דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר דר' שמואל בננסון, עדכון ע"י דר' יונית וינר-וול
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy
עורך מדעי פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

  1. דלקת ריאות שונה מבקטרמיה ומזיהום בדרכי השתן בכך שברוב המקרים קשה להגיע לאבחנה של המחולל.
  2. יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2).
  3. לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב – PORT Pneumonia study (טבלה 3)(N Engl J Med 1997; 336:243-50) , או ב- CURB-65.
  4. בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים.
  5. יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס אוURTI (למעט במקרים קשים של החמרת COPD ).
  6. שיעורי הרגישות של S. pneumoniae בשערי צדק למקרולידים ופניצילין: ראה טבלאות רגישויות בפרק VIII.

תוכן עניינים

טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
תמיד
  • ליחה לצביעת גרם ולתרבית
  • שני סטים של תרביות דם
לפי הצורך
  • נסיוב - להקפיא לבדיקה סרולוגית עתידית [1] , [2]
  • בחשד ל – Legionella יש לשלוח:
    1. ליחה לצביעה ישירה ולתרבית [3]
    2. בדיקת שתן ל – Legionella Antigen ‏ [4] , [5]
  • בדיקת שתן ל – S. pneumoniae Antigen ‏[5]
  • שטיפת אף לנגיפים:(RSV) Influenza, Respiratory syncytial
  • בחשד לשחפת – ליחה לצביעת חיידקים יציבי חומצה ולתרבית (בהיעדר ליחה – יש לשלוח מיץ קיבה).
  • ניקור נוזל פלאורלי: אם > 5 ס"מ בצילום לטרלי.

טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות

טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות
שכיחות הסתמנות המחולל מאפיינים
שכיח Typical

S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי עם/בלי כאב פלאוריטי. ללא סימפטומים חוץ ריאתיים.

קוקים גרם חיוביים בצביעת גרם של הליחה.

Atypical

Mycoplasma pn.

Chlamydophila pn.

מהלך של מספר ימים. חום, כאבי גרון,

שיעול - לרוב יבש. שלשול (Mycoplasma). מיקופלסמה עשויה להופיע בהתפרצויות.

Legionella pn. מחלות רקע – אי ספיקת כליות/כבד, סוכרת, ממאירות.

טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. קליניקה - כאבי בטן, שלשול, חום גבוה, ברדיקרדיה יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. מעבדה – היפונתרמיה, היפופוספטמיה, עליית AST, ALT, LDH.

לא שכיח Zoonotic Coxiella burnetii חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, טרומבוציטופניה, הפרעה בתפקודי כבד.
Chlamydophila psittaci חשיפה לציפורים.
Non Zoonotic Klebsiella pneum. אלכוהוליזם, תסנין באונה עליונה.
Staph. Aureus מזריקי סמים. לאחר שפעת (Influenza).
Pseudomonas aer. ברונכיאקטזיות, Cystic fibrosis.
Obligate anaerobe אלכוהוליזם, בתי אבות, אספירציה מסיבית.
M. tuberculosis רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית – חום תת פיברילי ממושך, ירידה במשקל.
Bordetella pertussis שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם whoop או הקאה לאחר השיעול.

טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז

החולים מסווגים לחמש קבוצות במהלך דו-שלבי עפ"י חומרת המחלה.

שלב 1 - קבוצה I: חולים בעלי המאפיינים הבאים שאותם ניתן לשחרר

  1. גיל > 50,
  2. סימנים חיוניים תקינים (או מופרעים קלות),
  3. ללא 5 מחלות הרקע: ממאירות, מחלת כבד, מחלת כליה, אי ספיקת לב, מחלה צרברו-וסקולרית,
  4. מצב מנטלי תקין.

שלב 2 – חולים שאינם מתאימים לקבוצה I מסווגים לקבוצותV-II כדלקמן:

דרגת סיכון מספר נקודות [6] תמותה ב- % אתר טיפול מומלץ
I 0.1 מרפאה
II ≤ 70 0.6 מרפאה
III 71-90 2.8 מרפאה או אשפוז קצר
IV 91-130 8.2 אשפוז
V 130 < 29.2 אשפוז


משתנים מס' נקודות
פקטורים דמוגרפיים:
גיל
  • לזכר
= גיל
  • לנקבה
= גיל פחות 10
תושב בית-אבות 10+
מחלות רקע:
ממאירות 30+
מחלת כבד 20+
אי ספיקת לב 10+
מחלה צרברו-וסקולרית 10+
מחלת כליה 10+
ממצאים בבדיקה פיסיקלית:
מצב מנטלי מופרע 20+
קצב נשימה < 30 לדקה 20+
לחץ דם סיסטולי > 90 מ"מ כספית 20+
חום > 35 או < 40 15+
דופק < 125 10+
ממצאים מעבדתיים או ממצאי רנטגן:
pH עורקי > 7.35 30+
BUN < mg/dL 30 20+
נתרן > mEq/L 130 20+
סוכר < mg/dL 250 10+
המטוקריט > 30% 10+
סטורציה > 90% 10+
נוזל פלאורלי 10+

דירוג הסיכון עפ"י CURB-65‏[7]

Confusion
Uremia (BUN > 20 mg/dl)
Respiratory rate (> 30 נשימות/דקה)
Low Blood pressure (systolic < 90 mmHg or diastolic < 60 mmHg)
Age 65 years or greater


CURB-65 score 30 day mortality Place of care
0 0.7% Outpatient
1 2.1% Outpatient
2 9.2% Hospitalization
3 14.5% "
4 40% "
5 57% "

CURB-65 score > 2 – אשפוז.

CURB-65 score > 3 – לרוב נזקק לטיפול נמרץ.

אשפוז בטיפול נמרץ - SCAP‏ (Severe community-acquired pneumonia)

  1. חולים בהלם ספטי הזקוקים לוואזופרסורים או חולים באי ספיקת לב נשימתית חריפה הזקוקים להנשמה מלאכותית.
  2. חולים אשר עונים לפחות על 3 קריטריונים המינוריים של severe CAP.

הקריטריונים המינוריים של SCAP

  1. קצב נשימות ≥ 30/דקה.
  2. PaO2/FiO2‏ ≥ 250.
  3. תסנינים רב-אונתיים.
  4. בלבול.
  5. uremia‏ (BUN ≥ 20 mg/dl).
  6. לויקופניה (< 4,000).
  7. תרומבוציטופניה (< 100,000).
  8. היפותרמיה (< 36).
  9. לחץ דם נמוך הדורש החייאת נוזלים אגרסיבית.

טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה

טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה [8] , [9] , [10] , [11]
מס' מצב הטיפול המומלץ הטיפול החלופי
1. מחוץ לבית החולים PO Roxithromicin 150mg × 2 ‏[12] PO Doxycycline 100 mg × 2
2. באשפוז IV Cefuroxime 750 mg × 3 + ‏[13]
or

IV Ceftriaxone 2 g x 1 + ‏[13]
and
PO Roxithromicin 150mg × 2

אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים:

IV Clindamycin 600 mg × 3 +
PO Clarithromycin 500 mg × 2

3. קשה/ICU (יש להתייעץ) IV Cefuroxime 750 mg × 3 +
or

IV Ceftriaxone 2 g x 1 +
and
IV Azithromycin 500 mg × 1 ‏[14]

אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים:

IV Clindamycin 600 mg × 3 +
IV Azithromycin 500 mg × 1 ‏[15]

4. אספירציה משמעותית כמו סעיף 2 לעיל, ובנוסף

PO/IV Metronidazole 500 mg × 3

5. החמרה של COPD המחייבת אשפוז [16]
  • כמו סעיף 2 לעיל.
  • אם יש ברונכיאקטזיות מזוהמות, יש לשקול תוספת IV Gentamicin × 1 ‏[17]
    or
    PO Ciprofloxacin 500 mg x 2

הערות שוליים

  1. אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד.
  2. יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות:
    Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever).
    (ניתן גם לשלוח בדיקה ל- Chlamydophila psittaci, אם יש סיפור קליני מתאים.)
  3. יש לציין על הטופס: "ליחה ל- Legionella", מכיוון שהטכניקה שונה.
  4. סרוטיפ 1 בלבד (מהווה כ- 80-95% מהמקרים).
  5. 5.0 5.1 באישור יועץ למחלות זיהומיות בלבד.
  6. ראה הטבלה שלהלן.
    Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:1248-50
  7. Lim WS et al. Thorax 2003; 58:377-82
  8. טבלה זו מבוססת על המלצות החברה האמריקאית למחלות זיהומיות (IDSA),Clin Inf Dis 2007;44:527-72.
  9. ההמלצות בטבלה זו הן לתחילת הטיפול בצורה אמפירית. אם מבודד מחולל ספציפי, יש להתאים את הטיפול.
  10. את המנה הראשונה של הטיפול האנטיביוטי יש לתת עוד בחדר מיון תוך 4 שעות מהקבלה.
  11. מצב קל אינו מחייב אשפוז, ולעיתים אינו מחייב טיפול אנטיביוטי.
  12. העברת הטיפול האנטיביוטי מטיפול דרך הווריד לטיפול פומי תתבצע כאשר החולה התייצב המודינמית, חל שיפור קליני במצבו והוא שותה ואוכל היטב. אם תנאים אלו מתקיימים, ניתן לבצע העברה לטיפול פומי בשלב מוקדם של האשפוז (Oosterheert JJ, et al., BMJ 2008; 152:269-74, יעילות העברת הטיפול לפומי כעבור 3 ימים במקום אחרי 7 ימי טיפול).
  13. 13.0 13.1 משך הטיפול ייקבע לפי המצב הקליני. רוב החולים יטופלו במשך 5 ימים לפחות, עד אשר יהיו ללא חום במשך לפחות 48-72 שעות וללא סימני אי-יציבות קלינית. אם הזיהום נגרם ע"י Mycoplasma, Chlamydia, או Legionella, משך הטיפול יהיה ממושך יותר. לאחרונה פורסם מאמר המתאר יעילות טיפול אנטיביוטי של 3 ימים בלבד בחולים שחומרת דלקת הריאות שלהם מסווגת I-IV (Moussaoui et al. BMJ 2006; 332:1355-60).
  14. שחרור החולה יהיה מוקדם ככל האפשר, כאשר החולה יציב קלינית ואין בעיות רפואיות פעילות אחרות. אין צורך בהשגחה כשהחולה מטופל פומית.
  15. הטיפול ב – Azithromycin נועד לטיפול ב – Legionella.
  16. 8% מהפנאומוקוקים שבודדו ממבוגרים ו- 16% מהזנים שבודדו מילדים (p<0.01) בשערי צדק עמידים למקרולידים (ראה טבלאות רגישויות בפרק VIII) עם עלייה בשכיחות העמידות בשנים האחרונות, במיוחד בילדים. לכן, אם יש חשד שמדובר בפנאומוקוק - על פי גיל, קליניקה או מחלות הרקע (כגון עישון כבד, מחלת כבד, כליות או לב כרונית, דיכוי חיסוני, אלכוהוליזם, סכרת, או נטילת אנטיביוטיקה ב- 3 החודשים האחרונים), יש להוסיף PO Amoxicillin (Moxipen) 1 g × 3.
  17. מתוך כלל הפנאומוקוקים המבודדים בשערי צדק, 100% רגישים או רגישים חלקית לפניצילין - 1 MIC < (ראה טבלאות רגישויות בפרק VIII). כאשר מדובר ב- pneumonia, גם רגישות חלקית מספיקה למתן פניצילינים או צפלוספורינים. פנאומוקוקים הרגישים לפניצילין, רגישים גם ל – Cefuroxime ו- Ceftriaxone.

ביבליוגרפיה

  1. Wiener-Well Y, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM, Rudensky B. Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal penumonia: is there a generation gap? Chemotherapy 2009; 55:97-104.
  2. Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM. The diagnostic value of radiological imaging of the chest in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 2010, January.
  3. McCabe C, et al. Guideline–concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquire pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31.
  4. Arnold FW, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines. Arch Intern Med 2009; 169:1515-24.
  5. Sharpe BA. Guideline-recommended antibiotics in community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1462-64.

ראו גם