מעקב אחר נשים בסיכון מוגבר לסרטן השד - Management of women at high risk of breast cancer

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
מעקב אחר נשים בסיכון מוגבר לסרטן השד
Management of women at high risk of breast cancer
120 פיקסלים
יוצר הערך ד"ר תמי קרני
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן השד

אבחון מוקדם של סרטן השד מוריד את הסיכון לתמותה ממחלה זו. על מנת לאתר גידול סרטני בשלביו המוקדמים, יש לבצע בדיקות מעקב אחר נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. נשאלת השאלה כיצד לאזן בין הצורך בביצוע בדיקות המעקב, התורמות לשקט הנפשי ותחושת הביטחון של האישה, לבין שמירה על השגרה.

בשנת 2002 פרסמו קולב (Kolb) וחבריו[1] מאמר שסוקר תוצאותיהן של 27,285 בדיקות שנעשו ל-11,130 נשים, עם מבנה שד שהתגלה כסמיך בבדיקת ממוגרפיה, קרי, רקמת שד בלוטית ורקמת חיבור רבה ביחס לרקמה שומנית. נשים אלו עברו בנוסף לממוגרפיה, גם בדיקת על-קול (Ultrasound). נמצא כי רגישות (Sensitivity) הממוגרפיה עמדה על 78%, ואילו רגישות העל-קול היתה 75% בלבד. הסגוליות (Specificity) של בדיקת הממוגרפיה היתה 99%, ושל העל-קול 97%. מנתונים אלה עולה, כי הממוגרפיה מאתרת רק כשלושה רבעים מהגידולים בשדיים, אולם כאשר קיים חשד לבעיה כלשהי בעקבות הבדיקה, מדובר במרבית המקרים (99%), בבעיה אמיתית.

גם בדיקת העל-קול, כאשר היא מתבצעת בידיים מיומנות, נחשבת למדוייקת עבור נשים בריאות הנמצאות בסיכון של אוכלוסייה כללית, לאיתור מוקדם של סרטן שד. ואכן, הנתונים הסטטיסטיים במדינת ישראל מצביעים על כך שתכנית הסקר יעילה, ותורמת לאיתור מוקדם של כשלושה רבעים מחולות סרטן השד בארץ.

סוגיית רגישות הבדיקה הנה אחת השאלות העולות בהקשר זה: מצד אחד כאשר מדובר בנשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן שד, הרגישות הרצוייה הנה רגישות גבוהה. מנגד, רגישות כזו מורידה את רמת הדיוק: במקרים בהם תוצאות הבדיקה אינן ברורות דיין, ונוטים לראות "צל הרים כהרים", נערכות לעיתים בדיקות מיותרות, כמו למשל בדיקות ביופסיה.

עם זאת, אפשר להתייחס אל הבדיקות האחרות, כאל אמצעי נוסף בעזרתו ניתן לראות תמונה ברורה יותר של המצב. פעמים רבות מציינות הנבדקות, כי הן מעדיפות להיבדק בבדיקה מיותרת שתוצאותיה תקינות, מאשר להימנע מבדיקה שיכולה להצביע על קיומו של גידול בשלבים מוקדמים.

נושא נוסף בסוגייה זו, הדורש התמודדות מסוג שונה, מתייחס למצבן הנפשי של נשים הנתונות במעקב רפואי, שכן רבות מהן שרויות במתח וחרדה שמא תחלנה בסרטן השד. תחושות אלה מתגברות בזמן ההמתנה בין ביצוע הבדיקה ועד קבלת תשובה פתולוגית השוללת אפשרות של קיום גידול ממאיר. מדובר במצב המהווה טראומה נפשית לא קלה. תחושות אלה של מתח וחרדה עלולות להתגבר לאור העובדה שבדיקות המעקב השונות נערכות מספר פעמים בשנה. לעתים כתוצאה מכך, נפגע מהלך החיים השגרתי של האישה במישור הקוגניטיבי, במישור האישי משפחתי ובמישור הכלכלי: האישה נאלצת להיעדר ממקום העבודה, לספוג הפסדים כלכליים כתוצאה מכך, או אפילו לאבד את מקום עבודתה.

יש לזכור שכל התהליכים הללו מתרחשים אצל אשה שנמצאת אמנם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד, אך היא עדיין בריאה. לאור זאת, חשוב לאבחן מי היא הנבדקת, וכיצד תצליח לנהל חיים נורמליים, למרות בדיקות המעקב התכופות שעליה לעבור. בנוסף כדאי לבדוק האם בדיקות רבות, או מנגד, מרווחים סבירים בין הבדיקות השונות, יקלו עליה.

על מנת להתמודד עם הסוגיות הנזכרות לעיל נדרש תכנון קפדני של המעקב על מנת שיהיה מדוייק ואמין, ושיתבצע בתדירות סבירה התלוייה בקצב צמיחת הסרטן, תוך שמירה על איכות חייה של האישה.

תוכן עניינים

סוגי הבדיקות הנדרשות

ישנן מספר בדיקות מעקב שמטרתן איתור גידולים אצל נשים שנמצאות בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד: הבדיקה הכירורגית, בדיקת ממוגרפיה ובדיקת על-קול.

הבדיקה הכירורגית

רגישות בדיקה זו תלוייה בגודל השד, במרקם שלו, ובגודלו של הגידול הסרטני. בבדיקה ידנית שמתבצעת על ידי כירורג מיומן, יעריך הרופא את מרקם השד וכן את היכולת שלו לחוש בגושים חשודים בשד, לאור גודלו ומרקמו. נוסף על כך, בבדיקה זו יחוש הכירורג לאיזה עומק ניתן להגיע, או שמא השד נוקשה מידי ולא ניתן למישוש. כאשר ניתן להרגיש את רוב השד, יש טעם להמשיך בבדיקות כירורגיות. במקרים בהם קיים גוש סרטני, קל יותר להרגישו במהלך המישוש שכן גוש מסוג זה הנו שטחי וקרוב לעור.
הבדיקה אינה כרוכה בסיבוכים, ולפיכך ניתן לבצעה לפחות פעם בשנה. ישנם רופאים הממליצים על ביצוע בדיקה ידנית על ידי כירורג שד, פעמיים בשנה.

בדיקת ממוגרפיה

זוהי בדיקה המתאימה בדרך כלל לנשים בגיל מבוגר יותר, אז הרקמה החיבורית והבלוטית מתחלפות ברקמה שומנית, שהיא "שקופה" יותר בממוגרפיה. מסתבר כי ישנה קורלציה בין שכיחות סרטן השד העולה עם הגיל, לבין רקמת השד. נוסף על כך, אצל מרבית הנשים המבוגרות השד פחות סמיך, ולכן קל יותר לאבחן גושים בבדיקת ממוגרפיה.

אצל נשים צעירות, שלהן מבנה שד סמיך, הממוגרפיה פחות יעילה. יש גם נשים מבוגרות שלהן מבנה שד סמיך, ובנוסף על כך, טיפול הורמונלי תחליפי, שניתן לעיתים לנשים בגיל המעבר, מעלה את צפיפות רקמת השד.

בבדיקת הממוגרפיה ניתן לאתר בקלות הסתיידויות, במיוחד כאשר ישנם צברים של סידן באיזור הגידול הסרטני. אולם, במקרים בהם השד סמיך, איתור גידול ללא שקיעת סידן באמצעות בדיקה זו, הנו בעייתי. במקרים כאלה, יש צורך בשיקול דעת משותף לרופאי ההדמיה ולכירורגים, על מנת שישקלו כל מקרה לגופו, ויחליטו האם ניתן לסמוך על המעקב באמצעות ממוגרפיה.

נוסף על כך, נשים צעירות עם מוטציה גנטית המעלה את הסיכון לגידול בשד, חשופות יותר מנשים אחרות לשינויים בשדיים, שנגרמים כתוצאה מבדיקת הממוגרפיה. מדובר בכמות קרינה מזערית בלבד, אך מצטברת. מסיבה זו צריך לחשב את כמות הקרינה אליה נחשפות נשים עם מוטציה גנטית, במהלך חייהן.

בדיקת על-קול

בדיקה זו מהווה השלמה לבדיקת הממוגרפיה, באיזורים צפופים ברקמה הפיברוגלנדולרית (Fibroglandular) התקינה של השד (ולא ככלי נפרד לסקר). בנוסף, בדיקת העל-קול משלימה את הבדיקה הכירורגית, במקרים בהם ישנם גושים שצריך לברר ולאבחן מה טיבם. כיום קיימים בשוק מכשירי על-קול לבדיקת כֹּל השד. מדובר אמנם במכשירים רגישים מאוד, אך הם טרם הוכחו ככלי סקר יעיל.

בדיקת תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging)

בדיקת תהודה מגנטית של השד מומלצת לסריקה תקופתית, ונמצאת בסל הבריאות לנשים בריאות אשר הן:

  • נשאיות של מוטציות בגנים 1‏BRCA‏, ‏BRCA2
  • נשאיות מוטציה בגנים PTEN ,p53
  • לאחר ייעוץ גנטי שבו הוגדרו עם סיכון מעל 20% להיות נשאיות מוטציה, ושאינן שייכות לקבוצה אתנית בה יש שכיחות למוטציות המוכרות

שיעורי האבחון בבדיקות מעקב

בשנת 2007 התפרסם מחקר בעיתון Eur Radiol, בו פרסמו הכותבים תוצאות מחקר במהלכו נבדקו 3,571 נשים בסיכון גבוה לסרטן שד עקב סיבה תורשתית, ב-9,652 בדיקות. מתוכן נמצאו 168 נשים שאובחנו כחולות בסרטן שד.

שיעור האבחון במהלך הבדיקות, של נשים שנמצא כי הן חלו בסרטן השד, עמד על 1.7% מידי שנה, כאשר אצל 49% מהן, קוטרו של הגידול היה פחות מ-1 ס"מ (סנטימטר), ל-82% היה סרטן חודרני, ו-49% מהן אובחנו כחולות בסרטן בדרגה 3. רק אצל 19% מהנבדקות, נמצאו בלוטות לימפה נגועות במחלה. שיעור הנשים שנבדקו בבדיקה גופנית ואובחנו כחולות עמד על 16%, ואילו בבדיקת העל-קול אובחנו 43% מהן כחולות בסרטן השד.

בבדיקת MRI נראו 81% מהגידולים. בדיקת סריקה זו מעלה את הרגישות לממצאים בשד, אך היא פחות ספציפית, ועלולה לגרום לביצוע בדיקות נוספות מיותרות, לצורך אפיון הנגע. בנוסף, בגיל צעיר תמונת ה-MRI משתנה בהתאם לתקופה במחזור החודשי, ולכן צריך לתזמן את הבדיקה לפי שלב המחזור בו נמצאת האישה.

תזמון הבדיקות וגיל הנבדקות

הזמן בין הבדיקות נקבע לפי קצב הצמיחה של סרטן השד. ההערכה המקובלת היא כי משך הזמן הממוצע, הדרוש לסרטן שד להגיע לגודל של 1 ס"מ, הוא כחמש שנים. נדרשים עוד שנה ושבעה חודשים על מנת שהגידול יוכפל מסנטימטר אחד לשניים. המילה 'ממוצע' מתייחסת הן לגידולים המתפתחים בקצב מהיר, והן לכאלה שקצב הגדילה שלהם איטי יותר.

ביצוע בדיקות המעקב בקרב נשים בסיכון קשור לשכיחות סרטן שד לפי גיל. בעשור השלישי בחיים, הסיכון ללקות בסרטן שד נמוך מאוד, ועומד על אחת ל-2,312 נשים. מגיל 40 מדובר על פחות מאחוז אחד מהנשים - אשה אחת מתוך 124 נשים, תחלה. בדיקות הסקר לאוכלוסייה בסיכון רגיל בישראל נקבעו לגיל 50, אז עולה הסיכון לחלות בסרטן השד לכ-2%, כלומר אחת מכל 54 נשים עלולה לחלות במחלה זו. בעשור השמיני בחייה של האישה, עלולה אחת משמונה נשים לחלות בסרטן השד.

כיום ממליצים הגנטיקאים לבצע בדיקות מעקב לנשים בסיכון החל מגיל 25: פעם בשנה בדיקת ממוגרפיה ועל-קול, ופעם בשנה MRI. באופן זה כל שישה חודשים, תתבצע אחת מהבדיקות.

המלצה זו יעילה למדי, אך נשאלת השאלה האם היא מתאימה לכל אשה הנמצאת במעקב.
מוטב להתאים את הבדיקות ותדירותן לכל אישה על פי מבנה השד, הגיל, הסיכון לחולי, טיב המכשור ומיומנות הבודקים אותה, כפי שמציעה האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן, לנשים בסיכון גבוה לסרטן שד.

ביבליוגרפיה

  1. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. MD Radiology. 2002; 225(1):165-75.
  • Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Shah M, Brawley OW. Cancer Screening in the United States, 2011: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2011 Jan-Feb;61 (1):8-30. Epub 2011 Jan 4.
  • Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2011 Jul 28;343:d4411.
  • Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002 Mar 16;359(9310):909-19.
  • Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 2; 94(19):1445-57.
  • Cook NR, Rosner BA, Hankinson SE, Colditz GA. Mammographic screening and risk factors for breast cancer. Am J Epidemiol. 2009 Dec 1;170(11):1422-32.
  • Sardanelli F, Podo F. Breast MR imaging in women at high-risk of breast cancer. Is something changing in early breast cancer detection? Eur Radiol. 2007 Apr;17(4):873-87. Epub 2006 Sep 29.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר תמי קרני - כירורגית בכירה, מנהלת המכון לבריאות השד במרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין ומרפאת השד אסיא מדיקל בית חולים אסותא, יו"ר לשכת האתיקה הר"י (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20