דלקת עור אטופית - חידושים בטיפול - Atopic dermatItis - new treatments

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
דלקת עור אטופית - חידושים בטיפול
Atopic dermatitis – new treatments
יוצר הערך פרופ' אריה אינגבר וד"ר ורד מולכו-פסח
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאלרגיה#דלקת עור אטופית

דלקת עור אטופית (AD‏, Atopic Dermatitis) היא מחלת עור המלווה בגרד, שסיבתה אינה ידועה. מסיבה עלומה שכיחות המחלה נמצאת בעלייה בכל העולם המערבי, במיוחד בתינוקות ובילדים. על פי מחקרים בארצות שונות השכיחות של דלקת עור אטופית היא 15-30% בילדים ו-2-10% במבוגרים. שכיחות דלקת עור אטופית נמוכה בארצות העולם השלישי, ועולה בקרב מהגרים ממדינות אלה לארצות מפותחות. שכיחות גבוהה זו היא מעמסה על תקציבי הבריאות בכל העולם, וההערכה היא שהמעמסה הכספית של דלקת עור אטופית על תקציבי הבריאות שקולה למעמסה הכספית של אסתמה, דלקת מפרקים וסוכרת[1].

תוכן עניינים

המסע האטופי

ישנה תיאוריה לפיה דלקת עור אטופית היא מחלה השייכת לשלב ב"מסע האטופי" (Atopic March). כלומר, היא שלב מוקדם בהתפתחות מחלות אלרגיות כמו אסתמה, נזלת אלרגית, דלקת עיניים אלרגית ואלרגיה למזון. תיאוריה זו נבדקה לאחרונה במחקר על קבוצה גדולה של תינוקות עם סיכוי גבוה לפתח אסתמה על פי קריטריונים שונים. תינוקות אלה טופלו בשנה הראשונה לחייהם בסדרת התערבויות ראשוניות למניעת אסתמה בעתיד, והם חזרו ונבדקו בגיל שנה, שנתיים ושבע שנים. התברר שטיפול זה מנע אסתמה בגיל מבוגר יותר, אך לא מנע דלקת עור אטופית. במחקר נמצא שתינוקות שחלו בדלקת עור אטופית עד גיל שנתיים, היו בסיכון גבוה יותר לפתח אלרגיה למזון ואסתמה בגיל מבוגר יותר. ממצאים אלה מחזקים את תיאוריית המסע האטופי הטוענת שתינוקות שהיתה להם דלקת עור אטופית עד גיל שנתיים, סבלו בגיל מבוגר יותר ממחלות אטופיות נוספות.[2]

פתופיזיולוגיה

ישנן שתי תיאוריות שהוצעו להבנת הפתופיזיולוגיה של דלקת עור אטופית.
על פי התיאוריה הראשונה המכונה Inside-Outside, בסיס המחלה היא בהפרעה בתפקוד המערכת החיסונית, הגורמת באופן משני להפרעה בפעילותו התקינה של מחסום האפידרמיס (Epidermis) בעור. דבר זה מביא לחדירה מוגברת של אנטיגנים לעור, לגירוי להפרשת ציטוקינים (Cytokines) ולהחמרה של התגובה הדלקתית.
על פי התיאוריה השנייה המכונה Outside-Inside, הבסיס הראשוני למחלה הוא דווקא פגם במחסום האפידרמיס, המוביל להפרעה חיסונית משנית. כך או כך ברור שבבסיס המחלה יש פגם במחסום האפידרמיס וגם הפרעה חיסונית.

דלקת עור אטופית נחשבת למחלה מסוג 2-TH‏ (T Helper cell), דהיינו שהציטוקינים המשתתפים בתהליך הדלקתי הם אינטרלויקין 5‏ (IL-5‏, Interleukin 5), ‏אינטרלויקין 4‏ (IL-4‏, Interleukin 4), ‏ואינטרלויקין 13‏ (IL-13‏, Interleukin 13). בדלקת עור אטופית כרונית הציטוקינים הדומיננטיים הם דווקא מסוג TH-1. לאחרונה התברר שבדלקת עור אטופית חריפה יש עלייה ברמה של תת סוג נוסף של TH-17 ,TH. כלומר, גם סוג זה משתתף בתהליך הדלקתי של דלקת עור אטופית. התפקיד המדויק של 17-TH ‏בדלקת עור אטופית עדיין אינו ידוע. מחקרים בשנים האחרונות מראים שגם אאוזינופילים (Eosinophiles), בזופילים (Basophils) ותאי פיטום (Mast cells) משתתפים בפתוגנזה של דלקת עור אטופית.

לפני כמה שנים תוארו מוטציות מסוג Loss of function בחלבון הפילגרין (Filaggrin) באפידרמיס של חולי דלקת עור אטופית. לפילגרין תפקיד חשוב בשמירת המבנה התקין של האפידרמיס, הוא מתפקד כמחסום ויש לו גם תפקיד בשמירת הלחות של העור. המוטציות בפילגרין גורמות כנראה להפרשה של אינטרלויקין 25, של אינטרלויקין 33 ולהפרשה של TSLP) Thymic Stromal Lymphopoietin). ציטוקינים אלה ידועים כגורמים להפרעה בפעילות התקינה של מחסום האפידרמיס. קשר פתוגנטי זה בין דלקת עור אטופית ובין פילגרין מסביר את האסוציאציה בין דלקת עור אטופית ובין איכטיוזיס וולגריס (Ichthyosis vulgaris), שגם היא נקשרה למוטציות בפילגרין. אין ספק שיש קשר הדוק בין דלקת עור אטופית ובין מוטציות בפילגרין, אך מחקרים שנערכו לאחרונה הראו שבאוכלוסייה צפון אירופאית רק ל-30% מחולי דלקת עור אטופית יש מוטציות בפילגרין. שיעור המוטציות בפילגרין נמוך בהרבה בקרב החולים האטופיים באוכלוסיות אחרות. דבר זה מביא למסקנה שכנראה יש מוטציות נוספות שעדיין אינן ידועות, המשתתפות בפתוגנזה של דלקת עור אטופית.

בשנים האחרונות נחקרה השאלה אם האנטיגנים הגורמים לדלקת העורית בדלקת עור אטופית יכולים לחדור גם דרך המעיים והריאות ולעורר הופעת דלקת עור אטופית, אך אין עדיין תשובות ברורות לשאלה זו[2].

טיפולים

ב-2012 פורסמו הנחיות אירופיות חדשות לטיפול בדלקת עור אטופית[1], [3] וכן כמה מחקרים על יעילות הטיפולים השונים בדלקת עור אטופית, ביניהם גם כמה חידושים.

טיפולים מקומיים

בהנחיות הודגשה החשיבות של מריחת משחות משמנות על העור. הומלץ למרוח 150-200 גרם של תכשיר לחות על העור. הומלץ גם על אמבטיה קצרה יומיומית עם שמני אמבטיה למשך חמש דקות.

מחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) שפורסם ב-2012 הדגים את החשיבות של חבישות רטובות במקרים של דלקת עור אטופית חריפה[4]. יש מחלקות בהן נוהגים זה עשרות שנים לטפל בדלקת עור אטופית חריפה בחבישות רטובות, בדרך כלל על משחה סטרואידית עם פעילות בינונית. שיטת טיפול זו שמקורה ב-Mayo Clinic בארה"ב, סותרת את אחד מהכללים הבסיסיים של טיפול מקומי במחלות עור, שיטה האומרת "רטוב על רטוב ויבש על יבש". על פי שיטה זו, בעור יבש יש לטפל באמצעות משחה לשימון, ובעור רטוב ומפריש יש לטפל באמצעות הרטבות. מאחר שבדלקת עור אטופית העור יבש מאוד, לכאורה היה אסור לשים חבישות רטובות על העור היבש, אולם דלקת עור אטופית יוצאת מהכלל. בטיפול במצב החריף לא רק שמותר לשים תחבושות רטובות על העור היבש, אלא שיש לעשות זאת. הסיבה נעוצה כנראה בעובדה שבדלקת עור אטופית חריפה מתחת לעור היבש ישנה דלקת חריפה, שמוטבת מאוד עם ההרטבות.

מחקר אחר מוכיח את היעילות ואת מנגנון הפעולה של עיטרן (Coal Tar) בדלקת עור אטופית. במחקר הודגם ש-Coal Tar משרה פעילות של AHR‏ (Aryl Hydrocarbon Receptor). לקולטן זה יכולת לתקן הפרעות בפילגרין, וכך הוא יכול להחזיר לעור את שלמותו ואת לחותו. התברר גם שבמניעת איתות של TH-2, ‏Coal Tar מפחית ספונגיוסיס (Spongiosis), מוות תאי מתוכנן (Apoptosis) ואת ביטוי 26-CCL‏ [Chemokine (C-C motif) Ligand 26], שהם סמנים מובהקים של דלקת עור אטופית. זו הפעם הראשונה שהמנגנון של יעילות Coal Tar נחקר בחולי דלקת עור אטופית[5]. במחלקת עור ומין בבית החולים הדסה בירושלים טיפול משולב של Coal Tar והקרנה של NB-UVB‏ (Narrowband UVB) (טיפול Goeckerman) הוא טיפול הבחירה בדלקת עור אטופית כמו בספחת (Psoriasis).

כמה עבודות תומכות בשיטת טיפול פרואקטיבית (Proactive) בדלקת עור אטופית. בדלקת עור אטופית חריפה לאחר טיפול במשחה סטרואידית, אפשר להמשיך טיפול עם משחה סטרואידית חלשה עד בינונית פעמיים בשבוע לאורך זמן, לאותם אזורים בעור שבהם הייתה דלקת עור אטופית קודם לכן, ללא תופעות לוואי משמעותיות. טיפול מניעתי מסוג זה מקטין התלקחויות של המחלה. יעילות ובטיחות דומה נמצאה גם במחקר אחר, שבו במקום משחה סטרואידית מרחו פעמיים בשבוע מעכבי קלצינוירין (Calcineurin), לאחר שהושגה רמיסיה (Remission) עם תכשיר סטרואידי[6].

טיפולים סיסטמיים

Ciclosporin: תרופה יעילה במקרים קשים של דלקת עור אטופית, שאינם מגיבים לטיפולים אחרים, ובדרך כלל אנשים צעירים סובלים תרופה זו היטב. מהניסיון, התרופה יעילה ברוב המקרים, אך לא בכולם. בחולים המגיבים לתרופה זו, התגובה בדרך כלל מהירה.

Imuran‏ (Azathioprine) ו-Methotrexate: שניהם יעילים במידה שווה בדלקת עור אטופית. יש מקום לנסות תרופות אלה במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים[7].

Mycophenolate mofetil: כמה מחקרים הראו יעילות של תרופה זו בדלקת עור אטופית, ועל פי מחקרים אלו אפשר לתת אותה גם לילדים[8]. התיאורים בספרות של טיפול זה לדלקת עור אטופית בודדים, ויש צורך במחקרים נוספים כדי לבסס את יעילות תרופה זו.

Xolair‏ (Omalizumab): נוגדן חד שבטי נגד אימונוגלובולין E‏ (IgE, ‏Immunoglobulin E), רשום כטיפול באסתמה קשה. בהתחשב בעובדה שלאימונוגלובולין E מקום מרכזי בפתוגנזה של דלקת עור אטופית, תרופה זו אמורה להיות יעילה גם בדלקת עור אטופית. באופן מפתיע ומאכזב, המחקרים על יעילות Xolair בדלקת עור אטופית מראים תוצאות סותרות. מחקר ראשוני מארה"ב מלפני שנים הראה יעילות של טיפול ב-Xolair ב-6 מתוך 11 חולים עם דלקת עור אטופית קשה. לעומת זאת, מחקרים שנעשו לאחרונה לא הראו תוצאות מעודדות. במחקר מספרד על תשעה חולים קשים של דלקת עור אטופית שלא הגיבו לפחות לשני טיפולים סיסטמיים ושטופלו ב-Xolair, היה לכולם שיפור בגרד ובאיכות החיים, אך המחלה נשלטה רק בשני חולים. קבוצת חוקרים מקולומביה סקרה לאחרונה את כל המחקרים שפורסמו באנגלית, בספרדית ובפורטוגזית שניתן בהם טיפול ב-Xolair באינדיקציה שאינה אסתמה, וביניהם גם דלקת עור אטופית. לא נמצאה הוכחה ברורה לכך ש-Xolair יעילה באינדיקציות שאינן אסתמה. זוהי גם תרופה יקרה מאוד, ולכן יש מקום לתת אותה בדלקת עור אטופית רק אם תהיה הוכחה ברורה ליעילותה במחלה זו[9].

מעכבי פוספודיאסטרז (Phosphodiesterase Inhibitor) -‏ Apremilast: ב-2012 התפרסם מחקר ראשוני שבדק את יעילות התרופה Apremilast, המעכבת 4 Phosphodiesterase, במתן פומי לחולי דלקת עור אטופית. במחקר על 16 חולי דלקת עור אטופית, חלק מהחולים קיבלו את התרופה במינון של 30 מ"ג (מיליגרם) וחלק במינון של 20 מ"ג. בשני המינונים היה שיפור ברור בגרד, באקזמה (Eczema) ובאיכות החיים לאחר שלושה ושישה חודשי טיפול[10].

Extracorporeal Photopheresis: במקרים קשים של דלקת עור אטופית שאינם מגיבים לטיפולים סיסטמיים, יש לשקול גם טיפול זה. יש ניסיון בודד טוב בטיפול זה בחולה קשה של דלקת עור אטופית שלא הגיב לכמה טיפולים סיסטמיים.

במאמר סקירה שהתפרסם ב-2012, על טיפולים במקרים קשים של דלקת עור אטופית, המחברים מציינים שלפסוריאזיס קשה נמצא פתרון באמצעות טיפולים בתרופות ביולוגיות. גם במקרים קשים של דלקת עור אטופית[11], ממתינים לפריצת דרך דומה של טיפולים חדשים יעילים.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(8):1045-60
  2. 2.0 2.1 Eichenfield LF, Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL. Atopic dermatitis: epidemiology and pathogenesis update. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(3):S3-5. doi: 0.1016/j.sder.2012.07.002
  3. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(9):1176-93
  4. Dabade TS, Davis DM, Wetter DA, Hand JL, McEvoy MT, Pittelkow MR, el-Azhary RA, Davis MD. Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2012;67(1):100-6
  5. Van den Bogaard EH, Bergboer JG, Vonk-Bergers M, van Vlijmen-Willems IM, Hato SV, van der Valk PG, Schröder JM, Joosten I, Zeeuwen PL, Schalkwijk J. Coal tar induces AHR-dependent skin barrier repair in atopic dermatitis. J Clin Invest. 2013. doi:pii: 65642
  6. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164(2):415-28
  7. Schram ME, Roekevisch E, Leeflang MM, Bos JD, Schmitt J, Spuls PI. A randomized trial of methotrexate versus azathioprine for severe atopic eczema.J Allergy Clin Immunol. 2011;128(2):353-9
  8. Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV. Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol. 2007;157(1):127-32
  9. Sanchez J, Ramirez R, Diez S, Sus S, Echenique A, Olivares M, Cardona R. Omalizumab beyond asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2012;40(5):306-15. doi: 10.1016/j.aller.2011.09.011
  10. Samrao A, Berry TM, Goreshi R, Simpson EL. A pilot study of an oral phosphodiesterase inhibitor (apremilast) for atopic dermatitis in adults. Arch Dermatol. 2012;148(8):890-7
  11. Deleuran MS, Vestergaard C. Therapy of severe atopic dermatitis in adults. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10(6):399-406

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אריה אינגבר וד"ר ורד מולכו-פסח - מחלקת עור ומין, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2014 גיליון מס' 180, מדיקל מדיה