גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים
Asthma - obstetric aspects
יוצר הערך דר' מאור ממן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאסטמה

גנחת הסימפונות הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת 4-8% מההריונות. מדובר בחסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת בחלקה מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות. הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות והטיפול בהיריון מורכב ממעקב, מניעה וטיפול תרופתי. המטרה בהיריון היא שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון. ככלל, בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

גנחת הסימפונות מערבת 4-8% מההריונות.

אטיולוגיה

פתופיזיולוגיה

חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר. קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו שפעת או עשן סיגריות, אבק, קור, Acetylsalicylic Acid ופעילות גופנית.

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים היסטמין, לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).

פרוסטגלנדינים מסוג F‏- Methergin‏ (Methylergometrine) גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.

קליניקה

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר אי התאמה בין אוורור לזילוח דם (Ventilation-perfusion mismatch). חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש במפעילי קולטן בטא (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על נפח אוויר בנשיפה מאולצת בשנייה הראשונה (FEV1, ‏Forced Expiratory Volume in 1 second).

intermittent קל בינוני קשה
תסמינים 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום כל היום
השכמה בלילה 2≥ בחודש 3-4 בחודש פעם בשבוע כל יום
טיפול במפעילי קולטן בטא 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום מספר פעמים ביום
הפרעה בפעילות יומית אין הגבלה קלה הגבלה הגבלה קשה
FEV1 80% < 80% < 60-80% 60% >
שלבי ההידרדרות
  • בשלבים הראשונים של מיעוט החמצון (Hypoxia), יש פיצוי טוב באמצעות נשימת יתר (Hyperventilation). התוצאה הנה בססת נשימתית קלה, לחץ חלקי של חמצן בדם (PO2) תקין, ולחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם (PCO2) נמוך
  • עם המשך ההצרות, מתגברת אי ההתאמה בין אוורור לזילוח דם, ומתפתח מיעוט חמצון עורקי. הלחץ החלקי של חמצן בדם יורד, הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין
  • בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת פחמן דו-חמצני, במקביל לירידה נוספת בלחץ החלקי של חמצן בדם

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה בקיבולת השארית התפקודית (FRC, ‏Functional Residual Capacity). הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה למיעוט חמצון גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות

1/3 מהנשים משתפרות, 1/3 מחמירות, ו- 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח התלקחויות במהלך ההיריון. יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 להתלקחות לאחר ניתוח קיסרי, בהשוואה ללידה רגילה.

אבחנה

תפקודי ריאות

המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:

  • FEV1
  • שיעור זרימת האוויר בשיא הנשיפה (PEFR, ‏Peak Expiratory Flow Rate)

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי. ה- PEFR נמצא במתאם ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל (מיליליטר) בדקה. נשים עם גנחת הסימפונות בינונית-קשה צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

טיפול

ניהול במהלך ההיריון

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

גנחת סימפונות קשה או שאיננה נשלטת היטב (Poorly controlled) קשורות לרעלת היריון, לידה מוקדמת, עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction) או תינוק קטן לגיל ההיריון (SGA, ‏Small for Gestational Age) , שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון הנה שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון.

מפגמות (Teratogenic) אפשרית: סטרואידים, Epinephrine.

טיפול במהלך ההיריון

  • הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות
  • מעקב אחר תפקודי הריאות- PEFR ו- FEV1
  • מניעת מחוללים
  • טיפול תרופתי מתאים בטיפול המזערי (Minimal) שישמור על איזון

טיפולים תרופתיים אפשריים

  1. מפעילי קולטן בטא: מסייעים לטיפול בעווית סימפונות (Bronchospasm). שייך לקטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR
  2. סטרואידים: מטפלים בתהליך הדלקתי, יש לקחת טיפול במשאף כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה, Budicort‏ (Budenoside) עדיף בהיריון
  3. Theophylline- מתיל קסנטין (Methylxanthine) נחשב מרחיב סימפונות ונוגד דלקת. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם
  4. קרומולין סודיום (Cromolyn sodium): מייצב תאי פיטום ואינו יעיל בטיפול חריף, יעיל בטיפול כרוני
  5. נוגדי לויקוטריאנים‏ (Montelukast)- במתן פומי או בשאיפה, אינם יעילים בטיפול חריף
  6. נוגד כולינרגי (Cholinergic)‏- Ipratropium bromide

טיפול תרופתי קבוע בהתאם לחומרת המחלה

במחלה שמופיעה לסירוגין (Intermittent) קלה: מפעילי קולטן בטא לפי הצורך

מחלה מתמידה (Persistent) קלה: קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) במשאף במינון נמוך או קרומולין סודיום/ Montelukast/ ‏Theophylline

במחלה מתמידה בינונית: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח, או Montelukast או Theophylline

במחלה מתמידה קשה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים פומי ו/או Theophylline

טיפול תרופתי בזמן התקף

  • הטיפול יהיה כמו באישה לא בהיריון, ההבדל הוא שההחלטה על אשפוז תיעשה בקלות יתרה
  • חמצן במסיכה, ומעקב במד רויון חמצן (Oximeter), כאשר המטרה היא להשיג לחץ חלקי של חמצן בדם מעל 60 ממ"כ (מילימטר כספית) ורויה (Saturation) מעל 95%
  • מעקב אחר PEFR או FEV1
  • ניטור עוברי
  • קו טיפולי ראשון: מפעילי קולטן בטא- Terbutaline,‏ Epinephrine
  • סטרואידים במשאף
  • בהתקף קשה יש לטפל ב- Ipratropium bromide
  • בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול תוך ורידי: Methylprednisolone במינון של 40-60 מ"ג (מיליגרם) כל 6 שעות. (או Prednisone פומי)
  • סטטוס אסתמטיקוס (Status asthmaticus): מוגדר כאשר אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת פחמן דו-חמצני וחוסר חמצן בדם (Hypoxemia) מהווים התוויות להנשמה

טיפול סביב הלידה

אם האישה טופלה בסטרואידים מערכתיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה מנת דחק (Stress dose) של סטרואידים בלידה. לרוב Hydrocortisone במינון של 100 מ"ג, כל 8 שעות במהלך הלידה, ו-24 שעות שאחריה

  • יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה
  • אפשר להשתמש ב- Pitocin‏, פרוסטגלנדין PGE1 ‏(Prostaglandin E1) ופרוסטגלנדין PGE2 ‏(Prostaglandin E2)
  • אין לתת פרוסטגלנדין PGF2a ‏(Prostaglandin F2a) או Methergin
  • בניתוח קיסרי: צנרור (Intubation) יכול לגרום לעווית סימפונות קשה

פרוגנוזה

תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהיעדר מחלה קשה.

שיעור יתר לחץ דם עומד על 11%, שיעור עיכוב בגדילה התוך רחמית הנו 12%, ושיעור לידה מוקדמת הנו 12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם בפקיעת קרומים מוקדמת (PROM, ‏Premature Rupture of Membranes), בהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של היחידה לרפואת אם-עובר (MFMU,‏ Maternal-Fetal Medicine Units) הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה, וביחס הפוך ליתר לחץ דם ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון (יוצר\י הערך)