שיקום ריאות בחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית - Pulmonary rehabilitation for chronico bstructive pulmonary disease

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שיקום ריאות בחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית
Pulmonary rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
יוצר הערך פרופ' צבי פרידלנדר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלת ריאות חסימתית

מחלת ריאות חסימתית כרונית, (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ‏, היא מחלה כרונית, וככזו אין ביכולתנו כיום לרפאה באופן מלא. עד לפני תחילת שנות האלפיים היה ידוע רק על אמצעי אחד להאט את התקדמותה של מחלה זו ולשפר את מצבם של הסובלים ממנה – הפסקת עישון. הפסקת עישון נותרה המרכיב החשוב ביותר בטיפול במחלה זו. עם זאת, חולי COPD זכו למגוון גדול של תרופות והתערבויות שהתגלו כבעלות יכולת לשפר את איכות חייהם, להפחית את התסמינים מהם הם סובלים, להגביר את יכולת התפקוד וייתכן שאף למנוע את הידרדרות מחלתם.

כחלק מרכזי ממערך הטיפול הכוללני והרב–מערכתי במחלה דלקתית סיסטמית זו, התרבו מראשית שנות ה-2000 העדויות כי תכנית שיקום ריאות יכולה לתרום רבות לחולים הסובלים מ-COPD. שיקום ריאות הוא טיפול מבוסס ראיות, הנתמך על ידי כלל איגודי הריאות בעולם כחלק מהטיפול הכוללני בחולי COPD.

ירידה בסבילות למאמץ כתוצאה מקוצר נשימה או עייפות היא תלונה מרכזית בקרב מרבית החולים הסובלים מ-COPD. קיימת קורלציה בין הירידה בסבילות למאמץ לבין חומרת המחלה, אך ירידה כזו בסבילות למאמץ קיימת ומשמעותית גם בחולים הסובלים ממחלה קלה יחסית.

שיקום ריאות הוא שיטה טיפולית רב-תחומית וכוללנית המותאמת אישית למטופל ומיועדת לשפר את התפקוד של החולים במחלות ריאה כרוניות. מקובל כי הטיפול השיקומי מתבצע לאחר השגת איזון מיטבי באמצעות הטיפול התרופתי והתומך המקובל. שיקום ריאות מבוסס על טיפולים אמבולטוריים, לרוב בסביבה של בית חולים, ובהכללה בהנחיה של פיזיותרפיסט/ית ובפיקוח רופא ריאות. שיקום ריאות תואר כבעל ערך לכל חולה שבו תסמינים נשימתיים קשורים בירידה ביכולת המאמץ או באיכות החיים הקשורה בבריאות. יש לראות בו חלק אינטגרלי מהטיפול הקליני בחולים עם מחלות נשימתיות, ובראשן COPD, תוך התייחסות לחסרים התפקודיים, הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים של המטופל.

תוכן עניינים

רקע

ירידת יכולת המאמץ בחולים במחלות נשימתיות כרוניות קשורה, בין היתר, במגבלות האוורור (היפראינפלציה דינמית), מגבלות חילופי הגזים, ירידה בתפקוד הלב וירידה בתפקוד שרירי הנשימה. עם זאת, הבסיס הפתופיזיולוגי העיקרי שהביא להתפתחות תכנית זו הינו ההכרה כי ביטוי חוץ-ריאתי משמעותי של COPD הינו דווקא ירידה בתפקוד שרירי השלד, ובמיוחד שרירי הרגליים המעורבים בהליכה ובניידות. במסגרת זו, היכולת הארובית של השריר יורדת וישנה הופעה מוקדמת של חמצת לקטית, במאמצים קלים יותר בהשוואה לאדם הבריא. תופעה זו כה משמעותית, עד כי בחלק ניכר מן החולים התעייפות מהירה של מערכת השרירים ולא קוצר הנשימה הוא הגורם העיקרי המגביל סבילות למאמץ. ניוון זה של שרירי השלד מחמיר את המוגבלות הגופנית ומביא להידרדרות ספיראלית במצבו הנשימתי והגופני של החולה.

הסיבות לפגיעה בשרירי השלד בחולי COPD רבות ומגוונות ומהוות ביטוי לכך שמחלה זו הולכת ומתבררת כמחלה דלקתית סיסטמית הפוגעת בפעילות השריר דרך תהליכים דלקתיים, הפרעות הורמונליות ופגיעה במנגנון חילופי הגזים והנשימה התאית. בנוסף, בחולים אלה, התזונה אינה מאוזנת או מספיקה, וקיימת גם הפגיעה הנגרמת מטיפולים פרמקולוגיים ובראשם הקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids). יתר על כן, בשל מגבלתם מפתחים חולי ריאות כרוניים אורח חיים יושבני המחמיר עוד יותר את הפגיעה בשרירי השלד ויוצר בכך "מעגל רשע" פוגעני.

בחירת המטופלים

הספרות מציעה כי המועמד ה"קלאסי" לתכנית שיקום ריאות, שירוויח ממנה יותר מחבריו, הוא כזה המצוי מבחינת מדדי הספירומטריה (Spirometry) בדרגת GOLD III, דהיינו FEV1 ‏( Forced Expiratory Volume in 1 second) שנע בין 50-30 אחוזים (Severe COPD). גם מטופלים בדרגת GOLD IV (דהיינו FEV1<30%) ירוויחו מן הטיפול, אך עבורם נדרשות התאמות בתכנית, למשל הוספת חמצן. על פי הקווים המנחים העולמיים, גם מטופלים עם מחלה קלה יותר (GOLD II, FEV1 50-80%) ירוויחו משיקום ריאות ומומלץ להפנותם לתכנית מעין זו, בעיקר אלה הסובלים מירידה בסבילות למאמץ או מחולשת רגליים. למרבה הצער, הגדרות סל הבריאות, כפי שאושרו בסל לשנת 2015, אפשרו תכנית שיקום רק לחולים בדרגה קשה (GOLD III) ומעלה, ובחולים קלים יותר, רק סביב ניתוח בטן/חזה. לאורך השנים הולכות ומצטברות עדויות כי שיקום ריאות משפר את יכולת המאמץ ואיכות החיים גם בחולי מחלות ריאות כרוניות אחרות כגון מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, ברונכיאקטזיס כרונית וחולי יתר לחץ דם ריאתי. מטופלים אלה הולכים ומשתלבים בסדנאות השיקום, אם כי אין הנחיה ברורה לכך במסגרת סל הבריאות.

מטופלים שאינם מתאימים

התוויות נגד לביצוע שיקום ריאות כוללות חולים שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית בשל מגבלה אחרת (נוירולוגית, גרמית וכדומה), חולים החסרים בשיתוף פעולה או במוטיבציה, חולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או מחלות משמעותיות לא יציבות אחרות, חולים עם בעיות קוגניטיביות או פסיכיאטריות וחולים הסובלים ממחלת ריאות קשה ביותר, עם היפוקסמיה שאינה ניתנת לתיקון על ידי חמצן. כשהחלו עם תהליך השיקום היה מקובל כי חולים הממשיכים לעשן באופן פעיל לא יכולים לקחת חלק פעיל בסדנאות שיקום ריאות. הדבר הפך לנחלת העבר, הן מתוך ההבנה שהשתתפות בשיקום ריאות מהווה מרכיב חיובי משמעותי בהתקדמות לגמילה מעישון, והן בשל עבודות שהדגימו יעילות של שיקום ריאות גם בחולים שעודם מעשנים.

מטרות

התכניות לשיקום הריאות הדגימו יעילות למטופל במגוון מדדים ותוצאים רבי חשיבות. מרבית העבודות הרנדומליות המבוקרות הקיימות בתחום השיקום הן עבודות קטנות יחסית, ולרוב ממרכז בודד. עם זאת, עבודות אלו מדגימות באופן עקבי שיפור בפרמטרים רבים. ההשפעות הפיזיולוגיות של הטיפול במסגרת שיקום הריאות מתוארות בתמונה מס' 1 וכוללות:

  • שיפור בתפקוד שרירי השלד על ידי שיפור הגירוי לשינויים ביוכימיים, עלייה מדידה בפעילות האנזימים הארוביים השריר, העלאת מספר נימיות הדם והמיטוכונדריות בשרירי השלד והגברת יעילות מעבר הגזים בשריר
  • השפעה ממתנת של קוצר הנשימה על ידי ירידה בהיפראינפלציה הדינמית
  • דה-סנסיטיזציה מרכזית (מוחית) של קוצר הנשימה, דהיינו ירידה בתחושת קוצר הנשימה, וזאת על ידי שיפור הכושר הגופני, אפקט אנטי-דכאוני ואנטי-חרדתי של הפעילות ויצירת אינטראקציות חברתיות, הסחה וקבוצת תמיכה, כולל העצמת המטופל לגבי יכולותיו
  • חינוך ופיתוח יכולת לטיפול עצמי – הפסקת עישון, תזונה מתאימה, שיפור היענות לטיפול וזיהוי וטיפול ראשוני בהתלקחויות של המחלה

באופן ישיר הדגים השיקום עלייה ביכולת השרירים לפעילות. דבר זה מביא לשיפור הכוח תוך הקלה בביצוע פעולות יומיומיות.

העבודות השונות מדגימות יעילות העולה על זו שהודגמה בכל טיפול אחר קיים ל-COPD (פרט להפסקת עישון) בשלושה פרמטרים קליניים עיקריים:

  • עלייה ביכולת ביצוע מאמץ ותרגילים, כגון עלייה במרחק ההליכה ב-6 דקות (כמדד מרכזי ליכולת הפעילות)
  • ירידה בתסמינים של קוצר נשימה ועייפות
  • עלייה במדדי איכות חיים הקשורים בבריאות

השיפור ביכולת המאמץ וביעילות הפעילות הגופנית קשור בהפחתה של הצורך החמצוני והאוורורי במאמץ נתון ומתרחש בלא שחל שינוי משמעותי בתפקוד הריאות. בנוסף, השיקום מביא להפחתת אשפוזים, לצמצום הוצאות בריאות, לירידה בדיכאון ובחרדה ואף שיפור קוגניטיבי. חשוב לציין כי לא הודגמה השפעה של שיקום ריאתי על הישרדות, קרוב לוודאי בשל הצורך במדגם גדול ביותר ולאורך זמן רב על מנת להראות השפעה זו. יחד עם זאת שיפור סבילות המאמץ, ירידה בקוצר הנשימה והפחתת אשפוזים תוארו כולם כגורמים הקשורים בהישרדות, וסביר להניח, בעקיפין, כי לשיקום ריאות יש תרומה גם לשרידותם של המטופלים, אם כי כאמור אין לכך הוכחה.

תמונה מס' 1 : ההשפעות הפיזיולוגיות של שיקום ריאות

תהליך

מרכיביה ועקרונותיה של תכנית שיקום ריאות כוללים:

  • צוות רב-תחומי הכולל, נוסף על רופא/ת הריאות והאח/ות המתאם/ת, את הפיזיותרפיסט/ית המומחה בשיקום ריאתי שמהווה מרכיב מרכזי בכל תכנית שיקום. בנוסף, פעילים בתכנית כזו תזונאי/ת, גומל/ת מעישון ועובד/ת סוציאלי
  • בתכנית השיקום ישנו מרכיב מרכזי של תרגילים ארוביים ותרגילי כוח בגפיים עליונות ותחתונות
  • חינוך לבריאות על כל סוגיו
  • תמיכה פסיכולוגית וחברתית, והתפתחות "קבוצת תמיכה" לחולה
  • מרכיבים להערכת יעילות התכנית ומדדי הערכה ותוצא. במסגרת זו נכללים הערכת קוצר הנשימה והעייפות, הערכת יכולת המאמץ בעזרת מבחן 6 דקות הליכה (או מבחנים דומים), ספירומטריה ושאלוני איכות חיים
  • הטמעת הרגלים לאורח חיים בריא בעתיד (לאחר סיום תכנית השיקום)

על פי הספרות, תכנית השיקום האופטימלית כוללת מפגשים בני שעה לפחות, ובמהלכם אימון אינטנסיבי של 40-30 דקות, 3 פעמים בשבוע למשך 8-6 שבועות לפחות. יחד עם זאת, בשל הקושי לעמוד בתכנית אינטנסיבית כל כך, תכנית השיקום המקובלת ביותר היא כזו המתרחשת פעמיים בשבוע, ונמשכת כ-12 שבועות. נדרשות סך הכל לפחות 20 פגישות כדי להגיע להישגים פיזיולוגיים משמעותיים, ומרבית תכניות השיקום בארץ נמשכות 24 פגישות. מקובל לחשוב כי באופן כללי תכניות ממושכות יותר מביאות להשפעות משמעותיות וממושכות יותר. היות שמדובר במטופלים הסובלים ממחלה כרונית נשימתית משמעותית ולעתים קרובות ממחלות לבביות ואחרות נוספות, פעילות השיקום מחייבת ניטור והשגחה קפדניים ומתמשכים. זו גם הסיבה שחלק ניכר מתכניות שיקום הריאות מתבצעות במסגרת של בתי החולים, אם כי אין בכך הכרח חד משמעי. בכל מקרה, הפעילות נעשית בדרך כלל על בסיס קבוצתי.

במסגרת ניטור המטופלים בזמן הפעילות יש להקפיד ולנטר את קצב הלב, תלונות היכולות להתפרש כתלונות הנובעות מאיסכמיה לבבית, סטורציה ולחץ דם. מטופלים המשתמשים בחמצן באופן קבוע, מומלץ כי ייבדקו ויתאמנו עם חמצן. לעתים מקובל כי גם מטופלים אשר אינם משתמשים בחמצן באופן מתמשך יתאמנו עם חמצן, וזאת מתוך כוונה לשפר את יכולות המאמץ שלהם ובכך לשפר את כושרם הגופני ויכולת המאמץ שלהם.

הפעילות הגופנית במסגרת תכנית שיקום ריאות דומה לפעילות שאותה מבצעים בריאים להעלאת הכושר הגופני, אך תוך התאמת עצימות הפעילות לחולים כרוניים. מומלץ כי המאמץ יהיו בכיוון העליון של גבול היכולת, כאשר פרק הזמן שבו מגיעים לטווח זה עולה ככל שחולף הזמן בתכנית השיקום. בהתחלה היווה מבחן המאמץ המדורג הבסיס לתכנון הפעילות הארובית הנעשית בסדנת השיקום. בדיקה זו מהווה עדיין את ה-"Gold Standard" בתכנון השיקום והכלי היעיל ביותר למטרה זו. ההמלצה הכללית במטופלים העוברים בדיקה זו היא לכוון את המטופל לעבודה מתמשכת בקצב של כ-60% מקצב העבודה המקסימלי אליו הגיע בבדיקה.

כלי נוסף, פשוט יותר, המשמש בקביעת התכנית הטיפולית, הוא מדידת מרחק ההליכה במשך 6 דקות הליכה. על פי ההמלצות המקובלות, יעד מהירות תרגולי ההליכה יחושב לפי 80% ממהירות ההליכה במבדק זה. תוצאות מבחן ההליכה יחד עם גובה המטופל מהוות את הבסיס לחישוב עומס עבודה על אופניים, בהעדר מבחן מאמץ מדורג, וזאת על פי נוסחאות מורכבות שפותחו למטרה זו. במצבים שבהם מסתפקים במבחן 6 דקות הליכה לקביעת תכנית הטיפול, נהוג להשלים מבחן מאמץ לבבי (Ergometric Stress Testing) במטרה לשלול מצב איסכמי פעיל.

במהלך התקדמות הסדנה תבוצע על ידי הפיזיותרפיסט/ית התאמה של אימון ההליכה/אופניים, כולל אופני ידיים, כך שיגדלו זמן האימון, מהירותו ו/או זווית/עומס הפעולה. בהכללה יש להתקדם בפעילות בצורה שניקוד ה-Borg Scale בזמן המאמץ יישאר באופן מתמשך בין 6-4 (מתוך 10). בנוסף לאימון הארובי וחיזוק שרירי השלד, מומלץ במהלך סדנת השיקום לשלב טכניקות וטיפולים נוספים שכוללים טכניקות לניקוז ליחה; טכניקות לשיפור תנועתיות בית החזה, שיפור היציבה וחגורת הכתפיים; מתיחות לשיפור הגמישות בכלל חלקי הגוף; ולימוד אסטרטגיות להתמודדות עם קוצר נשימה בחיי היומיום.

במטופלים עם מגבלה בזרימת האוויר, מומלץ מתן טיפול במרחיבי סמפונות לפני התחלת הפעילות, על מנת לחזק ולשפר את יכולת המאמץ והתפקוד בזמן האימון. מתן חמצן בזמן שיקום ריאות, בלא קשר לשאלה האם קיימת דסטורציה בזמן מאמץ, מאפשר לעתים קרובות עלייה בעצימות האימון ו/או הורדת התסמינים בזמן הפעילות. עם זאת, לא ברור האם שיפור זה מתורגם לשיפור במדדים קליניים לאחר האימון.

בחלק מן החולים הסובלים מ-COPD קשה במיוחד, עם תגובה תת אופטימלית למאמץ, ניתן להיעזר בהנשמה בלתי פולשנית בעזרת מסיכה (BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure) כאמצעי עזר לאימון, על מנת לאפשר עלייה בעצימות האימון על ידי הורדת העומס על שרירי הנשימה. היות שהנשמה כזו היא קשה ודורשנית, מומלץ לעשות בה שימוש רק במטופלים המראים רווח מטיפול זה. נדרשים מחקרים נוספים במטרה לבחון את תפקידו של כלי זה בשיקום הריאתי.

החלק ה"חינוכי" של שיקום ריאתי, מעבר להתמקדות בגמילה מעישון כאשר הדבר נדרש, מדגיש בעיקר מרכיבים וכישורים של טיפול וניהול עצמי. כך נכללת "תכנית פעולה" לזיהוי מוקדם וטיפול בהחמרות, טיפולים עצמיים לסילוק הפרשות ושיפור הנשימה. חלק זה כולל גם הדרכה לשימוש נכון בתרופות, בדגש על המשאפים השונים, עיסוק בתרבות הפנאי של המטופלים, כולל נסיעות, טיולים ותפקוד מיני, שיטות הרפיה ורגיעה וכן דיון בסוגיות הקשורות להעדפות סוף החיים. דגש מיוחד ניתן לחינוך לפעילות גופנית ולהמשך פעילות בבית לאחר סיום סדנת השיקום.

מגבלות

לתכניות לשיקום ריאות יש כמובן מגבלות. ראשית, המגבלה של זמינות הטיפול ומימונה על ידי המבטחים, כולל חקיקה והגדרה רשמיות. בעיה נוספת העולה ממעקב לאורך זמן אחרי תכניות שיקום היא כי השיפור שמושג בשיקום מוגבל בזמן וייעלם בתוך מספר חודשים אם המטופל יחזור לאורח החיים הקודם, ה"ישבני". יחד עם זאת, שיעור גבוה יחסית של חולים מצליח לשנות את אורחות חייו בעקבות תכניות השיקום. באשר לאחרים, בשנים האחרונות החלו להיות מוצגות "תכניות תחזוקה" שתכליתן לפחות לשמר את השיפור שהתרחש בזמן סדנת השיקום.

סיבוכים

תופעות לוואי וסיכונים עיקריים שדווחו בעקבות שיקום ריאות כוללים סיכון לפגיעת שריר-שלד, התפתחות ברונכוספזם כתוצאה מן המאמץ הארובי, ואירועים איסכמיים, לבביים.

תמונת מצב בישראל

קיימת חשיבות רבה לזמינות של תכניות שיקום ריאות, גם מבחינת זמן ההמתנה וגם באשר לקרבה למקום מגוריו של מטופל כרוני אשר ניידותו מוגבלת. ברור כי עלות כספית של הקמת תכניות מעין אלו מהוות מגבלה מרכזית, אם כי לפי מספר ניתוחי עלות-תועלת, תכניות אלו אינן הפסדיות בשל חיסכון בפנייה לרופא, למוקדי חירום ולאשפוזים. בהתאם לנוהל הקיים כיום, רק רופא ריאות יכול להפנות לשיקום ריאות, בעוד חולים שטופלו על ידי רופא המשפחה בלבד לא יוכלו לקבל הפניה לטיפול זה. המשמעות היא שרוב המטופלים שיכלו להפיק תועלת מטיפול חשוב זה, כלל לא הופנו לקבלו, וגם אם הופנו, סביר שרבים מהם לא הגיעו לכלל ביצוע תכנית שיקום ריאות.

בישראל קיימות (נכון לשנת 2015) מספר תכניות שיקום ריאות, בעיקר בבתי החולים הגדולים, בערים הגדולות. בסל הבריאות של שנת 2015 הוגדר לראשונה שיקום הריאות כשירות לו זכאים כלל המטופלים הסובלים מ-COPD והעונים לקריטריונים שהוגדרו. יודגש כי גם לאחר הכנסת תכנית זו לסל הבריאות, הרי שמגבלות מימון מקשות על הקמת תכניות שיקום בפריסה סבירה ברחבי הארץ, ובדגש על הפריפריה. עם זאת, שילוב טיפול זה בסל הבריאות מהווה נדבך ראשון בהגברת תפוצתו ובהטמעת חשיבותו של הטיפול לכלל המטופלים ברחבי הארץ ויאפשר בעתיד להנגיש את הטיפול לכלל הנזקקים לו, שעשויים ליהנות ממנו. פירוט הזכאים לטיפול זה על פי הנחיות סל הבריאות נכון לשנת 2015 מובא בהמשך. חולה הזכאי לסדנת שיקום, יקבלה בתדירות של אחת לשנה. מחזור הסדנה מוגדר ל-24 טיפולים במשך 4-3 חודשים, בקבוצות של 8-6 מטופלים, 3-2 פגישות שבועיות של כשעה וחצי. סדנת שיקום ריאות סביב ניתוח חזה או בטן תתאפשר גם אם בוצעה סדנה פחות משנה קודם לכן.

ההתוויות הרפואיות להפניה לביצוע שיקום ריאות, כפי שנכללו בסל הבריאות 2015:

  • מועמדים להשתלת ריאה
  • מושתלי ריאה
  • מטופלים לאחר כריתת אונה או חלק ריאה
  • חולי COPD קשים אשר ה-FEV1 שלהם קטן מ-50% מהצפוי – אחת לשנה
  • חולי COPD בינוניים או קשים אשר FEV1 שלהם קטן מ-65% מהצפוי, שישה חודשים לפני או שישה חודשים אחרי ניתוח בטן או חזה

ביבליוגרפיה

  • Casaburi R. and ZuWallack N. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2009; 360(13):1329-35.
  • Spruit M.A. et. al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188(8):e13-64.
  • Rokach A. et al. Going forward - five years' experience in pulmonary rehabilitation. Harefuah. 2014; 153(12):723-6.
  • R.Goldstein R.S. et. al. Pulmonary rehabilitation: a review of the recent literature. Chest. 2012; 142(3):738-49.
  • Jenkins S. et. al. State of the art: how to set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology. 2010; 15(8):1157-73.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' צבי פרידלנדר - מנהל מרכז הדסה ל-COPD ונזקי עישון, מזכיר האיגוד הישראלי לרפואת ריאות (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת respiratory בהוצאת medic-digital