הרדמה איזורית בילדים - Pediatric regional anesthesia

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
הרדמה איזורית בילדים
Pediatric regional anesthesia
יוצר הערך ד"ר אילן קידן
TopLogoR.jpg
 

הרדמה אזורית היא חלק בלתי נפרד מההרדמה ברוב הפעולות הכירורגיות בילדים. מתחילת שנות האלפיים נלמדו שיטות חדשות לשיפור השליטה בכאב בתר-ניתוחי (Postoperative Pain). אמצעים חדשים, בעיקר על קול (Ultrasound) ותרופות חדשות להרדמה מקומית, הפכו את הפעולות הללו ליעילות, מהירות ובטוחות.

תוכן עניינים

מטרת ההרדמה ויתרונותיה

  • הרדמה אזורית מפחיתה את כמות משככי הכאבים (Narcotics) הנדרשים בניתוח עצמו ולאחר הניתוח ובהתאם מורידה את שכיחות תופעות הלוואי של תרופות אלו.
  • הרדמה אזורית משפרת את השליטה בכאבים, יחסית לשיטות אחרות, ומראה יעילות רבה יותר בהשגת תנועתיות מהירה לאחר ניתוחי גפיים[1],[2].
  • יש חשיבות רבה למרכיב של שיכוך כאב (Analgesia) לפני הגירוי הכירורגי (Pre-emptive analgesia) המפחית את הכאב לאחר הניתוח[3].
  • השילוב של הרדמה כללית ואזורית מפחית את זמן השהייה בבית החולים ומקטין את שכיחות הסיבוכים הבתר-ניתוחיים[4].

מאחר והרדמה אזורית בילדים נעשית ברוב המקרים בהרדמה או בטשטוש עמוק, מאבדים כלי חשוב לזיהוי מיקום לא נכון של המחט. למרות זאת, הניסיון מדגים שבידיים מיומנות, פעולות אלו הן בטוחות ויעילות ושכיחות הסיבוכים נמוכה מאוד[1]. החידושים העיקריים בתחום ההרדמה האזורית בילדים הם שימוש בבדיקת על קול כאמצעי עיקרי לביצוע חסמים עצביים והכנסה של תרופות בטוחות יותר להרדמה מקומית לשימוש קליני, כמו Levobupivacaine ו-Naropin ‏(Ropivacaine).

בדיקת על קול לביצוע חסמים עצביים

בדיקת על קול גרמה למהפכה בתחום ההרדמה האזורית ומכשירים חדישים ניידים ובעלי כושר הפרדה גבוה פתחו מרחב חדש בכל הקשור לצנתור של כלי דם ובעיקר בביצוע חסמי עצב שונים. רופאים מרדימים העוסקים בהרדמת ילדים ובהרדמה אזורית בילדים מחויבים לפתח מיומנות בכך.

בשיטה זו ניתן בקלות ובמהירות לבצע חסמים עצביים שונים בבטחה במקומות שבהם שימוש בנקודות ציון אנטומיות בלבד אינו מספק ואף מטעה. הבדיקה מבטיחה זיהוי מדויק ואופטימלי של מסלול החדרת המחט ואזור ההזרקה הנכון, מקטינה את כמות חומר ההרדמה המקומי הנדרש לקבלת חסימה יעילה ומונעת סיבוכים, כמו הזרקה לכלי דם, לפלאורה (Pleura) או אזורים אחרים. בנוסף, הבדיקה מפחיתה את הצורך בשימוש במגרי עצב, כך שניתן לבצע את החסם בנוכחות משתקי שריר ולהימנע מגירוי מכאיב של השרירים. סוד ההצלחה בביצוע הרדמה אזורית הוא פיזור מיטבי של חומר ההרדמה סביב סיבי העצב המאלחש. בדיקת העל קול היא כלי יעיל להבטחת פעולה זו. היא מדגימה ביעילות את המיקום והאופי של פיזור החומר סביב העצב, תוך הימנעות מהזרקה לכלי דם או הזרקה לתוך סיבי העצב[5].

שימוש בבדיקת על קול למטרה זו דורש שני דברים חשובים:

  • ציוד מתאים - המתאים בגודלו ובאיכותו לילדים ובעל תדירות גבוהה (10 מגה הרץ ומעלה), שכן בילדים רוב העצבים הם שטחיים, ופרוב קטן (Hockey stick ultrasound probe).
  • מיומנות טכנית והכרה טובה של האנטומיה. אלו מחייבים השקעה של זמן ותרגול, רצוי במסגרות מקובלות בארץ או בחו"ל.

תרופות חדשות להרדמה מקומית

Levobupivacaine ו-Naropin הם חומרי הרדמה חדשים שהוכנסו לשימוש קליני בארץ. חומרים אלו מעכבים את היצירה וההתקדמות של הגירוי החשמלי העצבי ומאפשרים חסימה של ההולכה העצבית בסיבי עצב פריפרי, שורשי עצב או חוט השדרה בהתאם למקום ההזרקה. תופעות הלוואי העיקריות קשורות למערכת העצבים המרכזית או הלב כאשר רמת החומרים בדם עולה לערכים רעילים עקב הזרקה לכלי דם או ספיגה מוגברת. בתינוקות הספיגה של חומרים אלו לדם מוגברת ולכן הסיכון לרעילות גבוה יותר. לשני חומרי ההרדמה שלעיל יש יתרונות בהפחתת הסיכון לרעילות של הלב:

  • Levobupivacaine הוא איזומר יחיד של Bupivacaine עם פחות השפעות לבביות אך עם זמן השפעה ופעילות זהים. בדרך כלל הוא מגיע בריכוז של 0.5%.
  • Naropin הוא בעל תכונות דומות לאלו של Bupivacaine, אך יחסית גורם לפחות חסימה מוטורית ומקטין את הסיכון לרעילות. בניגוד ל-Bupivacaine, זמן הפעולה שלו אינו מושפע מהוספת אדרנלין. כתמיסה הוא מגיע בריכוזים של 0.2% או 1%.

השפעות רעילות של Bupivacaine הן נדירות אך הרות אסון, בינהן הפרעות קצב, פרפור חדרים עקשני ותמותה שדווחו בעבר. בחלק מבתי החולים הופסק לחלוטין השימוש ב-Bupivacaine והוא הוחלף על ידי שני החומרים המוזכרים לעיל. נוסף על כך, כל האתרים שבהם נעשה שימוש בחומרים אלו, כולל מחלקות הילדים, מצוידים ב-Intralipid‏ (Soya oil) – התרופה היחידה שנמצאה יעילה לטיפול ברעילות מסוג זה[6].

דוגמאות ייחודיות להרדמה אזורית בילדים

הרדמה ספינלית לניתוחי בקע מפשעתי בילדים ובתינוקות (Inguinal hernia in children)

השיטה פותחה בעיקר עבור תינוקות שנולדו פגים הזקוקים לתיקון של בקע מפשעתי. ברוב המקרים שיטה זו היא יעילה ובטוחה ובעזרתה מקטינים משמעותית את הסיבוכים של הרדמה כללית בתינוקות, בעיקר הפסקות נשימה והאטות דופק לאחר הניתוח. תינוקות עמידים לחסימה הסימפטטית, ולכן לא יהיו שינויים בלחץ הדם או הדופק, כאשר הסיבוכים המעטים שדווחו נובעים מחסימה גבוהה והפסקות נשימה. חשוב להקפיד על תנוחת התינוק ולהימנע מהרמת הרגליים.

לאחר מריחת חומר הרדמה מקומי (EMLA), כשעה לפני הניתוח, בניטור ובשכיבה על הצד עם ראש מורם, מוזרקים 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג לק"ג) של Bupivacaine בצפיפות גבוהה (Hyperbaric solution) דרך מחט 25 המוחדרת בחלל הספינלי של L4-L5. בתינוקות שאינם פגים הפעולה מבוצעת בטשטוש קל עם Sevorane ‏(Sevoflurane) בשאיפה. בתינוקות שנולדו פגים, הפעולה מבוצעת לאחר מתן סוכר 25% על המוצץ. לאחר השגת האלחוש מורכב עירוי בגפיים התחתונות. ברוב המקרים מושגת חסימה מוטורית המספיקה לשעה.

חסם אפידורלי לאזור הזנבי (Caudal Epidural) בניתוחי בטן בילדים

שיטה זאת היא שיטת האלחוש האזורית השכיחה ביותר בילדים. הקלות היחסית בזיהוי האנטומיה, היעדר שומן תת-עורי והיעדר משקעי סידן ברצועת העצה (Sacral ligaments) מקלים מאוד את הצלחת הפעולה. חסם זה יעיל בעיקר לניתוחים מתחת לגובה הטבור, אך לעתים משמש בתינוקות לניתוחים בבטן עליונה ואף בחזה. את החסם יש לבצע לאחר הרדמה כללית, השגת קו ורידי ותוך מעקב אק"ג רציף בעיקר לגלי ה-T. שינויים כמו הגדלתם או לחילופין הקטנה של גובה הגל יכולים להיות הסימן הראשון להזרקה לכלי דם ורעילות.

בחלק מבתי החולים משתמשים ב-Naropin 0.2% 1 מיליליטר לקילוגרם (מ"ל לק"ג) ובמקרים רבים ניתן להוסיף Clonnirit ‏(Clonidine) ‏1 מיקרוגרם לקילוגרם (מק"ג לק"ג), לשיפור משך שיכוך הכאבים. במקרים נדירים שבהם יש קושי בזיהוי נקודות ציון אנטומיות, ניתן להשתמש בבדיקת על קול לזיהוי אזור החדרת המחט.

ביצוע של חסם זה ולמעשה, שימוש בחומרי הרדמה אזורית לכל מטרה, מחייב הימצאות של Intralipid עם פרוטוקול טיפולי בחדר הניתוח.

חסם תחת עצם הבריח (Infra-Clavicular Block) לניתוחים בגפה עליונה

חסם זה קל יחסית לביצוע ואינו מצריך הנעה משמעותית של היד המנותחת. החסם אף משפר תאורטית את זרימת הדם לגף ומונע עוית (Spasm) של כלי דם. בחלק מבתי החולים משתמשים בבדיקת על קול עם פרוב לינארי קטן שמניחים מתחת לעצם הבריח המדיאלית למקור העורב (Coracoid process) (תמונה 1). ניתן בקלות לזהות את העורק האקסילרי (Axillary artery) וסביבו סיבי העצב של המקלעת הברכיאלית (Brachial plexus). המחט מוחדרת במנח שהוא עם מישור הפרוב (Inplane) לכיוון חבילת העצבים האחורית, ואחר כך מכוונת מחדש לאזור חבילת העצב הלטרלית. לאחר שאיבה מזריקים Levobupivacaine 0.25% בכמות של 1-0.2 מ"ל/ק"ג. בהמשך מוחדר צנתר להמשך הזלפה של Levobupivacaine 0.125% ‏0.4-0.2 מ"ל/ק"ג לשעה.

את הצנתר מעבירים מתחת לעור (Tunneling) למניעת דליפה של חומר ההרדמה מאזור החדרת המחט ולצורך קיבוע יעיל. חסם זה מאפשר אלחוש יעיל למרבית ניתוחי הידיים בילדים, אך לא לניתוחי כתף (שאינם שכיחים בילדים). נוסף על כך, משתמשים בחסם מתמשך בכל ניתוחי ההשתלה מחדש של אצבע או יד.

חידושיםבהרדמה1.jpg


חסם אפידורלי לניתוחים בגפיים התחתונות

לניתוחים בגפיים התחתונות שבהם צפויה רמת כאב גדולה לאחר הניתוח, בעיקר ניתוחי עצם או העברת גידים, או כאשר יש צורך בהפעלה מיידית של הרגליים, משתמשים בחסמים אפידורליים או בחסמי עצב פריפרי. ילדים העוברים ניתוחים מורכבים בגפיים התחתונות הכרוכים בכאב ניכר וממושך הם ילדים עם שיתוק מוחין (Cerebral palsy), הנזקקים לניתוחים הכרוכים בשבירת עצם והעמדה מחדש. לילדים אלו בעיות נלוות קוגניטיביות ההופכות את הערכת הכאב הבתר-ניתוחי לבעייתית. נוסף על כך, הם סובלים מטונוס שרירי מוגבר ואירועים חוזרים של עוית שרירי. משתי סיבות אלו השימוש בחסם עצבי יעיל הוא חשוב ואפקטיבי. ברובם משתמשים בקטטר אפידורלי מותני, המכיל Levobupivacaine 0.125% בעירוי מתמשך של 0.3 מ"ל/ק"ג לשעה. גם כאן המרחק בין החלל האפידורלי לעור קטן ולכן מעבירים את הקטטר מתחת לעור למניעת נזילה ולשיפור הקיבוע.

חסם במישור שריר הבטן הרוחבי (TAP, Transverse Abdominis Plane block) לניתוחים בדופן הבטן

שיטה חדשה יחסית המבוצעת בפיקוח על קול ומאפשרת אלחוש של דופן הבטן. במצבים מסוימים, כמו הפרעות קרישה או פגמים אנטומים שאינם מאפשרים הרדמה ברמת שורשי העצבים מחוט השדרה (Neuro-axial blocks), או כאשר ברצוננו להפחית או להימנע משימוש במשככי כאבים, ניתן להשתמש בחסם זה בתוספת להרדמה כללית. דופן הבטן מעוצבב על ידי ענפים של העצבים הבין-צלעיים שחודרים יחד דרך מישור שריר הבטן הרוחבי המצוי בפסיה (Fascia) שבין שריר הבטן האלכסוני הפנימי (Internal oblique) לשריר הרוחבי. אזור החדרת המחט מזוהה על ידי על קול ובאמצעותו מוודאים את פיזור חומר ההרדמה המקומי בתוך החלל הווירטואלי שנוצר (תמונות 3,2). משתמשים בחסם זה לניתוחים כמו כריתת תוספתן (Appendectomy), סטומה של המעי הגס (Colostomy) ובקע טבורי (umbilical hernia).

חידושיםבהרדמה2.jpg
חידושיםבהרדמה3.jpg

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Suresh S, Wheeler M. Practical pediatric regional anesthesia. Anesthesiology Clinics Of North America 2002;20:1
  2. Neill RS. Postoperative analgesia following brachial plexus block. Br J Anaesth 1978;50:379–382
  3. Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993;70:434–439
  4. McNeely JK, Farber NE, Rusy LM, et al. Epidural analgesia improves outcome following pediatric fundoplication. A retrospective analysis. Reg Anesth Pain Med 1997;22:16–23
  5. Tsui BC, Suresh S. Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents A Review of Current Literature and Its Application in the Practice of Extremity and Trunk Blocks. Anesthesiology 2010;112:473–492
  6. Shailesh S, Senthil G, et al. Use of Intralipid in an infant with impending cardiovascular collapse due to local anesthetic toxicity. J Anesth 2009;23:439–441

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילן קידן מנהל היחידה להרדמת ילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, תל השומר (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", נובמבר 2010, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה