כאב - השפעת המגדר והמין - Pain - gender and sex influence

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
כאב - השפעת המגדר והמין
Pain - gender and sex influence
יוצר הערך ד"ר צביה רודיך
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב

כאב הוא תחושה גורלית (Critical) לחיים, ולא רק בבני אדם, שכן הוא מזהיר אותנו מנזק לרקמות הגוף וגורם לנו להתנהג באופן שתכליתו הגנה מנזק אפשרי (Potential) שנובע מהמקור לכאב. ילדים עם תסמונת חסר תחושה לכאב (Congenital insensitivity to pain) סובלים מזיהומים קשים ומסכני חיים. נראה שכאב הוא חוויה משותפת למינים רבים והוא שמור מבחינה התפתחותית (Evolutionary), ועל כן מפתיע למצוא הבדלים בין נשים לגברים, או בין זכרים לנקבות בבעלי חיים.

בני האדם גדלים תוך כדי התנסויות בחוויות כאב מִשלבי התפתחות מוקדמים, במקביל לתהליכי התפתחות המגדירים אותנו כנשים וכגברים בעיני עצמנו ועבור הסובבים אותנו. מה שמגדיר את מי שאנחנו מבחינת מין ומגדר ביולוגית, פסיכולוגית וחברתית משפיע במידה רבה על האופן שבו נחוש כאב, על ההתנהגות המצופה מאיתנו בזמן כאב, על הסיכון למחלות כאב כרוני וקצב התפתחותן, על אופן ההתמודדות עם כאב, על תגובותינו לתרופות שונות לשיכוך כאב ועל השכיחות של תופעות הלוואי שלהן, על תפיסתנו את עצמנו בבריאות ובחולי, וגם על פעולת הגומלין עם המטפלים בכאב.

עדויות רבות מצטברות הן לגבי השכיחות הגבוהה של תסמונות כאב בנשים לעומת גברים, והן על השוני בין המינים במופען הקליני ובהשפעתן על המהלך ועל איכות החיים. על רקע אלו הקדיש הארגון העולמי למחקר בכאב ‏ (International Association for the Study of Pain ,IASP) את שנת 2008 לנושא של כאב בנשים. הסיבות למאפיינים הייחודיים של כאב בנשים קשורות להבדלים פיזיולוגיים ואנטומיים, תפקיד חברתי, הבדלים תרבותיים וכן הטיות במחקר.

הידע וההתייחסות האקדמית לנושאי מגדר בכלל ורפואת מגדר בפרט עוזרים להבין מנגנונים של התפתחות מחלות עם כאב כרוני השונות בנשים ובגברים, להתאים את המחקר העתידי על פי משתני המין והמגדר, וכמובן, עוזר להתאים טיפול לשיכוך והתמודדות עם כאב על פי הצרכים השונים והיעילות השונה תוך מודעות למשתנים אלו.

תוכן עניינים

השכיחות של כאב כרוני בנשים

על פי מחקרים קליניים, אפידמיולוגיים ומעבדתיים, לנשים (ולנקבות בבעלי חיים) כואב יותר והן נוטות גם להביע יותר תחושות ורגשות לגבי הכאב, דבר המתבטא בשכיחות גבוהה יותר של כאב כרוני (בנשים לעומת גברים)[1],[2]. תסמונות הכאב השכיחות יותר בנשים הן:

לכך יש להוסיף את התחלואה בסרטן השד, הרחם והשחלות ומצבי כאב הקשורים ישירות למחזור ההורמונלי, כתסמונת קדם-וסת, היריונות ולידות. תסמונות אלו יחד הן נתח משמעותי מתחלואת הכאב הנשית. יתרה מכך, נשים מדווחות על כאב ממושך יותר, חמור יותר וגם על יותר אירועים של התקפי כאב חוזרים. במחקרים מבוקרים נמצא שבנשים סף הכאב והעמידות לכאב נמוכים יותר מבגברים בתגובה לשורה של גירויי כאב, ובמיוחד גירוי של לחץ או גירוי חשמלי, והבדלים פחות בולטים נמצאו בין נשים לגברים בסף הכאב והעמידות לגירויי חום או קור[2]. לגבי כאב קרבִּי (Visceral) נמצא שסף הכאב בנשים נמוך יותר לכאב של מתיחה של הוושט[3], לעומת כאב באזור הרקטום שלו נמצא בנשים דווקא סף גבוה יותר[4], או שאין הבדל בין המינים[5],[6]. במחקר על השכיחות של כאב כרוני בקרב מטופלי שירותי בריאות כללית מדווחים ענת נבל וחבריה[7], על כך ש-61% מהנשאלות סבלו מכאב כרוני שנמשך לפחות 3 חודשים בחצי השנה האחרונה, לעומת 39% מהנשאלים. נשים דיווחו על כאב חמור יותר ועל השפעה שלילית יותר באופן משמעותי על מישורי החיים השונים, כפי שנמדד במדד השפעה על החיים (Life impact index). נוסף על כך, שיעור התחלואה המקבילה (Co-Morbidity), הן בתחום הכאב עצמו (כאב במקומות מרובים) והן תחלואה נפשית נלווית, כדיכאון וחרדה, גבוהים יותר בנשים[8],[9]. גם במקרה של כאב גב תחתון עם הקרנה לרגליים על רקע בקע דיסקאלי (Spinal disc herniation) עם מאפיינים אנטומיים דומים בהדמיה בתהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging), נראה שנשים כאובות יותר, מצבן משתפר לאט יותר והתוצאות של טיפול ניתוחי פחות טובות בנשים[10].

סיבות אפשריות להבדלים בין נשים וגברים

נראה שלהורמוני המין תפקיד מהותי אך מורכב בפיזיולוגיה של כאב. השכיחות של תסמונות כאב בנשים עולה עם ההתבגרות ולחלק מהתסמונות יש נטייה מחזורית המקבילה למחזור ההורמונלי החודשי. זאת לא רק בתסמונת קדם-וסת אלא גם במיגרנה, בכאבי מפרקים, כאבי גב תחתון, כאבי המפרק הלסתי-רקתי ועוד[11].

להורמוני המין השפעה ישירה על ההתפתחות ועל תפקוד השלד, המוח ומערכת העצבים, מערכת הלב וכלי הדם וגם על תפיסת הכאב, ונוסף על כך, השפעתם תלויה גם בפעולות הגומלין (Interactions) בין ההורמונים השונים. יש להבדיל בין השפעה ישירה של ההורמונים בזמן החשיפה לגירוי כאב חד לבין השפעתם על תהליכי התפתחות. ההבדלים ההתפתחותיים כוללים כמובן היבטים נוספים, כמו חוזק וגודל העצמות וכמות מסת השריר. הבדלים אלה משמעותיים בעמידות לגורמי סיכון פיזיים שונים ועמידות לחוֹבְלָה (Trauma). במחקר בחיות מעבדה נמצא שדרושה חשיפה בתקופת הינקות לטסטוסטרון כדי שיתפתח סף כאב גבוה (המאפיין זכרים) לגירוי חום ונטייה פחותה לפיתוח רגישות לכאב ואלודיניה (Allodynia) במודלים שונים[12],[13],[14]. אותו הדבר לגבי התפתחות ההשפעה משככת הכאב של עקה (Stress induced analgesia)‏[15] ושל Morphine[16],[17]. לעומת זאת, עדות תומכת בהשפעה המגנה מכאב של אסטרוגן הודגמה ויוחסה ליכולת ההורמון להפעיל קולטני אנדורפינים (Endorphins) מסוג מיו (µ) ולתווך ישירות עלייה בסף הכאב לגירוי חד[18]. עם זאת, יש לציין שההשפעה של חשיפה הורמונלית קצרת טווח על סף הכאב במעבדה אינה בהכרח מסבירה את ההשפעות של מחזוריות הורמונלית על מחלות עם כאב קליני.

ממצאים בחיות מעבדה מצביעים על כך שאסטרוגן מעלה את סף הכאב והסיבולת לכאב דלקתי בטווח הקצר, אך בטווח הארוך מגביר תהליכים במערכת העצבים הגורמים לרגישות יתר לכאב[12]. קולטנים לאסטרוגן נמצאים בפיזור רב באזורים במערכת העצבים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב וכן לחרדה ומצבי עקה (Stress), כגון תת הרמה (Hypothalamus), שקד המוח (Amygdala), אזור החומר האפור המרכזי (Periaqueductal gray) ועוד.

להורמונים נוספים יש השפעה על תהליכים דלקתיים ונטייה לרגישות יתר לכאב. נמצא למשל שפרוגסטרון מקטין את רגישות היתר לכאב חום הנגרמת על-ידי תהליך דלקתי[19], מחליש התנהגות כאב במודל נזק לחוט השדרה[20], ובמודל של נוירופתיה סוכרתית[21]. טסטוסטרון מונע נזק לסחוס כתוצאה מתהליך דלקתי[22],[23] ומחליש את תחושת הכאב הנגרמת על-ידי הזרקת פורמלין (Formalin)[24],[25]. נראה שההשפעה המורכבת של הורמוני מין שונים על כאב קשורה גם לשילובים השונים ביניהם במהלך החיים: במחקר שבו נשאלו 47 גברים שעברו שינוי מין לנשים ו-26 נשים שעברו שינוי מין לגברים לגבי כאב כרוני, לפני מתן הורמוני מין לצורך היפוך המין ולאחר מתן זה, נמצא שבקרב הגברים ששינו את מינם לנשים, 3 סבלו מכאב כרוני לפני תחילת הטיפול בהורמונים נשיים, ולאחר הטיפול סבלו מכאב כרוני 11 מהם. לעומת זאת, בקרב 26 הנשים ששינו את מינן לגברים, 14 סבלו מכאב כרוני לפני הטיפול ההורמונלי ורק 2 לאחר הטיפול[26].

דוגמאות למחלות כאב כרוני השכיחות יותר בנשים

מחלות ראומטיות

בדלקת מפרקים שגרונתית, זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים ניוונית ודאבת השרירים, השכיחות בנשים גבוהה פי 2 עד פי 10 לעומת גברים. המחלות המפרקיות נוטות להחמיר עם הפסקת הווסת. במחקר שבו ניתן ליותר מ-10,000 נשים באופן אקראי אסטרוגן מול אינבו לאחר כריתת שחלות, נמצא שבקבוצת האסטרוגן שיעור הנשים שנזקקו להחלפת מפרקים (ברך או ירך) היה נמוך באופן משמעותי[27]. ממצאים דומים לגבי דלקת מפרקים ניוונית נאספו ממחקרים על נשים שהפסיקו טיפול אסטרוגני חלופי שניתן להן לאחר הפסקת הווסת[28]. בדאבת השרירים השפעת האסטרוגן לא ברורה. נראה שהשפעת הורמוני המין מורכבת ומשפיעה באופן שונה על היבטים שונים של המחלה הדלקתית וגם על תהליכי עיבוד תחושת הכאב במערכת העצבים.

מיגרנה

מיגרנה היא דוגמה למחלה עם שכיחות יתר בנשים, שנטייתה להופיע עם גיל הפוריות ולרדת בחומרתה עם הפסקת הווסת. לפחות ב-50% מהנשים התקפי מיגרנה קשורים לזמן הווסת וב-80% מהסובלות ממיגרנה אין התקפים בשליש האחרון של ההיריון, אך ההתקפים חוזרים לאחר הלידה כמעט בכולן. מתן אסטרוגן, באופן לא מחזורי אלא קבוע, בנשים שעברו כריתה מלאה של השחלות, מקטין את החומרה ואת התכיפות של ההתקפים, והפסקה פתאומית של תוספת אסטרוגן בנשים עשויה לעורר התקף מיגרנה[29],[30],[31],[32],[33]. נראה שירידה חדה ברמת האסטרוגן, ולא רמתו המוחלטת (Absolute), היא שקשורה להתקף מיגרנה. המנגנון של השפעת אסטרוגן על מיגרנה קשור כנראה בהשפעתו על טונוס (Tonus) כלי הדם ועל הפעילות הסרוטונרגית (Serotonergic) והאנדורפינית (Endorphinic) של ההורמון במוח.

תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי (TMD,‏ Temporo-Mandibular Disorders)

לחומרת הכאב יש קשר למחזור החודשי גם במקרה של תסמונות כאב במפרק הלסתי-רקתי[34],[35],[36],[37], והסיבות ככל הנראה קשורות להשפעות ההורמון על הצפיפות והמבנה של העצם, על התגובה הדלקתית ועל הרגישות לכאב בתגובה לדלקת. צפיפות ומבנה תקין של השלד תלוי ברמות אסטרוגן תקינות, אך מתן אסטרוגן מגביר את התגובה הדלקתית במפרק ואת הרגישות העצבית לכאב.

חוויית כאב שונה בין נשים וגברים

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הכוללת רבדים שונים בעלי השפעות הדדיות. ראשית, יש להבדיל בין עוצמת הגירוי המכאיב, כמו מידת הלחץ או מידת החום או הקור, לבין עוצמת הכאב שנגרמת על ידו. לא ניתן להתייחס באופן זהה לגירוי לחץ הגורם כאב שונה בזרוע גדולה ושרירית, לעומת אותו הלחץ המופעל על זרוע קטנה ודלילה בשריר. כשחוקרים הבדלים בין המינים, יש כמובן לתקנן מרכיבים אלו. שנית, חשוב להבדיל בין עוצמת הכאב לבין עוצמת הסבל מאותו כאב ומהיכולת לשאת את הכאב זמן ממושך, וכן להתייחס להשפעות כאב עז או ממושך על המצב הנפשי וההַכָּרָנִי (Cognitive). נוסף לאלו, קיים מגוון אדיר באופן הביטוי של הכאב וההתנהגות בזמן כאב. התנהגות כאב מושפעת ממידת הסבל האישי מהכאב, אך גם ממערכת ציפיות והשלכות חברתיות ותרבותיות. יש להזכיר גם את ההגדרה של הבדל במין הביולוגי (Sex) לעומת המגדר (Gender), מונח העוסק בהבדלים בתפיסה העצמית ובתפקיד החברתי והשלכותיו.

בסופו של דבר, כאב הוא חוויה שלילית שיש בה יותר משותף בין המינים מאשר שוני, וכן יש מידה רבה של שונות אישית (Individual) שמגבירה את הקושי למצוא הבדלים ברורים על רקע מין ומגדר. עם זאת, ברבדים השונים של חוויית הכאב יש אכן הבדלים שחוזרים במחקרים. ברמת הגירוי והסף לכאב, נראה שבאופן גס לנשים סף נמוך יותר לכאב וגם עמידות נמוכה יותר לגירויי כאב שונים[2]. הפירוש של ממצאים אלה יכול להיות שלנשים פשוט כואב בעוצמות גירוי נמוכות יותר, או שנשים נוטות לדווח מוקדם יותר. ייתכן שההבדלים בעמידות לכאב קשורים גם לתפקיד חברתי ולציפיות להתנהגות שונה, וכן לשוני באופן העיבוד הרגשי וההכרני של תחושת הכאב. נראה שאכן יש הבדלים ברמת העיבוד הנוירולוגי (Neurologic) של הכאב בין המינים. נשים נוטות יותר לפתח מצבי רגישות יתר כהיפראלגזיה (Hyperalgesia) ועד אלודיניה לאחר כאב עז או ממושך[38],[39],[40]. בנשים עם כאב כרוני נמצא שיש נטייה לרגישות יתר לכאב באזורי גוף אחרים, כפי שנמצא בחולות דאבת השרירים[40][41], כאבי ראש[42] ותסמונת כאב במפרק הלסתי-רקתי[43]. נשים ככל הנראה מסוגלות לחוש בו-זמנית יותר מקומות עם כאב בגופן ויותר סוגים של כאב ונדמה כי היכולת הגבוהה של נשים להתמקד בו-זמנית במטלות שונות (Multiple tasks) נכונה גם לגבי חוויות כאב מקבילות. בעבודת מחקר שבה נבדקו השפעות של מטלות תחושתיות והכרניות שונות בו-זמנית עם גירוי הכאב על תחושת הכאב, לעומת הכאב ללא מטלות גוזלות תשומת לב, נמצא שכשגרמו לגברים מצב של עקה, הם דיווחו על פחות כאב לעומת גירוי הכאב ללא העקה - התופעה של ההשפעה משככת הכאב של עקה. נשים, לעומתם, לא רק שלא נהנו מירידה בתחושת הכאב אלא אף דיווחו על הגברה בכאב כשהגירוי ניתן בו-זמנית עם הגירוי המעיק (Stressful). לעומת גירוי עקה, מטלה של הסחת דעת פעלה יותר על גברים, אם כי שני המינים דיווחו על פחות כאב כשהגירוי המכאיב ניתן במקביל למטלה של הסחת הדעת. ממצאים אלה תומכים בכך שנשים אכן מסוגלות לריבוי מטלות תחושתיות והכרניות בו-זמנית, כך שהסחת הדעת או הלחץ הנפשי לא הקטינו את הקשב לחוויות הכאב[44].

בעבודה שבה בוצעה הדמיה של המוח על-ידי טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים [PET (Positron Emission Tomography) Scan] בזמן גירוי כאב שווה עוצמה (גירוי חום על-ידי קרן לייזר לזרוע כדי להימנע מהבדלים מכניים ולחץ על הזרוע בין גברים לנשים), נמצא שקיימת חפיפה גדולה בהפעלת רשת הכאב במוח אצל גברים ונשים[45] באזורים רבים הקשורים למיקום הכאב ולתגובה המוטורית (Motor) והאוטונומית (Autonomous) לכאב - [רמה (Thalamus), קליפת החגורה הקדמית (Anterior cingulate cortex), אזורים בקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) והסומטוסנסורית המשנית (Secondary somatosensory cortex) ואינסולה (Insula)]. עם זאת נמצאו הבדלים בין המינים באופן עיבוד הכאב. נמצאה הפעלה מוגברת באזורים בהמיספרה (Hemisphere) הימנית בנשים לעומת הפעלה מוגברת יחסית באזורים אלה בהמיספרה השמאלית בגברים, בין שהגירוי ניתן ליד ימין ובין שליד שמאל. נוסף על כך, בנשים נראתה הפעלה מוגברת של אזורים הקשורים במערכת האוטונומית בעיבוד רגשי ובמסלולים היורדים. הביקורת על עבודות הדמיה אלו היא שאף שהן מאפשרות הצצה מרתקת ומתוחכמת לתוך המוח בזמן אמת, גם אם התוצאות חזקות מבחינה סטטיסטית בהדמיה של הבדלים בין תמונות המוח של מצבים שונים, הרי שבשל מחירן הגבוה של שיטות ההדמיה הללו כמות הנבדקים מוגבלת. לפיכך, בבחינה של הבדל מורכב בין המינים נשאלת השאלה אם אותם נבדקים ונבדקות אכן מייצגים את אוכלוסיית הנשים והגברים הכללית. נקודה נוספת היא שלמרות שכיום ניתן לדעת אילו מרכזים מופעלים בעקבות גירוי כאב, עדיין יש צורך בהשלמתם עם הידע הקליני והמחקרי מתחומים אחרים של חקר הכאב כדי להבין את משמעותם. למרות ביקורת זו, ייתכן שלממצאים אלה חשיבות קלינית, דוגמת האפשרות להפעלה של אותם מסלולים מעכבים (Inhibitors) יורדים על-ידי תרופות, שאכן נמצאו כיותר יעילות בנשים.

לשונות בעיבוד הנוירולוגי, הכרני ורגשי של חוויית הכאב משמעות רבה יותר בכאב קליני מאשר בכאב המופק במעבדה, במיוחד בהפיכת הכאב לכרוני. לתופעות אלו של התפתחות רגישות יתר לכאב בעקבות חוויית כאב חזק או ממושך, והחמרה של הרגישות עם מצבי עקה שונים, יש ככל הנראה תפקיד בהיווצרות תסמונות כאב כרוני. ייתכן שקיימים הבדלים במנגנוני הפיכת הכאב לכרוני בין המינים ובפעולת הגומלין (Interaction) של מנגנונים אלו עם הבדלים נוספים בין המינים, כמו תגובת המערכת החיסונית ונטייה למחלות אוטואימוניות (Autoimmune), תגובות הורמונליות וצורות התמודדות רגשית והכרנית עם כאב. לתרופות לשיכוך כאב השפעה שונה על נשים לעומת גברים, הן בעוצמת שיכוך הכאב והן בתופעות הלוואי, וגם לשוני זה בין המינים יש ברמה הקלינית לא רק השפעה ישירה על הטיפול בכאב בנשים וגברים, אלא גם על פעולת הגומלין עם מנגנוני התפתחות התסמונת של כאב כרוני.

הבדלים בין המינים בהשפעות תרופות לשיכוך כאב

מחקרים על תרופות חדשות נחקרו באופן היסטורי בעיקר במתנדבים גברים בריאים. עלות מחקר בנשים גבוהה יותר בגלל הצורך לוודא שהנחקרות אינן בהיריון או מניקות בזמן השתתפותן במחקר קליני על תרופה חדשה, כדי למנוע השפעות שליליות על העובר או התינוק היונק לפני שברורה בטיחות התרופה עבורם. מטבע הדברים, נצבר יותר מידע על תרופות בגברים לעומת נשים וילדים. היעדר מודעות להבדלים הקשורים למין ולמגדר בעבר גרמה לתת-התייחסות להבדלים כאלה במחקרים על הפרמקולוגיה (Pharmacology) של תרופות לשיכוך כאב. ידוע כיום שיש הבדלים בין נשים לגברים בפיזור התרופות ברקמות השונות, בקצב פירוקן ובהפרשתן, וכן בהשפעתן המשככת כאב, כמו גם בתופעות הלוואי, בשוני ברמות הטיפוליות (Therapeutic) ובסף הרעילות[46]. לאחרונה פורסמה המלצת הארגון העולמי למחקר בכאב, לנוכח השכיחות הגבוהה יותר של מחלות כאב כרוני בנשים, כי יש לכלול בכל מחקר בכאב, כולל מחקר בחיות, לפחות מספר זהה של נחקרים משני המינים, וכן המלצה לאסוף נתונים תוך התייחסות למחזוריות ההורמונלית.

לגבי תרופות לכאב, נשים מדווחות על שכיחות כמעט כפולה של תופעות הלוואי לתרופות נרקוטיות (Narcotic) שניתנות לאחר ניתוח ועל יותר תופעות לוואי באופן כללי[47],[48]. הבדלים פיזיולוגיים רבים (מעבר להבדלים הורמונליים) בין גברים לנשים משפיעים על פעילות של תרופות על הגוף. אלה כוללים שוני בלחץ דם, שנוטה להיות נמוך יותר בנשים, בקצב הספיגה ובתנועתיות המעי, בקצב הסינון בכליות ובהבדלים בפעילת אנזימים ספציפיים, כגון זה המפרק אלכוהול, ומערכות מטבוליות נוספות העוסקות במטבוליזם של תרופות, כמו ציטוכרום (Cytochrome)‏ P450. נוסף על כך, הרמה היעילה (Effective) של תרופה באיברי המטרה שלה תלויה גם בפיזורה בגוף, ועל כן מושפעת מהרכב הגוף (למשל, הכמות היחסית של שומן לעומת מים) השונה בין המינים ומושפע מהורמוני המין.

באופן יִחוּדִי לתרופות לשיכוך כאב, ידועים הבדלים בין המינים בהשפעה של תרופות אופיואידיות, כדוגמת Morphine‏, Fentanyl ועוד, בתגובה להן נשים לעומת גברים סובלות מיותר תופעות לוואי כבחילות והקאות[49], וגם מדיכוי נשימה עד כדי תת-חמצון (Hypoxia)[50], ונהנות פחות מההשפעה הברוכה של שיכוך כאב על-ידי האופיואידים. נראה שנשים נהנות יותר מתרופות אופיואידיות המפעילות מספר קולטנים אופיואידיים, קולטנים מסוג קאפא (Κ) או מסייעים (Agonists) חלקיים, בעוד גברים נהנים יותר מהשפעה משככת כאב של קולטנים לאופיואידים מסוג מיו. בחיות מעבדה נמצא שכמות הקולטנים מסוג מיו אכן גבוהה יותר באזורים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב במוח בזכרים לעומת נקבות. גם המטבוליזם של Acamol שונה בין גברים לנשים ועבודה על Ibuprofen הראתה שנשים נהנות מפחות שיכוך כאב לעומת גברים[51]. מאידך גיסא, תרופות מקבוצת מעכבים בררניים לקליטה מחדש של סרוטונין (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) יעילות יותר בנשים. להבדלים אלו בין המינים בנוגע לפעילות תרופות לשיכוך כאב יש חשיבות קלינית רבה וגם השלכות משמעותיות על כלכלת בריאות ופיתוח תרופות עתידיות המתאימות יותר לנשים.

הבדלים בין המינים בהתמודדות נפשית עם מצבי כאב כרוני

נראה שנשים נהנות יותר מגישה רב תחומית וריבוי כלים מקבילים להתמודדות, כולל התערבויות הכרניות והתנהגותיות, ושינוי הרגלי חיים לצד טיפולים רפואיים שונים. נשים מחפשות עזרה רפואית ותמיכה חברתית ונוטלות יותר תרופות נגד כאב. בהתמודדות עם כאב נשים מראות יותר גמישות ומוכנות לשנות הרגלים, אך עם זאת נמצא שנשים נוטות יותר למנגנוני התמודדות שאינם מסייעים אלא מקשים (Mal adaptive) על ההתמודדות עם כאב כרוני. נמצא למשל[52] שנשים נטו יותר לקטסטרופיזציה (Catastrophizing) בתגובה לכאב, שהייתה קשורה לירידה בעמידות לכאב. נוסף על כך, לנשים יותר תחלואה נפשית מקבילה, כהפרעות מצב רוח[9], וכן דיכאון וחרדה המלווים כאב כרוני[53],[54].

כדי לגשר בין המחקר בכאב לזה העוסק בהבדלי מגדר, ניתן לבחון את הידע לגבי שוני מגדרי בכאב על פי תבנית (Model) עם מספר רמות התייחסות, כפי שהוצע בסקירה מקיפה שפורסמה בשנת 2008[55]:

  1. רמה אינטרה-אינדיבידואלית (Intra-individual) שבה מגדר הוא "מי שאנחנו" על כל אוסף תכונות האישיות שהננו, שהן יציבות ואישיות. למשל, ככל שלפרט (Individual) יותר תכונות נשיות, סף הכאב נמוך יותר
  2. רמה של התנהגות הקשורה למצב (Situation) חברתי שבה מגדר הוא איך שאנו מתנהגים במצב חברתי. לדוגמה, הבעת כאב באופן יותר "גברי" או "נשי" משפיעה על השיפוט וההתייחסות למשמעות הכאב על ידי אחרים
  3. רמה של התייחסות לעמדה חברתית על פי המגדר, שבה מגדר קובע מִצָּב (Status) חברתי
  4. רמה אידיאולוגית שבה מגדר הוא קבוצה אידאולוגית עם נורמות ערכים והתנהגות, כולל התנהגות וביטוי לכאב. לדוגמה, ביטוי כאב נוגד את ההתנהגות המצופה מגבר על-ידי גברים ופוגע במִצָּב החברתי שלו
רמה אינטרה-אינדיבידואלית

ריבוי יחסי של מחקרים בנושא הכאב, תוך התייחסות להבדלי מגדר, קיים ברמה האינטרה-אינדיבידואלית. ממחקרים על היחס בין מגדר לכאב נראה שיש קשר הפוך בין תכונות מגדר ומין נשי לעמידות לכאב, וכן שבגברים שדיווחו על יותר תכונות גבריות סף הכאב גבוה יותר לעומת גברים שדיווחו על עצמם עם אוסף פחות גברי של תכונות. חולי דלקת מפרקים שגרונתית עם תכונות גבריות חוו פחות כאב ונכות, יותר שביעות רצון ופחות עקה[56]. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) שבוצע על סטודנטים וסטודנטיות בכניסתם לקולג', נמצא שדירוג תכונות נשי יותר בקרב הסטודנטים חזה תחלואה רבה יותר בתסמונות כאב כרוני 30 שנה מאוחר יותר, אך זאת רק בקרב הסטודנטים ולא בקרב הסטודנטיות[57]. נקודת מבחן מעניינת היא התייחסות להֶטְפֵּסים (Stereotypes) מיניים לגבי הרגישות והעמידות לכאב, והרצון לדווח על כאב בהשוואה לגבר "הטיפוסי" או האישה "הטיפוסית". נמצא שנשים צעירות רואות את עצמן כמוכנות יותר לשתף ולהביע את כאבן מ"הגבר או האישה הטיפוסית", אך לדעתן יש להן סף כאב ועמידות לכאב כמותם. לעומתן, גברים צעירים תפסו את עצמם כעמידים יותר ורגישים פחות לכאב הן לעומת האישה הטיפוסית והן לעומת הגבר הטיפוסי[58]. בעבודה אחרת נמצא שגברים ונשים מאמינים שה"גבר האידאלי" (Ideal) רגיש פחות ועמיד יותר לכאב מ"האישה האידאלית"[59]. מכאן שההגדרה העצמית המגדרית משפיעה על חוויית הכאב והביטוי האישי של חוויית הכאב, דרך מערכת ציפיות ונורמות להתנהגות כאב על פי המגדר. במחקרים רבים על כאב במעבדה ועל כאב קליני אין התייחסות להיבטים הללו של הבדלים ביכולת לשתף בתחושות הכאב וברצון לבטא כאב, כך שלא ברור איך השפעות תלויות מגדר אלו היו משפיעות על תוצאות מחקרים, אילו הייתה לכך התייחסות תוך כדי איסוף הנתונים.

רמה הקשורה למצב חברתי

כשבוחנים התייחסות מטפלים לנושא זה נמצא שביטוי כאב באופן נשי נתפס על-ידי מטפלים כבעל ערך נמוך יותר, פחות ממקור גופני ויותר נובע ממקור נפשי - נשים עם כאב בחזה הופנו פחות ליחידות לטיפול נמרץ ופחות לצנתורים ותוצאות הטיפול במחלת לב איסכמית ובאוטם שריר הלב בנשים היו גרועות יותר. במיוחד בולט הממצא שכאשר חשפו מתמחים וסטודנטים לרפואה לשחקניות שתיארו תסמינים של מחלת לב עם כאבים בחזה המלווים בתיאורים רגשיים תוך הבעת חרדה, זכו השחקניות לפחות אבחנות הקשורות למחלות לב, וליותר אבחנות נפשיות, וכמתבקש לנוכח האבחנות הלא אורגניות - פחות ייעוצים עם קרדיולוג (Cardiologist), לעומת אותן שחקניות שתיארו את אותם התסמינים כולל כאבים בחזה, אך ללא התוספת של ביטוי רגשי[60]. נראה שבמחקר עתידי על השפעת מגדר על הנושא המורכב של חוויית הכאב, ביטוי כאב ושיפוט כאב על ידי אנשי הרפואה, חשוב כמובן ההקשר האישי והחברתי של המטופלים, אך גם של הצוותים המטפלים בכאב. לנוכח העלייה במודעות לשוני המיני/מגדרי בביטויי כאב הקשור למחלות לב, יש שינוי בהתייחסות צוותים רפואיים לנושא ולאחרונה פורסמה עבודה בה נבדקו הטיפול בחולים/ות עם אוטם שריר הלב ותוצאותיו על 226 חולים/ות שאושפזו במהלך שנת 2000 בבית-החולים סורוקה, ולאחר שנתיים מעקב אחריהם, לא נמצאו הבדלים בטיפול או בתוצאותיו בין המינים[61].

עמדה חברתית על פי מגדר

במחקר בכאב שבדק ביטוי כאב שנגרם במעבדה, כתלות במגדר ובמוצא אתני, נמצא שלנשים שנבדקו היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקר שחור, ולנבדקים שחורים היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקרת אישה, לעומת חוקרים גברים לבנים. מעט מידע קיים בספרות הרפואית לגבי הבדלי מגדר בכאב תוך התייחסות לנושא המצב החברתי/מגדרי.

רמה אידאולוגית

במספר עבודות הראו שלגבי גברים ההטפס הגברי כולל דימוי גוף בריא, חזק וללא כאב[62],[63],[64]. ביטויי כאב הם איום על הדימוי הגברי כך שאם הם כבר באים לידי ביטוי ברור, הם לא פוגעים באמינות או בכשרות (Legitimacy), והם מוערכים ככאב עם משמעות קשה, למרות שנמצא שבנשים ההפרעה לחיים קשה יותר. לעומת זאת בנשים כאב מוערך כפחות חמור, אך יותר טבעי וכשר וכבעל משמעות פחותה על מישורי החיים השונים. התנהגות גברית קיצונית מסוכנת בכך שתגרום להדחקה ועיכוב בפנייה לעזרה רפואית, והתנהגות "נשית" קיצונית עלולה להביא לדלגיטימציה (Delegitimation), פגיעה באמינות ופגיעה במעמדן כמטופלות מול הממסד הרפואי.

להבדלים המגדריים האלו יש פעולת גומלין עם היבט נוסף בנקודת המפגש עם הממסד הרפואי המערבי. הבדלי מגדר המשפיעים אחרת על ההיבטים התחושתיים (Sensory) והרגשיים (Emotional) של חוויית הכאב, עשויים להיות מושלכים על רקע של מערכת אמונות וערכים של המודל הביו-רפואי (Bio-medical), שבנוי לרפא (לתקן) תסמינים אורגניים אובייקטיביים (Objective) כדי להשיג ריפוי. כך שביטוי של ההיבטים הרגשיים של כאב עשוי להיתפס כפחות כשר ויותר מתסכל עבור המטפלים.

ביבליוגרפיה

  1. Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain 2007;132(Suppl 1):26-45
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Riley JL, Robinson ME, Wise EA, et al. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 1998;74:181-187
  3. Reddy H, Arendt-Nielsen L, Staahl C, et al. Gender differences in pain and biomechanical responses after acid sensitization of the human esophagus. Dig Dis Sci 2005;50:2050-2058
  4. Chang L, Mayer EA, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;291:277-284
  5. Arendt-Nielsen L, Bajaj P, Drewes AM. Visceral pain: gender differences in response to experimental and clinical pain. Eur J Pain 2004;8:465-472
  6. Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, et al. Rectal visceral sensitivity in healthy volunteers: influences of gender, age and methods. Neurogastroenterol Motil 2000;12:361-368
  7. Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 2008;10:676-680
  8. Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:411-423
  9. 9.0 9.1 Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antidepressant treatment. Psychiatr Clin North Am 2003;26:581-594
  10. Peul WC, Brand R, Thomeer RT, et al. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain 2008;138:180-191
  11. sche L, Mancl LA, Drangsholt MT, et al. Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain 2005;118:201-209
  12. 12.0 12.1 Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain 2007;132(Suppl 1):3-12
  13. Borzan J, Fuchs PN. Organizational and activational effects of testosterone on carrageenan-induced inflammatory pain and morphine analgesia. Neuroscience 2006;143:885-893
  14. LaCroix-Fralish ML, Tawfik VL, DeLeo JA. The organizational and activational effects of sex hormones on tactile and thermal hypersensitivity following lumbar nerve root injury in male and female rats. Pain 2005;114:71-80
  15. Sternberg WF, Mogil JS, Kest B, et al. Neonatal testosterone exposure influences neurochemistry of non-opioid swim stress-induced analgesia in adult mice. Pain 1995;63:321-326
  16. Krzanowska EK, Ogawa S, Pfaff DW, et al. Reversal of sex differences in morphine analgesia elicited from the ventrolateral periaqueductal gray in rats by neonatal hormone manipulations. Brain Res 2002;929:1-9
  17. Cicero TJ, Nock B, O'Connor L, et al. Role of steroids in sex differences in morphine-induced analgesia: activational and organizational effects. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:695-701
  18. Smith YR, Stohler CS, Nichols TE, et al. Pronociceptive and antinociceptive effects of estradiol through endogenous opioid neurotransmission in women. J Neurosci 2006;26:5777-5785
  19. Ren K, Wei F, Dubner R, et al. Progesterone attenuates persistent inflammatory hyperalgesia in female rats: involvement of spinal NMDA receptor mechanisms. Brain Res 2000;865:272-277
  20. Gorman AL, Yu CG, Ruenes GR, et al. Conditions affecting the onset, severity, and progression of a spontaneous pain-like behavior after excitotoxic spinal cord injury. J Pain 2001;2:229-240
  21. Leonelli E, Bianchi R, Cavaletti G, et al. Progesterone and its derivatives are neuroprotective agents in experimental diabetic neuropathy: a multimodal analysis. Neuroscience 2007;144:1293-1304
  22. Da Silva JA, Larbre JP, Seed MP, et al. Sex differences in inflammation induced cartilage damage in rodents. The influence of sex steroids. J Rheumatol 1994;21:330-337
  23. Da Silva JA, Larbre JP, Spector TD, et al. Protective effect of androgens against inflammation induced cartilage degradation in male rodents. Ann Rheum Dis 1993;52:285-291
  24. Fischer L, Clemente JT, Tambeli CH. The protective role of testosterone in the development of temporomandibular joint pain. J Pain 2007;8:437-442
  25. Flake NM, Bonebreak DB, Gold MS. Estrogen and inflammation increase the excitability of rat temporomandibular joint afferent neurons. J Neurophysiol 2005;93:1585-1597
  26. Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, et al. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain 2007;132(Suppl 1):60-67
  27. illo DJ, Wallace RB, Wu L, et al. Effect of hormone therapy on risk of hip and knee joint replacement in the Women's Health Initiative. Arthritis Rheum 2006;54:3194-204
  28. Ockene JK, Barad DH, Cochrane BB, et al. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. Jama 2005;294:183-193
  29. Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. Jama 2006;295:1824-1830
  30. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007;75:444-449
  31. Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis--part 2. Headache 2006;46:365-386
  32. Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol (Paris) 2000;156(Suppl 4):30-41
  33. Sulak P, Willis S, Kuehl T, et al. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007;47:27-37
  34. von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 1990;40:279-291
  35. von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-183
  36. Locker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in a Canadian population. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:310-313
  37. LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, et al. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain 2003;106:253-261
  38. Cairns BE, Hu JW, Arendt-Nielsen L, et al. Sex-related differences in human pain and rat afferent discharge evoked by injection of glutamate into the masseter muscle. J Neurophysiol 2001;86:782-791
  39. Gazerani P, Andersen OK, Arendt-Nielsen L. A human experimental capsaicin model for trigeminal sensitization. Gender-specific differences. Pain 2005;118:155-163
  40. 40.0 40.1 Gazerani P, Wang K, Cairns BE, et al. Effects of subcutaneous administration of glutamate on pain, sensitization and vasomotor responses in healthy men and women. Pain 2006;124:338-348
  41. Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, et al. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2001;91:165-175
  42. hmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, et al. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain 2007;129:113-121
  43. lani E, Grace EG, Reynolds MA, et al. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004;18:41-55
  44. Quiton RL, Greenspan JD. Sex differences in endogenous pain modulation by distracting and painful conditioning stimulation. Pain 2007;132(Suppl 1):134-149
  45. Derbyshire SW, Nichols TE, Firestone L, et al. Gender differences in patterns of cerebral activation during equal experience of painful laser stimulation. J Pain 2002;3:401-411
  46. Borard PE. Gender differences in responses to medication and side effects to medication. pain-clinical up dates 2008;16
  47. Richardson J, Holdcroft A. Results of forty years Yellow Card reporting for commonly used perioperative analgesic drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:687-694
  48. Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? Am J Clin Dermatol 2001;2:349-351
  49. Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198
  50. Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198
  51. Critchley JA, Nimmo GR, Gregson CA, et al. Inter-subject and ethnic differences in paracetamol metabolism. Br J Clin Pharmacol 1986;22:649-657
  52. Keogh E, Eccleston C. Sex differences in adolescent chronic pain and pain-related coping. Pain 2006;123:275-284
  53. Weissman MM, Neria Y, Das A, et al. Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gend Med 2005;2:76-87
  54. Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:29-36
  55. Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008;12:427-40
  56. Trudeau K. Agency and communion in people with rheumatoid arthritis. Sex Roles 2003;49:303-311
  57. Applegate KL, Keefe FJ, Siegler IC, et al. Does personality at college entry predict number of reported pain conditions at mid-life? A longitudinal study. J Pain 2005;6:92-97
  58. Robinson ME, Wise EA. Gender bias in the observation of experimental pain. Pain 2003;104:259-264
  59. Pool GJ, Schwegler AF, Theodore BR, et al. Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 2007;129:122-129
  60. Chiaramonte GR, Friend R. Medical students' and residents' gender bias in the diagnosis, treatment, and interpretation of coronary heart disease symptoms. Health Psychol 2006;25:255-266
  61. Ben-Ami T, Gilutz H, Porath A, et al. No gender difference in the clinical management and outcome of unstable angina. Isr Med Assoc J 2005;7:228-232
  62. White AK, Johnson M. Men making sense of their chest pain--niggles, doubts and denials. J Clin Nurs 2000;9:534-541
  63. Paulson M, Danielson E, Soderberg S. Struggling for a tolerable existence: the meaning of men's lived experiences of living with pain of fibromyalgia type. Qual Health Res 2002;12:238-249
  64. Paulson M, Danielson E, Norberg A. Nurses' and physicians' narratives about long-term non-malignant pain among men. J Adv Nurs 1999;30:1097-1105

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צביה רודיך (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה