הערכת החולה ביתר לחץ דם - Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
הערכת החולה ביל"ד
Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient
ICD-10 Chapter I 10.
Chapter I 11.
Chapter I 12.
Chapter I 13.
Chapter I 15.
ICD-9 401
MeSH D006973
יוצר הערך פרופ' יונתן שרעבי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם מערכתי

יתר לחץ דם הוא מחלה שאינה מלווה, בדרך כלל, בתסמינים כלשהם; כאב ראש הוא התסמין השכיח ביותר ביתר לחץ דם, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. חולים כאלה גם סובלים לא פעם מתופעות הנובעות מן החרדה מפני המחלה או מתוצאותיה, ללא יחס לחומרת לחץ הדם. תופעות אחרות המיוחסות ליתר חץ דם הן אפיסטקסיס, סחרחורת ועילפון וגם הן לא ביחס לחומרת לחץ הדם. בשל כך, מרבית החולים ייפנו בהקשר זה בעקבות מדידה אקראית, בין אם במסגרת מעקב שגרתי ובין אם זה במסגרת מדידת לחץ דם בשל פניה בנושא אחר לחלוטין.

המשימה הראשונה היא, על כן, לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם.

תוכן עניינים

דרגות החומרה של לחץ הדם

ערכי סף לל"ד (מ"מ כספית) בדרגות חומרה שונות, במדידה במרפאה, במבוגרים בני 18 ומעלה
סיווג לחץ דם סיסטולי לחץ דם דיאסטולי
לחץ דם רצוי 120> ו- 80>
לחץ דם המחייב מעקב 120-139 ו\או 80-89
יל"ד דרגה 1 (קל) 140-159 ו\או 90-99
יל"ד דרגה 2 (בינוני) 160-179 ו\או 100-109
יל"ד דרגה 3 (חמור) 180≤ ו\או 110≤
יתר לחץ דם סיסטולי 140≤ ו- 90>
  • בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה מבין השניים.

הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה

קביעת ערך לחץ הדם (ל"ד) ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה.

הדרך הנכונה למדוד לחץ דם במרפאה:

  • את לחץ הדם יש למדוד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, כשהיד הנבדקת נתמכת והשרוול כרוך בגובה הלב.
  • אין לעשן סיגריה ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול חצי שעה קודם לבדיקה.
  • יש להשתמש במד לחץ דם תקין, עם שרוול סטנדרטי (ברוחב של 12-13 ס"מ ובאורך של 35 ס"מ) בחולים עם עודף משקל ניכר או שריריים במיוחד, עם זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב.
  • במידה ומשתמשים במכשיר אוטומאטי, יש לבצע בכל בדיקה 2 מדידות עוקבות, בהפרש של כ 1-2- דקות. כאשר מתקבל פער גדול בין תוצאות שתי המדידות, יש לבצע מדידה שלישית ולהתייחס לממוצע שתי המדידות האחרונות.
  • בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות. הערך הגבוה הוא הקובע. בהמשך, יש להקפיד למדוד את לחץ הדם תמיד באותה זרוע.
  • מומלץ למדוד לחץ דם הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן/ה זה עתה כסובל/ת מיל"ד, בחולים מעל גיל 65, ובחולי סוכרת.
  • יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק/ת, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש לציין את ערך המטרה של לחץ הדם אליו רצוי שהחולה ת/יגיע.

הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית

ערך הממוצע של 135/85 ממ"כ ומעלה במדידת לחץ דם עצמית בבית (מקביל ללחץ דם ממוצע מעל 140/90 ממ"כ במרפאה) נחשב כיל"ד.

הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות

לחץ דם אמבולטורי הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב-10-20% בזמן השינה לעומת העירות (dipping) מחייבת הגדרות נפרדות לשעות היום (ערות) והלילה (שינה). לחץ דם ממוצע גבוה מ-135/85 ממ"כ בשעות העירות וגבוה מ-120/75 ממ"כ מוגדר כיל"ד.

לאחר שאובחן יתר לחץ הדם, והוגדרה דרגת החומרה יש לבצע הערכה מלאה מכוונת לכלל ההיבטים הקשורים במחלה.

מטרות הבירור בחולה עם יל"ד

  • להעריך פגיעה באיברי מטרה.
  • להעריך נוכחות גורמי סיכון נוספים המשפיעים על התחלואה הקרדיווסקולרית
  • לאתר יל"ד משני
  • לאתר מחלות נלוות שיכולות להשפיע על הפרוגנוזה ולכוון את הטיפול

הבירור הראשוני כולל אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר.

באנמנזה יש לשים לב במיוחד לפרטים הבאים:

היסטוריה רפואית

בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לנקודות האלה:

  1. משך לחץ הדם
    • מתי לאחרונה נמדד לחץ דם תקין?
    • השינויים בערכי לחץ הדם עם הזמן
  2. האם היה טיפול קודם ביתר לחץ דם?
    • אילו תרופות ניתנו כטיפול ובאיזה מינון? האם הין תופעות לוואי?
  3. תרופות וחומרים שעלולים לגרום לעליית לחץ דם
    • טיפול הורמונלי
    • סטרואידים
    • נוגדי דלקת לא-סטרואידים
    • משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילים סטרואידים
    • תרופות פסיכיאטריות
    • אריטרופואטין
    • ציקלוספורין
  4. ההיסטוריה המשפחתית
    • האם יש מקרי יתר לחץ במשפחה?
    • האם היו במשפחה מקרי מחלה או תמותה קרדיו-וסקולרית מוקדמת?
    • האם יש במשפחה מחלות, כגון: פאוכרומוציטומה, מחלות כליה כמו מחלה פוליציסטית, סוכרת, שיגדון?
  5. האם יש סימני לחץ דם משני?
    • חולשת שרירים
    • התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד
    • הפיכת העור לדק
    • כאבים במותניים
    • נחירות? כאבי ראש? ירידה בערנות במשך היום?
  6. האם יש סימני נזק באיברי המטרה?
    • כאבי ראש, סחרחורת
    • חולשה חולפת או עיוורון חולף
    • איבוד חדות הראייה
    • סימני מחלת לב כלילית ( כאבים בחזה )
    • סימני אי-ספיקת לב ( קוצר נשימה )
    • צליעה לסירוגין
  7. האם יש גורמי סיכון נוספים?
  8. מהו הפרופיל התזונתי?
    • רמות הנתרן באוכל
    • אלכוהול
    • שומנים
    • שינוי במשקל הגוף
  9. מהו הפרופיל הפסיכו-סוציאלי?
    • המצב המשפחתי
    • הסטטוס של החולה ושביעות רצונו בעבודה
    • רמת ההשכלה שלו
  10. מצבים נוספים המשפיעים על בחירת הטיפול
    • פרוסטטיזם
    • תפקוד מיני

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית צריכה להיות כללית ומקיפה; יש לבצע בדיקה של לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. בבדיקה הראשונה יש למדוד את לחץ הדם פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש לציין את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, תוך ציון היקף מותניים וירכיים. בהמשך, יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה.

להלן יפורטו הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית.

  • צוואר – יש לממש את העורקים הקרוטידיים ולהאזין להם; למשש את בלוטת המגן; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר.
  • לב – יש לבדוק את גודל הלב, נוכחות הרמה, את קצב הלב, את קולות הלב (עוצמת הקול ה-ҐҐ) וכן קולות נוספים (קול ҐV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי).
  • ריאות – יש לאתר סימני אי-ספיקת לב שמאלית.
  • בטן – יש לחפש מסה כלייתית, ותין (אבי העורקים, Aorta) פועם, אוושות על פני הותין או על פני העורקים הכלייתייים.
  • גפיים – יש לבדוק דפקים פמורליים, דפקים פריפריים, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור.
  • בדיקה נוירולוגית מקיפה!
  • פונדוסקופיה – רצוי להשתמש בטיפות על בסיס אטרופין להרחבת אישונים, ולאחר כ-15 דקות לבחון את היחס בין קוטר העורקים לקוטר הוורידים; לבדוק נוכחות דימומים ותפליטים, וכן לבדוק את הדיסקה ולראות אם יש נוכחות צילוב ורידי-עורקי (רצוי להפנות את החולה לבדיקה אצל רופא עיניים).

טבלה 6 מדרגת את חומרת הרטינופתיה ההיפרטנסיבית על פי הממצאים. רק לשינויים בדרגה 2 ומעלה מקובל להתייחס כאל רטינופתיה היפרטנסיבת ודאית.

טבלה 6: דרגת החומרה של הרטינופתיה ההיפרטנסיבית
דרגה יחסי V-A דימום תפליט בצקת דיסקה צילוב V-A
תקין 3:4 0 0 0 0
דרגה 1 1:2 0 0 0 0
דרגה 2 1:3 0 0 0 הווריד לחוץ
דרגה 3 1:4 + + 0 הווריד נעלם מתחת לעורקיק ובהמשך מתרחב
דרגה 4 שרכים פיברוטיים דקים + + + כנ"ל

בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה

לכל החולים ביתר לחץ דם יש לבדוק תפקודי כליה ומצב אלקטרוליטים (נתרן ואשלגן), רמת חומצה אורית, בדיקת דם לסוכר, ספירת דם להמטוקריט, בדיקת שתן, בדיקת פרופיל שומנים ואק"ג.

לחולי סוכרת רצוי לבדוק HbA1C ושתן למיקרואלבומין או יחס אלבומין:קריאטינין בדגימת שתן

בדיקות אפשריות נוספות הן: אקו לב, וסונר (U.S) לכליות, כולל זרימה בעורקי הכליה.

בדיקות הערכת הפגיעה באיברי המטרה

להערכת הפגיעה האפשרית באיברי המטרה רצוי לבצע את הבדיקות האלה:

  • לב – הרמזים לפגיעה בלב הם הולם לב מודגש, הסטת חוד הלב וקיום קול ҐV (בבדיקה הגופנית), סימנים לעלייה שמאלית מוגדלת (באק"ג או באקו), צל לב מוגדל (בצילום חזה), LVH (באק"ג או באקו). מובן, שאם יש תסמינים המעוררים חשד לנזק תפקודי או כלילי בשריר הלב, יש לבצע בדיקות בהתאם לחשד (אקו או מיפוי תליום עם דיפירידמול, או אקו דובוטמין).
  • מוח – תסמינים של נזקים נוירולוגיים חולפים וממצא של אוושה קרוטידית מצריכים בירור קפדני של העורקים הקרוטידיים (דופלר לעורקי הצוואר).
  • כליה – הסימנים הראשוניים לנזק כלייתי הם: נוקטוריה, ממצא במשקע השתן, ומיקרואלבומינורה. אם יש עלייה ברמת האוריאה או הקריאטנין ועלייה ברמת החומצה האורית יש הצדקה לבירור נוסף (בדיקת סונר לכליות, מיפוי כליות והפניה לבירור נפרולוגי).

בדיקות לאיתור יתר לחץ דם משני

יתר לחץ דם משני מופיע אצל כ-10-5% מן החולים. יש רופאים וחולים שחוששים לבצע את הבירור לאיתור יתר לחץ דם משני, ולפיכך הם נמנעים מלעשות זאת.

עם זאת, יש לזכור שעלותו של טיפול תרופתי ארוך-טווח גבוהה יותר מעלות הבדיקות והטיפול בגורם ליתר לחץ דם משני.

במקרים רבים, הטיפול ביתר לחץ דם משני הוא דפניטיבי ותופעות הלוואי שלו הן מעטות, בהשוואה לטיפול תרופתי. לכן, רצוי לבצע את בדיקות הסקירה לגילוי יתר לחץ דם משני, אצל חולים שיש לגביהם חשד קליני לנוכחות מחלה זו, או אצל חולים בעלי המאפיינים האלה:

  • סימני המחלה מופיעים לפני גיל 20 או לאחר גיל 50;
  • לחץ הדם הוא מעל 180/110;
  • פגיעה משמעותית באחד מאיברי המטרה.
  • יל"ד מעל ערך המטרה למרות טיפול בשלוש תרופות לפחות

הסימנים המצביעים על יתר לחץ דם משני הם אלה:

  • היפוקלמיה
  • אוושה בבטן
  • לחץ דם לבילי, עם הזעה, רעד וטאכיקרדיה
  • העדר "סיפור משפחתי" של יתר לחץ דם
  • חוסר תגובה לטיפול תרופתי
  • היסטוריה של בצקות ריאה פתאומיות
  • אי-ספיקת כליות מהירה בתגובה לטיפול במעכבי ACE
  • סימני טרשת עורקים במקום אחר בגוף
הסקירה שיש לבצע להערכת יתר לחץ דם משני
המחלה הבדיקה הראשונית הבדיקה האבחנתית
היצרות הוותין ל"ד ברגליים ובידיים;דפקים מוחלשים בעורק הפמורלי אקו קרדיוגרם, אאורטוגרם, MRI
אי-ספיקת כליות בדיקת שתן, קריאטינין בסרום, בדיקה סונר של הכליות מיפוי כליות, ביופסיה כלייתית
יל"ד רנו וסקולרי סונר ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי קפטופריל ונפרו-אנגיוגרם
היפראלדוסטרוניזם רמות אשלגן בסרום, יחס אלדוסטרון לרנין מעל 50 רנין ואלדוסטרון במנוחה ובמאמץ, לאחר קפטופריל ולאחר העמסת SALINE; ולאיתור התהליך - CT לאדרנלים, או דגימה סלקטיבית מוורידי האדרנל
Cushing מבחן דקסמטזון קצר: קורטיזול בבוקר שלאחר נטילה חד-פעמית של 1 מ"ג דקסמטזון בלילה קודם, איסוף שתן ל-free cortisol מבחן דקסמטזון ארוך, רמות ACTH, ו-CT אדרנליים ו-MRI לאוכף התורכי
פאוכרומוציטומה שתן למטנפרין ו-נוראפינרין, מטנפרינים חופשיים בפלזמה, מבחן גירוי על ידי גלוקגון או דיכוי על ידי קלונידין CT בטן עם דגש על האדרנלים; מיפויMIBG


לאחר שבוצעה הערכה מלאה של יתר לחץ הדם יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת


מרבית הסובלים מיל"ד סובלים גם מגורם סיכון נוסף אחד או יותר. הסיכון הקרדיווסקולרי גדל ככל שגדל מספר גורמי הסיכון. כבר בעת ההערכה הראשונית מתגלה אצל חלק מהחולים עדות לפגיעה באברי מטרה: LVH, מיקרואלבומינוריה, עליה ברמת הקריאטינין בנסיוב וכו'. לעיתים, יל"ד מאובחן אצל חולה לאחר שכבר ניגרם נזק משמעותי לאברי המטרה, דוגמת אירוע מוחי, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב או פגיעה בתפקוד הכלייתי. ברור, אפוא, שבקרב חולי יל"ד הן המיון הראשוני והן אופן הטיפול ותדירות המעקב מושפעים לא רק מחומרת לחץ הדם, אלא גם מקיומם של גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומחלות ווסקולריות נלוות.

גורמי הסיכון, סוגי הפגיעה באברי מטרה והמחלות הווסקולריות הנלוות הרלוונטיים לחישוב סיכון עודף מפורטים להלן:

גורמי סיכון עיקריים
  • גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65).
  • עישון
  • הפרעה בשומני הדם (פירטו בנספח טיפול בשומני דם).
  • סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל-55 ונשים מתחת ל-65).
  • חוסר פעילות גופנית (לפחות 90 דקות בשבוע).
  • השמנה בטנית (היקף מותניים מעל 102 ס"מ בגברים ומעל 88 ס"מ בנשים, ו/או BMI מעל 30 ק"ג/מ).
  • סוכרת
  • CRP מעל 1 מ"ג/ד"ל
פגיעה תת-קלינית באיברי מטרה (TOD)
  • LVH
  • מיקרואלבומינוריה
  • עליה קלה ברמת הקריאטינין
    - >1.4 מ"ג/ד"ל בגברים
    - >1.2 מ"ג/ד"ל בנשים
  • רבדים טרשתיים בעורקי התרדמה (קרוטיס)
פגיעה קלינית ברורה באברי מטרה
  • אירוע מוחי (CVA, TIA) , מחלה צרברווסקולרית
  • מחלת לב איסכמית
  • אי ספיקת לב
  • אי ספיקת כליות
  • קראטינין
    - >1.6 מ"ג/ד"ל בגבר
    - >1.4 מ"ג/ד"ל באשה
  • פרוטאינוריה
  • מחלת כלי דם פריפריים
  • רטינופתיה: שטפי דם, תפליטים או בצקת הפטמה
בהתאם לממצאים הנ"ל יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת
  • סיכון בינוני מיוחס לכל חולה עם יל"ד בדרגה 1 (159/99 ממ"כ) אשר לו/ה עד 2 גורמי סיכון, לא כולל סוכרת.
  • סיכון גבוה מיוחס לכל חולה עם יל"ד אשר לו/ה 3 גורמי סיכון נוספים, או סוכרת, או פגיעה באברי מטרה או מצב נלווה (ראה טבלאות).

בחולים בסיכון גבוה, הורדת לחץ הדם וטיפול במרכיבים הנוספים התורמים לסיכון, מקטינים בשיעור ניכר את הסיכוי לאוטם שריר הלב , אי ספיקת לב וארוע מוחי.

קביעת הטיפול היא על פי חומרת לחץ הדם, הגדרת רמת הסיכון הכוללת ובהתחשבות בגורמים נוספים כמו מחלות רקע, גיל, מגדר, מוצא ועוד.

ראה פירוט בפרק נפרד

מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם

תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של הגעה לאיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באברי מטרה ובערכי לחץ הדם. כמו כן, יש להתחשב בסיכונים אפשריים העלולים לנבוע מהטיפול התרופתי שנקבע (לדוגמא, עליה ברמת האשלגן ו/או הקריאטינין בעקבות טיפול במעכבי ACE ). מומלץ לבצע מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם.

בחולים עם יל"ד קשה, או תחלואה נלווית משמעותית, על המעקב להיות תכוף יותר.

לאחר השגת איזון טוב של לחץ הדם, יש לבצע מעקב אחת ל 3-6 חודשים.

יש לבצע בדיקות שיגרה הכוללות שתן לכללית, ספירת דם, שתנן (אוראה), קריאטינין, גלוקוז, נתרן ,אשלגן, פרופיל שומנים, שתן למיקרואלבומין ואק"ג - לפחות פעם בשנה.

בחולים עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, ובחולים עם מחלת לב פעילה, לאחר אירוע מוחי או עם אי ספיקת כליות, יש לבצע מעקב לעיתים תכופות יותר.

מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות לכל החולים, פרט לחולים חרדתיים, לחולים שאינם מסוגלים למדוד לחץ דם, לחולים עם הפרעות קצב, ולחולים עם היקף זרוע גדול מדי. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה עבור מי שלחץ הדם שלו/ה מאוזן.

הנחיות למטופל למדידה עצמית של לחץ דם

  1. מדוד פעם בשבוע, באחד מימות החול.
  2. בצע את המדידה פעם בבוקר ופעם בערב.
  3. המדידה צריכה להתבצע:
    - לאחר 10 דקות מנוחה
    - לא לבצע פעילות גופנית מאומצת, לשתות קפה או לעשן סיגריה – 30 דקות קודם לבדיקה
    - למדוד במצב ישיבה כששרוול המדידה בגובה הלב
    - יש למדוד פעמיים בהפרש של שתי דקות. במידה ויש פער גדול בין המדידה הראשונה והשנייה (מעל 20), יש לבצע מדידה שלישית
    - יש לרשום את כל הערכים המתקבלים
    - הקפד לרשום גם את לחץ הדם הסיסטולי (הגבוה) והדיאסטולי (הנמוך) וגם את הדופק
    - רשום את כל התוצאות, גם אם נראה לך שזו טעות או תוצאת חריגה, תוך ציון הסיבה האפשרית לקריאה החריגה

אם את/ה מעוניין למדוד לחץ דם בשעה שאינך חש בטוב, רשום זאת בנפרד מהמדידות הסדירות וציין את הסיבה למדידה הנוספת.

ביבליוגרפיה

  • פרופ' אהוד גרוסמן ופרופ' יהונתן שרעבי, יתר לחץ דם – אתיולוגיה, פתופיזיולוגיה ודרכי טיפול
  • הנחיות החברה האירופאית ליתר לחץ דם
  • הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יונתן שרעבי (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.