זיהוי התלקחויות חריפות במחלת ריאות חסימתית כרונית - Detection of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
זיהוי התלקחויות חריפות במחלת ריאות חסימתית כרונית
Detection of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease
יוצר הערך ד"ר סמיר נסייר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלת ריאות חסימתית כרונית

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) היא מחלה שכרוכה בתחלואה ובמגבלה תפקודית משמעותית. בין סיבוכי המחלה הן התלקחויות חריפות שכרוכות בהחמרה בתסמינים הכרוניים כגון קוצר נשימה ושיעול עם פליטת ליחה מוגברת. התלקחויות אלו, שמוגדרות באנגלית - Acute exacerbation of COPD, כרוכות בפגיעה בתפקוד יומי ובסיבולת למאמץ עם תהליך החלמה איטי והדרגתי לרמה קודמת של מגבלה נשימתית, אם בכלל. התלקחויות חוזרות וקשות עלולות להשפיע אף על הישרדות של החולים. כמו כן, מתפתחת ירידה ניכרת בתפקוד שרירי השלד שקשורה בחלקה הגדול לתקופת הירידה בפעילות והריתוק בזמן מחלה חריפה שנמשכת זמן רב, ובחלקה הנוסף לתהליך הדלקתי הפעיל שפוגע במבנה ותפקוד השריר.

האתגרים הניצבים מול המטפלים בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית הם מניעת ההתלקחויות והזיהוי המוקדם שלהן. זיהוי מוקדם של התלקחויות מאפשר התחלת טיפול מוקדמת וזיהוי מצבים שבהם יש סכנת חיים שעשויים להיות מטופלים יותר טוב במסגרת אשפוז (כ-20% מסך כל המקרים של התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית). חלה התקדמות מה במניעת התלקחויות המחלה, בעיקר הודות לתכשירים יעילים יותר של מרחיבי סמפונות עם השפעה לטווח הארוך, ושילוב של סטרואידים בשאיפה אצל תת-קבוצה של חולים עם תפקודי ריאה נמוכים במיוחד, או שנוטים להתלקחויות חוזרות[1]. למרות הרושם שזיהוי והתחלת טיפול מוקדם בהתלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית עשויים לשפר את תוצאות הטיפול בחולים אלה[2], עדיין קיים קושי בזיהוי מוקדם של התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית.

תוכן עניינים

הגדרה

קיימת אי בהירות לגבי ההגדרה של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, וזאת אם לצורך הטיפול השוטף בחולים אלה או לצורך ההערכה של טיפול שמוצע במסגרת מחקר רפואי קליני. לפי מסמך של GOLD‏ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) שעודכן בינואר 2014, ההגדרה של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מצב שיש בו שינוי בתסמינים הכרוניים שהחולים מורגלים בהם, מעבר לתנודות היומיות, כגון: התגברות של קוצר נשימה או שיעול, או לחלופין פליטה של כמות מוגברת של ליחה ושינוי באיכות הליחה שנעשית סמיכה יותר ו/או מוגלתית, כאשר הדגש הוא על שוני מהרגיל[3].

במחקרים שנעשו על ידי Seemungal וחבריו[4], התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית הוגדרה כאירוע שנמשך יומיים ברצף לפחות ובו מילוי של 2 מתוך 3 קריטריונים עיקריים (Major) של: הגברת קוצר נשימה, הגברת כמות ליחה או הפיכתה לליחה מוגלתית. או לחלופין, קריטריון עיקרי אחד מלווה בקריטריון משני (Minor) אחד מתוך הבאים: צפצופים, שיעול מוגבר, כאב גרון או תלונות של "התקררות".

הגדרות נוספות של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית נובעות מהצורך בהגדרות שימושיות בהערכה אפידמיולוגית או מחקר קליני, לרבות רטרוספקטיבי[5], ומבוססות על תיאור אירועים של:

  1. פנייה להתייעצות רפואית בשירותי רפואה דחופה בשל החמרה במצב הנשימתי
  2. שינוי בטיפול כגון הגברת מינון של מרחיבי סמפונות, מתן טיפול בסטרואידים סיסטמיים או תוספת אנטיביוטיקה בשל החמרה במחלה הריאתית הכרונית

בנוסף לכך ניתן לדרג את החומרה של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית לפי אופי השינויים בטיפול הרפואי:

  1. התלקחות קלה: במידה שמדובר בשינוי בשימוש היומי במשאפים בלבד
  2. התלקחות בינונית: אם הוצע לחולה תוספת טיפול בסטרואידים סיסטמיים או מתן אנטיביוטיקה
  3. התלקחות קשה: כאשר החולה נזקק לאשפוז[5]

הקשיים שמלווים אבחון של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית נובעים מהעדר אחידות בהופעה של סיבוך זה, נטייה של חלק לא מבוטל מהחולים לא להגיע להתייעצות אצל צוות רפואי או להגיע כאשר המצב מחמיר ויוצא משליטה של החולה, ובנוסף, נטייה לעתים קרובות להתפתחות התלקחות חריפה בצורה מהירה ומפתיעה[6]. יש להדגיש שבהופעת תסמינים של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית יש לבחון אפשרויות אחרות שקיימות באבחנה מבדלת וביניהן: דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, אי-ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב ומחלה פלאורלית כגון חזה אוויר (Pneumothorax) או תפליט פלאורלי[3].

כלים אבחנתיים בחשד להתלקחות חריפה

ישנם מספר כלים אבחנתיים שיכולים לסייע להערכה של חולים עם חשד להתלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית:

  • סטורציה (Saturation): קביעה של רמת סטורצית החמצן בדם פירפרי, שניתנת להערכה עם מכשירים זמינים בכל מרפאה, עוזרת בניטור של מתן חמצן במקרה הצורך, אולם ברור שיש אירועים של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית שלא מלווים בירידה בסטורציה מחד ומאידך נוכחות ירידה בסטורציה בחולים שידועים כתלויים בחמצן אינה מצביעה בהכרח על החמרה נוספת כעת במצבם
  • צילום חזה: צילום חזה יכול לסייע באבחון של סיבות שונות שיכולות להסביר הידרדרות נשימתית כגון דלקת ריאות, גודש ריאתי, תפליט פלאורלי או היווצרות של חזה אוויר
  • בדיקות דם: בדיקות דם שגרתיות כגון שקיעת דם, ספירת דם ו-CRP ‏(C-Reactive Protein) יכולים להיות מופרעים אולם אינם ספציפיים להתלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית
  • בדיקת גזים בדם עורקי ("Astrup"): כדי למדוד בצורה מדויקת רמת החמצן בדם ורמת הפחמן הדו-חמצני (CO2), בשל הנטייה אצל חלק מהחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית לצבירת פחמן דו חמצני
  • תפקודי ריאה (Spirometry): בדיקת תפקודי ריאה כמו קביעת FEV1 או Peak flow אינם מסייעים באבחנה של התלקחות חריפה במחלה בשל קושי בביצוע מהימן של בדיקות אלו בזמן של החמרה נשימתית

יומנים לזיהוי התלקחות חריפה

אחת האסטרטגיות שנבדקות בשנים האחרונות היא זיהוי של התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית בהסתמך על דיווחים שהחולים מוסרים על ידי מילוי יומן תסמינים. כלי אחד שנבדק הוא London COPD cohort diary שמבוסס על ניהול יומן שבו החולים רושמים ערכי Peak flow ובמקביל עונים על שאלון שמתייחס לתסמינים של התלקחות לפי קריטריונים עיקריים ומישניים כמתואר לעיל.

במחקר שנערך עם כלי זה[4] נמצא שהרישום, שנוהל ביומנים על ידי החולים, זיהה בדיעבד 83% מההתלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית שהתרחשו בזמן מעקב שארך כשנתיים, כאשר התברר שרק במחצית המקרים, החולים פנו באופן מיידי וישיר לצוות המטפל בעקבות השינוי שחל בבריאותם והחלו טיפול מתאים. ממצא חשוב ממחקר זה מתייחס למשך ההחמרה בתסמינים אצל חולים שפנו לטיפול מוקדם, שהיה כמחצית ממשך זמן ההחמרה בתסמינים אצל החולים שהופיעו יותר מאוחר לטיפול (חציון של 3 ימים לעומת 6 ימים), ממצא שתומך בחשיבות האיתור המוקדם של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. מחקר זה גם מדגיש את העובדה החשובה שפעמים רבות החולים עצמם אינם מרגישים שהם חווים התלקחות למרות שקיימת החמרה של תלונותיהם הנשימתיות כגון שיעול, ליחה או קוצר נשימה.

כלי חדש שנבדק לאחרונה - EXACT ‏(Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool) שהוא שאלון מבוסס על 14 שאלות ולפי תשובות שהחולה עונה עליהן באופן יומי, נקבע ניקוד שהשינוי בו מיום ליום אמור לסייע בזיהוי של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, שתגרום לחולה לפנות לרופא המטפל על מנת להחליט על צורך בהתערבות ושינוי טיפול[7]. שאלון זה כולל שאלות שמתייחסות גם לתופעות כגון קשיים להוציא ליחה, עייפות ותשישות, הפרעות בשינה והתייחסות להרגשות של חרדה שנובעות משינוי במצב הבריאותי.

במחקר[8], בו נעשתה השוואה בין EXACT לבין London COPD cohort diary ששימש ככלי השוואה סטנדרטי, נמצא ש-EXACT היווה כלי פחות רגיש בזיהוי של התלקחויות זיהומיות, אם כי עם ההתרחשות של התלקחות חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית נרשמה עלייה בניקוד היומי. מאמר המערכת שליווה את העבודה הזו ציין שיש לכלי זה פוטנציאל שימוש להעריך את ההתלקחות של המחלה ובעיקר את ההתמשכות שלה, אולם פחות רגיש בזיהוי המוקדם שלה לעומת London COPD cohort diary‏[6], ובדיקה בתנאים אחרים אצל אוכלוסיות חולים אחרות עשויה להניב תוצאות טובות יותר בניבוי התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית.

יש חשיבות בזיהוי מוקדם של התלקחות חריפה של המחלה על ידי החולים עצמם ולקדם הדרכתם בנושא זה, כך שיפנו בשלב מוקדם יותר של מחלתם לבקש סיוע רפואי. ייתכן שמטרה זו תקודם על ידי שימוש בשאלונים ויומני תסמינים שיש להפוך אותם לפשוטים ולנגישים בשפות השונות. עדיין המסר העיקרי לפי הנחיות ה-GOLD הוא הסתמכות על האינטואיציה של החולה והנגשת טיפול בהקדם כאשר יש החמרה בסימפטומים הכרוניים של המחלה, מעבר לשונות היומיומית שחולים אלה חווים[3].

ביבליוגרפיה

  1. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. American College of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179-91.
  2. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, et al. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-303.
  3. 3.0 3.1 3.2 From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of מחלת ריאות חסימתית כרונית, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldמחלת ריאות חסימתית כרונית.org/.
  4. 4.0 4.1 Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;16:1608-13.
  5. 5.0 5.1 Wedzicha JA, Seemungal TA. מחלת ריאות חסימתית כרונית exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet. 2007;370:786-96.
  6. 6.0 6.1 Aaron SD. Measuring and quantifying acute exacerbations of מחלת ריאות חסימתית כרונית: pitfalls and practicalities. Eur Respir J. 2014;43:662-4.
  7. Leidy NK, Wilcox TK, Jones PW, et al. EXACT-PRO Study Group. Standardizing measurement of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Reliability and validity of a patient-reported diary. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:323-9.
  8. Mackay AJ, Donaldson GC, Patel AR, et al. Detection and severity grading of מחלת ריאות חסימתית כרונית exacerbations using the exacerbations of chronic pulmonary disease tool (EXACT). Eur Respir J. 2014 ;43:735-44.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סמיר נסייר - מכון ע"ש י. ל. רוקח למניעת מחלות ריאה ושחפת, שירותי בריאות כללית, מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים (יוצר\י הערך)



פורסם ב- Respiratory digital, פברואר 2015, מבית Medic