אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה - Asthma, COPD and ACOS - diagnosis

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה
Asthma, COPD and ACOS - diagnosis
יוצר הערך ד"ר איל רומם
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אסטמה , מחלת ריאות חסימתית כרונית , מחלות ריאה חסימתיות

אסטמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) הן שתי מחלות כרוניות שכיחות ביותר באוכלוסיה הכללית. שתיהן מאופיינות בשילוב של תהליכים דלקתיים רב גוניים ובחסימת דרכי האוויר. בשתי המחלות, תהליכים דלקתיים משפיעים על מערכת הנשימה החל מדרכי האוויר הקטנות וכלה בגדולות, תוך גיוס תאי ומטווחי דלקת שונים. מורכבות תהליכים אלה משפיעה על התגובה המשתנה לטיפול הניתן. חסימת האוויר היא על פי רוב התקפית והפיכה באסטמה ומאידך, ב-COPD היא מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי ובהעדר הפיכות מלאה. אולם, קיימת חפיפה משמעותית הן בהיבט הפתולוגי והן התפקודי בין שתי המחלות הללו, בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת שבה ניתן למצוא מאפיינים של שתי המחלות בו זמנית[1],[2].

ההגדרות הקיימות של אסטמה ו-COPD‏[3],[4],[5] שימושיות אך מוגבלות בכך שאינן מתארות את הספקטרום המלא של מחלות ריאה חסימתיות שבהן נתקל הרופא המטפל בפרקטיקה הקלינית. יתרה מכך, הגדרת אסטמה ו-COPD כשתי ישויות נפרדות מותירה נתח נכבד מאוכלוסיית החולים מחוץ להגדרות הקיימות. מצב זה מקשה הן על הטיפול ברמה הפרטנית והן על המחקר הרפואי באוכלוסיה חשובה זו המהווה אחוז לא מבוטל מקרב המטופלים של רופא המשפחה ורופא הריאות כאחד.

בניגוד לאי הוודאות בנוגע לאבחון, קיימת אחידות דעים בקרב החוקרים, לפיה מטופלים המציגים תסמינים משולבים של אסטמה ו-COPD סובלים מיותר התלקחויות, קצב הידרדרות מהיר יותר בתפקוד הנשימתי, איכות חיים ירודה יותר, תמותה מוגברת וצריכת שירותי בריאות גבוהה יותר בהשוואה למטופלים עם אסטמה או COPD בלבד[6],[7],[8].

שכיחות תופעה זו של אבחנה חופפת היא תלוית גיל ומין. בעוד בקרב בני 50 ומטה השכיחות פחות מ-10%, בקרב נשים בנות 80 ומעלה היא מגיעה ליותר מ-50%‏[9],[10]. תופעה זו של תהליכים פתולוגיים וקליניים חופפים בין אסטמה ל-COPD זכתה לתיאורים גרפיים רבים (תמונה מס' 1).

תמונה 1. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease

תוכן עניינים

הגדרות

לצורך ביצוע אבחנה מבדלת בין אסטמה, COPD ותסמונת החפיפה (ACOS, Asthma-COPD Overlap Syndrome), ראשית יש להכיר את ההגדרות המקובלות של המחלות, כפי שהוצגו בדו"ח משנת 2014 של ה-GINA‏ (Global Initiative for Asthma):

אסטמה - אסטמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת על פי רוב בתהליך דלקתי כרוני. היא מוגדרת על סמך קיום תסמינים נשימתיים הכוללים צפצופים (Wheeze), קוצר נשימה, לחץ בחזה (Chest tightness) ושיעול, המשתנים לאורך הזמן בעוצמתם ומלווים בהגבלה נשימתית חסימתית משתנה.

COPD ‏- מחלת הריאות החסימתית הכרונית היא מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ומאופיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת. הפרעה חסימתית זו היא בדרך כלל פרוגרסיבית וקשורה לתגובתיות דלקתית כרונית מוגברת של דרכי האוויר והריאות לחלקיקים או לגזים מזיקים. התלקחויות ותחלואה נלווית תורמות לחומרת המחלה בחולה הפרטני.

ACOS ‏- תסמונת החפיפה מתאפיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת בצירוף משלב תסמינים המיוחסים על פי רוב לאסטמה ומספר תסמינים המיוחסים על פי רוב ל-COPD.

מאפיינים שכיחים

אסטמה באופן מסורתי מתוארת כמחלה אלרגית המתפתחת בגיל הילדות ומאופיינת בהפרעה נשימתית חסימתית הפיכה. בניגוד אליה, COPD מיוחסת על פי רוב לעישון, מתפתחת בגיל מבוגר ומאופיינת בהעדר הפיכות מלאה של המרכיב החסימתי.

טבלה 1. מאפיינים שכיחים של אסטמה, COPD ותסמונת החפיפה

הגישה הסיסטמתית לאבחון מטופל עם תסמינים נשימתיים

שלב 1: אבחנת מחלת ריאות כרונית

אנמנזה: הממצאים הבאים צריכים לעורר חשד לקיום מחלת ראות כרונית:

  • שיעול ממושך, ליחה כרונית, קוצר נשימה, "צפצופים", זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה
  • דיווח קודם על אבחנת רופא של אסטמה או COPD
  • טיפול בעבר במשאפים
  • עישון
  • חשיפה לגורמים סביבתיים/ תעסוקתיים מזיקים

בדיקה גופנית:

  • יכולה להיות תקינה
  • עדות לכליאת אוויר (Hyperinflation) ומאפיינים אחרים של מחלת ריאות כרונית/אי ספיקה נשימתית
  • ממצאים חריגים בהאזנה לריאות (פקעים, צפצופים)

הדמיה:

  • יכולה להיות תקינה
  • ממצאים חריגים בצילום חזה או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography) הכוללים בין היתר: כליאת אוויר, עיבוי דרכי האוויר, חדירות יתר של הרקמה, נוכחות בולות (Bullae)
  • לעתים נחשפים ממצאים המכוונים לאבחנה מבדלת כגון ברונכיאקטזיות (Bronchiectasis), זיהומים ריאתיים (שחפת), מחלות ריאה אינטרסטיציאליות או אי ספיקת לב.

שלב 2: האבחנה הסינדרומטית של אסטמה, COPD ותסמונת החפיפה במטופל הבוגר

לאור ריבוי המאפיינים החופפים בין אסטמה ל-COPD, מומלץ להתמקד במאפיינים המאפשרים הבחנה טובה ביותר בין שתי המחלות הללו (ראו טבלה מס' 2).

בניית רשימת מאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD - מתוך אנמנזה מדוקדקת הכוללת את גיל הנבדק, תסמינים (עיתוי הופעה, מהלך, שונות, עונתיות, משך), היסטוריה רפואית, חשיפה לגורמי סיכון כולל עישון, אבחנות קודמות, טיפולים בעבר והתגובה להם, ניתן לבנות את הפרופיל האבחנתי התומך בקיום אסטמה או COPD. טבלה מס' 2 יכולה לשמש ככלי עזר בהשגת מטרה זו.

השוואת מספר המאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD - לאחר סימון המאפיינים הרלוונטיים למטופל הספציפי, ניתן להעריך ביתר דיוק את ההסתברות לקיום מחלה ספציפית. תשובה חיובית על שלושה או יותר מהמאפיינים הרשומים לאסטמה או COPD, בהעדר אבחנה חליפית, מהווה גורם תומך בקביעת אבחנה נכונה. עם זאת, כפי שקורה לעתים תכופות ברפואה, אין בהעדר ממצאים בכדי לשלול אבחנה ומאידך גיסא, ממצאים חיוביים יכולים להוביל לאבחנה שגויה. למשל, העדר תסמינים אלרגיים באסטמה לא אלרגית (Non-eosinophilic asthma/ Neutrophilic asthma) או קיומם של מאפיינים אטופיים במטופל שעתיד לפתח COPD בהמשך חייו. בהינתן מספר דומה של מאפייני אסטמה ומאפייני COPD אצל הנבדק, יש לשקול קיומה של תסמונת החפיפה.

טבלה 2. מאפיינים התומכים בקיום אסטמה או COPD
  • בחינת מידת הוודאות שבאבחנה - בהעדר מאפיינים פתוגנומוניים, על הקלינאי לבצע הערכה מודעת ומושכלת של הנתונים המוצגים בפניו בבואו לקבוע את הטיפול האפשרי. כאשר קיים ספק לגבי האבחנה יש לזכור כ העדר טיפול הולם יוביל לנזק פוטנציאלי גדול יותר למטופל. למשל, אבחון שגוי של COPD במטופל עם אסטמה תוך מתן טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח (LABA, Long-Acting Beta-Agonists) ללא מתן קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) בשאיפה במקביל.

שלב 3: תפקודי ריאה (Spirometry)

בדיקת תפקודי ריאה חיונית בהערכת המטופל עם חשד למחלת ריאות כרונית. על מנת למנוע עיכוב באבחון וטיפול שגוי, יש לבצעה בשלב מוקדם של הערכת המטופל. עדות לתבנית חסימתית בתפקודי הריאה (יחס FEV1/FVC<0.7) יכולה לאשש חשד קליני של מחלה ריאתית חסימתית אך העדרה אינו שולל אסטמה, בהיותה מחלה התקפית. יתרה מכך, מומלץ לבצע תפקודי ריאה לפני ואחרי מתן טיפול במרחיבי סימפונות על מנת להעריך את תגובתיות דרכי האוויר כמדד נוסף בניסיון להבדיל בין אסטמה, COPD ותסמונת החפיפה. אף כי מקובל להניח כי בקרב אלה הסובלים מאסטמה תימדד תגובתיות מוגברת (עליית ערך FEV1 ב-200 מיליליטר וב-12% לאחר טיפול במרחיבי סימפונות) ומאידך, בקרב חולי COPD תימצא הפרעה חסימתית קבועה, מחקרים רבים מעידים על תגובתיות יתר בקרב אחוז ניכר מחולי ה-COPD ובמקביל יימצאו חולי אסטמה אשר בערבות השנים יפתחו הפרעה חסימתית קבועה[11],[12].

טיפול ממושך במרחיבי סימפנות ו/או משאפים נוגדי דלקת סטרואידליים עלול למסך שינויים חסימתיים וליצור תוצאות כזב שליליות לגבי תגובתיות דרכי האוויר בבדיקת תפקודי הריאה. לאור כל זאת, אף כי בדיקת תפקודי ריאה היא תנאי הכרחי לאישוש חשד למחלת ריאות חסימתית, תמיד יש לבחון את תוצאות הבדיקה בהקשר הקליני של המטופל ובמקרים שבהם קיים ספק, יש לחזור על הבדיקה בתנאים אופטימליים ולעתים אף להתקדם לביצוע בדיקות תגר (מטכולין, מאמץ).

טיפול ראשוני

לאחר השלמת הערכת המטופל על פי שלבים 3-1, על הרופא המטפל להמליץ על התחלת טיפול ראשוני. קווים מנחים לטיפול זה הינם:

  • כאשר האבחנה המבדלת תומכת בקיום אסטמה או תסמונת החפיפה או שקיימת אי ודאות משמעותית לגבי אבחנה של COPD, מידת הזהירות דורשת כי הטיפול יינתן כבאסטמה. גישה זו מכירה במרכזיות הערך הטיפולי של משאפים סטרואידליים (ICS, Inhaled CorticoSteroids) במניעת תחלואה ואף תמותה בקרב חולי אסטמה לא מאוזנת
  • ניתן לשלב גם טיפול במרחיב סימפונות ארוך טווח אולם אין לתת ללא מתן משאפים סטרואידליים מקביל
  • במידה שהאבחנה המבדלת תומכת בקיום COPD, יש להתחיל טיפול סימפטומטי במרחיבי סימפונות או במשאפים משולבים (כאשר המחלה קשה עם התלקחויות חוזרות) אך אין מקום למתן משאפים סטרואידליים בלבד
  • בכל מקרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, יש לבחון ולדון עם המטופל על הרגלי עישון, סטטוס חיסוני [‏חיסון שנתי נגד שפעת וחיסון נגד חיידק הפנוימוקוק (Pneumococcus)], תחלואה נלווית ואופציה להשתתפות בשיקום ריאות. כל זאת בהתאם למאפיינים האישיים של כל מטופל ומטופל

בדיקות עזר נוספות

במרבית המטופלים ניתן לתת טיפול ראשוני הולם לאסטמה או ל-COPD במסגרת הרפואה הראשונית. בהעדר תגובה טיפולית מספקת או בחשד לתסמונת החפיפה, יש מקום להפנות את המטופל להערכת רופא מומחה ולביצוע הליכים אבחוניים נוספים (טבלה מס' 3).

טבלה 3. בדיקות עזר


ביבליוגרפיה

  1. Potsma DS, Reddel HK, ten Hacken NHT, van den Berge M. Asth,a and chronic obstructive pulmonary diseases-similarities and differences. Clin Chest Med 35(2014)143-156.
  2. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.
  3. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD.2014.
  4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. Accessed 11/12/14.
  5. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma COPD and asthma- COPDS overlap syndrome(ACOS). Available from: http://www.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html.Accessed 11/12/14.
  6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.
  7. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.
  8. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.
  9. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.
  10. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.
  11. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, et al. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of followup. Thorax 2003;58(4):322-7.
  12. Tashkin DP, Celli B, Decarmer M, et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31(4):742-50.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איל רומם - המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שערי צדק (יוצר\י הערך)


פורסם ב- Respiratory digital, פברואר 2015, מבית Medic