כאב כרוני מרכזי לאחר חבלה בחוט השדרה - Chronic central pain after spinal cord injury

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
כאב כרוני מרכזי לאחר חבלה בחוט השדרה
Chronic central pain after spinal cord injury
יוצר הערך ד"ר רות דפרין
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב מרכזי


ראו גםחבלות בעמוד השדרה

כאב כרוני מרכזי (Central pain) המתפתח באזורים המשותקים של נפגעי חוט השדרה הוא אחת התופעות המסתוריות ביותר והקשות ביותר להבנה ולמחקר. התעלומה נובעת מהעובדה שהכאב מורגש באזורי גוף משותקים שבחלק מן המקרים מנותקים לחלוטין מהמוח. כאב מרכזי ידוע זה שנים רבות כסיבוך של פגיעות טראומטיות בחוט השדרה, אולם למרות ההתפתחות הרבה בתחום הטיפול והשיקום, הכאב המרכזי הוא עדיין ההיבט הקשה ביותר להתמודדות והגורם המגביל ביותר בחיי נפגעי חוט השדרה (נח"ש).

כאב מרכזי הוא כאב כרוני המתפתח באזורי גוף מתחת לגובה הפגיעה, שבהם יש ירידה או חסר תחושתי. מדובר בכאב בעל עוצמה חזקה מאוד, מפושט ועמיד מאוד בפני טיפולים. כאב זה גורם להגבלה משמעותית בחיי נפגעי חוט שדרה, לעתים אף יותר מהמגבלה התנועתית. המנגנון של הכאב המרכזי לא נחקר דיו, אולם ממחקרים בבני אדם ובבעלי חיים עולה כי פגיעה במערכת הספינותלמית (Spinothalamic) היא תנאי הכרחי להתפתחות כאב מרכזי. נוסף על כך, נפגעי חוט שדרה הסובלים מכאב מרכזי, מדגימים רגישות ותגובתיות יתר במערכת העצבים. ייתכן שנטייה גנטית מכתיבה את הסיכוי לפתח כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

שיעור ההימצאות של כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה נתון למחלוקת ושיעורו, על פי מקורות שונים, 94%-40% [1][2][3]. עם זאת, מוסכם על רוב החוקרים כי ב-30% מהמקרים חומרת הכאב דורשת התערבות ניתוחית וב-10%-6% מהם הכאב כה חזק עד כי הוא מגביל באופן משמעותי את התפקוד.

אטיולוגיה

כאב מרכזי מוגדר ככאב הנגרם מנזק או מהפרעה למערכת העצבים המרכזית [4], ויכול להופיע בעקבות פגיעה בכל מקום לאורך הציר העצבי המרכזי, כגון: חוט השדרה, גזע המוח, התלמוס וכו'. סוגי הפגיעות שיכולות להביא להתפתחות כאב מרכזי כוללות טראומה (כגון: בעקבות ירי, נפילות, תאונות ועוד), שטף דם, אוטם, טרשת נפוצה, סירינגומייליה (Syringomyelia), גידולים, מחלות דלקתיות, פרקינסון ואפילפסיה. שמות נרדפים לכאב מרכזי הם: כאב מדה-אפרנטציה (Deafferentation pain), כאב דיאסתזי (Dysesthetic pain), תסמונת דיאסתזיה מרכזית (Central dysesthesia syndrome), כאב תלמי (Thalamic pain), כאב פסאודו-תלמי (Pseudothalamic pain), כאב מרכזי לאחר שבץ (Central post stroke pain). נפגעי חוט שדרה יכולים לסבול מכאב כרוני על רקע גורמים רבים, כגון: חבלות בעצבים היקפיים, חבלות ברקמות רכות, בעצמות, באברי הבטן, בבית החזה ועוד. אולם, בניגוד לכאב מרכזי (הנובע מחבלה בחוט השדרה עצמו), כאבים אלו קלים יחסית לטיפול באמצעים גופניים, ניתוחיים ותרופתיים. כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה, הממוקם מתחת לגובה הפגיעה ("הפלס") באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא, הוא הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות והוא עמיד מאוד בפני טיפולים. יש לציין כי כאב כרוני בנפגעי חוט שדרה, המתפתח עקב פגיעות מתחת לגובה חוליה L1 נחשב ככאב ממקור היקפי (פריפרי) ולא מרכזי אף שלא ניתן לפסול מעורבות מרכזית. מעורבות היקפית תיתכן גם באותן פגיעות הגורמות לכאב כרוני בגובה המקטע הפגוע עצמו.

המנגנון המשוער של כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה

למרות הסבל הרב והשכיחות הגבוהה יחסית של הכאב המרכזי בקרב נפגעי חוט שדרה, לא בוצעו מחקרים רבים בנושא, ולפיכך המנגנון האחראי להתפתחות הכאב הכרוני עדיין לוט בערפל. עם זאת, קיימות מספר השערות לגבי המנגנון.

על בסיס סדרת מטופלים שעברו תהליך של חיתוך המסילות השדרתיות הקדמיות-צדיות, לשם הפחתת כאב כרוני, הסיקו החוקרים Melzack ו-Loeser ‏(1978) כי מקור השינויים האחראיים להתפתחות כאב מרכזי חייב להיות מעל גובה הפגיעה, ושלהיעדר הקלט התחושתי יש קשר הדוק ליצירתה. החוקרים העלו השערה שתקפה עד היום והיא הולכת ונתמכת יותר ויותר על ידי מחקרים חדשים. להשערת החוקרים, כאב מורגש במצב שבו מספר האותות החשמליים ליחידת זמן עובר ערך קריטי. מצב כזה נוצר לא רק בעקבות גירוי מכאיב אלא גם בעקבות דה-אפרנטציה (Deafferentation), כלומר נזק הגורם לנתק בהולכה של סיבים תחושתיים.

לטענת החוקרים, קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי להפוך למוקדים עצמאיים היוצרים פעילות חשמלית (מעין קוצבים). במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים בבקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב מקטעי) ושל מסילות מעכבות יורדות (שהגורם להפעלתן הוא קלט מכאיב). אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה ועקב כך הפחתה במנגנונים המעכבים הללו, מוסרת הבקרה מהקוצבים והם עשויים לירות באופן ספונטני בהתפרצויות ירי חריגות למשך זמן ארוך. הסרת העיכוב גורמת להיווצרות רגישות יתר חשמלית של התאים בעקבות הפגיעה, המכונה רגישות יתר כתוצאה מדה-נרבציה (Denervation super-sensitivity). מאחר שהתאים הללו שולחים קלט לאזורים במוח המעורבים במיקום מידע תחושתי ובעיבוד תחושת כאב, הרי שאז כאב יכול להיות מורגש גם באזורים שמהם לא מגיע הקלט ישירות. במצב של רגישות יתר, שבו אין בקרה על הפעילות העצבית, גירויים שבמצב נורמלי אינם מעוררים את מערכת הכאב, יעוררוה כעת. גירויים אלו כוללים בין היתר- מגע, תנועה, קור ואף שינויים במצב הרוח, עקה נפשית וחרדה [5].

ואומנם, מחקרים אלקטרו-פיזיולוגיים בבעלי חיים הדגימו פעילות חשמלית חריגה בתדירות גבוהה ולזמן ארוך בתאי חוט השדרה ובגרעינים מוחיים בעקבות דה-אפרנטציה שדרתית. מחקרים נוספים אף הראו כי באותם בעלי חיים חלה ירידה בתפקוד של המערכות המעכבות וכן חל שיבוש בבקרה של הפעילות העצבית עקב שיבוש בתפקוד סינפסות המופעלות על ידי אופיאטים (Opiod's) ו-GABA ‏ (Gamma-aminobutyric acid) ‏[6][7]. מחקרים בבני אדם מחזקים ממצאים אלו. פעילות חשמלית אפילפטוגנית (דומה לזו הנרשמת בזמן התקף אפילפטי) נרשמה מהתלמוס ומהקורטקס הסומטוסנסורי (Somatosensory) של נפגעי חוט שדרה עם כאב מרכזי [8][9]. הפעילות החשמלית במוקדים הללו התרחשה בו-זמנית עם הופעת התקפות הכאב של הנבדקים. שימוש באמצעי דימות, כגון SPECT ‏ (Single-photon emission computed tomography), אושש קיומה של עוררות ותגובתיות יתר פתולוגית בנפגעי חוט שדרה עם כאב מרכזי [10][11].

למצב של רגישות יתר כתוצאה מדה-נרבציה יש מספר השלכות: ההנחה הבסיסית היא שההתפרצויות החשמליות של התאים הדה-נרבטיביים נתונות להשפעות של קלטים סומאטיים (Somatic), ויסצרליים (Visceral), אוטונומיים (Autonomic) ואף רגשיים ושכל אחד מהם יכול להיות הגורם. הירידה או הביטול של העיכוב המוחי היורד על תאי חוט השדרה והעלייה בעוררות של התאים בעקבות זאת יאפשרו מצב שבו גירוי סומאטי לא מכאיב יכול להפעיל את תבניות הירי החריגות. זה עשוי להיות ההסבר לאלודיניה (Allodynia) המאפיינת את הכאב המרכזי, ולהחרפת הכאב בשל מלאות אברי הבטן, שינויים במצב הרוח או במזג האוויר. אובדן הבקרה המוחית על הפעילות העצבית עשוי לגרום לכך שהכאב הספונטני והמעורר יורגש למשך זמן ארוך מהרגיל ואף ללא הפסקה. הירידה בעיכוב עשויה אף לגרום להתפשטות הפעילות החשמלית החריגה, דבר שיתרום להתעצמות תחושת הכאב ולפיזורה על פני אזורי גוף נוספים.

מספר מחקרים פסיכופיזיים הראו כי נפגעי חוט שדרה עם כאב מרכזי מדגימים פרופיל תחושתי אופייני של ירידה בהולכת תחושות חום, קור וכאב-חום באזורי הכאב עם הישרדות יחסית של תחושות מגע. פרופיל זה מעיד על פגיעה במערכת הספינותלמית (Spinothalamic) ‏ [1][12]. ממחקרים אלו ואחרים מסתמן כי פגיעה במערכת הספינותלמית הוא תנאי הכרחי להתפתחות כאב מרכזי ואולי אף מהווה את הגורם לכל התהליכים המפורטים למעלה. חיזוק למסקנה זו מגיע מניסויים בבעלי חיים, שבהם הרס מכוון של המסילות הספינותלמיות ולא של המסילות הדורסליות (Dorsal), הביא להופעת כאב כרוני. לפיכך, ייתכן שהכאב המרכזי נובע למעשה מחוסר איזון תפקודי בין המערכת הספינותלמית לבין המערכת הדורסלית. כאשר המערכת הספינותלמית ניזוקה, קלטים של כאב אינם עולים יותר למרכזי עיבוד מוחיים, ועקב כך לא מופעלות מערכות מעכבות בתגובה. התפתחות תהליך של רגישות ותגובתיות יתר, המוסבר למעלה, יכול אם כן להיות התוצאה של חוסר איזון זה.

מאחר שפגיעה דומה בחוט השדרה עלולה לגרום להופעת כאב מרכזי ותחושות חריגות אצל אדם אחד ולא לגרום להן באדם אחר, הועלתה ההשערה שגורמים גנטיים מכתיבים את הסיכון לפתח כאב כרוני לאחר פגיעה ספינותלמית. אפשרות זו עלתה בעקבות מחקרים בבעלי חיים על כאב עצבי ממקור היקפי [13] שבהם נזק בררני אחיד לעצב היקפי גרם להתפתחות כאב כרוני בזנים מסוימים, אך לא באחרים. ואומנם, במודלים של כאב מרכזי בבעלי חיים, נמצא כי נזק בררני במסילות הספינותלמיות גרם להתפתחות כאב כרוני רק בחלק מהזנים [14][15][7], ממצא המרמז על האפשרות שאם קיימת נטייה גנטית לכך, נזק למערכת הספינותלמית יביא להתפתחות שרשרת אירועים עצביים שיובילו בסופו של דבר, לכאב כרוני מרכזי.

קליניקה

רובם המכריע של הסובלים מכאב כרוני מרכזי מדווחים על פגיעה משמעותית באיכות החיים, ירידה בכושר העבודה, ביכולת להתרכז, ביכולת להימצא בנוכחות אנשים אחרים ועוד. הפגיעה באיכות החיים כה חמורה עד כדי כך שנפגעי חוט שדרה הסובלים מכאב כרוני מרכזי, מצהירים לא פעם כי הם מוכנים לוותר על האפשרות לחזור ללכת ובלבד שהכאב ייעלם.

מאפייני הכאב המרכזי בנפגעי חוט שדרה

מדובר בכאב בעוצמה חזקה ביותר, המתואר תכופות כבלתי נסבל ומדורג כגבוה יותר מדירוגים של כאב לידה, כאב סרטן וכאב שיניים. הכאב מתחיל מספר שבועות עד שנים לאחר החבלה בחוט השדרה (ידועים מקרים שבהם הכאב הופיע לראשונה 8 שנים לאחר החבלה בחוט השדרה) ונותר לכל החיים. עוצמתו יכולה להיות קבועה או משתנה, ורוב נפגעי חוט השדרה מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות: לרוב הוא מתואר ככאב בוער- שורף אך גם ככאב דוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר, כאב כמו זרם חשמלי. לרוב נפגעי חוט שדרה מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב. הכאב מתואר לרוב כעמוק [1][2][12].

הכאב תמיד ממוקם באזורי גוף מתחת לגובה הפגיעה בחוט השדרה, אולם הוא מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית (Dermatomal). לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או בשתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או ב"איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה המקטע הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד מקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים המרוחקים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים). הכאב הכרוני מופיע הן באנשים עם פגיעה שלמה, כאשר נוצר "פלס" תחושתי ותנועתי (מוטורי) מלא מגובה המקטע הפגוע ומטה והן באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה כאשר חלק מהתפקודים התחושתיים מתחת לפגיעה שורדים. מאחר שהכאב מורגש תמיד במצבים של אובדן תחושתי מלא או חלקי, הוא קיבל את כינויו "כאב מדה-אפרנטציה" (Deafferentation pain) ‏ [1][2][12].

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה (סף גבוה מהרגיל) או אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי). תחושות מגע קל ורטט יכולות להיות שמורות, אך לפעמים מתגלה פגיעה בהולכה גם של תחושות אלו. נוסף על האובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות שתורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא האלודיניה (Allodynia) - מצב שבו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. נפגעי חוט שדרה מדווחים כי הם מתקשים ללבוש מכנסיים ארוכים או לנעול גרביים ונעליים עקב הכאב המתעורר מגירויים אלה. יש אף כאלה המדווחים כי מגע הסדין על גופם מעורר כאב. תופעות נוספות יכולות להיות דיאסתזיות (Dysesthesias) - תחושות חריגות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומאטי (Somatic), תחושות תרמיות חריגות של קור וחום לסירוגין, היפרפתיה (Hyperpathia) - תגובת כאב מוגזמת וממושכת במיוחד לגירוי מכאיב, שאינה חדלה עם הפסקת הגירוי ועוד. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים, כגון: שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים, כגון: מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה ומחלות חום [12][3][16].

אבחנה

טיפול

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Boivie J. Central Pain, In: Textbook of pain, Wall PD and Melzack R (Eds), UK. Churchill Livingstone 1999;879-914
  2. 2.0 2.1 2.2 Siddall PJ, Yezierski R, Loeser JD. Pain following spinal cord injury: clinical features, prevalence and taxonomy. IASP Newsletter 2000;3:3-7
  3. 3.0 3.1 Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-257
  4. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain, description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, Seattle: IASP Press 1994
  5. Melzack R, Loeser JD. Phantom body pain in paraplegics: evidence for a control “pattern generating mechanism” for pain. Pain 1978;8:195-210
  6. Abraham KE, McGinty JF, Brewer KL. Spinal and supraspinal changes in opioid mRNA expression are related to the onset of pain behaviors following excitotoxic spinal cord injury. Pain 2001;90:181-190
  7. 7.0 7.1 Yezierski RP. Spinal Cord Injury: A Model of Central Neuropathic Pain. Neurosignals 2005;14:182–193
  8. Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol 1994;72:1570-1587
  9. Radhakrishnan V, Tsoukatos J, Davis KD, et al. A comparison of the burst activity of lateral thalamic neurons in chronic pain and non-pain patients. Pain 1999;80:567-575
  10. Pattany PM, Yezierski RP, Widerstrom-Noga EG, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the thalamus in patients with chronic neuropathic pain after spinal cord injury. Am J Neuroradiol 2002;23:901-905
  11. Ness TJ, San Pedro EC, Richards JS, et al. A case of spinal cord injury-pain with baseline rCBF brain SPECT imaging and beneficial response to gabapentin. Pain 1998;78:139–143
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Defrin R, Ohry A, Blumen N, et al. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-263
  13. Devor M, Raber P. Heritability of symptoms in an experimental model of neuropathic pain. Pain 1990;42:51-67
  14. Mills CD, Hains BC, Johnson KM, et al. Strain and model differences in behavioral outcomes after spinal cord injury in rat. J Neurotrauma 2001;18:743-756
  15. Wiesenfeld-Hallin Z, Hao JX, Xu XJ, et al. Genetic factors influence the development of mechanical hypersensitivity, motor and morphological damage after transient spinal cord ischemia in the rat. Pain 1993;55:235-241
  16. Widerstrom-Noga EG, Turk DC. Exacerbation of chronic pain following spinal cord injury. J Neurotrauma 2004;21:1384-1395

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רות דפרין (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה