דום נשימה חסימתי בשינה והסיכון הקרדיו-וסקולרי

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


דום נשימה חסימתי בשינה והסיכון הקרדיו-וסקולרי
'
שמות נוספים האם הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי?
יוצר הערך פרופ' יאיר יודפת
TopLogoR.jpg,
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גורמי סיכון לבביים, הפרעות שינה

תוכן עניינים

הקדמה

בפרסומים המדעיים דום נשימה (apnea) מוגדר כהפסקה בנשימה ל-10 שניות, והוא מלווה לרוב בירידה בריווי החמצן, ואילו ירידה פחותה בזרימת האוויר נקראת היפופניאה (hypopnoea). מדד אפניאה/היפופניאה מייצג את מספר האירועים הנשימתיים בשינה. במחקרי עוקבות בארצות הברית נמצא כי שיעור של יותר מ-5 אירועים בשינה הוא 24% ויותר מ-15 הם בשיעור של 9%. שיעורו של דום נשימה חסימתי גבוה כמעט כפליים בגברים לעומת נשים. ישנוניות-יתר שכיחה יותר כאשר נמדדים יותר מ-5 אירועים בשינה, וערך זה משמש כיום סף לאבחנה של דום הנשימה. השכיחות של דום נשימה חסימתי בשינה מעל סף זה בשילוב ישנוניות-יתר בשעות היום היא 4% בגברים ו-2% בנשים.

המידע שיש לנו על אודות המנגנון שקשור בבעיה זאת עדיין מוגבל אך דום נשימה חסימתי בשינה שאינו מטופל קשור בסיכון לתאונות דרכים, להרעה באיכות החיים ובמצב הרוח. הסיכון העיקרי קשור באירועים קרדיו-וסקולריים חדים (שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ותמותה פתאומית בלילה), ובמצבים כרוניים כמו יתר לחץ דם (להלן - יל”ד), מחלה כלילית ואי ספיקת לב. בסקירה הנוכחית אדון באפידמיולוגיה ובראיות הקליניות לכך שדום נשימה מעורב במערכת הקרדיו-וסקולרית ובמנגנונים הקשורים בהשפעתו השלילית על מערכת זאת, ואתייחס לשאלה “האם הטיפול בדום נשימה יעיל למניעה, שיפור או ריפוי של ההפרעה הקרדיו-וסקולרית?”

ההשפעה הפיזיולוגית של דום נשימה בשינה

הניסיון לנשום כנגד נתיב אוויר חסום גורם לא רק להיפוקסמיה והיפרקפניה חדה אלא גם לתנודתיות בלחץ השלילי בחזה הפנימי, שמפעילה שינויי לחץ דרך קיר הלב וגורמת להפרעה בתפקוד החדרים, להתעוררות, לשינה מקוטעת ולתחושת מצוקה. שינויים אלו גורמים להפעלת המערכת הסימפתטית, להפרעה בוויסות המטבולי, להרחבת הפרוזדור השמאלי, להפרעה בתפקוד הלב, להפרעה בתפקוד האנדותל, לתהליך דלקתי מערכתי (עלייה בערכי CRP, IL-6 ו-TNF-α) ולקרישיות-יתר.

הקשר בין דום נשימה חסימתי בשינה לבין השמנה ויעילות הטיפול בשניהם

כ-70% מחולי דום נשימה חסימתי בשינה סובלים מהשמנה. תוצאות של מחקר אקראי שנמשך שנה הראו שטיפול תזונתי דל קלוריות הוריד ב-40% את שיעור אירועי האפניאה/היפופניאה ב-40% מקרב 72 חולי דום נשימה חסימתי בשינה עם השמנה ושני שלישים מהם עברו לשינה רגילה[1]. בסקירה שכללה תוצאות של 9 מחקרים אקראיים שפורסמה בשנת 2013 נמצא שירידה ממוצעת של 4.88 ב-BMI הורידה את מדד האפניאה/היפופניאה מ-53 ל-28 אירועים בשעה אבל לא גרמה לריפוי מוחלט של דום הנשימה[2]. גם ניתוחים בריאטריים שמורידים את המשקל באופן דרמטי אינם מצליחים במקרים רבים לגרום לריפוי דום הנשימה. יתרה מכך, למרות חיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאתי כל מחקר שהראה ששיפור או ריפוי דום הנשימה בשינה באמצעות איבוד משקל משפיע כגורם עצמאי לטובה על המערכת הקרדיו-וסקולרית.

פעולתו של ה-CPAP והשפעתו על דום הנשימה בשינה

CPAP ‏(continuous positive airway pressure) דוחף לחץ חיובי למסכה שמותאמת לכל משתמש. הלחץ במסכה נשאר חיובי במשך מעגל הנשימה ומשאיר את דרכי הנשימה פתוחות באופן קבוע בעוד המטופל ממשיך בנשימתו הרגילה. הטיפול במסכת הנשימה משפר באופן מובהק את הישנוניות במשך היום ואת איכות השינה. עם כל זאת, כ-20% מהמטופלים מפסיקים את השימוש למרות שינוי דרמטי לטובה בתסמינים בגלל חוסר יעילות או בגלל היענות גרועה. היענות טובה מוגדרת כשימוש במכשיר יותר מ-4 שעות בשינה אבל משך זמן זה אינו מושג בקרב 83%-46% מהמשתמשים. לשיפור המצב יש צורך בהדרכת צוות שיכיר את המכשיר על כל אביזריו ויוכל להפיג את חרדות המשתמשים. דבקות בטיפול מביאה לשיפור בתסמינים כבר בשבוע הראשון, אם כי בקרב מטופלים מסוימים ההסתגלות אורכת זמן רב יותר. מכשיר דומה הוא BiPAP‏ (Bilevel Positive Airway Pressure) שדוחף שתי רמות של לחץ חיובי. רמה גבוהה של לחץ בזמן השאיפה ורמה נמוכה יותר בזמן הנשיפה. חולים אחדים בטיפול טוענים שמכשיר זה נוח יותר לשימוש אך אין עדיין כל מחקרים מבוקרים על יעילות הטיפול במכשיר מעבר לטיפול ב-CPAP.

הקשר בין דום נשימה בשינה ליתר לחץ דם ואיזון לחץ הדם באמצעות טיפול

הקשר בין דום נשימה בשינה לבין יל”ד הוכר בהנחיות הבינלאומיות. כמחצית מחולי דום נשימה בשינה סובלים מיל”ד וכ-40%-30% מחולי יל”ד סובלים מדום נשימה. שיעור דום הנשימה בשינה גבוה יותר בחולי יל”ד עמידים לטיפול ואילו שיעור לחץ הדם הגבוה עולה ככל שחומרת דום הנשימה בשינה משמעותית יותר. במחקר שפורסם נמצא שטיפול באמצעות CPAP ולא בעזרת חמצן בחולים קרדיו-וסקולריים הוריד באופן מובהק את לחץ הדם[3]. ממצא זה מראה שלא רק היפוקסיה בלתי רציפה אלא גם גורמים שקשורים ישירות באירועי חסימת הנשימה רלוונטיים להתפתחות של יל”ד. עם זאת, לא נוכל לייחס סיבתיות (דום נשימה גורם ליל”ד או יל”ד גורם לדום נשימה) בגלל ערפלנים כמו גיל והשמנה שמחלישים את הקשר. אירועי חסימת הנשימה קשורים גם בשינויים בזילוף הכלייתי ובין השאר ביצירה מוגברת של אנדותלין 1, הפעלת אנגיוטנסין II, הפעלת המערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון שמעלה את רמת האלדוסטרון, עלייה ברמת האינסולין וכו’. הפעלת מערכת האנדותלין גורמת לכיווץ כלי הדם ודיכוי הבארו-קולטנים בעורקי התרדמה. שינויים אלו יכולים לתרום לפתופיזיולוגיה של יל”ד תלוי-דום נשימה חסימתי בשינה.

במטה-אנליזות של מחקרים אקראיים ומבוקרים הוריד השימוש ב-CPAP את לחץ הדם הסיסטולי במשך היום ב-2.6 ממ”כ בממוצע ואת הדיאסטולי ב-2.0 ממ”כ, את לחץ הדם הסיסטולי בשינה ב-3.8 ממ”כ והדיאסטולי ב-1.8 ממ”כ בהשוואה ללא טיפול. אך הורדות אלו היו רק כמחצית ההורדה שאפשר להשיג בעזרת טיפול תרופתי[4]. ממצא נוסף הראה שהורדת לחץ הדם באמצעות טיפול ב-CPAP הייתה גדולה יותר ככל שחומרת דום הנשימה הייתה גדולה יותר, וככל שלחץ הדם היה גבוה יותר ועמיד לטיפול תרופתי כך הייתה לטיפול ב-CPAP השפעה טובה יותר.

ירידה בלחץ הדם במשך 24 שעות נמצאה אצל חולים עם יל”ד עמיד לטיפול שהשתמשו ב-CPAP יותר מ-5.8 שעות בלילה אבל לא באלו שהשתמשו בו מעט זמן. נמצא גם שאלו שהתמידו בשימוש למשך זמן ארוך סבלו פחות מיל”ד. למרות זאת, הירידה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי שנבדקה בניטור אמבולטורי במשך 24 שעות הייתה נמוכה - ירידה של 1.5 ממ”כ בממוצע. וטיפול ב-CPAP במחקר רב-מרכזי, אקראי ומבוקר שנערך בספרד לא הראה כל השפעה על לחץ הדם או על האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולי דום נשימה חסימתי בשינה ללא ישנוניות ביום.[5]

סוכרת

השכיחות של דום נשימה חסימתי בחולי סוכרת מסוג 2 היא של כ-20%. קיים קשר בין מדד אפניאה/היפופניאה גבוה לבין השכיחות וההיארעות של סוכרת ועל היבטים שונים של המטבוליזם של הסוכרת. היפוקסיה לסירוגין ועקה חימצונית מקדימות את ההתפתחות של התנגודת לאינסולין אבל קיימות תוצאות סותרות לגבי השפעת הטיפול ב-CPAP.‏[6] ההשערה שטיפול ב-CPAP יכול לשפר או לפחות לייצב רטינופתיה סוכרתית נבדקת עכשיו במחקר הפרוספקטיבי ROSA בחולים שסובלים גם מדום נשימה חסימתי בשינה.

כלי דם

קיים קשר בין מדד אפניאה-היפופניאה וסמנים של טרשת עורקים מוקדמת (עובי אינטימה-מדיה בעורק התרדמה) להפרעה בתיפקוד האנדותל, ונמצא שיפור בעובי בטיפול ב-CPAP.‏[7] קיימות ראיות מספר על קשר בין דום נשימה בשינה לבין התקדמות של מפרצת האאורטה.

מבנה ותפקוד הלב

נמצא קשר בין דום נשימה בשינה לבין מסת החדר השמאלי, על התפקוד הסיסטולי והדיאסטולי של החדר השמאלי ועל גודל הפרוזדור השמאלי. השיפור במצבים אלו בעזרת טיפול ב-CPAP הוא קטן במחקרים שאינם מבוקרים.

מחלה כלילית

קיים קשר בין דום נשימה בשינה לשכיחות והיארעות של מחלה כלילית (לפחות בגברים בגיל 70 ומטה). במחקר ארוך-טווח שנערך במרפאת שינה נמצאה השפעה לטובה על התלונות של תעוקת החזה, ובמחקר תצפיתי לא-אקראי נמצאה ירידה מובהקת של תמותה לבבית בחולי דום נשימה חסימתי בשינה לאחר התערבות כלילית בהשוואה ללא כל טיפול.[8] תוצאות דומות לגבי סך כל האירועים הקרדיו-וסקולריים נמצאו במחקרים תצפיתיים נוספים. במחקר מקרה-בקרה שנערך בספרד, שבו נכללו 1922 חולים לאחר אוטם חד בשריר הלב, נמצא שדום נשימה בשינה הוא חזאי עצמאי לאוטם שריר הלב (יחס הסתברות מובהק של 4.9) ושהטיפול ב-CPAP הוריד באופן מובהק את הסיכון לאוטם חוזר או את ביצוע רה-וסקולריזציה בהשוואה ל-96 אנשים ללא מחלה כלילית.[9]

אי ספיקת לב

דום נשימה בשינה הוא כנראה גורם שמעורב בפתופיזיולוגיה של אי ספיקת לב תוך שימור מקטע הפליטה במקרים של השמנה ויל”ד. במחקר שפורסם נמצא שדום נשימה בשינה בחולים כליליים עם אי ספיקת לב קשור באופן עצמאי בהחמרת התפקוד הדיאסטולי ללא קשר לגורמי סיכון אחרים.[10] בשני מחקרים אקראיים נמצאה השפעה לטובה על מקטע הפליטה של החדר השמאלי, שיפור באיכות החיים ובפעילות הסימפתטית בחולי אי ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה[11], [12]. במחקרים נוספים נמצא שיפור בתפקוד החדר הימני, שיפור בתפקוד הדיאסטולי ושיפור בממדי ותפקוד החדר השמאלי. למרות הממצאים האלו עדיין לא נמצאה הוכחה להשפעתם על הפרוגנוזה ארוכת הטווח. באחד המחקרים נמצא אמנם שהסיכון לתמותה ולאשפוזים היה נמוך יותר באלו שטופלו ב-CPAP לעומת אלו ללא טיפול.[13]

פרפור פרוזדורים

שכיח מאוד בקרב חולי דום נשימה חסימתי בשינה. הגורם העיקרי להופעת הפרפור שנמצא במחקרי חיות הוא הלחץ השלילי בבית החזה בדום נשימת חסימתי בשינה. חסימת קנה הנשימה יחד עם החלת לחץ שלילי מקצרים את משך התקופה הרפרקטורית של הפרוזדור ומעודדים הופעת פרפור. השפעות אלו נובעות משילוב של הפעלה ואגלית-סימפתטית. במטה-אנליזה שכללה 5 מחקרים אקראיים שפורסמה לאחרונה נמצא שטיפול ב-CPAP הוריד באופן מובהק ב-46% את הסיכון היחסי לפרפור חוזר בקרב חולים שעברו אבלציה על ידי צנתר עם או בלי בידוד של וריד הריאה.[14]

הפרעות קצב אחרות

הפרעות קצב אחרות קשורות בדום נשימה חסימתי בשינה. מעורבים כאן כנראה עיצוב מחדש של הלב, פעילות סימפתטית ודלקת מערכתית. להיפוקסמיה והיפרקפניה יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של הפרעות אלו. אין עדיין כל מחקר מבוקר שבו נבדקה השפעת הטיפול ב-CPAP.

השפעת טיפול ב-CPAP על הסיכון הקרדיו-וסקולרי

במטה-אנליזה שכללה 11 מחקרים אקראיים נמצא שהסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית בחולי דום נשימה חסימתי בשינה היה נמוך ומובהק ב-68% לאחר טיפול ב-CPAP בהשוואה לחולים ללא טיפול.[15] בעיבוד לפי תת-קבוצות נמצאה ירידה מובהקת של 43% באירועים קרדיו-וסקולריים ללא תמותה בחולים שסבלו מדום נשימה מתון-עד-חמור וטופלו ב-CPAP.

לעומת זאת, תוצאות בלתי מובהקות נמצאו במטה-אנליזה שפורסמה בפברואר 2016 שבה נכללו 18 מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרי פלצבו (טיפול מדומה או ללא טיפול) שכללו 4,416 משתתפים בגיל ממוצע של 63.4 שנים, בהם 75% גברים כולל חולי סוכרת ומעשנים.[16] משך הטיפול הממוצע בשינה עם CPAP היה 5 שעות ללילה עם מעקב ממוצע של 30.5 חודשים. ה-Epworth Sleepiness Scale (מדד הישנוניות ביום) ירד באופן מובהק ב-1.78 יחידות, ממצא שמעיד שהטיפול ב-CPAP בוצע. הסיכון הקרדיו-וסקולרי אמנם ירד ב-16% והתמותה ב-15% אבל שניהם לא הגיעו למובהקות סטטיסטית. כנ”ל גם לגבי שבץ מוחי. מצד שני, נמצאה ירידה מובהקת של לחץ הדם ב- 2.03/1.79 ממ”כ ללא השפעה על התוצאה הכללית.

במחקר האקראי והמבוקר SAVE ‏(The Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints), שתוצאותיו פורסמו בסוף אוגוסט 2016, נכללו 2,717 חולים מאוסטרליה ומסין בגיל 75-45 (רובם גברים) שסבלו מדום נשימה חסימתי בינוני-עד-חמור וממחלה כלילית או צרברו-וסקולרית [17]. המטופלים חולקו אקראית לטיפול ב-CPAP ולטיפול רגיל (CPAP מזויף). נקודת הסיום הראשונית כללה תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואשפוזים בגלל תעוקת חזה בלתי יציבה, אי ספיקת לב ו-TIA, ונקודת הסיום השניונית כללה תוצא קרדיו-וסקולרי אחר, איכות חיים, תסמיני נחירות, ישנוניות ביום ותנודות במצב רוח. זמן הטיפול הממוצע ב-CPAP בשינה היה 3.3 שעות וממוצע ניקוד האפניאה-היפופניאה ירד מ-29.0 לשעה בבסיס ל-3.7 במעקב. לאחר מעקב ממוצע של 3.7 שנים סבלו 17.0% ממטופלי ה-CPAP מאירועי נקודת הסיום הראשונית לעומת 15.4% בבקרה - הבדל לא מובהק. לא נמצאה כל השפעה מובהקת על אף לא אחד מהמשתתפים או על נקודות סיום קרדיו-וסקולריות אחרות. הטיפול ב-CPAP הוריד באופן מובהק את הנחירות, את הישנוניות ביום ושיפר את איכות החיים ואת מצב הרוח.

במאמר המערכת נדונו סיבות אפשריות להיעדר כל השפעה לטובה של הטיפול ב-CPAP על מניעת האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולי דום נשימה חסימתי בשינה.[18] האפשרות הראשונה היא זמן טיפול קצר יותר ב-CPAP בשינה (פחות ממחצית זמן השינה). בעיבוד סטטיסטי מתואם באוכלוסייה אחרת נמצאה באלו שהשתמשו ב-CPAP יותר מ-4 שעות מגמה קרובה למובהקות של ירידה בסיכון לשבץ מוחי. האפשרות השנייה היא שהשימוש ב-CPAP נערך בשעות הראשונות של השינה במקום בשעות המאוחרות יותר שמקבילות לתנועות העיניים המהירות (REM) עם קשר ברור לעלייה בלחץ הדם. האפשרות השלישית היא שלטיפול ב-CPAP אין השפעה על מניעת האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולים שכבר סובלים ממחלה קרדיו-וסקולרית או צרברו-וסקולרית.

השפעת טיפולים אחרים בדום נשימה חסימתי על המערכת הקרדיו-וסקולרית

אין כמעט מחקרים אקראיים שעסקו בהשפעת הטיפולים של אביזרים שונים שמוכנסים לפה או ניתוחים להקלת דום הנשימה בשינה או ריפויו על המערכת הקרדיו-וסקולרית. במחקר אקראי ומבוקר אחד נמצאה ירידה דומה ולא מובהקת של התמותה הקרדיו-וסקולרית בחולי דום נשימה חמור שטופלו בשלב ראשון ב-CPAP ולאחר מכן באביזר לקידום הלסת התחתונה.[19] שיטה חדשה לטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה הוא על ידי גירוי עצב ה-hypoglossal. במחקר פרוספקטיבי ללא בקרה נמצא שגירוי זה הביא לירידה מובהקת באירועי אפניאה/היפופניאה ולירידה מובהקת בניקוד מדד של חסר בריווי החמצן.[20] אין עדיין כל מחקר על השפעת טיפול זה על המערכת הקרדיו-וסקולרית.

סיכום

דום נשימה חסימתי בשינה מתבטא במדד אפניאה/היפופניאה שמייצג את מספר האירועים הנשימתיים בשינה. יותר מ-5 אירועים בשעה הם מדד לסף לאבחנה של דום נשימה. דום נשימה חסימתי בשינה שאינו מטופל קשור בסיכון לתאונות דרכים, בהרעה באיכות החיים ובמצב הרוח, ובעיקר, באירועים קרדיו-וסקולריים חדים וכרוניים כמו יתר לחץ דם, מחלה כלילית ואי ספיקת לב. הפרעה זאת גורמת להפעלת המערכת הסימפתטית, להרחבת הפרוזדור השמאלי, להפרעות בוויסות המטבולי, בתפקוד הלב, בתפקוד האנדותל, לתהליך דלקתי מערכתי ולקרישיות-יתר. אין עדיין כל מחקר אקראי ומבוקר שבו נמצא שירידה במשקל גם לאחר ניתוחים בריאטריים מביאה לשיפור בתסמונת דום הנשימה החסימתי בשינה.

שימוש נכון ב-CPAP משפר באופן מובהק את איכות השינה ואת הישנוניות במשך שעות היום אך בגלל שימוש קצר מדי (פחות מ-4 שעות בשינה) ואי נוחות בשימוש יעילותו מועטה. כמחצית מחולי דום נשימה בשינה סובלים מיל”ד וכ-40%-30% מחולי יל”ד סובלים מדום נשימה. שיעור דום הנשימה בשינה גבוה יותר בחולי יל”ד עמידים לטיפול ואילו שיעור לחץ הדם הגבוה עולה עם חומרת דום הנשימה בשינה. אי אפשר לייחס סיבתיות (כלומר, דום נשימה גורם ליל”ד או יל”ד גורם לדום נשימה) בגלל ערפלנים כמו גיל והשמנה שמחלישים את הקשר אבל לדום הנשימה יש השפעה על גורמים הורמונליים שונים שמעורבים בעליית לחץ הדם. במחקרים תצפיתיים נמצא ששימוש יעיל ב-CPAP מוריד באופן כללי את התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולרית, את לחץ הדם, משפר את תסמיני תעוקת החזה, את הסיכון לאוטם שריר הלב, משפר תסמינים, תפקודים והסיכון לתמותה באי ספיקת לב ומוריד את הסיכון לפרפור פרוזדורים. אין כמעט מחקרים אקראיים שעסקו בהשפעת הטיפולים של אביזרים שונים שמוכנסים לפה או ניתוחים להקלת דום הנשימה בשינה או ריפויו על המערכת הקרדיו-וסקולרית.

עם פרסום תוצאות מחקר SAVE שהיה פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר ובו לא נמצאה כל הטבה קרדיו-וסקולרית בטיפול ב-CPAP בחולים קרדיו-וסקולריים נשאלת השאלה מה ההשלכות של ממצאים אלו על הפרקטיקה היומיומית? כותבי מאמר המערכת בעקבות מחקר זה מאמינים שיש לטפל ב-CPAP בחולים עם תסמיני דום הנשימה בשינה ולנסות את הטיפול בחולים עם היפוקסמיה קשה גם ללא תסמינים.18 עם זאת, אין כנראה כל הצדקה לטיפול משני ב-CPAP בחולים קרדיו-וסקולריים עם דום נשימה בשינה. מניסיוני אני למד שחלק גדול מהחולים אינם משתמשים ב-CPAP בגלל אי הנוחות בשימוש בו ומעט מאוד מחזיקים מעמד בשימוש בו לאורך כל השינה. תשובה לשאלה האם הארכת זמן השימוש ב-CPAP תביא לתוצאות קרדיו-וסקולריות טובות תצריך מחקר נוסף. במחקר ISAACC שנערך בשלב הנוכחי נבדקת השפעת CPAP בחולים כליליים שאינם סובלים מישנוניות ביום. פתרון אפשרי נוסף הוא למצוא אפשרויות טיפוליות אחרות שיביאו לדבקות גדולה יותר באותו טיפול.

ביבליוגרפיה

  1. Corral-Penafiel J, Pepin J-L, Barbe F. Ambulatory monitoring in the diagnosis and management of obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir Rev 2013;22:312-24.
  2. Anandani A, Akinusi M, Kufel T, Porhomayon J, El-Solh AA. Effects of dietary weight loss on obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Breath 2013;17:227-34.
  3. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:2276–2285.
  4. Fava C, Dorigoni S, Dalle, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest 2014;145:762–771.
  5. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M, et al; Spanish Sleep And Breathing Network. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307:2161-8.
  6. Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT,et al. The effect of treatment of obstructive sleep apnea on glycemic control in type 2 diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Feb 29. [Epub ahead of print]
  7. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, et al. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:706–712.
  8. Cassar A, Morgenthaler TI, Lennon RJ, et al. Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac death after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50:1310-4.
  9. Garcia-Rio F, Alonso-Fernández A, Armada E, et al. CPAP effect on recurrent episodes in patients with sleep apnea and myocardial infarction. Int J Cardiol. 2013;168:1328-35.
  10. Glantz H, Thunström E, Johansson MC, et al. Obstructive sleep apnea is independently associated with worse diastolic function in coronary artery disease. Sleep Med. 2015;16:160-7.
  11. Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, et al. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:361–366.
  12. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233–1241.
  13. Kasai T, Narui K, Dohi T, et al. Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Chest 2008; 133: 690-6.
  14. Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence. A meta-analysis. JACC Electrophysiol 2015;1:41-51.
  15. Wang J, Yu W, Gao M, et al. Continuous positive airway pressure treatment reduces cardiovascular death and non-fatal cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnea: A meta-analysis of 11 studies. Int J Cardiol. 2015;191:128-131.
  16. Guo J, Sun Y, Xue LJ, et al. Effect of CPAP therapy on cardiovascular events and mortality in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Breath. 2016 Feb 12. [Epub ahead of print]
  17. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et a; for the SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Eng J Med 2016 Aug 28. [Epub ahead of print]
  18. Babak Mokhlesi B, Ayas NT. Cardiovascular events in obstructive sleep apnea — can CPAP therapy SAVE lives? N Eng J Med 2016 Aug 28. [Epub ahead of print]
  19. Anandam A, Patil M, Akinnusi M, et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral appliance: an observational study. Respirology. 2013;18:1184-90.
  20. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:139-149.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת - בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, יועץ יתר לחץ דם בהתנדבות במכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2016, גיליון מס' 185, מדיקל מדיה