זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהום בדרכי השתן

תוכן עניינים

דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות

דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות[1] , [2] , [3]
מס' סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ
1. דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהעדר פגם אנטומי או נוירולוגי, כשסימני המחלה < 7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) .א הטיפול המומלץ: Tab Nitrofurantoin 100 mg x 4 ל- 7 ימים, לא במקרה של G6PD Deficiency, או

1.ב ‏[4]Cotrimoxazole PO 160/800 mg ‏[4]‏(Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ליום ל- 3 ימים[5], או
1.ג (NegGram) Nalidixic acid 1 gm x 4 Tab, או
1.ד Tab Cephalexin (Ceforal, Keflex) 500 mg x 4 ל- 3 ימים[5] או
1.ה PO Zinnat[5] או
1.ו PO Fosfomycin 3g באופן חד-פעמי
2. רק במקרים חריגים נותנים קינולונים, כגון בזיהום בדרכי השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור בסעיפים 1.א - 1.ו לעיל. במקרים אלה נותנים PO Cipro 250 mg x 2‏[6], או
PO Ofloxacin 100 mg x 2‏[6]

2. זיהומים חוזרים (> 3 בשנה) בנשים צעירות (Recurrent Uncomplicated UTI) 1. 160mg/800mg Tab Cotrimoxazole חצי כדור כל ערב (אך בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון) , או

Tab Nitrofurantoin 50-100 mg, כדור אחד כל ערב.
2. משך ה"פרופילקסיס" 6 - 12 חודשים.
3. אופציות נוספות:
א. מתן תרופה כנ"ל לאחר קיום יחסי מין.
ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה.
4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות 300 (cranberries)סמ"ק/יום (ראו: 271:751-4 JAMA; 1994;).

מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי

מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי[7] , [8]
מס' סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ
1. דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
  1. באשה הרה, או
  2. דלקת של דרכי השתן העליונות, או
  3. בהתלקחות של זיהום ידוע, או
  4. זיהום לאחר החדרת מכשור, או
  5. בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או
  6. בילדים/ילדות, או
  7. בגברים.
  1. במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר.
  2. ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל- 7 - 14 יום. כיוון שכ- 40% מהזנים בקהילה עמידים לספטרין ול- Cephalexin, יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות.
  3. בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות.
  4. בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות ולשקול טיפול מונע.
2. דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
  1. חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis
  2. חולה מבוגר - Enterobacteriaceae
IM Ceftriaxone 250 mg חד-פעמי, ואח"כ Doxycillin 100 mg x 2 PO ל- 10 ימים.
  1. הטיפול הנבחר: PO Ciprofloxacin 500 mg x 2 או
    PO Ofloxacin 200 mg x 2 במשך 14 - 48 יום, תלוי בחומרת המצב.
  2. במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן 160/800 mg (Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ליום במשך 14 - 48 יום, תלוי בחומרת המצב.

מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: פיאלונפריטיס, אורוספסיס, או פרוסטטיטיס חדה

בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:

  1. הסיכוי לבקטרמיה.
  2. הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas.
  3. הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון.

מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנ"ל.

מס' המצב הקליני הטיפול המומלץ[9]
1. הטיפול השגרתי
  1. פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Gentamicin‏[10]
  2. פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה:
    1. IV Ceftriaxone 1-2 gm x 1 ליום. אם לחולה יש קטטר קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה בהריון, יש סיכוי מוגבר לזיהום ב- Pseudomonas, ובמקום Ceftriaxone יינתן:
    2. IV Ciprofloxacin 200 mg x 2.
      אם מדובר בילד < 12 או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן:
    3. IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי.
2. הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
  1. מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות.
  2. הזיהום מתפתח בבית חולים.
  3. יש קטטר קבוע.
  1. פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Amikacin2 x 1
  2. פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. במקרה של רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים – מומלץ להתייעץ.

הערות:

  • אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן IV Ampicillin, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר לפניצילין, ואז יינתן Vancomycin + ייעוץ רופא למחלות זיהומיות.
  • משך הטיפול 10-14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד.

נספח

רקע

בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון פיאלונפריטיס/אורוספסיס, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:

  1. הסיכוי לבקטרמיה [11] (טבלה 1).
    בעבודה פרוספקטיבית על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים ב- 2003 נמצאה בקטרמיה ב- 15%. גורמי הסיכון לבקטרמיה היו [11]:
    1. מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות.
    2. נוכחות קטטר קבוע.
    3. צמרמורת.
    4. ס"ד לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים.
  2. הסיכוי ל- Pseudomonas ‏[12] , [13] (טבלאות 3, 2).
    כידוע, רוב מקרי UTI נובעים מ- E. coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.[12] , [13]
    • נוכחות קטטר קבוע.[12] , [13]
    • הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות.[12] , [13]
    • החולה אושפז בחודשיים האחרונים. [13]
    • מדובר באשה בהריון. [13]
    • החולה עבר כריתת ערמונית. [13]
      הערה: מובן שבכל החולים הנ"ל יש לתת טיפול אמפירי שמכסה Pseudomonas.
  3. הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני [14] , [15] (ראה טבלאות 5, 4).
    • הסיכוי לחיידק עמיד ל- Gentamicin הוא 24% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
    • מגורים בבית אבות.
    • נוכחות גוף זר (קטטר, PEG וכולי).
    • הסיכוי לחיידק עמיד ל- Ciprofloxacin הוא 28% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
    • מין זכר.
    • מגורים בבית אבות.
    • נוכחות גוף זר.
    • בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים [15].

Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center

Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center1‏[11]
Coefficient Odds ratio 95% CI SE P
Residence (home vs. institution) -1.4 4 0.1-0.6 0.5 0.004
Permanent catheter 1.2 3.3 1.3-8.8 0.5 0.014
Shaking chills (Y/N) 0.8 2.3 1.1-4.8 0.4 0.025
Bands (Y/N) 1.2 3.3 1.5-7.2 0.4 0.003
PMN % of the WBC 0.09 1.1 1.04-1.15 0.03 0.0002

Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter

Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter‏[12]
No. Organism Isolates Catheter RR‏[16] P
(n=5272) n (%) Absent (n=3421) n (%) Present (n=1851) n (%) (95% CI) value
1 Escherichia coli 2540 (48) 1822 (53) 718 (39) 0.73 (0.69-0.78) <0.001
2 Klebsiella pneumoniae 574 (11) 340 (10) 234 (13) 1.28 (1.09-1.49) 0.002
3 Pseudomonas aeruginosa 469 (9) 259 (8) 210 (11) 1.50 (1.27-1.79) <0.001
4 Enterococcus spp. 418 (8) 198 (6) 220 (12) 2.06 (1.72-2.47) <0.001
5 Proteus mirabilis 333 (6) 207 (6) 126 (7) 1.13 (0.91-1.40) 0.265
6 Staphylococcus coag (-) 173 (3) 124 (4) 49 (3) 0.73 (0.53-1.01) 0.060
7 Enterobacter cloacae 129 (2) 75 (2) 54 (3) 1.34 (0.95-1.89) 0.099
8 Acinetobacter baumanii 88 (2) 48 (1) 40 (2) 1.55 (1.02-2.34) 0.040
9 Citrobacter freundii 72 (1) 46 (1) 26 (1) 1.05 (0.65-1.69) 0.846
10 Staphylococcus aureus 61 (1) 37 (1) 24 (1) 1.20 (0.72-2.00) 0.477
Total 4857 (92) 3156 (92) 1701 (92)

Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients

Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients‏[12]
Organism Total n (%) Emergency Department n (%) Hospital Departments n (%) RR (95% CI)[17] P value
Enterobacteriaceae‏[11] 3802 (72) 1586 (82) 2216 (66) 1.25 (1.21-1.29) <0.001
Other organisms 1470 (28) 337 (18) 1133 (34) 0.52 (0.47-0.58) <0.001
Escherichia coli 2508 (48) 1219 (63) 1289 (38) 1.65 (1.56-1.74) <0.001
Pseudomonas 469 (9) 109 (6) 360 (11) 0.53 (0.43-0.65) <0.001
Enterococcus spp. 418 (8) 63 (3) 355 (11) 0.31 (0.24-0.40) <0.001
All Isolates 5272 1923 3349

(Table 4: Risk factors for resistance to gentamicin (n=32, 24%

Table 4: Risk factors for resistance to Gentamicin (n=32, 24%)‏[14]
Variable OR/Differ (95% CI)‏[18] Bivariate Multivariate
Older age 11.9 (2.1-21.8) <0.05 NS
Nursing home residence 0.11 (0.04-0.3) <0.001 <0.001
Risk factors
Diabetes mellitus 0.3 (0.1-1.3) =0.07 NS
Foreign body 3.5 (1.4-9.0) <0.005 <0.05

(Table 5: Risk factors for resistance to ciprofloxacin (n=37, 28%

Table 5: Risk factors for resistance to Ciprofloxacin (n=37, 28%)‏[14]
Variable OR/Differ (95% CI)‏[18] Bivariate Multivariate
Male gender 0.2 (0.1-0.6) <0.005 <0.01
Nursing home residence 0.12 (0.05-0.3) <0.001 <0.001
Hospitalization in last 3 months 3.5 (1.4-8.9) <0.005 =0.11
Antibiotic tratment in last 6 weeks 3.4 (1.3-8.9) <0.005 =0.39
Risk factors
Foreign body
5.1 (2.0-12.9) <0.001 <0.005

הערות שוליים

  1. הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.
  2. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.
  3. Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.
  4. 4.0 4.1 אין לתת Cotrimoxazoleבשליש הראשון והחודש האחרון להריון.
  5. 5.0 5.1 5.2 טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.
  6. 6.0 6.1 אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.
  7. Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.
  8. Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
  9. בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.
  10. עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.
  15. 15.0 15.1 Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.
  16. Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter
  17. Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments
  18. 18.0 18.1 OR - odds ratio, differ - difference

ראו גם