אנמיה על רקע של מחלת כליות כרונית - Anemia of chronic kidney disease

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
אנמיה על רקע של מחלת כליות כרונית
Anemia of chronic kidney disease
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פגיעה כלייתית, ברזל

מחלת כליות כרונית (CKD - Chronic kidney disease) מהווה כיום בעיה בריאותית רחבת היקף ששכיחותה הולכת ועולה. בנוסף לסיכון הגבוה למחלת כליה סופנית (End stage renal disease) והצורך בדיאליזה, מחלת כליות כרונית מוכרת כמחלה המעלה מאד את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם, כשהסיכון עולה משמעותית ביחס ישר לירידה בתפקוד הכלייתי.

אנמיה מהוה סיבוך שכיח של אי ספיקת כליות כרונית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה; ישנו קשר ישיר בין דרגת התפקוד הכלייתי לרמת ההמוגלובין בדם. אחד ההורמונים החיוניים ביותר להתפתחותה התקינה של הכדורית האדומה במח העצם הוא האריתרופואטין (EPO - Erythropoietin), המיוצר בכליות. אחת הסיבות להופעת אנמיה בחולי כליות היא ירידה ברמת הורמון זה.

ברוב חולי אי-ספיקת הכליות מתן פומי של ברזל אינו מספק, ויש צורך במתן תוך-ורידי. ניתן לתקן את מצב האנמיה על ידי הזרקת ההורמון אריתרופואטין.


תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

מחלת כליות כרונית מהווה כיום בעיה בריאותית רחבת היקף ששכיחותה הולכת ועולה. נתוני המרכז הישראלי לדיאליזה והשתלות כליה מצביעים על גידול של כ-80% במספר המטופלים בדיאליזה בעשר השנים האחרונות (1).

אנמיה מהוה סיבוך שכיח של אי ספיקת כליות כרונית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה.

כ-50% מהמטופלים בשלבים 3-4 של מחלת כליות כרונית סובלים מאנמיה כלייתית (גרף 1) ויותר מ-90% מהחולים במחלת כליות כרונית סופנית סובלים מאנמיה כלייתית (5).

אנמיהכרוניות2.jpg

אטיולוגיה

גורמי הסיכון למחלת כליה

גורמי הסיכון להתפתחות מחלת כליות כרונית מתחלקים לשלוש קטגוריות:

  1. רגישות למחלת כליה:
  2. גורמי סיכון להתחלת המחלה - מצבים אשר גורמים באופן ישיר לנזק כלייתי:
  3. גורמי סיכון להתקדמות המחלה:

באנשים עם גורמי סיכון למחלת כליה, קיים סיכוי למנוע או לדחות את הצורך בטיפול על ידי דיאליזה, באם יאותרו ויטופלו מוקדם.

אנמיה על רקע אי ספיקת כליות כרונית

אחד ההורמונים החיוניים ביותר להתפתחותה התקינה של הכדורית האדומה במח העצם הוא האריתרופואטין המיוצר בכליות. אחת הסיבות להופעת אנמיה בחולי כליות היא ירידה ברמת הורמון זה. אריתרופואטין הוא למעשה גורם גדילה, גליקופרואטין (Glycoprotein) במבנהו, המורכב מ-165 חומצות אמיניות. לאחר יצור הורמון זה בכליה עובר האריתרופואטין דרך זרם הדם ומגיע למח העצם, שם משפיע על תאי אב להתמיין וליצור כדוריות דם אדומות הנושאות המוגלובין. כאשר נפגע יצור האריתרופואטין, רמתו בדם יורדת והתוצאה היא פגיעה בהבשלת תאי הדם האדומים ובעקבות זאת פגיעה באספקת החמצן בגוף.

קליניקה

הגדרת האנמיה תלויה ברמות ההמוגלובין בדם. תסמינה הם עייפות, חולשה כללית, חוסר ריכוז בפעילות היום יום, כושר גופני ירוד, ישנוניות יתר וכן היא תורמת לפגיעה בתפקוד הלבבי.

אבחנה

אבחון מוקדם של מחלת כליה

התפקוד הכלייתי נמדד על ידי קצב הסינון הפקעתי (Glomerular filtration rate - ‏GFR), כשהערך התקין הוא כ-80-120 מ"ל/דקה/1.73 מ2. השלב המוקדם של המחלה מוגדר כ-GFR של פחות מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ2 או נוכחות נזק כלייתי מעל לשלושה חודשים (2,3).


אנמיהכרוניות1.jpg


כאשר ערך ה-GFR נמוך מ-60 מ"ל/דקה עולה הסיכון להתקדמות מחלת הכליה ולתמותה, בעיקר כתוצאה מתחלואת לב וכלי דם.

איתור המטופלים בשלבים מוקדמים של מחלת הכליה הוא בעל חשיבות רבה, היות ובשלבים אלה ניתן להציע אסטרטגיות טיפוליות שונות, שמטרתן(4):

  • להאט את קצב התקדמות מחלת הכליה
  • לדחות את מועד תחילת הדיאליזה או למנוע את הצורך בדיאליזה
  • לטפל בסיבוכי מחלת הכליה, כמו אנמיה
  • להכין את המטופלים לטיפול בדיאליזה
  • להפחית באופן משמעותי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

המעקב הנפרולוגי וההכנה של מטופלים לדיאליזה מבעוד מועד משפרים את התוצאות שלהם מבחינת תחלואה ותמותה בהשוואה למטופלים שלא היו במעקב כזה ואשר הגיעו לדיאליזה ללא הכנה מוקדמת.

טיפול

טיפול באנמיה

יש קשר ישיר בן דרגת התפקוד הכלייתי לרמת ההמוגלובין בדם. בכל חולה עם אנמיה יש לבדוק את משק הברזל. אם רמת הריווי היא מתחת ל-20%, או הפריטין (Ferritin), המשקף את מחסני הברזל בגוף, הוא פחות מ-100 ננוגרם/ד"ל, יש צורך במתן ברזל.

ברוב חולי אי-ספיקת הכליות מתן פומי של ברזל אינו מספק, ויש צורך במתן תוך-ורידי. ניתן לתקן את מצב האנמיה על ידי הזרקת הורמון האריתרופואטין, שכאמור לא מיוצר במידה מספקת על ידי הכליות במצב של כשל כלייתי. מטרת הטיפול באנמיה כלייתית היא להגביר את יצור תאי הדם האדומים במח העצם ועל ידי כך להעלות את רמת ההמוגלובין.

ההנחיות המקובלות היום מציעות לטפל באריתרופואטין כאשר ההמוגלובין נמוך מ-11 גרם/ד"ל, על מנת לשמור על ערך של בין 11-12 גרם/ד"ל ולא לעלות בצורה מכוונת מעל 13 גרם/ד"ל.

Mircera‏ (Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta)

Mircera הוא חלבון רקומביננטי (Recombinant), אשר בדומה לחלבון האריתרופואטין הטבעי, מגבירה ייצור של תאי דם אדומים במח העצם ועל ידי כך מעלה את רמת ההמוגלובין, בדומה למנגנון הפיזיולוגי. Mircera היא מולקולת אפואטין בטא (Epoetin beta), המחוברת לפוליאתילן גליקול (Polyethylene glycol).

ל-Mircera מנגנון המאפשר שפעול מתמשך של קולטן האריתרופואטין. זמן מחצית חיים הארוך של התרופה, כ-130 שעות, ומנגנון פעולה ייחודי זה, מאפשרים מתן טיפול בתדירות נמוכה. תדירות של פעם בחודש מאפשרת שמירה על רמת המוגלובין יציבה בטווח המטרה הרצוי.

יעילות

במחקרי פאזה שלישית שנעשו עם ה-Mircera, אשר כללו למעלה מ-2700 חולים, הוכח כי Mircera במתן של אחת לחודש יעילה בשמירה על יציבות המוגלובין בטווח המטרה בכל המטופלים.

בשלב הטיפול ההתחלתי, שמטרתו העלאת רמת ההמוגלובין, Mircera גורמת לעליה מתונה במספר תאי הדם האדומים. בכך תורמת התרופה לעליה הדרגתית של ההמוגלובין תוך הימנעות מחריגות מעבר לטווח המטרה שנקבע בהנחיות הטיפול הבינלאומיות (8), (גרף 3).

אנמיהכרוניות4.jpg

מחקר שבדק את יעילות הטיפול באנמיה בחולים במחלת כליות כרונית המטופלים בדיאליזה השווה בין הטיפול ב-Aranesp‏ (Darbepoetin alfa) לבין Mircera. מחקר זה הראה ש-Mircera מסייעת למספר גדול יותר של חולים להשיג רמת המוגלובין יציבה במינון של פעם אחת בחודש (9), (גרף 4). שיעור גדול יותר של חולים מקבוצה זו שמרו על רמת המוגלובין יציבה לאחר שקיבלו Mircera פעם בחודש לעומת טיפול ב-Aranesp.

אנמיהכרוניות5.jpg

מתן תרופות לעתים קרובות, ניהול השינויים במינונים ומעקב צמוד אחר ריכוזי ההמוגלובין הינן מטלות מורכבות המסבכות את הטיפול באנמיה. מאמר שהתפרסם לא מכבר הראה שמרכזי דיאליזה העוברים ממשטר תרופתי הניתן לעתים קרובות לטיפול חד-חודשי באנמיה יכולים לחסוך באופן משמעותי את הזמן שרופאים וצוותים רפואיים מקדישים לניהול רמות ההמוגלובין (10).

פרוגנוזה

יש קשר ישיר בן דרגת התפקוד הכלייתי לרמת ההמוגלובין בדם(7), (גרף 2).

אנמיהכרוניות3.jpg

ניהול יעיל של אנמיה הנובעת ממחלת כליה חשוב בחולים במחלת כליות כרונית. שמירת רמת ההמוגלובין בטווח מטרה צר הינה קשה, וחולים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר למוות או לאשפוז כאשר רמות ההמוגלובין לא יציבות ונעות מעבר לטווח הרצוי.

ביבליוגרפיה

  1. PREVALENCE OF HIGH BLOOD PRESSURE AND ELEVATED SERUM CREATININE LEVEL IN THE UNITED STATE: FINDING FROM THE THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY )1988-1994(. CORESH J, WEI GL, ET AL. ARCH INTERNMED 2001;161:1207-16.
  2. XUE JL, MA JZ, ET AL. FORECAST OF THE NUMBER OF PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE IN THE UNITED STATES TO THE YEAR 2010. J AM SOC NEPHROL 2001;12:2753-58.
  3. CORESH J, SELVIN E, ET AL. PREVALENCE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN THE UNITED STATES. JAMA 2007;298:2038-47
  4. K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE: EVALUATION, CLASSIFICATION, AND STRATIFICATION. GUIDELINES 3. INDIVIDUALS AT INCREASED RISK OF CHRONIC KIDNEY DISEASE. AM J KIDNEY DIS 2002; 39 :S72-S75
  5. ASSOCIATION OF KIDNEY FUNCTION WITH ANEMIA: THE THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY )1988-1994(. ARCH INTERN MED. 2002.
  6. ERYTHROPOIETIN IN THE PATHOGENESIS AND TREATMENT OF THE ANEMIA OF CHRONIC RENAL FAILURE KIDNEY INT. 1997 MAR;51(3):622-30.
  7. HAEMOGLOBIN AT TIME OF REFERRAL PRIOR TO DIALYSIS PREDICTS SURVIVAL: AN ASSOCIATION OF HAEMOGLOBIN WITH LONG-TERM OUTCOMES LEVIN ET AL. NEPHTOL DIAL TRANSPLANT. 2006 :21 :370-377.
  8. C.E.R.A. CORRECTS ANEMIA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE NOT ON DIALYSIS: RESULTS OF A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL MACDOUGALL ET AL. CLIN J AM SOC NEPHROL. 2008;3:337-347.
  9. MAINTENANCE TREATMENT OF RENAL ANAEMIA IN HAEMODIALYSIS PATIENTS WITH Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta VERSUS Darbepoetin alfa ADMINISTERED MONTHLY: A RANDOMIZED COMPARATIVE TRIAL. NEPHROL DIAL TRANSPLANT. 2010 DEC;25(12):4009-17. EPUB 2010 JUN 3.
  10. HEALTHCARE RESOURCE UTILIZATION FOR ANEMIA MANAGEMENT: CURRENT PRACTICE WITH ERYTHROPOISIS -STIMULATING AGENTS AND THE IMPACT OF CONVERTING TO ONCE MONTHLY C.E.R.A..SAUERESSIG ET AL. NEPHROL DIAL TRANSPLANT. 2007;22(SUPPL 6):VI347-VI348.
  11. Mircera ISRAELI MOH APPROVED PRESCRIBING INFORMATION.