תסמונת הכאב במבוא העריה - גורמי סיכון - Vestibulitis - risk factors

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
תסמונת הכאב במבוא העריה - גורמי סיכון
Vestibulitis - risk factors
ICD-9 625.7
יוצר הערך ד"ר יניב פרזון, פרופ' יעקב בורנשטיין
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הפרעה בתפקוד המיני, כאב

תסמונת כאב ממוקם תלוי גירוי באזור העריה (LPV ‏,Localaized provoked vulvodynia) נפוצה בעיקר בקרב נשים צעירות. מדובר בכאב המופיע אשר ממוקם בדרך כלל לאזור מבוא העריה (Vestibule) המופק בעת ניסיון למגע מיני לדני (Vaginal) או שימוש בטמפון, ומכונה גם דלקת מבוא העריה (Vestibulitis). התסמינים מפריעים לתפקוד המיני, עם השלכות נפשיות נלוות. יש להבדיל מצב זה מהמצב הנדיר יותר של כאב כללי קבוע באזור העריה (Generalized unprovoked vulvodynia) שאינו תלוי גירוי.

ההיארעות והשכיחות של תסמונת זו אינן ברורות. היארעות תסמונת הכאב באזור העריה על צורותיה השונות משתנה, ועומדת על 3-18% בעבודות שונות.

תוכן עניינים

מאפיינים

רירית מבוא העריה מגיעה ממקור אנדודרמלי (Endodermal), ועל פי הגדרה היא רקמה ויסצרלית (Visceral), אולם היא מכילה עצבוב סומטי (Somatic) עם תחושה של כאב, טמפרטורה וגירוי במישוש. הרירית מכילה תאי אפיתל ללא צבען (Pigment), מכוסה בשכבת קרטין דקה ומשמשת כמחסום מכני (Mechanical) וחיסוני.

לרוב, נשים הלוקות ב- LPV פונות לטיפול עקב חוסר יכולת לקיים יחסי מין לדניים. חלק מהנשים מוגדרות כסובלות מ- LPV ראשוני, כלומר חוויית כאב כבר מניסיון ראשון להחדרת טמפון או קיום יחסים, בעוד אחרות סובלות מ- LPV שניוני, ובהן התסמונת הופיעה לאחר תקופה של היעדר כאב בעקבות גירוי. הכאב לרוב מתואר כשריפה או צריבה, ולעתים ככאב חד כסכין בעת המגע, בשעות 4-8 של מבוא העריה, מעט חיצונית לטבעת קרום הבתולין (Hymen). במקרים חמורים מעורבת מרבית הרירית של מבוא העריה, לרבות הבלוטות הקרובות לפתח השופכה (Urethra). ניתן לראות אודם סביב פתחי בלוטות הברתולין (Bartholin's glands) ובחלק האחורי של הפורשט. רירית מבוא העריה היא בעלת רגישות יתר למגע, לחץ וניסיון חדירה ללדן. בנשים רבות קיים גם וגיניזמוס (Vaginismus) בדרגות שונות.

גורמים אפשריים

עד כה לא נמצא גורם יחיד להתפתחות LPV, והתסמונת נחשבת לרב-גורמית. סביר להניח כי קיים מגוון רחב של גורמים העלולים להביא להופעת כאב ראשוני. כאשר הגורם הראשוני לא מטופל כראוי בזמן, עלול להופיע כאב כרוני המאופיין על ידי דלקת עצבית עם ריגוש היקפי ומרכזי. בין הגורמים המוצעים כמזנק (Trigger) ראשוני לתחילת התהליך נכללים גורמים דלקתיים, זיהומיים-חיסוניים, גנטיים, הורמונליים, גופניים ונפשיים-מיניים.

הגורם הדלקתי

בהסתמך על תצפיות קליניות ומספר מחקרים קטנים, תאוריית ההליך הדלקתי כגורם בודד ל- LPV נזנחה, והמצב מוגדר כתסמונת כאב. בביופסיות שנלקחו ממבוא העריה של נשים הלוקות ב- LPV, קיים תסנין דלקתי לא ייחודי בשכבת התת-אפיתל של שכבת הרירית המיוחדת (Lamina propria mucosae) המכיל בעיקר לימפוציטים מסוג T‏ (T lymphocytes), אלא שלעתים ניתן לראות תסנינים דומים גם בנשים בריאות. מחקרים על הימצאות מתווכי דלקת כגון אינטרלוקין-1 ביטא (IL-1β ‏,Interleukin-1 Beta) וגורם נמק גידול אלפא (TNFα ,‏Tumor Necrosis Factor Alpha) ברקמת מבוא העריה של נשים עם LPV הראו תוצאות סותרות. כמו כן, לא נצפתה עלייה ברמות ציקלואוקסיגנאז-2‏ (COX2 ‏,2-‏Cyclooxygenase) ובמרכיב חנקן חמצני אינדוסיבילי (iNOS ,‏Inducible Nitric Oxide Synthase) בדגימות שנלקחו מרירית מבוא העריה של הלוקות בתסמונת, דבר היכול להסביר מדוע טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) אינו יעיל ב- LPV.

הגורם הזיהומי-חיסוני

הועלתה האפשרות כי LPV נגרם מתגובת רגשת (Allergy). הסבירות הגבוהה ביותר היא רגשת לאנגדים (Antigen) של חיידקים, נגיפים ופטריות הנמצאים בשכיחות גבוהה בעריה. תאוריה נוספת גרסה על קשר לזיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV ‏,Human Papillomavirus), אך במחקרים רבים לא נמצאה שכיחות מוגברת של נגיף זה בנשים הלוקות בתסמונת לעומת נשים בקבוצת ביקורת. נגיף ההרפס סימפלקס (HSV ‏,Herpes Simplex Virus) הוא מזהם שכיח של העריה, אך גם הוא לא נמצא כגורם.

דלקת חיידקית של הלדן (Bacterial vaginosis) עם צמיחת יתר של חיידקים אל-אווירניים (Anaerobic) נפוצה בנשים צעירות. במחקרים מבוקרי מקרה, נשים עם LPV נטו יותר לדווח על היסטוריה של דלקת חיידקית של הלדן לעומת קבוצת ביקורת אל-תסמינית. כמו כן, נשים רבות הסובלות מל- LPV מדווחות על רקע של זיהום פטרייתי חוזר, ולעתים קרובות משייכות את תחילת תסמונת הכאב להתקף של זיהום פטרייתי. עם זאת, אין הוכחות חד-משמעותיות לקשר בין LPV לזיהום לדני.

הגורם הגנטי

קיימת עדות למעורבות גנטית עם רב-צורתיות (Polymorphism) של גנים המבקרים תגובת דלקת. אלל (Allele‏) 2 של הגן ל-IL-1β נמצא באופן משמעותי יותר בנשים הלוקות ב- LPV‏ (40%) לעומת קבוצת הביקורת (25%). במחקר אחר נמצא קשר בין LPV ראשוני לרב-צורתיות בגן ללקטין קושר מנוז (Mannose-binding lectin), יחד עם יכולת מופחתת לייצור TNFα כתגובה למרכיב חיידקי. כמו כן קיימת השערה כי נשים בעלות עור בהיר נוטות יותר ללקות בתסמונת. במחקר רטרוספקטיבי נמצא כי לנשים עם רב-צורתיות של הקולטן למלנוקורטין-1‏ (Melanocortin-1), קיים סיכון מוגבר ללקות ב- LPV. קישור גורמים גנטיים לתסמונת הינו תחום חדש, ויש מקום להמשך המחקר בנושא.

הגורם ההורמונלי

מחקר משנת 2002 הראה סיכון יחסי של 6.6 להתפתחות התסמונת בנשים שהשתמשו בגלולות משולבות למניעת היריון. הסיכון היחסי הגיע ל- 9.3 כאשר שימוש בגלולה המשולבת החל לפני גיל 16, ועלה עם שימוש בגלולה המשולבת במשך 2-4 שנים. הסיכון היחסי עלה ככל שפעילות המרכיב הפרוגסטרוגני (Progesterone) או האנדרוגני (Androgen) הייתה גבוהה יותר, ופעילות המרכיב האסטרוגני (Estrogen) הייתה נמוכה יותר. ממצאים אלו לא אושרו במחקר מבוקר מקרה מבוסס אוכלוסייה משנת 2008.

לאחרונה נצפו שינויים ברירית מבוא העריה בנשים בריאות הנוטלות גלולות משולבות למניעת היריון בהשוואה לנשים שאינן נוטלות גלולות משולבות. טפולות העור (Adnexa) הופכות להיות שטוחות יותר ודלילות יותר, דבר העלול להוביל להתפתחות רירית שבירה ורגישה יותר. כמו כן, דווח כי בנשים שאינן סובלות מכאב בעת קיום יחסי מין ונוטלות גלולות משולבות למניעת היריון, נמצא סף נמוך יותר לכאב מגירוי מכני במבוא העריה. ככל הנראה, ממצאים אלו משקפים את פעילות המרכיב הפרוגסטרוגני של הגלולה.

במחקר שבדק נוכחות קולטנים לאסטרוגן מסוג אלפא (Estrogen receptors alpha) במבוא העריה, נצפתה רמת קולטנים גבוהה יותר בנשים הלוקות ב- LPV לעומת קבוצת ביקורת. ההשלכה הקלינית של ממצא זה היא שטיפול בתכשירים אסטרוגניים מקומיים עשוי להועיל לנשים הלוקות בתסמונת.

הגורם הגופני- רצפת האגן

במהלך בדיקת נשים הלוקות ב- LPV, נמצא פעמים רבות מתח שרירי מוגבר בשרירי רצפת האגן. ככל הנראה, שרירים מכווצים סביב החלק הרחיקני (Distal) של הלדן תורמים לשימור תחושת הכאב. פחד מכאב וניסיון להימנע מחדירה ללדן נחשבים כגורמים למתח שרירי מוגבר זה, בדומה לנשים עם וגיניזמוס. יש קושי למדוד בצורה אובייקטיבית (Objective) את המתח השרירי בעת בדיקה אגנית, על כן נעשה שימוש בבדיקת רשמת שריר חשמלית (EMG ‏,Electromyography) של הרקמה השטחית למדידת הפעילות החשמלית של שרירי רצפת האגן בזמן מנוחה ובזמן כיווץ. בנשים הלוקות ב- LPV נצפתה אי יציבות של שרירי רצפת האגן, פעילות בסיסית גבוהה יותר בזמן מנוחה, והתאוששות איטית יותר לאחר כיווץ. תרגילי שיקום רצפת האגן עשויים להועיל בתסמונת זו. כמו כן, מומלץ לבדוק נוכחות וגיניזמוס משני ולטפל בהתאם.

הגורם הנפשי-מיני

ידוע זה מכבר כי תפיסת תחושת הכאב מושפעת מהמצב הפסיכולוגי. לא ברור האם גורמים נפשיים-מיניים הם הגורם או התוצאה של LPV בנשים שונות.

מנגנון הכאב

תחושת הכאב הינה מורכבת ומערבת חישה ומאפיינים רגשיים והכרניים (Cognitive). מנגנוני העברת החישה של כאב חריף מוכרים היטב, בעוד מנגנוני כאב כרוניים, אשר לרוב מאופיינים בכאב חמור ללא פתולוגיה הניתנת לאבחון, עדיין מהווים תעלומה. תאוריית המטריצה העצבית של הכאב (Neuromatrix theory of pain) מתארת את הכאב כחוויה רב-מימדית הנגרמת מגירויים עצבים שמקורם ברשת עצבית מפושטת, ולא כתוצאה מגירוי ישיר. במשך עשר השנים האחרונות, מספר חוקרים בדקו היבטים שונים של מנגנוני כאב ב- LPV.

מנגנוני כאב היקפי

כבר משנת 1977 דווח על שגשוג תאי עצב ברירית מבוא העריה בנשים הלוקות ב- LPV. ממצא זה נתמך גם במחקרים בלתי תלויים מאוחרים יותר, ונכון לעכשיו יצירת-יתר (Hyperplasia) של סיבי עצב היא הסמן ההיסטולוגי-פתולוגי היחיד ל- LPV. לאחרונה, הוצע קשר בין תסנין ודה-גרנולציה (Degranulation) של תאי פיטום (Mast cell) ברירית מבוא העריה לבין יצירת-יתר של סיבי עצב. מבחני חישה כמותיים של רירית מבוא העריה העידו על ריגוש היקפי לגירוי מכני או לחום. אם כן, התפיסה המוגברת של תחושת הכאב ההיקפי נחשבת כחלק מתהליך דלקתי עצבי הנגרם כתגובה לא ייחודית לפציעה או חובלה (Trauma) מקדימה, אשר נגרמת כנראה על ידי גורמים פיזיקליים (Physical) או נפשיים-מיניים. נוצר מעגל שבו משתחררים פפטידים עצביים המשנים קוטר כלי דם (Vasoactive), כגון ברדיקינין (Bradykinin) וחנקן חמצני (Nitric oxide), הגורמים לעלייה בזרימת הדם, בריחת חלבונים ושחרור מתווכים נוספים אשר מביאים לריגוש קולטני כאב ולירידה בסף הכאב. נוסף על כך, נצפתה עלייה בזרימת הדם המקומית-שטחית באזורים הכואבים ביותר של רירית מבוא העריה באמצעות דימות זרימה בדופלר, ממצא אשר תומך גם הוא בתאוריית הדלקת העצבית.

מנגנוני כאב מרכזי

לאחרונה, פורסמו מחקרים אשר הדגימו שינויים בתפיסת הכאב המרכזית בנשים הלוקות ב- LPV. על פי נתונים אפידמיולוגיים, המטופלות סובלות לעתים קרובות מכאבים גופניים אחרים נוסף על כאב במבוא העריה. מבחני חישה כמותיים הדגימו סף כאב נמוך לגירוי מכני או לחום באתרים מרוחקים בגוף במטופלות בהשוואה לנשים בריאות. יתר על כן, במחקר שהשתמש בגירוי על ידי קפסאיצין (Capsaicin), דווח על עלייה במספר הנקודות הרגישות (Tender points) ועל תגובת כאב מוגברת לגירוי מכני מעבר למיקום האנטומי של התלונה הראשונית. כמו כן, אף שהיה שיפור משמעותי בסף הכאב לאחר טיפול ל- LPV גם במבוא העריה וגם בכאב גופני אחר, סף הכאב הכללי לא השתנה. בבדיקת תהודה מגנטית תפקודית (Functional magnetic resonance imaging), במהלך הפעלת לחץ מכאיב על מבוא העריה במטופלות, נצפתה תגובה במרכזי כאב מוחיים הדומה לתגובה בתסמונות כאב כרוני אחרות, כגון דאבת השרירים (Fibromyalgia), כאב גב תחתון ותסמונת המעי הרגיז (Irritable bowel syndrome). במחקר אחר שנעזר בדימות מוחי, נצפתה עלייה בצפיפות החומר האפור באזורים הקשורים לכאב או עקה במטופלות לעומת קבוצת ביקורת.

טיפול ומניעה

LPV בנשים צעירות מהווה אתגר טיפולי לרופאים רבים. במשך 30 השנים האחרונות זכתה התסמונת לתשומת לב קלינית ומדעית. עם זאת, בהשוואה להפרעות רפואיות רבות אחרות, קיימים מעט מחקרים איכותיים, והמספר הכולל של עבודות שנערכו עומד על 500 בקירוב. באופן כללי, רמת ההוכחות של המחקרים המפורסמים היא נמוכה, עם בסיס מדעי דל. מחקרים אקראיים מבוקרים הם נדירים, בעוד מחקרים מבוססי מקרה או תצפיות קליניות נפוצים יחסית.

נכון לעכשיו, אין טיפול יחיד ל- LPV, ומעט מחקרים אקראיים מבוקרים בנושא נערכו עד כה. מומלץ לטפל בגישה רב-מערכתית עם דגש על טיפול בכאב ושיקום רצפת האגן. קיימת גם חשיבות לאישיות, לבריאות הנפשית-מינית ולמחלות הנלוות של המטופלת בהתאמת הטיפול, וכמו כן נדרשת הבנת ההשפעה של התסמונת על איכות החיים של הנשים.

לאור הידוע עד כה, עלתה שאלה בנוגע ליכולת למנוע הופעת LPV בנשים אשר נמצאות בסיכון מוגבר להופעת התסמונת. אמנם לא ניתן להצביע על גורם יחיד להתפתחות LPV, אך ככל הנראה קיימת נטייה גנטית וכמו כן ידוע על גורמים נוספים אשר מגבירים את העצבוב באזור ומעלים את הסיכון, כגון חובלה. נדרשת הבנה מעמיקה יותר של התסמונת והגורמים על מנת לזהות תתי-קבוצות אשר נמצאות בסיכון מוגבר ולפתח אמצעים מניעתיים. על כן, להמשך המחקר בנושא זה חשיבות רבה.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יניב פרזון, פרופ' יעקב בורנשטיין; האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי, נהריה; הטכניון - הפקולטה לרפואה ע“ש רפפורט, חיפה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2011, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה