כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני - Discogenic lower back pain

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני
Discogenic lower back pain
שמות נוספים כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני – פתופיזיולוגיה, אבחנה וטיפול
יוצר הערך ד"ר יעקב פוגלמן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב גב

כאבי גב כרוניים הם בעיה רפואית וחברתית כבדת משקל שנחשבת לאחת הסיבות העיקריות לנכות ולסבל במבוגרים. אחד מסוגי כאבי הגב שאינו זוכה לעתים קרובות לאבחון הוא כאב הגב הדיסקוגני (Discogenic Lower Back Pain - ‏DLBP). הכאב נוצר עקב התנוונות של הדיסק הבין חולייתי ללא הקרנת כאב לאורך הגפה בפיזור עצבי שורשי. ההערכה היא כי שכיחות כאבי הגב התחתון ממקור דיסקוגני היא בין 26%-42%.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

בכלל האוכלוסייה, ההערכה היא כי קיים 80% סיכוי שכאבי גב תחתון יופיעו לפחות פעם אחת במשך החיים וכי 18% מהאוכלוסייה סובלים מכאבי גב תחתון בכל רגע נתון[1],[2]. לפי דיווחים סטטיסטיים מארצות הברית, 14% מהאנשים שפונים לחדרי מיון סובלים מכאבי גב תחתון, מספר הנאמד ב-13 מיליון פונים המסבים לכלכלה האמריקאית והעולמית הוצאות עצומות[3]. ההערכה היא כי שכיחות כאבי הגב התחתון ממקור דיסקוגני היא בין 26%-42%[4],[5],[6].

אטיולוגיה

אחד מסוגי כאבי הגב שאינו זוכה לעתים קרובות לאבחון הוא כאב הגב הדיסקוגני. קרוקס (Crocks) ‏[7] הציע את האטיולוגיה של הפרעה פנימית בדיסק הבין חולייתי (IDD‏ - Internal Disc Disruption), ככאב גב הנגרם ממקור דיסקוגני. הכאב נוצר עקב התנוונות של הדיסק ללא הקרנת כאב לאורך הגפה בפיזור עצבי שורשי.

זוהו מספר גורמים להם מיוחסת התפתחות ה-IDD:

  • נטייה גנטית
  • עומס מכאני
  • גורמים תזונתיים[8]

למרות זאת, רב הנסתר על הגלוי בתהליך ניווני זה.

פתופיזיולוגיה

מבחינה פתופיזיולוגית, הדיסק הבין חולייתי משמש כחיבור עיקרי בין שתי חוליות סמוכות. את חלקו הפנימי של הדיסק מרכיב הגרעין המוכי (Nucleus polposus) המורכב מחומר דמוי ג'לטין, כאשר המטריקס שלו מכיל קולגן מסוג 2, פרוטאוגליקנים וחלבונים. חלקו החיצוני של הדיסק בנוי מהטבעת הליפית (Anulus fibrosis) שמקיפה את החלק הפנימי כטבעת. הסחוס של לוחית הקצה (Cartilage endplates) מכסה את החלק העליון והתחתון של גוף החוליה. הגרעין המוכי מכיל מעט סיבי קולגן והרבה סיבי אלסטין המסודרים בצורה מעגלית ושקועים בתווך של ג'ל הידרופילי המכיל אגרקאן (Agrrecan). הג'ל יוצר לחץ אוסמוטי גבוה בתוך הדיסק והוא האחראי לתכולת המים הגבוהה בתוכו[9]. הטבעת הליפית מיוצרת בעיקר על ידי סיבי קולגן המסודרים בצורה מקבילה.

הדיסק הנורמלי מעוצבב על ידי סיבים תחושתיים וסימפטטים פרי-וסקולרים. ב-1983 הראה בוגדוק (Bogduk)‏ [10] שזהו העצבוב החיצוני של הטבעת הליפית. העצבוב הפנימי של הדיסק כולל סיבים מן העצב הסינוורטבראלי (Sinuvertebral nerve) ומן האספקט הצידי-אחורי של הענף הגחוני (Ventral ramus). הסיבים התחושתיים המעצבבים את הדיסק הם סיבים נוסיסיפטיביים (Nociceptive nerves) ברובם אך הם גם בעלי מרכיב פרופריוצפטיבי. סיבים תחושתיים אלו גדלים לתוך הטבעת הליפית ואף לתוך הגרעין המוכי.

התנוונות של הדיסק הבין חולייתי תתרחש כאשר המטריקס של הגרעין המוכי הופך ללא תקין. ירידה בכמות הנוזלים ובכמות הפרוטיאוגליקנים גורמת להפחתה בהעברת הלחץ האקסיאלי הנוצר בעמוד החוליות כלפי הטבעת הליפית. רקמת הדיסק הבין חולייתי שונה משאר רקמות הגוף בהיותה הרקמה הגדולה ביותר שאיננה מקבלת אספקת דם ישירה. לכן, ההחלמה של רקמת דיסק, מפגיעה או נזק שהתרחש בה, מתבצעת מחוץ לטבעת הליפית כלפי תוך הדיסק. בעזרת פקטורי גדילה מסוגים שונים, תאים אנדותליאלים נודדים לתוך הרקמה שאיננה וסקולרית, מתמיינים, משגשגים ולאט לאט יוצרים מערכת קפילארית מסובכת המעוררת תגובות דלקתיות מקומיות. תגובות אלו הן אחת מהסיבות העיקריות לליפת (Fibrosis) ולהתנוונות הדיסק.

גורמים מכניים אשר במצבים רגילים אינם מגרים לפעולה את הסיבים הנוסיסיפטיביים של הדיסק עשויים, במצבים מסוימים, להשרות ולהעצים תגובה עצבית שאיננה פרופורציונלית לגורם הכאב. תופעה זו נקראת רגישות פריפרית (Periphral sensitization) והיא עשויה להסביר מדוע דיסקים מנוונים מסוימים כואבים בעוד שאחרים כלל לא. ישנן עדויות ממספר עבודות על פיהן רצפטורים לכאב על פני הדיסק מגורים פריפרית על ידי פעילות של סיבים סימפטטים, כשהם עצמם מתחילים לפעול כתגובה לאיסכמיה, שינויי לחץ מקומיים וגירוי דלקתי [11].

קליניקה

כאב הגב נוצר עקב התנוונות של הדיסק ללא הקרנת כאב לאורך הגפה בפיזור עצבי שורשי.

אבחנה

הקריטריונים האבחנתיים ל-IDD נקבעו על ידי האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב (International Association for the Study of Pain - ‏IASP) והם כוללים:

  • כאב המופיע בזמן צילום הדיסק - דיסקוגרפיה (Discography).
  • מראה של הפרעה פנימית בטבעת הליפית (Internal annular disruptionׂ) בטומוגרפיה ממוחשבת (Computed Tomography - ‏CT) המבוצע לאחר דיסקוגרפיה.
  • כאשר לפחות דיסק סמוך אחד איננו מגיב לכאב בזמן הדיסקוגרפיה [12].

המונח IDD נטבע כאמור על ידי קרוקס (Crocks) ‏[7] אשר דיווח על קבוצה גדולה של חולים עם כאבי גב תחתון קשים, אשר כאבם החמיר לאחר ניתוח לתיקון פריצת דיסק (Disc prolapse). בזמן שהוא דיווח על תופעה זו, המאפיין שלה היה הפרעה במבנה הפנימי של הדיסק, ללא כל לחץ על שורש עצבי או שינוי חיצוני במבנה הדיסק. כיום, IDD נחשבת לגורם העומד בפני עצמו לכאב גב ויש להבדילו מגורמים אחרים לכאב גב תחתון כמו לדוגמה אי יציבות סגמטאלית (Segmental instability). מאידך, עקב המורכבות ומספר רב של גורמים לכאבי גב תחתון, קשה לעתים לקלינאי להעריך במדויק את מקור הכאב. הסימן בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging - ‏MRI) לירידה בהרכב המטריקס של הגרעין המוכי הוא ירידה בעוצמת הסיגנל המופק מן הדיסק, תהליך הנקרא דיסק שחור (Black disc). ה-MRI רגיש דיו על מנת לגלות דיסק מנוון וקרע של הטבעת הליפית אך איננו מבדיל בין דיסק מכאיב לבין דיסק שעובר תהליכי הזדקנות פיזיולוגית [13]. מחקרים שניסו למצוא באמצעות MRI את הקשר בין עוצמת כאבי הגב התחתון וניוון של הדיסק נכשלו במציאת קשר שכזה.

בצילומי הרנטגן של IDD לא נראים שינויים אופייניים כפי שניתן לראות בתסמונות אחרות כמו היצרות הרווח הבין חולייתי (Spinal stenosis), יצירת אוסטיאופיטים (Osteophyte), היווצרות גז בתוך חלל הדיסק הבין חולייתי (Intervertebral disc vacuum phenomena) וטרשת של לוחית הקצה של החוליה (End-plate sclerosisׂׂ).

הועלתה האפשרות כי הדיסקוגרפיה הפרובוקטיבית עשויה לשמש אמצעי הבעיה לאבחון ה-IDD כמקור לכאבי הגב. האגודה האמריקאית לכאב פרסמה לאחרונה קווים מנחים לטיפול בכאבי גב כרוניים, אך אינה ממליצה על דיסקוגרפיה ככלי אבחוני לגילוי סיבת כאבי הגב התחתון, עקב רגישות, סגוליות וערך מנבא נמוכים [14] , [15]. נראה שבשלב הנוכחי עולות שאלות רבות בקשר למהימנות הדיסקוגרפיה באבחון כאב גב תחתון כמו גם האם הדיסק הפגוע עשוי בכלל להוות גורם יחיד לכאבי גב תחתון. מאידך, סקירות ספרות סיסטמטיות שפורסמו לאחרונה הסיקו שדיסקוגרפיה לומברית עשויה לזהות תת אוכלוסיות עם כאבי גב תחתון כרוניים ממקור דיסקוגני [16] , [17].

טיפול

הטיפול המוצלח בכאבי גב תחתון תלוי בראש ובראשונה באבחנה המדויקת של מקור הכאב. הטיפול בכאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני הוגבל מאז ומתמיד להתערבויות שמרניות. כדי להעריך את יעילותם של טיפולים כלשהם ממקור דיסקוגני, עלינו לדעת את המהלך הטבעי של כאב מסוג זה ללא טיפול. מחקר שפורסם לאחרונה הראה שחלק ניכר מחולים עם כאב גב דיסקוגני סובלים מכאבים ממושכים [18]. כלומר, חולים עם IDD צפויים לסבול מכאבי גב תחתון כרוניים העלולים להימשך זמן רב וללא הקלה בעוצמת הכאב.

למרות קיומם של מספר רב של טיפולים המיועדים להקלת כאבי גב תחתון, יש הסכמה מעטה בלבד בין קלינאים לגבי הגישה הטיפולית הנכונה. הטיפול הפרמקולוגי כולל משככי כאב, נוגדי דלקת לא סטרואידלים (Non-Steroidal Anti-Inflammtory Drugs ‏NSAIDs) ומרפי שרירים, אך העדויות המחקריות בקשר ליעילותם מוטלת בספק.

במחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית (Randomized Control Trials, RCTs), רמת הכאב שעליה דיווחו מטופלים שנטלו נוגדי דלקת לא סטרויאידלים בהשוואה לאינבו (Placebo) הייתה באופן כללי גבולית ביותר [19]. במטא-אנליזה שבוצעה בשנת 2011 ‏[20] נבדקה השפעת אופיואידים (Opioids) על רמת הכאב והתפקוד של הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים ונמצאה השפעה קטנה ביותר. אי לכך, טיפול ארוך טווח באופיואידים איננו מומלץ בהתחשב בסיכוני ההתרגלות ותופעות הלוואי הנוספות. ייתכן שלפיזיותרפיה, תרגילים לחיזוק שרירי הגב ולמניפולציות מסוימות יש אפקט חיובי על תהליך ההחלמה לטווח קצר, אך לא ברור האם האפקט הטיפולי נותר לטווח ארוך.

כאשר הטיפול השמרני נכשל, נהוג לעתים קרובות להציע למטופל עם כאב גב תחתון ממקור דיסקוגני להיעזר בזריקות אפידורליות. יעילותן של זריקות אלו, האינדיקציות לביצוען ונחיצותן הקלינית נמצאות בוויכוח. סקירה סיסטמטית שפורסמה לאחרונה הראתה יעילות מועטה של זריקות אפידורליות לטיפול בכאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני [21]. מנגנון הפעולה העומד מאחורי הזרקת סטרואידים ומאלחשים מקומיים איננו ברור עדיין. קיימות סברות על פיהן החסימה המקומית שנוצרה משנה את זרימת העצבוב של הסיבים הנוסיסיפטיביים, את מכניזם הרפלקס של הסיבים התחושתיים (Afferent fibers) ואת דפוס הפעילות של תאי העצב המרכזיים. הסטרואידים פועלים כנראה באמצעות עיכוב שחרור גורמים מעוררי דלקת ומשרים מידה קלה של הרדמה מקומית הפיכה באזור ההזרקה [22].

טיפול פולשני נוסף מתבצע על יד פגיעה בעצבוב הדיסק באמצעות חימום (IDEA‏ ,Intra-Discal Electrothermal Annuloplasty). עדויות בקשר ליעילות טיפול זה סותרות [23]. הטיפול החל בשנת 1996 ומאז בוצעו שני מחקרי RCT אשר הדגימו חוסר יעילות של הטיפול בכלל הלוקים בכאבי גב תחתון ובקבוצה קטנה ונבחרת של חולים [24] , [25] , [26].

מתוך שישה מחקרים תצפיתיים בנושא, ארבעה הראו אפקט חיובי, במחקר אחד לא הופקה תועלת כלשהי ובמחקר נוסף התוצאות לא היו חד משמעיות [27] , [28] , [29] , [30] , [31] , [32].

סקירה סיסטמטית שבחנה עבודות אלו הגיעה למסקנה שיעילות שיטה זו הינה בדרגה בינונית (Fair).

שיטה פולשנית מינימלית נוספת היא Biacuplasty המבוססת על החדרת מכשיר היוצר חום בטבעת האחורית על ידי גלי רדיו (Radio-frequency). התוצאות הראשוניות של שיטה זו היו מבטיחות [33] , [34] אבל יעילותה צריכה להיבחן במבחני RCT.

בשנים האחרונות מבוצעים ניתוחי קיבוע של עמוד השדרה הלומבארי במספרים גדלים והולכים של מטופלים עם כאב גב כרוני [4]. תוצאות הניתוחים אינן חד משמעיות מבחינת יעילותם ארוכת הטווח, והסיבוכים הניתוחים הנלווים אליהם אינם זניחים [35] , [36] , [37]. כתוצאה מכך הוצעו ניתוחים להחלפת הדיסק המנוון בדיסק מלאכותי כתחליף לניתוחי הקיבוע השגרתיים. המטרה הייתה לשמר את תנועתיות עמוד השדרה ולמנוע שינויים ניווניים. עד כה, רק מעט מחקרים דיווחו על יעילות ניתוחים מסוג זה [38] , [39] , [40] והתוצאות ייבחנו במחקרים גדולים יותר.

טיפולים נוספים, אשר ייתכן שייכנסו בעתיד הקרוב לשימוש קליני לאחר שלב ניסויים בבעלי חיים, כוללים הזרקות של מתילן כחול (Methylene blue) לתוך הדיסק הפגוע על מנת להפכו לדיסק סימפטומטי ללא תסמינים. המנגנון המשוער הוא שמתילן כחול הורס את קצות הסיבים הנוסיסיפטיביים ומקל על הדלקת המתפתחת בדיסקים הרלוונטיים [41] , [42], כך שגם אם אין שיפור במצב הדיסק עצמו, ההקלה התסמינית תתרחש ותשפר את איכות חייהם של המטופלים.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999;354:581–585.
  2. Mooney V. Presidential address. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Dallas, 1986. Where is the pain coming from? Spine 1987;12:754–759.
  3. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8:8–20.
  4. 4.0 4.1 DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and does age play a role? Pain Med. 2011;12:224–233.
  5. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine (PhilaPa 1976) 1995;20:1878–1883.
  6. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Damron KS, Barnhill RC, Beyer C, Cash KA. Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 2001;4:308–316. [P
  7. 7.0 7.1 Crock HV. A reappraisal of intervertebral disc lesions. Med J Aust. 1970;1:983–989.
  8. Peng B. Issues concerning the biological repair of intervertebral disc degeneration. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4:226–227.
  9. Choi YS. Pathophysiology of degenerative disc disease. Asian Spine J. 2009;3:39–44
  10. Bogduk N. The innervation of the lumbar spine. Spine (PhilaPa 1976) 1983;8:286–293.
  11. Edgar MA. The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:1135–1139.
  12. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndrome and Definitions of Pain Terms. Seattle: IASP Press. 1994:180–181.
  13. Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment. Pain Pract. 2008;8:18–44.
  14. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (PhilaPa 1976) 2009;34:1066–1077.
  15. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (PhilaPa 1976) 2009;34:1078–1093.
  16. Buenaventura RM, Shah RV, Patel V, Benyamin R, Singh V. Systematic review of discography as a diagnostic test for spinal pain: an update. Pain Physician. 2007;10:147–164.
  17. Willems PC, Staal JB, Walenkamp GH, de Bie RA. Spinal fusion for chronic low back pain: systematic review on the accuracy of tests for patient selection. Spine J. 2013;13:99–109.
  18. Peng B, Fu X, Pang X, Li D, Liu W, Gao C, Yang H. Prospective clinical study on natural history of discogenic low back pain at 4 years of follow-up. Pain Physician. 2012;15:525–532.
  19. Carragee EJ. Clinical practice. Persistent low back pain. N Engl J Med. 2005;352:1891–1898.
  20. Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM, Ostelo R, Verhagen A, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J. 2011;20:40–50.
  21. Benyamin RM, Manchikanti L, Parr AT, Diwan S, Singh V, Falco FJ, Datta S, Abdi S, Hirsch JA. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. Pain Physician. 2012;15:E363–E404.
  22. Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, PedutoVA, Brunelli A, Marinangeli F, Gori F, Colò F, Paladini A, Mojoli F. Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: single injection versus continuous infusion. Clin J Pain. 2007;23:551–557.
  23. Byröd G, Otani K, Brisby H, Rydevik B, Olmarker K. Methylprednisolone reduces the early vascular permeability increase in spinal nerve roots induced by epidural nucleus pulposus application. J Orthop Res. 2000;18:983–987.
  24. Freeman BJ, Walters RM, Moore RJ, Fraser RD. Does intradiscal electrothermal therapy denervate and repair experimentally induced posterolateral annular tears in an animal model? Spine (PhilaPa 1976) 2003;28:2602–2608.
  25. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM, Hall DJ, Chapple DC. A randomized, double-blind, controlled trial: intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine (PhilaPa 1976) 2005;30:2369–277; discussion 2378.
  26. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J. 2004;4:27–35.
  27. Derby R, Eek B, Lee SH, SeoKS, Kim BJ. Comparison of intradiscal restorative injections and intradiscal electrothermal treatment (IDET) in the treatment of low back pain. Pain Physician. 2004;7:63–66.
  28. Tsou HK, ChaoSC, Kao TH, Yiin JJ, Hsu HC, Shen CC, Chen HT. Intradiscal electrothermal therapy in the treatment of chronic low back pain: experience with 93 patients. Surg Neurol Int. 2010;1:37.
  29. Assietti R, Morosi M, Migliaccio G, Meani L, Block JE. Treatment of discogenic low back pain with Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET): 24 months follow-up in 50 consecutive patients. Acta Neurochir Suppl. 2011;108:103–105.
  30. Davis TT, Delamarter RB, Sra P, Goldstein TB. The IDET procedure for chronic discogenic low back pain. Spine (PhilaPa 1976) 2004;29:752–756.
  31. Derby R, Lee SH, SeoKS, Kazala K, Kim BJ, Kim MJ. Efficacy of IDET for relief of leg pain associated with discogenic low back pain. Pain Pract. 2004;4:281–285.
  32. Nunley PD, Jawahar A, Brandao SM, Wilkinson KM. Intradiscal electrothermal therapy (IDET) for low back pain in worker's compensation patients: can it provide a potential answer? Long-term results. J Spinal Disord Tech. 2008;21:11–18.
  33. Kapural L, Ng A, Dalton J, Mascha E, Kapural M, de la Garza M, Mekhail N. Intervertebral disc biacuplasty for the treatment of lumbar discogenic pain: results of a six-month follow-up. Pain Med. 2008;9:60–67.
  34. Karaman H, Tüfek A, Kavak GÖ, Kaya S, Yildirim ZB, Uysal E, Celik F. 6-month results of TransDiscal Biacuplasty on patients with discogenic low back pain: preliminary findings. Int J Med Sci. 2010;8:1–8.
  35. Lee CK, Vessa P, Lee JK. Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements. The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion. Spine (PhilaPa 1976) 1995;20:356–361.
  36. Ohtori S, Koshi T, Yamashita M, Yamauchi K, Inoue G, Suzuki M, Orita S, Eguchi Y, Ochiai N, Kishida S, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of selected patients with discogenic low back pain: a small-sized randomized trial. Spine (PhilaPa 1976) 2011;36:347–354.
  37. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Spine (PhilaPa 1976) 2002;27:1131–1141.
  38. Bertagnoli R, Yue JJ, Shah RV, Nanieva R, Pfeiffer F, Fenk-Mayer A, Kershaw T, Husted DS. The treatment of disabling single-level lumbar discogenic low back pain with total disc arthroplasty utilizing the Prodisc prosthesis: a prospective study with 2-year minimum follow-up. Spine (PhilaPa 1976) 2005;30:2230–2236.
  39. Bertagnoli R, Yue JJ, Shah RV, Nanieva R, Pfeiffer F, Fenk-Mayer A, Kershaw T, Husted DS. The treatment of disabling multilevel lumbar discogenic low back pain with total disc arthroplasty utilizing the ProDisc prosthesis: a prospective study with 2-year minimum follow-up. Spine (PhilaPa 1976) 2005;30:2192–2199.
  40. Hellum C, Johnsen LG, Storheim K, Nygaard OP, Brox JI, Rossvoll I, Rø M, Sandvik L, Grundnes O. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ. 2011;342:d2786.
  41. Peng B, Zhang Y, Hou S, Wu W, Fu X. Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Eur Spine J. 2007;16:33–38.
  42. Peng B, Pang X, Wu Y, Zhao C, Song X. A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Pain. 2010;149:124–129.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב פוגלמן - המכון לרפואת כאב, הקריה הרפואית רמב"ם ומרפאת כאב קופת חולים לאומית (יוצר\י הערך)


פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013