יתר לחץ דם ריאתי - אבחנה וטיפול - Pulmonary hypertension - diagnosis and treatment

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
יתר לחץ דם ריאתי - אבחנה וטיפול
Pulmonary hypertension - diagnosis and treatment
יוצר הערך ד"ר מיכל שטיינברג, ד"ר יוחאי אדיר, ד"ר ברק צפריר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם ריאתי

יתר לחץ דם ריאתי (ילד"ר) הינו קבוצה של מחלות אשר משותפת להן עלייה של לחצי הדם הריאתיים והתנגודת הריאתית. ילד"ר מתייצג בדרך כלל כקוצר נשימה (Dyspnea) במאמצים, לעתים מלווה בחוסר חמצן בדם ובסימנים של אי ספיקת לב (Heart Failure, HF) ימנית משנית לילד"ר - בצקות היקפיות וגודש ורידי צוואר. הגדרת ילד"ר היא המודינמית (Hemodynamic) - מצב בו לחץ הדם הממוצע בעורקי הריאה (mPAP,‏ Mean Pulmonary Arterial Pressure) גבוה מ-25 ממ"כ במנוחה, כפי שנמדד בעת צנתור לב ימני (Right heart catheterization). ילד"ר יכול להתקיים במצבים רפואיים שונים הנחלקים לשש קבוצות. הטיפול בילד"ר מורכב מהמלצות כלליות, טיפול תומך וטיפול ייעודי מכוון להורדת תנגודת כלי הדם הריאתיים ולחץ הדם הריאתי.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

אין מידע ברור על שכיחות הקבוצות השונות של ילד"ר. בעבודה שסקרה חולים אשר ביצעו בדיקת על-קול לב (Echocardiography) שכיחותו של ילד"ר עמדה על 10.5% מכלל הנבדקים. מתוכם, כ-80% סבלו ממחלת לב, כ-10% סבלו ממחלות ריאה וחוסר חמצן בדם (Hypoxemia) ‏, 4.2% סבלו מילד"ר עורקי (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH), ו-0.6% סבלו מילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני ‏(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH).

שכיחותו של ילד"ר עורקי בהערכות שונות נעה בטווח של 15-50 מקרים למיליון. בקרב חולים עם מחלת לב, יש ילד"ר בקרב עד 60% מהחולים עם כשל של חדר שמאל (Left ventricle dysfunction), ובקרב עד 70% מהחולים עם הפרעה בתפקוד דיאסטולי (Diastolic dysfunction) הנחשבת למשמעותית. בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD), ילד"ר קיים בכ-20%, והשכיחות עולה עם חומרת המחלה. בחולים אלו ילד"ר הוא בדרגה קלה בדרך כלל. בחולים שבהם יש שילוב של נפחת (Emphysema) עם לייפת ריאתית (Pulmonary fibrosis), שכיחות ילד"ר היא גבוהה יותר. לגבי הקבוצה של ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני - שכיחות ילד"ר בניצולי תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism, PE) מוערכת בעבודות שונות ב-0.5% עד 2%.

אטיולוגיה

ילד"ר יכול להתקיים במצבים רפואיים שונים. מצבים אלו נחלקים לשש קבוצות, כמפורט בטבלה מספר 1. המנגנונים הפתופיזיולוגיים (Pathophysiologic) העומדים מאחורי היווצרות ילד"ר בקבוצות השונות שונים זה מזה.

  • קבוצה 1 – ילד"ר עורקי – בקבוצה זאת התהליך הוא רב-גורמי. התהליך הראשוני הוא עלייה בתנגודת של כלי הדם הריאתיים (Pulmonary Vascular Resistance, PVR). תהליך זה נגרם על-ידי מספר מנגנונים, הכוללים כיווץ שריר חלק בדופן כלי הדם (Vasoconstriction), שגשוג תאי שריר חלק והיצרות החלל של כלי הדם, דלקת ופקקת (Thrombosis). המנגנונים העומדים בבסיס שינויים אלו הם תפקוד לקוי של תאי אנדותל וחוסר במתווכים מרחיבי כלי דם (Vasodilators) ונוגדי שגשוג, כגון חנקן חמצני (NO) ופרוסטציקלינים (Prostacyclins), ועודף של מתווכים מכווצי כלי דם (Vasoconstrictors) ומעודדי שגשוג, כגון טרומבוקסן Thromboxane) A2) ואנדותלין 1 (Endothelin). השינויים הפתולוגים בכלי הדם הריאתיים מובילים לעלייה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים, אשר לבסוף עלולה לגרום לכשל של חדר ימין (Right ventricle dysfunction), אי ספיקת לב ימנית ומוות. בקבוצה 1 נכללים חולים עם ילד"ר ראשוני מסיבה לא ידועה (Idiopathic) או תורשתי - המוטציה השכיחה היא בגן לחלבון BMPR2‏ (Bone Morphogenetic Protein Receptor type II). כמו כן נכללים בקבוצה זו ילד"ר משני לתרופות (בעיקר תרופות הרזיה), למחלות קולגן - בעיקר טרשת רקמת חיבור (Scleroderma) ‏, נגיף הכשל החיסוני האנושי (Human Immunodeficiency Virus, HIV) ואחרים.
  • קבוצה 2 – בקבוצה זאת נכללים חולים עם ילד"ר משני למחלת לב. בחולים אלו, יתר לחץ הדם הריאתי מוגבר, כמו גם לחץ היתד (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP)‏ בנימיות הריאתיות, המבטא לרוב לחצים מוגברים בלב השמאלי. ברוב המקרים העלייה בלחץ הדם הריאתי היא סבילה ומשנית לעלייה בלחץ היתד, ולכן ההפרש בין לחץ הדם הריאתי הממוצע ולחץ היתד (Transpulmonary gradient) הוא בתחום התקין כמו גם התנגודת הריאתית.
  • קבוצה 3 – נכללים בה מצבים של ילד"ר משני למחלות ריאה ו/או חסר חמצן בדם. אחד המנגנונים המעורבים הינו היצרות כלי דם בתגובה לחסר חמצן בתאי הגוף (Hypoxia).
  • קבוצה 4 – בקבוצה זאת נכללים חולים עם ילד"ר אחרי תסחיף ריאתי עם פינוי חלקי בלבד של קריש(י) הדם. קרישים אלו יכולים לעבור לייפת (Fibrosis) והיצרות מבנית של עורקי הריאה. בחלק מחולים אלו קרישיות יתר (Thrombophilia) היא הגורם לאירוע הראשוני, ואכן נמצא Lupus anticoagulant בכ-10% מהחולים עם ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני, ותסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד‏ (Antiphospholipid Antibodies, APLA) ב-20% מהם.
  • קבוצה 5 – בקבוצה זאת נכללים מצבים בעלי מנגנונים פתופיזיולוגיים מרובים או שאינם ברורים, כגון מחלות של חילוף חומרים ומחלות כלל-מערכתיות שונות (טבלה מספר 1).
ילדר1.jpg

קליניקה

ההסתמנות אינה בעלת ביטויים ייחודיים. התסמינים כוללים קוצר נשימה, עייפות וחולשה, כאב בחזה, התעלפות (Syncope) ותפיחות בטנית. תסמינים במנוחה קיימים במצב מתקדם ביותר. סימנים בבדיקה הגופנית כוללים הרמה על-יד עצם החזה משמאל, הדגשה של הרכיב הפולמונלי של הקול השני של הלב (P2), אוושה של אי ספיקה טריקוספידלית (Tricuspid Regurgitation, TR)‏ ושל אי ספיקה פולמונרית (Pulmonary Insufficiency, PI) ‏. במצב מתקדם ניתן למצוא עדות לאי ספיקת לב ימנית הכוללת גודש ורידי צוואר, כבד מוגדל (Hepatomegalia) ומיימת (Ascites), בצקת היקפית וקצוות קרים. קולות הנשימה בדרך כלל תקינים. ניתן למצוא בבדיקה סימנים למחלות שלהן נלווה ילד"ר, כגון טלנגיאקטזיות (Telangiectasia) והצטלקות של האצבעות (Sclerodactyly, בטרשת רקמת חיבור), צפצופים ריאתיים (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית - Interstitial lung disease) ומאפיינים של צמקת הכבד (Cirrhosis).

אבחנה

ההגדרה ההמודינמית של ילד"ר כרוכה במדידה של לחץ הדם בעורק הריאה המבוטא כממוצע, מדידה של לחץ היתד‏ ובמדידה של התנגודת העורקית הריאתית. כמו כן, ילד"ר קדם-נימי (Precapillary) (קבוצות 1, 3, 4, 5) מוגדר גם כאשר לחץ היתד נמוך מ-15 ממ"כ בנוכחות תפוקת לב תקינה או ירודה.

בחולה עם חשד לילד"ר יש לבצע סדרת בדיקות שמטרתן לאשש את האבחנה, לשייך את החולה לאחת מ-5 הקבוצות ולאטיולוגיה המדויקת בתוך הקבוצה, ולקבוע את דרגת הפגיעה הקלינית וההמודינמית. היות והטיפולים הייעודיים לילד"ר הם בעיקר עבור חולים בקבוצה 1, חשוב להבדיל בין חולים מקבוצה 2 לבין חולים משאר הקבוצות, וזוהי אחת מהמטרות המרכזיות של הבירור.


הבדיקות

אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג, Electrocardiogram)

באק"ג ניתן לראות סימני היפרטרופיה (Hypertrophy) של חדר ימני וציר ימני, אולם הרגישות והסגוליות של ממצאים אלו אינן גבוהות.

צילום חזה

בצילום חזה ניתן למצוא הגדלה של השערים כביטוי להרחבת עורקי הריאות, וכן הגדלת חדר ועלייה ימנית. כמו כן, ניתן למצוא עדויות למחלת ריאות (קבוצה 3) ולמחלת לב שמאלי (קבוצה 2).

בדיקת תפקודי ריאות ובדיקת גזים בדם עורקי

בדיקת תפקודי ריאות היא בדיקת סקירה לזיהוי מחלת ריאות משמעותית (קבוצה 3). בחולים עם ילד"ר עורקי תימצא לרוב ירידה בפעפוע (Diffusion) עם ירידה קלה-בינונית בנפחי ריאה. PO2 יהיה תקין או מופחת, ו-PCO2 תקין או מופחת בשל אוורור יתר.

על-קול לב

זוהי בדיקת הסקירה החשובה ביותר לקיום ילד"ר. העל-קול לבבי מהווה כלי אבחנתי שאינו פולשני, נגיש, זול ובטוח. ההערכה השכיחה בעל-קול לבבי של ילד"ר מבוססת על חישוב מקורב של הלחץ הסיסטולי בעורקי הריאה (Systolic Pulmonary Artery Pressure, SPAP), על-ידי חישוב מהירות השיא של זרם הדם בעל-קול דופלר (Echo Doppler) בזמן דלף (Regurgitation) של המסתם הטריקוספידלי (Tricuspid valve), על פי נוסחת ברנולי: מפל הלחצים מעל המסתם הטריקוספידלי = 4X ריבוע המהירות המקסימלית של TR ‏(Tricuspid valve Regurgitation). אם מוסיפים לערך זה את הלחץ המשוער בעלייה הימנית (על-ידי הערכת התמט בשאיפה של הווריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava, IVC), על-פי קוטרו ומידת התמט (בין 0-15 ממ"כ), מתקבל קירוב של הלחץ הסיסטולי בעורק הריאתי. שיטה זו אינה מדויקת, ויש מקרים שבהם יש תת-הערכה של לחץ הדם הריאתי. קיימים גם מקרים הפוכים של הערכת יתר (דווח בספרות על שיעור המגיע ל-48% מהמקרים שבהם יש הערכת יתר או תת-הערכה של SPAP מעל 10 ממ"כ בעל-קול דופלר לעומת צנתור ימני). על כן, העל-קול לבבי משמש ככלי עזר להערכת מידת הסבירות לילד"ר, ולא לאבחנה או לשלילה ודאית של ילד"ר בחולה הפרטני (טבלה 2). בדיקת העל-קול לבבי יעילה לסקירה לא פולשנית של חולים תסמיניים בסיכון לפתח ילד"ר (כגון טרשת רקמת חיבור, נגיף הכשל החיסוני האנושי), ובהתאם לכך, הפנייתם לצנתור לב ימני אבחנתי. העל-קול הלבבי משמש גם לניטור התקדמות המחלה, התגובה לטיפול התרופתי ולקביעת הפרוגנוזה, ונוסף על כך, גם לבחינת תוצאות הלחץ הריאתי המוגבר על תהליך השינוי במבנה ובצורה (Cardiac remodeling) של הלב הימני והשמאלי. במהלך הבדיקה נבחנים מדדים מרובים, כגון הרחבת מדורי הלב הימני וירידה בתפקודו, נוכחות תפליט פריקרדיאלי (Pericardial effusion), תנועה לא-תקינה של המחיצה ולחץ על החדר השמאלי, הגורמים להפרעה במילוי החדר ולבסוף לירידה בתפוקת הלב. בדיקת העל-קול לבבי יכולה להעלות גם עדויות המחשידות לסיבות לילד"ר משני, כגון דלף לבבי (Cardiac shunt) - דפוסי זרימה המתאימים לפגם במחיצה הבין עלייתית (Atrial Septal Defect, ASD), ‏ פגם במחיצה הבין חדרית (Ventricular Septal Defect, VSD), ‏צינור עורקני פתוח (Patent Ductus Arteriosus, PDA), הפרעות מסתמיות וכן אי ספיקה דיאסטולית (Diastolic dysfunction), הגורמים לעלייה בלחץ ורידי הריאה.

ילדר2.jpg
מיפוי אוורור/זילוח ריאתי (Ventilation/Perfusion lung scan)

מטרת המיפוי לשלול או לאשר תסחיף/ים ריאתי/ים, כגורם לילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני - קבוצה 4. מיפוי אוורור/זילוח הוא רגיש יותר מאשר טומוגרפיה ממוחשבת של כלי דם (Computed Tomography Angiography, CTA), ומיפוי בעל סבירות נמוכה לתסחיף או מיפוי תקין יכולים לשלול ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני.‏ CTA לא יכול להחליף בשלב זה את הצורך במיפוי ריאות, זוהי בדיקה משלימה בלבד.

טומוגרפיה ממוחשבת בהפרדה גבוהה (High Resolution Computed Tomography, HRCT) היא בדיקה המדגימה את הרקמה הריאתית ויכולה להדגים מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית או נפחת. ב-POVD‏ (Pulmonary Veno-Occlusive Disease) (קבוצה 1) יש ממצאים אופייניים, הצללות בסמיכות "זכוכית חלבית" (Ground-glass opacities) עם עיבוי מחיצות בין אוניות הריאה, לעתים גם הגדלת קשרי לימפה במיצר ותפליט אֶדרי (Pleural effusion) דו-צדדי.

כאשר עולה חשד לילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני, CTA נותן תמונה של התסחיף הריאתי, מיקומו ואפשרות טיפולית-ניתוחית.

בדיקות כימיה, סרולוגיה (Serology) וקולגנוגרם (Collagenogram) - מטרתן לשלול מחלת רקע הגורמת לילד"ר, כמו מחלת כבד, נגיף הכשל החיסוני האנושי, מחלות קולגן - בעיקר טרשת רקמת חיבור.

בדיקת על-קול של הבטן

מטרתו לשלול צמקת הכבד ויתר-לחץ-דם פורטלי (Portal hypertension).

צנתור לב ימני

הינו הכלי האבחנתי הסופי לילד"ר, ומהווה את תקן הזהב לאבחנת ילד"ר - לחץ עורקי ריאה ממוצע של מעל 25 ממ"כ במנוחה. הבדיקה היא פולשנית, אולם כיום בטוחה באופן יחסי, עם שיעורי תחלואה של כ-1% ותמותה של 0.05%. מטרת בדיקה זו לאשש את החשד לילד"ר, לקבוע את חומרת ההפרעה ההמודינמית, ולבחון את הסיבות האפשריות ליל"דר, וכן, האם יש השפעה חיובית לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם (Vasoactive drugs), כגון: NO, פרוסטציקלין ואדנוזין על הפחתת הלחצים הריאתיים ושיפור המדדים ההמודינמיים. הצנתור מבוצע בעזרת צנתר על שם סוון-גנץ הנקרא גם צנתר עורק ריאתי (Swan-Ganz) בעזרתו נמדדים הערכים הבאים: לחץ בעלייה הימנית – (RAP, ‏Right Atrial Pressure), לחץ בחדר הימני – (RVP, ‏Right Ventricular Pressure), לחץ בעורקי הריאה (PAP, ‏Pulmonary Arterial Pressure), סיסטולי/דיאסטולי/ממוצע, לחץ יתד בנימיות הריאתיות. בשלב הבא מתבצע חישוב של תפוקת הלב (Cardiac Output, CO) - בעזרת שיטות Fick ודילול חום (Thermodilution), וחישוב תנגודת כלי הדם המערכתית - (SVR, ‏Systemic Vascular Resistence) ותנגודת כלי הדם הריאתיים. לחץ היתד נחוץ לאבחנה של ילד"ר משני למחלת לב שמאלי (לרוב לחץ היתד > 15 ממ"כ).

בחולים עם ילד"ר עורקי (קבוצה 1), בדיקה של תגובה למרחיבי כלי דם (Vasoreative testing) מתבצעת בעת הצנתור הימני. בדיקה זו כוללת שאיפת NO ומדידת השפעת הגז על הלחצים בעורק הריאה ועל ספיקת הלב. תגובה חיובית מוגדרת כירידה ב-mPAP של 10 ממ"כ או יותר, לערך מתחת ל-40 ממ"כ, ללא ירידה בתפוקת הלב. מטרת הבדיקה לזהות חולים עם תגובה ל-NO העשויים ליהנות מתגובה טובה לחוסמי תעלות סידן (Calcium Channel Blockers, CCB). תגובה חיובית באופן טיפוסי קיימת בכ-10% מהנבדקים, מהם רק כ-50% יגיבו לטיפול ארוך טווח ב-CCB. זוהי הקבוצה היחידה שעשויה להפיק תועלת מטיפול במרחיבי כלי דם.

תמונה מספר 1 מדגימה את התוכנית האבחנתית ליל"ד ריאתי. התוכנית האבחנתית מתחילה בשלילת הסיבות השכיחות יותר לילד"ר - מחלת לב (קבוצה 2) ומחלת ריאות (קבוצה 3). אם נשללו אבחנות בקבוצות אלו, יש לשלול/לאשש אבחנה של ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני (קבוצה 4) על-ידי מיפוי ריאות ואם חיובי - CTA. המשך התוכנית האבחנתית מחייב צנתור לב ימני ובדיקות אחרות שמטרתן לבדוק אבחנות נדירות יותר בקבוצות 1, 1' ו-5.

התוכנית האבחנתית לילד"ר

אבחנה בחולי ילד"ר משני למחלת הלב השמאלי (קבוצה 2)

התוכנית האבחנתית דומה לזה של ילד"ר עורקי (קבוצה 1). על-קול לבבי הוא כלי אבחנתי חשוב לסקירה, ביכולתו לזהות תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל, הפרעה מסתמית, או אי ספיקה דיאסטולית. לעתים כאשר ישנו ספק ביחס לאטיולוגיה של ילד"ר, מבוצע צנתור לב ימני על מנת להעריך את לחץ המילוי של חדר שמאל ולחץ היתד.

אבחנה וטיפול בחולי ילד"ר משני למחלת ריאות (קבוצה 3)

התוכנית האבחנתית דומה לתוכנית האבחנתית שהוצגה בפרק על ילד"ר מקבוצה 1. התוויות לביצוע על-קול לבבי בחולים עם מחלות ריאה כרוניות הן: 1. שלילת ילד"ר משמעותי; 2. הערכה של מחלת לב נלווית; 3. הערכה לפני טיפול ניתוחי (השתלת ריאות או ניתוח להורדת נפחי ריאה).

אבחנה בחולי ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני (קבוצה 4)

השכיחות והמנגנון של ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני אינם ידועים. ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני הינו מהקבוצות השכיחות יותר של ילד"ר. בחלק גדול מן המקרים אין היסטוריה ברורה של אירוע חד של תסחיף ריאתי. יש לשלול ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני בכל חולה עם ילד"ר לא מוסבר. בחולים עם תסחיף ריאתי ועדות לילד"ר או לכשל של חדר ימין יש לחזור על בדיקת על-קול לבבי כעבור 3-6 חודשים מהאירוע על מנת לקבוע אם יתר לחץ הדם הריאתי חלף. מיפוי ריאות אוורור/זילוח תקין הינו הבדיקה הרגישה יותר לשלול ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני. כאשר המיפוי אינו חד-משמעי, יש להמשיך ל-CTA. על אף ההתקדמות במכשירי ה-CT, לא ניתן להסתפק ב-CTA על מנת לשלול ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני שהוא בר-טיפול.

הערכת חומרת ילד"ר

הערכת החומרה מתבססת על מדדים קליניים, מעבדתיים והמודינמיים. מטרתה לעזור לגבש תכנית טיפולית ולבחון תגובה לטיפול.

  1. דרגה תפקודית - WHO functional class - הדרגה התפקודית מנבאת פרוגנוזה. שיעורי שרידות חציונית בילד"ר עורקי הם 6 חודשים עבור חולים בדרגה IV‏, 2.5 שנים בדרגה III, ו-6 שנים בדרגות I ו-II.
  2. מדדים בעל-קול לב - הוכח כי יש מדדים בעל-קול לבבי בעלי משמעות פרוגנוסטית. ביניהם קיום תפליט פריקרדיאלי, שטח עלייה ימנית, מדידת TAPSE‏ < 1.5cm ‏(Tricuspid Annulus Plane Systolic Excurtion) (מדד לתפקוד החדר הימני) ומדדים נוספים. יש לציין, כי מידת לחץ ה-PAP כשלעצמה אינה בעלת משמעות פרוגנוסטית רבה.
  3. מדדים המודינמיים בצנתור לב ימני - מדדים בעלי משמעות פרוגנוסטית הם ריווי חמצן בעורק הריאה, לחץ בעלייה ימנית, תפוקת הלב ותגובה חיובית של כלי הדם הריאתיים למרחיבי כלי דם, שהיא מדד פרוגנוסטי חיובי.
  4. סבילות למאמץ - שיטות שכיחות להערכת הסבילות למאמצים הן: מבחן הליכה של 6 דקות (Six Minute Walk test, 6mw), ומבחן מאמץ משולב לב-ריאה (Cardiopulmonary Exercise Test, CPET). במבחן 6mw נבדק מרחק הליכה במטרים במשך 6 דקות, וכן מוערך קוצר הנשימה על פי סולם Borg ונמדדים ערכי רוויית חמצן (Saturation). מרחק הליכה פחות מ-332 מטרים או ירידה ברווית חמצן של מעל 10% מהווים מדד פרוגנוסטי גרוע. במבחן מאמץ משולב, תצרוכת החמצן המרבית ותצרוכת החמצן בנקודת סף חומצת החלב (Anaerobic threshold) הם גורמים פרוגנוסטיים.
  5. מדדים ביוכימיים - הנחקר ביותר בהקשר של ילד"ר הינו תוצר הפירוק NT-proBNP ‏ (N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide)‏. פפטיד מוחי נתריורטי (Brain Natriuretic Peptide, BNP) מופרש משריר הלב כאשר עולה המתח בדופן (Wall stress). רמות NT-proBNP משקפות כשל של הלב הימני, שהוא גורם פרוגנוסטי חשוב בילד"ר.

טבלה מספר 3 מסכמת מדדים להערכת חומרה ופרוגנוזה של חולי ילד"ר.


ילדר3.jpg

טיפול

המחקרים על טיפולים ייעודיים לילד"ר בוצעו על חולים מן הקבוצה הראשונה –ילד"ר עורקי.

טיפול בילד"ר מקבוצה 1 (ילד"ר עורקי)

הטיפול בילד"ר מורכב מהמלצות כלליות, טיפול תומך וטיפול ייעודי מכוון להורדת תנגודת כלי הדם הריאתיים ולחץ הדם הריאתי.

  1. אמצעים כלליים
    1. פעילות גופנית ושיקום: מומלץ על ביצוע פעילות גופנית שלא מביאה את החולה לקוצר נשימה קשה, סחרחורת או כאבים בחזה.
    2. היריון: בחולות עם ילד"ר, היריון כרוך בשיעורי תמותה גבוהים במיוחד של 30%-50%, ולכן ילד"ר הוא התוויית נגד להיריון.
    3. טיסה: מומלץ על תוספת חמצן בטיסות לחולים עם ילד"ר בדרגות חומרה IV, III ולחולים עם לחץ חמצן נמוך מ-60 ממ"כ.
    4. ניתוחים מתוכננים: ילד"ר מהווה סיכון ניתוחי גבוה. חולים שמקבלים תרופות לילד"ר דרך הפה זקוקים למתן דרך הווריד או בשיאוף סביב הניתוח.
  2. טיפול תומך
    1. נוגדי קרישה: בנתיחות לאחר המוות של חולים עם IPAH נמצא שיעור גבוה של תסחיפים ריאתיים. ממצא זה בשילוב עם גורמי סיכון אחרים (אי ספיקת לב, חוסר ניידות) לאירוע תסחיפי - (Venous Thromboembolism, VTE) - הביאו להמלצה לטפל בנוגדי קרישה בחולים עם ילד"ר עורקי. בהיעדר ראיות מוצקות לסיכון ממשי לאירוע תסחיפי יש לשקול את הנחיצות של טיפול נוגד קרישה לנוכח סכנה לדימומים עבור כל מקרה באופן פרטני.
    2. משתנים: מקנים הקלה בתסמינים של צבירת נוזלים, מיימת וגודש כבדי.
    3. חמצן: יש המלצה למתן חמצן לחולים הסובלים מירידה משמעותית ברווית החמצן (PaO2<60 mmHg באוויר חדר).
  3. טיפול ייעודי
    1. חוסמי תעלות סידן: מסורתית תרופות מקבוצה זו שימשו לטיפול בחולים עם ילד"ר. בשנים האחרונות ההמלצה היא כי רק מיעוט החולים - כמחצית מאלו עם ילד"ר עורקי ומבחן תגובה חיובי למרחיבי כלי דם - יגיבו היטב לחוסמי תעלות סידן. תרופות CCB בשימוש להתוויה זו הן Amlodipine,‏Diltiazem‏ ו-Nifedipine במינונים גבוהים, למשל, 240-720 מ"ג Diltiazem ליממה.
    2. פרוסטנואידים (Prostanoids): פרוסטציקלין מופרש על ידי תאי אנדותל וגורם להרפיה של שריר חלק. כמו כן, פרוסטציקלין מעכב איגור טסיות וכן בעל השפעות נוגדות שגשוג על תאי שריר חלק. בחולי ילד"ר עורקי הודגם, כי ישנה רמה נמוכה של ייצור פרוסטציקלין. כיום יש מספר תכשירים פרוסטנואידים בשימוש.
      • Flolan‏ (Epoprostenol) הינו פרוסטציקלין מלאכותי בעל זמן מחצית חיים קצר (3-5 דקות). Flolan ניתן במתן IV דרך צנתר תוך-ורידי קבוע המחובר למשאבה. במחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Controlled Trial, RCT) בחולים עם IPAH וילד"ר עורקי בחולי טרשת רקמת חיבור, Flolan הוכח כמשפר תסמינים, דרגה תפקודית ומדדים המודינמיים, וכתכשיר היחיד המשפר את תוחלת החיים.
      • Iloprost - נגזרת פרוסטנואידית יציבה הקיימת בצורות מתן תוך ורידי, פומי ובשיאוף 6-9 פעמים ביום.
      • Treprostinil - נגזרת של Flolan בעלת יציבות בטמפרטורת החדר. התרופה קיימת במתן תת-עורי וכן תוך ורידי. המתן התת-עורי מושג על-ידי משאבה המחוברת לצנתר תת-עורי. הוכח כי Remodulin תת-עורי משפר סבילות למאמץ, תסמינים ומדדים המודינמיים בחולים עם ילד"ר עורקי.
    3. חוסמי קולטן לאנדותלין‏ – (Endothelin Receptor Antagonists, ERA) - רמות אנדותלין 1 מוגברות בחולי ילד"ר עורקי. אנדותלין 1 גורם לכיווץ כלי דם ולשגשוג תאים (השפעה מיטוגנית). קולטנים לאנדותלין 1 מסוג A ו-B קיימים על תאי שריר חלק, וקולטנים מסוג B בלבד קיימים בתאי אנדותל, ושיפעולם משרה פעולות מנוגדות - הפרשת חומרים מרחיבי כלי דם ונוגדי שגשוג, כגון NO. למרות ההבדלים בין הקולטנים, יש השפעה דומה לחוסמי שני הקולטנים ולחוסמי הקולטן מסוג A. התרופה הוותיקה מקבוצה זו היא Tracleer‏ (Bosentan), חוסם קולטנים לאנדותלין מסוג A ו-B הניתן כתרופה פומית. הוכח כי Tracleer משפר תסמינים, דרגה תפקודית, מדדים המודינמיים ומדדים של על-קול לבבי וכן את פרק הזמן עד להידרדרות קלינית (Time to clinical worsening). ב-10% מהחולים התרופה גורמת לעלייה בתססי כבד (Liver enzymes) שהיא הפיכה עם הפחתת מינון או הפסקת התרופה. מסיבה זו יש לנטר תפקודי כבד מדי חודש בחולים הנוטלים Tracleer‏. Volibris‏ (Ambrisentan) - חוסם אנדותלין בררני לקולטן אנדותלין A, עם שכיחות נמוכה יותר של עלייה בתססי כבד.
    4. חוסמי PDE5 ‏ (Phosphodiesterase 5) - עיכוב קולטן זה גורם להרפיית שריר חלק ולהשפעה נוגדת שגשוג דרך מערכת Cyclic Guanosine Monophosphate) cGMP/NO). שלוש תרופות הפועלות במנגנון זה הן Revatio‏ (Sildenafil), ‏Cialis‏ (Tadalafil) ו-‏Levitra‏ (Vardenafil).‏ Viagra במינונים של 20, 40 או 80 מ"ג X 3 ליום בעלת השפעה טובה על יכולת תפקודית, מדדים המודינמיים וסבילות למאמץ. תופעות הלוואי הן קלות וקשורות להרחבת כלי דם - סומק, כאבי ראש, דמם אפי.
  4. פיום חיץ הפרוזדורים על ידי בלון (Balloon atrial septostomy)
    שיטה זו היוצרת דלף בין העליות גורמת להורדת הלחץ על הלב הימני. ניתן לשקול שיטה זו בחולים בדרגה תפקודית IV עם כשל לב ימני למרות טיפול תרופתי מיטבי, ובחולים הממתינים להשתלת ריאות. זהו טיפול תומך כ"גשר" להשתלה.
  5. השתלת ריאות
    השתלת ריאות הינה טיפול יעיל בחולים עם תסמינים קשים על אף טיפול רפואי מיטבי, ובחולים עם רקע רפואי גרוע יותר (כגון ילד"ר עורקי בחולי טרשת רקמת חיבור), המועמדים להשתלת ריאות בשלב מוקדם יחסית.
התחלת טיפול בחולים עם ילד"ר עורקי (קבוצה 1, ילד"ר עורקי)

בחולים אלו הבחירה הראשונית של התכשיר(ים) שבהם מתחילים טיפול מבוססת על הדרגה התפקודית של החולה. בחולים מדרגה I-III עם מבחן חיובי של תגובה למרחיבי כלי דם במהלך צנתור ימני, ניתן לנסות טיפול בחוסמי תעלות סידן, ולהמשיך טיפול זה בלבד אם התגובה לטיפול היא טובה. בחולים בדרגה תפקודית IV ההמלצה היא להתחיל טיפול תוך-ורידי בפרוסטציקלינים, הטיפול היחיד אשר הוכח כמשפר את תוחלת החיים. בחולים ללא תגובה חיובית למרחיבי כלי דם ובדרגה תפקודית נמוכה ניתן להתחיל בתרופות פומיות כמו חוסמי קולטנים לאנדותלין ומעכבי PDE5. כעבור כ-3 חודשי טיפול יש צורך בהערכה של התגובה לטיפול על פי המדדים בטבלה 3. כאשר התגובה לטיפול אינה מספקת, מומלץ להוסיף תכשיר מקבוצה שונה. תוכנית טיפולית בחולי ילד"ר עורקי מוצגת בטבלה מספר 4.

ילדר4.jpg
ילדר5.jpg

טיפול בחולי ילד"ר משני

  • כיום אין טיפול ייעודי לחולי ילד"ר מקבוצה 2. הטיפול הינו טיפול מיטבי באי ספיקת הלב.
  • כיום אין טיפול ייעודי לקבוצת חולי ילד"ר משני למחלת ריאות. הוכח כי טיפול ארוך טווח בחמצן בחולים הסובלים מרווית חמצן נמוכה מאט את קצב ההתקדמות של ילד"ר.
  • טיפול הבחירה בחולים נבחרים עם ילד"ר מתסחיף פקיקי כרוני, הינו הסרת רובד טרשתי מעורקי התרדמה (Carotid endarterectomy) המבוצעת בניתוח. התאמה של החולה לניתוח תלויה במיקום הנגע, חולים עם נגע קריבני הם מועמדים טובים לניתוח, וחולים עם נגעים רחיקניים מועמדים פחות טובים. לאחר ניתוח מוצלח תהיה ירידה של התנגודת הריאתית וחזרה של הלחצים הריאתיים למצב התקין. בחולים שאינם מועמדים לניתוח, או כהכנה לניתוח, יש מקום לטיפול ייעודי לילד"ר כמו בחולי ילד"ר עורקי. טיפול זה יעיל גם לאחר ניתוח עם חזרה או התמשכות של ילד"ר.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של חולים עם ילד"ר תלויה בקבוצה שאליה הם משתייכים ובדרגה התפקודית. בחולים מקבוצה 1 - ילד"ר עורקי - קיימים נתונים היסטוריים על תוחלת החיים ללא טיפול. בחולים עם ילד"ר עורקי בדרגה תפקודית I ו-II השרידות החציונית הינה 6 שנים, דרגה תפקודית III - ‏2.5 שנים, דרגה IV - ‏6 חודשים. גורמים פרוגנוסטיים נוספים הם גיל. אנשים מבוגרים מאוד ותינוקות הם בסיכון מוגבר לתמותה, סבילות למאמץ, וקיום סימנים קליניים, כגון התעלפות, שיעול דמי (Hemoptysis) וסימני אי ספיקת לב ימני. בחולים מקבוצה 2 - התמותה הינה גבוהה יחסית לחולים עם אי ספיקת לב ללא ילד"ר. במעקב אחר חולי אי ספיקת לב במשך 28 חודשים, התמותה הייתה 57% בחולים עם ילד"ר לעומת 17% בחולים ללא ילד"ר.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Eur Heart J 2009;30(20):2493-2537
  2. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:43–54
  3. Habib G, Tobricki A. The role of echocardiography in the diagnosis and management of patients with pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2010;(19)118:288-299

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכל שטיינברג וד"ר יוחאי אדיר, מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה, מכון טכנולוגי לישראל; ד"ר ברק צפריר, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי כרמל, הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה, מכון טכנולוגי לישראל (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מספר 26, מדיקל מדיה