אורטיקריה - Urticaria

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
אורטיקריה
Urticaria
250px
Urticaria on foot, with visible wheals
שמות נוספים חרלת, סרפדת
ICD-10 Chapter L 50.
ICD-9 708
יוצר הערך ד"ר מונה ינקוביץ כידון
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאלרגיה

אורטיקריה (חרלת או סרפדת בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה. כשני שליש הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). לעתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי או תגובה אלרגית למזון (Food allergy) או לעקיצות חרקים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמיים (Autoantibody), המכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell), או נוגדנים (Immunoglobulins) אחרים, שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור להתהוות המחלה. מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין (Antihistamines).

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

אורטיקריה היא בעיה נפוצה, עד 20 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. כשני שליש הם אירועים חריפים, וכשליש נמשכים מעל 6 שבועות ונקראים כרוניים.

אטיולוגיה

אירועים חריפים קשורים למחלות זיהומיות, תגובות לתרופות או תגובות אלרגיות. במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. בכ-50 אחוז מחולים אלה, המחלה קשורה בהופעתם של נוגדנים עצמיים, המסוגלים לשפעל תאי פיטום ומרכיבי משלים (Complement), וגורמים לשחרור של היסטמין (Histamine). במיעוט המקרים, התופעה העורית היא חלק מבעיה מערכתית אחרת, בעיה של חיסון עצמי, מחלה דלקתית, בעיה גידולית וכדומה. הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית הם הכלים העיקריים לאבחון של מיעוט קטן זה.

אורטיקריה ואנגיואדמה (Angioedema)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאנגיואדמה - Angioedema


אורטיקריה ואנגיואדמה הן שתי בעיות שונות בתכלית עם פרוגנוזה ומנגנונים פתופיזיולוגיים (Pathophysiological mechanism) שונים. אורטיקריה נוצרת בעקבות שחרור של היסטמין, על ידי תאי פיטום עוריים בשכבת הדרמיס (Dermis) העליונה. תפיחות הרקמות באנגיואדמה, מערבת שכבות עמוקות יותר של הדרמיס והרקמות התת-עוריות. אנגיואדמה יכולה להופיע עם אורטיקריה - בשל שחרור היסטמין בכמויות גדולות, במיוחד גם בשכבות העמוקות יותר בעור, או שהיא יכולה להופיע בנפרד (ללא אורטיקריה), כמו במקרי אנגיואדמה תורשתית (Hereditary angioedema) או נרכשת (Acquired angioedema). בשנים האחרונות התברר כי המנגנון הפתופיזיולוגי במקרים אלה הוא שחרור בלתי מבוקר של בראדיקינין (Bradykinin), המשני, במקרי האנגיואדמה התורשתית, לחסר של האנזים (Enzyme) מעכב C1 אסטראזה (C1 esterase inhibitor). למרות שמו, פעיל אנזים זה לא רק במערכת המשלים, אלא גם בשרשרת הקרישה, ואחראי לפירוק של הבראדיקינין המשופעל.

מנגנוני יצירת אורטיקריה

ניתן לחלק את הגורמים להופעת האורטיקריה על פי מנגנון יצירתה:

  1. מנגנונים תלויי IgE ‏(Immunoglobulin E)
    אלה הן תגובות המנוהלות על ידי המערכת החיסונית, לאחר חשיפה (Exposure), ריגוש (Sensitization), וחשיפה מחודשת (Re-exposure), לתרופות, עקיצות חרקים, מזונות, אלרגנים נשימתיים (Aeroallergen), אלרגנים במגע (Contact allergen), זיהומים טפיליים (Parasitic infection) ו/או מוצרי דם. קישור של האלרגן לנוגדן שלו, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לדה-גרנולציה (Degranulation) ושחרור של היסטמין ופפטידים (Peptide) אחרים, הגורמים להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים מתוך כלי הדם לרקמה, והיווצרות אורטיקריה חריפה בדרך כלל. זיהומים טפיליים מסוימים יכולים לגרום גם לאורטיקריה כרונית, אם אינם עוברים אבחון וטיפול מתאים, אולם בעיה זו נדירה ביותר מחוץ לאזורים אנדמיים (Endemic), ומלווה לרוב גם באאוזינופיליה (Eosinophilia) היקפית מרשימה.
    אורטיקריה כללית, או אנגיואדמה מפושטת משנית לעקיצות חרקים, היא תגובה מערכתית הקשורה ב-IgE, וגוררת אחריה סיכון מוגבר לתגובה אנפילקטית (Anaphylactic reaction) מסכנת חיים, באירוע של עקיצה חוזרת אצל מבוגר. אי לכך, חולים אלה זקוקים להפניה מיידית לייעוץ של אלרגולוג (Allergist), והתחלת טיפול חיסוני הולם.
    חשיפה לאלרגנים נשימתיים הם סיבה נדירה לאורטיקריה או לאנגיואדמה. עם זאת, אנשים הסובלים מאלרגיות עונתיות [‏נזלת עונתית, קדחת השחת (Hay fever ,Allergic rhinitis)], בעיקר ילדים ואנשים צעירים, יכולים לפתח סימנים עוריים נוסף על הסימנים הנשימתיים שלהם, בדרך כלל בזמן חשיפה לריכוז גבוה במיוחד של אלרגנים, כמו בהפרשות של בעלי חיים או פריחת עצים או צמחים.
    אלרגנים במזון הם גורמים נפוצים לאורטיקריה חריפה, אך נדירים ביותר כגורם באורטיקריה כרונית. אורטיקריה כללית חריפה מופיעה בדרך כלל תוך פחות מ-30 דקות מאכילתו של חומר אלרגני. חלב פרה, ביצה, שומשום, בוטנים ואגוזים - הם המאכלים האלרגניים הנפוצים ביותר בילדים בארץ, ואילו במבוגרים, מדובר יותר בדגים, מאכלי ים, אגוזים ובוטנים.
    חולים המקבלים דם או מוצרי דם בעירוי, עם חשיפות חוזרות, עלולים לפתח נוגדנים מסוג IgE נגד מרכיבים חלבוניים בפלסמה (Plasma) של התורמים, ובחשיפה נוספת לפתח תגובה עורית מיידית, וכן תגובות נשימתיות ומערכתיות - הלם אנפילקטי (Anaphylactic shock).
  2. שפעול ישיר של תאי פיטום
    תרופות שונות עלולות לגרום לאורטיקריה במנגנון של שפעול ישיר של תאי פיטום ובאזופילים. מדובר בעיקר בחומרי אלחוש והרדמה, כגון Curare ונגזרותיה [‏Tracrium‏ (Atracurium), ‏Norcuron‏ (Vecuronium)],‏ כמו גם Succinylcholine/Suxamethonium‏; תרופות נרקוטיות (Opiates), כגון Morphine ו-Codeine; וחומרי ניגוד על בסיס יוד. גם Red man syndrome, הנצפה לאחר עירוי מהיר של Vancomycin, מתבטא בדרך כלל בהסמקה כללית ואודם נרחב, אך יכול להתלוות לאורטיקריה ונגרם על ידי שפעול ודה-גרנולציה של תאי פיטום, שלא דרך קישור IgE.
  3. מנגנונים תלויי משלים
    זיהומים שונים, מחלת ארתוס (Arthus disease, סוג של Serum sickness reaction) ומוצרי דם שונים, יכולים לגרום להופעה של אורטיקריה במנגנון המשפעל את מרכיבי המשלים. בילדים, כ-80 אחוז ממקרי האורטיקריה החריפה קשורים למחלות זיהומיות, נגיפיות או חיידקיות. אורטיקריה יכולה להתלוות לשלב ה-Prodrome של דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג A, ‏B או C. זיהום בהליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) נמצא קשור להופעה של אורטיקריה כרונית, אם כי במחקר שפורסם בארץ, הטיפול בהליקובקטר פילורי לא שינה את החומרה ו/או את תדירות הפריחה. אורטיקריה חריפה מיידית, בשל לחץ גופני, נמצאה קשורה לזיהומים שונים, כמו מיקופלסמה (Mycoplasma) בילדים.
  4. מנגנונים גופניים
    ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס גופני, בהן גירוי גופני גורם להופעה של אורטיקריה. הפריחה, במקרים אלה, נמשכת זמן קצר בלבד, ברוב המקרים פחות משעתיים, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria,‏ DPU), היכולים להופיע מספר שעות לאחר האירוע המכונן.
    • אורטיקריה מיידית באזורי לחץ (Immediate pressure urticaria) - מצב קיצוני של שריטת העור (Dermatographism), הגורמת להופעה של אורטיקריה מתחת לבגדים לוחצים, חגורות, חזיות
    • אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU) - הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת. בדרך כלל יש תחושת צריבה באזורים המעורבים, ייתכן אף כאב, לעתים מלווה בחום, צמרמורות וכאבי פרקים
    • אורטיקריה של קור (Cold urticaria) - נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור, בעיקר לאחר חימום מחדש של האזור
    • אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria) - נקודות קטנות אדומות ובולטות, המופיעות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ, הזעה או מקלחת חמה
    • גורמים גופניים מכוננים אחרים - קרינת שמש, רטט, מים וכדומה
  5. אחר/לא ידוע
    אורטיקריה כרונית עלומה (Chronic Idiopathic Urticaria, ‏CIU) קשורה בכמחצית המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG‏ (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד IgE או נגד תת-יחידה של הקולטן ל-IgE על תאי הפיטום. מנגנון השפעול לאחר הקישור של נוגדנים אלה יכול להיות ישיר אולם נראה, שגם כאן תתכן הפעלה של מרכיבי המשלים. באופן קליני, ניתן לאבחן את הימצאותם של נוגדנים אלה על ידי ביצוע תבחין עורי של נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ‏ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת הדרמיס שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% (NaCl 0.9%). מרבית העבודות אינן תומכות בשוני קליני בין חולי אורטיקריה עם ASST חיובי וללא ASST חיובי וההמלצות הטיפוליות אינן שונות, על כן, בין שתי הקבוצות.
    בחלק מחולי האורטיקריה הכרונית נצפו גם הפרעות במספרם ובתפקודם של תאים באזופיליים, אשר משמעותם הקלינית אינה ברורה. כמו כן, תועדו שינויים בהפרשה של תרומבין (Thrombin) וגורמי קרישה נוספים מתוך הטסיות (Platelets), ייתכן משנית להפעלה של מערכת הקרישה במסלול החיצוני (Extrinsic). במיעוט קטן של חולי CIU, טיפול ב-Coumadin‏ (Warfarin), (נוגד קרישה ממשפחת נוגדי ויטמין K), גרם להטבה ניכרת באורטיקריה שלא הגיבה לתרופות נוגדות היסטמין.

קליניקה

התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.

הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום (Spectrum) של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).

אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.

מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה.

אבחנה

האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.

מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, ‏ NSAIDs), הורמונים, מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, גנחת הסימפונות (Asthma), נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.

אבחנה מבדלת

אורטיקריה כרונית יכולה להופיע לעתים נדירות כתסמין ראשון של מחלה מערכתית אחרת. ישנה התוויה לברר את הימצאותו של גורם אטיולוגי כזה בנוכחות סימנים ותסמינים של בעיה מערכתית, כגון: חום, הזעות, כאבי מפרקים או דלקת מפרקים, ירידה במשקל, כאב בעצמות או קשריות לימפה מוגדלות (Lymphadenopathy), הגדלת טחול (Splenomegaly) ו/או כבד (Hepatomegaly). גם שינויים בעור הנשארים לאחר היעלמות האורטיקריה, כמו שטפי דם (Hematoma) (לא משנית לגרד) ושינויים פיגמנטריים (Pigmentation), מרמזים על תהליך דלקתי ומכוונים לתהליך דלקתי מערכתי.

  • נגעים של אורטיקריה המלווים בכאב, נשארים על העור יותר מ-36-48 שעות, מלווים בשטפי דם נרחבים או דורשים טיפול ארוך טווח בסטרואידים מערכתיים - חשודים כאורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם (Urticarial vasculitis), ויכולים להופיע לבד או במסגרת של מחלת קולגן (Collagen) מערכתית אחרת. באופן נדיר, אורטיקריה כרונית יכולה להיות חלק מההופעה של מחלת זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus)
  • מחלת חיסון עצמי כנגד בלוטת התריס (Autoimmune thyroid disease), ובעיקר מחלת השימוטו (Hashimoto's disease), קשורה לעתים עם הופעה של אורטיקריה ואנגיואדמה כרונית. כמעט 20 אחוז מחולי CIU חיוביים לנוכחות של נוגדנים עצמיים נגד בלוטת התריס, אם כי ברובם פעילות בלוטת התריס תקינה. חולים אלה לעתים סובלים ממהלך ארוך יותר וחמור יותר של הפריחה. יש ויכוח בספרות לגבי היעילות של טיפול ב-Levothyroxine בחולי CIU, עם נוגדנים עצמיים ותפקוד תקין של הבלוטה - אם כי נראה שבחלק קטן מחולים אלה, הטיפול יכול לשפר את האורטיקריה
  • עוד באבחנה המבדלת של CIU נמצאות מחלות נדירות שונות, כמו מסטוציטוזיס [ריבוי תאי פיטום (Mastocytosis)] עורית עם Urticaria pigmentosa, נגעים פיגמנטריים המראים את הסימן על שם דרייר (Darier's sign) עם הופעה של אורטיקריה לאחר גירוי העור, תסמונת שניצלר (Schnitzler syndrome), תסמונת על שם מקל-וולס (Muckle-wells syndrome), ובאופן נדיר מחלות גידוליות שונות. סימנים נלווים במקרים אלה יכולים להיות חום, חולשה, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי בטן, כאבים גרמיים, הגדלת קשריות לימפה וכדומה
  • אנדיואדמה תורשתית היא מחלה מולדת, משפחתית, שבה חסר כמותי או תפקודי של האנזים מעכב C1 אסטראזה, גורם לשחרור יתר של פפטידים ואזואקטיביים (Vasoactive peptides), הגורמים ליציאה של נוזלים מתוך כלי דם לתוך רקמות רכות באזורים שונים בגוף, בפנים, בבטן, בגפיים, באזור איבר המין ואף בבית הלוע ובדרכי הנשימה. הנפיחות בדרך כלל מקומית, אך ללא גבול חד, ואינה מלווה באודם או בגרד ניכר. יציאת הנוזלים לרקמה גורמת ללחץ מקומי וכאב, המחמירים תוך מספר שעות ונמשכים מספר ימים ללא טיפול מתאים. מחקרים בעשור הראשון של שנות האלפיים הראו כי החסר במעכב C1 אסטראזה גורם לשפעול יתר של בראדיקינין - והוא הוא הגורם האחראי להופעת הבצקות בחולים אלו. תרופות ייחודיות לטיפול בחולים אלה פותחו בעת האחרונה, ומספר מרכזים בארץ (הגדול שבהם בבית החולים תל השומר) מציעים שירותי אבחון, מעקב וטיפול במשפחות המעורבות

בירור מעבדתי

מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מקובל כי ביצוע של ספירת דם עם ספירה מבדלת (Differential blood count), שקיעת דם, רמות Thyroid Stimulating Hormone (‏TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס, הם בירור ראשוני מספק.

אורטיקריה חריפה

בחולים שבסיפור הרפואי או בבדיקה הגופנית, אין חשד לנוכחות של מחלה מערכתית אחרת, בדיקות המעבדה הן לרוב תקינות ואין צורך בביצוע בירור כלשהו. במידה ומדובר באירועים חוזרים (שניים או יותר) של אורטיקריה חריפה, או שהאירוע לווה באנגיואדמה נרחבת או בתגובה מערכתית של מערכת הנשימה [קוצר נשימה, צפצופים, התכווצות סימפונות (Bronchi)], מערכת הלב וכלי הדם (ירידה בלחץ דם, הלם אנפילקטי) או מערכת העיכול (הקאות חוזרות , כאבי בטן חריפים), זאת אומרת שיש חשד לתגובה אלרגית מיידית או לתגובה אנפילקטית. במקרים אלו מומלץ להפנות מיידית לרופא מומחה בתחום האלרגיה, לצורך ביצוע בירור של אלרגיה מיידית למזונות ו/או עקיצות לפי הצורך, ויש לשקול מתן של Epinephrine עם הדרכה מתאימה לשימוש בשעת הצורך.

אורטיקריה כרונית

גם כאן, במרבית החולים הבירור המעבדתי תקין, אך בכ-20 אחוז מן החולים ניתן למצוא ערכי מעבדה שאינם תקינים, ובמרביתם, הסיפור הרפואי או הבדיקה הגופנית מכוונים לצורך בביצוע הבדיקות. ספירת דם כללית ושקיעת דם פשוטה יכולות להוות בדיקת סקירה לנוכחות של בעיות מערכתיות אחרות והן תקינות במרבית חולי האורטיקריה. בחולות צעירות (שהן מרבית החולים באורטיקריה כרונית), בדיקת סקירה של TSH ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (Antithyroid ו-Antimicrosomal), יכולים אף הם להיות בדיקת סקירה יעילה.

ערכים גבוהים של אאוזינופיליה בדם מכוונים לצורך בבירור של טפילים או אלרגיה. שקיעת דם מוחשת או אנמיה, מכוונים לצורך בבירור של מחלות דלקתיות מערכתיות. אנמיה מאקרוציטית (Macrocytic anemia) מרמזת על צורך בבירור של אנמיה מקרוציטית אוטואימונית (Autoimmune macrocytic anemia,‏ Pernicious anemia), אבל ממצאים שונים בבדיקה הגופנית, כמו קשריות לימפה מוגדלות, מכוונים לצורך בבירור של מחלות זיהומיות או בעיות גידוליות.

מחלות דלקתיות המלוות באורטיקריה, או באורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם, מלוות לעתים בירידה ברמות של מרכיב משלים C4‏ (Complement 4). אין צורך במדידה של האנזים מעכב C1 אסטראזה, כיוון שחסר מולד או נרכש של מרכיב משלים זה אינו גורם לאורטיקריה.

במקרים שבהם הנגעים של האורטיקריה נשארים באותו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה, או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך מערכתי דלקתי או מסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של דגימת עור (Skin biopsy).

טיפול

הטיפול דורש הסבר מפורט לחולה על המצב ומטרות הטיפול. אם נמצא הגורם לאורטיקריה, יש להפסיק את חשיפת החולה במידת האפשר (כולל תרופות, מזונות, אלרגנים שונים). טיפול רפואי נדרש כאשר גורם חיצוני אינו ידוע, או קיים גורם שלא ניתן להרחקה (נוגדנים עצמיים, זיהום נגיפי וכדומה). אי לכך, במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית נזקקים החולים לטיפול רפואי מתמשך.

מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני (שלא גורמות לטשטוש), ייתכן במינונים העולים על המקובל. נוסף על כך, ניתן להשתמש בשעות הלילה, בתרופות נוגדות היסטמין מרדימות או תרופות אחרות כמו Gilex‏ (Doxepin), ובחולים עם סבל שאריתי, תרופות כמו Ranitidine ו-Famotidine. מיעוט קטן של החולים שאינו מסתדר וזקוק לטיפול ממושך בסטרואידים מערכתיים, צריך ממילא להיות בטיפול ובמעקב ביחידה מתאימה או אצל רופא מומחה בתחום.

מטרת הטיפול באורטיקריה היא הקלה בתחושת הגרד הבלתי נלאית. היסטמין המשתחרר מתאי פיטום ובאזופילים ונקשר לקולטנים (Receptor) שלו ברקמות ובתאים אחרים, הוא הגורם האטיולוגי לגרד, ותרופות נוגדות היסטמין הן התרופות העיקריות לטיפול באורטיקריה הכרונית והחריפה כאחד. שני סוגים של קולטנים נמצאים ברקמה ההיקפית: H1 ו-H2.

חוסמי קולטנים מסוג H1

כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.

הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4-6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי (Specific) גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים.

במינון טוב, 20-4 מ"ג (מיליגרם) ביממה עבור Ahiston ‏(Chlorpheniramine), או 100-25 מ"ג ביממה של Otarex ‏(Hydroxyzine), הן יכולות לתת פתרון מיידי והקלה במצבי אורטיקריה חריפה. בגלל זמן הפעילות המוגבל ותופעות הלוואי, תרופות אלה אינן מהוות יותר תרופות בחירה באורטיקריה הכרונית.

כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בדומה לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 24-12 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, ‏FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של Telfast‏ (Fexofenadine), ל-20 מ"ג של Loratadine, ל-20 מ"ג של Aerius‏ (Desloratadine), ול-20 מ"ג של Cetirizine. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות.

בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.

חוסמי קולטנים מסוג H2

באחוז מסוים של החולים, שאינם מאוזנים עם טיפול בתרופות נוגדות היסטמין בלבד, הוספה של תרופה כגון: Ranitidine או Famotidine, יכולה לעזור לשליטה בהופעת הנגעים ובגרד.

Gilex

Gilex היא תרופה נוגדת דיכאון עם פעילות נגד H1 ו-H2. ניתנת במינונים של 25-10 מ"ג, בחולים שאינם מאוזנים על ידי טיפול בתרופות הקודמות או סובלים מגרד קשה המעיר משינה בלילה. תופעות הלוואי זהות לאלו של הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין ובעוצמה מוגברת. נוסף על כך, בדומה לתרופות נוגדות דכאון ממשפחת נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants), ייתכנו שינויים משמעותיים במרווח ה-QT והפרעות בקצב לב.

סטרואידים

סטרואידים אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מערכתי או אורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם. למרות זאת, סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מירבי למצות את שאר האפשרויות האבחנתיות והטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה.

תרופות אחרות

Cyclosporin ואנטי-מטבוליטים (Anti-metabolites) אחרים, הראו פעילות טובה בחולי אורטיקריה כרונית, הנזקקים לטיפול בסטרואידים, עם השפעה ניכרת של Steroid sparing. תופעות הלוואי של תרופות אלה ניכרות מאוד: יתר לחץ דם, אי ספיקה כלייתית ועוד, כולן דורשות מעקב צמוד על ידי רופא מומחה בתחום.

תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים (Leukotriene)‏ - Montelukast, ואף בנוגדן חד-שבטי (Monoclonal) הקושר IgE‏ - Xolair ‏(Omalizumab), בחולים עם אורטיקריה כרונית מראים הצלחה, אם כי אין כרגע מקום להמלצה על טיפולים אלה כקו ראשון בחולי אורטיקריה.

פרוגנוזה

מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול ללא לאות 20 שנה או יותר.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Bailey E, Shaker M. An update on childhood urticaria and angioedema. Curr Opin Pediatr 2008;20(4):425-430
  2. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61(3):321-331
  3. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61(3):316-320
  4. Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):465-474
  5. DuBuske L. Desloratadine for chronic idiopathic urticaria: a review of clinical efficacy. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):271-283
  6. Boyce JA. Successful treatment of cold-induced urticaria/anaphylaxis with anti-IgE. J Allergy Clin Immunol 2006;117(6):1415-1418
  7. Doutre MS. Chronic urticaria and thyroid auto-immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30(1):31-37
  8. Grob JJ, Gaudy-Marqueste C. Urticaria and quality of life. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):47-51
  9. Magen E, Mishal J, Schlesinger M, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection equally improves chronic urticaria with positive and negative autologous serum skin test. Helicobacter 2007;12(5):567-571
  10. Reshef A, Leibowich I, Goren A. Hereditary Angioedema: New Hopes for an Orphan Disease. Isr Med Assoc J 2008

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה