ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:52:35Z

יאיר שוורץ:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה כבד וטחול עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של ורידי השער (הורידים הפורטליים), יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעילה אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציגה יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעלת יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת גם האפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:52:06Z

יאיר שוורץ: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה כבד וטחול עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של ורידי השער (הורידים הפורטליים), יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעילה אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציגה יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעלת יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת גם האפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:41:51Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של הכבד */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה כבד וטחול עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של ורידי השער (הורידים הפורטליים), יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:40:34Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של הכבד */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה כבד וטחול עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:40:18Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של המעיים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:38:38Z

יאיר שוורץ: /* השלב הכרוני */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:33:36Z

יאיר שוורץ: /* אטיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:31:23Z

יאיר שוורץ: /* אטיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:30:22Z

יאיר שוורץ: /* אפידמיולוגיה */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי [[מלריה]] ו[[הלמינטיאזיס]] (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:28:50Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).[[ש]]
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:27:39Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
סכיסטוזומיאזיס היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:24:09Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).
המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).
סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.
סכיסטוזומיאזיס היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==טיפול==

==אפידמיולוגיה==

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

==אטיולוגיה==

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==קליניקה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

===סכיסטוזומיאזיס של המעיים===

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

===סכיסטוזומיאזיס של הכבד===

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

'''הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית'''

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחנה==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==פרוגנוזה==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:20:27Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==אטיולוגיה==

==קליניקה==

==אבחנה==

==טיפול==

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

==קישורים חיצוניים==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:18:26Z

יאיר שוורץ: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

'''טיפול תרופתי'''

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].

'''טיפול כירורגי'''

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:17:42Z

יאיר שוורץ: /* טיפול */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* [[Praziquantel]]: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: [[בחילה]], [[הקאה]], חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- [[Praziquantel]]. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* [[Oxamniquine]]: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר [[Praziquantel]], כגון [[נמנום]], נטייה לישון ו[[התקפים אפילפטיים]].
* [[Artemether]]: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב [[Artemether]] עם [[Praziquantel]].
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:09:02Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של הכבד */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:08:05Z

יאיר שוורץ: /* אבחון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- [[PCR]] יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה בסיסית]] ו- [[גמא-גלוטאמיל טרנספראזה - Gamma glutamyl transferase|גמא-גלוטאמיל טרנספראזה]] {{כ}}(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. ה[[תפקודי כבד|טרנסאמינזות]] תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) וב[[בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI). ניתן לבצע [[גסטרוסקופיה]] לאבחון דליות בוושט ו[[ציסטוסקופיה]] לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:04:12Z

יאיר שוורץ: /* הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום ב[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B|הפטיטיס B]]. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה ו[[דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C|הפטיטיס C]] קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה אינטסטינלית יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised Ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו-PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו-GGT כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב-CT וב-MRI. ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:02:43Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של המעיים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[לחץ דם|יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום בהפטיטיס B. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה והפטיטיס C קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה אינטסטינלית יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised Ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו-PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו-GGT כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב-CT וב-MRI. ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T06:01:02Z

יאיר שוורץ: /* השלב החריף */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום בהפטיטיס B. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה והפטיטיס C קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה אינטסטינלית יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised Ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו-PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו-GGT כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב-CT וב-MRI. ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T05:58:58Z

יאיר שוורץ: /* סכיסטוזומיאזיס של הכבד */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד ל[[שחמת]], התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
[[דימום מדליות]] של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים [[אנמיה]], [[היפואלבומינמיה]], [[קכקציה]] והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים [[מיימת]]. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא [[יתר לחץ דם ריאתי]] אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום בהפטיטיס B. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה והפטיטיס C קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה אינטסטינלית יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised Ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו-PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו-GGT כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב-CT וב-MRI. ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

2013-10-15T05:51:56Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
|שם לועזי=Schistosomiasis of the gastrointestinal system
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ג'אבר אלקרינאוי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

'''סכיסטוזומיאזיס''' היא מחלה זיהומית אנדמית במדינות העולם השלישי המסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

==אפידמיולוגיה==

==רקע==

[[סכיסטוזומיאזיס]] היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את ה- Schistosoma Hematobium במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה ו- Helminthiasis של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בבילהרציה אינו מדווח במדויק.

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכיאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני, (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

[[קובץ:סכיסטוזומה1.jpg|מרכז]]

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - - Cercaria כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם [[אנזים]] מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

==תחלואה==

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

===השלב החריף===

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת ב[[חום]] (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, [[חולשה]], כאב שרירים, [[פריחה]] נודדת על העור, [[שיעול]] ממושך ו[[שלשול]].

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים ו[[ספירת הדם]] תראה [[אאוזינופיליה]]. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק [[נוגדנים]] נגד ה[[אנטיגן]] של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם [[ירידה במשקל]], [[קוצר נשימה]] (דיספנאה), שלשול, [[כאב בטן]] מפושט ו[[אלח דם]]. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

===השלב הכרוני===

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

[[קובץ:סכיסטוזומה2.jpg|מרכז]]

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה האימונולוגית האישית (5).

==סכיסטוזומיאזיס של המעיים==

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים ב[[קולון]] וב[[רקטום]] (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ל[[יתר לחץ דם שערי]] (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, [[חוסר תיאבון]] ושלשול, לעתים דמי.

[[קובץ:סכיסטוזומה3.jpg|מרכז]]

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב-55%-3% מאנשים נגועים ושלשול דמי ב-50%-11%, 60%-30% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

==סכיסטוזומיאזיס של הכבד==

מחלה הפטוספלנית עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:
# תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להפטוספלנומגליה הנגרמת ע"י סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא עד שיעור של 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
# תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה. symmer's pipestem fibrosisפיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של הוורידים הפורטליים, יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית קולטרלים במחזור הוורידי, דלף פורטו-סיסטמי ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד לשחמת, התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.
דימום מדליות של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום ע"י סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים.
החולים מפתחים אנמיה, היפואלבומינמיה, קכקסיה והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים מיימת. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא יתר לחץ דם ריאתי אצל כ-8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

==הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית==

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום בהפטיטיס B. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה והפטיטיס C קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

==אבחון==

===בדיקות מעבדה===

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה אינטסטינלית יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised Ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו-PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו-GGT כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

===בדיקות דימות===

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם ב-CT וב-MRI. ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

===ביופסיה===

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

==טיפול==

;תרופות

* Praziquantel: מדובר ב-Acetylated Quinoline-Pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.
לצורך טיפול בקדחת Katayama עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו-Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 6-4 שבועות מהסימפטום הראשון.
לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 100%-70% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ-95%.
באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל-60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.
* Oxamniquine: פעיל אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציג יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
* Artemether מדובר ב-Artemisinin Derivative בעל יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת כעת אפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.
טיפול כירורגי
כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

==סיכום==

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
# Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
# Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
# Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
# Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
# Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
# Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
# Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
# Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
# Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
# Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
# Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
# Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
# Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
# Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4553&sheetid=308 סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול], מדיקל מדיה

{{ייחוס|ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:57:16Z

יאיר שוורץ: /* השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא קשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים.{{ש}}

אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות להרכב ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:57:06Z

יאיר שוורץ: /* השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא קשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים.{{ש}}
אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות להרכב ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:56:03Z

יאיר שוורץ: /* הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא קשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות להרכב ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:55:18Z

יאיר שוורץ: /* דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא קשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות להרכב ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:54:52Z

יאיר שוורץ: /* הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא קשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:54:26Z

יאיר שוורץ: /* הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:53:53Z

יאיר שוורץ: /* הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:53:04Z

יאיר שוורץ:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:51:31Z

יאיר שוורץ: /* מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==דוגמאות לארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:51:05Z

יאיר שוורץ: /* השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה של ארוחת הבוקר על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: עירנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים. אין תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר של ארוחת הבוקר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:47:30Z

יאיר שוורץ: /* קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:47:23Z

יאיר שוורץ: /* קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:46:03Z

יאיר שוורץ: /* קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

ישנם מספר מנגנונים ביולוגיים היכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף ואחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:44:10Z

יאיר שוורץ: /* קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95%, 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95%, 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

כמה מנגנונים ביולוגיים יכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף.

אחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:43:54Z

יאיר שוורץ: /* קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה ואינדקס מסת גוף (Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 (עם רווח סמך של 95%, 1.57-1.95).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95% 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95% 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

כמה מנגנונים ביולוגיים יכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף.

אחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

ארוחת בוקר, השמנה וקוגניציה - Breakfast, obesity and cognition

2013-08-24T14:37:24Z

יאיר שוורץ:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ארוחת הבוקר
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל גילאון קרן
|אחראי הערך=
}}

ארוחת הבוקר זכתה לתואר ״הארוחה החשובה ביותר ביום״. אנשי המקצוע מהללים אותה בזכות תרומתה לשיפור הקוגניציה ועזרתה בשמירה על משקל גוף בריא, אך רבים מוותרים עליה.
ההמלצות למניעת [[השמנה בילדים]] של כמה ארגוני ואיגודי בריאות בעולם, בהם ה- European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition {{כ}}(ESPGHAN), כוללות המלצה לאכילת ארוחת בוקר באופן קבוע. אולם על פי תוצאות מחקרים שנערכו בנושא, קשה להסיק באופן חד-משמעי על קשר סיבתי בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב ילדים==

בסקירת ספרות של מחקרים שבדקו את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל הגוף בקרב ילדים ובני נוער, ב- 35 מתוך 48 מחקרי חתך (Cross-sectional studies) נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר קשור לעודף משקל או [[השמנה]]. בשלושה מחקרים לא נמצא קשר עקבי באינטראקציה בין בנים ובנות, ובשני מחקרים נוספים, שבהם נעשה תקנון טוב למשתנים ערפלנים, לא נמצאו תוצאות עקביות. במאמר סקירה קודם נמצא כי אכילת ארוחת בוקר קשורה בשכיחות נמוכה יותר של עודף משקל והשמנה (אינדקס מסת גוף, Body mass index - BMI) נמוך יותר בקרב ילדים ומתבגרים באירופה. במטה-אנליזה של מחקרים מאסיה והפסיפיק (שכללו 93,108 משתתפים בגילאי 5-24 שנים), ב- 18 מתוך 19 מהמחקרים, כולם מחקרי חתך, נמצא קשר ישיר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין עודף משקל או השמנה. הסיכון לעודף משקל או השמנה בקטגוריה הנמוכה ביותר לעומת הגבוהה ביותר של תדירות אכילת ארוחת בוקר היה 1.75 {{כ}}(1.57-1.95 {{כ}} 95% CI).

במחקרים פרוספקטיcים שנערכו בקרב ילדים ובני נוער נמצאו תוצאות הטרוגניות. בשניים מתוך שבעת המחקרים נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר ל- BMI או השמנה, אך באחרים, שבהם נעשה תקנון טוב יותר לערפלנים, לא נמצא קשר כזה. בשני מחקרים נמצא הקשר רק בקרב ילדים שהיו בעודף משקל בתחילת המחקר.

==קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין משקל בקרב מבוגרים==

גם בקרב מבוגרים אי אפשר להסיק באופן חד-משמעי על הקשר בין דילוג על ארוחת בוקר לבין משקל הגוף. בשמונה מחקרי חתך נמצא קשר בין דילוג על ארוחת בוקר להשמנה, אולם בחמישה מחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה.

לעומת זאת, בשני מחקרים פרוספקטיבים שנערכו בקרב גברים, נמצא כי אכילת ארוחת בוקר יכולה להגן מפני עלייה במשקל לאורך זמן. במחקר שנערך בארה״ב נמצא כי אכילת ארוחת בוקר מפחיתה ב- 13% את הסיכון לעלייה של 5 ק״ג או יותר לאורך עשר שנות מעקב (יחס סיכון 0.87, עם רווח סמך של 95% 0.82-0.93).

במחקר שנערך בקרב סטודנטים ביפן נמצא כי דילוג על ארוחת בוקר העלה ב- 34% את הסיכון לעלייה של 5% ויותר ב- BMI במשך שנה (יחס סיכויים 1.34, עם רווח סמך של 95% 1.12-1.61). את ההבדלים בתוצאות המחקרים ניתן להסביר בין היתר בשימוש בהגדרות שונות של "דילוג" על ארוחת הבוקר ובתקנון (או חוסר תקנון) למשתנים ערפלנים. אכילת ארוחת בוקר מהווה חלק מדפוסי אכילה נוספים, כמו תזונה טובה יותר והקפדה על [[פעילות גופנית]]. מאידך, דילוג על ארוחת בוקר מאפיין אנשים בעודף משקל שמנסים לרדת במשקל. רוב המחקרים לא תוקננו למשתנים אלה.
נוסף על כך, חשוב להזכיר כי מתוצאות של מחקרי חתך אי אפשר להסיק על קשר סיבתי, ורוב המחקרים שנערכו בנושא זה הם מחקרי חתך.

כמה מנגנונים ביולוגיים יכולים להסביר את הקשר בין אכילת ארוחת בוקר למשקל הגוף.

אחד מהם הוא הבדלים הורמונליים ומטבוליים בתגובה למזון מאוחר יותר במשך הבוקר או במשך היום, כמו גם הבדלים בתיאבון ועלייה בצריכה הקלורית כפיצוי.

עם זאת, במחקר שנערך בקרב ילדים נמצא כי ויתור על ארוחת הבוקר משפיע על התיאבון (על פי דיווח עצמי), אך לא על צריכת הקלוריות בארוחה הבאה.

[[קובץ:ארוחת בוקר1.png|מרכז|]]

[[קובץ:ארוחתבוקר2.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 2: מודל תיאורטי על הקשר בין ארוחת בוקר להשמנה ומחלות כרוניות]]

==השפעה על קוגניציה והישגים לימודיים==

לדילוג על ארוחת בוקר נמצאו השפעות שליליות על מגוון היבטים של ביצועים קוגניטיבים: ערנות, תשומת לב, זיכרון, עיבוד של תצוגות ויזואליות מורכבות, פתרון בעיות ומתמטיקה. במהלך השנים חל שיפור איכותי וכמותי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ארוחת הבוקר על הקוגניציה ועל מגוון הישגים לימודיים. מחקרים מתחום הנוירולוגיה תיארו את התהליכים המולקולריים והתאיים שבהם התזונה משפיעה על הפעילות הנוירולוגית. כמו כן זוהו רכיבי תזונה ספציפיים החיוניים לקוגניציה, ביניהם [[ברזל]], [[אומגה 3]] וויטמינים מקבוצה 11.B עם זאת, נראה שהמנגנונים העיקריים שדרכם ארוחת הבוקר משפיעה על הלמידה הם פשוטים יותר - הגברת הנוכחות בבית הספר והפחתת העייפות.

דילוג על ארוחת בוקר נמצא קשור יותר למצוקה נפשית, ואכילת ארוחת בוקר איכותית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר. לילדים שהשתתפו בתכנית לארוחת בוקר בבית הספר היו פחות בעיות פסיכו-סוציאליות, וההיעדרויות והאיחורים שלהם לבית הספר פחתו. האפשרות לאכול ארוחת בוקר מזינה בחינם מהווה תמריץ להורים לדאוג לכך שילדיהם יגיעו בזמן לבית הספר, וסביר להניח שהדבר נכון במיוחד במשפחות מעוטות הכנסה. במאמר סקירה קודם נמצא גם כי דילוג על ארוחת בוקר פוגע בקוגניציה ובלמידה, וכי ההשפעה גדולה יותר בקרב ילדים בסיכון תזונתי בהשוואה לילדים שמוזנים היטב. ומה לגבי ילדים שאוכלים ארוחת בוקר באופן קבוע? דילוג חד-פעמי על ארוחת הבוקר לא גרם לשינוי בביצועים הקוגניטיבים ועד כה לא התקבלו תוצאות חד-משמעיות באשר להרכב הטוב ביותר. מחקרים אחדים הציעו כי לארוחה בעלת [[עומס גליקמי]] נמוך יש יתרון על ארוחה בעלת עומס גליקמי גבוה מבחינת כושר הריכוז והזיכרון בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. יתרון זה נמצא גם בהשוואה בין אכילת דגני בוקר בעלי עומס גליקמי נמוך לעומת גבוה. בהקשר זה כדאי לציין כי אכילת דגני בוקר עתירי סוכר מגבירה את צריכת הסוכר בקרב ילדים ומפחיתה את האיכות התזונתית של ארוחת הבוקר שלהם בהשוואה לאכילת דגני בוקר שמכילים מעט סוכר, וכי ילדים אוכלים דגנים עם מעט סוכר כשאלה מוצעים להם. לארוחת בוקר בעלת עומס גליקמי נמוך יש ככל הנראה יתרונות גם בהיבטים של שמירה על המשקל, כמו הגברת ההוצאה האנרגטית, הגברת תחושת השובע ושליטה טובה יותר על התיאבון. הפחתת העומס הגליקמי יכולה להתבצע על ידי בחירת מזונות בעלי [[אינדקס גליקמי]] נמוך, או הפחתת כמות ה[[פחמימות]] על חשבון הגדלת כמות ה[[שומן]] או ה[[חלבון]]. כמו כן, נראה שגם לתדמית של המזון יש השפעה פסיכולוגית. נשים שאכלו בארוחת הבוקר דגני בוקר הרגישו יותר מלאות, שמחות, רגועות ומרוצות ממשקלן ומהגוף שלהן בהשוואה לימים שבהם אכלו בבוקר מאפין. אף ששתי האפשרויות היו דומות בהרכבן התזונתי, המשתתפות במחקר העריכו כי דגני הבוקר מכילים פחות קלוריות.

==מה אוכלים בבוקר? ארוחות בוקר נפוצות==

[[קובץ:ארוחתבוקר3.png|מרכז|550px]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|דר' מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:12:34Z

יאיר שוורץ: /* דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.{{ש}}
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנות שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר]] פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''מראה המזון'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר, נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:11:18Z

יאיר שוורץ: /* גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.{{ש}}
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנות שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר]] פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''מראה המזון'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:08:49Z

יאיר שוורץ: /* גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.{{ש}}
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנות שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר]] פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:08:09Z

יאיר שוורץ: /* גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.{{ש}}
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנות שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:05:44Z

יאיר שוורץ:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.{{ש}}
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:04:06Z

יאיר שוורץ:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:03:54Z

יאיר שוורץ: /* גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים המשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:03:17Z

יאיר שוורץ: /* דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל)
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות)

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:02:29Z

יאיר שוורץ: /* דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''': המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה.
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם.
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח.
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר.
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק.
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר.
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר.
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל).
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:02:10Z

יאיר שוורץ: /* דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''', המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור בניהול התפריט, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה.
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם.
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח.
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר.
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק.
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר.
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר.
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל).
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:01:43Z

יאיר שוורץ: /* האמנם הכל תלוי בכוח הרצון שלנו? */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

==דרכים להימנעות מהגדלת מנות המזון==

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''', המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור לנו בניהול התפריט שלנו, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה.
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם.
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח.
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר.
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק.
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר.
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר.
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל).
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]

גודל מנת המזון והשפעתו על הבריאות - Portion size and health significance

2013-08-24T14:01:16Z

יאיר שוורץ: /* It's All About Packaging: */

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= להקטין את המנה - להגדיל את הבריאות
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר סיגל אילת-אדר
|אחראי הערך=
}}

גורמים רבים במגפת ההשמנה עומדים על דוכן הנאשמים: אכילה בחוץ, זמינות המזון ועלותו הנמוכה, ריכוז קלוריות גבוה ועלייה בגודל מנת ההגשה.

כל אדם אוכל כ- 1,800 פעמים בשנה, ובכל פעם עליו לעשות החלטות בנוגע לגודל המנה: כמה דגנים לשים בקערה בבוקר, אם לקחת כריך קטן או גדול לארוחת העשר וכמה תוספת לאכול בארוחה העיקרית.
את הגורמים לעלייה בגודל המנה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: הגדלת המנה כתוצאה מגורמים הקשורים במזון עצמו ועליה מסיבות חיצוניות שאינן קשורות במזון עצמו.

==גורמים לעלייה בגודל מנה הקשורים במזון==

'''עניין של טעם'''

סיבה עיקרית לאכילה מופרזת היא פשוט - הטעם. אנשים אוכלים יותר מאוכל האהוב עליהם. מזון טעים עלול להפריע למנגנון השובע, וכתוצאה מכך להוביל לצריכה גבוהה יותר ללא קשר לצרכים. מזון עתיר בקלוריות הוא לעתים קרובות גם טעים יותר, כך שהוא עלול להוביל להשמנה.

'''עיניים גדולות'''

אנשים מושפעים גם מהערכתם את כמות המזון הנדרשת להם על מנת לשבוע. במזון שאינו מוכר להם אנשים מתקשים להעריך את מידת השובע, ולכן לוקחים ממנו כמות גדולה יותר. במחקר שנערך, נחשפו שתי קבוצות למנת מזון באותו גודל, כשהמזון היה מוכר רק לקבוצה אחת. הנחקרים התבקשו להעריך עד כמה תשביע אותם המנה. אלה שהכירו את המזון העריכו שישבעו, לעומת אלה שלא הכירו את המזון והעריכו שלא ישבעו מהכמות.
ייתכן שניתן ללמוד מכך, ובמזון חדש לבחור להיחשף לראשונה למנות קטנות יותר, עד להיכרות עם המזון ולהערכה מדויקת לכמות שזקוקים לה על מנת לשבוע.

'''החזרת גודל המנה לממדיה ה״טבעיים״'''

טעם המזון מול הערכת תחושת השובע שהוא יעניק משפיעים באופן דומה על גודל המנה.
מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של האנשים להעריך גודל מנה באופן מדויק יותר, וניתן להיעזר בהם.
כשהציעו ל- 308 משתתפים ב- 25 מקומות עבודה שונים שתי אפשרויות לגדלי מנה שונים, 10% מהם אמנם בחרו במנה הקטנה יותר, אבל 20% מתוכם השלימו את הארוחה בקנייה נוספת בקפיטריה. השלמת הקלוריות נצפתה בארוחות העיקריות, אבל לא כשהציעו מנות קטנות יותר של חטיפים: במקרה זה הביאו המנות הקטנות יותר לצריכה נמוכה יותר.

'''נפח המנה'''

כשהשוו בין מזונות שונים באותו גודל מנה, שבאחד מהם היו יותר קלוריות, עלה כי 31% מהמשתתפים הושפעו מנפח המנה, אבל 75% הושפעו מכמות האנרגיה של המנה. כלומר: נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממנות המכילות קלוריות שונות. מזונות מוצקים נמצאו קשורים באופן מדויק יותר להערכה קלורית.

'''צריכת משקאות ממותקים'''

לפי נתוני ה- National health and nutrition survey{{כ}} (NHANES), צריכת אנרגיה ממשקאות מתוקים הוכפלה בארה"ב בין השנים 1965-2001. הסברה היא שחלק מתופעה זו נובע מכך שנוזלים פחות מעוררים שובע. יתרה מזאת - סוכרוז מעלה צריכת מזון באמצעות שינוי הנוירוטרנסמיטורים של דופאמין ואופיואידים. מכאן שנוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר באמצעות שני מנגנונים: נוזל שמעורר פחות שובע ממוצק ו[[סוכר פשוט שמעודד אכילה. מכאן הסיקו החוקרים, שאחת הסיבות לעלייה בהשמנה בארה"ב היא המשקאות המתוקים.

==גורמים שמשפיעים על גודל המנה שאינם קשורים במזון==

'''השפעה סביבתית'''

גורמים שנמצאו קשורים לגודל מנה ב- 5,000 ילדים בכיתות ה' היו: שעות צפייה רבות יותר בטלוויזיה, השכלה נמוכה יותר של ההורים ותכיפות גבוהה יותר של אכילת מזון מהיר.

'''טעים לעיניים'''

אנשים התבקשו להעריך כמה טעים מוס תות שנמצא על צלחות בצורות ובצבעים שונים. מזון שהוגש על צלחת לבנה הוערך כטעים יותר לעומת מזון שהוגש על צלחת כהה. עם זאת, לצורת הצלחת לא הייתה השפעה על הערכת מידת טעימות המזון.

'''עלות-תועלת'''

במחקרים אחדים נבדקה האפשרות לתמחר את המנה באופן יחסי לגודלה. במחקר אחד לא נמצאה השפעת מחיר על בחירת גודל המנה. במחקר אחר נמצא כי אנשים בעודף משקל בחרו מנות קטנות יותר בעקבות מחיר יחסי לגודל המנה. ייתכן שאנשים בעודף משקל מודעים יותר לחשיבות הכמות הנאכלת. כשמוצגת בפניהם אפשרות בחירה במחירים שונים, הם מעדיפים את המנה הקטנה, ואילו אנשים בעלי משקל תקין אינם מודעים לכך.

'''אריזה'''

37 סטודנטים קיבלו קרקרים בכמות של 400 קלוריות לאכילה בזמן צפייה בטלוויזיה. חציים קיבלו את הקרקרים באריזה אחת, וחציים קיבלו ארבע אריזות של 100 קלוריות בכל אריזה. המשתתפים שקיבלו ארבע אריזות קטנות אכלו בממוצע 75 קק״ל פחות בהשוואה לאלה שקיבלו אריזה אחת (0.01>P). גם במחקר זה, צריכת הקלוריות הנמוכה ביותר נמדדה בקרב המשתתפים שהיו בעודף משקל. כל המשתתפים העריכו את צריכת הקלוריות כנמוכה ב- 60% או יותר מהמציאות. כשהשוו בין אכילת שני סוגי מארזים: באחד חטיף שוקולד אחד ובאחר שני חטיפים, בשני המקרים נאכלה תכולת האריזה באותו יום, ללא קשר לכמות שבתוכה. החוקרים מסיקים שבניגוד למה שקורה בארוחות עיקריות, נראה שניתן להקטין צריכה קלורית מחטיפים באמצעות הקטנת גודל המנה.

===האמנם הכל תלוי בכוח הרצון שלנו?===

כדי להימנע מהגדלת המזון מהגורמים שהוזכרו לעיל, אפשר לפעול בשתי דרכים:
#'''מיקוד פנימי''': היכרות עם גודלי מנה דרך מודלים תלת-ממדיים, ניהול ותכנון התפריט תוך מחשבה מה גודל המנה שתשביע, הימנעות משתייה מתוקה והחלפת מנות רגילות במנות דלות-קלוריות באותו הנפח.
#'''מיקוד חיצוני''', המתייחס לעזרה שהתעשייה יכולה להציע כדי לעזור לנו בניהול התפריט שלנו, כמסוכם בתרשים 1.

[[קובץ:להקטיןמנה1.png|ממוזער|מרכז|550px|תרשים 1: United Plates of America]]

;מיקוד פנימי:
*מזון טעים עלול להפריע לסימני השובע, וכתוצאה מכך מוביל לצריכה קלורית גבוהה.
*הכמות שאנשים חושבים שתשביע אותם, קטנה יותר במזונות המוכרים להם.
*נפח המנה יכול להשפיע רק במעט על הערכת תחושת השובע הצפויה ממזונות המכילים כמויות שונות של קלוריות לאותו נפח.
*מזון מוצק מביא להערכה קלורית מדויקת יותר. נוזלים מתוקים מובילים לצריכת קלוריות גבוהה יותר.
*מודלים תלת-ממדיים משפיעים על היכולת של אנשים להעריך גודל מנה ביתר דיוק.
;מיקוד חיצוני:
*השכלה גבוהה יותר של ההורים, הפחתת שעות צפייה בטלוויזיה והימנעות מאכילת מזון מהיר קשורים לגודלי מנה קטנים יותר.
*צלחת לבנה משפיעה על הערכת המזון כטעים יותר.
*מחיר יחסי לגודל המנה משפיע על בחירת מנות קטנות יותר (בקרב אנשים בעלי עודף משקל).
*אריזות קטנות יותר עשויות להשפיע על הקטנת המנה בחטיפים (אך לא כך בארוחות).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד״ר סיגל אילת-אדר, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה לחינוך גופני בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב}}

[[קטגוריה:תזונה]]