בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
בדיקת דופלר במהלך ההיריון
Doppler test during pregnancy
יוצר הערך דר' מאור ממן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

אפקט הדופלר פירושו שינוי התדירות הנצפית של גל, כתוצאה מתנועה יחסית בין מקור הגל לצופה. כאשר גל קול פוגע בעצם בתנועה, גלי הקול שנקלטים בחזרה משתנים, בהתאם למהירות ולכיוון התנועה. מקור הגל הוא המתמר, והעצם בתנועה הוא עמודת כדוריות הדם האדומות בכלי הדם. הדופלר משמש לקביעת נפח וקצב זרימת הדם בעורקים עובריים ואימהיים.

קיימים שני סוגי דופלר - גל רציף (Continuous wave) וגל דופק (Pulse wave):

  1. בדופלר מסוג גל רציף יש שני גבישים במתמר. אחד משדר והשני קולט. הוא אינו בררני וקולט כל מה שנמצא בדרך, ולא מאפשר לראות את כלי הדם. משמש באקו מסוג M-mode ‏(Motion mode)
  2. בדופלר מסוג גל דופק ישנו גביש אחד בלבד, ששולח אות וממתין לחזרתו לפני שליחת גל נוסף. מאפשר דיוק רב יותר, וזרימה בצבע. המכשיר יציג בצבע כחול זרימה המתרחקת מהמתמר, בעוד זרימה לכיוון המתמר תוצג בצבע אדום

שילובים שונים של דופלר גל דופק, דופלר זרימת צבע (Color-flow doppler) ובדיקת על קול בזמן אמת (Real-time sonography) מכונים דופלר דופלקס (Duplex doppler).


נוסחת הדופלר: f0 - תדירות הגל היוצא מהמתמר fd -תדירות הגל החוזר למתמר


זווית האינסונציה (Angle of insonation) - הזווית בין הגל היוצא מהמתמר וזווית הזרימה.

קוסינוס של אפס שווה 1. לכן התוצאות מדויקות יותר בזווית של 0°, כלומר כשהזרימה מגיעה ישירות בכיוון המתמר או יוצאת מכיוונו.


דופלר2.png


יחס סיסטולי/דיאסטולי (S/D‏, Systolic/Diastolic) - מודד את היחס בין הזרימה הסיסטולית המירבית [Maximum (peak) systolic flow] ובין הזרימה בסוף הדיאסטולה (End-diastolic flow), ובכך מהווה מדד לעַכָּבָה (Impedance) לזרימה. היחס אינו תלוי בזווית הגל.


דופלר3.png


תוכן עניינים

עורק טבורי (UA, ‏Umbilical Artery)

בעורק הטבורי ישנה זרימה קדימה לאורך כל מחזור פעילות הלב. כמות הזרימה בדיאסטולה עולה ככל שההיריון מתקדם (עקב ירידה בתנגודת לזרימה בשליה), ולכן יחס סיסטולי/דיאסטולי יורד מ-4.0 בשבוע 20 ל-2.0 במועד. באופן כללי היחס קטן מ-3.0 אחרי שבוע 30. היחס נחשב פתולוגי אם הוא גבוה מאחוזון 95 לשבוע ההיריון, או במקרים של היעלמות זרימה סוף-דיאסטולית או היפוך זרימה סוף-דיאסטולית. מדידת היחס סיסטולי/דיאסטולי בעורק הטבורי משמשת בהערכת עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction) בלבד. במקרים קיצוניים של עיכוב בגדילה התוך רחמית, הזרימה בסוף הדיאסטולה יכולה להיעלם (Absent) או להתהפך (Reversed) כתוצאה מעכבה גבוהה לזרימה.

היפוך זרימה סוף-דיאסטולית מצביע על קיפוח עוברי ומהווה התוויה ליילוד מיידי. התמותה העוברית במצב של היעלמות זרימה סוף-דיאסטולית היא 10%, ובמקרים של היפוך זרימה סוף-דיאסטולית התמותה עומדת על 33%. הזרימות בעורק הטבורי מהוות מנבא לרעלת היריון ולעיכוב בגדילה התוך רחמית.

זיז (Notching) במדד פעימתיות (PI, ‏Pulsatility Index) הוא פתולוגי לרעלת היריון.
עלייה במדד התנגודת (RI‏, Resistance Index) מהווה סמן לעיכוב בגדילה התוך רחמית.
במצב של היפוך זרימה סוף-דיאסטולית בעורק הטבורי, 70% מהעורקים בשליה חסומים.

יש למדוד את הזרימות בלולאה חופשית. אם נמצאה זרימה הפוכה - יש למדוד את הזרימה בעורק במיקום קרוב להחדרה (Insertion) שלו לשליה, מאחר וזהו המקטע האחרון בעורק הטבורי שמתפתחת בו זרימה הפוכה. הערך החשוב למדידה בעורק הטבורי הוא מדד הפעימתיות.

עורק הרחם (UTA, ‏Uterine Artery)

זרימת הדם בעורקי הרחם עולה מ-50 מ"ל/דקה (מיליליטר/דקה) בתחילת ההיריון, עד 500-750 מ"ל/דקה במועד. לעורק הרחם גל דופלר ייחודי, המאופיין בזרימות דיאסטוליות גבוהות כמו בסיסטולה. יש גם זרימה מערבולתית.

התנגודת לזרימה בעורקי הרחם יורדת באופן טבעי במחצית הראשונה של ההיריון, עקב חדירת הרקמה הטרופובלסטית (Trophoblast) לתוך כלי הדם העורקיים. לכן, דופלר של עורקי הרחם יכול לסייע בהערכת היריונות בסיכון, לסיבוכים הקשורים באי ספיקה שלייתית (Uteroplacental insufficiency).

תנגודת גבוהה לזרימה והופעת זיז דיאסטולי קשורים ליתר לחץ דם בהיריון (Pregnancy-induced hypertension). המדדים החשובים הנם מדד הפעימתיות, מדד התנגודת והזיז. הגבול התקין של מדד הפעימתיות הוא 1.41. יש למדוד את הזרימות מיד לאחר ההצטלבות עם וריד הכסל (Iliac vein).

התוויות למדידת זרימות בעורק הרחם:

  1. סיפור של רעלת היריון בעבר
  2. עיכוב בגדילה התוך רחמית בילד קודם
  3. חלבון עוברי (aFP, ‏Alpha Fetoprotein) גבוה אצל האם
  4. הורמון גונדוטרופיני אנושי (hCG, ‏Human Chorionic Gonadotropin) גבוה

אם מדד הפעימתיות תקין בשני העורקים הרחמיים, ניתן לומר לאם שלא תסבול מעיכוב בגדילה התוך רחמית או רעלת היריון, לאור מדד מנבא שלילי (NPV, ‏Negative Predictive Value) גבוה מ-99%. אם מדד הפעימתיות לא תקין, יש להמשיך במעקב, מאחר והמדד מנבא חיובי (PPV, ‏Positive Predictive Value) הוא 50-75%.

עורק מוח תיכון (MCA, ‏Middle Cerebral Artery)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהערכת זרימת הדם במוח העובר - Fetal brain blood flow asses


יתרונות השימוש בעורק מוח תיכון הם שהוא קל למדידה, הזווית בין הקרן היוצאת מהמתמר ובין כיוון הזרימה היא 0°, ומתקבלת הערכה טובה של זרימות הדם במוח. מחשבים לרוב מדד פעימתיות ושיא מהירות סיסטולית (PSV, ‏Peak Systolic Velocity).

בעוברים עם אנמיה ישנה עלייה בשיא המהירות הסיסטולית בעורק המוח התיכון, עקב עלייה בתפוקת הלב וירידה בצמיגות הדם.

Mari מדד שיא מהירות סיסטולית ב-135 עוברים בריאים, וב-39 עוברים עם אנמיה על רקע אלואימוניזציה (Alloimmunization) ‏(1995). בכל העוברים עם האנמיה נמדד שיא מהירות סיסטולית מעל הממוצע התקין. בהמשך, נבדק שיא מהירות סיסטולית ב-376 עוברים (2000 NEJM). הוא השתמש ברף של 1.5 MoM ‏(Median of Measurements) והצליח לזהות את כל העוברים עם האנמיה בדרגה בינונית-קשה (רגישות של 100%), עם תוצאה כזובה חיובית (False positive) של 12%.

זרימות בעורק המוח התיכון משמשות גם להערכת עוברים עם עיכוב בגדילה התוך רחמית. ישנו תהליך של החמרה, השלב הראשון יהיה עלייה בעכבה לזרימה בעורק הטבורי. בהמשך יתרחש תהליך של חלוקה מחדש של זרימת הדם, כך שיותר דם יגיע למוח. התנגודת המופחתת במוח מכונה "Brain sparing", ואחריה תופיע הפרעה בזרימה הוורידית. עם זאת, מעקב אחר הזרימות בעורק מוח תיכון עדיין לא מוגדר כחלק מהמעקב התקני (Standard) אחר עוברים עם עיכוב בגדילה התוך רחמית.

צינור ורידי (DV, ‏Ductus Venosus)

הצינור הוורידי יוצא מהווריד הטבורי (Umbilical vein) ועוקף את הכבד. הזרימה פעימתית (Pulsatile) ומאופיינת בשני גלים: S מייצג את מהירות הזרימה הגבוהה בסיסטולה, אחריה מה שמכונה מהירות הרפייה שוות-נפח (IRV, ‏Isovolumetric Relaxation Velocity), ו-D מייצג את השלב הראשון של הדיאסטולה עם המילוי המהיר של החדרים. ביניהם נראה אזור שפל המכונה a, המייצג את השלב השני של הדיאסטולה עם התכווצות העליות.

הצינור הוורידי נראה בהיר יותר מכלי הדם האחרים בשל זרימת דם גבוהה באזור זה.

בעוברים תקינים תואמים גיל היריון, מדד הפעימתיות (S-D/a) יורד עם גיל ההיריון. בעוברים עם עיכוב בגדילה התוך רחמית מדד הפעימתיות עולה, ובמקרים החמורים גל a מתהפך.

Mari מציע חישוב מדד SIA‏ (S-wave/Isovolumetric A-wave) כמדד טוב יותר לניבוי תוצאה (Outcome) עוברית בהשוואה להיפוך זרימה בלבד. [(SIA Index = [S/(IRV+a.

אם מופיעה זרימה הפוכה בצינור הוורידי, הזרימה בווריד הטבורי (שבאופן תקין נראית קבועה ללא פעימות) נראית כמו זאת המאפיינת את הזרימה הפעימתית התקינה בצינור הוורידי.

מֵצַר אַבי הָעוֹרְקִים (AoI, ‏Aortic Isthmus)

מצר אבי העורקים הוא החלק של אבי העורקים בין מוצא העורק התַּת-בְּרִיחִי השמאלי (Left subclavian artery) ‏(6) ובין הצינור העורקני (Ductus arteriosus)‏ (7).


דופלר16.png


המצר של אבי העורקים מהווה חיבור בין החדר הימני, המספק בעיקר דם מחומצן שמקורו בשליה, ישירות לאבי העורקים היורד, ובין החדר השמאלי, האחראי על זרימת הדם למוח.

לכן, זרימת הדם במצר, משקפת את שיווי המשקל בין החדרים והימצאות תנגודת מוגברת באחד הצדדים. AJOG 2005) Fouron) בדק את הזרימות במצר בעוברים עם עיכוב בגדילה התוך רחמית, והגדיר מדד זרימה מצרית (IFI, ‏Isthmus Flow Index). הוא מצא יחס ישר בין הימצאות זרימה הפוכה (Retrograde) במצר ובין סיבוכים נוירו-התפתחותיים ביילודים.

Figueras וחבריו (2009 US OBGYN) ערכו 162 תצפיות על 46 עוברים, זרימות הדופלר בעורק הטבורי ובעורק המוח התיכון הראו התדרדרות ישרה (Linear) לאורך הניטור. הודגמה פתולוגיה בזרימה, בממוצע 24 ימים (בעורק הטבורי) ו-20 ימים (בעורק המוח התיכון) לפני הלידה. הזרימות במצר אבי העורקים הפכו פתולוגיות 13 ימים לפני הלידה, צינור ורידי הפך פתולוגי כשבוע לפני הלידה. כלומר, הפרעות בזרימה במצר אבי העורקים נצפו כ-7-14 ימים לאחר הפרעות בזרימה בעורק הטבורי, ומהווים מדד להימצאות אי ספיקה שלייתית. התרחבות (Vasodilatation) בעורק המוח התיכון מקדימה את ההפרעות בזרימה במצר אבי העורקים. הפרעות בזרימה במצר אבי העורקים מקדימות את ההפרעות בזרימה בצינור הוורידי בשבוע.

סדר הופעת ההתדרדרות: עורק טבורי ---> עורק מוח תיכון ---> מצר אבי העורקים ---> צינור ורידי


דופלר17.png

וריד טבורי (UV, ‏Umbilical Vein)

לאחר שבוע 15, הזרימה בווריד הטבורי הנה זרימה מתמשכת (Continuous). במצבים פתולוגים כמו עיכוב בגדילה התוך רחמית או עובר הסובל מהידרופס (Hydrops fetalis), הזרימה הופכת להיות פעימתית. השימוש בווריד הטבורי הוא איכותי בלבד: זרימה רציפה מול פעימתית.

צינור עורקני (DA, ‏Ductus Arteriosus)

דופלר של הצינור העורקני שימש בעבר להערכת היצרות במקרה של שימוש ב-Indomethacin. לאחר היצרות של הצינור העורקני יש עלייה בזרימת הדם לריאות, דבר שיכול לגרום להתעבות (Hypertrophy) של העורקיקים הריאתיים ובהמשך ליתר לחץ דם ריאתי.

המסתם הצניפי (Mitral) והתלת-פסיגי (Tricuspid)

מאופיינים בשני שיאים: "E" - מתייחס למילוי המהיר של החדר, ו-"A" - התכווצות העלייה.

באופן תקין, גל A גבוה מגל E, מה שמלמד שהתכווצות העלייה חשובה בעובר, וקשורה לנוקשות (Stiffness) של החדרים. עם התקדמות ההיריון, היחס E/A עולה. לאחר הלידה וגם במבוגרים, גל E גבוה מגל A. במבוגר 85% מהדם עובר בין העליות לחדרים במהלך החלק הראשון של הדיאסטולה. בעוברים עם עיכוב בגדילה התוך רחמית שני הגלים הופכים חריגים. היחס E/A עולה, ובמקרים החמורים נראה אי-ספיקה (Regurgitation) בשני המסתמים: הצניפי והתלת-פסיגי.

ביבליוגרפיה

  • Williams , Mari ‏(AJOG 2009)

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון (יוצר\י הערך)