ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר

2018-12-01T13:37:59Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=4
}}
{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= ‏[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
== מבוא ==
מהחומר המחקרי והמעשי שפגשנו במאמרים הקודמים תחת הכותרת [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים]], עולה האפשרות להפעיל התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) לקשיים רגשיים ותפקודיים, במסגרת סדרת מפגשים ברפואה הראשונית. יישום הגישה במסגרת רפואה ראשונית מחייב בין השאר התייחסות ואימון בשני נושאים מרכזיים, עליהם נדון במאמר זה:
#יכולת להפעיל את הגישה המרוכזת בפונה.
#יכולת לנהל באופן יעיל את הזמן הקצר שיש לרופא ולמטופל במרפאה.

במאמר הראשון בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], ראינו את השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים שונים. ראינו גם כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית BPS)), משלבים בשנים האחרונות התערבויות מעולם ה-CBT.

במאמר השני בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]],למדנו על שלושה גורמים שעלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה. ה-CBT מטפל בגורמים הללו במטרה לגייס אותם לטובת תהליכי החלמה ובריאות הגוף והנפש. הגורמים הם:
*מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים: "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד." "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי.
*הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה, כגון תזונה לא נכונה, חוסר בפעילות גופנית, עישון.
*קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו או לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. בדרכים הללו שאינן מתחשבות בעובדות המציאות אלא רק ברגשות, פעמים רבות ההתנהגות לא תשיג את מטרתה. "הטיפול עוזר לי רק קצת, ומעצבן אותי לקחת כל יום תרופות, אז החלטתי להפסיק את הטיפול." "אני חושש מאד מהבדיקה הזו, מה שיהיה יהיה, אני את הבדיקה הזו לא עושה."

במאמר השלישי בסידרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה. כפי שראינו, לרופא שחוק אין מספיק אנרגיה לווסת את רגשותיו והתנהגותו, ולהיות מגויס לטובת מכלול מרכיבי התלונה הרפואית: המצב הגופני, הרגשי, ההתנהגותי והסביבתי.

בחלקו הראשון של מאמר זה נכיר את הגישה המכוונת למטופל כפי שמגדירה זאת "הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות" The Agency for Healthcare Research and Quality's<ref>The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5 http://archive.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr10/nhdr10.pdf </ref>. זוהי הגישה המומלצת לרופאי משפחה. הגישה מדגישה בניית שותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו. שותפות זו מבוססת על יכולת המטופל להבין את מהלכי הטיפול. על פי הגישה ה-BPS וה-CBT. הבנת הבעיה הרפואית כוללת גם את המחשבות והאמונות, הרגשות, וההתנהגות של המטופל והסביבה אל הבעיה. הבנת המטופל את הבעיה מחייבת שפה ברורה למטופל. מושגי ה-CBT נגישים לקהל הרחב בהיותם פשוטים.

בחלק השני של מאמר זה, נלמד מספר מהלכים טיפוליים שנמצאו מועילים להתגבר על בעיית הזמן הקצר למפגש המוקצב לכל מטופל. Braddock & Snyder<ref>Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062.</ref> מספרים שרופאים רבים מודאגים מהזמן הקצר שמוקצב לכל מטופל ואינו מאפשר להם להגיש רפואה המכוונת למטופל ומשפחתו. בחלק זה נלמד על הצעות שונות הקיימות, המאפשרות להתמודד עם בעיה זו לפחות באופן חלקי. בחלק זה נלמד גם כיצד שימוש בשפת ה-CBT מבהיר ומיעל מהלכים אלו.

בחלק השלישי של מאמר זה יובאו המלצות לפיתוח עצמי במטרה לאפשר לרופא לפעול באמצעות הגישה המכוונת לפונה, ולנצל טוב יותר את הזמן הקצר המוקדש למפגש ברפואה ראשונית.

== חלק ראשון: הגישה המרוכזת בפונה המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT ==

"הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות" The Agency for Healthcare Research and Quality's<ref>The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5 http://archive.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr10/nhdr10.pdf</ref>, מגדירה את הטיפול המרוכז במטופל כטיפול הבונה שיתוף פעולה עם המטופל ומשפחתו, במטרה להתחשב בצרכים ובהעדפות שלהם. הטיפול מתייחס למטופל כאדם ולא רק כחולה עם מחלה. הטיפול מתרגם את הידע הרפואי למושגים אותם יכולים המטופל והמשפחה להבין, וזאת במטרה לאפשר להם תהליך קבלת החלטות מבוסס על ידע. מחקרים אודות הטיפול המרוכז במטופל מראים שמדובר בטיפול יעיל, שבו רמת שביעות רצון של המשתתפים בטיפול גבוהה. רופאים העובדים בגישה זו, אמורים להיות מיומנים בכישורי תקשורת יעילה ואמפטית, ובעלי יכולת רגשית ומעשית. כישורים אלו ניתן לרכוש בקורסי תקשורת ובקבוצות בלינט. הטיפול המרוכז בפונה מאפשר לרופא להתגבר על המחסומים הבאים:
*פערי שפה
*פערי תרבות
*פערים בין תפיסת המטופל את המערכת הרפואית ותפיסת המערכת הרפואית את עצמה.

Epstien R. M, Street Jr<ref>Epstien R. M, Street Jr R. L, The Values and Value of Patient-Centered Care Ann Fam Med. 2011: 9(2): 100–103</ref> מדגישים מספר מרכיבים חשובים בגישה המרוכזת במטופל:
*הגישה עוסקת במה נכון לעשות למען המטופל ומשפחתו באמצעות הבנת צרכיהם ומטרותיהם
*הגישה אינה עוסקת רק בהבנת צרכי המטופל ומשפחתו, אלא מחברת בין הבנה זו לבין טיפול רפואי יעיל בבעייתם
*הגישה מחברת בין מה שהמטופל והמשפחה רוצים, לבין מה שהם צריכים מבחינה רפואית, כי לא אחת אין למטופל ולמשפחה את הידע לגבי מה הם הצרכים הרפואיים שלהם. הגישה פונה להבנת המטופל והמשפחה את הבעיה:Explenatory Model) ) ומציעה לרופא להכיר הבנה זו ולא להסתפק בהבנה המקצועית שלו.

המודל ההסברי של <ref>Kleinman A, The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books,1988</ref>Kleinman מאפשר באמצעות סידרת שאלות על מחשבות הפונה אודות הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל, לבנות את הנרטיב של המטופל. השאלות ש-Kleinman מציע לשאול הן:
*מה אתה חושב שגרם לבעיה שלך?
*איך התחילה הבעיה?
*מה הבעיה עושה לגופך?
*כמה חמורה הבעיה שלך? האם לדעתך היא תמשך זמן קצר או ארוך?
*איזה טיפול אתה חושב שאתה צריך?
*מה התוצאות החשובות ביותר שאתה מקווה להשיג באמצעות הטיפול?
*איזה בעיות מרכזיות גורמת לך המחלה שלך?
*ממה אתה הכי פחד בהקשר למחלה ולטיפול?

Kleinman & Benson<ref>Kleinman A, Benson P, Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It. PLoS Med 2006: 3(10) e294 http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030294#box2</ref> הרחיבו את המודל ההסברי והוסיפו התייחסויות:
*למאפיינים התרבותיים של המטופל ומשפחתו
*לחששות של המטופל ומשפחתו מפני הסכנה כפי שהם מבינים אותה
*ללחצים המתמשכים והתמיכה החברתית הקיימים בחיי המטופל
*לפער בין תפיסת המטופל את תהליך הרפוי ותפיסת הרפואה
*למשמעות הקיומית של תופעות הלוואי של הטיפול הרפואי.

<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006</ref>David מציעה לשלב בגישה המרוכזת בפונה התערבויות מעולם ה-CBT עליהן נלמד בהמשך. על מנת לשלב התערבויות מה-CBT בגישה המרוכזת בפונה, הרופא אמור להיות מיומן בכישורי תקשורת בין אישית טיפולית הכוללת:
*יכולת ליצור קשר טיפולי
*יכולת להגיע לחוזה מוסכם במה מטפלים
*יכולת לבנות שיתוף פעולה, כך שהמטופל יבצע את חלקו בטיפול
*יכולת להגיב ואף לצפות מראש נסיגות וסכנות במהלך הטיפול
*יכולת להיות צמוד לעובדות ולא להטיות פרשניות
*יכולת הקשבה וזיהוי קשיי המטופל ליישם את ההמלצות הטיפוליות.

הגישה המרוכזת בפונה המשולבת ב-CBT עוסקת בין השאר גם במחשבות ובאמונות של האנשים. בהקשר לבעיה רפואית שלהם, סביב המחשבות והאמונות שלהם, הם בונים סיפור (Narrative) המתאר את הדרך בה הם רואים את היווצרות הבעיה הרפואית, ההתפתחות שלה, דרכי ההתמודדות שלהם לקראת פתרון הבעיה, ושילוב המערכת הרפואית בריפוי שלהם. זהו גם הבסיס לגישה הנרטיבית אותה אנו מוצאים למשל אצל <ref>Launer J, Narrative-based Primary Care: a Practical Guide. Radcliffe Medical Press, Oxford, 2002 </ref>Launer. באמצעות הגישה יכול רופא המשפחה להבין ולהזדהות עם שיקולי המטופלים והמשפחות בבחירת דרכם להתמודד עם הבעיה, כאשר לפעמים דרכם שונה ואף סותרת את הדרך הרפואית. ממקום מבין זה יוכל הרופא להתחיל את הדרך לשיתוף פעולה באמצעות בניית דרך המשלבת בין הגישה של המטופל והגישה הרפואית. במאמר של <ref>Greenhalgh T, Hurwitz B, Narrative based medicine: Why study narrative? BMJ 1999: 318(7175) 48-50</ref>Greenhalgh T, Hurwitz מציינים המחברים כי הגישה הנרטיבית מאפשרת לרופא להתחבר באופן מעמיק יותר לסבל הקיומי של הפונה ומשפחתו.

David<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006</ref> מכוונת אף היא לגישה הנרטיבית. הגישה הנרטיבית מבקשת לחשוף את המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות, המהווים את החומרים מהם נבנה הנרטיב המיוחד של המטופל. חומרים אלו הם מרכיבי ה-CBT. בדרך זו, יוכל המטופל בעזרת התערבויות CBT לשנות מחשבות, אמונות והתנהגות וכך לשכתב את הנרטיב שלו.

מן החומר שהובא עולה שהתערבויות מעולם ה-CBT בעיקר אלו העוסקות במחשבות, אמונות ואורח חיים, סוללות את הדרך לעבודה המרוכזת בפונה בגישה BPS. במהלך עבודה זו, מאפשרות התערבויות אלו לזהות את המודל ההסברי של הפונה ומשפחתו ואת שורשי הנרטיב לאורו פועלים המטופל ומשפחתו.

== חלק שני: בעיית הזמן הקצר ברפואה ראשונית ==

נראה שכדי להפעיל את הגישה המכוונת למטופל, יש צורך ביותר זמן ממה שמקוצב בדרך כלל לרופא על ידי המערכת הרפואית. כך למשל מביעים זאת Braddock & Snyder<ref>Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062</ref>. הם מספרים שרופאים רבים מודאגים מהזמן הקצר העומד לרשות הרופא בבואו לטפל במטופל ומשפחתו. רופאים רבים העוסקים בבעיה טוענים שכדי להסתדר עם הזמן הקצר, הם עוסקים בעיקר בפתרון הבעיה, ומדלגים על מרכיבים חשובים בטיפול הרפואי כגון רפואה מונעת, וליווי של המטופל בסבך מסגרת רפואת המומחים. מהלכים אלו משאירים את המטופל לא אחת במצב של אי שביעות רצון מהטיפול שהוא מקבל.

בין שאר ההמלצות מציעים <ref>Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062</ref>Braddock & Snyder חמישה מהלכים מרכזיים שיאפשרו למטופל להרגיש שביעות רצון ולרופא שהוא מבצע טיפול שלם ולא עוסק רק בפתרון בעיות.

*טיפוח יחסים מתמשכים בין הרופא למטופל ומשפחתו לפעמים על ידי מפגשים יזומים. יחסים מתמשכים אלו כוללים גם קשר למומחים ולמערכת הרפואית. סידרת מפגשים מסירה את הלחץ "להספיק את הכל" ב-10 דקות. ליווי המטופל בסבך הבירוקרטיה, נותן למטופל הרגשה שהרופא ממשיך להיות לצדו.

*השקעה ביחסים אמינים בין הרופא למטופל והמשפחה הכוללים כבוד, תמיכה, הכוונה ואמינות, מונעת חשדנות בכוונותיו של הרופא למשל בשאלה למי הוא נאמן, למטופל או למערכת.

*הסכמה גלויה על הנושא העומד על סדר היום (אג'נדה) מונעת אי הסכמה בין הרופא למטופל ומשפחתו לגבי סדר העדיפות הטיפולית.

*תקשורת יעילה, הקשבה פעילה, הדרכת המטופל ומתן ידע כדי שיהיה שותף בתהליך קבלת ההחלטות.

*שמירה על עיקרון התאמת הזמן לבעיה המוצגת בפני הרופא, ולא זמן קבוע ללא קשר לבעיה הנידונה. (Adequate time)

מחברים אחרים מציעים מהלכים דומים ומוסיפים מספר הדגשים חשובים. <ref>Neighbour R, The Inner Consultation. Kluwer Academic Publishers, 1987</ref>Neighbour מדגיש בנוסף:

*העברת האחריות למטופל על ביצוע ההמלצות שיינתנו בטיפול.

*בניית רשת ביטחון למקרים של תקלות בתוכנית הטיפולית.

*שמירה על "ראש נקי" בעיקר מהשפעות המטופלים הקודמים.

<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006</ref>David מוסיפה את הצורך לקבל משוב מהמטופל על תהליך הטיפול ואת המעקב אחרי ביצוע ההמלצות והקשיים בביצוע ההמלצות.

מרגלית ועשת<ref>מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. הוצאת היילגר, 1997</ref> מציעים לראות בכל אחד ממרכיבי המפגש גם אפשרות להעמיק את הקשר בין הרופא למטופל ומשפחתו ואת המחויבות של הרופא למצוקה אותה מביא המטופל. כך נעשה המפגש בין הרופא למטופל גם מפגש BPS כוללני מקצועי וגם מפגש בין אדם לאדם. לכן שם הספר הוא "האדם שברופא והרופא שבאדם".

*בתחילת הטיפול, כאשר המטופל מספר מה הביא אותו למפגש, שואל ומקשיב הרופא לכל הסיפור הBPS- וכך מתאפשר לרופא לחוות את סבלו של המטופל.

*הבדיקה הגופנית היא גם מגע עם כאב המטופל ואפשרות להעביר באמצעות המגע חמלה ותקווה.

*האבחנה והטיפול ה-BPS היא עדות למטופל שאכן הרופא הבין את סבלו.

*החוזה הטיפולי היא הצהרת מחויבות ונאמנות של הרופא למטופל.

*המעקב המתמשך הופך לחוויית שותפות של הרופא במסע המטופל אל בריאותו ושמירה על בריאותו.

<ref>Dugdale D.C, Epstein R, Pantilat S. Z, Time and the Patient–Physician Relationship. Gen Intern Med. 1999: 14(1) 34–40</ref>Dugdale, Epstein & Pantilat מפרטים, בנוסף למרכיבים שהובאו, את מרכיבי התקשורת האמפטית אותם הם מציעים לשלב לאורך כל המפגש:

*שיקוף: "אני מבין ש..."

*לגיטימציה: "סביר מאד להרגיש ככה במצבך..."

*כבוד: "יש הרבה ערך במאבק שלך."

*תמיכה: "נחפש כל דרך לעזור לך"

*שותפות: "אנחנו ביחד בעניין הזה."

שימוש בשפת ה-CBT ובתהליכים שבהם ה-CBT נעזר בטיפול, הופך את המהלכים הללו לברורים יותר ומובנים יותר למטופלים ולמשפחות ובכך מיעל את המפגש.

*'''סידרת מפגשים ומעקב על הטיפול:''' CBT מבוסס על עבודה עצמית ומעקב של המטפל על הצלחות וקשיים. "אנחנו ניפגש מספר פעמים ואתה תרכוש כישורי התמודדות עם הבעיה ובהמשך גם, תלמד דרכי הימנעות מהבעיה שלך, בנוסף לטיפול הרפואי."

*'''השקעה ביחסים אמינים באמצעות משוב מהמטופל:''' CBT רואה במשוב ובביקורת של המטופל לא התנגדות לטיפול, אלא מידע המסייע לרופא לבצע התאמות של הטיפול למטופל וליכולתו. "חשוב שתספר לי על הקשיים שיתעוררו במהלך רכישת כישורי ההתמודדות, או לגבי תופעות הלוואי של טיפול התרופתי. כך אוכל להבין יותר טוב את היכולת שלך, ולהתאים את האימון והטיפול לקצב, לרגישות וליכולת שלך."

*'''הסכמה גלויה על הנושא העומד על סדר היום (אג'נדה) והחוזה הטיפולי:''' CBT מגדיר מטרות ברורות ומוסכמות על המטפל והמטופל ומשפחתו. "אנחנו מבינים שאתה נמצא במצב של טרום סכרת, נתחיל אם הטיפול שהסברתי הכולל שינויים התנהגותיים ושינוי הדרגתי באורח חיים. אני אעזור לך בתהליך השינוי. ניפגש מספר פעמים, פעם בשבוע או שבועיים, ותספר לי על הקשיים ועל ההתקדמות שלך בתוכנית."

*'''תקשורת יעילה והקשבה פעילה, הדרכת המטופל ומתן ידע:''' CBT הוא טיפול המבוסס על שקיפות. המטפל אינו מסתיר מהמטופל שיקולים שונים ומידע. להיפך הוא נותן בידי המטופל את כל המידע כדי שיוכל להיות שותף משכיל להחלטות. "עכשיו כשאתה מבין את ההשלכות של הבעיה שלך ואת יתרונות ומגבלות הטיפול, חשוב לי לשמוע מה דעתך על כך, לפני שנמשיך."

*'''שמירה על עיקרון התאמת הזמן לבעיה המוצגת בפני הרופא (Adequate time)''': CBT צובר ניסיון בהערכת משך הטיפול במידה ואין סיבוכים בלתי צפויים. "נראה לי שהזמן הדרוש לנו להתמודדות עם הבעיה שלך הוא כחצי שנה. אנחנו ניפגש אחת לשבועיים כדי להתעדכן בהתקדמות שלך וכדי להקנות לך עוד ועוד כישורים להתמודדות עם הבעיה שלך. אם יהיה צורך נמשיך את הטיפול גם מעבר לחצי השנה."

*'''העברת האחריות למטופל על ביצוע ההמלצות שיינתנו בטיפול:''' CBT בנוי על תרגולים של המטופל. "אנחנו נבחן ביחד מתי בסדר היום וסדר השבוע שלך תוכל לבצע את האימונים והתרגולים עליהם דיברנו."

*'''בניית רשת ביטחון למקרים של תקלות בתוכנית הטיפולית:''' CBT מתייחס לעובדה שכל התקדמות כוללת גם נפילות ועצירות בלתי צפויות. "אנחנו ניקח בחשבון שכל שינוי כולל גם נפילות וקצב התקדמות לא קבוע. זה טבעי ולא ניבהל ולא נתייאש מכך."

*'''שמירה על "ראש נקי" בעיקר מהשפעות המטופלים הקודמים:''' CBT צמוד למידע עובדתי אודות, מחשבות, הרגשות, תחושות והתנהגות המטופל. כך יכול הרופא להיות מושפע פחות מטיפולים קודמים בהיותו צמוד לעובדות לא רק רפואיות אלא גם פסיכוסוציאליות.

*'''הקשבה לסיפור, האבחנה והטיפול ה-BPS:''' ה-CBT הוא מעין טיפול BPS. הרופא שואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? "איזה רגשות ותחושות גופניות מלווים את מצבך?" "איך אתה מתמודד עם מצבך?" "איך הסביבה מגיבה למצבך?" לפי הצורך יסייע הרופא למטופל להחליף מחשבות שאינן מותאמות לעובדות ולהציע דרכי התמודדות יעילות למטופל ולסביבה.

*'''הבדיקה הגופנית היא גם מגע עם הכאב:''' CBT מסייע בהתמודדות עם תחושות גופניות כמו כאב למשל גם באמצעות החלפת המחשבות וויסות הרגשות ושינויים התנהגותיים. מחקרים מראים שרגשות, מחשבות וההתנהגות משפיעים על עוצמת הכאב
<ref>Keefe F. J, Cognitive Behavioral Therapy for Managing Pain. The Clinical Psychologist 1996: 49(3) 4-5</ref>Keefe.

*'''מהלכי אמפטיה שונים, שיקוף. לגיטימציה, כבוד, תמיכה, ושותפות:''' החינוך של מטפלי CBT אינו כולל אימון ותרגול אמפתיה. על אף זאת נראה שמהלכי ה-CBT מכילים בתוכם מרכיבים אמפתיים.Langhoff et al<ref>Langhoff C, Baer T, Zubraegel D, Linden M, Therapist–Patient Alliance, Patient–Therapist Alliance, Mutual Therapeutic Alliance, Therapist–Patient Concordance, and Outcome of CBT in GAD. Journal of Cognitive Psychotherpy 2008: 22(1) 68-79</ref> התחקו אחרי מהלכי אמפתיה המובנים בהתערבויות הטיפוליות של ה-CBT. המחברים זיהו ארבעה מהלכי אמפתיה: הקשבה אמפתית, עמדה אמפתית, תקשורת אמפתית וידע אמפתי. המחקר הראה שמטפלי CBT מתנהגים על פי הממדים הללו באופן אמפתי ברמה גבוהה מבלי שהם מפעילים אמפתיה באופן מודע. המרכיבים השונים באים לידי ביטוי בהתנהגות המטפל:

:*הקשבה המדויקת ומתן מקום למחשבות, רגשות, תחושות והתנהגות.
:*תיקון טעויות מחשבתיות נעשה באופן לא שיפוטי, אחרי שהמטופל מגלה באמצעות לימוד שלא כל מחשבה בהכרח מותאמת לעובדות.
:*ויסות רגשות נעשה באופן לא שיפוטי, אחרי שהמטופל לומד את תפקיד הרגשות לא כהוראת פעולה, אלא כמידע לבדיקה במציאות.
:*שינוי הרגלים והתנהגות נעשה באופן הדרגתי מתוך כבוד לקצב וליכולת ההסתגלות של המטופל ואחרי שהוא לומד ששינוי הרגלים הוא תהליך מורכב ואיטי.
:*המטופל לומד שכוח רצון ונחישות ניתנים לפיתוח וחישול והם אינם רק עמדה רגשית.

מבחר ההמלצות להתמודדות עם הזמן הקצר שהובאו כאן, רחב ומגוון. רופא יוכל לאמץ לעצמו את ההמלצות המתאימות לאישיותו ולאוכלוסיית המטופלים שלו וכך יוכל להפיק יותר מסדרת מפגשים המוגבלים בזמן.

== חלק שלישי: המלצות לתרגול בגישה המכוונת למטופל ובבעיית הזמן הקצר.==

;הגישה המכוונת למטופל

*מנע שחיקה. שחיקה מצמצמת את יכולת הרופא להתייחס לכל מרכיבי התלונה הרפואית: מחשבות, אמונות, רגשות, תחושות גופניות, התנהגות ותגובות הסביבה. "השבוע אני בחופשה, נמשיך את הטיפול בשבוע הבא, בינתיים אם תהיה זקוק למשהו תפנה לרופא שיהיה זמין במרפאה."

*הרגל עצמך לשאול שאלות על מחשבות, רגשות, תחושות גופניות, תגובות, דרכי התמודדות ותגובות הסביבה. מידע זה מאפשר להכיר את הייחוד של כל מטופל ומשפחה. "מה אתה חושב על... איזה רגשות מתלוות למצבך... איך אתה מתמודד עם המצב... איך הסביבה מגיבה למצב שלך..."

*הרגל עצמך להקשיב ולקלוט את השפה והמושגים בהם משתמש המטופל. השתמש בשפתו. תרגם את המושגים הרפואיים לשפתו. השפה של האדם בנויה מהתרבות והעיסוקים של האדם. "במושגים של אינסטלציה קנה הנשימה שהוא כמו צינור, מתמלא בליחה ואז קשה להכניס אוויר באופן מלא. זה הרגשת המחנק שלך. צריך משהו שינקה את הצינור וגם משהו שלא ייתן לליחה להידבק בדפנות הצינור."

*הקשב לאמונות יסוד ועקרונות חיים המפעילים את המטופל. כבד אותם גם אם אינך מסכים להם. בהמשך תלמד גם להגמיש אותם אבל זכור כי בכל עיקרון יש יסוד נכון. "אני מבין שאתה רגיל לעשות הכל לבד כי אתה מאמין שאדם צריך לסמוך רק על עצמו... זה חשוב שאדם לוקח אחריות על עצמו... בהמשך נלמד שאדם יכול לסמוך על עצמו, כולל לקבל הכוונה איך להמשיך לטפל בעצמו כראוי."

*שאל והקשב לצרכים ולמטרות של המטופלים. בהמשך תחבר את מטרותיך מבחינה רפואית למטרות ולצרכים של המטופל ומשפחתו. "אני מבין שהצורך המיידי שלך הוא שהבן שלך לא יפסיד לימודים, כי זו שנה חשובה באוניברסיטה. אני אציע לו משהו להקלה מיידית, אבל גם נמשיך בטיפול לטווח ארוך."

*הרגל עצמך לשאול על השפעת הבעיה של המטופל על מרחבי חייו השונים. לא אחת הבעיה פוגעת במצב הכלכלי, ביחסים החברתיים, במשפחה, בתעסוקה וכו'. "אני מבין שהכוח שלך נגמר כשאת חוזרת מהעבודה, ואת גמורה ולא יכולה לתפקד בבית."

*חוקרים רבים מציעים להציג את השאלה ממה אתה בעיקר חושש בהקשר לבעיה הרפואית שלך? תשובות לשאלה זו מאפשרות לרופא וגם למטופל עצמו לגעת בשורש הדאגות הקיומיות שלו: מוות, שייכות, חירות ומשמעות. "הכי אני חושש להפסיד את החברים שלי בכיתה, הם מבלים ואני מחוץ לתמונה."

*הרגל עצמך לקבל משוב והסכמה של המטופל ומשפחתו לאבחנה ולדרך הטיפול. "בפעם הבאה תבוא עם אשתך ונחליט ביחד איתה. בינתיים תספר לה על התוכנית שגיבשנו ותחשבו ביחד מה מתאים לכם?"

;בעיית הזמן הקצר
*זכור שתמיד יש עוד פגישה. ותמיד ניתן להגדיר סידרת פגישות. "כרגע אנחנו מתחילים את הדרך. נקבע לנו סידרת פגישות כדי שיהיה לנו מספיק זמן לעבור על כל מרכיבי הטיפול."
*אכפתיות לחיי המטופל מעבר למצב הרפואי, נותנת למטופל הרגשה שהוא מקבל שירות ראוי ללא קשר ישיר כמעט לזמן המוקדש לטיפול הרפואי. "אני מבין שכרגע החיים שלך נעצרו. אבל תזכרי שזה רק כדי לאפשר לך להשלים את הטיפול כמו שצריך ולחזור לפעילות."
*התייחסות אמפטית בכל שלבי הטיפול מעמיקה את האמון של המטופל ברופא ומעודדת את המטופל לתת מידע אמין ולקחת כחלק פעיל בטיפול ובכך לחסוך זמן יקר. "אני מבין שלא פשוט לך להגיע בזמן. עם כל המשימות שיש לך, וגם זה שבעל עובד רחוק מהבית ויוצא מוקדם."
*הסכמה גלויה על נושאי הטיפול וקדימות הטיפול, מונעת בזבוז זמן מיותר מבחינת המטופל. "כדאי שתחשבו ביחד עם הבן שלכם על סדרי העדיפויות שלו ושלכם ונראה מה אפשר לעשות בקשר לזה."
*ויכוחים וכעסים הם "זללן הזמן" המרכזיים ביחסי אנוש בכלל ובטיפול בפרט. עדיף לחפש פשרות שברוב הפעמים הן אפשריות. "אני מציע שנחפש את דרך האמצע, אני מבין אתכם, אבל הסברתי לכם גם את השיקולים שלי כרופא."
*מאבקים על צדק וכבוד מעמיקים את הקרע בין הרופא למטופל, מבזבזים זמן יקר ואינם מקדמים את הטיפול. "נראה לי שאנחנו צריכים לתת כבוד הדדי זה לזה. אני חושב שאני לא כיבדתי מספיק את הדעה שלכם. האם ניתן להמשיך מכאן?" "אתם צודקים מזווית הראיה של החיים שלכם, אבל לפי מה שהסברתי לכם, אני מקווה שתבינו את מגבלות הרפואה... אנחנו לא כל יכולים."
*חתירה להגדרה ברורה של תפקיד המטופל והמשפחה בין הפגישות הטיפוליות, מאיצות את תהליך הטיפול. "העבודה שיש לך ולאשתך היא מרכיב חשוב בטיפול, לא פחות מהתרופות שאני נותן לך. אין תרופות פלא, יש עבודה שצריך לעשות."

==ביבליוגרפיה==

<div class="mw-content-ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך

2018-12-01T13:37:16Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=3
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
== מבוא ==
זהו מאמר שלישי בסדרת מאמרים שמטרתה לסייע לרופא המשפחה לשלב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]]{{כ}}, Cognitive Behavioral Therapy) בסדרת מפגשים קצרים ברפואה ראשונית. מאמר זה יעסוק בשימוש בהתערבויות מעולם ה-CBT כדי לסייע לרופא להימנע משחיקה.

'''המאמר הראשון''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], עסק בהכרות עם עולם ה-CBT והקשר שלו לרפואת משפחה. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (Bio-Psycho-Social, BPS).

'''המאמר השני''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]] סקר את מרכיבי הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS) בשפת ה-CBT. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא המשפחה להבין באופן עמוק וחומל את סבל המטופל ומשפחתו, לגלות את דרך הטיפול הייחודית להם, ולהסביר למטופל את קשייו בשפה השווה לכל נפש.

גישת ה-BPS מחייבת את רופא המשפחה, בנוסף למשאבי הידע והמיומנות הרפואית, גם משאבים נפשיים וכישורים חברתיים. לדברי {{כ}}Shanafelt{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Shanafelt T, Enhancing Meaning in Work: A Prescription for Preventing Physician Burnout and Promoting Patient-Centered Care. JAMA 2009. 23;302(12):1338-1340}} שימוש בלתי מבוקר במשאבי הרופא, עלול להביא אחד מכל חמישה רופאים לשחיקה נפשית הפוגעת באיכות הקשר בין הרופא למטופל, ביכולתו האמפטית (Empathy) ואפילו מגדילה את שכיחות הטעויות הרפואיות.

במאמר זה נכיר כלים מה-CBT אותם יוכל להפעיל רופא המשפחה לגיוס משאבים נפשיים וכישורים החברתיים, כדי להימנע עד כמה שניתן להגיע למצב של שחיקה נפשית. חשוב לציין כי CBT ב"גל השלישי" שלו, כולל גם תרגולי מדיטציית (Meditation) "קשיבות" (Mindfulness){{הערה|שם=הערה2|Herbert J. D, Forman E. M, The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies. Hoboken, Wiley, 2011.}}.

== שחיקת הרופא ==
הגדרות שונות של שחיקה מציינות מרכיבים שונים של התנהגות, מצב נפשי, מחשבות ותנאי עבודה. שחיקה לפי Drummond{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|[http://www.thehappymd.com/blog/bid/295048/Physician-Burnout-Why-its-not-a-Fair-Fight Drummond D, Physician Burnout vs. Fulfillment. Why it’s Not a Fair Fight]}} היא מצב מתמשך שבו הרופא כבר אינו יכול להתאושש מהמתחים בעבודתו ומתחילות להיווצר בעיקר שלוש תופעות:
#תשישות נפשית וגופנית
#קושי להפגין חמלה ובמקומה מפגין הרופא כלפי המטופלים יותר: ציניות, זלזול והאשמה
#המוטיבציה (Motivation) והרעננות בעבודה מצטמצמים והמקצוע אינו מאתגר ואינו מספק משמעות לחיים

ישנם מספר נתונים בסיסיים התורמים לשחיקה אותם מביאים Nedrow, Steckler & Hardman {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Nedrow a, Steckler N. A, Hardman J, Physician Resilience and Burnout: Can You Make the Switch? Fam Pract Manag 2013. 20(1):25-30 }} וחשוב שהרופא יהיה מודע להם בתחילת דרכו המקצועית ויפעל למתן אותן:
:'''ערכים קיצוניים של מצוינות.''' שאיפה למצוינות יוצרת אכזבות רבות ומקשה על ההתמודדות עם טעויות והצלחות חלקיות.
:'''כישורים גבוהים של ריפוי וחמלה'''. כישורים גבוהים של ריפוי וחמלה, מקשים על התמודדות רגשית עם כישלונות והצלחות חלקיות רפואיות וביחסי רופא חולה.
:'''ציפיות להקרבה עצמית''' גורמות לצמצום הטיפול העצמי ו"מילוי המצברים" וכך להיות במצב קבוע של [[עייפות]] וחוסר אנרגיה שיובילו לחוסר סיפוק.
:'''תרבות רפואית לא סלחנית לטעויות'''. התרבות הרפואית אינה סובלנית לאי וודאות וטעויות שהם מצב טבעי. רפואה אינה מדע מדויק. לכן הביקורת או החשש מביקורת במצבים הללו, תיצור מתחים לא מציאותיים שיפגעו ברגשות הרופא.
:'''ריבוי מקרים קשים ומורכבים'''. מקרים שבהם אין שיתוף פעולה, יש תוקפנות, יש סבל רב אצל החולים, ורפואה ללא תשובות מספקת לבעיות המטופל, גורמים לרופאים לנעול עצמם רגשית. מעורבות רגשית רבה מדי, או מעורבות רגשית דלה מדי, עלולים להוביל לשחיקה.
:'''ציפיות לא מציאותיות ולא מודעות'''. ציפיות אלו מהוות מניע לא מודע לפעולה שאינה מותאמת למציאות, וגורמות לאי הבנות וחילוקי דעות, ובכך מעודדות שחיקה.

Tidy{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|[http://patient.info/doctor/occupational-burnout Tidy C, Occupational Burnout. Patient. January 2015]}} סוקר בהרחבה את מרכיבי השחיקה, מקורותיה והתפתחותה:

:'''תשישות גופנית ורגשית:''' המובילים לחוסר יכולת לעסוק באופן מלא בהיבטים השונים של העבודה, בעיקר בתחום יחסי האנוש, עם עמיתים ועם חולים ומשפחותיהם.
:'''דה-פרסונליזציה (Depersonalization):''' הרופא חווה ניתוק והתרחקות מהמטופלים. ואינו חווה את סיבלם. הרופא חווה את המטופל כעוד חולה ולא גם כאדם.
:'''אובדן הרצון להצליח בעבודה:''' הרופא חווה חוסר הצלחה בעבודה, גם אם בפועל הוא עדיין מצליח לספק את רפואה טובה.

מקורות שחיקה בעבודה הם: חוסר יכולת להשפיע על החלטות בעבודה כגון לוח זמנים דחוס, עומס עבודה וחוסר משאבים. ציפיות לא ברורות מהתפקיד. יחסי עבודה לקויים וחוסר תמיכה. פערים בערכים בסביבת העבודה. חוסר בכישורים למילוי התפקיד. שיגרת עבודה או שינויים בלתי צפויים. חוסר איזון בין העבודה לחיים.

שחיקה היא תהליך מתפתח שחשוב לעצור כדי לא להגיע לשחיקה קשה:
:'''בשלב הראשוני''' חווה הרופא השחוק חוסר ריכוז, [[נדודי שינה - Insomnia|נדודי שינה]] ועייפות. מספר הטעויות גדל, הוא חווה רגשות אשמה, ולא אחת גם סימני [[חרדה]] ו[[דיכאון]].
:'''בשלב השני''' יכולים להתפתח בנוסף לסימנים הראשונים גם קושי לשתף פעולה מלווה בהרגשת בדידות. מופיעים ביטויי טינה, נירגנות וציניות. הרופא חווה תסכול ושעמום ואמבד אט אט את סבלנותו.

אי טיפול בשלבים הראשונים עלול להוביל לאי עמידה בזמנים, הססנות, הימנעות, אדישות, שיכחה ולא אחת גם שימוש מוגבר ב[[אלכוהול]] ו[[סמים]] והתנהגויות לא מותאמות. לא אחת מלווה השחיקה בתופעות גופניות של [[כאבים בחזה]], [[טכיקרדיה|דופק מהיר]], [[קוצר נשימה]], [[מעי רגיז]] (Irritable bowel), [[סחרחורת]] או [[כאבי ראש]]. ובהמשך פגיעה במערכות הגוף והנפש.

==כושר התאוששות - Resilience==
ניתן להתאושש ממצב השחיקה המתמשך באמצעות "כושר התאוששות". Howe, Smajdor & Stöckl{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Howe A, Smajdor A, Stöckl A, Towards an understanding of resilience and its relevance to medical training. Medical Education 2012. 46(4): 349-356}} מגדירים "כושר התאוששות" כיכולת המאפשרת התמודדות עם אתגרים העומדים בפנינו. "כושר התאוששות" מאפשר לנו להסתגל למציאות קשה כאשר אנו פועלים למען עצמנו, תוך כדי התחשבות בסביבה הכוללת את חברי הקהילה, החי, הצומח והדומם. היכולות אישיות הקשורות ל"כושר התאוששות" הם: יכולת לוויסות רגשי, ברגלי התנהגות יעילה, יכולת להיעזר בגורמים שונים, יכולת ללמוד מקשיים וטעויות, והתמדה גם לנוכח קשיים.

בסקירת ספרות בנושא מצאו Cheryl et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Cheryl R, Dylan,G, Annabel P, LeBlanc V. R, Interventions to Reduce the Consequences of Stress in Physicians: A Review and Meta-Analysis. Journal of Nervous & Mental Disease 2014. 201(5): 353-359}} שיְְכולות המאפיינות "כושר התאוששות" ניתנות לשיפור באופן יעיל באמצעות שימוש התערבויות מעולם ה-CBT. ההתערבויות עוסקות בשינוי והגמשת אמונות ומחשבות כך שיהיו יותר מותאמות למציאות, יישום תוכניות לשינוי התנהגויות, טיפוח תקשורת בין אישית אמפטית, ותרגולי "קשיבות".

אבל מתברר שיכולת אישית להתאושש אינה מספיקה. Awa, Plaumann & Walter{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Awa W L, Plaumann M, Walter U, Burnout prevention: A review of intervention programs Patient Education and Counseling 2010. 78(2) 184 -190}} בדקו יעילות של תוכניות שונות להורדת שחיקה. הממצא העיקרי עליו הם מדווחים הוא שיש לשלב בין שינויים במבנה הארגוני בנוסף לחיזוק "כושר ההתאוששות" של הרופא. ממצאים אלו אמורים להיות ידועים למנהלי המרכזים הטיפוליים, כדי שהאחריות על התאוששות הרופא השחוק לא תהיה מוטלת רק עליו.

==איכות חיים - Well being==
על מנת למנוע שחיקה מציעים מחברים שונים אורח חיים הלקוח ממחקרים בנושא "איכות חיים". Shanafelt, Sloan & Habermann{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Shanafelt T. D, Sloan J. A, Habermann T. M, The well-being of physicians. The American journal of medicine 2003. 114(6) 513–519 }} מציעים לרופאים: טיפוח יחסים בין אישים. פעילות רוחנית. מציאת משמעות בעבודה. טיפול עצמי לנפש ולגוף כולל העשרה עצמית בתחומים מחוץ לרפואה. [[פעילות גופנית]] ותזונה בריאה. ניטור מצב גופני ונפשי וטיפול לפי הצורך. טיפוח פילוסופיית חיים חיובית של חמלה ותקווה. למנהלי מרפאות הם מציעים לקדם: אוטונומיה לרופא. יצירת מערכות תמיכה לרופא. טיפוח תמיכה בצוות. יצירת עבודה עם ערכים. הפרדה בין הבית לעבודה. וקידום איזון בחיים של העובדים.

== ההשפעות המיטיבות של טיפוח כושר התאוששות, ואיכות חיים על תפקודי המוח ==
במאמר הקודם למאמר זה{{הערה|שם=הערה10|[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]]}} ראינו כיצד לאזור קליפת המוח (Cortex) הקדמית יש יכולת אינטגרטיבית (Integrative) המנהלת ומקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית (Limbic system) וקליפת המוח אלו לאלו. מידע זה מלמד על האפשרות להשפיע על ויסות תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו, באמצעות תיקון מחשבות והתאמתן למציאות, טכניקות לוויסות רגשות, והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות.

למדנו גם על שלושה גורמים העלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:
#מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים: זה המטופל שיאמר: "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד". או: "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי"
#הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה. למשל [[עישון]]
#קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. זה האדם שמרוב בהלה יבקש להיבדק שוב ושוב או ימנע מלהיבדק

החוקרים מצביעים על פעולות המחזקות "כושר התאוששות" ומשפרות "איכות חיים", מחווטות בין נוירונים (Neurons), יוצרות מעגלי גירוי תגובה נושפים ובכך מגמישות את תפקודי המוח וכך הוא יפעל ביתר יעילות להתאמת הפעילות האנושית לתכונות הגוף והנפש ולתנאי המציאות.
Siegel{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Siegel D. J, An interpersonal neurobiology approach to psychotherapy: How awareness, mirror neurons and neural plasticity contribute to the development of well-being. Psychiatric Annals 2006. 36(4): 248-258}}, ו-Rock & Siegel{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|[http://www.mindplatter.com Rock D, Siegel D. J, The Healthy Mind Platter. 2011]}}

:'''פעולות אתגריות''' כגון פתרון בעיות ופעולות להשגת מטרות, מפעילות קשרים עמוקים בין נוירונים.
:'''משחקים''' בהם עלינו להיות יצירתיים וספונטניים, יוצרים קשרים חדשים בין נוירונים.
:'''קשרים חברתיים''' מחזקים את מעגלי הכישורים החברתיים במוחנו.
:'''פעילות גופנית''' מעודדת זרימת דם לאיברים, כולל המוח.
:'''מדיטציית קשיבות''' יוצרת אינטגרציה חזקה בין רגשות, מחשבות ותחושות.
:'''בהייה ללא ריכוז במטרה מסוימת,''' מסייעת למוח "למלא מצברים".
:'''שינה''' מאפשרת למוח להטמיע את מה שלמדנו במשך היום וגם להתאושש מחוויות היום.

מתוך המרכיבים שהובאו מתברר שגם ראיית האדם כחלק מהמערכת, התמודדות עם דאגות קיומיות, ומשברים המאתגרים את האדם, תורמים להתפתחות המוח{{הערה|שם=הערה10}}.

== המלצות לעבודה עצמית של הרופא לתחזוקה עצמית למניעת שחיקה ==
ההמלצות לרופא מחולקות למרחבים הבאים:
*מקורות כלליים להעמקת הידע בשחיקה, "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"
*זיהוי סימנים מוקדמים לשחיקה
*טיפול בסימנים המוקדמים לשחיקה
*פיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" למניעת שחיקה
*המלצות למנהלי מרפאות לסיוע לחבר צוות במצב שחיקה
*המלצות למנהלי מרפאות לטיפוח "איכות חיים" במרפאה למניעת שחיקה

===מקורות כלליים להעמקת הידע בשחיקה, "כושר התאוששות" ו"איכות חיים" ===
*רבין ס., מעוז ב., שורר י., מטלון א.; "משיב הרוח: יצירתיות התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה". הוצאת רמות 2010
*[https://www.urmc.rochester.edu/family-medicine/mindful-practice.aspx Mindful Practice]
*[http://www.dbtselfhelp.com/ DBT Self Help]{{כ}} (Dialectical Behavior Therapy)
*[http://www.fammed.wisc.edu/mindfulness/ Mindfulness in Medicine]
*([http://www.thehappymd.com/ The Happy MD] (Doctor of Medicine
*איילה מלאך פיינס; "שחיקה בעבודה". הוצאת מודן 2011
*רשימת מאמרים העוסקים בהמלצות לטיפוח "איכות חיים" ו"כושר התאוששות"
:*Feldman & Christensen{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Feldman M, Christensen J, Behavioral Medicine A Guide for Clinical Practice. 4th Edition. McGraw-Hill, 2014}} ו[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא#.D7.9E.D7.95.D7.93.D7.9C .D7.94-SPEAK|מודל ה-SPEAK]] (Schedule, Pleasurable activities, Exercise, Assertiveness, Kind thoughts) בספר על רפואה התנהגותית
:*פרופסור Wilson{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|[http://kellysonelife.tumblr.com/post/58797613780/8-practices-for-recovery-and-a-life-well-lived Wilson K.G. 8 Practices for Recovery and a Life Well Lived 2013]}} הוא אישיות מקצועית מרכזית מהגל השליש ב-CBT שעבר מהפך בחייו בעזרת המלצות אלו
:*החוקר Siegel{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}} בתחום תגליות חקר המוח והשפעתן על דרך חינוך האדם
:*Nedrow, Steckler & Hardman{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|[http://www.aafp.org/fpm Nedrow a, Steckler N. A, Hardman J, Physician Resilience and Burnout: Can You Make the Switch? Fam Pract Manag 2013. 20(1):25-30]}} במאמרם הכולל המלצות מפורטות
:*Schrijver{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|[http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.5858/arpa.2015-0524-RA Schrijver I, Pathology in the Medical Profession? Arch Pathol Lab Med 2016. Feb 1.]}} כתבה מאמר ובו המלצות מפורטות
:*Epstein & Krasner{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Epstein R. M, Krasner M. S, Physician Resilience: What It Means, Why It Matters, and How to Promote It. Academic Medicine 2013: 88(3) 301-301}} במחקר על נושא "הרפואה הקשובה"
:*Zwack & Schweitzer{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Zwack J, Schweitzer J, If Every Fifth Physician Is Affected by Burnout, What About the Other Four? Resilience Strategies of Experienced Physicians. Academic Medicine 2013: 88(3) 382-389 }} מאמר מפורט עם המלצות לטיפוח "כושר התאוששות"

=== קבוצות Balint ===
כלי משמעותי מאד שפותח עבור רופאי משפחה הוא "קבוצות Balint". ב-1951 החל Michael Balint, רופא משפחה ופסיכואנליטיקאי (Psychoanalyst), בסדרת סדנאות לרופאי משפחה במרפאת Tavistock המפורסמת בלונדון (London)<ref>Balint M, The Doctor His Patient and the Illness. Interntional universities Press, 1988</ref>. המפגש הקבוצתי המכונה "קבוצת בלינט" נמשך כשעה וחצי. מוצע לרופאים לשוחח על חולה כלשהו הנמצא בטיפולם ושהטיפול בו כרוך בבעייתיות רגשית ובקושי מבחינת יחסי הרופא, החולה ומשפחתו. לאחר דיווח על החולה ועל רגשות הרופא, המשתתפים מוזמנים להגיב לסיפורו של הרופא, ליחסו לחולה ולמערכת היחסים שהתפתחה בינו לבין החולה ומשפחתו.

מחקרים מראים שהשתתפות בקבוצות Balint מסייעים במניעת שחיקה Ghetti et al{{כ}}<ref>Ghetti C, Chang J, Gosman G, Burnout, Psychological Skills, and Empathy: Balint Training in Obstetrics and Gynecology Residents. J. Grad. Med. Educ. 2009 1(2):231-235 https://drive.google.com/file/d/0BxPDxtStT9ETN0ZtS1VrQnFhOTQ/view</ref> הראו שהשתתפות בקבוצת Balint שיפרה ממדי סיכון לשחיקה אצל מתמחים בגינקולוגיה (Gynecology).

שורר וחבריו<ref>שורר י, רבין ס, זלוטניק ז, כהן נ, נדב מ, שיבר א, קבוצות בלינט - כלי למניעת שחיקה ולשיפור קשר מטפל–מטופל בבית חולים כללי: ניסיון המרכז הרפואי סורוקה. 2016 הרפואה. 2 (155): 115-118 https://drive.google.com/file/d/0BxPDxtStT9ETMVB0REltV0ZiNzQ/view</ref> הראו ניסיון לעבודה בקבוצות Balint בבית חולים כללי במטרה לסייע במניעת שחיקה. 
גם מדיווחי רופאים עולה שהשתתפותם בקבוצות Balint מסייעת להם במניעת שחיקה.

===זיהוי סימנים מוקדמים לשחיקה ===
על מנת לזהות סימנים מוקדמים של שחיקה יש צורך לבצע בעצמנו "סריקת מערכות" פעם בשבוע. "סריקת מערכות" הוא תהליך שבו אנחנו מוכנים להביט ב"צילומים" באופן לא שיפוטי, לסמן את האזורים "הנגועים" ולבצע תיקונים קלים.

'''מהי סריקה''': סריקה היא מוכנות של הרופא לזהות מחשבות, רגשות ותחושות גופניות ולהעז לפרש אותם על פי סימני השחיקה המוכרים. סימני השחיקה המוכרים אליהם חשוב לשים לב לפי Tidy{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}} ורבים אחרים הם:
* '''תשישות גופנית ורגשית''': הרופא חווה לאורך זמן חוסר אנרגיה ועייפות קבועה, המובילים אט אט לצמצום העבודה רק לנושאים העיקריים, מבלי יכולת לעסוק באופן מלא בהיבטים השונים של העבודה שהם הידע הרפואי עצמו ויחסי האנוש עם מטופלים ומשפחותיהם, עם משפחה וחברים ועם עמיתים. זהו הרופא השומע עצמו חווה חושב ואומר הרבה: אני עייף, אין לי כוח, אני חלש, קשה לי ליזום, קשה לי להשקיע ועוד. לא אחת הרופא ישמע משוב מקרובים שיאמרו לו: אתה נראה עייף רוב הזמן. למה שלא תיקח חופש, תנוח וכדומה
* '''דה-פרסונליזציה''': זהו מצב בו הרופא חווה ניתוק והתרחקות ממטופלים, ונחלשת רמת היכולת האמפטית לחוות את סבל המטופלים. הרופא חווה את המטופל כעוד חולה ולא גם כאדם. התנתקות זו מובילה לציניות, ולא אחת חוסר סבלנות להקשיב למטופל. הרופא ממעיט בבירור רחב ומעמיק של בעיית המטופל ולא אחת יפנה למומחים כדי "להיפטר מהחולה". לא אחת בעקבות מהלכים אלו מתרבות טעויות בשיקול דעת רפואי ועוד
* '''אובדן הרצון להצליח בעבודה''': הרופא חווה חוסר הצלחה בעבודה, אפילו אם בפועל הוא נחשב כמספק רפואה טובה. הוא חווה חוסר עניין ומאבד אט אט את הסקרנות ואת ההתלהבות להתמודד עם מקרים מורכבים ומאתגרים. הוא מתקשה לראות את המטופל שלפניו כמקרה מעניין. גם היכולת לראות בעבודה ערך, יעוד ומשמעות מתמעטת

=== טיפול בסימנים המוקדמים לשחיקה ===
'''טיפול באמונות נוקשות'''
:חשוב לזהות ולהגמיש אמונות יסוד נוקשות המובנות במקצוע הרפואה, כפי שהובאו אצל Steckler & Hardman{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}}. עולם ה-CBT זיהה שאמונות יסוד מפעילות אותנו ומכוונות את דרכנו בעולם, כפי שניתן למצוא למשל אצל גולדמן{{הערה|שם=הערה20|גולדמן ט. ב, אלכימיה רגשית. הוצאת מטר, 2008 }}. אמונות יסוד קיצוניות הן אמונות נוקשות המקשות על הסתגלות ודורשת מאתנו השקעת אנרגיה מיותרת. לכן חשוב לזהות ולהגמיש אמונות יסוד אלו:
:*'''במקום מצוינות:''' "אין לי את כל הזמן שבעולם, במסגרת זמני וכוחותיי המוגבלים עלי להתייחס ברצינות למקצוע ולהתעדכן בידע"
:*'''במקום יחוס לעצמי כוחות ריפוי וחמלה מצוינים:''' "אני לא כל יכול, כוחות הגוף והנפש שלי מוגבלים"
:*'''במקום הקרבה עצמית''': "אם אקריב את עצמי, לא אוכל לטווח ארוך לעזור למטופלים, עלי לווסת את כוחותיו, לזהות ולהכיר במגבלותיי"
:* '''במקום אי מוכנות לסלוח לטעויות''': " מי שלא עושה לא טועה. אין אפשרות לא לטעות, יש רק אפשרות ללמוד מהן. תעודת הביטוח המרכזית האפשרית מפני תביעות היא קשר טוב למטופלים"
:* '''במקום עבודה על מקרים קשים ללא שיתוף פעולה עם קולגות ומומחים''': "אי אפשר לעשות הכול לבד, לבקש עזרה זה אחד הכוחות של אנשים שורדים ולא הוכחה לחולשה"
:*'''במקום ציפיות לא מציאותיות ולא מודעות''': "עלי להגדיר לעצמי ציפיות מציאותיות, על פי מגבלות המציאות והכוחות הקיימים במציאות"

;טיפול לסימני השחיקה המרכזיים
:הגמשת האמונות הנוקשות מאפשרת לרופא להתמודד ביתר הצלחה עם סימני השחיקה המרכזיים:
:'''תשישות גופנית ורגשית''': זיהוי חוסר אנרגיה ועייפות קבועה מחייבים לשנות סדרי עדיפויות, להוריד שעות עבודה ולסרב לעוד הצעות מפתות.
:* על הרופא לבחון את רשימת המטלות המחולקת לשלושה חלקים. שליש חובה לעשות. שליש מישהו אחר צריך לעשות ואני לא אעשה במקומו, ושליש פשוט יעלם כי הוא נובע מרצון לשלמות ובעצם מיותר
:*הרופא יאלץ לפנות לרופא אחר ולקבל חופשת מחלה רק כדי לנוח, להתפנק, להתענג, לאכול מסודר ולבצע פעילות גופנית. רופאים מתגאים בכך שאינם לוקחים חופשת מחלה. זוהי התנהגות לא אחראית. כל אחד מדי פעם מגלה סימנים של עייפות וחוסר אנרגיה שהתרופה עבורם אינה עוד כוס קפה, אלא פשוט מנוחה ל"מילוי מצברים"
:* אחת לכמה זמן מקבל כל רופא הצעות מפתות לתפקידים ומשימות. במצב העייפות, עליו לדחות החלטה לגביהן, כדי שלא יקרוס
:*פיתוח גישה המאפשרת לרופא לראות עצמו כזכאי לחמלה, כאדם בכלל וכדמות העוסקת בהצלת נפשות. היות שמדובר במקצוע תובעני, חובה על הרופא להפעיל תהליכי ריפוי עצמיים הכוללים את כל המהלכים הנחוצים בהתאם למצבו המאובחן

:'''דה-פרסונליזציה:''' זיהוי ניתוק התרחקות ממטופלים וגישה צינית. אין טעם שהרופא יכפה על עצמו בכוח אמפטיה וקירבה. הניתוק וההתרחקות הם דרכו של הגוף לשמור על עצמו ממעורבות יתר וכך לאסוף כוחות לקראת המשך המעורבות בחיי המטופלים.
:*אפשר לשמור על גישה עניינית ואחראית, ולוותר לזמן מה על השקעה בקשר הרגשי
:*חשוב להימנע מציניות וחוסר סבלנות כלפי מטופלים, או מאחורי גבם. במקום מהלכים אלו, אפשר לבטא בפני המטופל סימני שאלה ולהפנות למומחים כדי לקבל חוות דעת נוספת. בנוסף יוכל הרופא גם להכיר בעובדה שאולי זה המקרה שלא יוכל לעזור בו. מהלכים אלו ישמרו על כוחותיו המוגבלים של הרופא וההפניה למומחים תקטין את הסיכוי לטעויות

:'''אובדן הרצון להצליח בעבודה''': חוסר עניין, ואובדן משמעות בעבודה, מחייבים את הרופא לשים לב לעובדות המציאות המראות בדרך כלל שגם במצבו הפחות טוב, הוא עדיין מסייע לרוב המטופלים. ייתכן שהרופא לא יוכל להתחבר רגשית לנתונים הללו. אימון להתרכז בעובדות המציאות ולא לייחס לרגש ערך עובדתי, מסייע לשמור על הערכת מציאות מדויקת יותר. זהו אחד הכלים בתהליך של וויסות רגשות שבו עוסק ה-CBT רבות, כפי שכותב מרצ'בסקי{{הערה|שם=הערה22|מרצ'בסקי ס, רגשות מערכת הפעלה. הוצאת מכון היבטים. 2014}}. חיפוש משמעות בעבודה יוכל להתחיל אחרי מנוחה והתאוששות גופנית. שיחות נפש על ערך העבודה אמורים להתקיים לא לבד אלא אם עמיתים למקצוע, או בקבוצת תמיכה.

===פיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" למניעת שחיקה ===
עיון במאמרים וספרים העוסקים בהמלצות השונות לפיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" מגלה המלצות דומות בשני התחומים. כפי שראינו במאמר זה, לפעולות אלו יש השפעות מיטיבות על תפקוד המוח בשלושה תחומים: הגמשת והתאמת מחשבות ואמונות למציאות. יכולת לווסת רגשות באמצעות בקרה של קליפת המוח הקדמית על המערכת הלימבית. פיתוח הרגלי התנהגות מועילה. את ההמלצות ניתן לחלק לחמישה מרחבים המחייבות אימונים קבועים על מנת לשמר כישורים אלו.
#טיפוח ערכים שנמצאו מועילים לחיזוק "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"
#המלצות לשמירה על בריאות הגוף
#המלצות לפיתוח חשיבה גמישה המסייעת בוויסות רגשות
#המלצות להתנהגות משתלבת בסביבה
#המלצות מקצועיות

;טיפוח ערכים שנמצאו מועילים לחיזוק "כושר התאוששות" ו"איכות חיים":
:* מוכנות הרופא לקבל את המציאות על מגבלותיה ולפעול במסגרת זו
:* מוכנות הרופא לקבל את עצמו על מגבלותיו ולפעול בהתחשב בהן
:* מוכנות הרופא לקבל את מגבלות הרפואה ולפעול במסגרת זו
:* מוכנות להיות צופה במחשבות, רגשות, תחושות והתנהגות ולקשר ביניהם לבין המציאות
:* מוכנות לא לפעול מתוך רגשות ולא להימנע מרגשות
:* מוכנות לבחון מחשבות ואמונות בהקשר למציאות ולהגמישם
:* מוכנות להכיר בצורך לבצע שינויים ולהכין תוכניות הדרגתיות המתחשבות בעצמי ובסביבה
:* מוכנות לפגוש ולהתקרב לאנשים
:* טיפוח יכולת הכרת תודה על מה שיש, והערכת הטוב

'''המלצות לשמירה על בריאות הגוף:'''
:* '''מעט פעילות גופנית בכל יום''': תנועה ופעילות גופנית משפרים מצב רוח ומעלים ביטחון. משפרים כושר גופני בהדרגה. פעילות גופנית היא כמו תרופה יעילה עם מעט תופעות לוואי שליליות. להימצא בתנועה פירושו ללכת יותר ברגל, לעלות במדרגות, לעבוד בגינה, לטייל בטבע ועוד
:* '''[[תזונה - Nutrition|תזונה]]''': חיים על פי פירמידת המזון המקובלת הכוללת: אוכל מגוון, שתייה מרובה, הרבה ירקות ופירות, פחמימות, בעיקר קמח מלא וחלבונים לפי הנידרש. מעט שומן, סוכר ומלח. לאכול ארוחות משותפות ולהכין ביחד אוכל
:* '''שינה''': שמונה שעות שינה. מנוחה ורגיעה על פי מצב העייפות במשך היום. שינה בלילה וערות ביום
:* '''רפואה''': למנות רופא לרופא ולהגיע לביקורים מסודרים ולבדיקות המומלצות לפי הגיל וההיסטוריה הרפואית (כמו שמומלץ לכל אדם)

'''המלצות לפיתוח חשיבה גמישה המסייעת בוויסות רגשות:'''
:* '''תחומי עניין''': להוסיף תחומי עניין מעבר לעבודה. יש המלצה לעסוק בתחום רוחני
:* '''סדר יום מגוון''': לנהל יומן עם תוכנית יומית ותוכנית שבועית. לתכנן פעילות גם לטווח קצר
:* '''הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם, ביחד עם הרע''': לשים לב למחשבות ריאליות (Real). לשים לב שגם כאשר רע יש רגעים טובים, שיש גם צד טוב בדברים הרעים שקורים
:* '''מדיטציה:''' "קשיבות", יוגה (Yoga)
:* '''אמנות לחימה''': אמנות לחימה אחת מהמגוון שקיים כגון "Tai chi"{{כ}}, "Chi kung"
:* '''זמן לחמלה ואהבה עצמית''': לנהל מחברת "אור" ובה רושמים: מה טוב בי? מה טוב יש בטבע? מה טוב עשיתי? מה טוב שעשו אחרים ועוד
:* '''מחשבות מחוברות למציאות''': לרכוש יכולת להעריך מציאות בהתחשב בעובדות והסתברויות ידועות ולא על פי רגשות
:* '''משחק''': הקדשת זמן למשחקים כולל משחקי ספורט
:* '''פעולות מהנות''': הקדשת זמן לפעולות מהנות
:* '''וויסות רגשות''': השהיית תגובות כאשר אנו מוצפים רגשית. במקביל לעשות "דווקא" כאשר אנו נמנעים מפעולה "כי לא נעים לנו", או במילים אחרות אנו נמנעים מלחוות חווית אי נוחות
:* '''פשרות''': מוכנות לפתור בעיות באמצעות פשרות, כדי לקדם תהליכים של שלום בעולם

'''המלצות להתנהגות משתלבת בסביבה:'''
:* '''מפגשים חברתיים''': ארגון זמן למפגשים חברתיים מסוגים שונים
:* '''ממוש רצונות באופן מתחשב באחר''': לזהות רצונות לחתור לממש אותם באופן חלקי, תוך התחשבות במגבלות המציאות ובאחרים
:* '''צימצום חשיפה לרעלים חברתיים''': הימנעות מתקשורת, סרטים, סדרות ואנשים המפיצים לשון הרע ותוקפנות
:* '''פעילות משפחתית''': יוזמה ומעורבות בפעילות משפחתית
:* '''התנדבות''': הקדשת זמן לתרומה לאחרים ולעולם ללא תמורה
:* '''פשרות''': מוכנות לפתור בעיות ביחסים בין אישיים באמצעות פשרות וכך לקדם שלום בעולם

'''המלצות מקצועיות:'''
:* '''שיווי משקל בחיים''': איזון בין העבודה החיים הפרטיים והמשפחה. משמעות הדבר אצל רוב הרופאים, צימצום שעות העבודה על חשבון פרנסה והתפתחות מקצועית
:* '''הפרדה בין הרופא והמטופלים''': הפרדה בין החיים המקצועיים והאישיים. צימצום שיתוף מטופלים בחיי הרופא, ולהפך. לא להביא לבית את "העבודה"
:* '''תמיכה מקצועית''': לא לעבוד לבד. בניית מקורות תמיכה מקצועיים כגון קבוצת תמיכה, ייעוץ והדרכה ולא אחת גם [[דיכאון - טיפול פסיכותרפי קצר מועד - Depression - short term psychotherapy|פסיכותרפיה]] (Psychotherapy) ממוקדת בקשיים
:* '''ניהול זמן''': ארגון סדר היום בעבודה שכולל תזונה, מנוחה, שעות סבירות, חלוקת מטלות על פי מגבלות הזמן והיכולת ועוד. ניהול זמן כולל גם שיבוץ חופשות בלוח השנתי
:* '''לימוד מתמשך''': הקדשת זמן להתעדכנות ולימוד.
:* '''אימון באמפטיה''': תרגול היכולת לשים עצמנו במקום האחר. לראות את העולם מזווית הראיה של האחר. כך מעלה הרופא את רמת ההנאה מיחסי רופא מטופל
:* '''התפתחות מקצועית''': העמקת יכולת הריפוי, או בחירת תחום עניין נוסף ומסלול התפתחות אישי כגון: ניהול, הוראה, מחקר, תחומים שלא מעולם המקצוע כגון תחביב, או מקצוע נוסף
:* '''השתתפות בקבוצות Balint: הקמת קבוצת Balint או הצטרפות לקבוצת Balint קיימת'''

== המלצות למנהלי מרפאות לסיוע לחבר הצוות במצב שחיקה ==
המלצות אלו מבוססות על הטיפול העצמי בסימני השחיקה. מנהל אמור לזהות סימני שחיקה אצל הרופא, לשוחח באהדה עם הרופא, לגלות עניין בחייו ולהציע סיוע בהתאם:
:* '''לתשישות גופנית ורגשית''': יציע המנהל חופשה למנוחה, הפחתת שעות עבודה, הקטנת עומס המטופלים כדי לאפשר מנוחה ויותר זמן לכל מטופל, ותזכורת לפנות לרופא
:* '''לדה-פרסונליזציה''': יציע המנהל שיחות ייעוץ והדרכה עם עמיתים, או בכירים, והשתתפות בקבוצת תמיכה. כמו כן יציע המנהל לרופא להפנות מטופלים מורכבים לרופא אחר בצוות, או להוסיף רופא נוסף מהצוות לסיוע במקרה. המנהל גם יעודד את הרופא להשקיע יותר זמן בעניינים מחוץ לעבודה, כדי להחזיר את האיזון בין העבודה לחיים
:* '''לאובדן הרצון להצליח בעבודה''': יציע המנהל שיחות משוב לראיית ההצלחות של הרופא ויכולתו להתמודד עם מצבים רפואיים מורכבים גם במצב של סימני שחיקה. המנהל גם יוכל להציע לרופא חומר מקצועי מעניין מזוויות ראיה לא שגרתיות בנושאים בהם מטפל הרופא. המנהל יוכל לחזק את משמעות העבודה של הרופא כמקצוע המסייע למטופלים, לא רק להבריא, אלא למצוא משמעות לסבל הקיומי שלהם

==המלצות למנהלי מרפאות לטיפוח "איכות חיים" במרפאה למניעת שחיקה ==
:* '''רופא לכל רופא''': המנהל ידאג שלאנשי הצוות במרפאה יהיה רופא
:* '''תמיכה''': טיפוח אווירה ותקשורת של תמיכה ועידוד. בין השאר על ידי ישיבות צוות קבועות
:* '''תשומת לב''': העלאה למודעות את נושא שחיקת הרופא והיכולת לזהות את סימני השחיקה הראשונים
:* '''לימוד''': יצירת אווירה והשקעת זמן בלימוד משותף
:* '''שעות עבודה''': הטלת שעות עבודה סבירות, ואפשרות לגמישות בשעות העבודה. עידוד למנוחה וחופשות
:* '''מטרות המרפאה''': טיפוח מטרות ערכיות קהילתיות למרפאה
:* '''ציוד''': השקעה בציוד ועיצוב פני המרפאה
:* '''שכר''': שכר הולם ותמורות נוספות לעבודה
:* '''צוות רב מקצועי''': אפשרות לשתף בצוות אחיות, אנשי בריאות הנפש ובעלי מקצוע מומחים בתחומים שכיחים. בנוסף, קשרים טובים עם מרפאות, מומחים ובתי חולים בסביבת המרפאה

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה

2018-12-01T13:36:33Z

יששכר עשת: /* הערות וביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=2
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה – רופא נפגש עם אדם ומשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה נועד לסייע לרופא/ת המשפחה לשלב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי
(CBT, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים ברפואה ראשונית. זהו מאמר המשך למאמר "[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]]" שעוסק בהכרות עם עולם ה-CBT והקשר שלו לרפואת משפחה. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT הוא הגישה הביופסיכוסוציאלית (BPS, Biopsychosocial model). שפת ה-CBT מאפשרת לרופא/ת המשפחה להבין באופן עמוק וחומל את סבל המטופל ומשפחתו, לגלות את דרך הטיפול הייחודית להם, ולהסביר את עצמו בשפה השווה לכל נפש. ישנן התערבויות שונות משלושת מרכיבי הטיפול:
#עולמנו הפנימי הכולל את הגוף והמערכת העצבית, התחושות, ההרגשות, המחשבות והקשר ביניהם לבין העולם החיצוני.
#עקרונות ההתנהלות במערכות בהן אנו חיים ופועלים: משפחה, קהילה, מקום עבודה, תרבות והעולם כולו.
#הדאגות הקיומיות המעסיקות את האדם החולה, בדרגות שונות של סבל, ואת היכולת לצמוח מתוך הסבל.

== מבוא ==
אנחנו גוף, מערכת עצבית ונפש. אנחנו גם חלק ממשפחה, קהילה ותרבות מסוימים. בנוסף לכל אלו נטועה בכל אחד ואחת מאתנו גם נשמה. אבל את מהות הנשמה ואת מהות השפעתה על חיינו איננו יכולים לחקור וללמוד.

אל רופא/ת המשפחה מגיע מטופל כשהוא בדרך כלל מודאג ולפעמים מפוחד ואף מבוהל. זהו למשל אותו מאמן כושר צעיר הסובל הרבה זמן מכאבים בפרק הירך. בריאותו נפגעה והוא עלול לאבד את חירותו, להיות מוגבל ביכולתו לפעול, לממש רצונות ולמלא את ייעודו בעולם. לפעמים הוא נמצא בסכנת חיים, או חושב שהוא בסכנת חיים, כמו האישה המבוגרת שנאמר לה שבקרוב תצטרך להתחיל דיאליזה.

אימת המוות והנכות מזכירה כמה אנחנו שברירים מול כוחות הרס שונים. ניתן לומר שהמטופל מוטרד מהקיום שלו. כך מנסח זאת McWhinney<ref>McWhinney I.R, Freeman T, Textbook of Family Medicine, Third Edition. Oxford university press. 2009 </ref>, הטוען כי הרופא/ה רואה בדרך כלל את המחלה במונחים של הפרעה בתפקוד הגוף, והמטופל רואה את המחלה כהפרעה במהלך חייו, או במילים אחרות הבעיה שלו היא בעיית קיום - Existence.

במאמר הזה נכיר את מרכיבי ההגישה הביופסיכוסוציאלית במושגי הידע המחקרי שהצטבר בעולם ה-CBT, חקר המערכת העצבית וחקר מערכות. שפת ה-CBT עוסקת בהתייחסות למחשבות, הרגשות, תחושות והתנהגות של אנשים. מתברר ששפת ה-CBT תורמת לתקשורת יעילה בין הרופא/ה למטופל <ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006</ref>. שפה זו היא פשוטה, גמישה, קל לחשוב בה וקל למטופלים להבין אותה.

שפת המטופל נובעת מעולם הערכים והמושגים המשפחתיים והתרבותיים, אותם מדגישים Feldman &Christensen<ref>Feldman M, Christensen J, Behavioral Medicine A Guide for Clinical Practice. 4th Edition. McGraw-Hill, 2014</ref>. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא/ת המשפחה להתייחס ולהבין לא רק את רגשותיו, אלא גם את עולם הערכים והמושגים של המטופל ואת ההתנהגויות הנובעות מהם. מושגים אלו מרחיבים את הרעיונות הקודמים שפותחו בעניין האמונות שיש לאנשים לגבי בריאות וחולי<ref>Glanz K, Rimer B.K, & Lewis F.M, Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice. Wiley & Sons, 2002</ref>. כך, מתוך עולם האמונות של המטופל, ניתן להסביר באופן ברור יותר את מצבו ואת אפשרויות הריפוי. מתוך הבנה זו רופא/ת המשפחה יכול/ה להביע יותר אמפטיה וחמלה, לא רק כלפי רגשותיו, אלא גם בהתייחס למחשבותיו ולהתנהגותו. בדרך זו יוכלו רופא/ת המשפחה ביחד עם המטופל ומשפחתו, להציע דרכי ריפוי ייחודית לעולמם. מתוך הבנה הדדית זו יגדלו הסיכויים שהמטופל ומשפחתו ייקחו על עצמם אחריות גדולה יותר על תהליך הריפוי. כך למשל הסביר/ה הרופא/ה לאישה מבוגרת, על הבדיקה לגילוי מוקדם של מפרצת באבי העורקים: "אני מבין את המחשבה שלך שעדיף לא לדעת, אני מבין את הפחד שלך שבא מהמחשבה שאם יגלו משהו את אבודה. הילדים שלך שלא בטוח שהם מדברים מתוך ידע רפואי, חלק בעד וחלק נגד הבדיקה וזה מבלבל מאד. אבל בגלל ה[[לחץ דם]] שלך, ה[[עישון]] שלך והגיל, את בסיכון. אם יגלו משהו בבדיקה, שהיא מאד פשוטה, אפשר ממש להציל אותך במקרים רבים."

__TOC__

==ביולוגיה ופסיכולוגיה: הגוף, המערכת העצבית, חיי הנפש והקשר שלהם לתפקוד==
אנו מקבלים חיזוק למחקרים מתחום הפסיכותרפיה מהידע החדש שיש לנו על פעילות המוח והמערכת העצבית<ref>לדו ג', המוח הרגשי, התשתית המסתורית של חיי הרגש. עם עובד, 2005</ref>.מידע מהמציאות הכוללת גם את התחושות הגופניות, נקלט באמצעות החושים ועובר מאיברי החישה דרך גזע המוח אל התלמוס. מהתלמוס המידע מתפצל ועובר לאמיגדלה ולקורטקס בו זמנית. באמיגלדה נוצרת מוטיבציה ראשונית להיחשף או להימנע מהגירוי. מאחורי המצח נמצאים אזורי הקורטקס הקדמי שמטרתם עיבוד נתוני המציאות, וויסות הרגשות ודרכי הפעולה המתבקשים.

מתברר שיש לאזור הקורטקס הקדמי יכולת אינטגרטיבית המקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית וקליפת המוח זה לזה. התפצלות המידע מהתלמוס למערכת הלימבית ולקורטקס, מאפשרת לאמיגדלה להגיב במצבים מאיימים או מאהבה, עוד לפני עיבוד הקורטקס. מידע בסיסי זה מלמד על האפשרות להשפיע על תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו באמצעות תיקון מחשבות והתאמתם למציאות והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות. סיגל והארצל<ref>סיגל ד. ג', הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף, 2004</ref> מדגישים את חשיבות הקורטקס הקדמי "כמנהל" התגובות שלנו למציאות. הם מלמדים על פונקציות ניהוליות חשובות אותן ניתן להקנות ולתקן לפי הצורך. בין השאר אחראי הקורטקס הקדמי על היכולת להיות מכוון לאחרים, האמפטיה, המודעות העצמית, והיכולת "להרגיע" את האמיגדלה באמצעות גמישות מחשבתית להרהר על מספר אפשרויות תגובה למציאות מאיימת.

הבעיה הרפואית של המטופל כוללת את רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו בהקשר לבעיה הרפואית אותה הוא מביא בפני הרופא/ה. עולם פנימי זה מפעיל מערכת התנהגויות והרגלים שלא אחת אינם תורמים לריפוי ולפעמים אף מזיקים. התערבויות מעולם ה-CBT יסייעו בהגברת יכולת "הניהול" של הקורטקס הקדמי. אישה כבת שישים מספרת לרופא/ה שבבדיקת CT מצאו משהו לא בסדר בכבד. הרופא קורא את סיכום הבדיקה ושואל על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות של האישה והיא מספרת: "אמרו לי שזה המנגיומה, אני כל הזמן חושבת שבסוף זה יגיע ל[[סרטן בשחלות]] כמו שהיה לאחותי. אני מפחדת וחושבת על זה הרבה. סיפרתי את זה לחברות שלי והן עודדו אותי לא להזניח את זה, אפילו שהרופא אמר לי שרק צריך מעקב. אז עכשיו אני רוצה דחוף עוד בדיקה."

שלושה גורמים עלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:
#מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים. "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד" "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי".
#הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה.
#קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות.

===מחשבות שאינן מותאמות למציאות===
מחשבות ואמונות שאינן מותאמות לעובדות המציאות יביאו אותנו לפעול באופן לא מותאם למציאות. מחשבות ואמונות הם בין השאר הוראות ההפעלה שלנו. היכולת לנתח עובדות מציאות, להכין תוכנית פעולה ולפעול על פיה, עשויים לתרום רבות לריפוי עצמי ולפי הצורך לשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. אבל כאשר המחשבות אינן מחוברות לידע ולעובדות המציאות, או כאשר אנו פועלים מתוך הצפה רגשית, התנהגותנו עלולה לפגוע בבריאותנו. הבשורה הטובה היא שמחשבות ניתן למתן ואפילו להחליף כדי להתאימן למציאות. ל-CBT יש את הכלים המתאימים לכך. רופא/ת המשפחה יכול/ה לקדם את הקשר בין המחשבות והעקרונות לבין המציאות העובדתית באמצעות התערבויות הלקוחות מעולם ה-CBT.

===הרגלי חיים שפוגעים בבריאותנו ובסביבה===
מחקרים מצביעים על כך שכלי שינוי התנהגותי יכולים לסייע לנו ברכישת הרגלי חיים בריאים, ובהחלפת הרגלי חיים מזיקים, אם כי יש להשקיע מאמץ מסוים לאורך מספר חודשים. ניתן ללמוד על תהליך זה מ-Lally et al<ref>[http://care.diabetesjournals.org/content/30/10/2433.full.pdf Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009 ]</ref>. רופא/ת משפחה יכול/ה לקדם הרגלי חיים והתנהגויות מועילות באמצעות התערבויות מעולם הטיפול ההתנהגותי.

===הקושי לווסת רגשות===
הקושי לווסת רגשות עלול לגרום לנו לפעול על מנת להרגיע את הרגש במקום לטפל בבעיה המציאותית. אם מתקשים להרגיע את הפחד מ[[מחלה ממארת]] למשל, עלולים לבצע אחת משתי הפעולות:
#להימנע מבדיקות על מנת לא להגיע למצב של פחד.
#להיבדק יתר על המידה במטרה להרגיע את הפחד<ref>Barlow D.H., Farchione T.J., Fairholme C.P. Ellard K.K., Boisseau C.L., Allen L.B. & Ehrenreich-May J, The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Oxford University Press, 2011 </ref>

שתי פעולות אלו מטרתן לטפל בפחד שגורם לנו סבל, אבל לא לטפל בבעיה במציאות והיא האפשרות שיש לנו מחלה ממאירה. פעולה מותאמת למציאות היא לחיות חיים בריאים ולהיבדק על פי ההמלצות הרפואיות. עיבוד קוגניטיבי שנעשה בקורטקס הקדמי שיהיה מותאם למציאות, יביא לתגובה של האמיגדלה שתהיה תואמת את המציאות. הקורטקס הקדמי יכול למנוע התנהגות אוטומטית, פרט למצבי חירום קשים. הרגש הלא נעים נשאר ונחווה כמועקה, אבל אינו מפעיל תגובות לא מתואמות למציאות. ניתן ללמוד דרכים לווסת רגשות ולא לאפשר להם להפעיל תגובות לא מותאמות. רופא/ת משפחה יכול/ה לסייע למטופל לווסת את רגשותיו באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT.

==חשיבה מערכתית - האדם כחלק ממערכת==
ניתן לחשוב על עצמנו כחלק מהמערכות החברתיות והאקולוגיות בהן אנו חיים. התנהגות מוסרית היא התנהגות מתחשבת בחברי המערכת שבה אנו חיים בפרט, ובחברי מערכות אחרות בכלל. בתוך מערכת אמורים להתקיים יחסי שיתופי-פעולה, כמו בין תאים בגוף החי, או בין חיות וצמחים החולקים מרחבי מחיה משותפים. אם נרחיב את הראיה, נוכל לראות את עצמנו כחלק מכדור הארץ, הגלקסיה שלנו והקוסמוס בכלל. מכאן אנו למדים שהטבע מארגן עצמו במערכות ולכל פרט יש תפקיד במערכת.

מערכת היא קבוצה של פרטים שיש ביניהם יחסים הדדיים. פרטים במערכת משפיעים זה על זה. מערכת יכולה להיות טכנולוגית, למשל מערכת החשמל בבית. מערכת מן הצומח היא למשל עץ. מערכת מן החי היא כל חיה שהיא, כולל גוף האדם. מערכת דוממת היא למשל אגם. בני אדם חיים במערכות חברתיות. מערכת חברתית פשוטה היא זוג. מערכת מורכבת יותר היא משפחה. מערכות אחרות הן כיתה, בית-ספר, קבוצת ספורט ועוד.

בעולם שבו אנו רגילים לחשוב על עצמנו ועל ההתפתחות שלנו, אנו שוכחים לא אחת את המערכות החברתיות שבהן אנו פועלים. מחקרים מראים ששינויים במערכת מביאים לשינוי אישי ושינוי אישי משפיע על חברי המערכת. לכן אנו חיים ביחסי ערבות-הדדית, שבה לכל פרט יש אחריות אישית לשמור על בריאותו ועל בריאות האחרים, למען עצמו ולמען המערכות בהן הוא חי<ref>מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982</ref>.

מערכות גם נמצאות ביחסים הדדיים ביניהן. כך ניתן לראות את האדם גם כמערכת בפני עצמה, וגם מערכת הנמצאת ביחסים הדדיים עם אנשים אחרים. גם קבוצות שונות נמצאות ביחסים זו עם זו, למשל קבוצות ספורט המתחרות זו בזו. כדי למנוע מלחמות מערכות אמורות להתחשב זו בזו.

מערכת שאנחנו שייכים אליה יְקָרָה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת, אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת. אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, תחליט לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחה שלו. חבר משפחה יחליט להפסיק לעשן כדי לא לפגוע בחברי המשפחה אחרים אם חס וחלילה יהיה חולה. כשילד חולה במשפחה מאושפז מספר שבועות בבית חולים, אמא רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית עם שני ילדיהם הבריאים. החיים במשפחה משתנים.

במערכות בהן אנו חיים, פועלים כוחות שונים: כוונות ורצונות של אנשים, חפצים בסביבה, מזג אוויר ועוד. היכולת לחשוב על עצמנו כחלק מהמערכת מאפשרת לנו לזהות כוחות ומחסומים במרחב בו אנו פועלים, להתחשב בהם, לנצל אותם וכך לטעות פחות ולפגוע פחות באחרים ובעצמנו.

לחברי המערכת יש תפקידים שונים. מיעוט מחברי המערכת מנהלים את הרוב. למערכת יש כללי התנהגות מקובלים וחבריה אמורים לציית לכללים. אי ציות גורר אחריו עונשים, מגבלות ואף הרחקה. "נשלח אותך לפנימייה!"

מערכות אוספות פרטים כדי לממש מטרות מסוימות. הכיתה כדי ללמוד, קבוצת הספורט כדי לנצח, משפחה כדי לגדל ילדים ולהגן על חבריה. כאשר מערכת מקבלת מידע או משוב מהסביבה, לפי הצורך היא תעשה התאמות, כך תישמר יציבותה. התאמות יכולות לבוא על חשבון חברי המערכת. למשל משפחה שנסגר חשבון הבנק שלה, תצמצם מאד את ההוצאות ורמת החיים של כל אחד מהחברים תרד.

רופא שיחשוב מערכתית, יחפש מידע מערכתי, ויוכל לנצל את כוחות המערכת לטובת הריפוי ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

;המשפחה כמערכת
משפחה היא מערכת. במשפחה יש הנהגה, כלומר ההורים. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה. לילדים אומרים בהזדמנויות שונות: "אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם". יש במשפחה תת-קבוצות, ילדים, הורים, בנות ועוד. לפעמים תת-קבוצות נאבקות זו בזו. שתי אחיות יכולות לדחות אחות שלישית. אמא ובן יכולים להיות נגד אבא נוקשה. תת-קבוצות יכולות גם להנות. הורים כבני-זוג יקדישו זמן לבילוי. אחים משחקים בהנאה.

לכל מערכת יש תרבות והיסטוריה וכך גם למשפחה. הרגשת שייכות למערכת המשפחתית נוצרת גם כתוצאה ממוכנות לקבל על עצמנו את התרבות המשפחתית. לא אחת אנשים מחזקים שייכות לקבוצה על ידי שנאת האחרים. זוהי שייכות שעלולה לגרור למלחמות בין קבוצות ואפילו למאבקים בתוך הקבוצה. משפחה מעוצבת על ידי שתי התרבויות, של אבא ושל אמא. משפחה חזקה משלבת בין תרבויות ואינה מבטלת תרבות אחת.

אווירה נוקשה במשפחה אינה מאפשרת תקשורת והתקשרות. אווירה משוחררת מדי שבה פועלים ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות<ref>McDaniel S. H, Doherty W. J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013</ref>.McDaniel et al מלמדים רופאי משפחה כיצד להתערב במשפחה. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה במטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופא/ת המשפחה יכול/ה לגייס את המשפחה לטובת המטופל. מרגלית, במאמרו [[רפואה שלמה - תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה - Family's role in medical conditions]], מתאר בפירוט כיצד יכול/ה רופא/ת המשפחה לסייע למטופלים על ידי גיוס המשפחה באמצעות התערבויות מעולם הטיפול המשפחתי המבני.

למתעניינים להעמיק בתחום, הפניה לאגודת שיתוף הפעולה של מטפלים למען בריאות המשפחה Collaborative Family <ref>[http://www.cfha.net/?page=FSHMission Collaborative Family Healthcare Association]</ref>Healthcare Association. האגודה מספקת מידע, מקיף בתחום המשפחה ברפואה המשפחה. האגודה מוציאה עיתון Families, Systems & Health<ref>[http://www.cfha.net/?page=FSHMission Families Systems & Health ]</ref> ובו מאמרים ומחקרים בתחום המשפחה ברפואת משפחה.

==ארבעת הדאגות הקיומיות ואפשרות לצמיחה מתוך המשבר ==
;צמיחה מתוך משבר
"כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. מתברר שרוב האנשים אחרי משבר מתאוששים, חוזרים למצב קודם, בונים מחדש את החיים ואפילו יוצאים מחוזקים יותר. במונחים מקצועיים הם מראים סימני "צמיחה פוסט טראומטית". מתוך מצב הסבל הקשה, הם מגיעים לאיזון משמעותי. ממחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות, מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח<ref>Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995</ref>,Tedeschi &Calhoun. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם
*ראיה חיובית של העצמי
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים

עיון ברשימה זו מגלה שאלו הם הגורמים המסייעים לטיפול שהוזכרו במאמר זה:
#התאמת מחשבות למציאות העובדתית
#סיוע בוויסות רגשות
#הקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים
#שילוב המשפחה בתמיכה במטופל

אם כך, רופא/ת המשפחה הופכ/ת להיות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים. על פי Tedeschi & Calhoun<ref>Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995</ref> אנשים בעלי כושר התאוששות יכולים לזהות במצבים קשים: הזדמנויות חדשות, אינטימיות בין אישית, כוח סבל, הערכה גבוהה יותר לטוב ואת כוח הרוחניות, הייעוד ומשמעות החיים. אלו הם מרחבים חדשים הנפתחים בפני המטופל ומשפחתו להתמודדות עם ארבע הדאגות הקיומיות המעסיקות אנשים: פחד המוות והנכות, הבדידות, החופש לממש רצונות וצורך למצוא משמעות בחיים.

ניתן לשאול האם זה אפשרי בזמן המוגבל שיש לרופא/ת המשפחה? התשובה המחקרית נמצא בענף צעיר של ה Low Intensity CBT" CBT" של <ref>Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010</ref>Bennett-Levy et al המציע לרופא/ה התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:
*התערבויות לעזרה עצמית למטופל
*דרכי ייעוץ יעילות
*שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית
*התערבויות CBT קצרות
*תוכניות מניעה
*תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל והדרכה לסביבה

;ארבע הדאגות הקיומיות האקסיסטנציאליות
מחקרים מצביעים על כך שההתייחסות לנושאים אקסיסטנציאליים במהלך הטיפול בחולה, הם גם הזרעים מהם יינבט תהליך שיקום משמעותי. Kissane<ref>Kissane D. W, The Relief of Existential Suffering. Arch Intern Med 2012. 172(19): 1501-1505</ref> מציין שמחלות מסכנות חיים מעוררות סבל קיומי בחולים ומכאן, שעל אחת כמה וכמה, במצבים רפואיים המעוררים פחדים וחששות גם אם אין בהם סכנת חיים עובדתית. לדבריו חשוב שהרופא יכיר את הדאגות הקיומיות כדי לסייע לחולים. מתברר שמצוקות החולים שייכות לארבע הדאגות הקיומיות. מוות: חרדת מוות וצער מאובדנים שונים. חירות: צמצום חופש בחירה ושליטה. משמעות: ירידה בערך עצמי ואובדן משמעות בחיים. בדידות: צמצום במערכות יחסים.

יאלום<ref>יאלום א, פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית. כנרת זמורה ביתן דביר, 2011</ref> בספרו "פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית", מרחיב על ארבע הדאגות (Concerns) הקיומיות המעסיקות אותנו בחיינו:
*'''מוות''': המפגש עם המוות או הפחדים מהמוות והנכות מעלה את העובדה שאנו מנסים להדחיק: חיינו הם סופיים. אמנם אמונות שונות מתארות אפשרות שיש חיים אחרי החיים, אבל אלו הן אמונות שעדיין אין להם ביסוס עובדתי
*'''בדידות''': ערעור ולפעמים אף ניתוק ממערכות יחסים במהלך החולי, מעלים את חווית הבדידות הקיומית
*'''חירות''': המטופל ומשפחתו לא אחת מוגבלים בבחירות שלהם בגלל קשיים גופניים ונפשיים. רצונות רבים לא ניתן לממש בשלב הזה. יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על החיים
*'''משמעות''': יהיו מקרים בהם המטופל והמשפחה נאלצים לזנוח את הפעילות שנותנת להם משמעות בחיים

רופא/ת המשפחה המזהה דאגות קיומיות אלו, יכול/ה לעודד משפחה לגלות דרכי התמודדות יעילות עם דאגות אלו. התמודדות עם עובדת סופיות חיינו נעשית על ידי עידוד להתרגל לרעיון המוות, ובעיקר עידוד לחיות חיים משמעותיים של תרומה לסביבה שתישאר אחרי מותנו. התמודדות עם חווית הבדידות כוללת עידוד לשמירה וחיזוק מעגלי שייכות ותמיכה. התמודדות עם צמצום החירות כוללת בעיקר שינוי סדרי עדיפויות של מה עיקר ומה טפל ברצונות שלנו, והכנת תוכניות למימוש עצמי המתחשבות במגבלות הגופניות, כבר במהלך המחלה ואחרי ההחלמה. התמודדות עם אובדן היכולת לפעול באופן שנותן משמעות לחיים נעשית על ידי עידוד זיהוי משמעויות חדשות לחייהם.

==מסקנות==
באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT יכול/ה רופא/ת המשפחה להוסיף לעבודה הטיפולית שלו עוד שש מטרות טיפוליות. מטרות אלו תומכות בטיפול הביו-רפואי ומגדילות את הסיכוי ליותר שיתוף פעולה במהלך הטיפול וביכולת של המטופלים והמשפחות לנהל אורח חיים בריא יותר, ומונע מצבים רפואיים בהמשך דרכם. מתברר גם שהתערבויות אלו מאפשרת גם לפתח כישורי צמיחה מתוך משברים.
*סיוע לחיבור מחשבות לעובדות מציאות, שיאפשרו פתרון בעיות מציאותי
*יכולת לווסת רגשות
*סיוע ברכישת התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים ולא התנהגויות שמונעות או נמנעות מרגשות
*סיוע בארגון המשפחה לתמיכה בחבריה
*מתן כיווני התייחסות לארבע הדאגות הקיומית: המוות, הבדידות, אובדן המשמעות ואובדן החירות
*עידוד להפעיל מהלכי התמודדות לצמיחה מתוך המשבר שהמטופל עובר

==התערבות CBT במפגש רופא מטופל ==
בשלב זה ניתן במהלך המפגש עם המטופל ו/או המשפחה לצפות במרכיבי המפגש הבאים, לציין אותם ולהביע הזדהות והבנה:
*'''צפייה במחשבות:''' יש לשים לב למחשבות שהמטופל מבטא כלפי הבעיה שהביא בפניכם. האם המחשבות הללו יש להן בסיס עובדתי? ניתן גם לשאול: "איזה מחשבות יש לך בהקשר לבעיה שהצגת בפני?" בשלב הזה אין לנסות לשנות את המחשבות, אלא לציין בפניו: "אני מבינ/ה שאתה חושב ש..."
*''' יכולת לווסת רגשות:''' יש לשים לב לרגשות המטופל בהקשר לבעיה שהביא בפניכם. שימו לב לפחדים, אדישות, דאגות, ביטחון. יש לתת תשומת לב לעוצמת הרגשות. ניתן גם לשאול: "עם איזה רגשות אתה מסתובב מאז שהבעיה התחילה? "האם הרגשות הללו מפריעות לך ביום יום?" אין לנסות לשנות את הרגשות, אלא להביע הזדהות: "זה לא פשוט להסתובב עם הרגש הזה." או "יפה שאתה מצליח להרגיש ביטחון במצב הזה, זה לא מובן מאליו."
*'''התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים:''' יש לשים לב לדיווח של המטופל לגבי מה הוא עושה כדי להתמודד עם הבעיה שהביא בפניכם. במקרים רבים יש צורך לשאול: "מה אתה עושה כדי לעזור לעצמך, או להקל על עצמך?" יש לשים לב להתנהגויות שמונעות מתוך הרגשות, או התנהגויות שנמנעות מרגשות. התנהגות שמונעת מרגשות יכולה להיות לבדוק הרבה במאגרי מידע על הבעיה כדי להירגע. התנהגות שנמנעת מרגשות יכולה להיות לדחות את הביקור אצל הרופא/ה באופן מוגזם, כי אולי זה יעבור. אין להיות ביקורתיים כלפי ההתנהגויות הללו, אלא לשאול: "האם התנהגות זו הואילה לך?" אם לא הועילה, ניתן להביע צער מלווה בתקווה: "חבל, אבל יש עוד דרכים לעזור לך וטוב שבאת אלי."
*'''ארגון המשפחה לתמיכה:''' יש לשים לב לדיווח המטופל אודות יחס המשפחה לבעיה. שאלו עם מי הוא בא למרפאה. אם קרוב משפחה נמצא בחדר ההמתנה, הציעו מיד שישתתף במפגש. ברוב המקרים המטופל ישמח על כך מאוד. לא אחת יש צורך לשאול: "איך חברי משפחה שונים מתייחסים לבעיה שלך? מה הם חושבים על הבעיה שלך?"
*'''ארבע הדאגות הקיומיות:''' יש לשים לב לדיווח המטופל על שאלות הנכות והמוות. על מצב הקשרים הבין אישיים שליו, על המגבלות שהבעיה יצרה עבורו ועל השפעת הבעיה על הפעילות המרכזת של חייו. כאשר שואלים על המחשבות שלו בהקשר לבעיה, בדרך כלל חלק מהנושאים הללו יעלו, אם הנושאים לא יעלו, ניתן לשאול ישירות על השפעת הבעיה על הנושאים הללו. אין ליזום שאלות בנושאי מוות ונכות האפשריים, אלא אם המטופל מעלה את הנושאים הללו. שאלות אלו עלולות לעורר פחדים מיותרים
*'''צמיחה ממשבר:''' יש לשים לב לביטויים חיוביים לגבי הבעיה שהוא מעלה, ולחזק אותם. אם אינו מעלה ביטויים חיוביים לבעיה, ניתן להגיד: "יש אנשים שמספרים מה הם הרוויחו כתוצאה מהמצב, למשל קשר משפחתי או חברי, עמדות רוחניות, ידע רפואי, אבחנה בין מה עיקר ומה טפל בחיים ועוד. האם אתה רואה כרגע אפשרות כזאת?"

== הערות וביבליוגרפיה ==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא

2018-12-01T13:35:57Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=1
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-מבוא
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|יוצרי הערך דפים=יששכר עשת
|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית=[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא מאמר מבוא ראשון בסדרת מאמרים. מטרת המאמרים היא ללמוד ביחד באיזה התערבויות ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]]{{כ}}, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS{{כ}}, Bio-Psycho-Social model). הערכות ראשוניות של פעילות זו מראות שאכן ניתן לשלב התערבויות מעולם ה-CBT במסגרת המפגש הקצר במסגרת הרפואה הראשונית, כפי שניתן להתרשם באתר "עשר דקות CBT."<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/about-cbt/what-is-10-minute-cbt/ עשר דקות CBT]</ref>

==הקשר בין הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי==
בסדרת המאמרים הבאה, נלמד ביחד במה ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT), לסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS). 

במאמרם של Borrell-Crrio, Suchman & Epstein שסקר את גישת ה-BPS על פני 25 שנה, מציינים המחברים את התשתית הרעיונית של הגישה עליה מתבסס ה-CBT לרופאי משפחה<ref>. Borrell-Crrio F, Suchman Al, Epstein RM, The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Ann Fam Med. 2004, 2(6): 576–582.</ref>. בין השאר הם מציעים:

#מודעות עצמית של הרופא
#בניית יחסי אמון עם המטופל
#סקרנות אמפטית (Empathy)
#התאמה עצמית למטופל כדי למנוע הטיות
#חינוך רגשות הרופא כמסייעים לאבחנה וליחסים הטיפוליים
#שימוש באינטואיציות (Intuitions) מבוססות על ידע וניסיון
#מסירת מידע רפואי כדי לנהל עליו דיאלוג 

Neighbour היטיב לתאר את הקשר בין גישת ה-BPS לגישת ה-CBT בהקדמה לספרה של Lee:<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.</ref> "יש לי משאלה שכל רופא ידע שאין צורך להיות מומחה ב-CBT כדי להיעזר בהתערבויות CBT באופן יעיל... יש לי משאלה שהספר היה יוצא לפני 20 שנה והייתי יכול לעזור ליותר אנשים... יש לי משאלה שרופאים יקראו את הספר וכך יוכלו לעזור ליותר אנשים." 

תקוותיו של Neighbour תואמות את הידע הקיים היום בתחום ה-Low Intensity CBT המציעה התערבויות קצרות מעולם ה-CBT. המדריך ל-Low Intensity CBT<ref>Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010.</ref>, מציע לרופא התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:
#התערבויות לעזרה עצמית למטופל
#דרכי ייעוץ יעילות
#שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית
#התערבויות CBT קצרות
#תוכניות מניעה
#תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל (Email), והדרכה לסביבה

==השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים==
על ההשפעה המיטיבה שיש ל-CBT בטיפול במחלות גופניות אנו יודעים כבר זמן רב. ספרו של Ogden{{כ}}<ref>. Ogden J, Health Psychology: A Textbook. Maidenhead, UK: Open University Press, 2012.</ref> מביא את עולם ה"פסיכולוגיה הרפואית", העוסקת בסיוע בתחומי בריאות וחולי ומשתמשת בעיקר בגישה ה-BPS וב-CBT. ספר אחר של <ref>Sperry L, Psychological Treatment of Chronic Illness: The Biopsychosocial Therapy Approach. Amer Psychological Assn, 2006.</ref>Sperry מביא לפסיכולוגים פרוטוקולים (Protocols) המשלבים את ה-BPS וה-CBT, למספר מצבים כרוניים שרופא המשפחה מטפל בהם כגון [[סרטן]], [[אסטמה]] (Athma), [[כאב]]ים כרוניים (Chronic), [[סוכרת]], [[IBS]]{{כ}} (Irritable Bowel Syndrome, תסמונת המעי הרגיש), קשיים להיענות לטיפול, אובדן משמעות לחיים ועוד.

==גישות BPS המשלבות CBT==
מתוך החומר המחקרי שהובא, נראה שהמלצות לרופאי משפחה להיעזר בהתערבויות מעולם ה-CBT, הם המשך ישיר של הגישה ה-BPS. ואכן עלו רעיונות שונים בשאלה כיצד רופאי משפחה יכולים להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT לתועלת המטופלים שלהם. מודלים (Models) שונים שעסקו בהטמעת מודל ה-BPS לרפואה ראשונית, הוסיפו במהדורות החדשות שלהם מרכיבים מעולם ה-CBT.

בספרו של <ref>White CA, Cognitive Behavior Therapy for Chronic Medical Problems: A Guide to Assessment and Treatment in Practice. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2001.</ref>White הוא מראה כיצד רופא המשפחה יכול להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT, כדי לסייע לחולים במחלות כרוניות באופן מובנה יותר, מכוון לפתרון בעיות ורגיש לחוויה האישית והמשפחתית. לדבריו, התערבויות מעולם ה-CBT והפניות לטיפול CBT, יוכלו לסייע למטופלים שיפתחו הפרעות רגשיות כגון [[חרדה]] או [[דיכאון]], כתוצאה ממגבלות מחלה כרונית מתמשכת.

גישת "השעה בת חמש עשרה הדקות"<ref>Stuart MR, Lieberman JA, Joseph A, et al, The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing, 2008.</ref> עוסקת בכלי תקשורתי יעיל, ה-BATHE{{כ}} (Bakground, Affect, Trouble, Handling, Empathy), שניתן להפעילו בחמש עשרה דקות של מפגש רפואי. במהדורה חדשה של הגישה, המחברים Stuart & Lieberman et. al מוסיפים מרכיבים מה-CBT, בחלקם מבוססים על הפסיכולוגיה החיובית מבית היוצר של סליגמן<ref>סליגמן מ, אושר אמיתי. הוצאת מודן, 2005. </ref> וכן עבודה על שינוי מחשבות שליליות לחיוביות.

המהדורה החדשה של "רפואה התנהגותית"<ref>Feldman MD, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007.</ref>, מציעה אף היא את אוסף כלי הגישה ה-BPS ומוסיפה התערבויות שחלקן לקוח מעולם ה-CBT. המחברים Feldman & Christensen מעריכים מתוך ניסיון מצטבר, שההתערבויות החדשות מתאימות לשימוש הרופא בעבודתו במרפאה ראשונית. בין השאר הם מביאים את כלי הטיפול של "הריאיון המוטיבציוני" (Motivational){{כ}}{{הערה|שם=הערה12|פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006.}}, המאפשר תהליכי שינוי התנהגותי בקצב המותאם לפונה בתחומים כגון: [[עישון]], [[השמנת יתר]], [[הפרעות אכילה]], צריכת [[אלכוהול]] ו[[סמים]]. המחברים מציעים לסייע במצבי דיכאון, חרדה, [[סומטיזציה - Somatization|סומטיזציה]] (Somatization) וטראומות (Trauma), גם על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא#מודל ה-SPEAK|מודל ה-SPEAK]]{{כ}} (Schedule, Pleasurable activities, Exercise, Assertiveness, Kind thoughts) שהם פיתחו, הכולל ארגון הדרגתי של סדר יום, פעולות מהנות, [[פעילות גופנית]], מהלכים אסרטיביים (Assertive) (להגיע לפשרות עם אחרים במצבי התנגשות בין רצונות) ומחשבות טובות בשילוב טכניקות הרפיה. המחברים מציעים להכיר את אמונות הסובלים מהפרעות אישיות שונות, וכך להימנע מעימותים מיותרים. בנוסף לכך ממליצים המחברים להיעזר בכלים שונים מעולם ה-CBT בטיפול ב[[הפרעות שינה]], מצבי כאב, התמודדות עם [[אלימות]] במשפחה ואפילו ב[[הפרעה בתפקוד המיני|הפרעות בתפקוד מיני]] בשילוב עם מודל ה-PLISSIT{{כ}} (Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy)<ref>Taylor B, Davis S, The Extended PLISSIT Model for Addressing the Sexual Wellbeing of Individuals with an Acquired Disability or Chronic Illness. Sexuality and Disability. 2007, 25 (3): 135-139.</ref>.

==התערבויות מה-CBT שניתן להפעיל במסגרת סדרת מפגשים קצרים במרפאה ראשונית==
כל טיפול משמעותי מתחיל ביכולת להיות אמפטי ולהכיל את סבלו של המטופל<ref>[http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%A9%D7%9C%D7%9E%D7%94_-_%D7%94%D7%90%D7%9E%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%95%D7%97%D7%A9%D7%99%D7%91%D7%95%D7%AA%D7%94_-_The_importance_of_empathy דר' מרגלית. רפואה שלמה, האמפטיה וחשיבותה]</ref>. גישה אמפטית בונה את הקשר והאמון בין הרופא למטופל והמשפחה. על בסיס הקשר מפעיל הרופא בנוסף להתערבות הביו-רפואית, התערבויות שונות שמטרתן לסייע למטופל מבחינה רגשית, התנהגותית ומשפחתית ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל. התערבויות אלו לקוחות מעולם הפסיכותרפיה (Psychotherapy). הניסיונות לבחור במרכיבי פסיכותרפיה שרופא המשפחה יוכל להשתמש בהם בעבודתו אינם רבים. הניסיונות לבחור מרכיבים מה-CBT מעטים עוד יותר. בסדרת המאמרים שיובאו במסגרת הויקירפואה, יפורטו ההתערבויות שנמצאו מתאימות למסגרת המיוחדת של עבודת הרופא הראשוני.

מרכז משמעותי העוסק בתחום הוא המרכז שפותח על ידי Lee David<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/ עשר דקות CBT]</ref>. במרכז מלמדים באופן שיטתי התערבויות מתוך ה-CBT לרופאים העובדים ברפואה ראשונית שיש להם כ-10 דקות בממוצע למטופל. Lee יוצרת השיטה<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.</ref>, טוענת שניתן ללמד התערבויות מעולם ה-CBT משום שבין השאר הרופאים מבצעים ממילא התערבויות אלו. לדבריה ניתן לשכלל וליעל את ההתערבויות וגם להציע התערבויות נוספות שהרופא אינו מכיר. המרכז של Lee ושותפיה הרחיב את ההדרכה לרופאי משפחה, גם לטיפול בהפרעות רגשיות ובתופעות בלתי מוסברות<ref>[http://www.10minutecbt.co.uk/shop/ CBT לתלונות גופניות, נפשיות, ותלונות בלתי מוסברות.]</ref>. ההתערבויות העיקריות המוצעות בגישה זו הן:
*מודעות למחשבות ואמונות שאינן מותאמות למציאות ותיקונן
*פיתוח התנהגויות מועילות
*דרכים מועילות לפתרון בעיות

<ref>. Peyrot M, Rubin RR, Behavioral and Psychosocial Interventions in Diabetes A conceptual review. Diabetes Care. 2007, October 30 (10): 2433-2440.</ref>Peyrot & Rubin בחנו פרוטוקולים שונים לחולי סוכרת והציעו מודל CBT מובנה המבוסס על:
*טכניקות שינוי התנהגותי
*תהליכי קבלת החלטות
*טכניקת "הריאיון המוטיבציוני"{{הערה|שם=הערה12}}. המחברים טוענים שניתן באמצעות סדרת מפגשים מובנים ושיטתיים בני כחמש עשרה דקות במרפאה, לסייע למטופלים לפתח ולשמור על אורח חיים המאזן את הסוכרת, וגם לסייע למטופלים לשמור על אורח חיים בריא

מודל "שפת עם" שפותח בישראל על ידי מרגלית ועשת. מניח בבסיסו את גישת ה-BPS{{הערה|שם=הערה18|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997}}. בדיקה מעמיקה במודל שלא משתמש במינוחי CBT, מראה שהיוצרים משתמשים במרכיבים רבים מתוך ה-CBT. הם מציעים "חוזה טיפולי" שיש בו:
*שינוי תפיסתי מחשבתי של המטופל לגבי מהו טיפול רפואי
*מודל הסברי למטופל שבו לכל בעיה המובאת בפני הרופא יש מרכיבים גופניים, רגשיים, מחשבתיים, התנהגותיים ומשפחתיים
*על בסיס שינוי תפיסתי זה, מציע הרופא בנוסף לטיפול הרפואי השגרתי, שינויים התנהגותיים הדרגתיים
*שינויים בהרגלי חיים
*חיזוק התהליכים באמצעות הדרכת המשפחה
*טכניקות הרפיה
*חשיבה חיובית
*שילוב המשפחה ולא אחת גם הקהילה בטיפול, המסייעים מאד בחיזוק המסרים הקוגניטיביים וההתנהגותיים ותומכים בדרך הטיפול שמתווה הרופא

הדגמה של הגישה הופעלה בזמן מלחמת המפרץ<ref>Eshet I, Margalit A, Shalom J, & Almagor G, The use of short term family therapy in ambulatory medicine (SFAT-AM) in Israel during the Gulf War. Families, Systems & Health 1993 summer, 11 (2): 163-171.</ref>. הרופאים שעבדו בגישה זו, השתמשו בכלים מתוך ה-CBT על מנת לסייע למטופלים שסבלו מפחדים, חרדות מתחים. בין השאר המליצו הרופאים למטופלים:
*לשנות את הפרשנות שהם נותנים לתופעות גופניות שונות ולראות בהם "איתות של הגוף" שהוא זקוק למנוחה והרגעה כדי לחדש כוחות להמשך ההתמודדות
*פתרון בעיות מיידיות
*טכניקות הרפיה
*התארגנות משפחתית לתמיכה
*תעסוקה להסחת הדעת

ב-2010 פורסמו שתי עבודות ישראליות על הוראת התערבויות מה-CBT לרופאים ראשוניים. בעבודתם של חמיאל ושותפיו<ref>חמיאל ד, סטיר ב, מוזס ש, היימן א, קורס הכשרה לשימוש בשפת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. Israeli journal of family practice, 2010, מאי 155.</ref>, הם הנחו קורס לשימוש בשפת ה-CBT ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. ההתערבויות העיקריות היו:
#יצירת מחשבות המבוססות על עובדות מציאות ולא על רגשות
#זיהוי בעיות מציאות ומתן פתרונות יעילים
#טכניקות הרפיה, הרגעה והסחת הדעת

ההערכות שניתנו על ידי הרופאים הצביעו על הצלחה משמעותית והמחברים מציעים להרחיב את תהליך ההכשרה. קורס זה התמקד בהתערבויות בבעיות בריאות הנפש של המטופלים.

בעבודה אחרת ביוזמת עשת{{הערה|שם=הערה22|עשת י, שילוב התערבויות מתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בעבודת הרופא הראשוני. Israel Family Practice, 2010, דצמבר 159.}}, ב"מחלקה לרפואת משפחה, הטכניון חיפה", הציעו המנחים לרופאים התערבויות לטיפול ב-IBS{{כ}}, [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|Encopresis]], [[כאבי גב תחתון - Lower back pain|כאבי גב תחתון]], [[התקפי פאניקה]] (Panic attacks), חרדה, דיכאון קל, [[Fibromyalgia]] ועוד. הכלים העיקריים בהם נעשה שימוש היו:
#הוראת טכניקות הרפיה
#הסברה
#זיהוי מחשבות שליליות והחלפתן במחשבות מתקנות
#בניית תהליך הדרגתי של שינוי התנהגותי
#התמודדות עם טראומות ולחצים על פי הטכניקה שפותחה על ידי מולי להד ובה מספר מרכיבי התמודדות עם לחצים ומתחים<ref>[http://cms.education.gov.il/EducationCMS/Units/Shefi/HerumLachatzMashber/herum/BasicPh.htm שפי"נט, מודל רב מימדי להתמודדות עם מצבי לחץ ואי ודאות – BASIC PH]</ref>

במהלך ההתנסות קיבלו הרופאים גם הדרכה אישית טלפונית ובדואר אלקטרוני. בין השאר דיווחו הרופאים על שיפור בדרך התקשורת עם המטופלים. ב"מחלקה לרפואת משפחה הטכניון חיפה", ממשיכים קורס זה למתמחים במסגרת קורסי בריאות הנפש.

ב-2014 התקיים קורס בן כ-24 שעות אקדמאיות לרופאים מומחים במסגרת "המחלקה לרפואת משפחה בעפולה" על ידי עשת ולנג<ref>עשת י, לנג ר, קורס בסיסי לרופאים מומחים לסיוע למטופלים הסובלים מחרדה, דיכאון וסומטיזציה. דיווח אישי 2014</ref>. הקורס עסק ביישום פרוטוקולים טיפוליים בסיסיים לסיוע במצבי חרדה, דיכאון וסומטיזציה. מדיווחי הרופאים עלה שקורסים כאלו, שיכללו גם הדרכה על מקרים, יכולים לסייע רבות לרופאים ראשוניים בהתמודדות עם מצבי בריאות נפש כאשר המטופלים אינם משתפים פעולה בהפניה למומחי בריאות הנפש.

בנוסף להתערבויות הללו, מחקרים חדשים מציעים עוד שני סוגי התערבויות העוסקות בוויסות רגשות: 
#'''Mindfulness מדיטציית הקשיבות:''' Carlson{{כ}}<ref>[http://www.hindawi.com/journals/isrn/2012/651583/ Carlson LE, Mindfulness-Based Interventions for Physical Conditions: A Narrative Review Evaluating Levels of Evidence. ISRN Psychiatry, Volume 2012 (2012), Article ID 651583.]</ref> סוקרת במאמרה את השפעת מדיטציית (Meditation) הקשיבות על מצבים רפואיים מגוונים. לדבריה מדיטצייה זו מסייעת בהורדת מתחים וממתנת חרדה, פחדים ודיכאון. כתוצאה מכך המטופלים והמשפחות מתמודדים טוב יותר עם תופעות הלוואי של הבעיה הגופנית שלהם וגם משתפים יותר פעולה עם הטיפולים ועם הצורך בשינויים לכיוון אורח חיים בריא על פי ההמלצות הרפואיות
#'''חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים:''' במאמר סקירה מקיף על תהליך החשיפה ההדרגתית<ref>[http://www.psychiatrictimes.com/anxiety/exposure-therapy-anxiety-disorders Kaplan JS, Tolin DF, Exposure Therapy for Anxiety Disorders. Psychiatric times. September 06, 2011.]</ref>, מסבירים המחברים Kaplan & Tolin את החשיבות שיש למניעת הימנעות ממצבים מאיימים ואת הצורך לבצע חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים אלו. גם Blenkiron במצגת המבהירה את גישת ה-CBT, מציג את עקרונות החשיפה ההדרגתית<ref>[http://www.hpft.nhs.uk/_uploads/documents/help-for-adults/cbt-workshop-booklet_web.pdf Blenkiron P, Cognitive Behavioural Therapy Skills Training Workbook. Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust. 2010.]</ref>

==מסקנות==
בהקדמה למאמר של עשת{{הערה|שם=הערה22}}, כתב העורך: "...הקניית עקרונות ה-CBT לרופאי משפחה בעלי מודעות ורצון לעסוק בנושאים הפסיכו-סוציאליים, ישפר את "ארגז הכלים" של רופא המשפחה, יתרום לשיפור הקשר של המטופלים לרופא שלהם, ויוסיף ליכולות הטיפול והעזרה שהרופא יכול להציע למטופליו."

CBT מהווה אתגר כשהוא מוגבל לסדרת מפגשים בני כעשר דקות. פירושו של דבר תכנון צעדים קטנים, במפגשים קבועים המלווים ב"שעורי בית" למטופל ולמשפחה. CBT מציע למטופל ולמשפחה, בצד הבנה מעמיקה יותר של הרופא את קשיי המטופל, גם אחריות רחבה יותר על חייו, תוך בקרה של הרופא המטפל. לכן לא כל מטופל ולא כל בעיה מתאימים להפעלת דרך טיפולית זו.

נראה שרופא המשפחה יפעיל התערבויות מה-CBT במקרים מורכבים, מצבים כרוניים, מצבי סכנת חיים, מצבים בהם יש גם מרכיב של חרדה או דיכאון, ומצבים המחייבים שינויים באורח החיים. אלו הם אותם המקרים שאמנם הם אינם רבים, אבל הם "זללן" גדול של זמן הרופא. מהמחקרים ומדיווחי הרופאים עולה שהפעלת כלים אלו, בסופו של תהליך, חוסך לרופא זמן, ומעלה את הסיפוק שלו בעבודה, כשהוא מצליח להתמודד עם אתגרים שקודם לכן לא היו בהישג ידו.

המאמרים שיבואו בהמשך למאמר מבוא זה, יעסקו כולם בהרחבה בהתערבויות שונות. תרגול ואימון של הרופא בהתערבויות הללו, יגדילו את יכולתו להפעיל אותן באופן יעיל. לכן בכל מאמר יהיו גם המלצות לעבודה עצמית לרכישת התערבות זו או אחרת. השתתפות בקורסים שונים בהם מקנים התערבויות מעולם ה-CBT, ישפרו עוד יותר את יעילות עבודתו.

==עבודה עצמית להתפתחות אישית ברכישת התערבויות CBT להפעלה במפגש רופא מטופל==
#ספרים להעמקת ידע תאורטי ומעשי להכרות עם עולם ה-CBT:
##מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, "מחשבות ורגשות." הוצ. פוקוס, 2003
##Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010
##David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
#מדיטציית קשיבות לרופא, Mindfulness in Medicine, להעמקת יכולת הקשבה והכלת סבל המטופל<ref>[https://www.fammed.wisc.edu/mindfulness Mindfulness in Medicine]</ref>
#רפואה קשובה Mindful-practice לשילוב בין הידע הרפואי והקשבה לעולמו של המטופל<ref>[https://www.urmc.rochester.edu/family-medicine/mindful-practice.aspx Mindful-practice]</ref>
#מניעת שחיקה לרופאים: הספר "משיב הרוח"<ref>רבין ס, מעוז ב, שורר י, מטלון א, משיב הרוח: יצירתיות התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה. רמות 2010</ref>
#מידע למטופלים: עזרה עצמית לוויסות רגשות ופתרון בעיות, באמצעות עקרונות מתקדמים של CBT{{כ}}<ref>[http://dbtselfhelp.com/index.html Life Skills For Emotional Health]</ref>
#פסיכולוגיה רפואית:
##באתר "הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית"<ref>[http://www.medicalpsychology.co.il/articles_psychology.html פסיכולוגיה רפואית באתר "הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית"]</ref>
##ספר בעברית על פסיכולוגיה רפואית<ref>נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך, התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות, מודלים טיפוליים. הוצאת רמות. 2001.</ref>
#הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית:
##המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה<ref>[http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94_%D7%A9%D7%9C%D7%9E%D7%94_-_%D7%94%D7%9E%D7%95%D7%93%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%99%D7%95-%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95-%D7%A1%D7%95%D7%A6%D7%99%D7%90%D7%9C%D7%99_%D7%91%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%AA_%D7%94%D7%9E%D7%A9%D7%A4%D7%97%D7%94_-_The_biopsychosocial_model_in_family_medicine מרגלית א, רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה]</ref>
##הספר "האדם שברופא הרופא שבאדם"{{הערה|שם=הערה18}}
##הספר "החולה הרופא ומה שביניהם"<ref>מעוז ב, רבין ס, כץ ח, מטלון א. החולה הרופא ומה שביניהם - הגישה הבינאישית ברפואה. רמות 2004</ref>
## האתר של יששכר עשת "לרפא את יצירי כפיך"<ref>[http://www.hebpsy.net/isaschar האתר של יששכר עשת "לרפא את יצירי כפיך"]</ref>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T13:34:29Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם.
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה?
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..."
*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש.
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות...
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות
*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת"
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה"
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב"
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה"
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו.

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש
*מתקשה להביע דברים ורגשות
*נמצא בסערה רגשית גדולה

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק
*הבעת חמלה שיש מה לעשות
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים"

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה"
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן"

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסתמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסתמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, ותוספת ירקות
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבע הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה.

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול.
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש.
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפתיות
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים
:*הימנעות מהפעלת לחץ

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד.
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה
*אימון בניהול כעסים ועצב
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית.
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך"
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם"
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות:

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית
* האטת קצב התוכנית
*שינוי תפקידים
*עידוד
*חיזוק עבודה והתמדה

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה"

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסתמה"
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח"
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף ומשחקים

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד
*נרגעים
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי,]] ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם"
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם"
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

'''עקרונות כלליים:''' עקרונות המערבים גישה BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT.
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה

'''מצב אקוטי''': המחייב התארגנות מהירה של המשפחה.
*סיוע במעורבות של מומחים
*תשומת לב למזעור נזקים.
'''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

'''מחלה כרונית ונכויות''': המחייבים התארגנות מחודשת של המשפחה.
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה
'''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות
*עידוד לרשום צוואה רוחנית
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה
'''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות.
'''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה
*ערנות לקיום יחסי מין
*ערנות לאפשרות של אובדנות
*תמיכה בערך עצמי
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית
*עידוד לתרומה לקהילה
'''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות
*במקום מלחמות על צדק פשרות
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה.
'''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים.
'''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית.
'''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}.
'''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד".
'''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי".
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT.
'''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים.
'''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה.
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא
'''דוגמאות:'''
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
*הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה"

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}}.
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה ודיכאון
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד.
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע.
'''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים ולפעמים מספר שנים
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן.
*על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|הריאיון המוטיבציוני]] יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים.
'''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון. התפקיד הראשוני של הרופא הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא פוריות
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות.
'''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין.
*'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועוד
*'''Therapy Intensive''' : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום.
'''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה
*לעסוק בפעילות גופנית
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי.
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי.
'''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

'''מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול''': החיים נמשכים וכיום אנו יודעים שהניפטר ממשיך ללוות את החיים.
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס וצער.
'''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות"

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים
'''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים.
'''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:33:29Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרת מאמרים זו.]]

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
*ראיה חיובית של העצמי.
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסידרה זו]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
*בסיוע בוויסות רגשות.
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

'''דוגמה:''' זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. '''דוגמה:''' "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו". '''דוגמה:''' הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה. '''דוגמה:''' "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית. '''דוגמה:''' רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה. '''דוגמה:''' "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

'''דוגמה:''' איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד. '''דוגמה:''' הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה. '''דוגמה:''' הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו:]], רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים. '''דוגמה:''' אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות. '''דוגמה:''' אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים. '''דוגמה:''' רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy [[מינכהאוזן]] ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא

2018-12-01T13:31:17Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=7
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-התערבויות מעולם ה-CBT, לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שביעי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. '''מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם ה-CBT המותאמים לעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור שוב ושוב למאמר זה בו ימצא את ההתערבויות להן הוא זקוק בבואו להפעיל את הגישה ה-BPS'''{{כ}} '''(BioPsychoSocial).'''

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא כבר קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה (Motivation) של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. בשלב זה אמור הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, להפעיל מספר התערבויות מתוך ה-CBT, שישתלבו בטיפולו. במאמר זה נכיר התערבויות אפשריות אלו.

התערבויות מעולם ה-CBT מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל רוכש מודעות, ולא אחת גם להפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו

==מבוא==
ספרים רבים נכתבים על ה-CBT שבהם מתוארות התערבויות רבות. כאשר מדובר בטיפול CBT שלם, המטפל מפעיל תהליכים והתערבויות שונות בהתאם להפרעה. רופא המשפחה אינו מטפל CBT, אבל עדיין הוא יוכל עם מעט אימון, לשלב במסגרת עבודתו התערבויות מעולם ה-CBT. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא|במאמר הראשון בסדרה זו]], הכרנו באמצעות חלק מהספרות והמחקר, שילובים שונים של התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא.

במאמר זה נכיר התערבויות שונות אותן יוכל הרופא להפעיל במהלך הטיפול הרפואי ה-BPS אותו הוא מגיש למטופל.

__TOC__

==מצבים רפואיים המתאימים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT==
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], למדנו אילו תלונות ומחלות מתאימים לטיפול זה:
*התנהגויות מזיקות ו[[התמכרות|התמכרויות]] כגון [[עישון]], אכילה, שימוש ב[[אלכוהול]] ו[[סמים]]
*[[דיכאון]] ו[[חרדה]]
*[[ADHD|קשיי קשב וריכוז]]
*[[סומטיזציה - Somatization|סומטיזציה]] (Somatization)
*[[הפרעות שינה]]
*[[הפרעה בתפקוד המיני|הפרעות בתפקוד מיני]]
*מתחים, משברים וטראומות (Trauma) כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
*[[כאב]]ים
*[[אלימות במשפחה]]
*מחלות כרוניות (Chronic) לא מאוזנות
*מחלות מסכנות חיים
*סוף החיים
*מקרים "תקועים"
*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים

רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים, יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר התערבויות מעולם ה-CBT, או שיפעיל את מכלול הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. לא אחת גם יחליט הרופא להפנות את המטופל לטיפול CBT במקביל להמשך טיפולו, וינסה להגיע לעבודה משותפת המטפל אליו פנה המטופל.

==מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT==
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר|כפי שלמדנו במאמר הרביעי בסדרה זו]], בעיית הזמן הקצר מעסיקה רבות את הרופאים העובדים ברפואה ראשונית. מודלים שונים נוצרו על מנת למפות את מרכיבי המפגש הרפואי ה-BPS הקצר.

Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Feldman M D, Christensen J F, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007}} עוסקים במה שהם מכנים רפואה התנהגותית, David{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|David L, Using CBT in General Practice. The 10 Minute Consultation. Scion Publishing. 2006. http://www.10minutecbt.co.uk}} עוסקת בשילוב התערבויות מעולם ה-CBT במפגש הרפואי הקצר,
Stuart Lieberman et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Stuart M.R, Lieberman J.A, Seymour J. The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing 2008}} פיתחו את מודל ה-BATHE הוותיק המתעניין בחוויית החולי של המטופל, Neighbour {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Neighbour R, The Inner Apprentice. Routledge 1999}} מדגיש את העבודה הפנימית של הרופא במהלך המפגש הרפואי.

מרגלית ועשת התבססו על מודלים אלו ואחרים ובנוסף על תצפיות רבות הכוללות צילומי וידאו שבוצעו במפגשים הרפואיים הקצרים שלהם ושל עמיתים. ניסיון זה הובא לדיונים רבים במסגרת המחלקה לרפואת משפחה בחיפה. בסופו של תהליך שנמשך כשמונה שנים, סוכם ניסיון זה בספר "האדם שברופא הרופא שבאדם" {{הערה|שם=הערה5|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997|ימין=כן}} ובסדרת מאמרים המבוססים על ספר זה, תחת הכותרת "[[רפואה שלמה]]", הנכתבים בויקירפואה.

כמו יוצרים אחרים, כדי לזכור את מרכיביה המפגש, השתמשו מרגלית ועשת בראשי התיבות של MAGIC DATE. לדבריהם זהו מפגש קסום שבו הרבה ניתן לעשות במעט זמן. מרכיבי המפגש הרפואי ה-BPS הקצר הם לא אחת גם שלבים במפגש שבאים בסדר המתואר בזה אחר זה. לא אחת המפגש הרפואי גם נתקל בקשיים. לכן הובאו שלוש התאמות על פי מידע שקולט הרופא במהלך המפגש. הרופא אמור לעוצר את המהלך הרפואי של המפגש, ויפנה אל המטופל בניסיון לפתור את הקושי שהוא מזהה.
*התאמה לשביעות רצון המטופל. כאשר הרופא מזהה אי שביעות רצון, הוא אמור לעצור את המהלך הרפואי ולשאול את המטופל לפשר הקושי שלו
*רמזים פסיכוסוציאליים שעולים במהלך המפגש. כאשר הרופא קולט מידע פסיכו סוציאלי חדש, הוא אמור לעצור את המהלך הרפואי, לברר את פשר המידע ולהתאים את הטיפול הרפואי למידע שעלה
*זיהוי מתח ואי נוחות אצל הרופא עצמו. כאשר הרופא מזהה אי נוחות גדולה אצלו, ישנה אפשרות לנסות לסיים את הפגישה, ובהמשך לברר לעצמו את פשר אי הנוחות שלו ולבצע התאמות במפגשים הבאים

בסדרת המאמרים הללו נוספו לטיפול ה-BPS היבטים מתוך ה-CBT. בפרק המשכי לפרק זה, העוסק בשילוב המשפחה במהלך הטיפול, נוספו היבטים מתוך הטיפול המשפחתי.

מרכיבי הטיפול המובאים כאן לא בהכרח יופעלו בסדר המוצע. זוהי רשימה המאפשרת לרופא במצבים של תקיעות בטיפול, לזהות אם חסר מרכיב זה או אחר ולהשלים אותו. לפעמים האמון ברופא אינו מלא. לפעמים זו בעיית מוטיבציה. לפעמים קושי בהבנת התהליך הטיפולי, למשל מחשבות שאינן מתאימות למציאות.

מפגשים מורכבים כפי שמתואר כאן נועדו לרשימת הנושאים שהובאו בפרק הקודם במאמר זה. בדרך כלל הרופא ייעזר בחלק קטן מהמרכיבים המובאים כאן ולפי הצורך יוסיף מרכיבים נוספים.

;מרכיבי המפגש הרפואי "המפגש הקסום" - MAGIC DATE
'''Milieu:''' הרופא לומד להכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגיש המטופל ולפי הצורך גם חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו ואת יכולותיו ואת הגמישות שלו, לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש יתייחס הרופא אל המטופל כאדם לאדם באמצעות אמירות הקשורות לחיי המטופל או לחיי הקהילה בה הוא חי. "מצאת חניה?" "קר בחוץ?" "איך היה בחופשה?" מדובר בהתייחסות קצרה המעמידה את מערכת היחסים בין הרופא למטופל גם על בסיס אדם לאדם ומחזקת את הקשר ביניהם.

'''Inquiring bio psych social issues:''' הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS: בדרך כלל יהיה צורך להסביר את הקשר בין התופעות הגופניות לבין ההשלכות הפסיכו-סוציאליות של המצב הגופני. הרופא מסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"

סביב המידע הביו-רפואי שהמטופל מביא, הרופא מעלה את ההיבטים הרגשיים, והתפקודיים. מהם יגזור בהמשך אבחנה BPS, אותה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]] שם למדנו גם כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.

'''הסיפור של המטופל בהקשר למחלה:''' הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה המטופל מאמין על חולי בריאות ורפואה איך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלו ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. בין הראשונית שפיתחו גישה זו היה Kleinman{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kleinman A, The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988}}.

'''הקשבה לסיפור המטופל:''' ההקשבה לסיפור המטופל הכוללת:
*הבעת הזדהות, תקווה תוך כדי הבירור הרפואי שכולל גם זיהוי תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לתלונות. כך המפגש לא ישא אופי של חקירה. '''דוגמאות:''' "לא פשוט המצב", "נראה שאתה מתמודד יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד
*בירור כוחות המטופל ודרכי ההתמודדות שלו עם הקושי
*השפעת המצב על המשפחה והתנהגות המשפחה כלפי הבעיה
* הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה דרך ציון הרווחים שהמטופל מרוויח מהמצב. פעמים רבות מדובר בחיזוק קשרים, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי יכולת התמודדות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד.
*'''בדרך כלל יתנהל ברור מורכב זה במפגש כפול'''

'''Contact:''' בדיקה גופנית חשובה ליצירת הקשר הרפואי האמין וגם "למגע עם הכאב". בדיקה גופנית יכולה להיות קצרה כגון מדידת לחץ דם, בחינת הנפיחות ביד, מישוש בלוטות ועוד. המטופל מצפה שהרופא יקבע את האבחנה שלו גם על ידי מגע גופני. זוהי התרבות הרפואית אליה הורגלה האנושות משחר ההיסטוריה, Walker, Hall et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Walker H.K, Hall W.D, Hurst J.W, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and aboratory Examinations. Boston Butterworths 1990}} מדגישים את החשיבות הבדיקה הגופנית לחיזוק האמון בין הרופא למטופל.

'''Diagnisis:''' על סמך המידע שהתקבל מהמטופל והבדיקה הגופנית, הרופא ממשיג לעצמו אבחנה BPS ומציע אותה למטופל באמצעות הסבר פסיכו-חינוכי. ההסבר כולל הערכת הרופא את המצב, את השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה ואת התהליך הטיפולי שהוא מציע ומרכיביו השונים. על ההמשגה וההתערבות הפסיכו-חינוכית למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]] הרופא גם מציע למטופל שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף לריפוי. '''ההסבר כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה.'''

'''הערכה ראשונית של הרופא היא בגדר השערה. בהמשך יפנה הרופא בדרך כלל לבדיקות נוספות שעל פיהם האבחנה יכולה להיות מדויקת. לאבחנה עשויים להתווסף היבטים נוספים, ולפעמים גם לשנות את האבחנה.'''

על בסיס זה הרופא יציע את הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. כחלק מהתוכנית הטיפולית הרופא יציע גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ומשפחתו. לפי הצורך הוא גם יציע להזמין את המשפחה. על ההתערבות המשפחתית נלמד בפרק הבא, פרק שמונה בסדרה זו.

'''Agreement:''' החוזה הטיפולי הוא ההסכמה של המטופל לאבחנה והמוכנות שלו להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על עקרונות הטיפול שהותוו, Pendleton & Schofield et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The New Consultation. Developing doctor-patient communication. Oxford University Press. 2003}} מדגישים את חשיבות ההסכמה על האבחנה, על דרך הטיפול ועל חלוקת התפקידים בין הרופא למטופל.
Farchione Boisseau et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Farchione T.J., Boisseau C.L., Ellard K.K., Fairholme C.P., ., Barlow D.H., (2009) Development of a Transdiagnostic Unified Psychosocial Treatment for Emotional Disorders Psychiatric Times. 26 (7) http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1425487}} משקיעים זמן בתחילת הטיפול כדי לבסס את ההסכמה על תהליך הטיפול, על תפקיד המטופל ועל כדאיות הטיפול למטופל.

'''בניית מוטיבציה:''' המטופל הקשיב למתווה הטיפול והגיע הזמן לברר אם המטופל מסכים לדברי הרופא, ואת המוטיבציה שלו לבצע את התוכנית הטיפול. על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]

בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
*בחיזוק כוח הרצון והנחישות
*בעידוד המטופל לשותפות ולמוכנות להתאמן בשינוי הרגלים
*הרופא יוכל להיעזר גם ברעיון של "צמיחה ממשבר" עליו למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. דוגמה: עכשיו עם השבר הזה, תהיה מוגבל מאד בתנועה. איך תוכל לנצל את מתנת הזמן החופשי שקיבלת? אני זוכר שתמיד התלוננת שאין לך מספיק זמן פנוי לילדים שלך..."

'''Therapy:''' הטפול הוא בדרך כלל המלצות טיפוליות הכוללות תרופות, פעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו-סוציאליים שונים. אם הרופא יפעיל התערבויות מעולם ה-CBT, חלק מהטיפול יעשה בחדר הטיפול במפגש ארוך יותר מהרגיל. הרופא יוכל לתרגל עם המטופל למשל טכניקות הרפיה, החלפת מחשבות, שינוי תפיסת המציאות של המטופל לגבי קשייו.

'''סידרת מפגשים:''' לפעמים הרופא יבנה עם המטופל סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנות משימות אימונים לתרגול. למשל: "עד הפגישה הבאה תפנה לעצמך פעמיים ביום כעשר דקות לתרגל את טכניקת ההרפיה שלמדנו. במפגש הבא תספר לי איך הלך ואם התעוררו קשיים מסוימים בתרגול."

'''הפעלת התוכנית הטיפולית:''' התוכנית הטיפולית מתחילה. במקביל לטיפול הביו-רפואי שהוצע, מפעיל הרופא התערבויות שונות המובאות בחלק השלישי במאמר זה. בדרך כלל תוכניות אלו נמשכות בין 4–10 מפגשים מתוכננים מוזמנים מראש. לפי הצורך יפנה הרופא את המטופל להמשך CBT למומחה בתחום. התחומים מהם שואב הרופא התערבויות הם:
*אמון, קשר ותקווה
*הרפיה, הרגעה, וויסות רגשות וחיבור להווה
*אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות
*התאמת מחשבות למציאות
*בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות - Resilience

'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. ארבע הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם הן: המוות, הבדידות והניכור, אובדן החירות לממש רצונות ונכות, וחוסר משמעות. הרופא קשוב לדאגה זו או אחרת ומפנה זמן ומקום לדיון בדאגה זו. '''דוגמה:''' מורה לריקוד מבוגר שבמהלך חייו מפרקיו וגידיו נשחקים. בשיחה עם הרופא הוא אומר: "אצלי אין יציאה לפנסיה, הריקוד הוא כל חיי האישיים והשייכות שלי. אני מרגיש איך אני צולל אט אט לדיכאון בגלל מגבלות התנועה שלי. בשבילי אין במקום. זה או הריקוד או כלום."

רופא/ת המשפחה המזהה דאגות קיומיות אלו, יכול/ה לעודד משפחה לגלות דרכי התמודדות יעילות עם דאגות אלו:
*מוות: התמודדות עם עובדת סופיות חיינו נעשית על ידי עידוד להתרגל לרעיון המוות, ובעיקר עידוד לחיות חיים משמעותיים של תרומה לסביבה שתישאר אחרי מותנו
*בדידות: התמודדות עם חווית הבדידות כוללת עידוד לשמירה וחיזוק מעגלי שייכות ותמיכה. במקביל חיזוק היכולת להנות ולהפיק משמעות לבד
*צימצום חירות אישית ונכות: התמודדות עם צמצום החירות כוללת בעיקר שינוי סדרי עדיפויות של מה עיקר ומה טפל ברצונות שלנו, והכנת תוכניות למימוש עצמי המתחשבות במגבלות הגופניות, כבר במהלך המחלה ואחרי ההחלמה
*אובדן משמעות: התמודדות עם אובדן היכולת לפעול באופן שנותן משמעות לחיים נעשית על ידי עידוד זיהוי משמעויות חדשות לחיים

'''Evaluation:''' לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל את דעתו לגבי התהליך ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. ולעסוק גם בטיפול מונע הכולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה טובה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה.

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]], למדנו על הנפילות שהן חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות. Eshet Margalit & Almagor{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של המטופל, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
#מידת שביעות רצון המטופל
#מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
#אי נוחות של הרופא במהלך המפגש

בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה. Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל. בנוסף לכך על הרופא להתחשב:
*בסביבה המתקשה לאפשר שינוי, למשל כאשר השינויים שנוגדים ערכים תרבותיים
*בטיפול שאינו מותאם לכוחות של המטופל מבחינת קצב, הבנה, ויכולת התמודדות

Newman{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Newman C. E. Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69 }} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה:
*התערבות פסיכו-חינוכית
*ברור מקורות הקושי באמצעות שאלות אמפטיות
*הצעת אפשרויות בחירה למטופל
*פשרות
*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
*אמפטיה לקושי בשינוי
*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
*התייחסות למטופל במונחים לא רפואיים
*ברור מטרות החיים של המטופל
*לא להפעיל לחץ

'''דוגמה:''' חולה [[אסטמה]] (Asthma) שממשיך לעשן. אומר החולה לרופא: "תראה, אני כבר בן ארבעים. אתה יודע שהתגרשתי ואני רוצה בת זוג. אם אני מפסיק לעשן, תוך כמה חודשים אני משמין, ומי תרצה אותי?" עכשיו הרופא מבין את פשר ההתנגדות, ויהיה על שניהם לגבש תוכנית גמילה שלא תגרום למטופל להשמין.

==מבחר התערבויות מעולם ה-CBT לממדי הטיפול ה-BPS==
'''חלק זה הוא המרכזי בכל תהליך הפעלת התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא. ההתערבויות הללו הם חומר לשים על שולחן הרופא, ולעיין בו כאשר הרופא מחפש את ההתערבות המתאימה למצב בו נמצא המטופל.'''

ההתערבויות המובאות כאן הן בעצם '''כישורי חיים''' להפעלה במצבים שונים. התערבויות אלו מתאימות גם לעבודה עם המשפחה. על דרכים להיעזר במשפחה בטיפול נלמד במאמר נפרד. ההתערבויות ניתנות בדרך כלל במהלך סידרה קבועה של מפגשים בני 20 דקות. לכל התערבות יש שלושה מרכיבים:

#'''המרכיב השיחתי''', שבו הרופא מסביר ומנהל שיחה עם המטופל. השיחה כוללת מקום לשאלות של המטופל, הבהרות, עידוד ותקווה מצד הרופא
#'''מרכיב האימון והתרגול''', שבו המטופל מקבל "מרשם" לפעילות קבועה על מנת לרכוש את כישורי החיים המתאימים. '''למשל''' לתרגל הרפיה. על מנת להבין את עצמו ואת תהליך האימון, המטופל לומד להיות צופה במחשבות, הרגשות, תחושות הגופניות וההתנהגות שלו במצבים שונים. המטופל לומד לתעד את התצפיות ביומן. מן התיעוד לומדים המטופל והרופא על קשיים, יכולות, פעולות מועילות ופעולות שכדאי לשנות
#'''מרכיב המשוב והעידוד''', שבו המטופל חוזר לרופא, מדווח על הצלחות וקשיים בתהליך האימון, והרופא מעודד את המטופל ומציע לפי הצורך התאמות בתוכנית, על פי יכולות המטופל

'''דוגמה:''' מטופל החל באופן הדרגתי לבצע פעילות גופנית, על פי המרשם ההתנהגותי שהרופא הציע לו. אחרי זמן מה, החל לסבול מכאבים באחת הברכיים. עכשיו על הרופא לבחון את מצב הברך ואת קצב האימון של המטופל.

== חמשת ממדי ההתערבויות הטיפוליות ==
===אמון, קשר ותקווה ===
====הקשבה, אמון, אמפתיה, הקלה ותקווה====
*הרופא מקשיב לסיפור המטופל מה הביא אותו למרפאה כעת, מבצע ברור ובדיקה גופנית. '''למשל:''' "איזה קושי או קשיים הביאו אותך כעת למרפאה?"
*הרופא שואל על התחושות הגופניות, עוצמתן, כיצד הן מפריעות למטופל בתפקוד, בין השאר כיצד התחושות מפריעות לשינה ולתיאבון. וכיצד הוא מתמודד איתן. '''למשל:''' "כיצד התחושות הגופניות שלך משפיעות על התפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? על השינה? על התיאבון?"
*הרופא שואל על המחשבות הכוללות דאגות ותסריטים שליליים שעולים בהקשר לקשיים שהביא בפני הרופא. '''למשל:''' "מה מדאיג אותך? ממה אתה חושש?"
*הרופא שואל בנפרד מהמחשבות, אילו רגשות מתלווים למצבו ואיך הוא מתמודד עם הרגשות. '''למשל:''' "אילו הרגשות מלוות אותך בהקשר לקושי שלך?"
*הרופא שואל כיצד הקושי משפיע על המשפחה, על המצב הכלכלי, הזוגיות, משימות יומיומיות ועוד. וכיצד המשפחה ומרחבים חברתיים נוספים מגיבים ומתמודדים עם המצב. '''למשל:''' "אילו מחשבות יש לחברי המשפחה השונים לגבי הקושי שלך? מה הם עושים?"

בכל שלב בבירור ה-BPS מביע הרופא בנוסף לשאלות גם: אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה. תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל בהקשר לסבלו ואת השפעת סיבלו על הסביבה ותגובות הסביבה לקשייו. מידע זה מאפשר לרופא להביע אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה באופן אמין ומבוסס על החוויה כפי שהמטופל חווה אותה. כך המטופל יבין שהרופא מבין אותו. דרך זו גם מאפשרת לרופא בהמשך, להשתמש במושגים ובעקרונות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. ככל שניתן יציע הרופא פעולות שונות שמטרתן הקלה על סיבלו של המטופל '''כמו:''' ימי מחלה, מכתב, זירוז תור, תרופה, הימנעות מתזונה מסוימת.

'''לדוגמה:''' רונית, אישה בת 65 מתלוננת על הפטרייה שיש לה בציפורן בכף הרגל. היא מספרת לרופא בגילוי לב על כך שמתביישת לנעול סנדלים החושפים את הציפורן המכוערת. רונית היא אלמנה מזה שנתיים. היא כבר שיתפה את הרופא בהחלטתה למצוא בן זוג. לצורך כך סיפרה שהיא משקיעה בטיפוח החיצוניות שלה. טיפולים שונים לפטרייה לא נתנו את התוצאה המיוחלת. הרופא מבין לליבה, מציע לחזור על טיפולים לאורך זמן ארוך יותר. הוא גם מביע תקווה שבקרוב ימצא בן הזוג שיהיה מוכן לקשור איתה קשר משמעותי בגלל איכותה כאשה.

====בניית המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית====
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], בשני תת-הפרקים, מובאות הצעות:
#לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה
#לתהליך הסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה

הרופא מסביר למטופל אודות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. כדי שהמטופל יוכל להחליט אם הגישה מתאימה לו. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|חומר מפורט יותר ניתן למצוא בפרק השני בסדרה זו]].

#הרופא מסביר שהתערבויות מעולם ה-CBT עוזרות למטופל '''לחשוב''' באופן מותאם יותר למציאות, להיות מסוגל לווסת את '''רגשותיו''' ולרכוש '''הרגלים''' מועילים שיסייעו לו בהתמודדות עם קשיים. '''למשל:''' '''המחשבה''' שכאב מעיד על נזק במקום הכאב לא תמיד נכונה. '''הפחד''' מנזק אפשרי לא בהכרח מעיד שיש באמת בעיה גופנית. כאבים רבים חולפים מעצמם, או אחרי מנוחה קצרה, פעילות מתונה, וטכניקות הרפיה ושחרור
# הרופא מפרט:
##מחשבות: '''המחשבות''' שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם '''המחשבה''' לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. '''למשל:''' אני חש דופק מהיר, ואני עלול '''לפחד''' '''ולחשוב:''' "בטוח שיש לי [[התקף לב]]," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני '''מרגיש''' דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, '''והרגשת פחד'''. אני יכול לבטל את '''התחושות''' ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי
##תגובות, התנהגות והרגלים: '''התגובות''' שלנו הן הפתרון לבעיה שנתקלנו בה. '''הרגלים''' הם פעולות אוטומטיות שמטרתם לפתור בעיות או לממש רצונות. '''למשל:''' מטופל כבד משקל מספר לרופא, כי הוא הולך לישון מאוחר, ובדרך כלל '''חש''' רעב. הוא מתקשה לעמוד בפיתוי ולא לאכול אוכל עשיר סוכר ופחמימות
##פתרונות לא יעילים: במקרים רבים הבעיות שלנו נוצרו כתוצאה מפתרונות לא יעילים לקשיים. '''למשל:''' אם אדם '''חש''' [[חולשה]] ו[[עייפות]], אינו מבצע פעילות גופנית ופותר את הבעיה על ידי הרבה שעות שינה ומנוחה.
##תגובות לא מועילות:
###'''תגובות''' '''מתוך הרגש''' ללא שיקול דעת וללא תוכנית. '''למשל:''' הרמזור מהבהב והנהג מגביר את המהירות כדי להספיק לעבור את הצומת
###במצבי חירום, '''הרגלים''' לא יעילים ולא מתואמים למציאות. '''למשל:''' המינוס בבנק גדול, ואמא לא יכולה להתמודד עם קשיי בנה לדחות סיפוקים, וקונה לו מתנה יקרה
###לסמוך על מה שאומרים אחרים ללא קשר לידע שלהם. '''למשל:''' "קראתי בעתון ש..."
###הימנעויות שונות כגון: הימנעות לבדיקות תקופתיות מותאמות לגיל
##מצבים רגשיים: '''מצבים רגשיים''' הם רגעים בהם עלינו לבחון את המציאות ולגלות אם אכן יש בעיה ואז '''לחשוב''' איך להתמודד איתה. הימנעויות ממצבים '''כשמרגישים רגש''' לא נוח, או '''פעולה''' מתוך '''רגשות''' לא נוחים, עלולים במקרים רבים להוביל לפתרונות לא יעילים. הימנעויות מלהרגיש '''רגשות''' לא נעימים מחלישות את כוח הסבל של האדם לשאת אי נעימות. '''פעולה''' מתוך '''רגשות''' בלי תוכנית ברור מובילה במקרים רבים לכישלון ומחשבות שליליות על יכולת ההתמודדות שלנו. '''למשל:''' במקום לומר, "זה קשה מדי," ולוותר על פעילות, אפשר לומר, "קשה זה טוב כי זה מחזק אותי," ולפעול. פעולה מתוך קושי מחזקת את החוסן הנפשי ללא קשר לתוצאת הפעולה.
#הרופא מתאר דרכי התמודדות לא מועילות:
##כניעה, זה אבוד. במקום כניעה ניתן לחשוב על '''פתרונות חלקיים''', או על '''תהליך הדרגתי''' של פתרון
##זה מסוכן, וכדאי להימנע'''.''' במקום להימנע, אפשר להתקרב '''בהדרגה''', '''להתאמן''' כדי להתקרב, לגייס '''כוחות''' חדשים לפני ההתקרבות
##מה שיהיה יהיה, בסוף זה יסתדר. במקום להחליט באופן סתמי שיהיה בסדר, ניתן לתכנן '''תוכנית פעולה''', ולהעריך '''קשיים וכוחות''' העומדים לרשותי. גם החלטה מתוכננת לא לעשות משהו עשויה להועיל במצבים בהם אנו נותנים לגוף לפעול לריפוי עצמי באמצעות מנוחה
##להפעיל כוח יפתור את הבעיה. אפשר להשתמש בכוח באופן מתוכנן ובמקרים רבים לחתור '''לפשרות'''
#הרופא מציע '''לפעול''' ולהיות פעילים אבל '''בצעדים קטנים'''. '''למשל:''' "תתחיל בהדרגה לבצע פעילות גופנית, מספר קטן של פעמים בשבוע 10 דקות..."
#הרופא מציע '''מעקב על הפעולות''' כדי שביחד יוכלו '''ללמוד מהניסיון. למשל:''' "נקבע לנו מפגשים אחת לשלושה שבועות ותספר לי על קשיים ועל הצלחות. נתמודד ביחד עם הקשיים ונשמח בהצלחות"
#הרופא מציע, '''תהליך הדרגתי''' שבו יתקיימו '''סידרת מפגשים''' קבועה למשך מספר חודשים כדי ללמוד את דרכי ההתמודדות שיוצעו
#הרופא מעודד את המטופל להירתם לתהליך וכך ללמוד '''דרכי התמודדות''' לא רק עם הקושי העכשווי, אלא גם עם קשיים עתידיים שלו ושל יקיריו

====בניית מוטיבציה ויצירת שותפות====
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל ובניית שותפות, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]].

====עקרון הפשרה והמתינות====
הרופא מעודד את המטופלים לבחור רוב הזמן בפשרות, דרך האמצע והמתינות. הרופא מסביר שמדובר בדרך המזכירה את הלוליין על חבל הזקוק כדי לשמור על שיווי משקל לכישורים גופניים, אימונים רבים, סבלנות, נחישות, אמונה ביכולת, ויכולת קבועה של התאזנות.

בסקירות ספרות, גם Craiutu{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|[https://alaxon.co.il/thought/%d7%9e%d7%a7%d7%95%d7%9d-%d7%98%d7%95%d7%91-%d7%91%d7%90%d7%9e%d7%a6%d7%a2/ קראיוטו א, מקום טוב באמצע], אלכסון, 2017 {{ש}} Craiutu A, Faces of Moderation: The Art of Balance in an Age of Extremes. University of Pennsylvania Press, 2016}} וגם Flora{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|[https://alaxon.co.il/article/%d7%94%d7%94%d7%a4%d7%a8%d7%96%d7%94-%d7%9e%d7%94%d7%a9%d7%98%d7%9f/ פלורה ק. ההפרזה מהשטן], אלכסון, 2017 {{ש}}[https://www.psychologytoday.com/articles/201707/down-extremes Flora C, Down with Extremes. Psychology Today, 2017]}} מדברים על בריאות גוף ונפש טובים יותר כאשר אנו בוחרים בדרך האמצע, הפשרה והמתינות. הרופא מדגיש בפני המטופל את מאפייני הפשרה והמתינות:

פשרה באה לידי ביטוי בין השאר:
*בגיוון של תגובות ואפשרויות
*במוכנות לוותר על חלק מהרצון
*במוכנות לשלם מחיר הוגן עבור ממוש רצון

מתינות באה לידי ביטוי בין השאר:
*בהשהיית תגובה כאשר אנו בסערת רגשות
*במוכנות לסגת מחוויות עוצמתיות לטובת חוויות מתונות
*במוכנות לשלב במסגרת שאיפות לא רק הישגים, אלא הנאות נוספות כגון קשרים חברתיים, נדיבות, עניין או בריאות

'''למשל''' לאיש מבוגר יציע הרופא במקום ריצות הליכות.

===הרפיה, הרגעה, הקלה, וויסות רגשות וחיבור להווה===
====הרפיה כללית הוראה ותרגול====
הרופא מסביר מהי הרפיה, ומתרגל עם המטופל בחדר הטיפול את סוגי ההרפיות השונות. בהמשך הרופא מציע למטופל לתרגל הרפיה כל יום במשך מספר דקות עד שתרגול ההרפיה הופך להרגל: הרופא מסביר: הרפיה היא תגובה טבעית של הגוף שנועדה להפיג מתחים, לשחרר לחצים.

;ארגון הרפיה
התארגנות לזמן, מקום ותנאים מתאימים להרפיה: לפנות עשר עד חמש עשרה דקות ביום להרפיה, במקום ללא הפרעות. להפנות את תשומת הלב לעולם הפנימי: לתחושות הגוף, לנשימות, למחשבות, לרגשות. לבצע את סוג ההרפיה שנבחרה. להשתחרר מההרפיה לאט, לחזור למציאות.
*קח לך דקות לעצמך: מצא מקום. מצא תנוחה נוחה. הסתדר בנוחיות
*הפנה תשומת לב לעולמך הפנימי: שים לב לתחושות הגוף, שים לב לזרם המחשבות ולרגשות שבאים והולכים. שים לב לנשימות. תן מקום לזרימה הפנימית

;להיכנס אט אט להרפיה שבחרת, רצוי בעיניים עצומות

;הרפיית נשימות
נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... תן לאוויר להיכנס, למלא את עולמך הפנימי... אנרגיית חיים נכנסת ומתפשטת בכל הגוף. הכפיים ובית החזה מתרוממים... האוויר יוצא, כתפיים נשמטות, הרפיה קלה הולכת ומתפשטת בכל הגוף... שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף. התרכז באוויר שנכנס ויוצא... אוויר טהור נכנס, אתה מתמלא באנרגיות חדשות... אוויר יוצא, אתה מתנקה, נרגע... הרפיה ושלווה מתפשטים בכל הגוף... הגוף שליו... הרפיה, נינוחות, שלווה ושקט...

;הרפיית שרירים
נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... התחל למתוח ולכווץ באופן שיטתי את איברי הגוף מלמטה למעלה... כל איבר שלוש פעמים. מתח וכווץ את הרגליים כולל את כפות הרגליים, מתח מספר שניות... והרפה... מתח וכווץ את הירכיים מספר שניות... הרפה... כווץ את הבטן ואת הגב התחתון מספר שניות... והרפה... קבץ את הכתפיים ובית החזה, קפל את הידיים וכנס אותן אל הגוף, תוך כווץ את האגרופים מספר שניות... והרפה. מתח את הידיים לפנים מספר שניות... והרפה. הטה את הראש והצוואר לצדדים מספר שניות... והרפה. עסה את הפנים, הרקות, השער מספר שניות... והרפה. חזר על התהליך ארבע פעמים. שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף... הנשימה נשארת קלה ונוחה... ההרפיה והנעימות מעמיקים…

;נשימות בטן
קח נשימה עמוקה רגילה כסימן להתחלת נשימות בטן... הכנס אוויר כאילו לבטן באמצעות דחיקת שריר הסרעפת למטה... הוצא את האוויר על ידי כאילו על ידי הכנסת הבטן... העזר בידיים. יד אחת מונחת על החזה ויד שנייה מונחת על הבטן מתחת לצלעות. בנשימת בטן שים לב שרק היד שעל הבטן נעה... נשום נשימות רגילות כפי שאתה רגיל אבל דרך הבטן. שים לב לנשימה ולנשיפה באופן רגיל וחלק בהתחלה זה קשה אחר כך מסתדרים... עם הנשימה ספור אחת עם הנשיפה אמור הרפיה, ספור עד 10 וחזור על התהליך מספר פעמים.

;השתחררות באופן הדרגתי מההרפיה
שמור על תחושות הרעננות, המרץ והרגיעה... שים לב לקולות מסביב, לקולות החיים... חזור לתחושות טבעיות... הכן לך חפץ מעבר... עוגן שאתה נוגע בו ומזכיר לך הרפיה... מרץ ורעננות. החזק חפץ מעבר בזמן ההרפיה '''למשל''' גומייה על פרק כף היד.

====בניית ערכת הרגעה====
הרופא ישאל את המטופל את השאלות הבאות כדי לזהות מה מרגיע את המטופל:
*שים לב לפעולות שאתה עושה המרגיעות אותך קצת?
*שים לב מה בסביבה עוזר לך להירגע?
*שים לב איך עוזרים לך אחרים להירגע?
*שים לב איך אתה מרגיע אחרים?
*על פי התשובות יציע הרופא למטופל לבנות "ערכת הרגעה" מהמרכיבים שזוהו ומרכיבים נוספים שיציע הרופא. שימוש בְּמָסָכִים אינו מומלץ. אנשים נעזרים בין השאר במרכיבים הבאים: נשימות. תנועה, הליכה. הרפית שרירים. רחצה שתייה. מחשבות טובות ותסריטים חיוביים. משהו מתוק. מוזיקה מרגיעה. פעילות אומנותית, תשומת לב לקולות, מראות ותחושות שבאים מהסביבה. משחקים. שיחה עם קרובים.

====תנועה בהרפיה וחיים בהרפיה====
במקביל לתרגולי ההרפיה יציע הרופא למטופל עוד שתי דרכי הרפיה:
*הרופא יציע למטופל פעם פעמיים ביום לשים לב לדרך בה הוא מתנועע, פועל עם הידיים, מדבר, ועוד. תוך כדי כך לשים לב לשחרר את השרירים ולהמשיך את הפעולה עם מעט מאמץ ככל האפשר
*הרופא יציע לטופל לשים לב לאורח חיי המטופל, להוריד עומסים, מתחים, ולפעול בלוח זמנים מרווח יותר. אלו הם חיים בהרפיה

;חיפוש סרטוני יו-טיוב בעברית ובאנגלית להדגמת הרפיה
סרטונים אלו הם תחת הכותרות בעברית ובאנגלית: הרפיה, נשימות הרפיה, הרפיה שרירית, וכדומה.

====ויסות רגשות====
;תפקיד הרגשות
תפקיד הָרֶגָשׁוֹת הוא לא מה שחושבים בדרך כלל. '''רגשות אינן תוכנית פעולה.''' רגש הוא לא סימן שאפשר לסמוך עליו ולפעול על פיו במציאות החיצונית. אם נמליץ: "סמוך על הרגשות שלך," "עשה מה שבא לך," אנו מסתכנים. כאשר מתעורר רגש, לפני שנפעל עלינו לבדוק אם יש במציאות עניין להגיב אליו. בהמשך נברר את הכוחות העומדים לרשותנו, נעריך את מגבלות המציאות ורק אז נחליט אם להגיב ואיך נגיב. למשל אין סיבה לקום להכות כל מי שאנו כועסים עליו. אפילו אין סיבה לצעוק!

'''רגש "מזמין" אותנו לבדוק את עובדות המציאות:''' אם אנו חווים למשל פחד, נבדוק אם יש סכנה. אם אין סכנה, זו הייתה "אזעקת שווא". אם יש סכנה, נפעל להגן על עצמנו.

'''רגש תורם בבחירת דרך:''' אחרי שהפעלנו שיקול דעת ועומדות בפנינו מספר אפשרויות, הרגש יכול להועיל בבחירה הסופית, אך לא כמידע בלעדי.

'''רגש מעורר אותנו בזמן הפעולה:''' רגש אינו תוכנית פעולה, אבל אחרי שכבר החלטנו לפעול הרגש מעודד אותנו להמשיך עד להשגת המטרה. '''חוויה אנושית מלאה כוללת מחשבות, רגשות ופעילות.'''

'''הבעת רגש:''' חוויה מווסתת מאפשרת לזולת להבין אותנו באופן ברור יותר.

'''אינטואיציה:''' אינטואיציה שהיא היכולת להגיב מידית ללא מחשבה תחילה, שמורה לתחום בו צברנו ידע, ניסיון וְוֶתֶק רבים. במילים אחרות, אין אינטואיציה ללא לימוד, עבודה קשה בתחום מסוים במשך זמן ארוך ביותר, ולימוד מהצלחות וכישלונות. רופא מסוגל תוך זמן קצר להעריך מהי האבחנה, מתוך מפגש עם אלפי מטופלים.

'''איך רגש נעשה יותר מותאם למציאות:''' אם נשים לב קודם כל לעובדות המציאות, אט אט מחשבות ורגשות יתחברו לעובדות הללו. אם נשים לב קודם כל לרגשות, הם יתחברו למחשבות ולא למציאות.

;שיום רגשות
הרופא מסביר למטופל את תפקיד הרגשות ואת חשיבות המודעות לרגשות, ומציע למטופל התנסויות שמטרתן זיהוי ושימוש נכון ברגשות. הרופא מסביר: על מנת להצליח לא לפעול מתוך רגשות ולא להימנע מלהרגיש הרגשות, מתחילים בזיהוי הרגשות על פי שמות (שיום).
*בוחרים במשך כל יום שלושה מצבים שונים
*שמים לב ברגעים הללו לרגשות שעולים
*נותנים שמות לרגשות
*מזהים את העניין שהרגש מצביע עליו אבל לא פועלים (אשמה-אולי פגיעתי באחר, כעס-אולי נפגעתי, פחד, דאגה, חשש-אולי יש סכנה, אהבה, חיבה-אולי האחר ראוי לקשר איתו, עלבון-אולי נפגע כבודי, תסכול-אולי הפסדתי משהו שרציתי, עצב-אולי נפרדתי סופית ממשהו חשוב, שמחה- אולי זכיתי במשהו, געגוע-אולי תהיה פרידה, זילזול-אולי אין לדבר ערך, הפתעה-אולי יש כאן משהו עבורי, שנאה-אולי הדבר מסוכן)
*מפעילים שיקול דעת בהתאם למידע שהתקבל מהרגש במשולב עם עובדות מציאות, מכינים תוכנית פעולה ופועלים

;פסק זמן
הרופא מציע, כדי לא לפעול מתוך רגשות, לוקחים פסק זמן, והשהיית התגובה. במהלך פסק הזמן:
*מבצעים הרגעה
*אחרי הרגיעה מזהים את המצב ואת הקושי
*חושבים על פתרון ודרך פעולה של פשרה, כלומר לתכנן הישג שיהיה בדרך כלל חלקי

אם יש צורך ואפשרות, חוזרים למצב כדי להפעיל את הפתרון.

;שינה מרעננת
הרופא מסביר את חשיבות השינה לבריאות הגוף והנפש, ומציע לפנות זמן במהלך היום למנוחה ובלילה לשעות שינה מספיקות. הרופא מסביר: אדם עייף, חלש יותר גופנית, כוח הרצון נחלש, ושיקול הדעת לא בהיר מספיק. הרופא מציע: על מנת לצמצם קשיי הרדמות ונדודי שינה, יש המלצות תחת הכותרת היגיינה של השינה. למשל ההמלצות של האגודה האמריקאית לשינה Sleep Hygiene{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|[https://www.sleepassociation.org/patients-general-public/insomnia/sleep-hygiene-tips American Sleep Association. Sleep Hygiene Tips.]}}, אלו הם סדרת פעולות המסייעות להרגשות ושינה מרעננת. '''לדוגמה:''' הרופא יבדוק את הרגלי השינה וההרדמות של המטופל באמצעות יומן תצפית ורישום שיעשה המטופל במשך שבוע. על פי הדיווח יציע הרופא המלצות התנהגותיות, בשלב הראשוני ללא טיפול תרופתי. לגבי מטופלים הנוטלים תרופות מציע הרופא את אותה התוכנית ובהדרגה עם התקדמות התוכנית, לצמצם את התרופות.

הרופא מסביר עוד: אין צורך להירדם! אין אפשרות לשלוט בהירדמות. כל מה שעלינו לעשות הוא לשדר למוח שעכשיו הזמן להרדים אותנו, או במילים אחרות לנתק את החושים שלנו באופן כמעט מלא מהמציאות, ולהשאיר את מערכות החיים החשובות לפעול בעצמן. השינה "חוטפת אותנו". אנו מפקידים עצמנו בידיה. כדי שזה יקרה עלינו:
*לשהות בחדר נעים, מאוורר, חשוך ושקט
*בזמן שנכנסים למיטה, טכניקות הרפיה תורמות לשינה איכותית. אחרי ההרפיה זה הזמן להריץ בדמיוננו סרטים נחמדים ונעימים התופסים את תשומת הלב שלנו. את כל השאר כבר יעשה אותו אזור מוח האחראי על השינה
*הולכים לישון כשעייפים. אבל לא אחרי פעילות גופנית מאומצת
*כאשר לא מצליחים להירדם אחרי כרבע שעה, חשוב לקום מהמיטה ולחזור אליה כשעייפים
*חשוב לבנות סדר יום שבו יש שעה קבועה לשינה והשכמה
*הקיבה והתודעה לא אמורים להיות עמוסים לכן לא רצוי לאכול ארוחות כבדות, אבל גם לא להיות רעב. אלכוהול ומשקאות מעוררים משבשים את מנגנון ההרדמות והשינה

;תזונה מגוונת
הרופא מסביר את חשיבות התזונה המגוונת המכילה את כל אבות המזון וכוללת שתייה מרובה, מעט מלח וסוכר. הרופא מסביר את חשיבות התזונה הזאת, כדי לסייע לגוף לפעול באופן תקין ולא לבזבז אנרגיה בהתגברות על קשיים המתעוררים כתוצאה ממחסור ב[[וויטמינים]] ו[[מינרלים]] שונים, או קשיים המתעוררים כתוצאה מ[[עודף משקל]]. בשלב הבא ינהל המטופל במשך שבוע יומן ובו ידווח על הרגלי האכילה שלו. על פי הדיווח יכין הרופא עם המטופל תפריטים מתאימים לאורח חיי המטופל, ובהדרגה המטופל עובר לתזונה החדשה. את ההדרגתיות קובע המטופל.

====קשיבות====
בספרות וברשת, נמצא אין סוף של טכניקות קשיבות (Mindfulness). אחת הטכניקות הפשוטות והיעילות פותחה בהשראת
Farchione, Fairholme et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Farchione T.J, Fairholme C.P, Ellard K.K, Barlow D.H, Allen L.B, Ehrenreich M J. T, and Boisseau C.L, Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, 2010}} מהקבוצה של David Barlow החוקרת לעומק את נושא וויסות הרגשות.

הרופא מסביר: קשיבות אינה הרפיה, אך היא מאפשרת לבנות ביטחון בפעילות שלנו, מתוך התחברות למציאות. קשיבות היא הדרך בה אנו יכולים להתחבר להווה, כי רק בו אנו נמצאים ופועלים. העבר עבר, העתיד עוד לא הגיע. רק בהווה אנחנו באמת כאן. להיות קשוב להווה, להיות במצב של Mindfulness או קשיבות, פירושו להיות מסוגל להיות מחובר למציאות בה אנו חיים ובתוכה לתכנן את הפעילות שלנו, כדי להשיג מטרות ולהימנע מסכנות.

;הדרך לבצע את תהליך האימון
*שלבים א'-ד' (ראו בהמשך) מבצעים 5 דקות פעם- פעמיים ביום למשך כשבוע
*שלב ה' (ראו בהמשך) מבצעים את כל השלבים, פעם ביום במשך 15–20 דקות
*שלב ו' (ראו בהמשך) לשים לב מדי פעם לחיבור שלנו לרגע בהווה (מחשבות ורגשות מחוברים למציאות החיצונית)
*מדי פעם חשוב לרשום דו"ח (דין וחשבון) חוויות מההתנסות על מחשבות, רגשות, והתנהגות שזיהינו ועל היכולת לחיות את ההווה ללא:
:*הימנעות
:*כניעה
:*פעולה ללא תכנון

;שלב א'
'''קשיבות לראות עת עצמי בחדר:''' מצא מקום ללא הפרעות. הסתדר בנוחיות. בעיניים עצומות היזכר בחדר על כל חפציו. בהמשך ראה עצמך בחדר. שים לב לעצמך ולתחושות שלך בזמן הנוכחות בחדר. מגע עם הכיסא, חום, קור הקולות שמסביב ועוד. כל זאת ללא פעולה ולא תנועה.

;שלב ב'
'''קשיבות לנשימה:''' במקום ללא ההפרעות, הסתדר בנוחיות. עצום עיניים. שים לב לנשימה לאוויר שנכנס ויוצא. הנשימה היא העוגן להווה. שים לב לגוף כשהאוויר נכנס ויוצא. חזור לנשימה בכל רגע שתרצה לשוב להווה.

;שלב ג'
'''קשיבות למחשבות שבאות והולכות''': המוח מייצר מחשבות שבאות והולכות, יש שנשארות וממקדות אותך בהן ולא בהווה. במרום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה וחזור להיות קשוב למחשבות שבאות והולכות, בעדינות היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.

;שלב ד'
'''קשיבות להרגשות שבאות והולכות:''' [[הורמונים]] מייצרים הרגשות, מחשבות מייצרות הרגשות. הרגשות באות בגלים, לפעמים הן באות אחרי מחשבה. יש שנשארות. יש שלוקחות אותך מהווה. במקום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה חזור לצפות במחשבות. בעדינות חזור להווה, היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.

;שלב ה'
'''תרגול מלא של כל ארבעת השלבים:''' פעם ביום.

;שלב ו'
'''קשיבות בחיים:''' פעם פעמיים ביום. שים לב לפעילות שאתה עושה ברגע זה.
*עצור לרגע את הפעילות, נשום נשימה עמוקה כדי התחבר להווה
*שים לב לתחושות השונות: מגע, קולות, מראות, ריחות, טעמים
*שים לב למחשבות והרגשות שהתחושות מעוררות בך
*נשום נשימה עמוקה חזור להווה, למכלול החוויה במציאות החיצונית והפנימית ביחד
*המשך להיות מחובר לפעילות בכל החושים. תן להם לעורר מחשבות ורגשות. נשום מדי פעם כדי לחזור למציאות, להווה

;{{ש}}שלב ז'
'''קשיבות בשיחה:''' פעם פעמיים ביום במהלך שיחה, שים לב לשוחח ללא פרשנות, היצמד לעובדות. הקשב לעובדות. נשום נשימה עמוקה כדי לחזור לעובדות, שחרר פרשנויות.

===אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות===
====הסבר פסיכו-חינוכי לגבי התנהגות====
הרופא מסביר: שינויים בהתנהגות ובמחשבות משפרים מצב רוח, ועוזרים להתמודד עם קשיים גופניים ומחלות כרוניות. שינוי התנהגותי מביא לשינוי תפיסת מציאות ולשינוי בהרגשות. כל שינוי התנהגותי בהתחלה הוא מלאכותי, אבל הוא משנה מחשבות והרגשות ואם מתמידים בו הוא הופך לטבע. '''למשל:''' אנשים רבים שרגילים לקום בבוקר עם שעון מעורר במשך השנים מתעוררים גם ללא השעון.

אמונות ועקרונות חיים בלתי מסתגלים מובילים אותנו להתנהגות לא יעילה ואף פוגעת בעצמנו או בסביבה. '''למשל:''' אבא נוהג להעניש את בנו, כי הוא מאמין שכך "ילמד לקח" וישנה את התנהגותו. ברוב המקרים הוא לא שם לב שאין שינוי בהתנהגות הילד, ולא אחת ילדו מתחיל להסתיר ממנו התנהגויות לא רצויות. '''שאלה פשוטה של הרופא:''' "האם התגובה שלך יצרה את השינוי?" עשויה לסייע למטופל להטיל ספק באמונתו ולשנות או להגמיש אותה.

הרופא מציע למטופל להתחיל בשאלה: מה תרוויח מה תפסיד עם ההתנהגות החדשה, ומה מרוויח ומה מפסיד עם ההתנהגות העכשווית? כאשר המטופל מסכים לשינוי ההתנהגותי, מציע הרופא תוכנית שינוי התנהגותי בצעדים קטנים. כל צעד שהושג הוא מדרגה לצעד הבא. הרופא מציע למטופל לצפות לקשיים בתהליך השינוי, לא להיות מופתע מהם, ולחפש ביחד עם הרופא דרכים להתגבר על הקשיים.

====ניסויים התנהגותיים====
הרופא מסביר: התנהגות נותנת לנו זווית ראיה מסוימת על המציאות. התנהגות שונה או מחשבה שונה שתוביל להתנהגות שונה, נותנת לנו עוד זוויות ראיה שונה על העולם. שינוי התנהגותי קטן, או תגובה שונה או פעולה אחרת מול בעיה, יביאו לראיה חדשה של הבעיה. אני מציע לך לשאול את עצמך מספר שאלות:
*מה הדבר החדש שאעשה?
*מה אני מצפה שיקרה?
*מה הדבר הרע שעלול לקרות?
*האם אוכל להתמודד עם המצב החדש שיתגלה בעקבות ההתנהגות החדשה?
*אם המטופל ניסה שינוי התנהגותי לפרק זמן קצר: מה למדתי מהניסוי?

הערכת התנהגות: בעקבות הניסויים המטופל והרופא יוכלו לתכנן דרכי התמודדות יעילות יותר עם קשיים שהתגלו במהלך השינוי.

'''דוגמה:''' מטופלת מורה, עובדת שעות רבות גם בבית בהכנת חומר לימודי ובדיקת עבודות. לקראת אמצע השנה, היא מתקשה להירדם. לשאלות הרופא היא מספרת על מתח רב, חוסר סבלנות לתלמידים ולילדיה וחששות להוריד את רמת ההוראה שלה, כי אז היא תהיה מורה לא טובה. במקום להציע תרופה להרגעה, הציע הרופא סדרת מפגשים קצרה אחת לשבוע. ביחד עם המטופלת הם מתכננים תוכנית צימצום העבודה החינוכית בבית. הזמן שהתפנה מוקדש עכשיו למנוחה והנאות. במהלך הניסוי והתהליך, מופתעת המורה לגלות שרמת ההוראה שלה עולה וכך גם שביעות הרצון של ההורים והתלמידים. "מורה מרוכזת, לא עייפה, מסוגלת בפחות זמן לעשות אפילו יותר ממורה עייפה ושחוקה," מציין הרופא בחיוך.

====הפעלה התנהגותית של המטופל היא האקטיבציה====
;Cully& Teten{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Cully, J.A, & Teten, A.L, A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston, 2008 https://www.mirecc.va.gov/visn16/docs/therapists_guide_to_brief_cbtmanual.pdf}} מציעים חמישה שלבים לאקטיבציה, שהיא הפעלת המטופל. את השלבים הללו מתאר הרופא בפני המטופל:
#התערבות פסיכו-חינוכית: הרופא מסביר את התועלת שיש בהפעלה
#הרופא ממחיש באמצעות דוגמאות מעולם המטופל את הקשר בין פעילות ורגשות
#הרופא מעודד את המטופל לזהות פעולות מהנות ויעילות של התמודדות שהיו קיימות אצל המטופל
#הרופא והמטופל מכינים תוכנית פעולה בסדר היום לפעילויות אלו
#המטופל מגיע למעקב מסודר אחת לשבועיים, כדי לסייע בהתמדה בפעילויות שנבחרו

====מרשמים התנהגותיים====
הפעלת המטופל נעשית באמצעות מרשמים התנהגותיים שהם הוראות הדרגתיות מפורטות כיצד לבצע שינוי התנהגותי בהתנהגות שהרופא והמטופל בוחרים לשנות.

Tolin{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Tolin D.F, Doing CBT, A Comprehensive Guide to Working with Behaviors, Thoughts, and Emotions. Guilford press, 2016}} מביא ארבעה שלבים במתן מרשם התנהגותי אותם מסביר הרופא למטופל:
#יערך זיהוי ההתנהגות שרצוי לשנות
#המטופל יבצע תצפית על ההתנהגות ויזהה את ההנאה והשליטה שיש בהתנהגות זו
#הרופא והמטופל יכינו תוכנית הדרגתית שתהיה מרשם להתנהגות אותה בוחרים לשנות
#הרופא יראה בקשיים המתעוררים במהלך השינוי כמשוב לזהות קשיים שהתעוררו ולא אי שיתוף פעולה

Christensen{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Christensen R.C, Prescribing behavioral and lifestyle changes Current Psychiatry. 2006: 5(7)120-130}} מספר מניסיונו כי הוא נותן את המרשם ההתנהגותי בסיום שיחה על תהליך השינוי. את המרשם מציע הרופא לתלות במקום בולט בבית, והרופא שומר לעצמו עותק מההמלצות למעקב. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5}} ממליצים על מרשמים התנהגותיים. מרגלית אף הכין מרשמים מודפסים לנושאים שונים כגון [[הפסקת עישון]], פעילות גופנית.

'''דוגמה:''' מטופל שוכח ליטול את התרופה לטיפול ב[[סוכרת]] אותה עליו ליטול פעמיים ביום בוקר וערב. זו הפעם הראשונה שעליו ליטול תרופות באופן קבוע. בדיקות תקופתיות מאשרות שרמת הסוכר שלו גבוהה. כמו מטופלים רבים קופסאות התרופות מאוכסנות בארון, "רחוק מהעין רחוק מהלב". "מה אתה עושה עם התרופות שאתה קונה בבית מרקחת?" שואל הרופא. "בשביל זה יש לנו ארון תרופות מסודר!" עונה המטופל. הרגל שכלל סידור הכדורים במארגן תרופות, והנחת התרופות מול עיני המטופל ליד המחשב, הספיק כדי להעלות בהרבה את אחוז נטילת התרופות בזמן. "אז מה, עכשיו אני כמו הזקנים הללו עם הקופסאות לפי ימים... אני רק בן 45!" נאנח המטופל. "עם התרופות הללו, נראה שתמשיך להיות צעיר עוד הרבה שנים." סיכם הרופא.

====פתרון בעיות====
בעיה אין פותרים בסערת רגשות. עלינו להירגע ואז נוכל להפעיל את תהליכי חשיבה הגיוניים ושיקול דעת לגבי הבעיה שלנו. David{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}מפרטת מודל מקובל של פתרון בעיות. למודל שמונה שלבים:
#הכנת רשימת קשיים
#בחירה בקושי על פי סדר עדיפות של המטופל ובשיקול דעת של הרופא
#הגדרה מציאותית עובדתית של הקושי
#העלאת מספר אפשרויות לפתרון
#בחירה בפתרון אפשרי בהתחשב במשאבים קיימים ובכוחות נגד שפועלים
#הכנת תוכנית פעולה
#הפעלת התוכנית
#מעקב אחר קשיים ופתרון קשיים

הרופא יציע למטופל את התהליך המתואר. תהליך זה נמשך יותר ממפגש אחד. כאשר בין המפגשים בוחר המטופל את הקושי ואת הפתרונות האפשריים, וביחד עם הרופא מגבשים את תוכנית הפעולה.

'''דוגמה:''' זוג מתייעץ עם הרופא לגבי המשך הטיפול באבי האישה, הנמצא בשלבים הראשונים של תהליך דמנטי. ביחד עם הרופא הועלו הקשיים, ונבחרו דרכי פעולה להתמודדות עם הקשיים. בנוסף התחיל הזוג לברר אפשרויות הגנה על האב, שלאט לאט יתקשה להתמצא. התהליך כלל גם את הקושי הרגשי של האישה לבחון אפשרות שהעלה בעלה להעביר את אביה לבית אבות, מול הרעיון שלה לאפשר לו להתגורר בביתם. לצורך כך הציע הרופא להפנות את הזוג לייעוץ בטיפול קוגניטיבי התנהגותי על מנת לארגן את הקושי הרגשי שהיא חווה שאינו מאפשר לה לחשוב באופן מציאותי.

====אימונים ושינוי הרגלים====
כפי שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|בפרק השישי בסדרה זו ]], קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל, יש לפעול באמצעות תהליך "הריאיון המוטיבציוני" ולבחור בהרגל אחר. הרגל הוא תגובה אוטומטית לגירוי המחוזקת בדרך זו או אחרת. '''דוגמה:''' למטופל שהתגלו אצלו ערכי [[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] גבוהים מהממוצע, הומלץ להימנע בין השאר ממלח. אבל מה לעשות? יש לו הרגל לאכול גרעינים ממולחים. צפייה בטלוויזיה היא גירוי עבורו לגשת אוטומטית לשקיות הגרעינים. פיצוח הגרעינים הממולחים כראוי, מקבלת חיזוק באמצעות ההנאה מהמלח וההרגל מתקבע שוב ושוב. על מנת לשנות את ההרגל, יהיה עליו לקבוע התנהגות שונה, למשל לאכול פרי או ירק. אבל אין הנאת התפוח כהנאת המלח. המטופל יהיה חייב לפתח הנאה למשל כשהוא חושב על בריאותו והחופש שיזכה לו כשלא יאלץ להתחבר למכונת ה[[דיאליזה]] (Dialysis). לפי Lally et al{{הערה|Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010: 4(6) 998-1009}} הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלי גירוי תגובה קודמים אינם נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ. שלבי שינוי ההרגלים הם:
*הגדרת התנהגות שניתן למדוד אותה על ידי סרגל שניבנה. סרגל הכנת שעורים, סרגל התפשרות, סרגל שליטה רגשית, סרגל פחד ועוד. המטרות שיוגדרו חייבות להיות מציאותיות וכדאיות, לכן שלב ההרהור ב"ראיון המוטיבציוני" הוא הכרחי
*כמו ב"ריאיון המוטיבציוני", אנו בונים תוכנית הדרגתית ולוח זמנים לביצועה
*קובעים מועדים יום-יומיים לתרגול השינוי, עד להתייצבות השינויים
*מטפחים אמונה ששינוי התנהגותי הוא יקר ערך ואפשרי
*שינויים התנהגותיים מתקבעים ומעמיקים באמצעות חיזוקים, פרסים, עידוד ותמיכה בעיקר לעבודה ולהתמודדות עם נסיגות
*חשוב שנפילות ונסיגות בתהליך, כמו ב"ראיון המוטיבציוני", יִתָּפְסוּ כחלק מהתהליך ולא כאירועים יוצאי דופן
*בדרך כלל רצוי לגייס שותפים לתהליך השינוי
*במהלך תהליך השינוי חשוב לפנות זמן לדמיין את החיים אחרי השינוי ולדמיין את החיים ללא השינוי בעוד כמה שנים

'''לדוגמה:''' תהליך הפסקת עישון בדרך זו איטי יותר, אך התמדה בתהליך זה מגדילה את הסיכוי לא רק להפסיק לעשן, אלא גם למצוא התנהגויות חלופיות שיספקו את הצורך שסופק על ידי העישון. כך יוכל האדם להיות לא רק בהפסקת עישון אלא להיות איש לא מעשן.

====מודל ה-SPEAK====
את המודל פיתחו Feldman & Christensen{{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Feldman M.D, and Christensen J,F, Behavioral Medicine in Primary Care. 2nd Ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003}}והוא כולל שינויים בחמישה ממדים. שינויים אלו משפרים את איכות החיים של המטופל ומהווים בסיס לאפשרות להקלה והחלמה.

הרופא מביא בפני המטופל את חמשת המרכיבים הללו ומציע למטופל חמישה מפגשים כאשר בכל מפגש ידונו כיצד ליישם את חמשת הממדים הללו.

=====סדר יום וסדר שבוע מגוונים: Schedule=====
הרופא מסביר את הערך שיש לסדר יום וסדר שבוע מגוונים המשפרים במספר יכולות חשובות לחיים:
*כושר תכנון
*יכולת לדחות סיפוקים
*חשיבה כלכלית נבונה
*יכולת לעמוד בהתחייבויות
*יכולת להפיק יותר משמעות מהחיים
*חיים מגוונים ומעניינים

מגוון הפעילויות עשוי לכלול פעילות גופנית, פעילות חברתית, יצירה, תרומה למשפחה ולקהילה, פעילות תרבותית, תחביבים, משחקים וכמובן עבודה ועוד. חשוב לבחור גם פעולות מהנות במיוחד ולתכנן זמן ומקום להפעלתם.

המרשם ההתנהגותי למעבר הדרגתי ליום ושבוע מתוכננים:
*מתחילים בתכנון יום אחד או אפילו חלק של היום
*בהדרגה, אחת לשבוע או שבועיים מוסיפים עוד זמן או עוד יום. עד שמגיעים לשבוע מתוכנן
*אחת לשבוע מתכננים את השבוע הבא
*שיבושים ושינויים בתוכנית הם חלק מהסדר, והם דורשים התאמות

=====הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחרים: Pleasurable activities=====
הנאות קטנות מאירות מעט את חשיכת הרע. מומלץ להכין רשימת הנאות קטנות ולממש חלק מהן במהלך היום. אם הרשימה תהיה בידי בן משפחה, הוא יוכל להזכיר למטופל לבצע פעילות זו וגם להצטרף לביצוע כדי לתמוך ולעודד.

=====קצת פעילות גופנית בכל יום: Exercise=====
University of Minnesota{{כ}}{{הערה|Taking charge of your Wellbeing. Physical Activity & Fitness https://www.takingcharge.csh.umn.edu/enhance-your-wellbeing/health/physical-activity-fitness/why-physical-activity-fitness-important}} בדפים המפרטים המלצות לשיפור איכות חיים, יש המלצות מפורטות לגבי הערך של פעילות גופנית וכיצד להתאים לעצמנו פעילות גופנית. הרופא מסביר כי ישנם רווחים גדולים מפעילות גופנית:
*מקטין סיכוי לחלות
*הרגשה גופנית טובה
*נראים טוב יותר
*ישנים טוב יותר
*מאריכים ימים
*מונעים פציעות
*משפרים יכולת קוגניטיבית

מרשם התנהגותי לרכישת הרגלי פעילות גופנית:
*הערכת וטיפוח המוטיבציה של המטופל לבצע פעילות גופנית. הערכת הקשיים האפשריים ואת הדרך להתמודד איתם
*בחירה של סוג הפעילות הגופנית
*ביצוע פעילות גופנית בצעדים הדרגתיים
*מתחילים במספר קטן של פעמים בשבוע לזמן קצר
*מעלים את מספר הפעמים ואת משך הזמן
*קובעים זמן קבוע ביום לפעילות גופנית
*מלווים את הפעילות הגופנית ברישום הישגים ובהקשבה למכשיר שמע
*נעזרים במאמר כושר או ברופא למעקב אחרי ההתקדמות

=====זיהוי רצונות ותכנון הדרך להגשמתם באופן חלקי באופן מתחשב גם באחר: Assertiveness=====
ניתן לסייע למטופל במימוש רצונות ולתכנן ביחד אתו תוכניות מעשיות למימושן. רצונות יכולים להיות פשוטים, לטווח הקצר או מורכבים יותר ולטווח הארוך. במצבים בהם המטופל מתמודד עם בעיות רפואיות, עדיף להתרכז ברצונות פשוטים לטווח הקצר. רצונות אלו יכולים להיות להנות מאוכל טוב, לפגוש מכר וותיק, טיול קצר בטבע, סרט, הקשבה למוזיקה שאוהב. לממש רצונות בדרך כלל ניתן באופן חלקי, תוך התחשבות ברצון האחר (מצב של Win-win).

כפי שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|בפרק השישי בסדרה זו ]] כוח רצון הוא משאב מוגבל לכן ההמלצות מתחשבות במגבלה זו.

'''מרשם התנהגותי''' למימוש רצונות יעשה על פי המרכיבים הבאים:
*בחירת רצונות למימוש, ומיונם לטווח קצר, בינוני, ואורך
*לבחור בכל יום רצון קטן ולפעול למימושו
*קביעת לוח זמנים למימוש הרצון
*לבצע ממוש רצון אחרי מנוחה
*אם אפשר, לא לפעול לבד
*להתרכז במימוש רצון אחד בכל פעם

=====הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם ביחד עם הרע: Kind thoughts=====
לשים לב למחשבות מציאותיות. לשים לב שגם כאשר רע יש רגעים טובים, שיש גם צד טוב ברוב הדברים הרעים שקורים. לבחור בכל יום מספר רגעים נעימים, לעצור לדקה ולספוג אותם. אפשר לנהל יומן ובו רושמים בכל יום מספר רגעים נעימים ובסוף השבוע לקרוא את כולם.

=====התנדבות למען אחרים כולל משפחה=====
Brown & Brown{{כ}}{{הערה|Brown S. L Brown R. M, Connecting prosocial behavior to improved physical health: Contributions from the neurobiology of parenting. Neurosci Biobehav Rev. 2015: 55 1-17 }} מביאים הסבר נוירו-פיזיולוגי אודות הקשר העצבי וההורמונלי בין פעילות של עזרה לזולת לבין בריאות. המחברים מצביעים על שני הורמונים, ה-[[אוקסיטוצין - Oxytocin|Oxytocin]] וה-[[פרוגסטרון - Progesterone|Progesterone]], המופרשים במהלך פעילות של עזרה לזולת, המסייעים במיתון לחצים ומתחים. Stephen{{כ}}{{הערה|Stephen G, Altruism, happiness, and health: it’s good to be good. Int. Jou of behavioral Medicine, 2005:12(2) 66–77}} במאמר סקירה נרחב, מראה עד כמה התנהגות פרו-חברתית מסייעת לבריאות הגוף והנפש. בין השאר מביא המחבר המלצות מעשיות לשירותים חברתיים ליצור מערכות מאורגנות בהן אזרחים יכולים להתנדב בסיוע לאחרים.

הרופא מסביר: התנדבות וסיוע לאחרים ממתנים לחצים ומתחים ומקדמים בריאות גוף ונפש. מחקרים רבים מצביעים על כך שפעילות למען אחרים משפרת מצב נפשי וערך עצמי. הרופא מעודד את המטופל לפנות לשירותים חברתיים לקבלת מידע על אפשרויות התנדבות, או ליזום בעצמו מהלכי עזרה לזולת.

===התאמת מחשבות למציאות ===
====הסבר פסיכו-חינוכי====
הרופא מסביר: '''המחשבות''' שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם '''המחשבה''' לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. '''למשל:''' אני חש דופק מהיר, ואני עלול '''לפחד''' '''ולחשוב:''' "בטוח שיש לי התקף לב," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני '''מרגיש''' דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, '''והרגשת פחד'''. אני יכול לבטל את '''התחושות''' ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי.

הרופא מדגיש שמחשבות אינן עובדות, ומחשבה ניתן להחליף אם היא אינה מותאמת למציאות. הרופא מציע למטופל ללמוד ביחד להכיר מחשבות במצבים מסוימים וללמוד כיצד להתאימן למציאות.

====מתן מידע====
למטופלים רבים מידע מוטעה אודות המחלה, תהליך הטיפול, סיכויי ההחלמה ועוד. הרופא שואל את המטופל מה הוא יודע על הקושי שלו והטיפול בו ולפי הצורך יתקן את המידע בשפה לא רפואית. '''למשל:''' "המחקרים הרפואיים מלמדים אותנו שברוב המקרים אין צורך בניתוח במצבים הללו..."

====סיוע בהערכת מציאות (מחשבות) מבוססת על עובדות====
הרופא מסביר למטופל על מחשבות, שהן בעצם הערכות מציאות, שאין להן מספיק עובדות ולכן הן יכולות להטעות, כי מחשבה היא גם הוראת הפעלה. '''למשל:''' מטופל חושב, "הרופא אף פעם לא מקבל אותי בזמן," כאשר העובדות מראות שברוב המקרים המטופל כן מתקבל בזמן, אבל אכן לא תמיד." גם מחשבות נוקשות עלולות להטעות. '''למשל:''' "לחץ הדם שלי חייב להיות מאוזן כל הזמן, אחרת אני בסכנה."

כדי להתרגל לחשיבה מבוססת עובדות מציע הרופא למטופל לתרגל סוג זה של חשיבה. הרופא מבקש מהמטופל לשים לב ולרשום פעם ביום שני סוגי מחשבות שעלו בזמן אירוע שעורר אי נוחות קלה:
*מחשבות על האירוע עצמו. כמו זה חייב להיות, יש רק אפשרות אחת, זה או או, זה קורה רק לי וכדומה
*ניבויים לגבי העתיד והיכולת להתמודד עם קושי אם יתרחש. בטוח שזה יקרה, הכל אבוד וכדומה

ביחד עם הרופא ילמד המטופל להעריך:
*האם למחשבה יש בסיס עובדתי? אם לא, יסייע הרופא למטופל לבחור מחשבה מבוססת עובדות
*לפי הצורך תיקון הסיכויים לניבוי השלילי להתקיים, ואיך ניתן להתגבר על הקושי אם הניבוי השלילי יתממש באופן מלא או חלקי. במצב זה הרופא יכול להציע: "אם חס וחלילה זה לא יצליח... בא נכין תוכנית למקרה חירום"
*הרופא יציע למטופל להתרכז גם בניבוי החיובי וביחד לבחון אפשרויות להגדיל את הסיכוי שהניבוי החיובי יתממש

'''דוגמה''': מטופל חושש מניתוח ה[[ירוד - Cataract|יירוד]] (Cataract, קטרקט). "מה אם הרופא יפגע לי בעין ואני אתעוור?" והרופא מציע "ניתוח קטרקט הוא אחד הניתוחים הפשוטים ביותר, הסיבוכים נדירים ביותר. אין סיבוך של עיוורון. אני מציע שתתרכז בלדמיין איך תראה הרבה יותר ברור אחרי הניתוח."

שינוי המחשבה והערכת המציאות המחודשת מתבצעת על ידי שאלות להטלת ספק (תשאול סוקרטי, Socratic)

איזה עובדות יש לנו שיתמכו בהערכת המציאות שלך?

באיזה עוד דרכים אפשר להסביר או לפרש, להעריך את הכוונה, את ההתנהגות, את הבעת הפנים?

אם האמירה של המטופל מנוסחת כשאלה, שואלים מה התשובה שלך לשאלה שאתה שואל?

'''דוגמה:''' "לקרדיולוג לא היה אכפת ממני," מספר המטופל לרופא המשפחה שלו.

"בא נבדוק אם ההערכה שלך נכונה, כמה זמן ישבת אצלו?" שואל הרופא.

"כמעט שעה," עונה המטופל.

"מה עשיתם בפגישה?"

"הוא חקר אותי לפרט פרטים ובדק אותי".

"מה גרם לך לחשוב שלא אכפת לו ממך?" מתפלא הרופא.

"הוא לא חייך אפילו פעם אחת".

"ומה עם העובדות שהוא השקיע בך זמן ורצינות, ייתכן שהוא רופא רציני?"

"ייתכן, אבל אני רגיל שאתה מחייך וצוחק איתי".

"האם ייתכן שאני אולי לא רציני כמוהו?" מחייך רופא המשפחה...

הטלת ספק בתרחישים קשים וחסר אונים להתמודד עם המצב הקשה שעלול להגיע:

מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתרחש?

מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתקיים במלואו?

איזה חלקים בתרחיש אולי לא יתקיימו כלל?

באיזה דרכים ניתן להתמודד עם התרחיש אם הוא יתקיים?

'''דוגמה:''' "החלטתי השנה לא ללכת לממוגרפיה (Mammography), מודיעה המטופלת כבדרך אגב לרופא שלה".

"מה יקרה אם תלכי?" שואל הרופא.

"אני בפחד כבר חודש לפני זה".

"את מפחדת שאולי יגלו משהו, זה טבעי."

"נכון, נמאס לי כל פעם לפחד מחדש."

"מה סיכוי שאכן יתגלה משהו?"

"תמיד יש סיכוי, אומרים אחת מתשע".

"ואיך באמת תתמודדי אם חס וחלילה יתגלה משהו?"

"בעלי אמר לי שהוא יתמוך בי".

"ומה עוד?"

"נראה לי שמאחר שעד היום הקפדתי להיבדק, זה יהיה גילוי מוקדם ויצליחו לסלק את הגידול".

"את צודקת." חייך הרופא.

====מיתון מחשבות מטרידות====
*אי אפשר לא לחשוב. אבל אפשר לא לייחס חשיבות לרגש המחובר למחשבה. במצב הזה המחשבה באה והולכת והיא אינה מטרידה
*אם המחשבה מתארת היבט שלילי של מצב, אפשר להציע לעצמנו מחשבה חלופית המתארת היבט חיובי של המצב, כי מחשבות אפשר להחליף. '''למשל''' אם אנו חושבים "בגלל השפעת אפסיד עכשיו ימי עבודה וכסף," ניתן לחשוב "לפחות אוכל לנוח כמו שצריך"
*אפשר להסיח את הדעת לעיסוקים ונושאים מעניינים, לטווח קצר הסחת הדעת עוזרת לא להתמקד במחשבות מטרידות
*במצבי מצוקה ישנה נטייה לצמצם את זווית הראיה לבעיות בלבד. תזכורות להרחיב את זווית הראיה מסייעת למתן את הדאגות. '''למשל''' לזכור הצלחות, אנשים שאוהבים אותנו, הדברים הטובים שיש לנו, הדברים הטובים שיש בעולם
*הכנת רשימת העיסוקים העיקריים שבהם אנו עוסקים ביום יום, מאפשרת ראיית הבעיה הרפואית ביחס מתאים
*רישום המחשבות המטרידות ובחינתן מול המציאות יגלה שלרוב המחשבות אין להן בסיס עובדתי
*תרגול קשיבות שהובא בסעיף ב- הרפיה, הרגעה וויסות רגשות בפרק זה. מאפשר לחוות את המציאות המורכבת והמחשבות והרגשות המתלווים ולא רק את הבעיה העצמה. ריכוז מרבי בפעולות שגרתיות, מרחיקה מחשבות ורגשות שאינן קשורים '''כמו למשל''', ריכוז בחוויה החושית של אכילת תפוח או מקלחת, חוויות שיש בהן מגוון של תחושות, מחשבות ורגשות
*היי-ביי (Hi-Bye): אין לנו שליטה על מחשבות ורגשות, אבל אין צורך להגיב מיד מתוכם. מחשבה ורגש לא פוגעים בנו. אפשר לזהות ולציין שזו רק מחשבה ולשחרר אותה, לקחת פסק זמן כדי להירגע, לחשוב באופן מותאם למציאות, ואז לתכנן תגובה מותאמת למציאות
*זמן מוגבל לדאגות: קביעת רבע שעה פעם ביום, או לפי הצורך עשר דקות פעמיים-שלוש ביום, בשעות קבועות. רושמים במחברת מסודרת מחשבות מטרידות במשך כל הזמן שהוקצב. בין הזמנים לדאגות, כאשר צצות מחשבות מטרידות, אנו מורים לעצמנו: "את המחשבות הללו אחשוב בזמן המוקצב לכך." בזמן הבא, פותחים את המחברת, קוראים את המחשבות בקול רם, ורק מוסיפים מחשבות, אם יש. אם מגלים מחשבה שיש מה לעשות לגביה, מכינים תוכנית פעולה ופועלים. כעבור מספר ימים מגלים שהמחשבות חוזרות על עצמן והן מאבדות מעוצמת האיום שבהן. דוגמה: מטופל צעיר הסובל מ-[[Psoriasis]] גילה באמצעות "הזמן המוגבל לדאגות", שרוב הדאגות שלו לגבי איך הוא נראה חוזרות על עצמן. הוא גם "נזכר" שחברתו אינה עוזבת אותו והוא אפילו "התפלא" על כך. עוצמת הדאגות לגבי מראהו ירדה בהרבה

====טכניקות קשיבות (Mindfulness)====
שהובאה בסעיף ב - הרפיה, הרגעה וויסות רגשות; בפרק זה.

====מודל פתרון בעיות ובחירה בין אפשרויות====

שאותו למדנו בסעיף ג- אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות; בפרק זה.

====סיוע לדאגנות, מה יקרה אם? ה'חץ היורד'====
אם המטופל מציין חשש כלשהו, הרופא מבקש מהמטופל לחשוב מה יקרה אם החשש יתממש. אחרי שהמטופל מתאר מה יקרה. ממשיך הרופא לשאול ומה יקרה אם...? יש רגע בו המטופל מבהיר שזה הדבר החמור ביותר שיקרה. על פי המצב החמור שתיאר המטופל, אפשר לתכנן מה לעשות. איננו מדברים על מוות, אלא על השלבים השונים בהידרדרות מצב שעלול להוביל למותו, אבל בכל שלב ושלב יש מה לעשות כדי להקל ואף לעצור את ההידרדרות'''. דוגמה:''' מטופל חושש שהירידה בחשק המיני שלו תוביל לכך שאשתו תבגוד בו. הטיפול שהוא עובר והטיפול הזוגי, משפרים בינתיים מעט את המצב.

הרופא שואל: "אם חס וחלילה אשתך תבגוד בך, מה יקרה?"

"אני אכעס נורא," עונה המטופל.

"ומה יקרה אז?" שואל הרופא.

"נראה לי שאגרש אותה מהבית." אומר המטופל בכעס.

"מה יקרה אז?"

"אשאר לבד".

"ואז מה יקרה לך?"

"אני לא יודע איך אסתדר לבד..." לוחש המטופל.

השיחה הובילה את המטופל לחשוב על דרכי תגובה אחרות לבגידה, וגם לחשוב יותר לעומק איך יסתדר אם בסופו של דבר יוביל המצב לגירושים".

===בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות (Resilience) ===
מתוך המקורות הבאים, הרופא מסביר מהו חוסן נפשי, או כושר התאוששות (Resilience): במאמר מפורט שהופיע באתר איגוד הפסיכולוגים האמריקאי American Psychological Association) APA{{כ}}){{הערה|The Road to Resilience. The American Psychological Association ) APA (http://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx }} מגדירים כושר התאוששות כיכולת להתמודד במצבי קשים של משבר, טראומה וטרגדיות בזמן אובדנים, במהלך מלחמה, במצבי אלימות קשים, במצבי משבר משפחתיים, מחלות קשות, מצבים כלכליים, קונפליקטים בעבודה ועוד. ניתן להתייחס לכושר התאוששות כאל מצב של הבובה "נחום תקום". רוב האנשים מפגינים כושר התאוששות. {{כ}}Bonanno{{כ}}{{הערה|Bonanno, G. A, (2004). Loss, trauma and human resilience. American Psychologist, 2004: 59(1) 20-28}} מדגיש במאמרו, כי אחרי האסון התאומים, מעל שמונים אחוז מהאנשים בנו מחדש את חייהם. הנתונים מראים שהדרך להתאוששות מלווה במצוקה רגשית קשה ממנה מתאוששים. Masten{{כ}}{{הערה|Masten A.S, Odinary Magic: Resilience Processes in Development. American Psychologist, 2001: 56(3) 22-238 }} מציינת כי כושר התאוששות אינו תכונה, אלא אוסף התנהגויות, מחשבות ופעילות שניתן ללמוד ולפתח בכל אחד. הרופא מציע למטופל לטפח פעולות אלו כיד שהוא יוכל להתמודד טוב יותר עם משברים אפשריים בעתיד.

במאמרים הקודמים בסדרה זו כבר למדנו על כושר התאוששות שהוא החוסן הנפשי. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הובא נושא זה בפרק ארבע דאגות קיומיות ואפשרות צמיחה מתוך משבר. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך|במאמר השלישי בסדרה]], הובא הנושא בפרקים השונים העוסקים במניעה והתמודדות עם שחיקה. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה]], הובא הנושא בפרק חיזוק כוח הרצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית רגלים בריאים.

====המלצות APA לפיתוח כושר התאוששות====
הרופא יכול להמליץ בפני מטופליו את ההמלצות הבאות (ניתן לתת אותם בכתב):

'''טיפוח יחסים בין אישים:''' שמור וטפח יחסים בין אישיים עם משפחה, חברים וחברי קהילה. עזור לאחרים והיה מוכן לקבל עזרה לפי הצורך.

'''משברים הם הזדמנות:''' ראו משברים כמצבים שניתן להתגבר אליהם. לא ניתן להימנע ממשברים, אבל ניתן לשנות את הפרשנות והתגובות שלנו כלפיהם. הקושי העיקרי הוא גם באירוע עצמו, אבל יותר מכך הוא לא במחשבות על האירוע. ניתן לראות באירועים קשים הזדמנות לצמיחה אישית. חשוב על כך שמצבים לא נשארים קבועים, שים לב לשינויים קטנים חיוביים. כך מתרחשים שינויים. חפש הזדמנויות לשיפור עצמי.

'''שינוי הוא טבעי:''' קבלו את העובדה ששינויים הם מצב טבעי. יש דברים שלא ניתנים לשינוי, אבל הם מפנים לך אנרגיה לעסוק במה שכן ניתן לשינוי.

'''מטרות ברות השגה:''' תכנן מטרות ברות השגה. פעל לקראתן באופן קבוע. זכרו שהישגים קטנים מצטברים אט אט. חפשו משימות קטנות שמקדמות אותך אל המטרה שבחרת. הצלחה במשימות אלו מקדמת אותך למטרה.

'''פעולות החלטית:''' פעל כמיטב יכולתך במקום לחשוב שהבעיה תחלוף מעצמה.

'''ראיה עצמית חיובית''': שים לב ליכולות שלך. באמצעותם תוכל להתמודד עם קשיים לא מעטים.

'''הקשרי הדברים''': ראו את כל מרכיבי המציאות ולא רק את המרכיבים המאיימים. ראה אותם בראיה לטווח ארוך. כך תשמור על יחסיות נכונה של קשיים.

'''תקווה:''' תקווה היא בחירה, כי איננו יודעים אף פעם בדיוק מה צופן העתיד. דמיין את עצמך בעתיד באופן שאתה רוצה, במקום לדמיין את האסונות שאולי יתרחשו.

'''דאג לעצמך:''' דאג לצרכים גופניים ונפשיים ולבריאות הגוף והנפש. פנה זמן ליהנות ולהירגע.

'''למידה מניסיון''': למד מניסיון העבר על יכולות ההתמודדות שלך ועל יכולות שעליך לרכוש. פעל לרכוש אותם.

'''דרכי בניית חוסן נפשי:''' חפש ולמד עוד דרכים לחיזוק החוסן הנפשי.

====חיזוק כושר התאוששות באמצעות חיזוק המערכת העצבית====
הקבוצה של Barlow{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}} בונה במטופל חוסן נפשי להתמודד עם מצבים רגשיים מאיימים. בנוסף לדברים שהובאו הם מציעים שני סוגי אימון אותם יכול הרופא להציע למטופליו.

'''לעשות דווקא:''' להתרגל לעשות "דווקא" במצבי הימנעות. אלו הם תרגילי "אומץ". העיקרון "מה שלא הורג אותי מחשל אותי," יוצר מוטיבציה באמצעות הרעיון שחשיפות למצבי אי נוחות רגשית, שבדרך כלל אני נמנע מהם, מחזקות את החוסן הנפשי כמו שריר שמאמנים אותו.

'''חשיפות:''' להכין רשימת הימנעויות. רשימת ההימנעויות כוללת מצבים בהם אנו נמנעים ממצבים מעוררי רגשות אי נוחות, ורשימת מצבים בהם איננו שולטים ברגשות שלנו ומגיבים מתוך הרגש. חשיפה פרושה היכולת לפעול עם הרגשות, אבל באופן מבוקר, תוך כדי הפעלת תוכנית פעולה. את ההימנעויות השונות מדרגים מהקל לכבד. בוחרים הימנעות אחת לשבועיים. במשך חמישה ימים מדמיינים את החשיפה כולל את כל הרגשות השליליים ודרך ההתמודדות איתם ועם המצב. ביום השישי רושמים את תסריט ההתמודדות שנירשם בדמיון ואת דרכי ההתמודדות. בשבוע השני מבצעים את החשיפה במציאות ועוברים לחשיפה הבאה.

====חיזוק כושר התאוששות באמצעות בניית הרגלים נכונים====
Duhigg{{כ}}{{הערה|שם=הערה28|דוהינג צ, כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013|ימין=כן}} שחקר את נושא רכישת הרגלים מציע שתי פעולות אותן יציע הרופא למטופל בבואו לשנות הרגלי חיים אותם יבחר המטופל ביחד עם הרופא.

'''אימונים:''' תרגולים יום יומיים לרכישת הרגלים שונים. האימונים נעשים באופן הדרגתי מבחינת דרגת הקושי.

'''תגובה חלופית:''' תכנון תגובה חלופית לתגובה הבלתי מסתגלת. מתרגלים יום יום את התגובה החלופית לפחות חודשיים, באמצעות מניעת תגובה קיימת וביצוע התגובה חלופית. עד שהתגובה החלופית הופכת להרגל.

'''חיזוקים:''' לכל אימונים שחוב לבנות מערכת חיזוקים לא להצלחות אלא להתמודדות.

====חיזוק נחישות ויכולת התמיד בעבודה ולהתמודד עם כישלונות====
Dweck{{כ}}{{הערה|שם=הערה29|קרול ס. ק, כוחה של נחישות, הוצאת כתר. 2008|ימין=כן}}, מומחית בתחום טיפוח נחישות ויכולת התמדה בין השאר באמצעות ההתנסויות הבאות:

'''חיזוקים לעבודה והתמודדות''': חיזוקים לא נותנים לכישורים, יכולת והצלחות, אלא לעבודה קשה, להתמדה, לנחישות, ליצירתיות.

'''עידוד להיכשל:''' היכולת להתמודד עם כישלונות היא מפתח חשוב להצליח תוך כדי לימוד מטעויות. עידוד להתמודדות עם מצבים בהם יש סיכוי להיכשל, מסייע להיות מוכנים לצאת למסע מורכב זה, כדרך להגיע להישגים אישיים.

====טיפוח אסטרטגיות למידה====
קניאל{{הערה|שם=הערה30|קניאל ש, ספר האסטרטגיות ללמידה: ללמוד איך ללמוד. תל אביב: המרכז לטכנולוגיה חינוכית, 2006|ימין=כן}} מדגיש את החשיבות הרבה לרכוש אסטרטגיות למידה. הצורך שלנו ללמוד ולהתפתח כל הזמן, מחייב אותנו לרכוש אסטרטגיות, כדי ליעל את תהליכי הלמידה.

'''אסטרטגיות למידה:''' משפרות הישגים, מקנות ביטחון, מאפשרות תהליך התקדמות. את האסטרטגיות ניתן ללמוד אצל מורות לחינוך מיוחד המתמחות בתחום זה.

====פירמידת התפקוד הנפשי====
Siegal & Rock{{כ}}{{הערה|Siegel D.J, Rock D, The Healthy Mind Platter, 2010 http://www.drdansiegel.com/resources/healthy_mind_platter}} סוברים כי ריבוי המשימות והצפת המידע בעולם של היום, פוגמים בתפקודיי המוח וגורמים לחוסר ריכוז ו[[קשב וריכוז|קשב]], דיכאון וחרדה, פגיעה בזיכרון ועוד. הם מציעים כמו ב"פירמידת המזון" "פירמידת התפקוד המנטאלי" (Mental, נפשי) ובו שבע פעולות מומלצות לשמירה על בריאות מנטאלית ביום-יום. במוח בעקבות חוויות היום-יום, נוצרים עוד ועוד קשרים בין נוירונים (Neurons). קשרים אלו הופכים לרשת נוירונים שהיא מעגל גירוי, עיבוד הגירוי באמצעות מחשבות ורגשות, הוראות הפעלה וזיהוי המשוב מהסביבה. רשתות אלו הם ההרגלים שלנו. הרשתות מתחזקות באמצעות הפעולות שהם מציעים ב"פירמידת התפקוד המנטלי."

'''זמן ממוקד לריכוז מרבי במהלך משימה:''' מעמיק את הקשרים בין הנוירונים ברשתות הקיימות במוח.

'''זמן למשחק, יצירתיות, ספונטניות חוויות חדשות:''' יוצר קשרים חדשים בין הנוירונים ורשתות במוח.

'''זמן לקשרים משמעותיים עם אנשים ועם העולם סביבנו:''' מעמיק ומחזק את רשתות נוירונים האחריות לקשרים עם אנשים והעולם.

'''זמן לפעילות גופנית:''' מחזק אזורים שונים במוח בדרכים שונות.

'''זמן לקשב פנימי לרגשות, מחשבות, ותחושות:''' מאפשר אינטגרציה (Integration) בין רשתות נוירונים.

'''זמן ללא פעילות, בהרפיה, לבהות בחלל, ללא מטרה, כשהמוח נודד בין מחשבות, רגשות ותחושות:''' מאפשר למוח להטעין עצמו באנרגיה.

'''זמן לשינה''': מאפשרת לחלק ממערכות המוח עיבוד וארגון נתוני היום יום שהצטברו בו, ולחלק ממערכות המוח מנוחה.

====חיזוקים רוחניים====
Twerski {{כ}}{{הערה|Twerski A.J, Happiness and the Human Spirit. The Spirituality of Becoming the Best You Can Be. Jewish Lights, 2009}} מציע מספר פעולות המחזקות את הממד הרוחני של התודעה שלנו:

'''טיפוח יכולת למודעות עצמית:''' כדי לחזק או לתקן התנהגות מוסרית

'''יכולת להיות צנוע:''' כדי להכיר במגבלות הכוח והידע שלנו ולפעול בזהירות.

'''יכולת במהלך בחירות להבחין בין טוב לרע:''' כדי לצמצם פגיעות בעצמנו והסביבה.

'''יכולת להשהות תגובות:''' כדי לבחון תוכניות פעולה יעילות, עם מינימום פגיעה בסביבה.

'''יכולת לזהות את המרב והמיטב הקיים במצבים שונים:''' כדי לא לבזבז משאבים.

'''יכולת ומוכנות להשקיע בפיתוח יכולות:''' כדי להגדיל את חופש הבחירה.

'''יכולת להפגין חמלה:''' כדי לחזק שותפות במערכות חברתיות.

'''יכולת לתת משמעות ויעוד לחיים:''' כדי לבסס ולהעמיק את התרומה שלנו לעולם.

'''יכולת לפעול באופן הגון ומתחשב:''' כדי לא לפגוע באחרים ולהוסיף לעצמנו אויבים.

'''יכולת ומוכנות לתקן הרגלים ותכונות:''' כדי לפעול ביעילות במינימום השקעת משאבים.

==הצעות לאימון עצמי של הרופא לרכישת יכולת להפעיל התערבויות אלו. ==
=== עקרונות תהליך האימון עצמי של הרופא לשימוש בהתערבויות===
*החלטה להשתמש בהתערבויות
*רכישת מלווה יועץ מומחה בתחום ה-CBT
*עיון בהתערבויות ודמיון הפעלתם מול מטופלים שונים
*התערבות אחרי התערבויות, הפעלה ההתערבויות על הרופא עצמו, לפני הפעלה על מטופל
*ניצול הזדמנויות להפעלת התערבות זו או אחרת
*הזמנת משוב מהמטופל לגבי הפעלת ההתערבות
*הרחבת ההשכלה באמצעות קריאה עצמית

=== רשימת ספרים לשימוש עצמי (בנוסף על הביבליוגרפיה)===
*אליצור ב, (1988) הרפיה עצמית. הוצאת אור-עם. 1988
*מקגוניגל ק, כוח הרצון. הוצאת ידיעות ספרים, 2013
*מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, מחשבות ורגשות.פוקוס, 2003
*פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006

*Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010

== ביבליוגרפיה ==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא

2018-12-01T13:29:24Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים

2018-12-01T13:27:02Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=6
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שישי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]], Cognitive Behavioral Therapy) בעבודת רופאי משפחה. המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-Psycho-Social, BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו.
בשלב זה אמור הרופא להעריך, ולפי הצורך לחזק את המוטיבציה של המטופל להתמיד בתהליך הטיפולי שיציע הרופא.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרת מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרת ה-CBT כדרך להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למידה כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למידה כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למידה כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT

__TOC__

==מבוא==
מוטיבציה (Motivation) על פי Recklies{{כ}}<ref>Recklies D, Motivation – Basic Concepts and Theories. themanager.org, http://www.themanager.org/2014/12/motivation-basic-concepts-and-theories/</ref> היא המוכנות של האדם, או במקרה שלנו המטופל והמשפחה, לטפל בקשיי המטופל תוך השקעת מאמץ לאורך זמן. רוב האנשים יחפשו דרכים להבריא. אבל רבים יתקשו להתמיד בתהליך הטיפולי, הכולל בנוסף להתערבות הרפואית, גם שינויים באורח החיים. מדובר במוכנות להתמיד בטיפול הרפואי, לבצע אימונים שונים, ואט אט לעבור לאורח חיים בריא הכולל שינויים בחשיבה, וויסות רגשות ורכישת הרגלים בריאים.

כישורי החיים המרכיבים את המוטיבציה אותם ירצה הרופא לחזק הם:
*כוח-רצון מספיק כדי להתמיד בטיפול ה-BPS
*נחישות להתמודד עם נפילות וכישלונות בתהליך
*יכולת לנהל יחסי שותפות שיאפשרו לרופא ללוות את המטופל בתהליך השינוי
*יכולת התמדה של המטופל בדרך לבניית הרגלים חדשים

כישורים אלו הם תנאים הכרחיים לבניית תהליך טיפולי שבו יפגין המטופל מוטיבציה לאורך זמן. תהליך הטיפול המקובל במקרים הללו הוא "הריאיון המוטיבציוני" שפותח על ידי מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה2|מילר ו. ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית: הגברת מוטיבציה לשינוי. קריית ביאליק. אח, 2009}} עליו נלמד בפירוט בהמשך המאמר.

==כוח-רצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית הרגלים בריאים==
'''כוח-רצון, תשוקה ומשאלות לב:''' על כוח-הרצון כמשאב שניתן לפתח אותו ולדעת להשתמש בו באופן יעיל, אנו לומדים ממקגוניגל{{הערה|שם=הערה3|מקגוניגל ק, כוח הרצון. הוצאת ידיעות ספרים, 2013}} שהיא אחת החוקרות המרכזיות בנושא. כוח-רצון נמדד בכמות עשיה.

כאשר אדם אומר "אני רוצה לעשות שינוי," אבל בפועל לא עשה דבר, אנו נאמר שיש לו משאלת-לב. משאלת-לב היא מחשבה על מה שרוצים שיתגשם. משאלת-לב עדיין אינה לביצוע. משאלת-לב ניתן לזהות דרך משפטים כגון: "אני חייב את זה," "אני צריך את זה," "אני רוצה את זה," "בא לי," ועוד. אלו הם משפטים ללא פעולה. על מנת לממש משאלת-לב, יש להפעיל כוח-רצון.

כאשר אדם אומר "מתחשק לי", "בא לי" והוא פועל, הוא אינו מפעיל כוח-רצון אלא מרשה לדחפים להפעיל אתו, ללא יכולת להבחין אם המעשה יגרום בסופו של דבר לנזק.

כוח-רצון הוא משאב מוגבל. כוח-רצון ניתן לאמן כמו שריר. יש גורמים המחלישים את כוח-הרצון כמו [[עייפות]] או ריבוי משימות, ויש גורמים מחזקי כוח-רצון כמו לעשות דווקא, או לפעול אחרי מנוחה.
כוח-רצון מופעל כדי:
#לפעול
#לשמור על פעולה
#להמשיך פעולה אם הפסקנו אותה
#כדי למנוע פעולה

כוח-רצון יכול להיות מופעל כתוצאה מרגש, ללא תוכנית ברורה. במצב זה, ירבו הסיכויים שהמטרה לא תושג. רגש, כפי שתואר במאמר קודם בסדרה זו: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]] אינו תוכנית פעולה, כי הוא אינו מתחשב במגבלות המציאות.

'''נחישות:''' נחישות על פי דואק{{הערה|שם=הערה4|דואק ק, כוחה של נחישות. הוצאת כתר, 2008}} היא הכוח לקום מנפילות. על אף הנפילה ועל אף רגש הייאוש, ניתן להפעיל מחשבות על התעודדות, התאוששות והמשכיות. נחישות דורשת אימון. המשאב העיקרי המפעיל נחישות הוא המוכנות לעבוד ולהתמיד ללא קשר להצלחות.

על פי דואק יש שני סוגי אמונות בהקשר להתפתחות אישית: אמונות-צמיחה ואמונות-קיבעון. בעלי אמונות צמיחה משפרים את יכולתם ומצליחים יותר מבעלי אמונות קיבעון. גם אם התחילו בנתונים שווים.
*'''אמונות צמיחה:''' הצלחה תלויה בעבודה ולא ביכולת. השקעה והתמדה על אף כישלונות וטעויות, מובילים להישגים גבוהים, אם מתקנים טעויות וכישלונות משתפרים ומתקדמים. אנשים המאמינים בעבודה והתמדה לא יתייאשו במקרי כישלון, אלא ילמדו מניסיון וימשיכו לפעול
*'''אמונות קבעון:''' הצלחה תלויה בכישרון. אנשים המאמינים בכישרונם, מאמינים שיצליחו גם ללא עבודה, מאמץ והתמודדות עם כישלונות. לכן, כאשר הם מגיעים למצבים קשים, יש סיכוי שיתייאשו ויאבדו את אמונתם בעצמם

המוכנות לעבוד או להתייאש תלויה בין השאר באמונת יסוד על תפקיד הכישלון. אמונת יסוד חיובית לכישלון היא שכישלון מצמיח אותנו. אנו יכולים ללמוד הרבה מכישלונות אם נקבל משוב מדויק. כהנמן{{הערה|שם=הערה5|כהנמן ד, לחשוב מהר לחשוב לאט. הוצאת מטר כנרת, 2013}} שקיבל על כך פרס נובל, גילה שיש לנו שתי מערכות חשיבה:
#חשיבה אינטואיטיבית (Intuitive) מכשילה, המתבססת על האמונה המוטעית שאפשר לסמוך על תחושות- בטן
#חשיבה מועילה, מושהית, מסודרת ואיטית של קדם-הקורטקס-הקדמי (Preforntal cortex){{ש}}

מחקריו של כהנמן הראו שניתן אמנם להגיע לחשיבה אינטואיטיבית מדויקת, אבל רק אחרי אלפי שעות תרגול ומשוב בתחום מסוים. כך הם בעלי המקצוע המעולים, הצוברים ניסיון באמצעות טעויות ולמידה מטעויות. כך רופאים, ספורטאים, שחקני שח, מהנדסים, כך לגבי כישורים שונים כגון כישורי נהיגה ועוד. לדבריו, נראה שבמהלך השנים מפתח האדם בתחום מסוים יכולת לזהות באופן מיידי רמזים קטנים המפעילים את כל מערך הידע שלו ומודיע לו אם טעה או צדק.

'''שיתוף-פעולה:''' היא מערכת יחסים שבה למשתתפים יש מטרה משותפת והם פועלים ביחד להשגת מטרה זו. בעולם שבו מטפחים את האני ואת הישגיו, שוכחים ששיתופי פעולה הם דרך מועילה להגיע להישגים אנושיים במשימות מורכבות. גם אם אנו מחפשים הישגים אישיים, אנו אמורים לשתף פעולה עם אחרים שיעזרו לנו לקדם את עצמנו.
לתקשורת המאפשרת תהליך שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל ולמשפחה לפי Feudtner{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Feudtner C, Collaborative communication in pediatric palliative care: a foundation for problem-solving and decision-making. Pediatr Clin North Am. 2007: 54(5) 583–607}} יש חמישה מרכיבים:
*הגדרת מטרות משותפות שהרופא המטפל והמשפחה יחתרו להשיג. למשל בהחלטה על הארכת חיים, בשיקולים של תופעות לוואי של טיפולים מול סיכויי החלמה, בהחלטה על איכות חיים מול פגיעה בבריאות ועוד, מגבלות תרבותיות למשל בנושא [[הפלות]]
*הפגנת כבוד הדדי וחמלה לשני הצדדים. המטופל ומשפחתו אמורים לכבד את המגבלות המנהליות ואת חייו הפרטיים של הרופא. המטפל אמור לכבד את עקרונות התרבות של המטופלים והמשפחות ולא אחת גם את חוסר הידע שלהם
*טיפוח הבנה של זוויות הראיה השונות של הרופא והמטופל ומשפחתו. הרופא רואה בעיקר את הזווית הרפואית. המטופל ומשפחתו רואים בעיקר את הסבל ואת איכות החיים
*תקשורת ברורה ומובהרת לשני הצדדים. הרופא אמור לתקשר בשפה לא מקצועית, המטופלים יבהירו את העמדות שלהם המעוגנות בהנחות יסוד תרבותיות שלא תמיד הרופא מכיר, כמו למשל החשיבות של בחירה חופשית, דעת רב, חשיבות הנכדים במסגרת תכנון זמן פנוי
*יכולת של כל אחד מהמשתתפים להיות קשוב ולהבין כיצד מחשבותיו, רגשותיו, ותחושותיו משפיעות על התנהגותו ועל התנהגות האחר. הרופא אמור להכשיר עצמו להפעיל כישור על כך למדנו במאמר קודם בסדרת מאמרים זו: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]] ולפי הצורך ויכולתו, לסייע למטופלים לרכוש כישור זה

'''הרגלים:''' הרגל על פי דוהינג{{הערה|שם=הערה7|דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} הוא התנהגות אוטומטית החוזרת על עצמה. אנחנו יצורים של הרגלים. תאי העצב מתקשרים זה לזה ומייצרים מעגלי גירוי, הפעלת תחושות, רגשות ומחשבות ותגובה בהתאם. מעגל המחוזק פעמים רבות, הופך להרגל. מבחינת האדם מעגל זה הוא חסכוני, כי אין צורך ללמוד תגובה חדשה, או לקבל החלטה על תגובה בכל רגע נתון. אם ההרגל מותאם למציאות באמצעות חשיבה נכונה ולמידה מטעויות, יהיה זה הרגל מועיל. ולא, יהיה זה הרגל מזיק.

מעגל ההרגל כולל גירוי, המפעיל את ההרגל וחיזוק על הפעלת ההרגל. גם הרגל מזיק מחוזק ולכן הוא נמשך. לדוגמה, חולה סוכרת שיש לו הרגל ליהנות ממתוקים, רואה גירוי בדמות עוגת קצפת. אכילת העוגה מעניקה הרגשה טובה ומחזקת את ההרגל המזיק לאכול מתוק.

קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל יש לבחור בהרגל אחר. במילים אחרות אנו ניצור מעגל עצבי חדש שיחליף את ההרגל הישן. את ההרגל יש לתרגל ולחזק עד הוא מתקבע. לפי Lally וחבריו{{הערה|שם=הערה8|Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009 Lally, Jaarsveld et al}} הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלים הקודמים לא נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ.

==הריאיון המוטיבציוני המהווה מסגרת לתהליך השינוי==
{{ראו גם|הריאיון ההניעתי בקרב ילדים ונוער עם סוכרת מסוג 1 - Motivational interviewing in children and teenagers with type 1 Diabetes}}
מוטיבציה היא צרוף של שתי מילים, מוטיב או בעברית נושא, ותנועה. למוטיבציה שלושה מרכיבים
#כיוון, כלומר מטרת הפעילות
#כמות המאמץ המושקעת בפעילות
#כמה זמן מתמיד האדם בפעילות

לשילוב תהליך "הריאיון המוטיבציוני" לרפואה יש לפי Emmons וחבריו{{כ}}{{הערה|Emmons K. M, Rollnick S, Motivational interviewing in health care settings. Opportunities and limitations. Am J Prev Med. 2001. 20(1): 68-74 Emmons & Rollnick}} יתרונות לא מבוטלים במצבים בהם מטופלים מתקשים ברכישת הרגלי חיים החשובים לבריאותם.

מוטיבציה יכולה להיות מופעלת מתוך האדם בעיקר: רגשות, שכנוע עצמי באמצעות מחשבות ותקווה, דחפים וצרכים, כוח-רצון, חישובי כדאיות, הרגלי התמודדות, נחישות, אחריות, בחירה חופשית, רצון לפיתוח עצמי ורכישת משאבים, סקרנות, אתגר ועוד.

מוטיבציה יכולה להיות מופעלת על ידי גורמים חיצוניים כגון שכר כספי, כבוד, עונש, סכנות, שכנוע חיצוני, תמיכת סביבה, חיזוקים ועוד.

מהלכי הפחדה שכל כך שימושיים ברפואה, יעילים באופן חלקי. בסקירת של נושא ההפחדה (Fear appeals) שבוצעה על ידי Tannenbaum & Wilson et al{{כ}}{{הערה|Tannenbaum M, Wilson K, Abarracin D, Hepler K, Zimmerman R, Saul L, Jacobs S, Appealing to Fear: A Meta-Analysis of Fear Appeal Effectiveness and Theories. Psychological Bulletin, 2015, 141 (6) 1178–1204}}, מתברר ששימוש רק בהפחדות מועיל אם הוא נעשה באווירה חיובית ומלווה בתהליך של שינויי הרגלים.

ישנה מוטיבציה לעשות משהו ולזכות בהנאה ויש מוטיבציה להימנע ממשהו כדי לא להיפגע. נהוג לחשוב על מוטיבציה כעל פעילות למימוש צורך לא ממומש, או פעילות כדי להימנע מגורמים שיפריעו למצב בו הצורך ממומש. ניתן לומר שמוטיבציה היא כל מה שמניע אותנו:
*לפעולה
*לשמירה על הפעולה
*להמשיך בפעולה אם הפסקנו אותה
*להפסיק פעולה לא רצויה

"הריאיון המוטיבציוני" שפותח על ידי מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה2}} הוא תהליך מתמשך שבו הרופא מלווה את המטופל ומשפחתו בדרך לשינוי.

;עקרונות השותפות עם הרופא ב"ריאיון המוטיבציוני"
*יצירת מחויבות הדדית לשיתוף פעולה
* למטופל יש עניין אמיתי, מוכנות להשקיע עבודה וכדאיות לתהליך השינוי
* לרופא יש ידע מדעי לגבי מה תורם לבריאות, אבל המטופל קובע את מטרות חייו. התנגשות בין מטרות המטופל והידע הרפואי עלולה לחבל בתהליך השינוי
* הרופא אינו נאבק בהתנגדות לשינוי, אבל מניח שלא מדובר בחוסר רצון להיות בריא, אלא שיש למטופל קשיים לבצע את השינוי. הרופא ינסה לחשוף את קשיי המטופל ולסייע לו להתגבר עליהם
* קיים פער טבעי בין הציפייה לשינוי לבין מה שמתרחש בפועל במציאות. הרופא יסייע למטופל לצמצם פער זה ולהפוך את הציפייה למציאותית

;כלי התקשורת המרכזיים ב"ריאיון המוטיבציוני"
* אמונה ברצון של המטופל להבריא
* אמפתיה (Empathy) לסבל של המטופל והמשפחה
* הימנעות מוויכוחים במהלך התנגדויות, ויצירת תהליכי משא ומתן לקראת פשרות
* כבוד ליחס הדו-ערכי שיש למטופל לגבי תהליך השינוי
*חשיפת קשיי המטופל בדרך לשינוי
*הנחה שיש קשיים בדרך לשינוי, השינוי אינו רציף, ובאופן טבעי יש נפילות בדרך לשינוי
*המטופל בונה את מדרג השינויים על פי הערכתו את כוחותיו
*המטופל אמור לגלות את יתרונות וחסרונות השינוי מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
*הרופא יסייע למטופל לזהות את הרצונות העמוקים שלפעמים אינם מודעים, העומדים מאחורי הרצון לשינוי. לא אחת הרצון לשינוי הוא רק כלי באמצעותו יתממש הרצון העמוק. למשל נער רוצה לקנות נעל מותגים, כשהנעל היא כלי להיות מקובל יותר בין חבריו

;שלבי תהליך השינוי על פי "הריאיון המוטיבציוני"
#'''קדם-הירהור:''' במצב זה המטופל כלל אינו חושב על שינוי. הרופא לא מתחיל את תהליך השינוי. זוהי החלטה בלעדית של המטופל, אבל הוא יכול להפעיל מהלכים שיעודדו את המטופל לשקול אפשרות לשינוי:
##לעדכן את המטופל במידע לגבי אפשרויות הריפוי, סכנות המצב הקיים ויתרונות המצב החדש
##ניתן להציע למטופל לדמיין את מצבו ואת מצב המשפחה בעוד מספר שנים, כאשר הוא לא ביצע את השינוי
##ניתן להציע למטופל לבחון את השאלה מה עשוי לגרום לו להחליט כן להתחיל בצע שינויים
##לאנשים שניסו שינוי ונכשלו שוב ושוב, ניתן להציע את הידע לגבי תפקיד הרגשות ובעיקר שרגש אינו תוכנית פעולה. כך ניתנת לגיטימציה (Legitimacy) לרגש הייאוש, אבל לא למחשבות ולהתנהגות של הרמת-ידיים. תפקיד הייאוש הוא להזכיר לנו את מצבנו הקשה ולעודד אותנו לצאת מהמצב הקשה. בנוסף ניתן להציע את הרעיון שכישלון נוסף הוא רק רגש לא נעים של אכזבה שאין לה "תופעות לוואי" קשות כמו לאי השינוי של המצב הקיים
##הרופא יוכל להציע ללוות את המטופל בדרך לשינוי עם תוכנית מסודרת ובעיקר תוכנית הדרגתית. שותפות והדרגתיות, מקלים על ההחלטה להיכנס לתהליך השינוי. גם גיוס אנשים קרובים מקלה על המוכנות לשקול אפשרות לבצע את השינוי
##הפחדות עשויות לעזור אם הן במינון נמוך ומלוות בתהליכי שינוי ותמיכה. מינון גבוה של הפחדות ללא תהליך שינוי, לא אחת גורם לאנשים להתייאש ולהימנע מלעסוק באפשרות לשינוי
#'''הירהור:''' המטופל מתחיל להרהר באפשרות לעשות שינוי. מתחילה להתעורר משאלת-לב ואין עדיין כוח-רצון להתחיל לממש את משאלת-הלב. הרופא יוכל לסייע למטופל בהתלבטות באמצעות טבלת יתרונות וחסרונות המצב הקיים מול יתרונות וחסרונות המצב אחרי השינוי. את השיקולים הללו חשוב שהמטופל יעשה גם לגבי עצמו וגם לגבי הקרובים אליו. בשלב הזה יש עדיין למטופל רצונות סותרים. זהו שלב טבעי לפני כל החלטה לבצע שינוי. היתרונות של המצב הקיים גובים מחיר כבד, אבל המטופל כבר מגלה שניתן להשיג יתרונות אלו במחיר נמוך יותר. את המידע הזה ירצה המטפל שהמטופל יגלה. התייעצות עם משפחה וקרובים תורמת לגיבוש החלטה מועילה
#'''שלב ההחלטה וההכנה:''' המטופל מצהיר על כוונתו להפעיל כוח-רצון, לממש את משאלת-הלב שלו ולעבור את תהליך השינוי. הניסיון מראה שרוב האנשים לא מחליטים על שינוי באופן שכלתני. בדרך כלל ההחלטה נובעת בעקבות משבר חריף, או בעקבות כך שהמטופל הגיע למקום הנמוך ביותר מבחינתו והמחירים שהוא משלם עבור המצב הקיים גבוהים במיוחד. זהו שלב שבו נפתח לזמן מוגבל צוהר לאפשרות שהמטופל יכול לעבור דרכו ולהתחיל בתהליך שינוי. יש לזכור שההחלטה כשלעצמה אינה מנבאת הצלחה. זהו השלב שבונים תוכנית פעולה. תוכנית פעולה כוללת:
##הגדרת מטרה ברת מדידה
##משאבים
##לוח זמנים ומטרות ביניים הדרגתיות
##הערכה של מחסומים אפשריים ופיתוח כלי התמודדות איתם: המחסומים עלולים להיות:
##מחשבות שיש למתן
##רגשות שיש לווסת
##התנהגויות שיש להחליף
##לחצים סביבתיים שיש לנטרל
##משאבים מהסביבה שכדאי לגייס
##גיוס משאבים חומריים כגון כסף
##תוכנית חיזוקים בעיקר למאמץ ולהתמדה ומעט להצלחות
##אחרי שהתוכנית מוכנה, מוזמן המטופל במשך לפחות חודש באופן יום-יומי, לדמיין את תהליך השינוי לפרטי פרטים. הדמיון כולל גם את הקשיים שהוא צופה שיתעוררו ואת דרכי ההתמודדות שלו עם הקשיים
#'''שלב הפעולה:''' יוצאים לדרך. התוכנית מתחילה לפעול. הרופא אמור להיות תומך, מעודד, מתחשב, קשוב לסימני קושי ומעודד הפעלת המהלכים שלמד המטופל לנטרול הקשיים. המטופל מעודד מההצלחות הקטנות אבל מתמלא בחששות לנוכח הקשיים. החיזוקים החשובים כאן הם לאחריות ולהתמדה ולא להצלחות. הרופא יציע למטופל לפנות שבו ושוב לטבלת היתרונות והחסרונות שהכין המטופל
##הדרך נראית ארוכה. הרופא יציע למטופל לראות את הרגע, ליהנות מהצלחות קטנות ולא לחשוב על העתיד הרחוק. לא פשוט להתמודד עם אי הנוחות שנוצרת, המטופל תוהה כמה זמן תחזיק מעמד. הרופא יציע למטופל לפנק את עצמו בהנאות קטנות. מתעוררים ספקות אולי לא היה צריך בכלל להתחיל את התהליך. הרופא יציע למטופל לשוב לטבלת היתרונות והחסרונות
## הזמן עובר והמטופל מתמלא בביטחון ביחד עם המתח שאינו מרפה. הרופא יציע להיפגש אתו יותר לתמיכה ועידוד. הרופא גם יציע לעשות התאמות לתוכנית וללוח הזמנים על פי הקשיים המתעוררים. הרופא ימשיך לעודד אחריות והתמדה על אף נפילות או כישלונות
#'''שלב האחזקה:''' עברו חודשים רבים. התהליך מצליח. המטופל כבר בדרך קבועה לשינוי. שינויים קטנים מתקבעים והולכים. הרגלים הולכים ומתקבעים. זה הזמן להיזהר, עדיין אין ביטחון שלא תהיה נסיגה, נפילה. יש להמשיך לתרגל ולשים לב לסימנים של רפיון. הרופא יזהה רגעים אלו יחזק את העבודה והנחישות, ויעודד את המטופל להמשיך בתהליך המוצלח. לא מעט אנשים "מרשים" לעצמם פינוקים בעקבות הצלחות. "פרסים אלו" מעוררים אשליה שהדרך הסתיימה וניצחתי. אבל הדרך נמשכת גם אם היא קלה יותר
#'''שלב המעידות:''' בשלב זה האדם עומד בפני האתגר של מניעת נפילה ושימור השינוי שהושג בשלב הקודם. לרוב נדרשים לכך כישורים ואסטרטגיות שונים מאלו שנדרשו כדי להשיג את השינוי. בלעדיהם קטנים סיכויי המטופל לשמר את השינוי. במצבים הללו:
##להגדיר מעידה ככישלון שממנו צומחים ולומדים
##לראות כישלון כחלק טבעי של תהליך השינוי
##לצמצם ההאשמה העצמית
##להוריד עומסים
## לתרגל טכניקות הרפיה וקשיבות
##Mindfulness

לפעמים יהיה צורך בחזרה על שלבי השינוי, אבל הפעם השלבים יהיו קצרים יותר.

==חיזוק כוח-רצון, נחישות שתוף-פעולה ובניית הרגלים בריאים==
=== חיזוק כוח-הרצון ===
'''מעבר ממשאלות-לב להפעלת כוח-רצון'''
מעבר ממשאלות לב ומפעולה מתוך חשק או דחף להפעלת כוח רצון, נעשה עלי פי ההמלצות לשלב קדם-ההרהור.

'''אמצעים לחיזוק כוח הרצון'''
איך לחזק את כוח-הרצון ולהימנע מלהחליש אותו מלמדת אותנו מקגוניגל{{הערה|שם=הערה3}}. כוח-רצון הוא משאב מוגבל. יש להפעיל אותו באופן מתוכנן ומאורגן ולמצוא את הזמנים לחדש אותו. הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי על מהות כוח-הרצון ועל דרכים לחזק אותו ולהפעילו באופן נבון.
* שינה על פי ההמלצות הרפואיות
*[[פעילות גופנית]]
*דרכים יעילות להורדת מתחים{{הערה|[http://www.apa.org/topics/stress Stress]}}: טכניקות הרפיה בכלל והרפיה נשימתית בפרט, פעילות גופנית, תפילה וטקסים דתיים, קריאה, מוזיקה, פעילות חברתית, עיסויים, טיולים רגליים, מדיטציות ויוגה, עיסוק בתחביבים ויצירה
*מדיטציית קשיבות, Mindfulness{{כ}}{{הערה|[https://www.psychologytoday.com/basics/mindfulness Mindfulness]}}
*תרגול כוח-הרצון באמצעות אתגרים קטנים של עשיית "דווקא"
* ראיה ברורה ומדידה של המטרה
*צימצום כמות המשימות המחייבות כוח-רצון
*ברור השאלה מה היה קורה אילו לא מימשת את משאלת-הלב
*חיזוקים לעבודה והתמדה ופחות להישגים

;גורמים המחלישים כוח רצון
*כשיש מספר משימות
*אחרי מאמץ מרוכז
* אחרי מאמץ, כאשר מתחילות מחשבות שמגיע לנו פרס על המאמץ וכך אנו מרפים מאחריות על התהליך שאנו משקיעים בו מאמץ. המוח גם מצליח לרמות אותנו כאשר הוא מפתה אותנו להאמין להכרזות שונות כגון "דל שומן", "ללא סוכר", "נרשמתי לחדר כושר", "כל שבוע אני עושה פעילות גופנית פעם אחת"
*האפשרות לדחות דברים כי יש מחר, יוצרת אשליה של התמודדות. הימנעויות לטווח ארוך מחלישות את כוח-הרצון
*פעולות מול כוחות נגדיים
*פעולה ללא בקרה מחלישה את תפקוד הקדם-קורטקס-הקדמי
*מתח, דופק מהיר, רמת סוכר שיורדת, עייפות, מחלות, [[כאבים]]
*בקורת עצמית מוגזמת
*פרס וגמול על הצלחות שיוצרים אשליה של אושר
*אין ראיה ברורה שניתנת למדידה של המטרה

כוח-רצון יש לכולם. מקגוניגל מביאה מחקרים המראים ששימוש נבון בכוח-רצון משפר איכות חיים, מייצב יחסים בין-אישיים, מאפשר להגיע להישגים, ומסייע להתמודדות עם משברים. הפעלה נבונה של כוח-רצון מנבאת הצלחה בחיים יותר מיכולת שכלית.

=== חיזוק נחישות, והתמדה. התמודדות עם משברים===
היכולת לקום מנפילות ולהתמיד בעבודה שהיא הנחישות היא יכולת נרכשת בדורשת אימון. דואק{{הערה|שם=הערה4}} מלמדת אותנו על דרכים לחזק נחישות.
'''הסברים פסיכו-חינוכיים'''
*הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי בנושא ולעודד את אמונות הצמיחה המניחות שהצלחה היא תוצאה של עבודה והתמודדות עם כישלונות ופחות של יכולת
*הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי על ערך הכישלונות. תפקיד הכישלון הוא להצמיח אותנו. מכישלונות לומדים, אם מקבלים עליהם משוב מדויק כפי שלימד אותנו כהנמן{{הערה|שם=הערה5}}
*חשוב לספק למטופלים הסבר פסיכו-חינוכי על תפקוד המוח. להדגיש את גמישות המוח, כלומר יש אפשרות לבצע שינויים בעצמנו באמצעות תרגול ואימון. מחקרים שמביא דוידג'{{הערה|דוידג' נ, המוח הגמיש: סיפורים מקו החזית של חקר המוח. הוצאת כתר 2009}} מגלים לנו שבכל השקעה בלימוד חדש, המוח יוצר קשרים חדשים וזה אומר שאנחנו מנוסים יותר. התפתחות שכלית היא תוצאה של היווצרות קשרים החדשים במוח באמצעות מאמץ
*הרעיון שצמיחה שכלית בידיים שלהם מעורר תקווה, סקרנות ואתגר. מחקריהם של סיגל והארצל{{הערה|סיגל ד. ג, הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף 2004}} אודות הקדם-קורטקס-הקדמי, מראים שאזור זה במוח תפקידו לגרום למוח לעשות מה שבאמת יעזור לנו להתפתח, לשרוד, להתחשב בסביבה ולייצר משמעות בחיים. הקדם-קורטקס-הקדמי מעורר אותנו להתאמן כדי להתפתח ולפעול באופן מתוכנן, במילים אחרות שליטה עצמית. פגיעה בתפקוד קדם-הקורטקס-הקדמי מתרחשת בזמן שכרות, סימום, מחסור בשינה, מתחים ועומס. במצבים הללו יכולת השליטה ברגשות יורדת. חשוב להדגיש שיש לנו צורך בשתי הנטיות: לפעול מתוך דחף, סיפוק מיידי וספונטניות ולדחות סיפוקים ולתכנן תגובות. טיפוח מודעות עצמית לדחפים ולמצב במציאות, יאפשר לקדם-קורטקס-הקדמי להחליט אם לספק את הדחף או לדחות סיפוק ולתכנן תגובה שגם תביא לסיפוק הדחף בשלב מאוחר יותר. במאמר קודם בסדרה זו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]] מובא פירוט של ידע זה

;טיפוח הרגלי נחישות והתמדה
*יצירת הרגלי עבודה והתמדה במשימות פשוטות וקלות
*חיזוק עצמי ועידוד לעבודה ללא קשר להישגים
* הכרות עם דמויות הזדהות, אותם ניתן להכיר דרך אמצעי התקשורת, שהצליחו והגיעו להישגים באמצעות עבודה והתמודדות עם כישלונות

;טיפוח מחשבות של נחישות והתמדה
*שינוי מחשבות של חוסר אונים:
:** במקום "אני לא אעמוד בזה," יציע הרופא: "אני חזק מספיק כדי לעמוד בזה"
:** במקום "זה יהרוס אותי," יציע הרופא: "זה לא ישבור אותי"
:** במקום "אין מה לעשות יותר," יציע הרופא: "יש עוד הרבה מה לעשות"
:** במקום "זה קשה מדי," יציע הרופא: "המשימה קשה, אבל לא בלתי אפשרית"
*שינוי מחשבות על הימנעות:
**במקום "לא בא לי," יציע הרופא: "יש מצבים שחייבים לפעול גם ללא רצון. עם האוכל בא התיאבון"
**במקום "שום דבר לא בוער," יציע הרופא: "לפעמים כדאי לטפל במצב מיד כדי לא להפסיד הזדמנות"
**במקום "אעשה פעם אחרת," יציע הרופא: "אם תעשה עכישו תתחזק"
*שינוי מחשבות על פעולה ללא תוכנית:
**במקום "אקפוץ למים ויהיה מה שיהיה," יציע הרופא: "עדיף לבדוק אם יש מים בבריכה!"
**במקום "יש לי הרגשה שיהיה בסדר," יציע הרופא: "חשוב שתהיה תוכנית ברורה ולא רק הרגשה"
**במקום "אם הוא יכול גם אני יכול," יציע הרופא: "עלי להעריך את כוחותיי, אני לא כל יכול"
**במקום "עם כוח-רצון אפשר הכול," יציע הרופא: "כוח-רצון חשוב אבל גם צריך תוכנית פעולה ברורה"

;במקום הימנעות או כניעה
*הכנת תוכנית לחשיפה הדרגתית למצבים ורגשות קשים
*עשיית "דווקא" לעניינים הגורמים אי-נוחות
*נטילת סיכונים מחושבים כולל סיכונים בין אישיים
*להציע לפעול במצבי אי-וודאות
*לצמצם פעילות וחפצים המקנים ביטחון

;במקום עשיה ללא בקרה
*להכין תוכנית פעולה והערכת כוחות לבצע את המשימה
* הצעה לראות רגעים מסוימים כהזדמנות להתחזק רגשית וללמוד מטעויות וכישלונות. ולפעול בשלבים:
:*תמיכה והבעת הזדהות שמדובר במצב קשה
:*עידוד לנוח, להירגע ולאסוף כוחות להמשך
:*ניתוח המצב והכנת תוכניות פעולה לשיפור המצב

;אמירות של התמודדות
* שימוש בביטויים מחזקים של ספורטאים: "קדימה," "תמשיך," "אני יכול לעשות זאת"
*'''אל תאמר:''' אני טיפש, אני לא טוב בזה, זה קשה מדי, אני מקנא בחכמים שהכול בא להם בקלות, התייאשתי, עשיתי שגיאה, זה לא מספיק טוב
*'''אמור:''' מה חסר לי? אני בכיוון, אני אאמן את המוח שלי בנושא, זה ייקח זמן, אצטרך דרך אחרת, מטעויות לומדים, מה שעשיתי הוא טוב כי זה שלב בדרך

;דרכים לצמיחה ממשברים ומגבלות
כפי שנכתב במאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. רק כחמישה עשר אחוזים מהאנשים נפגעים כתוצאה מטראומות ואירועים קשים{{הערה|Tedeschi R.G, Calhoun L. G, Posttraumatic Growth: Conceptual Foundations and Empirical Evidence. Psychological Inquiry, 2004,15(1) 1-18 Tedeschi & Calhoun}}. מכנים תהליך חיובי זה צמיחה-פוסט-טראומטית, או בעברית צמיחה-מתוך-משבר. זהו תהליך בו אנשים מפעילים כישורים מסוימים העוזרים להם לשרוד במצבים קשים.

;יש חמישה תחומים בהם צמיחה זו יכולה לבוא לידי ביטוי
*הזדמנות להתפתחות: אנשים מזהים אפשרויות חדשות להתפתחות אישית
*שייכות: אנשים יוצרים קשרי קירבה וחברות לאנשים חדשים
*חוסן אישי: אנשים חווים כוחות חדשים וביטחון חדש ביכולת התמודדות עם מצבים מאיימים
*הכרת הטוב: אנשים לומדים להעריך מחדש את הטוב שקיים סביבם
*רוחניות: אנשים חווים חיבור לעולמות רוחניים

יש הבדל בין כאב טבעי המתלווה לניסיון הקשה בזמן המשבר, לבין סבל נפשי. הזעזוע הראשוני מביא בעקבותיו בין השאר: כאבים גופניים, צער על אובדן ועל הפסד, געגועים כואבים ליקרים שהלכו, זעם רב על אשמים, האשמה עצמית ועוד. צמיחה-מתוך-המשבר הקשה אינה מבטלת את הכאב, אך היא נותנת לו משמעות של הזדמנות.

תהליך הצמיחה מתחיל זמן מה אחרי ההלם הראשוני. מתוך הכאב עוֹלָה השאלה האם הרווחנו מהמצב, ביחד עם השאלה מה הפסדנו מהמצב? צמיחה מתוך הניסיון הקשה עשויה להוציא מאתנו כישורים מסוימים המאפשרים לנו להתגבר ולצאת מחוזקים מהמצב, כמו "נחום תקום". מתברר גם שכישורים אלו ניתנים לפיתוח.

;בין השאר נמצאו הכישורים הבאים
*יכולות תקשורת בין-אישית ויחסים בין-אישיים טובים ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה
*יכולת לתכנן תוכניות מציאותיות ולהתקדם למימושם
*ראיה חיובית ומציאותית של העצמי
*יכולות לפתור בעיות ובעיות בין-אישיות בדרכי-שלום
*יכולת ויסות רגשות

בניגוד למה שחושבים, מתברר שאין צורך בהתלהמות, אלימות לסוגיה, נוכלות ומניפולציה (Manipulation), כדי לצמוח מן המשברים, אלא בדיוק ההפך

;Tedeschi & Calhoun גילו מספר מחשבות ואמונות מותאמות לדרך הצמיחה
*ראיית העתיד בתקווה
*קבלת היותך מוגבל
*יש משמעות גם בחיים הטובים וגם ברע מכל
*יש לאדם יעוד ותפקיד בחיים
*ניתן להתמודד עם מצוקות קשות לבד ובשותפות גורל
*אמונות רוחניות חושפות את החסד שקיים בעולם
*למשפחה וקהילה יש ערך מרכזי בחיים

;איך עוזרים במצבי משבר?
*הזדהות, אמפטיה (Empathy)
*הבדלה בין כאב לבין סבל. "המציאות שלך קשה, מסובכת, מאיימת, אבל אני מאמין שתצמח מזה. אנשים מתאוששים, אנשים מרוויחים מהמצב. לוקח זמן אבל מתאוששים, לא הכול אבוד"
*במהלך ובסמוך להלם הראשוני, סיוע במילוי חסכים וטיפול ראשוני בפגיעות
*בהמשך, הצעה להפעיל כישורים העומדים לרשותו, כדי להתחיל בתהליך החלמה גופני ונפשי. לפי הצורך נקנה לו כישורים חסרים

;טיפוח יכולת התאוששות מבוססת על כישורי-חיים
*כישורים חברתיים ליצירת קשרים בין-אישיים, גם על ידי מתן עזרה, מוכנות לקבל עזרה ושותפויות
*כישורי חשיבה, כדי לפרש את המצב כניסיון שיש בו גם סיכוי, תקווה ואפשרות ללמוד ולהתחזק
*הימנעות מפרשנות שלילית, חוסר תקווה, לשון-הרע. עידוד לחשיבה חיובית מציאותית
*ראיית השינוי כחלק מזרם החיים
*הצבת מטרות מציאותיות כחלק מתפקידיו בחיים, לטווח קצר, בינוני וארוך וחתירה להשגתם
*זיהוי מה במציאות יפעל לטובתו: טוב לב של אנשים, משאבים בסביבה, כוח שמתגלה בו
*זיהוי הזדמנויות וניצולם
*יכולת לראות את המצב כחלק מתהליך וכחלק מהקשרים חברתיים ואקולוגיים (Ecological) רחבים יותר
*יכולת להכיר בכך שאחרי ירידות באות ברוב המקרים עליות
*שמירה על בריאות הגוף והנפש וכושר גופני
*יכולת למצוא דרכים לחתור לשלום על ידי פתרון בעיות במשא-ומתן ופשרות
*יכולת לפעול בגמישות, פשרה ודרך האמצע. וברגעים מסוימים "לתת את הכול"
*יכולת לקבל סתירות ולהסתדר עם חלקיות ואי-וודאות שהם חלק מהמציאות
*יכולת להיעזר במומחים שונים כדי לטפל ולטפח כישורים ויכולות שחסרים או שנפגעו

=== חיזוק היכולת לשתף פעולה ===
שיתופי פעולה מביאים לתוצאות טובות יותר בתחומי חיים רבים. הבעיה היא שבעולם שלנו אנו עוסקים יותר בטיפוח היחיד והתחרות ופחות בטיפוח יחד ושיתופי הפעולה. לכן יש צורך להתאמן כדי להגיע ליכולת לשתף פעולה.

;אימונים לשיפור יכולת לשתף פעולה
*טיפוח אמונות יסוד של שיתוף פעולה: אנחנו חלק ממערכת ולא חיים לבד, לכן מה שאני עושה משפיע על האחר
*מוכנות להתפשר על מטרות אישיות והישגים למען הישגי הקבוצה
*מוכנות לקבל על עצמי תפקיד שהוא חלק מצוות ולאו דווקא לנהל לצוות
* מוכנות לסייע גם לאחרים בתפקידם
* מוכנות לעזור לאחרים בידיעה שיום אחד יעזרו לי
*אימון בעקרונות תקשורת שיתוף פעולה על פי Feudtner{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}} כפי שהובא בתחילת מאמר זה

=== בניית הרגלים בריאים ===
את הבנת ההרגל והיווצרותו למדנו מדוהינג{{הערה|שם=הערה7}}. הרגלים חדשים בונים על ידי אימון ותרגול. הרגל מחליפים בהרגל אחר. אין אפשרות להפסיק הרגל מבלי שתהיו לו חלופה. שינוי הרגל לפי Lally, Jaarsveld et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}} דורש זמן, בדרך כלל בין חודשיים לשנה, תלוי במורכבות ההרגל. לכן יש צורך בהתמדה, כוח-רצון ונחישות ובדרך כלל גם יכולת לשתף פעולה עם מסייעים.

הרגל הוא מעגל עצבי הכולל גירוי, מחשבות הרגשות ותחושות ותגובה. הרגל הוא פעולה אוטומטית המתרחשת מרגע שאנו חשים בגירוי שיפעיל את המעגל השלם. הרגל מתחזק וקשה להפסיקו כי הוא מחוזק על ידי סיפוק אנו מקבלים מהפעלת ההרגל.

'''שלבי שינוי ההרגלים'''
* הגדרת התנהגות שניתן למדוד אותה על ידי סרגל שניבנה. סרגל הכנת שעורים, סרגל התפשרות, סרגל שליטה רגשית, סרגל פחד ועוד. המטרות שיוגדרו חייבות להיות מציאותיות וכדאיות, לכן שלב ההרהור בראיון המוטיבציוני הוא הכרחי
*כמו ב"ריאיון המוטיבציוני", אנו בונים תוכנית הדרגתית ולוח זמנים לביצועה
*קובעים מועדים יום-יומיים לתרגול השינוי, עד להתייצבות השינויים
*מטפחים אמונה ששינוי התנהגותי הוא יקר ערך ואפשרי
* שינויים התנהגותיים מתקבעים ומעמיקים באמצעות חיזוקים, פרסים, עידוד ותמיכה בעיקר לעבודה ולהתמודדות עם נסיגות
* חשוב שנפילות ונסיגות בתהליך יִתָּפְסוּ כחלק מהתהליך ולא כאירועים יוצאי דופן כמו ב"ריאיון המוטיבציוני"
* בדרך כלל רצוי לגייס שותפים לתהליך השינוי
* במהלך תהליך השינוי לפנות זמן לדמיין את החיים אחרי השינוי ולדמיין את החיים ללא השינוי בעוד כמה שנים

==מקרה לדוגמה ==
שלומית, מורה בת ארבעים שהייתה בעברה בריאה בדרך כלל. שלומית נשואה ולזוג שני ילדים מתבגרים. המשפחה מתגוררת ביישוב מרוחק. לפני כחצי שנה החלה מתלוננת על כאבים מפושטים באזורים שונים בגוף, [[שלשולים]] ו[[כאבי בטן]], קשיי הרדמות, עייפות ומצב רוח ירוד. כמורה הצליחה לתפקד באופן חלקי, במאמץ רב אבל בבית כמעט ולא תפקדה.

ברור יסודי ומתמשך העלה ששלומית סובלת מ-[[Fibromyalgia]]. וכך כשנה אחרי התחלת התופעות היא מטופלת במרפאה מיוחדת ל-Fibromyalgia ו[[עייפות ברפואה ראשונית - הנחיה קלינית - Fatigue in primary care#תסמונת העייפות הכרונית (CFS)|תסמונת העייפות הכרונית]], אבל מתקשה להתמיד בהמלצות הרפואיות: היא מדלגת על פעילות גופנית מתוכננת. מאבדת סבלנות לשהות בחמי-מרפא. מרגישה אי-נוחות בטיפול ה-Hydrotherapy, סובלת מתופעות לוואי של התרופות. המרחק ממרכזי טיפול, העייפות וחוסר האמון בטיפול כזה, גרם לה לדחות את התחלת הטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

באחת הפגישות אצל רופא המשפחה לצורך חידוש מרשמים וקבלת הפניה, מתעניין הרופא בהתקדמות הטיפול ב-Fibromyalgia.
שלומית עונה לרופא באופן ענייני: "המרפאה מצוינת, מבינים אותנו... אבל אני לא אחת שמתמידה, אני יותר מאלו שזורמות, לא אוהבת יותר מדי לתכנן."
הרופא שואל: "ואיך בעלך?"
"הוא איש מאד מסודר, את התוכניות כשצריך הוא עושה... אני סומכת עליו מאד." עונה שלומית בשמחה.
הרופא שואל בזהירות: "היית רוצה שאעזור לך להתמיד בהמלצות הטיפוליות?"
שלומית נאנחת בצער עמוק ועייף: "איזה שאלה? ברור... פשוט אין לי כוח-רצון מספיק, אני מתייאשת מהר... אולי בסוף זה יעבור לבד..."

בשלב הזה מספק לה הרופא הסבר פסיכו-חינוכי לגבי כישורי ההתמודדות שלה: "לא הכל אבוד, יש תמיד תקווה, יש הרבה מה לעשות... פשוט נראה שה-Fibromyalgia נפלה עליך ללא הכנה מוקדמת. אפשר ללמוד איך להתמודד עם קשיי התמדה וכוח רצון חלש... במהלך חייך לא רכשת כישורי התמודדות עם מצב מסובך זה... רוב האנשים לא רוכשים כישורים כלאו... לכן את מתקשה להפעיל את כוח-הרצון והנחישות שיש לך. את גם רגילה לפעול באופן פחות מתוכנן, ועכשיו יש לך קושי לתכנן פעילות, לשתף פעולה עם גורמים נוספים ולהתמיד בתוכנית... אולי גם עוד לא השלמת לגמרי עם העובדה שאת חולה, ועדיין את מקווה שהיא תעלם... אבל אל ייאוש, אני יכול לעזור לך לרכוש את כישורי ההתמודדות הללו..."
שלומית מקשיבה, מבטיה נעים בין תקווה לייאוש, בין התכנסות בתוך עצמה להזדקפות בכיסא.

והרופא ממשיך: "אני מציע שנקבע סדרת פגישות אחת לשבוע בשלב הראשון. תבואי עם בעלך וביחד נעבוד על עניין ההתמדה, נשפר את כוח-הרצון שלך ולאט לאט נעלה על מסלול של התמודדות. כמובן שהיה טוב אילו היית מתחילה גם בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי שמקנה דרכי התמודדות... בכל מקרה המחקרים מראים שרכישת דרכי התמודדות היא שלב מקדים להתמודדות שלך. וההתמודדות במצבך מאד משפרת את איכות החיים."
שלומית ובעלה שמחו על ההצעה. את הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי דחתה שלומית שוב ולכן החליט הרופא לקבל הדרכה בעצמו כיצד לעבוד עם שלומית עם בעלה. כמו כן יצר הרופא קשר עם המרפאה בה מטופלת שלומית וביחד סיכמו על מסרים ועידוד מתאימים לשלב הטיפול בו הם הנמצאים.

וכך אחת לשבוע, למשך כרבע שעה ובהמשך אחת לשבועיים ובשנה השנייה לתהליך אחת לחודש, הם נפגשו עם רופא המשפחה, ולמדו ביחד איך לחזק את כוח-הרצון והנחישות ואיך לבנות תוכנית הדרגתית שתביא ליצירת ההרגלים הנכונים. הרופא גם המליץ להם על רשימת הספרים העוסקים בנושא למשל: "כוח הרצון", "כוחה של נחישות", "כוחו של הרגל", ועוד.

בעלה של שלומית נטל על עצמו להיות אחראי על לוח הזמנים לביצוע התוכנית. בין השאר בהיותו קורא אנגלית היטב, הוא 'חרש' את מרחבי הרשת וגילה עוד ועוד אתרים שבהם שפע חומר בנושאים בהם הם עוסקים.

הרופא מלווה את הזוג מזה כשנתיים. ההתקדמות איטית, הדרגתית וכוללת נסיגות. אבל המצב כעבור כשנתיים הוטב בהרבה.

;הטיפול של הרופא כלל את המרכיבים הבאים
*חיזוק המוטיבציה באמצעות התהליכים המומלצים בשני השלבים הראשונים של "הריאיון המוטיבציוני" קדם-ההרהור וההרהור
*לפני ההתמודדות עצמה ניתנה רשימת אימונים ותרגולים לשיפור כוח-הרצון והנחישות. שלב זה נמשך חודשיים ויותר
*לקראת תחילת רכישת ההרגלים ששלומית תרכוש. סוכם ביחד שבכל תקופה תתמקד שלומית בנושא אחד בו יפעלו באופן הדרגתי, זאת כדי לא להחליש את כוח-הרצון
*לצורך גיוס כוחות להתמודדות אישור רופא תעסוקתי לצמצם באופן זמני את שעות עבודתה לחצי משרה. כך התפנה לה זמן וכוחות לטפל בעצמה
*הוחלט שההתרגלות לתופעות הלוואי של התרופות יהיה הנושא הראשון
*אחרי התייצבות הטיפול התרופתי, הוחלט לטפל בהתמדה ב-Hydrotherapy. הנסיעה לטיפול בעיר הסמוכה והזמן שהתפנה לה, אפשר לשלומית גם להיפגש מעט יותר עם חברות. ההמלצה הייתה להגביל את זמן המפגשים מראש, כדי ליצור חוויה שלילית של עייפות וכאבים
*את השהיה במי חמי-המרפא ניצלו הזוג לשיחות ולברורים שאף פעם לא היה להם מספיק זמן להם. בהמשך ויתרו על טיפול זה שהצריך נסיעה ארוכה ומייגעת
*הפעילות הגופנית הייתה קשה לשלומית במיוחד ולכן היא נדחתה לשלבים המאוחרים יותר של יצירת ההרגלים
*עליות ומורדות עברו שלומית ובעלה, הגדרת הנפילות כחלק טבעי של השינוי, הקלה על שלומית להמשיך את מסלול ההתמדה, כאשר מדי פעם היא נוטלת חופשה מוגבלת בזמן של יום עד יומיים
*כעבור כשנה החלה שלומית גם להיפגש עם הפסיכולוג שהדריך את רופא המשפחה
*הרופא המשיך להישאר ברקע הטיפול. הפסיכולוג העמיק את התהליכים שנרכשו. שלומית הגדילה מעט את המשרה בה עבדה, החלה מתכננת הסבה לחינוך מיוחד, שיאפשר לה עבודה אישית עם ילדים. שלומית הוגדרה כמתמודדת

== ביבליוגרפיה ==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: ילדים]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי

2018-12-01T13:25:14Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=5
}}
{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי?
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך=יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|הצגת יוצרי הערך על הדף הבית=[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
== מבוא ==
המאמרים הקודמים שעסקו בהטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופאי משפחה. הנה הגיע הרגע בו הרופא יושב מול מטופל, המגיע עם תלונה כלשהי. במאמר זה נלמד להפעיל את ההתערבות הטיפולית המרכזית והיא מתן מידע BPS למטופל ומשפחתו. לצורך כך נלמד כיצד לאסוף מידע ביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ממוקד, שישמש את הרופא והמטופל להבנת מצבו של המטופל. כמו כן נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT, ובאיזה מקרים יספיקו רק התערבויות קצרות מעולם ה-CBT.

#במאמר הראשון בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], ראינו כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית (BPS), משלבים בשנים האחרונות התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ה-CBT
# במאמר השני בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את הגורמים המרכזיים על פי ה-CBT העלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:
#*מחשבות לא מותאמות למציאות.
#*הרגלי חיים שפוגעים בבריאות ובסביבה.
#*קשיים בוויסות רגשות.
# במאמר השלישי בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לו אנרגיה לטפל במכלול הקשיים של המטופל.
# במאמר הרביעי בסדרה: [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו את העקרונות וההתערבויות הבסיסיות לטיפול המרוכז בפונה, ולניהול טיפול יעיל בזמן המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים.

'''בחלק הראשון''' של מאמר זה נלמד כיצד מארגן לעצמו הרופא את המידע ה-BPS. דרך זו מכונה "פורמולציה" או בעברית "המשגה". Greenberger & Padesky<ref>1. Greenberger D, Padesky C. A, Mind Over Mood, Change How You Feel by Changing the Way You Think. Second Edition, Guilford Press, 2015</ref> מגדירים "המשגה", כדרך בה המטפל מארגן את המידע ה-BPS אודות סיבלו וקשייו, המתקבל מהמטופל ביחד עם הידע הרפואי הקיים ודרכי הטיפול המקובלות. מידע זה יועבר בהמשך למטופל באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית".

'''בחלק השני''' של המאמר נלמד כיצד להביא את המידע המאורגן לידיעת המטופל ומשפחתו באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית". התערבות זו כוללת הסבר המשלב את הקושי הגופני, את מחשבות המטופל, ואת התגובות הרגשיות, התפקודיות והמשפחתיות.Lukens & McFarlane<ref>Lukens E. P, McFarlane W. R, Psychoeducation as Evidence-Based Practice: Considerations for Practice, Research, and Policy Brief Treatment and Crisis Intervention. Oxford Journals, Brief Treatment and Crisis Intervention 2004: 3(4) 205-225</ref> מגדירים "התערבות פסיכו-חינוכית" כהתערבות מגובת מחקר, שמטרתה להעצים את המטופל באמצעות ידע מפורט שהוא מקבל על ההיבטים ב-BPS של קשייו וסיבלו, ומהם נגזרת תוכנית הטיפול. לדבריהם, מחקרים מראים ש"התערבות פסיכו-חינוכית" מחזקת את השותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו וכך מגדילה את סיכויי השליטה על המחלה והאפשרות להחלמה.

'''בחלק השלישי''' של המאמר נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT ביחד עם הטיפול הביו-רפואי. העומס הרב במרפאה אינו מאפשר לרופא לטפל בגישה ה-BPS בכל המקרים, ולכן יהיה עליו לברור את המקרים ההכרחיים ובשאר המקרים להסתפק בהתערבויות קצרות מעולם ה-CBT.

'''בחלק הרביעי''' יובאו המלצות לרופא כיצד להכשיר עצמו להשתמש בהמשגה ובהסבר הפסיכו-חינוכי.

== חלק ראשון: ארגון המידע באמצעות "המשגה" במונחי ה-CBT וה-BPS ==
על מנת להמחיש את תהליך העבודה הטיפולית בפרק זה, הוזמן שליו (מטופל דמיוני המבוסס על מקרים מהמרפאה) בן החמישים, שמגיע מבוהל לרופא המשפחה. שליו גבר בריא, אינו מעשן, מעט עודף משקל, ללא בעיות מיוחדות, פרט לכך שאינו מבצע פעילות גופנית ולטענתו כושרו ירוד. חיי הנישואים של שליו יציבים. לזוג שלושה ילדים מתפתחים עם הבעיות הנורמטיביות של ילדים: פה ושם מריבות בבית, מריבות עם חברים, תפריט לא מאוזן, יותר מדי שעות מסך, וסף תסכול נמוך, אבל נסבל. שליו הוא משווק המרבה בנסיעות ואשתו מורה.

שליו מתיישב באי שקט מול רופא המשפחה ופותח בבהילות: "ליום הולדת חמישים קיבלתי מאחד החברים מד לחץ דם. החבר אמר שכדאי למדוד לחץ דם כי זה הרוצח השקט... מדדתי לחץ דם פעמיים שלוש וחשכו עיני לחץ הדם היה 170 על 75 ... רצתי אליך."

"פורמולציה" או "המשגה" היא הדרך בה מארגן הרופא לעצמו את המידע המתקבל מהמטופל בשפה שתהיה מובנת למטופל. המידע כולל שילוב בין הרפואה והבנת הרופא את מכלול מרכיבי הקשיים והסבל של המטופל והמשפחה. ישנן דרכים שונות לארגן את המידע המתקבל מהמטופל. <ref>Greenberger D, Padesky C. A, Mind Over Mood, Change How You Feel by Changing the Way You Think. Second Edition, Guilford Press, 2015</ref>Greenberger & Padesky ו-<ref>Persons J.B, The Case Formulation Approach to Cognitive-Behavior Therapy, Guides to Individualized Evidence-Based Treatment. Guilford Press, 2012 </ref>Persons מארגנים את המידע בשפת ה-CBT. <ref>Kleinman A, The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books,1988</ref>Kleinman ו-David<ref>David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.</ref> מארגנים את המידע בשפה BPS שיש בה מרכיבים של CBT. מתוך ההמשגה וההבנות לגבי מורכבות הקשיים והסבל של המטופל, במשולב עם הידע הרפואי, יגזרו ההתערבויות הטיפוליות ה-BPS. מטופל השומע על הקשיים והסבל שלו בשפה הכוללת גם התייחסות למחשבותיו, רגשותיו ולהשפעת הקשיים והסבל שלו על תיפקודו ועל המשפחה, ירגיש שהרופא מבין אותו ואת הווית חייו, והסיכויים ליצור שותפות בין הרופא למטופל גדלים.

כאשר תלונות המטופל פשוטות, על מנת להגיע להמשגה BPS באמצעות מושגי ה-CBT, מספיק שהרופא יציע למטופל "המשגה" בסיסית בשפה BPS המשלבת מושגים מעולם ה-CBT. כדי להגיע ל"המשגה" זו ישאל הרופא שאלות אודות הממדים הבאים:
*הערכה על מצב הגוף והתחושות הגופניות, והשפעת מצב הגוף על תפקודו והתנהגותו של המטופל.
*מחשבות המטופל לגבי קשייו.
*הרגשות המלווים את קשיי המטופל.
*מחשבות, רגשות ותגובות המשפחה לגבי קשיי המטופל.

כך זה ישמע במקרה של שליו.

רופא המשפחה מעיין בתיק של שליו ומבקש למדוד את לחץ דמו של שליו. הוא רואה את הבהלה בעיניו. שליו בוחן את מבע פניו של הרופא כדי לגלות סימני דאגה. בדיקת הדם העלתה תוצאות דומות.

"מה אתה אומר ד"ר?" שואל שליו בחשש.

הרופא עונה לשליו שאין סיבה לדאגה ומוסיף: "ספר לי אל המחשבות והרגשות שלך בהקשר למצב הבריאותי שלך בשנה האחרונה? ספר לי גם מה עשית בשנה האחרונה לגבי בריאותך. (שאלות מעולם הגישה ה-BPS וה-CBT)"

שליו מספר: "בשנה האחרונה אני שומע על חברים שחולים בכל מיני דברים וזה מדאיג אותי, אפילו שאני בריא."

"ומה אומרים במשפחה?" מוסיף הרופא ושואל.

"האמת, אישתי היא שדחפה אותי לבוא אליך, היא דאגה יותר ממני, הדאגה שלה הדאיגה אותי."

"אני רואה שאתה מקפיד מאד לעשות את הבדיקות וזה נהדר... מה עם הדברים שהצעתי לך לגבי אורח חיים בריא? פעילות גופנית." תוהה הרופא.

"האמת לא עשיתי הרבה... אתה חושב שזה קשור לזה?" עונה שליו מבויש מעט.

כאשר מדובר בקשיים מורכבים למשל במצבים מסכני חיים, במצבים כרוניים לא מאוזנים, מצבי טראומה ומשבר מתמשכים, והתנהגויות ואורח חיים לא בריאים, יש צורך במידע מפורט יותר. לכן יהיה צורך להקדיש מפגש כפול לארגון המידע. הרופא יציע במפגש הראשוני, מפגש נוסף ארוך יותר, הקלה זמנית ותקווה: "אחרי ששמעתי על הקשיים והסבל שלך ושל המשפחה... אני מציע שתזמין תור כפול וכך יהיה לנו יותר זמן ותוכל לספר לי יותר בפרוט על מצבך. על סמך המידע שאקבל אציע לך תוכנית טיפול... עד הפגישה הבאה תעשה את הבדיקות הללו... כדי שגם הנתונים הללו יהיו לפני. חוץ מזה אני רושם לך טיפול התחלתי שיקל עליך. וכן אני מציע לך לעשות... להימנע מ... על מנת להרגיע את המטופל שעלול לחשוש מהמפגש הבא, יציע הרופא הערכה מקלה: "זאת בעיה ידועה ויש לה טיפול טוב שאני רוצה להתאים אותו לך, כי כל אחד הוא קצת שונה." או "חשוב שאדע במפורט את השפעת הבעיה על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות שלך ושל חברי המשפחה. כך אוכל לעזור לכם בהתמודדות יעילה יותר שאציע לכם, בנוסף לטיפול הרפואי הגופני." או "כדאי שנבין יותר את הקשיים שלך כדי שחס וחלילה לא נפספס משהו."

במפגש הכפול ישלים הרופא מידע מתוך הממדים הבאים:
*רשימת התלונות, התחושות הגופניות והקשיים של המטופל: "מה הקשיים שלך? ספר לי על התחושות הגופניות שלך?"
*מתי התחילו הקשיים ואיזה אירועים הפעילו אותם: "ממתי התחילו הקשיים? מה לדעתך היו הגורמים לקשיים?"
*הערכת עוצמת הסבל, הפגיעה באיכות החיים וכוחות ההתמודדות: "איך אתה מתפקד עם הקשיים שלך, במשפחה, בעבודה, בחברה?" "איך אתה מקל על עצמך?"
*המחשבות שחושב המטופל על מצבו, ועל דרך הטיפול: "איזה מחשבות יש לך על מצבך ועל דרך הטיפול הרצוי?"
*עקרונות החיים על פיהם פועל המטופל בהקשר לקשיים: "איזה עקרונות חיים מנחים אותך בקשר לבריאות בכלל ובקשר לקשיים הללו בפרט?" עקרונות חיים, או אמונות היסוד, על עצמנו, אחרים, העולם והחיים בכלל, מכוונים את דרך פעולתנו. יש עקרונות של התמודדות שקולה, התמודדות מבוהלת, התמודדות חלקית והזנחה למשל: "חיים רק פעם אחת, אז העיקר להנות." או הפוך: "אני כל הזמן דואג לבריאותי."
*הרגשות המתלוות לקשיים: "איזה הרגשות מלוות אותך בימים הללו?"
*תגובות המשפחה, כוחות המשפחה: "איך המשפחה והסביבה מגיבה לקשיים שלך? איך הם עוזרים לך?"

מידע מורכב זה יאפשר לרופא להעניק טיפול BPS המכוון למטופל ומשפחתו. הטיפול יעשה שימוש בהתערבויות מעולם ה-CBT ועשוי לכלול בנוסף לטיפול הביו-רפואי בין השאר: התאמת מחשבות לעובדות המציאות, דרכי הרגעה וויסות רגשות, מיתון עקרונות חיים, שינויים התנהגותיים להקלה על הסבל וכטיפול מונע, הדרכת המשפחה לסיוע למטופל. התערבויות אלו יבוצעו בסדרת פגישות שיקבעו מראש עם המטופל ולפי הצורך עם חבר משפחה מסייע. התערבויות מפורטות בתחומים הלו יובאו במאמרים המשכיים.

== חלק שני: התערבות פסיכו-חינוכית ==
באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית" הכוללת גם את ההסבר הרפואי יעביר הרופא למטופל את ה"המשגה" שלו לגבי קשיי המטופל. "ההמשגה" כוללת הסבר על מהות הסבל הגופני, המחשבות, הרגשות ודרכי ההתמודדות היעילות, שביחד עם הטיפול הרפואי, יחליפו מחשבות שאינן מותאמות לעובדות המציאות, סבל רגשי והתנהגויות שאינן מועילות. בנוסף ידגיש הרופא הקניית הרגלי החיים שעשויים למנוע את הישנות הבעיה הרפואית.

במקרה של שליו ההתערבות תשמע כך: "אני אסביר לך מה לדעתי קרה. אתה איש בריא והבדיקות שלך תקינות, אין לך היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם ולכן הסיכוי שהוא עלה נמוך. אבל כמובן שאורח חיים בריא עשוי למנוע עליה בלחץ הדם. החששות שלך והמתח שלך במהלך הבדיקה יכולים לשנות את מדד לחץ הדם העליון שהוא נמצא קצת גבוה. אבל הנמוך תקין. לדעתי אין מדובר ביתר לחץ הדם, אלא מהחששות שלך ובעיקר מהמתח הרב שעולה לפני הבדיקה. יש לנו לזה אפילו שם: "תסמונת החלוק הלבן."

"לביטחון שלך, אני מציע שבמשך שבוע תמדוד יום יום לחץ דם פעמיים ביום בוקר וערב ותרשום את התוצאות. תקבע תור לשבוע הבא ונראה מה יהיה. חשוב שלפני המדידה תנוח עשר דקות, תירגע, ובזמן הבדיקה תרפה את הגוף ותחשוב על משהו נעים ורגוע. רוב הסיכויים שהמדידות יהיו תקינות."

שבוע חלף. תוצאות המעקב תקינות והמוטיבציה של המטופל לשינוי אורח חיים גדלה. עכשיו מציע הרופא למטופל לבוא מספר פעמים אחת לשבועיים באופן יזום, ביחד עם אשתו להכנת תוכנית שינוי אורח חיים כשבכל פעם יוקדש המפגש לנושא אחר: פעילות גופנית, תזונה, הורדת מתחים, שינה ומנוחה.

"תאמר תודה לחבר שלך." מסכם הרופא את התהליך.

על פי <ref>Lukens E. P, McFarlane W. R, Psychoeducation as Evidence-Based Practice: Considerations for Practice, Research, and Policy Brief Treatment and Crisis Intervention. Oxford Journals, Brief Treatment and Crisis Intervention 2004: 3(4) 205-225</ref>Lukens & McFarlane, הסבר פסיכו-חינוכי הוא התערבות מגובת מחקר. נמצא שהסבר זה מוביל ליתר שיתוף פעולה בין המטופל לרופא, ומגביר את יכולת המטופל להפעיל בעצמו את ההתערבויות שלמד גם לגבי קשיים אחרים בהם יתקל בהמשך חייו.
הרופא יפעיל שני סוגי הסברים פסיכו-חינוכיים:
# הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הסבל הגופני, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
# הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות מתחום בריאות הנפש כולל מידע על הסבל הרגשי ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הסבל הרגשי ועל היווצרות תופעות ותחושות גופניות שונות. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.

;הצעה לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה
כפי שנאמר הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הבעיה הגופנית, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
*המטופל מספר מה הביא אותו הפעם למרפאה. בדרך כלל "כרטיס הביקור" אתו מגיע המטופל הוא תחושות גופניות לא נוחות או מגבלות גופניות. אלו מלוות בדרך כלל בהרגשות שליליות ובמחשבות מעוררות פחדים.
*הרופא מקשיב, מבצע ברור רפואי ורצוי בדיקה גופנית. הברור הגופני מתייחס לחוויית הסימפטומים. "תאר לי את התחושות הגופניות. מה העוצמה שלהן? איך הן מפריעות לך בתיפקוד? איך אתה מרגיע או מתמודד עם התחושות לא טובות?"
*בסיום ההערכה הגופנית מוסיף הרופא ושואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איזה רגשות עולים בעקבות המחשבות? איזה רגשות יש לך כלפי הבעיה? מה עוצמת הרגשות? איך הן מפעילות אותך. איך אתה מרגיע או מתמודד עם עוצמת הרגש? אם אתה מודאג? ממה אתה חושש? ממה אתה הכי חושש?"
*הרופא מוסיף ושואל: "איך המצב שלך משפיע על ההתנהגות והתיפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? איך המצב משפיע על השינה ועל התיאבון? איזה כוחות ומשאבים יש לך, למשפחה ולסביבה להתמודד עם הבעיה? איך המשפחה והסביבה מגיבה לבעיה שלך? ממה אתה נמנע? האם אתה מרגיש תמיכה מהסביבה? האם יש לך עם מי לדבר בחופשיות? האם יש מי שיחליף אותך בתפקידים שלך? האם התעוררו בעיות כספיות או בעיות תעסוקה כגון פיטורין?"
:תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל עם הבעיה, ואת השפעת הבעיה על הסביבה ותגובות הסביבה לבעיה. מידע זה מאפשר לרופא להשתמש במושגים ובעקרונות מעולם ה-CBT. סגנון השאלות אמור להיות סקרני, מתעניין ומלווה באמפטיה מותאמת לתשובות: "רגע, אני רוצה להבין יותר טוב מה שאמרת... לא קל לתפקד עם הכאב הזה... אני מבין שזה מגביל אותך בתנועה." הרופא גם אמור להשתמש עד כמה שניתן בשפה של המטופל ללא מונחים רפואיים.
* בשלב הזה יש סיכוי שהמטופל יתהה לגבי השאלות שאינן נוגעות ישירות לגוף. זה המקום להסבר על דרך ההתייחסות ה-BPS באמצעות מושגי ה-CBT. כדי שאפשר יהיה להמשיך בברור הנרחב.
:* "אני רוצה להסביר לך על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות, ההתנהגות והסביבה."
:* "אם אתה חושב שמצבך מסוכן, ברור שתפחד ותרגיש חסר אונים. אבל כלל לא ברור אם המחשבה שלך נכונה. וגם הפוך אם אתה חושב שהמצב לא נורא, אמנם תרגיש טוב ולא תיקח את הטיפול, אבל עלול להיגרם לך נזק.
:* "לכן חשוב לי לבדוק שהמחשבות שלך מותאמות למצב הרפואי שלך."
:* "המחשבות גם גורמות לנו לפעול, ואם הן אינן מותאמות למצב הרפואי, הפעולה שלנו לא תועיל ועלולה גם להזיק."
:* "גם ניסיון לפעול לפי מה שמרגישים לא בהכרח מותאם למציאות וזה בניגוד למה שאנשים חושבים שכדאי לסמוך על הרגשות. אנחנו סומכים קודם כל על העובדות, ואחר כך אם המחשבות והרגשות יהיו מותאמות למציאות, מה שנעשה ברוב המקרים יועיל לנו."
:* "יש שלושה סוגי פעילות שאינן מועילות. פעולה אחת היא להימנע מהבעיה, לטמון את הראש בחול. המטרה היא לנסות להרחיק את הפחד. פעולה שניה היא לפעול ללא תוכנית מתוך הרגש, לרוץ לכל מיני כיוונים בלי לבדוק בכלל אם יש ערך לפעולה. במצב הזה רוצים לסלק מהר את הבעיה ולא אחת עושים פעולות מזיקות, כמו למשל ללכת עוד ועוד לבדיקות או לקרוא הרבה באינטרנט על הבעיה. פעילות שלישית היא להתייאש, לחשוב שממילא הכל אבוד, ולחיות כאילו שאין בעיה."
:* "אני שואל גם על תגובות הסביבה, כי לפעמים מתוך כוונות טובות הם עושים את המעשים הלא מועילים."
*בסיום בירור זה מגבש הרופא "המשגה", אותה יציע למטופל ורצוי לחבר משפחה, כהסבר הכולל הסבר רפואי משולב בהסבר פסיכו-חינוכי. אם יהיה צורך בבדיקות נוספות, ההסברים יהיו לא מלאים וסימני השאלה יובהרו אחרי קבלת תוצאות הבדיקות.
*סיכום הבעיה, "ההמשגה" לפי מה שמצא הרופא מנוסח באופן כוללני כך:
:* "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, נראה שמדובר ב..."
:* "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש..."
:* "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא..."
:* "סיפרת לי שניסית לעשות... כדי להתמודד עם הבעיה."
* "אני רוצה להסביר לך איך אני רואה את הבעיה שלך." (התערבות פסיכו-חינוכית):
:* "הבעיה הגופנית היא... ואתה חש בגוף שלך..."
:* "לגבי המחשבות שלך, המחשבות שלי בהתייחס לבעיה הרפואית שזיהינו וחומרתה הן..."
:* "כל מי שחושב כך... זה טבעי שמתעוררות אצלו הרגשות כמו שתיארת, כי מחשבות מעוררות הרגשות."
:* "דרכי ההתמודדות שלך לא הועילו ולכן קשה לך לתפקד. אנחנו נלמד דרכי התמודדות יעילות בנוסף לטיפול התרופתי. אנחנו גם נלמד להתאים את המחשבות למצב הגופני שלך. שינוי המחשבות יגרום לך להרגשות אחרות שאף הן תהיינה מותאמות למצב הגופני שלך. כך יהיה לך קל יותר רגשית. יש גם פעולות שניתן לעשות כדי שיהיה לך קל יותר עם התחושות הגופניות. אני אציע לך... (לפי הבעיה שינויים בנושאי תזונה, פעילות גופנית, שינה, מנוחה, סדר יום, פעילות חברתית, הנאות וכו'.) גם תרופות שונות יכולות לעזור פה. כל אלו יקלו עליך ויעזרו לך להתמודד עם הבעיה הגופנית שלך."
* הרופא מבקש משוב מהמטופל על מה שהביא בפניו, מעמיק את ההסברים או מבצע התאמות לפי הצורך.
* "אתה, המשפחה ואני הופכים להיות שותפים בהתמודדות עם הבעיה שלך. כל אחד יעשה את המוטל עליו וכך נתגבר על הבעיה."

לפעמים כשמדובר בבעיה סבוכה, תהליך זה יכול להימשך על פני שתי פגישות, אבל בכל מקרה מיד בסיום הפגישה יתחיל הרופא להציב משימות למטופל ולמשפחה, יציע את המשך הבירור הרפואי וייתן טיפול תרופתי, לפחות להקלה, אם זה אפשרי. בדוגמא הדמיונית המבוססת על מקרים אמיתיים, התהליך נראה בערך כך:

טוני בן חמישים מטופל חדש שהגיע לאחרונה למרפאה. טוני בא להתייעץ עם רופא המשפחה לגבי הטינטון ממנו סובל כבר כעשרים שנה. הוא מביא אתו ערימה גדולה של ממצאי בדיקות של ערכת השמיעה וסיכומי טיפול בנושא. "אני סובל שנים רבות מטינטון ועד היום לא מצאו לי פתרון לבעיה. אמרו לי שאין פתרון. אני נמצא במתח רב, מתקשה לעבוד בעבודתי כמורה. יש לי לא מעט ימי מחלה. גם קשה לי עם הרעש בכיתה שעושה לי כאב ראש. אבל אני חייב להתפרנס ולא יכול להתפטר מהעבודה. אשתי מתקשה להבין למה אני עייף כל כך אחרי העבודה. היא לא מבינה באיזה מאמצים אני חי. ניסיתי כל מיני טיפולים שהרופאים הציעו לי, אבל הכי גרוע זה הרופאים שלא מבינים כמה אני סובל, וכולם בסוף אומרים לי שאם אתעלם מזה זה יעבור לי. הולכים ונגמרים לי הכוחות. מה אתה אומר דוקטור?"

כפי שניתן להתרשם, המטופל מביא מרכיבים רבים מעולמו הביו-פסיכו-סוציאלי. את ייאושו, את אכזבתו מעולם הרפואה, את מצוקתו הרגשית, את קשייו התפקודיים ואת חוסר ההבנה של אשתו. הוא גם מביא את הניסיונות הטיפוליים שעד כה נכשלו. ממידע ראשוני זה יוכל הרופא להמשיג לעצמו את הבעיה ולהביא בפני המטופל הסבר פסיכו-חינוכי העשוי להישמע בערך כך:
* "אין ספק שמדובר כאן בסבל גדול, בקשיים לתפקד ביום יום, והערכה שלך שהסביבה, האישה והרופאים אינם ממש מבינים אותך. יש לי כמה מטופלים הסובלים מטינטון, כולם סובלים ונראה שרק מי שיש לו טינטון יכול להבין את הסבל המיוחד הזה. אין לי ספק שכדי לחיות ככה עשרים שנה, צריך כוחות גדולים ואחריות גדולה לא לוותר לעצמך. אבל כמובן שיש גבול, ואתה מעריך שלא תוכל להמשיך ככה עוד הרבה זמן." כאן המקום לעצור ולקלוט את תגובה המטופל למסרים שהועברו.
* "יש כמה הרגלי התנהגות וחשיבה שמקלים מאד על הבעיה, אותם ניתן ללמוד למשל במרכזים המומחים לשמיעה ויש צורך לתרגל הרגלים אלו. באופן כללי מה שהרופאים אמרו לך היה נכון, אבל הם לא אמרו לך איך לעשות את זה. הם לא הדריכו אותך כיצד לתרגל את הכישורים שיאפשרו לך לחיות עם הבעיה עם הרבה פחות סבל. אני יכול ללוות אותך, לאורך זמן, וללמד אותך איך להתמודד עם התופעה. כך תרגיש הרבה יותר טוב, גם אם התופעה לא תחלוף לגמרי. אתה צריך ולהתאמן בדרכי התמודדות לשלוט בתשומת הלב, להורדת מתח, לשנות דרכי חשיבה והרגלי חיים. בדרך זו המטרד יקטן באופן משמעותי והחיים יהיו טובים יותר... מה אתה חושב על מה שאני אומר?"
:כאן המקום להקשיב להסתייגויות ולהגיב: "אני מאד מבין את חוסר האמון שלך. אבל הפעם נעשה את זה כמו שצריך, בהדרגה, תוך ליווי שלי את תהליך הלמידה שלך. אמנם בדרך כלל אין אפשרות להעלים את הטנטון לגמרי, וזה המצב לצערנו ברפואה. הרבה מצבים רפואיים לא ניתנים לריפוי. אבל ניתן להתאמן ולרכוש דרכי התמודדות להקלה רבה. יש כאלו שאפילו אומרים שההתמודדות עם התופעה חיזקה אותם, מה שכרגע נשמע לך הזוי."
*"מחקרים רפואיים רבים מלמדים אותנו שכל בעיה גופניות גם מושפעת לטובה וגם לרעה מהמחשבות שלנו, מתשומת הלב שלנו לבעיה, מההרגשות המתלוות לבעיה ומהרגלי החיים שלנו בהקשר לבעיה. לכן חלק מרכזי בטיפול יהיה להכיר, ולשנות גורמים אלו כדי שלא ישפיעו לרעה על הבעיה. אני מכיר לא מעט אנשים שעשו זאת ומצבם מאד הוטב, אבל זה יהיה תהליך אותו תלמד ואני אלווה אותך." (רופאים יכולים גם בשלב זה להמליץ על מטפל CBT המתמחה בתופעה. ולעבוד עמו בשיתוף פעולה.) גם כאן חשוב לשמוע את הסתייגות המטופל ולהבהיר את הרעיונות הללו באמצעות דוגמאות.
* "אני מציע שתזמין תור נוסף במועד הקרוב ביותר, נמשיך את השיחה ואז נקבע לנו סידרת פגישות להתחיל באימונים המתאימים. אנחנו גם נזמין את אשתך, כדי שתבין טוב יותר את המאמץ הגדול שאתה עושה כדי שפרנסת המשפחה לא תיפגע."
:בשלב זה רוב המטופלים יתנו הזדמנות לרופא מבין, שמדבר בכנות על מגבלות הרפואה, אבל מוכן ללוות את המטופל בדרכו לאימונים כדי להגיע להקלה משמעותית.

;הצעה לתהליך בניית ההסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה.
כפי שנאמר, הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות מתחום בריאות הנפש דומה בעיקרון להסבר מתחום בריאות הגוף, עם דגש על הסבל הרגשי ו/או קשיים בתיפקוד כהפרעות שניתן לטפל בה. ההסבר כולל מידע על השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הסבל הרגשי שגם יוצר תופעות ותחושות גופניות שונות. ההסבר כולל גם הבהרת הדרך בה יטפל הרופא בקושי הרגשי באמצעות ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות והוא כולל גם טכניקות לוויסות רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.

חלק לא מבוטל מהמטופלים המגיעים לרופא המשפחה, אינם מודעים לכך שהתלונה הגופנית היא חלק מהפרעה הרגשית ויבקשו עוד ועוד בדיקות. אחרים יתקשו לקבל אבחנה כזו מרופא משפחה ואף יעלבו. לכן יש חשיבות רבה להתערבות הפסיכו-חינוכית..Van Weel et al<ref>Van Weel C, Roberts R, Kidd M, Loh A, Mental health and primary care: family medicine has a role. Mental Health Fam. Med. 2008 5(1): 3–4</ref> מעלים את הקשיים הללו בין השאר כרציונל לייסד ג'ורנל מיוחד המוקדש לנושא: Mental Health in Family medicine<ref>Mental Health in Family medicine http://www.mhfmjournal.com</ref> .

* המטופל מספר מה הביא אותו הפעם למרפאה. בדרך כלל "כרטיס הביקור" אתו מגיע המטופל הוא תחושות או מגבלות גופניות. מחקרים שמביאים <ref>Xierali I. M, Tong S. T, Petterson S. M, Puffer J. C, Phillips Jr. C.R, Andrew W. Bazemore A.W, Family Physicians Are Essential for Mental Health Care Delivery. J Am Board Fam Med. 2013: 26(2)114-115 </ref>Xierali et al מראים שאחוז גבוה של מטופלים מגיע עם כרטיס ביקור גופני שמאחוריו נמצאת בעיה רגשית או תפקודית מתחום בריאות הנפש. רופא המשפחה יראה בתחום הקשיים הרגשיים בעיקר: חרדה ופחדים, סומטיזציה, דיכאון, משברים, טראומות ו-PTSD, קשיי קשב וריכוז. בתחום קשיי התיפקוד יראה הרופא בעיקר: קשיים בשינוי התנהגותי, קשיים להתמדה בטיפול הרפואי, קשיי הסתגלות, עישון, השמנת יתר, הפרעות אכילה, אי נוחות במערכת העיכול, קשיי נשימה, כאבים שונים, הפרעות שינה, עייפות, שימוש באלכוהול וסמים, הפרעות בתיפקוד מיני ואלימות במשפחה.

* הרופא מקשיב, מבצע ברור רפואי ובדיקה גופנית. הברור הגופני מתייחס לחוויית הסימפטומים. הרופא גם שואל ומבקש מהמטופל: "תאר לי את התחושות הגופניות. מה העוצמה שלהן? איך הן מפריעות לך בתיפקוד? איך אתה מרגיע או מתמודד עם התחושות לא טובות?"

*בסיום ההערכה הגופנית מוסיף הרופא ושואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איזה רגשות עולים בעקבות המחשבות? איזה רגשות יש לך כלפי הבעיה? מה עוצמת הרגשות? איך הן מפעילות אותך. איך אתה מרגיע או מתמודד עם עוצמת הרגש? אם אתה מודאג? ממה אתה חושש? ממה אתה הכי חושש?"

*הרופא מוסיף ושואל: "איך המצב שלך משפיע על ההתנהגות והתיפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? איך המצב משפיע על השינה ועל התיאבון? איזה כוחות ומשאבים יש לך, למשפחה ולסביבה להתמודד עם הבעיה? איך המשפחה והסביבה מגיבה לבעיה שלך? ממה אתה נמנע? האם אתה מרגיש תמיכה מהסביבה? האם יש לך עם מי לדבר בחופשיות? האם יש מי שיחליף אותך בתפקידים שלך? האם התעוררו בעיות כספיות או בעיות תעסוקה כגון פיטורין?"
:תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל עם הבעיה, ואת השפעת הבעיה על הסביבה ותגובות הסביבה לבעיה. מידע זה מאפשר לרופא להשתמש במושגים ובעקרונות מעולם ה-CBT. סגנון השאלות אמור להיות סקרני, מתעניין ומלווה באמפטיה מותאמת לתשובות: "רגע, אני רוצה להבין יותר טוב מה שאמרת... לא קל לתפקד עם הכאב הזה... אני מבין שזה מגביל אותך בתנועה... (עם אי הנוחות בבטן, עם העייפות, עם הקושי לנשום וכו'...) " הרופא גם אמור להשתמש עד כמה שניתן בשפה של המטופל ללא מונחים רפואיים.
:בשלב זה יתכן והרופא כבר יעריך שמדובר בהפרעה רגשית כגון חרדה או דיכאון, או הפרעה תפקודית כגון קשיי הסתגלות. והקושי העיקרי שיעמוד בפניו הוא להעביר למטופל את ההערכה שיתכן ומדובר בקושי רגשי או תפקודי שיש לו השלכות שונות לגוף ולנפש.
: בשלב הזה יש סיכוי שהמטופל יתהה לגבי השאלות שאינן נוגעות ישירות לגוף. זה המקום להסבר על דרך ההתייחסות ה-BPS באמצעות מושגי ה-CBT. כדי שאפשר יהיה להמשיך בברור הנרחב.

:* "אני רוצה להסביר לך על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות הגופניות, ההתנהגות והסביבה."
:* "אם אתה חושב שמצבך מסוכן, ברור שתפחד ותרגיש חסר אונים. אבל כלל לא ברור אם המחשבה שלך נכונה. וגם הפוך, אם אתה חושב שהמצב לא נורא, אמנם תרגיש טוב ולא תיקח את הטיפול, אבל עלול להיגרם לך נזק."
:*"לכן חשוב לי לבדוק שהמחשבות שלך מותאמות למצב הרפואי שלך."
:*"המחשבות גם גורמות לנו לפעול, ואם הן אינן מותאמות למצב הרפואי, הפעולה שלנו לא תועיל ועלולה גם להזיק."
:*"גם ניסיון לפעול לפי מה שמרגישים לא בהכרח מותאם למציאות וזה בניגוד למה שאנשים חושבים שכדאי לסמוך על הרגשות. אנחנו סומכים קודם כל על העובדות, ואחר כך אם המחשבות והרגשות יהיו מותאמות למציאות, מה שנעשה ברוב המקרים יועיל לנו."
:*"יש שלושה סוגי פעילות שאינן מועילות. פעולה אחת היא להימנע מהבעיה, לטמון את הראש בחול. המטרה היא לנסות להרחיק את הפחד. פעולה שנייה היא לפעול ללא תוכנית מתוך הרגש, לרוץ לכל מיני כיוונים בלי לבדוק בכלל אם יש ערך לפעולה. במצב הזה רוצים לסלק מהר את הבעיה ולא אחת עושים פעולות מזיקות, כמו למשל ללכת עוד ועוד לבדיקות או לקרוא הרבה באינטרנט על הבעיה. פעילות שלישית היא להתייאש, לחשוב שממילא הכל אבוד, ולחיות כאילו שאין בעיה."
:*"אני שואל גם על תגובות הסביבה, כי לפעמים מתוך כוונות טובות הם עושים את המעשים הלא מועילים."
:*(לסיום מגיעות האמירות המקשרות בין העולם הרגשי והתיפקוד לבין תופעות גופניות. אמירות אלו מאפשרות לרופא לנוע בחופשיות בין עולם הבעיות הגופניות לעולם הקשיים הרגשיים והתפקודיים) "אנחנו יודעים שלא אחת רגשות חזקים, לחצים ומתחים והתנהגות שלא מותאמת ליכולת של הגוף, עלולים לגרום לנו לכאבים, עייפות, קשיי נשימה, מהפכה בבטן ועוד. אתה בטח מכיר את זה אצל עצמך."
:* בשלב זה הרופא יציע את הרעיון שדווקא הקושי הרגשי או הקושי התפקודי הוא המרכזי והוא זה שמשפיע על תופעות גופניות שונות המטרידות את המטופל. "האבטלה שאתה נמצא בה כבר מספר חודשים, לא עושה לך טוב. אנחנו יודעים שאנשים מובטלים יכולים להיות עצובים, מדוכאים, חרדים מהעתיד הלא ידוע ועוד. הרבה אנשים ממש מרגישים חולים, עייפים, סובלים מכאבי ראש או כאבי גב ועוד. אבל יש בשורה טובה, אוכל לעזור לך, כך שיהיה לך יותר טוב רגשית וגופנית. ממה שאנחנו יודעים מהמחקרים, אנשים שמרגישים יותר טוב עם עצמם גם מצליחים מהר יותר לחזור למעגל העבודה."

* בסיום בירור זה מגבש הרופא "המשגה" אותה יציע למטופל ורצוי לחבר משפחה, כהסבר הכולל הסבר רפואי משולב בהסבר פסיכו-חינוכי. אם יהיה צורך בבדיקות נוספות ההסברים יהיו לא מלאים וסימני השאלה יובהרו אחרי קבלת תוצאות הבדיקות.

* סיכום הבעיה, "ההמשגה" לפי מה שמצא הרופא מנוסח באופן כוללני וממשיך להדגיש את המרכיב הגופני. הוא מנוסח כך:
:* "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, נראה שמדובר ב..."
:*"בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל.... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש..."
:* "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא..."
:* "סיפרת לי שניסית לעשות... כדי להתמודד עם הבעיה."

* "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" לפי מה שמצא הרופא, מטרתה להציע עכשיו את הקושי הרגשי כגורם מרכזי. המטופל כבר מבין טוב יותר את המושגים מעולם ה-CBT ויגדלו הסיכויים שהוא יוכל לקבל את אבחנת הרופא. הסיכום מנוסח באופן שונה מסיכום של הבעיה הגופנית:
:*"לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, ולפי מה שהסברתי לך על הגוף, הרגשות והתיפקוד, נראה שהגורם המרכזי במקרה שלך הוא דווקא מצב הרוח שלך (חרדה, דיכאון, פחדים, קשיי קשב וריכוז) שכבר נמשך הרבה זמן. נראה לי שמדובר ב... אתה מתאר לי מצב רגשי לא פשוט. אתה.... (מודאג... מדוכא... מפחד מאד... הטראומה לא עוזבת אותך... קשה לך להתרכז... לישון... אתה לא יכול להפסיק לחשוב על זה... ועוד)."
:* "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל.... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש... לא פעם תחושות אלו אינן מחלה גופנית אלא תוצאה של רגשות חזקים."
:* "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא... וזה גם משפיע עליך... (כבר הרבה זמן אתה לא אוכל, ישן כמו שצריך...)"
:* "סיפרת לי שחשבת... וזה הוביל אותך לנסות... כדי להתמודד עם הבעיה. לא אחת דרכי ההתמודדות שלנו מחמירים את הבעיה... (למשל הרגשת עייף, ישנת ונחת הרבה, חשבת שתקום רענן, בפועל זה רק עשה לך מצב רוח גרוע יותר...)"
:* "דרכי ההתמודדות שלך לא הועילו ולכן קשה לך לתפקד. אנחנו נלמד דרכי התמודדות יעילות בנוסף לטיפול התרופתי. אנחנו גם נלמד להתאים את המחשבות למצב הרגשי, התפקודי והגופני שלך. שינוי המחשבות יגרום לך להרגשות אחרות שאף הן תהיינה מותאמות למצב שלך. כך יהיה לך קל יותר רגשית. יש גם פעולות שניתן לעשות כדי שיהיה לך קל יותר עם התחושות הגופניות. אני אציע לך... (לפי הבעיה שינויים בנושאי תזונה, פעילות גופנית, שינה, מנוחה, סדר יום, פעילות חברתית, הנאות וכו'.) גם תרופות שונות יכולות לעזור פה. כל אלו יקלו עליך ויעזרו לך להתגבר על הקושי הרגשי ו/או התיפקודי."

* הרופא מבקש משוב מהמטופל על מה שהביא בפניו, מעמיק את ההסברים או מבצע התאמות לפי הצורך. בשלב זה הוא יכול להציע גם אבחנה ברורה, אם היא ברורה לו.
* "אתה, המשפחה ואני הופכים להיות שותפים בהתמודדות עם הבעיה שלך. כל אחד יעשה את המוטל עליו וכך נתגבר על הבעיה."

התערבות פסיכו-חינוכית זו מתאימה גם כאשר המטופל בא ישירות לטפל בנושא של בריאות הנפש. התערבות זו יוצרת מכנה משותף בין הרופא למטופל ולמשפחה בהקשר לשאלה איך מסבירים בעיה רגשית או תפקודית ואיך מטפלים בה.

תהליך זה יכול להימשך על פני שתי פגישות, אבל בכל מקרה מיד בסיום הפגישה יתחיל הרופא להציב משימות למטופל ולמשפחה, יציע את המשך הבירור הרפואי וייתן טיפול תרופתי, אם זה אפשרי. הדוגמא הדמיונית המבוססת על מקרים מהמרפאה, ממחישה תהליך שנעשה בקיצור. המידע שסיפקה המטופלת והמוכנות שלה לשתף פעולה בתהליך, אפשרו לרופא לדלג על רוב השלבים שתוארו ולהגיע למוקד שהפעם נראה שהוא רגשי. מטופלים רבים יאפשרו לרופא להפעיל קיצורי דרך לגישה שתוארה.

חיה בת שלושים לא נשואה, מהנדסת, גרה עם חבר מזה שנה. אינה מוכרת לרופא המשפחה שלה.

"מזה כמה שבועות מדי פעם קשה לי לנשום. אני צריכה לשבת, אני מרגישה שאין לי מספיק חמצן. אחרי כמה זמן אני נרגעת והנשימה מסתדרת. אחרי הפעם הראשונה חשבתי שזה חד פעמי אבל זה התחיל לקרות לי שוב ושוב לפחות פעמיים בשבוע."

"זו חוויה מאד לא נעימה, יש אנשים שממש מרגישים שהם נחנקים וזה מבהיל אותם. זה יפה איך שאת מטפלת בבעיה, מתיישבת, מסדירה את הנשימה ומצליחה להעביר את התחושות... מה את חושבת על התופעה?"

"אני מודאגת, כי אני בן אדם בריא, אולי יש לי אסטמה?"

"אני מבין, אבל בואי לא נרוץ למסקנות חפוזות. זה משפיע לך על התיפקוד שלך ביום יום?"

"לא, אבל זה מתחיל להדאיג אותי, אני חושבת על זה. לא בא לי להיות חולת אסטמה."

"מה עוד את חושבת?"

"התחלתי לפחד שלא יהיה לי אוויר בכל מיני מקומות. למשל מקומות סגורים כמו פאב ששם גם מעשנים. אפילו באוטובוס שאי אפשר לפתוח את החלון. לפעמים אני מרגישה במקום כזה בחילה או סחרחורת. בלילה אני קצת מודאגת אבל ישנה טוב כל הלילה."

"מה עוד את חשה חוץ מהמחנק?"

"לא משהו מיוחד, נדמה לי שהדופק קצת מהיר. וזהו. הנשימה שלי נעשית מהירה, כי הני מרגישה שאני צריכה אוויר ואז גם הלב דופק מהר יותר ואין לי אוויר."

"אני מבין... זו הרגשה מפחידה... בואי נשמע קודם כל את הריאות."

הרופא מקשיב רב קשב לריאותיה של חיה בכל שטח הריאה. אין שומעים צפצופים או חרחורים. במהלך הבדיקה מדווח הרופא לחיה שהראות נשמעות נקיות ובסיום הבדיקה הוא מודיע לה בשמחה שהאוויר נכנס ויוצא מריאותיה בקלות. והשניים מתיישבים.

"את מעשנת?" שואל הרופא?
"שתיים שלוש סיגריות ביום" מדווחת חיה בקול שקט.

"ומה עם פעילות גופנית?"

"לזה אין לי זמן, האמת הכושר שלי לא משהו."

"אם אין משהו אחר, נראה לי כרגע שלא מדובר באסטמה. אם היה התקף אסטמה, היינו שומעים משהו בריאות... גם היית משתעלת והקושי בנשימה היה מופיע בשינה. הסיבה לתחושת מחנק באסתמה נובעת מכיווץ הסמפונות, ואז האוויר קשה לו לצאת והגוף מרגיש שעליו להפעיל יותר את מערכת הנשימה. את זה לא שמעתי בריאות שלך כרגע. ליתר ביטחון אם תרצי נוכל לעשות מספר בדיקות כדי להיות בטוחים, אבל לא נראה לי שמדובר באסטמה."

"ומה בינתיים, מה לעשות כשיש לי קוצר נשימה כזה?"

"אני רוצה להסביר לך איך אנחנו רואים בעיות רפואיות היום. אנחנו יודעים על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות הגופניות, ההתנהגות והסביבה. זה לא אומר שמתח ולחץ מייצרים מחלה גופנית, אבל הם יכולים להחמיר את התופעות הגופניות ולהקשות עלינו. אם את חושבת שיש לך אסטמה זה מלחיץ אותך, אבל בינתיים בכלל לא בטוח שזה נכון. לכן חשוב לי לבדוק אם בכלל מדובר באסטמה כדי שהמחשבות שלך יהיו מותאמות למצב הרפואי שלך. במקרה שלך אפשר לקבל מהדאגות הללו פחדים. לפעמים יש גם חרדות ממקור לא ידוע, אבל יש לנו לזה טיפול יעיל מאד."

"אז מה זה דוקטור?"

"כרגע נראה לי שהסתבכת קצת עם קוצר הנשימה. הרגשת קצת קוצר נשימה, נבהלת, התחלת לנשום מהר יותר, צברת דו-תחמוצת הפחמן בריאות, מה שמגביר את תחושת קוצר הנשימה ומוביל שוב לנשימה מהירה יותר וגם לדופק מהיר יותר. בגלל שאת מבוהלת התחלת להימנע ממקומות בילוי. התנהגות זאת אותתה לך שמצבך לא טוב, והדאגה גברה. נכנסת למעגל של דאגה, מחנק, הימנעות, דאגה מחנק וכך הלאה."

"אז מה עושים?"

"כרגע אני כן רואה שאת מטפלת יפה ונכון בהתקף על ידי הניסיון שלך להרגיע עצמך. אני מציע שתבצעי את ההרגעה ביתר יעילות. חשוב שתתרגלי הרפיה אותה תוכלי ללמוד מאתרים באינטרנט או שתבואי לפגישה מיוחדת ואלמד אותך. אפשר גם לקחת צמחי מרפא כמו קמומיל או פסיפלורה שהם מרגיעים טבעיים, אבל זה לא חשוב... מה עוד מרגיע אותך בדרך כלל?"

"מוזיקה, לצייר, להסתכל בנוף."

"יופי, תשתמשי גם בפעולות אלו. טוב לשטוף את הפנים, ללגום חצי כוס מים לאט לאט, למצוץ סוכריה שטעימה לך, להקשיב למוזיקה שמרגיעה אותך. את הפעולות הללו תעשי במשך כרגע שעה תחושת המחנק קרוב לוודאי תעבור. חוץ מזה לא הייתי נמנע לאת ולבלות, במקרה של קוצר נשימה במקום כזה, יוצאים החוצה, מבצעים כמה מהפעולות הללו נרגעים וחוזרים ליהנות."

"זה מספיק לדעתך?" שואלת חיה בדאגה קלה אבל עם תחושת הקלה.

"כדאי שתעשי גם בדיקת לב ריאות במאמץ. כך נוכל לדעת טוב יותר מה מצב הכושר הגופני שלך, שיש לי חשד שהוא לא מקל עליך, בלשון המעטה."

חולפים כמה שבועות הבדיקות אינן מעלות דבר, אין אסטמה ואין אלרגיה. אבל כן נמצא שכושרה הגופני ירוד.

"נראה שלגוף יש את החכמה שלו." מהרהר רופא המשפחה מול חיה. "הייתכן שאמר לך להפסיק לעשן ולהעלות את הכושר הגופני?"

== חלק שלישי: מצבים רפואיים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT ==
העומס הגדול שקיים ברוב המרפאות הראשוניות, אינו מאפשר לרופא לטפל בכל המקרים בגישה BPS. אבל בכל מקרה יוכל הרופא להפעיל התערבות מעולם ה-CBT, כדי להקל על מצוקה רגשית ומשפחתית. במצב הזה יסמוך הרופא על כך שבמקרים רבים ברגע שהבעיה הגופנית נפתרת, או אינה מציקה, המצוקות הרגשיות והמשפחתיות מתמתנות או נעלמות. הדוגמא הדמיונית הבאה המבוססת על מקרים מהמרפאה ממחישה את התהליך.

"ברוך בן ארבעים נשוי ואב לשלושה ילדים קטנים, סובל מכאבים מתמשכים באחת הברכיים. אחרי סידרה של טיפולים שמרניים, מומלץ על ניתוח. הכאבים שנמשכים שנתיים, יוצרים מתחים רבים במשפחה. המטופל מתקשה לעבוד ונאלץ להשתמש במשככי כאבים הגורמים לעייפות ומצב רוח ירוד. במשפחה, מתקשה להיות לעזר לאשתו, שנאלצת בנוסף לעבודתה לטפל רוב הזמן בילדיהם הקטנים. אחרי הניתוח ותקופת השיקום, העניינים חוזרים אט אט לקדמותם."

"באחת השיחות מביע המטופל צער על שלא הקדים את הניתוח."

""אי אפשר לדעת בוודאות מתי יש צורך בניתוח." מרגיע אותו הרופא, "אבל יתכן ויכולתי לעשות יותר בסיוע למצבך הרגשי ולקשיים המשפחתיים.""

""אתה מבין בזה?" מסתקרן המטופל."

""האמת, מעט. אבל יש עמיתים שהתמחו בתחום עזרה זו." בליבו חושב הרופא שהגיע הזמן להשתמש בידע שרכש בזמן הכשרתו כרופא משפחה. "יכולתי להציע לו טכניקות הרפיה, יכולתי להזמין את אשתו ולסייע מעט בארגון המשפחה על ידי שינוי הרגלים, יכולתי להציע יותר תקווה על ידי החלפת הניבויים הנוראיים שהיו לו ולאשתו לגבי עתידו המקצועי ועוד.""

"...שבועות וחודשים חלפו. הוא מנסה לעזור למטופלים במצבים דומים, בהצלחה מועטה. אט אט חודרת ההכרה שרק אמפטיה ואינטואיציה לא יספיקו, ושיש צורך בידע שרכש במסגרת הכשרתו כרופא משפחה, ונמצא במחברות בהן רשם רשימות במהלך השעורים. על סמך הידע שרכש החל אט אט לצבור גם ניסיון המבוסס על הידע..."
זהו מקרה שבו הרופא היה יכול להקל על המטופל והמשפחה תוך שימוש בהתערבויות אותן נלמד בהמשך. הכוחות האישיים והמשפחתיים הספיקו למשפחה זו לחזור למסלול התקין של החיים. אבל במקרים אחרים החוויות הקשות יוצרות פצעים שהפרט והמשפחה מתקשים לרפא בעצמם.
על פי ארגון הבריאות העולמי WHO בשיתוף עם ארגון רופאי המשפחה העולמי<ref>WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Health Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca). Integrating mental health into primary care A global perspective. 2008. http://www.who.int/mental_health/policy/Mental%20health%20+%20primary%20care-%20final%20low-res%20120109.pdf</ref>WONCA , כחצי מהפניות הגופניות לרופא המשפחה בולטים גם ההיבטים הרגשיים והמשפחתיים, או שמתברר קושי רגשי מאובחן כגון חרדה או דיכאון. לדבריהם מצב נפשי משפיע על בריאות הגוף, תיפקוד והחלמה גופנית. מצב גופני משפיע על מצב נפשי. מצבים גופניים ונפשיים משפיעים על המשפחה. לחצים משפחתיים משפיעים על מצב נפשי ולא אחת על גם על מצב גופני. לכן הם ממליצים על טיפול BPS. כפי שכבר למדנו במאמרים הקודמים התערבויות מעולם ה-CBT, תורמות רבות לטיפול ה-BPS.
מהם אותם המקרים בהם הטיפול ה-BPS המשולב בהתערבויות מעולם ה-CBT, יאפשר התמודדות יעילה יותר ומכוונת יותר גם להתנהלות עם הבעיה וגם למניעת החמרה. מתוך תוכן הספר רפואה התנהגותית <ref>Feldman MD, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007</ref>Feldman & Christensen ומתוך ספרם של מרגלית ועשת<ref>מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל- אביב. הוצאת היילגר, 1997</ref> אנו לומדים על הנושאים המתאימים לטיפול זה:

*התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה, שימוש באלכוהול וסמים

*דיכאון וחרדה

*קשיי קשב וריכוז

*סומטיזציה

*הפרעות שינה

*הפרעות בתיפקוד מיני

* מתחים, משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה

* כאבים

*אלימות במשפחה

* מחלות כרוניות לא מאוזנות

*מחלות מסכנות חיים

*סוף החיים

*מקרים "תקועים"

*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים ועוד

רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתיפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר כלי CBT או שיפעיל את כל הטיפול ה-BPS.

== חלק הרביעי: המלצות לרופא להכשרה עצמית לשימוש בהמשגה ובהסבר הפסיכו-חינוכי ==
* עקרונות ההדרגתיות והאימון המתמשך והמתמיד יפעלו גם בהכשרה זו.

*בשלב ראשון הרופא יכיר את עקרונות ההמשגה וההתערבות הפסיכו-חינוכית כפי שבאו לידי ביטוי בפרק זה.

*הרופא ינסח לעצמו על בסיס הניסוחים בפרק זה, בשפה המתאימה לו, את הקשר בין הגוף, התחושות הגופניות, ההתנהגות, המחשבות והרגשות.

*במהלך היום יום, ישאל הרופא את רוב המטופלים שתי שאלות: איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איך אתה מנסה להקל על עצמך. כך ירגיל עצמו הרופא להקשיב לממד המחשבתי וההתנהגותי. כך גם המטופלים יתרגלו לחבר בין מחשבות, התנהגות והבעיה הרפואית שלהם.

*במצבים מורכבים יותר, יציע הרופא מפגש נוסף כפול שבו יהיה לו זמן רב יותר להציג בפני המטופל את היבטי המחשבות, הרגשות וההתנהגות הקשורים לבעיה הרפואית שלו. הקשבה לדברי המטופלים תלמד את הרופא על דרכים שונות בהם אנשים מעריכים את הבעיה הרפואית שלהם ואיך הם מתמודדים איתה. ידע זה יאפשר לו לפתח שפה לא רפואית BPS המותאמת לתרבות המטופלים.

*למפגש הכפול ינסה הרופא להציע למטופל להביא קרוב משפחה. במפגש עם קרוב משפחה ילמד אט אט הרופא לנהל מפגש שבו יש יותר מאדם אחד בחדר הטיפול. לנושא זה יוקדש בהמשך פרק מיוחד.

*אחרי התנסויות אלו, יתחיל הרופא לבנות עצמו "המשגה" BPS. בשלב הראשון ימשיג הרופא לעצמו בכתב מבחר מקרים, כדי לתרגל את התהליך. בשלב זה עדיין יקשה על הרופא להביא את ההמשגות המלאות בפני המטופלים.

*הזמנת המטופל למפגש נוסף, תאפשר לרופא אחרי שבנה "המשגה" ומרגיש נוח איתה, להביאה בפני המטופל. זו תהיה "התערבות פסיכו-חינוכית".

*בשלב זה יבחר הרופא לעצמו פעמיים שלוש בשבוע מקרים לבצע את התהליך השלם של "המשגה" ו"התערבות פסיכו-חינוכית". בשלב הזה יקל על הרופא להפעיל כלים אלו במקרים שהמרכיב הגופני בהם הוא המרכזי.

*הרופא יהיה קשוב למשוב מהמטופלים, ירשום לעצמו את תגובותיהם, ישכלל את ההמשגה ויתקן לפעמים הבאות את "ההתערבות הפסיכו-חינוכית".

*עם הניסיון הביטחון שיגדל, יציע הרופא למטופל גם המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית למצבים שהמרכיב הרגשי בהם הוא המובהק.

*באופן כללי:
:*הרופא יחליף את הביטויים: בעיה נפשית, הפרעה נפשית, מחלת נפש, בעיה מתחום בריאות הנפש בביטויים כגון: קשיים רגשיים, קשיי תפקוד, קושי לווסת רגשות, חשיבה שאינה מבוססת על הידע הרפואי, התנהגות שאינה בריאה ועוד.
:*הרופא ילמד לתאר תהליכים פיזיולוגיים בשפה פשוטה ולא רפואית. למשל "הלב שלך פועם באופן בריא." "האוויר נכנס ויצא מהריאות באופן חופשי." "מערכת העיכול בנויה כך שהיא מגיבה למצבים לסוגי תזונה שונים וגם למצבים רגשיים, לכן היציאות משתנות ולא תמיד קבועות." וכו'
:*הרופא ילמד לזהות כוחות התמודדות של המטופל והמשפחה ולהיעזר בהם. "אני רואה שאשתך דואגת שתיקח את הכדורים, אני הייתי אומר לה תודה, כי זה ממש לא מובן מאליו."
:*הרופא יהיה קשוב לעקרונות חיים של מטופליו בהקשר למצבים רפואיים ולפי הצורך למתן אותם.
:*הרופא יעז לבקש ממטופליו משוב על מהלכיו כגון: "האם מה שאמרתי ברור?" "מה דעתך על התוכנית שלי?" ועוד.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: ילדים]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר

2018-12-01T13:23:03Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך

2018-12-01T13:22:02Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה

2018-12-01T13:20:59Z

יששכר עשת: /* הערות וביבליוגרפיה */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא

2018-12-01T13:19:51Z

יששכר עשת: /* ביבליוגרפיה */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:13:54Z

יששכר עשת: /* תופעת Münchausen syndrome by proxy */

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:10:12Z

יששכר עשת: /* מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרת מאמרים זו.]]

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
*ראיה חיובית של העצמי.
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסידרה זו]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
*בסיוע בוויסות רגשות.
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

'''דוגמה:''' זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. '''דוגמה:''' "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו". '''דוגמה:''' הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה. '''דוגמה:''' "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית. '''דוגמה:''' רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה. '''דוגמה:''' "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

'''דוגמה:''' איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד. '''דוגמה:''' הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה. '''דוגמה:''' הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו:]], רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים. '''דוגמה:''' אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות. '''דוגמה:''' אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים. '''דוגמה:''' רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:03:21Z

יששכר עשת: /* מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרת מאמרים זו.]]

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
*ראיה חיובית של העצמי.
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסידרה זו]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
*בסיוע בוויסות רגשות.
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

'''דוגמה:''' זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. '''דוגמה:''' "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו". '''דוגמה:''' הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה. '''דוגמה:''' "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית. '''דוגמה:''' רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה. '''דוגמה:''' "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

'''דוגמה:''' איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:02:44Z

יששכר עשת: /* מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרת מאמרים זו.]]

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
*ראיה חיובית של העצמי.
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסידרה זו]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
*בסיוע בוויסות רגשות.
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

'''דוגמה:''' זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. '''דוגמה:''' "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו". '''דוגמה:''' הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה. '''דוגמה:''' "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית. '''דוגמה:''' רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה. '''דוגמה:''' "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T13:00:13Z

יששכר עשת: /* מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרת מאמרים זו.]]

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
*ראיה חיובית של העצמי.
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסידרה זו]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
*בסיוע בוויסות רגשות.
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

'''דוגמה:''' זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. דוגמה: "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו"
:דוגמה: הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה
:דוגמה: "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית
:דוגמה: רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה:
:דוגמה: "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T07:14:54Z

יששכר עשת: /* היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת. 
'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפטית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפטיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג."
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי.
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה.
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות.
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא.
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא.
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים.
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות.
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים.
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים.
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים.
* אלימות במשפחה.

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. '''למשל''' הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. '''למשל''' הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. '''למשל''' כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. '''למשל''' שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. '''למשל''' מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. '''למשל''' כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. '''למשל''' הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. '''למשל''' סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. '''למשל''' האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. '''למשל''' ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. '''למשל''' אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. '''למשל''' אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה.
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה.
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל.
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל.

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. במאמר השני בסדרת מאמרים זו.

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם
*ראיה חיובית של העצמי
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט בסדרה זו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית,
*בסיוע בוויסות רגשות
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל

דוגמה: זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. דוגמה: "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו"
:דוגמה: הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים."
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה
:דוגמה: "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית
:דוגמה: רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה:
:דוגמה: "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי."

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו.
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל.
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות.
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים.

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T07:12:02Z

יששכר עשת: /* מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת. 
'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפטית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפטיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג."
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי.
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה.
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות.
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא.
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא.
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים.
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות.
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים.
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים.
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים.
* אלימות במשפחה.

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. למשל הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. למשל הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. למשל כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. למשל שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. למשל מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. למשל כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. למשל הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. למשל סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. למשל האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. למשל ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. למשל אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. למשל אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. במאמר השני בסדרת מאמרים זו.

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם
*ראיה חיובית של העצמי
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט בסדרה זו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית,
*בסיוע בוויסות רגשות
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל

דוגמה: זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. דוגמה: "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו"
:דוגמה: הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים."
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה
:דוגמה: "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית
:דוגמה: רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה:
:דוגמה: "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי."

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו.
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל.
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות.
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים.

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

2018-12-01T07:09:49Z

יששכר עשת: /* מבוא */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=8
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא]], מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

==מבוא==
מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983}} היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005}} הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013}} מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al{{הערה|שם=הערה4| Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }}. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5| מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5|}} מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/}}. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7|נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001}} את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין{{הערה|שם=הערה8| מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982}}, עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]] למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת. 
'''טובת המשפחה:''' אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.
'''דוגמה:''' אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.
'''דוגמה:''' כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

'''מנהלי המשפחה:''' המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.
'''דוגמה:''' לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

'''תת קבוצות במשפחה:''' המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.
'''דוגמה:''' כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.
'''דוגמה:''' כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.
'''דוגמה:''' זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.
'''דוגמה:''' אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

'''מאבקים במשפחה:''' מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.
'''דוגמה:''' זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

'''תקשורת במשפחה:''' בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.
'''דוגמה:''' נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

'''החלק הראשון:''' עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

'''החלק השני:''' מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

'''החלק השלישי:''' היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

'''החלק הרביעי''' [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|(מופיע במאמר נפרד)]]: מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

==שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול==
Doherthy & Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156}} תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה10| Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342}} תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:
*הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
:דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
*הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
:דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
:בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפטית מכבדת.
*הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפטיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
:דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג."
*הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
:דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
* הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
:דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ{{הערה|שם=הערה11| עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.}}, פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

==מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי==
McDaniel et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי{{הערה|שם=הערה7}}.
*כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
*כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
* כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
* כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
* לצורך עיצוב אורח חיים בריא
*כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
*כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
*כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
*אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
* לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
* כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
* אלימות במשפחה

==היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל==
מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן{{הערה|שם=הערה12|ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994}} הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

'''גבולות המשפחה:''' משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. למשל הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

'''סמכות במשפחה:''' ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. למשל הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

'''תת קבוצות:''' משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. למשל כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

'''קואליציות''': מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. למשל שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

'''כללים במשפחה:''' בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. למשל מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

'''תקשורת במשפחה:''' יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. למשל כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

'''אווירה במשפחה:''' אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. למשל הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

'''ערבות הדדית:''' יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. למשל סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

'''תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון:''' זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. למשל האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

'''שלבי התפתחות המשפחה:''' משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. למשל ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

'''משברים במשפחה:''' משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. למשל אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

'''אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית:''' תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. למשל אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.}}. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell{{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281}}. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
#מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
# מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
#מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה===
במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. במאמר השני בסדרת מאמרים זו.

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995}} מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
*מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה
*יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם
*ראיה חיובית של העצמי
*יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות
*יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים

'''התערבויות''': הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט בסדרה זו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:
*בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית,
*בסיוע בוויסות רגשות
*בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים
*בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל

דוגמה: זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

===מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה ===
במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים{{הערה|שם=הערה16|1= פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158}} . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:
*'''לא להכחיש את הסבל:''' סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. דוגמה: "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
*'''למצוא בסבל כוח צמיחה:''' כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו"
:דוגמה: הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים."
*'''הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי:''' המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה
:דוגמה: "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
*'''לפתח גישה של תקווה:''' גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית
:דוגמה: רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
*'''מנוחה:''' חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה:
:דוגמה: "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל===
במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom{{כ}}{{הערה|שם=הערה17| Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187}} נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

===מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל ===
אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. ב[[תסמונת מינכהאוזן]] הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך{{הערה|שם=הערה18|18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009
http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf}}, הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?"
שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

====זלזול במצבו של החולה====
לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד:
:דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
*הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי."

====מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא====
התערבויות
*הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה.
:דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
*הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו: התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים
:דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
*לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

====הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה====
התערבויות
*זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו.
*בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל.
*במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות.
:דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

====הזנחה והתעללות====
התערבויות
* זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
* אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
*רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
*הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים.

:דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

====תופעת Münchausen syndrome by proxy ====
התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30}} היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות
*הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

==סיכום==
במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
*מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
*מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות|ההתערבויות המשפחתיות]] יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T06:50:06Z

יששכר עשת: /* סיכום */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה 
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם. 
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה? 
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..." 

*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים 
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש. 
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות... 
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות 

*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו. 

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור.
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות.
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה.
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית.
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים.
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש.
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש.
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות.
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים.
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש.
*מתקשה להביע דברים ורגשות.
*נמצא בסערה רגשית גדולה.

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל.
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה.
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק.
*הבעת חמלה שיש מה לעשות.
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות.
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים.
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם.

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית.
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד.
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת.
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות ועוד.
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות.
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים.
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות.
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול. 
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש.
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה.
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה. 
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש. 
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית.
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות.
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה.
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה.
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים.
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
:*הימנעות מהפעלת לחץ. 

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד. 
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני.
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית.
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים.

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות.
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות.
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית.

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים.
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות.
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות.

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה.
*אימון בניהול כעסים ועצב.
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות.

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה.
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה.
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד.

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים.
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי.

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו.
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה.

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. 
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם.
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים.
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: 

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל.

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית.
* האטת קצב התוכנית.
*שינוי תפקידים.
*עידוד.
*חיזוק עבודה והתמדה.

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם.
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים.
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב.
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות.
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה."
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות.
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד.

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד.
*נרגעים.
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה.
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה.
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה.
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה.
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית.

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם.
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי,]] ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

'''עקרונות כלליים:''' עקרונות המערבים גישה BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT.
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב.
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב.
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב.
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager.
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT.
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה.

'''מצב אקוטי''': המחייב התארגנות מהירה של המשפחה.
*סיוע במעורבות של מומחים.
*תשומת לב למזעור נזקים. 
'''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

'''מחלה כרונית ונכויות''': המחייבים התארגנות מחודשת של המשפחה.
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים.
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי.
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. 
'''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות.
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו.
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות.
*עידוד לרשום צוואה רוחנית.
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי.
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים.
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. 
'''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל.
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה.
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. 
'''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות.
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה.
*ערנות לקיום יחסי מין.
*ערנות לאפשרות של אובדנות.
*תמיכה בערך עצמי.
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית.
*עידוד לתרומה לקהילה. 
'''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות.
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות.
*במקום מלחמות על צדק פשרות.
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. 
'''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה.
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה.
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות.
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי.
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. 
'''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר.
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים.
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון.
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן.
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן.
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש.
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. 
'''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם.
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות.
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות.
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה.
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}. 
'''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים.
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות.
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן.
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" 
'''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS.
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי".
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי.
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. 
'''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע.
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת.
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק.
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. 
'''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה.
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי.
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה.
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים.
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.
'''דוגמאות:'''
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
*הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות.
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}} .
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד.
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול.
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו.
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה.
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד.
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. 
'''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם.
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים ולפעמים מספר שנים.
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך.
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן.
*על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|הריאיון המוטיבציוני]] יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים.
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. 
'''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון. התפקיד הראשוני של הרופא הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא פוריות.
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג.
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים.
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש.
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות.
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. 
'''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין.
*'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועוד
*'''Therapy Intensive''' : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. 
'''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית.
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי.
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים.
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה.
*לעסוק בפעילות גופנית.
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי.
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. 
'''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

'''מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול''': החיים נמשכים וכיום אנו יודעים שהניפטר ממשיך ללוות את החיים.
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים.
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות.
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. 
'''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. 
'''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם.
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה.
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון.
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית.
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. 
'''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה.
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T06:47:51Z

יששכר עשת: /* עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה 
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם. 
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה? 
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..." 

*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים 
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש. 
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות... 
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות 

*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו. 

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור.
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות.
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה.
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית.
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים.
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש.
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש.
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות.
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים.
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש.
*מתקשה להביע דברים ורגשות.
*נמצא בסערה רגשית גדולה.

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל.
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה.
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק.
*הבעת חמלה שיש מה לעשות.
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות.
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים.
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם.

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית.
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד.
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת.
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות ועוד.
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות.
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים.
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות.
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול. 
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש.
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה.
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה. 
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש. 
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית.
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות.
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה.
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה.
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים.
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
:*הימנעות מהפעלת לחץ. 

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד. 
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני.
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית.
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים.

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות.
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות.
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית.

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים.
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות.
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות.

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה.
*אימון בניהול כעסים ועצב.
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות.

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה.
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה.
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד.

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים.
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי.

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו.
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה.

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. 
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם.
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים.
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: 

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל.

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית.
* האטת קצב התוכנית.
*שינוי תפקידים.
*עידוד.
*חיזוק עבודה והתמדה.

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם.
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים.
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב.
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות.
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה."
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות.
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד.

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד.
*נרגעים.
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה.
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה.
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה.
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה.
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית.

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם.
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי,]] ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

'''עקרונות כלליים:''' עקרונות המערבים גישה BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT.
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב.
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב.
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב.
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager.
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT.
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה.

'''מצב אקוטי''': המחייב התארגנות מהירה של המשפחה.
*סיוע במעורבות של מומחים.
*תשומת לב למזעור נזקים. 
'''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

'''מחלה כרונית ונכויות''': המחייבים התארגנות מחודשת של המשפחה.
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים.
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי.
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. 
'''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות.
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו.
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות.
*עידוד לרשום צוואה רוחנית.
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי.
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים.
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. 
'''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל.
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה.
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. 
'''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות.
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה.
*ערנות לקיום יחסי מין.
*ערנות לאפשרות של אובדנות.
*תמיכה בערך עצמי.
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית.
*עידוד לתרומה לקהילה. 
'''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות.
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות.
*במקום מלחמות על צדק פשרות.
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. 
'''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה.
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה.
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות.
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי.
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. 
'''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר.
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים.
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון.
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן.
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן.
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש.
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. 
'''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם.
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות.
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות.
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה.
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}. 
'''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים.
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות.
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן.
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" 
'''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS.
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי".
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי.
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. 
'''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע.
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת.
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק.
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. 
'''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה.
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי.
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה.
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים.
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.
'''דוגמאות:'''
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
*הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות.
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}} .
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד.
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול.
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו.
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה.
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד.
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. 
'''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם.
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים ולפעמים מספר שנים.
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך.
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן.
*על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|הריאיון המוטיבציוני]] יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים.
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. 
'''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון. התפקיד הראשוני של הרופא הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא פוריות.
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג.
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים.
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש.
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות.
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. 
'''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין.
*'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועוד
*'''Therapy Intensive''' : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. 
'''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית.
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי.
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים.
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה.
*לעסוק בפעילות גופנית.
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי.
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. 
'''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

'''מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול''': החיים נמשכים וכיום אנו יודעים שהניפטר ממשיך ללוות את החיים.
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים.
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות.
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. 
'''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. 
'''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם.
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה.
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון.
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית.
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. 
'''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T06:38:06Z

יששכר עשת: /* עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה 
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם. 
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה? 
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..." 

*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים 
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש. 
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות... 
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות 

*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו. 

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור.
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות.
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה.
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית.
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים.
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש.
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש.
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות.
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים.
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש.
*מתקשה להביע דברים ורגשות.
*נמצא בסערה רגשית גדולה.

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל.
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה.
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק.
*הבעת חמלה שיש מה לעשות.
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות.
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים.
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם.

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית.
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד.
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת.
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות ועוד.
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות.
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים.
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות.
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול. 
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש.
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה.
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה. 
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש. 
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית.
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות.
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה.
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה.
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים.
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
:*הימנעות מהפעלת לחץ. 

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד. 
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני.
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית.
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים.

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות.
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות.
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית.

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים.
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות.
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות.

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה.
*אימון בניהול כעסים ועצב.
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות.

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה.
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה.
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד.

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים.
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי.

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו.
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה.

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. 
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם.
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים.
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: 

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל.

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית.
* האטת קצב התוכנית.
*שינוי תפקידים.
*עידוד.
*חיזוק עבודה והתמדה.

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם.
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים.
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב.
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות.
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה."
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות.
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד.

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד.
*נרגעים.
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה.
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה.
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה.
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה.
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית.

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם.
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי,]] ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

'''עקרונות כלליים:''' עקרונות המערבים גישה BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT.
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב.
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב.
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב.
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager.
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT.
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה.

'''מצב אקוטי''': המחייב התארגנות מהירה של המשפחה.
*סיוע במעורבות של מומחים.
*תשומת לב למזעור נזקים. '''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

'''מחלה כרונית ונכויות''': המחייבים התארגנות מחודשת של המשפחה.
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים.
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי.
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. '''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות.
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו.
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות.
*עידוד לרשום צוואה רוחנית.
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי.
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים.
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. '''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל.
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה.
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. '''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות.
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה.
*ערנות לקיום יחסי מין.
*ערנות לאפשרות של אובדנות.
*תמיכה בערך עצמי.
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית.
*עידוד לתרומה לקהילה. '''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות.
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות.
*במקום מלחמות על צדק פשרות.
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. '''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה.
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה.
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות.
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי.
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. '''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר.
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים.
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון.
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן.
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן.
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש.
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. '''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם.
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות.
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות.
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה.
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}. '''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים.
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות.
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן.
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" '''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS.
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי".
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי.
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. '''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע.
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת.
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק.
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. '''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה.
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי.
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה.
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים.
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.
'''דוגמאות:'''
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
*הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות.
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}} .
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד.
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול.
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו.
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה.
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד.
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. '''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם.
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים ולפעמים מספר שנים.
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך.
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן.
*על פי [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|הריאיון המוטיבציוני]] יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים.
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. '''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון.
*התפקיד הראשוני של רופא המשפחה הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא הפוריות.
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג.
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים.
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש.
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות.
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. '''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין.
*'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועוד
*Therapy Intensive : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. 
'''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית.
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי.
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים.
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה.
*לעסוק בפעילות גופנית.
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי.
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. '''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

'''מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול''': החיים נמשכים וכיום אנו יודעים שהניפטר ממשיך ללוות את החיים.
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים.
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות.
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. '''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. '''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם.
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה.
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון.
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית.
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. '''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T06:16:50Z

יששכר עשת: /* התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה 
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם. 
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה? 
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..." 

*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים 
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש. 
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות... 
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות 

*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו. 

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור.
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות.
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה.
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית.
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים.
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש.
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש.
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות.
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים.
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש.
*מתקשה להביע דברים ורגשות.
*נמצא בסערה רגשית גדולה.

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל.
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה.
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק.
*הבעת חמלה שיש מה לעשות.
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות.
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים.
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם.

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית.
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד.
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת.
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות ועוד.
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות.
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים.
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות.
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול. 
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש.
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה.
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה. 
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש. 
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית.
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות.
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה.
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה.
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים.
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
:*הימנעות מהפעלת לחץ. 

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד. 
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני.
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית.
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים.

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות.
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות.
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית.

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים.
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות.
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות.

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה.
*אימון בניהול כעסים ועצב.
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות.

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה.
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה.
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד.

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים.
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי.

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו.
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה.

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. 
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם.
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים.
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: 

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל.

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית.
* האטת קצב התוכנית.
*שינוי תפקידים.
*עידוד.
*חיזוק עבודה והתמדה.

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם.
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים.
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב.
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות.
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה."
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות.
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד.

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד.
*נרגעים.
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה.
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה.
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה.
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה.
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית.

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם.
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי,]] ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

;עקרונות כלליים:
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה

;מצב אקוטי:
*סיוע התארגנות מהירה של המשפחה
*סיוע במעורבות של מומחים
*תשומת לב למזעור נזקים. '''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

;מחלה כרונית ונכויות:
*סיוע בהתארגנות מחודשת של המשפחה
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. '''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות
*עידוד לרשום צוואה רוחנית
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. '''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. '''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה
*ערנות לקיום יחסי מין
*ערנות לאפשרות של אובדנות
*תמיכה בערך עצמי
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית
*עידוד לתרומה לקהילה. '''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות
*במקום מלחמות על צדק פשרות
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. '''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. '''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. '''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}. '''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" '''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי"
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. '''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. '''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.

דוגמאות:
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
* הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}} .
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. '''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן
*על פי הריאיון המוטיבציוני יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. '''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון.
*התפקיד הראשוני של רופא המשפחה הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא הפוריות
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. '''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין. *'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועודTherapy Intensive : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. '''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה
*לעסוק בפעילות גופנית
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. '''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

;מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול:
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. '''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. '''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. '''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

2018-12-01T06:13:51Z

יששכר עשת: /* התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי */

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=9
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
מאמר זה הוא המשך המאמר [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה]], זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}}, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת [[רפואה שלמה]].

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

'''בחלק הראשון''' של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

'''בחלק השני''' של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

'''בחלק השלישי''' של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי בסדרה זו]] והותאם למפגשים עם משפחה.

'''בחלק רביעי''' של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:
* רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
*נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
* מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

'''בחלק החמישי''' של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

== מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים==
*במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}} ומפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:
:*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
:*כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
:*כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
:*כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה 
*בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. '''למשל''' במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם. 
*שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:
:מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?
:איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?
: איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה? 
*בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה '''למשל:''' "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..." 

*'''דוגמאות''' למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:
:*ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
:*יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
:*גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
:*עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
:*אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
:*אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים 
*תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת{{הערה|שם=הערה2|1= עשת י. מתן בשורות קשות. אתר לרפא את יצירי כפיך 2006. https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=2368}}. '''דוגמה''': "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש. 
* מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:
:*איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
:*הטפות מוסר
:*הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות... 
*המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות 

*לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

== כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?==
*אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:
:המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.
: המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.
:על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.
*הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
*הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.
:*מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, '''למשל:''' "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
:*מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, '''למשל:''' "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
:*מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, '''למשל:''' "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
:*מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, '''למשל:''' "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."
*הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

== ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה==
מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו. 

'''מסגרת המפגש:''' המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

'''תפקידי הרופא בניהול המפגש:'''
*הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור.
*התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות.
*עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה.
*עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית.
*הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים.
*התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

'''קשיים בניהול המפגש:''' קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:
*מנסה להנחות את המפגש.
*מנסה להכתיב את סדר היום במפגש.
*מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות.
*מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים.
*מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש.
*מתקשה להביע דברים ורגשות.
*נמצא בסערה רגשית גדולה.

'''עקרון כללי בניהול קשיים במפגש:''' ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

'''התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה:''' התייחסות כזו נעשית על ידי:
*תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל.
*במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה.
*הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק.
*הבעת חמלה שיש מה לעשות.
*הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

===מרכיבי המפגש MAGIC DATE ===
'''Milieu''': הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. '''למשל:''' "הצלחתם למצוא חניה?"
*'''חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה:''' הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. '''למשל:''' "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
*'''הבהרת מטרת הפגישה:''' הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:
:*להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות.
:*להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים.
:*לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם.

'''Inquiring bio psych social issues''': סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.
*'''הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS:''' אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
*'''הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה''': הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.
:*ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית.
:*הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
:*תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד.
:*כמו שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא|במאמר השביעי]] בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. '''דוגמה:''' "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

'''Contact''': במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

'''Diagnisis:''' אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר הפסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. '''דוגמה''': "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של דני הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

'''Agreement''': החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.
*'''בניית מוטיבציה:''' על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
:*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
:*בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת.
:*בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004 }} מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. '''דוגמה''': "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

'''Therapy''': הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.
* '''סידרת מפגשים''': לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות ועוד.
*'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני]] בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:
:*החשש ממוות ונכות.
:*חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים.
:*אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות.
:*מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. '''דוגמה''': נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

'''Evaluation''': לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי]] בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול. 
*במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters. Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
:*מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש.
:*מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה.
:*אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה. 
*Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש. 
*Newman {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Newman C. E, Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69}} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:
:*התערבות פסיכו-חינוכית.
:*ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות.
:*הצעת אפשרויות בחירה למשפחה.
:*עידוד לפשרות בין חברי המשפחה.
:*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
:*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
:*התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים.
:*ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
:*הימנעות מהפעלת לחץ. 

== התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות==
ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד. 
* נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
*טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
*מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
*התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
*התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

=== נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם===
בעקבות Christie-Seely{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984}} ואחריה Asen et al. {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

'''הבעיה הרפואית:''' השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:
*סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני.
*סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית.
*סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים.

'''דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה''': זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:
*עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות.
*דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות.
*שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית.

'''תפקידים כללים ואחריות:''' זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:
*הצעות לשינוי תפקידים.
*הצעות לחלוקה אחרת של האחריות.
*הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות.

'''רגשות במשפחה:''' זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:
*עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה.
*אימון בניהול כעסים ועצב.
*תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות.

'''תקשורת''': זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:
*עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה.
*עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה.
*החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד.

'''שלב התפתחות המשפחה:''' זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:
*מתן אישור לקשיים נורמטיביים.
*שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי.

'''ההיסטוריה של המחלה:''' ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:
*הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו.
*בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה.

'''משאבים קהילתיים:''' זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:
*עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה.

'''תרבות וסביבה:''' זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:
*עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה.
*סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים.

=== טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה===
היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

'''העברת המסר של ערבות הדדית:''' המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים '''למשל:''' "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

'''המעגל המשפחתי:''' מודל שפותח על ידי Thower et el{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Thrower S.M, Bruce W.E, Walton R.F, The family circle method for integrating family systems concepts in family medicine. J. Family practice 1982: 15(3) 451-7}} הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. 
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

'''שאלות מעגליות:''' Baird {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Baird M.A, Care of Family Members and Other Affected Persons. In Fleming M., Kirsten B, Addictive Disorders. Mosby Year Book, St. Louis, 1992}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה '''למשל:''' "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

'''עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי:''' בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Mcgoldrick M, Gerson R, Genograms in Family Assessment. Norton 1985}}, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" '''דוגמה לתשובה''' "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:
*תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
* מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. '''למשל:''' "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

=== מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן===
'''הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:'''

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:
*איך אתם מתמודדים?
*מה קשה לכם?
*איך התארגנתם עם המצב החדש?
*למה אתם זקוקים?

'''דוגמה:''' משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

'''מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה:''' משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Duvall E. M, Marriage and family development. Philadelphia: Lippincott 1977}} מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|McGoldrick M. & Carter E. A, The family life cycle. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes (pp. 167–195). Guilford Press 1982}} מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.
*אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
*משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
* כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
*בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
*בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... '''למשל''' כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:
*זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
* לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

'''שאלות תפקודיות:''' שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה1}}, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. '''למשל:''' "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב.
'''דוגמה''': תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:
* למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
*למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
*למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

'''שלבי התפתחות המחלה:''' מ -Roland{{כ}}{{הערה|שם=הערה13| Roland S, J, Families, Illness, And Disability: A Bio-psychosocial Intervention Model. Basic Books, 1994}} למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:
*זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם.
*זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
*סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים.
*זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

'''פגיעה כלכלית:''' רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

'''פגיעה רגשית:''' רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

'''פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה:''' עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: 

'''משבר חולף''' מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

'''מצב כרוני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

'''מצב סופני''' מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

'''חשיפת המודל ההסברי ושינויו'''
הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:
*שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
*שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל.

'''דוגמה:''' איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

'''דוגמה:''' "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

'''דוגמה:''' סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

=== התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי===
'''חיזוק ניהול המשפחה:''' מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים '''למשל:''' "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

'''הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:'''

התערבויות:
* הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
*בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
* כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:
*קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית.
* האטת קצב התוכנית.
*שינוי תפקידים.
*עידוד.
*חיזוק עבודה והתמדה.

'''חיזוק הזוגיות'''

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, '''למשל''' בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

'''חלוקת תפקידים'''

התערבויות:
*ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם.
*ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים.
*לפעמים מציעים החלפת תפקידים '''למשל:''' "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

'''שיפור תקשורת ואווירה:'''

התערבויות:
*ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב.
*ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות.
*ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה למשל: "חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה."
*ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות למשל: "אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."
*הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות.
*עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד.

'''השהיית תגובות כעס ותוקפנות'''

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון.
*לא מגיבים מיד.
*נרגעים.
*אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה.
*פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

'''שינוי סדרי עדיפויות במשפחה.'''
התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

'''פניה לעזרה חיצונית'''
התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

'''זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה'''

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.
*מחזקים ומעודדים פעולות יעילות.
*מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות.
*עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

'''תקווה'''

התערבויות:
*ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה.
*ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה.
*תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה.
*לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית.

=== התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה===
הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:
* עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם
*הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

'''אתגר, ניסיון וקבלה:''' Walsh {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Walsh F, Family resilience: A framework for clinical practice. Family Process, 2003: 41, 1–18.}} מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי, ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:
*בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
*בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
*בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
*במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
* הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

== עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים==
חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Feldman M. D, Christensen J. F, Behavioral Medicine in Primary Care. appleton & Lang U.S.A, 2008}}. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010}}. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

;עקרונות כלליים:
*זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב
*החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב
*לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב
*רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager
*הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT
*איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה

;מצב אקוטי:
*סיוע התארגנות מהירה של המשפחה
*סיוע במעורבות של מומחים
*תשומת לב למזעור נזקים. '''דוגמה:''' לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

;מחלה כרונית ונכויות:
*סיוע בהתארגנות מחודשת של המשפחה
*לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים
*דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי
*מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. '''דוגמה:''' נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

'''מחלות מסכנות חיים:''' בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום{{הערה|שם=הערה17|יהלום א, כולנו בני חלוף כנרת זמורה ביתן, 2016}} בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:
*עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות
*עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו
*הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות
*עידוד לרשום צוואה רוחנית
*עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי
*עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
*דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים
*חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. '''דוגמה:''' לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

'''בעיות ילדים:''' עשת{{הערה|שם=הערה18|עשת י, הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם, סטודיו צפריר הוצאה עצמית, 2015}} מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:
*לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל
*תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה
*תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. '''דוגמה:''' נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

'''בעיות מתבגרים:''' קרונה{{הערה|שם=הערה19| קרונה א, המוח בגיל ההתבגרות דברים שהורים חייבים לדעת הוצאת כינרת זמורה ביתן, 2013}} ו Siegal {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| Siegel D, Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain. New York: Penguin Putnam, 2013}} הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.
*הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
*תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות
*ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה
*ערנות לקיום יחסי מין
*ערנות לאפשרות של אובדנות
*תמיכה בערך עצמי
*עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית
*עידוד לתרומה לקהילה. '''דוגמה:''' הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

'''בעיות זוגיות:''' בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman {{כ}}{{הערה|שם=הערה21| Gottman J. M, Silver N, How I predict divorce,” in The Seven Principles for Making Marriages Work (Chapter Two, 25-46). New York: Three Rivers Press 1999 }} ומה אפשר לעשות במקום:
*במקום ביקורת לבקש בקשות
*במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות
*במקום מלחמות על צדק פשרות
*במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. '''דוגמה:''' מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

'''בעיות קשישים:''' מרבינוביץ{{הערה|שם=הערה22|רבינוביץ מ, גילו של אדם וזמנו האישי. הוצאת מוסד ביאליק, 2003.}} למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.
*קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה
*הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה
* סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות
*עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי
*קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. '''דוגמה:''' אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

'''בריאות האישה:''' כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית{{הערה|שם=הערה23| סמית ק, גוף ונפש מדריך לשמירת בריאות האישה ונעוריה. הוצאת אור עם, 2001}} מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:
*גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר
*נשים באופן כללי חולות יותר מגברים
*נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון
*נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן
*נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן
*מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש
* רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. '''דוגמה:''' אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

'''להט"בים:''' לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.
*גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם
*להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות
*טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות
*היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה
*ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות{{הערה|שם=הערה24|כל זכות
https://www.kolzchut.org.il/he/%D7%9C%D7%94%D7%98%22%D7%91}}. '''דוגמה:''' רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

'''התמכרויות''': הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל{{הערה|שם=הערה25|מיכאל א, התמכרות והחלמה. הוצאת אח, 2007}} שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".
*טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים
*קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות
*רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן
* על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" '''דוגמה:''' "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

'''בריאות נפש:''' מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|De Lepeleire, Oud M, Buszewicz M, Mental health problems in family medicine/general practice. Int J Family Med. Epub 2012 Oct 3}}. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health {{כ}}{{הערה|שם=הערה27| Mental Health in Family Medicine https://www.mhfmjournal.com/}} חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.
*אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז{{הערה|שם=הערה28|1= פניג ש, מעוז ב, בריאות הנפש ורפואה ראשונית - הפרדה או אינטגרציה The Medical אתר הרופאים של ישראל 15.10.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=1566}}
*לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS
*רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי"
* תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי
*הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. '''דוגמה:''' בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

'''התפרצויות זעם ואלימות במשפחה:''' איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום{{הערה|שם=הערה29|אתר מקום. מרכז מידע וטיפים לעזרה עצמית בנושא אלימות במשפחה ותקיפה מינית http://www.macom.org.il/definitions/topic_domestic/violence_partners}}.
*הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע
*הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת
*ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק
*הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת{{הערה|שם=הערה30|1= עשת י, התפרצויות זעם תכניות האימונים. אתר לרפא את יצירי כפיך, מאי 2017 https://www.hebpsy.net/me_article.asp?id=113&article=1975}} למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. '''דוגמה:''' זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

'''מתן בשורות רעות:''' רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al {{כ}}{{הערה|שם=הערה31| Bailea W, Buckman R, Lenzia R, Globera G, Bealea E.A, kudelka A, SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, Vol. 5, No. 4, 302-311, August 2000 http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/5/4/302}}
*הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה
*הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי
*הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה
*הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
*הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים
*הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.

דוגמאות:
* רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
* הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות
*בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

'''טיפול בכאב''': כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו{{הערה|שם=הערה32|קרסו ר, על תופעת הכאב. משרד הביטחון האוניברסיטה המשודרת, 1998}} .
*חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד
*צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול
*שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו
*הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה
*חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד
*במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. '''דוגמה:''' אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

'''שינוי ורכישת הרגלי חיים:''' דוהינג{{הערה|שם=הערה33| דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013}} מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.
* להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם
* שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים
*הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק{{הערה|שם=הערה34| מילר ו, ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית. הוצאת אח, 2009}} הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך
*הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן
*על פי הריאיון המוטיבציוני יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
*המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים
*במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. '''דוגמה:''' ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

'''בעיות פוריות:''' בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום{{הערה|שם=הערה35| בירמן ב, ויצטום א, להביא ילדים לעולם. הוצאת אריה ניר, 2010}} מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון.
*התפקיד הראשוני של רופא המשפחה הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא הפוריות
*הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג
*שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים
*במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש
* הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות
*"בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. '''דוגמה:''' רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

'''קשיים בתפקוד מיני:''' רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור{{הערה|שם=הערה36|36. מנור ב, פיתוח מודל מעשי להתערבות סיעודית בנושא הבריאות המינית, המתמקד במטופל ובאחות במקביל. ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ט חוברת מס' 3 | דצמבר 2010|
http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/%D7%91%D7%98%D7%90%D7%95%D7%9F%20%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%90%D7%95%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/2010/2%D7%90%D7%94%D7%91_%D7%94.pdf}} נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.
*'''Permission''': הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
*'''Information Limited''': הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין. *'''Suggestion Specific:''' הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועודTherapy Intensive : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם{{הערה|שם=הערה37| האגודה הישראלית לטיפול מיני http://www.itam.org.il/}}, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. '''דוגמה:''' בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

'''פרידות מקשר:''' פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד{{הערה|שם=הערה38| פורד ד, גירושים רוחניים, הגרושים כהזדמנות ליצירת חיים נפלאים. הוצאת פראג, 2002}} טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.
*מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית
*הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי
*עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים
*הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה
*לעסוק בפעילות גופנית
*אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי
*כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. '''דוגמה:''' בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

;מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול:
*הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים
*צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות
*אחרי מות היקיר רובין וחברים{{הערה|שם=הערה39| רובין ש, מלקינסון ר, ויצטום א, הפנים הרבות של האובדן והשכול תאוריה וטיפול. הוצאת פרדס, 2016}} מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
* מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. '''דוגמה:''' נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

'''אמונות רוחניות:''' כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight{{הערה|שם=הערה40| Anandarajah G, Hight E, Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001: 63(1) 81-89}} שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.
*השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
*הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. '''דוגמה:''' לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

'''הפרעות שינה:''' כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי{{הערה|שם=הערה41| אספי א, ק, איך להתגבר על נדודי שינה, מדריך לעזרה עצמית לפי עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. הוצאת דיונון 2014}} . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.
*מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
*מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם
*מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה
*גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון
*טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית
* "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. '''דוגמה:''' סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

==סיכום==
אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע
#מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
#מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

;על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות:
*לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
*להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
*להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
*לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
*להקים קבוצת למידה בנושא
*להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

==רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)==
התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.
*אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
*ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
*דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
*מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
*נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011
<div class="mw-content-ltr">
*Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
*McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
*McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
*McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
*McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014
</div>

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]