דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

תוכן עניינים

טבלה 1: אפידמיולוגיה

טבלה 1: אפידמיולוגיה[1] , [2]
מס' האפיון הערה
1. הגדרה
  • ≤ 48 שעות לאחר האשפוז
  • אינו בדגירה בעת הקבלה
2. שכיחות
  • זהו הזיהום הנוזוקומיאלי השני בשכיחותו!
  • 10-5 ל-1,000 אשפוזים
  • 20-6 x שכיח יותר בחולים מונשמים.
  • עד 68% מכלל המונשמים (9-27%).
3. תמותה
  • תמותה גולמית (crude) 30-70%.
  • תמותה מיוחסת (attributable) 33-50%.

מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)

  1. הימנעות מאינטובציה חוזרת ושימוש ב- non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת.
  2. continuous aspiration של הפרשות מאזור ה- subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת.
  3. תנוחת החולה בזווית של 450 – 300 במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה.
  4. הזנה אנטרלית עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית. כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה של רירית המעי הקשורה ב- bacterial translocation.

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית[3]
מס' משתנה odds ratio
1. שכיחות (incidence)
אספירציה של תוכן קיבה 5.1
אינטובציה > 1 5.0
COPD 1.9
PEEP 1.7
משך הנשמה > 3 ימים 1.2
2. תמותה
הידרדרות בתפקוד הכלייתי 11.9
מחלת רקע מחמירה 8.8
טיפול אנטיביוטי שאינו מתאים 5.8
ניתוח 3.4
הלם 2.8

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית[4]
מס' אבחנה מבדלת
1. אי-ספיקת לב
2. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
3. תסחיף ריאתי
4. דימום ריאתי
5. תרופתי (כגון כימותרפיה)
6. מחלה אחרת, כגון: SLE vasculitis, סרטן ריאות

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית עפ"י ATS

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית עפ"י ATS ‏[5] , [6]
מס' קבוצה המחוללים השכיחים
1.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
  • דלקת ריאות קשה המתפתחת < 5 ימים מאז הקבלה
  • Strep. pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Staph. aureus (MSSA)
  • Gram-negative bacilli (E. coli, Klebsiella), drug sensitive
2. דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
  • ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים.
  • חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus.
  • אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA, מתגים עמידים מאד Pseudomonas) ,(Acinetobacter
3. דלקת ריאות קשה המופיעה
  • מוקדם (< 5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
  • מאוחר ( ≤ 5 ימים).
  • MRSA
  • Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)

תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב- 72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית [7]
סעיף סוג דלקת הריאות עפ"י עיתוי וחומרה [8] הטיפול המומלץ
א.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
  • דלקת ריאות קשה המופיעה < 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים.
1. IV cefuroxime 750 mg x 3, או

2. IV ceftriaxone 2 gm x 1.
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים:
IV clindamycin 600 mg x 3 +
IV/PO ciprofloxacin
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)

ב. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז. 1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 2-1, ובנוסף

metronidazole 500 mg x 3
או סעיף א' 3 לעיל.
2. במקרה של חשש ל- MRSA:
תוספת IV vanco עד שנשלל MRSA ע"י תרביות רלוונטיות!
3. במקרה של חשש לליגיונלה, תוספת .IV azithromycin 500 mg x 1
4. במקרה של חשד למתגים גרם-שליליים עמידים (שהייה ב-ICU, טיפול בסטרואידים, מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראה סעיף ג' להלן.

ג. דלקת ריאות קשה עם
  • גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,
    או
  • ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה > 5 ימים

בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה.

1. מתן IV amikacin‏[9] עפ"י חישוב פינוי קריאטינין (ראה בפרקים המתאימים),
ובנוסף:

2. IV ceftazidime, או
IV piperacillin-tazobactam ו/או colistin בחשד ל- MDR Acinetobacter.
3. לנ"ל יש להוסיף vanco אם חושדים ב- MRSA עד שנשלל ע"י תרביות רלוונטיות.

משך הטיפול האנטיביוטי

משך קצר של 7-8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP, אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.[10]

הערות שוליים

  1. G. Höffken, et al. Chest 2002; 122:2183-96.
  2. ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416.
  3. A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.
  4. Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:79-114.
  5. * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.
  6. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
  7. אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.
  8. הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.
    ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
    Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.
  9. במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.
    בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.
  10. Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98

ראו גם