גריית חוט השדרה כטיפול לכאב איסכמי - Spinal cord stimulation for ischemic pain treatment

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
גריית חוט השדרה כטיפול לכאב איסכמי
Spinal cord stimulation for ischemic pain treatment
יוצר הערך ד"ר איתי גור אריה וד"ר סילביו בריל
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב, מחלת לב איסכמית

טכנולוגיית הגירוי החשמלי תופסת תאוצה בכל שטחי הרפואה, אך במיוחד ברפואת הכאב, שעושה בה שימוש כבר יותר מ-40 שנה.

השימוש בגירוי חשמלי לשיכוך כאב הוא עתיק יומין. ראשיתו בשימוש בצלופחים וסוגי דגים אחרים יוצרי זרם. באמצע המאה ה-18, כאשר התאפשר לייצר זרם חשמל אמין לפרק זמן ממושך, החל שימוש נרחב בשיטה זו ככלי בידי שרלטנים בסלוני אירופה, ובמאה ה-19 הפך השימוש באלקטרו-אנלגזיה לטיפול רפואי מקובל. בשנת 1965 פרסמו פטריק ואל (Wall) ורון מלזק (Melzack) את "תאוריית השער", שבהמשך העניקה להם את פרס נובל לרפואה, ולפיה גירוי של עצבים גדולים עטופי מיאלין, המעבירים מידע תחושתי (כמו מגע או חום), יכולים לסגור את ה"שער" בחוט השדרה, ובכך לחסום את ההולכה בעצבים דקים מסוג A, דלתא, סיבי C וסיבים סימפתטיים, שהם מוליכי הכאב. ההסבר הפשטני מציג זאת כך: כאשר אנו מקבלים מכה, אנו משפשפים את האזור כדי להקטין את הכאב. על בסיס רעיון זה פותחו ה-TENS‏ (Transcutaneuos Nerve Stimulator) והגרייה החשמלית של חוט השדרה דרך אלקטרודות מושתלות בחלל האפידורלי.

כיום, יש עדויות לכך כי הסיבה להפסקת הולכת הכאב אינה כה פשוטה כמו סגירת ה"שער", ולכך יש סימוכין במספר תאוריות עם אישושים מחקריים. ההצפה של גירוי שאינו כואב מאזור הכאב מונעת מהמוח את יכולת הפענוח של הגירוי כגירוי כאב. הגירוי החשמלי הישיר גורם להפרשה של מוליכים עצביים מעכבים. החומרים שנמצאו כמשתתפים בעיכוב הם אופיואידים אנדוגניים (אנדורפינים) וחומרים מסוג GABA הפועלים על קולטני המיו-קאפה ו-2 GABA ברמת חוט השדרה. כמו כן, כנראה יש הפחתה של השטף הסימפתטי לשני הכיוונים (אנטרגרדית ורטרוגרדית) שהוא רלוונטי במיוחד לכאב האיסכמי.

כיום, אנו רואים התרחבות של ההתוויות ועלייה במספר המקרים המטופלים בגירוי חשמלי להפחתת כאב. מדי שנה מושתלות כ-50,000 אלקטרודות לשיכוך כאב ברחבי העולם, ומספרן הולך ורב משנה לשנה. בישראל מתבצעות כ-200 השתלות בשנה, רובן לכאבים נוירופתיים ממקור צווארי ומותני ומיעוטן לפגיעות עצביות פריפריות. בארה"ב ובישראל נפוצה השיטה לטיפול בכאבים מפגיעה בשורשי עצבים בעמוד השדרה (כאבים רדיקולריים), התחתון או הצווארי. באירופה משמשות האלקטרודות גם לטיפול בכאבים ממקור איסכמי, קרי: תעוקת חזה וכאבים בגפיים מאי ספיקת כלי דם.

התוצאות המחקריות מעשרות מחקרים מראות כי השימוש בהשתלת אלקטרודות אפידורליות לטיפול בכאבים נוירופתיים מקטין את עוצמת הכאב ואת צריכת משככי כאבים לאורך זמן ביותר מ-50 אחוז. הנוירוכירורגים משתילים אלקטרודות קורטיקליות לשיכוך כאב- גירוי מוחי עמוק (Deep Brain Stimulation).

סקירה של יותר מ-100 מאמרים, שעוסקים בגריית חוט השדרה בתעוקת חזה עמידה לטיפול, מאשרים את יעילות השיטה בשיפור איכות החיים, ירידה במספר האירועים האיסכמיים וירידה במספר האשפוזים. השיטה מלווה בפחות סיבוכים לעומת הטיפולים השמרניים: צנתורים או ניתוח מעקפים.

בשנים האחרונות מצטרפות התוויות ושיטות גירוי חשמלי נוספות, כמו גירוי של עצבים פריפריים פגועים על ידי השתלת אלקטרודות פריפריות, גירוי של עצבי האגן לכאבים של חיץ הנקבים וכאבים ממקור שלפוחית השתן.

תוכן עניינים

טיפול בגריית חוט השדרה בתעוקת חזה עמידה לטיפול

תעוקת החזה העמידה לטיפול, (RAP‏- Refractory Angina Pectoris), היא בעיה קשה ובעלת שכיחות משמעותית בקרב חולים עם מחלת לב איסכמית, שנתונים לסבל יום-יומי רב. המחלה עמידה לטיפולים תרופתיים ולטיפולים פולשניים כצנתורים וניתוחי מעקפים, וכל פעילות, ולו הקלה ביותר, גורמת לחולים סבל וירידה משמעותית באיכות החיים. הטיפול המסורתי בתעוקת החזה התרכז בשחזור האיזון האירובי ובהיבט ההמודינמי. לעומת זאת, הטיפול בגריית חוט השדרה מתרכז בחסימת הכאב על ידי השפעה על מנגנונים נוירואנדוקריניים וסימפתטיים.

המקרים הראשונים של טיפול על ידי גריית חוט השדרה לצורך הטיפול בתעוקה נעשו בשנת 1976, ומטבע הדברים נתקלו בספקנות גדולה מצדו של הממסד הרפואי, אך מחקרים שנעשו לאחר מכן הוכיחו את יעילות השיטה.

כיום נעשית ההשתלה ביחידות הכאב של רוב המרכזים הרפואיים הגדולים בישראל, בהפניית קרדיולוג. הטכנולוגיה מאושרת בסל הבריאות הישראלי זה כעשור. הוראות נגד הן יחסיות בלבד וכוללות: קוצב לב קיים, חוסר יכולת להפסיק - ולו רק ל-24 שעות - טיפולים למניעת קרישת דם או חוסר יכולת של החולה לשכב על הבטן במשך כשעתיים. ברוב הגדול של המקרים אין צורך בהרדמה כללית, אלא רק בסדציה קלה.

הטיפול הוא דו-שלבי: בשלב הראשון מחדירים בהרדמה מקומית אלקטרודה זעירה לחלל האפידורלי לאזור אמצע הגב דרך מחט (תמונה 1).

גירויחשמלי1.jpg

האלקטרודה מנווטת במעלה החלל האפידורלי, בהנחיית שיקוף לגובה, שבו אנו מניחים שעוברות המסילות העולות של העצבים התחושתיים של בית החזה. המיקום המדויק נבחר על ידי הפעלת הגירוי החשמלי בזמן הפעולה. אנו מבקשים מהחולה לדווח על מיקום תחושת הגירוי ושואפים לכסות את אזור הכאב שעליו הוא מתלונן. בסופה של הפעולה, על החולה לקבל גירוי נעים המחליף את הכאב שממנו הוא סובל. האלקטרודה מקובעת לעור ומחוברת לשלט חיצוני שבאמצעותו יכול החולה להפעיל את הגירוי ולשלוט בעוצמתו. החולה משוחרר בו ביום לביתו לתקופה של כשבועיים, כדי לוודא את יעילות הטיפול בחיי היום-יום.

בתקופת הניסיון מוודאים שהמערכת אכן הפחיתה את הכאב ב-50%, וכי יש שיפור תפקודי וירידה בצריכה התרופתית. אם השיפור המצופה מתרחש, משתילים קוצב חשמלי (שגודלו כגודל קוצב לב) תת-עורי, שמתחבר אל האלקטרודה הקיימת. כל המערכת היא פנימית ומאפשרת למטופל לחזור לשגרת חיים מלאה. החולה שולט בפעילות הקוצב על ידי שלט חיצוני, כך שהוא יכול להפעיל תוכניות קבועות או להפעילו רק במידת הצורך בזמן התקף כאבים. אם אין הפחתה בכאב, האלקטרודה נמשכת החוצה.

עד לנקודה זו תהליך ההשתלה זהה לכל בעיות הכאב שהוזכרו בפתיח. ההבדל הוא במיקום האלקטרודה ובאזור המכוסה על ידי הגירוי. בטיפול בתעוקת חזה, מיקום האלקטרודה הוא לרוב בגובה המעבר בין החוליות הצוואריות לחוליות הגביות. יש חשיבות לכיסוי אזור התעוקה, אם הוא בקדמת החזה או בזרוע השמאלית או בצוואר. שינוי אזור הכיסוי נעשה על ידי הסטה של האלקטרודה מקו האמצע ובאמצעות שינוי ברצף הקוטביות של הקטבים (בכל אלקטרודה יש עד שמונה קטבים) (תמונה 2).

גירויחשמלי2.jpg


גריית חוט השדרה מבצעת למעשה פעולה כפולה: מצד אחד, היא חוסמת את הכאב הנגרם מהאיסכמיה (תחושת התעוקה) במנגנונים שהוזכרו. מצד שני, היא משפרת את אספקת החמצן על ידי חסם סימפתטי והרחבת כלי הדם הקטנים. זאת הסיבה שהליך זה יעיל במיוחד במקרים של מחלת כלי דם קטנים שאינם יכולים לעבור צנתורים וניתוח מעקפים.

יעילות הטיפול היא בכך שהגירוי שובר את "מעגל הקסמים" של כאב המוביל לעלייה בטונוס הסימפתטי, עלייה בדופק ולחץ דם, ובשל כך עלייה בעומס עבודת הלב ובתצרוכת החמצן, מחד גיסא, וירידה בהספקתו, מאידך גיסא. גירוי חוט השדרה על ידי מגרה חוט שדרה (SCS‏ - Spinal Cord Stimulator) פועל להפחתת הכאב והטונוס הסימפתטי ובכך פוגע במעגל ומונע אותו בשני מנגנונים שונים (תמונות 4,3).


גירויחשמלי3.jpg


הטיפול באמצעות המכשיר מגדיל את יכולת החולה לבצע פעילות גופנית על ידי שיפור משמעותי בתפקוד הלב (תרשים 1).

גירויחשמלי5.jpg


מחקרים רבים הראו ירידה בתופעות האיסכמיות בזמן מבחן מאמץ ועלייה ביכולת ביצוע מאמצים גבוהים יותר. במחקרים אחרים נמצא כי חולים עם אק"ג אמבולטורי הראו ירידה בסימני האיסכמיה באק"ג בפעילותם היום-יומית. אולם, כאשר הועלה המאמץ מעל לרמה מסוימת הופיעו הכאב והסימנים האיסכמיים, דבר שמחזק את הטענות כי אכן השיפור הוא גם תפקודי ולא רק חוסם את הכאב, וכשמופיעה איסכמיה, מגרה חוט השדרה אינו מסתיר אותה. במקרה של התקף לב יחוש החולה בכאב ובשאר סימני הסכנה, ולכן יוכל לגשת לקבל עזרה רפואית. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא שהשיפור התפקודי הוא בעל ההשפעה המרבית ולכן יש ירידה בשכיחות הכאב. לעומת זאת, בהתקף לב אין המערכת מסוגלת לבצע פיצוי, ולכן יחוש החולה כאב. ירידת שכיחות התקפי התעוקה בצורה מהותית מקטינה, אם כך, את הצורך ליטול תרופות המרחיבות כלי דם, כגון Isoket‏ (Isosorbide Dinitrate) ודומיו.

יעילות השיטה לטווח ארוך עומדת על כ-70%-60%, כפי שהוכח במחקרים רבים. במחקרים שבהם הושוו מגרי חוט השדרה לניתוח מעקפים בחולים שבהם הסיבה לניתוח הייתה הקטנת תסמינים, סיפק מגרה חוט השדרה ירידה בכאב ועלייה באיכות חיים זהה לניתוחי המעקפים. במחקרים שבהם נערכה השוואה של הסיבוכים הניתוחיים, היו באופן מובהק פחות סיבוכים ומוות מאירועים צרברו-וסקולריים, ולא היה הבדל בתחלואה הללבית במהלך הזמן. במחקר לאחר חמש שנים מתחילת הטיפול, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשיעורי הישרדות בין שתי קבוצות הטיפול.

עם ההתקדמות הטכנולוגית והגדלת יעילות השיטה חלה ירידה משמעותית בשיעור הסיבוכים והכישלונות. אחוז הסיבוכים קטן ועומד על כשבעה אחוזים, רובם עקב תזוזת האלקטרודות ממקומן, התרוקנות הסוללות וזיהומים מקומיים.

הטיפול נמצא כבטיחותי מאוד, כאשר משווים אותו לסיכון בניתוח מעקפים בלב ובייחוד בניתוח מעקפים חוזר. נמצא שבאופן מובהק יש פחות סיבוכים משמעותיים. בנוסף לכך, השתלת המכשיר אינה מונעת כל פעילות רפואית או טיפול תרופתי אחר.

בעידן המודרני של הרפואה שבה לכלכלה חלק משמעותי, מתברר כי השימוש בטכנולוגיית גריית חוט השדרה מוזילה את הטיפול בחולה. עלות הפעולה, מספר ימי האשפוז לאחריה (אין צורך באשפוז), הירידה באשפוזים ובביקורי רופא על רקע איסכמי בהמשך, בהשוואה לניתוחי מעקפים וצנתורים טיפוליים או המשך טיפול תרופתי שמרני - כל אלה הם באופן משמעותי לטובת גריית חוט השדרה.

כשמביאים בחשבון את כל הנתונים שהוצגו לעיל, גרייה חשמלית של חוט השדרה צריכה להיות חלופה טיפולית בחולים הסובלים מתעוקת חזה עמידה לטיפול, ונמצאים בסיכון ניתוחי גבוה.

גירוי חוט השדרה כטיפול באספקת דם לקויה לרגליים

במחלת כלי דם פריפריים (PVD ‏-Peripheral Vascular Disease) אספקת דם לקויה לגפיים גורמת לכאבים איסכמיים. חוסר באספקת דם לגפיים נובע בדרך כלל מהיצרות כלי דם המובילים דם לגף. תיתכן היצרות קבועה עקב שינויים אנטומיים בקיר כלי הדם או היצרות זמנית בשל התכווצות כלי הדם. השכיחות של מחלת עורקים היקפית עומדת על כ-12%.

אספקת דם לקויה לגפיים אינה מספקת לרקמות את החמצן החיוני לתפקודן התקין. עקב כך משתחררים חומרים כימיים שגורמים לגירוי העצבים ולכאב וכן לכיווץ יתר של כלי הדם הקטנים. הכאב עצמו גורם לעוררות המערכת הסימפתטית, שמביאה לידי החמרת החוסר באספקת הדם לגף עקב כיווץ נוסף של כלי הדם. קטע המערכת הסימפתטית המופקד על הגף העליון ממוקם בצדי עמוד השדרה והצוואר, ואילו הקטע המופקד על הגף התחתון, נתון בצדי עמוד השדרה המותני. מערכת העצבים הסימפתטית שומרת על רמת כיווץ כלי דם המתאימה כדי לאפשר אספקת דם נאותה לגף. מחלות שונות עלולות לשנות את קוטרם של כלי דם קטנים ועקב כך ישתנה ויסות המערכת הסימפתטית, אספקת הדם לגף תיפגע והחולה יתחיל לסבול מכאבים. טיפול ניתוחי יכול לשפר את זרימת הדם, אולם זה מתאים רק לחולים שהבעיה אצלם היא בכלי הדם הגדולים.

חסימת עורקים (איסכמיה) ברגליים עלולה לגרום בעיות רציניות, כמו למשל כיבים קשים ונמק, שיכולים להוביל לכריתת הגף. בכל שנה סובלים כ-250,000 ישראלים מכיבים כרוניים, הנגרמים בעיקר ממחלות כלי דם פריפריים, מסוכרת ומאי ספיקה ורידית. כיבים כרוניים גורמים למטופל סבל רב, והם כרוכים בהוצאה כספית גדולה. כל שנה מתבצעות בישראל כ-1,000 כריתות גפיים עקב פצעים כרוניים על רקע זרימת דם לקויה.

שיטת גירוי חוט השדרה מאפשרת ירידה בשטף הסימפתטי באופן ישיר ובאופן עקיף על ידי חסימת הכאב. הירידה בשטף הסימפתטי גורמת להרחבה יחסית של כלי הדם העורקיים הקטנים ברגליים, הירידה בכאב מאפשרת לחולה להניע את גפיו ובכך לשפר את זרימת הדם ואת ההחזר הוורידי. שילוב של כל אלה יוצר אספקת דם טובה יותר, ובכך לירידה בסיבוכים. כאמור, הקלות היחסית של ביצוע השיטה ומיעוט הסיכונים הופכים אותה למושכת. ההבדל היחיד הוא במיקום האלקטרודה, שנעשה בגובה של עמוד שדרה גבי, כך שהחולה יחוש את הגירוי באזור הגפיים.

במאמר שפורסם ב-The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group's Review ב-2005, רוכזו במטה-אנליזה 444 חולים עם איסכמיה קריטית של הגפיים, מתוך שישה מחקרים אירופאיים (מתוכם חמישה מחקרים עם רנדומיזציה). נמצא כי גרייה חשמלית של חוט השדרה מפחיתה את הכאב ומשפרת את איכות החיים של החולים בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד. סיכון כריתת הגף לאחר שנה ירד מ-50% ל-17%, והחלמת הפצעים השתפרה. בקבוצת החולים שבהם האלקטרודה הניסיונית שיפרה את אספקת החמצן (TcpO2) נראתה ירידה משמעותית בקלאודקציה, מקריטית לאינטרמיטנטית.

לסיכום, גריית חוט השדרה היא שיטה מבוססת ויעילותה נתמכת על ידי מחקרים רבים בטיפול בתעוקת חזה עמידה ובטיפול באספקת דם לקויה לגפיים. השיטה בטוחה עם מעט תופעות לוואי וסיבוכים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי גור אריה - מנהל היחידה לשיכוך כאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מזכיר האגודה הישראלית לכאב, ד"ר סילביו בריל - היחידה לשיכוך כאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; יו"ר החוג לכאב באיגוד המרדימים, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", נובמבר 2010, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה