יתר לחץ דם ריאתי - Pulmonary hypertension

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
יתר לחץ דם ריאתי
Pulmonary Hypertension
350px
Pulmonary circuit
ICD-10 Chapter I 27.0 Chapter I 27.2
ICD-9 416.0
MeSH D006976
יוצר הערך פרופ' מרדכי קרמר (המאמר באתר הבית)
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם ריאתי

יתר לחץ דם ריאתי (PAH-‏Pulmonary Arterial Hypertension) היא מחלה נדירה בה נפגעים כלי הדם העורקיים הריאתיים המובילים דם מהלב לריאות. הפגיעה גורמת לעליה ניכרת בלחץ בעורקי הריאה, דבר הגורם לעומס על הלב הימני המסכן את חיי החולים.

שכיחות המחלה בעולם המערבי נעה בין 12-15 מקרים למיליון נפש (שכיחות יתר לחץ דם ריאתי ראשוני ומישני יחדיו).

לחץ דם ריאתי יחשב כמוגבר אם ממוצע הלחץ הריאתי העורקי הוא מעל 25 מ"מ כספית בזמן מנוחה, או מעל 30 מ"מ כספית בזמן מאמץ (הלחץ הממוצע הוא כ 2/3 מהלחץ הסיסטולי הנמדד באקו).

במחלה קיים שינוי בכלי הדם הריאתיים, השינוי מתבטא בהיצרות העורקים הריאתיים הקטנים וחסימתם ההדרגתית. המחלה מתאפיינת בהתכווצות כלי הדם, שגשוג תאי האנדותל והתכווצות תאי שריר חלק, התקשות והתעבות כלי הדם ואף בקיומם של קרישי דם קטנים העשויים לחסום כליל את כלי הדם.

המחלה מערבת שני איברים עיקריים:

  • הריאות
  • הלב
קרמר1.png

השינויים בכלי הדם העורקיים הריאתיים מקשים על מעבר דם מהלב לריאות. צידו הימני של הלב, המופקד על העברת הדם לריאות עובד קשה כדי להתגבר על החסימה. דבר זה גורם להרחבה ולהתעבות של החדר הימני בלב. חלה ירידה בתפוקת הלב והסימפטומים מחריפים. החלשות הלב עלולה לגרום לאי ספיקת לב ימנית ואף למוות.

חלוקה היסטורית חלקה את יתר לחץ הדם הריאתי ליתר לחץ דם ריאתי לראשוני ומשני.

כשהמחלה נגרמת ללא סיבה ידועה היא נקראה "יתר לחץ דם ריאתי ראשוני" IPAH- Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. המחלה מסוג זה נדירה ביותר ושכיחותה כ-2 - למיליון נפש.

כשיתר לחץ דם ריאתי הוא משני למחלה אחרת, המחלה נקראה "יתר לחץ דם ריאתי משני" או APAH-Associate Pulmonary Arterial Hypertension.

במקרים אלו שכיחות המחלה הוא כ 10-12 - למיליון נפש.

המחלה פוגעת בילדים ומבוגרים כאחד, שכיחות המחלה בקרב נשים גבוהה בהרבה מאשר בקרב גברים.

תוכן עניינים

סיווג לקבוצות

יתר לחץ דם ריאתי עורקי

  1. אידיופתי (ממקור לא ידוע) IPAH
  2. רקע משפחתי (FPAH) -פגם גנטי.
  3. קשור ל:
  4. מעורבות משמעותית של ורידים או נימים:
    • מחלה חסימתית של ורידי הריאה - Pulmonary veno-occlusive disease
    • מחלה של הקפילרות הריאתיות - Pulmonary capillary hemangiomatosis
  5. יתר לחץ דם ריאתי מתמשך של הילוד.

יתר לחץ ריאתי ורידי

  1. מחלת לב של החדר או העלייה השמאליים
  2. מחלה מסתמית בצידו השמאלי של הלב (כגון הצרות המסתם המיטרלי)

יתר לחץ דם ריאתי הקשור למחלות ריאה /רמות חמצן נמוכות

  1. מחלה ריאתית חסימתית כרונית - COPD
  2. מחלת ריאה אינטרסטיציאלית -"צלקות בריאה"
  3. Sleep apnea - דום נשימה בשינה
  4. אי ספיקה נשימתית (היפו-ונטילציה) אלוואולרית
  5. חשיפה כרונית לגבהים
  6. הפרעה התפתחותית של כלי הדם בריאה

יתר לחץ דם ריאתי עקב קרישי דם ו/או תסחיפים לריאה

  1. חסימה פקקתית-תסחיפית של עורקי הריאה הראשיים
  2. חסימה פקקתית-תסחיפית של עורקי הריאה הקטנים
  3. תסחיף ריאתי שאינו פקקתי (גידול, טפילים, חומר זר)

שונות

  • סרקואידוזיס - (sarcoidosis)
  • היסטוציטוזיס - (histocytosis x) X
  • לימפאנגיוליומיומטוזיס - LAM
  • לחץ על כלי דם ריאתיים (אדנופתיה, גידול, fibrosing mediastinitis)

גנטיקה

בשנת 1997 אותר ומופה הגן האחראי על תורשת המחלה (BMPR2).

אצל כ% 3.9 בלבד מכלל החולים במחלה נמצא גן פגום שיתבטא במחלה פעילה.

הגן BMPR2 נותן הוראות ליצירת חלבון הנקרא Bone Morphogenetic Protein Receptor type-2.

ה-BMPR2 שייך לקבוצה שבמקור נמצאה כמעורבת בויסות והסדרת הגדילה של עצמות וסחוסים, אך כנראה מעורבת גם ברקמות אחרות כגון רקמת הריאה.

יתר לחץ דם ריאתי גנטי קורה עקב מוטציה (שינוי בחומר הגנטי) בגן הנ"ל.

עד כה אובחנו יותר מ 140 מוטציות הגורמות למחלה. המוטציה יכולה להיות ראשונית (אירוע ראשון במשפחה) או משפחתית גנטית (קיימת בדורות קודמים).

מבחינה ציטוגנטית הגן ממוקם על כרומוזום מספר 2, 2q33-34.

קרמר2.png

אין וודאות מוחלטת כיצד המוטציות גורמות למחלה, אך ההנחה הרווחת היא שהמוטציות גורמות לגדילה בלתי מבוקרת (פרוליפרציה) של התאים בכלי הדם העורקיים הקטנים בריאה, דבר הגורם למחלה.

יש לציין שקיומה של המוטציה בגן BMPR2 אינה חייבת בהכרח להתבטא במחלה פעילה.

רוב נשאי המוטציה הם "נשאים שקטים" כלומר נשאות המחלה אינה באה לידי ביטוי.

דרגות המחלה

קרמר3.png

למרבה הצער, גם כיום רוב החולים מאובחנים בשלבים המתקדמים של המחלה.

אבחון מוקדם וקבלת טיפול מתאים עשוי להציל חיים.

קרמר4.png

תסמינים

תסמיני המחלה כוללים:

  • קוצר נשימה
  • חולשה
  • דפיקות לב מואצות
  • כאבים בחזה

כשחלה החמרה של המחלה עקב עליה בלחץ בעורקי הריאה ועייפות הלב התסמינים עשויים לכלול בנוסף גם:

  • נפיחות של הרגליים והקרסוליים (בצקת)
  • צבע סגלגל של האצבעות והשפתיים
  • איבוד הכרה פתאומי

אבחון

כדי לאבחן יתר לחץ דם ריאתי בצורה וודאית יש לבצע מספר בדיקות ראשוניות

  • בדיקת התיק הרפואי הקודם (מחלות קודמות) - כולל סיפור משפחתי של מוות פתאומי או אבוד הכרה.
  • בדיקה גופנית, הקשבה לריאות וללב, בדיקת נפיחויות ברגליים וצבע השפתיים והאצבעות.
  • בדיקות מעבדה לאיתור גורם נוסף או אחר למחלה (תפקודי כבד, בדיקות אוטואימוניות וכו').

טסטים ופרוצדורות הכרחיות לאישור האבחנה

אקו לב - בדיקה על קולית לא חודרנית של הלב, הנותנת הערכה של הלחץ הריאתי
CTחזה המדגים קריש גדול בעורק הריאה הראשי
  • אקו-לב Echocardiography – בדיקה פשוטה שאינה פולשנית. בדיקה זו נעזרת בגלי קול כדי לדמות את הלב.

היא בודקת את עובי הדופן, גודלו ותפקודו של החדר הימני, ויכולה לבדוק את הלחץ בעורק הריאתי.

  • תפקודי ריאה – בדיקת ספירומטריה ותגובה למתן מרחיב סימפונות, מדידת נפחים ריאתיים ודיפוזיה, תבחינים נוספים כדי לשלול מחלה חסימתית מסוג אסתמה קשה או COPD.
  • טומוגרפיה ממוחשבת (CT angio) –הבדיקה מאפשרת להביט על גודלם של עורקי הריאה ועוזרת לאשר או לשלול מחלות ריאה אחרות היכולות לגרום ליתר לחץ דם ריאתי כמו קרישי דם בעורקי הריאה.
  • צנתור לב ימני - right heart catheterization - בדיקה חשובה והכרחית לקביעת האבחנה הסופית. בבדיקה זו ימדדו הלחצים בעורקים הריאתיים בצורה מדוייקת, ימדד תפקודו של הצד הימני של הלב/תפוקת הלב. בבדיקה זו נבדקת תגובת העורקים הריאתיים למתן תרופות (Vasoreactivity test).
    הבדיקה פשוטה וללא סיבוכים מיוחדים.
  • מבחן מרחק הליכה ב-6 דקות Six minutes walking test – בבדיקה זו נמדד המרחק המקסימאלי שאותו עובר החולה במהלך 6 דקות, המרחק אותו הצליח החולה ללכת במהלך 6 דקות, מדד זה נקבע כמדד עולמי מוסכם לקביעת מצבו של החולה.

טיפול

כרגע אין בנמצא ריפוי למחלה, אך קיימים מגוון טיפולים המאריכים את חיי החולה ומשפרים את איכות חייו.

הטיפולים הקיימים מכוונים למסלולים הביוכימיים השונים המעורבים במחלה.

רמות ה (NO)‏ Nitric Oxide ורמות הפרוסטציקלין (Prostacyclin) (חומרים המרחיבים כלי דם) אצל חולה ב PAH נמוכות מהנורמה.

במקביל קיים יצור מוגבר של חומרים המכווצים את כלי הדם כגון: Thromboxane A2, Endothelin-1‏ (ET-1)

הבנת התהליכים בהם מעורבים ה-Prostacyclin, ה Endothelin-1 וה-Thromboxane A2 היוו את הבסיס למחקרים שמספקים כיום את הטיפולים הקיימים ליתר לחץ דם ריאתי.

קרמר7.png

אלגוריתם טיפולי

קרמר8.png

נוגדי אנדוטלין

Endothelin receptor antagonist‏ -(ERAs) - נוגדי אנדוטלין הם טיפולים הניתנים בטבליה דרך הפה.

החומר חוסם את התחברות האנדוטלין לרצפטור מסוג ETA (חסימה סלקטיבית) או חסימתם של שני רצפטורים מסוג ETA ו-ETB (חסימה לא סלקטיבית) הנמצאים ע"ג תאי שריר חלק של כלי הדם ובכך מונע את התכווצות כלי הדם.

לקבוצה זו משתייכים:

  1. Tracleer (Bosentan tablets) - חסם לא ספציפי ניתן בטבלייה פעמיים ביום (מחייב מעקב אחר תפקודי כבד מידי חודש).
  2. Volibris (Ambrisentan tablets)- חסם ספציפי, הניתן בטבלייה פעם אחת ביום.
  3. Opsumit (Mesitentan tablets)- חוסם אנדוטלין פוטנטי שהוכיח את יעילותו במניעת התדרדרות במחקר גדול, הניתן בטבלייה פעם אחת ביום ואינו טוקסי לכבד.

מעכבי PDE-5

phosphodiesterase type 5 inhibitor-‏(PDE-5) - מעכבי ה-5 PDE מונעים את ירידת רמת ה-cGMP5 ובכך גורמים להרפיית השריר החלק בכלי הדם ומונעים את התכווצותו.

הם גם בעלי אפקט אנטי-פרוליפרטיבי (מניעת-שגשוג) של האנדוטל המצפה את כלי הדם ובכך מונעים את התעבות כלי הדם.

לקבוצה זו משתייכים:

  1. Tadalafil - Adcirca - מתן דרך הפה בטבלייה. אושר לאחרונה ע"י מנהל התרופות האמריקאי (FDA) במינון של 40 מ"ג ליום. מועמד להיכנס לסל הבריאות השנה.
  2. (ויאגרה) Sildenafile -Revatio - מתן דרך הפה בטבלייה. מאושר במינון של 20 מ"ג שלוש פעמים ביום.קיים גם תכשיר גנרי בשם Slider.

טיפול פרוסטנואידי - Prostacyclin

ב-PAH ישנה ירידה ברמת הפרוסטציקלין (PGI2)- שהוא מטבוליט של חומצה ארכידונית הנוצר ע"י תאי האנדותל. לפרוסטציקלין תפקיד חשוב בהרחבת כלי הדם, הורדת תנגודת הריאה והגברת תפוקת הלב.

מנגנון פעולה נוסף הוא מניעת הצמתות של טסיות הדם platelet aggregation.

קרמר9.png

לקבוצה זו משתייכים הטיפולים הבאים:

  • Epoprostenol Sodium - Flolan - פלולן הוא נגזרת לא יציבה של חומצה ארכידונית. זמן מחצית החיים הקצר (דקות ספורות) מחייב מתן רציף תוך ורידי(IV) בעזרת משאבה המחוברת לצנתר מסוג היקמן (Hickman Catheter).
    התרופה הוכחה כיעילה ומומלצת בדרגות III-IV של המחלה.
  • Treprostinil sodium- Remodulin - רמודולין, הוא פרוסטציקלין אנלוג עם זמן מחצית החיים ארוך יחסית כ-4.5 שעות, המאפשר מתן תת- עורי או תוך ורידי לפי מצבו של החולה. המתן נעשה בעזרת משאבה. התרופה נחקרה והוכחה כיעילה ומאושרת לדרגות II-IV של המחלה.
    לאחרונה נכנס לשימוש בארץ Tyvaso-Treprostinil sodium במתן באינהלציה (4 פעמים ביום).
    קרמר10.png
  • לאחרונה הוכנס לשימוש בארץ משאבה תת עורית המושתלת כולה תחת לעור ומונעת זיהומים.
  • Iloprost- Ventavis - הוונטוויס הוא אנלוג של פרוסטציקלין הניתן בשאיפה. זמן מחצית חיים כ-45 דק' ולכן התרופה מחיבת אינהלציה מידי 4 שעות (בין 6-9 פעמים ביום).
    התרופה נחקרה והוכיחה יעילות בדרגות III-IV של המחלה.
    קרמר11.png
  • בקרוב יוכנס לשימוש בארץ תכשיר ממשפחת הפרוסטציקלין אשר ניתן דרך הפה בשם Selexipag - Uptravi. מחקר גדול הראה יעילות ונוחות לחולים.

שילוב תרופתי

מכיוון ומספר תהליכים ביוכימיים מעורבים במחלה, נחקרו שילובים טיפוליים בין הקבוצות השונות.

הרציונל הטיפולי הוא תקיפת המחלה דרך מספר מנגנונים שונים, זאת כדי להשיג אפקט טיפולי מקסימאלי.

שילובים שהוכחו כיעילים הם חוסמי אנדוטלין וחוסמי פוספודיאסטרז (כמו ווליבריס וטדלפיל) או משלבים של 3 הקבוצות במקרים קשים ביותר.

טיפולים שגרתיים נוספים

בנוסף לקבוצות שנחקרו בהרחבה ומוזכרות לעיל, ניתנים מספר טיפולים כתוספת שגרתית. טיפולים אלו עשויים לשפר את תסמיני המחלה. לקבוצה זו משתייכים:

  • Anticoagulant - נוגדי קרישה כמו קומדין - מתן נוגדי קרישה מיועד למניעת יצירת קרשי דם העלולים גם הם לסתום את כלי הדם הריאתיים.
  • Diuretics - משתנים כמו Fusid - חומרים המונעים הצטברות נוזלים הנגרמת עקב פגיעה בתפקוד הלב (אי ספיקה לבבית).
  • Oxygen therapy - טיפול בחמצן לחולים בעלי רויון חמצן נמוך מ -92-90%.
  • Calcium Cannel Blockers -CCBs - חוסמי תעלות סידן, רק כ 10% מכלל החולים מגיבים לטיפול זה.
    התגובה לטיפול נמדדת בזמן ביצוע הצנתור הימני.
  • שיקום ריאתי - פעילות גופנית מבוקרת עוזרת לשיפור משמעותי של התפקוד הריאתי ואף משפרת את מרחק 6 דקות ההליכה, מבחן בו משתמשים לקביעת מצבו של החולה.
טיפול כירורגי

במקרים הקשים במיוחד בהם לא נצפה שיפור במצב החולים ואף חלה התדרדרות יש לשקול את האופציה הכירורגית. קטגוריה זו כוללת:

  • Balloon Arterial septostomy - יצירת חור מכוון בין העלייה הימנית לעלייה השמאלית. הדלף שנוצר מפחית את הלחץ בלב הימני ומשפר את תפקוד הלב.
  • Heart - lung or lung transplantation - השתלת ריאות או לב ריאות.
    ההשתלה משמשת כמוצא אחרון, זאת עקב מלאי מוגבל של אברים להשתלה.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' מרדכי קרמר, מנהל המכון למחלות ריאה במרכז הרפואי רבין, קמפוס בלינסון (המאמר באתר הבית) (יוצר\י הערך)