נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה - Smoking morbidity and cessation

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר עודכן על-ידי ד"ר שני אפק, ד"ר עמית רותם וד"ר ישי לב
שם הפרק נספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה
עורך מדעי פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה מהדורת 2013
מספר עמודים 249
Logo small.gif
Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבעישון#גמילה מעישון

תוכן עניינים

נזקי העישון — הגדרת הבעיה והיקפה

עישון טבק ומוצריו הוגדר על-ידי ארגון הבריאות העולמי בתחילת המילניום הנוכחי כסיבת המוות המובילה הניתנת למניעה, לכן הפעילות החשובה ביותר היא מניעת עישון. לרוב המעשנים הפסקת עישון היא הפעולה הרפואית המשמעותית ביותר להארכת ושיפור חייהם. בעולם חיים למעלה ממיליארד מעשנים ועל פי נתוני חברות הטבק מתמכרים לעישון סיגריות בין 80 ל-100 אלף צעירים מידי יום. בארצות הברית, עישון הסיגריות אחראי ל-1 מתוך 5 מקרי מוות המסתכם בלמעלה מ-450,000 מקרי מוות בשנה. מחצית מהמעשנים מתים בטרם עת כתוצאה ממחלות המיוחסות לעישון. אם לא יפסיקו לעשן — כ-250 מיליון ילדים החיים היום ימותו ממחלות הקשורות לעישון. בישראל מתים כל שנה 10,000 בני אדם ממחלות שנגרמות ישירות מעישון.

בדו"ח שר הבריאות 2011 אחוז המעשנים מכלל האוכלוסייה בישראל מגיל 21 ומעלה הינו 20.6%. דבר שמצביע על המשך מגמה של ירידה בעישון בקרב האוכלוסייה הבוגרת. מתוכם — 23.7% גברים יהודים ו-15.9% נשים יהודיות. שיעור המעשנים בקרב האוכלוסייה הערבית הינו 43.8% גברים לעומת 6.7% נשים ערביות. 40%-50% ממשרתי צבא קבע מעשנים, ו-40% מקרב אנשים בגילים 50-20.

יותר ממחצית המעשנים צורכים בין 20-10 סיגריות ביום (1-1/2 חפיסת סיגריות ליום). כ-83% מהגברים הערבים צורכים יותר מ-10 סיגריות ביום לעומת 73% בקרב היהודים המעשנים. 63% מהנשים היהודיות המעשנות ו-52% מהנשים הערביות המעשנות צורכות יותר מ-10 סיגריות ליום.

בקרב בני נוער נראה כי 2% מקרב בני הנוער היהודים מעשנים לפחות פעם בשבוע לעומת 17.4% בקרב בני נוער ערבים. נמצא קשר חזק לסיכוי לעשן במידה ושני ההורים מעשנים, והסיכוי לא לעשן היה נמוך במידה ושני ההורים לא מעשנים.

בסקר שדווח בדו"ח שר הבריאות 2007-2006 נראה היה שכ-25% מהאוכלוסייה היה מוכן להפסיק לעשן.

כמחצית מהמעשנים שביקרו אצל הרופא בשנה האחרונה דיווחו שרופא או איש צוות רפואי אחר המליץ להם להפסיק לעשן.

67% מכלל המעשנים דיווחו כי ניסו להפסיק לעשן בעבר ומעל 75% הצליחו בכך לפחות זמנית.

31.6% מהמעשנים היהודים ו-27% מהמעשנים הערבים דווח כי הם מעשנים פחות מאז חוקק החוק להגבלת עישון במקומות ציבוריים.

כמחצית מהמעשנים דווח שהם מעוניינים להפסיק לעשן. 33% מהיהודים ו-68% מהערבים המעוניינים להפסיק לעשן מתכננים לעשות זאת בחודש הקרוב כלומר עם דרגת מוכנות גבוהה להפסקת עישון. מחצית מהמעשנים מעוניינים לקבל תמיכה תרופתית בגמילה מעישון.

עם הכנסת סדנאות לגמילה מעישון לסל הבריאות, דווח כי בשנת 2011 פנו כ-20,000 מעשנים לסדנאות גמילה, לעומת כ-12,000 מעשנים בשנת 2010. הפיזור הגיאוגרפי של הסדנאות הוא בכל חלקי הארץ ונמצא באחריות הקופות — אין ספק כי הכנסת הסדנאות לסל הבריאות הגבירה את הנגישות והזמינות וכן את מספר המשתתפים.

נזקי עישון

טבק טבעי מכיל ניקוטין, קרצינוגנים וטוקסינים נוספים שיכולים לגרום למחלות חניכיים וסרטן הפה. עשן הטבק מכיל, בנוסף לניקוטין, חד-תחמוצת הפחמן ועוד יותר מ-4000 חומרים רעילים הנוצרים בתהליכים כימיים שתלויים בחלקם גם בתרכובות המוספות בצורה מלאכותית לסיגריות, בהתאם לסוגיהן. עשן הסיגריות הוא למעשה אדים ותרסיס המכיל חלקיקים בעלי יכולת היצמדות למערכת הנשימה כולה והוא בעל היכולות הטוקסיות- קרצינוגניות. האדים מכילים חד-תחמוצת הפחמן, חומרים מגרים למערכת הנשימה ותרכובות ריח אופייניות לסוגי הסיגריות. עשן זה מכיל גם למעלה מ-50 חומרים קרצינוגנים, למשל: בנזן, ניקל, עופרת, פורמלדהיד וניטרוז-אמינים.

עשן הסיגריות חומצי ונספג בקושי יחסי בחלל הפה ומצריך שאיפתו אל פני שטח הריאה על מנת שיספיק לספיגת כמות ניקוטין מתאימה להנאתו של המעשן (לעומת עשן מקטרות וסיגרים — בסיסי יותר — שלא נשאף לראות ברובו כיוון שנספג היטב בדרכי הנשימה העליונות ושם גם עיקר הנזק שגורם).

תחלואה ותמותה עקב עישון

ממוצע תוחלת החיים של מעשנים קטן ב-13-10 שנה מזה של הלא מעשנים

מחלות לב וכלי דם

מעשנים הם בעלי סיכון מוגבר לחלות בטרשת עורקים וכן לאוטם שריר הלב (פי 6-2). עד 45% ממחלות הלב האיסכמיות נגרמות כתוצאה מעישון עד גיל 65. למעשנים סיכון למוות ממחלת לב אסכמית ומ"מוות פתאומי" הגבוה פי 3-2 לעומת בני גילם שאינם מעשנים. מעשנים נמצאים בסיכון גבוה פי 8 לחלות במפרצת של אבי העורקים. עישון המתווסף לגורמי סיכון אחרים כגון: יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, מגביר את הסיכון למחלות לב פי עשרות מונים. יש לציין שיעור גבוה יותר של חסימות מעקפים וכישלונות באנגיופלסטיות בקרב מעשנים. הסיכון לאירוע לבבי ראשון או נוסף פוחת בצורה משמעותית כבר לאחר חצי שנה ללא עישון, ולאחר 15 שנים "נקיות" סיכון זה משתווה לזה של הלא-מעשנים.

רוב מחלות כלי הדם הפריפרים, באוכלוסייה הלא-סוכרתית, נגרמות עקב עשן הסיגריות ו-10% מאירועי המוח מוסברים ישירות על-ידי נזקי העישון. מרביתם של החולים במחלות כלי הדם ההיקפיים (PVD) מעשנים ונראה שהפתרון היעיל ביותר למניעת התקדמות מחלתם הוא — הפסקת עישון.

סרטן

עישון סיגריות גורם למעלה מ-10 סוגי סרטן שונים: מעשנים נמצאים בסיכון של פי 22 לחלות בסרטן הריאה, הקטלני ביותר כיום, וכן 84% ממקרי סרטן הריאה בגברים ו-77% בנשים קשורים בעישון. עישון הוא הגורם העיקרי לסרטן חלל הפה, הלוע והוושט; 43% מסרטן שלפוחית השתן אצל הגברים ו-36% אצל הנשים נגרם בעקבות עישון סיגריות; עישון הוכח כגורם סיכון לסרטן הכליה, הלבלב, הכבד, הקיבה, לאוקמיה מסוימת ומיאלומה נפוצה; 19% מסרטן צוואר הרחם ו-40% מסרטן הפות מיוחסים לעישון; 30% ממקרי סרטן הפין מיוחסים לעישון; 48% מסרטני האנוס בגברים ו-41% בנשים נגרמים כתוצאה מעישון. מעשנים סובלים מסרטן ערמונית אגרסיבי יותר עם שיעורי תמותה גבוהים יותר. אצל נשים שחלו בסרטן השד וטופלו נמצאו במעקב לאורד זמן שיעורי תמותה גבוהים יותר מכל המחלות ומסרטן השד בקרב המעשנות לעומת הלא מעשנות.

מחלות דרכי הנשימה

עישון סיגריות הוא האשם בלמעלה מ-90% ממחלות הריאה החסימתיות הכרוניות (COPD). כבר לאחר שנת עישון נראים שינויים דלקתיים בדרכי הנשימה הקטנות, ללא פגיעה בתפקודי הריאה. לאחר 20 שנות עישון, נגרם נזק משמעותי שחומרתו תלויה במשך העישון ובכמות הסיגריות ביום; שמונים אחוזים מהמעשנים מעל לגיל 60 מפתחים שיעול פרודוקטיבי כרוני עקב ייצור כיח מוגבר. דלקת כרונית והיצרות דרכי הנשימה הקטנות עם הרס נאדיות הריאה יגרמו לנפחת (אמפיזמה) ב-15% מהמעשנים. שינויים פתולוגיים אלה יחלפו אצל צעירים המפסיקים לעשן כעבור שנה ואילו אצל מעשנים כבדים הפסקת העישון תמנע בדרך כלל את המשך התדרדרות מצב ריאותיהם.

בריאות האישה והריון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבעישון - מניעה וגמילה בנשים הרות


עישון סיגריות בהריון גורם למספר סיבוכים לאם — פקיעה מוקדמת של הקרומים, הפרדות שלייה, שליית פתח והפלות ספונטניות. הילודים לאמהות מעשנות יסבלו יותר מלידות מוקדמות (פי 5-2), תמותה סביב-לידתית מוגברת (עלייה ב-65%-40%), משקל לידה נמוך, סיכון מוגבר ל"תיסמונת המוות בעריסה" (SIDS), חיך ושפה שסועים וכן נמצאים בסיכון מוגבר לפיגור התפתחותי בשנים הראשונות לחייהם (Fetal tobacco syndrome). ילדים שהיו חשופים לעישון בהריון, נמצאים בסיכון למחלות דרכי הנשימה, בעיקר אסטמה, דלקות אוזניים חוזרות, מחלות המטולוגיות בעיקר ALL ולימפומה ושכיחות מוגברת של הפרעות קשב וריכוז.

הסיכון לאוטם לבבי, שבץ מוחי ומחלות כלי דם נוספות מוכפל פי 10 לערך אצל נשים שמעשנות ונוטלות גלולות. הפוריות של נשים מעשנות ירודה ב-25%, סיכון גדול פי 3.4 לשנת אי פוריות, הביוץ מופחת, וכן מדווח על אחוזי הצלחה נמוכים יותר ביחידות להפריה חוץ גופית כשבני הזוג מעשנים.

אישה מעשנת תסבול יותר מאמנוריאה משנית ומחזורים לא סדירים, הפרשות מהנרתיק ודמם. כדאי לציין שעישון מקדים את תקופת המנופאוזה בשנתיים בממוצע. כן, עישון גורר ירידה מואצת בצפיפות העצם — מעבר לתהליך הטבעי שקורה עם ההזדקנות ומהווה גורם סיכון עיקרי לאוסטיאופורוזיס. נשים מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר לקמטים בעור עקב איבוד גמישותו. כמו כן נמצאות בסיכון מוגבר יותר לאבני מרה ולדלקת מרה.

נזקים נוספים

עישון מעכב ריפוי כיבים פפטיים בקיבה ותריסריון, מעלה סיכון לירוד (קטרקט), ו-Macular degeneration. עישון מעלה סיכון לפגיעה עינית ע"ש GRAVE וכן הוכח שגז ה-00 בעשן הסיגריות פוגע ביכולת ראיית הלילה.

עישון כרוך בהחלמה לא שלמה לאחר ניתוח ובסיבוכים שאחרי הניתוח, בעיקר עקב פגיעה בחמצון הרקמות, קצב הלב, נזק לדרכי האוויר, התגובה החיסונית וזרימת הדם. מעשנים זקוקים לרמות משככי כאב גבוהות יותר. עישון סיגריות והניקוטין בו מעכבים זרימת דם לרקמה פגועה וכך מעכבים ריפוי פצעים. שיעור הצלחות בשתלי עור שונים ( Grafts & flaps) נמוך יותר במעשנים.

נמצא שיעור גבוה יותר של סוכרת בקרב מעשנים בעבר ובהווה לעומת לא מעשנים (1.44=RR, ובמעשנים כבדים — 1.61=RR).

עישון מהווה גורם סיכון לפיתוח מחלת קרוהן של המעי ומהווה גורם לחזרתיות המחלה לאחר ניתוח. 36% ממחלת קרוהן בגברים ו-40% בנשים מיוחסים לעישון.

מדווח על שיעור גבוה (כ-30%) של כוויות בילדים ושרפה בבתים עקב משחק במצית, ניסיונות להדליק גפרור או סיגריות.

עישון מגדיל את האין אונות בגברים. כן הוכחה שכיחות גבוהה יותר של שבירות חוליות הגב, עצמות שורש כף היד וצוואר עצם הזרוע והירך בקרב מעשנים לעומת לא מעשנים. בנוסף גם שכיחות יתר של כאבי גב תחתון ומחלות הדיסק הבין-חולייתי יחד עם הפרעה באיחוי שברים מוכרים כיום בקרב מעשנים. עישון טבק מהווה גורם סיכון לנגעים בפה, מחלות חניכיים, ריקבון השיניים והשורשים וקשיים בריפוי לאחר טיפולי שיניים. בארה"ב, מחצית ממחלות הפה החניכיים מיוחסות לעישון.

עישון כפוי (עישון "פאסיבי")

בישראל מתים כ-1,500 איש בכל שנה כתוצאה מחשיפה לעישון כפוי. העישון הכפוי גורם למחלות הדומות לזה של העישון הפעיל, כמו סרטן הריאה, סרטן הלוע, ואחרים וכן מחלות לב, שבץ מוחי, מוות פתאומי ועוד. על פי הסוכנות האמריקאית להגנת הסביבה (US environmental protection agency) מדובר בגורם המוות הסביבתי הגדול ביותר הניתן למניעה.

האדם החשוף לעשן הסיגריות סופח לריאותיו את אותם החלקיקים הרעילים והמסרטנים שפולט המעשן. העישון הפסיבי בטווח הקצר גורם לכאב ראש, סחרחורת, בחילה וגירוי בעיניים.

שיעור התחלואה מסרטן הריאה וממחלות לב בקרב אנשים שאינם מעשנים החיים עם בני זוג מעשנים, גבוה בכ-25% מאנשים שבני זוגם אינם מעשנים. מעשנים כפויים נמצאים בסיכון מוגבר של כ-50%-25% לחלות בסרטן ריאות ובאוטם שריר הלב.


טבלה 1 – הסיכון היחסי (Relative Risk) לתמותה ותחלואה של מעשני סיגריות לעומת לא מעשנים
מחלה או מצב סיכון יחסי בקרב גברים סיכון יחסי בקרב נשים
כל הסיבות למוות 2.3 1.9
מחלות לב כליליות
גיל 35-64 שנים 2.8 1.6
גיל יותר מ-64 שנים 1.6 1.6
אירוע מוחי כלשהו
גיל 35-64 שנים 3.7 4.8
גיל 65 שנים ומעלה 1.9 1.5
מפרצת אבי העורקים 4.7 3.9
מחלות כלי דם היקפיים (PVD) 13.5 2.2
מחלות ריאה חסימתיות כרוניות (COPD) 9.7 10.4
סרטן
שפתיים, חלל הפה, גרון 27.5 5.6
ושט 7.6 10.3
לבלב 2.1 2.3
לוע 10.5 17.8
ריאה 22.4 11.9
כיליה 3.0 1.4
כיס השתן ואברי מערכת השתן 2.9 2.6
סיבוכי הריון 1.4
סיבוכים סביב הלידה 1.3
משקל לידה נמוך 2.1

Burns DM. Nicotine Addiction. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th edition, pp 2575

השפעת עישון על מנגנוני תרופות

עשן הסיגריות עלול להשפיע על ריכוזן של תרופות שונות - עובדה בעלת חשיבות קלינית לעיתים. העשן נמצא כמעכב ציטוכרום 450-P, מרכיב חשוב בפירוקן של תרופות רבות. הניקוטין עצמו, חומר טבעי אך מוסף לגוף בצורה מלאכותית, בעל השפעה מעוררת ועלול גם כן להפריע לפעילות תרופות. מספר דוגמאות: עשן הסיגריות מפחית את הסדציה הנגרמת על-ידי בנזודיאזפינים; מפחית אפקט הורדת הדופק ולחץ הדם על-ידי חוסמי ביטא; מוריד רמות של קפאין, פלובוקסמין, הלופרידול, אימיפרמין. בסרום; מעלה פינוי של הפרין, לידוקאין, מקסילטין, פרופרנולול, טקרין ותאופילין.

עישון נרגילה

מנהג שהופך ומשתרש בקרב בני הנוער הישראלים בעיקר וחשוב להזכירו. בדו"ח משרד הבריאות האחרון מדווחים שיעורי עישון נרגילה של כ-20% מהבנים ו-12% מהבנות, כאשר יהודים מעשנים יותר ממוסלמים וגם כאן קיימת עלייה בשיעורי העישון עם הגיל.

הנרגילה היא סוג של כלי עישון בעל ראש, גוף, צינורית עם פייה וצנצנת זכוכית לאכסון נוזלים (מים בד"כ). הטבק נשרף בראש הנרגילה על-ידי גחלי פחם בסמוך לו. עשן הטבק עובר דרך גוף הנרגילה והנוזל בצנצנת ונשאף דרך הצינורית לריאות המעשן.

הטבק בנרגילה אינו שונה מזה שבסיגריות, על כל מרכיביו המזיקים ובנוסף מכיל גם מרכיבים שאינם בפיקוח (כמו חומרים פסיכואקטיביים כמו חשיש ומריחואנה) שמגבירים את הנזק ומזרזים את ההתמכרות. המים בצנצנת אינם מהווים מסנן לחומרים המזיקים, כפי שמקובל לחשוב בטעות ותוספת אלכוהול למים מגבירה את התחושה הפסיכואקטיבית של המעשן. פיית הנרגילה הוכחה כמגבירה סיכון לקרצינומת תאי-קשקש וממאירות בפה ובשפה התחתונה, הרפס השפתיים (הפייה מועברת מפה לפה) וכן "אקזמת הנרגילה" עקב החזקה חוזרת של אותה פייה באצבעות הידיים. עשן הנרגילה מכיל כמויות ניכרות של זפת, ניקוטין, מתכות כבדות וחומרים מסרטנים (ארסן, כרומיום, עופרת) יותר מאשר בסיגריה רגילה. ריכוז הניקוטין בדם ובשתן עולה לרמות גבוהות לאחר עישון נרגילה. המעשן נחשף לרמות גבוהות של חד-תחמוצת הפחמן (יותר ממעשן סיגריה) דבר המגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם, פוגע בכושר הגופני, כרוך בסיכון מוגבר לסרטן ומחלות ריאה חסימתיות כרוניות. נשים הרות שמעשנות נרגילה נמצאו בסיכון מוגבר ללידת תינוקות בעלי משקל לידה נמוך, בעלי ציון אפגר נמוך סביב הלידה ומצוקה נשימתית של העובר.

מודעות בני הנוער לעובדות המפורטות לעיל נמוכה ביותר — 47% מהם סבורים שעשן הנרגילה אינו מסוכן כמו עשן הסיגריות. אחוז התלמידים אשר ברשותם נרגילה גבוה יותר בקרב היהודים מאשר הערבים. למעלה מ-60% מתלמידי כיתות י' בשני המגזרים התנסו בעישון נרגילה וקרוב ל-40% מתלמידי כיתות ו' גם כן. עשרה אחוזים מבני הנוער מעשנים נרגילה לפחות פעם בשבוע, בתחילה גם בחברת הוריהם אך ככל שגדלים הופך העישון חברתי ומקובל בקרב חבריהם (בנים יותר מבנות). יש לציין שנמצא קשר הדוק בין מעשני הנרגילה והסיגריות — ככל ששיעור מעשני הנרגילה עולה, כן גדל מספר מעשני הסיגריות בקרב בני הנוער וכן הנרגילה מהווה גורם סיכון לעישון סיגריות.

לסיכום, העישון הוכח כפוגע באיכות החיים ומגביר תחלואה ותמותה. לכן יש חשיבות רבה להימנעות מעישון. יש מקום לעסוק בהדרכה והסברה מגיל הגן ובית הספר היסודי ובהמשך למתבגרים בדבר נזקי העישון ההתמכרות לטבק מוצריו וחשיבות ההימנעות מעישון בכל גיל!!. באשר למעשנים, תפקידנו לעזור בגמילה מעישון ולעודד את המפסיקים והלא-מעשנים. מתפקידנו להעלות את המודעות לנזקי העישון ואת היתרונות שבהימנעות מעישון ובהפסקתו, בכל שכבות האוכלוסייה, וכך נשמור על בריאות מטופלינו לאורך זמן.

עם זאת, אין ספק כי האחריות להפסקת העישון מוטלת על המעשנים עצמם.

נזקי העישון (*)

עישון 119.png

(*) ירידה של 13-10 שנים בממוצע בתוחלת החיים לעומת לא מעשנים.

השפעת התערבות הרופא להפסקת עישון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבייעוץ קצר לגמילה מעישון במסגרת הרפואה הראשונית - Brief interventions for smoking cessation in primary care


לרופא המשפחה תפקיד חשוב במניעת וגמילה מעישון, לתפקיד זה 3 היבטים עיקריים
  • הרגלי העישון של הרופא עצמו: רופא שמעשן, פוגע משמעותית ביכולתו להשפיע על מטופליו להפסיק לעשן. מטופלים רבים מצביעים על רופאים מעשנים כסיבה לא להפסיק. כמו כן רופאים מעשנים אינם פעילים במאמץ כנגד העישון. יש חשיבות רבה לחינוך ולדירבון הצוות הרפואי להדגשת ההימנעות מעישון ולגמילה ממנו.
יעוץ והדרכה למטופלים: מחקרים הראו כי לייעוץ הרופא למעשן על נזקי העישון והפסקתו השפעה חיובית. יעוץ ומעורבות הרופא גורמת לשיעור הפסקה של כ-20% (במעקב של שנה). מעקב ותמיכה והתקשרות למעשן (פעמיים לעומת פעם אחת) לאחר שהפסיק, המלצה על תוספת תחליפי ניקוטין במסטיק או מדבקה, ו/או תוספת התכשיר האנטי דיכאוני Bupropion ‏(Zyban) ליעוץ אינטנסיבי או קצר כולם היו טכניקות יעילות במידות שונות אך באופן מובהק לעומת אי התערבות. מספר המעשנים שיש לטפל בהם על מנת להשיג הפסקת עישון אחת למשך שנה (NNT) נעה בין 34 ל-4. לדוגמה: בייעוץ אינטנסיבי להפסקת עישון בתוספת ZYBAN,‏ 17% הפסיקו לעשן במעקב של שנה לעומת 7% ללא כל התערבות (NNT-m) לשנה היה 10 מעשנים על מנת להשיג הצלחה אחת. העלות תועלת של התערבות זאת זולה לעומת טיפול ביתר לחץ דם או היפרליפידמיה למניעת מחלות קרדיווסקולריות.
לרופא המשפחה בישראל כוח השפעה רב על מטופליו כולל אלה המעשנים משום שישראלים מבקרים הרבה אצל רופא המשפחה, לרופא המשפחה אמינות רבה בעיני מטופליו ודבריו נתפסים כחשובים. לרופא המשפחה הזדמנויות רבה במהלך הביקורים עקב מחלה לדבר עם מטופליו על נזקי העישון וחשיבות הפסקתו. אי לכך ביכולתם של רופאי המשפחה בישראל לגרום לגמילה ולהפסקת עישון.
  • ניתן לרכוש את המיומנויות הדרושות בקלות יחסית. די לארגן סדנאות קצרות בנות כ-3-2 שעות במסגרת לימודי ההמשך על מנת להקנות כלים פשוטים ויעילים לרופאי המשפחה.
  • הזמן והמאמץ הדרושים אינם גדולים ואינם צריכים לפגוע בעבודתו השוטפת של הרופא.
  • הסיפוק שמקבלים ממתן סיוע להפסקת עישון הינו גדול, ובמיוחד לאור החשיבות הבריאותית הרבה.
הצעדים שניתן לעשות ברמת המרפאה והצוות הרפואי
  • כל מרפאה חייבת להיות אזור ללא עישון. צעד זה מחויב על פי חוק ועוד יותר על פי המצפון הרפואי. לא יתכן שיעשנו במרפאות (לרבות בחדרי רופאים וצוות). באותה מידה גם כל בתי החולים וסביבתם צריכים להיות אזורים ללא עישון כולל לצוותים הרפואיים והפרה-רפואיים.
  • יש לנצל את שטח המרפאה וחדרי הבדיקה לפעילות חינוכית בנושא העישון (פוסטרים, מודעות על קבוצות גמילה, עלונים וכדי).
  • יש להתאים את המסר הבריאותי לגבי עישון למטופל האינדיבידואלי בשני אופנים:
    1. על ידי בירור השלב בו המעשן נמצא דהיינו, לא חושב להפסיק, חושב להפסיק אך עדיין לא מוכן לנקוט בפעולה תכליתית, חושב להפסיק ומוכן לנקוט בפעולה, פועל כעת להפסיק, לכל שלב יש מסר ודרך הסברה מתאימים.
    2. לכל קהל יעד יש מסר מתאים. אין טעם לספר לבני נוער על התקפי לב בגיל 50 זה לא משפיע עליהם, כן משפיעים טיעונים כגון ירידה בכושר גופני, ריח רע מהפה ומהגוף, עלות כספית ועוד. לנשים בהריון יש מסר ספציפי, כמובן להורים לילדים קטנים וכד'.
    3. יש הבדל בין גברים ונשים בנושא התמכרות לניקוטין והקושי בהפסקת עישון. נשים נוטות יותר לחזור לעשן לאחר הפסקה.
  • כשמטופל מעשן מביע עניין בהפסקת עישון, יש לייעץ לו בהתאם לרמת הידע של כל איש צוות, ו/או להפנותו לסדנא לגמילה מעישון.

השתלבות במאמצים החינוכיים והתחיקתיים

אנו תומכים בהמלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה בנושא מניעת עישון
  1. תחיקה ואכיפה
    • מיסוי גבוה תוך עדכון תקופתי.
    • איסור פרסום באמצעי תקשורת ופרסום חוצות.
    • תוויות אזהרה מתחלפות ע"ג חפיסות סיגריות.
    • איסור עישון במקומות ציבוריים לרבות מקומות עבודה.
    • איסור עישון בפומבי בצה"ל.
    • הפסקת תמיכה כלכלית בתעשיית הטבק.
    • אכיפה קשוחה ואפקטיבית של איסור העישון תוך העלאת שיעורי הקנסות.
  2. חינוך לבריאות
    • הדרכה תקופתית של ילדים ונוער בבית הספר היסודי ומעלה כחלק מחייב מתוכנית לימודים.
    • פרסום אגרסיבי מצד משרד הבריאות באמצעי התקשורת.
    • שילוב הדרכה נגד עישון במערך ההדרכה המחייב בצה"ל ובמשטרה החל משלב הטירונות.
    • חינוך ודרבון הצוות הרפואי להדגשת ההימנעות מעישון ולגמילה ממנו.
    • קול קורא לאנשי ציבור להימנע מעישון בפומבי.
  3. גמילה מעישון
    • הפעלת שירותים לגמילה מעישון בבתי החולים ובמרפאות הקהילה.

התמיכה ההתנהגותית לגמילה מעישון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית - המלצות ליישום - Health promotion and preventive medicine in primary care - implementation strategies


ההתמכרות לניקוטין מוגדרת כהפרעה התנהגותית לפי החברה האמריקאית לפסיכיאטריה. בנוסף לפן הפיזיולוגי הדורש מענה הולם, קיימות דרכים להתמודדות עם תהליך הגמילה ההתנהגותית, שעל המטפל להכירן ולהציע למעשן, שכן 70% מהמעשנים מבקרים מדי שנה אצל הרופא. שילוב התערבות התנהגותית שתהה מוכחת מדעית ומקובלת (EBM), עשוי לשפר את שיעורי הגמילה עד למעלה מ-40% כעבור שנה.

ההמלצה להפסיק לעשן, הינה פעילות הכרחית בגמילה מעישון אך לעיתים קרובות היא אינה מספקת.

ביכולתה של התערבות התנהגותית קצרה, המתאימה למשאביו של הרופא המטפל, לשפר את ההצלחה בגמילה מעישון ומניעת החזרה לאורך זמן. התערבות זו אינה קשורה לרמת בשלותו של המעשן לגמילה. היום אנו ממליצים לכל מעשן להיגמל באופן אישי ואמפטי ומיד עוברים עימו לדרך להשיג זאת. תיאור הכלים וההצעה לסיוע נמצאה יעילה פי 4-3 בעידוד גמילה מעישון מאשר דיון בנזקי עישון והמתנה ליום בו המעשן יחליט כי הגיע הזמן להפסיק. חשוב להבין כי גם אם לא נאמר ע"י המעשן באופן ברור הרצון להפסיק לעשן ברוב המקרים קיים ורק חסרה ההחלטה לנסות להפסיק לעשן כעת, החלטה זו היא רגעית ואליה ניתן לסייע לחולה להגיע ובוודאי שאין לפספסה.

בספרות מוכרות מס' שיטות להכוונה לגמילה מעישון במסגרת המרפאה.

בנוסף לשיטת ההתערבות הותיקה ה-A 5 התפרסמו המלצות לשיטות התערבות נוספות כגון הראיון המוטיבציוני שיטת ה-ABC, שהיא קצרה וישימה במסגרת הזמן הקיים במפגש צוות ראשוני עם המטופל:

ABC - איתור מצב העישון, המלצה להפסקת עישון מלאה והצעת סיוע בתהליך הגמילה

  1. שאל: היום רופאי משפחה מציינים מצב עישון של כל מטופל בארץ מגיל ההתבגרות ומעלה, במידה והמטופל עישן בעבר נמשיך לציין זאת בתיק גם אם נגמל במשך שנים רבות לאור החשש לחזרה לעישון.
  2. יעץ: יעוץ אישי ואמפטי לגבי הפסקת עישון מלאה. חשוב כי ההמלצה תהיה רלונטית למטופל בכל דרך אפשרית. יש הבוחרים להתייחס לרווח האפשרי מהפסקת עישון אצל המטופל המסויים שמולנו למשל: "הדבר הטוב ביותר לבריאותך/בריאות ילדיך/ אשתך שאתה יכול לעשות כעת הוא הפסקת עישון" או אצל חולה לאחר אשפוז בשל מחלת ריאות כרונית "מכל הטיפולים שקיבלת במהלך האשפוז, הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות בכדי למנוע אשפוזים נוספים הוא הפסקת עישון". או לחילופין להכיר בקושי האפשרי בהפסקת עישון עידוד הפסקה תוך הכוונה אפשרית לטיפול באם המעשן מעוניין.
    במידה ואינו מעוניין ניתן לערוך התערבות קצרה להעלאת מוטבציה או על ידי עקרונות הראיון המוטבציוני או על ידי ה-R5 שיפורטו בהמשך.
  3. סייע: המלצה להפסקת עישון המלווה מידית בהצעת משאבים לעזרה, הכרה בקשיים והתווית דרך לליווי המטופל עד להפסקת עישון וגם אחרי הינה הבסיס לגישת ה-ABC.
    • ההכוונה לגמילה מעישון כוללת תמיכה התנהגותית : סדנאות גמילה מעישון וטיפול אישי, קו טלפוני וכדומה.
      חשוב לזכור שבכל מקרה ניתן לערוך התערבות לגמילה מעישון בהתאם לשלב ה- ASSIST בשיטת A5.
    • אפשר להמליץ גם על טיפול תרופתי תומך בהפסקת עישון כפי שיפורט בהמשך.

גישה למעשן שאינו מעוניין להיגמל בזמן הקרוב - 5R

מטופלים שלא מעוניינים להפסיק לעשן, עלולים להיות מוצפים בפחדים הכרוכים בתהליך הגמילה וכן יתכן שחוששים מכישלון נוסף עקב ניסיון גמילה לא טוב בעברם. הגישה אל המטופלים האלה צריכה לכלול העלאת מוטיבציה, חינוך ותמיכה שיתכן שמאד חסרים כעת. עקרונות אלה, מסוכמים ב-"'5R".

עקרונות הייעוץ למטופל שאינו מעוניין להפסיק לעשן (5R)

  1. RELEVANCE: מומלץ לעודד את המטופל לספר כיצד עישון וגמילה מעישון נוגעות אליו באופן אישי. סיפורו האישי של המטופל כמעשן, דהיינו הנרטיב שלו הם הבסיס להתערבות מוצלחת להעלאת הניעה (מוטיבציה).
  2. RISKS: בקש מהמטופל לזהות את הסיכון האישי שלו בעישון הסיגריה, בהמשך ניתן להוסיף מידע רלוונטי עבורו של נזקים לדוגמה:
    סיכון מיידי: קוצר נשימה, התקפי אסטמה לו או לסביבתו, נזק לעובר בהריון, פגיעה בפוריות, נזק אסטטי של ריח, מראה וכושר גופני, תחושת התלות בסיגריה.
    סיכון לטווח ארוך: התפתחות מחלת סרטן באיברים שונים, אירועים קרדיווסקולרים, מחלת ריאות כרונית, סיכון גבוה יותר שילדיו/ה יהפכו למעשנים.
  3. REWARDS: בקש מהמטופל לזהות את הרווח האישי שלו בגמילה מעישון. לדוגמה: שיפור בריאותי, שיפור בחוש הטעם והריח, שיפור בתחושה האסטטית, סיפוק נפשי מגמילה, חיסכון כספי.
  4. ROADBLOCKS: בקש מהמטופל לזהות את הקושי האישי שלו בגמילה מעישון. לדוגמה: חשש מתסמיני גמילה, חשש מעלייה במשקל, חשש מחוסר תמיכה חברתית במהלך הגמילה, אובדן הנאה, דיכדוך. בהמשך ניתן למצוא מענה לחששות אלו.
  5. REPETITION: יש להדגיש שמדובר בתהליך ואין מטרתה של שיחה זו לגרום בהכרח באופן המיידי לגמילה מעישון. על מנת שיעוץ זה יהיה אפקטיבי וישים, יש לחזור עליו באופן תדיר ומאידך יש לזכור שאין צורך בהכרח להקיף על כל הנושאים שהוזכרו בכל יעוץ.
    מומלץ לחזור על הייעוץ הקצר בהזדמנויות שונות בהמשך, ביוזמת המטפל ובהכוונה של נושא השיחה של המעשן היא הבסיס לשינוי התנהגותי זה.

הגישה למעשן המעוניין להגמל - 5A

  1. ASK — שאל על מצב העישון בכל הזדמנות
  2. ADVICE — לייעץ להפסיק לעשן
  3. ASSESS — להעריך מוכנות להפסקת עישון
    למעשה בשלבים אילו מומלץ להעריך בנוסף לבשלותו של המעשן למהלך גמילה מעישון מספר משתנים נוספים כגון: מידת המוטיבציה לגמילה מעישון, מידת האמונה ביכולת להפסיק לעשן, הערכה של מידת התמכרות על-פי סולם פגרסטרום, השיטה המועדפת לגמילה.
    כמו כן רצוי להעריך גורמים נוספים כגון: חשש מעליה במשקל, חשש מתסמיני גמילה, סביבה תומכת במהלך של גמילה וכן שייכות לקבוצת אוכלוסיה הדורשת התייחסות מיוחדת כגון: בני נוער או נשים בהריון.
  4. ASSIST — עקרונות ההכוונה התנהגותית בגמילה מעישון:
    • יש לקבוע יום הפסקה. מיום זה אין מעשנים אפילו סיגריה אחת. מיום זה מומלץ להסיר מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. בנוסף, בהתאם ליום ההפסקה שנקבע שימוש בתכשירים תרופתיים שונים: תחליפי ניקוטין שימוש מיום ההפסקה ותרופות מרשם הדורשות נטילה של 14-7 יום טרם ההפסקה.
    • הכנה חברתית של המשפחה והחברים עם הכוונה שלהם למתן עזרה ותמיכה במהלך הגמילה.
    • מומלץ להעריך היכן צפויים הקשיים ולתכנן התמודדות איתם. לדוגמה: קושי צפוי לאחר ארוחה, פתרון — גומי לעיסה ללא סוכר, שימוש בתחליפי ניקוטין שונים, קימה מהירה מהשולחן לאחר הארוחה. רצוי שפתרונות התנהגותיים אילו יוצעו על-ידי המטופל ויועברו להשמה יחד עם הרופא המטפל.
  5. ARRANGE — זמן קצר לאחר יום ההפסקה מומלץ לערוך ביקור מעקב נוסף, בו תיערך הערכה של ההתמודדות בימים הראשונים של המעקב, תוך ניסיון לפתור בעיות כגון תסמיני גמילה. כמו כן רצוי לערוך ביקור מעקב נוסף מסי שבועות לאחר הגמילה להערכה נוספת.
    יש להדגיש כי יש קושי רב בביצוע יעוצים אלה במרפאות עמוסות.

הגישה לנגמל מעישון

חשוב לזכור שגם במידה וקיימת מחויבות של המעשן לתהליך הגמילה וטיפול מיטבי על ידי הצוות המטפל, רבים מהמעשנים מועדים וחוזרים לעשן. תהליך זה מוכר ולעיתים מעשנים נזקקים למספר ניסיונות על מנת להצליח להיגמל. ככל שהנגמל מתמיד לאורך זמן בגמילה כך הסיכון לחזרה נמוך יותר. מרבית הנגמלים שחזרו לעשן עשו זאת במהלך השבועות הראשונים לגמילה. הסיכוי לחזרה הולך ופחות ככל שעוברים חודשי הגמילה המוצלחת. אם זאת חשוב לזכור שאין תקופת זמן של גמילה שהיא בטוחה בפני מעידה וחזרה לעישון חשוב לזכור "שפעם מעשן, תמיד מועד לחזרה".

הסיבות לחזרה לעישון

  • תסמיני גמילה — גורם מרכזי לחזרה במיוחד בשבועות הראשונים למהלך הגמילה רצוי לאתר את אילו שסובלים מכך ולכוון אותם לטיפול מתאים. לעיתים גם נגמלים שהחלו שימוש בתכשיר תרופתי מסוים מפסיקים את השימוש טרם הושלמה תוכנית הטיפול. רצוי לעודד ולכוון את השלמת הטיפול המומלץ.
  • חוסר תמיכה של הצוות המטפל והסביבה עלול לגרום לתחושה של בדידות בהתמודדות עם הגמילה. הכוונה של הצוות המטפל למעקב אקטיבי ואמפטי אחר הנגמל (אפילו בשאלה קצרה של המזכירה הרפואית בזמן ההמתנה בתור) יכול לתמוך ולשנות חלק מהתחושה הזו. במידה ותחושה זו הופכת להיות משמעותית מאוד מומלצת הפניה לטיפול קבוצתי בסדנא.
  • עלייה במשקל — חלק מהמעשנים עלול לעלות במשקל, העלייה שמדווחת במידה ועולים במשקל נעה בין 6-3 ק"ג. לחלק מהמעשנים, לרבות מהמעשנות נושא זה משמעותי מאוד.
    יש להמליץ על ביצוע פעילות גופנית, להרבות באכילת ירקות או מזון בעל ערך קלורי קטן ושימוש בתרופות.
    אם הגמילה מוצלחת (מומלץ לפחות חצי שנה) והעלייה במשקל משמעותית או מטרידה את הנגמל מומלץ להפנותו למהלך של ברות (דיאטה) וריכוז משאבים בנושא זה.
Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבגמילה מעישון והשמנה משנית - Smoking cessation and weight gain

  • ירידה במצב רוח והניעה (מוטיבציה) — ירידה זו שכיחה בקרב נגמלים כחלק מתהליך הגמילה ואצל רובם היא קצרה וברת חלוף. לאילו הסובלים מכך תמיכה של הצוות המטפל והסביבה קרוב לוודאי מספקת. לעיתים הפסקת העישון עלולה לגרום לדיכאון.
    יש לשקול להפנותם לתמיכה התנהגותית ארוכה יותר (כגון סדנא) וטיפול תרופתי מתאים (ראה בהמשך).
  • עודף ביטחון — חלק מהגמולים חווים את הגמילה כקלה משחשבו. אצל חלק עלולה להיווצר תחושה מוטעת של יכולת לשלוט בעישון כלומר לעשן סיגריה מידי פעם או בכמות מועטה. רבים מהם עלולים למעוד ולעשן סיגריה בודדת ומשם במדרון חלקלק לשוב לעשן. חשוב להטמיע בקרב הנגמלים את התחושה וההבנה ש"פעם מעשן אז תמיד מועד".

אלגוריתם טיפול

עישון126.png

טיפול בגמילה מעישון במסגרות נוספות

יעוץ טלפוני

בייעוץ טלפוני הניגמל מקבל תמיכה אנונימית, בדרך כלל, בהתאם לזמנים ולמיקום המתאימים לו. ממספר מחקרים נראה שייעוץ טלפוני יעיל יותר מייעוץ קצר מועד, חלוקת חומר הסברה או טיפול תרופתי בלבד, כאשר מספר ההתקשרויות עם הנגמל גבוה (מעל 3 שיחות) ולכן דורש השקעת משאבים. "קו חם" טלפוני יעיל לתמיכה בנגמלים ושיפור סיכויי ההצלחה בליווי שיטות אחרות.

יעוץ אישי

התערבות התנהגותית-קוגניטיבית, על-ידי מטפל מוסמך, המשלבת גם טיפול פרמקולוגי. לאחר הכרות וחוזה עם המטפל, המטופל קובע את לוח הזמנים וקצב הגמילה והמטפל מושקע בעקר בו. מדובר ב-7-4 מפגשים של 60-30 דקות כ"א. ייעוץ אישי מומלץ כשיטה להפסקת עישון על-ידי סקירת הקוקריין העדכנית, שם דווח שנמצא יעיל יותר מקבוצת הביקורת.

טיפול קבוצתי

קבוצות להפסקת עישון מבוססות על תהליך קבוצתי אינטנסיבי, בו מקבלים המשתתפים כלים מעשיים להתמודדות עם שלבי הגמילה השונים. הקבוצות נעזרות במודל קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב אמצעי עזר פרמקולוגיים לגמילה מעישון בד"כ, אך נראה שכל מודל תיאורטי אחר עשוי להיות יעיל גם כן ועיקר הצלחת הקבוצה תלויה בניסיון המנחה והרכב משתתפיה. טיפול קבוצתי נערך אחת לשבוע, 10-8 מפגשים, 15-12 משתתפים בכל קבוצה.סקירת הקוקריין העדכנית ממליצה על טיפול קבוצתי להפסקת עישון ביעילות דומה לייעוץ אישי.

שיטות אחרות

גמילה מעישון דרך רשת האינטרנט

לאחרונה דווחו מספר ניסיונות לבנות מודלים להתערבות לגמילה מעישון דרך הרשת וכן לבנות אתרים שונים המייעצים לגמילה מעישון. מהמידע שנאסף עד כה נראה שרשת האינטרנט יעילה בתמיכה בנגמלים שנעזרים בשיטות המפורטות לעיל וכן בקבלת מידע. אין די מחקר בכדי להעריך את יעילות השיטה. אין הוכחות מדעיות מספיקות לתמיכה בכך ששיטות אחרות כמו: דיקור סיני, היפנוזה, טיפול בלייזר או אלקטרוסטימלציה, יעילות לגמילה מעישון. יחד עם זאת, במספר מחקרים בהם צוינו שיטות אלה קיימות בעיות מתודולוגיות שמקשות על הסקת מסקנות. דרוש עוד מחקר בנושא.

טיפול תרופתי בגמילה מעישון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבעישון – טיפול תרופתי להפסקת עישון - Smoking cessation - pharmacological treatment


שימוש במוצרי טבק ובמיוחד עישון סיגריות מוגדרת כמחלת התמכרות כרונית. לכן חשוב לטפל בנגמלים ולמנוע חזרה לעישון. ההבנה שהתמכרות לעישון סיגריות מורכבת הן מפן התנהגותי והן מפן פיסיולוגי חשובה ביותר לקביעת ההחלטה הטיפולית.

הטיפול המקובל היום, זה שהראה את היעילות הגבוהה ביותר בגמילה לאורך זמן, מבוסס על הכוונה התנהגותית ותמיכה תרופתית. מטרתו העיקרית של הטיפול התרופתי היא בצמצום תסמיני גמילה עקב הפחתת ספיגת הניקוטין במוח והפחתת מנגנון הגמול שבבסיסה של ההתמכרות לעישון. מטרתו העיקרית של הטיפול ההתנהגותי היא ברכישה של מיומנויות להתמודדות רגשית והתנהגותית בתהליך הגמילה.

תפקידו של הרופא המטפל

קיימים מספר כשלים בטיפול במעשן במסגרת הרפואית. אחד המרכזיים שבהם היא המעטה במשמעות הייעוץ ויכולת ההשפעה שיש לרופא בתהליך הגמילה של המעשן. יש להדגיש שאפילו יעוץ קצר (של 3 דקות) יכול להגדיל במידה משמעותית (1.5-OR) את הגמילה בקרב המעשנים בהשוואה לאי מתן המלצה מכוונת לנושא. כשל מרכזי נוסף היא המעטה במידה וחשיבות ההתמכרות של המעשן למוצרי הטבק ובראש ובראשונה לעישון הסיגריות. עמדה שגויה זו באה לידי ביטוי בהתייחסות מעטה למעשן הן בהכוונה ההתנהגותית והן בשימוש בטיפול התרופתי. הפסקת עישון תלויה במידה רבה בבשלות ובהחלטה של המעשן להיגמל. כמחצית מהמעשנים מעוניינים להפסיק לעשן בכל נקודת זמן ורבים מהם עשו מספר נסיונות להפסיק. שימוש מושכל בתכשירים תרופתיים בשילוב טיפול התנהגות יגביר במידה רבה את הסיכויים לגמילה ארוכת טווח אצל המעשן.

יעילות הטיפול התרופתי בגמילה מעישון

הנחיות הטיפול על ידי איגודים שונים הן בארה"ב והן בבריטניה ממליצים על טיפול תרופתי תומך מסוג תחליפי ניקוטין בשילוב Varenicline או Bupropion בגמילה מעישון. ההמלצה היא שבכל ניסיון לגמילה מעישון יש מקום לטיפול תרופתי מסוג זה אלא אם קיימות התוויות נגד רפואיות. שימוש בטיפול תרופתי מעלה את הסיכוי לגמילה מעישון לאחר שנה פי שלושה (3-OR) בהשוואה לאי שימוש בטיפול תרופתי.

חשוב להבין שקיים קשר של מנה-תגובה בין משך הטיפול ההתנהגותי והצלחת הגמילה מעישון לאורך זמן. ככל שמשך ההתערבות ארוך יותר (עד 300 דקות סה"כ או עד 10 מפגשים) הסיכוי לגמילה מעישון גבוה יותר. ניתוח רב משתני שנערך בעיקר לתחליפי ניקוטין (NRT) מראה שיעילות הטיפול התרופתי תכפיל את הסיכוי לגמילה מעישון לטווח ארוך בהתאם למשך הטיפול ההתנהגותי.

לדוגמה: יעוץ של 10 דקות לגמילה מעישון ללא NRT מביא ל-4% גמילה לאחר חצי שנה ושימוש ב-NRT באותו יעוץ מעלה את ההצלחה ל-8%. מאידך, יעוץ של שעה וחצי ללא NRT מביא לגמילה של 8% לאחר חצי שנה ושילוב של יעוץ זה עם NRT מעלה את ההצלחה ל-15%.

לגבי תרופת ה-Bupropion לא נערכו מחקרים רבים כפי שנעשה ל-NRT, אך נראה שהיא בעלת השפעה דומה.

עד כה פורסמו מסי מחקרים ואף מאמר סקירה בקוקרן לגבי ה-Varenicline, התרופה החדשה יותר אשר אושרה לשימוש בישראל בשנת 2008. היא פועלת כאגוניסט חלקי לניקוטין; נקשרת לרצפטורים לניקוטין במוח, מונעת את קשירתו וגורמת להפרשה מועטה אך קבועה של דופמין במערכת הלימבית. מחקרים אילו, שבוצעו על אוכלוסייה בריאה, השוו את יעילותה לאינבו ו-Bupropion בגמילה מעישון. התוצאה הייתה של יעילות עדיפה הן על אינבו והן על Bupropion באופן משמעותי. בסקירת קוקרן אחרונה בנושא הומלץ על שימוש ב-Varenicline בגמילה מעישון, אך יש להשתמש בזהירות עקב תופעות לוואי כמו בחילות, סחרחורות, הפרעות שינה ונמנום. כמו כן פורסמו מספר דיווחים על חשיבה אובדנית ותוקפנות לאחר נטילת התרופה וכן החמרה של הפרעה פסיכיאטרית כאשר נוטלים מינון גבוה מהמומלץ. מחקרים חדשים הדגימו בטיחות ויעילות של הטיפול ע"י Varenicline בחולי מחלת לב אסכמית יציבה ובחולים עם מחלת ראות חסימתית כרונית.

הנחיות כלליות לטיפול תרופתי

יש להציע טיפול תרופתי תומך לכל מעשן אשר מנסה להיגמל מעישון, כל עוד לא קיימת התווית נגד רפואית. על מנת ל"תפור" את הטיפול שיתאים לנגמל, מומלץ להעריך את רמת התמכרותו על ידי שתי שאלות:

  1. האם מעשן למעלה מ-20 סיגריות ביום?
  2. האם מעשן את הסגירה הראשונה בבוקר בתוך 5 דקות מקימתו?

שתי תשובות חיוביות מצביעות על התמכרות גבוהה.

תשובה חיובית רק לאחת מהשאלות מצביעה על התמכרות בינונית.

תרופות קו ראשון הקיימות בישראל הינן

  • תרופות שאינן דורשות מרשם: קבוצת תחליפי הניקוטין — NRT — גומי לעיסה, לוכסנית (טבליה מסיסה), משאף ומדבקה.
  • תרופות מרשם: Bupropion SR, Varenicline.
  • הבחירה בתכשיר תעשה על-פי מידת הכרות הרופא עם התכשיר, התוויות נגד רפואיות, ניסיון קודם בטיפול מוצלח או לא. כמו כן רצון החולה והערכה לגבי הענות החולה לטיפול.
  • מעשן בעל התמכרות משמעותית או קושי צפוי יוכל ליהנות מטיפול ע"י Varenicline, Bupropion בשילוב עם תחליפי ניקוטין או שילוב של תחליפי ניקוטין בשיטת Patch plus. שיטה זו משלבת מדבקה כתכשיר ארוך טווח עם גומי לעיסה, לוכסנית או משאף כתכשיר קצר טווח בשימוש עפ"י הצורך של המטופל.
  • לגבי שילוב Varenicline עם תחליפי ניקוטין או Bupropion חסר מידע מבוסס מחקר.
  • ברמות התמכרות נמוכות יותר אפשר להסתפק באחד מהטיפולים התרופתיים. למשל, אדם שמעשן כ-5 סיגריות ביום יכול להסתפק בגומי לעיסה, לוכסנית או משאף.
  • אם המעשן מוטרד מעלייה במשקל אזי לגומי לעיסה המכיל ניקוטין ו-Bupropion SR יש יתרון בצמצום העלייה שעלולה להתרחש בהפסקת עישון. השפעה זו צפויה רק בזמן השימוש בתכשיר התרופתי.
  • יש לציין כי העלייה במשקל הצפויה בחלק מהנגמלים הינה 3-6 ק"ג בשנה. בזמן גמילה מעישון מומלץ להדריך לגבי תזונה נכונה אך בעיקר להמליץ על פעילות גופנית אשר הוכחה כיעילה בצמצום העלייה במשקל בזמן גמילה מעישון ולאחריה. מרבית המעשנים מרוצים ממשקלם לאחר שנה ללא עישון.
  • במעשנים עם רקע דיכאוני או שלהערכת הרופא יש סיכוי סביר לדיכאון במהלך הגמילה מומלץ השימוש ב-Bupropion SR. לגבי הפרעות נפשיות אחרות כגון: מחלה דו קוטבית וסכיזופרניה, מומלץ להיוועץ בפסיכיאטר. קיימות עדויות מחקריות שתחליפי ניקוטין (מדבקה, גומי לעיסה) ו-Varenicline יעילים ובטוחים במקרים אלה.
  • חולים קרדיווסקולרים יציבים (לאחר CVA,‏ ACS): אין מניעה בשימוש בטיפול תרופתי וטיפול זה הוכיח יעילות בגמילה מעישון בקבוצה זו. על-פי הנחיות שפורסמו בארה"ב ניתן לטפל בתכשירים אילו כשבועיים לאחר אירוע לבבי ובתנאי שהחולה יציב. מומלץ להתייעץ עם קרדיולוג המתמצא בנושא גמילה מעישון לפני השימוש בתרופות תומכות גמילה 6 שבועות לאחר האירוע.
  • בשלב זה לא מאושר שימוש בטיפול תרופתי שהוזכר בבני נוער.
  • ההמלצה לנשים הרות שמעשנות, לפנות לטיפול התנהגותי לגמילה מעישון. במידה שנכשל ניתן לשלב תחליפי ניקוטין.

פירוט הטיפול התרופתי בגמילה מעישון

טבלה 1 – הסיכון היחסי (Relative Risk) לתמותה ותחלואה של מעשני סיגריות
משתנה SR ‏Bupropion Varenicline Nicotine patch Nicotine gum Nicotine inhaler Nicotine lozenge
מינון ומשך שימוש יום 1-3: טבליה של 150 מ"ג בבוקר.
יום 4 עד תום הטיפול: שתי טבליות של 150 מ"ג בוקר וערב/אחה"צ.
משך טיפול מומלץ הינו: 8-12 שבועות.
ניתן לטפל עד חצי שנה למניעת חזרה.
יום 1-3: טבליה של 0.5 מ"ג בבוקר.
יום 4-6: שתי טבליות של 0.5 מ"ג בוקר וערב.
יום 7 עד תום הטיפול: שתי טבליות של 1 מ"ג בוקר וערב.
משך טיפול מומלץ הינו: 12 שבועות.
ניתן לטפל עד חצי שנה למניעת חזרה.
שני סוגי מדבקות:
א. מינון יורד:
  • 21 מ"ג - 4 שבועות
  • 14 מ"ג - 2 שבועות
  • 7 מ"ג – 2 שבועות.
    ב. מינון קבוע:
  • 15 מ"ג לשמונה שבועות.
    ניתן להתחיל במינון קטן יותר בהתאם למספר סיגריות או למדד פגרסטרום.
שני מינונים: 2 או 4 מ"ג.
4 מ"ג מומלץ למי שמעשן יותר מ-25 סגריות ליום. לא יותר מ 24 ליממה.
השימוש המומלץ הוא בעת הצורך או במיוחד לאילו עם דפוס התמכרות גבוה יותר אחת לשעה/שעתיים.
משך הטיפול: מומלץ כ-3 חודשים.
ניתן במידת הצורך לטפל לתקופה ארוכה יותר.
כל קפסולה מכילה 80 שאיפות כ 4 מ"ג ניקוטין.
שימוש של 6-16 קפסולות ליום.
השימוש המומלץ הוא מס' שאיפות קצרות עד לתחושה של הקלה בצורך.
משך הטיפול: מומלץ עד 6 חודשים.

מינון: 1 מ״ג. מינון מומלץ 12-8 יח׳ ביום. השימוש המומלץ הוא בעת הצורך או במיוחד לאילו עם דפוס התמכרות גבוה יותר אחת לשעה/ שעתיים. משך הטיפול: מומלץ כ־3 חודשים. ניתן במידת הצורך לטפל לתקופה ארוכה יותר. כשר.

דגשים באופן השימוש לאחר 7-14 ימים של נטילת התרופה נקבע יום הפסקת עישון. בין טבליה אחת לשניה רווח של 8 שעות מינימום. לאחר 7-14 ימים של נטילת התרופה נקבע יום הפסקת עישון. שימוש מיום הפסקת העישון. הדבקה על עור ללא שיער. הדבקה ל 24 שעות. החלפת מדבקה כל יום. שימוש מיום הפסקת העישון. דרך השימוש: לעיסה איטית למשך מס' דקות עד תחושת עיקצוץ על הלשון. שמירה של גומי הלעיסה בין הלחי ללסת ולאחר מס' דקות לעיסה נוספת.
יעילות פחותה כ-15 דקות לפני או אחרי שתיה של משקאות חומציים (קפה, מיץ).
שימוש מיום הפסקת העישון. דרך השימוש: שאיפה קצרה, החומר נספג בחלל הפה. אינו מיועד להיספג בריאות. שימוש מיום הפסקת העישון. דרך השימוש: מציצה איטית למשך מס׳ דקות עד תחושת טעם דומיננטי בפה. שמירה של הלוכסנית בין הלחי ללסת ולאחר שהטעם הדומיננטי חולף מציצה נוספת עד לסיום הלוכסנית.
תופעות לוואי שכיחות הפרעות שינה ויובש בפה. בחילות. הפרעות שינה, פריחות ועקצוץ עורי. צריבה בלוע ובחניכיים, וכאב במפרק הלסת. צריבה בגרון, נזלת, ושיעול במיוחד בשאיפה עמוקה. מכיל אספרטיים כממתיק - מעט שילשולים
זהירות! - דגשים לא לשימוש בהפרעה פירכוסית, בהפרעת אכילה, במחלה דו קוטבית שימוש עם MA0I. מומלץ לא להשתמש בזמן פריחות מפושטות (פסוריאזיס או ספחת) לא מומלץ שימוש במחלות חניכיים או בעיות במשנן. לא מומלץ לחולי פנילקטונוריה או חוסר בפרוקטוז.

אינדקס פגרסטרום מתוקן (Modified Fagerstrom)

ד"ר פגרסטרום הינו חוקר שוודי שפיתח אינדקס פשוט המאפשר הערכה של מידת ההתמכרות של מעשן לניקוטין ולפי כך הערכה לגבי הצורך והתועלת הצפויה משימוש בתחליפי ניקוטין כגון: משאף ניקוטין, מדבקות ניקוטין או מסטיק ניקוטין. האינדקס מורכב מהשאלות הבאות ושיטת הניקוד מופיעה בהמשך.

  • כמה סיגריות הנך מעשן ביום? ____ סיגריות
  • כמה זמן לאחר הקימה בבוקר הינך מעשן, בדרך כלל, את הסיגריה הראשונה של היום? ___תוך 5 דקות ___30-5 דקות ____60-31 דקות ____אחרי 60 דקות
  • על איזה סיגריה הכי קשה לוותר ביום? ___הראשונה בבוקר ___כל סיגריה אחרת
  • האם קשה לך להימנע מעישון במקומות שאסור לעשן (טיסה, ספריה, מסעדות, תיאטרון, אוניברסיטה)? ____כן ____לא
  • האם הינך מעשן בתדירות גבוהה יותר בשעות הבוקר מאשר בשאר שעות היום? ___כן ___לא
  • האם הינך מעשן גם כאשר אתה חולה (שפעת, הצטננות וכר) כך שהינך חייב להישאר בבית או במיטה רוב היום? ___כן ___לא
הניקוד
  • עד 20 סיגריות = 1, 40-21=2, מעל 40=3
  • תוך 5 דקות = 3, 30-5 דקות = 2, 60-31 דקות =1, אחרי 60 דקות=0
  • 3-6. כן = 1, לא = 0
  • מינימום ניקוד אפשרי = 1, מקסימום ניקוד אפשרי = 10
מידת ההתמכרות

2-0 = נמוכה מאוד, 4-3 = נמוכה, 5 = בינונית, 7-6 = גבוהה, 10-8 = גבוהה מאוד

ביבליוגרפיה

ראו גם