סרטן הריאה - טיפול - Lung cancer - treatment

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
סרטן הריאה - טיפול
Lung cancer - treatment
ICD-10 C33-C34
ICD-9 162
MeSH D002283
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן ריאה

שיעור התחלואה בסרטן הריאה מצוי בעלייה מתמדת, וממאירות זו מהווה כיום את גורם התמותה המוביל מסרטן בקרב גברים ונשים כאחד. בישראל מאובחנים מידי שנה כ- 2000 חולי סרטן ריאה חדשים.

גורם הסיכון העיקרי לסרטן ריאה הוא עישון, אשר מעלה את הסיכון לכל סוגי סרטן הריאה. כ- 85% מהחולים הם מעשנים או שעישנו בעברם. גורמי סיכון נוספים כוללים עישון סביל (Passive) וחשיפה לאסבסט (Asbestos), גז רדון (Radon) וזיהום אוויר. התסמינים השכיחים של סרטן ריאה כוללים שיעול, קוצר נשימה, כיח דמי, כאבים בחזה ודלקות ריאה נשנות. האבחנה מבוצעת בדרך כלל על ידי נטילת ביופסיה באמצעות בדיקת שקיפת סימפונות (Bronchoscopy) או דיקור מונחה תהודה מגנטית (Computed tomography guided lung biopsy), אשר באמצעותם ניתן לקבוע גם את סוג הגידול המסוים [1].

בשנים האחרונות חלה התקדמות בשטח הטיפול בסרטן הריאות, כאשר הדגש מושם על טיפולים הממוקדים לפגיעה בתאים הסרטניים המותאמים לכל מטופל על פי מאפיינים גידוליים ייחודיים.

תוכן עניינים

סוגי סרטן הריאה

ניתן לסווג את הגידולים הממאירים בריאה על סמך מאפיינים היסטולוגיים:

סוגי סרטן ריאה.png

בנוסף לקביעת הסוג ההיסטולוגי של הגידול, נערכת כיום בדיקה לתאי הגידול לנוכחות תשנית (Mutation) בקולטן לגורם גדילה אפידרמלי (EGFR ‏,Epidermal Growth Factor Receptor), אשר קיימת בכ- 15% מחולי סרטן ריאה של תאים שאינם קטנים (NSCLC ‏,Non-Small-Cell Lung Carcinoma). נוכחות תשנית זו חשובה לצורך בחירת הטיפול המערכתי המתאים ביותר לחולים בשלב מחלה מתקדם.

התשנית מביאה לפעילות יתר של הקולטן אליו נקשר גורם הגדילה, ובעקבות כך מופעלת שרשרת של תהליכים אשר מעודדים את גדילת והתרבות התאים הממאירים והתפתחות גרורות.

קבוצת החולים בעלי השתנית ב- EGFR מפיקה תועלת קלינית ייחודית מטיפול התחלתי עם תרופות מקבוצת מעכבי טירוזין קינאז (TKIs ‏,Tyrosine-Kinase Inhibitors), המהווים כיום את טיפול הבחירה בקו ראשון בחולים אלו.

שלבי המחלה

דירוג התפשטות המחלה (Staging) נקבע על סך שלושה מאפיינים [2]:

  • T: מידת החדירה של הגידול הראשוני.
  • N: מיקום בלוטות הלימפה המעורבות.
  • M: הימצאות גרורות מרוחקות.

עקרונות הטיפול ופרוגנוזה

הן הטיפול בסרטן הריאה והן הפרוגנוזה של החולים משתנים בהתאם לשלב המחלה [1][2]:

טיפול סרטן ריאה.png

הטיפול הכימותרפי המקובל עבור NSCLC הוא משלבים מבוססי-פלטינום (Platinum-based antineoplastic) הכוללים Abiplatin‏ (Cisplatin) או Carboplatin הניתנים עם אחת מבין התרופות הבאות: Blastovin ‏(Vinblastine), ‏Navelbine‏ (Vinorelbine), ‏Alimta ‏(Pemetrexed),‏ Etoposide,‏ Paclitaxel,‏ Gemcitabine או Docetaxel.

בטיפול בקו ראשון בחולים עם מחלה מתקדמת, ניתן להוסיף למשלב גם Avastin‏ (Bevacizumab).

לאחר התקדמות המחלה ניתן בדרך כלל טיפול עם תרופה כימותרפית בודדת או TKI.

טיפולים ממוקדים

מחקרים קליניים בשנים האחרונות הראו יעילות רבות לתרופות ביולוגיות נוגדות גידול (Antineoplastic agent) עבור גידולים מסוגים היסטולוגיים מסוימים ועם מאפיינים גנטיים ייחודיים. הבולטות שבהן הן Tarceva ‏(Erlotinib) ו- Avastin ‏(Bevacizumab).

Tarceva ‏(Erlotinib)

Tarceva הינה תרופה נוגדת גידול מקבוצת ה- TKIs. זוהי מולקולה קטנה (Small molecule) החוסמת באופן ממוקד את פעילות האנזים טירוזין קינאז שבקולטן EGFR, ובכך מונעת העברת מסרים ביולוגיים בתוך התא הסרטני ומעכבת את גדילת הגידול והתפשטותו.

הטיפול ב- Tarceva הוכח כמאריך חיים ומעכב את התקדמות המחלה במספר מחקרים קליניים גדולים עבור התוויות שונות:

  • כטיפול קו ראשון לחולים עם תשנית ב- EGFR.
  • כטיפול אחזקה (Maintenance) לחולים שמחלתם לא התקדמה לאחר טיפול כימותרפי מבוסס-פלטינום בקו ראשון.
  • כטיפול בקווים מתקדמים.

Tarceva כטיפול קו ראשון לחולים עם תשנית ב- EGFR

בקרב כ- 15% מחולי סרטן ריאה קיימת תשנית בקולטן EGFR הגורמת לפעילות יתר שלו בתאי הגידול. עבור קבוצת חולים זו נמצא כי עיכוב פעילות הקולטן המוטנטי על ידי טיפול ב- TKI הוא יעיל במיוחד. לאור זאת, קיימת חשיבות רבה לאבחון תשנית בגן ל- EGFR לכל חולה עם גידול מסוג NSCLC לפני תחילת הטיפול במחלה גרורתית. במידה והחולה נמצא חיובי לתשנית, הטיפול ב- TKI הוא הטיפול המועדף.

יעילות Tarceva כקו ראשון לחולים עם תשנית בגן ל- EGFR נבחנה והוכחה בשני מחקרי שלב III- הן באוכלוסייה אסייתית והן באוכלוסייה מערבית:

  • מחקר OPTIMAL ‏[3]: מחקר שלב III פרוספקטיבי ובעל הקצאה אקראית, השווה את יעילות טיפול ב- Tarceva לעומת טיפול כימותרפי בחולים עם מוטציה בגן ל- EGFR ממוצא אסיאתי. הטיפול ב- Tarceva האריך את הזמן החציוני ללא התקדמות מחלה (PFS ‏,Progression-Free Survival) ל- 13.1 חודשים לעומת 4.6 חודשים בלבד בחולים שטופלו בכימותרפיה (יחס סיכונים=0.16), תוצאה חסרת תקדים בקבוצת חולים זו.
בנוסף, בקרב החולים שטופלו ב- Tarceva, נצפה שיפור משמעותי בכל מדדי איכות החיים, בהשוואה לחולים שטופלו בכימותרפיה.
  • מחקר EURTAC ‏[4]: מחקר שלב III פרוספקטיבי ובעל הקצאה אקראית, השווה לראשונה את יעילות הטיפול ב- Tarceva לעומת כימותרפיה בחולים עם תשנית בגן ל- EGFR ממוצא מערבי. בקבוצה שטופלה ב- Tarceva נצפה שיפור מובהק בכל המדדים הקליניים, בהשוואה לקבוצה שטופלה בכימותרפיה:
  1. הכפלת משך הזמן החציוני עד התקדמות המחלה — 9.7 חודשים לעומת 5.2 חודשים, תוך הפחתת הסיכון להתקדמות המחלה בכ- 63% (יחס סיכונים=0.37, 0.0001>‏p).
  2. שיפור שיעור תגובה (Response rate)‏ (54.5% לעומת 10.5%).

Tarceva כטיפול אחזקה בסיום טיפול כימותרפי ראשוני

מחקר SATURN [5], מחקר שלב III רב-מרכזי ובעל הקצאה אקראית, השווה את יעילות Tarceva לעומת אינבו (Placebo) כטיפול אחזקה ב- 889 חולי NSCLC גרורתי אשר מחלתם לא התקדמה לאחר טיפול כימותרפי מבוסס-פלטינום בקו ראשון. הטיפול עם Tarceva הדגים שיפור משמעותי בזמן החציוני עד התקדמות המחלה ובהישרדות הכוללת (Overall survival) של החולים בהשוואה לקבוצת הביקורת. במחקר נצפתה הארכה של מעל חודשיים בהישרדות החציונית הכוללת בקרב כלל המטופלים שמחלתם הייתה יציבה (Stable disease) בתום הטיפול הראשוני בכימותרפיה: 11.9 חודשים בקבוצה שטופלה ב- Tarceva לעומת 9.6 חודשים בקבוצת הביקורת (יחס סיכונים=0.72, ‏0.002=p‏). בתת-קבוצת החולים ללא תשנית בגן ל- EGFR, נצפתה הארכת חיים של מעל 3 חודשים.

Tarceva לטיפול בסרטן ריאות גרורתי בקו שני

מחקר ה- BR.21 [6], מחקר שלב III שכלל 731 חולים שמחלתם התקדמה לאחר טיפול בכימותרפיה בקו ראשון, השווה את יעילות Tarceva לעומת אינבו כטיפול בקו שני או שלישי. במחקר הודגם שמתן Tarceva האריך את ההישרדות החציונית הכוללת של החולים ב- 43% (6.7 לעומת 4.7 חודשים) והדגים שיפור משמעותי בכל המדדים הקליניים הנוספים: שיעור התגובה לטיפול, הזמן עד התקדמות המחלה ותסמיני המחלה. התועלת בטיפול ב- Tarceva בקו שני הודגמה הן בחולים עם תשנית בגן ל- EGFR והן בחולים ללא תשנית.

Avastin ‏(Bevacizumab)

תהליך היווצרות כלי דם חדשים (Angiogenesis) מאפשר לגידולים ממאירים לקבל אספקת חמצן וחומרי מזון, ולפיכך חיוני לצמיחתם ולשליחת גרורות לאיברים מרוחקים. תהליך זה משופעל על ידי הגידול באמצעות גורם גדילה אנדותליאלי של כלי דם (VEGF ‏,Vascular Endothelial Growth Factor). כלי הדם החדשים שנוצרים נבדלים במבנם ובתכונותיהם מכלי דם בשלים, והישרדותם תלויה בהמשך נוכחות VEGF. רמות מוגברות של VEGF הודגמו בממאירויות שונות כדוגמת סרטן המעי, סרטן השד, סרטן המוח וסרטן הריאה, ונמצא מתאם הפוך בין הרמות לפרוגנוזה. Avastin הוא התכשיר הראשון שנכנס לשימוש קליני הפועל במנגנון של עיכוב היווצרות כלי דם חדשים. Avastin הוא נוגדן חד-שבטי (Monoclonal antibody) הנקשר באופן ייחודי ל- VEGF ומונע ממנו להיקשר לקולטנים על פני תאי האנדותל ולשפעלם, וכך מעכב היווצרות כלי דם חדשים.

בנוסף, Avastin משפר את הגעת הכימותרפיה לגידול באמצעות הפחתת החדירות הגבוהה המאפיינת את דופן כלי הדם שנוצרו בתהליך היווצרות כלי הדם החדשים.

הפגיעה באספקת הדם לגידול ושיפור הגעת הכימותרפיה אליו גורמים לנסיגתו ולהגבלת התפשטותו בגוף.

יעילות הטיפול ב- Avastin כקו טיפול ראשון הוכחה במספר מחקרים גדולים בקרב חולי סרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC שאינו קשקשי (Non-squamous NSCLC):

  • מחקר Sandler ‏[7]: מחקר שלב III, פרוספקטיבי ובעל הקצאה אקראית, בדק את יעילות Avastin בשילוב עם משלב כימותרפי מקובל של Carboplatin ו- Paclitaxel לטיפול כימותרפי בלבד בקרב 878 חולי סרטן ריאה גרורתי. המחקר הראה כי הוספת Avastin לכימותרפיה הביאה להארכה מובהקת בהישרדות הכוללת החציונית של החולים בהשוואה לכימותרפיה לבד (12.3 לעומת 10.3 חודשים) ולשיפור בזמן עד התקדמות המחלה ובשיעור התגובה לטיפול. בקבוצת החולים עם גידול מסוג אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma), שהינו הסוג הנפוץ ביותר, נמצא כי הוספת Avastin הביאה להארכה של ארבעה חודשים בהישרדות הכוללת החציונית של החולים (14.2 לעומת 10.3 חודשים).
  • מחקר AVAiL ‏[8]: מחקר שלב III, פרוספקטיבי ובעל הרצאה אקראית, אשר בחן את היעילות של Avastin בשילוב עם Abiplatin ו- Gemcitabine לעומת המשלב הכימותרפי לבדו בקרב למעלה מ- 1,000 חולי סרטן ריאה גרורתי. המחקר תוכנן להוכיח הארכת משך הזמן עד התקדמות המחלה, והראה כי מתן Avastin הפחית את הסיכון להתקדמות המחלה בכ- 30%. ההישרדות החציונית של החולים במחקר הגיעה למעל 13 חודשים.
  • מחקר AVAPERL [9]: מחקר שלב III פרוספקטיבי ובעל הקצאה אקראית אשר פורסם לאחרונה, והראה ששילוב Avastin עם ‏Alimta כקו טיפול ראשון ועד להתקדמות המחלה הדגים יעילות מרשימה, עם נתוני זמן חציוני ללא התקדמות מחלה של 10.2 חודשים. נתוני הישרדות כללית טרם פורסמו, אך מסתמן כי השילוב של Avastin עם ‏Alimta הינו יעיל ביותר.
  • מחקרי שלב IV ‏[10][11]: בשני מחקרים שונים הודגם כי בחולים שהמשיכו טיפול ב- Avastin עד התקדמות המחלה, נצפתה הישרדות חציונית של מעל 18 חודשים, הארכת חיים משמעותית ביותר עבור חולים אלו.

מלבד יעילות הטיפול, בטיחותו נבדקה בשני מחקרי שלב IV ‏[10][11] בהם טופלו ב- Avastin למעלה מ- 4000 חולי סרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC שאינו קשקשי, בהם גם חולים מבוגרים, חולים עם גרורות מוחיות וחולים המטופלים בנוגדי קרישה. במחקרים אלו הודגם כי הטיפול ב- Avastin נסבל היטב.

ביבליוגרפיה

  • Tarceva Israeli MoH approved prescribing information.
  • Avastin Israeli MoH approved prescribing information.
  1. 1.0 1.1 http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html.
  2. 2.0 2.1 NCCN guidelines version I 2011 Tarceva.
  3. R. Rosell et al. NEJM 2009;361:958-67.
  4. R.Rosell et al. ASCO 2011.
  5. Cappuzzo et al. Lancet oncol 2010;11:521-29.
  6. Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123-32.
  7. Sandler, et al. NEJM 2006.
  8. Reck, et al. Annals of oncol. 2009.
  9. F. Barlesi et al. ECCO-ESMO 2011; Abstract LBA34.
  10. 10.0 10.1 Crino, et al. Lancet Oncol 2010.
  11. 11.0 11.1 Wozniak, et al. J Clin Oncol 2010; 28:15s.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נערך על ידי ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש. המידע באדיבות חברת רוש. (יוצר\י הערך)