טיפול בפגיעות במפרק הכתף - Treatment for shoulder injury

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
טיפול בפגיעות במפרק הכתף
Treatment for shoulder injury
יוצר הערך ד"ר ערן ממן
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב , טיפול בהפרעות בכתף

מפרק הכתף הוא המפרק הנייד ביותר בגוף. בזכות ניידות זו מתאפשרת תנועה של היד לכל חלקי הגוף, אך ניידות זו גורמת לכך שהכתף היא המפרק הכי פחות יציב מכל מפרקי הגוף. כירורגיית הכתף קיבלה תאוצה החל משנות ה-90 של המאה הקודמת, עד אז נעשו ניתוחי הכתף באופן "פתוח" עם שיעורי הצלחה משתנים. במשך שנים נחשב תחום הכתף באורתופדיה הכללית ככזה שבשל מורכבותו קצרה ידם של הרופאים מלהושיע ועל החולה היה להסתגל לכאב בכתף ולמגבלות התנועה. בהמשך הופיעו פתרונות לחלק מהבעיות בלבד, אולם הללו דרשו ניתוחים מורכבים וחשיפות גדולות במהלך הניתוח מחד ומאידך, השיגו שיעורי הצלחה בינוניים והצריכו החלמה ארוכה. עם פיתוח השיטה הזעיר פולשנית [‏ארטרוסקופיה (Arthroscopy)] הפך תחום הכתף לאחד המובילים בפתרונות הארטרוסקופיים וחל שיפור דרמטי בתוצאות הניתוחיות. ניתוח ארטרוסקופי לתפירת גידי השרוול המסובב, ניתוחים ארטרוסקופיים לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות, השתלת "כרית" מתנפחת לקרעים שאינם בר-תיקון, החלפת מפרק הכתף בשל שינויים שחיקתיים ופגיעה סחוסית חמורה והחלפת מפרק הכתף במישתל מיוחד, המתפקד גם בהיעדר גיד השרוול המסובב - הפכו לניתוחים שבשגרה ומבוצעים כיום יותר ויותר. כ-80 אחוזים מניתוחי הכתף האלקטיביים מבוצעים כיום בשיטה הארטרוסקופית. בשיטה זו מוחדר סיב אופטי למפרק הכתף ומבוצעת סקירה של כלל הפתולוגיות כאשר המנתח והצוות צופים במסך. בעזרת מכשירים מיוחדים במהלך הניתוח, בהתאם לממצאים, ניתן לתפור רקמות, לשחרר הדבקויות ולשייף עצמות. החולה לרוב משוחרר לביתו ביום הניתוח או ביום שלאחריו. מהפך זה במעבר מטכניקה ניתוחית הדורשת חתכים גדולים, חשיפה גדולה והפשלת שרירים לטכניקה מזערית הוביל להקטנת הכאב הסביב-ניתוחי ולשיפור הדיוק במהלך הניתוח.

תוכן עניינים

תסמונת השרוול המסובב - Rotator cuff syndrome

תסמונת השרוול המסובב היא שם כולל למספר פתולוגיות בכתף המערבות את הגידים האחראיים להפעלתה. מפרק הכתף מורכב מארבעה גידים מרכזיים שתפקידם ביצוע הרמת הגפה קדימה, הצידה, לאחור וסיבוב כלפי חוץ ופנים. פגיעה בגידים אלה יכולה להיגרם מדלקת הנובעת מחיכוך של הגיד כנגד עצם או תעלה מוצרת, הסתיידויות (משקעי סידן בתוך מרקם הגיד) או קרע ועלולים לגרום לכאב והפרעה תפקודית קשה. קרעים בגידים מסווגים לקרע חלקי, שאינו מערב את כל עובי הגיד ולקרע מלא, המערב את כל עובי הגיד. בנוסף יש חשיבות לגודל הקרע והוא יכול להיות קטן הכולל מספר מילימטרים (מ"מ) בלבד, בינוני או מאסיבי המגיע ל-5-3 סנטימטרים.

שכיחות קרעים אלו עולה עם הגיל, אולם סיבתם אינה ברורה לחלוטין ובין הסיבות האפשריות תוארו היצרות של התעלה בה הגיד עובר, פגיעה באספקת הדם וחבלה. לקרעים אלה אין יכולת החלמה ספונטנית וממדי רובם יגדלו עם השנים עד לכדי מצב בלתי הפיך בו הקרע לא ניתן לתיקון (Irreparable rotator cuff tear). מעבר למגבלת התנועה וההגבלה התפקודית, החולה עלול לסבול מכאב עז המתואר ככאב המקרין לאורך הזרוע, מקשה בפעילות יום יומית ומעיר משינה.

טיפול

הכאב הנגרם כתוצאה מתסמונת השרוול המסובב לרוב אינו מגיב לנוגדי כאב נפוצים ו/או לנוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs) ויש לשקול טיפול תרופתי אגרסיבי יותר נגד הכאב כולל שימוש בתרופות אופיואידיות (Opioids). במקביל יש לבצע פיזיותרפיה ו/או הידרותרפיה במטרה לשמור על תפקוד הגפה ולהוריד את עוצמת הכאב.

בחולים הסובלים מקרעים של גידי השרוול המסובב, הטיפול הניתוחי המקובל הוא תפירת הגידים. תפירת הגידים יכולה להתבצע בשיטה פתוחה על ידי חתך עור, הפרדת השרירים המכסים, חשיפת הגיד ותפירתו חזרה למקומו הטבעי, או בשיטה הארטרוסקופית. שתי השיטות בעלות תוצאות טובות וההחלטה על ביצוע גישה זו או אחרה תלויה ביכולות והעדפות של המנתח והמטופל. מטרת הניתוח היא לנסות ולשחזר את האנטומיה הבסיסית של הגיד ואחיזתו לעצם, אולם לא פחות חשוב מכך, מניעת המשך הידרדרות הקרע. קיימת חשיבות עליונה לאיחוי הביולוגי של הגיד לעצם, ומטרת התפירה היא ליצור תנאים אידיאליים מבחינת מיקום הגיד ושטח מגע וזאת על מנת לאפשר איחוי ביולוגי.

התפרים אינם מסוגלים להחזיק את הגיד במקומו לעד ובמידה ולא יחול איחוי טבעי תהליך הריפוי ייכשל והקרע יתרחש בשנית. בעקבות השתפרות הטכניקה הניתוחית, שיטות התפירה ועיגון הגיד לעצם, ניתן להגיע לאחוזי הצלחה של 95 אחוז גם בקרעים גדולים.

תהליך ההחלמה מהניתוח כולל פיזיותרפיה ממושכת וטיפול אגרסיבי בכאב, שלעיתים עז ומדיר שינה וצורך בטיפול בתרופות אופיואידיות. האיחוי הביולוגי של הגיד לעצם נמשך מספר שבועות ולאחריו ישנו תהליך התחזקות של הגיד הנמשך מספר חודשים, ולכן עובר זמן ארוך עד לחזרה לתפקוד מלא.

מקרים בהם איכות הגיד ירודה בשל קרע מאסיבי או בשל התנוונות השריר ושינוי בהרכבו לרקמת שומן, הינם מקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון. תהליך זה מתרחש בדרך כלל בשל תקופת המתנה ארוכה מהתרחשות הקרע עד לביצוע הניתוח. חולים אלה סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, על ידי טיפול תרופתי. במקרים אלו יש צורך בהפניה למרפאת כאב אך טיפול זה אינו נותן מענה לבעיית התפקוד ויש לנקוט בשיטות אחרות על מנת להחזיר את התפקוד לכתף ולהוריד את רמת הכאב.

טכנולוגיה שפותחה בישראל מאפשרת החדרת בלון נספג לאזור הקרע. הבלון משמש כחיץ בין ראש עצם הזרוע לבין עצם השכמה (Scapula) ובכך מוריד את החיכוך בין העצמות, מביא לשיפור תפקוד השרירים שאינם פגועים ומפחית משמעותית את הכאבים. החדרת הבלון מתבצעת בארטרוסקופיה. דרך חתך של כחמישה מ"מ בוחן המנתח, בעזרת סיב אופטי, את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים. לאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת, מוחדר הבלון דרך חתך נוסף של כחמישה עד עשרה מ"מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. הניתוח מהיר יחסית ומאפשר שחרור מוקדם של המנותחים מבית החולים. המטופל יכול להפעיל את הכתף מיידית בהתאם לכאבים שהוא חש לאחר הניתוח, שאמורים להשתפר כבר לאחר זמן קצר. יש להמשיך בתהליך השיקום בעיקר לצורך חיזוק השרירים התומכים של הכתף.

תמונה 1. "הבלון" מחליף את הגידים הקרועים

במקרים בהם ישנם שינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע בשרוול המסובב, שאינו בר-תיקון, יש צורך בהחלפת מפרק הכתף במישתל מיוחד, המהווה מערכת כתף הפוכה. במקרים אלה החלפה שמרנית של מפרק הכתף אינה יכולה לספק שחזור מספק של המפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים. הגיאומטריה של מישתל זה הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה את ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקנית (Distal), כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד (Deltoid) גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. השיקום לאחר הניתוח מהיר בדרך כלל, ומלווה בשיפור משמעותי בכאב.

תסמונת הכתף הקפואה - Adhesive capsulitis

תסמונת הכתף הקפואה מתבטאת בכאבים עזים המוחמרים לאורך תקופה של כ-9-6 חודשים ומלווים בהגבלת טווח התנועה עד כדי קושי בשימוש יום יומי בגפה. הסיבה לתסמונת זו איננה ברורה אך ידוע כי שכיחותה רבה יותר בקרב נשים וחולי סוכרת בעשור החמישי או השישי לחייהם. הטיפול הניתוחי בשלב החריף של המחלה אינו יעיל ובשל הכאב העז החולים מופנים לעיתים למרפאת כאב ונזקקים לטיפולים שונים כולל חסמים עיצביים. לאחר התקופה החריפה של המחלה חלה ירידה הדרגתית בעוצמת הכאב ושיפור בטווח התנועה. בדרך כלל המחלה מסתיימת לאחר כשנה וחצי עד שנתיים ללא התערבות, אולם לעיתים יש צורך בהתערבות ניתוחית.

שברים בעצמות הכתף

שברים בכתף מתרחשים עקב חבלה ישירה או עקב חבלה עקיפה בעקבות נפילה. את שברי ראש עצם הזרוע נהוג לחלק לפי מספר חלקי השבר (שני חלקים, שלושה וארבעה). ככל שמספר החלקים ומידת תזוזתם עולים, עולה גם מורכבות השבר. ניתן לטפל בשברים בכמה שיטות. במידה ותזוזת חלקי השבר מזערית השיטה המועדפת היא הגישה השמרנית, הלא ניתוחית, הנותנת דגש על טיפול תמיכתי בכאב ופיזיותרפיה. בגישה הניתוחית, ניתן לקבע את השבר בניתוח מינימלי, ללא פתיחה של השבר, על די החדרת מסמרים ארוכים או ברגים דרך העור, בדרך כלל עם תוספת של קיבוע חיצוני לייצוב השבר. במקרים אחרים יש צורך לחשוף את השבר בניתוח ולחבר חזרה את כל חלקי השבר בעזרת ברגים, ולעיתים גם פלטת מתכת.

במקרים שהסיכוי להחלמת השבר בצורה שתאפשר תפקוד הוא נמוך, יש לשקול החלפה של העצם בתותב ממתכת. במקרים יחודיים של שברים עם תלישת גידים ניתן לתקנם ארטרוסקופית תוך איבחון וטיפול בפגיעות נוספות כגון קרעי גידים ורצועות.

תמונה 2. חיבור שבר בכתף, תמונה עליונה לפני, תמונה תחתונה אחרי
שברבכתף2.png
שברבכתף3.png
תמונה 3: תמונה עליונה לפני, תמונה תחתונה אחרי

בקרב מבוגרים שברי הכתף הם בעיקר של ראש עצם הזרוע ונגרמים עקב אוסטאופורוזיס. בגיל הצעיר השברים האופיינים הם של עצם הבריח (Clavicle) והסובב אותה לרוב כתוצאה מחבלות משמעותיות או כתוצאה מפריקת כתף. השברים יכולים להיגרם בצורה ישירה או עקיפה, כגון נפילה על המרפק או על שורש כף היד.

בשברי עצם הבריח הטיפול השמרני מוצלח לרוב ורוב החולים ייהנו מחזרה לתפקוד מלא. שברים עם תזוזה משמעותית עלולים להוביל לאי חיבור בכ-30 אחוזים מהמקרים ולתפקוד לקוי של הכתף. במקרים אלו נדרש טיפול ניתוחי שכולל שחזור חלקי השבר וקיבועו, לרוב בעזרת פלטה וברגים.

פריקת מפרק הכתף

פריקת מפרק הכתף הוא מצב של אי יציבות בו עצם הזרוע נפרדת מעצם השכמה בדרך כלל בעקבות חבלה. במצב זה הכאב הוא בעיקרו בשלב החריף. במהלך הפריקה עלולים להיגרם מספר נזקים למפרק הכתף, כמו שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע ותלישה של רקמה בקדמת המכתש (Glenoid fossa). לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע בגידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם. חולים שסובלים מפריקות כתף ומאי יציבות יתלוננו על אי נוחות או חרדה בתנועות היד מעל הראש. במקרה של פריקות חוזרות גם תנועות שגרתיות, כמו הושטת היד לפנים, עלולות להוביל לפריקת הכתף. פריקה תוך כדי שינה גם כן שכיחה. הטיפול בפריקת כתף תלוי בחומרת האי יציבות, הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), גיל החולה ומידת פעילותו. ככל שהחולה צעיר ופעיל יותר, כך גוברים הסיכויים לפריקות חוזרות (עד 85 אחוז). הדרך היחידה שידועה היום להקטנה משמעותית של הסיכוי לפריקה חוזרת היא באמצעות ניתוח. השיטה המועדפת היא תיקון ושחזור של הרצועות ומייצבי הכתף בשיטה הארטרוסקופית, אם כי במקרים מסוימים הטיפול הניתוחי יהיה בשיטה הפתוחה. בחולים פעילים ספורטיבית וצעירים יש לשקול ניתוח כבר אחרי הפריקה הראשונה. במהלך הניתוח משחזרים את הרקמה ואת הרצועות שמייצבות את הכתף. אחרי הניתוח מקובעת הכתף באמצעות מתלה למספר שבועות, ובמקביל מתחיל תהליך שיקומי שכולל פיזיותרפיה. אחרי ארבעה-חמישה חודשים יכול החולה בדרך כלל לחזור לפעילות מלאה.

ביבליוגרפיה

  1. Andrew J.Cole, Bruce E. Becker, Comprehnensive aquatic therapy, 2nded, Phila¬delphia, Pa.: Butterworth Heinemann, 2004
  2. Richard G.Ruoti, David M.Morris, Andrew J. Cole, Aquatic Rehabilitation, Philadel¬phia, Lippincott-Raven Publishers, 1997.
  3. Fransen M.When is Physiotherapy Appropriate? Best Pract Res CIir! Rheumatol. 2004 Aug;18(4):477-89. Review
  4. Verhagen A.P., B ie r ווו a-Zeinstra S.M.A., Boers M., Cardoso J. R, LambeckJ., deBie R" deVet H.C.W.. Balneotherapy for Ostheoarthritis (Review). The Cochrane Collabora¬tion 2009;4:1-29.
  5. Bender T" Karagulle 2., Balint G.P., Gutenbruner C, Balint P.V., SukenikS. Hydro-therapy, balneotherapy, and spa therapy treatment in pain management. Interna¬tional Rheumatology 2005; 25:220-224.
  6. GeytenbeekJ. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002; 88(9): 514-529.
  7. McVeigh JG, McGaughey H.Hall M, Kane P. The effectiveness of Hydrotherapy in the management of Fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatology International 2008; 29:119-130.
  8. Belza B" Topolski T., KinneS., Patrick D.L, Ramsey 5.D. Does adherence make a difference? Results from a community-based aquatic exercise program. Nursing Research 2002;51:285-291.
  9. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ערן ממן, מנהל יחידת הכתף, המרכז הרפואי תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון כאב, TheMEDICAL