ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

פקקת ורידים - Venous thrombosis

2014-03-31T19:53:43Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
מדי שנה לוקים כ-43 אלף חולים בישראל בפקקת ורידית (VT, {{כ}}Venous thrombosis) וכ-1,500 מהם ימותו. מניתוח הממצאים עולה כי מדי שנה מתים יותר אנשים מפקקת ורידית מאשר מ[[איידס]] או מ[[סרטן השד]], ורק כ-5% מתוכם מפתחים סימנים הניתנים לזיהוי.

פקקת ורידית היא גורם התמותה הנפוץ ביותר הניתן למניעה בתוך בית החולים. טיפול מונע נכון יכול למנוע כשני-שליש מהמקרים. רק 28% מהחולים שזקוקים לכך מקבלים טיפול מניעתי. טיפול מניעתי יכול להוריד את התמותה הנגרמת כתוצאה מקרישי דם באופן משמעותי ולחסוך סבל, כסף וחיי אדם. מסקר שנערך עולה ששליש מהמאושפזים במחלקות השונות לא היו בעלי אף גורם סיכון לקרישי דם וכשליש נוסף היו בעלי לפחות שני גורמי סיכון. עוד עלה מהבדיקה כי ל-47% מהחולים היו גורמי סיכון שהצריכו טיפול מונע, אך מתוך אלו רק 22% קיבלו טיפול מונע בפועל - כלומר, 78% מאלו שהיו זקוקים לטיפול מונע לא קיבלו זאת. נוסף על כך, היו כ-10% שקיבלו טיפול מונע שלא לצורך. ניתן למנוע פקקת ורידית בחולים מאושפזים באמצעים תרופתיים פשוטים יחסית. אם לא ניתן טיפול מניעתי ומתפתחת מחלה, הטיפול מורכב וממושך וגורם לנטל רפואי כבד על המטופל ועל מערכת הבריאות.

פקקת ורידית נוצרת בעיקר באזורי הגוף התחתונים (ברגליים, באגן ובבטן). הם נוצרים כאשר קצב זרימת הדם יורד עקב מחלה, פציעה או חוסר פעילות ממושכת, הגורם לדם לעימדון (Stasis) המשפעל את מנגנון קרישת הדם. חלקים מקריש הדם עלולים להיפרד מהגוש המרכזי, לנדוד בעזרת מחזור הדם לאזורים שונים בגוף ולגרום לפקקת באיברים מרוחקים ולנזקים בריאותיים שעלולים להוביל אף למוות במידה ולא אובחנו מבעוד מועד.

שלושת העקרונות שקבע וירכוף להתפתחות פקקת ורידית הם אבני היסוד להבנת הפתוגנזה של פקקת הוורידים. העקרונות הם:
#אנומליות בדופן כלי הדם.
#עימדון (סטזיס)
#שינויים בהרכב הדם - קרישת-יתר.

הפקקת הוורידית (או Red thrombi), מורכבת בעיקר מתאי דם אדומים (אריתרוציטים) הנתפסים בתוך רשת של [[פיברין]] עם מעט [[טסיות]] (תרומבוציטים). בניגוד לפקקת הוורידית, הפקקת העורקית בנויה ממצבורים של טסיות ופיברין עם מעט כדוריות אדומות בתוכם.

האטיולוגיה של פקקת ורידית מסוכמת בטבלה 1.15.

{|dir="ltr"
|+טבלה 1.15: גורמים אטיולוגיים ליצירת פקקת ורידים
|-
|1.{{רווח קשיח|4}}
!Abnormal vein wall
|-
|
|Varicose veins
|-
|
|Thrombophlebitis before
|-
|
|Inflammatory process around veins
|-
|2.
!Venous stasis
|-
|
|Bed rest
|-
|
|Congestive heart failure
|-
|
|Restriction of leg motion (cast, debility postoperative pain)
|-
|
|Pressure from pillow under knee
|-
|
|Decreased arterial flow (shock)
|-
|
|Prolonged positions of dependency of legs
|-
|3.
!Hypercoagulability of blood
|-
|
|Trauma
|-
|
|Hyperviscosity - Polycytemia
|-
|
|Estrogen Tab
|-
|
|Malignancy
|}

==גורמי הסיכון לפקקת ורידית==

'''חוסר תנועה''' (immobility/lack of movement) - כאשר אדם פעיל, תזוזת השרירים שלו מסייעת בהזרמת הדם בוורידים העמוקים. אם הוא מרותק למיטה או חוסר תנועה לאורך זמן, למשל לאחר ניתוח או תאונה, זרימת הדם בוורידים תהיה איטית יותר, דבר המעלה את הסיכוי ליצירת קרישי דם.

'''ניתוחים''' - ניתוחים מגבירים את הסיכון ל-DVT, במיוחד אם מדובר בניתוח בחלק הגוף התחתון )בטן, אגן ורגליים(. במהלך ניתוח אגן, ירך וברך לדוגמא, דפנות הווריד עלולות להיפגע ובכך לגרום ליצירת קריש דם.

'''חבלות''' - שברים או פגיעה קשה בשרירים הם הגורמים השכיחים לפגיעה בוורידים. פציעה כזאת יכולה לגרום להיצרות או לחסימה של הוורידים הגורמת לדם להיקרש בקלות רבה יותר.

'''מחלות שונות''' - מצבי תחלואה מסוימים, כגון: מחלות לב, דליות ברגלים ומחלות זיהומיות, עלולות להגביר את הסיכון ללקות ב-DVT. הסיבה לכך היא זרימה איטית של הדם וחוסר בתנועה כתוצאה משכיבה ממושכת במיטה. חולים עם מחלות ממאירות.

'''פקקת ורידים עמוקה בעבר''' - מי שסבל בעבר מ-DVT נמצא בקבוצת סיכון לאירוע נוסף. הסיכון גובר כתוצאה מפגיעה קודמת בוורידים או בעיה גנטית הגורמת ל[[קרישיות יתר]].

'''עודף משקל משמעותי''' - מי שסובל מעודף משקל משמעותי מעלה את הסיכון לפתח DVT, במיוחד אם מתלווה לכך גורם סיכון נוסף. לדוגמא, הסיכוי שחולה הסובל מעודף משקל יפתח DVT אחרי ניתוח גבוה יותר מאדם שאינו סובל מעודף משקל.

'''עישון''' - למרות שחסרים מחקרים נוספים בנושא, מסתמן כי עישון מעלה את הסיכון לפתח פקקת ורידים. הסיכון גובר בעישון מעל חפיסה ליממה.

'''טיסות ארוכות''' - טיסות/נסיעות ארוכות ברכב, אוטובוס או רכבת גורמות לישיבה ממושכת במקום צר ומוגבל, דבר המעלה את הסיכון ליצירת קריש דם ולפקקת ורידית.

קבוצות חולים נוספות הן: חולים עם פוליציטמיה ונטייה לקרישות יתר, נשים לאחר לידה, נשים שנוטלות גלולות וחולים מעל גיל 60.

==פתוגנזיס==

'''הפקיק''' (thrombus) הוורידי מתפתח באנדותליום נורמלי. הפקיק מתחיל בסינוסים של ורידי השרירים בסמוך למסתמים. במקום זה קיים עימדון (סטזיס) יחסי של הדם המלווה בהצטברות של פקטורי קרישה משופעלים. הטסיות משחקות תפקיד חשוב בתהליך זה והן הגורמות לשפעול זה על-ידי שחרור של פרוקואגולנטים. היצרות נהור הווריד על-ידי הקריש הנוצר תחת המסתם גורמת לעימדון ולהאצת תהליך הקרישה בתוך הווריד. תהליך זה משפעל את עצמו. הזרימה הערבולית בווריד הנגרמת על-ידי הקריש מוסיפה אף היא להצטברות מואצת, לשבירה של הטסיות ולצמיחת הפקיק.

==תסמינים==

רוב החולים מספרים על כאב ואי-נוחות בסובך או בירך. הכאב גובר בתנועה. במישוש הגף ניתן להרגיש נוקשות של השרירים ונפיחות. טכיקרדיה, אי-שקט וחום יכולים להופיע במצבים אלה.

חסימות של ורידי הסובך בדרך כלל אינן גורמות לסימנים, כאשר נפיחות מופיעה בעיקר בכף הרגל. כאשר החסימה היא ^femoral vein היא גורמת להפרעה בניקוז ורידי הסובך, ולכן הכאבים והרגישות ממוקמים בסובך ובחלק הרחיקני של הירך. הנפיחות מפושטת בכל השוק עד גובה הברך. חסימה של הסגמנט האילאופמורלי (ileofemoral) יכולה לגרום לנפיחות ולרגישות בכל הגף. כאשר קיימת חסימה של הזרימה הוורידית בסגמנט הזה, מופיע כיחלון של הגף, ואז מדובר ב- phleymasia cerulea dolens . כאשר הבצקת מחריפה, הלחץ בגף גובר וגורם להפרעה באספקת הדם העורקי לגף ולהתכווצות של העורקים בגף. הגף הופך לבן - phlegmasia alba dolens. במצב זה לא ניתן למשש את הדפקים ההיקפיים והגף חיוור וקר.

בכמחצית מהאירועים הרפואיים בהם נמצאה פקקת ורידית עמוקה, לא נצפו סימנים מוקדמים. בנוסף, כיוון שהתסמינים של DVT מזכירים מאד תסמינים של מחלות אחרות, קשה מאד לקבוע האם אכן מדובר בפקקת ורידית מבלי לבצע בדיקות אבחנתיות.

==בדיקה==

בבדיקה ניתן למצוא:
#רגישות כשרירים, במיוחד כאשר מבצעים דורסיפקלציה של כף הרגל (Homman's sign), או כאשר לוחצים על הסובך.
#שינויים בהיקף הגף - הגף בצקתי והיקפו גדול יותר בהשוואה לגף השני (תמונה 2.15 ).
#חום מקומי.
#אודם מקומי.

[[קובץ:תמונהוריד215.png|ממוזער|מרכז|400פס|תמונה 2.15: רגל שמאל נפוחה בצקתית בחולה עם DVT]]

==אבחנה==

הבדיקה הקלינית אינה שיטת אבחנה טובה. מחצית מהחולים ויותר עם חסימה ורידית בסובך אינם מאובחנים. לכן ברור מדוע הבדיקה המעבדתית חשובה.
*ונוגרפיה היא בדיקה בעלת מהימנות גבוהה ובעזרתה אפשר לזהות את החסימות בכל הגבהים.
*מיפוי הגף בעזרת איזוטופים נותן תוצאות דומות. המיפוי בעזרת פיברינוגן מסומן יעיל במיוחד בשלבים המוקדמים של היווצרות הקריש. בשלב זה הפיברינוגן חודר לקריש ונשאר בו, כך שניתן לעקוב אחר שינויים בקריש ללא צורך בהזרקות נוספות. משך הזמן הנדרש עד ביצוע האבחנה הוא 24-12 שעות מהזרקת החומר.
*בדיקת הדופלר, משמשת כאמצעי לסקירת הופעת פקקת ורידית עמוקה באוכלוסיות. בדיקה זו נותנת תוצאות פחות טובות בפקקת של הסובך, אולם תוצאותיה אמינות בפקקת של ורידי הירך.
*הפלטיסמוגרפיה אמינה יותר בפקקת ורידים עמוקה של הסובך, ופחות בזו של הירך. שיעור אמינות שתי הבדיקות האחרונות הוא 85%-70%.
*מדידת הלחץ הוורידי בוורידי כף הרגל בזמן הליכה, מראה ירידה קטנה בלחץ בחולים ללא הפרעות בזרימת הדם במערכת העמוקה.

מתוך החולים המאובחנים בשיטות אלה רק 10%-5% הם בעלי סימנים קליניים. רוב הפקיקים הללו אינם מתפשטים, ורק אלה המתפשטים לעבר ה-popliteal vein והווריד הפמורלי גורמים לתסמונת קלינית. בעזרת השיטות הללו קשה לאבחן פקקת של ה-iliac veins וורידי האגן.

==אבחנה מבדלת==

*חסימות לימפתיות שהן - nonpitting edema, מלווה בצלוליטיס.
*כיסית סינוביאלית (Baker cyst) יכולה ללחוץ על הווריד הפופליטאלי ולגרום לחסימה. קרע של הכיסית גורם לדלקת הדומה לפקקת ורידית, ולכן מכונה פקקת ורידים מדומה. לרוב החולים יש ארטרופטיה דלקתית, תפליט בברך וגוש פופליטאלי. אולטרה סאונד מאשר את האבחנה.
*קרע של הפלנטריס גורם לנפיחות ולכאבים בסובך.
*בצקות יכולות להיגרם על-ידי אי-ספיקת לב או כליות, או מצב תזונתי ירוד עם היפואלבומינמיה.

==סיבוכים==

*אי-ספיקה ורידית כרונית.
*דליות חיצוניות יכולות להתפתח על רקע של חסימה ורידית עמוקה.
*גנגרנה ונוזית עקב חסימה מסיבית, כולל phlegmasia cerulea dolens.
*אחד הסיכונים הרציניים באדם המפתח DVT הוא היווצרות תסחיף ריאתי. מדובר במצב בו מתנתק חלק מקריש הדם ומתקדם בזרם הדם עד שמגיע לריאות, שם הוא עלול לגרום לחסימת עורק הריאה הראשי ולהפרעות בהספקת החמצן לרקמות המתבטאים בקוצר נשימה קשה, שיעול המלווה בדם ולירידה משמעותית בלחץ הדם. על פי ההערכות, בארה״ב לוקים מדי שנה כ-600 אלף בני אדם בתסחיף ריאתי, כשקרוב ל-200 אלף מוצאים את מותם כתוצאה מסיבוכי התופעה. המספר הזה גבוה יותר ממספר בני האדם הנפטרים מאיידס וסרטן הריאות גם יחד מדי שנה! על פי מחקרים, טיפול נכון ב- DVT מפחית את הסיכוי ללקות בתסחיף ריאתי לפחות מאחוז אחד.

==טיפול מונע==

*הפעלת הגפיים מוקדם ככל האפשר לאחר הניתוח.
*לחץ מכני חיצוני לסירוגין על הגפיים בזמן הניתוח.
*אנטיקואגולנטים במינון מלא או נמוך.
*הקטנת היצמדות הטסיות על-ידי דקסטרן, אספירין או קרדוקסין.

הדקסטרן נמצא בשתי צורות: הדקסטרן 40 וה-70. הדקסטרן גורם לעלייה בנפח הדם ולהקטנת צמיגותו, ועקב כך להקטנת היצמדות הטסיות והסטגנציה של הכדוריות בקפילרות. תופעות הלוואי הנגרמות על-ידי תרופות אלה הן:
*אי-ספיקת לב.
*אי-ספיקה כלייתית.
*תגובות אלרגיות.
*דימומים אינם נראים במינון של פחות מליטר ל-24 שעות.

אחד האמצעים היעילים למניעת ההופעה של פקקת ורידים עמוקה בכירורגיה, הוא מתן הפרין במינון נמוך של 5000 יחידות פעמיים או שלוש ליממה. ההפרין ניתן לפני הניתוח (עם הפרמדיקציה) וכל 12-8 שעות עד שהחולה מסתובב חופשי. ההפרין במינון זה משפיע על האנטיטרומבין 3 המעכב את השפעול של פקטור 10, ובכך מונע שפעול של רצף הקרישה. במינון נמוך כזה אין שינויים PTTo של החולה, ולא נראים דימומים. האנטידוט של ההפרין הוא הפרוטמין סולפט הניתן במינון של 1 מ״ג לכל 100 יחידות הפרין.

==הוריות לטיפול מונע==

כדי להעריך את הסיכון לפתח פקקת ורידים עמוקה ותסחיפים לריאה, קובצו גורמי הסיכון וקבלו ערך מספרי השקול כנגד מידת הסיכון לפתח תסחיף לריאה על-ידי אותו גורם (טבלה 2.15). הגורמים קובצו לפי הניקוד לסיכון נמוך, בינוני, גבוה או גבוהה מאוד, ובהתאם לכך נקבעה מדיניות הטיפול המונע המסוכמת בטבלאות 3-4.15.

{| border="1"
|+טבלה 2.15: גורמי סיכון לפקקת ורידית עמוקה
|-
| '''נקודה 1'''||'''שתי נקודות'''||'''3 נקודות'''
|-
| גיל 59-40||גיל 70-60||גיל 75
|-
| עודף משקל||סרטן מקומי||סרטן גרורתי
|-
| עישון טיפול||כימותרפיה||פקקת ורידים או תסחיף ריאתי בעבר
|-
| נסיעה ממושכת >שש שעות{{רווח קשיח|5}}||סיפור במשפחה||אוטם מוחי עם שיתוק בחודש האחרון.{{רווח קשיח|5}}
|-
| פוליציטמיה||ריתוק למיטה >שלושה ימים||פגיעה בע״ש או חבלה בגפיים
|-
| טרומבוציתמיה||איס״ק לב דרגה 4-3||פאראפלגיה הימפלגיה
|-
| דהידרציה||מחלת ריאות חמורה||ספסיס
|-
| תסמונת נפרוטית||אוטם שריר הלב שלושה חודשים אחרונים{{רווח קשיח|5}}||הנשמה
|-
| דליות ורידים||מחלת מעי דלקתית||ריתוק למיטה >שלושה ימים
|-
| ||צנתר בווריד מרכזי||מחלות קרישיות יתר
|-
| ||הריון או שימוש בהורמונים||
|-
| ||הטרוזיגוטיות לפקטור V||
|-
| ||ניתוח של שעתיים ויותר||
|}

{| border="1"
|+טבלה 3.15 : הטיפול המומלץ לפי דרגת סיכון
| רמת סיכון||ניקוד{{רווח קשיח|5}}||טיפול מומלץ ||הערות
|-
| נמוכה||1 - 0||ניוד מהיר || ניתוח קצר מ-45 דקות ללא ריתוק למיטה{{רווח קשיח|5}}
|-
| בינוני||2 - 3||קלקסן במינון 20 מ"ג ליממה או הפרין 5000 יחידות פעמים משעתיים לפני ניתוח ועד ניוד מהיר {{רווח קשיח|5}}||
|-
| גבוהה||4 - 5||קלקסן 40 מ"ג ליממה או הפרין 5000 יחידות 10 שעות לפני ניתוח ועד ניוד שבוע{{רווח קשיח|5}}||
|-
| גבוהה מאוד{{רווח קשיח|5}}||6<||קלקסן - 80-60 מג ליממה או הפרין במינון מקביל החל מ-12 שעות לפני ניתוח||
|}

{| border="1"
|+טבלה 4.15: טיפול במקרה של קיום הוריות נגד מוחלטות לטיפול תרופתי:
|-
| 1{{רווח קשיח|7}}||ניוד מוקדם ושימוש ב-IPC (גרבי לחץ פנוימטיות)
|-
| 2||לשקול הכנסת פילטר זמני ל- IVC
|-
| 3||מתן טיפול מונע ברגע שאפשר
|-
| 4||טיפול תרופתי אלטרנטיבי במקרים של רגישות יתר{{רווח קשיח|7}}
|}

==הטיפול בפקקת ורידים עמוקה==

מנוחה במיטה עם גפיים מורמים בזוית של 200-150. מטרת שכיבה זו היא להשיג פקיק יציב שלא יינתק מדופן הווריד. הרמת הגף מפחיתה את הבצקת ולכן גם את הכאב, ומונעת ומונעת ומונעת היווצרות של פקקת חדשה. אפשר להמליץ על ירידה מהמיטה לאחר 10 ימים, אולם את הרגליים יש לאגוד באגדים אלסטיים. את האגדים יש לאגוד במשך 6-3 חודשים עד הרקנליזציה של הוורידים.

הטיפול התרופתי הוא מתן נוגדי קרישה במינון מלא. המנה הראשונה של ההפרין ניתנת לווריד. המינון המקובל הוא 100 יחידות לק"ג. לאחר מתן המנה ההתחלתית ממשיכים בטפטוף איטי של הפרין למשך 24 שעות, 2000-1000 יחידות לשעה במשך 10-7 ימים בהתאם לרמות ה- PTT. בתקופה זו הקריש נצמד היטב לדופן הווריד. את ההפרין ממשיכים לתת עוד מספר ימים (10-7) לחולים בעלי תסחיף ריאתי.

סיבוכי הטיפול הנובעים ממתן מינון מלא של הפרין הם:
*דימומים: הדימומים יכולים להתבטא כדימום מהפצע הניתוחי, ממערכת השתן או כאנמיה בעקבות דימום סמוי. הדימומים יכולים להתבטא גם כדימום מהאף (epistaxis) או כשיחרה (מלנה).
*תרומבוציטופניה.
*במינונים גבוהים ההפרין הוא פיברינוליטי.

ההוראות נגד שימוש בהפרין הן:
*חבלות מרובות.
*ניתוחי מוח או עמוד-שדרה.
*הפרעות במנגנוני הקרישה.
*דלקת ורידים זיהומית חדה או תת-חדה.
*דלקת פנים הלב (endocarditis) חיידקית.
*יתר-לחץ-דם.
*המטוריה.
*שיחרה.
*דימומים בעבר עקב כיב.
*מאורעות בעבר של דימום מוחי.

תוך כדי הטיפול הראשוני על-ידי הפרין (4-3 ימים), מתחילים טיפול בקומדין. הקומדין מעכב את יצירת פקטורי הקרישה 2, 7, 9, 10, ולכן מאריך את זמן ה-PT. השפעה טובה נודעת לקומדין כאשר ה- PT עולה פי 2.5 ויותר מהתקן. הזמן הנדרש להשגת פעילות מירבית של הקומדין הוא 4-3 ימים. את הקומדין יש להמשיך ולתת לפחות 3 חודשים. בזמן זה מפתחים החולים קולטרלים ורידיים בגפיים. לאחר פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי, יש להמשיך בטיפול על- ידי קומדין לפחות 6 חודשים. הסיבוך העיקרי הנגרם עקב השימוש בקומדין הוא דימומים. הדימומים שכיחים ב-10%-5% מהמטופלים. האנטידוט של הקומדין הוא הויטמין K.

במסגרת הטיפול התרופתי בפקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי הוצע לטפל בחולים אלה בתכשירים להמסת הקריש. להמסת הקריש ניתן להשתמש בתרופות פיברינוליטיות כמו ה-urokinase או ה-streptokinase. תרופות אלה גורמות להמסת הקריש בתוך כלי הדם על-ידי פירוק רשת הפיברין. חסרונן הוא בשכיחות הגבוהה יחסית של דימומים בזמן השימוש בהן. תכשירים אלה נמצאים בשימוש בטיפול בפקקת ורידית של הוורידים הגדולים כמו: הווריד החלול או ה-subclavian vein, או בחסימות של העורק הפולמונלי, או ענפיו הגדולים. הספרות מדווחת על הצלחות טובות במקרים אלה.

==ניתוחים==

רוב החולים מסתדרים עם טיפול תרופתי. חלק קטן מהחולים יזדקק לטיפול ניתוחי. מטרת הניתוח היא:
*למנוע תסמונת בתר-דלקת ורידים (postphlebitic syndrome).
*למנוע תסחיף ריאתי.
*להקטין תחלואה.
*להציל את הגף של חולים הלוקים בפלגמזיה צרולה דולנס. בפקקת מסיבית של הסגמנט האילאופמורלי, תרומבקטומיה ורידית מקלה בצורה משמעותית על מצב הגף ומונעת החמרה במצב הרגל. ההצלחות הטובות ביותר נצפו בחולים שנותחו תוך 42 שעות לאחר תחילת הסימנים. ונוגרפיות שבוצעו לאחר ניתוחים אלה מראות חסימה חוזרת ב-2/3 מהחולים, כך שיעילות הניתוחים מוטלת בספק. לאחרונה הופיעו דיווחים בספרות על ביצוע מעקפים ורידיים על-ידי שתל ורידי העוקף את החסימה עם הצלחות טובות. לפעמים, על מנת לשמור על וריד פתוח יש להגביר את הזרימה דרכו וזאת ניתן לבצע על-ידי השקת עורק סמוך לווריד העוקף (surgical A-V fistula).

Venous Interruption - מטרת הטיפול הזה היא למנוע תסחיפים ריאתיים חוזרים. שיעור התמותה של חולים בעלי תסחיפים ריאתיים הוא 2%-1%, לכן יש לשמור את הטיפולים הללו ל:
*חולים קשים, שאינם מגיבים לטיפול בנוגדי קרישה.
*חולים שלגביהם קיימות הוראות נגד לטיפול בנוגדי קרישה.
*חולים הלוקים בדלקת ורידים מזוהמת.
*חולים שעברו אמבולקטומיה של עורק הריאה.
*תסחיפים ריאתיים חוזרים.

אין לבצע ניתוח זה בחולים הלוקים באי-ספיקת לב קשה, כאשר הלחץ בעורק הריאתי הוא יותר מ-35 מ"מ כספית. שיעור התמותה בקבוצה זו של חולים, שעברו venous interruption, הוא כ-50%.

קשירת ה- superficial femoral vein בכניסתה ל-vein common femoralמונעת תסחיפים מהסובך ומהחלק הרחיקני של הירך. רק לעתים רחוקות קשירה זו גורמת לאי-ספיקה ורידית כרונית של ורידי הרגל. לעומת זאת, קשירת ה-common femoral vein גורמת לאי-ספיקה ורידית ברגל ולבצקות ברוב החולים. מכיוון שרוב התסחיפים מקורם בסגמנט האילאופמורלי, הניתוח המקובל כיום הוא ה-venous interruption בגובה הווריד החלול התחתון.
טכנית ניתן לבצע את הניתוח כדלקמן:
*קשירת הווריד החלול התחתון - שיטה ישנה שמקובלת כיום רק בתסחיפים מזוהמים.
*שיטה אחרת היא פליקציה של הווריד החלול על-ידי המקלב (stapler), כאשר מוציאים מתוכו כל סיכה שנייה, כך שהקטע הנחסם מהווה מעין מסננת המונעת מהקרישים להמשיך בדרכם, אולם מאפשרת זרימת דם ללא קרישים.
*שיטה נוספת - חסימת המעבר על-ידי תפס (clip) פלסטי משונץ, הנסגר על הווריד החלול התחתון, ומאפשר מעבר של דם ללא קרישים דרך הווריד. תוצאות הפליקציה אינן טובות יותר מאשר אלה המושגות על-ידי קשירת הווריד, מכיוון שבדרך כלל הוורידים לאחר הפליקציה נסתמים, ולכן חולים אלה מפתחים אי-ספיקה ורידית ברגליים.

סיבוכי הפליקציה או הקשירה של הווריד החלול התחתון הם:
*ירידה בתפוקת הלב עקב ההחזר הוורידי הקטן, בעקבות קשירת הווריד החלול התחתון.
*אי-ספיקה ורידית חדה או כרונית בגפיים התחתונים.

שיטה אחרת למניעת תסחיפים היא הכנסת מסננת מפלסטיק (umbrella) לתוך הווריד החלול התחתון דרך וריד היקפי. המסננת בנויה בצורת מטריה אשר ניתן לפותחה בתוך הווריד ובעזרת שיניים מיוחדות שבה היא נאחזת בווריד במקום שבו נפתחה. שיטה זו החליפה למעשה את הטכניקות הכירורגיות שהיו מקובלות בעבר. הסיבוכים הקשורים בשיטת המטריה הם:
*חדירת שיני המטריה לאבי העורקים.
*חדירת שיני המטריה למעי.
*דמם אחור-צפקי.
*אמבוליה של המטריה.

בחולים שלגביהם קיימת הוראה לקשירת הווריד החלול, יש לקשור גם את הוורידים האובריים או הטסטיקולריים, על מנת למנוע זריעת תסחיפים מהאגן.

למרות הטכניקות הללו, 10%-5% מהחולים מפתחים תסחיף ריאתי חוזר, שמקורו במערכת הוורידים הקולטרלים, שמסביב לווריד החלול התחתון הקשור.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[דליות - Varicose Veins]]
* לנושא הבא: [[תסחיפים ריאתיים]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T12:40:19Z

יונתן שוורץ: /* תוצאות */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]{{כ}} (STS, {{כ}}Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב[[טלנגיאקטזיה]] (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרות העיקריות של ניתוח הוורידים הם:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים.
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים.

בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - הפשלת וריד (Stripping) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק - הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת (סטריפר), שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם תוך חודש עד ארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים ניווניים (אטרופיים) בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם לינטון (Linton, או Subfascial ligation). בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי הפטישון (מלאולוס) הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה שקע בית הברך (Popliteal fossa) ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר - שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, [[כויה|כוויות עור]] או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

===תוצאות===

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T12:39:29Z

יונתן שוורץ: /* טיפול ניתוחי */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]{{כ}} (STS, {{כ}}Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב[[טלנגיאקטזיה]] (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרות העיקריות של ניתוח הוורידים הם:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים.
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים.

בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - הפשלת וריד (Stripping) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק - הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת (סטריפר), שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם תוך חודש עד ארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים ניווניים (אטרופיים) בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם לינטון (Linton, או Subfascial ligation). בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי הפטישון (מלאולוס) הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה שקע בית הברך (Popliteal fossa) ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר - שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, [[כויה|כוויות עור]] או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T12:24:49Z

יונתן שוורץ: /* טיפול ניתוחי */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]{{כ}} (STS, {{כ}}Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב[[טלנגיאקטזיה]] (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרות העיקריות של ניתוח הוורידים הם:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים.
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים.

בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - הפשלת וריד (Stripping) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק - הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת (סטריפר), שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם תוך חודש עד ארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים ניווניים (אטרופיים) בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם לינטון (Linton, או Subfascial ligation). בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי הפטישון (מלאולוס) הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה שקע בית הברך (Popliteal fossa) ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T12:08:42Z

יונתן שוורץ: /* טיפול ניתוחי */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]{{כ}} (STS, {{כ}}Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב[[טלנגיאקטזיה]] (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרות העיקריות של ניתוח הוורידים הם:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים.
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים.

בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - הפשלת וריד (Stripping) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק - הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת (סטריפר), שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם תוך חודש עד ארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:48:45Z

יונתן שוורץ: /* טיפול לא ניתוחי */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]{{כ}} (STS, {{כ}}Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב[[טלנגיאקטזיה]] (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:41:41Z

יונתן שוורץ: /* טיפול */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול לא ניתוחי==

===טיפול שמרני===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[Sodium tetradecyl sulfate]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ו[[תגובה אלרגית]] לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

====טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד====

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:13:56Z

יונתן שוורץ: /* סיבוכים */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*[[פלביטיס|דלקות של הוורידים]] השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:13:19Z

יונתן שוורץ: /* סיבוכים */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:09:11Z

יונתן שוורץ: /* אמצעי עזר לאבחנה */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת ה[[דופלר]] ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:06:46Z

יונתן שוורץ: /* תמונה קלינית */

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, [[דלקת עצב]] (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת הדופלר ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של הפרפורנטים. יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T11:01:00Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב [[פקקת ורידים עמוקה]] (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן [[הריון]], עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*[[גרד]].
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*[[דלקת עור]] (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור המלאולוס הפנימי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה סגמנט מתמלאות הדליות. באותו הסגמנט יימצאו הפרפורנטים הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, דלקת עצב (neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת הדופלר ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של הפרפורנטים. יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

מחלה סעיפית של הכרכשת

2014-03-31T10:22:04Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף מחלת סעיף ודלקת סעיף של הכרכשת - Diverticulosis and diverticulitis

#הפניה [[מחלת סעיף ודלקת סעיף של הכרכשת - Diverticulosis and diverticulitis]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T10:08:15Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

מחלקים את האטיולוגיה של הדליות ל:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או [[דלף עורקי ורידי]].

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר ב:
*חולים הלוקים ב[[מחלה סעיפית של הכרכשת]] (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות ב[[גלולות למניעת הריון]].
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון: חסימות עקב פקקת ורידים עמוקה (DVT). הוורידים החסומים עוברים רקנליזציה אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או iliac veinso, ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של הסגמנט האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות סופרה אומבליקליות עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי- ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן הריון, עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*גרד.
*נפיחות.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות מוסקולוסקלטליות או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*דלקת עור (dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה הסובקוטנאית בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור המלאולוס הפנימי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה סגמנט מתמלאות הדליות. באותו הסגמנט יימצאו הפרפורנטים הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, דלקת עצב (neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת הדופלר ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של הפרפורנטים. יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects

2014-03-31T09:19:17Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתורידית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{ראו גם|דליות ורידים - Varicose veins}}

'''דליות''' הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.

==אטיולוגיה==

מחלקים את האטיולוגיה של הדליות ל:
#דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה.
#דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או דלף עורקי ורידי.

הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
*בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם.
*בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות.

דליות ראשוניות שכיחות יותר ב:
*חולים הלוקים במחלה סעיפית של הכרכשת (diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
*נשים שהרו.
*נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
*נשים שמנות.
*נשים המשתמשות בגלולות למניעת הריון.
*נשים הלובשות בגדים הדוקים.

דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון: חסימות עקב פקקת ורידים עמוקה (DVT). הוורידים החסומים עוברים רקנליזציה אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.

כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או iliac veinso, ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של הסגמנט האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות סופרה אומבליקליות עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי- ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.

כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן הריון, עמידה ממושכת ועוד.

==תמונה קלינית==

התסמינים הקליניים כוללים:
*גרד.
*נפיחות.
*הרגשה של כבדות בגף.
*כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות מוסקולוסקלטליות או עורקיות.
*הפרעות קוסמטיות.
*נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.

דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
*כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
*דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
*דלקת עור (dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
*רגישות של הוורידים לפעמים.

בבדיקה ניתן למצוא:
*ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה הסובקוטנאית בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).

{|
|-
|[[קובץ:תמונהוריד115א.png|250px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ב.png|200px]]
|[[קובץ:תמונהוריד115ג.png|250px]]
|-
!colspan="2"|תמונה 1.15: דליות הסובך
|}

*מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
*פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור המלאולוס הפנימי, אופייניים.
*מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
*מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
*מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה סגמנט מתמלאות הדליות. באותו הסגמנט יימצאו הפרפורנטים הפגומים שבהם יש לטפל.
*במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
*כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, דלקת עצב (neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.

==אמצעי עזר לאבחנה==

אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.

אמצעי העזר לאבחנה הם:
*בעזרת הדופלר ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של הפרפורנטים. יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
*את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הונוגרפיה.
*פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
*תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.

==סיבוכים==

הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
*הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המקרופגים.
*העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
*דלקת עור.
*גרד בעור.
*דלקות של הוורידים השטחיים.

==טיפול==

===טיפול לא ניתוחי===

יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.

===טיפול בהזרקות לוורידים===

טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על [[סודיום טטראאדיציד סולפט]]. בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת סונאר לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב ניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.

היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.

הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.

מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.

טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.

===טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד===

שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר, במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.

===טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים===

אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר ND:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. ב- spider veins ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.

==טיפול ניתוחי==

ההוראות לניתוח הן:
*תסמינים חדים.
*דליות מורחבות מאוד.
*דלקת ורידים שטחית.
*דימומים.
*כיבים.
*בעיות קוסמטיות.

המטרה העיקרית של ניתוח הוורידים היא:
*הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים;
*הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים. בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס ) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.

אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - סטריפינג ("striping" ) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק -הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת )סטריפר(, שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.

הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם בין חודש לארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.

פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.

בחולים עם שינויים טרופיים בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם Linton או subfascial ligation. בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.

כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי המלאולוס הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה הפופליטאל פוסה ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.

שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת ה ... , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.

גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר- שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.

==תוצאות==

תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית]]
* לנושא הבא: [[פקקת ורידים - Thrombophlebitis]]

* [[כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של המערכת הוורידית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
* לפרק הבא: [[חבלות]]

{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית - Anatomy and physiology of the venous system

2014-03-31T08:26:55Z

יונתן שוורץ:

אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית - Anatomy and physiology of the venous system

2013-08-23T10:40:15Z

יונתן שוורץ:

קולטן חיובי לאסטרוגן

2013-08-23T10:17:02Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד - Estrogen and progesterone receptors in breast cancer

#הפניה [[קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד - Estrogen and progesterone receptors in breast cancer]]

כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד - Adrenalectomy as a treatment of prostate and breast cancer

2013-08-23T10:14:56Z

יונתן שוורץ:

כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד - Adrenalectomy as a treatment of prostate and breast cancer

2013-08-23T09:52:25Z

יונתן שוורץ:

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T15:46:09Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יותרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת), [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]] או [[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים [[יחס אלדוסטרון לרנין]]. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-17β אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- [[CT]] בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-[[MRI]] יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי [[FDG-PET]] יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. [[ביופסיה]] (FNA או Core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף [[מיפוי עצמות]].

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל מעל 100 גרם, ואילו שפיר בין 50-20 גרם. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;קביעת שלב (Staging) של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מירבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית הם כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14: כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי ו/או הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor debulking) במחלה ראשונית מפושטת הוא שנוי במחלוקת. ניתוח ב[[לפרוסקופיה|גישה לפרוסקופית]] - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

{{הרחבה|טיפול בקרינה}}

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (50-60 Gy) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול מעל 12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח או פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. [[Mitotane]] {{כ}}(Lysodren)הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה ל-Mitotane נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של Mitotane כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. Mitotane ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים הגדולים מ- 6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול ([[בחילות]], הקאות, [[שלשולים]]) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, [[סחרחורת]], חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול ב-Mitotane. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות [[כולסטרול]] ([[LDL]]). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני ב-Mitotane גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: [[Hydrocortisone]]{{כ}} 50 מ"ג ביום , [[Prednisone]]{{כ}} 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג [[Dexamethasone]]. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – [[Fludrocortisone]]{{כ}} (Florinef){{כ}}- 0.2-0.1 מ"ג ביום לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית או גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי Mitotane מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם Mitotane. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: [[Cisplatin]], {{כ}}[[Doxorubicin]], {{כ}}[[Etoposide]], {{כ}}[[Vincristine]] ו-[[Streptozotocin]]. ברוב העבודות, נעשה שימוש ב-Cisplatin ו-Etoposide עם או בלי Mitotane עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו מעל 10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T15:34:24Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יותרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת), [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]] או [[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים [[יחס אלדוסטרון לרנין]]. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-17β אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- [[CT]] בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-[[MRI]] יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי [[FDG-PET]] יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. [[ביופסיה]] (FNA או Core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף [[מיפוי עצמות]].

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל מעל 100 גרם, ואילו שפיר בין 50-20 גרם. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;קביעת שלב (Staging) של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מירבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית הם כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14: כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי ו/או הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor debulking) במחלה ראשונית מפושטת הוא שנוי במחלוקת. ניתוח ב[[לפרוסקופיה|גישה לפרוסקופית]] - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

{{הרחבה|טיפול בקרינה}}

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (50-60 Gy) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול מעל 12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח או פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. [[Mitotane]] {{כ}}(Lysodren)הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה ל-Mitotane נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של Mitotane כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. Mitotane ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים הגדולים מ- 6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול ([[בחילות]], הקאות, [[שלשולים]]) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, [[סחרחורת]], חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול ב-Mitotane. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות [[כולסטרול]] ([[LDL]]). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני ב-Mitotane גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: [[Hydrocortisone]]{{כ}} 50 מ"ג ביום , [[Prednisone]]{{כ}} 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג [[Dexamethasone]]. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – [[Fludrocortisone]]{{כ}} (Florinef){{כ}}- 0.2-0.1 מ"ג ביום לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית או גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T15:08:09Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יותרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת), [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]] או [[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים [[יחס אלדוסטרון לרנין]]. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-17β אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- [[CT]] בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-[[MRI]] יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי [[FDG-PET]] יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. [[ביופסיה]] (FNA או Core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף [[מיפוי עצמות]].

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל מעל 100 גרם, ואילו שפיר בין 50-20 גרם. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;קביעת שלב (Staging) של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מירבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית הם כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14: כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי ו/או הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor debulking) במחלה ראשונית מפושטת הוא שנוי במחלוקת. ניתוח ב[[לפרוסקופיה|גישה לפרוסקופית]] - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===
{{הרחבה|טיפול בקרינה}}
יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית/גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T14:44:34Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יותרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת), [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]] או [[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים [[יחס אלדוסטרון לרנין]]. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-17β אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- [[CT]] בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-[[MRI]] יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי [[FDG-PET]] יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. [[ביופסיה]] (FNA או Core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף [[מיפוי עצמות]].

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל מעל 100 גרם, ואילו שפיר בין 50-20 גרם. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;קביעת שלב (Staging) של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מירבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית הם כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי ו/או הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor debulking) במחלה ראשונית מפושטת הוא שנוי במחלוקת. ניתוח ב[[לפרוסקופיה|גישה לפרוסקופית]] - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית/גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

יחס אלדוסטרון לרנין

2013-07-26T13:54:38Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)

#הפניה [[רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)]]

יחס אלדוסטרון רנין

2013-07-26T13:53:23Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)

#הפניה [[רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)]]

ARR

2013-07-26T13:52:45Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)

#הפניה [[רנין - Renin#פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity להלן PRA)]]

ARR

2013-07-26T13:51:32Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin

#הפניה [[רנין - Renin]]

יחס אלדוסטרון רנין

2013-07-26T13:50:03Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin

#הפניה [[רנין - Renin]]

יחס אלדוסטרון לרנין

2013-07-26T13:45:28Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף רנין - Renin

#הפניה [[רנין - Renin]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T13:41:14Z

יונתן שוורץ: /* תסמינים קליניים */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יותרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג, [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]]/[[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית/גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-26T12:49:55Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של קרצינומה אדרנוקורטיקאלית יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי קרצינומה אדרנוקורטיקאלית [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג, [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]]/[[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מקרצינומה אדרנוקורטיקאלית: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם קרצינומה אדרנוקורטיקאלית מפושטת (מקומית/גרורתית). בקרצינומה אדרנוקורטיקאלית ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T14:52:47Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג, [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) (בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם). איסוף שתן ל-24 שעות ל[[קטכולאמינים]] ו[[מטהנפרינים]] (לשלילת גידול מפריש [[אדרנלין]]/[[נוראדרנלין]]). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T14:08:27Z

יונתן שוורץ: /* בירור הורמונלי */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג, [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: [[אסטרדיול]], [[אסטריול]]. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם + [[פעילות רנין בפלזמה]] (PRA) [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T14:06:03Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: [[מבחן דיכוי דקסהמטזון]] 1 מ"ג, [[איסוף שתן]] לקורטיזול ל-24 שעות, רמת [[הורמון אדרנוקורטיקוטרופי]] (ACTH). באישה עם הפרעות במחזור: אסטרדיול, אסטריול. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם+PRA [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T14:03:17Z

יונתן שוורץ: /* תסמינים קליניים */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק [[incidentaloma|מתגלה באופן מקרי]] בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונאלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג, איסוף שתן לקורטיזול ל-24 שעות, רמת ACTH. באישה עם הפרעות במחזור: אסטרדיול, אסטריול. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם+PRA [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T13:57:33Z

יונתן שוורץ: /* תסמינים קליניים */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד ([[גינקומסטיה]]) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק ה[[אשלגן]] וה[[נתרן]] בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ו[[היפוקלמיה|רמות נמוכות של אשלגן]] בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים ו[[התבגרות מוקדמת]] עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, [[כאבי בטן]], בחילות או [[הקאות]] וממצא של [[גוש בטני]] בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק מתגלה באופן מקרי בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונאלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג, איסוף שתן לקורטיזול ל-24 שעות, רמת ACTH. באישה עם הפרעות במחזור: אסטרדיול, אסטריול. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם+PRA [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

אנדרוסטנדיון

2013-07-12T13:46:25Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף אנדרוסטנדיון - Androstenedione

#הפניה [[אנדרוסטנדיון - Androstenedione]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T13:43:26Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון ה[[קורטיזול]]. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום ל[[תסמונת קושינג]], שביטוייה [[לחץ דם גבוה]], [[סכרת]], חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים ([[טסטוסטרון]], [[אנדרוסטנדיון]]) הגורמת בנקבות ל[[תשעורת יתר]], או [[התקרחות]] בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי ([[אסטרוגן]]) הגורם בגברים להגדלת שד (גניקומסטיה) והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של [[אלדוסטרון]] - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק האשלגן והמלח בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ורמות נמוכות של אשלגן בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים והתבגרות מוקדמת עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, כאבי בטן, בחילות או הקאות וממצא של גוש בטני בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק מתגלה באופן מקרי בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונאלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג, איסוף שתן לקורטיזול ל-24 שעות, רמת ACTH. באישה עם הפרעות במחזור: אסטרדיול, אסטריול. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם+PRA [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

2013-07-12T13:25:41Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

קרצינומה אדרנוקורטיקאלית (אק"ק), היא גידול ממאיר שמקורו בקליפת בלוטת יותרת הכליה. גידול זה נחשב נדיר עם היארעות מדווחת של 2-1 מקרים למיליון אנשים בשנה במדינות מערביות. קיימים שני שיאים של גיל הופעת הגידול: בילדות עד גיל חמש ובעשורים רביעי וחמישי לחיים. הגידול שכיח מעט יותר בנשים (59%) ביחס לגברים. מספר עבודות הראו כי ישנה עליה בסיכון לפתח גידול זה עם שימוש ב[[גלולות]] או [[עישון]].

==תסמינים קליניים==

בכ-50% מהחולים הגידול מפריש הורמון שמקורו בבלוטת יתרת הכליה הגורם להסתמנות ייחודית: במבוגרים שכיח למצוא הפרשה מוגברת של הורמון הקורטיזול. הפרשת יתר של הורמון זה עלולה לגרום לתסמונת קושינג, שביטוייה לחץ דם גבוה, סכרת, חולשת שרירים והפרעה פסיכיאטרית. לעיתים נלווית לתסמונת זו הפרשת יתר של הורמוני המין הזכריים (טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון) הגורמת בנקבות לתשעורת יתר, או התקרחות בגברים, הפרעות במחזור והעמקה של הקול. הסתמנויות נדירות של אק"ק יכולות להיות גידול המפריש הורמון מין נקבי (אסטרוגן) הגורם בגברים להגדלת שד והצטמקות אשכים ובנשים להפרעות במחזור. בנוסף, תתכן הפרשת יתר של אלדוסטרון - הורמון המשמש בוויסות לחץ דם ושמירה על משק האשלגן והמלח בגוף. כתוצאה מכך החולים עלולים לסבול מיתר לחץ דם ורמות נמוכות של אשלגן בדם. בילדים, הביטוי העיקרי הוא יתר הפרשה של הורמוני מין זכריים והתבגרות מוקדמת עם או בלי תסמונת קושינג (נדיר תסמונת קושינג בלבד). בכמחצית מהמקרים הגידול איננו מפריש ומאובחן עקב תלונות על מלאות בטנית, כאבי בטן, בחילות או הקאות וממצא של גוש בטני בבדיקה גופנית. אחוז לא מבוטל של גידולי אק"ק מתגלה באופן מקרי בהדמיית בטן. גידולים שאינם מפרישים נוטים להופיע בגיל מבוגר יותר ולהתקדם מהר יותר לעומת גידולים מפרישים. בכ-20% מהחולים מוצאים מחלה גרורתית בעת האבחנה.

==בירור אבחנתי בחולה עם חשד לקרצינומה אדרנוקורטיקאלית==

===בירור הורמונאלי===

בגבר עם הגדלת שד או הקטנת אשכים הבדיקות כוללות: מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג, איסוף שתן לקורטיזול ל-24 שעות, רמת ACTH. באישה עם הפרעות במחזור: אסטרדיול, אסטריול. באישה עם תשעורת, התקרחות גברית, קול עבה: רמת טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון. בדיקה אקראית של אלדוסטרון בדם+PRA [בחולה עם יתר לחץ דם ואשלגן נמוך בדם]. איסוף שתן ל-24 שעות לקאטכולאמינים ומטהנפרינים (לשלילת גידול מפריש אדרנלין/נוירו אדרנלין). כאמור לעיל, הפרשת קורטיזול ביתר הינה ההפרעה ההורמונאלית השכיחה באק"ק. יש לשלול תסמונת קושינג על ידי איסוף שתן לקורטיזול ל- 24 שעות או על-ידי ביצוע מבחן דיכוי דקסהמטזון 1 מ"ג (מתן דקסהמטזון 1 מ"ג בלילה ולקיחת רמות קורטיזול בבוקר שלמחרת) וקביעת רמת ACTH (נמוכה באק"ק). אבחנה של הפרשת אלדוסטרון ביתר נעשית על ידי בדיקת דם בה מודדים יחס אלדוסטרון: רנין. בחשד ליתר הפרשה של הורמוני המין הנשיים יש לקחת בדיקת דם לאסטריול (E1) ו-3|17 אסטרדיול (E2). באישה עם קליניקה המתאימה לעודף הפרשה של הורמוני המין הגבריים יש לברר רמת הורמונים זכריים בדם. טרם החלטה על ניתוח כריתת אדרנל, יש לשלול כי הגוש ביתרת הכליה הינו גידול המפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוירואדרנלין). שלילת הפרשת קטכולאמינים נעשית באמצעות איסוף שתן לקאטכולאמינים ומטהנפרינים ל-24 שעות.

===הערכה הדמיתית===

הסמן הטוב ביותר המעיד על ממאירות של גוש אדרנלי הינו גודל הגידול בהדמייה: באק"ק גודל ממוצע של גידול באבחנה הינו 12 ± 6 ס"מ. ה- CT- בחתכים דקים מהווה בדיקת הבחירה לגילוי מסה ביותרת הכליה ולאבחנה בין מסה שפירה לממאירה. גידול ממאיר לרוב לא אחיד עם גבולות בלתי סדירים. בנוסף, ניתן למצוא הסתיידויות, שטפי דם, חדירה מקומית של הגידול, התפשטות לווריד הנבוב התחתון, לבלוטות לימפה או גרורות.

ל-MRI יעילות דומה לזו של CT באבחנה בין גידול שפיר לממאיר. מיפוי FDG-PET יעיל בעיקר באיתור מחלה גרורתית. ביופסיה (FNA/core biopsy) לא מומלצת לאור אפשרות של זריעת תאי הגידול לאורך מסלול הביופסיה וערך אבחנתי המוטל בספק. יש טעם לביצוע ביופסיה רק כאשר קיימת בחולה ממאירות אחרת, לשלילה של גרורה לבלוטת יתרת הכליה. בחולה עם אק"ק הסובל מכאבי עצמות יש לבצע בנוסף מיפוי עצמות.

===הערכה פתולוגית===

בדומה לגודל הגידול כמדד לממאירות בהדמיה, משקל הגידול מסייע באבחנה פתולוגית בין גידול ממאיר לשפיר: גידול ממאיר לרוב במשקל>100 גרם, שפיר 50-20 גר'. צביעה ל-67-KI (כמדד להתרבות של תאי הגידול) מעל 5% מרמזת על קיום של גידול ממאיר.

;Staging של הגידול:
# שלב 1 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר גידול מרבי קטן מחמישה ס"מ.
# שלב 2 - גידול מוגבל לבלוטת יתרת הכליה, קוטר מרבי מעל חמישה ס"מ.
# שלב 3 - חדירה של הגידול דרך הקופסית אך ללא מעורבות איברים או בלוטות לימפה אזוריות.
# שלב 4 - חדירת הגידול לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה או גרורות
מרוחקות.

האתרים השכיחים להופעת גרורות מאק"ק: כבד, ריאות, בלוטות לימפה ועצמות.

==טיפול==

===טיפול ניתוחי===

הטיפול הניתוחי הינו טיפול הבחירה בשלבים 3-1. כריתת הגידול עם שוליים נקיים היא המנבא הטוב ביותר להישרדות בטווח הרחוק (תמונה 9.14).

[[קובץ:אדרנוקורטיקלית914.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.14 : כריתת הגידול עם שוליים נקיים]]

בכמחצית מהחולים שעברו ניתוח רדיקאלי והגיעו לריפוי ניתוחי או /ו הורמונאלי יפתחו הישנות מקומית של הגידול או גרורות מרוחקות כעבור מספר שנים עקב קיום גרורות מיקרוסקופיות בזמן הניתוח.

יש לשקול ניתוח חוזר בהישנות מקומית של המחלה או בקיום גרורות בודדות בריאות או בכבד.

הורדת נפח הגידול (Tumor Debulking) במחלה ראשונית מפושטת-שנוי במחלוקת. ניתוח בגישה לפרוסקופית - לא מומלץ (עקב חשש לפיזור הגידול וקושי בהשגת שוליים נקיים מגידול). שיעור תמותה המדווח הוא כ-5%.

===הקרנות===

יעילותן מוגבלת. משמשות בעיקר כטיפול תומך לגרורות בעצמות. אך ישנן עבודות שהראו יעילות במתן הקרנות למיטת הגידול (Gy50-60 ) לאחר ניתוח בשלב 3 או בשלב 2 בסיכון גבוה (כאשר קוטר הגידול >12 ס"מ, פיזור גידול בזמן ניתוח, פגיעה בקופסית של הגידול).

===טיפול תרופתי===

מטרת הטיפול התרופתי כפולה: שליטה בהפרשת יתר של ההורמונים על-ידי תאי הגידול והשגה של הפוגה חלקית או מלאה. טיפול תרופתי ניתן בגידול מפושט מקומית, בקיום גרורות מרוחקות, בגידול לא נתיח או לאחר כריתה חלקית. טיפול הבחירה הינו מיטוטן עם או בלי כימותרפיה. מיטוטן הינה תרופה המכילה חומר הדומה בהרכבו למדביר החרקים - DDT. תרופה זו גורמת להרס ישיר של תאי יתרת הכליה הנורמליים והגידוליים וכן לעיכוב בייצור של הורמוני יותרת הכליה (בעיקר קורטיזול). תגובה למיטוטן נצפית בכ-35% והיא תגובה חלקית חולפת (ירידה במסת הגידול וברמת ההורמונים). במקרים נדירים מושגת תגובה מלאה של הגידול הראשוני או במחלה גרורתית. יעילותו של מיטוטן כטיפול משלים לאחר הוצאה מלאה של הגידול בניתוח היא שאלה פתוחה, אך הכף נוטה בעד טיפול זה. מיטוטן ניתן בכדורים במנות של מעל 3 גר' ליום. יש חשיבות לניטור רמת התרופה בדם. רמת תרופה מעל 14 מ"ג לליטר דרושה במטרה לגרום לנסיגת הגידול. רוב החולים אינם סובלים מינונים>6 גרם ליום בטווח הארוך בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי שדווחו: תופעות במערכת העיכול (בחילות, הקאות, שלשולים) או הפרעות נוירולוגיות (עייפות, סחרחורת, חסר שיווי משקל, בלבול). תוארו מקרים של רעילות כבדית קשה עם טיפול במיטוטן. בנוסף, מיטוטן עלול להעלות רמות כולסטרול (LDL). חלק מתופעות הלוואי שתוארו לעיל אינן נגרמות ישירות מהתרופה אלא מאי ספיקת אדרנל הנגרמת על ידי התרופה. כאמור לעיל, שימוש כרוני במיטוטן גורם הן לירידה בייצור של הורמוני בלוטת יתרת הכליה (בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון) על ידי האדרנל התקין והן להאצת תהליך הפירוק של הורמונים אלו. לאור זאת, יש לתת בשילוב עם התרופה תחליף לקורטיזול כגון: הידרוקורטיזון 50 מ"ג ביום , פרדניזון 5 מ"ג ביום או 0.75 מ"ג דקסהמטזון. ניטור המינון נעשה על-פי קליניקה ורמת ACTH בדם. יש לשקול בנוסף מתן תחליף לאלדוסטרון – פלורינף- Fludrocortisone( 0.2-0.1 מ"ג ביום) לפי הצורך (על פי ניטור לחץ דם, אשלגן ורנין).

===טיפול כימותרפי===

בשל העובדה שמדובר בגידול נדיר, ישנן עבודות בודדות בלבד שבחנו יעילות טיפול כימותראפי בחולים עם אק"ק מפושטת (מקומית/גרורתית). באק"ק ישנו ביטוי חזק של גן המבטא חלבון שמשמש כמשאבה הגורמת לזרימה של חומרים כימותראפיים אל מחוץ לתא ובכך לביטול פעילות הכימותראפיה על תאי הגידול. נמצא כי מיטוטן מעכב את המשאבה ובכך מעלה יעילות הטיפול הכימותראפי. אי לכך, הנטייה היא לשלב טיפול כימותראפי עם מיטוטן. התרופות הכימותראפיות שהוכחו כיעילות בטיפול במחלה מתקדמת הם: ציספלטין (Cisplatin), וקסורוביצין (Doxorubicin), טופוסייד (Etoposide), וינקריסטין((Vincristine וסטרפטוזוטוצין (Streptozocin). ברוב העבודות, נעשה שימוש בציספלטין ו-אטופוסייד עם או בלי מיטוטן עם תגובה של כ-35%. במרבית המקרים, התגובה הייתה חלקית בלבד.

==פרוגנוזה==

אק"ק הינה מחלה הטרוגנית - חלק מהחולים ישרדו >10 שנים עם מחלה גרורתית, באחרים המחלה דוהרת תוך מספר חודשים ולא מגיבה לטיפול תרופתי. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-ידי שלב הגידול באבחנה ומידת הנתיחות של הגידול.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]
* לנושא הבא: [[כריתת יותרת-הכליה כטיפול בשאתות הערמונית והשד ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

נוירובלסטומה - Neuroblastoma

2013-07-12T12:41:22Z

יונתן שוורץ: /* תוצאות ופרוגנוזה */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מלבד [[סרטן הדם]] (לוקמיה) ו[[גידולי מערכת העצבים המרכזית]], הנוירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסימפתטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת-הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל ממאיר רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת נסיגה (רגרסיה) עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של הרכס העצבי (Neural crest) - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נוירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונוירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה הממאירה של נוירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת אוניות (לובולות) על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונמק. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל אחורי הצפק (רטרופריטונאום), או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק שמאחורי חלל הצדר (רטרופלאורלי). היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש מצע המעי (מזנטריום) ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לגלגל העין שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

==התמונה הקלינית==

התלונות השכיחות הן:
*נפיחות בבטן, ללא כאבים.
*חיוורון.
*[[ירידה במשקל]].
*חוסר תיאבון.
*חולשה.
*לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
**[[כאב ראש|כאבי ראש]].
**[[סחרחורת|סחרחורות]].
**[[הקאות]].
**כאבי עצמות ו[[שבר פתולוגי|שברים פתולוגיים]].

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל[[נפרובלסטומה]] (הגידול על-שם וילמס, Wilms' tumor), אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

==אבחנה==

*מעבדה:
**בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא [[דם בשתן]] (המטוריה).
**ב[[בדיקת מח עצם|בדיקת מח העצם]] ניתן למצוא גרורות מרובות.
**בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד ([[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA))
*[[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
*ב[[צילום חזה]] אפשר לראות נוכחות גרורות.
*ב[[צילום בטן|צילום סקירה בבטן]] ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
*באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
*[[אנגיוגרפיה]] לעתים עוזרת באבחנה זו.
*[[מיפוי עצם|סקירת העצמות]] וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הירך, עצם הזרוע (Humerus), חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו ב[[מחלת פאג'ט של העצם]].

קשה להבדיל בין נוירובלסטומה, נפרובלסטומה ו[[טרטומה]] רטרופריטוניאלית.

==טיפול==

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:
#דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
#דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
#דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
#דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
#דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר בודד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנוירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נוירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומח העצם. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:
*כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
*חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
*סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו [[כימותרפיה]] והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (Debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] שלא ניתן לשליטה, או לוקים ב[[חסימת מעי]] בשלב כלשהו.

===טיפול כירורגי===

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:
#כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
#אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סקירת בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם בשער הכליה, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

===טיפול קרינתי===

רוב השאתות רגישות ל[[הקרנות]]. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

===טיפול כימי===

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים הגורמים לאלקילציה, כמו [[Cyclophosphamide]], ואלקלואידים כמו [[Vincristine]],{{כ}} [[Doxorubicin]]{{כ}} (Adriamycin) {{כ}}ו- [[Cisplatin]] מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

==תוצאות ופרוגנוזה==

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס בין חומצה הומו-ונילית (Homovanillic acid, {{כ}}[[HVA]]) ל-VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב[[לקטאט דהידרוגנאזה]] (LDH). המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects]]
* לנושא הבא: [[קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

נוירובלסטומה - Neuroblastoma

2013-07-12T12:37:22Z

יונתן שוורץ: /* טיפול כימי */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מלבד [[סרטן הדם]] (לוקמיה) ו[[גידולי מערכת העצבים המרכזית]], הנוירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסימפתטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת-הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל ממאיר רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת נסיגה (רגרסיה) עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של הרכס העצבי (Neural crest) - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נוירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונוירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה הממאירה של נוירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת אוניות (לובולות) על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונמק. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל אחורי הצפק (רטרופריטונאום), או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק שמאחורי חלל הצדר (רטרופלאורלי). היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש מצע המעי (מזנטריום) ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לגלגל העין שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

==התמונה הקלינית==

התלונות השכיחות הן:
*נפיחות בבטן, ללא כאבים.
*חיוורון.
*[[ירידה במשקל]].
*חוסר תיאבון.
*חולשה.
*לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
**[[כאב ראש|כאבי ראש]].
**[[סחרחורת|סחרחורות]].
**[[הקאות]].
**כאבי עצמות ו[[שבר פתולוגי|שברים פתולוגיים]].

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל[[נפרובלסטומה]] (הגידול על-שם וילמס, Wilms' tumor), אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

==אבחנה==

*מעבדה:
**בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא [[דם בשתן]] (המטוריה).
**ב[[בדיקת מח עצם|בדיקת מח העצם]] ניתן למצוא גרורות מרובות.
**בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד ([[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA))
*[[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
*ב[[צילום חזה]] אפשר לראות נוכחות גרורות.
*ב[[צילום בטן|צילום סקירה בבטן]] ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
*באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
*[[אנגיוגרפיה]] לעתים עוזרת באבחנה זו.
*[[מיפוי עצם|סקירת העצמות]] וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הירך, עצם הזרוע (Humerus), חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו ב[[מחלת פאג'ט של העצם]].

קשה להבדיל בין נוירובלסטומה, נפרובלסטומה ו[[טרטומה]] רטרופריטוניאלית.

==טיפול==

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:
#דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
#דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
#דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
#דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
#דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר בודד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנוירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נוירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומח העצם. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:
*כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
*חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
*סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו [[כימותרפיה]] והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (Debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] שלא ניתן לשליטה, או לוקים ב[[חסימת מעי]] בשלב כלשהו.

===טיפול כירורגי===

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:
#כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
#אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סקירת בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם בשער הכליה, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

===טיפול קרינתי===

רוב השאתות רגישות ל[[הקרנות]]. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

===טיפול כימי===

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים הגורמים לאלקילציה, כמו [[Cyclophosphamide]], ואלקלואידים כמו [[Vincristine]],{{כ}} [[Doxorubicin]]{{כ}} (Adriamycin) {{כ}}ו- [[Cisplatin]] מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

==תוצאות ופרוגנוזה==

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס HVA ל-VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב- [[LDH]]. המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects]]
* לנושא הבא: [[קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

נוירובלסטומה - Neuroblastoma

2013-07-12T12:36:54Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מלבד [[סרטן הדם]] (לוקמיה) ו[[גידולי מערכת העצבים המרכזית]], הנוירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסימפתטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת-הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל ממאיר רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת נסיגה (רגרסיה) עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של הרכס העצבי (Neural crest) - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נוירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונוירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה הממאירה של נוירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת אוניות (לובולות) על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונמק. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל אחורי הצפק (רטרופריטונאום), או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק שמאחורי חלל הצדר (רטרופלאורלי). היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש מצע המעי (מזנטריום) ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לגלגל העין שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

==התמונה הקלינית==

התלונות השכיחות הן:
*נפיחות בבטן, ללא כאבים.
*חיוורון.
*[[ירידה במשקל]].
*חוסר תיאבון.
*חולשה.
*לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
**[[כאב ראש|כאבי ראש]].
**[[סחרחורת|סחרחורות]].
**[[הקאות]].
**כאבי עצמות ו[[שבר פתולוגי|שברים פתולוגיים]].

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל[[נפרובלסטומה]] (הגידול על-שם וילמס, Wilms' tumor), אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

==אבחנה==

*מעבדה:
**בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא [[דם בשתן]] (המטוריה).
**ב[[בדיקת מח עצם|בדיקת מח העצם]] ניתן למצוא גרורות מרובות.
**בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד ([[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA))
*[[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
*ב[[צילום חזה]] אפשר לראות נוכחות גרורות.
*ב[[צילום בטן|צילום סקירה בבטן]] ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
*באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
*[[אנגיוגרפיה]] לעתים עוזרת באבחנה זו.
*[[מיפוי עצם|סקירת העצמות]] וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הירך, עצם הזרוע (Humerus), חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו ב[[מחלת פאג'ט של העצם]].

קשה להבדיל בין נוירובלסטומה, נפרובלסטומה ו[[טרטומה]] רטרופריטוניאלית.

==טיפול==

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:
#דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
#דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
#דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
#דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
#דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר בודד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנוירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נוירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומח העצם. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:
*כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
*חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
*סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו [[כימותרפיה]] והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (Debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] שלא ניתן לשליטה, או לוקים ב[[חסימת מעי]] בשלב כלשהו.

===טיפול כירורגי===

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:
#כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
#אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סקירת בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם בשער הכליה, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

===טיפול קרינתי===

רוב השאתות רגישות ל[[הקרנות]]. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

===טיפול כימי===

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים הגורמים לאלקילציה, כמו [[Cyclophosphamide]], ואלקלואידים כמו [[Vincristine]],{{כ}} Doxorubicin{{כ}} (Adriamycin) {{כ}}ו- [[Cisplatin]] מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

==תוצאות ופרוגנוזה==

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס HVA ל-VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב- [[LDH]]. המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects]]
* לנושא הבא: [[קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

נוירובלסטומה - Neuroblastoma

2013-07-12T11:45:20Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מלבד [[סרטן הדם]] (לוקמיה) ו[[גידולי מערכת העצבים המרכזית]], הנוירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסימפתטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת-הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל ממאיר רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת נסיגה (רגרסיה) עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של הרכס העצבי (Neural crest) - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נוירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונוירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה הממאירה של נוירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת אוניות (לובולות) על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונמק. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל אחורי הצפק (רטרופריטונאום), או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק שמאחורי חלל הצדר (רטרופלאורלי). היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש מצע המעי (מזנטריום) ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לגלגל העין שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

==התמונה הקלינית==

התלונות השכיחות הן:
*נפיחות בבטן, ללא כאבים.
*חיוורון.
*[[ירידה במשקל]].
*חוסר תיאבון.
*חולשה.
*לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
**[[כאב ראש|כאבי ראש]].
**[[סחרחורת|סחרחורות]].
**[[הקאות]].
**כאבי עצמות ו[[שבר פתולוגי|שברים פתולוגיים]].

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל[[נפרובלסטומה]] (הגידול על-שם וילמס, Wilms' tumor), אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

==אבחנה==

*מעבדה:
**בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא [[דם בשתן]] (המטוריה).
**ב[[בדיקת מח עצם|בדיקת מח העצם]] ניתן למצוא גרורות מרובות.
**בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד ([[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA))
*[[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
*בצילום חזה אפשר לראות נוכחות גרורות.
*בצילום סקירה בבטן ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
*באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
*אנגיוגרפיה לעתים עוזרת באבחנה זו.
*סקירת העצמות וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הפמור, ההומרוס, חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו במחלת Paget של העצם.

קשה להבדיל בין נוירובלסטומה, retroperitoneals Wilms' tumor teratoma.

==טיפול==

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:
#דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
#דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
#דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
#דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
#דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר אחד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנוירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נוירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומוח העצם. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:
*כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
*חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
*סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו כימותרפיה והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ביתר-לחץ-דם שלא ניתן לשליטה, או לוקים בחסימת מעי בשלב כלשהו.

===טיפול כירורגי===

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:
#כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
#אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סיור בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם ההילריים, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

===טיפול קרינתי===

רוב השאתות רגישות להקרנות. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במוח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

===טיפול כימי===

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים אלקילינים, כמו ציקלופוספאמיד, ואלקלואידים כמו וינקרסטין, אדרמיצין וציספלטינום מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

==תוצאות ופרוגנוזה==

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס HVA ל- VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב- LDH. המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects]]
* לנושא הבא: [[קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

סרטן הדם

2013-07-12T11:37:41Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף לוקמיה

#הפניה [[לוקמיה]]

סרטן הדם

2013-07-12T11:37:09Z

יונתן שוורץ: הפניה לדף לויקמיה

#הפניה [[לויקמיה]]

נוירובלסטומה - Neuroblastoma

2013-07-12T11:03:40Z

יונתן שוורץ:

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}
מלבד [[סרטן הדם]] (לוקמיה) ו[[גידולי מערכת העצבים המרכזית]], הנירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסימפתטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת- הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל מליגני רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת רגרסיה עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של neural creast - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה המליגנית של נירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת לובולות על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונקרוזות. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל הרטרופריטונאום, או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק הרטרופלאורלי. היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש המזנטריום ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לאורביטה שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

==התמונה הקלינית==

התלונות השכיחות הן:
*נפיחות בבטן, ללא כאבים.
*חיוורון.
*ירידה במשקל.
*חוסר תיאבון.
*חולשה.
*לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
**כאבי ראש.
**סחרחורות.
**הקאות.
**כאבי עצמות ושברים פתולוגיים.

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל-Wilms' tumor, אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

==אבחנה==

*מעבדה:
**בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא המטוריה.
**בבדיקת מוח העצם ניתן למצוא גרורות מרובות.
**בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד (החומצה ההומוולינית (VMAs
*טומוגרפיה ממוחשבת - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
*בצילום חזה אפשר לראות נוכחות גרורות.
*בצילום סקירה בבטן ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
*באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
*אנגיוגרפיה לעתים עוזרת באבחנה זו.
*סקירת העצמות וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הפמור, ההומרוס, חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו במחלת Paget של העצם.

קשה להבדיל בין נירובלסטומה, retroperitoneals Wilms' tumor teratoma.

==טיפול==

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:
#דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
#דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
#דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
#דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
#דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר אחד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומוח העצם. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:
*כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
*חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
*סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו כימותרפיה והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ביתר-לחץ-דם שלא ניתן לשליטה, או לוקים בחסימת מעי בשלב כלשהו.

===טיפול כירורגי===

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:
#כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
#אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סיור בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם ההילריים, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

===טיפול קרינתי===

רוב השאתות רגישות להקרנות. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במוח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

===טיפול כימי===

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים אלקילינים, כמו ציקלופוספאמיד, ואלקלואידים כמו וינקרסטין, אדרמיצין וציספלטינום מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

==תוצאות ופרוגנוזה==

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס HVA ל- VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב- LDH. המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects]]
* לנושא הבא: [[קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects

2013-07-05T11:04:53Z

יונתן שוורץ: /* פרוגנוזה */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מחלה זו מקורה בגידולים של ליבת יותרת-הכליה בעיקר, אולם היא יכולה להופיע גם בשאתות של הפאראגנגליונים המונחים לאורך עמוד-השדרה, מהאגן ועד בסיס הגולגולת. המשותף לכולם הוא שמקורם בתאי ה-APUD (תמונה 7.14).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.14: חתך דרך פאוכרומוציטומה שהוצאה בניתוח]]

תסמונות שונות קשורות לפיאוכרומוציטומה:
*[[גידולים אנדוקריניים משולבים]] (MEN), שהיא תסמונת משפחתית.
*מחלת Von Recklinghousen
*[[Tuberous Sclerosis|טרשת גבשושית]] (Tuberous Sclerosis)
*[[סינדרום Sturge-weber]]
*[[מחלת Von Hippel–Lindau]] {{כ}}(VHL)
בתסמונות אלו שכיח למצוא פיאוכרומוציטומה דו-צדדית.

הליבה של יותרת-הכליה מייצרת 3 סוגי קטכולאמינים: [[אפינפרין]], [[נוראפינפרין]] ו[[דופאמין]]. התמונה הקלינית של הפיאוכרומוציטומה קשורה בהפרשת-יתר של הורמונים אלה. באופן נורמלי הליבה מפרישה יותר אפינפרין מאשר נוראפינפרין. הרקמה הגנגליונית מפרישה רק נוראפינפרין.

פיאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה. רק ל-0.4%-0.2% מהחולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] יש פיאוכרומוציטומה. רוב המקרים מופיעים במבוגרים, אולם קיימים מקרים גם בילדים. 20%-8% מהשאתות הן דו-צדדיות או מרובות. השכיחות בנשים גבוהה יותר ומרבית המקרים מתגלים בזמן ה[[הריון]].

7% מהחולים סובלים משאת ממאירה. השאת היא בעלת קפסולה בצבע חום-צהבהב עד חום-אדמדם. פלאומורפיזם, חדירה לכלי הדם, הלימפה ולתוך הקפסולה מופיעים, אולם אינם בהכרח סימן לממאירות. רק גרורות מרוחקות מעידות על ממאירות.

לאפינפרין ולנוראפינפרין השפעה דומה על המטבוליזם, אולם האפינפרין פוטנטי פי 100-30. לקטכולאמינים השפעה על קולטני אלפא וביתא. קולטני אלפא הם מגרים (אקסיטטורים) בפריפריה, בעוד אשר קולטני הביתא הם מעכבים (אינהיביטורים). גירוי אלפא גורם לכיווץ כלי דם פריפריים ולעלייה בלחץ הדם. התגובה הקרדיאלית של גירוי אלפא היא רפלקטורית ומועברת דרך הגירוי של העצב התועה (Vagus). גירוי ביתא גורם להרחבת כלי דם פריפרית ולירידה בלחץ הדם הדיאסטולי. בלב יש קולטני ביתא בלבד והם גורמים לטכיקרדיה. נוראפינפרין הוא מגרה אלפא טהור, אולם עם אפקט ביתא חלש על הלב, אותו ניתן למדוד לאחר חסימה של האפקט על האלפא. לאפינפרין אפקט מעורב של אלפא וביתא. הוא בעל אפקט אלפא יותר פוטנטי מאשר נוראפינפרין, אבל גם בעל אפקט ביתא חזק. לדופאמין אפקט מעורב המלווה באפקט ביתא על הלב, ואפקט של הרחבה של כלי הדם הכלייתיים.

הקטכולאמינים הם בעלי אפקט היפרמטבולי וגורמים לגליקוגנוליזם בכבד ולעלייה ברמת [[חומצות שומן בדם|חומצות השומן]], עקב עלייה בפעילות הליפזה ברקמות השומן. פעילות זו מועברת לתאים דרך שפעול האדניל- ציקלז.

==תסמינים קליניים==

* יתר לחץ דם התקפי (Paroxismal hypertension) מופיע ב-50%-30% מהחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה. תופעה זו נובעת מהפרשה לסירוגין של כמויות מוגברות של קטכולאמינים במצבים כמו סטרס, חבלה, [[פעילות גופנית]], לחץ על הגוש, יחסי מין וכו'. לחץ-הדם מראה 3 דפוסי התנהגות:
**לחץ-דם תקין בין ההתקפים (5%).
**לחץ-דם מוגבר כל הזמן ללא התקפים (65%).
**לחץ-דם מוגבר מלווה בהתקפים (30%). התקפים אלה מלווים ב:
***הזעה (70%).
***טכיקרדיה (60%).
***חיוורון, לפעמים באודם (40%).
***[[כאבי ראש]] (30%).
***[[סינקופה|התעלפויות]] (25%).
***[[כאב בחזה|כאבים בחזה]] (15%).
***התכווצויות (3%).
* התמונה ההיפרמטבולית דומה לזו של פעילות יתר של בלוטת התריס ([[היפרתירואידיזם]]), מלווה ב:
**טכיקרדיה (70%).
**רעד ועלייה במטבוליזם הבסיסי (40%).
**תמונה הדומה ל[[סוכרת]] ומלווה בגלוקוזאוריה, ועקומה פתולוגית של העמסת סוכר (10%).
**[[ירידה במשקל]] (25%).
**[[חום]].
**[[בחילות]] (30%).
**[[התקף חרדה|התקפי חרדה]] (60%).
**מאורעות של אירוע מוחי (CVA){{כ}}(3%).
**[[אי ספיקת לב|אי-ספיקת הלב]].
**[[בצקת ריאות]].
**[[הפרעות קצב]].
**[[קוצר נשימה]] (15%).
**עצירות (10%).
**תופעת רנו (5%).

מקרי הפטירה שכיחים במיוחד בזמן התקף חד.

המחלה שכיחה בגילים 50-40.

==אבחנה==

*מבחנים פרובוקטיביים מתבצעים על-ידי [[היסטמין]], טיראמין ו[[גלוקגון]], המשפיעים ישירות על התאים הכרומפינים, המשחררים קטכולאמינים.
*[[Phentolamine]]{{כ}} (Regitine) חוסם את הקולטנים המושפעים על-ידי הקטכולאמינים, וגורם להורדת לחץ הדם בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה.
*בדיקות של הקטכולאמינים בדם ובשתן הן בדיקות ישירות להוכחת המחלה.
*ניתן לבדוק גם את המטבוליטים בשתן כמו: נורמטנפרין, [[מטנפרינים|מטניפרין]], ו[[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA). כ-40% מהם מופרשים בשתן כ- VMA ו-40% כמטאנפרינים.

==מיקום השאת==

לאחר קביעת האבחנה יש צורך למקם את השאת. זאת ניתן לבצע על-ידי:
* [[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בדיקה המאפשרת הדגמה טובה של יותרת-הכליה והשאת, והיא בדיקת הבחירה להדגמת יותרת-הכליה. חסרונה הוא בכך שהיא מדגימה גושים הגדולים מ- 1 ס"מ ואינה יכולה להבחין בין שאת פעילה לזו שאינה פעילה (תמונה 6.14- 7).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה614.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.14: פאוכרומוציטומה ב-CT]]

[[קובץ:תצלוםפאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.14: {{ש}}A. פאוכרומוציטומה ב-CT{{ש}} B. הגידול לאחר הוצאתו]]

*[[ארטריוגרפיה]]: יש הטוענים שארטריוגרפיה עלולה לגרום להופעת התקף ולכן יש להכין תכשירים חוסמי פעילות קטכולאמינית לפני ביצוע הבדיקה.
*ניתן גם לבצע צנתור סלקטיבי של עורק הכליה ולהזריק חומר ניגוד.
*בדיקה אחרת היא צינתור של הווריד החלול ודגימה של קטכולאמינים בגבהים שונים. שיטה זו מסוכנת ועלולה לגרום ליתר-לחץ-דם חריף מכיוון שחומר הניגוד מכיל יוד, הגורם להפרשת הקטכולאמינים.
*שיטה אחרת היא המיפוי של יותרת-הכליה על-ידי דופאמין מסומן או מיפוי יותרת-הכליה על-ידי כולסטרול מסומן, והדגמת הבלוטה - אם קיים פגם מילוי בתוכה.
*בדיקה מתוחכמת יותר היא מיפוי עם חומר מסומן MIBG-I131. החומר מתרכז בעיקר בתאים הכרומפינים בפיאוכרומוציטומה. המיפוי חיובי ב-80% מהחולים בעלי אדנומה פעילה.

==טיפול ==

===הכנת החולה===

הטיפול הכירורגי הינו הטיפול היחיד המרפא בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה שפירה או ממארת. ההוריות לניתוח הן:
*חולים בעלי התקפים חוזרים.
*חולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה ממארת.
*הפרשת-יתר של קטכולאמינים ללא מוקד ברור של פיאוכרומוציטומה.
*הפרשה מרובה פתאומית של קטכולאמינים.
*פיאוכרומוציטומה בזמן הריון — הניתוח יבוצע בטרימסטרים הראשון והשני להריון (כריתה מתוכננת). בטרימסטר השלישי יש לבצע כריתה דחופה.

רצוי מאוד לא לעכב את הניתוח של חולים אלה. על מנת שניתן יהיה לנתח את החולים ולהקטין את הסיכון בניתוח יש להכין את החולים. חולים תסמיניים שבהם הניתוח מתעכב או קיימת הוריית נגד לניתוח, יטופלו על-ידי [[חוסמי אלפא]] כאשר יש להם לחץ דם הגבוה מ-200/130 מ"מ כספית, התקפים שלא ניתנים לשליטה, או כאשר ישנה ירידה מתמשכת בנפח הדם (50% < Hm). הטיפול ב[[חוסמי ביתא]] יתבצע כאשר לחולה [[טכיקרדיה]] יותר מ- 130, [[הפרעות קצב]] או אקסטראסיסטולות חדריות חוזרות.

הכנת החולה לניתוח כוללת טיפול על-ידי חוסמי אלפא בעיקר. רק בחלק מהחולים, לאחר טיפול בחוסמי אלפא, יש צורך להשתמש גם בחוסמי ביתא, במיוחד בחולים המפרישים רק אפינפרין.

*אחד מחוסמי האלפא שבשימוש הוא ה- [[Phenoxybenzamine]], שיוצר קשר קבוע עם קולטן אלפא. את התרופה אפשר לתת דרך הפה במינון של 200-20 מ"ג במשך 7-5 ימים.
*תכשיר אחר בשימוש הינו ה-Phentolamine{{כ}} (Regitine) , הניתן רק דרך הווריד. פעולתו מתחילה לאחר 30 שניות, מגיעה לשיא לאחר 5 דקות ונמשכת כשעה. זאת בניגוד ל-Phenoxybenzamine, שפעולתו מתחילה כעבור שעה, ומגיעה לשיאה כעבור שעתיים. המינון של ה-Phentolamine הוא 50-2 מ"ג לשעה.
*ה-[[Propranolol]] {{כ}}(Deralin), שהוא חוסם ביתא, ניתן במינון של 10- 40 מ"ג כל 8-6 שעות, ודרך הווריד הוא ניתן במינון של 3-1 מ"ג במשך מספר דקות.

ההכנה של חולים נעשית עם Phenoxybenzamine. חולים הלוקים בהתקף חריף ובלחץ-דם גבוה מטופלים ב-Phentolamine. הכנת חולה אלקטיבי אורכת כ-10-4 ימים. ההרדמה קשה. יש להתחיל עם מתן של חוסמי אלפא, לעבור לאינדוקציה עם [[Thiopental]] ו[[Nitrous oxide]] והרדמה עמוקה עם [[Halothane]]. יש להכין [[Lidocaine]] למקרה של הפרעות קצב, לפעמים בתוספת של Phentolamine. כמות הנוזלים הניתנת היא רבה במיוחד וכוללת גם מתן של [[אלבומין]]. לחולים המתוכננים לעבור כריתה דו-צדדית של יותרת-הכליה יש להתחיל במתן [[סטרואידים]] לפני הניתוח. אם לא מבצעים כריתה דו-צדדית אפשר להפסיק את מתן הסטרואידים כעבור 4-2 ימים.

===טיפול ניתוחי===

הגישה הכירורגית המומלצת היא הגישה הלפרוסקופית שתוארה. הגישה הבטנית מתבצעת תוך אפשרות להארכת החתך לכיוון החזה - אם השאת גדולה. בדיסקציה יש להקפיד שלא לגעת בשאת. סקירת הבטן, בחיפוש אחר שאתות נוספות, חייב להתבצע כאשר מתרכזים במיוחד בעמוד-השדרה לכל אורכו, באגן, במיטת הכליה וכמובן בצד הנגדי (תמונה 8.14).

הגישה לשאת משמאל כוללת הזזה של הטחול וזנב הלבלב - מדיאלית ומטה - הרמת הקיבה תוך פתיחת האומנטום של הקיבה וכניסה לאמתח הפדר (Lesser sac). הגישה לשאת מימין מתבצעת על-ידי הזזת הכרכשת בקפל הימני, הזזת התריסריון והווריד החלול מדיאלית.

את הניתוח יש להתחיל בקשירת כלי-הדם המספקים דם ליותרת-הכליה. שאתות גדולות הן לרוב ממאירות ויש לגשת אליהן בחתך בטני-חזי רחב, ולבצע Block resection, הכולל את הכליה, זנב הלבלב, הטחול ושאר איברים נגועים. שיעור התמותה הניתוחית הוא 3% בקירוב.

חולים עם מחלה משפחתית וילדים הם בעלי נטייה לפתח שאתות בשני הצדדים, או שאתות חוץ-אדרנליות.

[[קובץ:פאוכרומוציטומה814.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.14: שאת באדרנל בניתוח]]

==פרוגנוזה==

כאשר הניתוח הוא דו-צדדי יש לתת לחולים תמיכה על-ידי סטרואידים לכל חייהם. בחלק מהחולים יתר-לחץ-דם נשאר גבוה או עולה לאחר הניתוח. אם אין עדות לחזרת המחלה הם מגיבים טוב לטיפול נגד יתר לחץ דם. חלק מהחולים זקוק להמשך טיפול על-ידי Digitalis, עקב [[קרדיומיופטיה]] המתפתחת על רקע מחלה זו. בחלק מהחולים נשארת הסוכרת. כל החולים חייבים להישאר במעקב במשך כל חייהם.

חולים בעלי שאת ממארת של יותרת-הכליה לא מגיבים ל[[כימותרפיה]] ו[[להקרנות]]. דווח על תגובה בחולים בעלי גרורות המטופלים על-ידי MIBG I131. המשך מעקב אחר חולים נחוץ כדי לגלות מחלה חוזרת. ברוב החולים לחץ-הדם חוזר לתקנו כעבור שנה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[שאתות יותרת-הכליה הגורמות פמיניזציה]]
* לנושא הבא: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects

2013-07-05T11:03:33Z

יונתן שוורץ: /* טיפול */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מחלה זו מקורה בגידולים של ליבת יותרת-הכליה בעיקר, אולם היא יכולה להופיע גם בשאתות של הפאראגנגליונים המונחים לאורך עמוד-השדרה, מהאגן ועד בסיס הגולגולת. המשותף לכולם הוא שמקורם בתאי ה-APUD (תמונה 7.14).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.14: חתך דרך פאוכרומוציטומה שהוצאה בניתוח]]

תסמונות שונות קשורות לפיאוכרומוציטומה:
*[[גידולים אנדוקריניים משולבים]] (MEN), שהיא תסמונת משפחתית.
*מחלת Von Recklinghousen
*[[Tuberous Sclerosis|טרשת גבשושית]] (Tuberous Sclerosis)
*[[סינדרום Sturge-weber]]
*[[מחלת Von Hippel–Lindau]] {{כ}}(VHL)
בתסמונות אלו שכיח למצוא פיאוכרומוציטומה דו-צדדית.

הליבה של יותרת-הכליה מייצרת 3 סוגי קטכולאמינים: [[אפינפרין]], [[נוראפינפרין]] ו[[דופאמין]]. התמונה הקלינית של הפיאוכרומוציטומה קשורה בהפרשת-יתר של הורמונים אלה. באופן נורמלי הליבה מפרישה יותר אפינפרין מאשר נוראפינפרין. הרקמה הגנגליונית מפרישה רק נוראפינפרין.

פיאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה. רק ל-0.4%-0.2% מהחולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] יש פיאוכרומוציטומה. רוב המקרים מופיעים במבוגרים, אולם קיימים מקרים גם בילדים. 20%-8% מהשאתות הן דו-צדדיות או מרובות. השכיחות בנשים גבוהה יותר ומרבית המקרים מתגלים בזמן ה[[הריון]].

7% מהחולים סובלים משאת ממאירה. השאת היא בעלת קפסולה בצבע חום-צהבהב עד חום-אדמדם. פלאומורפיזם, חדירה לכלי הדם, הלימפה ולתוך הקפסולה מופיעים, אולם אינם בהכרח סימן לממאירות. רק גרורות מרוחקות מעידות על ממאירות.

לאפינפרין ולנוראפינפרין השפעה דומה על המטבוליזם, אולם האפינפרין פוטנטי פי 100-30. לקטכולאמינים השפעה על קולטני אלפא וביתא. קולטני אלפא הם מגרים (אקסיטטורים) בפריפריה, בעוד אשר קולטני הביתא הם מעכבים (אינהיביטורים). גירוי אלפא גורם לכיווץ כלי דם פריפריים ולעלייה בלחץ הדם. התגובה הקרדיאלית של גירוי אלפא היא רפלקטורית ומועברת דרך הגירוי של העצב התועה (Vagus). גירוי ביתא גורם להרחבת כלי דם פריפרית ולירידה בלחץ הדם הדיאסטולי. בלב יש קולטני ביתא בלבד והם גורמים לטכיקרדיה. נוראפינפרין הוא מגרה אלפא טהור, אולם עם אפקט ביתא חלש על הלב, אותו ניתן למדוד לאחר חסימה של האפקט על האלפא. לאפינפרין אפקט מעורב של אלפא וביתא. הוא בעל אפקט אלפא יותר פוטנטי מאשר נוראפינפרין, אבל גם בעל אפקט ביתא חזק. לדופאמין אפקט מעורב המלווה באפקט ביתא על הלב, ואפקט של הרחבה של כלי הדם הכלייתיים.

הקטכולאמינים הם בעלי אפקט היפרמטבולי וגורמים לגליקוגנוליזם בכבד ולעלייה ברמת [[חומצות שומן בדם|חומצות השומן]], עקב עלייה בפעילות הליפזה ברקמות השומן. פעילות זו מועברת לתאים דרך שפעול האדניל- ציקלז.

==תסמינים קליניים==

* יתר לחץ דם התקפי (Paroxismal hypertension) מופיע ב-50%-30% מהחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה. תופעה זו נובעת מהפרשה לסירוגין של כמויות מוגברות של קטכולאמינים במצבים כמו סטרס, חבלה, [[פעילות גופנית]], לחץ על הגוש, יחסי מין וכו'. לחץ-הדם מראה 3 דפוסי התנהגות:
**לחץ-דם תקין בין ההתקפים (5%).
**לחץ-דם מוגבר כל הזמן ללא התקפים (65%).
**לחץ-דם מוגבר מלווה בהתקפים (30%). התקפים אלה מלווים ב:
***הזעה (70%).
***טכיקרדיה (60%).
***חיוורון, לפעמים באודם (40%).
***[[כאבי ראש]] (30%).
***[[סינקופה|התעלפויות]] (25%).
***[[כאב בחזה|כאבים בחזה]] (15%).
***התכווצויות (3%).
* התמונה ההיפרמטבולית דומה לזו של פעילות יתר של בלוטת התריס ([[היפרתירואידיזם]]), מלווה ב:
**טכיקרדיה (70%).
**רעד ועלייה במטבוליזם הבסיסי (40%).
**תמונה הדומה ל[[סוכרת]] ומלווה בגלוקוזאוריה, ועקומה פתולוגית של העמסת סוכר (10%).
**[[ירידה במשקל]] (25%).
**[[חום]].
**[[בחילות]] (30%).
**[[התקף חרדה|התקפי חרדה]] (60%).
**מאורעות של אירוע מוחי (CVA){{כ}}(3%).
**[[אי ספיקת לב|אי-ספיקת הלב]].
**[[בצקת ריאות]].
**[[הפרעות קצב]].
**[[קוצר נשימה]] (15%).
**עצירות (10%).
**תופעת רנו (5%).

מקרי הפטירה שכיחים במיוחד בזמן התקף חד.

המחלה שכיחה בגילים 50-40.

==אבחנה==

*מבחנים פרובוקטיביים מתבצעים על-ידי [[היסטמין]], טיראמין ו[[גלוקגון]], המשפיעים ישירות על התאים הכרומפינים, המשחררים קטכולאמינים.
*[[Phentolamine]]{{כ}} (Regitine) חוסם את הקולטנים המושפעים על-ידי הקטכולאמינים, וגורם להורדת לחץ הדם בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה.
*בדיקות של הקטכולאמינים בדם ובשתן הן בדיקות ישירות להוכחת המחלה.
*ניתן לבדוק גם את המטבוליטים בשתן כמו: נורמטנפרין, [[מטנפרינים|מטניפרין]], ו[[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA). כ-40% מהם מופרשים בשתן כ- VMA ו-40% כמטאנפרינים.

==מיקום השאת==

לאחר קביעת האבחנה יש צורך למקם את השאת. זאת ניתן לבצע על-ידי:
* [[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בדיקה המאפשרת הדגמה טובה של יותרת-הכליה והשאת, והיא בדיקת הבחירה להדגמת יותרת-הכליה. חסרונה הוא בכך שהיא מדגימה גושים הגדולים מ- 1 ס"מ ואינה יכולה להבחין בין שאת פעילה לזו שאינה פעילה (תמונה 6.14- 7).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה614.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.14: פאוכרומוציטומה ב-CT]]

[[קובץ:תצלוםפאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.14: {{ש}}A. פאוכרומוציטומה ב-CT{{ש}} B. הגידול לאחר הוצאתו]]

*[[ארטריוגרפיה]]: יש הטוענים שארטריוגרפיה עלולה לגרום להופעת התקף ולכן יש להכין תכשירים חוסמי פעילות קטכולאמינית לפני ביצוע הבדיקה.
*ניתן גם לבצע צנתור סלקטיבי של עורק הכליה ולהזריק חומר ניגוד.
*בדיקה אחרת היא צינתור של הווריד החלול ודגימה של קטכולאמינים בגבהים שונים. שיטה זו מסוכנת ועלולה לגרום ליתר-לחץ-דם חריף מכיוון שחומר הניגוד מכיל יוד, הגורם להפרשת הקטכולאמינים.
*שיטה אחרת היא המיפוי של יותרת-הכליה על-ידי דופאמין מסומן או מיפוי יותרת-הכליה על-ידי כולסטרול מסומן, והדגמת הבלוטה - אם קיים פגם מילוי בתוכה.
*בדיקה מתוחכמת יותר היא מיפוי עם חומר מסומן MIBG-I131. החומר מתרכז בעיקר בתאים הכרומפינים בפיאוכרומוציטומה. המיפוי חיובי ב-80% מהחולים בעלי אדנומה פעילה.

==טיפול ==

===הכנת החולה===

הטיפול הכירורגי הינו הטיפול היחיד המרפא בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה שפירה או ממארת. ההוריות לניתוח הן:
*חולים בעלי התקפים חוזרים.
*חולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה ממארת.
*הפרשת-יתר של קטכולאמינים ללא מוקד ברור של פיאוכרומוציטומה.
*הפרשה מרובה פתאומית של קטכולאמינים.
*פיאוכרומוציטומה בזמן הריון — הניתוח יבוצע בטרימסטרים הראשון והשני להריון (כריתה מתוכננת). בטרימסטר השלישי יש לבצע כריתה דחופה.

רצוי מאוד לא לעכב את הניתוח של חולים אלה. על מנת שניתן יהיה לנתח את החולים ולהקטין את הסיכון בניתוח יש להכין את החולים. חולים תסמיניים שבהם הניתוח מתעכב או קיימת הוריית נגד לניתוח, יטופלו על-ידי [[חוסמי אלפא]] כאשר יש להם לחץ דם הגבוה מ-200/130 מ"מ כספית, התקפים שלא ניתנים לשליטה, או כאשר ישנה ירידה מתמשכת בנפח הדם (50% < Hm). הטיפול ב[[חוסמי ביתא]] יתבצע כאשר לחולה [[טכיקרדיה]] יותר מ- 130, [[הפרעות קצב]] או אקסטראסיסטולות חדריות חוזרות.

הכנת החולה לניתוח כוללת טיפול על-ידי חוסמי אלפא בעיקר. רק בחלק מהחולים, לאחר טיפול בחוסמי אלפא, יש צורך להשתמש גם בחוסמי ביתא, במיוחד בחולים המפרישים רק אפינפרין.

*אחד מחוסמי האלפא שבשימוש הוא ה- [[Phenoxybenzamine]], שיוצר קשר קבוע עם קולטן אלפא. את התרופה אפשר לתת דרך הפה במינון של 200-20 מ"ג במשך 7-5 ימים.
*תכשיר אחר בשימוש הינו ה-Phentolamine{{כ}} (Regitine) , הניתן רק דרך הווריד. פעולתו מתחילה לאחר 30 שניות, מגיעה לשיא לאחר 5 דקות ונמשכת כשעה. זאת בניגוד ל-Phenoxybenzamine, שפעולתו מתחילה כעבור שעה, ומגיעה לשיאה כעבור שעתיים. המינון של ה-Phentolamine הוא 50-2 מ"ג לשעה.
*ה-[[Propranolol]] {{כ}}(Deralin), שהוא חוסם ביתא, ניתן במינון של 10- 40 מ"ג כל 8-6 שעות, ודרך הווריד הוא ניתן במינון של 3-1 מ"ג במשך מספר דקות.

ההכנה של חולים נעשית עם Phenoxybenzamine. חולים הלוקים בהתקף חריף ובלחץ-דם גבוה מטופלים ב-Phentolamine. הכנת חולה אלקטיבי אורכת כ-10-4 ימים. ההרדמה קשה. יש להתחיל עם מתן של חוסמי אלפא, לעבור לאינדוקציה עם [[Thiopental]] ו[[Nitrous oxide]] והרדמה עמוקה עם [[Halothane]]. יש להכין [[Lidocaine]] למקרה של הפרעות קצב, לפעמים בתוספת של Phentolamine. כמות הנוזלים הניתנת היא רבה במיוחד וכוללת גם מתן של [[אלבומין]]. לחולים המתוכננים לעבור כריתה דו-צדדית של יותרת-הכליה יש להתחיל במתן [[סטרואידים]] לפני הניתוח. אם לא מבצעים כריתה דו-צדדית אפשר להפסיק את מתן הסטרואידים כעבור 4-2 ימים.

===טיפול ניתוחי===

הגישה הכירורגית המומלצת היא הגישה הלפרוסקופית שתוארה. הגישה הבטנית מתבצעת תוך אפשרות להארכת החתך לכיוון החזה - אם השאת גדולה. בדיסקציה יש להקפיד שלא לגעת בשאת. סקירת הבטן, בחיפוש אחר שאתות נוספות, חייב להתבצע כאשר מתרכזים במיוחד בעמוד-השדרה לכל אורכו, באגן, במיטת הכליה וכמובן בצד הנגדי (תמונה 8.14).

הגישה לשאת משמאל כוללת הזזה של הטחול וזנב הלבלב - מדיאלית ומטה - הרמת הקיבה תוך פתיחת האומנטום של הקיבה וכניסה לאמתח הפדר (Lesser sac). הגישה לשאת מימין מתבצעת על-ידי הזזת הכרכשת בקפל הימני, הזזת התריסריון והווריד החלול מדיאלית.

את הניתוח יש להתחיל בקשירת כלי-הדם המספקים דם ליותרת-הכליה. שאתות גדולות הן לרוב ממאירות ויש לגשת אליהן בחתך בטני-חזי רחב, ולבצע Block resection, הכולל את הכליה, זנב הלבלב, הטחול ושאר איברים נגועים. שיעור התמותה הניתוחית הוא 3% בקירוב.

חולים עם מחלה משפחתית וילדים הם בעלי נטייה לפתח שאתות בשני הצדדים, או שאתות חוץ-אדרנליות.

[[קובץ:פאוכרומוציטומה814.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.14: שאת באדרנל בניתוח]]

==פרוגנוזה==

כאשר הניתוח הוא דו-צדדי יש לתת לחולים תמיכה על-ידי סטרואידים לכל חייהם. בחלק מהחולים יתר-לחץ-דם נשאר גבוה או עולה לאחר הניתוח. אם אין עדות לחזרת המחלה הם מגיבים טוב לטיפול אנטי היפרטנסיבי. חלק מהחולים זקוק להמשך טיפול על-ידי דיגיטליס, עקב קרדיומיופטיה המתפתחת על רקע מחלה זו. בחלק מהחולים נשארת הסוכרת. כל החולים חייבים להישאר במעקב במשך כל חייהם.

חולים בעלי שאת ממארת של יותרת-הכליה לא מגיבים לכימותרפיה ולהקרנות. דווח על תגובה בחולים בעלי גרורות המטופלים על-ידי MIBG I131. המשך מעקב אחר חולים נחוץ כדי לגלות מחלה חוזרת. ברוב החולים לחץ-הדם חוזר לתקנו כעבור שנה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[שאתות יותרת-הכליה הגורמות פמיניזציה]]
* לנושא הבא: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects

2013-07-05T10:16:29Z

יונתן שוורץ: /* טיפול */

[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יותרת הכליה]], [[גידולי יותרת הכליה]]}}

מחלה זו מקורה בגידולים של ליבת יותרת-הכליה בעיקר, אולם היא יכולה להופיע גם בשאתות של הפאראגנגליונים המונחים לאורך עמוד-השדרה, מהאגן ועד בסיס הגולגולת. המשותף לכולם הוא שמקורם בתאי ה-APUD (תמונה 7.14).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.14: חתך דרך פאוכרומוציטומה שהוצאה בניתוח]]

תסמונות שונות קשורות לפיאוכרומוציטומה:
*[[גידולים אנדוקריניים משולבים]] (MEN), שהיא תסמונת משפחתית.
*מחלת Von Recklinghousen
*[[Tuberous Sclerosis|טרשת גבשושית]] (Tuberous Sclerosis)
*[[סינדרום Sturge-weber]]
*[[מחלת Von Hippel–Lindau]] {{כ}}(VHL)
בתסמונות אלו שכיח למצוא פיאוכרומוציטומה דו-צדדית.

הליבה של יותרת-הכליה מייצרת 3 סוגי קטכולאמינים: [[אפינפרין]], [[נוראפינפרין]] ו[[דופאמין]]. התמונה הקלינית של הפיאוכרומוציטומה קשורה בהפרשת-יתר של הורמונים אלה. באופן נורמלי הליבה מפרישה יותר אפינפרין מאשר נוראפינפרין. הרקמה הגנגליונית מפרישה רק נוראפינפרין.

פיאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה. רק ל-0.4%-0.2% מהחולים הלוקים ב[[יתר לחץ דם]] יש פיאוכרומוציטומה. רוב המקרים מופיעים במבוגרים, אולם קיימים מקרים גם בילדים. 20%-8% מהשאתות הן דו-צדדיות או מרובות. השכיחות בנשים גבוהה יותר ומרבית המקרים מתגלים בזמן ה[[הריון]].

7% מהחולים סובלים משאת ממאירה. השאת היא בעלת קפסולה בצבע חום-צהבהב עד חום-אדמדם. פלאומורפיזם, חדירה לכלי הדם, הלימפה ולתוך הקפסולה מופיעים, אולם אינם בהכרח סימן לממאירות. רק גרורות מרוחקות מעידות על ממאירות.

לאפינפרין ולנוראפינפרין השפעה דומה על המטבוליזם, אולם האפינפרין פוטנטי פי 100-30. לקטכולאמינים השפעה על קולטני אלפא וביתא. קולטני אלפא הם מגרים (אקסיטטורים) בפריפריה, בעוד אשר קולטני הביתא הם מעכבים (אינהיביטורים). גירוי אלפא גורם לכיווץ כלי דם פריפריים ולעלייה בלחץ הדם. התגובה הקרדיאלית של גירוי אלפא היא רפלקטורית ומועברת דרך הגירוי של העצב התועה (Vagus). גירוי ביתא גורם להרחבת כלי דם פריפרית ולירידה בלחץ הדם הדיאסטולי. בלב יש קולטני ביתא בלבד והם גורמים לטכיקרדיה. נוראפינפרין הוא מגרה אלפא טהור, אולם עם אפקט ביתא חלש על הלב, אותו ניתן למדוד לאחר חסימה של האפקט על האלפא. לאפינפרין אפקט מעורב של אלפא וביתא. הוא בעל אפקט אלפא יותר פוטנטי מאשר נוראפינפרין, אבל גם בעל אפקט ביתא חזק. לדופאמין אפקט מעורב המלווה באפקט ביתא על הלב, ואפקט של הרחבה של כלי הדם הכלייתיים.

הקטכולאמינים הם בעלי אפקט היפרמטבולי וגורמים לגליקוגנוליזם בכבד ולעלייה ברמת [[חומצות שומן בדם|חומצות השומן]], עקב עלייה בפעילות הליפזה ברקמות השומן. פעילות זו מועברת לתאים דרך שפעול האדניל- ציקלז.

==תסמינים קליניים==

* יתר לחץ דם התקפי (Paroxismal hypertension) מופיע ב-50%-30% מהחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה. תופעה זו נובעת מהפרשה לסירוגין של כמויות מוגברות של קטכולאמינים במצבים כמו סטרס, חבלה, [[פעילות גופנית]], לחץ על הגוש, יחסי מין וכו'. לחץ-הדם מראה 3 דפוסי התנהגות:
**לחץ-דם תקין בין ההתקפים (5%).
**לחץ-דם מוגבר כל הזמן ללא התקפים (65%).
**לחץ-דם מוגבר מלווה בהתקפים (30%). התקפים אלה מלווים ב:
***הזעה (70%).
***טכיקרדיה (60%).
***חיוורון, לפעמים באודם (40%).
***[[כאבי ראש]] (30%).
***[[סינקופה|התעלפויות]] (25%).
***[[כאב בחזה|כאבים בחזה]] (15%).
***התכווצויות (3%).
* התמונה ההיפרמטבולית דומה לזו של פעילות יתר של בלוטת התריס ([[היפרתירואידיזם]]), מלווה ב:
**טכיקרדיה (70%).
**רעד ועלייה במטבוליזם הבסיסי (40%).
**תמונה הדומה ל[[סוכרת]] ומלווה בגלוקוזאוריה, ועקומה פתולוגית של העמסת סוכר (10%).
**[[ירידה במשקל]] (25%).
**[[חום]].
**[[בחילות]] (30%).
**[[התקף חרדה|התקפי חרדה]] (60%).
**מאורעות של אירוע מוחי (CVA){{כ}}(3%).
**[[אי ספיקת לב|אי-ספיקת הלב]].
**[[בצקת ריאות]].
**[[הפרעות קצב]].
**[[קוצר נשימה]] (15%).
**עצירות (10%).
**תופעת רנו (5%).

מקרי הפטירה שכיחים במיוחד בזמן התקף חד.

המחלה שכיחה בגילים 50-40.

==אבחנה==

*מבחנים פרובוקטיביים מתבצעים על-ידי [[היסטמין]], טיראמין ו[[גלוקגון]], המשפיעים ישירות על התאים הכרומפינים, המשחררים קטכולאמינים.
*[[Phentolamine]]{{כ}} (Regitine) חוסם את הקולטנים המושפעים על-ידי הקטכולאמינים, וגורם להורדת לחץ הדם בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה.
*בדיקות של הקטכולאמינים בדם ובשתן הן בדיקות ישירות להוכחת המחלה.
*ניתן לבדוק גם את המטבוליטים בשתן כמו: נורמטנפרין, [[מטנפרינים|מטניפרין]], ו[[חומצה וניליל מנדלית]] (VMA). כ-40% מהם מופרשים בשתן כ- VMA ו-40% כמטאנפרינים.

==מיקום השאת==

לאחר קביעת האבחנה יש צורך למקם את השאת. זאת ניתן לבצע על-ידי:
* [[טומוגרפיה ממוחשבת]] - בדיקה המאפשרת הדגמה טובה של יותרת-הכליה והשאת, והיא בדיקת הבחירה להדגמת יותרת-הכליה. חסרונה הוא בכך שהיא מדגימה גושים הגדולים מ- 1 ס"מ ואינה יכולה להבחין בין שאת פעילה לזו שאינה פעילה (תמונה 6.14- 7).

[[קובץ:פאוכרומוציטומה614.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.14: פאוכרומוציטומה ב-CT]]

[[קובץ:תצלוםפאוכרומוציטומה714.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.14: {{ש}}A. פאוכרומוציטומה ב-CT{{ש}} B. הגידול לאחר הוצאתו]]

*[[ארטריוגרפיה]]: יש הטוענים שארטריוגרפיה עלולה לגרום להופעת התקף ולכן יש להכין תכשירים חוסמי פעילות קטכולאמינית לפני ביצוע הבדיקה.
*ניתן גם לבצע צנתור סלקטיבי של עורק הכליה ולהזריק חומר ניגוד.
*בדיקה אחרת היא צינתור של הווריד החלול ודגימה של קטכולאמינים בגבהים שונים. שיטה זו מסוכנת ועלולה לגרום ליתר-לחץ-דם חריף מכיוון שחומר הניגוד מכיל יוד, הגורם להפרשת הקטכולאמינים.
*שיטה אחרת היא המיפוי של יותרת-הכליה על-ידי דופאמין מסומן או מיפוי יותרת-הכליה על-ידי כולסטרול מסומן, והדגמת הבלוטה - אם קיים פגם מילוי בתוכה.
*בדיקה מתוחכמת יותר היא מיפוי עם חומר מסומן MIBG-I131. החומר מתרכז בעיקר בתאים הכרומפינים בפיאוכרומוציטומה. המיפוי חיובי ב-80% מהחולים בעלי אדנומה פעילה.

==טיפול ==

===הכנת החולה===

הטיפול הכירורגי הינו הטיפול היחיד המרפא בחולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה שפירה או ממארת. ההוריות לניתוח הן:
*חולים בעלי התקפים חוזרים.
*חולים הלוקים בפיאוכרומוציטומה ממארת.
*הפרשת-יתר של קטכולאמינים ללא מוקד ברור של פיאוכרומוציטומה.
*הפרשה מרובה פתאומית של קטכולאמינים.
*פיאוכרומוציטומה בזמן הריון — הניתוח יבוצע בטרימסטרים הראשון והשני להריון (כריתה מתוכננת). בטרימסטר השלישי יש לבצע כריתה דחופה.

רצוי מאוד לא לעכב את הניתוח של חולים אלה. על מנת שניתן יהיה לנתח את החולים ולהקטין את הסיכון בניתוח יש להכין את החולים. חולים תסמיניים שבהם הניתוח מתעכב או קיימת הוריית נגד לניתוח, יטופלו על-ידי [[חוסמי אלפא]] כאשר יש להם לחץ דם הגבוה מ-200/130 מ"מ כספית, התקפים שלא ניתנים לשליטה, או כאשר ישנה ירידה מתמשכת בנפח הדם (50% < Hm). הטיפול ב[[חוסמי ביתא]] יתבצע כאשר לחולה [[טכיקרדיה]] יותר מ- 130, [[הפרעות קצב]] או אקסטראסיסטולות חדריות חוזרות.

הכנת החולה לניתוח כוללת טיפול על-ידי חוסמי אלפא בעיקר. רק בחלק מהחולים, לאחר טיפול בחוסמי אלפא, יש צורך להשתמש גם בחוסמי ביתא, במיוחד בחולים המפרישים רק אפינפרין.

*אחד מחוסמי האלפא שבשימוש הוא ה- [[Phenoxybenzamine]], שיוצר קשר קבוע עם קולטן אלפא. את התרופה אפשר לתת דרך הפה במינון של 200-20 מ"ג במשך 7-5 ימים.
*תכשיר אחר בשימוש הינו ה-Phentolamine{{כ}} (Regitine) , הניתן רק דרך הווריד. פעולתו מתחילה לאחר 30 שניות, מגיעה לשיא לאחר 5 דקות ונמשכת כשעה. זאת בניגוד לפנאוקסיבנזמין, שפעולתו מתחילה כעבור שעה, ומגיעה לשיאה כעבור שעתיים. המינון של הפנטולאמין הוא 50-2 מ"ג לשעה.
*הפרופרנולול (deralin), שהוא חוסם ביתא, ניתן במינון של 10- 40 מ"ג כל 8-6 שעות, ודרך הווריד הוא ניתן במינון של 3-1 מ"ג במשך מספר דקות.

ההכנה של חולים נעשית עם פנאוקסיבנזמין. חולים הלוקים בהתקף חריף ובלחץ-דם גבוה מטופלים בפנטולאמין. הכנת חולה אלקטיבי אורכת כ-10-4 ימים. ההרדמה קשה. יש להתחיל עם מתן של חוסמי אלפא, לעבור לאנדוקציה עם טיופנטול וניטרוסאוקסיד והרדמה עמוקה עם הלוטן. יש להכין לידוקאין למקרה של הפרעות קצב, לפעמים בתוספת של פנטולאמין. כמות הנוזלים הניתנת היא רבה במיוחד וכוללת גם מתן של אלבומין. לחולים המתוכננים לעבור כריתה דו-צדדית של יותרת-הכליה יש להתחיל במתן סטרואידים לפני הניתוח. אם לא מבצעים כריתה דו-צדדית אפשר להפסיק את מתן הסטרואידים כעבור 4-2 ימים.

===טיפול ניתוחי===

הגישה הכירורגית המומלצת היא הגישה הלפרוסקופית שתוארה. הגישה הבטנית מתבצעת תוך אפשרות להארכת החתך לכיוון החזה - אם השאת גדולה. בדיסקציה יש להקפיד שלא לגעת בשאת. סיור בטן, בחיפוש אחר שאתות נוספות, חייב להתבצע כאשר מתרכזים במיוחד בעמוד-השדרה לכל אורכו, באגן, במיטת הכליה וכמובן בצד הנגדי (תמונה 8.14).

הגישה לשאת משמאל כוללת הזזה של הטחול וזנב הלבלב - מדיאלית ומטה - הרמת הקיבה תוך פתיחת האומנטום של הקיבה וכניסה ללסר- שק. הגישה לשאת מימין מתבצעת על-ידי הזזת הכרכשת בפלקסורה הימנית, הזזת התריסריון והווריד החלול מדיאלית.

את הניתוח יש להתחיל בקשירת כלי-הדם המספקים דם ליותרת- הכליה. שאתות גדולות הן לרוב ממאירות ויש לגשת אליהן בחתך אבדומינוטורקלי רחב, ולבצע block resection, הכולל את הכליה, זנב הלבלב, הטחול ושאר איברים נגועים. שיעור התמותה הניתוחית הוא 3% בקירוב.

חולים עם מחלה משפחתית וילדים הם בעלי נטייה לפתח שאתות בשני הצדדים, או שאתות חוץ-אדרנליות.

[[קובץ:פאוכרומוציטומה814.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.14: שאת באדרנל בניתוח]]

==פרוגנוזה==

כאשר הניתוח הוא דו-צדדי יש לתת לחולים תמיכה על-ידי סטרואידים לכל חייהם. בחלק מהחולים יתר-לחץ-דם נשאר גבוה או עולה לאחר הניתוח. אם אין עדות לחזרת המחלה הם מגיבים טוב לטיפול אנטי היפרטנסיבי. חלק מהחולים זקוק להמשך טיפול על-ידי דיגיטליס, עקב קרדיומיופטיה המתפתחת על רקע מחלה זו. בחלק מהחולים נשארת הסוכרת. כל החולים חייבים להישאר במעקב במשך כל חייהם.

חולים בעלי שאת ממארת של יותרת-הכליה לא מגיבים לכימותרפיה ולהקרנות. דווח על תגובה בחולים בעלי גרורות המטופלים על-ידי MIBG I131. המשך מעקב אחר חולים נחוץ כדי לגלות מחלה חוזרת. ברוב החולים לחץ-הדם חוזר לתקנו כעבור שנה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[שאתות יותרת-הכליה הגורמות פמיניזציה]]
* לנושא הבא: [[נירובלסטומה - Neuroblastoma ]]

* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[בקעים]]
* לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]