פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

תוכן עניינים

פרופילקסיס לניתוח

ניתוח ראשון[1]

  • הפרופילקסיס הרגיל: IV cefazolin 1gm x 3 , החל משעה לפני הניתוח למשך 24-48 שעות.
  • במקרה של רגישות יתר מסוג נדחה (כגון פריחה) לפניצילין, יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנ"ל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן vancomycin, מחשש כבד להיווצרות enterococci ו- staphylococci העמידים לתרופה הנ"ל!
  • במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי (כגון אנאפילקסיס, אורטיקריה) לפניצילינים או צפלוספורינים, תינתן IV vancomycin 1 gm x 2, החל משעה לפני הניתוח למשך 24-48 שעות. יש להתאים את המינון של vancomycin לתפקוד הכליה.
  • אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל ≤ 3 ימים לפני כן מומלץ לקחת תרבית מהאף ע"מ לאתר אכלוס (קולוניזציה) אפשרי ע"י methicillin-resistant Staphylococcus aureus, כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב- vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת mupirocin עשוי גם הוא להועיל. [2] , [3]

ניתוח חוזר באותו אשפוז

בחשש של קולוניזציה עם חיידקי ביה"ח בפצע הניתוח הראשון יינתן IV vancomycin + ceftazidime (או ciprofloxacin) החל משעה לפני הניתוח למשך 24-48 שעות. מינון התרופות יותאם עפ"י תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי staphylococci.

דלקת ריאות[4] , [5]

מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה

  • הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam, בהתאם לחומרת המחלה.
  • אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ"ל: ייעוץ.

מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ

  • אם החולה ≥ 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ"ל, יטופל ב- IV vancomycin + ceftazidime או piperacillin-tazobactam או colistin. אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.
  • אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות.

ספסיס [6] , [7] , [5]

מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה

  • הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל IV vancomycin במקום cefazolin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.
  • אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה < 30 סמ"ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף IV vancomycin; אם לא צומח methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin.
  • באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ"ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן:

מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ

  • אם החולה  5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ"ל, יטופל ב- IV vancomycin + amikacin. אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב- IV cefazolin.
  • אם פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני.
  • אם אין שיפור תוך 72-48 שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

זיהום בפצע ניתוח [5] , [8]

במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי

  • יינתן PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 .

במצב בינוני-קשה

  • יינתן PO ciprofloxacin 500 mg x 2, או
  • IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin, או
  • אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה < 30 סמ"ק/דקה יטופל ב-IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין.
  • אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ"ל רצוי להתייעץ.

הערות שוליים

  1. במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש"ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח.
  2. בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של Methicillin sensitive Staph. aureus (MSSA) בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus (MRSA), ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים.
  3. מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph. aureus.
  4. מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. חשוב להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ.
  5. 5.0 5.1 5.2 עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק VI.
  6. חשוב לשלוח תרביות דם X 2, תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית.
  7. המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים; לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף metronidazole.
  8. כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ"י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים.

ביבליוגרפיה

  • Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78:1623-9.
  • Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun; 30(6):534-42.
  • Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:847-51.

ראו גם