סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
סרטן פפילרי של בלוטת התריס
Papillary thyroid cancer
ThyCa.jpg
סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס
יוצר הערך ד"ר איל רובינשטוק
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן בלוטת התריס

שכיחות סרטן פפילרי (Papillary) של בלוטת התריס עלתה בצורה ניכרת במהלך שני העשורים האחרונים. זאת בעיקר עקב העליה באבחון גידולים קטנים על ידי אמצעי הדמיה רגישים ובראשם הדמיית העל-שמע של הצואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון פרטנית ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, השימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי ה-TSH‏ (Thyroid Stimulating Hormone), ולפי הצורך גם טיפולים מערכתיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.

תוכן עניינים

אפידימיולוגיה

שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה"ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדרך כלל בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה על ידי מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם על-שמע (Ultrasound) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT, ‏Computerised Tomography) הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1). חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%.

אטיולוגיה

במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (Genetic) [תשנית (Mutation) וארגון מחדש (Genome rearrangements)] במסלול ה-MAPK ‏ (Mitogen-Activated Protein Kinase) וה-PI3K ‏ (Phosphoinositide 3-Kinase) מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, ‏ NTRK1,‏ Ras,‏ BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם תשנית ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה, המתבטאת בחדירה מחוץ לבלוטת התריס ובמעורבות בלוטות לימפה (Lymph nodes) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים גנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים למיתאר הגנטי של הגידול (ראה "טיפול").

קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי.

גורמי הסיכון כוללים:

חשיפה לקרינה – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא החשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (בהירושימה ובנגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (Radioactive) (בצ'רנוביל ובפוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה העיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות המשמשות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.

רקע משפחתי – במידה וקיים רקע של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או רקע של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס [ פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת (Familial adenomatous polyposis), תסמונת רב בלוטית מסוג 2 (2 Multiple endocrine neoplasia), תסמונת וורנר (Werner syndrome), תסמונת קאודן (Cowden’s syndrome), ‏תשלובת קרני (Carney complex)] הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם רקע משפחתי יהיו שפירות (3,4).

גורמים נוספים – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום בדלקת נגיפית C ‏ (Hepatitis C), ריבוי לידות ולידה ראשונה בגיל מאוחר.

קליניקה

אבחנה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients


אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי קשרית בבלוטת התריס, ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה (Biopsy) על ידי מחט עדינה (FNA, ‏ Fine-needle Aspiration) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדרך כלל של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי(המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי(ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים.

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר סוגים ותתי סוגים היסטולוגיים (Histologic), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים (Clinical) ייחודיים (7). יש לציין שקיימים חילוקי דעות לגבי הגדרת חלק מהסוגים [למשל סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant)] כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג (Pathologist) באילו תבחינים השתמש לאבחנה.

  • סוג התאים הגבוהים (Tall cell variant) – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כסוג זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטת התריס ויותר מעורבות של קשרי לימפה צואריים. אופייני למצוא בגידולים אלו מוטציה ב-BRAF.
  • סוג זקיקי (Follicular variant) – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (Colloid), זהו חומר הנצבע בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית. בשנים האחרונות נוטים לחלק סוג זה לשני תתי סוגים נוספים: עטוף כמוסה (Encapsulated) וחודרני (Infiltrative), הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג החודרני, נוטה להתנהג בדומה לגידול פפילרי טיפוסי בבלוטת התריס עם מעורבות של קשרי לימפה בצואר, הסוג העטוף כמוסה, נוטה להתנהג כגידול זקיקי בבלוטת התריס ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. סוג זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.
  • סוג מיקרוסקופי (Micropapillary variant) – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס"מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס"מ לא ניתן להגדיר סוגים, לעיתים מגדירים אותו כסוג נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.
  • סוג צלקתי מפושט (Diffuse sclerosing variant) – סוג זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת העל שמע הגידול יכול להידמות למחלת השימוטו (Hashimoto's thyroiditis) ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם סוג זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של קשרי לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי.
  • סוגים נדירים יותר - הכוללים: אונקוציטי (Oncocytic), עמודי (Columnar), מאקרו-זקיקי (Macrofollicular), תאים בהירים (Clear cell), ‏ דמוי כברה-תותית (Cribriform-Morular), מסמרי ‏(Hobnail).

המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בקשרי לימפה או במיטת הבלוטה, חזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינה שכיחה. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע על ידי עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) או על ידי הדמיה – על שמע, טומוגרפיה ממוחשבת או תהודה מגנטית (MRI, ‏Magnetic Resonance Imaging).

טיפול

לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות המותאמות לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגיל החולה ובנוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש בררני ביוד רדיואקטיבי, דיכוי תירוטרופין (Thyrotropin) ‏ המכונה TSH ‏ (Thyroid Stimulating Hormone) וטיפולים מערכתיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי של אנדוקרינולוג (Endocrinologist) מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום הרפואה גרעינית ואונקולוג (Oncologist) ראש-צוואר.

  • ניתוח
Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyroid cancer - surgical aspects

כריתת הגידול מהווה את החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (Lobectomy), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עדות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם כריתה של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים הנראים בעל- שמע הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות קשרי לימפה בצוואר מומלץ להוציא את קשרי הלימפה האזוריים (כריתה אזורית) ולא רק להוציא את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח על ידי מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר ובעיקר בעצב הגרון החוזר (Recurrent laryngeal nerve) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (Parathyroid Glands) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס.

  • יוד רדיואקטיבי – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב-T3,‏ T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון). לאחר בליעת יוד כ-99% מהחומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד על מנת להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי הבלוטה בצואר ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא הפסקת Levothyroxine ל-3-4 שבועות, ועל ידי כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. הדרך השנייה היא על ידי שימוש ב-Thyrogen ‏(Thyrotropin alfa), זהו TSH הצרפי (Recombinant), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל-TSH הצרפח מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, הוא כלול בסל הבריאות הישראלי לצורך צריבה (Ablation) לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס להתוויות הבאות לטיפול:
    1. צריבה – הרס רקמת בלוטת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין ומיפוי כלל גופי.
    2. מרכיב מימרצי (Adjuvant)- הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות הצריבה תכלול מרכיב מימרצי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).
    3. טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מבנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות.

המינונים המומלצים על פי ה- ATA ‏ (American Thyroid Association) לטיפול בצריבה לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של צריבה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת Levothyroxine לעומת TSH הצרפי (13,14). יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי. התופעות החריפות (בימים לאחר הנטילה) כוללות: בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%) ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה) ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.

טיפול בררני ביוד רדיואקטיבי – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב מימרצי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של היוד הרדיואקטיבי הביאו לגישה בררנית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה המתאימה לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו צריבה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי על ידי TSH, שכן יתכן וקיימת שארית מיזערית של רקמת בלוטת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב אחר חולים אלו מתבסס על השינויים ברמת התירוגלובולין ועל הנצפה בעל שמע של הצואר.

  • דיכוי TSH – בלוטת התריס מווסתת באופן תקין על ידי הורמון ה-TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (Hypophysis). כאשר רמת ה-TSH גבוהה, הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת ה-TSH נמוכה, יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים תקינים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת הגדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס (T4, Levothyroxine) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה-TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה.
  • קרינה חיצונית – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אלימים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול, אשר יכולה לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור [למשל בשיטת IMRT ‏ (Intensity-Modulated Radiation Therapy)].
  • טיפולים מערכתיים – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתית מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג מעכבי טירוזין קינאזות (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל ונרצה לשמור אותן לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו המחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: Nexavar ‏ (Sorafenib), ‏ Sutent ‏ (Sunitinib), ‏ Votrient ‏(Pazopanib) ועוד.

טיפול בחזרת מחלה

הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים, בדרך כלל אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על טיפול במנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אפשרות נוספת פרט להתערבות הניתוחית והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך המעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו את יעילותו בשימוש חוזר, כמו כן השימוש תלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, סוג הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי ההדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר). (20)

הערכת סיכון לתמותה וחזרת מחלה

הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, היא בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי. בדו"ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל קשרי לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מהמרכיבים אלו: בעוד לחדירה מעטה מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון של בלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בטווח דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס"מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות, הגדולות מ-1 ס"מ, הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת כריתה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיזעריות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את הפרוגנוזה של החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי.

קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM ‏ (Tumor Node Metastasis) לפי ה-AJCC ‏ (American Joint Committee on Cancer), אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ה-ATA מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע"פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו"ח הפתולוגי (10).

פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (Response to therapy, Restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.

בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב-PET ‏ (Positron Emission Tomography) או בטומוגרפיה ממוחשבת נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה הקולטות FDG ‏ (Fluorodeoxyglucose) נוטות להיות תוקפניות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול תוקפני יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.

דגלים אדומים

פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.

ביבליוגרפיה

  1. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.
  2. Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.
  3. Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.
  4. Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.
  5. Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.
  6. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.
  7. Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.
  8. Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.
  9. Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]
  10. Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
  11. Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.
  12. Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25.
  13. Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and Thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.
  14. Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.
  15. Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.
  16. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.
  17. Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of Tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.
  18. Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.
  19. Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.
  20. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009

קישורים חיצוניים