כאבי שרירים - Muscle pain

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
כאבי שרירים
Muscle pain
250 פיקסלים
שמות נוספים כאבי שרירים – גורמים, אבחון ושיטות טיפול
יוצר הערך ד"ר סיימון וולפסון וד"ר מוטי רטמנסקי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב

חולה המתלונן על כאבי שרירים (Muscle pain) מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי מורכב לרופא המטפל. בדרך כלל יגיע חולה זה לראשונה לרופא המשפחה, שעליו יוטל התפקיד של הבירור והטיפול הראשוני. ברוח מסורת הרפואה, יחל הרופא בבירור האנמנזה (Anamnesis) ויכוון את ההערכה הגופנית של החולה על פי הממצאים. לא אחת יסתיים בכך הבירור ויוצע טיפול תרופתי, גופני או אחר. במקרים שבהם האבחנה תחייב בירור נוסף, יופנה החולה בהתאם. האתגר בבניית תכנית אבחון וטיפול לחולה עם כאבי שרירים הוא באימוץ גישה מעשית המושתתת על הבנת מנגנון היווצרות הכאב.

תוכן עניינים

מבוא ואבחנה מבדלת

כאבי שרירים הם תופעה שכיחה למדי המאפיינת כל אדם במהלך חייו הבוגרים. בין הסיבות השכיחות ניתן למנות מחלות נגיפיות, כאבים שלאחר פעילות גופנית מאומצת וחבלות. ניתן לחלק את הכאבים לאלו המופיעים באופן מפושט בכל הגוף (טבלה מספר 1), או לאלו התוקפים אזור מסוים, מוגדר וברור (טבלה מספר 2).

טבלה 1: כאבי שרירים מפושטים
סיווג של כאבי שרירים מפושטים דוגמאות
מחלות זיהומיות נגיפי, חיידקי
כאבי שרירים לא דלקתיים דאבת השרירים (Fibromyalgia), תסמונת העייפות הכרונית (Chronic fatigue syndrome)
מחלות מפרקים מערכתיות דלקת מפרקים שיגרונית (RA ‏,Rheumatoid Arthritis), זאבת אדמנתית מערכתית (SLE‏ ,Systemic Lupus Erythematosus), כאבי שרירים רב-שיגרוניים (PMR ‏,Polymyalgia Rheumatica), ספונדילוארתרופתיות (Spondyloarthropathy), דלקת עור ושרירים (Dermatomyositis), דלקת של כלי הדם (Vasculitis)
מחלות של חילוף חומרים (Metabolic) חסר ויטמין D, חסר ויטמין C, מחלות מיטוכונדריאליות (Mitochondrial), מחלות גנטיות (Genetic)
מחלות הורמונליות תת פעילות של בלוטת התריס, אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה
תופעות לוואי מתרופות סטטינים (Statins)
מחלות פסיכיאטריות (Psychiatric) דיכאון
טבלה 2: כאבי שרירים מקומיים
סיווג של כאבי שרירים מקומיים דוגמאות
תסמונות כאב שריר-חיתולית (Myofascial pain syndrome) כאב גב, כאב צוואר, כאב כתפיים, כאב אגן
פעילות גופנית מאומצת עבודה פיזית קשה, פעילות ספורטיבית (Sport)
חובלה (Trauma) שטף דם, חבלה ישירה לשריר
דלקת מוגלתית של השריר (Pyomyositis) תהליך זיהומי מקומי
איסכמיה (Ischemia) או אוטם שרירי כאבים קשים לא דלקתיים, לעתים קרובות בחולי סוכרת
תסמונת מדור שרירי לאחר פעילות מאומצת, לאחר חבלה

בין הסיבות לכאבים ממוקמים ניתן למנות פעילות גופנית מאומצת, מצבי דלקת מקומיים כגון דלקת הכסת (Bursitis) או זיהום, תסמונת כאב שריר-חיתולית ואיסכמיה שרירית עד כדי אוטם בשריר [1]. בין הסיבות לכאבים מפושטים ניתן למנות מחלות נגיפיות, מחלות מפרקים ובמיוחד כאבי שרירים רב-שיגרוניים, מחלות שריר דלקתיות, מחלות לא דלקתיות כדוגמת דאבת השרירים, כאבים על רקע טיפול בתרופות כגון סטטינים, מחלות של חילוף חומרים, מחלות כרוניות כמו צמקת הכבד (Cirrhosis) או אי ספיקה כלייתית ומחלות הורמונליות.

על מנת לטפל בחולה המתייצג עם כאבי שרירים, על הרופא לערוך חיפוש אבחנתי הכולל את המרכיבים הבאים: אנמנזה מדוקדקת, בדיקה גופנית מכוונת ובדיקות עזר על פי הצורך.

האנמנזה הרפואית בחולה עם כאבי שרירים

  • הופעה (Onset): הופעה חריפה של כאב אופיינית לאחר פעילות גופנית מאומצת, לאחר חובלה ובליווי מחלות זיהומיות מערכתיות או מקומיות. הופעה תת-חריפה (Subacute) מתאימה לכאבים על רקע תרופתי, ואילו הופעה כרונית מרמזת לכיוון בעיות של חילוף חומרים, הורמונליות, דאבת השרירים ותסמונת כאב שריר-חיתולית.
  • גורמים אשר מקלים / מחמירים את הכאב (Palliative and provocative factors): כל פעילות גופנית בדרך כלל תחמיר את כאב השרירים, אך ניתן לדלות רמזים נוספים, כגון: בתסמונת הכאב המקומית, תנועות מסוימות בלבד יחמירו את הכאב, ואילו בתסמונות המפושטות, כל התנועות תכאבנה. כמו כן, הקלה עשויה להופיע בתסמונות כלליות על ידי הסרת תרופות (במקרה של סטטינים לדוגמה) או על ידי טיפול תרופתי באמצעות נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב (NSAIDs ‏,Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) או סטרואידים (Steroids) במחלות דלקתיות.
  • אופי הכאב (Quality): באופן כללי, כאב שרירי מאופיין על ידי תחושה עמוקה, עמומה וקשה לאיתור מדויק. החולים מתארים לעתים מועקה עמוקה, אך ניתן גם לשמוע על כאבים שורפים, במיוחד באיסכמיה או בהצטברות של חומצה לקטית (Lactic acid) בשריר, ואף נימולים ושינויי תחושה האופייניים יותר לכאב על רקע פגיעה עצבית. בתסמונת כאב שריר-חיתולית יכול להופיע כאב חד ומפלח בעת הפעלת נקודות הדק (Trigger points).
  • הקרנת הכאב (Radiation): תסמונת כאב שריר-חיתולית מתייצגת ככאב בעל תבנית הקרנה ייחודית מאוד. לעתים ניתן לבסס האבחון על סמך תבנית הקרנת הכאב מהשריר המעורב [2].
  • עוצמת הכאב (Severity): עוצמת הכאב נמדדת באופן סובייקטיבי באמצעות מספר מדדים כגון סולם כאב חזותי (VAS ‏,Visual Analogue Scale)‏ או סולם כאב מספרי (NPS ‏,Numerical Pain Scale). הערכת עוצמת הכאב בעת פעילות יכולה לכוון לאבחנה הנכונה. תסמונות כאב מקומיות מתאפיינות בהחמרה בכאב במהלך תנועות הקשורות לרקמות המעורבות, בניגוד למשל לתסמונות כגון דאבת השרירים אשר בהן הכאב מפושט ומתגבר בהפעלת אזורי גוף שונים ונרחבים.
  • תזמון הכאב (Timing): כאבים המופיעים בעיקר בבוקר עשויים להחשיד למחלות מפרקים. מחלות של חילוף חומרים מתאפיינות בכאב המחמיר בדרך כלל במהלך היום. בתסמונת כאב שריר-חיתולית הכאב משתפר בדרך כלל בעת הפעלת השרירים ו"חימום", בדומה למחלות מפרקים, אך הכאב מקומי ולא מפושט.
  • פרט לשאלות האנמסטיות דלעיל, חשוב לאסוף מידע מקיף אודות מצב הבריאות הכללי, מחלות רקע וטיפולים תרופתיים נוספים, כולל אלה שהופסקו.


טבלה 3: אנמנזה מכוונת לכאב
הופעת הכאב- באופן חד, כרוני, בעקבות אירוע? Onset O
מה מקל ומה מחמיר את הכאב? Palliative, Provocative P
מה אופי הכאב - עמוק, מעיק, שורף, זורם וכו'? Quality Q
האם הכאב מקרין ומאיפה לאן? Radiation R
מהי עוצמת הכאב - במצב הקל ביותר והחמור ביותר? Severity S
מתי הכאב קיים - תנועות, מנוחה, פעילות מסוימת? Timing T

הבדיקה הגופנית בחולה עם כאבי שרירים

חשיבות מיוחדת ניתנת לממצאי הבדיקה הגופנית המכוונת וגם כאן נדרשת גישה מובנית. חשוב להדגיש כי בדיקה גופנית ניתן לבצע כיאות רק לאחר שהחולה התפשט.

  • הופעה או מראה (Appearance): סימני דלקת מקומיים כאודם, נפיחות וחום מקומי יכוונו לאבחנה כמו דלקת מוגלתית של השריר. דלדול שרירים עשוי לכוון להפרעות של חילוף חומרים או קיפוח עצבי. במחלות מפרקים נוכל להבחין לעתים קרובות, בשינויי צורה של המפרקים. שינויים אלה עשויים לאפיין מחלות, כגון עיוות צוואר-הברבור (Swan neck) או צורת חור-הכפתור (Boutonnière) באצבעות חולי דלקת מפרקים שיגרונית. הטיה בזמן עמידה (Antalgic position) יכולה לכוון לתסמונת שריר-חיתולית, במיוחד אם היא מתלווה לירידה בטווחי תנועה בהתאמה.
  • טווחי תנועה (Range of motion): טווחי תנועה יכולים להיות מוגבלים בשל פגיעה ישירה בשריר עצמו או בשל פגיעה תפקודית ברקמות המפרק והסינוביה (Synovia), קופסית המפרק והרצועות שסביבו. בנוסף, תיתכן פגיעה בטווחי תנועה בשל קיצור שרירים כבתסמונת כאב שריר-חיתולית.
  • רגישות רקמתית למגע (Tissue tenderness): חולים הסובלים מכאבי שרירים יפגינו ירידה משמעותית בסף הכאב עקב מגע ובמיוחד בעת הפעלת לחץ על שרירים מעורבים. בתסמונות מערכתיות כדאבת השרירים ותסמונת העייפות הכרונית, הרגישות עשויה להיות מפושטת לאזורי גוף נרחבים. בקרב חולי כאבי שרירים רב-שיגרוניים אופייני למצוא רגישות בעיקר באזורי הצוואר, הכתפיים והאגן. חשוב לנסות להבחין בין נקודות רגישות (Tender spots) המופיעות בדאבת השרירים לבין נקודות הדק המופיעות בתסמונת כאב שריר-חיתולית ואשר מוגדרות כנקודות רגישות ביתר הנמצאות ברצועות מתוחות של שריר או חיתולית. כפי שנראה להלן, טיפול בנקודות ההדק עשוי להקל משמעותית על הכאב, ואילו טיפול מקומי בנקודות רגישות כמו בדאבת השרירים בדרך כלל אינו יעיל כלל.
  • הערכה עצבית (Neurological screen): חולשת שרירים אופיינית למרבית המצבים, אך לא מצביעה בהכרח על פגיעה עצבית אשר צפויה רק במיעוט המצבים כגון מחלות של חילוף חומרים.
טבלה 4: בדיקה גופנית מכוונת כאב
הופעה: הסתכלות, סימטריה (Symmetry), הטיה של הגוף (List) Appearance A
טווחי תנועה של המפרקים-מלאים, מוגבלים Range of Motion R
רגישות רקמתית - מבנים בעלי יכולת כיווצית (Contractile structures) או רקמות ללא יכולת כיווצית Touch, tenderness T
הפרעה עצבית- תנועתית, תחושתית, אוטונומית (Autonomic) Neurology N

בדיקות מעבדה בחולה עם כאבי שרירים

שילוב של ההערכה הרפואית המבוססת על אנמנזה מדוקדקת יחד עם בדיקה גופנית תביא לרוב להשערה אבחנתית או ליצירת אבחנה מבדלת אצל החולה הסובל מכאבי שרירים. שימוש מושכל בבדיקות עזר יכול לעזור מאוד הן באבחון הבעיה והן בקביעת נקודת מוצא (Baseline) למעקב אחרי הטיפול. סיכום המאפיינים הקליניים של כאבי שרירים מפושטים ומקומיים מופיע בטבלאות 5 ו-6:


טבלה 5: מאפיינים קליניים של כאבי שרירים מפושטים
האבחנה ומאפיינים אנמנסטיים וגופניים מאפיינים מעבדתיים הערות
האבחנה: מחלות זיהומיות: נגיפיות, חיידקיות או ספירוכטיאליות (Spirochaete). מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: הופעה חריפה או כרונית. במצבים כגון זיהום דרכי נשימה עליונות, דלקת הקיבה והמעי (Gastroenteritis). יכול להופיע גם במחלות נגיפיות כרוניות כגון דלקת נגיפית כרונית של הכבד. על פי מחולל המחלה. חשוב לבדוק רמות כייל נגיפי ‏(Viral titers)‏, חלבון מגיב עם C‏ (CRP ‏,C reactive protein), שקיעת דם (ESR ‏,Erythrocyte Sedimentation Rate), ספירת דם מלאה (CBC ‏,Complete Blood Count), תרביות לחיידקים, טיפה עבה. כאבי השרירים מופיעים כחלק מתמונה קלינית זיהומית. כאבי השרירים יכולים להיות קשים מאוד במחלות כגון קדחת דנגי (Dengue fever) או קדחת הביצות (Malaria). הטיפול בעיקרו הוא תסמיני תרופתי וטיפול במחולל.
האבחנה: מחלות מפרקים, ובמיוחד כאבי שרירים רב-שיגרוניים. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: הופעה חדה בכאבי שרירים רב-שיגרוניים, גיל מעל 55, בעיקר פלג גוף עליון ואגן. במחלות מפרקים אחרות הופעה איטית יותר. מעורבות פרקית, עורית ועינית בחלק מן המחלות. שקיעת דם מוגברת, בדיקות למחלות קולגן על פי החשד הקליני, למשל נוגדנים למרכיבי הגרעין (ANA ‏,Anti Nuclear Antibodies), גורם שגרוני (RF ‏,Rheumatoid Factor)‏, נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל (ANCA ‏,Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies), נוגדנים המגיבים עם דנ"א דו-גדילי (Anti double stranded DNA antibodies). שלל מחלות המפרקים יכולות להתבטא גם בכאבי שרירים במקביל לתסמינים נוספים כגון דלקת הקרומים הסינוביים (Serositis), דלקות מפרקים, פריחה, דלקת מעי וכאבי גב תחתון.
האבחנה: דאבת השרירים. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: נקודות רגישות מרובות, עייפות כרונית, שינה ירודה באיכותה. בדיקות מעבדה תקינות. יש הקושרים תסמונת זו לתסמונת העייפות הכרונית ורואים בהן ביטויים של אותה בעיה.
האבחנה: על רקע טיפול בתרופות כגון סטטינים. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: הופעה תת-חריפה או כרונית, בד"כ קראטין פוספוקינאזה (CPK ‏,Creatine phosphokinase) - בדיקה תקינה אינה שוללת כאבי שרירים על רקע סטטינים. שכיח למדי. הטיפול הוא שינוי של התרופה הנלקחת, ובמידה והפגיעה באיכות החיים חמורה- הפסקת הטיפול.
האבחנה: מחלות של חילוף חומרים. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: מלווה בחולשה ובכאבים בשרירים קריבניים (Proximal), התרככות העצם (Osteomalacia), צפדינה (חסר ויטמין C). ויטמין D, ויטמין C בד"כ מופיעות כחלק מתסמינים נוספים, כגון בעיות מפרקיות, שבירות כלי דם, דימומים וכדומה.
האבחנה: מחלות כרוניות כגון אי-ספיקת כבד או כליה. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: באי-ספיקת כליות לעתים קרובות יש התכווצויות שרירים. תפקודי כבד וכליה
האבחנה: מחלות הורמונליות. מאפיינים אנמנסטיים וגופניים: תת-תריסיות,  תת פעילות יותרת הכליה. סמנים הורמונלים בהתאם: תפקודי תריס, רמות קורטיזול (Cortisol) בסרום, תבחין להורמון אדרנוקורטיקוטרופיק (ACTH ‏,Adrenocorticotropic Hormon) מופרע.


טבלה 6: מאפיינים קליניים של כאבי שרירים מקומיים
אבחנה מאפיינים אנמנסטיים וגופניים מאפיינים מעבדתיים
תסמונות כאב שריר-חיתולית- האבחנה היא קלינית בלבד תבניות כאב אופייניות, נקודות הדק, חולשה שרירית והגבלה בתנועה.
פעילות גופנית מאומצת קשר הדוק בין פעילות הגופנית וזמן הופעת הכאב.
חובלה חבלה כגורם המתחיל את הכאב.
דלקת מוגלתית של השריר סימני דלקת אופייניים כגון אודם, נפיחות, רגישות מקומית, חום מקומי, ירידה בתפקוד מדדי דלקת חלבון מגיב עם C, שקיעת דם, ספירת דם מלאה, תרביות במידה ויש גישה למוגלה.
איסכמיה או אוטם שרירי הופעה יכולה להיות חריפה או תת-חריפה. חולשה ניכרת של השרירים יחד עם כאבים עזים. בד"כ אין סימנים דלקתיים- נפוץ בחולי סוכרת.
תסמונת מדור שרירי כאב עז ביותר המופיע בשוקיים ואמות, לעתים קרובות לאחר חובלה. עדות לפגיעה בכלי דם- ירידה בדופק.

פתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של כאבי שרירים

כאבי השרירים מתוארים באופן אופייני כעמוקים, קודחים, מקרינים ומתפשטים, והם מלווה לעתים קרובות בהיפראלגזיה (Hyperalgesia) ואף באלודיניה (Allodynia) של הרקמות העמוקות [3]. קיימת יכולת ירודה למקם את הכאב ברקמות העמוקות, ולעתים לא ניתן להבדיל בין כאב שמקורו בשריר, גיד, רצועה, מסב העצם (Periosteum), מפרק או קופסית המפרק. כאב שרירי עלול לנבוע מרקמות פנימיות (Visceral) דוגמת הכאב הנובע מאירוע לבבי חריף המורגש בלסתות ולאורך הידיים. בעבודותיו החלוציות בסוף שנות ה-30 של המאה הקודמת, שרטט קלגרן (Kellgren), בעזרתו של לויס (Louis), את תבניות הכאב המוקרנות באמצעות גירוי עם סליין היפרטוני (Hypertonic saline 6%) ‏[4] [5]. כאב שרירי חד נוצר בתגובה לגירוי נוסיספטורים (Nociceptors) עמוקים מסוג III - אנלוגיים (Analogs) לנוסיספטורים מסוג Aδ, או מסוג IV- אנלוגיים לנוסיספטורים מסוג C ‏[6].

במחקרים בחיות מעבדה ובבני אדם נמצאו חומרים שיכולים להפעיל את הקצה ההיקפי של הנוסיספטור. אלה כוללים את חומר P‏ (Substance P), פפטיד הקשור לגן לקלציטונין (Calcitonin gene-related peptide), סומטוסטטין (Somatostatin), גורם גדילה עצבי (Nerve growth factor), פוליפפטיד מעי ואזואקטיבי (Vasoactive intestinal polypeptide) וחלבון קשור-גדילה 43 (Growth associated protein 43) ‏[7] [8]. חומרים אלה מיוצרים בגופי התא של עצבים אָפרנטים (Afferents) ומועברים דרך היציאון (Axon) לקצה העצב. גירוי נוסיספטיבי, מכאני (Mechanical) או כימי גורם לשחרור חומרים אלה מקצות העצבים והם, בנוסף לחומרים אחרים כגון ברדיקינין (Bradykinin) וסרוטונין (Serotonin) המשתחררים ברקמה הפגועה, גורמים לריגוש של קצה העצב ההיקפי ולירידה בסף הדרוש להפעלתו [9]. על אף שנוסיספציה שרירית מדוכאת טוב יותר מאשר נוסיספציה עורית על ידי מסלולים מעכבים יורדים [10], היא גורמת ליותר שינויים מרכזיים בקרן האחורית של חוט השדרה [11].

מקום מיוחד בפתופיזיולוגיה של כאבי שרירים יש לשמור להיווצרות של נקודות הדק בתסמונת כאב שריר-חיתולית. נקודות אלו, אשר נמצאות ברצועות מתוחות של שריר או חיתולית, רגישות ביותר ללחץ ומתבטאות בתבניות כאב אופייניות ותופעות אוטונומיות (Autonimic) [2]. לנקודות הדק סף כאב נמוך יותר, וכמו כן מספר תופעות אופייניות מבדילות בין נקודות הדק לנקודות רגישות בשריר, ביניהן תבנית הקרנת כאב (Somatic referred pain) ותופעת התגובה הכיווצית המקומית (Local twitch response) המתרחשת כאשר נקודות הדק עוברת גירוי כלחץ חיצוני, דיקור ואף הזרקה [2].

הטיפול הלא תרופתי בכאבי שרירים

ראו גם – טיפול בכאב כרוני ממושך תוך התייחסות למאפיינים אישיותיים - Personality-inspired chronic pain management, כאב - טיפול באמצעות רפואה משלימה ואלטרנטיבית - Pain - complementary and alternative medicine treatment


הטיפול בכאבי שרירים נשען על האבחנה. בחולים הסובלים מדאבת השרירים, אין טעם לטפל באמצעים להעלמת נקודות רגישות כיוון שאלו אינן מהוות את הסיבה לכאב. כנראה שבתסמונת זו קיימת בעיה במנגנוני ויסות מרכזים של תחושת הכאב [12].

הטיפול הלא תרופתי לעתים חשוב יותר מזה התרופתי והוא מתבסס על טיפול גופני וטיפול הכרני-התנהגותי (Cognitive behavioral therapy), אשר באופן מיטבי ניתנים במשולב במסגרת תכנית שיקום רב מקצועית [13].

  • ההיבט הגופני: תרגול גופני כולל פעילות אירובית (Aerobic) בחדר כושר טיפולי וטיפול במים (Hydrotherapy). בקרב חולי דאבת השרירים (פעילות אירובית בעצימות נמוכה) ובחולי דלקת מפרקים ניוונית של הברך (Osteoarthritis)‏ [14] וכאב גב תחתון [15], הוכח כי טיפולים אלה משפרים את התפקוד ומקלים על הכאב. למרות זאת, המחקרים הבודקים את ההשפעה ארוכת-הטווח של טיפולים אלה לוקים בחסר. טיפולים גופניים נוספים כוללים פיזיותרפיה (Physiotherapy), גירוי חשמלי של העצב דרך העור (Transcutaneous Electrical Nerve Ttimulation), חימום, על-שמע (Ultrasound), סרט הדבקה מסוג קינזיו (Kinesio taping), דיקור סיני- אקופונקטורה (Acupuncture) ודיקור יבש אשר נמצאו יעילים כטיפול תומך [16] [17].
  • ההיבט הנפשי-חברתי (Psychosocial): טיפול הכרני-התנהגותי נמצא כבעל השפעה יעילה בטיפול בכאב כרוני בקרב הסובלים מדאבת השרירים, כאב גב כרוני ודלקת מפרקים ניוונית, בייחוד כאשר הוא ניתן במשולב עם טיפול גופני במסגרת תכנית טיפול רב-מקצועית [18] [19]. התערבות נפשית-חברתית ותעסוקתית חשובה במיוחד מאחר שכאב שרירי נמצא קשור למספר גורמים חברתיים, ובקרב האוכלוסייה המצויה במעגל התעסוקה הוא מהווה סיבה שכיחה לאובדן ימי עבודה ולתביעות פיצויים.

תכנית התערבות בטיפול בכאב כוללת בדרך כלל מספר מרכיבים ולכן קיים קושי בהתבססות על רפואה מבוססת ראיות להרכבת תמהיל הטיפול בכל חולה וחולה, אך נראה כי תכנית שיקום הניתנת על ידי מספר אנשי מקצוע, המתואמים ביניהם מבחינת הגישה והמסרים המועברים לחולה, מאפשרת טיפול המותאם לצרכיו באופן הרצוי.

נקודת מפתח בגישה לחולה עם כאבי שרירים הכרוני על ידי הצוות היא האמונה בחוויית הכאב שהוא חווה. בדרך כלל במצבי כאב ממושכים קשה לשים במדויק את האצבע על הרקמה שמעוררת את הכאב והחיפוש אחרי סיבת הכאב הוא לא אחת לשווא. יחד עם זאת, כאבו של החולה צריך להיחשב כאמיתי על ידי מטפליו וזהו הבסיס להמשך ההתערבות [20].

לאחר הטיפול קיימת סבירות גבוהה לחזרת התסמינים אלא אם המטופל ממשיך ליטול חלק פעיל בתהליך ריפויו על ידי ביצוע תרגילים לחיזוק הגמישות והשרירים ועבודה על ההיבטים הנפשיים-חברתיים שמוקדו במהלך הטיפול הרב מקצועי.

הטיפול התרופתי בכאבי שרירים

במהלך העשור האחרון חלו תמורות רבות בטיפול התרופתי בכאב שריר-שלד (Musculoskeletal). בתחילת העשור הכריז ארגון הבריאות העולמי על "עשור מערכת השריר והשלד" [21]. הכרזה זו דחפה קדימה את ההוראה, האבחון והטיפול בכאבי שריר-שלד וכתוצאה ממנה נכתבו לא מעט קווים מנחים לטיפול תרופתי- שבהם חלו במשך הזמן שינויים משמעותיים. בעיון בקווים המנחים מלפני עשור בולטים הדגשים להמליץ על שימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב, המלצות למעבר לשימוש בתרופות מסוג Coxibs המעכבות את האנזים ציקלואוקסיגנז-2 (COX-2 ‏,Cyclooxygenase-2) ולשימוש ב- Paracetamol, ובהמשך טיפול באופיואידים (Opioids)‏ [22].

השינוי המשמעותי בטיפול בשנים האחרונות היה הורדת התרופה Vioxx ‏(Rofecoxib) מהמדפים על רקע עלייה בסיכון לאירועי לב וכלי דם (Cardiovascular) [23] [24] [25]. במשך השנים האחרונות פורסמו סקירות ספרות נרחבות על הבטיחות של מרבית התרופות המצויות בשימוש לכאבי שריר-שלד ובעקבותיהן תרופות נוספות, כגון אלו שמכילות Propoxyphene, הורדו מהמדפים.

משפחות התרופות העיקריות המצויות בשימוש כיום הן:

  • Paracetamol: ארגונים מקצועיים כגון המכללה האמריקאית למחלות פרקים (American College of Rheumatology), החברה האמריקאית לכאב (Amercian Pain Society) והליגה האירופאית נגד מחלות פרקים (European League against Rheumatism) תמימי דעים באשר לשימוש בטיפול ב- Paracetamol כקו ראשון בכאבי שריר ושלד כולל כאבי מפרקים [26] [27] [28]. הסיבה העיקרית להמלצה זו היא המתאר הבטיחותי הגבוה של התרופה, על אף שיעילותה המוכחת פחותה מעט מזו המושגת על ידי נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב. השימוש בתרופה זו אסור במקרי מחלת כבד ידועה והמינון היומי מוגבל למקסימום של ארבעה גרמים.
  • נוגדי דלקת שאינם סטרואידים שאינם בררניים (Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory): העלייה בשכיחות כאבים במערכת השלד ובמיוחד בגב באוכלוסיה מעל גיל 45 באה לידי ביטוי גם בעלייה בצריכת התרופות ממשפחה זו. בסקירה אפידמיולוגית (Epidemiologic) שנערכה באנגליה נמצא כי אחד מתוך כל חמישה אנשים מעל גיל 65 נוטל תרופות ממשפחה זו [29]. נראה כי לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים מתאר יעילות טוב למדי לכאבים במערכת השריר ולשלד למרות שבבעיות מורכבות יותר, לדוגמה כאב גב המערב גם מרכיב עצבי, כגון מעורבות דיסק או דחיסת עצב השת (Sciatica), נמצא שהיעילות פחותה [30] [31] [32].
מתאר הבטיחות של תרופות ממשפחה זו הוא בעייתי בשל סיכון המוגבר לדימום ממערכת העיכול. משני מאמרי סקירה גדולים שפורסמו בשנת 1999 ניתן ללמוד כי עד 16,500 איש מתים בשנה בארצות הברית כתוצאה ישירה של סיבוכים, בעיקר דמם במערכת העיכול, בשל שימוש בתכשירים ממשפחה זו. התרופות החדשות ממשפחה זו, הכוללות מעכבי COX-2 בררניים, הביאו להורדת שכיחות הסיבוכים המשמעותיים במערכת העיכול. במחקר גדול על התרופה Vioxx אשר הושוותה ל- Naproxen בקרב חולים הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונית, נצפו פחות תופעות לוואי במערכת העיכול אצל נוטלי Vioxx.
הסיכון לדמם במערכת העיכול קיים גם בשימוש קצר מועד בתרופות ממשפחה זו וגם בשימוש ממושך. הסיכון לפגיעה כלייתית נמצא בעיקר בשימוש ממושך אך נמצא כי חולים אשר תפקודם הכלייתי הראשוני מקופח נמצאים בסיכון גבוה מאוד להתפתחות אי ספיקה כלייתית חריפה [33]. בשנת 2011 פורסמו נתונים ממחקר לאומי שנערך בדנמרק אשר עקב אחרי השימוש קצר וארוך הטווח בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים בקרב חולים בעלי רקע רפואי של אוטם בשריר הלב. המדד העיקרי למעקב היה מוות או אוטם לבבי חוזר, ונמצא כי שימוש בתכשירים מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים העלה את הסיכון לאירועים לבביים חוזרים ולתמותה בקרב חולים עם מחלת לב וכלי דם מוכחת [34].
לעומת זאת, נמצאה עלייה בתמותה מסיבה לבבית אצל נוטלי ה- Vioxx, אך ממצא זה יוחס דווקא לתכונות המגינות על הלב של Naproxen ולא לסיכון הנובע מ- Vioxx עצמה, השערה אשר הופרכה במחקרים עוקבים [35]. מחקר נוסף בוצע בשנת 2004, במטרה לבדוק האם Vioxx, בדומה ל- Acetylsalicylic Acid, יכולה להביא לירידה בשיעורי תחלואה ותמותה מפוליפים וגידולים במעי הגס. תוך כדי המחקר כבר נתגלתה עלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה על רקע אירועים בלב וכלי דם. בעקבות מחקר זה הופסק השימוש ב- Vioxx והתרופה הורדה מהמדף ברעש תקשורתי גדול [36].
עבודות מחקר נוספות אשר בוצעו בהמשך הראו כי לתרופות ממשפחת ה- Coxibs קיימת השפעה כלל משפחתית (Class effect) מבחינת מתאר תופעות הלוואי והסיכון, ומנהל המזון והתרופות של ארצות הברית אף יצא באזהרות בדבר השימוש הן בתרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה- Coxibs והן בתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים שאינם בררניים [37] [38] [39] [40]. ההמלצה הגורפת כיום ברחבי העולם לגבי שימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים היא ליטול תרופות אלו במינון הנמוך ביותר ולפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.
  • תרופות אופיואידיות: שינויים גדולים במדיניות רשויות הבריאות לגבי תרופות אלו חלו בשנים האחרונות. בקבוצת תרופות זו ניתן למנות את האופיואידים הקלים כגון Codeine,‏ Propoxyphene ו- Tramadol, וכן תרופות חזקות יותר הכוללות Morphine,‏ Oxycodone‏, Buprenorphine‏, Fentanyl‏ ו- Hydromorphone. תרופה נוספת ממשפחה זו הינה Vicodin ‏(Hydorcodone) המצויה בשימוש נרחב בארצות הברית אך לא בישראל. בנוסף ראוי להזכיר את ה- Methadone אשר נמצא בשימוש נרחב בקרב הנגמלים מסמים, ופחות בקרב החולים הסובלים מכאב כרוני. התקופות העיקריות שבשימוש מתוך קבוצה זו הן:
  1. Codeine: כנראה התרופה האופיואידית המצויה בשימוש הנרחב ביותר, כתרופה בודדת או כתרופה המשולבת בדרך כלל עם Paracetamol ‏[41] [42]. לאחרונה פורסם [43] מאמר הדן בבטיחות היחסית של תרופות אופיואידיות אשר נערך בקרב 6,275 חולים הסובלים מכאב שאינו על רקע ממאירות, וצוין בו כי נמצא סיכון מוגבר הן לשברים והן לתמותה בעיקר בקרב חולים אשר נטלו Codeine ו- Oxycodone. לא ניתן לקבוע בוודאות כי הקשר הוא סיבתי, אך הומלץ לנהוג בזהירות בתרופות אלו, בעיקר בגיל המבוגר. בעבודה נוספת של אותם המחברים אשר התפרסמה באותו גיליון הופיעה התייחסות לבטיחות היחסית של תרופות אופיואידיות ביחס לתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים וה- Coxibs בקרב חולים מבוגרים [44]. תוצאות עבודה זו הראו כי יחסית לנוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, תרופות אופיואידיות ו- Coxibs הן בעלות סיכון מוגבר לאירועי לב וכלי דם. הדימומים במערכת העיכול היו פחותים בקרב אלה אשר נטלו Coxibs, ואילו הסיכון לשבר היה זהה בקרב נוטלי נוגדי דלקת שאינם סטרואידים ו- Coxibs ונמוך יותר בקרב נוטלי תרופות אלו בהשוואה לתרופות האופיואידיות.
  2. Tramadol: קיים בשימוש בארץ ובעולם זה שנים רבות. התרופה בעלת השפעה דרך קישור חלש לקולטני אופיואידים. כמו כן קיימת השפעה נוספת במערכת המונואמינרגית (Monoaminergic) אשר גורמת כנראה לעלייה בריכוז סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine) במסלולי הכאב היורדים [45]. ‏Tramadol נמצאה יעילה לטיפול בכאבים על רקע שריר-שלד, במיוחד מול תרופות נוגדות הדלקת אשר הוזכרו לעיל, בזכות מתאר בטיחות טוב יותר. במחקר שבוצע בשנת 1999 נמצא כי השילוב של Tramadol יחד עם Naproxen איפשר את הפחתת מינון Naproxen ב- 75% [46]. בעבודה אחרת בקרב 380 חולים אשר טופלו בשל כאבי גב תחתון נמצא כי במינונים של עד 400 מ"ג ליום, כ-20% מהחולים לא היו מסוגלים לשאת את התרופה בשל תופעות הלוואי (בעיקר בחילות, סחרחורות ואי נוחות במערכת העיכול) אך יעילות תרופה אל מול אינבו נמצאה משמעותית יותר קלינית וסטטיסטית (Statistic) במדד סולם הכאב החזותי‏ [47] ונדירים המקרים של התמכרות והתפתחות תלות בתרופה [48].
  3. Propoxyphene: לאחרונה הופסק כמעט לחלוטין השימוש ב- Propoxyphene, בעיקר על רקע חשש מהפרעות בקצב הלב.
  4. אופיואידים חזקים: בעשור האחרון בוצעו מספר עבודות מחקר בטיפול בחולים הסובלים מכאבים כרוניים במערכת השריר-שלד, בעיקר בחולי דלקת ניוונית של פרק הירך והברך, באמצעות תרופות אופיואידיות חזקות, אך בשל תופעות הלוואי האפשרויות כולל עצירות, הפרעות תנועה ונטייה לנפילות, מומלץ להשתמש בתרופות אלו רק לאחר שמוצו הניסיונות עם תרופות אופיואידיות חזקות פחות [49] [50] [51].
לתרופות אלו מתאר בטיחותי בעייתי בעיקר בשל תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות (Anticholinergic) וביניהן תת לחץ דם תנוחתי (Orthostatic hypotension), הפרעות בתרשים רשמת לב חשמלית (Electrocardiography), במיוחד הארכת מקטע QT, דופק מואץ, עצירות ואצירת שתן. יחד עם זאת יש נטיה להמליץ על תרופות אלו במיוחד לחולים עם קשיי הירדמות בשל השפעה מטיבה על איכות השינה.
לתרופות המונעות קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין יעילות מוכחות טובה יותר מאשר תרופות ממשפחת התרופות המונעות קליטה מחדש של סרוטונין בהפחתת כאב, אך כנראה שאין הבדלים בשיפור במצב תפקודי בין חולים המקבלים תרופות ממשפחות אלו.
התרופה הנחקרת ביותר, Cymbalta ‏(Duloxetine), נבדקה בשתי עבודות עם חולים הסובלים מדאבת השרירים ונמצאה יעילה יותר מאינבו באופן מובהק [55] [56].
  • תרופות נוגדות כיפיון (Anticonvulsant): תרופות נוגדות כיפיון נמצאות בשימוש שנים רבות בעיקר בטיפול בחולים הסובלים מכאב עצבי. לא ידוע על יעילות בטיפול בתרופות מן הדור הראשון, קרי Carbamazepine או Valproic acid בחולים הסובלים מכאב במערכת שריר-שלד. לעומת זאת, שתי תרופות נוגדות כיפיון מן הדור השני, Neurontin ‏(Gabapentin) ו- Lyrica ‏(Pregabalin) נבדקו במחקרים כפולי סמיות בחולים הסובלים מדאבת השרירים. ניתן לומר כי לשתי התרופות יעילות בטיפול בחולים עם דאבת השרירים והמתאר הבטיחותי שלהן הוא טוב למדי [57] [58] [59] [60].
  • מרפי שרירים (Muscle relaxant): מספר תכשירים נמצאים בשימוש כמרפי שרירים וביניהם ניתן למנות את Orphenadrine citrate, הנמצא בשימוש בישראל הן כתרופה למתן פומי (Muscol) והן בהזרקה תוך שרירית (Norflex). תרופה נוספת העתידה להגיע לישראל היא Amrix‏ (Cyclobenzaprine), אשר לה תכונות טריציקליות ומרפות שרירים. נמצא כי השימוש במרפי שרירים נמצא יעיל יותר מאינבו באירועים של כאבי שרירים חדים, ואילו בכאבי גב כרוניים לא נמצאה עדות ליעילות בטיפול בתכשירים הללו [22] [61] [62] [63].
  • תכשירים חדשים: Katadolon ‏(Flupirtine) היא תרופה הקיימת כבר 30 שנה בשימוש רפואי בעיקר באירופה וקיבלה לאחרונה אישור לשיווק בישראל. Katadolon מהווה תכשיר ייחודי מבחינת מנגנון הפעולה כיוון שהוא כנראה מרכזי אך ללא כל השפעה על מנגנונים אופיואידים או סרוטונרגיים. התרופה חוסמת קולטני NMDA‏ (N-methyl-D-aspartate), זאת על ידי ייצוב ממברנלי תוך פתיחת תעלות אשלגן באזור המצמד (Synapse). ל- Katadolon הן השפעה על כאב שריר–שלד והן השפעה על הרפיית שרירים. בנוסף לכך, נראה כי יש גם השפעת הגנה על מערכת העצבים, כנראה באמצעות חסימת הקולטנים ל- NMDA [64] [65]. על ההשפעה נוגדת הכאב ניתן ללמוד משתי עבודות: בעבודה אחת הושוותה השימוש ב- Katadolon ל- Talwin ‏(Pentazocine) בחולים לאחר ניתוח להחלפת מפרק הירך [65]. בעבודה חדשה הושוותה Katadolon ל- Tramadol בטיפול בחולים עם כאב גב תחתון תת-חריף (Subacute low back pain). התרופה נמצאה יעילה במידה דומה ל- Tramadol ונסבלה טוב יותר ממנה [66].


נכון להיום, לאחר שקלול מאזן התועלת מול הנזק שבטיפול התרופתי, Paracetamol הינה תרופת הבחירה להתחלת הטיפול בכאבי שרירים בחולים עם כאב קל עד בינוני, עם יעילות טובה יחסית ומיעוט תופעות לוואי. תכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים מהווים משפחה עם יעילות מוכחת לכאב קל עד חזק לצד מתאר בטיחותי בעייתי, והסיכונים לתחלואה במערכת העיכול, הכליות, מערכת הלב וכלי הדם מגבילים את השימוש הקבוע בתכשירים אלה. אופיואידים בעייתיים בעיקר אצל אנשים מבוגרים, כנראה בגלל העלייה בחבלות על רקע נפילות. בסקרים חדשים נמצא כי הסיכון שבשימוש ארוך טווח בהן עלול להיות גבוה יותר מאשר השימוש בתרופות נוגדות דלקת. תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות כיפיון הראו יעילות בכאב כרוני מפושט במערכת השריר-שלד, כגון בחולי דאבת השרירים. לגבי חולים הסובלים מתסמונת כאב שריר-חיתולית, אין מידע מספיק באשר ליעילות של תכשירים ממשפחות אלו. שתי תרופות הראויות לציון בשל מתאר בטיחותי טוב הן Tramadol, אשר מוכרת בארץ שנים רבות, ו- Katadolon אשר הגיע זה עתה לשוק הישראלי ועדיין לא נבחן במציאות הים תיכונית.

ביבליוגרפיה

  1. Approach to the patient with myalgia. Wolters Kluwer Health, 2012. at UpToDate )
  2. 2.0 2.1 2.2 Simons DG, Travell JG, Simons LS, Travell JG. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999.
  3. Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scandinavian journal of rheumatology Supplement 2006;122:1-43.
  4. Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;3:175-90.
  5. Kellgren JH, Lewis, T. Observations relating to Referred Pain, Viscero-motor Reflexes and other associated phenomena. Clinical Science 1939;4:47-71.
  6. Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993;54:241-89.
  7. Molander C, Ygge J, Dalsgaard CJ. Substance P-, somatostatin- and calcitonin gene-related peptide-like immunoreactivity and fluoride resistant acid phosphatase-activity in relation to retrogradely labeled cutaneous, muscular and visceral primary sensory neurons in the rat. Neuroscience letters 1987;74:37-42.
  8. Reinert A, Kaske A, Mense S. Inflammation-induced increase in the density of neuropeptide-immunoreactive nerve endings in rat skeletal muscle. Experimental brain research Experimentelle Hirnforschung Experimentation cerebrale 1998;121:174-80.
  9. Graven-Nielsen T, Mense S. The peripheral apparatus of muscle pain: evidence from animal and human studies. Clin J Pain 2001;17:2-10.
  10. Yu XM, Mense S. Response properties and descending control of rat dorsal horn neurons with deep receptive fields. Neuroscience 1990;39:823-31.
  11. Wall PD, Woolf CJ. Muscle but not cutaneous C-afferent input produces prolonged increases in the excitability of the flexion reflex in the rat. The Journal of physiology 1984;356:443-58.
  12. Nielsen LA, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral sensitization and pain disinhibition. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:465-80.
  13. Nielson WR, Weir R. Biopsychosocial approaches to the treatment of chronic pain. Clin J Pain 2001;17:S114-27.
  14. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004286.
  15. Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776-85.
  16. Offenbacher M, Stucki G. Physical therapy in the treatment of fibromyalgia. Scandinavian journal of rheumatology Supplement 2000;113:78-85.
  17. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001351.
  18. Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Opiteck J, Hage E, Dalrymple L, Blumenthal JA. Pain in arthritis and musculoskeletal disorders: the role of coping skills training and exercise interventions. J Orthop Sports Phys Ther 1996;24:279-90.
  19. Williams DA, Cary MA, Groner KH, et al. Improving physical functional status in patients with fibromyalgia: a brief cognitive behavioral intervention. J Rheumatol 2002;29:1280-6.
  20. Bergman S. Management of musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:153-66.
  21. Harris ED, Jr. The bone and joint decade: a catalyst for progress. Arthritis Rheum 2001;44:1969-70.
  22. 22.0 22.1 Curatolo M, Bogduk N. Pharmacologic pain treatment of musculoskeletal disorders: current perspectives and future prospects. Clin J Pain 2001;17:25-32.
  23. Couzin J. Drug safety. Withdrawal of Vioxx casts a shadow over COX-2 inhibitors. Science 2004;306:384-5.
  24. Horton R. Vioxx, the implosion of Merck, and aftershocks at the FDA. Lancet 2004;364:1995-6.
  25. Waxman HA. The lessons of Vioxx--drug safety and sales. N Engl J Med 2005;352:2576-8.
  26. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936-44.
  27. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
  28. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum 2002;46:328-46.
  29. Blower AL, Brooks A, Fenn GC, et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91.
  30. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Rheum Dis 1997;56:214-23.
  31. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000396.
  32. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2501-13.
  33. Payne R. Limitations of NSAIDs for pain management: toxicity or lack of efficacy? J Pain 2000;1:14-8.
  34. Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation;123:2226-35.
  35. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and Naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-8, 2 p following 8.
  36. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-102.
  37. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071-80.
  38. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081-91.
  39. Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. Bmj 2005;330:1366.
  40. FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 2005. (Accessed http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htm,
  41. Kjaersgaard-Andersen P, Nafei A, Skov O, et al. Codeine plus Paracetamol versus Paracetamol in longer-term treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the hip. A randomised, double-blind, multi-centre study. Pain 1990;43:309-18.
  42. Li Wan Po A, Zhang WY. Systematic overview of co-proxamol to assess analgesic effects of addition of dextropropoxyphene to paracetamol. Bmj 1997;315:1565-71.
  43. Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, et al. The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. Arch Intern Med;170:1979-86.
  44. Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Levin R, Schneeweiss S. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern Med;170:1968-76.
  45. Reig E. Tramadol in musculoskeletal pain--a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11; discussion S-2.
  46. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of Naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999;42:1370-7.
  47. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-8.
  48. Cicero TJ, Adams EH, Geller A, et al. A postmarketing surveillance program to monitor Ultram (tramadol hydrochloride) abuse in the United States. Drug Alcohol Depend 1999;57:7-22.
  49. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. J Rheumatol 1999;26:862-9.
  50. Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, et al. Efficacy and safety of controlled-release versus immediate-release oxycodone: randomized, double-blind evaluation in patients with chronic back pain. Clin J Pain 1999;15:179-83.
  51. Roth SH, Fleischmann RM, Burch FX, et al. Around-the-clock, controlled-release oxycodone therapy for osteoarthritis-related pain: placebo-controlled trial and long-term evaluation. Arch Intern Med 2000;160:853-60.
  52. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-16.
  53. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162:19-24.
  54. O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.
  55. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.
  56. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005;119:5-15.
  57. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73.
  58. Tzellos TG, Toulis KA, Goulis DG, et al. Gabapentin and Pregabalin in the treatment of fibromyalgia: a systematic review and a meta-analysis. J Clin Pharm Ther;35:639-56.
  59. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with Gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69-81.
  60. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56:1336-44.
  61. Waldman HJ. Centrally acting skeletal muscle relaxants and associated drugs. J Pain Symptom Manage 1994;9:434-41.
  62. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2128-56.
  63. Basmajian JV. Cyclobenzaprine hydrochloride effect on skeletal muscle spasm in the lumbar region and neck: two double-blind controlled clinical and laboratory studies. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:58-63.
  64. Klawe C, Maschke M. Flupirtine: pharmacology and clinical applications of a nonopioid analgesic and potentially neuroprotective compound. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1495-500.
  65. 65.0 65.1 Galasko CS, Courtenay PM, Jane M, Stamp TC. Trial of oral flupirtine maleate in the treatment of pain after orthopaedic surgery. Curr Med Res Opin 1985;9:594-601.
  66. Li C, Ni J, Wang Z, et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial*. Curr Med Res Opin 2008;24:3523-30.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סיימון וולפסון - המכון לרפואת כאב, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם; הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה. וד"ר מוטי רטמנסקי - מרפאת כאב, בית החולים לוינשטיין, רעננה, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)


פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013