מחלת ריאות חסימתית כרונית - Chronic obstructive pulmonary disease

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
מחלת ריאות חסימתית כרונית
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
250px
מראה פתולוגי של ריאה עם נפחת מטיפוס מרכז-בועיתי (צנטרו-לובולרי) האפייני למעשנים. מבט מקרוב של שטח פני הריאה מראה חללים מרובים מצופים במשקעים כבדים של פחם שחור.
שמות נוספים COPD, Chronic Bronchitis, Emphysema, אמפיזמה, ברונכיטיס כרונית
ICD-10 Chapter J 40., Chapter J 44., Chapter J 47.
ICD-9 490

, 492

, 494

, 496

MeSH D029424
יוצר הערך ד"ר יעל גרושקה-יגל, והנחיות ה-American Family Physician
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלת ריאות חסימתית כרונית

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה היוצרת הגבלה בזרימת אוויר שאינה הפיכה לחלוטין. המחלה מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי, ובמקביל בהחרפות. הקליניקה האפיינית כוללת קוצר נשימה במאמץ, שיעול כרוני, וכיח בכמות משתנה. עישון מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר. עיקר הטיפול בהחרפות המחלה כולל חמצן, מרחיבי סימפונות וסטרואידים במתן מערכתי. בחולים הסובלים מהחרפה בינונית או קשה מוסיפים טיפול באנטיביוטיקה. הפסקת עישון מפחיתה את שיעור התמותה ואת הסיכון להחמרות נוספות בצורה משמעותית.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה היוצרת הגבלה בזרימת אוויר שאינה הפיכה לחלוטין. המחלה בעלת מהלך פרוגרסיבי ומלווה בתגובה דלקתית של הריאה לחלקיקים או גזים. קיימים מרכיבים חוץ-ריאתיים הגורמים להחמרת המחלה והסימפטומים.

גורמי סיכון

  • עישון – יש לעודד הפסקת עישון בכל הזדמנות
  • זיהום אוויר – בתוך הבית (שמן בישול, חימום בחדר לא מאוורר) ומחוץ לבית, זיהום אוויר תעסוקתי (אבק וכימיקלים).
  • גורמים טרום-לידתיים – כל גורם המשפיע על הבשלת הריאות עד הלידה ובמהלך הילדות (משקל לידה נמוך, זיהומים ריאתיים וכד') מעלה את הסיכון.

קליניקה

שלבי המחלה

המחלה נחלקת לשלבים על פי מדדי הספירומטריה והקליניקה של החולים:

  • Stage 1 – הגבלה קלה בזרימת אוויר. FEV1/FVC<70%, FEV1>80%. לרוב מלווה בקליניקה של שיעול וכיח, אך לא תמיד. המטופלים אינם תמיד מודעים לקיום בעיה בתפקוד הריאתי שלהם.
    הטיפול בשלב זה כולל הפחתה של גורמי סיכון ובטא אגוניסטים קצרי טווח.
  • Stage 2 – הגבלה בינונית בזרימת אוויר. FEV1/FVC<70%, FEV1<80%. קליניקה של קוצר נשימה המופיע במאמץ בדרך כלל. בשלב זה החולה יפנה לרופא בשל התסמינים הנשימתיים או בשל התלקחות המחלה.
    הטיפול בשלב זה כולל תוספת של בטא אגוניסט ארוך-טווח אחד או יותר, ולעתים גם שיקום.
  • Stage 3 – הגבלה חמורה בזרימת אוויר. FEV1/FVC<70%, 30%<FEV1<50%. קליניקה של קוצר נשימה קשה, ירידה ביכולת התפקוד והתלקחויות חוזרות. השפעה בולטת על איכות החיים של החולה.
    הטיפול בשלב זה כולל תוספת של סטרואידים בשאיפה בחולה עם התלקחויות חוזרות.
  • Stage 4 – הגבלה חמורה מאוד בזרימת אוויר. FEV1/FVC<70%, FEV1<30%, או FEV1<50% בשילוב עם כשל נשימתי כרוני. בשלב זה ישנה פגיעה קשה באיכות חיים וכל התלקחות מסכנת חיים.
    הטיפול בשלב זה כולל תוספת חמצן לאורך היום. ניתן לשקול גם טיפול ניתוחי.

אבחנה

על פי הקריטריונים על שם GOLD, יש לשקול את האבחנה במטופלים מעל גיל 40 הסובלים מ:

  • קוצר נשימה – במיוחד אם פרוגרסיבי. לרוב מחמיר במאמץ, קיים כל יום, ומתואר על ידי המטופל כ"כבדות בנשימה", "רעב לאוויר", "התנשמות".
  • שיעול כרוני – יכול להיות התקפי, יכול להתבטא כשיעול לח או יבש.
  • כיח – בכל צורה.
  • היסטוריה של חשיפה לגורמי סיכון למחלה

האבחנה עצמה נעשית על ידי בדיקת ספירומטריה, בה מודדים את ערך ה-FEV1/FVC. ברוב המקרים המטופלים מדגימים ירידה גם ב-FEV1 וגם ביחס הנמדד.

אבחנה מבדלת

COPD אסתמה אי ספיקת לב ברונכיאקטזיות שחפת ריאתית ברונכיוליטיס חסימתית ברונכיוליטיס כוללת מפושטת
התחלה אמצע החיים גיל צעיר (ילדות) כל הגילאים גיל צעיר
מהלך פרוגרסיבי משתנה
רקע היסטוריה ארוכה של עישון אלרגיה, נזלת או אקזמה. היסטוריה משפחתית של אסתמה היארעות גבוהה של שחפת באזור ללא היסטוריה של עישון, עשויה להיות היסטוריה של דלקת מפרקים שגרונתית או חשיפה לעשן לרוב בגברים שאינם מעשנים
קליניקה קוצר נשימה במאמץ קוצר נשימה לילי כיח מוגלתי בכמות גדולה, לרוב מלווה בזיהום חיידקי סינוסיטיס כרונית כמעט בכל החולים
בדיקה קרפיטציות עדינות מעל הבסיסים חרחורים גסים, התאלות של האצבעות אישור מיקרוביולוגי
הדמיה הרחבת צל הלב או בצקת ריאות בצילום הרחבה ברונכיאלית ועיבוי דפנות הברונכים בצילום תסנינים או נגעים נודולריים בצילום אזורים בעלי צפיפות נמוכה ב-CT המבוצע בנשיפה צילום ו-HRCT מדגימים היפר אינפלציה והצללות קטנות נודולריות המפושטות במרכז האונות
תפקודי ריאה הפרעה חסימתית הפרעה חסימתית הפרעה רסטריקטיבית
פרוגנוזה הגבלה בלתי הפיכה בזרימת אוויר הגבלה הפיכה בזרימת אוויר


התסמינים המופיעים בטבלה מאפיינים את המחלות הרלוונטיות, אולם אינם מופיעים בכל המקרים. לדוגמא, אדם לא מעשן יכול לפתח COPD, ואסתמה יכולה להתפתח במבוגרים ואף בקשישים.

טיפול

מטרות הטיפול

- הקלה בתסמינים
- מניעת התקדמות המחלה
- שיפור יכולת הפעילות הגופנית
- שיפור המצב הבריאותי
- מניעה וטיפול בסיבוכים
- מניעה וטיפול בהתלקחויות
- הפחתת תמותה
- צמצום הטיפול הנדרש
- הפסקת עישון

טיפול תרופתי

מטרת הטיפול התרופתי לשלוט בתסמינים ולמנוע התקדמות, להפחית את חומרת ותדירות ההתלקחויות, לשפר את המצב הבריאותי ואת יכולת הפעילות הגופנית.

הטיפול התרופתי כולל:

  1. אגוניסטים של בטא2: קצרי טווח (סלבוטמול, טרבוטלין) וארוכי טווח (סלמטרול, פורמטרול).
  2. אנטי-כולינרגים: קצרי טווח (איפרטרופיום ברומיד - AEROVENT) וארוכי טווח (טיוטרופיום ברומיד- SPIRIVA).
  3. טיפול משולב: כולל שילוב של בטא אגוניסטים קצרי טווח ואנטי-כולינרגים (פנוטרול או סלבוטמול בשילוב עם איפרטרופיום).
  4. מתיל-קסנטינים: אמינופילין, תאופילין.
  5. סטרואידים בשאיפה: בקלומטזון, פלוטיקזון, בודסוניד
  6. טיפול משולב בבטא אגוניסטים ארוכי-טווח וסטרואידים: סלמטרול בשילוב עם פלוטיקזון (SERETIDE), בודסוניד בשילוב עם פורמטרול (SYMBICORT).
  7. סטרואידים במתן מערכתי: פרדניזון, מתיל-פרדניזולון

"סטרואידים בשאיפה" אינם מורידים את ערך ה-FEV1 לטווח ארוך, אך הוכח כי הם מפחיתים את תדירות ההתלקחויות ומשפרים את המצב הבריאותי בחולים עם FEV1<50%. המינונים המדויקים לטיפול ב-COPD אינם ידועים. הטיפול מגביר את הסיכון לדלקת ריאות ואינו מפחית את שיעורי התמותה הכללית.

"סטרואידים בשילוב עם בטא אגוניסטים" – שילוב יעיל להפחתת תדירות ההתלקחויות ושיפור התפקוד הריאתי והמצב הבריאותי. הטיפול מגביר את הסיכון לדלקת ריאות ללא השפעה על תמותה. בחולים עם FEV1<60%, טיפול זה גם מעכב את ההידרדרות בתפקודי הריאה.

טיפול ארוך-טווח בסטרואידים אינו מומלץ.

התלקחות המחלה – קליניקה, אטיולוגיה וטיפול

החמרה בתסמינים מעבר לתנודות היומיות הרגילות. מתוארת כהחמרה חריפה באחד או יותר מהבאים:

  • שיעול – הגברה בתדירות ועצמה
  • כיח – הגברה בכמות או בנפח, או שינוי באופי
  • קוצר נשימה

בנוסף, תיתכן טכיפניאה וירידה משתנה בתפקוד הריאתי.

אטיולוגיה

חולי COPD סובלים מ-1.3 החרפות בממוצע מדי שנה, בחומרה משתנה.

  • 50-60% מההחרפות נובעות מגורם זיהומי (חיידקי או נגיפי במרבית המקרים)
  • 10% מההחרפות נובעות מזיהום סביבתי
  • 30% מההחרפות נובעות מגורם שאינו ידוע

גורמים נגיפיים – אחראים על 1/3-2/3 מההתלקחויות. כוללים:

  • Influenza
  • Parainfluenza
  • Rhinovirus
  • Adenovirus
  • Coronavirus
  • לעתים גם HMPV ו-RSV.

זיהוי הנגיף במשטח אינו מעיד כי אותו הנגיף הוא הגורם להתלקחות! PCR נגיפי חיובי גם ב-15% מהחולים היציבים שאינם סובלים מהתלקחות.

גורמים חיידקיים – אחראים על 1/3-1/2 מההתלקחויות. כוללים:

  • nontypable H. influenzae
  • Strep. Pneumonia
  • Moraxella
  • בחולים קשים ייתכנו Enterobactericeae או Pseudomonas
  • זנים חדשים: Mycoplasma, Chlamydophilia pneumoniae, Legionella (נדירים יותר)
  • זיהומים משולבים (coinfection) – קיימים וגורמים להתלקחות קשה יותר

גורמי הסיכון לפסאודומונס:

  • טיפולים אנטיביוטיים תכופים (מעל 4 סדרות טיפול בשנה האחרונה)
  • אשפוז לאחרונה (למשך יומיים לפחות בשלושת החודשים האחרונים)
  • זיהום בפסאודומונס באשפוז האחרון
  • COPD קשה (FEV1<50%)

אבחנה מבדלת

מעבדה

  • בדיקת גזים עורקיים – כשל נשימתי מוגדר כ-PaO2 מתחת ל-60 מ"מ כספית ו/או סטורציה מתחת ל-90%, עם או בלי PaCO2 מעל 50 מ"מ כספית באוויר חדר. האינדיקציה להנשמה היא במצב של pH מתחת ל-7.36 בשילוב עם PaCO2 מעל 45-60 מ"מ כספית בחולה עם כשל נשימתי.
  • ביוכימיה – אלקטרוליטים, רמות סוכר, מצב תזונתי.
  • ספירת דם – לזיהוי פוליציטמיה או דימום
  • צילום חזה – לשלילת אטיולוגיה אחרת
  • אקג – לאבחנה של איסכמיה, הפרעות קצב או היפרטרופיה של חדר ימין
  • תרבית וצביעת כיח – אין לבצע ברוב מקרי ההחרפה! לרוב אינה יעילה בזיהוי החיידק ואינה מאפשרת להבדיל בין פתוגנים אמיתיים לפלורה טבעית. יש לבצע רק במקרים של חשד לזיהום חיידקי שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי ראשוני.

קריטריונים לאשפוז

  • היעדר תגובה לטיפול מחוץ לבית החולים
  • החמרה בולטת בקוצר נשימה
  • חוסר יכולת לאכול או לישון כתוצאה מהתסמינים
  • היפוקסמיה מחמירה
  • היפרקפניאה מחמירה
  • שינויי התנהגות (mental status)
  • אבחנה לא ודאית
  • מחלות נלוות היוצרות סיכון גבוה: דלקת ריאות, הפרעות קצב, אי ספיקת לב, סוכרת, אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד
  • חמצת נשימתית חריפה

במידה וההתלקחות אינה קשה ניתן לנסות טיפול בית אינטנסיבי. טיפול זה מצריך ביקור אחות, חמצן ביתי ופיזיותרפיה. הגורמים המגדירים התלקחות קשה:

  • pH עורקי מתחת ל-7.35
  • הפרעת אלקטרוליטים
  • שינויים בצילום חזה
  • בעיות רפואיות חמורות נלוות

טיפול בהתלקחות

1. חמצן – במטרה להגיע לסטורציה בין 90-94% ו-PaO2 בין 60-70 מ"מ כספית. מתן חמצן מפחית את הסיכון לאשפוזים ואת משך האשפוז בחולים קשים.
- יש להגיע לערכי החמצון הרצויים אפילו אם המשמעות היא החמרת ההיפרקרביה, היות והיפר קרביה נסבלת היטב בחולים אלו. במידה וקיימת היפרקרביה המלווה בירידה ברמת ההכרה, הפרעות קצב או חמצת משמעותית – יש להנשים את החולה.
- במידה ומתן חמצן באמצעים פשוטים אינו מביא לתיקון, יש לחשוד בתסחיף ריאתי, ARDS, בצקת ריאות או דלקת ריאות חמורה.

2. מרחיבי סימפונות
- בטא אגוניסטים – משאפים קצרי-טווח מהווים את הבסיס לטיפול. הם מתחילים לפעול מהר, וניתנים באינהלציה או במשאף. במידה והחולה יציב ומסוגל להשתמש ב-metered dose inhaler, אין תועלת לשימוש באינהלציות. במידה ומשאפים לא עוזרים, ניתן לתת בטא אגוניסטים בהזרקה תת עורית. יש להעלות את המינון של בטא אגוניסטים קצרי-טווח כשלב ראשון בטיפול בחולים שאינם מאושפזים. לדוגמא, ניתן להשתמש באינהלציה של אלבוטרול 2.5 מ"ג מדולל ב-3 מ"ל כל 1-4 שעות על פי הצורך. מינון גבוה יותר אינו גורם הטבה קלינית.
- אנטי-כולינרגים – איפרטרופיום ברומיד (Aerovent) בשילוב עם בטא אגוניסטים קצרי-טווח, גורמים הרחבת סימפונות משמעותית יותר לעומת כל תכשיר בנפרד.

3. סטרואידים – משפרים את התפקוד הריאתי ואת הסיכויים להצלחת הטיפול, מפחיתים את תדירות ההחרפות, וכמו כן מקצרים משך אשפוז.
- מתן לוריד – בהתלקחות חריפה, תגובה בלתי מספקת לטיפול פומי, חולה שמקיא, ובמקרים של ספיגה לא טובה (חולה בשוק).
- מתן פומי – ספיגה מהירה, זמינות מלאה, עלות נמוכה ויעילות זהה למתן לוריד.
- אינהלציה – היעילות טרם נבדקה במחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית, ולכן אין להשתמש בהם כתחליף לטיפול מערכתי.

המינון האופטימלי אינו ידוע. ניתן להשתמש במתילפרדניזולון במינון של 60-125 מ"ג לוריד, 2-4 פעמים ביום, או בפרדניזון במינון של 40-60 מ"ג פומית פעם ביום. סטרואידים במינון נמוך אינם נופלים ביעילותם מסטרואידים במינון גבוה בהתייחס להפחתת הסיכון לכשלון הטיפול. משך הטיפול משתנה - ברוב המקרים, ניתן טיפול במינון מלא למשך 7-10 ימים, ולאחר מכן נסיון גמילה איטי לאורך שבוע. אין צורך בגמילה איטית למניעת דיכוי האדרנל במידה והטיפול ניתן למשך פחות משלושה שבועות.

4. אנטיביוטיקה – ניתנת רק במקרים של סבירות גבוהה לזיהום חיידקי, או לחולים קשים ביותר.
על פי הקריטריונים של GOLD, יש לתת טיפול אנטיביוטי רק בחולים עם התלקחות משמעותית המצריכה הנשמה, או התלקחות בינונית-קשה, המוגדרת על ידי שניים מתוך שלושת הקריטריונים הבאים:
- החמרה בקוצר נשימה
- עלייה בנפח הכיח
- שינוי במרקם הכיח למרקם מוגלתי

"אפשרויות הטיפול" – האנטיביוטיקות המשמשות כקו-ראשון לטיפול הן דוקסיציקלין ו-TMP-SMX (רספרים). קו-שני לטיפול כולל אמוקסיצילין-קלבולנט (אוגמנטין), אזיתרומיצין, צפורוקסים, פלורוקוינולונים (לבופלוקסצין) או ציפרופלוקסצין לפסאודומונס. אין ראיות מחקריות התומכות במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי.

5. טיפול ב-שפעת (Influenza) – במידה וזוהתה שפעת תוך 48 שעות מההתלקחות, יש להתחיל טיפול בטמיפלו במינון של 75 מ"ג פעמיים ביום.

6. טיפול ניתוחי – כולל כריתת Bullae והשתלת ריאה. ניתן לשקול בחולים בשלב IV, אך אין כיום מספיק ראיות מחקריות התומכות בטיפול זה.

7. הנשמה – אין ראיות מחקריות התומכות ביעילותה של הנשמה חודרנית כטיפול שגרתי בהחרפות. לעומת זאת, הנשמה בלתי חודרנית בלחץ חיובי (BPAP) משפרת חמצת נשימתית תוך הפחתת קצב הנשימה, משפרת קוצר נשימה, מפחיתה את הצורך באינטובציה, ומפחיתה תמותה ומשך-אשפוז.

8. טיפולים נוספים:
- תכשירים מוקוליטים – אינם מומלצים. חלקם עלולים להחמיר ברונכוספאזם, ולא הוכח שיפור במדדי FEV1, VC או בסטורציה, או שיפור בקוצר הנשימה או במשך האשפוז תחת טיפול זה.
- מתיל-קסנטינים – לא מומלצים בשלב החריף. עלולים לגרום לבחילה, הקאה, רעד, דפיקות לב והפרעות קצב.
- פיזיותרפיה נשימתית – טכניקות שונות לא הוכחו כיעילות ב-COPD. אין ראיות התומכות בטיפול זה בהתלקחות חריפה. על פי הקריטריונים של GOLD, השימוש בפיזיותרפיה נשימתית נועד לשפר את איכות החיים, להפחית את תסמיני המחלה, ולהגביר את יכולת הפעילות הגופנית בחיי היום-יום.

9. שיקום – צריך לכלול פעילות גופנית, ייעוץ תזונתי, וחינוך המטופלים להתמודדות עם התסמינים ולהפסקת עישון. הפסקת עישון מפחיתה את שיעור התמותה ואת הסיכון להחמרות נוספות. יש להדריך את החולים לגבי מחלתם, הטיפולים הזמינים, תזונה, הוראות מקדימות והמלצה לפנייה לעזרה רפואית.

שחרור – ניתן לשקול בחולים עם תסמינים יציבים ולחץ חמצן עורקי מעל 60 מ"מ כספית, המצויים במגמת שיפור למשך 12 שעות לפחות וללא צורך בסלבוטמול בתדירות העולה על כל ארבע שעות.

פרוגנוזה

- 14% תמותה תוך שלושה חודשים בחולים מאושפזים עקב התלקחות COPD
- PaCO2 מעל 50 מ"מ כספית מגביר את הסיכון לתמותה ל-33% תוך 6 חודשים ו-43% תוך שנה
- גם לאחר חלוף ההתלקחות, חולים רבים לא יחזרו למצבם הבסיסי טרם ההתלקחות

מניעה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבמחלת ריאות חסימתית כרונית - מניעת התלקחויות חדות - Chronic obstructive pulmonary disease - prevention of acute exacerbations


שני שליש מהחולים מזהים התחלה של התלקחות על פי ניסיון העבר. ניתן לעודד התערבות מוקדמת, הכוללת תכנית טיפול מיידית ברגע שהחולה מזהה התחלה של התלקחות. התכנית כוללת שינויים בטיפול התרופתי (התחלת טיפול באנטיביוטיקה וסטרואידים) והפנייה לרופא המטפל. לעומת זאת, לא הוכחה השפעה משמעותית על איכות החיים, אורך החיים, שיעור האשפוזים, התסמינים, תפקודי הריאות או תמותה.

חיסונים

  • חיסון שנתי לשפעת גורם לירידה משמעותית בתדירות ההתלקחויות. מוריד תחלואה ותמותה ב-50%. מומלץ לחסן בתרכיב מומת או חי בלתי פעיל.
  • חיסון חד פעמי לפנאומוקוק – על פי הקריטריונים של GOLD, מפחיתים אירועים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בחולים עם FEV<40%. במידה והמטופל בן 65 ומעלה וקיבל את החיסון לפני גיל 65, יש לתת מנת דחף לאחר 5 שנים.

סיכום והמלצות

  • החרפה מתאפיינת בהחמרה של התסמינים מעבר לשינויים היומיים הרגילים
  • אין לבצע תרביות כיח ברוב המקרים של החרפה
  • מומלץ לטפל בכל החולים בשילוב של אגוניסט בטא קצר-טווח ותרופה אנטי-כולינרגית קצרת-טווח בשאיפה, ולא באחת מהתרופות הללו בנפרד (המלצה בדרגה 1B)
  • מומלץ לטפל בסטרואידים במתן מערכתי לכל החולים בהחרפה (המלצה בדרגה 1A)
  • לא מומלץ לטפל באנטיביוטיקה בחולים עם החרפה קלה (המלצה בדרגה 2B). לעומת זאת, יש לטפל באנטיביוטיקה בחולים עם החרפה בינונית-קשה (המלצה בדרגה 1B). משטר הטיפול האנטיביוטי טרם נקבע, ויש לקחת בחשבון את תבנית העמידויות המקומית וההיסטוריה האישית של החולה בעת בחירת הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי. משך הטיפול המומלץ הוא 3-7 ימים, כתלות בתגובת החולה לטיפול. לא מומלץ לטפל באנטיביוטיקה מניעתית ברוב החולים (המלצה בדרגה 2C).
  • לא הוכחה יעילותם של תרופות מוקוליטיות, פיזיותרפיה נשימתית לפינוי כיח, ומתיל-קסנטינים
  • מומלץ לטפל בחמצן בכל החולים עם היפוקסמיה, במטרה להגיע לערכי PaO2 של 60-70 מ"מ כספית וסטורציה של 90-94% (המלצה בדרגה 2C)
  • הנשמה בלתי-חודרנית בלחץ חיובי (BPAP) מועדפת על פני הנשמה חודרנית. היא משפרת חמצת נשימתית תוך הפחתת קצב הנשימה, משפרת קוצר נשימה, מפחיתה את הצורך באינטובציה, ומפחיתה תמותה ומשך-אשפוז (המלצה בדרגה A).
  • הנשמה חודרנית תינתן במידה והנשמה בלתי-חודרנית לא נסבלה, לא השפיעה או שקיימות קונטרהאינדיקציות לשימוש בה.
דום נשימה חסימתי.PNG

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Am Fam Physician. 2010 Mar 1;81(5):607-13

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעל גרושקה-יגל, והנחיות ה-American Family Physician (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.