לייפת ריאתית ראשונית - טיפול בפירפנידון ובנינטדניב - Idiopathic pulmonary fibrosis - treatment with perfenidone and nintedanib

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


לייפת ריאתית ראשונית - טיפול בפירפנידון ובנינטדניב
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) – Treatment with Perfenidone and Nintedanib
יוצר הערך ד"ר אמיר בר-שי
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלייפת ריאתית ראשונית

לא אחת יושב רופא הריאות מול חולה פיברוזיס ריאתית אידיופטית בתחושת חוסר אונים לנוכח העובדה שכמעט ואין בידיו כל אפשרויות טיפוליות. במרבית המחלות הן הדלקתיות והן הגידוליות עומדות לרשות הרופא המטפל אפשרויות טיפוליות שונות ומגוונות, אשר גם אם שיעור הצלחתן נמוך, הן נוטעות תקווה בלב החולים ואופטימיות זהירה, תחושות שעד עתה לא ניתן היה לספק לחולי IPF. התפרסמו שני מחקרים גדולים ומבוססים המשנים את המציאות הקשה הזאת. לאחר תקופה ארוכה של מחקרים שליליים רבים בתחום מחלה חשוכת מרפא זו, וחוסר אמונה כי תרופה כלשהי תוכל לשנות את המהלך הממאיר של המחלה, עושה רושם ששתי תרופות חדשות פותחות עידן חדש לחולי IPF.

פיברוזיס ריאתית אידיופטית (IPF=Idiopathic Pulmonary Fibrosis) מוגדרת כמחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית פרוגרסיבית מסיבה לא ידועה, והיא המחלה השכיחה ביותר מתוך קבוצת מחלות הריאה האינטרסטיציאליות (ILD = Interstitial Lung Diseases). המחלה מוגבלת לריאות, ומאופיינת בהחמרה הדרגתית ומתקדמת בקוצר נשימה ובתפקודי הריאות וקשורה בפרוגנוזה קשה.[1] היארעות המחלה בעולם המערבי מוערכת בין 6.8 ל-16.3 ל-100,000 איש, מופיעה בשכיחות הגבוהה ביותר בין העשור החמישי לשביעי של החיים, ושיעור התמותה שלה גבוה יותר משיעורי התמותה של סוגי סרטן רבים (שיעור הישרדות של 50%, 3 שנים לאחר האבחנה). האטיולוגיה ל-IPF איננה ידועה אך גורמי סיכון אחדים נמצאו קשורים להתפתחות המחלה כגון עישון סיגריות, חשיפה סביבתית, גורמים מיקרוביאליים, החזר קיבתי ושטי (GERD) וגורמים גנטיים. סימן ההיכר ההיסטופתולוגי והקריטריון העיקרי לאבחון הוא הופעה הטרוגנית של אזורי פיברוזיס והצטלקות ושינויי חלת דבש (Honey-Combing), אם כי בשנים האחרונות די בתמונה רנטגנית טיפוסית בטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) כדי לבצע אבחנה. התמונה הרנטגנית הטיפוסית כוללת שינויים פיברוטיים הממוקמים בעיקר באזורים תת-פלאורליים באונות התחתונות, פסים רטיקולריים ושינויי חלת דבש.[1]

מחקרים רבים נעשו לבדיקת השפעת מרכיבים פרמקולוגיים שונים על מהלך ה-IPF והמחלות הנלוות (Co-morbidities), אולם רובם ככולם סוכמו כשליליים. ההמלצה היום היא כי לאחר אבחנת IPF יש להציע למטופל טיפול בחמצן ושיקום ריאתי, והצטרפות למחקרים קליניים. כמו כן קיימת המלצה לטפל במחלות הנלוות - PPI ‏(Proton PumpInhibitors) ל-GERD וטיפול ביתר לחץ דם ריאתי נלווה, אשר נמצאו כמשפרים באופן מינימלי את הפרוגנוזה של החולים.[2], [3] בעשור האחרון הייתה נטייה לטפל בחולי IPF בתשלובת של פרדניזון ואזתיופרין בתוספת NAC‏ (N Acetyl Cysteine), וזאת על בסיס מחקר IFIGENIA,‏[4] שבו טיפול בתשלובת משולשת זו הוביל לשמירה על תפקודי הריאות של החולים יותר מאשר מתן פרדניזון ואזתיופרין בלבד. להוכחת האפקט של טיפול אימונוסופרסיבי/אימונומודולטורי זה נערך מחקר PANTHER-IPF, אשר השווה 3 זרועות טיפוליות: תשלובת משולשת (פרדניזון+אזתיופרין+NAC), NAC בלבד או פלצבו. בתאריך 14 באוקטובר 2011 הופסק המחקר טרם סיומו בשל תמותה מוגברת של החולים בזרוע הטיפול בתשלובת המשולשת יחסית ל-NAC בלבד או לפלצבו.[5] מאז, הטיפול בתשלובת המשולשת הוגדר כמזיק ואינו בשימוש. שתי הזרועות האחרות של המחקר קיבלו אישור להמשיך.

בכנס ATS ‏(American Thoracic Society) שנערך במאי 2014 בסן דייגו, התפרסמו תוצאות שלושה מחקרים גדולים בטיפול ב-IPF. מחקר ASCEND, שבדק השפעת פרפנידון (Perfenidone); מחקר IMPULSIS, שבדק השפעת נינטדניב (Nintedanib), והתוצאות הסופיות של מחקר PANTHER-IPF, אשר בדק את השפעת הטיפול ב-NAC בלבד על חולי IPF. שלושת המחקרים פורסמו Online בכתב העת NEJM (New England Journal of Medicine) מיד לאחר הכנס.

תוצאותיו הסופיות של מחקר PANTHER-IPF, אשר השווה את השפעת NAC לעומת פלצבו, הוכיחו שטיפול ב-NAC לא הוביל לשימור תפקודי הריאות של החולים לאחר טיפול בן 60 שבועות. כמו כן לא נמצא כל הבדל משמעותי סטטיסטית בין שתי זרועות הטיפול בנוגע לתמותה כללית, תמותה בשל בעיה נשימתית, אשפוזים בשל בעיה נשימתית או התלקחויות חריפות של IPF‏[6]

מחקר ASCEND היה הרביעי בסדרה של מחקרים Phase III, כפולי-סמיות, מבוקרי פלצבו, שנערכו ביפן ובאתרים רב-לאומיים נוספים. מחקר זה השווה טיפול בפרפנידון (Perfenidone) לפלצבו בחולי IPF.‏[7] תוצאות שלושת הניסויים הראשונים היו מעורבות[8] והובילו לאישור התרופה על ידי גופי שלטון רבים בעולם (יפן ואירופה), אך לא על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). פרפנידון היא תרופה בעלת תכונות אנטי-אינפלמטוריות, אנטי-פיברוטיות ואנטי-אוקסידנטיות (ERS'ATS) ואף שמנגנוני הפעולה המדויקים שלה אינם ברורים לחלוטין, ההערכה היא שפעילותה האנטי-פיברוטית מתווכת על ידי עיכוב TGF-Beta-1 ‏[9] והיא בעלת האפקט ב-IPF. במחקר ASCEND השיגה פרפנידון את מטרת המחקר העיקרית, והובילה להפחתה משמעותית בשיעור ירידת הנפח החיוני (FVC = Forced Vital Capacity) לאחר שנה. כמו כן הטיפול בפרפנידון הוביל לירידה פחותה יותר במבחן 6 דקות הליכה, אולם לא נצפתה השפעה על התסמינים הנשימתיים. בניתוח משולב יחד עם המחקרים הקודמים שנערכו על פרפנידון,[8] נמצא גם שיפור בשיעורי התמותה מ-IPF במטופלים בתרופה. תופעות הלוואי השכיחות בקבוצת המטופלים בפרפנידון היו גסטרואינטסטינליות ועוריות בחומרה קלה עד בינונית, וללא סיבוכים קליניים משמעותיים.

מחקרי IMPULSIS, היו שני מחקרים Phase III, כפולי-סמיות, מבוקרי פלצבו, אשר נערכו במקביל על מנת להעריך את השפעת Nintedanib לעומת פלצבו בחולי פיברוזיס ריאתית אידיופטית Nintedanib [10] (שנקראה בעבר BIBF-1120), תבנית:ע[11] מוערכת כבעלת מאפיינים אנטיפיברוטיים בשל היותה מעכבת של שלושה קולטני טירוזין קינאז (כולל PEGF ,FGF ו-VEGF), אשר נמצאו מעורבים בפתוגנזה של IPF.‏[12] החולים שקיבלו נינטדניב הדגימו הפחתה משמעותית בקצב ירידת הנפח החיוני בשנה הראשונה של הטיפול, שזו הייתה מטרת המחקר העיקרית. השיפור בשיעור ההתלקחויות החריפות של המחלה נמצא שונה בין שני המחקרים, אך נצפתה מגמה (שאיננה מובהקת סטטיסטית) לשיפור בשיעורי התמותה, אף שמחקרים אלו לא תוכננו לזהות שיפור בתמותה. תופעת הלוואי השכיחה ביותר מהטיפול בנינטדניב הייתה שלשולים. מרבית המטופלים שסבלו משלשולים דיווחו כי חומרת תופעת הלוואי קלה עד בינונית, והיא הובילה ליציאה מוקדמת מהמחקר רק בכ-5% מהחולים.

אף שתוצאות אלו הן פריצת דרך עבור חולי IPF, עלינו להיות זהירים בנוגע לטיפול במטופלים שאינם ממלאים לחלוטין את קריטריוני ההכללה במחקרים, לדוגמה, חולים עם FVC נמוך מ-50% או חולים במהלך התלקחות חריפה. יתר על כן, כיצד ישפיעו התרופות בטיפול הממושך משנה אחת? מה תהיה השפעת הטיפול בשתי התרופות החדשות גם יחד? האם הטיפול יוביל להאטה משמעותית יותר בהידרדרות תפקודי הריאות, או אפילו, אם נרצה להיות אופטימיים, להתייצבותם והפיכת המחלה למחלה כרונית אטית. שאלות רבות נותרו ללא מענה, ומחקרים רבים נוספים צפויים להיערך על מנת לענות עליהן. אף על פי כן, אלו בשורות טובות, כך שצפוי שבזמן הקרוב, חולהIPF שיישב מול רופא הריאות שלו, יוכל לחוש את התקווה באוויר.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ;183:788-824
  2. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Zisman DA, Schwarz M, et al. A controlled trial of sildenafil in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2010;363:620-8
  3. Raghu G, Yang ST, Spada C,et al. Sole treatment of acid gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis: a case series. Chest. 2006;129:794-800
  4. Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2005;353:2229-42
  5. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Raghu G, Anstrom KJ, et al. Prednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2012;366:1968-77
  6. The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Randomized Trial of Acetylcysteine in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:2093-2101
  7. King TE Jr״ Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al. A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2014;370:2083-2092
  8. 8.0 8.1 Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet. 2011;377:1760-9
  9. Shihab FS, Bennett WM, Yi H, et al. Pirfenidone treatment decreases transforming growth factor-betal and matrix proteins and ameliorates fibrosis in chronic cyclosporine nephrotoxicity. Am J Transplant. 2002;2:111-9
  10. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis N Engl J Med 2014;370:2071-2082
  11. Richeldi L, Costabel U, Selman M, Kim DS,et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2011;365:1079-87
  12. Chaudhary Nl, Roth GJ, Hilberg F, Inhibition of PDGF, VEGF and FGF signalling attenuates fibrosis. Eur Respir J. 2007;29:976-85

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר בר-שי (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה