הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה - Temporomandibular Disorders

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה
Temporomandibular Disorders
300px
Temporomandibular joint
ICD-10 Chapter K 07.6
ICD-9 524.60
MeSH C05.500.607.221.897.897
יוצר הערך ד"ר אפרים וינוקור
TopLogoR.jpg
 

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular disorders - TMD), הוא מונח כולל המאגד בתוכו מספר הפרעות קליניות בשרירי הלעיסה ו/או במפרק הלסתות (Temporomandibular joint - TMJ) ובמבנים הסמוכים אליו. קבוצת הפרעות זו זוהתה כגורם הראשי לכאבים שאינם ממקור דנטלי באזור האורופציאלי (Orofacial area), והיא מוגדרת כתת-קבוצה במסגרת ההפרעות המוסקולוסקלטליות (Musculoskeletal)‏(1). על פי האקדמיה האמריקאית לכאבי פנים ולסתות, ה-TMD הוא אחת הקטגוריות המוכללות בתחום רחב יותר הכולל את כל הכאבים באזור הצוואר, הפנים והראש. תחום זה מכונה בשם "כאבי פנים ולסתות", (Orofacial pain - OFP). מקובל היום לחשוב כי מדובר באטיולוגיה רב גורמית (מולטיפקטוריאלית) (6). הטיפול המועדף הוא טיפול רב תחומי, הניתן על ידי מטפלים האמונים על דיסציפלינות (Disciplines) שונות.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

על פי מחקרים שונים (1), נמצא כי אצל 75%-40% מהאוכלוסייה יש לפחות סימן אחד (רעשי מפרק, מגבלה או סטייה בתנועת הלסת ורגישות למישוש שרירים). בדומה למרבית תסמונות הכאב התפקודי (13) כאבי הפנים והלסתות שכיחים יותר אצל נשים (14). ואומנם, מרבית הפונים למרפאות כאבי פנים עם תלונה על כאב הם נשים (15). נמצא שכאבי ראש, כאבי גב וכאבי TMD גדלים משמעותית עם ההתפתחות המינית אצל בנות (3).

אטיולוגיה

הגורמים האטיולוגיים להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה טרם הובהרו במלואם. מקובל היום לחשוב כי מדובר באטיולוגיה רב גורמית (6).

הגורמים להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה

גורמי סיכון (Predisposing factors)

גורמים המגבירים את הסיכון ל-TMD. גורמים אלו עשויים להיות:

  • אנטומיים - ממקור גנטי, התפתחותי או איאטרוגני.
  • מערכתיים (סיסטמיים) - אנדוקריניים, זיהומיים, מטבוליים, נוירולוגיים, ראומטולוגיים, וסקולריים, ניווניים או ממאירים.
  • גורמים פסיכו-סוציאליים - מבנה אישיות, חרדה, דיכאון, מתח נפשי.

הגורמים המערכתיים יכולים לפעול בו-זמנית ברמה המרכזית והמקומית. רגישות שרירית ממושכת, למשל, איננה בדרך כלל תוצאה של דלקת אלא של ריגוש יתר מרכזי בעקבות פגיעה היקפית בשריר. כאב שרירי עלול להיות משני לכאב צווארי או מוקרן ממפרק הלסתות (TMJ)‏ (1). הגבלה בפתיחת הפה עלולה להיגרם מתגובת רפלקטורים של השרירים כאמצעי להימנע מהפעלת המבנה הכואב (שריר מסוים או מפרק הלסתות), תופעה המכונה Protective Co-Contraction‏ (7). לאחרונה, הופיעו מחקרים המצביעים על החשיבות הגנטית בפתופיזיולוגיה של כאבי הפנים והלסתות (9,8). היחס בין האנזים (COMT - Catechol-o-methyl transferace)‏ לרגישות לכאב והתפתחות של הפרעה תפקודית במערכת הלעיסה (TMD) נחקר ב-2005 על ידי Diatchenko וחב' (10). זוהו 3 וריאנטים (Haplotypes): אחד עבור רגישות כאב חלשה, השני לכאב בינוני ושלישי לכאב חזק. הווריאנטים נמצאו קשורים לרגישות ניסיונית לכאב, ונמצא שהימצאותו של Low pain sensitivity haplotype צמצם את הסיכון להתפתחות של כאב שרירי במערכת הלעיסה.

גורמים יוזמים (Initiating factors)

גורמים להופעת הסימנים הראשונים של TMD

בקבוצה (קטגוריה) זו כלולים בעיקר אירועים טראומטיים שמהווים טריגר להופעה של ההפרעות, במיוחד אצל אותם אנשים שלהם יש גורמי סיכון כמפורט בסעיף הקודם. ככלל, הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה יופיעו רק כאשר הגורם היוזם מתגבר על היכולת ההסתגלותית (אדפטיבית) של המערכת הקרניומנדיבולרית (Craniomandibular)‏(6). היכולת ההסתגלותית האנושית מפותחת ויעילה, ולכן מרבית הטראומות לא גורמות להתפתחותן של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. גורמים רבים יכולים להשפיע על שיווי המשקל בין המרכיבים של מערכת הלעיסה. חלקם ישפיעו על המערכת להגיב בצורה הסתגלותית וחלקם יגרמו לפעילות בלתי תקינה (דיספונקציה) ולפתולוגיה. כך למשל, תגובה פיזיולוגית לשינוי במערכת הלעיסה יכולה להתבטא ב-Remodeling של העצם והרקמות הרכות במפרק, או לשינוי בהסדרה (רגולציה) של השרירים. תגובה פתולוגית מתרחשת כאשר יש עלייה בפעילות ובעומסים או פגיעה ברציפות המבנית של הרקמות, הגורמים לירידה ביכולת ההסתגלותית.

חשוב לזכור שטרם הוכחו באופן מובהק גורמים אטיולוגיים ל-TMD המובילים בהכרח לפתולוגיה. כל אחד מהגורמים המסייעים (טראומה, גורמים אנטומיים, פתופיזיולוגיים ו/או פסיכולוגיים) עלול לפגוע ביכולת ההסתגלותית של מערכת הלעיסה, ולהביא ל-TMD כתלות בחוזקם של המבנים השונים של מערכת הלעיסה (שרירים, מפרק, שיניים).

קיימים מספר סוגי טראומה (1):

  • טראומה ישירה ללסתות ולמפרק (Macrotrauma) - כגון תאונת דרכים, תאונת ספורט, טראומה עקב אלימות וכו';
  • טראומה בלתי ישירה לאזור הראש והצוואר - דוגמת "צליפת שוט" (Whiplash);
  • מיקרוטראומה (Microtrauma) - המוגדרת כטראומה בעוצמה נמוכה החוזרת ונשנית פעמים רבות. למיקרוטראומה פוטנציאל לגרום נזק, בעיקר אצל אותם אנשים שלהם יש גורמי סיכון. דוגמאות למיקרוטארומה הם הרגלים אוראליים פאראפונקציונליים (Parafunction) כרוניים (חריקת שיניים (Bruxism) של ערות ושל שינה, לעיסת מסטיק, כסיסת ציפורניים, השענת הסנטר על יד וכו'), יציבה לא תקינה הנובעת מארגונומיה לקויה בעבודה וכו' (12,11).

גורמים מנציחים (Perpetuating factors)

גורמים המעכבים ריפוי או שמחמירים את ההפרעה. הגורמים המנציחים יכולים להיות אותם גורמי סיכון שתוארו לעיל, או מיקרוטראומות שבהתמשכותן מונעות ריפוי. כלומר, גורמים שונים בנסיבות שונות יכולים לענות על חלק או על כל אחת מההגדרות הללו.

קליניקה

על פי מחקרים שונים (1), נמצא כי אצל 75%-40% מהאוכלוסייה יש לפחות סימן אחד (רעשי מפרק, מגבלה או סטייה בתנועת הלסת ורגישות למישוש שרירים). ביותר ממחצית הנבדקים היו אלו סימנים תת-קליניים שהנבדק לא היה מודע לקיומם. כמו כן, נמצא כי אצל 33% באוכלוסייה היה קיים לפחות תסמין קליני אחד. תסמין נפוץ היה כאב במפרק הלסתות ו/או בשרירי הפנים. אעפ"כ צורך בטיפול מוערך רק ב-3.6% עד 7% מבעלי הסימנים והתסמינים (1).

כאבי הפנים והלסתות גורמים לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהם בגלל אופיים הכרוני. הכאב הכרוני נקשר להפרעות פסיכולוגיות (חרדה, דיכאון ועוד). המודעות בקרב הרופאים ורופאי השיניים לקיומו המוגדר של התחום העוסק בכאבי פנים ובהפרעות תפקודיות והתנהגותיות במערכת הלעיסה הוא נמוך ביותר. בשל כך, מטופלים אלו מבקרים רופאים מתחומים שונים עד שהם מגיעים לטיפול נאות, דבר שעלול להוביל לסיבוכים כרוניים המקשים לאין שיעור על המטופל (2). כמו כן, נמצא שהסובלים מהפרעות אלה מנצלים יותר את מערכת הרפואה, משתמשים יותר בתרופות, ונעדרים יותר מהעבודה (אובדן של 18 ימי עבודה לשנה על כל 100 עובדים) (3).

אבחנה

בניגוד להסתדרות הרפואית בישראל שהכירה בתחום הכאב הכרוני כהתמחות, המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל ומשרד הבריאות טרם הכירו בתחום כאבי הפנים והלסתות (לא כהתמחות ואף לא כתת-התמחות). בהיעדר כתובת מוגדרת, רופאי משפחה נוהגים להפנות את הפונים אליהם למחלקות "פה ולסת" בבתי חולים. מחלקות אלה הן מחלקות כירורגיות, והכשרת רופאיה איננו בכאבי פנים ולסתות. לפעמים תוצאות ההפניה הזו מסתיימת בפעולה פולשנית שאיננה מוצדקת קלינית. בשנים האחרונות צורפו למחלקות פה ולסת רופאי שיניים שאמונים על הטיפול בהפרעות הללו. בהפנות רופא המשפחה את מטופליו, חובה עליו לוודא שהם מקבלים טיפול האמון על האבחון והטיפול בהפרעות הללו.

מסקנות האיגוד האמריקאי למחקר דנטלי (AADR) בנושא אבחנה

נושא כאבי פנים, הלסתות וההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה הוא אחד הנושאים השנויים ביותר במחלוקת בתחום הרפואה ורפואת השיניים. המחלוקת העיקרית נובעת מחוסר ההסכמה לגבי האטיולוגיה, עובדה המשפיעה ישירות על הטיפולים המוצעים על ידי רופאים ומטפלים שונים. כמו בתחומים רבים אחרים, המכשול העיקרי הוא היעדרם של מחקרים נסמכי ראיות (Evidence based). רופאי שיניים מסוימים עדיין מחזיקים בתאוריה, שאבד עליה הכלח, שהסגר של השיניים (אוקלוזיה), ו/או מיקום הקונדיל בפוסה הטמפורלית (Temporal fossa) הוא הגורם להתפתחות של ההפרעות הללו. רופאי שיניים אלו בניסיונם לייצר מודלים "אידאליים" (כדוגמת "סגר אידאלי"), מבצעים טיפולים בלתי הפיכים רבים, שלא רק שלא הוכחו מדעית כנכונים, אלא שהם גם בעלי פוטנציאל לגרימת נזק (4). הצורך בקיומן של הנחיות המבוססות על המחקר הקיים והנתמך על ידי מוסד מקצועי נטול פניות ומוכר, הביא את האיגוד האמריקאי למחקר דנטלי, (AADR - American Association for Dental Research)‏(5), להקים ועדה ששמה לה למטרה להוציא תחת ידיה נוסח שיבטא את המצב העדכני (State of the art) בתחום, המושתת על המידע המדעי הקיים והנסמך על ראיות (Evidence based). ב-3 במרץ 2010 לאחר 3 שנים של דיונים סיימה הוועדה את עבודתה, וההכרזה שלהם אושרה על ידי Neuroscience Group, Science Information Committee, AADR Board ועל ידי הועדת האיגוד האמריקאי למחקר דנטלי (AADR Council). ההכרזה תורגמה לשפות רבות (4) (כדוגמת עברית ספרדית, פורטוגזית, יפנית ועוד) ופורסמה באתרים שונים, ובעיתונים מדעיים רבים (כגון: Journal of Orofacial Pain OOOOE, Quintessence International, וכו'). ההצהרה של ה-AADR היא אבן דרך חשובה בתחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה בכך שהיא מספקת הנחיות ברורות לאבחון ולטיפול בהפרעות הללו, ובכך יש לקוות יימנע סבל מיותר ממטופלים רבים.

  • מומלץ שהאבחנה המבדלת של ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה או של מצבים של כאבי פנים ולסתות (Orofacial pain) תתבסס על המידע המושג מתיאורו של המטופל (אנמנזה) ומבדיקה קלינית, ורק כאשר יש התוויה לכך תתבסס על צילומי רנטגן של מפרק הלסתות (TMJ) או על שיטות דימות אחרות. הבחירה של אמצעי אבחון משלימים חייבת להתבסס על פרסומים מדעיים מבוקרים (Peer reviewed) המצביעים על יעילותם ובטיחותם של האמצעים. אף על פי כן, הדעה הרווחת בספרות המדעית העכשווית בנושא התקנים טכנולוגיים לאבחון TMD היא שפרט לאמצעי הדימות השונים, אין לאמצעים אחרים הרגישות (Sensitivity) או הסגוליות (Specificity) הנדרשת להבדיל בין פרטים נורמליים לבין פרטים הסובלים מהפרעה תפקודית במערכת הלעיסה או לאבחון בין התת-קבוצות השונות הכלולות בהפרעות אלו. כיום, המבחנים האבחנתיים והבדיקות המעבדתיות הנמצאות בשימוש להערכה של הפרעות אורתופדיות, ראומטולוגיות ונוירולוגיות דומות, ניתנים לשימוש על פי הצורך במטופלי TMD. נוסף על כך, מבחנים פסיכומטריים סטנדרטיים שעברו תיקוף, ניתנים לשימוש להערכה של מצבם הפסיכו-סוציאלי של הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה.

אבחנה מבדלת של כאבי פנים ולסתות (Orofacial pain - OFP)

על פי האקדמיה האמריקאית לכאבי פנים ולסתות, ה-TMD הוא אחת הקטגוריות המוכללות בתחום רחב יותר הכולל את כל הכאבים באזור הצוואר, הפנים והראש. תחום זה מכונה בשם "כאבי פנים ולסתות", (Orofacial pain - OFP). האבחנה המבדלת של כאבי פנים ולסתות כוללת:

טיפול

אבחנה מוקדמת של ההפרעות אומנם תמנע מהמטופל סבל פיזי ונפשי רב, אך מצד שני צריך הרופא להיזהר מאוד לא ליצור פאניקה אצל אותם מטופלים שאינם מודעים להפרעה, כי מרבית הסימנים והתסמינים המתגלים באקראיות אינם גורמים לנזק, היות שמערכת הלעיסה הסתגלה להם.

הגורמים להתפתחות ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה הם רבים ופועלים בו-זמנית, לכן הטיפול המועדף הוא טיפול רב תחומי, הניתן על ידי מטפלים האמונים על דיסציפלינות שונות. בשלב הראשון תוכנית הטיפול מיועדת לאיתור ולסילוק של גורמי סיכון, גורמים יוזמים וגורמים מנציחים הפועלים אצל המטופל. המטרה הראשית של הטיפול היא סילוק הכאב ומניעת הנצחתו, בדרך כלל בעזרת מתן תרופות מתאימות. כמו כן, יש להנחות את המטופל לאפשר מנוחה למערכת הלעיסה ע"י הגבלה מכוונת של פעילות הלסת לטווח ללא כאב. הסיבה לכך היא שהכאב יכול ליצור מעגל קסמים עקב התפתחות של תופעת ה-Protective co-contraction‏ (7), שיחמיר את התופעה. טיפול בעזרת רטיות לחות קרות או חמות על השריר הכואב ועיסוי מקומי של השרירים הכואבים, עשוי לזרז את תהליך הריפוי. לאחר השלב החריף יש להנחות את המטופל לביצוע תרגילי מתיחה במטרה להחזיר לשרירים את טווח התנועה התקין שלהם. במקביל יש לפתח את מודעות המטופל להרגלים אורליים מזיקים שהוא מבצע, ולהורות לו להימנע מהם. חלק גדול בהצלחה הטיפולית במטופלים, המגיעים למרפאה המטפלת בהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה, תלוי בשיתוף הפעולה שלהם, ובתקשורת שנוצרת בין הצוות המטפל לבין האדם הסובל. מטופלים רבים עלולים להימצא בחרדה רבה עקב הזמן הממושך שעובר בין הופעת הסימנים או התסמינים לבין ביצוע האבחון, או עקב טיפולים כושלים שניתנו בידי מטפלים שונים בעבר. תפקידו הראשוני של המטפל הוא לאבחן את ההפרעה ולהסביר למטופל את מהות הבעיה ואת דרכי הטיפול. סילוק החרדה והשגת שיתוף פעולה מצד המטופל הם, כאמור, צעד חשוב בהצלחת הטיפול. אם הרופא מגיע למסקנה שמקור הכאב שהוא סובל ממנו הוא מרכזי (Centrally mediated pain) והפגיעה באיכות החיים מהותית, הרי שהטיפול צריך להיות תרופתי נוירולפתי, משולב עם טיפול התנהגותי קוגניטיבי (Cognitive behavioral treatment). אם המטופל מביע התנגדות לקבלת טיפול תרופתי ממושך, או אם הרופא סבור שקיים סיכוי שמקור הכאב פריפרי, ועדיין לא התפתח ריגוש מרכזי (Central sensitization) עקב שינויים נוירופלסטיים (Neuroplasticity) הרי שניתן לטפל במטופל באמצעות אנלגטיקה ולהיעזר באחת השיטות הטיפול שלהלן.

טיפול באמצעות סדים סגריים (Occlusal appliances)

ממחקרים רבים עולה שהטיפול בסד מקל את התסמינים ב-90%-70% מהמקרים. הסד קל ומהיר יחסית לביצוע, ויכול להיות פתרון סגרי אבחנתי במקרים שבהם דרוש שיקום פרותטי נרחב ומורכב. על אף השימוש הרב בסדים והדיווחים המפורטים בספרות, עדיין לא ברור מהו מנגנון הפעולה שלו. יש מספר תאוריות המנסות להסביר את פעולת הסד ויעילות הטיפול (תאוריית אי מעורבות, תאוריית הממד האנכי, תאוריית קיבוע מחדש של היחסים הבין-לסתיים, תאוריית מיקום מחדש של מפרקי הלסתות, תאוריית המודעות הקוגניטיבית, תאוריית האינבו - Placebo וכו') (6).

טיפול בהיפנוזה

וינוקור וקבוצתו ערכו מחקר השוואתי מבוקר בעל סמיות יחידה שמטרתו הייתה לבדוק את היעילות של היפנותרפיה על הקלת כאבי פנים ממקור שרירי הלעיסה (16). המחקר בוצע על 40 נשים שפנו למרפאה להפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בבית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב. התוצאות הראו בצורה מובהקת את היעילות של ההיפנוזה על פני השיטות האחרות שנבדקו להקלת כאבי פנים ממקור שרירי.

אקופונקטורה

הולכים ומתרבים הדיווחים בספרות על יעילות הטיפול באקופונקטורה ("דיקור סיני") על שיכוך הכאבים ממקור מערכת הלעיסה (20-17). סקירת ספרות שכללה 15 מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים ברמה מתודולוגית טובה, הראתה כי תוצאות הטיפול בדיקור דומות לטיפול המקובל בסד סגרי (20,19).

טיפול פיזיותרפי

מטרת הטיפול הפיזיותרפי היא החזרת השריר לאורכו הנורמלי, לשפר יציבה, ולהחזיר טווח תנועה תקין של הלסת. במקרים נדירים בלבד הטיפול הפיזיותרפי מסוגל להחזיר דיסק מועתק למקומו התקין, אך הוא בהחלט מסוגל להפחית את עוצמת הקליק על ידי הדרכת המטופל לביצוע תנועות לסת מבוקרות. הטיפול הפיזיותרפי נחלק לטיפול מנואלי (ידני), ולטיפול המבוצע על ידי המטפל בעזרת מכשור (Ultra-sound coolant therapy, ‏Thermotherapy phonophoresis,‏ TENS, וכו') (6,1).

טיפול כירורגי

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ניתנות לטיפול בדרך כלל באמצעים הפיכים, לא חודרניים. לכן, האקדמיה האמריקאית לכאבי פנים ולסתות ממליצה למטופלים לקבל חוות דעת נוספת לפני מתן הסכמה מודעת לביצוע טיפול כירורגי כפתרון להפרעה התפקודית במערכת הלעיסה.

הטיפול הכירורגי שמור למקרים קיצוניים, כגון שחזור מפרק הלסתות בעקבות תהליך תופס מקום (21). הטיפול הפולשני היותר נפוץ הוא Arthrocentesis שבו שוטפים את מפרק הלסתות בסליין (לפעמים מוסיפים גם קורטיקוסטרואיד לשטיפה).

לאחרונה בוצע סקירת ספרות סיסטמטית (22) ביחס ליעילות הטיפולים השונים הניתנים לסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. המחברים הגיעו למסקנה שקיימות הוכחות מסוימות ליעילותו של הטיפול באמצעות סדים סגריים, אקופונקטורה, טיפול התנהגותי, תרגילים ושיפור היציבה. כמו כן, הם מצאו שמספר תרופות יעילות לשיכוך הכאב (אנלגטיות, נוגדות דכאון, Assival ‏(Diazepam), ‏Eyecon‏ (Hyaluronic acid), גלוקוקורטיקואידים). לעומת זה, לטענתם אין המידע הקיים תומך בשימוש במודליות אלקטרופיזיקאלית (Electrophysical modalities) ובכירורגיה להקלה של כאבי פנים. המחברים ציינו שהמגבלה הבולטת בכל המחקרים שנסקרו היה השוני המתודולוגי העצום ביניהם שהקשה על ביצוע ההשוואה.

מסקנות האיגוד האמריקאי למחקר דנטלי (AADR) בנושא טיפול

  • מומלץ שפרט למקרים מיוחדים ובהתוויות מוצדקות ביותר, על הטיפול להיות מושתת על גישות שמרניות, הפיכות ונסמכות ראיות. מחקרים בנושא המהלך הטבעי (Natural history) של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה מצביעים על כך שההפרעות נוטות להשתפר או לבוא לכלל פתרון במשך הזמן. נמצא כי גישות שמרניות יעילות לפחות באותה מידה כמו השיטות הפולשניות בשיפור סימפטומטי של ההפרעות. לכן, לאור העובדה שגישות שמרניות אלו אינן גורמות לשינויים בלתי הפיכים, הרי שהן בעלי יכולת פחותה לגרום נזק.

כל טיפול הניתן על ידי איש מקצוע, חייב לכלול גם תוכנית משלימה המבוצעת על ידי המטופלים עצמם בביתם. על תוכנית זו לכלול הסבר על מהות ההפרעה ודרכי ניהול התסמינים שלהם.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. de Leeuw R. Orofacial Pain Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management 4th edition. Quintessence Publishing, Chicago, Berlin, London, Tokyo, Sao Paulo, Prague, and Warsaw 2008;129-204
  2. Winocur E, Emodi-Perlman A, Finkelstein T, et al. Do Temporomandibular Disorders Really Exist? Jisrael Dental Ass 2003;20(1):62-68
  3. Sharav Y, Benoliel R. Orofacial Pain & Headache 2008;7:109-149, Mosby, Elsevier Limited, Philadelphia, USA
  4. Winocur E, Emodi-Perlman A, Reiter S, et al. Introduction to the official announcement of the AADR on treatment of patients suffering from temporomandibular disorders. Journal of the Israel Dental Association (in Hebrew) 2010;27(3):40-58
  5. AADR TMD Policy Statement Revision (Approved by AADR Council 3/3/2010) For citation:http://www.aadronline.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3465
  6. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4th edition. CV Mosby, St Louis 2003;147-189
  7. Lund JP, Donga R, Widmer CG, et al. The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol 1991;69:683-694
  8. Fillingim RB, Wallance MR, Herbstman DM, et al. Genetic contribution to pain: a review of finfings in human. Oral Diseases 2008;14:673-682
  9. Oakley M, Viera AR. The many faces of the genetics contribution to temporomandibular disorders. Orthod Craniofac Res 2008;11:125-135
  10. Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG, et al. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Human Molecular Genetics (Hum Mol Genet) 2005;14 (1):135-143
  11. Gavish A, Halachmi M, Winocur E, et al. Oral Habits and their Association with Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders in Adolescent Girls. J Oral Rehab 2000;27:23-32
  12. Winocur E, Gavish A, Finkelstein T, et al. Oral Habits Among Adolescent Girls and Their Association with Symptoms of Temporomandibular Disorders J Oral Rehab 2001;28(7):624-629
  13. Lin Chang, Margaret M. Heitkemper Gender differences in irritable bowel syndrome. Gastroenterology (Gastroenterology) 2002;123 (5):1686-1701
  14. Shinal RM, Fillingim RB. Overview of orofacial pain: epidemiology and gender differences in orofacial pain. Dental Clinics of North America (Dent Clin North Am) 2007;51(1):1-18
  15. Winocur E, Steinkeller M, Reiter S, et al. A retrospective analysis of temporomandibular findings among Israeli–born based on the RDC/TMD. J Oral Rehab 2009;36:11–17
  16. Winocur E, Gavish A, Perlman-Emodi A, et al. Hypno-relaxation-as-treatment for Myofascial Pain Disorder: A Comparative Study Oral Sur, Oral Med, Oral Path Oral Rad and Endo 2002;93(4):429-434
  17. List T, Helkimo M. Acupuncture in treatment of patients with chronic fatal pain and mandibular dysfunction. Swed Den J 1987;11:83-92
  18. Elsharakawy TM, Ali NM. Evaluation of acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of temporomandibular joint disorders. Egypt Dent J 1995;41(3):1227-1232
  19. Rosted P. The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Diseases1998;4:100-104
  20. White E. Acupuncture as a treatment for Temporomandibular joint dysfunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:269-272
  21. Morey-Mas AM, Caubet-Biayna J, Iriarte-Ortabe JI. Osteochondroma of the temporomandibular joint treated by a means of condylectomy and immediate reconstruction with a total stock prosthesis. J Oral Maxillofac Res 2010;1(4):1-6
  22. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation 2010;37:430–451
  23. van Dis ML. “Doctor, I’ve got the TMJ!” Oral Surg, Oral Med, Oral Path 1996;86(6):581

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אפרים וינוקור, אחראי המרפאה לכאבי פנים והפרעות במפרקי הלסתות, המחלקה לשיקום הפה, בי"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה