ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T17:02:11Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. הירידה ב[[קצב הסינון הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב [[קצב הסינון הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] (Aspirin) בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* [[Metformin]] - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין ([[Insulin]]) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:59:44Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בשיעור הפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב [[רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] (Aspirin) בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* [[Metformin]] - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין ([[Insulin]]) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:58:14Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בשיעור הפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב [[רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:54:57Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:54:12Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:51:42Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הגס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבים בשרירים|כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-28T16:42:42Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ו[[פינוי קראטינין]] (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקת ריאות]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי|ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-27T14:14:31Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסיית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרופניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר צורות סיווג לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

* אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
* בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
* בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
* שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
* במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
* להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:המטו-אונקולוגיה ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-27T14:14:08Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסיית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר צורות סיווג לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

* אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
* בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
* בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
* שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
* במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
* להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:המטו-אונקולוגיה ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-27T14:07:32Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסיית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

* אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
* בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
* בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
* שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
* במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
* להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:המטו-אונקולוגיה ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-27T14:07:16Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

* אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
* בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
* בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
* שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
* במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
* להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:המטו-אונקולוגיה ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:35:39Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל סוכרתית|רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:34:30Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה סוכרתית|נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:31:10Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת מסוג 2]]. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:23:06Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:22:06Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם [[סוכרת מסוג 2]]==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת לב]].
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:19:50Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם [[סוכרת מסוג 2]]==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול ב[[סטטינים]] וב[[אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת|אספירין]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T13:18:41Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין ([[Insulin]]) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם [[סוכרת מסוג 2]]==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ב[[רגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחנה''' - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול ב[[חוסמי בטא]] שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או [[אירוע לבבי]] או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים ב[[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) או [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או בתסמיני [[התייבשות]]. הביטוי הקליני יהיה ב[[שינויים בהתנהגות]], שינויים בקוגניציה, [[אובדן שליטה על סוגרים|שינויים בשליטה על סוגרים]], שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי [[בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן]] או ב[[בדיקת איזוטופים]]. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא [[חישוב רמת הפינוי הפקעיתי]] בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול ב[[Metformin]] המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי [[סולפונילאוראה]] (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי ה[[סוכרת מסוג 2]] בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת==

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים וב[[אספירין|אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת]] בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
* Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[Avandia]]{{כ}} (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T12:41:46Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם [[סוכרת מסוג 2]]==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מ[[התסמונת המטבולית]] הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של [[פצע ברגל סוכרתית|פצעים ברגל הסוכרתית]], ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] (Cataract) או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-27T12:32:22Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
*יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל [[הפרעות שינה]] ו[[כאבי שרירים]] (Myalgia) בקשיש, המטופל ב[[סטטינים]], וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
*יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[Ibuprofen]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
*זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
*סטטינים ו[[חוסמי תעלות סידן]], [[Procor]] {{כ}}(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-23T13:47:43Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס]] של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

* התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו [[ירידת תיאבון]], סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה במשק האינסולין (Insulin)''' - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של [[סוכרת]] מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים ([[סרטן המעי הדס]], [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית]], ו[[סרטן השחלות]]), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם [[שפעת]] יכול לסבול בו-זמנית גם מ[[בצקת ריאות|בצקות ריאה]] עקב [[אי ספיקת לב]] שהתלקחה. ה[[ירידה בפינוי הפקעיתי]] בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה ל[[התייבשות]] ולהופעה של [[הפרעות במאזן המלחים]]. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-21T14:28:27Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.

+++

* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-21T14:23:45Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR {{כ}}(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות [[דלקת ריאה|דלקות הריאה]] אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-21T13:52:52Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

* '''מוח'''
ירידה בפעילות של המוח - [[פגיעה בזיכרון]], התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

* '''ריאות'''
חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - [[נפחת סנילית]] ([[Senile emphysema]])) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
# היענות נמוכה יותר של הריאה.
# ירידה בהחלפת הגזים.
# ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
# ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

*'''כליה'''
קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין (Creatinine) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

*'''כבד'''
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

*'''עצם'''
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

*'''שריר'''
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח [[סרקופניה]] (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

*'''מערכת העיכול'''
# בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
# בוושט - שינויים במוטיליות ו[[דלקת הוושט]] (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
# בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
# במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T14:53:30Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

+++

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T14:41:59Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת ה[[סוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T14:37:50Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת [[הסוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי [[התסמונת המטבולית]]. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T13:54:10Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה [[מחלת הסוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חדה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל ובאינטראקציות בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל למחלות ולטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

== מבוא==

סוכרת היא אחת המחלות השכיחות באוכלוסייה המבוגרת במדינות המפותחות, ומגיעה עד לכדי 20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה באוכלוסייה המבוגרת.

מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==מחלה חריפה==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T13:42:21Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה [[מחלת הסוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חדה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל ובאינטראקציות בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל למחלות ולטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

== מבוא==

סוכרת היא אחת המחלות השכיחות באוכלוסייה המבוגרת במדינות המפותחות, ומגיעה עד לכדי 20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה באוכלוסייה המבוגרת.

מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

==שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==המחלה החריפה בחולה הקשיש==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי תרופות בקשיש==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T13:37:03Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה [[מחלת הסוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חדה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל ובאינטראקציות בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל למחלות ולטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

== מבוא==

סוכרת היא אחת המחלות השכיחות באוכלוסייה המבוגרת במדינות המפותחות, ומגיעה עד לכדי 20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה באוכלוסייה המבוגרת.

מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

==השינויים הפיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==המחלה החדה בחולה הקשיש==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי התרופות בקשיש==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

2012-05-20T13:28:15Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
|שם לועזי= Treatment of diabetes in the elderly.
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

[[הזדקנות]] היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה [[מחלת הסוכרת]] היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד ב-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חדה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל ובאינטראקציות בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל למחלות ולטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. שיקולי האיזון דורשים התחשבות במצבו הפיזיולוגי, והטיפול בתכשירים חדשים דורש מעקב דקדקני יותר מאשר באוכלוסייה בוגרת רגילה.

== מבוא==

סוכרת היא אחת המחלות השכיחות באוכלוסייה המבוגרת במדינות המפותחות, ומגיעה עד לכדי 20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה2|
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9}}{{הערה|שם=הערה3| Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244}}. למעשה, מדובר בפאנדמיה באוכלוסייה המבוגרת.

האישה המתוארת מציגה את הבעייתיות שבטיפול בחולה המבוגר, בכלל, ובחולה הסוכרת, בפרט. המופע הקליני שהביא להערכה רפואית קשור בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן ללא התחשבות בשינויים החלים בגוף עם הגיל ובאינטראקציות בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל, למחלות ולטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת שהיא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסיית הקשישים, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה.

==השינויים הפיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם==

כאמור, הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של אינטראקציה בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו להשפעות הסביבה. האינטראקציה כוללת בתוכה את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות שונה מאדם לאדם ובמערכות שונות באדם בין מערכת למערכת. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה.

מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו. מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

=== ירידה במסת האיברים===

בין גיל 30 שנה ל-70 שנה יש ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

;מוח
ירידה בפונקציות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

;ריאות
חדירות גבוהה יותר (Senile Emphysema - פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:
* היענות נמוכה יותר של הריאה.
* ירידה בהחלפת הגזים.
* ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
* ירידה ב-Vomax - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מקסימלי

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף הרבה פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

;כליה
יש פחות יכולת ספיקה, ופינוי הקראטינין נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל'דקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, כי מסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

;כבד
ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

;עצם
העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של [[דלדול העצם]], הנקרא Senile Osteoporosis. זה תהליך שונה מ[[אוסטאופורוזיס של המנופאוזה]] בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים בגברים ובנשים.

;שרירים
הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים ובכוחם.{{ש}}
הירידה במסת השרירים (מסת הגוף הכחוש) מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח Sarcopenia של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השומן. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של ה-Grip Strength מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

;מערכת העיכול
* '''בפה''' - שינויים דנטליים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
* '''בוושט''' - שינויים במוטיליות ו-Esophagitis עקב רפלקסים חוזרים מהקיבה.
* '''בקיבה''' - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים בדופן תאי האפיתל).
* '''במעיים''' - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות פריסטלטיקה במעי הגס.

===ירידה בפעילות האנזימטית===

עם השנים יש ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR. תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האימפולס החשמלי. האימפולס החשמלי מועבר על ידי השינוי בפולריזציה של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בפולריזציה של התא, ולכן לירידה בהעברת האימפולס החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. הרפלקסים השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, רפלקס הבליעה או רפלקס השיעול. הירידה ביעילותו של רפלקס הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות האספירציות אצל קשישים. הירידה ביעילותו של רפלקס השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקות הריאה אצל קשישים.
* התמודדות עם מצבי עקה (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac Output) במצבי סטרס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של סטרס גופני כלשהו, כמו למשל [[שפעת]] או [[דלקת ריאות]], נפח הפעימה VS (Stroke Volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיהיה לו שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).

[[קובץ:Diabetes07.jpg|500px|center|גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל]]

ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי העקה בשינויים החלים בזקן במערכת העצבים האוטונומית הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בשל שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי ה[[אדרנלין]] וה[[נוראדרנלין]]. שניהם מפעילים את הקולטן מסוג הפעלת חלבון G טרנס ממברנלי שבע (G Protein Coupled Seven Transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:
# '''עלייה בריכוז האדרנלין''' כדי לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה, גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
# '''הפרעה הורמונלית נוספת היא ההפרעה במשק האינסולין'''. הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות יש עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן הקולון, השד, הערמונית והשחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).

[[קובץ:Diabetes06.jpg|500px|center|גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל]]

==המחלה החדה בחולה הקשיש==

האוכלוסייה הקשישה היא האוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חדות. בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה וטראומה חדים. במקביל הם נושאים גם בנטל הנכבד ביותר באוכלוסייה, וכמובן בסוכרת מסוג 2.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן העמידה במצב העקה היא קשה יותר עם רזרבות נמוכות יותר. הופעת המחלה החדה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החדה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בפינוי הפקעיתי בכליה עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה, גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חדה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של עקה קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

==ריבוי התרופות בקשיש==

{{הפניה לערך מורחב|ריבוי תרופות – Polypharmacy}}

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים: הם 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות {{הערה|שם=הערה4| http://www.health.gov.il/download/ng/1}}. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה שהם תלויי גיל, למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות האינטראקציות בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב האינטראקציות {{הערה|שם=הערה5| Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724}}.
לכן, יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות הירדמות וכאבי שרירים בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.

יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל [[איפוברופן]], שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.

זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450.

הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת. או למשל: סטטינים וחוסמי תעלות הסידן, אמיודרון ותכשירי שינה מסוג [[בנזודיאזפינים]] וכן חוסם גליקופרוטאין G {{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605}}.

==ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת מסוג 2==

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים במערכת הלבית מזרקית ומערכות נוספות. אנו נפגשים היום גם בחולים עם [[סוכרת מסוג 1]] שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן.

רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה שמספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:
# '''מעקב קליני''' - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימני אינטראקציה בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת [[נוירופתיה]] הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על [[רטינופתיה]], או הופעת [[ירוד]] או [[יתר לחץ תוך-עיני]] הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
# '''התייחסות להופעת מחלות חדות (אקוטיות)''' - להתייחסות למחלות החדות שני מרכיבים:
#* '''אבחון''' המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש, למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בעלייה או בירידה ברמת הגלוקוז בדם או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, בקוגניציה, בשליטה על סוגרים, בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
#* '''הטיפול''' במחלה החדה דורש איזונים אינטנסיביים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית {{הערה|שם=הערה8|Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512}}{{הערה|שם=הערה9| van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367}}. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החד, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החדה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חדים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן גורם שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
# '''מעקב מעבדתי''' - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה לאלקטרוליטים משמעות, בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקות איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב הפינוי בעזרת נוסחת Cokcroft Gault {{כ}}{{הערה|שם=הערה10| The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141}}{{כ}} (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול במטפורמין המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפוניל אוראה אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית {{הערה|שם=הערה11| The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559}}{{הערה|שם=הערה12| The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572}}.
# '''איזון באמצעים הקיימים לרשותנו''' - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הברות (הדיאטה) צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
# '''תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים''' - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה {{הערה|שם=הערה13| Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88}}{{הערה|שם=הערה14| Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836}}. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.

[[קובץ:Diabetes08.jpg|500px|center|נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל]]

==סיכום==

מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר באוכלוסייה הקשישה.

השינויים הפיזיולוגיים הקשורים בגיל, משפיעים על התחלואה, על הופעתן של מחלות ועל אופי הטיפול.
הקשישים מטופלים בתרופות רבות שהן עצמן מקור לתחלואה וליציאה מאיזונים פיזיולוגיים.

הטיפול בחולה הסוכרת הקשיש צריך להתמקד יותר באיזון פיזיולוגי ומעקב למניעת הסיבוכים המשניים למחלה ובעיקר הסיבוכים הזיהומיים (הרגל הסוכרתית) ופחות בהיבטים של איזון קפדני של התסמונת המטבולית.

טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול.

טיפול באינסולין דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה.

במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

==הערת עורכת מדור סוכרת==

ההמלצה של "תפירת החליפה למטופל" מקבלת חשיבות מיוחדת בקשיש הסוכרתי. בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, והן אומרות שבקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה סימפטומטית או סיבוכי היפרגליקמיה חדה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:
*[[מטפורמין]] יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי [[אי ספיקת כליות]] ואי ספיקת לב.
* [[אבנדיה]] - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: [[אי ספיקת לב]].
* אינסולין - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
* אינסולין ו[[סולפונילאוראה]] - עלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]].

בכל תרופה שנמליץ יש להקפיד על העיקרון של "מעט ולאט". חייבת להתבצע טיטרציה איטית וזהירה.
המקרה שהציגו ד"ר גיצקה ופרופ’ ברנר מדגיש את נושא ריבוי התרופות בקשיש. כל חולה סוכרת "מועד" לפוליפרמציה. בקשיש הסוכרתי יש להקפיד שבעתיים על מגוון התרופות שהוא נוטל, ולהימנע מתרופות שאין להן בסיס מחקרי, ובוודאי להימנע מכפל תרופות (רבים מהמטופלים שלנו ובעיקר הקשישים שבהם לא יידעו כי אמלודיפין הוא נורבסק). מצד שני, אין למנוע את הטיפול המומלץ מהקשיש המתפקד והפעיל שתוחלת חייו הצפויה איננה קצרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

* Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1967&sheetid=112 היבטים ייחודיים של הטיפול בסוכרת באוכלוסייה הקשישה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב|ד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, הטיפולבסוכרתבח]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:34:44Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת מפרקים|דלקות מפרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

;השאלות המומלצות:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:34:19Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת מפרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

;השאלות המומלצות:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:33:17Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת פרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

;השאלות המומלצות:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:32:47Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת פרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

;השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:31:51Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת פרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:31:01Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת פרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של [[כיחשון]] (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, '''מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה''' {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T11:23:23Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי '''תיאבון ירוד''' קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "ה[[אנורקסיה]] (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה ל[[סרקופניה]] (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון [[דלקת פרקים|דלקות פרקים]] ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה ב[[טסטוסטרון]] (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו [[ירידה במסת השריר]] ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI {{כ}}(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מ[[דיכאון]], 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, [[חרדה]] ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T10:24:32Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T10:22:35Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

אם כן מהן ההשלכות הפרקטיות של ממצאים אלה? המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T10:21:36Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

אם כן מהן ההשלכות הפרקטיות של ממצאים אלה? המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-20T10:20:49Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פזיולוגיה ופתוגנזה==

בהנחה שהירידה בתיאבון המדווחת על ידי האוכלוסייה המבוגרת אכן משקפת שינויים פיזיולוגיים ואולי אף פתולוגיים, ננסה לבחון מעט את המנגנונים שמסבירים חלק משינויים אלו. עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

===הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה===

אם כן מהן ההשלכות הפרקטיות של ממצאים אלה? המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-16T13:52:17Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

==פתוגנזה==

בהנחה שהירידה בתיאבון המדווחת על ידי האוכלוסייה המבוגרת אכן משקפת שינויים פיזיולוגיים ואולי אף פתולוגיים, ננסה לבחון מעט את המנגנונים שמסבירים חלק משינויים אלו. עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה.

==הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה==

אם כן מהן ההשלכות הפרקטיות של ממצאים אלה? המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

2012-05-16T13:51:54Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
|שם לועזי= Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דנית שחר{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. '''בגיל המבוגר''' נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן '''צריכה תזונתית וירידה במשקל''' והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב. במאמר זה אתאר חלק מממצאים אלו בארץ ובעולם ואבסס המלצות ספציפיות לרופא המשפחה בהקשר זה.

==אפידמיולוגיה==

במחקר Health ABC{{כ}} (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד.השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד {{הערה|שם=הערה1|Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43}}. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי נמצאו שיעורים דומים {{הערה|שם=הערה2|Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25}}{{הערה|שם=הערה3|Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37}}.

==הערכת של תיאבון וצריכה תזונתית==

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל, באזור הנגב נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה2}}. יש לציין שבגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה4| Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199}}. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי {{הערה|שם=הערה5| Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134}}. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI, מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון {{הערה|שם=הערה6| Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press}}.

==פרוגנוזה==

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדפרסיה, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כמו כן חשוב לציין שכאשר נמדדו [[ציטוקינים פרו-דלקתיים]] נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין {{הערה|שם=הערה1}}. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר ל[[פעילות גופנית]] וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. חשוב לציין כי רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה {{הערה|שם=הערה6}}.

==פתוגנזה==

בהנחה שהירידה בתיאבון המדווחת על ידי האוכלוסייה המבוגרת אכן משקפת שינויים פיזיולוגיים ואולי אף פתולוגיים, ננסה לבחון מעט את המנגנונים שמסבירים חלק משינויים אלו. עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה "קטנה" יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה במערכת הפריפרלית המרכזית היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית {{הערה|שם=הערה7|Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663}}.

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות פרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון ועלייה בלפטין, תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הידלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההידרדרות הרפואית.

מבחינה פרקטית אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מי דרדר משקף בעצם תהליך של הידרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה.

==הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה==

אם כן מהן ההשלכות הפרקטיות של ממצאים אלה? המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההידרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות הן:
# בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
# האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1971&sheetid=112 תיאבון בגיל השלישי כמנבא תחלואה ותמותה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, ירידהבתיאבון]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-15T17:55:16Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסיית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

* אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
* בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
* בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
* שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
* במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
* להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-15T17:48:02Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''[[נויטרופניה]] (Neutropenia)''', המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. בירור של נויטרופניה כולל בין היתר אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית כללית, בדיקת [[משטח דם היקפי]], שאיבה ו[[ביופסיית מוח עצם]], ואיתור הפרעות מולקולריות. זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה. בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}} (Granulocyte colony-stimulating factor){{כ}}, GMCSF{{כ}} (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor),{{כ}}SCF {{כ}}(Stem cell factor){{כ}}, ו-FLT3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. קיימות מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''בירור של נוירופניה:'''

# אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
# בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
# בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
# שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
# במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
# להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט, כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]), הוא איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של [[G-CSF]] {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-14T19:27:17Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

נויטרופניה (Neutropenia), המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}}, GMCSF,{{כ}}SCF {{כ}}, ו-flt3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. יש מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''צעדים לבירור של נוירופניה:'''

# אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
# בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
# בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
# שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
# במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
# להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]) הם איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של G-CSF {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). על השימושים הקליניים ניתן לקרוא בהרחבה במאמר סקירה (11). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-14T19:25:10Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

נויטרופניה (Neutropenia), המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}}, GMCSF,{{כ}}SCF {{כ}}, ו-flt3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים (Myelocytes) בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. יש מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת, מצד אחד, על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''צעדים לבירור של נוירופניה:'''

# אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
# בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
# בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
# שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
# במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
# להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]) הם איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של G-CSF {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). על השימושים הקליניים ניתן לקרוא בהרחבה במאמר סקירה (11). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-14T19:23:43Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

נויטרופניה (Neutropenia), המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}}, GMCSF,{{כ}}SCF {{כ}}, ו-flt3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, זרחון (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. יש מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת, מצד אחד, על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''צעדים לבירור של נוירופניה:'''

# אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
# בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
# בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
# שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
# במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
# להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]) הם איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של G-CSF {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). על השימושים הקליניים ניתן לקרוא בהרחבה במאמר סקירה (11). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]

נויטרופניה בילדים - Neutropenia during childhood

2012-05-10T17:05:41Z

גבריאל ר:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נויטרופניה בילדים
|שם לועזי=Neutropenia during childhood
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' חיים קפלינסקי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

נויטרופניה (Neutropenia), המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור.

== ייצור תאי דם במח העצם (Myelopoiesis) ==

כבר ב-1914 תיאר ארנסט נוימן (Neumann), פרופסור לפתולוגיה באוניברסיטת קניגסברג, נוכחות של תאים אדומים מגורענים במוח עצם של ארנבות ואנשים, וטען כי בתקופה הפוסט-אמבריונית (Postembryonic period) מתפתח ייצור של תאים אדומים (Erythropoiesis) ושל תאים גראנולוציטים (Granulopoiesis). משיקולים עיוניים ותצפיות במוח עצם בגילאים שונים הוא זיהה תא משותף לכל התאים ההמטופויטיים (Hematopoietic cells). תא אב זה הוא בעל תכונות ייחודיות ובעיקר בעל יכולת לעבור התחדשות עצמית (Self renewal) אינסופית וגם הבשלה הדרגתית בארבעה שלבים: מתא גזע מולטיפוטנטי (Multipotent stem cell) לתא גזע פלוריפוטנטי (Pluripotent stem cell), לתא גזע מחויב (Committed stem cell) ולשלב האחרון של תא גזע ממוין (Differentiated stem cell).

תא האב אינו מרחף ומשייט בחלל מוח העצם, אלא נמצא מוגבל ומעוגן לנישה מיוחדת, נישת תאי הגזע ההמטופויטים (Hematopoietic stem cell niche), שתוארה לראשונה ע"י שופילד (Schofield) בשנת 1978 (1). זה האחרון טען כי תא האב מקובע ואינו עובר דיפרנציאציה (Differentiation) אלא פרוליפרציה (Proliferation) הנתמכת ע"י המיקרו-סביבה (Microenvironment). הנישה נמצאת במגע ישיר עם אוסטאובלסטים (Osteoblasts) וסטרומה (Stroma), מולקולות הדבקה וביות (Homing molecules), וכמובן תאי השומן עתירי האנרגיה (4-2). ברגע שתא אב עובר תהליך "ייחודיות" וייעוד סגולי להתמיין לתא מוגדר, הוא ממשיך שני תהליכים במקביל: הבשלה ושגשוג, וכן באופן מבוקר - מוות תאי מתוכנן (Apoptosis).

תא האב חייב לעבור גירוי בשלב הראשוני ע"י גורמי צמיחה רבים. כדי להבטיח שהפעולה אכן תמומש, הוא נמצא תחת מטרייה של מספר רב של גורמי צמיחה, מולקולות ותוצרים חלבוניים של גנים מפעילים או משתקים, בבחינת השקעה רבתי להבטחת העתיד. ברגע שהתא מבשיל, הוא נזקק לפחות גירויים כדי לשרוד ולהמשיך בהתפתחותו ומיתר מרבית גורמי הצמיחה שבהם הוא תלוי בשלבים הראשונים. התפתחות של תא גרנולוציט (Granulocyte cell) בשל בהשפעת גורמי צמיחה כרוכה בדיפרנציאציה (Differentiation) וביצירה של מולקולות חלבוניות קטנות על פני שטח תא וכן הופעת רכיבים גרנולריים בציטופלזמה (Cytoplasm), אלה המקנים לגרנולוציט הבשל את תפקודו.

כל תהליך ההבשלה בתוך מוח העצם אורך שבועיים, כאמור, בבקרה ובגירוי של גורמי הצמיחה GCSF{{כ}}, GMCSF,{{כ}}SCF {{כ}}, ו-flt3{{כ}} (5). גורמי הצמיחה נקשרים באופן סגולי לרצפטורים על פי התא, חלה דימריזציה (Dimerisation) של שתי השרשרות של הרצפטור, פוספורילציה (Phosphorylation) ושפעול של חלבון RAS והעברת סיגנל מהציטופלזמה והפלזמה לגרעין. סיגנל זה יכול להפעיל את מעגל התא (Cell cycle) להקפיא את התהליך של הפרוליפרציה או לאתחל את מנגנון ההשמדה העצמית. במחצית הראשונה של השהיה במוח העצם הפרקורסורים המיאלואידיים (Myeloid precursors) עוברים חמש חלוקות, עם דיפרנציאציה ממיאלובלסטים דרך פרומיאלוציטים (Promyelocytes) למיאלוציטים בשלים. שינוי מורפולוגי זה מלווה גם שינוי תפקודי, כמיועד לנויטרופילים (Neutrophils). בתקופה זו התאים רוכשים ומאבדים מאפייני שטח תא כדוגמת CD34/CD33, {{כ}}CD1, {{כ}}ו-CD11b. התאים הבשלים משתחררים למאגר במחזור הדם המתחלף עם המאגר הרקמתי.

== אפידמיולוגיה ==

== אטיולוגיה ==

נויטרופניה, המוגדרת כמינימום 1,500 גרנולוצים לממ"ק, נגרמת ע"י מספר מנגנונים: הפרעה בייצור, הרס מוגבר והפרעה בשחרור. יש מספר קלסיפיקציות לנויטרופניה, אך המקובלת ביניהן היא זו המסתמכת, מצד אחד, על הפרעות אינטרינזיות לשגשוש ולהבשלה של השורה המיאלואידית, ועל סיבות משניות שאינן קשורות במוח העצם עצמו (טבלה 1). נוסף על כך, יש שורה של תסמונות הקשורות בנויטרופניה (טבלה 2).

[[קובץ:טבלה1נויטרו.jpg]]

[[קובץ:טבלה2נויטרו.jpg]] [[קובץ:טבלה3נויטרו.jpg]]

===נויטרופניה מולדת===

מדובר בעיקר בשתי צורות קליניות: [[תסמונת קוסטמן]] ([[Kostmann syndrome]]) ו-SCN {{כ}}([[Severe congenital neutropenia]]). קוסטמן תיאר לראשונה משפחות עם נויטרופניה קשה מלידה או מעט מאוחר יותר, כאשר בדם ההיקפי לא זוהו גרנולוציטים בשלים, בעוד במוח העצם נראתה עצירה בהבשלה בשלב של פרומיאלוציטים (Promyelocytes) ומטהמיאלוציטים (Metamyelocytes) {{כ}}(Maturation Arrest) {{כ}}(6). צורת התורשה הייתה אוטוזומלית במרבית המשפחות, אך במיעוטן זוהתה תורשה דומיננטית. התמונה הקלינית והמעבדתית מגוונת (טבלה 3) ובעיקרה נטייה לזיהומים ממוקמים או סיסטמיים. הרקע המולקולרי הוא נוכחות מוטציה בגן HAX1 {{כ}}(HS-1 Associated Protein X), חלבון קריטי לשמירת הפוטנציאל התוך-מיטוכונדריאלי, המגן על התא המיאלואידי מאפופטוזיס (7). במיקרוסקופ אור ניתן לזהות את הגופים האפופטוטיים. בצורות האחרות של Severe congenital neutropenia ו[[נויטרופניה ציקלית]] ([[Cyclic neutropenia]]) זוהתה מוטציה בגן ELANE (או בשמו הקודם ELA2) המקודד את החלבון אלסטאז נויטרופילי (Neutrophil elastase) {{כ}}(8), החלבון המופקד על ארגון והאריזה של שרשרות הדנ"א (DNA), כלומר על UPR{{כ}} (unfolded Protein response). קיפול ואריזה לא מדויקים מאתחלים את מנגנון האפופטוטיס (9). בנויטרופניה ציקלית זוהתה מוטציה ב-ELANE, אך התמונה הקלינית שונה בכך שיש אוסצילציה (Oscillation) מחזורית של 21 ימים בין זיזי הנויטרופניה. זוהו כאמור 6 מוטציות ודאיות (טבלה 4).

[[קובץ:טבלה4נויטרו.jpg]]

כזכור, אחד המנגנונים לנויטרופניה הוא שחרור לקוי של צורות מיאלואידיות בשלות למחזור הדם עם עצירה בהבשלה של פרקורסורים. זה מצב המזכיר [[מיאלוקתקסיס]] ([[Myelokathexis]]) שבו נצפית תמונה דומה במוח העצם, אם כי יש עיוות מורפולוגי של הפרקורסורים, ובבדיקה מולקולרית מודגמת התבטאות יתר של CXCR4, כמו שתואר גם בחסר 3G6PC, הפרעה נוספת עם נויטרופניה.

+++

===נויטרופניה בשל הרס מוגבר===

אלה מצבים שבהם אין כל בעיה בייצור ובשחרור, אך מתקיים הרס ע"י נוגדנים (אלוגניים או עצמיים), קומפלקסים חיסוניים, טוקסינים ומצבים מכנים, כמו ב[[יתר טחוליות]] (Hypersplenism). בנויטרופניה אלו-אימונית (Alloimmunic), נוצרים נוגדנים נגד אחד משבעת האלו-אנטיגנים (Alloantigens) הנמצאים על פני הגרנולוציט. בנויטרופניה אוטו-אימונית (Autoimmunic) נוצרים נוגדנים נגד אנטיגן ספציפי על פני פתוגן, שבמקרה נדיר נמצא גם על פני הנויטרופיל (Antigenic mimicry). בהגדרה, נויטרופניה אוטואימונית (Autoimmune neutropenia) היא מצב שבו זוהו נוגדנים נגד נויטרופילים בשתי דגימות דם נפרדות. יש קושי די ניכר לזהות נוגדנים סגוליים, ותמיד נשאלת השאלה עד כמה אידיופתי הוא אוטואימוני או עד כמה אוטואימוני מתווך בכלל על ידי נוגדנים.

פותחה שיטה לזיהוי נוגדנים בסרום של הנבדק בטכניקת GIFT{{כ}} (Indirect immunofluorescent test), ובמקום שימוש בנוגדנים חד-שבטיים יקרים, מודגר סרום הנבדק כנגד פאנל של גרנולוציטים שמקורם ב-20-10 תורמים אקראיים. ההנחה היא שהנבדק מייצג לפחות אלו-אנטיגן אחד. לאחר מכן מופעל נוגדן מארנבת נגד אימונוגלובולין אנושי פלואורסצנטי (FITC conjugated anti IgG/IgM anti-human rabbit antibody). הפלואורסצנציה נקראת ב[[ציטומטריה של זרימה]] ((FACS){{כ}} Fluorescence-activated cell sorting) {{כ}}(10).

== קליניקה ==

== אבחנה ==

'''צעדים לבירור של נוירופניה:'''

# אנמנזה מפורטת, רלוונטית לגיל, למוצא, לחשיפה, להקשר משפחתי ותורשתי.
# בדיקה גופנית כללית לאיתור תסמונות גנטיות (גוון עור, צבע שיער, צורת השלד, הגפיים והגולגולת, [[הזעת יתר]] (Hyperhydrosis) ועוד).
# בדיקת [[משטח דם היקפי]] (כימות וספירה, מורפולוגיה אבנורמלית).
# שאיבת ו[[ביופסיית מוח עצם]] למורפולוגיה ולהערכת צלולריות, כולל בדיקה ציטוגנטית, FISH {{כ}} ([[Fluorescence in situ hybridization]]), הפקת דנ"א (DNA), ובמקרים נדירים הערכת מושבות המטופויטיות.
# במקרה של עצירת הבשלה במוח העצם יש לאתר הפרעה מולקולרית בגנים הרלוונטיים (טבלה 4).
# להיערך להשתלת תאי אב, סיווג רקמות וחיפש תורמים פוטנציאליים.

== טיפול ==

זיהום ממוקם או מפושט כולל [[אלח דם]] ([[Sepsis]]) הם איום על החולה הנויטרופני. אין לנויטרופניה לכשעצמה סיכון מיידי, שכן קיימים מנגנונים תחליפיים, ביניהם המערכת החיסונית התאית וההומורלית. לפיכך, לרקע הבסיסי חשיבות ואימפקט נכבדים על מצב הנויטרופניה, לדוגמה, נויטרופניה שלאחר טיפול כימותרפי או השתלת תא אב. לרוב בנויטרופניה אוטואימונית התחלואה אינה רצינית, וחולפת מאליה, אם כי תוך פרק זמן גמיש שבין 3 חודשים לשנתיים.

בנויטרוניות המולדות, וכן באלה שבעקבות טיפול כימותרפי, מטפלים במינונים משתנים של G-CSF {{כ}} ([[Granulocyte colony-stimulating factor]]), תוצר רקומביננטי מבוטא בחיידקי אי-קולי (E. coli), ומופק בצורתו החלבונית הנקייה או הקשורה לגליקוזיל (Glycosyl). על השימושים הקליניים ניתן לקרוא בהרחבה במאמר סקירה (11). קיים ויכוח לגבי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

== פרוגנוזה ==

== דגלים אדומים ==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the hematopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4;7-25
# Calvi LM, Adams GB, Weibrecht KW, et al. Osteoblastic cells regulate the hematopoietic stem cell. Nature 2003;425:841-846
# Sugiyama T, Kohara H, Noda M, et al. Maintenance of the hematopoieticstem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niche. Immunity 2006;25;977-988
# Zhang J, Niu C, Ye L, et al. Identification of the hematopoietic stem cell niche and control of the niche size. Nature 2003;425;836-841
# Ottmann OG, Abboud M, Welte K, et al. stimulation of the hematopoietic progenitor cell proliferation and differentiation by recombinant interleukin-3. Exp Hematol 1989:17;191-197
# Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Pediatrica Scandinavia 1956:45;1-78
# Klein C, Grudzien M, et al. HAX1 deficiency cause autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease). Nature Genetics 2007:39;86-92
# Horwitz MS, et al. Neutrophil elastase in cyclic neutropenia and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-1824
# Xia J, Link DC. Severe congenital neutropenia and the onfolded protein response. Current Opinion in Hematology 2008;15:1-7
# Sella R, Flomenbuilt L, Goldstrin I, et al. Detection of antineutrophil antibodies in Autoimmune Neutropenia of infancy; a multicenter study. IMAJ 2010;12:78-83
</div>
</blockquote>

== קישורים חיצוניים ==

{{ייחוס|פרופ' חיים קפלינסקי, מחלקה להמטולוגיה–אונקולוגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גנטיקה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נויטרופניהבילדים]]