קנביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות - Medical cannabis - side effects and interactions

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
קנביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות
Medical cannabis - side effects and interactions
יוצר הערך קונסטנטין איטין, דר' נויה מכטיגר-אזולאי, דר' יעל רץ, פרופ׳ שמעונה יוסלסון-סופרסטיין ודר' אילנה שומכר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםקנביס רפואי

החומרים הפעילים בקנביס נקשרים לקולטנים הקנבינואידיים (Cannaboid receptors) במסלולי הכאב במוח ובחוט השדרה ומובילים לשיכוך כאב (השפעה הנקראת Cannabinoid-induced analgesia).

החומרים הפעילים שבקנביס נספגים במהירות דרך רירית הפה ודרך הריאות[1]. קיימת ספיגה גם מהמעי, אך בספיגה ממערכת העיכול עוברים החומרים הפעילים First pass effect נרחב ולכן זמינותם הביולוגית במתן פומי נמוכה. מסיבה זו הם ניתנים בשאיפה או בתרסיס לפה. צורות המתן שאושרו לשימוש בישראל הן סיגריות ושמן.

השפעותיו של הקנביס שונות מאדם לאדם, והנן תלויות מינון, דרך המתן, ניסיונו של המשתמש בעבר עם התכשיר, סביבת המטופל (ציפיותיו מהטיפול, גישתו כלפי השפעות התכשיר, מצב רוחו והסביבה החברתית) ומשך השימוש[2].

השפעות הקנביס יכולות לבוא לידי ביטוי באופוריה או דיספוריה, רגיעה, חרדה ואף פסיכוזה. תופעות אפשריות נוספות הן עוררות יתר (Excitation) ולאחריה נמנום, חידוד חושים ולאחריו האטה בתפיסה, הגברה של הפעילות המוטורית ולאחר מכן בעיות קואורדינציה.

מאמר זה אינו תחליף לבחינה מעמיקה של מצבו הרפואי של המטופל והתרופות שהוא מקבל לפני ובמהלך השימוש בקנביס רפואי אשר תאפשר תועלת מרבית תוך מזעור הנזקים האפשריים לבריאות המטופל.

תוכן עניינים

תופעות לוואי

רבות מתופעות הלוואי של הקנביס נובעות ממינון גבוה או משימוש כרוני.

יש להימנע משימוש בתכשיר בחולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית, בעיקר בשל תופעות הלוואי האפשריות של הקנבינואידים הפסיכוטרופיים, כמו דיספוריה, חרדה, תגובות של פאניקה ופסיכוזה[3].

אצל מטופלים מבוגרים הסובלים ממחלות קרדיווסקולריות עולה הסיכון לשינויים בלחץ דם, טכיקרדיה, התקף לב, הישנות אירוע תעוקת לב, קרדיומיופתיה, מוות לבבי פתאומי והפרעות קצב. וכן, אירועים צרברווסקולריים כגון שבץ מוחי ואירועים איסכמיים. פגיעה בכלי דם היקפיים, ווסקוליטיס (Vasculitis), דלקת פרקים קנבינואידית (Cannabinoid arthritis), צליעה לסירוגין, תסמונת Raynaud ונמק של האצבעות דווחו אף הם[4].

מטופלים מבוגרים הסובלים מירידה נוירוקוגניטיבית חשופים יותר לירידה בזיכרון, ירידה בריכוז, סדציה מוגברת ונפילות בשל תופעת האטקסיה (Ataxia) הנגרמת על ידי קנביס[5],[4],[6],[7],[8].

עישון קנביס עלול לפגוע בריריות הברונכים בגלל הזפת הנוצרת בזמן שריפת העשב, להקטין הולכה של אוויר ולפגוע בפעילות האנטימיקרוביאלית (Antimicrobial) של המקרופגים (Macrophages) בתוך נאדיות הריאה (Alveoli). כתוצאה מכך, שימוש ארוך טווח בקנביס בשאיפה מגביר סיכון לדלקת לוע (Pharyngitis), ריניטיס (Rhinitis), אסתמה, ברונכיטיס, דלקות ריאה, אמפיזמה וסרטן ריאות[2],[5],[4],[6],[9],[10],[11],[3],[7].

תופעות הלוואי האקוטיות בשימוש בקנביס רפואי הן[2],[5],[10],[11],[8]:

  1. סחרחורת - שנחשבת אמנם לתופעת לוואי לא משמעותית, אך עלולה להפוך למשמעותית ביותר במטופלים מבוגרים, בהם סחרחורת עלולה להוביל לנפילה
  2. הקאה
  3. החמרה במצב טרשת נפוצה
  4. דלקות בדרכי השתן
  5. חרדה במשתמשים חדשים, תופעות פסיכוטיות (במינון גבוה)
  6. תסמינים נוירולוגיים כגון: קואורדינציה ירודה, ירידה בכוח שריר, סדציה ושינה, קשיי ריכוז, שינויים בפעילות פסיכומוטורית, דיבור לא ברור והאטה בזמן התגובה
  7. ירידה בפעילות קוגניטיבית
  8. פגיעה בערנות ועליה בסיכון לתאונות, במידה שהמטופל נוהג או נדרש לבצע משימות מורכבות תחת השפעת התכשיר
  9. שימוש במהלך ההיריון עלול להוביל למשקל ילוד נמוך
  10. תופעות כלליות: יובש בפה, כאבי ראש, שיעול וצריבה בגרון
  11. טכיקרדיה

תופעות הלוואי בשימוש כרוני בקנביס רפואי הן[2],[5], [10],[11],[7],[8]:

  1. תלות
  2. סיכון גבוה יותר ללקות בברונכיטיס כרוני ותפקוד לקוי של הריאות
  3. תסמינים והפרעות פסיכוטיות שכיחות יותר במטופלים להם היסטוריה של תופעות פסיכוטיות או היסטוריה משפחתית של תופעות אלו
  4. ירידה ברמות ההורמונים: LH ,FSH, פרולקטין והורמון גדילה
  5. הפרעות במערכת העיכול והפרעות במאזן אלקטרוליטים, הדבר מחייב תשומת לב מיוחדת בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות
  6. שימוש לאורך 10 שנים ויותר עלול לגרום לפגיעה קבועה בפעילות הקוגניטיבית

תופעות לוואי נוספות המתוארות בספרות בתיאורי מקרה[2],[5],[10],[11],[7]:

  1. דלקת פרקים קנבינואידית (Cannabis artheritis)
  2. הפרעות בקצב לב
  3. אי ספיקת לב
  4. ירידה בחום הגוף ובתנועתיות ובמקרים נדירים אף שיתוק
  5. ירידה חדה ברמות הסוכר במטופלים סוכרתיים
  6. היפומאניה (אבדן כושר שיפוטי והתנהגות קלת דעת)
  7. נזקי עישון

הרעלה

קנביס רפואי הוא תכשיר צמחי שתהליך גידולו אינו מבוקר כמקובל לגבי תכשירים רפואיים. הוא עלול להכיל מזהמים (חיידקים, פטריות ועובשים, כמו גם מזהמים אורגאניים ואנאורגאניים, מתכות כבדות וזרחניים אורגאניים). ריכוז החומרים הפעילים בצמחים אינו קבוע. השונות קיימת בין חלקי הצמח השונים, הזנים השונים, המגדלים ועונות. כתוצאה מכך, המטופלים עלולים לסבול מזיהומים שונים ומתקופות של מינוני יתר או תת מינון העלולים לגרום לתסמיני הרעלה או תופעות גמילה בהתאם[7].

יש לנקוט אמצעי זהירות על מנת למנוע גישה של ילדים לתכשיר. תופעות הלוואי ותסמיני ההרעלה מופיעים במינונים נמוכים אצל ילדים ועלולים להיות חריפים יותר. תסמינים אלו כוללים: אטקסיה, נמנום, תרדמה, שינויים במצב הנפשי ושינויים במצב ההכרה. לעיתים רחוקות יותר עלולים להופיע גם הפסקת נשימה, כחלון, ברדיקרדיה, היפוטוניה ו-Opsthotonus (לחץ דם גבוה במיוחד וספסטיות)[8].

אינטראקציות עיקריות של הקנביס הרפואי

תוצאת האינטראקציה[12],[13] קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל שם מסחרי בישראל[14] הערות[1],[4],[6],[9],[10],[11],[3],[8],[12],[13]
עליה בפעילות/רעילות התכשירים בשילוב עם קנביס אופיואידים (Opioids) לטיפול בכאבים Tramadex ,Tramal ,Zaldiar עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם על ידי הקנביס.
ברביטוראטים (Barbiturates)‏ Phenobarbital עליה בסיכון לסדציה, כנראה בשל עיכוב בפינוי הברביטוראטים.
תכשירים המכילים קנבינואידים שילוב של קנבינואידים (במתן פומי או בשאיפה) אינו מומלץ, בשל העלייה בסיכון להשפעות פסיכוטיות.
CNS Inhibitors ,

MAO Inhibitors Anxiolytics, sedatives, General anesthetics, hypnotics, Phenothiazines, Skeletal muscle relaxants, Sedating H1-Blockers

נוגדי דכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants)

Elatrol, Elatrolet; Abilify, Ariply; Sorbon;

Suboxone, Subutex, Sbt, Anafranil, Maronil; Leponex, Lozapine;
Deprexan;
Gilex;
Haldol, Haloper, Pericate;
Tofranil; Licarbium; Melodil; Miro, Mirtazapine, Remeron;
Nortylin
Olanzapine dexcel, Olanzapine teva
,Zappa, Zypadhera;
Orap forte;
Pramipexole teva, Sifrol er,
Trimexol;
Queti, Quetiapine teva, Seroquel;
Azilect;
Rispefar, Risperdal, Risperidex,
Rispond;
Requip modutab, Ropinirole teva;
Trazodil; Surmontil;
Geodon:

עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם על ידי הקנביס. בנוגדי דיכאון טריציקליים, עלולה להתרחש בנוסף גם עליה בסיכון להזיות וטכיקרדיה.
Sedating H1-Blockers

תכשירים אנטיכולינרגיים (Anticholinergic) [כולל אנטי מוסקריניים (Antimuscarinic)]

בשילוב זה , בנוסף לעליה בסיכון לדיכוי נשימתי, קיים סיכון לטכיקרדיה וסחרחורת.
SSRI'S עליה בסיכון למאניה.
תכשירים סימפטומימטיים אמפטמינים (Amphetamine), קוקאין וכדומה השילוב עלול לגרום לעליה בלחץ דם, טכיקרדיה ורעילות לבבית (Cardiotoxicity).
אלכוהול (Ethyl alcohol) אתנול (Ethanol) עלול לגרום להגברת הספיגה של הקנבינואידים ולהגברת דיכוי מערכת העצבים המרכזית.

מומלץ לנסר את ההשפעות במתן בו זמני ולהזהיר את המטופלים באשר להשפעה הצפויה.

‏Azelastine‏ Rhinolast מומלץ להימנע משימוש בו זמני.
Cocaine עליה בתופעות הרעילות של קוקאין.
Disulfiram לא רשום בישראל עליה בסיכון להיפומאניה.
Metyrosine לא רשום בישראל
Paraldehyde לא רשום בישראל מומלץ להימנע משימוש בו זמני.
Pramipexole Pramipexole teva, Sifrol er, Trimexol
Sildenafil Viagra, Revatio, Sil - on. Sildenafil teva, Slider, Tarim, Via-avenir עליה בסיכון להתקף לב.
‏Warfarin‏ Coumadin עליה ב-INR
‏Zolpidem‏ Ambien cr ,‏Stilnox ,‏Zodorm
עליה ברמות/השפעת קנביס בשימוש בו זמני עם התכשירים מוצרי טבק/סיגריות שימוש בקנביס במקביל לעישון מעלה קצב לב ורמות של פחמן חד חמצני ועלול לגרום לסיבוכים בחולים המטופלים בתכשירים נוספים[8].
CYP2C9 Inhibitors (Strong & Moderate) Sorafenib Ritonavir Fenofibric Acid Nexavar ; Kaletra, ‏Norvir

לא רשום בישראל

בשל עיכוב תחרותי של המטבוליזם, עלול לגרום לעליה בריכוזי THC (החומר הפעיל בקנביס) ולעליה בתופעות הלוואי של THC. מומלץ לשקול הורדת מינון הקנביס.
CYP3A4 Inhibitors (Strong & Moderate)
‏(Brimonidine (topical‏ Alphagan p, Brimonidine teva,‏Combigan
Cocaine עליה בתופעות הרעילות של קוקאין.
Conivaptan לא רשום בישראל
‏Dasatinib‏ Sprycel
‏Doxylamine‏ Sleep aid‏, ‏Tonight
Droperidol לא רשום בישראל
‏(Fusidic Acid (Systemic‏ Fucidin‏ (מתן סיסטמי) מומלץ להימנע משימוש בו זמני [1].
‏Hydroxyzine‏ Otarex
Ivacaftor לא רשום בישראל
Luliconazole לא רשום בישראל
Magnesium Sulfate
‏Methotrimeprazine‏ Ronexine
Mifepristone לא רשום בישראל
Perampanel לא רשום בישראל
‏Simeprevir‏ Fycompa
Sodium Oxybate לא רשום בישראל
ירידה ברמות/השפעת קנביס בשימוש בו זמני עם התכשירים CYP3A4 Inducers (Strong)
‏Bosentan‏ Tracleer
Dabrafenib לא רשום בישראל
‏Deferasirox‏ Exjade
Herbs (CYP3A4 Inducers) [15] ‏St. John's worth, common valerian, Ginkgo biloba
Mitotane לא רשום בישראל
‏Tocilizumab‏ Actemra
ירידה ברמות/השפעת התכשיר בשימוש בו זמני עם קנביס Protease Inhibitors ירידה ביעילות התכשירים.
‏Theophylline‏ Theotard‏ ,‏Theotrim ירידה ביעילות התכשירים.
(Antipsychotics (Olanzepine, Clozapine;

נוגדי דכאון טריציקליים (Mirtazapine)

עישון קנביס בדומה לעישון טבק, הוא משפעל של מטבולזם על CYP1A2 ויכול להעלות פינוי החומרים המהווים סובסטראטים של הציטוכרום (Cytochrome).

ביבליוגרפיה

  • Hartman RL, Huestis MA. Cannabis effects on driving skills. Clin Chem;59(3):478-92 . 2013
  1. 1.0 1.1 1.2 .(THC & Cannabidiol) 2013 ,2.5.3 גרסה ,LEXICOMP 1 - מאגר מידע
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Grant I, Medical Marijuana: Clearing away the smoke, The Open Neurol. J. 6:18-25, 2012
  3. 3.0 3.1 3.2 Ashton CH, Moore PB, Gallagher P Young AH: Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol, 19(3):293-300, 2005
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Thomas G et al: Adverse cardiovascular, cerebrovascular and peripheral vascular effects of marijuana inhalation: What Cardiologists need to know. Am J Cardiol. 113:187-190, 2014.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Leung L: Cannabis and its derivatives: Review of medical use. J Am Board Fam Med, 24 :452-462,2011
  6. 6.0 6.1 6.2 Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ;178:1669-78 , 2008
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 גור רות, לשפוך את האור על הצד האפל של המריחואנה הרפואית MEDICINE מבית MEDICAL GROUP, 11-13, יולי 2012
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Borgelt LM , Franson KL , Nussbaum AM , Wang GS . The pharmacologic and clinical effects of medical cannabis. Pharmacotherapy;33:195 - 209 . 2013
  9. 9.0 9.1 .Hall W, Degenhardt L: Adverse health effects of non-medical cannabis use. the Lancet, 374(9698):1383-1391, 2009
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 איטין ק. HIV משקל וקנביס, חלק ג': קנביס Pharmaline, 2008; 33: 34-40
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Pertwee RG: Cannabis and Cannabinoids. Pharmacology and rationale for clinical use. Forsch Komplementarmed; 6(suppl 3):12 . 15, 1999
  12. 12.0 12.1 מאגר מידע MICROMEDAX) AltMedDex)
  13. 13.0 13.1 מאגר מידע DRONABINOL,THC) MD Consult)
  14. מאגר התרופות של אגף הרוקחות
  15. Hellum BH, Hu Z, Nilsen OG: The Induction of CYP1A2, CYP2D6 and CYP3A4 by Six Trade Herbal Products in Cultured . Primary Human Hepatocytes. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 100(1):23-30, 2007