קוצבי לב ובדיקת דימות בעזרת תהודה מגנטית - Cardiac pacemakers and magnetic resonance imaging

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
קוצבי לב ובדיקת דימות בעזרת תהודה מגנטית
Cardiac pacemakers and magnetic resonance imaging
יוצר הערך ד"ר אריאל רוגין
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דימות תהודה מגנטית קוצב לב

דימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging) היא בדיקה שגרתית, המשמשת לדימות הגוף ללא שימוש בקרני רנטגן.

הבדיקה מבוססת על תהודה מגנטית ודימות פרוטונים שריכוזם שונה ברקמות הגוף השונות. לבדיקה שימושים רבים: בזכות יכולת ההפרדה המעולה שיש למערכת בין סוגי רקמות רכות, היא הפכה לבדיקת הבחירה בדימות המוח ומערכת העצבים, באבחון של טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) דימות מפרקים, דימות עמוד השדרה, איתור גידולים ועוד.

במקביל למגמת העלייה בשימוש בתהודה מגנטית בעולם, יש יותר ויותר מטופלים הזקוקים להשתלת קוצב לב(1). לאחר גיל 65, הגיל הממוצע בעולם להשתלת קוצב לב, הסיכוי של המטופל להיזקק לבדיקת תהודה מגנטית מוכפל(2). מעריכים כי לפחות מחצית מהחולים ברחבי העולם עם התקנים לבביים מושתלים, יזדקקו גם לבדיקת תהודה מגנטית במהלך חיי המכשיר שלהם(1). לפיכך, הקהילה הרפואית צפויה בעתיד להיתקל בשכיחות גבוהה יותר בבעיה של חולה עם קוצב לב הזקוק לביצוע בדיקת דימות עם תהודה מגנטית. על פי מחקרים בעולם, כל 5 דקות מטופל מסורב לעבור בדיקת תהודה מגנטית בגלל מכשיר לבבי מושתל(3).

תוכן עניינים

הסיכון בדימות תהודה מגנטית במושתלי קוצב לב

בתחום דימות הלב לבדיקת תהודה מגנטית יתרונות רבים, בעיקר בזכות אפיון רקמת שריר הלב. לאור היתרונות הברורים, מספר בדיקות תהודה מגנטית הולך ועולה, הן בישראל והן ברחבי העולם. נראה כי בעתיד מספר היחידות לדימות תהודה מגנטית בישראל כמעט יוכפל, כך שמגמה זו צפויה להימשך.

כדי לקבל תמונה בבדיקת דימות תהודה מגנטית, יש צורך בשדה מגנטי חזק קבוע ובשדות משתנים של השדה החשמלי (Pulsed radio-frequency), כמו גם במפלים משתנים של השדה המגנטי (Magnetic gradients). השדות החזקים הנוצרים במהלך הבדיקה גורמים ליצירת סביבה אלקטרומגנטית פעילה ועלולים להשפיע ולסכן את הקוצב, את האלקטרודות ואת החולה (תמונה 1).


קוצבילב1.JPG


הסיכונים האפשריים כוללים:

  1. פגיעה ברקמת הלב, עקב חימום אלקטרודות
  2. כוחות משיכה על הקוצב בגלל השדה המגנטי
  3. שינוי בסף הקיצוב
  4. פגיעה במרכיבים אלקטרוניים של המכשיר, עד נזק בלתי הפיך והפסקת הקיצוב (מסוכן בעיקר כאשר החולה תלוי בקוצב באופן מלא)
  5. בגלל השדות האלקטרומגנטיים החזקים – השראת הפרעת קצב לב מהירה

בדיקת דימות תהודה מגנטית בקוצבים רגילים

לפי הוראות יצרני הקוצבים, אין לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית במושתלי המכשיר. כמו כן, לפי הוראות יצרני מכשירי התהודה המגנטית, אין לבצע בדיקה זו בחולים עם קוצבי לב. בשנות השמונים היו דיווחים על הרס המכשיר ואף על תמותה בקרב חולים שביצעו בדיקת תהודה מגנטית, ולא ידעו כי יש בלבם קוצב לב. מקרים אלו היו ללא ניטור ואין בנמצא תיעוד מדויק(5 ,‏4).

מספר רב של דיווחים בשנים האחרונות(4-12) הצביעו על כך שלמרות התוויות אלו, כאשר הצורך הקליני חשוב, ולא ניתן לקבל תשובה אלא בבדיקת תהודה מגנטית (לרוב עקב גידול במוח, עמוד שדרה או ניתוחים במפרקים) ניתן, בקוצבי הלב שיוצרו בשנים האחרונות, לבצע את הבדיקה.

יש צורך בניטור קפדני ובביצוע חקירה (אינטרוגציה) של המכשיר לפני הבדיקה ואחריה, וכן בשינוי מאפיינים בזמן הבדיקה כדי לצמצם את הסכנה לנזק. בדיקה של מטופל מושתל היא מורכבת מאוד, דורשת זמן ארוך ותיאומים רבים, ולפיכך, נעשית במקרים נדירים מאוד. נדרשת נוכחות צוות המכיר היטב את קוצבי הלב ואת ציוד ההחייאה למקרה של סיבוך או של אירוע אחר בזמן הבדיקה. כיום בישראל יש רק שני מרכזים רפואיים בארץ הערוכים לקיים בדיקה כזו באופן שגרתי.

בשנים האחרונות בעולם, בבדיקות של חולים בניטור, ולאחר שינוי מאפיינים בזמן הבדיקה, לא דווח על תמותה או על תחלואה משמעותיים. יש אף דיווחים על חולים עם מכשירי דפיבירלטור (ICD - Implantable cardioverter-defibrillator), המורכבים יותר מבחינה אלקטרונית, שעברו סריקה בבטחה(13-15), כמו גם סריקות בשדה מגנטי של 3 טסלה ולא רק ב-1.5 טסלה המשמש ברוב המקרים(17 ,‏16).

חשוב להבין ולציין, שהעובדה כי ניתן לבצע בדיקה בקוצב קיים, אינה ערובה כי בבדיקה הבאה לא יקרה נזק בלתי הפיך לקוצב הלב, או שתהיה פגיעה בנבדק. קיימות המלצות כיצד לבצע את הבדיקה, ומודגש כי יש לשקול כל בדיקה היטב ולהסביר לנבדק על הסכנות הטמונות בבדיקה(5 ,‏4). ברוב המרכזים בעולם לא מבצעים בדיקת תהודה מגנטית בחולים עם קוצבי לב, מהחשש הרפואי והמשפטי.

בדיקת נבדק עם קוצב לב היא מורכבת מאוד, ולרוב פוגמת בפעילות הרגילה של מכון הדימות. יש צורך בארגון מראש, הכולל ניטור ואמצעי החייאה ביחידת התהודה המגנטית ובתיאום נוכחות רופא המומחה בקוצבי לב בזמן הבדיקה. לפיכך, נוצר צורך אמיתי במכשיר קוצב לב שיהיה בעל התוויה לבדיקת תהודה מגנטית באופן רשמי.

קוצבים המאושרים לבדיקת דימות תהודה מגנטית

מערכת קוצב לב SureScan מתוכננת, מאושרת ומותאמת לבדיקת דימות תהודה מגנטית.

במשך יותר מעשור עוסקות יצרניות קוצבי הלב, ובראשן חברת מדטרוניק (Medtronic), במחקר מעמיק וממצה ובבדיקות קפדניות של הבנת ההשפעה של השדות השונים של מערכת תהודה מגנטית בעוצמה של 1.5 טסלה על מערכות קיצוב, לצורך פיתוח מערכות המותאמות לשדה התהודה מגנטית.

הקוצב עצמו תוכנן ושונה כך שתימנע השפעת השדות האלקטרומגנטיים הנוצרים בעקבות בדיקת התהודה המגנטית. מערכת האלקטרודות של הקוצב עברה אף היא התאמות, שנועדו להקטין את הסיכון לחימום יתר של קצה האלקטרודה במהלך בדיקת התהודה המגנטית; כל זאת, ללא פגיעה באפשרויות הטיפול בחולה.

המערכת כוללת את מכשיר הקוצב ואת האלקטרודות. רק מערכת הכוללת גם את המכשיר וגם את האלקטרודות מאפשרת למטופל לעבור את בדיקת דימות התהודה המגנטית באופן בטוח (תמונה 2).


קוצבילב2.JPG


המערכת הייתה הראשונה שקיבלה אישור של שוק האירופאי לשימוש בסביבת תהודה מגנטית. נערך מחקר גדול על 464 מטופלים שבכולם הושתלה המערכת החדישה. בקרב מחצית מן הנבדקים בוצעה בדיקת תהודה מגנטית כשלושה חודשים לאחר ההשתלה. נערכה השוואה במדדים רבים לעומת האוכלוסייה שלא עברה את הבדיקה, ולא נמצא כל הבדל. לנוכח ממצאים אלו, מערכת זו הייתה מערכת הקיצוב הראשונה בעולם שקיבלה אישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA - United States food and drug administration) לשימוש בדימות התהודה המגנטית (טבלה 1). במערכת זו מותרת סריקת כל חלקי הגוף.


קוצבילב3.JPG


לאחרונה, קיבל קוצב נוסף של חברת ביוטרוניק (Biotronik) אישור של השוק האירופאי להתוויה דומה על סמך ניסויי מעבדה, אם כי במגבלות אזורי סריקה מותרים. עוד קודם לכן, קיבלו מכשירי Insertable loop recorder מסוג Reveal של חברת מדטרוניק אישור של ה-FDA לביצוע בדיקות דימות תהודה מגנטית.

קוצבים חדישים אלו, המאושרים לשימוש בסביבת תהודה מגנטית, משנים את התוויות הנגד שהיו נהוגות מאז כניסת דימות התהודה המגנטית לשימוש קליני, לפני שלושה עשורים. חולים שזקוקים לבדיקה זו, ובעבר היו מנועים מביצועה - לא יידחו עוד. בעזרת הפיתוח ההנדסי, גם חולים אלו יוכלו להגיע עתה לאבחנה רפואית מדויקת שתעזור בקביעת הטיפול המתאים ביותר ובתכנון מדויק של ניתוחים מורכבים במערכת העצבים.

דימות תהודה מגנטית בהתקנים תוך-לבביים נוספים

בימים אלו נעשים ניסיונות ובדיקות בנושא מכשירים מושתלים משוכללים יותר בשימוש. מכשירים כאלה כוללים דפיבירלטורים ומכשירים המסנכרנים את הפעילות החשמלית של הלב, כמו קוצב דו-חדרי (CRT - Cardiac resynchronization therapy) ודומיו. מושקע מאמץ כדי להבין כיצד ניתן לשפר את מבנה המכשיר כדי להקנות יותר בטיחות(18). כמו כן, נבחנת אפשרות בדיקת קוצבי הלב בשדה מגנטי חזק יותר, של 3 טסלה.

בעוד מספר שנים, סביר מאוד כי גם מכשירים אלו יקבלו התוויה לשימוש בסביבת התהודה המגנטית. אין ספק כי מתחולל מהפך בנושא דימות מטופלים עם התקנים תוך-לבביים, כגון קוצב לב.

ביבליוגרפיה

  1. Kalin R, Stanton MS. Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients. PACE 2005;28:326-328
  2. Wilkoff BL, et al. Magnetic resonance imaging in patients with a pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart Rhythm 2011;8:65-73
  3. Medtronic, Inc Data on file
  4. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al. Safety of MRI in patients with cardiovascular devices. Circulation 2007;116:2878-2891
  5. Roguin A, Schwitter J, Vahlhaus C, et al. MRI in individuals with cardiovascular implantable electronic devices. Europace 2008;10:336-346
  6. Faris OP, Shein M. FDA perspective: MRI of pacemaker and ICD patients. Circulation 2006;114:1232-1233
  7. Roguin A, Zviman MM, Meininger GR, et al. Modern pacemaker and ICD systems can be MRI safe: in-vitro and in-vivo assessment of safety and function at 1.5T. Circulation 2004;110:475-482
  8. Martin ET, Coman JA, Shellock FG, et al. MRI and cardiac pacemaker safety at 1.5Tesla. J Am Coll Cardiol 2004;43:1315-1324
  9. Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, et al. Clinical utility and safety of a protocol for noncardiac and cardiac MRI of patients with permanent pacemakers and ICDS at 1.5T. Circulation 2006;114:1277-1284
  10. Sommer T, Naehle CP, Yang A, et al. Strategy for safe performance of extrathoracic MRI at 1.5T in the presence of cardiac pacemakers in non–pacemaker-dependent patients: a prospective study with 115 examinations. Circulation 2006;114:1285-1292
  11. Goldsher D, Amikam S, Boulos M, et al. Magnetic resonance imaging for patients with permanent pacemakers: initial clinical experience. Isr Med Assoc J 2006;8:91-94
  12. Halshtok O, Goitein O, Abu Sham'a R, et al. Pacemakers and MRI - no longer an absolute contraindication, when scanned correctly. Isr Med Assoc J 2010;12:391-395
  13. Gimbel JR, Kanal E, Schwartz KM, et al. Outcome of MRI in selected patients with ICDs. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:270-273
  14. Naehle CP, Strach K, Thomas D, et al. Magnetic resonance imaging at 1.5-T in patients with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2009;54:549-555
  15. Roguin A. Magnetic resonance imaging in patients with implantable cardioverter-defibrillators and pacemakers. J Am Coll Cardiol 2009;54:556-557
  16. Luechinger R, Duru F, Zeijlemaker VA, et al. Pacemaker reed switch behavior in 0.5, 1.5, and 3.0 Tesla magnetic resonance imaging units: are reed switches always closed in strong magnetic fields? Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1419.
  17. Gimbel JR. Magnetic resonance imaging of implantable cardiac rhythm devices at 3.0 tesla. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:795-801
  18. Roguin A, Goldsher D. Magnetic resonance imaging and implantable cardiac electronic devices: it's not what we can do, it's what we should do. Isr Med Assoc J 2010;12:436-438

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אריאל רוגין, המחלקה הקרדיולוגית, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2011, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה