מחלת ריאות חסימתית כרונית - עיקרי דו"ח ה-GOLD עדכון 2015

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
מחלת ריאות חסימתית כרונית - עיקרי דו"ח ה-GOLD עדכון 2015
 
יוצר הערך תרגום: ד"ר צפניה קורח
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלת ריאות חסימתית כרונית

רבות השתנה מאז פרסום דו"ח GOLD ‏(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) הראשון, "אסטרטגיה גלובלית לאבחנת, ניהול ומניעת מחלת ריאות חסימתית כרונית" ‏(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease). עדכון 2015 של הדו"ח מטמיע ידע חדש, תוך התבססות על חיזוק ההמלצות המקוריות.

תוכן עניינים

רקע

מחלת ריאות חסימתית כרונית מהווה את גורם התמותה הרביעי בעולם וגורם משמעותי לתחלואה כרונית, ומציבה בפני בריאות הציבור אתגר חשוב הניתן הן למניעה והן לטיפול. רבים סובלים ממחלה זו במשך שנים ונפטרים בטרם עת ממנה או מסיבוכיה. בעולם, נטל המחלה צפוי לגדול בעשורים הבאים בשל המשך החשיפה לגורמי הסיכון למחלה והזדקנות האוכלוסייה.

בשנת 1998, בשיתוף פעולה של המוסד הלאומי לריאות, לב ודם (National Heart, Lung, and Blood Institute), המוסד הלאומי לבריאות (NIH, National Institute of Health) וארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), הוקמה "היוזמה הגלובלית למחלת ריאות חסימתית כרונית" ("Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease"). מטרותיה היו הגברת המודעות לנטל המחלה ושיפור המניעה והטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית דרך מאמץ עולמי מרוכז של המעורבים בכלל ההיבטים של הטיפול הרפואי ומדיניות בריאות. מטרה נוספת חשובה הייתה עידוד מחקרים רפואיים במחלות ברות מניעה, במיוחד מחלת ריאות חסימתית כרונית.

בשנת 2001 פרסם ה-GOLD את הדו"ח הראשון שלו - אסטרטגיה גלובלית לאבחנת, ניהול ומניעת מחלת ריאות חסימתית כרונית. דו"ח זה חובר על ידי מומחים בחקר ובטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית והתבסס על התפישות שהובילו באותו זמן לגבי התפתחות המחלה, יחד עם ראיות זמינות לגבי אסטרטגיות הטיפול ומניעה המתאימות ביותר. הדו"ח סיפק מידע מהמעלה הראשונה על המחלה עבור מומחי ריאות ורופאים מעוניינים אחרים ושימש כמקור להפקת מסרים שונים לקהלים אחרים כגון "תקציר מנהלים", "מדריך כיס לאנשי מקצועות הבריאות" ו"מדריך למטופל". העדכון הראשון של דו"ח GOLD התפרסם בחודש יולי 2003, ובהמשך הופיעו עדכונים שכללו, כל אחד מהם, את השפעת הפרסומים מתחילת ועד סוף השנה הקודמת.

פרק 1 - רקע של המחלה הוגבל בעדכון 2015 וכתוצאה המסמך קוצר משמעותית באורכו. קוראים המבקשים למצוא מידע נוסף על מנגנון התפתחות של מחלת ריאות חסימתית כרונית מופנים למגוון ספרי לימוד שפורסמו בשנים האחרונות.

אבחנה והערכת חומרה

פרק 2 - אבחנת והערכת מחלת ריאות חסימתית כרונית מותיר את הגדרת המחלה ללא שינוי משמעותי אך עם נוסח חדש לשם הבהרתה.

הערכת מחלת ריאות חסימתית כרונית מבוססת על רמת תסמיני המטופל, הסיכון העתידי להחמרות, חומרת ההפרעה החסימתית [בבדיקת תפקודי ריאה (Spirometry)] וזיהוי תחלואה נלווית. בעוד שקודם לכן בדיקת תפקודי ריאה נחשבה לממצא תומך אך לא מחייב לאבחנת מחלת ריאות חסימתית כרונית, כעת הבדיקה נדרשת לקביעת אבחנה מבוססת של המחלה.

קביעת הפרעה חסימתית נעשת על ידי רף קבוע Bronchodilator<0.70 ‏FEV1/FVC post ‏(Forced Vital Capacity, קיבולת חיונית מאומצת‏/ Forced Expiratory Volume at 1 second, נפח הנשיפה המאומצת בשנייה). הסיווג של בדיקת תפקודי ריאה של המגבלה בזרימת האוויר מחולק ל-4 דרגות לפי התוצאות של FEV1 ‏(GOLD 1 - קלה; GOLD 2 - בינונית; GOLD 3 - חמורה ו-GOLD 4 - חמורה מאוד).

לאור השפעת תהליך ההזדקנות הרגיל על נפחי הריאה וזרימת האוויר, השימוש ביחס FEV1/FVC קבוע יכול להביא לאבחנה תדירה יותר של מחלת ריאות חסימתית כרונית אצל מטופלים בגיל מתקדם יותר עם מחלה קלה ולתת-אבחנה של המחלה במבוגרים מתחת לגיל 45. הרעיון של קביעת שלב המחלה נזנח לאור אי-התאמתה של קביעת חומרת המחלה המבוססת על FEV1 לבדו וחוסר התחשבות בפרמטרים אחרים כגון תסמינים ומספר התלקחויות. הדרגה החמורה ביותר של מגבלה בזרימת האוויר, GOLD 4, לא כוללת התייחסות לכשל נשימתית כיוון שהתייחסות שכזו נתפסה כקביעה שרירותית.

שינוי נוסף של האסטרטגיה המקורית היא החלוקה האינטואיטיבית לסיווג חומרת המחלה. מערכת הסיווג התבססה על FEV1 ונקראה "מערכת לקביעת שלב המחלה" (Staging), בגלל החשיבה באותה עת כי במרבית החולים, הידרדרות המחלה מתקדמת בד בבד עם חומרת ההגבלה בזרימת האוויר. בהמשך נודע כי FEV1 בלבד אינו סמן אמין לחומרת קוצר הנשימה, מגבלת הפעילות והליקוי במצב הבריאותי במטופל הבודד. העדכון לדו"ח משמר את שיטת סיווג ה-GOLD המקורית כיוון שהיא מנבאת דרגת סיכון אצל כל מטופל, אך המונח "שלב" הוחלף כעת ב"דרגה" (Grade).

יעדי הטיפול

אחת מהנקודות החשובות העולה בעדכון היא יעדי הטיפול. אלה עמדו במבחן הזמן, אך בעדכון לדו"ח הם מאורגנים בשתי קבוצות:

  1. הקלה מידית והפחתת התסמינים
  2. הפחתת התלקחויות

חלוקה זו מדגישה את הצורך בהתמקדות הרופאים המטפלים בהשפעות המחלה על מטופליהם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

בעת כתיבת הדו"ח המקורי, השיפור בתסמינים ובמצב הבריאותי היוו שניהם יעד טיפולי לפי GOLD, אך לא היה קשר ישיר בין הערכת התסמינים לבחירת אופן הטיפול במחלה, והמצב הבריאותי נמדד בהליך מסובך שהיה מוגבל ברובו לניסויים קליניים. כיום קיימים שאלונים פשוטים ואמינים המעוצבים לשימוש בעבודה הקלינית היומיומית וזמינים בשפות רבות. התפתחויות אלו אפשרו את פיתוחה של מערכת אומדן חדשה המשלבת מדד של השפעת תסמיני החולה עם אומדן של סיכון החולה לאירועי בריאות שליליים עתידיים. שיטת אומדן חדשה זו הובילה ליצירת גישה חדשה לטיפול במחלה, המתאימה את אומדן חומרת המחלה ליעדים טיפוליים. השימוש בשיטת סיווג וטיפול חדשה זו אינו מוגבל למתאר קליני או מיקום גיאוגרפי, ומקדם את הטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית בכיוון רפואה מותאמת אישית (Individualized medicine) – התאמה הדוקה יותר של הטיפול הניתן לחולה לצרכיו.

גישה טיפולית

פרק 3 - הגישות הטיפוליות הינו פרק חדש שנוסף לדו"ח. פרק זה כולל מידע תיאורי על טיפולים תרופתיים ולא-תרופתיים וציון תופעות לא רצויות, אם קיימות.

הגישה הטיפולית במחלת ריאות חסימתית כרונית מוצג בשלושה פרקים: טיפול במחלה יציבה (פרק 4), ניהול החמרות של המחלה (פרק 5) והטיפול במחלה ותחלואה נלווית (פרק 6), המכסה הן את ניהול המחלות הנלוות בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית והן את ניהול המחלה בחולים עם מחלות נלוות.

פרק 4 - ניהול מחלה יציבה מציג גישות מומלצות לגבי טיפולים תרופתיים ולא-תרופתיים כאחד. הפרק מתחיל בחשיבות זיהוי והפחתת גורמי סיכון. עישון סיגריות ממשיך להסתמן כגורם הסיכון השכיח ביותר למחלה וסילוק גורם סיכון זה הוא צעד חשוב במניעת ואיזון המחלה. עם זאת, מצטברים נתונים נוספים המצביעים על גורמי סיכון חשובים אחרים שצריכים להילקח גם הם בחשבון ככל האפשר, כולל חשיפה לאבק וחומרים תעסוקתיים וזיהום אוויר מבישול וחימום מבוססי דלקים ביולוגיים בחללים לא-מאווררים – האחרון שכיח במיוחד בקרב נשים ממדינות מתפתחות.

במסמכי GOLD קודמים, המלצות לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית התבססו על קטגוריית ההפרעה בזרימת האוויר בלבד. עם זאת, לאור קיום ראיות משמעותיות לכך שרמת FEV1 היא סמן גרוע לחומרת המחלה, מומלץ לבסס את הטיפול במחלה יציבה על אסטרטגיה המתחשבת הן בהשפעת המחלה (הנקבעת בעיקר על סמך נטל התסמינים והמגבלה בפעילות) והסיכון העתידי להתקדמות המחלה (בעיקר על ידי החמרות).

פרק 5 - ניהול החמרות מציג הגדרה מעודכנת להחמרת מחלת ריאות חסימתית כרונית.

פרק 6 - תחלואה נלווית ומחלת ריאות חסימתית כרונית מתמקד במחלות לב וכלי דם, אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), חרדה ודיכאון, סרטן ריאות, זיהומים, תסמונת מטבולית וסוכרת.

רמות הראיות

במקומות המתאימים שויכה להמלצות הטיפוליות רמת הראיות. רמות הראיות מצוינות בגופן מודגש לאחר ההצהרה הרלוונטית, לדוגמה - ראיה מרמה A. הנושאים השיטתיים העוסקים בשימוש בראיות ממטה-אנליזות נשקלו בקפדנות. תבנית רמת ראיות זו (טבלה A) שימשה בדו"חות GOLD קודמים ולאורך תהליך הכנת עדכון זה.

טבלה A. תיאור רמות הראיות

חומרת המחלה במצב היציב והטיפול התרופתי המומלץ

(מתוך מאמרו של ד"ר שבתאי ורסנו, גיליון COPD, "מדיקל מדיה")

עד 2010 נקבעה דרגת חומרת מחלת ריאות חסימתית כרונית על פי חומרת הליקוי/הירידה ב-FEV1 כאחוזים מהערך החזוי (טבלה מס' 1). בדצמבר 2011 עודכנו המלצות ארגון הבריאות העולמי לאבחנה ולטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית. לפי מסמך זה חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית מחולקים לארבע קבוצות חומרה - A-D, לפי שילוב של חומרת תסמינים עם חומרת הסיכון (טבלה מס' 1).


Gold table2.jpg

ריבוי תסמינים נקבע על פי דירוג חומרת קוצר הנשימה במאמץ: MMRC≥2 ו/או שאלון תסמינים CAT≥10.

סיכון גבוה להתלקחויות חדות ולתמותה נקבע בנוכחות הפרעה חסימתית קשה, %FEV1≤50 (אחוזים מהערך החזוי) ו/או שתי התלקחויות חדות או יותר בשנה האחרונה או לפחות התלקחות אחת שהצריכה אשפוז.

התלקחות חדה מוגדרת כהחמרה של לפחות אחד מהתסמינים הבאים: שיעול, ליחה או קוצר נשימה, למשך שלושה ימים לפחות שהצריכה הגברת טיפול, בדרך כלל סטרואידים סיסטמיים ו/או אנטיביוטיקה.

קבוצות החומרה וטיפול תרופתי קו ראשון מומלץ מוגדרים כדלקמן (תרשים מס' 1):

קבוצה A - מעט תסמינים, סיכון נמוך. הטיפול המומלץ \: מרחיבי סמפונות קצר טווח.

קבוצה B - ריבוי תסמינים, סיכון נמוך. הטיפול המומלץ: מרחיבי סמפונות ארוכי טווח.

קבוצה C - מעט תסמינים, סיכון גבוה. הטיפול המומלץ: מרחבי סמפונות ארוכי טווח, עם או בלי סטרואידים בהשאפה (ICS, Inhaled Corticosteroids), הניתנים במחלת ריאות חסימתית כרונית תמיד במשאף משולב עם מרחיב סמפונות בטא-אגוניסטי ארוך טווח (LABA, Long Acting Beta Agonist), ולא כמונותרפיה.

קבוצה D - ריבוי תסמינים, סיכון גבוה. הטיפול המומלץ: מרחיבי סמפונות ארוכי טווח, בדרך כלל עם סטרואידים בהשאפה.

במחלת ריאות חסימתית כרונית הכלל השולט הוא שטיפול הבחירה התרופתי הראשון צריך להיות מרחיב סמפונות ארוך טווח. סטרואידים בהשאפה מומלצים רק לחולים קשים עם התלקחויות חוזרות, למרות טיפול במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. בכל קבוצת חומרה אפשר להוסיף מרחיב סמפונות קצר טווח, על פי הצורך, כעזרה מיידית.


Gold table3.jpg

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי "Global Strategy For The Diagnosis, Management, and Prevention Of COPD" From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/. (יוצר\י הערך)


קישורים חיצוניים


פורסם ב- Respiratory digital, פברואר 2015, מבית Medic