גנחת הסימפונות בילדים - אבחנה וטיפול - Asthma in young children - diagnosis and management

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
גנחת הסימפונות בילדים - אבחנה וטיפול
Asthma in young children - diagnosis and management
יוצר הערך פרופ' אשר טל
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאסטמה

בעיית האבחון של גנחת הסימפונות בגיל הרך מעוררת ויכוח.

אבחנה של מחלה מיועדת, בין השאר, לכוון את דרכי הטיפול: אבחנה של דלקת ריאות תוביל למתן טיפול אנטיביוטי, אבחנה של זיהום נגיפי בדרכי הנשימה - לא מחייבת טיפול פרט לטיפול תומך (נוזלים, חמצן). עם זאת, במקרים רבים מטפלים בילדים צעירים עם שיאוף (אינהלציה) של מרחיבי סימפונות, נותנים להם טיפולים חוזרים בסטרואידים במתן פומי, מטפלים בשיאוף סטרואידים, אך נמנעים מלאבחן גנחת סימפונות או גנחת סימפונות של הגיל הרך.

קביעת האבחנה של גנחת הסימפונות בגיל הרך עלולה להיות קשה יותר, בעיקר בתינוקות עד גיל שלוש שנים. עם זאת, ניתן לאבחן גנחת הסימפונות בגיל הרך, אבחנה המתבססת על תבנית תסמינים אופיינית, עם סיפור משפחתי מדוקדק וממצאים בבדיקה גופנית. נוכחות של אטופיה (Atopy) תומכת מאוד בסבירות שהפעוט המצפצף סובל מגנחת הסימפונות.

ניתן להשיג שליטה טובה בגנחת הסימפונות במרבית הילדים הצעירים מגיל חמש שנים, תוך שימוש בשילוב של תרופות בתיאום בין הרופא להורים. בכל מקרה של אבחנה של גנחת הסימפונות ובכל גיל מטרת הטיפול היא השגת שליטה במחלה לתקופות ארוכות, תוך שיקול דעת לגבי בטיחות הטיפול.

תוכן עניינים

אטיולוגיה

גורמי סיכון להתפתחות גנחת הסימפונות

על סמך הידוע כיום בספרות, מומלץ בשלב הראשון להפחית את החשיפה לגורמי הסיכון בתקופה הטרום-לידתית ובגיל הרך, כדי להפחית את הסיכון להתפתחות גנחת הסימפונות. בין השאר מומלץ להימנע מזיהום אוויר, ובמיוחד מעשן סיגריות, ממתן לא נחוץ של אנטיביוטיקה בגיל הרך, ולדאוג לסביבה נינוחה ומרגיעה.

לא כל גורמי הסיכון ניתנים לשליטה, למשל: לידה בניתוח קיסרי, שימוש ב-Paracetamol בזמן ההיריון ובגיל הרך, מצבי עקה (סטרס) של האם בחודשים הראשונים לחיי התינוק, מצבי עקה במשפחה בשנים הראשונות, ועוד.

קליניקה

האבחון של גנחת הסימפונות בגיל הרך קשה מאחר שקשיי נשימה יכולים להופיע גם בילדים שאין להם גנחת הסימפונות, במיוחד אלה הצעירים מגיל שלוש שנים. נוסף על כך, אין אפשרות להדגים בכל פעוט חסימה בדרכי הנשימה מלווה בתהליך דלקתי. אך למרות זאת, אפשר להגיע לאבחנה של גנחת הסימפונות בכל גיל, על סמך תסמינים בתבנית אופיינית, סיפור משפחתי מדוקדק וממצאים בבדיקה גופנית. הנוכחות של אטופיה או רגישות אלרגית היא בהחלט נתון תומך באבחנה ומגביר את הסיכוי שהילד המצפצף סובל למעשה מגנחת הסימפונות.

התסמינים האופייניים בגיל הרך כוללים צפצופים, שיעול וקוצר נשימה.

הצפצופים הם הסימן המאפיין ביותר של גנחת הסימפונות בגיל הרך. אירועי צפצופים חוזרים, בעיקר בלילה במהלך השינה או בשל מאמץ גופני כמו צחוק או בכי, תומכים מאוד באבחנה של גנחת הסימפונות. מאחר שזיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה הם הגורם השכיח ביותר בגרימת צפצופים בגיל הרך, קשה מאוד להבדיל בין צפצופים עקב זיהום נגיפי הגורם לדלקת סימפונונות (ברונכיוליטיס), לבין גנחת הסימפונות.

שיעול הנובע מגנחת הסימפונות הוא שיעול ממושך או חוזר על עצמו, מלווה לעתים בצפצופים ובקשיי נשימה. שיעול לילי, שיעול אחרי מאמץ (בכי, צחוק, ריצה) או שיעול בעת דלקת נגיפית בדרכי הנשימה תומכים מאוד באבחנה של גנחת הסימפונות.

קוצר נשימה המתואר לעתים על ידי הורים כ"נשימה כבדה", "קושי בנשימה" האופייני לגנחת הסימפונות, מופיע גם הוא לסירוגין או אחרי בכי, צחוק או ריצה.

סיפור קליני של אירועים חוזרים של תסמינים נשימתיים המלווים בהיסטוריה ברורה של גנחת הסימפונות בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (בעיקר האם) ו/או אטופיה כמו דלקת עור אטופית (Atopic dermatitis), אלרגיה למזון או נזלת אלרגית של הילד, תומכת מאוד באבחנה של גנחת הסימפונות.

סיפור מקרה

במהלך חודש ספטמבר אושפז במחלקת ילדים פעוט בן שנה וחצי עקב קוצר נשימה.

באנמנזה התברר כי בגיל שישה חודשים אושפז התינוק עקב דלקת סימפונונות עם משטח אף חיובי לנגיף נשימתי סינציאלי (RSV - Respiratory syncytial virus), ונזקק למתן חמצן במשך שלושה ימים עקב רמות רוויון חמצן בדם (סטורציה) של 85-90%. במהלך השנה האחרונה עבר לדברי ההורים מספר אירועים של שיעול ומעט צפצופים. בין האירועים יש תקופות ארוכות של שיעול לילי טורדני, הגורם לילד להתעורר ולעתים אף להקיא.

חלק מהאירועים לוו בחום גבוה, ובהם אובחנה דלקת ריאות - עבורה טופל ב-Amoxicillin למשך שבוע ימים. במשפחה, האב סבל בילדותו מ"דלקת סימפונות עוויתית" ("Spastic bronchitis") עד גיל חמש שנים, וכיום סובל מקדחת השחת (Hay fever).

בקבלתו היה הפעוט במצב כללי בינוני, נשימה מהירה (טכיפניאה) של 50 נשימות בדקה עם רתיעות קלות בין צלעיות, צפצופים בנשיפה ובשאיפה על פני בית החזה משני הצדדים, ורמת ריוויון חמצן בדם של 90% באוויר חדר, שהשתפרה מאוד תוך מתן חמצן במסכה.

ספירת הדם של הפעוט הייתה תקינה, משטף האף שלילי, ובצילום החזה נראה ציור מודגש סביב שער הריאה (פרי-הילארי) עם התעבות דו-צדדית סביב הסימפונות. הפעוט טופל באינהלציות של אגוניסטים לבטא ובטיפול קצר בסטרואידים במתן פומי, עם שיפור מהיר.

ביום השלישי לאשפוזו הוחלט לשחררו. האבחנה המבדלת כללה:

הפעוט שוחרר מהמחלקה עם אבחנה של גנחת הסימפונות של הגיל הרך. ההורים קיבלו הדרכה כיצד להשתמש במתאם למכשיר אינהלציה ובמסיכה, והחלו בטיפול בסטרואידים בשאיפה למשך חודשיים עם הוראה להשתמש במשאף ונטולין רק בעת הצורך, ולחזור לביקורת במרפאת ריאות ילדים כעבור חודש.

אבחנה

בעיית האבחון של גנחת הסימפונות בגיל הרך מעוררת ויכוח עתיק יומין, ויכוח שהוא בעיקר סמנטי.

לפני כ-30 שנה, בשנת 1981, התפרסמה סקירה של ד"ר אלווין טבצ'ניק (אז מתמחה במחלות ריאה בילדים בטורונטו, וכיום בקפלן, ברחובות) ופרופ' הנרי לוינסון, ב- Journal of Allergy and Clinical Immunology תחת הכותרת "גנחת הסימפונות בגיל הרך". זה היה הניסיון הראשון להגדיר גנחת הסימפונות בגיל הרך, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.

בתחילת חודש נובמבר 2010 התפרסמה סקירה של קבוצת מומחים מכובדת בראשותם של סורן פדרסון הדני, המסכמת את האסטרטגיה הגלובלית של האבחון והטיפול בגנחת הסימפונות בילדים צעירים מגיל חמש שנים. בסקירה זו, ראשית, מזהים החוקרים את הבעיה. בפעוטות עד גיל חמש שנים, הסימנים של גנחת הסימפונות משתנים ואינם סגוליים (ספציפיים). קשה מאוד למדוד בגיל זה הפרעה חסימתית או את מידת הדלקת בדרכי הנשימה, שני המאפיינים העיקריים של גנחת הסימפונות. על כן, האבחנה של גנחת הסימפונות בגיל הרך מבוססת בעיקר על סימנים קליניים.

קושי זה הביא לתיאור של פנוטיפים שונים של תינוקות מצפצפים. בסקירה שפורסמה ב-Pediatric Pulmonology נעשה ניסיון נוסף לקדם את האתגר שבאבחון ובטיפול בגנחת הסימפונות בגיל הרך. נעשה ניסיון לתאר את קשיי האבחון של גנחת הסימפונות בגיל זה, את היעילות של התרופות ואת דרכי השימוש בהן בגיל הרך. החשיבות של סקירה זו היא בהכרה ששליטה בגנחת הסימפונות יכולה להיות מושגת במרבית הילדים מתחת לגיל חמש, ועל כן חשוב לאבחן את המחלה כדי לגבש דרכי טיפול נכונות.

נוסף על הסיפור הקליני והסימנים האופייניים, אפשר לבסס את האבחנה על ידי תבחינים נוספים. ניסיון טיפולי בסטרואידים בשאיפה עם מרחיבי סימפונות למשך 8 עד 12 שבועות לפחות, יכול לאשר את האבחנה של גנחת הסימפונות בגיל הרך.

שיפור משמעותי בסימנים הקליניים במהלך הטיפול והחמרה כאשר מסיימים אותו - תומכים מאוד באבחנה של גנחת הסימפונות. לעתים יש מקום לחזור על הניסיון הטיפולי יותר מפעם אחת. תבחין עור או בדיקה רדיו-אלרגוסורבנטית (radioallergosorbent test - ‏RAST test) יכולות לבסס את האבחנה עוד יותר. צילום חזה נחוץ כדי לשלול בעיה מבנית מולדת או זיהום חריג.

תפקודי ריאות ומבחני תגר שונים קשים לביצוע בגיל הרך. עבודות של ד"ר דפנה וילוז'ני ופרופ' לאה בן טור מישראל הדגימו רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בפעוטות מעל גיל שלוש שנים. תגר מטאכולין המבוצע תוך האזנה לריאות ומאפשר קביעת PC-Wheeze (‏Provocative concentration causing wheeze), שתואר לראשונה על ידי פרופ' אבי אביטל, מאפשר אבחון של רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בגיל רך. עם זאת, תפקודי ריאות ומבחני תגר אינם מבוצעים כשגרה בגיל זה.

פנוטיפים של אירועי צפצופים חוזרים

בשנים האחרונות נעשו מספר ניסיונות לתאר פנוטיפים שונים כדי להבדיל בין גנחת הסימפונות לגורמי צפצופים שאינם מגנחת הסימפונות.

  • צפצוף אפיזודי (Episodic wheeze) – כותרת שניתנה לאירועי צפצופים בתקופות מוגדרות, לרוב עם הצטננות, ללא צפצופים בין ההצטננויות.
  • צפצוף מגורמים מרובים (Multiple-trigger wheeze) – התלקחויות חוזרות של צפצופים המלוות בשיעול ובצפצופים לסירוגין גם ללא הצטננות, והנגרמות גם בלילה ואחרי מאמץ.

ממחקר פרוספקטיבי בטוסון, אריזונה, נולדו הפנוטיפים הבאים:

  • צפצוף חולף (Transient wheeze) – צפצופים המופיעים מוקדם בחיים, נעלמים לפני גיל שלוש שנים, וסיבתם קרוב לוודאי היצרות מולדת בסימפונות, ולא גנחת הסימפונות.
  • צפצוף ממושך (Persistent wheeze) – צפצופים המתחילים מוקדם, נמשכים גם מעבר לגיל שש שנים, ומלווים בסיפור משפחתי של גנחת הסימפונות.
  • צפצוף בעל הופעה מאוחרת (Late-onset wheeze) – מתחילים אחרי גיל שלוש שנים, ונמשכים מעבר לגיל שש שנים.

הילדים שהוגדרו כבעלי צפצוף אפיזודי או צפצוף זמני הם בעלי סיכוי נמוך יותר לסבול מגנחת הסימפונות בהשוואה לשאר הפנוטיפים.

API ‏(Asthma predictive index) הוא מדד שיכול להצביע על סיכוי גבוה לגנחת הסימפונות בתינוקות שעברו ארבעה אירועי צפצופים או יותר. המדד מחושב על פי נתונים לגבי הורה עם גנחת הסימפונות או דלקת עור אטופית כגורמים עיקריים, וכן אאוזינופיליה ורגישות למזון כגורמים משניים. API חיובי מנבא סיכון של פי 4 עד 10 לסבול מגנחת הסימפונות בגיל 6 עד 13 שנים.

אבחנה מבדלת

האבחנה של פעוט מצפצף בגיל הרך היא אתגר לכל רופא, אך היא מחויבת המציאות לפני האבחנה של גנחת הסימפונות בגיל זה. בהקשר זה כדאי לזכור כי לא כל ילד מצפצף לוקה בגנחת הסימפונות. הופעה מוקדמת מאוד של הסימנים הנשימתיים סמוך ללידה או כישלון של הניסיון הטיפולי מחייבים לשלול את הסיבות השונות לצפצופים ממושכים וחוזרים בגיל הרך, המסוכמים בטבלה 1.

Astmakid1.JPG

טיפול בגנחת הסימפונות בגיל הרך

מרגע שנקבעה האבחנה של גנחת הסימפונות, מטרת הטיפול דומה לזו שבילדים מעל גיל חמש שנים: להגיע לשליטה בסימני הגנחת הסימפונות לתקופות ממושכות, תוך הקפדה על בטיחות הטיפול.

אף שמדובר בגנחת הסימפונות של הגיל הרך, שליטה טובה בסימנים ניתנת להשגה במרבית הפעוטות. כמו ההנחיות לגבי כל הגילאים, חינוך הילד ומשפחתו הם צעד ראשון וחיוני גם בגיל הרך. בהיעדר בדיקת תפקודי ריאות ומדדים אובייקטיביים למעקב, בגיל הרך מתבססת מדידת השליטה על סימנים קליניים. גם כאן הקשר בין הרופא לילד ומשפחתו הוא חיוני להצלחת הטיפול.

הסבר מפורט על המחלה ודרכי הטיפול בה יבטיחו היענות טובה יותר ושליטה טובה יותר. אחת הבעיות השכיחות בשלב הזה של התחלת טיפול היא העובדה שרופאים והורים רבים נמנעים מלהשתמש במונח "גנחת סימפונות". שימוש במונח אבחנתי שונה עלול לגרור טיפול לא מתאים.

באם הטיפול המונע מבוסס על סטרואידים בשאיפה לתקופה ממושכת, כאשר הושגה שליטה טובה בתסמינים, יש להפחית את המינון למינון הנמוך ביותר המעניק המשך שליטה במחלה.

השימוש במשאף (Metered dose inhaler) עם ספייסר ושסתום (Valved spacer) עם מסכה – היא הדרך המועדפת למתן טיפול בשיאוף בגיל הרך.

הטיפול בהתלקחות של גנחת הסימפונות

בשלב הראשון רצוי ללמד את ההורים להכיר את סימני ההתלקחות, מתי להתחיל בטיפול ובמה, לזהות נכון התקף קשה, ולכוון אותם מתי לפנות בדחיפות למרפאה או לחדר המיון של בית החולים הקרוב.

הסימנים הראשונים להתקף גנחת הסימפונות בגיל הרך כוללים הופעה פתאומית של קוצר נשימה מלווה בצפצופים, התגברות השיעול בפרט בלילה, סמני עייפות והימנעות של הילד מפעילות גופנית, ירידה בתיאבון ובפעילות ביום וחוסר תגובה למרחיבי סימפונות. במרבית המקרים סימנים של דלקת בדרכי הנשימה העליונות (נזלת, גודש באף) מקדימים בהופעתם את ההתלקחות.

מתן מרחיבי סימפונות אגוניסטים לבטא במשאף בשילוב ספייסר עם מסכה או נבולייזר (Nebulizer) חשמלי – הוא הצעד הראשון לטיפול בבית. אם הילד זקוק למנות תכופות יותר מאשר כל שלוש שעות, יש לשקול פנייה למרפאה או לחדר המיון.

פנייה מהירה למרפאה מחויבת בדרך כלל בתינוקות צעירים מגיל שנה כאשר:

  • התינוק זקוק למנות חוזרות של אגוניסטים לבטא
  • ההתקף מחמיר בשעות הראשונות
  • הילד במצוקה נשימתית ניכרת
  • אין תגובה טובה למרחיבי סימפונות
  • המרווח בין מנה למנה הולך ומתקצר

יש רופאים המכוונים את ההורים להתחיל על דעתם בשלב זה טיפול קצר של סטרואידים במתן פומי, אם כי אין די נתונים בדוקים כדי להפוך זאת להמלצה גורפת.

חשוב להדגיש, שילדים המקבלים טיפול מונע קבוע בסטרואידים בשאיפה ו/או ב-Montelukast, צריכים להמשיך לקבל תרופות אלו גם במהלך התקף חד, גם אם הם מקבלים טיפול קצר של סטרואידים סיסטמיים.

סטרואידים במתן סיסטמי (פומי, תוך-שרירי או תוך-ורידי) הם יעילים בהתקף גנחת הסימפונות, בעיקר כשהם ניתנים בשלב מוקדם של ההתקף. טיפול של 3 עד 5 ימים מספיק במרבית המקרים. המינון המומלץ הוא 1 עד 2 מג' Prednisone ליממה (סירופ Prednisolone) או מנה אקוויולנטית.

ההמלצה על מתן של מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה כדי להימנע ממתן סטרואידים סיסטמיים לא הוכחה בילדים צעירים מתחת לגיל חמש שנים, ועל כן לא ניתן להמליץ על כך כטיפול שגרתי.

אחרי התקף קשה שהצריך אשפוז, חשוב להמשיך בפעוטות טיפול במרחיבי סימפונות עוד מספר ימים עד שבוע, ולשקול תוספת של מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה לכמה שבועות, עם ירידה למינון מניעתי בהמשך המעקב.

הטיפול המניעתי בגנחת הסימפונות בגיל הרך

המחקרים המבוקרים על טיפול בגנחת הסימפונות בגיל זה בעייתיים עקב חוסר אחידות בהגדרת גנחת הסימפונות בגיל הרך על הפנוטיפים השונים הנכללים בה. עם זאת, התגבשו הנחיות כלליות לטיפול בגנחת הסימפונות בגיל הרך, כפי שסוכמו על ידי פדרסון וחב'.

תרופות למניעה

סטרואידים בשאיפה

סטרואידים בשאיפה נמצאו יעילים בשיפור תפקודי הריאות, הגברת מספר ימים חופשיים מתסמינים והפחתה בתסמינים, הפחתה בצורך בצריכה של מרחיבי סימפונות קצרי טווח, הפחתה בצורך בטיפולים בסטרואידים סיסטמיים והפחתה במספר ההתלקחויות.

עם זאת, בגיל הרך קשה לאמוד את מנת התרופה המגיעה ליעדה בדרכי הנשימה הקטנות בשימוש במשאפים השונים. כאשר משתמשים במשאף עם ספייסר ומסיכה, מומלץ להתחיל במינון גבוה של סטרואידים בשאיפה ולרדת כעבור מספר שבועות למינון המומלץ הקטן יותר, ולמצוא את המינון הנמוך ביותר המעניק שליטה מיטבית לילד.

השימוש במינונים יעילים קלינית לסטרואידים בשאיפה הם בטוחים, והסיכונים האפשריים מאוזנים מאוד על ידי היתרונות הקליניים. מינונים נמוכים של סטרואידים בשאיפה לא נמצאו כגורמים לתופעות לוואי מערכתיות משמעותיות. מינונים גבוהים עלולים לגרום להפרעה בגדילה ועיכוב ציר ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה (הציר ההיפותלמי-היפופיזרי-אדרנלי), בדומה למה שדווח בילדים גדולים.

חסמי קולטן ללויקוטריאנים

חסמי קולטן ללויקוטריאנים נמצאו יעילים בהפחתת תסמינים בפעוטות עם גנחת סימפונות הקשורה בזיהומים ויראליים בילדים בגילאי 2-5 שנים עם גנחת הסימפונות אינטרמיטנטית, אם כי לא הפחיתו במספר האשפוזים עקב גנחת הסימפונות בגילאים אלה.

סיכום של עבודות רבות בנושא מראה כי חסמי קולטן ללויקוטריאנים משפרים מספר מדדים בגנחת הסימפונות של הגיל הרך. אין די נתונים לגבי התוספת של לויקוטריאנים בשילוב סטרואידים בשאיפה בגיל הרך. חשוב לציין שלא דווח על בעיית בטיחות בשימוש בחוסמי קולטן לויקוטריאנים בגיל הצעיר.

מרחיבי סימפונות ארוכי טווח

מרחיבי סימפונות ארוכי טווח (LABA - Long acting beta-agonists) הן תרופות המשמשות אך ורק בשילוב סטרואידים בשאיפה בילדים בוגרים. אין בשלב זה מחקרים מבוקרים שבדקו את היעילות והבטיחות של הטיפול בשילוב של סטרואידים בשאיפה עם מרחיבי סימפונות ארוכי טווח בילדים עם גנחת הסימפונות עד גיל חמש שנים.

אימונותרפיה

חיסונים כאימונותרפיה לגנחת הסימפונות אינו טיפול מומלץ בגיל הרך עקב היעדר מחקרים מבוקרים על ילדים עם גנחת הסימפונות בגיל זה.

המלצות להתחלת טיפול מונע

על פי פדרסן וחב', מומלץ להתחיל את הטיפול המונע בסטרואידים בשאיפה למשך שלושה חודשים לפחות, כדי להבטיח השגת שליטה טובה בגנחת הסימפונות. בשלב זה, אם אין שליטה מספקת במחלה, ההמלצה היא להכפיל את מינון הסטרואידים בשאיפה, או להוסיף Montelukast למינון הנמוך של הסטרואידים בשאיפה. בכל שלב יש לוודא שטכניקת השימוש של המשפחה והילד במשאף, בספייסר או בנבולייזר החשמלי היא נכונה ועקבית. נוסף על כך, יש לוודא שליטה בגורמים הסביבתיים (עישון פסיבי, אבק, חיות מחמד וכדומה).

ההמלצה היא להעריך את יעילות הטיפול עם ביקורות של אחת ל-3 עד 6 חודשים. הפסקת טיפול מניעתי מחייבת מעקב והערכה מחודשת כחודש לאחר הפסקת הטיפול המונע.

הטיפול באירועים חוזרים של צפצופים בגיל הרך

הטיפול באירועים אינטרמיטנטיים של צפצופים בילדים, שבהם קשה לקבוע את האבחנה של גנחת הסימפונות, שנוי במחלוקת. ניסיונות לטפל בסטרואידים בשאיפה, בחסמי קולטן ללויקוטריאנים או סטרואידים פומיים לטווח קצר – לא הראו תוצאות עקביות של שליטה באירועי הצפצופים או מניעת התפתחות גנחת סימפונות. על כן, אין בשלב זה הסכמה על גישה טיפולית מומלצת לילדים אלה.

ביבליוגרפיה

  1. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in children 5 years and younger. Pediat Pulmonol 2010 (published online ahead of time)
  2. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-1406
  3. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: An evidence-based approach. Eur Respir J 2008:32:1096-1110
  4. Tabachnik E, Levison H. Infantile Bronchial Asthma – Post graduate course presentation. J Allergy Clin Immunol 1981

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אשר טל, מנהל מחלקת ילדים ב, מרכז סבן לרפואת ילדים, החטיבה לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, מדיקל מדיה