כאבים מיופציאליים בכתף - טיפול - Myofascial shoulder pain - treatment

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
כאבים מיופציאליים בכתף - טיפול
Myofascial shoulder pain - treatment
יוצר הערך ד"ר אסנת וונדי, ד"ר מוטי רטמנסקי
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול בהפרעות בכתף, כאבים בכתף, כאב

מפרק הכתף מורכב מארבעה חלקים הפועלים יחדיו בסנכרון ומכונים "חגורת הכתפיים":

  • מפרק עצם החזה (Sternum) ועצם הבריח (Clavicle).
  • מפרק שיא הכתף (Acromion) ועצם הבריח.
  • מפרק גומת הכתף (Glenoid) ועצם הזרוע (Humerus).
  • צלעות אחוריות ועצם השכם (Scapula)- החיבור מתפקד כמפרק אף כי מדובר בהחלקה של רקמה רכה על גבי רקמה רכה ולא במפרק ממשחי (Synovial joint).

ארבעת החלקים האמורים מקיימים ביניהם קשר הדוק באמצעות מערכת של "כבלים" (שרירים, גידים, רצועות) ו"מוטות" (עצמות). הכוח והדיוק הנוצר בעת הפעלת הזרוע מבוסס על איזון עדין בין כל המרכיבים, וכאשר הם אינם פועלים בסנכרון מדויק, נוצרת פגיעה בנקודה החלשה במערכת, לרוב בשרירי השרוול המסובב (Rotator cuff muscles). טיפול שלם בכתף מחייב התייחסות לכל חגורת הכתפיים ולא רק למוקד הפגיעה, זאת על מנת להשיג תוצאות טיפול מוצלחות לזמן ארוך.

תוכן עניינים

רקע

כאב במערכת השריר-שלד (Musculoskeletal) גורם לגוף לאמץ שיטת פיצוי תפקודי, הכוללת הימנעות מהפעלת האזור הכאוב תוך הפעלת עומס מוגבר על הצד הנגדי ועבודת שרירים שכנים בתבנית פעולה ובעומסים לא שגרתיים. עומס מסוג זה הנמשך זמן ארוך, כרוך בשינויי יציבה הן באזור הפגוע ובצד הנגדי לו והן באזורים מרוחקים יותר, כגון עמוד השדרה, ומוביל לפתולוגיה גם בשרירים שכנים אשר לא היו מעורבים בהליך הראשוני [1]. במצב זה עלולות להתפתח נקודות הדק (Trigger points), וכן עשויים להופיע כאבים ממושכים שמקורם בשריר-חיתולית (Myofascial pain)‏ [2] וירידה בתפקוד השרירים באזור הכתף ובאזורים נלווים.

הימשכות מצב זה באזור חגורת הכתפיים, הופך את האזור כולו לפגיע גם בעת חבלה קלה, ומחדד את חשיבות התשאול, הבדיקה והטיפול המקיף בכל אזור חגורת הכתפיים והצוואר בכל מצב שבו מתקיימת פתולוגיה במפרק הכתף.

מאפייני כאב שריר-חיתולית

בתסמונת כאב שריר חיתולית מתפתחות נקודות הדק בתוך השרירים, בדרך כלל משנית לחובלה (Trauma) או באופן הדרגתי בשל לקויות יציבה או תנועה [2][3][4][5]. קיימים שישה קריטריונים לאפיון נקודות אלו [2]:

  • הקרנה טיפוסית של כאב מנקודת ההדק.
  • חולשה ומגבלת טווח בשריר הפגוע.
  • תחושת מיתר מתוח (Taut band) הניתן למישוש בשריר.
  • רגישות יתר בנקודת ההדק לאחר לחיצה ממושכת.
  • תגובת עווית (Twitch) לאחר מישוש או דיקור של נקודת ההדק.
  • היעלמות הכאב והקרנתו לאחר הטיפול בנקודת ההדק.

בקרב מטופלים עם כאבים בכתף, על מנת להשיג תוצאות משביעות רצון וארוכות טווח יש לתת את הדעת לאפשרות של קיום כאב שריר-חיתולית. רצוי באופן מיטבי לבדוק נוכחות כאב מסוג זה כבר עם תחילת התלונות, ולבטח כאשר הטיפול אינו משיג את מטרתו.

כאב שריר-חיתולית יכול להידמות קלינית לכתף קפואה (Frozen shoulder) ולתסמונת השרוול המסובב (Rotator cuff syndrome), וכמו כן הוא יכול להתלוות לתסמונות אלו כאשר הן נעשות כרוניות יותר.

תהליך היווצרות נקודות ההדק והסיבות לכך נידונו למכביר בספרות המקצועית [3][4][6][7][8][9][10][11]. טראוול (Travell) וסימונס (Simons) הסבירו כי נקודות הדק יכולות להתפתח הן בשל כיווץ שרירים שלטניים (Dominant) והן בשל עומס יתר על שרירים חלשים. נקודות ההדק עלולות לגרום לכאבים עזים וממושכים באזור הכתף, השכם והגפה העליונה, לעתים באופן המדמה כאב עקב פתולוגיה בשרוול המסובב או פריצת דיסק צווארי, ואף עלולות לגרום לכאב כרוני. במצב זה נפגעת יכולת השריר להימתח בטווח התקין, ונוצרת מגבלה משמעותית בטווח התנועה בכתפיים, עד כדי דמיון לכתף קפואה [2]. טיפול המכוון לשרירים המקוצרים, על ידי מתיחות עדינות, דיקור יבש או הזרקות לתוך נקודות ההדק, מאפשר להבדיל בין התסמונות.

מגבלה בסיבוב חיצוני (External rotation) של הכתף עשויה להיגרם מהפרעות בשרירים המסובבים הפנימיים, ביניהם השריר התת-שכמי (Subscapularis), שריר הגב הרחיב ( Latissimus dorsi) ושריר החזה הגדול (Pectoralis major). לפי סהרמן (Sahrmann) [1], שריר הגב הרחיב ושריר החזה הגדול אחראים יותר למגבלות התנועתיות מאשר השריר התת-שכמי, היות והם עוברים מעל המפרק גומת הכתף ועצם הזרוע וחסרה להם יכולת השליטה העדינה על המפרק.

בשריר הרום-קוצי (Supraspinatus) מתפתחות נקודות הדק משניות להתפתחות של דלקת באותו הגיד. הדעות חלוקות בשאלה אם נקודת ההדק מתפתחת משנית לקיום הפתולוגיה בגיד כפי שחוקרים רבים מאמינים [2][4], או שהבעיות בגיד מתפתחות בשל מתיחה מתמדת של נקודות ההדק באותו השריר, כפי שתיאר גאן (Gunn) [5].

בשריר המך-קוצי (Infraspinatus) מתפתחות נקודות הדק לעתים קרובות בשל חולשתו היחסית לשרירים המוזכרים לעיל.

מצבים נוספים התורמים לפתולוגיות בכתף

הערכת הכתף חייבת לכלול גם את בדיקת חגורת הכתפיים כולה ובייחוד השכמות, נוסף על תנועות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, היות וגם הפרעות בהם עשויות להביא לפתולוגיות בכתף. מגבלה בטווח תנועת השכמות ומנח הזרועות בסיבוב פנימי הם שני גורמים המעלים את סיכוייו של המטופל לפתח פתולוגיה בשרוול המסובב.

מגבלה בתנועת השכמות

קלייט (Cailliet) הדגים את תנועת השכמה המהווה 1/3 מתנועת הכתף בעת תנועות הרחקה (Abduction) וכיפוף קדימה [12].

ניתן להבין מכך שכאשר השכמה מקובעת למקומה ואינה תורמת את חלקה בתנועתיות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, יסבול המפרק מעומס רב, וגידי השרירים המפעילים אותו ייפגעו. אם השכמות אינן נעות בכל 60 המעלות או מתחילות מנקודת התחלה של סיבוב מטה (Downward rotation), אזי על שרירי שרוול המסובב יהיה לנוע יותר מ- 120 מעלות כדי להשיג טווח הרחקה תקין. סהרמן מוסיפה שגם בעת יתר תנועתיות של השכמות, כאשר שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) שלטני למדי, ושרירי הטרפז (Trapezius) והמעוינים (Rhomboideus) חלשים, נוצר תזמון תנועה לא תקין ואז השרירים וגידיהם (בייחוד שריר הרום-קוצי) עלולים להיפגע [1].

מנח בלתי תקין של חגורת הכתפיים

באופן תקין, בעמידה במנח תקין עם הכתפיים לצדי הגוף והנעת שתי הכתפיים בתנועת הרחקה, טווח התנועה צריך להיות כ- 180 מעלות בשני הצדדים. במהלך התנועה, הכתף מסובבת את עצמה החוצה. תנועה זו חיונית כדי להגן על גיד הרום-קוצי משפשופים ובהמשך מקרעים, על ידי התרחקות הגיד מקצה שיא הכתף.

לעומת זאת, בעמידה כפופה ושמוטה, כאשר הכתפיים מסובבות קדימה ופנימה, בביצוע אותה תנועת הרחקה טווח תנועה המתקבל קטן יותר, כ- 120 או 130 מעלות לכל היותר. על כן, כאשר הכתפיים של המטופל מסובבות פנימה, יש לחזק את השריר המך-קוצי, שהוא המסובב החיצוני של מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, כדי למנוע את הפגיעה ברום-קוצי.

בישיבה ממושכת הנטייה היא לשבת בצורה שמוטה, כך שזוקפי הגב (Erector spinae) מוארכים, והידיים והכתפיים מסובבות פנימה. כך קורה גם גם בעת מעבר לעמידה. בתנוחה זו, שרירי החזה שולטים ומושכים את הכתפיים למנח של סיבוב פנימי, ובמהלך הזמן נוצרת נטייה לפתח כאב שריר-חיתולית בשרירי זוקפי הגב העליון, הצוואר והשכמות, אשר מביא לצמצום טווחי תנועות ההרחקה והסיבוב החיצוני והתפתחות שינויים בגידים.

טיפול

הטיפול חייב להתייחס לכל חגורת הכתפיים. מטרות הטיפול:

  • טיפול במקור הכאב עצמו.
  • טיפול בנקודות ההדק שתורמות לפתולוגיה.
  • חיזוק הרצועות.
  • הדרכה כיצד לחזק את השרירים החלשים וכיצד למתוח את השרירים המקוצרים.

הגישה הקלינית

להלן יוצגו שני תיאורי מקרה של מטופלים טיפוסיים אשר פונים לעזרה רפואית בעקבות כאבים בכתף. דרך תיאורים אלו תוצג הגישה לכאבים בכתף, הכוללת אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית מדוקדקת כולל פרשנות ממצאיה, בדיקות הדמיה מסייעות ותכנית טיפולית מוצעת.

תיאור מקרה 1

בת 77, פונה עקב כאבים המופיעים לסירוגין בשתי הכתפיים במשך 12 שנים, במהלכן טופלה במספר זריקות סטרואידים (Steroids) לגידי השרוול המסובב ולתוך מפרק הכתף. בתחילה חלה הטבה שנמשכה כשנה וחצי, אך בהמשך הטיפול לא הועיל, והיא נותרה עם כאב בינוני, 5 בהערכת כאב על פי מד אנלוגי חזותי (VAS ‏,Visual Analog Scale), בעיקר בלילה בצדה הימני. הכאב מתגבר בעת הפעלה קלה של הכתף, כגון הרמת משקל קל. בבדיקת על-שמע (Ultrasound) כתפיים מלפני מספר חודשים נצפו קרעים מלאים בגידי הרום-קוצי דו-צדדית.

בדיקה גופנית:

  • התבוננות: נראה עמוד שדרה גבי שטוח למדי, שתי הכתפיים מסובבות פנימה. השכמות במרחק תקין מקו האמצע (ערכים תקינים- 7-8 סנטימטרים), הכתף הימנית נמוכה מהשמאלית וקיימת עקמת קלה לימין.
  • מישוש: אותרה רגישות יתר מעל גיד הרום-קוצי דו-צדדית, יותר מימין.
  • בדיקת תנועה בכתף ימין: בבדיקת תנועה סבילה, טווחי הרחקה וכיפוף קדימה מוגבלים ל- 150 מעלות עם כאב בעת ביצוע התנועות, סיבוב חיצוני מוגבל ל- 60 מעלות, וסיבוב פנימי (Internal rotation) תקין אך כואב. כאב בעת הרחקה וסיבוב חיצוני כנגד התנגדות.
  • בדיקת תנועה בכתף שמאל: טווח סיבוב חיצוני מוגבל ל- 60 מעלות, הרחקה וכיפוף קדימה תקינים אך כואבים, וסיבוב פנימי תקין.
  • תנועתיות השכמות: מוגבלת דו-צדדית, הן בבדיקה פעילה והן בסבילה.
  • ממצאים נוספים: הגבלה בכיפוף הצוואר לאחור ולצדדים במידה שווה.
  • הבדיקה העצבית של הגפיים העליונות תקינה.

פרשנות הממצאים:

  • הסיבוב פנימי של הכתפיים הינו בשל קיצור המסובבים הפנימיים, שריר החזה הגדול והקטן (Pectoralis minor), שריר הגב הרחיב והתת-שכמי.
  • העקמת הקלה וחוסר האיזון במנח הכתפיים (הימנית נמוכה יותר מהשמאלית ומעט בהרחקה) הינם על רקע קיצור שריר המרובע המותני (Quadratus lumborum) מימין.
  • כאב בעת הרחקה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות מצביע על קיום נקודות הדק בשרירי הרום-קוצי והמך-קוצי.
  • השכמות אינן נעות מספיק בשל קיצור המעוינים דו-צדדית, דבר המכביד על שרירי השרוול המסובב אף יותר.

בבדיקת על-שמע עדכנית של הכתפיים הודגמו קרעים דו-צדדיים בגידי הרום-קוצי, נוזל בתוך אמתח תת שיא הכתף (Subacromial bursa) מימין ומסביב לגיד הדו-ראשי (Biceps).

האבחנה הקלינית:

  • קרעים בשני גידי הרום-קוצי, תסמיני יותר מימין.
  • כאב שריר-חיתולית נלווה ומשני למצב בשרירי הגב הרחיב, המעוינים, הרום-קוצי והתת-שכמי.
  • תסמונת הכתף המסובבת פנימה.

הטיפול:

  • דיקור יבש לתוך נקודות ההדק של השרירים המעורבים.
  • זריקה של Esracain‏ 1% לתוך גיד הרום-קוצי, עם עיסוי עמוק של הגיד.
  • במחקרים שונים הוכח כי ההשפעה הטיפולית נוצרת מעצם ההזרקה לנקודת ההדק ולא בשל החומר המוזרק עצמו, ואף אם לא מוזרק חומר כלל (דיקור יבש).
  • תרגילים לחיזוק שריר המך-קוצי כדי להגביר את הסיבוב החיצוני של הכתף, ושריר המשור הקדמי על מנת לחזק את תנועת השכמות.

תיאור מקרה 2

גבר בן 61, מכונאי רכב, פונה עקב כאבים בכתף הימנית הנמשכים כשנתיים. טופל בזריקות סטרואידים ובפיזיותרפיה (Physiotherapy). בעקבות הטיפולים חל שיפור בטווחי התנועה אך לא בכאב, אשר מתגבר בלילה ומורגש סביב הזרוע הימנית, VAS=8.

בדיקה גופנית:

  • התבוננות: יציבה זקופה, שתי הכתפיים במצב של הרחקה וסיבוב פנימי בעת מנוחה. השכמות בגובה תקין אך מרוחקות מקו האמצע - הימנית במרחק 11 סנטימטרים והשמאלית במרחק 10 סנטימטרים, ונמצאות במצב של נטיה קדמית (Anterior tilt) באופן בולט מאוד דו-צדדית.
  • מישוש: קיימת רגישות במישוש לאורך גיד הרום-קוצי מימין.
  • בדיקת תנועה בכתף ימין: הגבלת הרחקה ל- 100 מעלות, סיבוב חיצוני/פנימי והרחקה כואבים בסוף טווח התנועה. כמו כן, חולשה בהרחקה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות.
  • תנועות הצוואר: כאבים ומגבלה בכיפוף לאחור ל- 30 מעלות ולסיבוב שמאלה עד 70 מעלות.

בבדיקת על-שמע שנעשתה הודגם בכתף ימין קרע מלא בדרגה 1 בגיד הרום-קוצי, ונוסף על כך, הסתיידות בגיד המך-קוצי ואי סדירות מעל הגבשושית הגדולה (Greater tuberosity). בכתף שמאל הודגם קרע מלא בדרגה 1 בגיד הרום קוצי בכתף השמאלית.

פרשנות:

  • לפי חוקרים רבים, ובעיקר טרוול וסימונס [2], שרירים מכווצים סביב הכתף עלולים לגרום למגבלה בטווחי התנועות ולכאבים ממושכים הדומים לאלו של כאבים הנובעים מפתולוגיה בשרוול המסובב ומקופסית המפרק.
  • קיימות מספר סיבות אפשריות להעלאת הסיכון להתפתחות קרעים גידיים במקרה זה, ביניהן סיבוב פנימי של הכתפיים ונטיה קדמית של השכמות באופן המגביל את תנועת הכתף.
  • קיים חוסר איזון בין קבוצות שרירים: מצד אחד שרירים חלשים, כטרפז האמצעי והמך-קוצי. מצד שני, שרירים מקוצרים ושולטים הם הדלתא (Deltoid), המשור הקדמי, הרחיב גבי ושרירי החזה הגדול והקטן (האחרון הוא הגורם לנטיית השכם).
  • גיד הרום-קוצי נמצא כל הזמן מתחת לשיא הכתף בזמן תנועה, ולכן נשחק מהר יותר.
  • אף שהשכמות נמצאות בהרחקה, שרירי חגורת הכתפיים אינם עובדים בהתאם מיטבי, ועומס יתר נופל על השרוול המסובב.

הטיפול:

  • דיקור יבש לתוך נקודות הדק בשרירים המעורבים ובשרירי הצוואר.
  • זריקה חד-פעמית של Glucose‏ 50% לגיד הרום-קוצי, במטרה לחזק את הגיד הקרוע.
  • תרגילים לחיזוק שרירי הטרפז העליון והמך-קוצי בשני הצדדים. בעת ביצוע התרגילים, מתבצעת מתיחה של השרירים המקוצרים. סהרמן ממליצה על תרגילים המחזקים את השרירים החלשים ובאותה העת מותחים את השרירים השלטנים והמקוצרים.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St Louis: Mosby 2002
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The trigger Point Manual. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 1993
  3. 3.0 3.1 Edwards J. The importance of postural habits in perpetuating myofascial trigger Point pain. Acupunct Med (BMJ) 2005;23
  4. 4.0 4.1 4.2 Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research ClinicaL Rheumatology 2007;21:2
  5. 5.0 5.1 Gunn CC. Approach to Treatment of Chronic Pain. Intramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin
  6. Cummings M, White AR. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001;82
  7. Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial pain Syndrome of the Head and Neck. Journal for Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 1996;58
  8. Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J. Prevalence and Significance of Muscle Tenderness during common Migraine Attacks. Headache 1981;21
  9. McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Journal of Orofacial Pain 1997;11
  10. Slootsky SA, Jaeger B. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 1989;157-160
  11. וונדי א', נקר ש'. תסמונת כאב מיופציאלי והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי.Israel Journal of Pain and Palliative Care 2010;20
  12. Cailliet R. Soft Tissue Pain and Disability. Philladelphia: Davis 1988

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסנת וונדי, מומחית ברפואת משפחה, מרפאת כאב, מכבי שירותי בריאות, אשדוד; ד"ר מוטי רטמנסקי, מומחה ברפואה שיקום, יחידת הכאב, בית חולים לוינשטיין, מרכז לשיקום, רעננה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, נובמבר 2012, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה