תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
תסמונות כאב כרוני וסוכרת
Chronic pain syndromes and diabetes
יוצר הערך ד"ר ולנטינה סמיונוב
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב , סוכרת


תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של החולים במחלה. תסמונות כאב נובעות בעיקר מפגיעה עצבית ומפגיעות שונות במערכת שרירי השלד. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 20-60% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים, שיעורים אלו גבוהים בהרבה משיעורם של כאבים כרוניים באוכלוסייה הכללית[1].

מחקר שנעשה בקרב 6,317 חולי סוכרת, מצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואלו הסובלים מתת סוכר בדם (Hypoglycemia)[2]. נוסף על כך, בסקר אחר, שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין דיכאון לכאב כרוני[3].

רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית - קרי נוירופתיה סוכרתית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי השלד (Musculoskeletal). מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר.

איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון הסוכרת. שיכוך כאבים של חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. ההחלטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. במקביל, מתפתחת אט אט במחקר הרפואי הגישה של טיפול משולב בשיכוך כאבים שהם מורכבים וקשים.

תוכן עניינים

פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבנוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy


מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים וכיבים ברגליים, שעלולים להסתיים בכריתתן[4],[5].

הקשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר כבר מהמאה ה-19: כבר בשנת 1893 סיווג Leyden לראשונה סוגים שונים של נוירופתיה: נוירופתיה כואבת (Hyperesthetic-Painful), נוירופתיה תנועתית-שיתוקית (Paralytic)‏ ונוירופתיה של שיגשון (Ataxic)‏[6].

אטיולוגיה

ישנם מספר גורמים העומדים בבסיסה האטיולוגי של הנוירופתיה הסוכרתית:

  • יתר סוכר בדם (Hyperglycemia) - רמה גבוהה מדי של סוכר בדם - גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה
  • גורמים הקשורים בחילוף חומרים - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), תוצרים של Sorbitol וחומרים כגון Polyol Flux,‏ Glycation end products, וכמו כן שינויים בשומנים בדם
  • גורמים הקשורים בכלי דם - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות כלי דם באנדונוירום (Endoneurial vessels), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובמעטפת של כלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - רטינופתיה סוכרתית, ובנזק לכליה - נפרופתיה סוכרתית
  • מנגנון אוטואימוני (Autoimmune) - מחקרים הראו, כי נוכחות של נוגדן אוטואימוני הינה אחד הגורמים לאפופטוזיס בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן זה הקשור בכלי דם והן זה הקשור בחילוף החומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל החוסר באינסולין והן בשל רמת הסוכר הגבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון גורם גדילה דמוי-אינסולין 1‏ (Insulin-like Growth Factor 1‏, IGF-1), גורם גדילה של אנדותל כלי הדם (Vascular Endothelial Growth Factor,‏ VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor,‏ NGF). גם החסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי[7].

סיווג של נוירופתיה סוכרתית[8]
Clinical Classification of DNs:
Diffuse neuropathy focal neuropathy:

Distal symmetrical sensorimotor polyneuropathy mononeuropathy

  • Primarily small fiber neuropathy
  • Primarily large fiber neuropathy
  • Mixed

Autonomic neuropathy mononeuritis multiplex

  • Cardiovascular
  • Gastrointestinal
  • Genitourinary plexopathy
  • Other

Proximal motor (amyotrophy) truncal truncal

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב-עצבית סימטרית, בין אם היא חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ברגישות יתר לגירוי חושי (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או דמוי זרם חשמלי. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

טיפול פרמקולוגי בנוירופתיה סוכרתית כואבת

הטיפול כולל תרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון, תרופות אנטי-אפילפטיות, תרופות אנטי-אריתמיות (Anti-arrhythmic drugs) ואופיואידים (Opioids) (טבלה 1).

טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת[9]

Approach Compound/measure Dose per day NNT
Optimal diabetes control Diet, Oral antidiabetic drugs, Insulin Individual adaptation
Pathogenetically oriented treatment α-Lipoic Acid (Thioctic acid) 600 mg IV Infusion 6.3
600-1,800 mg 2.8-4.2
First-line symptomatic treatment orally
TCAs Amitriptyline (10-)25-150 mg 2.1
Desipramine (10-)25-150 mg 2.2/3.2
Imipramine (10-)25-150 mg 1.3/2.4/3.0
Nortriptyline (10-)25-150 mg 1.2
Selective serotonin norepinephrine
Reuptake inhibitors Duloxetine (30-)60-120 mg 5.3 (60 mg)
4.9 (120 mg)
Venlafaxine 75-225 mg 6.9 (75-225 mg)
4.6 (150-225 mg)
α2-δ ligands Pregabalin (50-)300-600 mg 6.0 (300 mg)
4.0 (600 mg)
Gabapentin (300-)1,800-3,600 mg 3.8/4.0
Second-line symptomatic treatments
Local treatment Capsaicin (0.025%) Cream q.i.d. topically
Lidocaine 5% patch 4.4
Weak opioids Tramadol 50-400 mg 3.1/4.3
Strong opioids Oxycodone 10-100 mg 2.6

תוספי מזון לטיפול בנוירופתיה סוכרתית

ALA -‏ α-Lipoic Acid

α-Lipoic Acid - ALA, פועל במנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר המסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית תסמינית זה יותר מ-40 שנה. מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, מצאו ש-α-Lipoic Acid במינון של 600 מיליגרם (מ"ג) ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה[10].

Acetyl-L-Carnitine

טיפול ב-Acetyl-L-Carnitine יכול להפחית כאב הנגרם מנוירופתיה סוכרתית (הוכח ברמת הוכחה נמוכה-בינונית). הטיפול מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. ההמלצה מתבססת על ארבעה מחקרים אקראיים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2 שנטלו 500 מ"ג Acetyl-L-Carnitine ‏3 פעמים ביום והשוו לחולים שנטלו 1,000 מ"ג 3 פעמים ביום ולקבוצת פלצבו, הטיפול שנבדק ניתן במשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין Acetyl-L-Carnitine לבין פלצבו בכל הקשור להקלה בתסמינים, בהסתכלות על תת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב-Acetyl-L-Carnitine במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום, נמצאה הפחתת כאב מובהקת סטטיסטית בהשוואה לקבוצת הפלצבו[11].

תרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון

נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants)

התרופות מקבוצה זאת נחקרו רבות לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת והן בשימוש כטיפול לכאב נוירופתי כבר יותר מעשרות שנים. התועלת בתרופות הללו אושרה בסקירה שיטתית שבוצעה עוד ב-1996[12],[13]. המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין (Norepinephrine) וסרוטונין (Serotonin) בסינפסה (Synapse) וקיים גם מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני ה-N-Methyl-D-Aspartate ‏(NMDA) שמתווכים רגישות יתר לכאב (Hyperalgesia) וכאב המושרה על ידי גירוי שאינו מכאיב (Allodynia). פעולה זו של התרופות התלת-טבעתיות אינה תלויה בהשפעתן נוגדת הדיכאון.

עם זאת, קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת תרופות תלת-טבעתיות: חלקן צפויות, כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 5-7 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

מעכבי ספיגה מחדש של סרטונין ונוראדרנלין ‏(Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors‏, SNRIs)

  • Duloxetine - מעכבת ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית במינון של 60-120 מ"ג ליום. השפעתה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.
  • Venlafaxine - נבדקה מחקרית והוכחה כמקלת תסמינים של נוירופתיה במינון של 125-225 מ"ג. תופעות הלוואי השכיחות הן עייפות ובחילות.

על פי ה-FDA‏ (Food and Drug Administration, מנהל המזון והתרופות האמריקאי), רק Duloxetin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית, ואילו Venlafaxin לא.

התרופות האנטי-אפילפטיות

Lyrica ‏(Pregabalin)

ה-Lyrica היא יותר ספציפית ל-Alpha2-delta ligand, פעולתה דומה לזו של Gabapentin אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני Benzodiazepine.‏ Lyrica היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט (Glutamate)‏, Calcitonin Gene-Related Peptide‏ (CGRP) ו-Substance P.

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 300-600 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית (Peripheral edema), עלייה במשקל וטשטוש ראייה.

Gabapentin

Gabapentin הינה תרופה אנטי-אפילפטית שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות שלה הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה אנטי-אפילפטית אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא ‏Carbamazepine, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטמט.

טיפול מקומי

Lidocaine

Lidocaine הוא חומר החוסם תעלות נתרן בעצבים. התרופה קיימת בצורת מדבקה בריכוז 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

Zostrix ‏(Capsaicin)

Zostrix היא משחה המופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance P. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון תרופות תלת-טבעתיות או תרופות אנטי-אפילפטיות. משך הטיפול המומלץ הוא עד 6-8 שבועות.

חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי

בסקירות מחקריות רבות המבוססות על מחקרים קליניים אקראיים, הוזכרו Lidocaine במתן תוך-ורידי וגם Mexiletine hydrochloride במתן פומי כטיפולים המקלים על כאבי נוירופתיה סוכרתית[14].

Aldose reductase inhibitors

מחקר שכלל 594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של Aldose reductase inhibitor בשם Epalrestat על הורדת תסמיני נוירופתיה כגון נימול בגפיים העליונות והתחתונות ופרסטזיות (Paresthesia)‏ (NNT=8)[15].

אופיואידים

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה שחקרה את יעילותם של האופיואידים לטיפול בכאבים נוירופתיים. בסקירה נכללו Morphine, ‏Targin, ‏ו-Methadone. כל התרופות הללו נמצאו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, הנחיות המומחים כיום גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה, אם כי דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטור וניטור של תופעות לוואי[16].

Tramadol

Tramadol הינו אופיואיד סינתטי המעכב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, ונשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים. התרופה מגיעה כטבליות במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

Oxycodone

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 10-60 מ"ג ליום. ב-2005 פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין Oxycodone ו-Gabapentin והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול בתרופה אחת בלבד.

טיפולים עתידיים

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על Gabapentin, ‏5 עבודות עם תוצאות חיוביות ואחת עם תוצאה שלילית על Pregabalin בשילוב עם אופיואידים, נוגדי דלקת מקבוצת המעכבים הסלקטיביים של COX-2‏ (COX-2 inhibitors) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת טיפול בתרופה יחידה במקרים של נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון Capsaicin בריכוז גבוה של 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא השגת איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים והשילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק)[17].

תסמונות כאב ממקור שרירי-שלד

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי הסוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים ממקור שריר שלד אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים (Tendinitis), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד (Carpal tunnel syndrome), פיברומיאלגיה והיצרויות שונות.

Lumbosacral radiculoplexus neuropathy

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, בדלדול שרירי הירך ובתסמינים סנסוריים קלים.

המנגנון הינו דלקת זעירה בכלי הדם (Microvasculitis) וכתוצאה פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, בפלקסוסים ו/או בעצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic radiculoneuropathy) ובאזור הצוואר (Brachial/Cervical radiculoplexus neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: Diabetic myelopathy ,Diabetic amyotrophy, Burns-Garland syndrome, Femoral-sciatic neuropathy of diabetes ,Diabetic polyradiculopathy.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי-אפילפטיות. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 3-12 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות מערכת חיסון (Immunosuppresants) כגון Imuran‏ (Azathioprine) או Endoxan ‏(Cyclophosphamide) ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (Intravenous Immunoglobulin,‏ IVIG)‏[18].

פגיעות כתף

במחקר ברזילאי שפורסם ב-2012 נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים. נמצא, שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% מגדירים את תפקוד הכתף שלהם כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר של סוכרת מסוג 2 בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם[19]. במחקר שנערך בפינלנד, נמצא קשר בין התסמונת המטבולית והתעבות דופן עורקי התרדמה לבין כתף כאובה ודלקת גידים בגידי שרוול הכתף (Rotator cuff syndrome)‏[20].

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל לחשוב שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן ישנה מעורבות של גורמים מטבוליים, גורמים דלקתיים וגורמים וסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן (Collagen) לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבות אצל חולי סוכרת, תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת הכתף הקפואה המנגנונים הפתופיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא Paracetamol ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs,‏ NSAIDs) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג Prednisone‏ 40-60 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלה על כאבים ובשיפור טווח התנועה[21],[22]. הטיפול היסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב פיזיותרפיה יעילות יותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג Sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים, אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון דיקור (Acupuncture) יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 2-4 שבועות, אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות[21]. במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרור קופסית המפרק.

תסמונת מנהרת כף היד (Carpal tunnel syndrome)

תסמונת מנהרת כף היד (Carpal tunnel syndrome) היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral nerve compression syndromes) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצות של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי (Palmar) של שלוש האצבעות וחצי הרדיאליות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר ה-Thenar ומידלדל[22].

מנגנון פתופיזיולוגי: בסוכרת, העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים, לתהליכים איסכמיים ולפגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית[23].

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצת נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה של 13-92% בהזרקת סטרואידים מקומית. חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ב-Pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 3-6 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת[22].

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם Meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

פיברומיאלגיה

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (Tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, (23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה)[24].

המנגנון הפתופיזיולוגי: נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה[24].

גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות. שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA. האמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין- Duloxetine‏ ו-Ixel ‏(Milnacipran) וגם Pregabalin עם מנגנון פעולה של α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; Duloxetine ו-Pregabalin הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ובשיפור איכות החיים (הוכח גם שהן משפרות את מצב הרוח), בעוד ש-Ixel יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין נמצאות בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים כגון Elatrol ‏(Amitriptyline). תרופה זו היא עד היום התרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא Tramadol, אופיואיד סינתטי עם השפעה על עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה בכדי לטפל במגוון התסמינים של פיברומיאלגיה[25].

אוטם שריר השלד (Diabetic muscle infarction)

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם שריר השלד. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, ובנפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם שריר השלד לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה (Sarcoma) או לימפומה (Lymphoma), והמטומה או מורסה (Abscess) בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, תסחיפים של כלי הדם זעירים בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, טיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי[26].

ביבליוגרפיה

  1. Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.
  2. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.
  3. Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.
  4. Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.
  5. Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.
  6. Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).
  7. רונית גלעד, "נוירופתיה סוכרתית", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012
  8. הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004
  9. הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.
  10. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.
  11. Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-Carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.
  12. McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.
  13. Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.
  14. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.
  15. Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.
  16. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.
  17. Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.
  18. Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
  19. Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.
  20. Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.
  21. 21.0 21.1 Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.
  22. 22.0 22.1 22.2 Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469
  23. Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.
  24. 24.0 24.1 וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.
  25. Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.
  26. Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה