גנחת הסימפונות - שיפור האיזון והשליטה במחלה - Asthma - improving balance and control of the disease

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


גנחת הסימפונות – שיפור האיזון והשליטה במחלה
Asthma - Improving balance and control of the disease
יוצר הערך ד"ר אמיר בר-שי
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאסטמה

אסתמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת בדרך כלל בדלקת כרונית של הסימפונות. אסתמה מוגדרת על פי היסטוריה של סימפטומים נשימתיים כגון צפצופים, קוצר נשימה, אי נוחות בחזה ושיעול אשר משתנים בעוצמתם, בתדירותם ובזמן הופעתם. אסתמה היא מחלה שכיחה מאוד.

נכון ל-2013, היארעות המחלה בישראל עומדת על 9% מהאוכלוסייה.[1] האבחנה של אסתמה מתבססת על היסטוריה של סימפטומים אופייניים ועל סימני היצרות דרכי האוויר בבדיקות עזר כגון ספירומטריה או מדידת Peak flow Meter. היצרות דרכי האוויר משתנה בחולי האסתמה (בניגוד לחולי COPD), ולפיכך זרימות אוויר תקינות בבדיקות העזר אינן שוללות את האבחנה. מאפיין חשוב של אסתמה הוא מרכיב ההפיכוּת של המחלה. הפיכות משמעה חזרת תפקודי הריאות לערכי הנורמה - עצמונית או לאחר טיפול. יש להבדיל בין הפיכות של המחלה (חזרת תפקודי הריאות לנורמה) לבין תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות, המוגדרת כעלייה של FEV1 ב-12% וגם ב-200 מ"ל, 15-10 דקות לאחר מתן מרחיב סימפונות (סלבוטמול או פורמוטרול).[1]

מטרת הטיפול באסתמה היא איזון ושליטה במחלה. כדי להגיע לשליטה במחלה על הרופא המטפל לבצע הערכה של שני מרכיבים: שליטה בסימפטומים והערכת הסיכון העתידי להתלקחויות. הערכת השליטה בסימפטומים כוללת את תדירות הסימפטומים היומיים והליליים, את מידת השימוש במשאפי הצלה ואת ההגבלה בתפקוד היומיומי. שליטה לקויה בסימפטומים היא גורם סיכון להתלקחויות עתידיות. הערכת הסיכון העתידי להתלקחויות נעשית על סמך כמה מרכיבים: סיפור של התלקחות אחת לפחות בשנה האחרונה, היענות נמוכה לטיפול, שימוש לא נכון במשאפים, תפקודי ריאות ירודים ואאוזינופיליה בספירת הדם.[1] בהתאם להנחיות אלו, מטופל אשר עובר לדוגמה התעוררות לילית אחת בגלל סימפטומים נשימתיים, סובל מסימפטומים ומשתמש במשאף הצלה יותר מפעמיים בשבוע - מוגדר כמטופל שמחלתו איננה בשליטה. עיקרון נוסף וחשוב מאוד בטיפול באסתמה הוא עקרון המעקב: כל מטופל אשר החל טיפול מניעתי קבוע יש להעריך מחדש ולהתאים עבורו טיפול (העלאה או הורדת מינון) אחת לשלושה חודשים בהתאם לתגובה הקלינית.[1]

ב-15 השנים האחרונות - מאז החל הטיפול במשאפים משולבים המכילים סטרואידים נשאפים ומרחיבי סימפונות בטא אגוניסטיים ארוכי טווח - רווחת התחושה שהעולם הרפואי "כבש" את המחלה וכי מרבית המטופלים מאוזנים ומחלתם בשליטה. אכן, מאות מחקרי שליטה אקראיים (Randomized Control Trials), כפולי סמיות והשוואתיים הוכיחו יעילות מרשימה ביותר של הטיפול בסטרואידים נשאפים כטיפול בודד או בתוספת מרחיבי סימפונות ארוכי טווח, אולם מחקרי חיים אמיתיים (Real Life Studies) מראים אחרת. מחקר שבוצע בחבל אונטריו בקנדה שבמסגרתו עקבו אחר שיעורי התמותה של חולי אסתמה לעומת האוכלוסייה הכללית ב-2008-1999, הדגים שיעורי תמותה גבוהים יותר בחולים האסתמטיים בשיעורים הנעים בין 30% ל-36%, ללא שינוי משמעותי לאורך העשור שנבדק.[2] מחקר מעקב של ה-CDC שנעשה בארצות הברית ב-2010-2001 מצא כי שיעור התקפי האסתמה, הפניות למיון והאשפוזים בשל אסתמה לא השתנה משמעותית במהלך עשר השנים שנבדקו.[3]

המחשה נוספת לכך שהמחלה טרם "נכבשה" היא מחקרים המוכיחים היעדר שליטה במחלה. INSPIRE - מחקר רב מרכזי שבוצע בארצות הברית, בבלגיה ובבריטניה - מצא כי 74% מהחולים האסתמטיים משתמשים במשאף הצלה באופן יומיומי, וכי 51% מהם מוגדרים כחולים במחלה שאיננה בשליטה.[4] בשנת 2012 בדקו Olaguibel וחבריו את שיעור השליטה באסתמה ב-1,363 חולי אסתמה יציבים בספרד, ומצאו כי 52.3% מהם סבלו מאסתמה שאיננה בשליטה.[5] באחרונה חיזקה מטה-אנליזה אירופית את ההערכה שהטיפול, האיזון והמעקב אחר חולי האסתמה לקוי. מטה-אנליזה זו הראתה שב-45% מהמטופלים האסתמה לא הייתה בשליטה, 41% מהמטופלים טופלו בסטרואידים סיסטמיים בשנה האחרונה, 24% מהמטופלים פנו למיון בשל התקף אסתמה ו-12% מהמטופלים אושפזו.[6]

מכאן עולה השאלה מדוע? כיצד קיומו של טיפול יעיל ומוצלח עולה בקנה אחד עם שיעורי איזון נמוכים כל כך? כמו במחלות כרוניות אחרות, התשובה היא ההיענות לטיפול (Compliance). היענות ירודה לטיפול נובעת, בין היתר, מחוסר מודעות והבנת המחלה, חוסר הסבר מצד הרופא המטפל על מהות המחלה ועל משמעות הטיפול, היעדר מדדי איכות יעילים, ושיעורי הפניה נמוכים של המטופלים לבדיקה ולהערכה של רופא מומחה. ברם, באסתמה קיימת סיבה נוספת להיענות הירודה אשר שורשה באופי המחלה - הווריאביליות שלה. מטופל אשר חש בטוב לאחר תקופת טיפול קצרה נוהג להפסיק את הטיפול עקב תחושת השגת המטרה, אך למעשה הפסקת הטיפול הקבוע שלא באופן מסודר ולא במסגרת המעקב ולא בהמלצת הרופא המטפל - היא המובילה לחוסר שליטה באסתמה.

שיפור היענות לטיפול מבוסס אפוא על חינוך ועל יצירת מודעות.

עבודות רבות הראו שהתערבות חינוכית שבמסגרתה מוסברת חשיבות הטיפול ומודגש אופן נטילת המשאפים משפרת משמעותית את איזון המחלה.[7], [8], [9] עם זאת שיפור ההיענות אינו תלוי בחינוך בלבד. שיטות שונות כגון שימוש במשאפים בטכנולוגיות מתקדמות, שימוש בחלקיקים קטנים (Ultrafine Particles), משאפים בעלי טווח פעילות ארוך יותר (חד יומיים), אסטרטגיה טיפולית של שימוש במשאף המשולב גם כמשאף הצלה (SMART) מעלים אף הם את ההיענות ומשפרים את השליטה במחלה. כיום יש בידינו משאפים רבים לטיפול באסתמה, חלקם מכילים סטרואידים נשאפים בלבד וחלקם משאפים משולבים, המכילים סטרואידים נשאפים ומרחיב סימפונות ארוך טווח מסוג בטא אגוניסט (LABA=Long Acting BetaAgonist). יעילותם הקלינית של כל המשאפים הוכחה, אך לכל משאף יתרונות וייחוד משלו, כך שיש להתאים את המשאף למטופל בהתאם לצרכיו (סטרואיד פוטנטי יותר או פחות, מרחיב סימפונות מהיר יותר או פחות, כוח השאיפה של המטופל, תופעות הלוואי מהמשאף, יכולת הקואורדינציה של המטופל ועוד).


טבלה 1 מסכמת את סוגי המשאפים השונים לטיפול קבוע באסתמה הקיימים בארץ.


לסיכום, הדעה הרווחת כי אסתמה היא מחלה שלגביה אין מה לחדש משום שמרבית החולים מטופלים היטב ומחלתם בשליטה - איננה נכונה. אחוז לא מבוטל של הסובלים מאסתמה אינם מאוזנים, ומצב זה מוביל לשיעורי תחלואה ולתמותה גבוהים יחסית באוכלוסיית האסתמטיים. חינוך, העלאת מודעות, התאמת טיפול נכון, הפניה לרופא מומחה ומעקב צמוד עשויים להעלות את ההיענות לטיפול וכך לשפר את הפרוגנוזה של החולים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.
  2. To T, Simatovic J, Zhu J, etal. Asthma deaths in a large provincial health system. A 10-year population-based study. Ann Am Thorac Soc. 2014 ;11:1210-7
  3. Moorman JE, Akinbami LJ, Bailey CM, etal. National surveillance of asthma: United States, 2001-2010. Vital Health Stat 3. 2012;(35):1-67
  4. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, etal. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13.
  5. Olaguibel JM, Quirce S, Juliá B, etal. Measurement of asthma control according to Global Initiative for Asthma guidelines: a comparison with the Asthma Control Questionnaire. Respir Res. 2012;13:50
  6. Price D, Fletcher M, van der Molen T, etal. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009
  7. Turyk M, Banda E, Chisum G, etal. A multifaceted community-based asthma intervention in Chicago: effects of trigger reduction and self-management education on asthma morbidity. J Asthma. 2013;50:729-36
  8. Kishan J, Garg K. Effect of health education on compliance in asthma. J Indian Med Assoc. 2012;110:700, 702-5.
  9. Blakemore A, Dickens C, Anderson R, etal. Complex interventions reduce use of urgent healthcare in adults with asthma: Systematic review with meta-regression.Respir Med. 2015;109:147-156

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר בר-שי - מכון ריאות המרכז הרפואי תל אביב. המחלקה האימונולוגית, מכון ויצמן למדע (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה