בטא תלסמיה גדולה - סיבוכים אנדוקריניים - Beta thalassemia major - endocrine complications

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
בטא תלסמיה גדולה - סיבוכים אנדוקריניים
Beta thalassemia major - endocrine complications
שמות נוספים סיבוכים אנדוקריניים של Beta Thalassemia Major

β תלסמיות

יוצר הערך ד"ר דניה הירש
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהמוגלובינופתיות

בטא תלסמיות (Beta thalassemias) היא קבוצת מחלות דם תורשתיות המתאפיינות בהפרעה ביצירת (Synthesis) שרשראות בטא של ההמוגלובין. כתוצאה מכך נפגע הייצור של ההמוגלובין ומתפתחת אנמיה. קיימות שלוש צורות עיקריות של תלסמיה: תלסמיה גדולה (Thalassemia major)‏, תלסמיה קטנה (Thalassemia minor) ותלסמיה בינונית (Thalassemia intermedia). התורשה היא אוטוזומאלית נסגנית (Autosomal recessive) והגן למחלה הוא בעל חדירות מלאה. רוב החולים בתלסמיה גדולה הם שווי אללים (Homozygote) או שוני אללים מורכבים (Coumpound heterozygotes) לגנים המקודדים לשרשראות בטא חסרות או פגומות. המחלה שכיחה באזור הים התיכון, המזרח התיכון, אסיה המרכזית, הודו והמזרח הרחוק. השכיחות הגבוהה ביותר של נשאות לגן הפגום נרשמה בקפריסין ועומדת על 14%. כפי הנראה, שכיחות היתר של המחלה באזורים גיאוגרפיים מוגדרים נובעת מהגנה חלקית בפני מלריה הנגרמת מ-Plasmodium falciparum‏[1].

האבחנה של תלסמיה גדולה נעשית לאחר גיל 6 חודשים במקביל לירידה בייצור ההמוגלובין העוברי (HbF‏, Fetal Hemoglobin) שהוא השולט (Dominant) בחודשים אלה. עם האבחנה מתחילים בטיפול הכולל עירויי דם כל כמה שבועות להשגת רמת המוגלובין של 9.5-10.5 גרם לדציליטר (דצ"ל). בחולים המקבלים עירויי דם באופן סדיר חל שיפור ניכר באיכות החיים ובתוחלת החיים - עיוותים (Deformations) אופייניים בעצמות, אשר היו בעבר מאפיין נפוץ ביותר בחולים, הפכו נדירים הרבה יותר.

עם זאת, עומס הברזל כתוצאה מהעירויים התכופים ושקיעתו ברקמות רבות עלולים לגרום לסיבוכים קשים של המחלה ולכן הטיפול כולל גם תרופות סופחות ברזל.

סיבוכים אנדוקריניים של המחלה כגון סוכרת, תת פעילות של בלוטות המין (Hypogonadism), תת פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism), תת פעילות בלוטת יותרת התריס (Hypoparathyroidism) ותת פעילות של יותרת הכליה (Hypoadrenalism), נובעים משקיעת ברזל בבלוטות האנדוקריניות, הרגישות במיוחד לנזק הרעיל של הברזל, וישנו מִתְאָם (Correlation) בין רמת פריטין לבין היארעות הסיבוכים האנדוקריניים[2]. היענות לטיפול בסופחי ברזל עשויה לצמצם מאוד את שיעור הסיבוכים אלה. במקרים רבים גם כאשר מופיעה הפרעה אנדוקרינית אפשר לתקנה באמצעות טיפול עָצִים (Intensive) בסופחי ברזל.

שקיעת ברזל ונזק מבני ליותרת הכליה (Adrenal), ליותרת המוח (Hypophysis), לבלוטת התריס (Thyroid), לבלוטת יותרת התריס (Parathyroid) ולבלוטות המין (Gonads) הודגמה היסטולוגית (Histologically) וגם בהדמיה בתהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) של איברים אלה[3], אשר מדגימה באופן ישיר את עומס הברזל באיברים השונים, וכך מאפשרת מתן טיפול עצים לאלה הנמצאים בסיכון. שכיחות ההפרעות האנדוקריניות יורדת הודות לטיפול עצים בסופחי ברזל חדשים.

במקביל לאמצעי אבחון וטיפול משופרים בחולי תלסמיה גדולה, יש לקוות ששימוש נרחב בבדיקות סקר באוכלוסיות בסיכון, ייעוץ גנטי ואבחון טרום-לידתי יסייעו בהפחתת שכיחות המחלה בארץ ובעולם.

תוכן עניינים

תת פעילות של בלוטות המין

ירידה בהפרשת הורמוני המין כתוצאה מפגיעה בייצור הגונדוטרופינים (Gonadotropins) על ידי יותרת המוח (היפוגונדיזם מרכזי - Central hypogonadism) היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר בחולי תלסמיה גדולה‏[4]. הביטוי הקליני נע מהיעדר מוחלט של התבגרות מינית עצמונית (Spontaneous) עד לעצירה בהתפתחות. עצירה זו מופיעה לרוב בשלב 3 של טאנר (Tanner) וגורמת לאל-וסת בבנות ולנפח אשכים קטן בבנים. בעבודה איטלקית שפורסמה נמצא כי הפרעה בהתבגרות המינית הופיעה אצל 64% מהבנות ו-62% מהבנים. בבנות אשר אצלן מופיעה וסת באופן עצמוני שכיח למצוא בהמשך אי סדירות בווסת, מיעוט וסת (Oligomenorrhea) ובהמשך אל-וסת משנית המופיעה בדרך כלל בטווח של 3 חודשים עד 3 שנים מקבלת הווסת הראשונה (Menarche)‏[5].

בהיעדר התבגרות מינית עצמונית, יש התוויה לטיפול בהורמוני מין המביא להופעת סימני מין משניים, מאיץ את הגדילה ומשפר את הגובה הסופי, מונע ירידה בצפיפות העצם (Osteoporosis) וחשוב מבחינה פסיכולוגית. השראה תרופתית (Pharmacological induction) של התבגרות מינית מותווית בבנות מעל גיל 14 ובבנים מעל גיל 13 שהגיעו לגיל עצמות של 10-11 שנים ו-11-12 שנים בהתאמה, בהיעדר סימני מין משניים ובהיעדר עדות לפעילות ציר בלוטות המין[6].

לאחר גיל ההתבגרות שכיח יותר למצוא תת פעילות של בלוטות המין אצל נשים מאשר אצל גברים. נשים שהווסתות שלהן סדירות הן לרוב פוריות. בנשים עם אל-וסת ראשונית או משנית אפשר להשיג פוריות באמצעות טיפול בגונדוטרופינים. תפקוד השחלה נשמר לרוב בחולות תלסמיה גדולה. בהיריון על החולות להיות במעקב של צוות רב-מקצועי.

בגברים מבוגרים יש לעקוב באופן צמוד אחר תפקוד ציר בלוטות המין כדי לאפשר טיפול בזמן. בכ-50% מהגברים דווח על אוליגו/אזואוספרמיה (Oligo/azoospermia). אפשר לעשות השראה (Induction) של ייצור תאי זרע באמצעות טיפול בהורמון מעודד הזקיק (FSH‏, Follicle Stimulating Hormone) ובהורמון גונדוטרופין אנושי (hCG,‏ human Chorionic Gonadotropin)‏[7].

תת פעילות של בלוטת התריס

זהו הסיבוך השני בשכיחותו בחולי תלסמיה גדולה‏[4]. תת הפעילות של בלוטת התריס היא לרוב ראשונית ודווחה בעד 24% מהחולים עם שכיחות שווה בנשים ובגברים. גם תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס עלולה להופיע, אך תרחיש זה נדיר. הרקע להופעת פגיעה בתפקוד בלוטת התריס בחולי תלסמיה גדולה אינו אוטואימוני (Autoimmune) אלא נובע משקיעה של ברזל בבלוטת התריס ו/או ביותרת המוח[8]. פגיעה זו מופיעה בעשור השני לחיים ויש לבצע בדיקות סדירות של תפקודי תריס החל מגיל 12. כאשר מדובר בתת פעילות של בלוטת התריס שהינה תת-קלינית [רמה תקינה של תירוקסין חופשי (fT4‏,‏ free Thyroxin) בנוכחות רמה גבוהה של הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH‏, Thyroid Stimulating Hormone)], אפשר לטפל ולהביא לנרמול (Normalization) של הערכים באמצעות סופחי ברזל. כאשר רמת הורמון ממריץ בלוטת התריס גבוהה מ-10 אלפית יחידות בינלאומיות לליטר (mIU/L,‏ milli International Units/Liter) או כאשר יש תסמינים של תת פעילות בלוטת התריס יש לטפל בתירוקסין.

תת פעילות בלוטת יותרת התריס

תת פעילות בלוטת יותרת התריס מופיעה ב-6-13% מחולי התלסמיה[4]. האבחנה נעשית בהדגמת רמה נמוכה של סידן והורמון בלוטת יותרת התריס (PTH‏, Parathyroid Hormone), ורמות זרחן (Phosphate) גבוהות. כאשר רמת הסידן בדם נמוכה (Hypocalcemia) אך לא באופן משמעותי - החולה ללא תסמינים (Asymptomatic), אך במקרים קשים יותר עלולים להופיע כווצת (Tetany), פרכוסים ואף הפרעות קצב. הטיפול כולל מתן סדיר של סידן וויטמין D תוך ניטור רמת הסידן בדם ובשתן כדי להימנע מרמה גבוהה של סידן בדם (Hypercalcemia) ורמה גבוהה של סידן בשתן (Hypercalciuria). כמו כן יש לבצע בדיקות הדמיה של המוח לאיתור הסתיידויות (Calcifications) המופיעות בעד 40% מהחולים עם תת פעילות של בלוטת יותרת התריס[9].

סוכרת

סוכרת מתוארת בעד 20% מהחולים. בדומה לשאר הסיבוכים האנדוקריניים, שכיחות הסוכרת יורדת בחולים שנולדו לאחר שנת 1975, שבה התחילה המדיניות הטיפולית של עירויי דם תכופים במקביל לתַּצְבִּית מוגברת (Intensive chelation). ברוב המחקרים סוכרת מאובחנת החל מגיל 18 כאשר פעמים רבות הפרעה ברמת הסוכר בצום (IFG‏, Impaired Fasting Glucose) מקדימה את הופעת הסוכרת בכמה חודשים או שנים. לעתים דווח על הופעת סוכרת לאחר מקרה אקוטי של דלקת כבד (Hepatitis)[10].

הפתוגנזה של סוכרת בחולי תלסמיה גדולה מורכבת. לרוב מופיעה שקיעה של ברזל בלבלב הפוגעת בתפקודם של תאי בטא ובמקביל מופיעה תנגודת לאינסולין בשל שקיעת ברזל בכבד. נמצא כי זיהום בנגיף דלקת כבד מסוג C עלול לגרום להשפעה רעילה (Toxic effect) ישירה על תאי בטא בלבלב. אוטואימוניות אינה גורמת לסוכרת כפי שאפשר להסיק מהיעדר נוגדנים ללבלב בדמם של החולים. לא נמצא קשר להפלוטיפים (Haplotypes)‏ DR3/DR4‏ של אנטיגן לויקוציט אנושי (HLA, ‏Human Leukocyte Antigen‏) האופייני לחולי סוכרת מסוג 1 ומכאן שהרקע להופעת סוכרת בחולי תלסמיה גדולה אינו גנטי. הצטבר ניסיון מסוים בטיפול ב-Acarbose בחולי תלסמיה גדולה עם סוכרת[11].

המעקב אחר איזון הסוכרת בחולים נעשה באמצעות רמות סוכר בדם וכן רמת פרוקטוזמין (Fructosamine). רמת המוגלובין מסוכרר (HbA1c‏, Hemoglobin A1c) אינה מדד אמין למעקב אחר רמת הסוכר בחולי תלסמיה גדולה. אפשר לעכב את התפתחות המחלה בעזרת טיפול מוגבר בסופחי ברזל. היארעות הסיבוכים בכלי דם קטנים (Microvascular) פחותה בחולי תלסמיה גדולה בהשוואה לחולי סוכרת אחרים, ייתכן וזאת כתוצאה מהפרעה בהפרשת פקטור הגדילה דמוי-אינסולין (IGF-1,‏ Insulin-like Growth Factor 1). ההישרדות של חולי סוכרת דומה לזו של חולי תלסמיה גדולה ללא סוכרת.

אי ספיקת יותרת הכליה

פגיעה בציר יותרת הכליה נדירה בחולי תלסמיה גדולה. עם זאת, אי ספיקה חלקית של יותרת הכליה המתגלה בתבחינים דינמיים נמצאה בעד 46% מהחולים[12]. התסמינים של אי ספיקה חלקית של יותרת הכליה אינם יחודיים (Specific) וכוללים חולשה ועייפות, כאבי בטן, חום, ירידה בעירנות ובריכוז ותת סוכר בדם (Hypoglycemia). האבחנה נעשית בהדגמת רמות קורטיזול נמוכות לאחר תבחיני גירוי (Stimulation). הטיפול כולל סטרואידים הניתנים רק במצבי דחק.

הפרעות בגדילה

הפרעות בגדילה שכיחות מאוד בחולי תלסמיה גדולה. הגורמים לכך מגוונים וכוללים אנמיה כרונית, תת פעילות של בלוטות המין, חוסר בהורמון גדילה, וכן השפעה רעילה של חומרים סופחי ברזל על העצם.

הגדילה בילדות המוקדמת לרוב תקינה אך סביב גיל 10 מופיעה האטה. האטה זו הופכת בולטת יותר בגיל ההתבגרות שבו צפויה האצה בגדילה בבני נוער בריאים. בכ-50% מהגברים וב-36% מהנשים הגובה הסופי נמוך מאחוזון 10 גם כאשר מופיעה התבגרות מינית עצמונית או יזומה באמצעות טיפול[13].

ירידה בצפיפות העצם

ירידה בצפיפות העצם שכיחה מאוד בחולי תלסמיה. אוסטיאופורוזיס נמצאה בכ-50% מהחולים ואוסטיאופניה (Osteopenia) ב-45% נוספים[14]. שברים, בעיקר כתוצאה מחבלה קלה, שכיחים יותר מאשר באוכלוסייה הכללית.

הפתוגנזה של ירידה בצפיפות העצם בחולי תלסמיה גדולה מורכבת ורב-סיבתית (Multifactorial). הגורמים לירידה במסת העצם בחולים הם התבגרות מינית מאוחרת, חוסר בהורמון גדילה, תת פעילות של בלוטות המין שאינה מטופלת, הפרעה בתפקוד בלוטות יותרת התריס, ייצור לא יעיל של כדוריות דם (Ineffective hematopoiesis) עם הרחבה הדרגתית (Progressive) של מוח העצם על חשבון קליפת העצם ורעילות ישירה של ברזל לתאים בוני העצם (Osteoblasts). חוקרים אחדים מצאו כי קיים רקע גנטי למחלת העצם בחולי תלסמיה עם הדגמת רב-צורתיות (Polymorphism) לגן לקולגן מסוג 1, לויטמין D ולקולטנים לאסטרוגן וקלציטונין.

בחולי תלסמיה "הזדקנות" הדרגתית של העצם מתחילה בגיל צעיר עקב חוסר איזון בין ספיגת עצם באמצעות תאים מפרקי עצם (Osteoclasts) ליצירתה באמצעות תאים בוני עצם. כמו כן, נמצאו רמות מוגברות של סמנים (Markers) לספיגת עצם.

מספר ציטוקינים (Cytokines) ממשפחת גורם נמק הגידול (TNF‏, Tumor Necrosis Factor) מעורבים בתהליך העיצוב מחדש (Remodeling) בעצם. ציטוקינים אלה כוללים את הליגאנד מפעיל קולטן של גורם גרעיני קאפה B‏ (RANKL‏, Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Lignad) ואת האוסטאופרוטגרין (OPG‏, Osteoprotegerin).

מחקרים אחדים מצאו כי היחס RANKL/OPG מוגבר בחולי תלסמיה גדולה וצפיפות העצם נמוכה, מה שמייצג פעילות מוגברת של תאים מפרקי עצם ביחס לזו של התאים בוני העצם. זהו ביטוי לניתוק (Uncoupling) של 2 התהליכים המהווים את העיצוב מחדש של העצם עם הטיה של התהליך לכיוון של ספיגת עצם. אותם חוקרים גם מצאו מִתְאָם בין יחס RANKL/OPG מוגבר לבין רמות נמוכות של הורמוני מין[15].

עם זאת, מחקרים אחרים לא מצאו קשר בין רמות ציטוקינים אלה למדדי צפיפות העצם או לרמות הורמוני המין בחולי תלסמיה גדולה.

תת פעילות של בלוטות המין היא גורם חשוב לצפיפות העצם הנמוכה בחולי תלסמיה גדולה. באופן תקין צפיפות העצם בילדות עולה בהדרגה עד לגיל 12 בערך. בגיל זה חלה עלייה מהירה במסת העצם במקביל להתבגרות המינית. בחולי תלסמיה גדולה מסת העצם נמוכה כבר בילדות ובגיל ההתבגרות היא יורדת עוד במקרה של חוסר התבגרות מינית. Bielinski ואחרים הוכיחו כי במתבגרים חולי תלסמיה גדולה, אשר לא הופיעה אצלם התגברות מינית במועד, לא הופיעה מינרליזציה (Mineralization) תקינה של העצם ומסת העצם המרבית (Peak bone mass) שלהם היתה נמוכה.

במבוגרים חולי תלסמיה גדולה עם תת פעילות של בלוטות המין שכיחות הירידה בצפיפות העצם גבוהה מאוד (לפחות 50%), ואצל עד 20% מדווח על שברים בחוליות. רוב המחקרים מלמדים כי טיפול בהורמוני מין הוא טיפול יעיל המשפר מסת עצם בחולים אלה.

חסר בהורמון גדילה ורמה נמוכה של פקטור הגדילה דמוי-אינסולין בחולי תלסמיה גדולה תורמים גם הם למחלת עצם. פקטור הגדילה דמוי-אינסולין מהווה גורם חשוב בגירוי (Stimulation) של התאים בוני העצם ובבניית עצם. הוא גם מגביר את ייצור הקולגן ומפחית את תהליך הפירוק שלו ובכך תורם לתקינות משתית העצם (Bone matrix).

חסר בהורמון בלוטת יותרת התריס (תת פעילות בלוטת יותרת התריס) המתפתח ב-6-13% מחולי תלסמיה גדולה, וכן חסר בוויטמין D, תורמים גם הם לירידה בצפיפות העצם. בחולי תלסמיה גדולה מופיעה שקיעת ברזל ברקמות שונות בגיל צעיר. ייתכן ששקיעת ברזל בכבד מפריעה להידרוקסילציה (Hydroxylation) של ויטמין D ולספיגה שלו. במקומות רבים בעולם, כולל בארץ, חולי תלסמיה גדולה אינם נחשפים לשמש מטעמי דת (לבוש ארוך כל ימות השנה) ודבר זה מחמיר את החסר בוויטמין D. אולם, בעוד צפיפות עצם נמדדת לרוב בשיטת מדידת הספיגה של קרני רנטגן במנת אנרגיה כפולה (DEXA‏, Dual Energy X ray Absorption), שיטת מדידה זו עלולה להטעות בחולי תלסמיה גדולה. הדבר נובע משתי סיבות עיקריות: שינויים ניווניים (Degenerative) אופייניים בעמוד השדרה השכיחים בחולי תלסמיה וכן גובהם הנמוך של החולים. השינויים הניווניים מביאים לאבחנה מוטעית של ירידה בצפיפות העצם. במחקר איראני שהתפרסם לאחרונה על ידי Shamshirsaz ועמיתיו נמצא כי ירידה בצפיפות העצם אובחנה בשיטת מדידת הספיגה של קרני רנטגן במנת אנרגיה כפולה ב-44% מהחולים, בעוד כאשר היה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת כמותית (QCT‏, Quantitative Computed Tomography) האבחנה נמצאה רק ב-6%.

גם גובהם הנמוך של חולי תלסמיה גדולה, הנובע בעיקר מקיצור עמוד השדרה, עלול לגרום לאבחנה מוטעית של ירידה בצפיפות העצם. הסיבה לכך היא שמדידות צפיפות המינרלים בעצמות (BMD, ‏Bone Mineral Density) מבוססות על מדידת שטח החוליה ולא על נפחה. גם בהקשר זה טומוגרפיה ממוחשבת כמותית נותנת מידע מדויק יותר על מצב העצם בחולים.

החלק החשוב ביותר בטיפול בירידה בצפיפות העצם בחולי תלסמיה גדולה הוא מניעה. האסטרטגיות (Strategies) למניעת מחלת העצם כוללות מתן סדיר של עירויי דם וטיפול בסופחי ברזל, הקפדה על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית והימנעות מעישון, אספקת הכמות הדרושה של סידן וויטמין D החל מגיל צעיר, השראה של התבגרות מינית בגיל המתאים וטיפול בהורמוני מין כאשר מתפתחת תת-פעילות של בלוטות המין. במקביל יש חשיבות לניטור צמוד של ערכי סידן בדם ובשתן כדי להימנע מרמה גבוהה של סידן בשתן ויצירת אבנים בכליות.

קיים ניסיון מסוים בטיפול בקלציטונין שהוא מעכב חזק (Potent) של ספיגת עצם בחולי תלסמיה גדולה. כמו כן קיימים דיווחים רבים על שימוש בביספוספונטים מסוג Aredia ‏(Pamidronate)‏, Alendronate ו-Zoledronic acid בחולי תלסמיה גדולה עם או בלי תת פעילות של בלוטות המין. למרות זאת, בשל גילם הצעיר של רוב המטופלים והאטיולוגיה (Etiology) המורכבת של מחלת העצם בתלסמיה גדולה, יש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע את מקומם של הביספוספונטים בטיפול בחולים. טיפול ב-Forteo‏ (Teriparatide) וב-Protelos ‏(Strontium Ranelate), שנמצא יעיל בנשים לאחר גיל המעבר, לא נחקר עדיין באופן שיטתי (Systematically) בחולי תלסמיה גדולה.

ביבליוגרפיה

  1. Cao A, Galanello R. Beta-thalassemia. Genet. Med. 2010;12(2):61-76.
  2. Hershko C. Pathogenesis and management of iron toxicity in thalassemia. Ann N Y Acad Sci. 2010;1202:1-9.
  3. Wood JC. Impact of iron assessment by MRI. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:443-50.
  4. 4.0 4.1 4.2 Borgna-Pignatti C, Gamberini MR. Complications of thalassemia major and their treatment. Expert Review of Hematology 2011;4:353-366.
  5. Gamberini MR, De Sanctis V, Gilli G. Hypogonadism, diabetes mellitus, hypothyroidism, hypoparathyroidism: incidence and prevalence related to iron overload and chelation therapy in patients with thalassaemia major followed from 1980 to 2007 in the Ferrara Centre. Ped. Endocrinol.2008; Rev. 6(Suppl. 1), 158-169.
  6. Caruso-Nicoletti M, De Sanctis V, Cavallo L et al. Management of puberty for optimal auxological result in beta-thalassaemia major. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001;14(Suppl. 2): 939-944.
  7. Jensen C, Abdel-Gadir A, Cox C, Tuck SM, Wonke B. Sperm counts and quality in beta-thalassaemia major. Int. J. Androl. 1996;19(6):362-364.
  8. Mariotti S, Pigliaru F, Cocco MC, Spiga A, Vaquer S, Lai ME. β-thalassemia and thyroid failure: is there a role for thyroid autoimmunity? Pediatr Endocrinol Rev. 2011;8 Suppl 2:307-9.
  9. Karimi M, Rasekhi AR, Rasekh M, Nabavizadeh SA, Assadsangabi R, Amirhakimi GH. Hypoparathyroidism and intracerebral calcification in patients with beta-thalassemia major. Eur. J. Radiol. 2009;70:481-484.
  10. Gamberini MR, Fortini M, De Sanctis V, Gilli G, Tetsa R. Diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in thalassaemia major: incidence, prevalence, risk factors and survival in patients followed in the Ferrara Center. Ped. Endocrinol. 2004;Rev. 2(Suppl. 2):285-291.
  11. Mangiagli A, Campisi S, De Sanctis V et al. Effects of acarbose in patients with beta-thalassaemia major and abnormal glucose homeostasis. Pediatr. Endocrinol. 2004;Rev. 2(Suppl. 2):276-278.
  12. Scacchi M, Danesi L, Cattaneo A et al. The pituitary-adrenal axis in adult thalassaemic patients. Eur. J. Endocrinol. 2010;162:43-48.
  13. De Sanctis V, Katz M, Vullo C, Bagni B, Ughi M, Wonke B. Effect of different treatment regimes on linear growth and final height in beta-thalassaemia major. Clin. Endocrinol. (Oxf). 1994;40:791-798.
  14. Origa R, Fiumana E, Gamberini MR et al. Osteoporosis in beta-thalassemia: clinical and genetic aspects. Ann. NY Acad. Sci. 2005;1054:451-456.
  15. Toumba M, Skordis N. Osteoporosis Syndrome in Thalassaemia Major: An Overview. J Osteoporos. 2010:537673.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניה הירש, מכון אנדוקריני, מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת אנדוקרינולוגיה - גליון מס' 1, מאי 2012, מדיקל מדיה