טיפול תרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול תרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
האיגוד המפרסם איגוד רופאי המשפחה בישראל, אגודה ישראלית לכאב, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
תאריך פרסום נובמבר 2015
יוצר הערך ראו בסוף הדף
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פגיעה כלייתית, כאב

תוכן עניינים

מטרות המסמך

מסמך זה נועד לשימושם של רופאים נפרולוגים, רופאי משפחה, רופאי כאב ורופאים נוספים המטפלים בחולים עם מחלה כלייתית כרונית. יעדיו הם:

  • להעלות את המודעות לשכיחותם הגבוהה של סוגי כאב שונים בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
  • לצמצם את ההמנעות ממתן טיפול תרופתי לכאב בחולים אלה
  • לסייע בבחירת טיפול תרופתי אנלגטי מתאים לחולים עם מחלה כלייתית כרונית

רקע כללי

  • הכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מציג אתגר רפואי כפול: מצד אחד מחלה כלייתית כרונית היא מחלה שנלוות אליה תסמונות כאב בשכיחות גבוהה ומאידך, הטיפול התרופתי בכאב בחולים אלה מורכב ונתון למגבלות
  • מחקרים מראים שלמעלה ממחצית מהחולים עם מחלה כלייתית כרונית מדווחים על כאב (רוב המחקרים מתייחסים לחולי המודיאליזה)
  • הכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מוסיף לירידה באיכות החיים, הירודה גם כך
  • החל מתפקוד כלייתי GFR‏ (Glomerular Filtration Rate)‏<‏60 מיליליטר/דקה ‏(CKD - 3,4,5) (ראו טבלה 1), קיימת הפחתה בפינוי של חלק מהתרופות ותוצרי הפרוק שלהן, ומכאן הצטברותם והופעת תופעות של מינון יתר ו/או רעילות. מצבים אלה דורשים התייחסות מיוחדת במתן הטיפול התרופתי כגון הימנעות ממתן תרופות מסוימות או התאמת מינון
  • בחולים עם מחלה כלייתית כרונית, בניגוד לחששות הקיימים, ניתן להגיע לשיכוך כאב מיטבי על ידי טיפול תרופתי מבלי לדרדר את התפקוד הכלייתי
  • מסמך זה מתמקד בטיפול התרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית אם כי יש לזכור שטיפולים נוספים כמו פעולות פולשניות, רפואה משלימה ועוד, עשויים לסייע להקלת הכאב בחלק מן החולים
מחלה כלייתית כרונית בדרגת חומרה 1 ו-2 (CKD - 1,2) ‏, GFR>60, אינה מצריכה ככלל התאמת מינון תרופתי, למעט תרופות העלולות לדרדר את התפקוד הכלייתי.
מחלה כלייתית כרונית בדרגת חומרה 3 ומעלה (CKD - 3, 4, 5), ‏GFR<60, עשויה לחייב התאמת מינון של חלק מהתרופות.


טבלה מספר 1: דרגות חומרה של מחלה כלייתית כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD)

הגדרות

סוגי כאב

ניתן לסווג את הכאב לפי הקטגוריות הבאות:

משך הכאב:

  • כאב אקוטי הנמשך פחות מ-3 חודשים
  • כאב כרוני הנמשך מעל 3 חודשים

מקור הכאב:

  • כאב נוסיספטיבי (Nociceptive): כאב כתוצאה מגרימת נזק לרקמה שאינה עצבית. עשוי להיות ממקור סומטי כמו רקמה או שלד (לדוגמא שבר אוסטאופורוטי) או ממקור ויסצרלי (לדוגמא אוטם בשריר הלב)
  • כאב עצבי (ניורופתי): מקורו במחלה או נזק למערכת העצבים הסומטוסנסורית ההיקפית, לדוגמא - ניורופתיה סכרתית או אורמית, או המרכזית, לדוגמא - כאב שלאחר אוטם מוחי
  • כאב מעורב: כאב ממקור נוסיספטיבי ועצבי. לדוגמא, לאחר קטיעת גפה יכולים להתקיים יחד כאב בגדם (נוסיספטיבי) וכאב פנטום (עצבי)

הערה: כל אחד משלושת סוגי הכאב הללו עשוי להיות אקוטי או כרוני.

מחלה כלייתית כרונית

ירידה בתפקוד הכלייתי (מעל 3 חודשים מגדיר מצב כרוני). ניתן לסווג מחלה כלייתית כרונית לדרגות חומרה שונות לפי ערכי ה-GFR (ראו טבלה מספר 1).

  • Estimated Glomerular Filtration Rate) eGFR) נפח הדם שעובר סינון כלייתי ביחידת זמן. נחשב למדד הטוב ביותר להערכת תפקוד כלייתי כללי. קיימות מספר נוסחאות בעזרתן ניתן לחשב את ה-http://touchcaic.com/e_gfr) GFR)

תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

בחולים עם מחלה כלייתית כרונית ניתן לאבחן שלוש קבוצות של תסמונות כאב:

1. תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

  • תסמונות כאב נוסיספטיבי - סומטי או ויסצרלי
  • תסמונות כאב עצבי
  • תסמונות כאב מעורב

2. תסמונות כאב ייחודיות לחולי דיאליזה

3. תסמונות כאב שאינן קשורות להפרעה בתפקוד הכלייתי

לדוגמה: פריצת דיסק

תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

יש גורמים רבים לכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית כמפורט בטבלה מספר 2. בחלק גדול מן החולים מדובר בתסמונות כאב כרוניות אם כי עלולים להתקיים מצבי כאב אקוטים לדוגמא שבר אוסטאופורוטי. לא אחת קיימים בו זמנית מספר גורמים לכאב.

טבלה מספר 2: גורמים ומאפיינים של כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

תסמונות כאב ייחודיות לחולי דיאליזה

יש מספר סוגי כאב הייחודיים לחולי דיאליזה:

  • כאב בזמן החיבור לדיאליזה:
כאב משני לגישה הווסקולרית (דקירת הגרפט או הפיסטולה בחיבור להמודיאליזה)
  • כאב במהלך הדיאליזה:
כאב שריר - בעל אופי של התכווצות שריר
כאב ראש - מופיע במהלך ההמודיאליזה וחולף בדרך כלל מספר שעות לאחר סיומה
  • תסמונת הגניבה העורקית (Arterial steal syndrome) - הפחתה בזרימת הדם בעיקר לכף היד או לאזורים המצויים דיסטלית לגישה הווסקולרית הקיימת. ביטוי קליני - חיוורון או כיחלון של כף היד, כיבים עד כדי נמק. כאב איסכמי. שכיחות גבוהה אצל חולים מבוגרים וסכרתיים
  • Ischemic monomelic neuropathy - הופעה חריפה של ניורופתיה עם פגיעה נוירולוגית קשה בסמוך לביצוע הניתוחי של השאנט. מתבטא בכאב, אובדן תחושה וחולשה דיסטלית לשאנט. דורש התערבות מיידית באותו שאנט
  • כאב משני לשקיעת עמילואידוזיס (β2 מיקרוגלובולין) - כאשר חלבון זה אינו מתפנה במידה מספקת בדיאליזה, הוא עשוי לשקוע בעצמות, במפרקים ובגידים וכתוצאה מכך לגרום לכאב נוסיספטיבי באזורי השקיעה. שקיעת β2 מיקרוגלובולין בעצמות עלולה לגרום לשבר פתולוגי. שקיעה באזורי מעבר של עצבים עשויה לגרום לכאב עצבי כדוגמת תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome) וניורופתיה אולנרית
  • כאב משני לזיהום: זיהום הגישה הווסקולרית [Line sepsis, אוסטיאומייליטיס (Osteomyelitis),‏ אפידורל אבצס (Epidural abscess)]. פריטוניטיס בדיאליזה בטנית
  • קלציפילקסיס (Calciphylaxis) - הסתיידות של עורקי העור הקטנים מלווה בכיבים נמקיים עוריים וכאבים איסכמיים עזים. תמותה גבוהה

טיפול בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

עקרונות:

  • הטיפול התרופתי בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מחייב שימוש בתרופות בטוחות במינונים המותאמים לתפקוד הכלייתי (ראו אלגוריתם לטיפול בכאב וטבלאות התאמת מינון 3 ו-4). קיימת חשיבות גדולה למעקב צמוד והתאמת מינון בהתאם לתגובת המטופל
  • בחירת הטיפול התרופתי תלויה בעיקר בארבעה גורמים:
    1. סוג הכאב - נוסיספטיבי (ויסצרלי/סומטי), עצבי, מעורב
    2. עצמת הכאב - קל, בינוני, חזק
    3. חומרת המחלה הכלייתית הכרונית - 1-5 CKD
    4. גורמים נוספים - לדוגמא: הפרעות שינה, דיכאון וגרד
  • כאב נוסיספטיבי עשוי להגיב למשככי כאב פשוטים (Paracetamol, ‏Dipyrone) ואופיואידים תוך התאמת עצימות הטיפול לעוצמת הכאב על פי הנחיות ארגון הבריאות העולמי לטיפול בכאב (ראו איור מספר 1)
  • כאב עצבי: קו הטיפול הראשון הוא באמצעות תרופות ייחודיות לכאב עצבי כדוגמת נוגדי פירכוס ונוגדי דיכאון.
    קווי הטיפול הבאים הם באמצעות Tramadol/אופיואידים או בשילובים בין תרופות, לדוגמה: נוגד פירכוס ונוגד דיכאון או נוגד פירכוס ואופיואיד וכיוצא בזה
  • לאופיואידים השונים, פרופיל פרמקולוגי שונה. במחלה כלייתית כרונית יעילותם ובטיחותם מושפעת מדרך פינויים וממידת פעילות ופינוי המטבוליטים שלהם. בחולי דיאליזה יש להתחשב בפינוי האופיואיד והמטבוליטים במהלך הדיאליזה. ניתן לפיכך לחלק את האופיואידים ל-4 קבוצות עיקריות:
    1. ניתנים לשימוש ללא צורך בהתאמת מינון
    2. ניתנים לשימוש תוך התאמת מינון
    3. ניתן לשקול שימוש רק בהעדר חלופה אחרת
    4. אינם מומלצים לשימוש
  • בתחילת טיפול באופיואידים מומלץ מתן מינון נמוך, עדיף תוך שימוש בפורמולות בשחרור מיידי על פני אלה בשחרור מושהה. כמו כן מומלץ לרווח בין המנות. עלייה במינון תעשה בהדרגה בהתאם לתגובה הטיפולית. יוצאת מן הכלל היא מדבקת ה-Buprenorphine שהינה פורמולה בשחרור מושהה למשך שבוע ימים. המינון הנמוך של האופיואיד והעדר צורך בהתאמת מינון מאפשרים תחילת שימוש בה גם בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
  • שילוב תרופות הפועלות במנגנונים שונים לשיכוך כאב עשוי לגרום להשפעה סינרגית ביניהן ולהפחתת תופעות הלוואי
  • חשוב לזכור - גם חולים במחלה כלייתית כרונית המטופלים באופיואידים עלולים לפתח עצירות. יש לכן לרשום תרופות נוגדות עצירות במקביל לרישום האופיואיד
  • בעת טיפול בתרופות ייחודיות לכאב עצבי יש להתחיל את הטיפול באופן הדרגתי על מנת להקטין את הסיכון לתופעות לוואי ולהגיע למינון טיפולי יעיל (ראו טבלה מספר 4)
  • על פי הנחיות משרד הבריאות ניתן לשקול טיפול בקנאביס רפואי לאחר מיצוי הטיפולים המקובלים לשיכוך כאב. בהעדר מידע מספק בנושאי היעילות והבטיחות של קנאביס בקבוצת חולים זו לא ניתנות המלצות מפורטות יותר בהקשר זה
מקרא לאיורים והטבלאות


איור מספר 1: אלגוריתם לטיפול משכך כאב תרופתי, במתן ממושך, בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
1. טיפול בתרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs‏, Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs) אינו מומלץ במצבים של מחלה כלייתית בדרגות החומרה השונות וזאת בשל חשש להידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי. בחולי דיאליזה חשש זה אינו קיים, אולם קיים סיכון מוגבר לדימום ספונטני בעיקר ממערכת העיכול. לכן, במצבים אלה במידה ועל אף הסיכון בשימוש, קיים צורך לטפל בתרופות ממשפחה זו, השימוש מוגבל למינון היעיל הקטן ביותר לפרק הזמן הקצר ביותר
2. ניתן לשלב עם משככי כאב לא אופיואידים לדוגמא Dipyrone ו-Paracetamol
3.אופיואיד חזק במינונים קטנים
4.בייעוץ מומחה כאב


טבלה מספר 3: התאמת מינון של תרופות אופיואידיות בהתאם לרמת התפקוד הכלייתי
a. במצבים של אי ספיקה כלייתית קלה עלולה לחול הידרדרות במצב הכלייתי ללא שנהיה מודעים לכך ולכן בחולים המפתחים תופעות לוואי "חדשות" במהלך טיפול קבוע באופיואידים יש להעריך מחדש את התפקוד הכלייתי ובמידת הצורך לבצע התאמת מינון
b. טווח המינונים מתייחס למינון התחלתי עד מינון מקסימלי במ"ג ליממה
c. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולרווח בין המנות. לעלות את המינון בהדרגה בהתאם לתגובה לטיפול (יעילות ותופעות לוואי)
d. בימים בהם מתבצעת המודיאליזה מומלץ לתת את המנה היומית בסוף ההמודיאליזה
e. מומלץ להשתמש בפורמולות קצרות טווח


איור מספר 2: אלגוריתם לטיפול בכאב עצבי בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
* מינון מוגבר לתופעות לוואי אנטי-כולינרגיות כדוגמת אצירת שתן, Orthostatic hypotension ותופעות לוואי אחרות כמו בילבול וסדציה. צורך בטיטרציה איטית ומעקב צמוד.
** יכול לגרום לעלייה בלחץ הדם


טבלה מספר 4: התאמת המינון התרופתי של תרופות ייחודיות לכאב עצבי בהתאם לרמת התפקוד הכלייתי
1. במצבים של אי ספיקה כלייתית קלה (1,2 CKD) עלולה לחול הידרדרות במצב הכלייתי ללא שנהיה מודעים לכך ולכן בחולים המפתחים תופעות לוואי "חדשות" במהלך טיפול קבוע יש להעריך מחדש את התפקוד הכלייתי ובמידת הצורך לבצע התאמת מינון
2. טווח המינונים מתייחם למינון התחלתי עד מינון מקסימלי במ"ג ליממה
3. מינון במ"ג

טיפול תרופתי בכאב חריף בחולים עם מחלה כלייתית כרונית

בטיפול תרופתי אנלגטי בכאב חריף, לפי משך הטיפול הנדרש, נבדיל בין שני מצבים:

  • מתן מנה חד פעמית: לדוגמא לפני ביצוע פעולה פולשנית כואבת. מכיוון שאין חשש להצטברות התרופה או המטבוליטים, אין צורך בהפחתת המינון
  • מתן טיפול קצר טווח: לדוגמא טיפול למספר ימים בכאב לאחר ניתוח. לאור חשש להצטברות התרופה והמטבוליטים גם במתן קצר מועד, מומלץ להתאים את מינון התרופות בהתאם לעקרונות טיפול משכך כאב במתן ממושך שפורטו לעיל (טבלה מספר 3)

אי ספיקה כלייתית חריפה - Acute Kidney Injury

בחולים עם אי ספיקה כלייתית חריפה, הערכת התפקוד הכלייתי תעשה בהתאם לכמות השתן ביממה:

  • אנוריה (Anuria): במצב זה ניתן להניח שהתפקוד הכלייתי הוא אפסי, כלומר 0=GFR
  • אוליגוריה (Oliguria, פחות מ-500 מ"ל שתן ליממה): במצב זה ניתן להניח שהתפקוד הכלייתי הוא בערך עד 10=GFR
בשני מצבים אלה (אנוריה ואוליגוריה) מינון התרופות לשיכוך כאב הינו בהתאם ל-5=CKD.
  • באי ספיקה כלייתית חריפה ללא אוליגוריה (מעל 500 מ"ל שתן ליממה), חישוב התפקוד הכלייתי מבוסס על פינוי הקראטינין המדויק (על פי הקראטינין בדם ובשתן לאחר איסוף). מינון התרופות יקבע בהתאם לתפקוד הכלייתי. בגלל דינמיות המצב יש להמשיך ולעקוב אחר התפקוד הכלייתי לעיתים קרובות ולהתאים את מינון התרופות לתפקוד הכליות תוך התחשבות בתגובה לטיפול

תרופות למיגרנה ולכאבי ראש התקפיים נוספים

תרופות למיגרנה שונות בחלקן מן התרופות שתוארו בפרקים הקודמים. ככלל ניתן לחלקן לשתי קבוצות עיקריות: טיפול מונע, וטיפול בהתקף החריף.

תרופות לטיפול מונע:

  • חוסמי בטא: לצד חוסמי בטא אשר אינם מצריכים התאמת מינון במצב של אי ספיקה כלייתית כדוגמת: Propranolol, ‏ Metoprolol ו-Timolol, ישנם אלה המצריכים הפחתה במינון בהתאם לתפקוד הכלייתי כדוגמת: Atenolol ו-Nadolol. כל חוסמי הבטא עלולים לעלות רמות של אשלגן
  • חוסמי תעלות סידן: ככלל, אינם דורשים התאמת מינון באי ספיקה כלייתית
  • Valproic acid: אין צורך בהתאמת מינון באי ספיקה כלייתית
  • Topiramate: מצריך התאמת מינון במצב של אי ספיקה כלייתית:
    • 50<GFR - אין צורך להפחית את המינון
    • 50>GFR‏>10 - לתת 50% מהמינון המקובל
    • 10>GFR - לתת 25% מהמינון המקובל

תרופות לטיפול בהתקף חריף:

  • טריפטנים: אין צורך בהתאמת מינון
  • NSAIDs: אינם מומלצים מחשש לדרדור התפקוד הכלייתי
  • משככי כאב פשוטים (Paracetamol,‏ Dipyrone): אינם מחייבים התאמת מינון
  • נוגדי הקאות [‏Pramin‏ (Metoclopramide)]: כאשר ה-60>GFR יש להפחית את המינון למחצית

שמות המשתתפים לפי הא'-ב'

  • פרופ' אילון איזנברג - מנהל יחידת המחקר, המכון לרפואת כאב, הקריה הרפואית רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה
  • ד"ר סילביו בריל - יו"ר האגודה הישראלית לכאב, מנהל המכון לטיפול בכאב המרכז הרפואי תל אביב
  • ד"ר איתי גור אריה - מנהל המכון לרפואת כאב, המרכז הרפואי על שם שיבא, תל השומר
  • ד"ר איזבל חג'ג' - מומחית ברפואה פנימית, נפרולוגיה ויתר לחץ דם. מנהלת מרפאה יועצת בן גוריון, כפר סבא
  • ד"ר עודד וופסי - מנהל השרות לטיפול בכאב, בית חולים העמק
  • ד"ר איילת מדברי - מומחית בהרדמה וברפואה לשיכוך כאב. מחלקת הרדמה, היחידה לשיכוך כאב מרכז רפואי רבין בית חולים השרון. המכון לרפואת כאב רמב"ם והפקולטה לרפואה הטכניון
  • ד"ר ורד סימוביץ' - יו"ר החוג לטיפול בכאב של איגוד רפואת המשפחה, מומחית ברפואת משפחה
  • ד"ר קובי עצמון - מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית, המרכז הרפואי תל אביב
  • פרופ' אשר קורזיץ - מנהל יחידת המודיאליזה, מרכז רפואי רבין בית חולים השרון
  • פרופ' פסח שוורצמן - מנהל המחלקה לרפואת משפחה ושירות שיכוך כאב, שב"כ מחוז דרום, אוניברסיטת בן גוריון

ביבליוגרפיה

  • Baiiie GR: Analgesic prescription patterns among hemodialysis patients in the DOPPS: potential for underprescription. Kidney Int. 2004, 65(6):2419-25
  • Davison SN: Pain in chronic kidney disease: a scoping review. Seminars in Dialysis 2014, 27(2):188-204
  • Davison SN: The prevalence and management of chronic pain in end-stage renal disease. J Palliat Med 2007, 10(6):1277-87
  • Dean M: Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients. J Pain Symptom Manage 2004, 28:497¬504
  • King S: A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project. Palliative Medicine 2011, 25(5): 525-552
  • Koncicki HM: An Approach to Pain Management in End Stage Renal Disease: Considerations for General Management and Intradialytic Symptoms. Seminars in Dialysis 2015, 28(4):384-391
  • Launay-Vacher V: Treatment of pain in patients with renal insufficiency: the World Health Organization three-step ladder adapted. The J of Pain 2005, 6(3):137-148
  • Murtagh FE: The use of opioid analgesia in end-stage renal disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. J of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 2007, 21 (2):5-16
  • Niscola P: The use of major analgesics in patients with renal dysfunction. Current Drug Targets 2010, 11(6):752-758