בדיקת תהודה מגנטית של השדיים - Breast magnetic resonance imaging

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
בדיקת תהודה מגנטית של השדיים
Breast magnetic resonance imaging
120 פיקסלים
ICD-10 BH3
ICD-9 ICD9proc:88.92, ICD9proc:88.97
יוצר הערך ד"ר תמר סלע
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דימות תהודה מגנטית , סרטן השד

בעשור האחרון החלה בדיקת תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) לתפוס מקום מרכזי בבדיקות ההדמיה השונות הנערכות לשדיים במטרה לגלות גושים או ממצאים חשודים בשד. בדיקה זו נחשבת לבדיקה הרגישה ביותר מבין בדיקות ההדמיה לשד להדגמת סרטן שד, הן בגילוי המחלה, והן בהערכת היקפה לאחר האבחון. עובדה זו מהווה את יתרונה העיקרי של הבדיקה, כמו גם את החיסרון הגדול ביותר שלה. עם זאת, בשימוש מושכל ועל פי ההנחיות, בדיקת MRI שדיים יכולה לסייע באיתור מוקדם ומדויק של סרטן השד בקרב נשים הנמצאות בסיכון גבוה וכן בהבהרת מצבים קליניים מגוונים.

חשוב לזכור כי בדיקה זו היא בדיקה אחת מבין מכלול בדיקות ההדמיה לשדיים ויש להשתמש בה בזהירות תוך התאמתה למטופלת ולמצבה הקליני, בהתאם להמלצת הרופא המטפל או רדיולוג השד.

תוכן עניינים

מהלך ועקרונות הבדיקה

בדיקה זו, המתבצעת באמצעות תהודה מגנטית, אינה כרוכה בשימוש בקרני רנטגן. העיקרון העומד מאחורי טכנולוגיה זו, מבוסס על הכנסת הנבדק/ת לסביבה מגנטית רבת עוצמה שמשפיעה על כיוון סיבוב אטומי המימן שבגופנו, מבלי לגרום לנזק כלשהו. בסדרה של מניפולציות לשדה מגנטי זה, ניתן לפרוע את כיוון סיבוב האטומים, ועל ידי כך לקבל סיגנלים (Signals) שונים מאיברים ומרכיבים שונים של הגוף, המתורגמים לתמונה הניתנת לפיענוח על ידי רופאים המומחים בכך[1]. זוהי בדיקה מורכבת למדי שזיכתה את ממציאיה בשלושה פרסי נובל, אשר חולקו להם בשלבים שונים של המצאת טכנולוגיה זו במהלך של 70 שנים.


תמונה מספר 1: מכשיר MRI והסליל המיוחד אשר קולט את האות ומתרגם אותו לתמונה (חץ). בזמן הבדיקה האישה שוכבת על בטנה כאשר השדיים מונחים בתוך החורים שבמתקן


בדיקת MRI של השדיים מבוצעת כאשר הנבדקת שוכבת על בטנה, והשדיים מונחים בתוך מתקן מיוחד הקולט את הסיגנל ומתרגמו לתמונה (תמונה מספר 1). הנבדקת נכנסת לתוך צינור פתוח משני קצותיו שבתוכו מופעל השדה המגנטי. במהלך הבדיקה מוזרק חומר ניגודי מבוסס גדוליניום לווריד הנבדקת (תמונה מספר 2), שאינו מסוכן ולרוב אינו גורם לתופעות לוואי. אורך הבדיקה נע בין 20 ל-30 דקות.

תמונה מספר 2א: אישה עם גוש נמוש בשד שמאל. בממוגרפיה מודגמת רקמת שד סמיכה ולא ניתן לאתר בתוכה את הגידול. בנוסף, מודגמת בממוגרפיה בלוטת לימפה מוגדלת בבית השחי (חץ)
תמונה מספר 2ב: בבדיקת האולטרסאונד מודגם בבירור גוש חשוד בשד שמאל חיצוני עליון שלא נראה בממוגרפיה. הגוש בגודל כ-2 ס״מ (סנטימטר). בביופסיה מונחית אולטרסאונד אובחן כי הגוש סרטני. היות שהגוש לא נראה בממוגרפיה, בוצע MRI להערכת היקף המחלה טרם ניתוח
תמונה מספר 2ג: בבדיקת MRI מודגם הגוש הידוע מבדיקת האולטרסאונד (חץ) אך בנוסף מודגמת מחלה מפושטת באותו השד שלא נראתה בממוגרפיה או באולטרסאונד


בדיקת MRI שדיים מדגימה סרטן שד באופן שונה מבדיקות שד אחרות כגון ממוגרפיה (Mammography) או בדיקת אולטרסאונד (US‏, Ultrasound) - בדיקות אלו מתייחסות בעיקר לשינויים מבניים אנטומיים בשד, הנגרמים עקב נוכחות גוש או כל תהליך חשוד אחר. בבדיקת MRI, בנוסף לשינויים מבניים, ניתן לראות גם שינויים בכלי הדם כתוצאה מהגידול. תאים סרטניים מפרישים חומרים שגורמים לכלי דם קטנים (חדשים) לצמוח מסביבם - באופן זה "דואג" הגידול הסרטני לאספקת דם וכך הוא ממשיך לגדול (תהליך המכונה אנגיוגנזה - Angiogenesis). בעזרת הזרקה של חומר ניגוד למחזור הדם וביצוע בדיקה מתוזמנת לשלבים שונים לאחר הזרקת חומר הניגוד, ניתן לאתר בבדיקת ה-MRI כלי דם ייחודיים המאפיינים גידולים סרטניים.

רגישות הבדיקה

בדיקת MRI מאפשרת זווית הסתכלות שונה מבדיקות ההדמיה האחרות, בשל יכולתה לאתר כלי דם סרטניים בשד. מתברר שרמת הרגישות של בדיקה זו גבוהה בהרבה מהממוגרפיה והאולטרסאונד באיתור גידולים סרטניים בשד. במחקרים שהשוו את שלושת אמצעי הדימות בקרב נשים הנמצאות בסיכון גבוה לפתח סרטן שד, הדגימה בדיקת ה-MRI רגישות הגבוהה מ-90%, בהשוואה לבדיקת הממוגרפיה והאולטרסאונד שרגישותן נעה בין 30% ל-60%, כל אחת בנפרד[2],[3].

בדיקת MRI מאבחנת מוקדי מחלה נוספים, בקרב למעלה מ-15% מהנשים שחלו בסרטן השד ואובחנו באמצעות בדיקת ממוגרפיה או בדיקת אולטרסאונד - ולפיכך היא מגדירה את היקף המחלה בצורה מדויקת יותר בהשוואה לממוגרפיה ולאולטרסאונד בכ-15% הממקרים. בעקבות הממצאים שנראים בבדיקת ה-MRI, תוכנית הטיפול משתנה אצל כ-10% מהנשים[4] (תמונה מספר 2 א-ג).

לאור האמור לעיל, נראה כי בדיקת MRI של השדיים היא הבדיקה המושלמת לאבחון ואפיון סרטן שד, בשל רגישותה הגבוהה מחד והעדר הקרינה מאידך. אולם לבדיקת דימות זו מספר מגבלות, המונעות מהרופאים המטפלים להשתמש בה כקו ראשון לאבחון ואפיון סרטן שד.

רגישותה הגבוהה של בדיקת ה-MRI - היא יתרונה הגדול ומאידך גם המגבלה הגדולה ביותר שלה. הבדיקה כל כך רגישה, שבנוסף לסרטן, מצבים פיזיולוגיים שכיחים או גושים שפירים מסוגים שונים, יכולים להראות כממצא חשוד כסרטן (False positive result). למשל, אצל נבדקת פרה מנופאוזלית (Premenopausal), אפילו רקמת שד רגילה עלולה להראות חשודה (הרקמה נצבעת במהלך הבדיקה), אם הבדיקה מבוצעת בשלב המחזור החודשי שאינו מתאים לביצוע בדיקה זו (בשל שינויים הורמונליים המתרחשים בשד באופן טבעי בזמן המחזור החודשי).

חומר הניגוד שמוזרק לנבדקת לפני ביצוע הבדיקה עלול לצבוע גם שינויים פיברוציסטיים בשד או גושים שפירים כגון פיברואדנומות - הללו עלולים להראות כממצאים חשודים גם אם אינם כאלה. בעבודות שונות, שתוארו בספרות המקצועית, בדקו כמה מהממצאים החשודים שנראו אך ורק בבדיקת MRI ונדגמו בביופסיה מונחית MRI, אכן היו בסופו של דבר סרטן. התברר שכשליש בלבד מהממצאים שנראו חשודים בבדיקה היו סרטניים[5],[6],[7], כלומר, כ-70% מהממצאים שנראו חשודים בבדיקת MRI התבררו בסופו של דבר כשפירים. פירוש הדבר, שאם בדיקת MRI תשמש כבדיקת סקר לגילוי מוקדם אצל כלל הנשים, מירב הסיכויים שייגרם יותר נזק מאשר תועלת, כיוון שיימצאו יותר ממצאים שפירים מאשר סרטניים. שימוש נרחב מדי בבדיקת MRI שדיים יביא ל"אזעקות שווא" מרובות שעלולות לגרום לנשים עם ממצאים שפירים לחרדה מיותרת וכן לביצוע בדיקות וביופסיות שאינן נחוצות.

נשים בסיכון גבוה

המצב שונה אצל אישה הנמצאת בסיכון גבוה במיוחד לחלות בסרטן שד: במקרה כזה התועלת עולה על הסיכון שכן המטרה העומדת לנגד העיניים היא גילוי המחלה בשלב מוקדם ומתן טיפול שיביא לריפוי מוחלט של האישה, גם אם ה"מחיר" גבוה מעט וכרוך בחרדה ובדיקות ביופסיה שרובן מיותרות.

מקובל היום להוסיף בדיקת MRI שדיים כבדיקת סקר נוספת על הממוגרפיה, לנשים שלהן סיכון הגבוה מ-20% לחלות בסרטן השד על פי מודלים גנטיים שונים[8]. התוויה זו כלולה בסל הבריאות.

יחד עם זאת, ולמרות יתרונותיה של הבדיקה ישנם גורמים המגבילים את השימוש בה כמו למשל העלות הגבוהה הכרוכה בה וזמינותה המוגבלת. כמו כן, בשל השדה המגנטי הגבוה המשמש לבדיקת MRI, לא ניתן לבצעה במקרים בהם ישנם רסיסי מתכת בגוף הנבדקת. הבדיקה מוגבלת גם עבור חלק מהנשים אצלן הושתל קוצב לב. לעומת זאת, שתלים אורתופדיים שכיחים או סיכות ניתוחיות לרוב אינם מפריעים לביצוע הבדיקה.

בשל הצורך בשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי, לא ניתן לבצע את הבדיקה אצל מטופלת הסובלת מאי-ספיקת כליות.
אם הנבדקת סובלת מפחד ממקומות סגורים (Claustrophobia) ניתן לבצע את הבדיקה בהרדמה כללית קצרת מועד.

התוויות לבדיקה

בדיקת MRI משמשת בהתוויות קליניות מגוונות:

בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן שד בקרב נשים הנמצאות בסיכון מוגבר

בדיקה זו מתבצעת בקרב נשים שלהן סיכון הגבוה מ-20% לחלות בסרטן שד במהלך חייהן על פי מודלים גנטיים שונים. המודלים הללו מתבססים על הרקע המשפחתי משני צדדיו וכן גורמי סיכון נוספים. נשים נשאיות של מוטציה גנטית המגבירה את הסיכון לחלות בסרטן שד (כגון נשאיות הגן BRCA) נכללות אף הן בקבוצת הנשים הנמצאות בסיכון לחלות בסרטן השד. במקרים אלו ההמלצה היא לבצע בדיקת MRI שדיים אחת לשנה כתוספת לבדיקות השגרתיות (ממוגרפיה ו/או אולטרסאונד) ולא במקומן. בשלב זה אין המלצה לשימוש ב-MRI שדיים כבדיקת סקר לגילוי מוקדם בקרב נשים הנמצאות בסיכון קטן (פחות מ-20%), ובכלל זה נשים הנמצאות בסיכון רגיל באוכלוסייה הכללית.

בדיקת סקר לגילוי מוקדם לנשים שעברו הקרנות לבית החזה בעברן בשל מחלת הודג'קין (Hodgkin's lymphoma)

התוויה זו מיועדת בעיקר לנשים שטופלו בקרינה לפני גיל 30. נשים אלו נמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן שד החל משמונה שנים מתום הטיפולים. לנשים אלו מומלץ לבצע MRI שדיים אחת לשנה, כתוספת לבדיקות השגרה (ממוגרפיה ו/או אולטרסאונד) החל משמונה שנים מגמר הטיפול, החל מגיל 25.

הערכה טרום ניתוחית של היקף המחלה אצל אישה שאובחנה לראשונה כחולה בסרטן השד

התוויה זו נכונה בעיקר לגבי נשים עם סרטן שד מסוג לובולרי שנוטה להיות רב מוקדי, או בנשים שלהן שד צפוף - כשהגידול ממנו הן סובלות לא נראה בבדיקת ממוגרפיה.

חיפוש גידול ראשוני אצל חולת סרטן שד גרורתי מוכח

גרורה בבלוטת לימפה בבית השחי או במקום אחר, אך ללא ממצא בממוגרפיה ו/או אולטרסאונד. במקרים אלו לבדיקת MRI רגישות גבוהה במיוחד לזיהוי הסרטן הראשוני בשד.

הערכת התגובה לטיפול נאו-אדגיובנטי (Neoadjuvant therapy)

בדיקת MRI הוכחה כרגישה מבין בדיקות ההדמיה להדגמת תגובה לטיפול כימותרפי הניתן לפני ניתוח שד, ולהערכת שארית המחלה לאחריו.

ניתוח משמר שד

הבדיקה בתהודה מגנטית יעילה גם בהערכת היקף שארית המחלה אצל אישה שעברה ניתוח משמר שד עם שוליים מעורבים.

חשד להישנות

בשל מאפייני שיטת MRI, לצורת הדמיה זו יכולת טובה להבדיל בין צלקת ניתוחית להישנות של גידול בתוך צלקת, במקרים בהם קיים חשד להישנות, כאשר תוצאות הממוגרפיה והאולטרסאונד אינן חד משמעיות.

הערכת ממצא לא ברור בממוגרפיה ואולטרסאונד

כאשר ישנו ספק או חשד לקיום ממצא כלשהו בבדיקת הממוגרפיה או בבדיקת האולטרסאונד, בדיקת MRI יכולה להבהיר אם יש ממצא כלשהו או לא, ולסייע בכך לבחור בין מעקב בלבד או ביצוע בדיקת ביופסיה להמשך הבירור.

הערכת חשד לקרע במשתל סיליקון (בשל שחזור שד או ניתוח קוסמטי) בשד

לבדיקת MRI הרגישות הגבוהה ביותר מבין כל בדיקות ההדמיה להערכת המבנה של משתל סיליקון או שתל אחר בשדיים. ניתן להבחין בין קרע תוך קופסיתי של משתל לבין קרע מלא עם דליפת סיליקון לשד או לבלוטות בית השחי. בדיקה זו היא היחידה מבין בדיקות MRI של השדיים, שאיננה מצריכה הזרקת חומר ניגוד תוך-ורידי. חשוב לדעת שישנם סוגים מסוימים של משתלי מותחן שבגינם אין לבצע בדיקת MRI בשל המרכיב המתכתי במותחנים. בדרך כלל, אלו משתלים זמניים שאינם קבועים, ולפיכך יש צורך לברר עם הכירורג הפלסטי מהו סוג המשתל שהושתל באישה, טרם ביצוע בדיקת MRI.

ממצא חשוד בבדיקת MRI

מרבית הממצאים החשודים שיודגמו בבדיקת MRI של השדיים יוכחו בסופו של דבר כממצאים שפירים ולא סרטניים. עם זאת, הרבה פעמים קשה להבדיל על סמך התמונות בלבד בין ממצא ממאיר לממצא שפיר. בשל כך, כאשר מתגלה ממצא חשוד בבדיקת MRI, לעתים קרובות יש צורך בביצוע בדיקת ביופסיה על מנת להגדיר את טיבו.

ביופסיות אלו צריכות להיות מדויקות ומוכוונות מטרה. ניתן לבצע את הביופסיה בהכוונת MRI, אך פרוצדורה זו פחות נוחה למטופלת, זמינותה מוגבלת ועלותה גבוהה למדי. על כן, בשלב ראשון לאחר זיהוי ממצא חשוד בבדיקת MRI, יש לזמן את הנבדקת חזרה לבדיקת ממוגרפיה ואולטרסאונד שדיים - בדיקות ממוקדות לאזור החשוד. הסיכוי למצוא את מוקד הממצא שנראה בבדיקת MRI בבדיקה חוזרת של אולטרסאונד ממוקד נע בין 50% ל-70% כתלות בסוג הממצא ב-MRI, גם במקרים בהם בוצעה בדיקת אולטרסאונד זמן קצר קודם לכן שלא הדגימה ממצא חשוד כלשהו[9].

אם הממצא החשוד תואם גם בבדיקת אולטרסאונד, ניתן לבצע ביופסיה מונחית אולטרסאונד להערכת טיבו. ביופסיות אלו נוחות יותר עבור המטופלת, הן זמינות וזולות יחסית ועל כן עדיפות על פני ביופסיה בהכוונת MRI. קיימת חשיבות רבה לתאום בין בדיקת MRI לבדיקת האולטרסאונד על מנת לוודא שהביופסיה אכן דוגמת את הממצא שהיה חשוד בבדיקת MRI. אולם, היות שבדיקת MRI רגישה יותר מממוגרפיה או אולטרסאונד, 30-50% מהממצאים החשודים יודגמו רק בבדיקת MRI. לממצאים אלו תבוצע ביופסיה מונחית MRI.

ביבליוגרפיה

  1. Poustchi-Amin M et al. Principles and applications of echo-planar imaging: a review for the general radiologist. Radiographics. 2001 May-Jun;21(3):767-79.
  2. Lehman CD, Isaacs C, Schnall MD et al. Cancer yield of mammography MR, and US in high-risk women: prospective multi-institution breast cancer screening study. Radiology. 2007244(2):381-8.
  3. Sardanelli F, Podo F, D'Agnolo G et al. Multicenter comparative multimodality surveillance of women at genetic-familial high risk for breast cancer (HIBCRIT study): interim results. Radiology. 2007 242(3):698-715.
  4. Brasic N, Wisner DJ, Joe BN. Breast MR imaging for extent of disease assessment in patients with newly diagnosed breast cancer. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2013 Aug;21(3):519-32.
  5. Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006.186:426-430.
  6. Viehweg P, Bernerth T, Kiechle M. et al. MR-guided intervention in women with a family history of breast cancer. Eur J Radiol. 2006;57:81-89.
  7. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Magnetic resonance guided localization and biopsy of suspicious breast lesions. Top Magn Reson Imaging. 1998;9:44-59.
  8. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging: recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol 2010;7:18-27.
  9. Candelaria R, Fornage BD. Second-look US examination of MR-detected breast lesions. J Clin Ultrasound. 2011 Mar-Apr;39(3):115-21

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר תמר סלע - מנהלת המרכז לאבחון מחלות שד ע"ש מרלין גרינבאום, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20