ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

קובץ:Pixel.png

2025-09-11T08:10:06Z

מיכל אסתר צבי:

Test

לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

2024-11-20T14:41:42Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{מחלה
|תמונה=Follicular lymphoma -- low mag.jpg
|כיתוב תמונה=הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
|שם עברי=לימפומה פוליקולרית
|שם לועזי=Follicular lymphoma
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב 2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לימפומה}}
==הקדמה==
'''לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma)''' היא הלימפומה האינדולנטית (זוחלנית, Indolent) השכיחה ביותר, עם גיל חציוני של 60, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות (איור 1). לימפומות אינדולנטיות הן לימפומות שבדרך כלל מתפתחות באיטיות לאורך שנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן מתנהגות קלינית כמחלה כרונית, ואינן ניתנות לריפוי עם [[טיפול כימותרפי]] רגיל, אך לרוב גם מאופיינות בהישרדות ארוכה של מרבית החולים. לכן, לעיתים רבות אין צורך בטיפול מוקדם עם האבחנה, ורק עם הופעת התוויה ברורה לטיפול, כגון פגיעה באיברים סמוכים, פגיעה במח העצם, או סימני B (חום, ירידה במשקל או הזעות לילה), יש להתחיל טיפול.

מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם [[קרינה]], ובמקרה זה בדרך כלל נותנים קרינה למטרת ריפוי.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים, אלא מעקב בלבד אחר הופעת סימנים של התקדמות.

אצל 3 אחוזים בשנה מהחולים עם לימפומה פוליקולרית תיתכן התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג [[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy|Diffuse large B cell lymphoma]], אשר מצריך טיפול מיידי.

[[קובץ:לימפומה פוליקולרית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.''']]

==אבחנה==
כבמרבית הלימפומות, האבחנה מתבצעת על ידי [[ביופסיה]] של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) או ביופסיה תחת הדמיה עם מחט חותכת (Tru-cut biopsy). לפי הביופסיה מחולקים החולים לדרגה (grade) מוקדמת (המכונה גם שלב 1–2) ולדרגה מתקדמת, שדומה יותר ל-[[Diffuse large B cell lymphoma]]. להערכת שלב (stage) המחלה, מבצעים [[PET-CT]] {{כ}}(Positron Emission Tomography–Computed Tomography) ולעיתים גם [[ביופסיית מח עצם]]. על מנת להחליט האם יש התוויה לטיפול, מבצעים בדיקות דם שכוללות [[ספירת דם]], כימיה כולל [[תפקודי כליות]], [[תפקודי כבד]], [[רמות סידן]] ו-[[LDH]]{{כ}} (Lactate Dehydrogenase).

== התוויות לטיפול==
בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים של לחץ או כאב, תסמיני B (חום, ירידה במשקל או הזעות), פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים, ירידה משמעותית בשורות הדם, או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF {{כ}}(The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI {{כ}}(British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

'''הקריטריונים כוללים בין השאר:'''
# תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: [[חום - Fever|חום]] מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, [[הזעות לילה]] משמעותיות או [[ירידה במשקל לא מכוונת]] של 10 אחוזים במשך 6 חודשים הסמוכים למועד הבדיקה
# לחץ על איברים חיוניים או כלי דם. דוגמאות הן קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לפגיעה בזרימת הדם ונפיחות של הרגל
# ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת ב[[המוגלובין]] ו/או בטסיות ו/או ב[[נויטרופילים]]. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
# עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של [[ירידה בתיאבון]]

לחלק ניכר מהחולים אין התוויות לטיפול באבחנה ולכן הם זקוקים למעקב בלבד. לרוב המטופלים מגיעים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה מתבצעות רק כאשר יש חשד קליני להתקדמות הדורשת טיפול, שכן לעיתים קרובות, בהיעדר תסמינים, הדמיה לא תתרום להחלטה על טיפול.

== סוגי הטיפול במחלה==
כמו בלימפומות רבות של תאי B, ישנם טיפולים הפועלים במנגנונים שונים, ולעיתים נותנים שילוב של טיפולים אלו. קטגוריות אלו כוללות קרינה מקומית (תינתן במחלה ממוקמת או עם לחץ על אברי מטרה), [[כימותרפיה]], [[אימונותרפיה|טיפולים אימונותרפיים]], וטיפולים ממוקדי מטרה (targeted therapy).

===טיפול בקו ראשון===
הטיפול המקובל הקו ראשון הוא שילוב של נוגדנים וטיפול כימי.
#נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא [[CD20]]. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20:{{כ}} [[Rituximab]] או [[Obinutuzumab]]. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי, ובעיקר זיהומים.
#טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי: [[Bendamustine]], משלב של CHOP או CVP. {{ש}}משלב של CHOP כולל 4 תרופות: [[Cyclophosphamide]], [[Doxorubicin Hydrochloride]], [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]]. {{ש}}משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide, [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]].{{ש}}היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה. CHOP גורם ל[[נשירת שיער]], [[חום נויטרופני]] (Neutropenic fever). במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine. בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. בהנחיות לטיפול בקו ראשון נכללים גם משלבים שאינם מכילים כימותרפיה, כגון [[Lenalidomide]] עם נוגדן ([[Rituximab]]), או אף נוגדן בלבד לחולים עם מסת מחלה נמוכה.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

===טיפול בקווים מתקדמים===
לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :
*שילוב של [[Lenalidomide]] עם [[Rituximab]] {{כ}}– Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול מאושר בסל הבריאות מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת, וכאמור לעיל, מאושר לפי חלק מהקווים המנחים גם בקו ראשון, אך אינו בסל הבריאות לקו זה
*[[Mosunetuzumab]] הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר באינדיקציה זו בסל הבריאות הישראלי
*CART{{כ}} (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג [[Axicabtagene ciloleucel]] או [[Tisagenlecleucel]] – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל ושולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. בתהליך זה מוחדר לתאים מקטע גנטי המזהה את הקולטן CD19 על תאי המחלה. התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד מעל 85 אחוז, ובשני התכשירים מעקב לאורך זמן מראה שהמחלה אינה חוזרת במשך שנים רבות אצל רוב החולים. הטיפול מאושר ב-FDA מקו שלישי ובסל הבריאות הישראלי מקו רביעי.

== פרוגנוזה ==
למרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית תוחלת חיים קרובה לנורמה, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם. נראה כי גם אצל החולים הללו, הטיפולים האימונותרפיים המתקדמים, ובפרט CART ונוגדנים ביספציפיים, נותנים מענה טיפולי הולם אצל חלק ניכר מהחולים.

== קישורים חיצוניים ==
*[https://halil.org.il/לימפומה/?gad_source=1&gclid=Cj0KCQiA88a5BhDPARIsAFj595hsFH5HhauG3TYmmmH6x1VmERrCY70a9XnPPYt6mbztuxTW3bn04LgaAnNlEALw_wcB עמותת חליל האור - עמותת חולי סרטן הדם בישראל]
*[https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01018-6 מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה]
*[https://www.facebook.com/groups/lymphomamdanswer קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה] (באנגלית)

==ביבליוגרפיה==
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Gordon MJ, Smith MR, Nastoupil LJ. Follicular lymphoma: The long and winding road leading to your cure? Blood Rev. 2023 Jan;57:100992. doi: 10.1016/j.blre.2022.100992. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35908982.
*NCCN Guidelines- Follicular Lymphoma- updated March 2024. Available online.
*Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, et al. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
*Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, et al. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.
*Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022 Feb;28(2):325-332. doi: 10.1038/s41591-021-01622-0. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921238.
*Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.
* Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
* M. Dreyling1, M. Ghielmini2, S. Rule3, G. Salles4,5, M. Ladetto6, S. H. Tonino7, K. Herfarth8, J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
* John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
* Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
</div>

<div style="text-align:center;">מוגש כשירות לציבור בחסות חברת גיליאד, ללא מעורבות בתכנים. המידע אינו מהווה המלצה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.</div>

==ערכים נוספים בנושא==
*[[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017]]
*[[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma]]
*[[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma]]
*[[לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma]]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]

לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

2024-11-20T14:41:16Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{מחלה
|תמונה=Follicular lymphoma -- low mag.jpg
|כיתוב תמונה=הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
|שם עברי=לימפומה פוליקולרית
|שם לועזי=Follicular lymphoma
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב 2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לימפומה}}
==הקדמה==
'''לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma)''' היא הלימפומה האינדולנטית (זוחלנית, Indolent) השכיחה ביותר, עם גיל חציוני של 60, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות (איור 1). לימפומות אינדולנטיות הן לימפומות שבדרך כלל מתפתחות באיטיות לאורך שנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן מתנהגות קלינית כמחלה כרונית, ואינן ניתנות לריפוי עם [[טיפול כימותרפי]] רגיל, אך לרוב גם מאופיינות בהישרדות ארוכה של מרבית החולים. לכן, לעיתים רבות אין צורך בטיפול מוקדם עם האבחנה, ורק עם הופעת התוויה ברורה לטיפול, כגון פגיעה באיברים סמוכים, פגיעה במח העצם, או סימני B (חום, ירידה במשקל או הזעות לילה), יש להתחיל טיפול.

מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם [[קרינה]], ובמקרה זה בדרך כלל נותנים קרינה למטרת ריפוי.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים, אלא מעקב בלבד אחר הופעת סימנים של התקדמות.

אצל 3 אחוזים בשנה מהחולים עם לימפומה פוליקולרית תיתכן התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג [[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy|Diffuse large B cell lymphoma]], אשר מצריך טיפול מיידי.

[[קובץ:לימפומה פוליקולרית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.''']]

==אבחנה==
כבמרבית הלימפומות, האבחנה מתבצעת על ידי [[ביופסיה]] של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) או ביופסיה תחת הדמיה עם מחט חותכת (Tru-cut biopsy). לפי הביופסיה מחולקים החולים לדרגה (grade) מוקדמת (המכונה גם שלב 1–2) ולדרגה מתקדמת, שדומה יותר ל-[[Diffuse large B cell lymphoma]]. להערכת שלב (stage) המחלה, מבצעים [[PET-CT]] {{כ}}(Positron Emission Tomography–Computed Tomography) ולעיתים גם [[ביופסיית מח עצם]]. על מנת להחליט האם יש התוויה לטיפול, מבצעים בדיקות דם שכוללות [[ספירת דם]], כימיה כולל [[תפקודי כליות]], [[תפקודי כבד]], [[רמות סידן]] ו-[[LDH]]{{כ}} (Lactate Dehydrogenase).

== התוויות לטיפול==
בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים של לחץ או כאב, תסמיני B (חום, ירידה במשקל או הזעות), פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים, ירידה משמעותית בשורות הדם, או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF {{כ}}(The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI {{כ}}(British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

'''הקריטריונים כוללים בין השאר:'''
# תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: [[חום - Fever|חום]] מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, [[הזעות לילה]] משמעותיות או [[ירידה במשקל לא מכוונת]] של 10 אחוזים במשך 6 חודשים הסמוכים למועד הבדיקה
# לחץ על איברים חיוניים או כלי דם. דוגמאות הן קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לפגיעה בזרימת הדם ונפיחות של הרגל
# ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת ב[[המוגלובין]] ו/או בטסיות ו/או ב[[נויטרופילים]]. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
# עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של [[ירידה בתיאבון]]

לחלק ניכר מהחולים אין התוויות לטיפול באבחנה ולכן הם זקוקים למעקב בלבד. לרוב המטופלים מגיעים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה מתבצעות רק כאשר יש חשד קליני להתקדמות הדורשת טיפול, שכן לעיתים קרובות, בהיעדר תסמינים, הדמיה לא תתרום להחלטה על טיפול.

== סוגי הטיפול במחלה==
כמו בלימפומות רבות של תאי B, ישנם טיפולים הפועלים במנגנונים שונים, ולעיתים נותנים שילוב של טיפולים אלו. קטגוריות אלו כוללות קרינה מקומית (תינתן במחלה ממוקמת או עם לחץ על אברי מטרה), [[כימותרפיה]], [[אימונותרפיה|טיפולים אימונותרפיים]], וטיפולים ממוקדי מטרה (targeted therapy).

===טיפול בקו ראשון===
הטיפול המקובל הקו ראשון הוא שילוב של נוגדנים וטיפול כימי.
#נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא [[CD20]]. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20:{{כ}} [[Rituximab]] או [[Obinutuzumab]]. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי, ובעיקר זיהומים.
#טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי: [[Bendamustine]], משלב של CHOP או CVP. {{ש}}משלב של CHOP כולל 4 תרופות: [[Cyclophosphamide]], [[Doxorubicin Hydrochloride]], [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]]. {{ש}}משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide, [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]].{{ש}}היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה. CHOP גורם ל[[נשירת שיער]], [[חום נויטרופני]] (Neutropenic fever). במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine. בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. בהנחיות לטיפול בקו ראשון נכללים גם משלבים שאינם מכילים כימותרפיה, כגון [[Lenalidomide]] עם נוגדן ([[Rituximab]]), או אף נוגדן בלבד לחולים עם מסת מחלה נמוכה.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

===טיפול בקווים מתקדמים===
לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :
*שילוב של [[Lenalidomide]] עם [[Rituximab]] {{כ}}– Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול מאושר בסל הבריאות מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת, וכאמור לעיל, מאושר לפי חלק מהקווים המנחים גם בקו ראשון, אך אינו בסל הבריאות לקו זה
*[[Mosunetuzumab]] הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר באינדיקציה זו בסל הבריאות הישראלי
*CART{{כ}} (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג [[Axicabtagene ciloleucel]] או [[Tisagenlecleucel]] – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל ושולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. בתהליך זה מוחדר לתאים מקטע גנטי המזהה את הקולטן CD19 על תאי המחלה. התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד מעל 85 אחוז, ובשני התכשירים מעקב לאורך זמן מראה שהמחלה אינה חוזרת במשך שנים רבות אצל רוב החולים. הטיפול מאושר ב-FDA מקו שלישי ובסל הבריאות הישראלי מקו רביעי.

== פרוגנוזה ==
למרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית תוחלת חיים קרובה לנורמה, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם. נראה כי גם אצל החולים הללו, הטיפולים האימונותרפיים המתקדמים, ובפרט CART ונוגדנים ביספציפיים, נותנים מענה טיפולי הולם אצל חלק ניכר מהחולים.

== קישורים חיצוניים ==
*[https://halil.org.il/לימפומה/?gad_source=1&gclid=Cj0KCQiA88a5BhDPARIsAFj595hsFH5HhauG3TYmmmH6x1VmERrCY70a9XnPPYt6mbztuxTW3bn04LgaAnNlEALw_wcB עמותת חליל האור - עמותת חולי סרטן הדם בישראל]
*[https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01018-6 מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה]
*[https://www.facebook.com/groups/lymphomamdanswer קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה] (באנגלית)

==ביבליוגרפיה==
<p style="text-align: left; direction: ltr">
*Gordon MJ, Smith MR, Nastoupil LJ. Follicular lymphoma: The long and winding road leading to your cure? Blood Rev. 2023 Jan;57:100992. doi: 10.1016/j.blre.2022.100992. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35908982.
*NCCN Guidelines- Follicular Lymphoma- updated March 2024. Available online.
*Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, et al. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
*Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, et al. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.
*Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022 Feb;28(2):325-332. doi: 10.1038/s41591-021-01622-0. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921238.
*Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.
* Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
* M. Dreyling1, M. Ghielmini2, S. Rule3, G. Salles4,5, M. Ladetto6, S. H. Tonino7, K. Herfarth8, J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
* John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
* Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
</p>

<div style="text-align:center;">מוגש כשירות לציבור בחסות חברת גיליאד, ללא מעורבות בתכנים. המידע אינו מהווה המלצה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.</div>

==ערכים נוספים בנושא==
*[[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017]]
*[[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma]]
*[[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma]]
*[[לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma]]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]

לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

2024-11-20T14:39:55Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{מחלה
|תמונה=Follicular lymphoma -- low mag.jpg
|כיתוב תמונה=הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
|שם עברי=לימפומה פוליקולרית
|שם לועזי=Follicular lymphoma
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב 2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לימפומה}}
==הקדמה==
'''לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma)''' היא הלימפומה האינדולנטית (זוחלנית, Indolent) השכיחה ביותר, עם גיל חציוני של 60, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות (איור 1). לימפומות אינדולנטיות הן לימפומות שבדרך כלל מתפתחות באיטיות לאורך שנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן מתנהגות קלינית כמחלה כרונית, ואינן ניתנות לריפוי עם [[טיפול כימותרפי]] רגיל, אך לרוב גם מאופיינות בהישרדות ארוכה של מרבית החולים. לכן, לעיתים רבות אין צורך בטיפול מוקדם עם האבחנה, ורק עם הופעת התוויה ברורה לטיפול, כגון פגיעה באיברים סמוכים, פגיעה במח העצם, או סימני B (חום, ירידה במשקל או הזעות לילה), יש להתחיל טיפול.

מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם [[קרינה]], ובמקרה זה בדרך כלל נותנים קרינה למטרת ריפוי.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים, אלא מעקב בלבד אחר הופעת סימנים של התקדמות.

אצל 3 אחוזים בשנה מהחולים עם לימפומה פוליקולרית תיתכן התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג [[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy|Diffuse large B cell lymphoma]], אשר מצריך טיפול מיידי.

[[קובץ:לימפומה פוליקולרית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.''']]

==אבחנה==
כבמרבית הלימפומות, האבחנה מתבצעת על ידי [[ביופסיה]] של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) או ביופסיה תחת הדמיה עם מחט חותכת (Tru-cut biopsy). לפי הביופסיה מחולקים החולים לדרגה (grade) מוקדמת (המכונה גם שלב 1–2) ולדרגה מתקדמת, שדומה יותר ל-[[Diffuse large B cell lymphoma]]. להערכת שלב (stage) המחלה, מבצעים [[PET-CT]] {{כ}}(Positron Emission Tomography–Computed Tomography) ולעיתים גם [[ביופסיית מח עצם]]. על מנת להחליט האם יש התוויה לטיפול, מבצעים בדיקות דם שכוללות [[ספירת דם]], כימיה כולל [[תפקודי כליות]], [[תפקודי כבד]], [[רמות סידן]] ו-[[LDH]]{{כ}} (Lactate Dehydrogenase).

== התוויות לטיפול==
בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים של לחץ או כאב, תסמיני B (חום, ירידה במשקל או הזעות), פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים, ירידה משמעותית בשורות הדם, או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF {{כ}}(The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI {{כ}}(British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

'''הקריטריונים כוללים בין השאר:'''
# תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: [[חום - Fever|חום]] מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, [[הזעות לילה]] משמעותיות או [[ירידה במשקל לא מכוונת]] של 10 אחוזים במשך 6 חודשים הסמוכים למועד הבדיקה
# לחץ על איברים חיוניים או כלי דם. דוגמאות הן קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לפגיעה בזרימת הדם ונפיחות של הרגל
# ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת ב[[המוגלובין]] ו/או בטסיות ו/או ב[[נויטרופילים]]. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
# עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של [[ירידה בתיאבון]]

לחלק ניכר מהחולים אין התוויות לטיפול באבחנה ולכן הם זקוקים למעקב בלבד. לרוב המטופלים מגיעים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה מתבצעות רק כאשר יש חשד קליני להתקדמות הדורשת טיפול, שכן לעיתים קרובות, בהיעדר תסמינים, הדמיה לא תתרום להחלטה על טיפול.

== סוגי הטיפול במחלה==
כמו בלימפומות רבות של תאי B, ישנם טיפולים הפועלים במנגנונים שונים, ולעיתים נותנים שילוב של טיפולים אלו. קטגוריות אלו כוללות קרינה מקומית (תינתן במחלה ממוקמת או עם לחץ על אברי מטרה), [[כימותרפיה]], [[אימונותרפיה|טיפולים אימונותרפיים]], וטיפולים ממוקדי מטרה (targeted therapy).

===טיפול בקו ראשון===
הטיפול המקובל הקו ראשון הוא שילוב של נוגדנים וטיפול כימי.
#נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא [[CD20]]. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20:{{כ}} [[Rituximab]] או [[Obinutuzumab]]. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי, ובעיקר זיהומים.
#טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי: [[Bendamustine]], משלב של CHOP או CVP. {{ש}}משלב של CHOP כולל 4 תרופות: [[Cyclophosphamide]], [[Doxorubicin Hydrochloride]], [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]]. {{ש}}משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide, [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]].{{ש}}היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה. CHOP גורם ל[[נשירת שיער]], [[חום נויטרופני]] (Neutropenic fever). במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine. בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. בהנחיות לטיפול בקו ראשון נכללים גם משלבים שאינם מכילים כימותרפיה, כגון [[Lenalidomide]] עם נוגדן ([[Rituximab]]), או אף נוגדן בלבד לחולים עם מסת מחלה נמוכה.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

===טיפול בקווים מתקדמים===
לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :
*שילוב של [[Lenalidomide]] עם [[Rituximab]] {{כ}}– Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול מאושר בסל הבריאות מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת, וכאמור לעיל, מאושר לפי חלק מהקווים המנחים גם בקו ראשון, אך אינו בסל הבריאות לקו זה
*[[Mosunetuzumab]] הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר באינדיקציה זו בסל הבריאות הישראלי
*CART{{כ}} (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג [[Axicabtagene ciloleucel]] או [[Tisagenlecleucel]] – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל ושולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. בתהליך זה מוחדר לתאים מקטע גנטי המזהה את הקולטן CD19 על תאי המחלה. התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד מעל 85 אחוז, ובשני התכשירים מעקב לאורך זמן מראה שהמחלה אינה חוזרת במשך שנים רבות אצל רוב החולים. הטיפול מאושר ב-FDA מקו שלישי ובסל הבריאות הישראלי מקו רביעי.

== פרוגנוזה ==
למרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית תוחלת חיים קרובה לנורמה, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם. נראה כי גם אצל החולים הללו, הטיפולים האימונותרפיים המתקדמים, ובפרט CART ונוגדנים ביספציפיים, נותנים מענה טיפולי הולם אצל חלק ניכר מהחולים.

== קישורים חיצוניים ==
*[https://halil.org.il/לימפומה/?gad_source=1&gclid=Cj0KCQiA88a5BhDPARIsAFj595hsFH5HhauG3TYmmmH6x1VmERrCY70a9XnPPYt6mbztuxTW3bn04LgaAnNlEALw_wcB עמותת חליל האור - עמותת חולי סרטן הדם בישראל]
*[https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01018-6 מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה]
*[https://www.facebook.com/groups/lymphomamdanswer קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה] (באנגלית)

==ביבליוגרפיה==
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Gordon MJ, Smith MR, Nastoupil LJ. Follicular lymphoma: The long and winding road leading to your cure? Blood Rev. 2023 Jan;57:100992. doi: 10.1016/j.blre.2022.100992. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35908982.
*NCCN Guidelines- Follicular Lymphoma- updated March 2024. Available online.
*Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, et al. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
*Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, et al. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.
*Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022 Feb;28(2):325-332. doi: 10.1038/s41591-021-01622-0. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921238.
*Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.
* Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
* M. Dreyling1, M. Ghielmini2, S. Rule3, G. Salles4,5, M. Ladetto6, S. H. Tonino7, K. Herfarth8, J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
* John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
* Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.

</div>

<div style="text-align:center;">מוגש כשירות לציבור בחסות חברת גיליאד, ללא מעורבות בתכנים. המידע אינו מהווה המלצה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.</div>

==ערכים נוספים בנושא==
*[[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017]]
*[[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma]]
*[[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma]]
*[[לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma]]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]

לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

2024-11-20T14:35:08Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{מחלה
|תמונה=Follicular lymphoma -- low mag.jpg
|כיתוב תמונה=הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
|שם עברי=לימפומה פוליקולרית
|שם לועזי=Follicular lymphoma
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב 2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לימפומה}}
==הקדמה==
'''לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma)''' היא הלימפומה האינדולנטית (זוחלנית, Indolent) השכיחה ביותר, עם גיל חציוני של 60, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות (איור 1). לימפומות אינדולנטיות הן לימפומות שבדרך כלל מתפתחות באיטיות לאורך שנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן מתנהגות קלינית כמחלה כרונית, ואינן ניתנות לריפוי עם [[טיפול כימותרפי]] רגיל, אך לרוב גם מאופיינות בהישרדות ארוכה של מרבית החולים. לכן, לעיתים רבות אין צורך בטיפול מוקדם עם האבחנה, ורק עם הופעת התוויה ברורה לטיפול, כגון פגיעה באיברים סמוכים, פגיעה במח העצם, או סימני B (חום, ירידה במשקל או הזעות לילה), יש להתחיל טיפול.

מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם [[קרינה]], ובמקרה זה בדרך כלל נותנים קרינה למטרת ריפוי.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים, אלא מעקב בלבד אחר הופעת סימנים של התקדמות.

אצל 3 אחוזים בשנה מהחולים עם לימפומה פוליקולרית תיתכן התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג [[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy|Diffuse large B cell lymphoma]], אשר מצריך טיפול מיידי.

[[קובץ:לימפומה פוליקולרית1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.''']]

==אבחנה==
כבמרבית הלימפומות, האבחנה מתבצעת על ידי [[ביופסיה]] של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) או ביופסיה תחת הדמיה עם מחט חותכת (Tru-cut biopsy). לפי הביופסיה מחולקים החולים לדרגה (grade) מוקדמת (המכונה גם שלב 1–2) ולדרגה מתקדמת, שדומה יותר ל-[[Diffuse large B cell lymphoma]]. להערכת שלב (stage) המחלה, מבצעים [[PET-CT]] {{כ}}(Positron Emission Tomography–Computed Tomography) ולעיתים גם [[ביופסיית מח עצם]]. על מנת להחליט האם יש התוויה לטיפול, מבצעים בדיקות דם שכוללות [[ספירת דם]], כימיה כולל [[תפקודי כליות]], [[תפקודי כבד]], [[רמות סידן]] ו-[[LDH]]{{כ}} (Lactate Dehydrogenase).

== התוויות לטיפול==
בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים של לחץ או כאב, תסמיני B (חום, ירידה במשקל או הזעות), פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים, ירידה משמעותית בשורות הדם, או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF {{כ}}(The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI {{כ}}(British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

'''הקריטריונים כוללים בין השאר:'''
# תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: [[חום - Fever|חום]] מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, [[הזעות לילה]] משמעותיות או [[ירידה במשקל לא מכוונת]] של 10 אחוזים במשך 6 חודשים הסמוכים למועד הבדיקה
# לחץ על איברים חיוניים או כלי דם. דוגמאות הן קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לפגיעה בזרימת הדם ונפיחות של הרגל
# ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת ב[[המוגלובין]] ו/או בטסיות ו/או ב[[נויטרופילים]]. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
# עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של [[ירידה בתיאבון]]

לחלק ניכר מהחולים אין התוויות לטיפול באבחנה ולכן הם זקוקים למעקב בלבד. לרוב המטופלים מגיעים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה מתבצעות רק כאשר יש חשד קליני להתקדמות הדורשת טיפול, שכן לעיתים קרובות, בהיעדר תסמינים, הדמיה לא תתרום להחלטה על טיפול.

== סוגי הטיפול במחלה==
כמו בלימפומות רבות של תאי B, ישנם טיפולים הפועלים במנגנונים שונים, ולעיתים נותנים שילוב של טיפולים אלו. קטגוריות אלו כוללות קרינה מקומית (תינתן במחלה ממוקמת או עם לחץ על אברי מטרה), [[כימותרפיה]], [[אימונותרפיה|טיפולים אימונותרפיים]], וטיפולים ממוקדי מטרה (targeted therapy).

===טיפול בקו ראשון===
הטיפול המקובל הקו ראשון הוא שילוב של נוגדנים וטיפול כימי.
#נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא [[CD20]]. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20:{{כ}} [[Rituximab]] או [[Obinutuzumab]]. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי, ובעיקר זיהומים.
#טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי: [[Bendamustine]], משלב של CHOP או CVP. {{ש}}משלב של CHOP כולל 4 תרופות: [[Cyclophosphamide]], [[Doxorubicin Hydrochloride]], [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]]. {{ש}}משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide, [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]].{{ש}}היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה. CHOP גורם ל[[נשירת שיער]], [[חום נויטרופני]] (Neutropenic fever). במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine. בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. בהנחיות לטיפול בקו ראשון נכללים גם משלבים שאינם מכילים כימותרפיה, כגון [[Lenalidomide]] עם נוגדן ([[Rituximab]]), או אף נוגדן בלבד לחולים עם מסת מחלה נמוכה.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

===טיפול בקווים מתקדמים===
לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :
*שילוב של [[Lenalidomide]] עם [[Rituximab]] {{כ}}– Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול מאושר בסל הבריאות מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת, וכאמור לעיל, מאושר לפי חלק מהקווים המנחים גם בקו ראשון, אך אינו בסל הבריאות לקו זה
*[[Mosunetuzumab]] הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר באינדיקציה זו בסל הבריאות הישראלי
*CART{{כ}} (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג [[Axicabtagene ciloleucel]] או [[Tisagenlecleucel]] – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל ושולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. בתהליך זה מוחדר לתאים מקטע גנטי המזהה את הקולטן CD19 על תאי המחלה. התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד מעל 85 אחוז, ובשני התכשירים מעקב לאורך זמן מראה שהמחלה אינה חוזרת במשך שנים רבות אצל רוב החולים. הטיפול מאושר ב-FDA מקו שלישי ובסל הבריאות הישראלי מקו רביעי.

== פרוגנוזה ==
למרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית תוחלת חיים קרובה לנורמה, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם. נראה כי גם אצל החולים הללו, הטיפולים האימונותרפיים המתקדמים, ובפרט CART ונוגדנים ביספציפיים, נותנים מענה טיפולי הולם אצל חלק ניכר מהחולים.

== קישורים חיצוניים ==
*[https://halil.org.il/לימפומה/?gad_source=1&gclid=Cj0KCQiA88a5BhDPARIsAFj595hsFH5HhauG3TYmmmH6x1VmERrCY70a9XnPPYt6mbztuxTW3bn04LgaAnNlEALw_wcB עמותת חליל האור - עמותת חולי סרטן הדם בישראל]
*[https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01018-6 מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה]
*[https://www.facebook.com/groups/lymphomamdanswer קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה] (באנגלית)

==ביבליוגרפיה==
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Gordon MJ, Smith MR, Nastoupil LJ. Follicular lymphoma: The long and winding road leading to your cure? Blood Rev. 2023 Jan;57:100992. doi: 10.1016/j.blre.2022.100992. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35908982.
*NCCN Guidelines- Follicular Lymphoma- updated March 2024. Available online.
*Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, et al. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
*Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, et al. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.
*Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022 Feb;28(2):325-332. doi: 10.1038/s41591-021-01622-0. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921238.
*Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.
* Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
* M. Dreyling1, M. Ghielmini2, S. Rule3, G. Salles4,5, M. Ladetto6, S. H. Tonino7, K. Herfarth8, J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
* John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
* Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.

</div>

מוגש כשירות לציבור בחסות חברת גיליאד, ללא מעורבות בתכנים. המידע אינו מהווה המלצה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.

==ערכים נוספים בנושא==
*[[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017]]
*[[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma]]
*[[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma]]
*[[לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma]]

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]

ילדים הסובלים מהשמנה - Childhood obesity

2023-06-13T08:36:33Z

מיכל אסתר צבי: /* טיפול תרופתי */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Variation in body fat 12577.JPG|מרכז|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= השמנה בילדים
|שם לועזי= Childhood obesity
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר שלומית שליטין{{ש}}עורך נוסף: ד"ר גל דובנוב-רז{{ש}}עדכון 2023: ענת תבור{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|השמנה}}
מאז סוף המאה ה-20 נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ה[[השמנה]]. השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הפכה בממדיה למגפה בעולם המערבי. למשקל יתר ולהשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הציבור ובריאות הילד והמתבגר בתחומים רפואיים, חברתיים ונפשיים.

יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם המערבי.

להשמנה בילד ובמתבגר יש גם השפעה על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה הן בגיל הצעיר והן בגיל הבוגר. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך הפכו למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת.

במבט רחב על התמונה הכוללת, ברור שהבעיה לא תיפתר ללא שינויים סביבתיים דרך מדיניות בריאות הציבור, כולל הסברה נרחבת לכלל האוכלוסייה, חינוך ולימוד נושא התזונה בגנים ובתי הספר, הגשת מזון בריא בגנים ובצהרונים, הוספת מסגרות מתאימות ונגישות לכלל האוכלוסייה לביצוע פעילות גופנית ועוד.

עם עליית מודעות הציבור לנושא ההשמנה בילדים, פונים הורים רבים יותר לייעוץ ולטיפול בנושא.

==סטיגמת המשקל ==
בעבר האמינו שההשמנה באופן כללי היא תוצאה של בחירות אישיות גרועות והעדר שליטה באכילה, ובכך למעשה השליכו את כל האחריות על הילד הסובל מהשמנה ועל הוריו, בגדר "האשמת הקורבן". אלא שבפועל, ההשמנה קשורה לגורמים רבים ומורכבים - גנטיים, פיזיולוגיים, רגשיים, חברתיים וסביבתיים, ונמצא שאפילו שינויים בסביבה התוך-רחמית עשויים להשפיע על משקל העובר בהמשך חייו. הרבה מהגורמים הללו לא נמצאים כלל תחת שליטתו של הילד, וזאת הסיבה שבבואנו לטפל בבעיית ההשמנה חשוב להיזהר מהכללות וסטיגמות ובכך לגרום לנזק נוסף לילד ולמשפחתו. כל כן, חיוני לגשת לטיפול באופן חומל ונכון, ולהתבונן על התמונה הכוללת. בהיעדר גישה ראויה הילדים עלולים לסבול מעליה בתחושות התיסכול והבושה, ובכך לא רק שמצבם לא ישתפר, אלא אף עלול להעצים את האכילה המופרזת על רקע רגשי ולהוביל לצימצום הפעילות החברתית, להימנעות מהשתתפות בפעילות גופנית ומפגיעה ארוכת טווח בדימוי ובביטחון העצמי.

== אפידמיולוגיה ==
ההשמנה נפוצה בכל השכבות החברתיות-כלכליות. שכיחות ההשמנה בקרב ילדים הולכת ועולה במהלך עשרות השנים האחרונות ברוב העולם המפותח, כולל בישראל.

בארצות הברית נמצא בשנים 1999–2002, ש-16 אחוזים מהילדים סובלים מהשמנה ו-30 אחוזים הם בעלי עודף משקל, כך שהודגמה עלייה של 45 אחוזים בשכיחות ההשמנה בהשוואה לשנים 1988–1994.

דפוס דומה הודגם גם בארצות מערביות רבות נוספות. גם בישראל הנתונים מצביעים על עלייה משמעותית בשיעור ההשמנה. ההערכה היא שכ-15–20 אחוזים מהמתבגרים בישראל סובלים מעודף משקל.

ילדים ומתבגרים בעודף משקל משמעותי נמצאים בסיכון גבוה יותר סטטיסטית להפוך למבוגרים בעלי עודף משקל, מה שמעלה את הסיכון לתחלואה ולתמותה בהמשך החיים.

== אטיולוגיה ==
השמנה נובעת מהפרת שיווי המשקל בין האנרגיה הנצרכת לאנרגיה המנוצלת. בגוף יש גם מנגנון ויסות המנסה לשמור על מסת גוף קבועה, כך שירידה בצריכה הקלורית תגרור ירידה בהוצאה האנרגטית.

נראה שהגורמים להשמנה הם שילוב של פקטורים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על מנגנוני צריכת המזון והוצאת האנרגיה. ההוצאה האנרגטית, עיקרה מושקע בקצב המטבוליזם הבסיסי של הגוף בזמן מנוחה (BMR - Basal metabolic rate). קצב המטבוליזם הבסיסי מושפע ממספר גורמים, כגון:
*המוצא האתני - גבוה בלבנים ביחס לשחורים
*המין - גבוה בבנים ביחס לבנות
*הגיל - גבוה יותר בצעירים ביחס לזקנים

ההשמנה הנובעת מהשפעת הסביבה קרויה '''השמנה ראשונית''' או אידיופתית. השמנה זו היא שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים והתנהגותיים. המאפיינים של ההשמנה הראשונית יהיו השמנה משפחתית, גובה תקין, התבגרות מינית תקינה ולעיתים אף [[התבגרות מינית מוקדמת|מוקדמת]], קידום ב[[גיל עצמות]] והיעדר ממצאים גופניים נוספים.

גורמים נוספים הקשורים לשכיחות מוגברת לפתח השמנה בילדים כוללים:
*השמנה של ההורים - השמנת ההורים מכפילה את הסיכוי של הילד להיות שמן, ובייחוד השמנה אמהית
*משקל לידה גבוה או נמוך
*היעדר [[פעילות גופנית]] ועלייה בשעות מסך (טלוויזיה ומחשב).

השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או מהפרעות אנדוקריניות וקרויה אז '''השמנה משנית'''. השמנה משנית מהווה כ-5 אחוזים ממקרי ההשמנה בגיל הילדות וההתבגרות.

===שכיחות ההשמנה בישראל===
בסקר הלאומי של משרד הבריאות בשנים 2015–2016, "רב מב"ת לילד" מצוין כי 9 אחוזים מהילדים בני 2–11 הם בעלי עודף משקל ו-7.5 אחוזים סובלים מהשמנה.

על פי נתוני משרד הבריאות, שנלקחו בשנת הלימודים 2020–2021 ממדידות משקל וגובה בבתי לפי סקר "מדדי מיקוד בפערים בבריאות בישראל" ממרץ 2023{{הערה|התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל/ פרופ׳ רונית קלדרון-מרגלית, 20.3.2023}} נמצא כי בממוצע ארצי, בכיתה א' כ-22 אחוזים מהילדים בישראל סובלים מדרגות שונות של עודף משקל, ובכיתה ז' עודף המשקל עולה ל-33 אחוזים. נתוני השמנת היתר, שמוגדרת כ-BMI מעל 30, עומדים על שיעור ארצי של 7.7 אחוזים בגיל 7, ובגיל 14–15 הממוצע הארצי של השמנת יתר עומד על 11.8 אחוזים .

בישראל אחוז החולים בסוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים עדיין קטן מכלל מקרי הסוכרת, אך יש מגמת עלייה. לפני הופעת סוכרת מסוג 2 יש שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לסוכרים שהוא בדרך כלל הפיך עם הירידה במשקל, ולכן יש חשיבות לזיהוי ולטיפול מוקדם בתופעה זו.

בעבודה שבוצעה בישראל בילדים/מתבגרים עם השמנה נמצאה שכיחות של 13.5 אחוזים של אי סבילות לסוכרים ושכיחות של 81.2 אחוזים של עמידות לאינסולין (על פי בדיקות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] ו[[בדיקת אינסולין בצום|אינסולין בצום]]){{הערה|שם=הערה11| Shalitin S, et al. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int J Obes 2005;29:571-578}}.

===השפעת הסביבה===
תרומתה המשמעותית של הסביבה לתופעת ההשמנה ניכרת על פי העלייה הגדולה בממדי המגפה בעשורים האחרונים. אם בימים קדומים לרקמת השומן היה תפקיד במלחמת הקיום כמקור מאגר אנרגיה לעיתות רעב, בעת שהמזון זמין מאוד ואורח חיינו פעיל פחות, הפך יתרון זה לחיסרון.

סגנון החיים הנוכחי כרוך בירידה ניכרת בפעילות הגופנית בהשוואה לעבר, ואפילו לעבר הלא-רחוק. ילדים לא רק מבלים שעות רבות בישיבה מול מסכים, אלא גם אוכלים את ארוחותיהם מולם, כשאלו מייצרים מוסחות, העדר מודעות באכילה והגדלת כמויות המזון הנצרכות. משפחות רבות לא מצליחות לאכול ביחד ובאופן סדיר את ארוחותיהם, מה שמשפיע לרעה במובנים רבים על איכות האכילה. לכל אלו מצטרף לעיתים קרובות מודלינג לא בריא של דפוסי אכילה אוביסוגניים שמובילים להשתרשות הרגלי אכילה גרועים.

===ההשפעה הגנטית===
על התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות. ממודלים של חיות ניתן ללמוד על מעורבותם של מספר גנים בתהליך ההשמנה גם בבני אדם. תוארו אנשים שבהם נמצאו מוטציות בגנים דומים, כגון:
# מוטציות בגן ללפטין (Leptin), שגורם לחסר בהורמון הלפטין. הפנוטיפ יהיה:
#*אכילת-יתר (היפרפגיה) קשה
#*השמנה קשה
#*[[עמידות לאינסולין]] כבר מגיל צעיר
#*ויסות חום פגוע
#*[[תת פעילות בלוטות המין עם רמה נמוכה של הורמונים גונדוטרופיים]] ([[Hypogonadotropic hypogonadism]]) - הסתמנות זו גורמת ל[[חוסר פריון]].
# במספר חולים עם השמנה קשה שהחלה בשלב מוקדם של החיים נמצאו מוטציות בקולטן ללפטין. ההופעה הייתה מלווה בהיעדר התבגרות מינית ובירידה בהפרשת [[הורמון גדילה]] ו[[ההורמון המגרה את בלוטת התריס]] (TSH - Thyroid-stimulating hormone).
# מוטציות בגן ל-PC1 {{כ}}(Prohormone convertase 1) גורמת בבני אדם:
#*השמנה קשה בגיל מוקדם
#*עיבוד לקוי של האינסולין הגורם ל[[סוכרת]] עם [[היפרפרואינסולינמיה]]
#*חסר הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH - Adrenocorticotropic hormone) בשל ליקוי בעיבוד ה-POMC {{כ}}(Pro-opiomelanocortin)
#*שיעור ג'ינג'י
# מוטציות בגן לרצפטור ל-MC4 {{כ}}(Melanocortin 4 receptor) הן המוטציות המולדות השכיחות ביותר בבני אדם הידועות, וגורמות לעלייה בצריכת המזון, השמנה קשה, היפראינסולינמיה מגיל צעיר וקומה גבוהה יחסית.

===בקרת האכילה===
גופנו ומוחנו, כולל מערכת התגמול במוח, מותאמים למצבי מחסור, ולכן מזונות עתירי קלוריות, שומן, סוכר ומלח, משפיעים על מערכת התגמול במוח ומייצרים הרגשה טובה, עונג והרגעה. יחד עם השפע הקיים הדבר מוביל להצפה, בלבול ולבחירות מזון מוטעות, וההשפעה של כל אלה בגיל הילדות משמעותית עוד יותר.

בקרת מנגנון האכילה מווסת על ידי המערכת הנוירואנדוקרינית וגירויים פריפריים{{הערה|שם=הערה1| Mark A. Sperling. Pediatric Endocrinology, 3th Edition. Saunders 2008;788-819}}.

מנגנונים קצרי טווח המווסתים את התיאבון כוללים הפרשת הורמונים מרקמת השומן וממערכת העיכול שמגרים את מערכת העצבים המרכזית וכוללים: [[כולציסטוקינין]] (Cholecystokinin){{כ}}, [[GLP-1]]{{כ}} (Glucagon-like peptide-1) ו-PYY (פפטיד YY), המשרים תחושת שובע, בעוד שהורמון הגרלין (Ghrelin) המופרש מהקיבה מגרה תיאבון.

רקמת השומן משחררת את ההורמונים לפטין ואדיפונקטין (Adiponectin), המשדרים למוח על מצב מאגרי האנרגיה בגוף. הלפטין הוא אחד ההורמונים העיקריים במערכת זו. הלפטין נקשר לקולטנים בבלוטת תת-הרמה (היפותלמוס), ושם גורם לדיכוי תיאבון.

רמות הלפטין גבוהות יותר באנשים הסובלים מהשמנה (כנראה כביטוי לריווי הקולטנים בהיפותלמוס עם עמידות ללפטין), וגבוהות בבנות מאשר בבנים. בעיתות צום וירידה במשקל, יש ירידה ברמות לפטין ואינסולין, הגורמות לעלייה בצריכת המזון וירידה בהוצאה האנרגטית על ידי גירוי סינתזת NPY (נוירופפטיד Y), {{כ}}AgRP {{כ}}(Agouti-related protein) ואורקסין (Orexin), ועיכוב פעילות סימפתטית ומסלולים קטבוליים אחרים.

מסיבה זו דיאטות המובילות להרזיה מייצרות דחף פיזיולוגי חזק לאכילה, ואם לא די בכך, כל דיאטה דלת קלוריות מובילה בהכרח לירידה בצריכה האנרגתית היומית, מה שמטרפד את היכולת להישאר במשקל הנמוך לאורך זמן ועלול להוביל למעגלי דיאטות בלתי נגמרים.

לאחר אכילה ועלייה במשקל, יש עלייה ברמות אינסולין ולפטין עם גירוי להפחתת התצרוכת הקלורית ועלייה בהוצאה האנרגטית על ידי שחרור מלנוקורטין, הורמון מגרה מלנוציטים α{{כ}}(α-MSH - α-Melanocyte-stimulating hormone) והורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH - Corticotropin-Releasing Hormone).

===תסמונות גנטיות המלוות בהשמנה בילדות===

דוגמאות לתסמונות גנטיות מלוות בהשמנה כוללות:
*'''תסמונת אלסטרום''' ([[Alström syndrome]]) - מלווה ב[[תת פעילות בלוטות המין]] (היפוגונדיזם), [[ניוון רשתית]], [[חירשות]] וסוכרת.
*'''[[תסמונת פראדר ווילי]]''' (Prader–Willi syndrome). מאפייני התסמונת:
**[[רפיסות שרירים בינקות]] ([[Neonatal hypotonia]])
**כפות ידיים ורגליים קטנות
**תת פעילות של בלוטות המין
**אכילת יתר עם השמנה קשה
**הפרעה בגדילה עם [[קומה נמוכה]]
**[[איחור התפתחותי]]
*'''תסמונת [[Bardet-Biedel]]'''. מאפייני התסמונת:
**תת פעילות של בלוטות המין
**ניוון רשתית
**[[הדקות]] ([[Syndactyly]])
**[[ריבוי אצבעות]] ([[Polydactyly]])
**איחור התפתחותי.

בדרך כלל תסמונות אלו מלוות בתווים דיסמורפיים ולעיתים בהפרעה בגדילה.

===הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהשמנה===
הפרעות אנדוקריניות מלוות בהשמנה כוללות:
*[[תת-תריסיות]]
*[[תסמונת קושינג]]
*הפרעות היפותלמיות - עקב גידולים, ניתוח או קרינה לאזור ההיפותלמוס
*[[תת-פעילות מדומה של יותרת בלוטת התריס]] ([[Pseudohypoparathyroidism]])

במקרים אלו נוכל למצוא עם ההשמנה את סימני ההפרעה הראשונית, ובדרך כלל תופיע גם הפרעה בגדילה.

==קליניקה==
===[[סיכון למחלות לב וכלי דם]]===

להשמנה יש חשיבות ניכרת בקרב בני נוער כמדד לבריאותם בהווה ובעתיד. מספר רב של עבודות הדגים קשר בין השמנה בגיל הנעורים להשמנה ולתחלואה מהשמנה בחיים כמבוגר.

לכן, יש להתייחס להשמנה כאל מחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שהיא מתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת. שכיחות תחלואה הכוללת [[גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם]] נמצאה בקשר ישר עם העלייה בדרגת [[מדד מסת הגוף]] (BMI - Body mass index).

בילדים, בנוכחות עודף משקל, נמצאו ב-5 אחוזים שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם, בעוד בנוכחות השמנה נמצאו ב-18 אחוזים נוכחות של שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם. בנוכחות השמנה קשה (מדד מסת גוף גבוה מאחוזון 99) מדווחת שכיחות של 33 אחוזים לנוכחות שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה2| Freedman DS, et al. cardiovascular risk factors and exess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007;150:12-17}}.

בעבודה שבוצעה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים שניידר, נמצאו בקרב 36.7 אחוזים מהילדים ומהמתבגרים נוכחות שני גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם ([[יתר לחץ דם]], [[דיסליפידמיה]] או עמידות לאינסולין) ובקרב 14.6 אחוזים נוכחות של שלושה גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם{{הערה|שם=הערה3| Shalitin S, et al. Frequency of cardiovascular risk factors in obese children and Adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Hormone Res 2008;69:152-159}}. נוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בתקופת הילדות גם דווחה כקשורה לשכיחות תחלואה לבבית בחיים הבוגרים{{הערה|שם=הערה4| Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357:2329-2337}}.

בילדים/מתבגרים הסובלים מהשמנה מדווחת דיסליפידמיה בשכיחות של 12–17 אחוזים{{הערה|שם=הערה5| Jago R, et al. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of eight-grade adolescents and screening implications. Pediatrics 2006;117:2065-2073}}. דיסליפידמיה זו מאופיינת ב[[טריגליצרידים]] מוגברים, ב[[ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה]] (HDL - High-density lipoprotein) נמוך וב[[ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה]] (LDL - Low-density lipoprotein) גבוה.

באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בארץ נמצאה שכיחות של 27 אחוזים של דיסליפידמיה כלשהי, ובייחוד טריגליצרידים וליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מוגברים{{הערה|שם=הערה3}}.

בילדים ובמתבגרים נמצאה התאמה בין יתר לחץ דם סיסטולי לדרגת מדד מסת הגוף, עובי קפלי שומן והיחס בין היקפי מותניים/ירכיים{{הערה|שם=הערה6| Lurbe E, et al. Obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001;3:362-367}}. בילדים עם עודף משקל, יתר לחץ דם (לחץ דם מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של 4.4-6.6 אחוזים בקרב ילדים בגילים 2–5 שנים, ובשכיחות של 13.3-16.3 אחוזים במתבגרים בגילים 16–19 שנים{{הערה|שם=הערה7| Falkner B, et al. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr 2006;148:195-200}}{{הערה|שם=הערה8| Sorof JM, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482}}. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים הסובלים מהשמנה הוא כפי 3.6 ביחס לילדים ללא השמנה.

===השמנה ותחלואה מטבולית===
במקביל לעלייה בתחלואה מהשמנה נצפתה עלייה מקבילה בעליית התחלואה של [[סוכרת מסוג 2]] בילדים ובמתבגרים{{הערה|שם=הערה9| Sinha R, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. NEJM 2002;346:802-810}}. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארצות הברית, סוכרת מסוג 2 היא כ-20 אחוזים ממקרי הסוכרת בילדים בני 10–19 שנים{{הערה|שם=הערה10| Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118:1510-1518}}.

[[התסמונת המטבולית]] מוגדרת כנוכחות של השמנה בטנית בנוכחות שניים או יותר מהתופעות הבאות:
*טריגליצרידים מוגברים
*HDL נמוך
*LDL גבוה
*[[סוכר גבוה בצום]] או עדות ל[[אי סבילות לסוכרים]] בתבחין [[העמסת סוכר]]
*יתר לחץ דם
*נוכחות [[כבד שומני]]

השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני 12–19 שנים בארצות הברית היא כ-4.2 אחוזים{{הערה|שם=הערה12| Cook S, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827}} ובמתבגרים עם השמנה קשה (מדד מסת גוף מעל 40) כ-50 אחוזים{{הערה|שם=הערה13| Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004;350:2362-2374}}.

נוכחות של [[אקנטוזיס ניגריקנס]] (Acanthosis nigricans) הקשורה לעמידות לאינסולין ולסוכרת מסוג 2 דווחה ב-8 אחוזים מהאוכלוסייה הלבנה הצעירה עם השמנה{{הערה|שם=הערה14| Nguyen TT, et al. Relation of acanthosis nigricans to hyperinsulinemia and insulin sensitive in overweight African American and white children. J Pediatr 2001;138:474-480}}.

===תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS - Polycystic ovary syndrome)===
השמנה קשורה בהופעה של [[הפרשת יתר של הורמונים זכריים]] ([[היפראנדרוגניזם]]) בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לסבול מ[[תסמונת השחלות הפוליציסטיות]]. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה{{הערה|שם=הערה15| McCartney CR, et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre-and early pubertal obese girls. J Clin Endocrinol Meta 2007;92:430-436}}, וחלק ממאפייני התסמונת משתפרים עם ירידה במשקל.

המאפיינים הקליניים יהיו [[אי סדירות במחזורים]], [[אקנה]], [[תשעורת מוגברת]] ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים.

===התבגרות מינית מוקדמת===
{{הפניה לערך מורחב| השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty}}
בילדים עם השמנה תוארה הופעה של התבגרות מינית מוקדמת{{הערה|שם=הערה16| Kaplowitz PB, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-353}} עם קידום בגיל עצמות וסיכון בקיפוח בגובה הסופי.

===כבד שומני===
תופעת כבד שומני מתוארת באחוזים משתנים של ילדים ומתבגרים עם השמנה{{הערה|שם=הערה17| Schwimmer JB, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-1393}}, ובייחוד מופיעה בשכיחות מוגברת באלו עם השמנה קשה. הביטוי יהיה של [[כאבי בטן]] לא ספציפיים ולעיתים ללא תסמינים, [[הפרעה באנזימי כבד]] והדגמה ב[[בדיקת על שמע]] (US - Ultrasound) של הצטברות שומן בכבד.

התופעה יכולה להחמיר עד [[לייפת כבדית|לייפת (פיברוזיס) כבדית]] עם [[שחמת כבד]]. הפחתה במשקל יכולה להביא לשיפור הממצאים.

בארץ נמצאה שכיחות של כ-60 אחוזים של כבד שומני במתבגרים הסובלים מהשמנה{{הערה|שם=הערה18| Sagi R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in overweight children and asdolescents. Acta Pediatr 2007;94:1209-1213}}. שכיחות התופעה וחומרתה היו בהתאמה לדרגת ההשמנה ולדרגת העמידות לאינסולין.

===אבנים בדרכי מרה===
השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת [[אבנים בדרכי מרה]], שנמצאו בכ-2 אחוזים מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם מדד מסת גוף מעל ל-30{{כ}}{{הערה|שם=הערה19| Kacchele V, et al. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:66-70}}.

===דום נשימה חסימתי בשינה===
בילדים/מתבגרים הסובלים מהשמנה מדווחת שכיחות מוגברת של [[דום נשימה חסימתי בזמן שינה]] בשכיחות של פי שש מאשר בילדים רזים{{הערה|שם=הערה20| Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239}}. תופעה זו קשורה בעלייה בהתפתחות יתר לחץ דם, תחלואת לב וכלי דם, הפרעות התנהגות, הפרעה בתפקוד בבית הספר וירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם כדי להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו.

===יתר לחץ תוך-גולגולתי===
שכיחות מוגברת של [[גידול מדומה במוח]] (Pseudotumor Cerebri) עם [[כאבי ראש]] והפרעות בראייה (שכיחות גבוהה כפי 15 בנוכחות השמנה){{הערה|שם=הערה21| Yanovski JA, et al. Pediatric obesity. Rev Endocrinol Metab Disord 2001;2:371-383}}. תופעה זו יכולה לסכן את הראייה אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה נעשית על פי אנמנזה של כאבי ראש, עדות ל[[בצקת הדיסקות]] (Papilledema) ב[[בדיקת קרקעית העין]] ועלייה בלחץ נוזל השדרה הנבדק על ידי [[ניקור מותני]].

===טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis)===
במתבגרים עם השמנה קשה תוארה הופעת [[טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה]] (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis), שיכולה להתקדם ל[[אי ספיקת כליות]] עם החמרת ההשמנה או לעבור נסיגה עם הפחתה במשקל{{הערה|שם=הערה22| Adelman RD, et al. Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J Pediatr 2001;138:481-485}}.

===תופעות אורתופדיות===
תוארו בשכיחות מוגברת בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים כוללות{{הערה|שם=הערה21}}:
*[[ברך קלובה]] ([[Genu valgus]])
*[[החלקת ראש עצם הירך]] ([[Slipped capital femoral epiphysis]])
*[[כאבי גב תחתון]]
*[[עקמת]] (Scoliosis)
*[[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis)

===קשיים נפשיים===
אחת הבעיות הקשות בילדים ובמתבגרים עם השמנה הן הופעה של בעיות פסיכולוגיות שמדווחות בשכיחות מוגברת{{הערה|שם=הערה23| Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392}}. בעיות אלו כרוכות בהפרעה בדימוי העצמי, שכיחות מוגברת של [[דיכאון]] וקושי ביצירת קשרים חברתיים. ילדים אלו נוטים להיות מבודדים בחברה. עקב דימוי הגוף הלקוי, ילדים/מתבגרים אלו גם נמנעים מביצוע פעילות גופנית כדי לא לסבול מהקנטות בני גילם.

==אבחנה==
השמנה מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן בגוף ביחס לגיל ולמין, ואולם יש קושי להגדיר את השיטה האידיאלית להערכת השמנה באוכלוסיית הילדים.

ניתן להעריך את המשקל הרצוי ביחס לגובה, לפי המין והגיל, כאשר מחשבים את אחוז משקל הילד בהשוואה למשקל הממוצע של בני מין וגובה זהה על ידי שימוש בנוסחה:
<div class="toccolours" style="width: 50 אחוזים ; margin: auto; margin-bottom: 5px; padding: 2px 5px 2px 5px; font-family: David, serif; font-size:1.5em;">

{{ש}}אחוז עודף משקל = משקל מצוי כפול 100 מחולק למשקל הרצוי לגובה. {{ש}}תוצאה גבוהה מ-110 אחוזים מוגדרת כעודף משקל, {{ש}}גבוהה מ-120 אחוזים - השמנה, {{ש}}וגבוהה מ-150 אחוזים - השמנת יתר קשה או חולנית. {{ש}}{{רווח קשיח}}''' </div>

שיטה נוספת, שהיא השיטה הנפוצה ביותר להערכת השמנה, היא על ידי חישוב מדד מסת הגוף. מדד מסת הגוף הוא חישוב משקל הגוף (בק"ג) מחולק בגובה (במטרים) בריבוע. מדד זה נמצא בהתאמה ישרה לכמות השומן התת-עורי ובכלל הגוף.

במבוגרים ערך מדד מסת גוף גבוה מ-25 מוגדר כעודף משקל, גבוה מ-30 כהשמנת יתר, וגבוה מ-40 כהשמנה חולנית. בילדים ובמתבגרים מדד מסת גוף מעל אחוזון 85 לגיל ולמין מוגדר כעודף משקל, ומדד מסת גוף מעל אחוזון 95 - כהשמנה. יש עקומות מדד מסת גוף, המבוססות על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארצות הברית, ופורסמו על ידי המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC - Centers for Disease Control and Prevention). בעקומות אלו משתמשים גם בישראל.

ניתן להשתמש גם במדידות היקפי מותניים להערכה של דרגת ההשמנה הבטנית, מדידת עובי קפלי שומן, ומדידת תנגודת חשמלית (Bioimpedance analysis) להערכת אחוזי השומן בגוף.

יש גם שיטות להערכת השמנה המשמשות בעיקר לצורכי מחקר, הכוללות שקילה תת-מימית, [[דימות תהודה מגנטית]]{{כ}} (MRI - Magnetic resonance imaging), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) או מכשיר ל[[בדיקת צפיפות עצם]] (DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry).

===המלצות לאבחון/ איתור תחלואה משנית להשמנה===
====דגשים באנמנזה לאיתור סיבוכי השמנה====
* סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, [[אירוע לבבי]] בגיל צעיר
* תלונות של [[השתנת יתר]] (Polyuria), [[צמאון יתר]] (Polydipsia), [[יובש בפה]]
* תלונה על נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, [[ישנוניות]] מוגברת במהלך שעות היום
* ירידה בתפקוד היום-יומי או בהישגים בלימודים
* תלונה על כאבי בטן לא ספציפיים
* תלונות על כאבי ראש
* תלונות על הפרעות בראייה
* תלונות אורתופדיות
* אי סדירות מחזורים (במתבגרות)

====דגשים בבדיקה הגופנית לאבחון סיבוכים====
* מדידת גובה, משקל וחישוב מדד מסת הגוף, מדידת היקפי מותניים
* מדידת לחץ דם בישיבה, לאחר מנוחה של כ-10 דקות בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם
* בדיקה לנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס באזור העורף ובקפלים, בבתי שחי ובמפשעות
* במתבגרות: בדיקה לנוכחות שיעור יתר ואקנה (אי סדירות מחזורים)

====בדיקות עזר====
*'''פרופיל שומנים בצום''': יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד עם עודף משקל, בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה, [[מחלת לב כלילית]] או אירוע לבבי בגיל צעיר.
*'''בדיקות סוכר ואינסולין בצום''': תילקחנה לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד/מתבגר עם עודף משקל, בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס או סיבוכי השמנה אחרים.
* '''העמסת סוכר''': (תבוצע במרפאה אנדוקרינית) תבוצע בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו תהליך התבגרות מינית בנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים:
**סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה
**נוכחות אקנטוזיס ניגריקנס
**יתר לחץ דם
**דיסליפידמיה
**בנערות - סיפור של תסמונת שחלות פוליציסטיות.
* '''תפקודי כבד''': יילקחו עבור כל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות תפקודי כבד מוגברים להשלים בדיקת על שמע של הכבד.
* '''תבחין שינה''': לאיתור דום נשימה בשינה בכל ילד/מתבגר עם השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לדום נשימה בשינה.
* '''הפנייה לבדיקת קרקעיות עיניים''': בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לגידול מדומה במוח.

== טיפול ==
הטיפול הבסיסי הוא העלאת המודעות ל[[מזון בריא]], והגברת שעות הפעילות הגופנית היומית.

מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל התקין למשך זמן ארוך, תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית או שילוב של שניהם, ללא פגיעה בגדילה או ההתבגרות. בילדים קטנים שבהם ירידה חדה במשקל עלולה לפגוע בגדילתם ניתן להסתפק במניעת עלייה במשקל תוך תהליך הגדילה לגובה.

הטיפול צריך להביא למיתון או לתיקון סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים של השמנת יתר. הטיפול צריך להביא לשינוי בהרגלי האכילה והפעילות הגופנית, כך שהשינוי באורח החיים יתמיד זמן ממושך.

טיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בגיל הבגרות, מכמה טעמים:
* קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלו נשמרים זמן ממושך
* ילדים נמצאים בתהליך גדילה ובניית רקמת השריר והעצם, ולכן כל עוד הגדילה נמשכת ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל.

רצוי שהטיפול בהשמנת יתר יערב צוות רב מקצועי עם התייחסות למגוון הבעיות של הילד השמן. הצוות כולל דיאטנים/ות, פסיכולוגים/ות, עובדים סוציאליים/ות ורופאים המתמחים בילדים ובמתבגרים, רצוי במסגרת מרכז ייחודי לטיפול בהשמנה.

השינוי באורחות החיים יכול לסייע בשימור הישגי ההפחתה במשקל לטווח הארוך.

השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, ויש צורך לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, יש לבצע בדיקה גופנית, כולל לחץ דם, ולהזמין בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון: אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצים אלו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שתפחת כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו.

===טיפול תזונתי===
בניגוד למתן מרשם תרופתי, לא ניתן לתת "מרשם תזונתי" ולצפות להצלחה, מכיוון שבלתי אפשרי להפריד את האכילה מכל שאר האספקטים בחיי הילד. על פי הניסיון המצטבר מטיפול בהשמנת ילדים ברחבי העולם, ברור שלא ניתן לטפל באופן יעיל רק בילד עצמו, תוך ניסיון להחיל עליו דיאטה, או כללי אכילה והגבלות למיניהן. לכן חיוני שהטיפול יתבצע בגישה משפחתית כוללנית. מעבר לכך, יש לקחת בחשבון שכל ניסיון התערבות באכילה, בפרט כאשר הוא נעשה בסגנון הישן והמזיק של הגבלות ו"דיאטה", עלול לגרום לנזק נפשי, לפגיעה נלווית בדימוי ובביטחון העצמי, ולהוביל להתפתחות של הפרעות אכילה שונות{{הערה|Field AE, Austin SB, Taylor CB, Malspeis S, Rosner B, Rockett HR, Gillman MW, Colditz GA. Relation between dieting and weight change among preadolescents and adolescents. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):900-6. doi: 10.1542/peds.112.4.900. PMID: 14523184.}}{{הערה|Neumark-Sztainer D, Wall M, Guo J, Story M, Haines J, Eisenberg M. Obesity, disordered eating, and eating disorders in a longitudinal study of adolescents: how do dieters fare 5 years later? J Am Diet Assoc. 2006 Apr;106(4):559-68. doi: 10.1016/j.jada.2006.01.003. PMID: 16567152.}}{{הערה|Daee A, Robinson P, Lawson M, Turpin JA, Gregory B, Tobias JD. Psychologic and physiologic effects of dieting in adolescents. South Med J. 2002 Sep;95(9):1032-41. PMID: 12356104.}}.

כעיקרון, התוכנית התזונתית בילדים ובמתבגרים תתבסס על הקניית הרגלי אכילה נכונים, בשילוב עם אורח חיים בריא. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדולים בהרבה כשהיא מותאמת אישית להורים ולילד ונוגעת בכל ההיבטים הקשורים לא רק לחלק הגופני, אלא גם לחלק ההתנהגותי והרגשי של הילד. ברור שאף תוכנית תזונתית או "תפריט", טובים ככל שיהיו, לא יוכלו להועיל אם המשפחה והילד לא יהיו מסוגלים לעמוד בהם לאורך זמן. לכן, כדי שניתן יהיה ליישם אותה בפועל, התוכנית חייבת להיות מלווה בהדרכה טובה בנוגע לחלק ההתנהגותי והרגשי, הן לילד והן להוריו, ומותאמת ליכולות האישיות, למצב הסביבתי, לאפשרויות הכספיות וכך הלאה.

הטיפול במשפחה צריך להיות מעמיק ולכלול זיהוי של כל הגורמים במשפחה שתורמים לבעיית ההשמנה, יצירת קשרים משפחתיים מיטיבים בין ההורים לילד, עירור מוטיבציה לשינוי של כל בני המשפחה, ולימוד דרכי תקשורת מכבדת ולא שיפוטית. דוגמה אישית נכונה של ההורים חיונית להצלחת הטיפול ועל כן גם ההורים חייבים להיות שותפים בתהליך מתחילתו.

כשמדובר בילדים עד אמצע גיל ההתבגרות, הבסיס לטיפול יהיה בראש ובראשונה דרך הדרכת ההורים, מכיוון שרוב האחריות בנוגע לנושאים הדורשים שינוי חלה בפועל על ההורים ולא על הילד עצמו, בפרט כשהילדים עדיין צעירים, אבל הדבר תקף גם בנוגע למתבגרים.

התוכנית התזונתית צריכה להיות מותאמת אישית ולקחת בחשבון את מכלול הגורמים הבאים:
*הגדרת הקצב הנכון לשינוי במשקל בהתאם לאחוזוני הגדילה האישיים של הילד, מבנה גופו, הגנטיקה שלו וכדומה
*הערכה של המצב התזונתי הקיים ושיפורים איטיים אך עקביים בתפריט בהתאם לקצב האישי, ובשום פנים ואופן לא בהתאם ל"תפריט אידיאלי" כלשהו
*שיפור איכות המזון, העלאת חוויות אכילה חיוביות של מזונות בריאים
*מסגרת זמנים סדירה לאכילה
*הקפדה על אכילה ללא הסחות דעת ובסביבה מתאימה
*הערכה תקופתית של התפריט ומרכיביו, כדי לאתר חסר במרכיבים חיוניים

מרכזי טיפול רב מקצועיים ודיאטניות ילדים שהוכשרו לכך, מבינים את גודל המשימה וביכולתם לראות את התמונה הכוללת, לאורך זמן ולנהל את הטיפול באופן הנכון. מכיוון שהטיפול בהשמנת ילדים הוא רק בחיתוליו, עלולות להיעשות טעויות רבות בדרך, ועל כן חשוב לבדוק היטב את המסגרת הטיפולית אליה פונים, ולקבל ייעוץ מתאים רק במקומות הנכונים.

===פעילות גופנית===
פעילות גופנית בקרב ילדים היא בעלת חשיבות רבה, ומטרתה לגרום לעלייה בהוצאת האנרגיה ובכך לסייע ביצירת מאזן אנרגיה שלילי.

בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה ברמת הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, שמלווה בירידה בכושר הגופני. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ-20 דקות פעילות גופנית עצימה בשבוע. אף שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת.

בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לב-ריאה טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות, כגון: מחלות לב, סוכרת מסוג 2 או [[דלדול עצם]] (אוסטאופורוזיס). לכן, ההמלצה היא להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה/מחשב, לאתר פעילות גופנית אהובה על הילד, פעילות גופנית משפחתית משותפת או התעמלות קבוצתית.

===טיפול תרופתי===

בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה חמורה ניתן לשקול טיפול תרופתי להפחתת התיאבון, אך חיוני לשלבו במסגרת טיפולית כוללנית, אחרת הוא יהיה חסר תועלת.

יש לקחת בחשבון שהטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך, כמו בכל מחלה כרונית, והפסקתו מובילה כעבור זמן לא רב לחזרה למשקל ההתחלה, ולעיתים אף לאפקט ריבאונד, הכולל עליה גבוהה עוד יותר באחוזון ה-BMI בהשוואה להתחלה.

'''[[Liraglutide]]''' הוא נגזרת סינטטית של של ההורמון GLP-1, בהזרקה יומית תת-עורית. מאושרת בישראל לשימוש בילדים מגיל 12. היא משפיעה על הפחתת רעב על ידי האטת ריקון הקיבה ודרך השפעתה על מערכת העצבים המרכזית. טיפול זה יירשם על ידי אנדוקרינולוג מומחה לילדים.
תחת סקסנדה הצפי לירידה במשקל הוא כ-4.5 ק"ג או כ-5% ב-BMI. אלא שלא כל הילדים מגיבים לתרופה וחלקם לא מסוגל לסבול את תופעות הלוואי שלה, הכוללות בחילות והקאות, מה שמוריד את ההיענות לטיפול לאורך זמן. בנוסף, קיים סיכון מוגבר מעט לסרטן בלוטת התריס המדולרי{{הערה|Kelly AS, Auerbach P, Barrientos-Perez M, et al; NN8022-4180 Trial Investigators. A randomized, controlled trial of liraglutide for adolescents with obesity. N Engl J Med. 2020;382(22): 2117–2128}}.

'''[[Metformin]]''': תרופה שלא משפיעה על התיאבון אך עשויה להוביל לירידה מסויימת במשקל בקרב חלק מהילדים שמקבלים אותה. מאושרת לשימוש בילדים מעל גיל 10 שנים בנוכחות השמנה וסוכרת מסוג 2. יש לשקול שימוש בה בנוכחות השמנה ואי סבילות לגלוקוז, במסגרת אישור 29ג. התרופה מגבירה רגישות לאינסולין באיברי המטרה. תופעות הלוואי כוללות גזים, [[בחילות]] ו[[כאבי בטן]]. תוארו מקרי חסר ב[[ויטמין B12|וויטמין B12]] תוך כדי שימוש בתרופה, לכן יש לעקוב אחר רמתו מעת לעת. התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית ידועה, או מצב המלווה [[בחמצת לקטית]].

תרופות אחרות שהוצאו משימוש עקב דיווח על תופעות לוואי עם עלייה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים ועלייה באחוז התאבדויות הן תרופות המפחיתות את הצריכה הקלורית:
#[[Sibutramine]], המפחיתה את הצריכה הקלורית על ידי העלאת רמת [[סרוטונין]] ונוראפינפרין במערכת העצבים המרכזית
#[[Rimonabant]], המפחיתה צריכה קלורית על ידי עיכוב הקולטן לקנבינואידים עצמיים

===ניתוחים===
ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים שבהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר בשל השמנת היתר. ה[[ניתוח בריאטרי|ניתוחים הבריאטריים]] מאושרים במקרים הבאים:
*מתבגרים בדרגת התבגרות מינית [[סולם טאנר|טאנר]] 4-5 שהגיעו לקראת סיום הגדילה
*בוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח

ובנוסף:
*מדד מסת גוף של מעל 50

או
*מדד מסת גוף מעל 40 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים

או
*השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי

הניתוח יתבצע במרכז בעל ניסיון בביצוע סוג כזה של ניתוחים. לפני הניתוח ואחריו צריך להיות מערך הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג להערכת מוכנות המטופל לניתוח, ולתמיכה אחר כך כדי לנסות לשמר את הישגי הניתוח.

קיימים ניתוחים לצמצום נפח הקיבה על ידי התקנת [[טבעת מתכווננת בקיבה]] ([[Adjustable gastric banding]]) ב[[לפרוסקופיה]], או ניתוחים היוצרים מעקפים במעי וכך מפחיתים את שטח הספיגה, אך כרוכים בתופעות לוואי קשות עם הפרעות ספיגה וחסרים תזונתיים.

===מניעה===
במקביל לטיפול בילדים הרבים אשר כבר כעת סובלים מעודף משקל, יש חשיבות למניעה ראשונית של השמנה, וזאת על ידי חינוך ההורים והילד לאורח חיים בריא עוד בשלב הגיל הרך.

חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין.

===כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים===
שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר המאפיינים של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, ויש לקדם את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם.

באופן פרדוקסלי, אף על פי שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. יש לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה.

====זיהוי המטופל====
מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (מדד מסת גוף מעל 85 אחוזים לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (מדד מסת גוף של מעל 90 אחוזים לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות.

על אף הזמן הקצר במרפאה, נמצא שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר, למדוד משקל וגובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של מדד מסת הגוף על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האמא והילד. עם האימון, הזמן הולך ומתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים.

אם הילד בעל עודף משקל, ואין די זמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף, שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שצוין, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של "בסך הכל נכנסתי לבקש אישור לגדנ"ע, ויצאתי שמן...". יש להסביר כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים פחות בריאים, שיש צורך לשפר אותם מעט, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם.

====ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים====
אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת [[שימוש בחומרים ממכרים]], מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, ובפרט בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה:
* אכילת חמש מנות של ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכשני ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד חמישה בגיל ההתבגרות)
* צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת
* הגבלת שעות ישיבה מול מסך לשעתיים ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום)
* הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד
* אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים
* פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום
* אכילת [[ארוחת בוקר]] מדי יום
* צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר
* אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5–6 פעמים בשבוע
* התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת [[סידן]] וסיבים תזונתיים, [[הנקה]] בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה

ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, ולהציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. מומלץ לחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה.

נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבית הספר לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה שצוין לעיל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן.

כפי שצוין, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב [[נזלת]] ו[[שיעול]], מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף.

# יש להסביר את מטרת המדידות ("בוא נראה כמה גדלת"), למדוד ולחשב אחוזון מדד מסת גוף, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי
# יש להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה:
#* ארוחת בוקר: מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות
#* אופן הגעה לבית הספר: מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת
#* תכולת ארוחת העשר: להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק
#* אופן החזרה מבית הספר: כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל
#* תכולת ירקות בארוחת הצהריים: טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה
#* יש לנסות ולשתות מים בלבד
#* פעילות גופנית אחר הצהריים: כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית)
#* אכילת ביניים אחר הצהריים: להעדיף פירות ומעדני חלב
#* ארוחת ערב משפחתית: לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב
#* אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב היא כנראה מיותרת לחלוטין
#* שינה: מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד
# חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים
# בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: "סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תוכניות אתה מתכוון לוותר?" או: "אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?"
# יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 3–4 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים
# לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת

===המלצות להפנייה לבירור ולטיפול במרפאה אנדוקרינית===
* השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה
* השמנה שהתרחשה בתקופת זמן קצרה (לשלילת בעיה אורגנית).
* תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה (לשלילת בעיה אורגנית, תסמונת גנטית).
* חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה: תסמונת קושינג, תת-פעילות של בלוטת התריס

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

;הערות לפסקה [[#כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים|כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים]]

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# דובנוב-רז ג, בארי א, קונסטנטיני נ. השמנת ילדים - הגדרה, מניעה וטיפול. "הרפואה" 2009, בדפוס
# Barlow SE, and the Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):164-192
# Krebs NF, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):193-228
# Davis MM, et al. Recommendations for prevention of childhood obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):229-253
# Spear BA, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):254-288
# August GP, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-4599
# American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for pediatric overweight. J Am Diet Assoc 2006;106:925-945
# Dubnov-Raz G, Berry EM. The dietary treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:873-886
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3971&sheetid=234 השמנה בילדים: שכיחות התופעה והשלכותיה], מדיקל מדיה
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2551&sheetid=167 כלים מעשיים לרופא הילדים בטיפול בהשמנה ובמניעתה], מדיקל מדיה

{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
*ד"ר שלומית שליטין, אנדוקרינולוגית בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת על שם ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה
*ד"ר גל דובנוב-רז, מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא לילדים, בית החולים לילדים על שם ספרא, המרכז הרפואי על שם ח' שיבא, תל השומר
*ענת תבור, דיאטנית ילדים ומשפחה.}}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, ובספטמבר 2009, גיליון מספר 69, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:תזונה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis

2021-06-01T11:31:37Z

מיכל אסתר צבי: /* תרופות ביולוגיות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= חידושים בטיפול בספחת
|שם לועזי= Innovations in the treatment of psoriasis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ׳ ארנון כהן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''פסוריאזיס''' (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של רבדים אדומים עם קשקשת על פני הגוף. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בציפורניים ובאיברי המין. כמו כן קיימת מעורבות של הגב, החזה והבטן.

הוכח שפסוריאזיס אינה רק מחלה של העור אלא גם מחלה של מערכת החיסון. בחולי פסוריאזיס קיימת פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון המפרישים ציטוקינים (Cytokines) מסוגים שונים. רמת הציטוקינים הגבוהה והפעילות הפתולוגית של תאי מערכת החיסון הקיימת בחולים אלו גורמות להופעת מצב דלקתי המתבטא בנגעים האופייניים של חולי הפסוריאזיס. הטיפול בחולי פסוריאזיס מגוון וכולל טיפול מקומי, [[פוטותרפיה]], טיפול בים המלח או טיפול סיסטמי. בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחולה ויש לקחת בחשבון מרכיבים כגון חומרת המחלה, תחלואה נלווית וההעדפות החולה. הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול הם יעילות הטיפול, השפעות לוואי של הטיפול ונוחותו. חשוב לנהל את הטיפול בחולי פסוריאזיס לאורך זמן בשל היותה מחלה כרונית. אפשרויות הטיפול הקיימות כוללות טיפול מקומי ב[[סטרואידים]] מקומיים, טיפולים בים המלח, פוטותרפיה, [[t:Neotigason|Neotigason]] {{כ}}(Acitretin){{כ}}, [[Methotrexate]]{{כ}} ותרופות ביולוגיות.

==תרופות ביולוגיות==

ישנן מספר תרופות ביולוגיות חדשות הפעילות כנגד גורמי הדלקת, אשר נכנסו לשימוש בעולם ובארץ. בישראל נמצאות בשימוש מספר תרופות הנוגדות את פעילות-היתר של גורמי הדלקת העיקריים בחולי פסוריאזיס. תרופות אלו פועלות במנגנוני פעולה הספציפיים לפעילות הדלקתית המוגברת במחלה זו. תרופות אלו מהוות קו שני או שלישי בטיפול בחולי פסוריאזיס וכלולות בסל הטיפולים אחרי כשלון פוטותרפיה או טיפול אקלימי בים המלח וטיפול בתרופות המסורתיות בפסוריאזיס דוגמת Neotigason, Methotrexate ו-[[Cyclosporine]].

בקבוצה העיקרית של התרופות הביולוגיות נכללות תרופות הנוגדות פעילות של TNF-α{{כ}} (Tumor Necrosis Factor Alpha) שהוא ציטוקין מרכזי במחלות דלקתיות בהן פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis), השכיחה בקרב חולי פסוריאזיס. קבוצה זו כוללת את התרופות [[Enbrel]] {{כ}}(Etanercept){{כ}}, [[Humira]] {{כ}}(Adalimumab){{כ}} ו-[[Remicade]] {{כ}}(Infliximab). תרופה נוספת שנכנסה לשימוש היא [[Stelara]] {{כ}}(Ustekinumab). תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי (Monoclonal) המכוון כנגד פעילות IL-12 {{כ}}(Interleukin) או IL-23.

ככל שנרכש ידע רחב יותר על הציטוקינים והמתווכים התוך תאיים שהם בעלי תפקיד בפתוגנזה של פסוריאזיס, דור חדש של טיפולים ממוקדים יותר הופכים להיות זמינים. תרופות חדשות הנמצאות בפיתוח הינן תרופות ביולוגיות הנוגדות את פעילות 23-IL-17, IL ותרופות פומיות הנוגדות מנגנונים תוך תאיים דוגמת מנגנון PDE-4{{כ}} (Phosphodiesterase-4) ו-Kinase JAK.

==Otezla{{כ}} (Apremilast)==

[[t:Otezla|Otezla]]{{כ}} (Apremilast) הוא מעכב PDE4. זוהי תרופה פומית שאושרה לטיפול בפסוריאזיס בארצות הברית בספטמבר 2014 ובאירופה בינואר 2015. התרופה מאושרת גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. Otezla הינה מולקולה קטנה הפועלת בתוך התא ובולמת את התגובה הדלקתית על ידי ויסות ציטוקינים מעודדי דלקת כמו TNF, והגברת הציטוקינים מעכבי-הדלקת. מדובר במעכב סלקטיבי ל-PDE4, הנועד לטיפול בחולי פסוריאזיס.

האנזים PDE4 האחראי להידדוליזה של cAMP ל-AMP , הוא האנזים הדומיננטי בתאי דלקת ובתאים שונים של מערכת החיסון (אאוזינופילים, נויטרופילים, מאקרופאגים, תאי T). כמו כן מתבטא PDE4 בקרטינוציטים, תאי אנדותל וסקולרי ובסינוביום. המתווך השניוני cAMP הוא מתווך קריטי בתרגום גירויים חוץ תאיים לאותות תוך תאיים השולטים על ביטוי גנים, המאפשרים לתא לבצע אינטראקציה עם סביבתו תוך ויסות תהליכים פיסיולוגיים רחבים יותר הקשורים בדלקת. במנגנון של הפעלת גורמי שעתוק (Transcription factors) המעודדים ביטויי של ציטוקינים מעכבי דלקת כגון 10-IL ובד בבד השתקת גורמי שעתוק כגון NFkB האחראי לביטוי הציטוקינים הפעילים במנגנון המחלה של פסוריאזיס (TNF-α, IL-17, iFN-γ).

cAMP מסייע בשמירה על ההומאוסטזיס של מערכת החיסון על ידי ויסות הייצור של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. לפיכך, עיכוב של PDE4, הגורם לעלייה ברמות ה-cAMP עשוי להוביל להפחתה ברמות ציטוקינים מעוררי הדלקת וצפוי לגרום להפחתה בחומרת הפסוריאזיס. התרופה Otezla כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית משנת 2015 וניתנת במתן פומי בכדורים במינון של 30 מיליגרם (מ"ג) פעמיים ביום.

במחקרים קליניים, Otezla הדגים יעילות בטיפול בפסוריאזיס ובנוסף הודגמה יעילות גם באזורים קשים לטיפול (כגון ציפורניים, קרקפת וכפות ידיים ורגליים). מדובר בתרופה בעלת פרופיל בטיחות גבוה. בניגוד לתרופות הביולוגיות, שבהן נדרש לפני תחילת הטיפול לשלול קיומה של [[שחפת]] סמויה באמצעות מבחן מנטו (Mantoux) או תבחין עור טוברקולין (Tuberculin), בשימוש ב-Otezla אין צורך בניטור מיוחד לפני הטיפול ובמהלכו.

Otezla נבדק במחקר 1 ESTEEM שנמשך 12 חודשים, במחקר זה נכללו חולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד חמורה. במחקר הוכללו 844 חולים. מתוכם 562 חולים טופלו ב-Otezla ו-282 חולים טופלו בפלצבו. נמצא כי 33% מהחולים שטופלו בתרופה הגיעו ל-75 PASI {{כ}} (Psoriasis Area Severity Index) ו-58% הגיעו ל-50 PASI בשבוע 16. התרופה הדגימה יעילות גבוהה בפסוריאזיס שכולל מעורבות בכפות ידיים והרגליים - 65% מהחולים השיגו Clear or almost clear - PPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בקרקפת - 41% מהחולים השיגו Clear or almost clear - SCPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בציפורנים - כ-45% מהחולים השיגו 50-NAPSI בשבוע 16.

במחקרים בתרופה Otezla השתתפו מעל 4,000 חולים ולא דווח על הופעה של תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי המופיעות בטיפולים הביולוגיים הקיימים בפסוריאזיס. ישנה הופעה של תופעות גסטרו-אינטסטינליות דוגמת שלשול או [[בחילה]], אלו בדרך כלל נפתרות במהלך טיפול, ומופחתות באמצעות טיטרציה במינון התרופה. ברוב המכריע של המטופלים ב-Otezla תופעות אלו לא גרמו להפסקת הטיפול בתרופה.

;היתרונות העיקריים של Otezla:
*מגנון פעולה חדיש - עיכוב PDE4
*תרופה במתן פומי
*יעילות גבוהה בפסוריאזיס של הציפורניים, קרקפת ובפסוריאזיס בכפות הידיים והרגליים
*פרופיל בטיחות גבוה - אין צורך בבדיקות מיוחדות לפני ובמהלך הטיפול

==Cosentyx {{כ}}(Secukinumab)==
{{הפניה לערך מורחב|ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A}}
[[Cosentyx]] {{כ}}(Secukinumab) היא תרופה ביולוגית בעלת מנגנון טיפול חדשני (מעכבת 17-IL) ויעילותה גבוהה.

Interleukin-17A {{כ}}(IL-17A) הוא ציטוקין פרו-דלקתי בעל תפקיד מרכזי בפתוגנזה של פסוריאזיס. במשך השנים פותחו שלוש תרופות
נגד IL-17A:{{כ}} Cosentyx,{{כ}} [[Ixekizumab]] ו-Brodalumab. מתוך אלו, הפיתוח של Brodalumab הופסק באופן פתאומי במאי 2015 עקב הופעה של [[אובדנות|התנהגות אובדנית]] או מחשבות אובדניות בחולים שהשתתפו במחקרים הקליניים בתרופה.

Cosentyx הוא נוגדן מונוקלונאלי נגד IL-17A.{{כ}} Cosentyx ניתן במתן תת עורי במינון של 300 מ"ג פעם בשבוע למשך חמישה שבועות ולאחר מכן אחת לארבעה שבועות (ייתכן גם רישום של התרופה במתן של 150 מ"ג). Cosentyx נרשם בארצות הברית, אירופה וישראל והוכלל ב[[הרחבת סל התרופות 2016]] של מדינת ישראל.

במחקרי פאזה 3 שבוצעו במטרה להעריך את היעילות והבטיחות של התרופה Cosentyx, נמצא כי התרופה יעילה יותר מפלצבו. במחקר FIXTURE נמצא כי Cosentyx יעיל יותר גם ביחס ל-Enbrel.

במחקר ERASURE שבוצע ב-738 חולים נמצא לאחר 12 שבועות שיפור של 75 PASI ב-82% מהחולים שטופלו במינון של 300 מ"ג Cosentyx, ב-72% מהחולים שטופלו במינון של 150 מ"ג היה שיפור של 75 PASI, זאת לעומת 4.5% שיפור של 75 PASI בקבוצת הפלצבו. במחקר FIXTURE בו נבדקה היעילות של Cosentyx בהשוואה ל-Enbrel הוכללו 1,306 חולים. נמצא כי לאחר 12 שבועות חל שיפור של 77% ב-75 PASI במינון של 300 מ"ג, 67% ב-75 PASI במינון של 150 מ"ג, 44% ב-75 PASI בטיפול ב-Enbrel מול 4.9% ב-75 PASI בקבוצת הפלצבו.

מחקר נוסף ראש בראש מול Stelara, מחקר ה-CLEAR, הוא מחקר כפול סמיות בו נבדקו 676 חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx{{כ}} 300 מ"ג או Stelara במינון על פי ההתרה. הוכחה עליונות על פני Stelara בהשגת 90 PASI בשבוע 16 - 79% מהחולים בזרוע ה-Cosentyx השיגו 90 PASI או 100 PASI לעומת 57.6% מהחולים בקבוצת ה-Stelara. מבחינת מהירות התגובה - 50% מהחולים שקיבלו Cosentyx{{כ}} 300 מ"ג הגיעו ל-75 PASI כבר לאחר 4 שבועות לעומת 20.6% מהחולים שקיבלו Stelara.{{כ}} 100 PASI הושג בשבוע 16 אצל 44.3% מהחולים שקיבלו Cosentyx, לעומת 28.4% מהחולים שקיבלו Stelara.

התרופה מיועדת לחולים שאינם משיגים שליטה במחלתם למרות הטיפולים המקובלים.

'''תופעות הלוואי''' העיקריות של Cosentyx הן זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, [[כאב ראש]], [[כאב גב]], שלשול. פרופיל תופעות הלוואי זהה לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות הנהוגות כיום למצבים דומים.

;היתרונות העיקריים של Cosentyx:
*תרופה ביולוגית במנגנון פעולה חדיש - עיכוב של 17-Interleukin
*יעילות גבוהה - שיפור במדד PASI ב-75% בשיעורים גבוהים (עד 81% מהמטופלים אחרי 12 שבועות)
*שימוש נוח - זריקה תת עורית אחת לחודש
*מיועדת לטיפול בחולי פסוריאזיס עם מחלה בינונית-חמורה
*התרופה נרשמה על ידי משרד הבריאות הישראלי כקו ראשון לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית (Plaque type) בינונית-חמורה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
#Secukinumab in plaque psoriasis-results of two phase 3 trials. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, Puig L, Nakagawa H, Spelman L, Sigur-geirsson B, Rivas E, Tsai TF, Wasel N, Tyring S, Salko T, Hampele I, Notter M, Karpov A, Helou S, Papavassilis C, ERASURE Study Group, FIXTURE Study Group, N Engl J Med.2014;371(4):326.
#Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis. Schafer PH, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L, Bartlett JB, Loveland MA, Gilhar A, Cheung YF, Baillie GS, Houslay MD, Man HW, Muller GW, Stirling Dl. Br J Pharmacol. 2010;159(4):842
#Apremilast is a selective PDE4 inhibitor with regula¬tory effects on innate immunity. Schafer PH, Partona A, Capone A, Cedzik D, Bradya H, Evans JF, Man HW, Muller GW, Stirling Dl, Chopra R. Cellular Signalling 26 (2014) 2016-2029
#Apremilast an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor in patients with moderate to severe psoriasis: Results of phase 3, randomized, controlled trial (ESTEEM 1), Papp K, Reich K, Leonardi CL, Kircik L,Chimenti S, Langley R, Hu C, Stevens RM, Day RM, Kenneth GB, Korman NJ, Griffiths CM. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: עור ומין]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2021-01-27T10:11:09Z

מיכל אסתר צבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. אף על פי שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/פסוריאזיס-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases

2020-07-19T05:36:18Z

מיכל אסתר צבי: /* מבוא */

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
|עריכה=ד"ר אלכס זבולונוב (יו"ר הועדה)
|תמונה=Fototerapia UVB de cabine.jpeg
|תחום=[[:קטגוריה:עור ומין|עור ומין]]
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=35 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2007
}}
{{הרחבה|ערכים=[[פוטותרפיה]] , [[ספחת]]}}
פוטותרפיה (Phototherapy) הוא כלי יעיל זה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור. נכנסו לשימוש שיטות חדשות בפוטותרפיה. מטרת ההנחיות היא להציג גישה אחידה לשימוש בפוטותרפיה בישראל בכל מה שקשור להתוויות ולפרוטוקול (Protocol) הטיפולי. הנחיות אלה מבוססות על ספרות מדעית רלוונטית והניסיון הנרחב שנרכש במחלקות העור בישראל, וכוללים התוויות חדשות: [[גרד]] מפושט, [[סקלרודרמה]] (Scleroderma) של העור, [[מסטוציטוזיס]] (Mastocytosis), גרנולמה אנולרה (Granuloma annulare), פריחה פולימורפית מאור (Polymorphous light eruption), מחלת השתל כנגד המאכסן (Graft versus host disease).

פוטותרפיה פירושה שימוש בקרינה בתחום העל־סגול (האולטרה-ויולט, Ultraviolet) למטרות טיפוליות. מקור האור יכול להיות מלאכותי או טבעי כמו אור השמש באזור ים המלח (Heliotherapy/Climatotherapy).

;תחומי הקרינה המנוצלים הם
<div class="mw-content-ltr">
*BB (Broad Band) - UVB (290-320nm)
*NB (Narrow Band) - UVB (311-313nm)
*UVA (320-400nm)
*PUVA = {{כ}}Psoralen (במתן פומי או חיצוני) + UVA
*UVA1 (340-400nm)

{{ש}}(UVB{{כ}}=UltraViolet B, {{כ}}UVA{{כ}}=UltraViolet A, {{כ}}nm{{כ}}=NanoMeter)
</div>
UVB ו-UVA יכול להינתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים).

Targeted Phototherapy - חשיפה ממוקדת לנגע בלבד כמו Excimer lasers הפולט קרינה בתחום 315–318 ננומטר (Nanometer). מנגנון ההשפעה של פוטותרפיה הוא מורכב ועדיין לא מובן לגמרי.

קרינת UV גורמת להמתה סלקטיבית (Selective) מתוכנתת (Apoptosis) של תאי מטרה וגרימת דיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור. פוטותרפיה נחשב לבטיחותי מאוד בהשוואה לתכשירים כמו [[Neotigason]] או [[Methotrexate]]{{כ}} (MTX). תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (Photoaging) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום ל[[סרטן]] העור, כולל [[מלנומה ממאירה]] (Melanoma). מספר החשיפות צריך, אם כן, להיות מוגבל בהתאם להנחיות הניתנות להלן וזהיר במיוחד במטופלים בעלי נטייה של סרטן העור.

== מבוא ==
הטיפול בפוטותרפיה צריך להיעשות על ידי מטפלים מיומנים תחת השגחה של דרמטולוג (Dermatologist) בעל הכשרה וניסיון בתחום זה.

פרוטוקול הטיפול, דהיינו, מספר הטיפולים בשבוע, מספר הטיפולים הכולל והאפשרות להמשך טיפול אחזקתי, משתנה ממרכז אחד למשנהו, ותלוי, באבחנה ובמידת החומרה של המחלה. באופן עקרוני, כאשר מדובר בקרינת BB-UVB, מספר הטיפולים בשבוע נע בין 3 ל-6. כאשר הטיפול הוא NB-UVB או PUVA, מספר הטיפולים בשבוע הוא 3. מספר הטיפולים הממוצע הנדרש להשגת הפוגה (Remission) הוא 30 בספחת (פסוריאזיס, Psoriasis){{כ}}, 40 עד 50 במיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) ו-60 עד 80 ב[[בהקת]] (ויטילגו, Vitiligo). טיפול אחזקתי (בהתאם לשיקול הקליני) ניתן בתדירות של 1 עד 2 בשבוע לתקופה של חודש-חודשיים. במיקוזיס פונגואידס ניתן להמשיכו עד מספר חודשים.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_810x120.jpg|מרכז|810 פיקסלים]]

== ספחת (פסוריאזיס) ==
# '''PUVA''' - הטיפול ב-PUVA במחלת הספחת (פסוריאזיס - Psoriasis) הלך והצטמצם בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו לאותם מקרים שבהם בכל זאת קיימת הצדקה לכך כדלקמן: ארבעים טיפולים בשנה ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף.{{ש}}ניתן לחזור על 2 קורסים נוספים בשנים הבאות. בכל מקרה יש להגביל את הכמות המצטברת ל-120 טיפולים
# '''UVB''' (צר או רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים + חודש נוסף טיפול אחזקתי. סך הכל 50 טיפולים.{{ש}}ניתן לבצע 2 קורסים כאלה בשנה. במקרים חריגים ניתן להמשיך בטיפול אחזקתי תקופה ארוכה ולהימנע מקורס נוסף (סך הכל טיפולים בשנה 100), ניתן לחזור על מתכונת הטיפול הנזכר למעלה מדי שנה
# '''טיפול אקלימי בים המלח''' - מומלץ חודש בשנה. ניתן לחלק את התקופה לשבועיים 2{{כ}} x בשנה. מינימום השהייה המוכח לצורך ריפוי הוא 10 ימים רצופים. השהייה מומלצת בין אפריל-נובמבר. חולים שאצלם הספחת (פסוריאזיס) מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר להם טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא כגון, פוטותרפיה או Amevive{{כ}} (Alefacept) (*אינו בשימוש משנת 2011)
# '''טיפול משולב בחולים עם רבדים עקשנים''' - ניתן להוסיף טיפול סיסטמי (Systemic) כגון Neotigason פומי, MTX, {{כ}}Amevive בהתאם לשיקול הרפואי. באותה מידה חולים המטופלים בתכשיר מערכתי (סיסטמי) ואינם מגיבים באופן משביע רצון, ניתן להוסיף פוטותרפיה

== בהקת (ויטיליגו) ==
'''PUVA או UVB''' - המצב הקיים היום: קורס של 40 טיפולים בשנה. אם יש שיפור חלקי [רה-פיגמנטציה (Repigmentation) מעל 30 אחוזים] ניתן להוסיף קורס שני של 40 טיפולים (80 טיפולים).

לפי הנתונים בספרות ומניסיוננו, לצורך הגעה לרה-פיגמנטציה מוצלחת (מעל 75 אחוזים שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל-3 שנים.

לאור זה אנו ממליצים, אם חל שיפור נוסף (מעל 50 אחוזים רה-פיגמנטציה), על קורס שלישי המשכי על תוספת של קורס שלישי המשכי של 40 טיפולים אם חל שיפור של 40 טיפולים (סך הכל 120 טיפולים בשנה).

ניתן לחזור על הטיפול באותם חולים בהם יש הישנות (חזרה למצב ההתחלתי).

== לימפומות (Lymphomas) של העור מסוג תאי T ==
# '''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח בסופו של דבר ל[[לימפומה]] מערכתית (סיסטמית). לפי עבודות בסקנדינביה (Scandinavia), הטיפול בפוטוכימותרפיה (Photochemotherapy) הביא לירידה ניכרת בשיעור התמותה במחלה זו.{{ש}}בשום מחקר שהתפרסם בנושא זה אין הגבלה של מספר הטיפולים כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.{{ש}}הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות במוקדם או במאוחר עם הפסקת הטיפול בפוטוכימותרפיה, לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב-1–3 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות{{ש}}'''לסיכום''', מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/פוטוכמותרפיה/טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל.
# '''טיפולים משולבים''' - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול מערכתי כגון: Neotigason{{כ}}{{כ}}, {{כ}}INFa{{כ}} (Interferon alpha){{כ}}, Extracorporeal photopheresis

== ליכן פלנוס (Lichen Planus) ==
'''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה פפולו-סקואמותית (Papulo-squamotic) דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים. ברוב החולים יש נסיגה של הפריחה לאחר טיפול בפוטותרפיה או PUVA בסדרה של עד 40 טיפולים בשנה.

בחולים בהם השיפור המושג אינו מלא ניתן להוסיף סדרה נוספת של עד 40 טיפולים.

בחולים שבהם אין תגובה מספקת ניתן לשלב טיפול מערכתי כגון Neotigason, או [[סטרואידים]] (Steroids) או UVB צר או רחב מקומי. טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטיפול אקלימי. אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי, טיפול אקלימי בים המלח פעמיים בשנה. השהיה המומלצת בין אפריל לנובמבר.

== דרמטיטיס (כולל דלקת עור אטופית - Atopic Dermatitis) ==
מדובר במחלת עור דלקתית כרונית. טיפול פוטותרפי מיועד כקוו טיפול שני למקרים עמידים לטיפול טופיקלי (Topical) (מריחה מקומית) ב[[קורטיקוסטירואידים]] (Corticosteroids) או [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|מעכבי קלצינוירין]] (Calcineurin) ולפני טיפולים אימונוסופרסיביים (Immunosupressive) מערכתיים.

# '''NB-UVB''' (צר) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. מומלץ לא לעבור את המנה היומית המקסימלית של 1000mj/cm2{{כ}} (MilliJoule per square centimeter)
# '''BB-UVB''' (רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''שילוב UVB+UVA''' - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה:
## UVB: בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
## UVA: בין 10j/cm2{{כ}}(Joule) לאדם עם סוג עור 1 ועד 40j/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''PUVA''' - שימוש בשיטת טיפול זו בדלקת עור אטופית מקובל למקרים עמידים לסוגי פוטותרפיה אחרים בשל הסיכון המוגבר יותר להזדקנות העור וגידולי עור

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
#Photo (chemo) therapy in daily practice in Dermatological phototherapy & photodiagnostic methods edited by J. Krutmann, H. Honigsmann, C.A. Ehnets, P.R. Bergstresser, 2001, springer P. 71-135.
#Photo (chemo) therapy for vitiligo, Photodermatology, photoimmunology & photomedicine.
#Zanolli MD and Feldman SR. Phototherapy treatment protocols, 2nd edition. Taylor & Francis (New York), 2005.
</div>

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis

2020-07-19T05:34:21Z

מיכל אסתר צבי: /* תרופות ביולוגיות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= חידושים בטיפול בספחת
|שם לועזי= Innovations in the treatment of psoriasis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ׳ ארנון כהן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''פסוריאזיס''' (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של רבדים אדומים עם קשקשת על פני הגוף. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בציפורניים ובאיברי המין. כמו כן קיימת מעורבות של הגב, החזה והבטן.

הוכח שפסוריאזיס אינה רק מחלה של העור אלא גם מחלה של מערכת החיסון. בחולי פסוריאזיס קיימת פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון המפרישים ציטוקינים (Cytokines) מסוגים שונים. רמת הציטוקינים הגבוהה והפעילות הפתולוגית של תאי מערכת החיסון הקיימת בחולים אלו גורמות להופעת מצב דלקתי המתבטא בנגעים האופייניים של חולי הפסוריאזיס. הטיפול בחולי פסוריאזיס מגוון וכולל טיפול מקומי, [[פוטותרפיה]], טיפול בים המלח או טיפול סיסטמי. בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחולה ויש לקחת בחשבון מרכיבים כגון חומרת המחלה, תחלואה נלווית וההעדפות החולה. הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול הם יעילות הטיפול, השפעות לוואי של הטיפול ונוחותו. חשוב לנהל את הטיפול בחולי פסוריאזיס לאורך זמן בשל היותה מחלה כרונית. אפשרויות הטיפול הקיימות כוללות טיפול מקומי ב[[סטרואידים]] מקומיים, טיפולים בים המלח, פוטותרפיה, [[t:Neotigason|Neotigason]] {{כ}}(Acitretin){{כ}}, [[Methotrexate]]{{כ}} ותרופות ביולוגיות.

==תרופות ביולוגיות==

ישנן מספר תרופות ביולוגיות חדשות הפעילות כנגד גורמי הדלקת, אשר נכנסו לשימוש בעולם ובארץ. בישראל נמצאות בשימוש מספר תרופות הנוגדות את פעילות-היתר של גורמי הדלקת העיקריים בחולי פסוריאזיס. תרופות אלו פועלות במנגנוני פעולה הספציפיים לפעילות הדלקתית המוגברת במחלה זו. תרופות אלו מהוות קו שני או שלישי בטיפול בחולי פסוריאזיס וכלולות בסל הטיפולים אחרי כשלון פוטותרפיה או טיפול אקלימי בים המלח וטיפול בתרופות המסורתיות בפסוריאזיס דוגמת Neotigason, Methotrexate ו-[[Cyclosporine]].

בקבוצה העיקרית של התרופות הביולוגיות נכללות תרופות הנוגדות פעילות של TNF-α{{כ}} (Tumor Necrosis Factor Alpha) שהוא ציטוקין מרכזי במחלות דלקתיות בהן פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis), השכיחה בקרב חולי פסוריאזיס. קבוצה זו כוללת את התרופות [[Enbrel]] {{כ}}(Etanercept){{כ}}, [[Humira]] {{כ}}(Adalimumab){{כ}} ו-[[Remicade]] {{כ}}(Infliximab). תרופה נוספת שנכנסה לשימוש היא [[Stelara]] {{כ}}(Ustekinumab). תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי (Monoclonal) המכוון כנגד פעילות IL-12 {{כ}}(Interleukin) או IL-23.

ככל שנרכש ידע רחב יותר על הציטוקינים והמתווכים התוך תאיים שהם בעלי תפקיד בפתוגנזה של פסוריאזיס, דור חדש של טיפולים ממוקדים יותר הופכים להיות זמינים. תרופות חדשות הנמצאות בפיתוח הינן תרופות ביולוגיות הנוגדות את פעילות 23-IL-17, IL ותרופות פומיות הנוגדות מנגנונים תוך תאיים דוגמת מנגנון PDE-4{{כ}} (Phosphodiesterase-4) ו-Kinase JAK.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_810x120.jpg|מרכז|810 פיקסלים]]

==Otezla{{כ}} (Apremilast)==

[[t:Otezla|Otezla]]{{כ}} (Apremilast) הוא מעכב PDE4. זוהי תרופה פומית שאושרה לטיפול בפסוריאזיס בארצות הברית בספטמבר 2014 ובאירופה בינואר 2015. התרופה מאושרת גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. Otezla הינה מולקולה קטנה הפועלת בתוך התא ובולמת את התגובה הדלקתית על ידי ויסות ציטוקינים מעודדי דלקת כמו TNF, והגברת הציטוקינים מעכבי-הדלקת. מדובר במעכב סלקטיבי ל-PDE4, הנועד לטיפול בחולי פסוריאזיס.

האנזים PDE4 האחראי להידדוליזה של cAMP ל-AMP , הוא האנזים הדומיננטי בתאי דלקת ובתאים שונים של מערכת החיסון (אאוזינופילים, נויטרופילים, מאקרופאגים, תאי T). כמו כן מתבטא PDE4 בקרטינוציטים, תאי אנדותל וסקולרי ובסינוביום. המתווך השניוני cAMP הוא מתווך קריטי בתרגום גירויים חוץ תאיים לאותות תוך תאיים השולטים על ביטוי גנים, המאפשרים לתא לבצע אינטראקציה עם סביבתו תוך ויסות תהליכים פיסיולוגיים רחבים יותר הקשורים בדלקת. במנגנון של הפעלת גורמי שעתוק (Transcription factors) המעודדים ביטויי של ציטוקינים מעכבי דלקת כגון 10-IL ובד בבד השתקת גורמי שעתוק כגון NFkB האחראי לביטוי הציטוקינים הפעילים במנגנון המחלה של פסוריאזיס (TNF-α, IL-17, iFN-γ).

cAMP מסייע בשמירה על ההומאוסטזיס של מערכת החיסון על ידי ויסות הייצור של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. לפיכך, עיכוב של PDE4, הגורם לעלייה ברמות ה-cAMP עשוי להוביל להפחתה ברמות ציטוקינים מעוררי הדלקת וצפוי לגרום להפחתה בחומרת הפסוריאזיס. התרופה Otezla כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית משנת 2015 וניתנת במתן פומי בכדורים במינון של 30 מיליגרם (מ״ג) פעמיים ביום.

במחקרים קליניים, Otezla הדגים יעילות בטיפול בפסוריאזיס ובנוסף הודגמה יעילות גם באזורים קשים לטיפול (כגון ציפורניים, קרקפת וכפות ידיים ורגליים). מדובר בתרופה בעלת פרופיל בטיחות גבוה. בניגוד לתרופות הביולוגיות, שבהן נדרש לפני תחילת הטיפול לשלול קיומה של [[שחפת]] סמויה באמצעות מבחן מנטו (Mantoux) או תבחין עור טוברקולין (Tuberculin), בשימוש ב-Otezla אין צורך בניטור מיוחד לפני הטיפול ובמהלכו.

Otezla נבדק במחקר 1 ESTEEM שנמשך 12 חודשים, במחקר זה נכללו חולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד חמורה. במחקר הוכללו 844 חולים. מתוכם 562 חולים טופלו ב-Otezla ו-282 חולים טופלו בפלצבו. נמצא כי 33% מהחולים שטופלו בתרופה הגיעו ל-75 PASI {{כ}} (Psoriasis Area Severity Index) ו-58% הגיעו ל-50 PASI בשבוע 16. התרופה הדגימה יעילות גבוהה בפסוריאזיס שכולל מעורבות בכפות ידיים והרגליים - 65% מהחולים השיגו Clear or almost clear - PPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בקרקפת - 41% מהחולים השיגו Clear or almost clear - SCPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בציפורנים - כ-45% מהחולים השיגו 50-NAPSI בשבוע 16.

במחקרים בתרופה Otezla השתתפו מעל 4,000 חולים ולא דווח על הופעה של תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי המופיעות בטיפולים הביולוגיים הקיימים בפסוריאזיס. ישנה הופעה של תופעות גסטרו-אינטסטינליות דוגמת שלשול או [[בחילה]], אלו בדרך כלל נפתרות במהלך טיפול, ומופחתות באמצעות טיטרציה במינון התרופה. ברוב המכריע של המטופלים ב-Otezla תופעות אלו לא גרמו להפסקת הטיפול בתרופה.

;היתרונות העיקריים של Otezla:
*מגנון פעולה חדיש - עיכוב PDE4
*תרופה במתן פומי
*יעילות גבוהה בפסוריאזיס של הציפורניים, קרקפת ובפסוריאזיס בכפות הידיים והרגליים
*פרופיל בטיחות גבוה - אין צורך בבדיקות מיוחדות לפני ובמהלך הטיפול

==Cosentyx {{כ}}(Secukinumab)==
{{הפניה לערך מורחב|ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A}}
[[Cosentyx]] {{כ}}(Secukinumab) היא תרופה ביולוגית בעלת מנגנון טיפול חדשני (מעכבת 17-IL) ויעילותה גבוהה.

Interleukin-17A {{כ}}(IL-17A) הוא ציטוקין פרו-דלקתי בעל תפקיד מרכזי בפתוגנזה של פסוריאזיס. במשך השנים פותחו שלוש תרופות
נגד IL-17A:{{כ}} Cosentyx,{{כ}} [[Ixekizumab]] ו-Brodalumab. מתוך אלו, הפיתוח של Brodalumab הופסק באופן פתאומי במאי 2015 עקב הופעה של [[אובדנות|התנהגות אובדנית]] או מחשבות אובדניות בחולים שהשתתפו במחקרים הקליניים בתרופה.

Cosentyx הוא נוגדן מונוקלונאלי נגד IL-17A.{{כ}} Cosentyx ניתן במתן תת עורי במינון של 300 מ"ג פעם בשבוע למשך חמישה שבועות ולאחר מכן אחת לארבעה שבועות (ייתכן גם רישום של התרופה במתן של 150 מ״ג). Cosentyx נרשם בארצות הברית, אירופה וישראל והוכלל ב[[הרחבת סל התרופות 2016]] של מדינת ישראל.

במחקרי פאזה 3 שבוצעו במטרה להעריך את היעילות והבטיחות של התרופה Cosentyx, נמצא כי התרופה יעילה יותר מפלצבו. במחקר FIXTURE נמצא כי Cosentyx יעיל יותר גם ביחס ל-Enbrel.

במחקר ERASURE שבוצע ב-738 חולים נמצא לאחר 12 שבועות שיפור של 75 PASI ב-82% מהחולים שטופלו במינון של 300 מ"ג Cosentyx, ב-72% מהחולים שטופלו במינון של 150 מ"ג היה שיפור של 75 PASI, זאת לעומת 4.5% שיפור של 75 PASI בקבוצת הפלצבו. במחקר FIXTURE בו נבדקה היעילות של Cosentyx בהשוואה ל-Enbrel הוכללו 1,306 חולים. נמצא כי לאחר 12 שבועות חל שיפור של 77% ב-75 PASI במינון של 300 מ״ג, 67% ב-75 PASI במינון של 150 מ"ג, 44% ב-75 PASI בטיפול ב-Enbrel מול 4.9% ב-75 PASI בקבוצת הפלצבו.

מחקר נוסף ראש בראש מול Stelara, מחקר ה-CLEAR, הוא מחקר כפול סמיות בו נבדקו 676 חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג או Stelara במינון על פי ההתרה. הוכחה עליונות על פני Stelara בהשגת 90 PASI בשבוע 16 - 79% מהחולים בזרוע ה-Cosentyx השיגו 90 PASI או 100 PASI לעומת 57.6% מהחולים בקבוצת ה-Stelara. מבחינת מהירות התגובה - 50% מהחולים שקיבלו Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג הגיעו ל-75 PASI כבר לאחר 4 שבועות לעומת 20.6% מהחולים שקיבלו Stelara.{{כ}} 100 PASI הושג בשבוע 16 אצל 44.3% מהחולים שקיבלו Cosentyx, לעומת 28.4% מהחולים שקיבלו Stelara.

התרופה מיועדת לחולים שאינם משיגים שליטה במחלתם למרות הטיפולים המקובלים.

'''תופעות הלוואי''' העיקריות של Cosentyx הן זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, [[כאב ראש]], [[כאב גב]], שלשול. פרופיל תופעות הלוואי זהה לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות הנהוגות כיום למצבים דומים.

;היתרונות העיקריים של Cosentyx:
*תרופה ביולוגית במנגנון פעולה חדיש - עיכוב של 17-Interleukin
*יעילות גבוהה - שיפור במדד PASI ב-75% בשיעורים גבוהים (עד 81% מהמטופלים אחרי 12 שבועות)
*שימוש נוח - זריקה תת עורית אחת לחודש
*מיועדת לטיפול בחולי פסוריאזיס עם מחלה בינונית-חמורה
*התרופה נרשמה על ידי משרד הבריאות הישראלי כקו ראשון לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית (Plaque type) בינונית-חמורה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
#Secukinumab in plaque psoriasis-results of two phase 3 trials. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, Puig L, Nakagawa H, Spelman L, Sigur-geirsson B, Rivas E, Tsai TF, Wasel N, Tyring S, Salko T, Hampele I, Notter M, Karpov A, Helou S, Papavassilis C, ERASURE Study Group, FIXTURE Study Group, N Engl J Med.2014;371(4):326.
#Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis. Schafer PH, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L, Bartlett JB, Loveland MA, Gilhar A, Cheung YF, Baillie GS, Houslay MD, Man HW, Muller GW, Stirling Dl. Br J Pharmacol. 2010;159(4):842
#Apremilast is a selective PDE4 inhibitor with regula¬tory effects on innate immunity. Schafer PH, Partona A, Capone A, Cedzik D, Bradya H, Evans JF, Man HW, Muller GW, Stirling Dl, Chopra R. Cellular Signalling 26 (2014) 2016-2029
#Apremilast an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor in patients with moderate to severe psoriasis: Results of phase 3, randomized, controlled trial (ESTEEM 1), Papp K, Reich K, Leonardi CL, Kircik L,Chimenti S, Langley R, Hu C, Stevens RM, Day RM, Kenneth GB, Korman NJ, Griffiths CM. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: עור ומין]]

פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A

2020-07-19T05:34:02Z

מיכל אסתר צבי: /* הטיפול בספחת */

{{מחלה
|תמונה=Psoriasis on back1.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין 17A
|שם לועזי= Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכאל זיו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ספחת]], [[סל תרופות 2016]]}}
ספחת (Psoriasis) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה. ההערכה היא כי התפתחות המחלה מקורה בגורמים גנטיים (Genetic) וסביבתיים אשר בתורם מביאים לשפעול תהליך דלקתי שסופו בשגשוג מואץ של תאי ה-Epidermis. הביטוי השכיח של המחלה הוא בהופעת נגעים אדומים מכוסי קשקשת כסופה, בפיזור סימטרי, בחלקים המישרים של הגפיים, גו ובמקרים רבים גם בקרקפת. צורת ביטוי זו מכונה Psoriasis Vulgaris. עם זאת יכולה המחלה לערב למעשה כל אזור בגוף, כולל כפות הידיים והרגליים, ציפורניים ואיבר המין.

בקרב חולי הספחת קיימת היארעות מוגברת של [[טרשת עורקים]] ו[[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular), [[תסמונת מטבולית]] (Metabolic), [[דלקת מפרקים]] ו[[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה1|Richard MA, Barnetche T, Horreau C et al. Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: Evidence-based recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; suppl. 3, 2-11}}. מכאן שלמחלה השלכות על תפקודם, איכות חייהם ובריאותם הכללית של החולים.

במרבית המקרים נקבעת האבחנה על ידי הקליניקה. שני הכלים עיקריים באמצעותם נקבעת חומרת המחלה הם:
*BSA {{כ}} (Body Surface Area) - בשיטה זו אחוז אחד של שטח הגוף נקבע על פי כף ידו של המטופל. על פי מדד זה מקובל לסווג את המחלה לשלוש דרגות חומרה (קלה- עד 3 אחוזים, בינונית-3–10 אחוזים וקשה - למעלה מ־10 אחוזים)
*מדד נוסף שבו מרבים להשתמש במחקרים קליניים הוא PASI{{כ}} (Psoriasis Area and Severity Index), כלי חישוב כמותי הכולל את המשתנים הבאים: דרגת האודם, עובי הרובד, עובי הקשקש, מידת פיזור הנגעים ומיקומם. הדירוג נע בין 0 (הפוגה מוחלטת) ל־72 (חומרה מרבית)

ברוב המחקרים הקליניים הבודקים יעילותה של תרופה נחשב '75 PASI' כמדד העיקרי להגדרת הצלחה טיפולית. כלומר, מספר המטופלים אצלם חל שיפור של 75 אחוזים ומעלה בתום תקופת המעקב בהשוואה למצבם בזמן הגיוס. מדד חשוב נוסף, המדרג את איכות חיי המטופל הוא DLQI {{כ}}(Dermatology Life Quality Index). הדירוג נע בין 0 (ללא כל פגיעה באיכות החיים) ל־30 (פגיעה מרבית באיכות החיים).

==הטיפול בספחת==
ככלל, הטיפול בספחת נקבע על פי חומרת המחלה ומיקום הפריחה. הטיפול במחלה מגוון וכולל את התכשירים הבאים:
*'''משחות''' - בעיקר על בסיס קורטיקוסטרואידי ([[Corticosteroid]]) (לבד או בשילוב עם [[Calcipotriol]] - נגזרת של [[Vitamin D]]). בשל החשש מספיגה מערכתית לאורך זמן וכן תופעות לוואי מקומיות, כגון אטרופיה (Atrophy) עורית, מוגבל השימוש בתכשירים אלה מבחינת משך והיקף שטח המריחה.
:תכשיר נוסף הוא עטרן ([[T:Coal tar|Coal tar]]) ולרוב נעשה בו שימוש במסגרת אשפוז או אשפוז יום ובשילוב עם [[טיפול ב-UVB במחלות עור|קרינת UVB]]{{כ}} (Ultraviolet). שיטה זו של שילוב מכונה ״שיטת Goeckerman״
*'''פוטותרפיה''' ([[Phototherapy]]) - טיפול המבוסס על חשיפת החולה באופן מבוקר לאור על־סגול מסוג UVB) B) או A {{כ}} (UVA). האחרון נעשה [[Psoralen ו-UVA במחלות עור|בשילוב עם Psoralen]], חומר פוטוטוקסי (Phototoxic) הניתן בכמוסות או בתמיסת השריה (באמבט). שילוב זה מכונה PUVA{{כ}} (Psoralen and ultraviolet A). משערים שהקרניים העל־סגוליות מעכבות את התהליך הדלקתי ואת שגשוג תאי ה-Epidermis. פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה ויעילה. עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר (כגון כוויה) והן בטווח הארוך (כגון הזדקנות מואצת של העור וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור)
*'''טיפול אקלימי בים המלח''' - מבוסס בעיקר על חשיפה מבוקרת לשמש
*'''טיפולים סיסטמיים ותיקים''' - [[Methotrexate]], תרופה המשמשת לטיפול במגוון מחלות דלקתיות ופועלת בספחת על ידי עיכוב התהליך הדלקתי בעור
*'''Acitretin'''{{כ}} '''-''' [[Acitretin]]{{כ}} ([[T:Neotigason|Neotigason]]){{כ}} - Retinoid -נגזרת של Vitamin A. אופן הפעולה המשוער של התרופה הוא השפעתה המיטיבה על התמיינות ושגשוג תאי ה-Epidermis והפעילות החיסונית
*'''Cyclosporine -'''{{כ}} [[Cyclosporine]] היא תרופה הפועלת באופן מהיר באמצעות דיכוי התהליך החיסוני בעור
*'''טיפול ביולוגי''' - בעשור האחרון אושרו לטיפול בספחת ארבע תרופות ביולוגיות:
**[[T:Etanercept|Etanercept]]{{כ}} ([[Enbrel]])
**[[Infliximab|Infliximab{{כ}}]] ([[Remicade]])
**[[Adalimumab]]{{כ}} ([[Humira]])
שלושתן כנגד הציטוקין
**[[TNF-α]]{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) ו-[[Stelara]]) [[Ustekinumab]]) המכוונת כנגד 12/23 IL{{כ}} (Interleukin)

הטיפול הביולוגי ניתן רק לאחר שלא הושגה הטבה מספקת עם הטיפולים האחרים שפורטו לעיל, ובהתאם להנחיות שנקבעו בסל התרופות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת-עורית, למעט Inliximab הניתנת בעירוי תוך ורידי.

ככלל, נחשבים טיפולים אלה כיעילים ובטוחים לטיפול בספחת. עם זאת, לא כל טיפול מביא להטבה הרצויה או שלאורך זמן ייתכן פיחות בהשפעתו המיטיבה. במקרים אלה נדרש מעבר בין טיפול ביולוגי אחד למשנהו. במחקרים אחדים נמצא שמעבר בין נוגדי TNF-α עשוי להיטיב עם המטופל{{הערה|שם=הערה2|Bissonnette R, Bolduc C, Poulin Y et al. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with plaque psoriasis who have shown unsatisfactory response to Etanercept. J Am Acad Dermatol 2010; 63:228-34}}, אולם מרבית המחקרים מצביעים על פגיעה ביעילות התגובה אצל אותם חולים לטיפול השני והשלישי בהשוואה למטופלים ״נאיבים״ בתכשיר מקבוצה זו{{הערה|שם=הערה3|Woolf RT, Smith CH, Robertson K et al. Switching to Adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on Etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010; 163: 889-892}}. כך הדבר גם במעבר מ-Etanercept ל- Ustekinumab{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Griffith CEM, Strober BE, Kerkhof van de P et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for moderate to severe psoriasis. N Eng J Med 2010; 362:118-128}}.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_810x120.jpg|מרכז|810 פיקסלים]]

==נוגדי Interleukin-17A==
בשנת 2003 נתגלה ה-Cytokine{{כ}} IL-17A, כתוצר של שפעול שורת תאי T מסייעים חדשה על ידי 23-IL, שהוגדרה שנתיים מאוחר יותר כ־'Th17'{{כ}} (T helper). בנוסף, מיוצר IL-17A גם על ידי תאים אחרים, בהם נויטרופילים ([[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|Neutrophils]]) ותאי Mast. נמצא של-IL-17A תפקיד חשוב בפתוגנזה (Pathogenesis) של ספחת. תאי ה-Epidermis מהווים מטרה מרכזית ל-Cytokine זה. התקשרות IL-17A לקולטנים על פני תאי ה-Epidermis מביאה ליצירת כימוקינים (Chemokines) וציטוקנים (Cytokines) על ידם, בהם גם TNF-α, ועל ידי כך להגברת התהליך הדלקתי בתהליך מעגלי (תרשים מספר 1) ולשגשוגם המואץ של תאי ה-Epidermis{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Lynde C, Poulin Y, Vender R et al. Interleukin 17A: Toward a new understanding of psoriasis pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2014;71:141-150}}.

[[קובץ:IL-17A-1.jpg|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תרשים 1. IL-17A Driven Psoriasis Pathogenesis]]

בעקבות ממצאים אלה פותחו שני נוגדנים חד־שבטיים לעיכוב IL-17A:
*[[T:Ixekizumab|Ixekizumab]]
*[[Cosentyx]]) [[Secukinumab]])

האחרון אושר לטיפול בספחת בינונית-קשה בארצות הברית ובאירופה בינואר 2015, ובחודש אוגוסט 2015 אושר להתוויה זו גם בישראל.

Cosentyx היא נוגדן חד־שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של IL-17A. במחקר קליני, פאזה III, שבו נבדקה יעילות התרופה במינון 300 מיליגרמים (הזרקה תת-עורית מדי שבוע ב־5 השבועות הראשונים ובהמשך כל 4 שבועות) בספחת בינונית עד קשה, הושגה הטבה של 75 אחוזים ומעלה (75 PASI) בקרב 81.6 אחוזים מהמטופלים לעומת 4.5 אחוזים מקרב מקבלי האינבו לאחר 12 שבועות טיפול. בתום תקופה זו נרשמו שיפור של 90 אחוזים (90 PASI) בקרב 59 אחוזים מהמטופלים והפוגה מוחלטת (100 PASI) בקרב 28.6 אחוזים מתוכם. ב-80.5 אחוזים נשמר 75 PASI לאורך 52 שבועות.

יעילות התרופה נבדקה גם מול שתי תרופות ביולוגיות המצויות בסל התרופות.

במחקר השוואתי שנערך מול Enbrel נמצאה Cosentyx יעילה יותר באופן משמעותי. בתום 52 שבועות נמדד 75 PASI של 84.3 אחוזים בקרב מטופלי Cosentyx לעומת 72.5 אחוזים ממטופלי Etanercept. לא נמצא הבדל מהותי בשיעור ובאופי תופעות הלוואי בין שני הטיפולים. תופעות הלוואי העיקריות היו קלות יחסית וכללו Nasopharyngitis [[כאב ראש]] ו[[שלשול]]{{הערה|שם=הערה6|Langley R, Elewsky BE, Lebwohl M et al. Secukinumab in psoriasis-Results of two phase 3 trials. N Eng J Med 2014; 371: 326-38}}.

במחקר השוואתי שנערך מול Ustekinumab הושג, לאחר 16 שבועות, 90 PASI בקרב 79 אחוזים ממטופלי Cosentyx לעומת 57.6 אחוזים מהמטופלים ב-Ustekinumab. שיפור של 100 אחוזים, כלומר הפוגה מוחלטת, הושג ב־44.3 אחוזים מהמטופלים ב-Cosentyx לעומת 28.4 אחוזים במטופלי Ustekinumab. גם כאן לא נמצא הבדל מהותי בפרופיל הבטיחותי בין התרופות{{הערה|שם=הערה7|Thaci D, Blauvelt A, Reich K et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400-9}}.

היבט נוסף שנבדק בשני המחקרים ההשוואתיים שלעיל היה מדד איכות החיים (DLQI). במחקר הראשון נמדד שיפור ממוצע של 10.4(-) (ירידה מדירוג ממוצע של 13.3-בתחילת המחקר ל־2.9 בתום 12 שבועות) בקרב מטופלי Cosentyx. במחקר השני ירד DLQ171 ל־0/1 בתום 16 שבועות בקרב 71.9 אחוזים מהמטופלים בתרופה. כלומר, חל שיפור משמעותי בקרב איכות חייהם של מרבית המטופלים.

Cosentyx היא תרופה ביולוגית חדשה ויעילה לטיפול ב-Psoriasis vulgaris, הפועלת במנגנון שונה מהתרופות הביולוגיות הקיימות, בעלת פרופיל בטיחות דומה ומהווה אפשרות טיפולית משמעותית נוספת במקרים שבהם מתקיימים הקריטריונים לטיפול ביולוגי. התרופה ניתנת בזריקות תת-עוריות במינון 300 מיליגרמים, מדי שבוע בחודש הראשון ובהמשך אחת ל־4 שבועות.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר מיכאל זיו מרפאת פסוריאזיס, מחלקת עור, המרכז הרפואי העמק, עפולה}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children

2020-07-19T05:32:48Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psohand.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=ספחת
|שם עברי= ספחת בילדים
|שם לועזי= Psoriasis in children
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH={{MeSH|D011565}}
|יוצר הערך=ד"ר דני בן אמתי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''[[ספחת]]''' ('''פסוריאזיס''') היא מחלת עור דלקתית כרונית, המתווכת על ידי תאי T, ומאופיינת בשגשוג יתר של תאי האפידרמיס, ובאה לביטוי בנגעים אדמנתיים (אריתמטוטיים) פפולריים (Papular) ורובדיים (Plaque) מכוסי קשקשים. ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה.{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224 }}, מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}}

==אפידמיולוגיה==

ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה,{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224.}} מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}} אף שספחת שכיחה יחסית בגיל הילדות, קיימים מעט מאמרים הדנים באפידמיולוגיה של המחלה. במהלך העשורים האחרונים נמצאה עליה בשכיחות ספחת בבנים ובבנות.{{הערה|שם=הערה3|Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-987.}}

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_810x120.jpg|מרכז|810 פיקסלים]]

==אטיולוגיה==

הרקע הפתוגני להתפתחות ספחת אינו ידוע. אף שנכתב רבות על הרקע הגנטי של ספחת בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטיים לגבי קשר זה שונים ומגוונים.{{הערה|שם=הערה4|Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-562.}} ב- 23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מספחת תואר סיפור משפחתי ספחתי,{{הערה|שם=הערה5|Seyhan M, Cos‚kun BK, Sag?lam H, et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525–530}} ובנוכחות ספחת בילד, תוארה ספחת בשכיחות גבוהה בתאומים זהים (40%) יותר מאשר בתאומים לא זהים (15%). עד היום זוהו מספר אתרים גנטיים הקשורים לספחת.{{הערה|שם=הערה6|Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006;212:327-337.}} גנים אלו בעלי השפעה על פעילות לימפוציטים Th2 ו- Th17, שנמצאו כבעלי תפקיד בהתפתחות ספחת. מעניין לציין שישנו קשר חזק בין ספחת המופיעה בגיל הילדות ובין האלל (allele) {{כ}} HLA Cw6.

ספחת נחשבת לאחת מ- 80 מחלות החיסון העצמי (אוטואימוניות) המוכרות כיום. הקשר של ספחת ל[[דלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס]] (Autoimmune thyroiditis) מדווח במבוגרים, אך אין כל דיווח על כך בילדים.{{הערה|שם=הערה7|Silverberg NB. Pediatric psoriasis: An update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-856.}}

זיהומים של דרכי הנשימה העליונות הם גורם שכיח (14%) להתפתחות ספחת בגיל הילדות, ומשטחי גרון חיוביים ל- Streptococcus pyogenes תוארו ב- 21% מכלל הילדים חולי הספחת.{{הערה|שם=הערה5}} הקשר לזיהומים סטרפטוקוקליים שכיח במיוחד בספחת טיפתית (Guttate psoriasis) וקיים בכ- 2/3 מהמקרים.{{הערה|שם=הערה8| Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococcal antibody responses in guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008;300:441–449.}} תגובה אנטיגנית צולבת של אנטיגנים קרטינוציטיים ואנטיגנים סטרפטוקוקליים היא, ככל הנראה, המנגנון המעורר של המחלה. בכל מקרה של ספחת טיפתית יש חשיבות בביצוע משטח גרון ומשטח פריאנלי, גם בהיעדר תסמינים המכוונים לאזורים אלה.

==קליניקה==

השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של ספחת בגיל הילדות שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, היא הצורה הרובדית (Plaque type). בעבודה אוסטרלית גדולה שכללה 1,262 ילדים, דווחה שכיחות של 34% של הצורה הרובדית. בעבודות קטנות יותר שכיחות הצורה הרובדית היא כ- 70% מהחולים.{{הערה|שם=הערה4}} הקרקפת היא אתר ההופעה הראשון ב- 60%-40% מחולי ספחת רובדית הצעירים מגיל 20. בנוסף, ספחת רובדית מערבת את העור מאחורי האפרכסות ואזורים מפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים).

בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי ספחת בגיל הילדות הם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים שכיחה יותר בילדים. הצורה הטיפתית (Guttate type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ- 15%. הצורות הקליניות האחרות - המוגליתית (Pustular){{כ}}, של הכפות (Palmoplantar){{כ}}, ההפוכה (Inversa){{כ}} והאריתרודרמלית (Erythrodermic) - מהוות אחוזים בודדים מכלל הספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה3}} הצורה החיתולית (Diaper type) היא צורה שכיחה יחסית בגיל הינקות, אם כי קיימים חילוקי דעות אם אכן מדובר בספחת אמיתית.

[[דלקת מפרקים ספחתית]] (Psoriatic arthritis) נדירה יחסית ומתוארת ב- 7%-5% מכלל הילדים חולי הספחת. מצד שני, 19% מכלל הילדים הסובלים מדלקת מפרקים מאובחנים כסובלים מדלקת מפרקים ספחתית, מכאן שיש להביאה בחשבון באבחנה המבדלת של כל ילד הסובל מדלקת מפרקים. ב- 80% מהמקרים, מקדימה המעורבות העורית את ההסתמנות המפרקית.

בעבר כונתה הספחת "המחלה של האנשים הבריאים" (Psoriasis morbus fortiorium). בשנים האחרונות הוכח שחולי ספחת נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, [[התסמונת המטבולית]], [[אוסטיאופורוזיס]], [[דיכאון]], [[מחלות מעי דלקתיות]] וסרטן. מחלות אלה, ואולי גם אחרות, מוכרות כיום כתחלואה נלווית (Comorbidity) והן שכיחות במבוגרים חולי ספחת. בעבודתו של Augustin וחב',{{הערה|שם=הערה9|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010 Mar 162(3):633-636.}} נמצא שגם בין חולי ספחת הצעירים מגיל 20, תחלואה נלווית שכיחה פי שניים לעומת אוכלוסייה מקבילה ללא ספחת. [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) נמצאה שכיחה פי שלושה בילדים חולי ספחת. [[יתר שומן בדם]] (היפרליפידמיה), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] נמצאו בשכיחות הגבוהה פי שניים בילדים חולי ספחת.

==אבחנה==

==טיפול==

בבואנו לטפל בילד הסובל מספחת, עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחותו, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מספחת זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA {{כ}}(US food and drug administration) לשימוש בספחת בילדים. המחסור באשורי FDA מבטא היעדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בספחת בילדים, ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.

ספחת היא מחלה כרונית, הגורמת למתח רב. חוסר ידע לגבי המחלה יכול להגביר את המתח שבו שרויים החולה ובני משפחתו. אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שספחת היא מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, וכי מטרת הטיפול היא שליטה בביטויי המחלה, ולא ריפוי. יש לעודד את החולים ואת משפחתם ליצור קשר עם ארגוני חולים ועם קבוצות תמיכה. בחלק מהמקרים יש מקום להפניית הילד החולה לקבלת עזרה פסיכולוגית.

===טיפול מקומי===

במהלך השנים האחרונות גדל מאוד מגוון הטיפולים האפשריים בספחת, ועדיין השימוש בטיפול מקומי בילדים שומר על מקומו המרכזי.
# סטרואידים מקומיים
#:האמצעי הטיפולי הנפוץ ביותר בחולי ספחת, במיוחד לאור זמינותו הגבוהה, נוחות השימוש והתוצאות המהירות המושגות תוך טיפול. תופעות הלוואי הנצפות בטיפול ממושך בסטרואידים מקומיים כוללות הידקקות העור (אטרופיה), קווי מתיחה (Striae) ודיכוי הציר תת-הרמה - יותרת המוח - יותרת הכליה (היפותלמוס–היפופיזה–אדרנל) בשל היחס הגדול של שטח למשקל הקיים בילדים קטנים בשל שטח גוף גדול יחסית למשקל הנמוך.
# זפת (Coal tar)
#:השימוש בו בטיפול בספחת יעיל ורב שנים. הריח הנלווה והלכלוך הם הסיבה להיענות הנמוכה לטיפול זה. תופעות הלוואי כוללות [[דלקת זקיק]] (Folliculitis), [[חטטת]] (אקנה) ו[[דלקת עור ממגע]] (Contact dermatitis).
# [[Dithrocream]]{{כ}} (Dithranol)
#:שימוש רב שנים בספחת, משמש בעיקר כטיפול מסייע. מחוץ לאשפוז הטיפול ניתן לפרקי זמן קצרים (Short contact), במהלכו חשיפה יום-יומית למשך חצי שעה בכל פעם כדי להקטין את גירוי העור וצביעתו. מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אין כל נתונים לגבי יעילותו ובטיחותו בילדים.
# רטינואידים
#:נגזרות [[ויטמין A]], לדוגמה [[Tazarotene]]. קיים בריכוז 0.05% ו- 0.1%. מאושר לשימוש בספחת קלה עד בינונית בילדים מעל גיל 12. תופעת הלוואי העיקרית היא גירוי העור.
# נגזרות [[ויטמין D]]
#:לדוגמה [[Calcipotriol]]. הוכח כיעיל בטיפול בספחת קלה ובינונית במבוגרים ובילדים, אך אינו מאושר FDA לטיפול בילדים. תופעות הלוואי העיקריות הן גירוי העור ופריחה בפנים. ספיגה מערכתית (סיסטמית) והשפעה על מאזן הסידן היא תופעת לוואי תאורטית שהסבירות להופעתה בעת שימוש על שטחי עור מוגבלים נמוכה. מתן משולב עם סטרואיד מקומי מקטין את הדקקות העור הנגרמת על ידי הסטרואיד לבדו.
# חוסמי קלצינאורין
#:[[Tacrolimus]]{{כ}} ו- [[Elidel]]{{כ}} (Pimecrolimus). תכשירים אלה פועלים על התאים הלימפוציטיים, ומאושרים לשימוש במבוגרים ובילדים מגיל שנתיים הסובלים מ[[דלקת עור אטופית]] (Atopic dermatitis). כיום מבוצעות עבודות לבדיקת יעילותם בספחת, אך השימוש בהם לטיפול בספחת נפוץ כבר היום, בעיקר באזורים בעייתיים מבחינת תופעות הלוואי של סטרואידים, כמו אזורי קפלים או פנים. אין עבודות המוכיחות את יעילותם ובטיחותם בילדים הסובלים מספחת.

===טיפול באור (Phototherapy)===

יעילותו של [[טיפול באור]] בספחת מוכרת זה שנים רבות. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא האדמנת (אריתמה) המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. בשנים האחרונות נמצא ששימוש במנורות UVB{{כ}} (Ultra violet B) בעלות אורך גל 312nm{{כ}} (Narrow band UVB) הביאו לשיפור ולהיעלמות נגעי הספחת במנות קרינה נמוכות יותר מאלה הדרושות במנורות Broad band UVB. ב- 50% מהילדים חולי הספחת שטופלו ב-NB-UVB הושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול.{{הערה|שם=הערה10|Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, et al. Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. (Epub ahead of print).}} גם [[טיפול אקלימי]] (Climatotherapy) בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים.{{הערה|שם=הערה11|Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol 2009;26(1):103-104.}} אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולים באור בילדים. טיפולים באור מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים, והם קשים לביצוע בילדים צעירים החוששים להישאר לבד בתא הטיפול ועלולים להסיר את משקפי המגן או לגעת במנורות החמות.

טיפולים ב- [[PUVA]]{{כ}} (Psoralen בשילוב Ultra Violet A) אינם מקובלים בשימוש בילדים בשל הסיכון הקרצינוגני לאחר שנים רבות, סיכון משמעותי באוכלוסיית הילדים.

===טיפולים מערכתיים===

כאשר טיפולים מקומיים וטיפול באור נכשלים, במקרי ספחת קשים, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים מערכתיים. הטיפולים הקלאסיים, כמו: [[Acitretin]], {{כ}}[[Methotrexate]],{{כ}} [[Ciclosporin]], מוכרים היטב במבוגרים, ונעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של שישה חודשים, אם כי אין עבודות קליניות בשימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים.
# Methotrexate{{כ}} (MTX)
#:משמש כטיפול בספחת בגיל הילדות זה כ- 30 שנים. MTX מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים ובילדים הסובלים מ[[דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים]] (Juvenile rheumatoid arthritis). בסקירה ביקורתית של 64 מאמרים מבוקרים העוסקים ביעילות ובבטיחות בטיפולים מקומיים ומערכתיים בספחת בגיל הילדות, קובעים המחברים ש- MTX הוא תרופת הבחירה המערכתית לטיפול בספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה12|de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010 ;62(6):1013-1030.}} יש להימנע ממתן MTX בילדים במקרים של דיכוי מח עצם, מחלת כבד, סוכרת, [[אלכוהוליזם]] או [[השמנה]]. MTX ניתן במינון 0.2-0.7 mg/Kg אחת לשבוע.{{הערה|שם=הערה13|Cordoro KM. Systemic and light therapies for the management of childhood psoriasis: part II. Skin Therapy Lett 2008;13:1–3.}} יש לנטר [[אנזימי כבד]] ו[[ספירת דם]], אם כי שכיחות פגיעה כבדית היא נדירה מאוד, ומיוחסת בדרך כלל לשינויים שומניים על רקע השמנה. אין כל המלצה לגבי ביצוע שגרתי של ביופסיית כבד בעת טיפול ב- MTX בילדים. תוספת [[חומצה פולית]] לטיפול שנויה במחלוקת, ומיועדת להקטין שכיחות [[אנמיה]] ו[[פנציטופניה]], ותופעות לוואי של דרכי העיכול.
# רטינואידים (Acitretin)
#:מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים. יעילותו מוגבלת כטיפול יחיד, וניתן בדרך כלל כטיפול משולב עם טיפול באור. יעיל בעיקר כטיפול בספחת מוגליתית ואריתרודמלית . ניתן במינון 0.5-1.0 mg/Kg/day. גם בטיפול קצר טווח יש להקפיד ולנטר רמות אנזימי כבד ושומני דם. בטיפול ארוך טווח תתכן פגיעה גרמית והפרעה בגדילה על ידי סגירה מוקדמת של האפיפיזות, ולכן יש להעדיף טיפול מחזורי. עם השגת הפוגה (רמיסיה) ניתן לרדת למינון של 0.2 mg/Kg/day, ולהפסיק את הטיפול לאחר חודשיים נוספים. לרטינואידים השפעה טרטוגנית, ולכן בעת טיפול בנערה בגיל הפוריות יש להשתמש באמצעי מניעה במקביל, עד כ- 3 שנים לאחר סיומו של הטיפול.
# Ciclosporin
#:גם תכשיר זה מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אך הידע לגבי טיפול זה בילדים הוא מוגבל. ניתן במינון של 3-5 mg/Kg/day. תופעות הלוואי המדווחות כוללות יתר לחץ דם, הפרעה ב[[תפקודי כליה]], היפרליפידמיה, [[רעד]] (Tremor), [[כאב ראש]] ו[[שיעור יתר]] (Hirsutism). במהלך הטיפול יש לנטר לחץ דם ותפקודי כליה. בהשוואה לילדים מושתלי איברים המטופלים ב- Ciclosporin, הסיכון של ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות נמוך בילדים חולי ספחת המטופלים בתרופה, בשל הטיפול הקצר יחסית והמינונים הנמוכים.
# תרופות ביולוגיות
#:[[נוגדי TNF-α ]]{{כ}} (Tumor necrosis factor alpha blockers) מונעים את קשירתו לקולטן (רצפטור) ל- TNF ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בנוגדי TNF-α בזריקות [[Enbrel]] {{כ}} (Etanercept) ומתן תוך-ורידי של [[Remicade]] {{כ}} (Infliximab) מתואר זה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות חיסון עצמי, כמו דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים ומחלת קרוהן. גם שימוש ממושך עד שמונה שנים ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] בילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית של ילדים לא הביא לעלייה בשכיחות של [[שחפת]], [[זיהומים אופורטוניסטיים]], ממאירויות, [[מחלות דמיאלינטיביות]], [[זאבת]] או תמותה.{{הערה|שםהערה14|Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous [[t:Etanercept|Etanercept]] therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(5):1496-1504.}}{{כ}} [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] מאושרת FDA לטיפול בספחת במבוגרים זה מספר שנים, ונמצאה כיעילה ובטוחה. בסדרת עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מספחת רובדית בחומרה בינונית עד קשה מצאו Paller וחב' כי [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] (בזריקה תת עורית אחת לשבוע, במינון 0.8 mg/Kg/week), בהשוואה ל[[אינבו]] (placebo), הוא טיפול יעיל ובטוח גם בשימוש ארוך טווח {{הערה|שם=הערה15| Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9(8):975-986}}. המידע הקיים כיום לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בילדים הוא עדיין מוגבל. בסקירה עדכנית של Marji וחב' קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בגיל הילדות במקרי מחלה קשה ומפושטת, שלא הגיבה לטיפולים מקובלים אחרים.{{הערה|שם=הערה16|Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, et al. Long-term [[t:Etanercept|Etanercept]] in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-768}} לאחרונה אושר השימוש ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] באירופה ואף בישראל בילדים מגיל 8 עם ספחת קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.

==פרוגנוזה==

למרבה המזל, שכיחות הפוגות עצמוניות גבוהה יותר בספחת בגיל הילדות, ובמרבית המקרים נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים. רק במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3848&sheetid=253 פסוריאזיס בגיל הילדות], מדיקל מדיה
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-19T05:10:20Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_810x120.jpg|מרכז|810 פיקסלים]]

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

קובץ:Psoriasis Wiki 810x120.jpg

2020-07-19T05:08:15Z

מיכל אסתר צבי:

טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases

2020-07-16T06:53:40Z

מיכל אסתר צבי: /* מבוא */

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
|עריכה=ד"ר אלכס זבולונוב (יו"ר הועדה)
|תמונה=Fototerapia UVB de cabine.jpeg
|תחום=[[:קטגוריה:עור ומין|עור ומין]]
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=35 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2007
}}
{{הרחבה|ערכים=[[פוטותרפיה]] , [[ספחת]]}}
פוטותרפיה (Phototherapy) הוא כלי יעיל זה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור. נכנסו לשימוש שיטות חדשות בפוטותרפיה. מטרת ההנחיות היא להציג גישה אחידה לשימוש בפוטותרפיה בישראל בכל מה שקשור להתוויות ולפרוטוקול (Protocol) הטיפולי. הנחיות אלה מבוססות על ספרות מדעית רלוונטית והניסיון הנרחב שנרכש במחלקות העור בישראל, וכוללים התוויות חדשות: [[גרד]] מפושט, [[סקלרודרמה]] (Scleroderma) של העור, [[מסטוציטוזיס]] (Mastocytosis), גרנולמה אנולרה (Granuloma annulare), פריחה פולימורפית מאור (Polymorphous light eruption), מחלת השתל כנגד המאכסן (Graft versus host disease).

פוטותרפיה פירושה שימוש בקרינה בתחום העל־סגול (האולטרה-ויולט, Ultraviolet) למטרות טיפוליות. מקור האור יכול להיות מלאכותי או טבעי כמו אור השמש באזור ים המלח (Heliotherapy/Climatotherapy).

;תחומי הקרינה המנוצלים הם
<div class="mw-content-ltr">
*BB (Broad Band) - UVB (290-320nm)
*NB (Narrow Band) - UVB (311-313nm)
*UVA (320-400nm)
*PUVA = {{כ}}Psoralen (במתן פומי או חיצוני) + UVA
*UVA1 (340-400nm)

{{ש}}(UVB{{כ}}=UltraViolet B, {{כ}}UVA{{כ}}=UltraViolet A, {{כ}}nm{{כ}}=NanoMeter)
</div>
UVB ו-UVA יכול להינתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים).

Targeted Phototherapy - חשיפה ממוקדת לנגע בלבד כמו Excimer lasers הפולט קרינה בתחום 315–318 ננומטר (Nanometer). מנגנון ההשפעה של פוטותרפיה הוא מורכב ועדיין לא מובן לגמרי.

קרינת UV גורמת להמתה סלקטיבית (Selective) מתוכנתת (Apoptosis) של תאי מטרה וגרימת דיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור. פוטותרפיה נחשב לבטיחותי מאוד בהשוואה לתכשירים כמו [[Neotigason]] או [[Methotrexate]]{{כ}} (MTX). תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (Photoaging) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום ל[[סרטן]] העור, כולל [[מלנומה ממאירה]] (Melanoma). מספר החשיפות צריך, אם כן, להיות מוגבל בהתאם להנחיות הניתנות להלן וזהיר במיוחד במטופלים בעלי נטייה של סרטן העור.

== מבוא ==
הטיפול בפוטותרפיה צריך להיעשות על ידי מטפלים מיומנים תחת השגחה של דרמטולוג (Dermatologist) בעל הכשרה וניסיון בתחום זה.

פרוטוקול הטיפול, דהיינו, מספר הטיפולים בשבוע, מספר הטיפולים הכולל והאפשרות להמשך טיפול אחזקתי, משתנה ממרכז אחד למשנהו, ותלוי, באבחנה ובמידת החומרה של המחלה. באופן עקרוני, כאשר מדובר בקרינת BB-UVB, מספר הטיפולים בשבוע נע בין 3 ל-6. כאשר הטיפול הוא NB-UVB או PUVA, מספר הטיפולים בשבוע הוא 3. מספר הטיפולים הממוצע הנדרש להשגת הפוגה (Remission) הוא 30 בספחת (פסוריאזיס, Psoriasis){{כ}}, 40 עד 50 במיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) ו-60 עד 80 ב[[בהקת]] (ויטילגו, Vitiligo). טיפול אחזקתי (בהתאם לשיקול הקליני) ניתן בתדירות של 1 עד 2 בשבוע לתקופה של חודש-חודשיים. במיקוזיס פונגואידס ניתן להמשיכו עד מספר חודשים.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_1.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

== ספחת (פסוריאזיס) ==
# '''PUVA''' - הטיפול ב-PUVA במחלת הספחת (פסוריאזיס - Psoriasis) הלך והצטמצם בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו לאותם מקרים שבהם בכל זאת קיימת הצדקה לכך כדלקמן: ארבעים טיפולים בשנה ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף.{{ש}}ניתן לחזור על 2 קורסים נוספים בשנים הבאות. בכל מקרה יש להגביל את הכמות המצטברת ל-120 טיפולים
# '''UVB''' (צר או רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים + חודש נוסף טיפול אחזקתי. סך הכל 50 טיפולים.{{ש}}ניתן לבצע 2 קורסים כאלה בשנה. במקרים חריגים ניתן להמשיך בטיפול אחזקתי תקופה ארוכה ולהימנע מקורס נוסף (סך הכל טיפולים בשנה 100), ניתן לחזור על מתכונת הטיפול הנזכר למעלה מדי שנה
# '''טיפול אקלימי בים המלח''' - מומלץ חודש בשנה. ניתן לחלק את התקופה לשבועיים 2{{כ}} x בשנה. מינימום השהייה המוכח לצורך ריפוי הוא 10 ימים רצופים. השהייה מומלצת בין אפריל-נובמבר. חולים שאצלם הספחת (פסוריאזיס) מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר להם טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא כגון, פוטותרפיה או Amevive{{כ}} (Alefacept) (*אינו בשימוש משנת 2011)
# '''טיפול משולב בחולים עם רבדים עקשנים''' - ניתן להוסיף טיפול סיסטמי (Systemic) כגון Neotigason פומי, MTX, {{כ}}Amevive בהתאם לשיקול הרפואי. באותה מידה חולים המטופלים בתכשיר מערכתי (סיסטמי) ואינם מגיבים באופן משביע רצון, ניתן להוסיף פוטותרפיה

== בהקת (ויטיליגו) ==
'''PUVA או UVB''' - המצב הקיים היום: קורס של 40 טיפולים בשנה. אם יש שיפור חלקי [רה-פיגמנטציה (Repigmentation) מעל 30 אחוזים] ניתן להוסיף קורס שני של 40 טיפולים (80 טיפולים).

לפי הנתונים בספרות ומניסיוננו, לצורך הגעה לרה-פיגמנטציה מוצלחת (מעל 75 אחוזים שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל-3 שנים.

לאור זה אנו ממליצים, אם חל שיפור נוסף (מעל 50 אחוזים רה-פיגמנטציה), על קורס שלישי המשכי על תוספת של קורס שלישי המשכי של 40 טיפולים אם חל שיפור של 40 טיפולים (סך הכל 120 טיפולים בשנה).

ניתן לחזור על הטיפול באותם חולים בהם יש הישנות (חזרה למצב ההתחלתי).

== לימפומות (Lymphomas) של העור מסוג תאי T ==
# '''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח בסופו של דבר ל[[לימפומה]] מערכתית (סיסטמית). לפי עבודות בסקנדינביה (Scandinavia), הטיפול בפוטוכימותרפיה (Photochemotherapy) הביא לירידה ניכרת בשיעור התמותה במחלה זו.{{ש}}בשום מחקר שהתפרסם בנושא זה אין הגבלה של מספר הטיפולים כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.{{ש}}הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות במוקדם או במאוחר עם הפסקת הטיפול בפוטוכימותרפיה, לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב-1–3 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות{{ש}}'''לסיכום''', מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/פוטוכמותרפיה/טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל.
# '''טיפולים משולבים''' - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול מערכתי כגון: Neotigason{{כ}}{{כ}}, {{כ}}INFa{{כ}} (Interferon alpha){{כ}}, Extracorporeal photopheresis

== ליכן פלנוס (Lichen Planus) ==
'''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה פפולו-סקואמותית (Papulo-squamotic) דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים. ברוב החולים יש נסיגה של הפריחה לאחר טיפול בפוטותרפיה או PUVA בסדרה של עד 40 טיפולים בשנה.

בחולים בהם השיפור המושג אינו מלא ניתן להוסיף סדרה נוספת של עד 40 טיפולים.

בחולים שבהם אין תגובה מספקת ניתן לשלב טיפול מערכתי כגון Neotigason, או [[סטרואידים]] (Steroids) או UVB צר או רחב מקומי. טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטיפול אקלימי. אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי, טיפול אקלימי בים המלח פעמיים בשנה. השהיה המומלצת בין אפריל לנובמבר.

== דרמטיטיס (כולל דלקת עור אטופית - Atopic Dermatitis) ==
מדובר במחלת עור דלקתית כרונית. טיפול פוטותרפי מיועד כקוו טיפול שני למקרים עמידים לטיפול טופיקלי (Topical) (מריחה מקומית) ב[[קורטיקוסטירואידים]] (Corticosteroids) או [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|מעכבי קלצינוירין]] (Calcineurin) ולפני טיפולים אימונוסופרסיביים (Immunosupressive) מערכתיים.

# '''NB-UVB''' (צר) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. מומלץ לא לעבור את המנה היומית המקסימלית של 1000mj/cm2{{כ}} (MilliJoule per square centimeter)
# '''BB-UVB''' (רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''שילוב UVB+UVA''' - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה:
## UVB: בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
## UVA: בין 10j/cm2{{כ}}(Joule) לאדם עם סוג עור 1 ועד 40j/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''PUVA''' - שימוש בשיטת טיפול זו בדלקת עור אטופית מקובל למקרים עמידים לסוגי פוטותרפיה אחרים בשל הסיכון המוגבר יותר להזדקנות העור וגידולי עור

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
#Photo (chemo) therapy in daily practice in Dermatological phototherapy & photodiagnostic methods edited by J. Krutmann, H. Honigsmann, C.A. Ehnets, P.R. Bergstresser, 2001, springer P. 71-135.
#Photo (chemo) therapy for vitiligo, Photodermatology, photoimmunology & photomedicine.
#Zanolli MD and Feldman SR. Phototherapy treatment protocols, 2nd edition. Taylor & Francis (New York), 2005.
</div>

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis

2020-07-16T06:51:58Z

מיכל אסתר צבי: /* תרופות ביולוגיות */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= חידושים בטיפול בספחת
|שם לועזי= Innovations in the treatment of psoriasis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ׳ ארנון כהן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''פסוריאזיס''' (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של רבדים אדומים עם קשקשת על פני הגוף. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בציפורניים ובאיברי המין. כמו כן קיימת מעורבות של הגב, החזה והבטן.

הוכח שפסוריאזיס אינה רק מחלה של העור אלא גם מחלה של מערכת החיסון. בחולי פסוריאזיס קיימת פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון המפרישים ציטוקינים (Cytokines) מסוגים שונים. רמת הציטוקינים הגבוהה והפעילות הפתולוגית של תאי מערכת החיסון הקיימת בחולים אלו גורמות להופעת מצב דלקתי המתבטא בנגעים האופייניים של חולי הפסוריאזיס. הטיפול בחולי פסוריאזיס מגוון וכולל טיפול מקומי, [[פוטותרפיה]], טיפול בים המלח או טיפול סיסטמי. בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחולה ויש לקחת בחשבון מרכיבים כגון חומרת המחלה, תחלואה נלווית וההעדפות החולה. הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול הם יעילות הטיפול, השפעות לוואי של הטיפול ונוחותו. חשוב לנהל את הטיפול בחולי פסוריאזיס לאורך זמן בשל היותה מחלה כרונית. אפשרויות הטיפול הקיימות כוללות טיפול מקומי ב[[סטרואידים]] מקומיים, טיפולים בים המלח, פוטותרפיה, [[t:Neotigason|Neotigason]] {{כ}}(Acitretin){{כ}}, [[Methotrexate]]{{כ}} ותרופות ביולוגיות.

==תרופות ביולוגיות==

ישנן מספר תרופות ביולוגיות חדשות הפעילות כנגד גורמי הדלקת, אשר נכנסו לשימוש בעולם ובארץ. בישראל נמצאות בשימוש מספר תרופות הנוגדות את פעילות-היתר של גורמי הדלקת העיקריים בחולי פסוריאזיס. תרופות אלו פועלות במנגנוני פעולה הספציפיים לפעילות הדלקתית המוגברת במחלה זו. תרופות אלו מהוות קו שני או שלישי בטיפול בחולי פסוריאזיס וכלולות בסל הטיפולים אחרי כשלון פוטותרפיה או טיפול אקלימי בים המלח וטיפול בתרופות המסורתיות בפסוריאזיס דוגמת Neotigason, Methotrexate ו-[[Cyclosporine]].

בקבוצה העיקרית של התרופות הביולוגיות נכללות תרופות הנוגדות פעילות של TNF-α{{כ}} (Tumor Necrosis Factor Alpha) שהוא ציטוקין מרכזי במחלות דלקתיות בהן פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis), השכיחה בקרב חולי פסוריאזיס. קבוצה זו כוללת את התרופות [[Enbrel]] {{כ}}(Etanercept){{כ}}, [[Humira]] {{כ}}(Adalimumab){{כ}} ו-[[Remicade]] {{כ}}(Infliximab). תרופה נוספת שנכנסה לשימוש היא [[Stelara]] {{כ}}(Ustekinumab). תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי (Monoclonal) המכוון כנגד פעילות IL-12 {{כ}}(Interleukin) או IL-23.

ככל שנרכש ידע רחב יותר על הציטוקינים והמתווכים התוך תאיים שהם בעלי תפקיד בפתוגנזה של פסוריאזיס, דור חדש של טיפולים ממוקדים יותר הופכים להיות זמינים. תרופות חדשות הנמצאות בפיתוח הינן תרופות ביולוגיות הנוגדות את פעילות 23-IL-17, IL ותרופות פומיות הנוגדות מנגנונים תוך תאיים דוגמת מנגנון PDE-4{{כ}} (Phosphodiesterase-4) ו-Kinase JAK.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_1.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

==Otezla{{כ}} (Apremilast)==

[[t:Otezla|Otezla]]{{כ}} (Apremilast) הוא מעכב PDE4. זוהי תרופה פומית שאושרה לטיפול בפסוריאזיס בארצות הברית בספטמבר 2014 ובאירופה בינואר 2015. התרופה מאושרת גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. Otezla הינה מולקולה קטנה הפועלת בתוך התא ובולמת את התגובה הדלקתית על ידי ויסות ציטוקינים מעודדי דלקת כמו TNF, והגברת הציטוקינים מעכבי-הדלקת. מדובר במעכב סלקטיבי ל-PDE4, הנועד לטיפול בחולי פסוריאזיס.

האנזים PDE4 האחראי להידדוליזה של cAMP ל-AMP , הוא האנזים הדומיננטי בתאי דלקת ובתאים שונים של מערכת החיסון (אאוזינופילים, נויטרופילים, מאקרופאגים, תאי T). כמו כן מתבטא PDE4 בקרטינוציטים, תאי אנדותל וסקולרי ובסינוביום. המתווך השניוני cAMP הוא מתווך קריטי בתרגום גירויים חוץ תאיים לאותות תוך תאיים השולטים על ביטוי גנים, המאפשרים לתא לבצע אינטראקציה עם סביבתו תוך ויסות תהליכים פיסיולוגיים רחבים יותר הקשורים בדלקת. במנגנון של הפעלת גורמי שעתוק (Transcription factors) המעודדים ביטויי של ציטוקינים מעכבי דלקת כגון 10-IL ובד בבד השתקת גורמי שעתוק כגון NFkB האחראי לביטוי הציטוקינים הפעילים במנגנון המחלה של פסוריאזיס (TNF-α, IL-17, iFN-γ).

cAMP מסייע בשמירה על ההומאוסטזיס של מערכת החיסון על ידי ויסות הייצור של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. לפיכך, עיכוב של PDE4, הגורם לעלייה ברמות ה-cAMP עשוי להוביל להפחתה ברמות ציטוקינים מעוררי הדלקת וצפוי לגרום להפחתה בחומרת הפסוריאזיס. התרופה Otezla כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית משנת 2015 וניתנת במתן פומי בכדורים במינון של 30 מיליגרם (מ״ג) פעמיים ביום.

במחקרים קליניים, Otezla הדגים יעילות בטיפול בפסוריאזיס ובנוסף הודגמה יעילות גם באזורים קשים לטיפול (כגון ציפורניים, קרקפת וכפות ידיים ורגליים). מדובר בתרופה בעלת פרופיל בטיחות גבוה. בניגוד לתרופות הביולוגיות, שבהן נדרש לפני תחילת הטיפול לשלול קיומה של [[שחפת]] סמויה באמצעות מבחן מנטו (Mantoux) או תבחין עור טוברקולין (Tuberculin), בשימוש ב-Otezla אין צורך בניטור מיוחד לפני הטיפול ובמהלכו.

Otezla נבדק במחקר 1 ESTEEM שנמשך 12 חודשים, במחקר זה נכללו חולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד חמורה. במחקר הוכללו 844 חולים. מתוכם 562 חולים טופלו ב-Otezla ו-282 חולים טופלו בפלצבו. נמצא כי 33% מהחולים שטופלו בתרופה הגיעו ל-75 PASI {{כ}} (Psoriasis Area Severity Index) ו-58% הגיעו ל-50 PASI בשבוע 16. התרופה הדגימה יעילות גבוהה בפסוריאזיס שכולל מעורבות בכפות ידיים והרגליים - 65% מהחולים השיגו Clear or almost clear - PPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בקרקפת - 41% מהחולים השיגו Clear or almost clear - SCPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בציפורנים - כ-45% מהחולים השיגו 50-NAPSI בשבוע 16.

במחקרים בתרופה Otezla השתתפו מעל 4,000 חולים ולא דווח על הופעה של תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי המופיעות בטיפולים הביולוגיים הקיימים בפסוריאזיס. ישנה הופעה של תופעות גסטרו-אינטסטינליות דוגמת שלשול או [[בחילה]], אלו בדרך כלל נפתרות במהלך טיפול, ומופחתות באמצעות טיטרציה במינון התרופה. ברוב המכריע של המטופלים ב-Otezla תופעות אלו לא גרמו להפסקת הטיפול בתרופה.

;היתרונות העיקריים של Otezla:
*מגנון פעולה חדיש - עיכוב PDE4
*תרופה במתן פומי
*יעילות גבוהה בפסוריאזיס של הציפורניים, קרקפת ובפסוריאזיס בכפות הידיים והרגליים
*פרופיל בטיחות גבוה - אין צורך בבדיקות מיוחדות לפני ובמהלך הטיפול

==Cosentyx {{כ}}(Secukinumab)==
{{הפניה לערך מורחב|ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A}}
[[Cosentyx]] {{כ}}(Secukinumab) היא תרופה ביולוגית בעלת מנגנון טיפול חדשני (מעכבת 17-IL) ויעילותה גבוהה.

Interleukin-17A {{כ}}(IL-17A) הוא ציטוקין פרו-דלקתי בעל תפקיד מרכזי בפתוגנזה של פסוריאזיס. במשך השנים פותחו שלוש תרופות
נגד IL-17A:{{כ}} Cosentyx,{{כ}} [[Ixekizumab]] ו-Brodalumab. מתוך אלו, הפיתוח של Brodalumab הופסק באופן פתאומי במאי 2015 עקב הופעה של [[אובדנות|התנהגות אובדנית]] או מחשבות אובדניות בחולים שהשתתפו במחקרים הקליניים בתרופה.

Cosentyx הוא נוגדן מונוקלונאלי נגד IL-17A.{{כ}} Cosentyx ניתן במתן תת עורי במינון של 300 מ"ג פעם בשבוע למשך חמישה שבועות ולאחר מכן אחת לארבעה שבועות (ייתכן גם רישום של התרופה במתן של 150 מ״ג). Cosentyx נרשם בארצות הברית, אירופה וישראל והוכלל ב[[הרחבת סל התרופות 2016]] של מדינת ישראל.

במחקרי פאזה 3 שבוצעו במטרה להעריך את היעילות והבטיחות של התרופה Cosentyx, נמצא כי התרופה יעילה יותר מפלצבו. במחקר FIXTURE נמצא כי Cosentyx יעיל יותר גם ביחס ל-Enbrel.

במחקר ERASURE שבוצע ב-738 חולים נמצא לאחר 12 שבועות שיפור של 75 PASI ב-82% מהחולים שטופלו במינון של 300 מ"ג Cosentyx, ב-72% מהחולים שטופלו במינון של 150 מ"ג היה שיפור של 75 PASI, זאת לעומת 4.5% שיפור של 75 PASI בקבוצת הפלצבו. במחקר FIXTURE בו נבדקה היעילות של Cosentyx בהשוואה ל-Enbrel הוכללו 1,306 חולים. נמצא כי לאחר 12 שבועות חל שיפור של 77% ב-75 PASI במינון של 300 מ״ג, 67% ב-75 PASI במינון של 150 מ"ג, 44% ב-75 PASI בטיפול ב-Enbrel מול 4.9% ב-75 PASI בקבוצת הפלצבו.

מחקר נוסף ראש בראש מול Stelara, מחקר ה-CLEAR, הוא מחקר כפול סמיות בו נבדקו 676 חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג או Stelara במינון על פי ההתרה. הוכחה עליונות על פני Stelara בהשגת 90 PASI בשבוע 16 - 79% מהחולים בזרוע ה-Cosentyx השיגו 90 PASI או 100 PASI לעומת 57.6% מהחולים בקבוצת ה-Stelara. מבחינת מהירות התגובה - 50% מהחולים שקיבלו Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג הגיעו ל-75 PASI כבר לאחר 4 שבועות לעומת 20.6% מהחולים שקיבלו Stelara.{{כ}} 100 PASI הושג בשבוע 16 אצל 44.3% מהחולים שקיבלו Cosentyx, לעומת 28.4% מהחולים שקיבלו Stelara.

התרופה מיועדת לחולים שאינם משיגים שליטה במחלתם למרות הטיפולים המקובלים.

'''תופעות הלוואי''' העיקריות של Cosentyx הן זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, [[כאב ראש]], [[כאב גב]], שלשול. פרופיל תופעות הלוואי זהה לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות הנהוגות כיום למצבים דומים.

;היתרונות העיקריים של Cosentyx:
*תרופה ביולוגית במנגנון פעולה חדיש - עיכוב של 17-Interleukin
*יעילות גבוהה - שיפור במדד PASI ב-75% בשיעורים גבוהים (עד 81% מהמטופלים אחרי 12 שבועות)
*שימוש נוח - זריקה תת עורית אחת לחודש
*מיועדת לטיפול בחולי פסוריאזיס עם מחלה בינונית-חמורה
*התרופה נרשמה על ידי משרד הבריאות הישראלי כקו ראשון לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית (Plaque type) בינונית-חמורה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
#Secukinumab in plaque psoriasis-results of two phase 3 trials. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, Puig L, Nakagawa H, Spelman L, Sigur-geirsson B, Rivas E, Tsai TF, Wasel N, Tyring S, Salko T, Hampele I, Notter M, Karpov A, Helou S, Papavassilis C, ERASURE Study Group, FIXTURE Study Group, N Engl J Med.2014;371(4):326.
#Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis. Schafer PH, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L, Bartlett JB, Loveland MA, Gilhar A, Cheung YF, Baillie GS, Houslay MD, Man HW, Muller GW, Stirling Dl. Br J Pharmacol. 2010;159(4):842
#Apremilast is a selective PDE4 inhibitor with regula¬tory effects on innate immunity. Schafer PH, Partona A, Capone A, Cedzik D, Bradya H, Evans JF, Man HW, Muller GW, Stirling Dl, Chopra R. Cellular Signalling 26 (2014) 2016-2029
#Apremilast an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor in patients with moderate to severe psoriasis: Results of phase 3, randomized, controlled trial (ESTEEM 1), Papp K, Reich K, Leonardi CL, Kircik L,Chimenti S, Langley R, Hu C, Stevens RM, Day RM, Kenneth GB, Korman NJ, Griffiths CM. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: עור ומין]]

פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A

2020-07-16T06:51:17Z

מיכל אסתר צבי: /* הטיפול בספחת */

{{מחלה
|תמונה=Psoriasis on back1.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין 17A
|שם לועזי= Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכאל זיו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ספחת]], [[סל תרופות 2016]]}}
ספחת (Psoriasis) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה. ההערכה היא כי התפתחות המחלה מקורה בגורמים גנטיים (Genetic) וסביבתיים אשר בתורם מביאים לשפעול תהליך דלקתי שסופו בשגשוג מואץ של תאי ה-Epidermis. הביטוי השכיח של המחלה הוא בהופעת נגעים אדומים מכוסי קשקשת כסופה, בפיזור סימטרי, בחלקים המישרים של הגפיים, גו ובמקרים רבים גם בקרקפת. צורת ביטוי זו מכונה Psoriasis Vulgaris. עם זאת יכולה המחלה לערב למעשה כל אזור בגוף, כולל כפות הידיים והרגליים, ציפורניים ואיבר המין.

בקרב חולי הספחת קיימת היארעות מוגברת של [[טרשת עורקים]] ו[[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular), [[תסמונת מטבולית]] (Metabolic), [[דלקת מפרקים]] ו[[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה1|Richard MA, Barnetche T, Horreau C et al. Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: Evidence-based recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; suppl. 3, 2-11}}. מכאן שלמחלה השלכות על תפקודם, איכות חייהם ובריאותם הכללית של החולים.

במרבית המקרים נקבעת האבחנה על ידי הקליניקה. שני הכלים עיקריים באמצעותם נקבעת חומרת המחלה הם:
*BSA {{כ}} (Body Surface Area) - בשיטה זו אחוז אחד של שטח הגוף נקבע על פי כף ידו של המטופל. על פי מדד זה מקובל לסווג את המחלה לשלוש דרגות חומרה (קלה- עד 3 אחוזים, בינונית-3–10 אחוזים וקשה - למעלה מ־10 אחוזים)
*מדד נוסף שבו מרבים להשתמש במחקרים קליניים הוא PASI{{כ}} (Psoriasis Area and Severity Index), כלי חישוב כמותי הכולל את המשתנים הבאים: דרגת האודם, עובי הרובד, עובי הקשקש, מידת פיזור הנגעים ומיקומם. הדירוג נע בין 0 (הפוגה מוחלטת) ל־72 (חומרה מרבית)

ברוב המחקרים הקליניים הבודקים יעילותה של תרופה נחשב '75 PASI' כמדד העיקרי להגדרת הצלחה טיפולית. כלומר, מספר המטופלים אצלם חל שיפור של 75 אחוזים ומעלה בתום תקופת המעקב בהשוואה למצבם בזמן הגיוס. מדד חשוב נוסף, המדרג את איכות חיי המטופל הוא DLQI {{כ}}(Dermatology Life Quality Index). הדירוג נע בין 0 (ללא כל פגיעה באיכות החיים) ל־30 (פגיעה מרבית באיכות החיים).

==הטיפול בספחת==
ככלל, הטיפול בספחת נקבע על פי חומרת המחלה ומיקום הפריחה. הטיפול במחלה מגוון וכולל את התכשירים הבאים:
*'''משחות''' - בעיקר על בסיס קורטיקוסטרואידי ([[Corticosteroid]]) (לבד או בשילוב עם [[Calcipotriol]] - נגזרת של [[Vitamin D]]). בשל החשש מספיגה מערכתית לאורך זמן וכן תופעות לוואי מקומיות, כגון אטרופיה (Atrophy) עורית, מוגבל השימוש בתכשירים אלה מבחינת משך והיקף שטח המריחה.
:תכשיר נוסף הוא עטרן ([[T:Coal tar|Coal tar]]) ולרוב נעשה בו שימוש במסגרת אשפוז או אשפוז יום ובשילוב עם [[טיפול ב-UVB במחלות עור|קרינת UVB]]{{כ}} (Ultraviolet). שיטה זו של שילוב מכונה ״שיטת Goeckerman״
*'''פוטותרפיה''' ([[Phototherapy]]) - טיפול המבוסס על חשיפת החולה באופן מבוקר לאור על־סגול מסוג UVB) B) או A {{כ}} (UVA). האחרון נעשה [[Psoralen ו-UVA במחלות עור|בשילוב עם Psoralen]], חומר פוטוטוקסי (Phototoxic) הניתן בכמוסות או בתמיסת השריה (באמבט). שילוב זה מכונה PUVA{{כ}} (Psoralen and ultraviolet A). משערים שהקרניים העל־סגוליות מעכבות את התהליך הדלקתי ואת שגשוג תאי ה-Epidermis. פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה ויעילה. עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר (כגון כוויה) והן בטווח הארוך (כגון הזדקנות מואצת של העור וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור)
*'''טיפול אקלימי בים המלח''' - מבוסס בעיקר על חשיפה מבוקרת לשמש
*'''טיפולים סיסטמיים ותיקים''' - [[Methotrexate]], תרופה המשמשת לטיפול במגוון מחלות דלקתיות ופועלת בספחת על ידי עיכוב התהליך הדלקתי בעור
*'''Acitretin'''{{כ}} '''-''' [[Acitretin]]{{כ}} ([[T:Neotigason|Neotigason]]){{כ}} - Retinoid -נגזרת של Vitamin A. אופן הפעולה המשוער של התרופה הוא השפעתה המיטיבה על התמיינות ושגשוג תאי ה-Epidermis והפעילות החיסונית
*'''Cyclosporine -'''{{כ}} [[Cyclosporine]] היא תרופה הפועלת באופן מהיר באמצעות דיכוי התהליך החיסוני בעור
*'''טיפול ביולוגי''' - בעשור האחרון אושרו לטיפול בספחת ארבע תרופות ביולוגיות:
**[[T:Etanercept|Etanercept]]{{כ}} ([[Enbrel]])
**[[Infliximab|Infliximab{{כ}}]] ([[Remicade]])
**[[Adalimumab]]{{כ}} ([[Humira]])
שלושתן כנגד הציטוקין
**[[TNF-α]]{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) ו-[[Stelara]]) [[Ustekinumab]]) המכוונת כנגד 12/23 IL{{כ}} (Interleukin)

הטיפול הביולוגי ניתן רק לאחר שלא הושגה הטבה מספקת עם הטיפולים האחרים שפורטו לעיל, ובהתאם להנחיות שנקבעו בסל התרופות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת-עורית, למעט Inliximab הניתנת בעירוי תוך ורידי.

ככלל, נחשבים טיפולים אלה כיעילים ובטוחים לטיפול בספחת. עם זאת, לא כל טיפול מביא להטבה הרצויה או שלאורך זמן ייתכן פיחות בהשפעתו המיטיבה. במקרים אלה נדרש מעבר בין טיפול ביולוגי אחד למשנהו. במחקרים אחדים נמצא שמעבר בין נוגדי TNF-α עשוי להיטיב עם המטופל{{הערה|שם=הערה2|Bissonnette R, Bolduc C, Poulin Y et al. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with plaque psoriasis who have shown unsatisfactory response to Etanercept. J Am Acad Dermatol 2010; 63:228-34}}, אולם מרבית המחקרים מצביעים על פגיעה ביעילות התגובה אצל אותם חולים לטיפול השני והשלישי בהשוואה למטופלים ״נאיבים״ בתכשיר מקבוצה זו{{הערה|שם=הערה3|Woolf RT, Smith CH, Robertson K et al. Switching to Adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on Etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010; 163: 889-892}}. כך הדבר גם במעבר מ-Etanercept ל- Ustekinumab{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Griffith CEM, Strober BE, Kerkhof van de P et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for moderate to severe psoriasis. N Eng J Med 2010; 362:118-128}}.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_1.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

==נוגדי Interleukin-17A==
בשנת 2003 נתגלה ה-Cytokine{{כ}} IL-17A, כתוצר של שפעול שורת תאי T מסייעים חדשה על ידי 23-IL, שהוגדרה שנתיים מאוחר יותר כ־'Th17'{{כ}} (T helper). בנוסף, מיוצר IL-17A גם על ידי תאים אחרים, בהם נויטרופילים ([[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|Neutrophils]]) ותאי Mast. נמצא של-IL-17A תפקיד חשוב בפתוגנזה (Pathogenesis) של ספחת. תאי ה-Epidermis מהווים מטרה מרכזית ל-Cytokine זה. התקשרות IL-17A לקולטנים על פני תאי ה-Epidermis מביאה ליצירת כימוקינים (Chemokines) וציטוקנים (Cytokines) על ידם, בהם גם TNF-α, ועל ידי כך להגברת התהליך הדלקתי בתהליך מעגלי (תרשים מספר 1) ולשגשוגם המואץ של תאי ה-Epidermis{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Lynde C, Poulin Y, Vender R et al. Interleukin 17A: Toward a new understanding of psoriasis pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2014;71:141-150}}.

[[קובץ:IL-17A-1.jpg|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תרשים 1. IL-17A Driven Psoriasis Pathogenesis]]

בעקבות ממצאים אלה פותחו שני נוגדנים חד־שבטיים לעיכוב IL-17A:
*[[T:Ixekizumab|Ixekizumab]]
*[[Cosentyx]]) [[Secukinumab]])

האחרון אושר לטיפול בספחת בינונית-קשה בארצות הברית ובאירופה בינואר 2015, ובחודש אוגוסט 2015 אושר להתוויה זו גם בישראל.

Cosentyx היא נוגדן חד־שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של IL-17A. במחקר קליני, פאזה III, שבו נבדקה יעילות התרופה במינון 300 מיליגרמים (הזרקה תת-עורית מדי שבוע ב־5 השבועות הראשונים ובהמשך כל 4 שבועות) בספחת בינונית עד קשה, הושגה הטבה של 75 אחוזים ומעלה (75 PASI) בקרב 81.6 אחוזים מהמטופלים לעומת 4.5 אחוזים מקרב מקבלי האינבו לאחר 12 שבועות טיפול. בתום תקופה זו נרשמו שיפור של 90 אחוזים (90 PASI) בקרב 59 אחוזים מהמטופלים והפוגה מוחלטת (100 PASI) בקרב 28.6 אחוזים מתוכם. ב-80.5 אחוזים נשמר 75 PASI לאורך 52 שבועות.

יעילות התרופה נבדקה גם מול שתי תרופות ביולוגיות המצויות בסל התרופות.

במחקר השוואתי שנערך מול Enbrel נמצאה Cosentyx יעילה יותר באופן משמעותי. בתום 52 שבועות נמדד 75 PASI של 84.3 אחוזים בקרב מטופלי Cosentyx לעומת 72.5 אחוזים ממטופלי Etanercept. לא נמצא הבדל מהותי בשיעור ובאופי תופעות הלוואי בין שני הטיפולים. תופעות הלוואי העיקריות היו קלות יחסית וכללו Nasopharyngitis [[כאב ראש]] ו[[שלשול]]{{הערה|שם=הערה6|Langley R, Elewsky BE, Lebwohl M et al. Secukinumab in psoriasis-Results of two phase 3 trials. N Eng J Med 2014; 371: 326-38}}.

במחקר השוואתי שנערך מול Ustekinumab הושג, לאחר 16 שבועות, 90 PASI בקרב 79 אחוזים ממטופלי Cosentyx לעומת 57.6 אחוזים מהמטופלים ב-Ustekinumab. שיפור של 100 אחוזים, כלומר הפוגה מוחלטת, הושג ב־44.3 אחוזים מהמטופלים ב-Cosentyx לעומת 28.4 אחוזים במטופלי Ustekinumab. גם כאן לא נמצא הבדל מהותי בפרופיל הבטיחותי בין התרופות{{הערה|שם=הערה7|Thaci D, Blauvelt A, Reich K et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400-9}}.

היבט נוסף שנבדק בשני המחקרים ההשוואתיים שלעיל היה מדד איכות החיים (DLQI). במחקר הראשון נמדד שיפור ממוצע של 10.4(-) (ירידה מדירוג ממוצע של 13.3-בתחילת המחקר ל־2.9 בתום 12 שבועות) בקרב מטופלי Cosentyx. במחקר השני ירד DLQ171 ל־0/1 בתום 16 שבועות בקרב 71.9 אחוזים מהמטופלים בתרופה. כלומר, חל שיפור משמעותי בקרב איכות חייהם של מרבית המטופלים.

Cosentyx היא תרופה ביולוגית חדשה ויעילה לטיפול ב-Psoriasis vulgaris, הפועלת במנגנון שונה מהתרופות הביולוגיות הקיימות, בעלת פרופיל בטיחות דומה ומהווה אפשרות טיפולית משמעותית נוספת במקרים שבהם מתקיימים הקריטריונים לטיפול ביולוגי. התרופה ניתנת בזריקות תת-עוריות במינון 300 מיליגרמים, מדי שבוע בחודש הראשון ובהמשך אחת ל־4 שבועות.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר מיכאל זיו מרפאת פסוריאזיס, מחלקת עור, המרכז הרפואי העמק, עפולה}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children

2020-07-16T06:49:38Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psohand.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=ספחת
|שם עברי= ספחת בילדים
|שם לועזי= Psoriasis in children
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH={{MeSH|D011565}}
|יוצר הערך=ד"ר דני בן אמתי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''[[ספחת]]''' ('''פסוריאזיס''') היא מחלת עור דלקתית כרונית, המתווכת על ידי תאי T, ומאופיינת בשגשוג יתר של תאי האפידרמיס, ובאה לביטוי בנגעים אדמנתיים (אריתמטוטיים) פפולריים (Papular) ורובדיים (Plaque) מכוסי קשקשים. ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה.{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224 }}, מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}}

==אפידמיולוגיה==

ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה,{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224.}} מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}} אף שספחת שכיחה יחסית בגיל הילדות, קיימים מעט מאמרים הדנים באפידמיולוגיה של המחלה. במהלך העשורים האחרונים נמצאה עליה בשכיחות ספחת בבנים ובבנות.{{הערה|שם=הערה3|Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-987.}}

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_1.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

==אטיולוגיה==

הרקע הפתוגני להתפתחות ספחת אינו ידוע. אף שנכתב רבות על הרקע הגנטי של ספחת בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטיים לגבי קשר זה שונים ומגוונים.{{הערה|שם=הערה4|Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-562.}} ב- 23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מספחת תואר סיפור משפחתי ספחתי,{{הערה|שם=הערה5|Seyhan M, Cos‚kun BK, Sag?lam H, et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525–530}} ובנוכחות ספחת בילד, תוארה ספחת בשכיחות גבוהה בתאומים זהים (40%) יותר מאשר בתאומים לא זהים (15%). עד היום זוהו מספר אתרים גנטיים הקשורים לספחת.{{הערה|שם=הערה6|Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006;212:327-337.}} גנים אלו בעלי השפעה על פעילות לימפוציטים Th2 ו- Th17, שנמצאו כבעלי תפקיד בהתפתחות ספחת. מעניין לציין שישנו קשר חזק בין ספחת המופיעה בגיל הילדות ובין האלל (allele) {{כ}} HLA Cw6.

ספחת נחשבת לאחת מ- 80 מחלות החיסון העצמי (אוטואימוניות) המוכרות כיום. הקשר של ספחת ל[[דלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס]] (Autoimmune thyroiditis) מדווח במבוגרים, אך אין כל דיווח על כך בילדים.{{הערה|שם=הערה7|Silverberg NB. Pediatric psoriasis: An update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-856.}}

זיהומים של דרכי הנשימה העליונות הם גורם שכיח (14%) להתפתחות ספחת בגיל הילדות, ומשטחי גרון חיוביים ל- Streptococcus pyogenes תוארו ב- 21% מכלל הילדים חולי הספחת.{{הערה|שם=הערה5}} הקשר לזיהומים סטרפטוקוקליים שכיח במיוחד בספחת טיפתית (Guttate psoriasis) וקיים בכ- 2/3 מהמקרים.{{הערה|שם=הערה8| Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococcal antibody responses in guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008;300:441–449.}} תגובה אנטיגנית צולבת של אנטיגנים קרטינוציטיים ואנטיגנים סטרפטוקוקליים היא, ככל הנראה, המנגנון המעורר של המחלה. בכל מקרה של ספחת טיפתית יש חשיבות בביצוע משטח גרון ומשטח פריאנלי, גם בהיעדר תסמינים המכוונים לאזורים אלה.

==קליניקה==

השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של ספחת בגיל הילדות שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, היא הצורה הרובדית (Plaque type). בעבודה אוסטרלית גדולה שכללה 1,262 ילדים, דווחה שכיחות של 34% של הצורה הרובדית. בעבודות קטנות יותר שכיחות הצורה הרובדית היא כ- 70% מהחולים.{{הערה|שם=הערה4}} הקרקפת היא אתר ההופעה הראשון ב- 60%-40% מחולי ספחת רובדית הצעירים מגיל 20. בנוסף, ספחת רובדית מערבת את העור מאחורי האפרכסות ואזורים מפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים).

בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי ספחת בגיל הילדות הם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים שכיחה יותר בילדים. הצורה הטיפתית (Guttate type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ- 15%. הצורות הקליניות האחרות - המוגליתית (Pustular){{כ}}, של הכפות (Palmoplantar){{כ}}, ההפוכה (Inversa){{כ}} והאריתרודרמלית (Erythrodermic) - מהוות אחוזים בודדים מכלל הספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה3}} הצורה החיתולית (Diaper type) היא צורה שכיחה יחסית בגיל הינקות, אם כי קיימים חילוקי דעות אם אכן מדובר בספחת אמיתית.

[[דלקת מפרקים ספחתית]] (Psoriatic arthritis) נדירה יחסית ומתוארת ב- 7%-5% מכלל הילדים חולי הספחת. מצד שני, 19% מכלל הילדים הסובלים מדלקת מפרקים מאובחנים כסובלים מדלקת מפרקים ספחתית, מכאן שיש להביאה בחשבון באבחנה המבדלת של כל ילד הסובל מדלקת מפרקים. ב- 80% מהמקרים, מקדימה המעורבות העורית את ההסתמנות המפרקית.

בעבר כונתה הספחת "המחלה של האנשים הבריאים" (Psoriasis morbus fortiorium). בשנים האחרונות הוכח שחולי ספחת נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, [[התסמונת המטבולית]], [[אוסטיאופורוזיס]], [[דיכאון]], [[מחלות מעי דלקתיות]] וסרטן. מחלות אלה, ואולי גם אחרות, מוכרות כיום כתחלואה נלווית (Comorbidity) והן שכיחות במבוגרים חולי ספחת. בעבודתו של Augustin וחב',{{הערה|שם=הערה9|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010 Mar 162(3):633-636.}} נמצא שגם בין חולי ספחת הצעירים מגיל 20, תחלואה נלווית שכיחה פי שניים לעומת אוכלוסייה מקבילה ללא ספחת. [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) נמצאה שכיחה פי שלושה בילדים חולי ספחת. [[יתר שומן בדם]] (היפרליפידמיה), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] נמצאו בשכיחות הגבוהה פי שניים בילדים חולי ספחת.

==אבחנה==

==טיפול==

בבואנו לטפל בילד הסובל מספחת, עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחותו, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מספחת זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA {{כ}}(US food and drug administration) לשימוש בספחת בילדים. המחסור באשורי FDA מבטא היעדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בספחת בילדים, ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.

ספחת היא מחלה כרונית, הגורמת למתח רב. חוסר ידע לגבי המחלה יכול להגביר את המתח שבו שרויים החולה ובני משפחתו. אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שספחת היא מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, וכי מטרת הטיפול היא שליטה בביטויי המחלה, ולא ריפוי. יש לעודד את החולים ואת משפחתם ליצור קשר עם ארגוני חולים ועם קבוצות תמיכה. בחלק מהמקרים יש מקום להפניית הילד החולה לקבלת עזרה פסיכולוגית.

===טיפול מקומי===

במהלך השנים האחרונות גדל מאוד מגוון הטיפולים האפשריים בספחת, ועדיין השימוש בטיפול מקומי בילדים שומר על מקומו המרכזי.
# סטרואידים מקומיים
#:האמצעי הטיפולי הנפוץ ביותר בחולי ספחת, במיוחד לאור זמינותו הגבוהה, נוחות השימוש והתוצאות המהירות המושגות תוך טיפול. תופעות הלוואי הנצפות בטיפול ממושך בסטרואידים מקומיים כוללות הידקקות העור (אטרופיה), קווי מתיחה (Striae) ודיכוי הציר תת-הרמה - יותרת המוח - יותרת הכליה (היפותלמוס–היפופיזה–אדרנל) בשל היחס הגדול של שטח למשקל הקיים בילדים קטנים בשל שטח גוף גדול יחסית למשקל הנמוך.
# זפת (Coal tar)
#:השימוש בו בטיפול בספחת יעיל ורב שנים. הריח הנלווה והלכלוך הם הסיבה להיענות הנמוכה לטיפול זה. תופעות הלוואי כוללות [[דלקת זקיק]] (Folliculitis), [[חטטת]] (אקנה) ו[[דלקת עור ממגע]] (Contact dermatitis).
# [[Dithrocream]]{{כ}} (Dithranol)
#:שימוש רב שנים בספחת, משמש בעיקר כטיפול מסייע. מחוץ לאשפוז הטיפול ניתן לפרקי זמן קצרים (Short contact), במהלכו חשיפה יום-יומית למשך חצי שעה בכל פעם כדי להקטין את גירוי העור וצביעתו. מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אין כל נתונים לגבי יעילותו ובטיחותו בילדים.
# רטינואידים
#:נגזרות [[ויטמין A]], לדוגמה [[Tazarotene]]. קיים בריכוז 0.05% ו- 0.1%. מאושר לשימוש בספחת קלה עד בינונית בילדים מעל גיל 12. תופעת הלוואי העיקרית היא גירוי העור.
# נגזרות [[ויטמין D]]
#:לדוגמה [[Calcipotriol]]. הוכח כיעיל בטיפול בספחת קלה ובינונית במבוגרים ובילדים, אך אינו מאושר FDA לטיפול בילדים. תופעות הלוואי העיקריות הן גירוי העור ופריחה בפנים. ספיגה מערכתית (סיסטמית) והשפעה על מאזן הסידן היא תופעת לוואי תאורטית שהסבירות להופעתה בעת שימוש על שטחי עור מוגבלים נמוכה. מתן משולב עם סטרואיד מקומי מקטין את הדקקות העור הנגרמת על ידי הסטרואיד לבדו.
# חוסמי קלצינאורין
#:[[Tacrolimus]]{{כ}} ו- [[Elidel]]{{כ}} (Pimecrolimus). תכשירים אלה פועלים על התאים הלימפוציטיים, ומאושרים לשימוש במבוגרים ובילדים מגיל שנתיים הסובלים מ[[דלקת עור אטופית]] (Atopic dermatitis). כיום מבוצעות עבודות לבדיקת יעילותם בספחת, אך השימוש בהם לטיפול בספחת נפוץ כבר היום, בעיקר באזורים בעייתיים מבחינת תופעות הלוואי של סטרואידים, כמו אזורי קפלים או פנים. אין עבודות המוכיחות את יעילותם ובטיחותם בילדים הסובלים מספחת.

===טיפול באור (Phototherapy)===

יעילותו של [[טיפול באור]] בספחת מוכרת זה שנים רבות. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא האדמנת (אריתמה) המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. בשנים האחרונות נמצא ששימוש במנורות UVB{{כ}} (Ultra violet B) בעלות אורך גל 312nm{{כ}} (Narrow band UVB) הביאו לשיפור ולהיעלמות נגעי הספחת במנות קרינה נמוכות יותר מאלה הדרושות במנורות Broad band UVB. ב- 50% מהילדים חולי הספחת שטופלו ב-NB-UVB הושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול.{{הערה|שם=הערה10|Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, et al. Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. (Epub ahead of print).}} גם [[טיפול אקלימי]] (Climatotherapy) בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים.{{הערה|שם=הערה11|Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol 2009;26(1):103-104.}} אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולים באור בילדים. טיפולים באור מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים, והם קשים לביצוע בילדים צעירים החוששים להישאר לבד בתא הטיפול ועלולים להסיר את משקפי המגן או לגעת במנורות החמות.

טיפולים ב- [[PUVA]]{{כ}} (Psoralen בשילוב Ultra Violet A) אינם מקובלים בשימוש בילדים בשל הסיכון הקרצינוגני לאחר שנים רבות, סיכון משמעותי באוכלוסיית הילדים.

===טיפולים מערכתיים===

כאשר טיפולים מקומיים וטיפול באור נכשלים, במקרי ספחת קשים, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים מערכתיים. הטיפולים הקלאסיים, כמו: [[Acitretin]], {{כ}}[[Methotrexate]],{{כ}} [[Ciclosporin]], מוכרים היטב במבוגרים, ונעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של שישה חודשים, אם כי אין עבודות קליניות בשימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים.
# Methotrexate{{כ}} (MTX)
#:משמש כטיפול בספחת בגיל הילדות זה כ- 30 שנים. MTX מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים ובילדים הסובלים מ[[דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים]] (Juvenile rheumatoid arthritis). בסקירה ביקורתית של 64 מאמרים מבוקרים העוסקים ביעילות ובבטיחות בטיפולים מקומיים ומערכתיים בספחת בגיל הילדות, קובעים המחברים ש- MTX הוא תרופת הבחירה המערכתית לטיפול בספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה12|de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010 ;62(6):1013-1030.}} יש להימנע ממתן MTX בילדים במקרים של דיכוי מח עצם, מחלת כבד, סוכרת, [[אלכוהוליזם]] או [[השמנה]]. MTX ניתן במינון 0.2-0.7 mg/Kg אחת לשבוע.{{הערה|שם=הערה13|Cordoro KM. Systemic and light therapies for the management of childhood psoriasis: part II. Skin Therapy Lett 2008;13:1–3.}} יש לנטר [[אנזימי כבד]] ו[[ספירת דם]], אם כי שכיחות פגיעה כבדית היא נדירה מאוד, ומיוחסת בדרך כלל לשינויים שומניים על רקע השמנה. אין כל המלצה לגבי ביצוע שגרתי של ביופסיית כבד בעת טיפול ב- MTX בילדים. תוספת [[חומצה פולית]] לטיפול שנויה במחלוקת, ומיועדת להקטין שכיחות [[אנמיה]] ו[[פנציטופניה]], ותופעות לוואי של דרכי העיכול.
# רטינואידים (Acitretin)
#:מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים. יעילותו מוגבלת כטיפול יחיד, וניתן בדרך כלל כטיפול משולב עם טיפול באור. יעיל בעיקר כטיפול בספחת מוגליתית ואריתרודמלית . ניתן במינון 0.5-1.0 mg/Kg/day. גם בטיפול קצר טווח יש להקפיד ולנטר רמות אנזימי כבד ושומני דם. בטיפול ארוך טווח תתכן פגיעה גרמית והפרעה בגדילה על ידי סגירה מוקדמת של האפיפיזות, ולכן יש להעדיף טיפול מחזורי. עם השגת הפוגה (רמיסיה) ניתן לרדת למינון של 0.2 mg/Kg/day, ולהפסיק את הטיפול לאחר חודשיים נוספים. לרטינואידים השפעה טרטוגנית, ולכן בעת טיפול בנערה בגיל הפוריות יש להשתמש באמצעי מניעה במקביל, עד כ- 3 שנים לאחר סיומו של הטיפול.
# Ciclosporin
#:גם תכשיר זה מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אך הידע לגבי טיפול זה בילדים הוא מוגבל. ניתן במינון של 3-5 mg/Kg/day. תופעות הלוואי המדווחות כוללות יתר לחץ דם, הפרעה ב[[תפקודי כליה]], היפרליפידמיה, [[רעד]] (Tremor), [[כאב ראש]] ו[[שיעור יתר]] (Hirsutism). במהלך הטיפול יש לנטר לחץ דם ותפקודי כליה. בהשוואה לילדים מושתלי איברים המטופלים ב- Ciclosporin, הסיכון של ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות נמוך בילדים חולי ספחת המטופלים בתרופה, בשל הטיפול הקצר יחסית והמינונים הנמוכים.
# תרופות ביולוגיות
#:[[נוגדי TNF-α ]]{{כ}} (Tumor necrosis factor alpha blockers) מונעים את קשירתו לקולטן (רצפטור) ל- TNF ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בנוגדי TNF-α בזריקות [[Enbrel]] {{כ}} (Etanercept) ומתן תוך-ורידי של [[Remicade]] {{כ}} (Infliximab) מתואר זה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות חיסון עצמי, כמו דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים ומחלת קרוהן. גם שימוש ממושך עד שמונה שנים ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] בילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית של ילדים לא הביא לעלייה בשכיחות של [[שחפת]], [[זיהומים אופורטוניסטיים]], ממאירויות, [[מחלות דמיאלינטיביות]], [[זאבת]] או תמותה.{{הערה|שםהערה14|Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous [[t:Etanercept|Etanercept]] therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(5):1496-1504.}}{{כ}} [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] מאושרת FDA לטיפול בספחת במבוגרים זה מספר שנים, ונמצאה כיעילה ובטוחה. בסדרת עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מספחת רובדית בחומרה בינונית עד קשה מצאו Paller וחב' כי [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] (בזריקה תת עורית אחת לשבוע, במינון 0.8 mg/Kg/week), בהשוואה ל[[אינבו]] (placebo), הוא טיפול יעיל ובטוח גם בשימוש ארוך טווח {{הערה|שם=הערה15| Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9(8):975-986}}. המידע הקיים כיום לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בילדים הוא עדיין מוגבל. בסקירה עדכנית של Marji וחב' קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בגיל הילדות במקרי מחלה קשה ומפושטת, שלא הגיבה לטיפולים מקובלים אחרים.{{הערה|שם=הערה16|Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, et al. Long-term [[t:Etanercept|Etanercept]] in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-768}} לאחרונה אושר השימוש ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] באירופה ואף בישראל בילדים מגיל 8 עם ספחת קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.

==פרוגנוזה==

למרבה המזל, שכיחות הפוגות עצמוניות גבוהה יותר בספחת בגיל הילדות, ובמרבית המקרים נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים. רק במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3848&sheetid=253 פסוריאזיס בגיל הילדות], מדיקל מדיה
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-16T06:48:36Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]
[[קובץ:Psoriasis_Wiki_1.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

קובץ:Psoriasis Wiki 1.jpg

2020-07-16T06:45:54Z

מיכל אסתר צבי:

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-14T10:45:44Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-14T08:35:40Z

מיכל אסתר צבי: /* אפידמיולוגיה */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:Psoriasis_Wiki_.jpg|מרכז|300 פיקסלים]]

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

קובץ:Psoriasis Wiki .jpg

2020-07-14T08:31:39Z

מיכל אסתר צבי:

טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases

2020-07-13T08:32:37Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
|עריכה=ד"ר אלכס זבולונוב (יו"ר הועדה)
|תמונה=Fototerapia UVB de cabine.jpeg
|תחום=[[:קטגוריה:עור ומין|עור ומין]]
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=35 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2007
}}
{{הרחבה|ערכים=[[פוטותרפיה]] , [[ספחת]]}}
פוטותרפיה (Phototherapy) הוא כלי יעיל זה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור. נכנסו לשימוש שיטות חדשות בפוטותרפיה. מטרת ההנחיות היא להציג גישה אחידה לשימוש בפוטותרפיה בישראל בכל מה שקשור להתוויות ולפרוטוקול (Protocol) הטיפולי. הנחיות אלה מבוססות על ספרות מדעית רלוונטית והניסיון הנרחב שנרכש במחלקות העור בישראל, וכוללים התוויות חדשות: [[גרד]] מפושט, [[סקלרודרמה]] (Scleroderma) של העור, [[מסטוציטוזיס]] (Mastocytosis), גרנולמה אנולרה (Granuloma annulare), פריחה פולימורפית מאור (Polymorphous light eruption), מחלת השתל כנגד המאכסן (Graft versus host disease).

פוטותרפיה פירושה שימוש בקרינה בתחום העל־סגול (האולטרה-ויולט, Ultraviolet) למטרות טיפוליות. מקור האור יכול להיות מלאכותי או טבעי כמו אור השמש באזור ים המלח (Heliotherapy/Climatotherapy).

;תחומי הקרינה המנוצלים הם
<div class="mw-content-ltr">
*BB (Broad Band) - UVB (290-320nm)
*NB (Narrow Band) - UVB (311-313nm)
*UVA (320-400nm)
*PUVA = {{כ}}Psoralen (במתן פומי או חיצוני) + UVA
*UVA1 (340-400nm)

{{ש}}(UVB{{כ}}=UltraViolet B, {{כ}}UVA{{כ}}=UltraViolet A, {{כ}}nm{{כ}}=NanoMeter)
</div>
UVB ו-UVA יכול להינתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים).

Targeted Phototherapy - חשיפה ממוקדת לנגע בלבד כמו Excimer lasers הפולט קרינה בתחום 315–318 ננומטר (Nanometer). מנגנון ההשפעה של פוטותרפיה הוא מורכב ועדיין לא מובן לגמרי.

קרינת UV גורמת להמתה סלקטיבית (Selective) מתוכנתת (Apoptosis) של תאי מטרה וגרימת דיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור. פוטותרפיה נחשב לבטיחותי מאוד בהשוואה לתכשירים כמו [[Neotigason]] או [[Methotrexate]]{{כ}} (MTX). תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (Photoaging) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום ל[[סרטן]] העור, כולל [[מלנומה ממאירה]] (Melanoma). מספר החשיפות צריך, אם כן, להיות מוגבל בהתאם להנחיות הניתנות להלן וזהיר במיוחד במטופלים בעלי נטייה של סרטן העור.

== מבוא ==
הטיפול בפוטותרפיה צריך להיעשות על ידי מטפלים מיומנים תחת השגחה של דרמטולוג (Dermatologist) בעל הכשרה וניסיון בתחום זה.

פרוטוקול הטיפול, דהיינו, מספר הטיפולים בשבוע, מספר הטיפולים הכולל והאפשרות להמשך טיפול אחזקתי, משתנה ממרכז אחד למשנהו, ותלוי, באבחנה ובמידת החומרה של המחלה. באופן עקרוני, כאשר מדובר בקרינת BB-UVB, מספר הטיפולים בשבוע נע בין 3 ל-6. כאשר הטיפול הוא NB-UVB או PUVA, מספר הטיפולים בשבוע הוא 3. מספר הטיפולים הממוצע הנדרש להשגת הפוגה (Remission) הוא 30 בספחת (פסוריאזיס, Psoriasis){{כ}}, 40 עד 50 במיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) ו-60 עד 80 ב[[בהקת]] (ויטילגו, Vitiligo). טיפול אחזקתי (בהתאם לשיקול הקליני) ניתן בתדירות של 1 עד 2 בשבוע לתקופה של חודש-חודשיים. במיקוזיס פונגואידס ניתן להמשיכו עד מספר חודשים.

== ספחת (פסוריאזיס) ==
# '''PUVA''' - הטיפול ב-PUVA במחלת הספחת (פסוריאזיס - Psoriasis) הלך והצטמצם בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו לאותם מקרים שבהם בכל זאת קיימת הצדקה לכך כדלקמן: ארבעים טיפולים בשנה ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף.{{ש}}ניתן לחזור על 2 קורסים נוספים בשנים הבאות. בכל מקרה יש להגביל את הכמות המצטברת ל-120 טיפולים
# '''UVB''' (צר או רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים + חודש נוסף טיפול אחזקתי. סך הכל 50 טיפולים.{{ש}}ניתן לבצע 2 קורסים כאלה בשנה. במקרים חריגים ניתן להמשיך בטיפול אחזקתי תקופה ארוכה ולהימנע מקורס נוסף (סך הכל טיפולים בשנה 100), ניתן לחזור על מתכונת הטיפול הנזכר למעלה מדי שנה
# '''טיפול אקלימי בים המלח''' - מומלץ חודש בשנה. ניתן לחלק את התקופה לשבועיים 2{{כ}} x בשנה. מינימום השהייה המוכח לצורך ריפוי הוא 10 ימים רצופים. השהייה מומלצת בין אפריל-נובמבר. חולים שאצלם הספחת (פסוריאזיס) מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר להם טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא כגון, פוטותרפיה או Amevive{{כ}} (Alefacept) (*אינו בשימוש משנת 2011)
# '''טיפול משולב בחולים עם רבדים עקשנים''' - ניתן להוסיף טיפול סיסטמי (Systemic) כגון Neotigason פומי, MTX, {{כ}}Amevive בהתאם לשיקול הרפואי. באותה מידה חולים המטופלים בתכשיר מערכתי (סיסטמי) ואינם מגיבים באופן משביע רצון, ניתן להוסיף פוטותרפיה

== בהקת (ויטיליגו) ==
'''PUVA או UVB''' - המצב הקיים היום: קורס של 40 טיפולים בשנה. אם יש שיפור חלקי [רה-פיגמנטציה (Repigmentation) מעל 30 אחוזים] ניתן להוסיף קורס שני של 40 טיפולים (80 טיפולים).

לפי הנתונים בספרות ומניסיוננו, לצורך הגעה לרה-פיגמנטציה מוצלחת (מעל 75 אחוזים שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל-3 שנים.

לאור זה אנו ממליצים, אם חל שיפור נוסף (מעל 50 אחוזים רה-פיגמנטציה), על קורס שלישי המשכי על תוספת של קורס שלישי המשכי של 40 טיפולים אם חל שיפור של 40 טיפולים (סך הכל 120 טיפולים בשנה).

ניתן לחזור על הטיפול באותם חולים בהם יש הישנות (חזרה למצב ההתחלתי).

== לימפומות (Lymphomas) של העור מסוג תאי T ==
# '''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח בסופו של דבר ל[[לימפומה]] מערכתית (סיסטמית). לפי עבודות בסקנדינביה (Scandinavia), הטיפול בפוטוכימותרפיה (Photochemotherapy) הביא לירידה ניכרת בשיעור התמותה במחלה זו.{{ש}}בשום מחקר שהתפרסם בנושא זה אין הגבלה של מספר הטיפולים כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.{{ש}}הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות במוקדם או במאוחר עם הפסקת הטיפול בפוטוכימותרפיה, לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב-1–3 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות{{ש}}'''לסיכום''', מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/פוטוכמותרפיה/טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל.
# '''טיפולים משולבים''' - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול מערכתי כגון: Neotigason{{כ}}{{כ}}, {{כ}}INFa{{כ}} (Interferon alpha){{כ}}, Extracorporeal photopheresis

== ליכן פלנוס (Lichen Planus) ==
'''PUVA או UVB''' - מדובר במחלה פפולו-סקואמותית (Papulo-squamotic) דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים. ברוב החולים יש נסיגה של הפריחה לאחר טיפול בפוטותרפיה או PUVA בסדרה של עד 40 טיפולים בשנה.

בחולים בהם השיפור המושג אינו מלא ניתן להוסיף סדרה נוספת של עד 40 טיפולים.

בחולים שבהם אין תגובה מספקת ניתן לשלב טיפול מערכתי כגון Neotigason, או [[סטרואידים]] (Steroids) או UVB צר או רחב מקומי. טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטיפול אקלימי. אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי, טיפול אקלימי בים המלח פעמיים בשנה. השהיה המומלצת בין אפריל לנובמבר.

== דרמטיטיס (כולל דלקת עור אטופית - Atopic Dermatitis) ==
מדובר במחלת עור דלקתית כרונית. טיפול פוטותרפי מיועד כקוו טיפול שני למקרים עמידים לטיפול טופיקלי (Topical) (מריחה מקומית) ב[[קורטיקוסטירואידים]] (Corticosteroids) או [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|מעכבי קלצינוירין]] (Calcineurin) ולפני טיפולים אימונוסופרסיביים (Immunosupressive) מערכתיים.

# '''NB-UVB''' (צר) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. מומלץ לא לעבור את המנה היומית המקסימלית של 1000mj/cm2{{כ}} (MilliJoule per square centimeter)
# '''BB-UVB''' (רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''שילוב UVB+UVA''' - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה:
## UVB: בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
## UVA: בין 10j/cm2{{כ}}(Joule) לאדם עם סוג עור 1 ועד 40j/cm2 לאדם עם סוג עור VI
# '''PUVA''' - שימוש בשיטת טיפול זו בדלקת עור אטופית מקובל למקרים עמידים לסוגי פוטותרפיה אחרים בשל הסיכון המוגבר יותר להזדקנות העור וגידולי עור

==ביבליוגרפיה==
<div class="mw-content-ltr">
#Photo (chemo) therapy in daily practice in Dermatological phototherapy & photodiagnostic methods edited by J. Krutmann, H. Honigsmann, C.A. Ehnets, P.R. Bergstresser, 2001, springer P. 71-135.
#Photo (chemo) therapy for vitiligo, Photodermatology, photoimmunology & photomedicine.
#Zanolli MD and Feldman SR. Phototherapy treatment protocols, 2nd edition. Taylor & Francis (New York), 2005.
</div>

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת - טיפולים חדשים - 2021 - Psoriasis - novel therapies

2020-07-13T08:29:58Z

מיכל אסתר צבי: /* ביבליוגרפיה */

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בפסוריאזיס
|שם לועזי=2018 - Psoriasis - novel therapies
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופסור יובל רמות
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ספחת]], [[סל בריאות 2019]]}}
ספחת (Psoriasis) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי, כולל בישראל, לפי הערכות אלו, סובלים כעת מספחת בארץ כ-250,000 חולים. כ-85 אחוזים מהחולים סובלים מספחת רובדית, הצורה השכיחה ביותר של המחלה, המתבטאת בפריחה מורמת, בצבע אדום ומכוסה קשקש, המערבת בעיקר את החלקים המיישרים של הגפיים, את הגו ואת הקרקפת. עם זאת, קיימות צורות נוספות של המחלה, היכולות להתבטא בנגעים מוגלתיים, מעורבות של אזורי קפלים או כפות הידיים והרגליים, או מצב קשה של דלקת של כל העור המדמה כוויה מפושטת (ספחת אריתרודרמית, Erythrodermic psoriasis).

רוב החולים יסבלו ממחלה קלה יחסית, שבה שטח הגוף המעורב אינו עולה על 5–10 אחוזים, אך כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה ביונית-קשה. מחלה בדרגת חומרה כזו עלולה לגרום לנזק ממשי באיכות החיים של המטופלים לפגוע בחיי החברה והחיים המקצועיים שלהם. הדבר עלול להביא לשכיחות גבוהה של תסמיני [[דיכאון]], [[חרדה]] והסתגרות חברתית בקרב המטופלים. בנוסף, כ-20 אחוזים מחולי הספחת סובלים ממעורבות של המפרקים, דבר העלול להביא לפגיעה תפקודית, וכן נמצאה שכיחות רבה יותר בקרב החולים של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות קרדיו-ווסקלריות]] (Cardiovascular), [[סוכרת]] וה[[תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome).

ספחת היא מחלה כרונית (Chronic), שאינה ניתנת לריפוי. בנוסף, לאורך שנים רבות, הטיפולים הקיימים למחלה היו מוגבלים מאוד מבחינת יעילות ולוו פעמים רבות בתופעות לוואי משמעותיות. הדבר הביא לבך שחולים רבים, במיוחד בדרגת החומרה הקשה יותר של המחלה, נזקקו לאשפוזים ממושכים שהביאו לפגיעה משמעותית באיכות חייהם. עם זאת, מתחילת שנות האלפיים חלה פריצת דרך מדעית משמעותית, אשר אפשרה הבנה מעמיקה יותר של מנגנוני המחלה, והדבר אפשר ייצור של תרופות מכוונות נגד הציטוקינים ([[Cytokins]]) האחראים למחלה. תרופות אימוניות (Immune) חדשות אלה מאפשרות להביא לעור כמעט נקי ברוב המטופלים, עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.

פיתוחן של תרופות ביולוגיות הביא להתקדמות משמעותית בטיפול בחולי ספחת בינונית-קשה. הדבר נכון במיוחד עם כניסתן לשימוש של התרופות הביולוגיות המכוונות כנגד IL-17 ו-IL-23, שמציגות יעילות גבוהה מאוד עם פרופיל בטיחות טוב. נמצאות בפיתוח תרופות נוספות, המכוונות כנגד ציטוקנים נוספים ואף כאלו המכוונות כנגד שני ציטוקינים, ויש לקוות שתרופות אלו יאפשרו הצלחה טיפולית טובה יותר בעתיד. עם זאת, עדיין יש נושאים רבים פתוחים, כדוגמת הסוגיה של טיפול בחולים מורכבים עם מחלות רקע כגון ממאירות בעבר או בהווה, הטיפול בנשים בהיריון או בגיל הפריון או השילוב של טיפולים ביולוגיים עם טיפולים קונבציונליים. בנוסף, ישנם עדיין חולים שלמרות המגוון הרחב של טיפולים אינם מגיבים לטיפולים הקיימים. למרות זאת, ישנו מבחר רב של טיפולים שניתן להציע לחולים, והדבר מאפשר טיפול מותאם אישית בהתאם למחלות הרקע של המטופל, התרופות הנוספות אותן הוא נוטל, חומרת מחלתו והעדפותיו האישיות של החולה.

==הפתוגנזה (Pathogenesis) של ספחת==
במשך שנים רבות. ספחת נתפסה כמחלת עור שמקורה ב-Epidermis, השכבה האפיתליאלית (Epithelial) החיצונית של העור, ונגרמת כתוצאה מהתחלקות מואצת של תאים ופגיעה בהתמיינות התקינה שלהם. לכן, מטרת הטיפולים שניתנו לחולים הייתה להקטין את התחלקות התאים ולייצב את התמיינותם. לצורך כך, נעשה שימוש בנגזרות רטינואידיות ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Retinoid]]) כדוגמת [[T:Acitretin|Acitretin]]{{כ}} ([[T:Neotigason|Neotigason]]), וכן שימוש ב-[[Methotrexate]].

המהפכה בהבנת מנגנוני המחלה התרחשה לפני כ-40 שנים, כאשר טיפול ב-[[Cyclosporine]], אשר ניתן כתחילה כטיפול לדלקת מפרקים בחולי ספחת, הביא באופן מפתיע לשיפור משמעותי גם מבחינה עורית. מחקר זה ומחקרים נוספים הוכיחו למעשה כי הבסיס למחלה אינו ב-Epidermis, אלא במערכת החיסון, וספציפית (Specific) קשור ל[[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|תאי T]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; 301:555.}}.

אנו יודעים כי הבסיס להתפתחות המחלה הוא תאים דנדריטיים ׂ(Dendritic) בעור, אשר משופעלים בתחילת התהליך הדלקתי להפרשה של ציטוקינים דלקתיים, כדוגמת [[TNF-α]] {{כ}}(Tumor Necrosis Factor alpha){{כ}}, [[Interleukin 1|IL-1]]{{כ}} (InterLeukin){{כ}},{{כ}} [[אינטרלויקין 6 Interleukin|IL-6]] {{כ}}, [[IL-12]]{{כ}}, ו- [[23-IL]]. ציטוקינים אלה מביאים לשפעול של תאי T, ובמיוחד תאי T-helper מסוג +CD4, והתמיינותם לתאים מסוג T helper 17 ותאי T helper נוספים. נודעת חשיבות רבה לתאים מסוג T helper 17, המפרישים מגוון ציטוקינים, הכוללים [[דלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים ספחתית - Ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis - Anti IL-17|IL-17A{{כ}}, IL-17F]]{{כ}}, [[IL-21|IL-21{{כ}}]], [[IL-22]], ו-TNF. הפרשת ציטוקינים אלה מביאה להסננה של העור ב[[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|נויטרופילים]] (Neutrphils), לשפעול דלקתי של הקרטינוציטים (Keratinocytes) ב-Epidermis ולשגשוג של כלי דם{{הערה|שם=הערה2|Vole S, Ghoreschi K. Pathophysiological basis of systemic treatments in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14:55772־.}}. תרשים 1 מסכם את הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית כנגד ציטוקינים אלה.

[[קובץ:ציטוקינימפסוריאזיס-1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1 - הציטוקינים המרכזיים הלוקחים חלק בתהליך המחלה והטיפולים הביולוגיים המכוונים ספציפית נגד ציטוקינים אלה]]

==טיפולים פומיים לפסוריאזיס==
הניסיון הרב ביותר בטיפול בספחת קיים עם תרופות פומיות, המכונות הטיפולים המוסכמים (Conventional) לספחת (טבלה 1){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. {{כ}}Methotrexate נחשבת לתרופת הבחירה בקבוצה זו של תרופות. גם משום שהיא יעילה בנוסף לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה ניתנת פעם בשבוע, אך דורשת ניטור תכוף אחר תופעות לוואי וכן ישנו חשש מהתפתחות Fibrosis כבדי בשימוש ממושך. Cyclosporine היא תרופה יעילה ומהירה לטיפול בספחת, אך בשל החשש מהתפתחות תופעות לוואי. ובעיקר חשש מהתפתחות של [[יתר לחץ דם]] ומ[[פגיעה כלייתית]] שיכולה לעיתים להיות בלתי הפיכה, השימוש בתרופה מוגבל לתקופה של עד שנה, וברוב המקרים התרופה משמשת כ"גשר" עד התחלת השימוש בתרופות אחרות המיועדות לשימוש לתקופה ממושכת יותר. הנגזרת של [[ויטמין A]]{{כ}}, Acitretin{{כ}}, היא רטינואיד (Retinoid) מונו-ארומטי (Monoaromatic) מדור שני, אשר משמשת לטיפול בספחת, רעילה במיוחד בשילוב עם [[פוטותרפיה]] (Phototherapy). השימוש בתרופה בנשים בגיל הפריון מוגבל בשל [[טרטוגני]]ות (Teratogenicity) המחייבת הימנעות מכניסה להיריון למשך שלוש שנים מתום הטיפול בתרופה (ראו טבלה 1).

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה 1 - תרופות פומיות לטיפול בפסוריאזיס
|-
! תרופה !! מינון !! תופעות לוואי שכיחות !! תופעות לוואי נדירות
|-
| Methotrexate ||25-15 מיליגרם פעם בשבוע || [[פגיעה כבדית]], [[כאב ראש]], [[בחילה]], [[התקרחות|איבוד שיער]], [[Hyperuricemia]]|| פניעה כלייתית, Fibrosis כבדי או ריאתי, Cytopenia
|-
| Cyclosporine A || 5-3 מיליגרם/קילוגרם ליום|| פגיעה כלייתית, [[תשערות יתר]], יתר לחץ דם, [[רעד]], Hyperplasia של החניכיים, [[Hyperlipidemia]] || [[סרטן שד]], [[Hyperglycemia]]
|-
|Acitretin
(Neotigason)
|30-10 מיליגרם ליום||Hyperlipidemia, [[רגישות לאור]], יובש בעור ובריריות, הידללות שיער||עליה ב[[פסאודטומור צרברי - Pseudotumor cerebri|לחץ תוך־גולגלתי]], [[כאבי מפרקים]]. פגיעה בכבד, דיכאון
|-
|Apremilast||30 מיליגרם פעמיים ביום||[[נדודי שינה]], [[שלשול]]||[[איבוד משקל]], דיכאון
|}

טיפול פומי חדש יחסית לטיפול בספחת הוא Apremilast, המעכב Phosphodiesterase{{כ}} 4 ומוביל לעליה ברמות cAMP{{כ}} (Cyclic Adenosine Monophosphate) בתאים. הדבר מביא לעיכוב גורם השעתוק NFkB{{כ}} (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ולירידה בביטוי של ציטוקינים דלקתיים הלוקחים חלק בספחת, כדוגמת IL-12{{כ}}, TNF ו-IL-23. תרופה וו יעילה גם לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. התרופה בטוחה יחסית, ותופעות הלוואי השכיחות הן של מערכת העיכול, שברוב המקרים אינן מצריכות את הפסקת התרופה{{הערה|שם=הערה3|Forchhammer S, Ghoreschi K. Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis - role of apremilast. Psoriasis (Auckl) 2015; 5:11724־.}}. תרופות פומיות נוספות לטיפול בספחת שנמצאות בפיתוח כוללות נגזרות של חומצה פומרית (Fumaric acid) (מעבר ל-Fumaderm, שנמצאת בשימוש שנים רבות בגרמניה, אך אינה זמינה בישראל) וכן [[מעכבי JAK]]{{כ}} ׁ(Janus kinase).

הבעיה המרכזית של התרופות המוסכמות היא שהן אינן ספציפיות לתהליכים הדלקתיים המביאים להתלקחות המחלה, ולכן מעבר לפרופיל בטיחות נמוך, היעילות שלהן נמוכה. התרופות מביאות לירידה ב-[[PASI|PASI{{כ}}]] (Psoriasis Area and Severity Index) (מדד לחומרת המחלה המשקלל את שטח הגוף המעורב ואת חומרת הנגעים) של 75 אחוזים (PASI 75) בכ-30–40 אחוזים מהחולים בממוצע. כניסת התרופות הביולוגיות הביאה לשינוי משמעותי ביעילות הטיפולים, ולתפיסה שונה של המטרות הטיפוליות.

==התרופות הביולוגיות לטיפול בספחת==
הקבוצה הוותיקה ביותר של טיפולים ביולוגיים לספחת כוללת מולקולות שמטרתן למנוע את השפעול והגיוס של תאי T{{כ}}. [[T:Alefacept|Alefacept]] הייתה התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לשימוש בספחת. תרופה זו היא חלבון שעבר מיזוג (Fusion protein) בין 3-Lymphocyte Function-associated Antigen) LFA) ו-[[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|Ig-G{{כ}}]] (Immunoglobulin), הנקשר למולקולות (Molecules) {{כ}}CD2 על שטח פני תאי T, ובכך מונע את שפעולם. עם השנים, תרופה זו הפכה לבעלת היעילות הנמוכה ביותר בהשוואה לטיפולים הביולוגיים החדשים, ולבסוף הוצאה מהשוק{{הערה|שם=הערה4|Ahn CS, Gustafson CJ, Sandoval LF, Davis SA. Feldman SR. Cost effectiveness of biologic therapies for plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 315-26.}}.{{כ}} [[T:Efalizumab|Efalizumab]] אושרה לשימוש בחולי ספחת באותה שנה שבה אושרה Alefacept, והיא נוגדן Humanized Monoclonal מסוג IgG1, המכוון כנגד CD11a, תת-יחידה של 1-LFA. היעילות של Efalizumab אמנם הייתה גבוהה משל Alefacept, אן לאחר התחלת השיווק של התרופה החלו להצטבר דיווחים על התפתחות של לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת ([[Progressive multifocal leukoencephalopathy]]), זיהום נדיר ומסוכן של מערכת העצבים המרכזית על ידי [[נגיף ה-JC|נגיף ה-JC{{כ}}]] (John Cunningham). בעקבות דיווחים אלה, שיווק התרופה הופסק בשנת 2009 על ידי החברה{{הערה|שם=הערה5|Seminara NM, Gelfand JM. Assessing long term drug safety: lessons (re) learned from raptiva. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:16-9.}}.

את הטיפולים הביולוגיים הנמצאים בשימוש לטיפול בספחת ניתן לחלק לביולוגיים השייכים לדור הראשון, אשר כוללים את מעכבי ה-TNF{{כ}}: [[T:Etanercept|Etanercept]]{{כ}}, [[Infliximab]] ו-[[Adalimumab]] (טבלה 2). החל משנת 2009 החלו להתפתח הטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, וכוללים נוגדנים המכוונים כמד מסלול ה־IL-23/T helper 17. טיפולים אלה כוללים את התרופות [[Ustekinumab]]{{כ}}, [[Secukinumab]]{{כ}}, [[T:Ixekizumab|Ixekizumab]] ו-[[T:Guselkumab|Guselkumab]] (ראו טבלה 2).

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה 2 - סיכום התרופות האימונוביולוניות המאושרות בארץ לפסוריאזיס
|-
! שם התרופה !! צורת מתן התרופה !! מינון !!תדירות הטיפול !! אורך הטיפול
|-
| colspan="5" |נוגדי TNF
|-
| Etanercept|| זריקה תת-עורית || 50 מיליגרם פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים ואחר כך 50 מיליגרם פעם בשבוע|| {{רווח קשיח}} || המשכי
|-
| Infliximab|| עירוי תוך ורידי ||5 מיליגרם לקילוגרם|| שבוע 6,2,0, ובהמשך כל 8 שבועות||המשכי
|-
|Adalimumab||זריקה תת-עורית||80 מיליגרם פעם ראשונה||40 מיליגרם שבוע לאחר הזרקה הראשונה. {{ש}}בהמשך 40 מיליגרם מדי שבועיים||המשכי
|-
| colspan="5" |נוגד 12-IL-23/IL
|-
|Ustekinumab||זריקה תת-עורית||עד 100 קילוגרם - 45 מיליגרם{{ש}}מעל 100 קילוגרם - 90 מילגרם||שבוע 0, 4, כל 12 שבועות||המשכי
|-
| colspan="5" |נוגדי IL-17
|-
|Secukinumab||זריקה תת-עורית||300 מיליגרם פעם בשבוע למשך 5 שבועות {{ש}}ואחר כך פעם בארבעה שבועות||כל 4 שבועות||המשכי
|-
|Ixekizumab||זריקה תת-עורית||160 מיליגרם חד פעמי, {{ש}}80 מיליגרם פעם בשבועיים למשך 12 שבועות||80 מיליגרם פעם ב-4 שבועות||המשכי
|-
| colspan="5" |נוגדי IL-23
|-
|Guselkumab||זריקה תת-עורית||100 מיליגרם בשבוע 0 ו-4||100 מיליגרם כל 8 שבועות||המשכי
|}

TNF הוא ציטוקין פרו-אינפלמטורי (Pro-inflammatory) חשוב מאוד, הלוקח חלק במספר רב של מחלות דלקתיות. חשיבותו הוכחה גם בספחת, והוא נמצא ברמות גבוהות בעור של החולים{{הערה|שם=הערה6| Haider AS, Cohen J, Fei J, Zaba LC, Cardinale I, Toyoko K, Ott J, Krueger JG. Insights into gene modulation by therapeutic TNF and IFNgamma antibodies: TNF regulates IFN-gamma production by T cells and TNF-regulated genes linked to psoriasis transcriptome. J Invest Dermatol 2008; 128:65566־.}}. אכן, נוגדי TNF מביאים להצלחה טיפולית טובה בקרב החולים. אולם יעילותם נמוכה משמעותית מהטיפולים הביולוגיים השייכים לדור השני, ונראה שהם פועלים בעיקר על ידי השפעה בלתי-ישירה על מסלול ה-17-IL-23/T helper{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Hawkes JE. Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:64553־.}}.

בזכות ההבנה כי המסלול החשוב יותר בספחת הוא המסלול של 17-IL-23/T helper, המחקר הרפואי החל להתמקד במסלול זה. IL-23 מעורב בהתפתחות של תאי 17-T helper פתוגנים (Pathogens), ותאים אלה מייצרים ומפרישים IL-17 (תרשים 1){{כ}}. Ustekinumab היה הנוגדן הראשון שכוון כנגד מסלול זה, ומכוון כנגד תת-יחידה p40, המשותפת ל-IL-12 ול-IL-23. ההצלחה הטיפולית הייתה מעודדת, כש-65–75 אחוזים מהחולים הגיעו לתגובה של PASI 75. עם זאת, מאוחר יותר התברר כי נוגדנים המכוונים כנגד IL-23 בלבד משיגים הצלחה טיפולית טובה אף יותר משל Ustekinumab, ועלתה ההשערה כי ל-IL-12 יש למעשה השפעה מגינה מסוימת מפני ספחת. יתרון נוסף של הטיפולים הממונים כנגד IL-23 בלבד היא שהם אינם פוגעים במסלול המערב את T helper1, ולכן טיפולים אלה מספקים הגנה חיסונית טובה יותר כנגד פתוגנים תוך-תאיים וגידולים. העובדה כי טיפולים אלה משפיעים גם על ציטוקין הנמצא גבוה יותר במסלול הדלקתי מונעת ככל הנראה את גיוס תאי ה-17-T helper לעור, ולכן השפעתם ארוכת טווח יותר מאשר הטיפולים המכוונים כנגד IL-17, ומאפשרים תדירות נמוכה יותר של הזרקות. מאושר על ידי משרד הבריאות נוגדן בודד כנגד IL-23, שהוא Guselkumab. נוגדן נוסף, [[T:Tildrakizumab|Tildrakizumab]], מאושר על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration), ונוגדן נוסף, [[T:Risankizumab|Risankizumab]], נמצא בתהליכי אישור (נכון למחצית 2018) ב-FDA.

גישה חדשה לטיפול בספחת היא חסימה של IL-17. שני נוגדנים מאושרים לשימוש בארץ כנגד IL-17{{כ}}: Secukinumab ו-Ixekizumab (טבלה 2). טיפולים אלה מביאים להצלחה טיפולית גבוהה מאוד, כשעד 90 אחוזים מהחולים משיגים תגובה של PASI 75. הצלחה טיפולית זו הביאה למעשה למהפכה בטיפול בספחת, ותגובה של PASI 75 אינה נחשבת כהצלחה טיפולית, והרופאים מציגים כמטרה תגובה של PASI 90 ואף PASI 100, כלומר עור נקי או נקי כמעט לחלוטין מספחת. אכן, תרופות אלה מצליחות להביא במחקרים מסוימים ל-80 אחוזים תגובה של PASI 90. מעבר ליעילות הגבוהה עם טיפולים אלה, התגובה מהירה מאוד, וניתן להשיג עוד כמעט נקי מספחת תוך מספר שבועות. בזכות היותן תרופות ספציפיות מאוד למנגנונים הלוקחים חלק בספחת, פרופיל הבטיחות של תרופות אלו מעודד, וכתופעות לוואי ניתן לציין זיהומים קלים בלבד במערכת הנשימה העליונה וב-[[Candida]]{{כ}}. [[T:Brodalumab|Brodalumab]] הוא נוגדן המכוון כנגר הקולטן ל-IL-17, המביא לתגובה טיפולית טובה מאוד. נוגדן זה מאושר על ידי ה-FDA, אך אינו נמצא בשימוש בישראל. במסגרת המחקרים הקליניים עם Brodalumab דווחו על 4 מקרים של התאבדויות, והדבר העלה חשש לגבי בטיחות התרופה, אם כי לא נמצא קשר ישיר בין ההתאבדויות לבין הטיפול בתרופה. בארצות הברית יש לצרף חולים המטופלים בתרופה למאגר חולים לצורך ניטור אחריהם.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|פרופסור יובל רמות, מחלקת עור, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 31

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

חידושים בטיפול בפסוריאזיס - ספחת - Innovations in the treatment of psoriasis

2020-07-13T08:28:29Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= חידושים בטיפול בספחת
|שם לועזי= Innovations in the treatment of psoriasis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ׳ ארנון כהן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''פסוריאזיס''' (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של רבדים אדומים עם קשקשת על פני הגוף. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בציפורניים ובאיברי המין. כמו כן קיימת מעורבות של הגב, החזה והבטן.

הוכח שפסוריאזיס אינה רק מחלה של העור אלא גם מחלה של מערכת החיסון. בחולי פסוריאזיס קיימת פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון המפרישים ציטוקינים (Cytokines) מסוגים שונים. רמת הציטוקינים הגבוהה והפעילות הפתולוגית של תאי מערכת החיסון הקיימת בחולים אלו גורמות להופעת מצב דלקתי המתבטא בנגעים האופייניים של חולי הפסוריאזיס. הטיפול בחולי פסוריאזיס מגוון וכולל טיפול מקומי, [[פוטותרפיה]], טיפול בים המלח או טיפול סיסטמי. בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחולה ויש לקחת בחשבון מרכיבים כגון חומרת המחלה, תחלואה נלווית וההעדפות החולה. הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול הם יעילות הטיפול, השפעות לוואי של הטיפול ונוחותו. חשוב לנהל את הטיפול בחולי פסוריאזיס לאורך זמן בשל היותה מחלה כרונית. אפשרויות הטיפול הקיימות כוללות טיפול מקומי ב[[סטרואידים]] מקומיים, טיפולים בים המלח, פוטותרפיה, [[t:Neotigason|Neotigason]] {{כ}}(Acitretin){{כ}}, [[Methotrexate]]{{כ}} ותרופות ביולוגיות.

==תרופות ביולוגיות==

ישנן מספר תרופות ביולוגיות חדשות הפעילות כנגד גורמי הדלקת, אשר נכנסו לשימוש בעולם ובארץ. בישראל נמצאות בשימוש מספר תרופות הנוגדות את פעילות-היתר של גורמי הדלקת העיקריים בחולי פסוריאזיס. תרופות אלו פועלות במנגנוני פעולה הספציפיים לפעילות הדלקתית המוגברת במחלה זו. תרופות אלו מהוות קו שני או שלישי בטיפול בחולי פסוריאזיס וכלולות בסל הטיפולים אחרי כשלון פוטותרפיה או טיפול אקלימי בים המלח וטיפול בתרופות המסורתיות בפסוריאזיס דוגמת Neotigason, Methotrexate ו-[[Cyclosporine]].

בקבוצה העיקרית של התרופות הביולוגיות נכללות תרופות הנוגדות פעילות של TNF-α{{כ}} (Tumor Necrosis Factor Alpha) שהוא ציטוקין מרכזי במחלות דלקתיות בהן פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis), השכיחה בקרב חולי פסוריאזיס. קבוצה זו כוללת את התרופות [[Enbrel]] {{כ}}(Etanercept){{כ}}, [[Humira]] {{כ}}(Adalimumab){{כ}} ו-[[Remicade]] {{כ}}(Infliximab). תרופה נוספת שנכנסה לשימוש היא [[Stelara]] {{כ}}(Ustekinumab). תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי (Monoclonal) המכוון כנגד פעילות IL-12 {{כ}}(Interleukin) או IL-23.

ככל שנרכש ידע רחב יותר על הציטוקינים והמתווכים התוך תאיים שהם בעלי תפקיד בפתוגנזה של פסוריאזיס, דור חדש של טיפולים ממוקדים יותר הופכים להיות זמינים. תרופות חדשות הנמצאות בפיתוח הינן תרופות ביולוגיות הנוגדות את פעילות 23-IL-17, IL ותרופות פומיות הנוגדות מנגנונים תוך תאיים דוגמת מנגנון PDE-4{{כ}} (Phosphodiesterase-4) ו-Kinase JAK.

==Otezla{{כ}} (Apremilast)==

[[t:Otezla|Otezla]]{{כ}} (Apremilast) הוא מעכב PDE4. זוהי תרופה פומית שאושרה לטיפול בפסוריאזיס בארצות הברית בספטמבר 2014 ובאירופה בינואר 2015. התרופה מאושרת גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. Otezla הינה מולקולה קטנה הפועלת בתוך התא ובולמת את התגובה הדלקתית על ידי ויסות ציטוקינים מעודדי דלקת כמו TNF, והגברת הציטוקינים מעכבי-הדלקת. מדובר במעכב סלקטיבי ל-PDE4, הנועד לטיפול בחולי פסוריאזיס.

האנזים PDE4 האחראי להידדוליזה של cAMP ל-AMP , הוא האנזים הדומיננטי בתאי דלקת ובתאים שונים של מערכת החיסון (אאוזינופילים, נויטרופילים, מאקרופאגים, תאי T). כמו כן מתבטא PDE4 בקרטינוציטים, תאי אנדותל וסקולרי ובסינוביום. המתווך השניוני cAMP הוא מתווך קריטי בתרגום גירויים חוץ תאיים לאותות תוך תאיים השולטים על ביטוי גנים, המאפשרים לתא לבצע אינטראקציה עם סביבתו תוך ויסות תהליכים פיסיולוגיים רחבים יותר הקשורים בדלקת. במנגנון של הפעלת גורמי שעתוק (Transcription factors) המעודדים ביטויי של ציטוקינים מעכבי דלקת כגון 10-IL ובד בבד השתקת גורמי שעתוק כגון NFkB האחראי לביטוי הציטוקינים הפעילים במנגנון המחלה של פסוריאזיס (TNF-α, IL-17, iFN-γ).

cAMP מסייע בשמירה על ההומאוסטזיס של מערכת החיסון על ידי ויסות הייצור של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. לפיכך, עיכוב של PDE4, הגורם לעלייה ברמות ה-cAMP עשוי להוביל להפחתה ברמות ציטוקינים מעוררי הדלקת וצפוי לגרום להפחתה בחומרת הפסוריאזיס. התרופה Otezla כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית משנת 2015 וניתנת במתן פומי בכדורים במינון של 30 מיליגרם (מ״ג) פעמיים ביום.

במחקרים קליניים, Otezla הדגים יעילות בטיפול בפסוריאזיס ובנוסף הודגמה יעילות גם באזורים קשים לטיפול (כגון ציפורניים, קרקפת וכפות ידיים ורגליים). מדובר בתרופה בעלת פרופיל בטיחות גבוה. בניגוד לתרופות הביולוגיות, שבהן נדרש לפני תחילת הטיפול לשלול קיומה של [[שחפת]] סמויה באמצעות מבחן מנטו (Mantoux) או תבחין עור טוברקולין (Tuberculin), בשימוש ב-Otezla אין צורך בניטור מיוחד לפני הטיפול ובמהלכו.

Otezla נבדק במחקר 1 ESTEEM שנמשך 12 חודשים, במחקר זה נכללו חולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד חמורה. במחקר הוכללו 844 חולים. מתוכם 562 חולים טופלו ב-Otezla ו-282 חולים טופלו בפלצבו. נמצא כי 33% מהחולים שטופלו בתרופה הגיעו ל-75 PASI {{כ}} (Psoriasis Area Severity Index) ו-58% הגיעו ל-50 PASI בשבוע 16. התרופה הדגימה יעילות גבוהה בפסוריאזיס שכולל מעורבות בכפות ידיים והרגליים - 65% מהחולים השיגו Clear or almost clear - PPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בקרקפת - 41% מהחולים השיגו Clear or almost clear - SCPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בציפורנים - כ-45% מהחולים השיגו 50-NAPSI בשבוע 16.

במחקרים בתרופה Otezla השתתפו מעל 4,000 חולים ולא דווח על הופעה של תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי המופיעות בטיפולים הביולוגיים הקיימים בפסוריאזיס. ישנה הופעה של תופעות גסטרו-אינטסטינליות דוגמת שלשול או [[בחילה]], אלו בדרך כלל נפתרות במהלך טיפול, ומופחתות באמצעות טיטרציה במינון התרופה. ברוב המכריע של המטופלים ב-Otezla תופעות אלו לא גרמו להפסקת הטיפול בתרופה.

;היתרונות העיקריים של Otezla:
*מגנון פעולה חדיש - עיכוב PDE4
*תרופה במתן פומי
*יעילות גבוהה בפסוריאזיס של הציפורניים, קרקפת ובפסוריאזיס בכפות הידיים והרגליים
*פרופיל בטיחות גבוה - אין צורך בבדיקות מיוחדות לפני ובמהלך הטיפול

==Cosentyx {{כ}}(Secukinumab)==
{{הפניה לערך מורחב|ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A}}
[[Cosentyx]] {{כ}}(Secukinumab) היא תרופה ביולוגית בעלת מנגנון טיפול חדשני (מעכבת 17-IL) ויעילותה גבוהה.

Interleukin-17A {{כ}}(IL-17A) הוא ציטוקין פרו-דלקתי בעל תפקיד מרכזי בפתוגנזה של פסוריאזיס. במשך השנים פותחו שלוש תרופות
נגד IL-17A:{{כ}} Cosentyx,{{כ}} [[Ixekizumab]] ו-Brodalumab. מתוך אלו, הפיתוח של Brodalumab הופסק באופן פתאומי במאי 2015 עקב הופעה של [[אובדנות|התנהגות אובדנית]] או מחשבות אובדניות בחולים שהשתתפו במחקרים הקליניים בתרופה.

Cosentyx הוא נוגדן מונוקלונאלי נגד IL-17A.{{כ}} Cosentyx ניתן במתן תת עורי במינון של 300 מ"ג פעם בשבוע למשך חמישה שבועות ולאחר מכן אחת לארבעה שבועות (ייתכן גם רישום של התרופה במתן של 150 מ״ג). Cosentyx נרשם בארצות הברית, אירופה וישראל והוכלל ב[[הרחבת סל התרופות 2016]] של מדינת ישראל.

במחקרי פאזה 3 שבוצעו במטרה להעריך את היעילות והבטיחות של התרופה Cosentyx, נמצא כי התרופה יעילה יותר מפלצבו. במחקר FIXTURE נמצא כי Cosentyx יעיל יותר גם ביחס ל-Enbrel.

במחקר ERASURE שבוצע ב-738 חולים נמצא לאחר 12 שבועות שיפור של 75 PASI ב-82% מהחולים שטופלו במינון של 300 מ"ג Cosentyx, ב-72% מהחולים שטופלו במינון של 150 מ"ג היה שיפור של 75 PASI, זאת לעומת 4.5% שיפור של 75 PASI בקבוצת הפלצבו. במחקר FIXTURE בו נבדקה היעילות של Cosentyx בהשוואה ל-Enbrel הוכללו 1,306 חולים. נמצא כי לאחר 12 שבועות חל שיפור של 77% ב-75 PASI במינון של 300 מ״ג, 67% ב-75 PASI במינון של 150 מ"ג, 44% ב-75 PASI בטיפול ב-Enbrel מול 4.9% ב-75 PASI בקבוצת הפלצבו.

מחקר נוסף ראש בראש מול Stelara, מחקר ה-CLEAR, הוא מחקר כפול סמיות בו נבדקו 676 חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג או Stelara במינון על פי ההתרה. הוכחה עליונות על פני Stelara בהשגת 90 PASI בשבוע 16 - 79% מהחולים בזרוע ה-Cosentyx השיגו 90 PASI או 100 PASI לעומת 57.6% מהחולים בקבוצת ה-Stelara. מבחינת מהירות התגובה - 50% מהחולים שקיבלו Cosentyx{{כ}} 300 מ״ג הגיעו ל-75 PASI כבר לאחר 4 שבועות לעומת 20.6% מהחולים שקיבלו Stelara.{{כ}} 100 PASI הושג בשבוע 16 אצל 44.3% מהחולים שקיבלו Cosentyx, לעומת 28.4% מהחולים שקיבלו Stelara.

התרופה מיועדת לחולים שאינם משיגים שליטה במחלתם למרות הטיפולים המקובלים.

'''תופעות הלוואי''' העיקריות של Cosentyx הן זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, [[כאב ראש]], [[כאב גב]], שלשול. פרופיל תופעות הלוואי זהה לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות הנהוגות כיום למצבים דומים.

;היתרונות העיקריים של Cosentyx:
*תרופה ביולוגית במנגנון פעולה חדיש - עיכוב של 17-Interleukin
*יעילות גבוהה - שיפור במדד PASI ב-75% בשיעורים גבוהים (עד 81% מהמטופלים אחרי 12 שבועות)
*שימוש נוח - זריקה תת עורית אחת לחודש
*מיועדת לטיפול בחולי פסוריאזיס עם מחלה בינונית-חמורה
*התרופה נרשמה על ידי משרד הבריאות הישראלי כקו ראשון לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית (Plaque type) בינונית-חמורה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
#Secukinumab in plaque psoriasis-results of two phase 3 trials. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, Puig L, Nakagawa H, Spelman L, Sigur-geirsson B, Rivas E, Tsai TF, Wasel N, Tyring S, Salko T, Hampele I, Notter M, Karpov A, Helou S, Papavassilis C, ERASURE Study Group, FIXTURE Study Group, N Engl J Med.2014;371(4):326.
#Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis. Schafer PH, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L, Bartlett JB, Loveland MA, Gilhar A, Cheung YF, Baillie GS, Houslay MD, Man HW, Muller GW, Stirling Dl. Br J Pharmacol. 2010;159(4):842
#Apremilast is a selective PDE4 inhibitor with regula¬tory effects on innate immunity. Schafer PH, Partona A, Capone A, Cedzik D, Bradya H, Evans JF, Man HW, Muller GW, Stirling Dl, Chopra R. Cellular Signalling 26 (2014) 2016-2029
#Apremilast an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor in patients with moderate to severe psoriasis: Results of phase 3, randomized, controlled trial (ESTEEM 1), Papp K, Reich K, Leonardi CL, Kircik L,Chimenti S, Langley R, Hu C, Stevens RM, Day RM, Kenneth GB, Korman NJ, Griffiths CM. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: עור ומין]]

פסוריאזיס - ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A

2020-07-13T08:27:47Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=Psoriasis on back1.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין 17A
|שם לועזי= Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכאל זיו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ספחת]], [[סל תרופות 2016]]}}
ספחת (Psoriasis) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת ב-2–3 אחוזים מהאוכלוסייה. ההערכה היא כי התפתחות המחלה מקורה בגורמים גנטיים (Genetic) וסביבתיים אשר בתורם מביאים לשפעול תהליך דלקתי שסופו בשגשוג מואץ של תאי ה-Epidermis. הביטוי השכיח של המחלה הוא בהופעת נגעים אדומים מכוסי קשקשת כסופה, בפיזור סימטרי, בחלקים המישרים של הגפיים, גו ובמקרים רבים גם בקרקפת. צורת ביטוי זו מכונה Psoriasis Vulgaris. עם זאת יכולה המחלה לערב למעשה כל אזור בגוף, כולל כפות הידיים והרגליים, ציפורניים ואיבר המין.

בקרב חולי הספחת קיימת היארעות מוגברת של [[טרשת עורקים]] ו[[מחלות קרדיווסקולריות]] (Cardiovascular), [[תסמונת מטבולית]] (Metabolic), [[דלקת מפרקים]] ו[[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה1|Richard MA, Barnetche T, Horreau C et al. Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: Evidence-based recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; suppl. 3, 2-11}}. מכאן שלמחלה השלכות על תפקודם, איכות חייהם ובריאותם הכללית של החולים.

במרבית המקרים נקבעת האבחנה על ידי הקליניקה. שני הכלים עיקריים באמצעותם נקבעת חומרת המחלה הם:
*BSA {{כ}} (Body Surface Area) - בשיטה זו אחוז אחד של שטח הגוף נקבע על פי כף ידו של המטופל. על פי מדד זה מקובל לסווג את המחלה לשלוש דרגות חומרה (קלה- עד 3 אחוזים, בינונית-3–10 אחוזים וקשה - למעלה מ־10 אחוזים)
*מדד נוסף שבו מרבים להשתמש במחקרים קליניים הוא PASI{{כ}} (Psoriasis Area and Severity Index), כלי חישוב כמותי הכולל את המשתנים הבאים: דרגת האודם, עובי הרובד, עובי הקשקש, מידת פיזור הנגעים ומיקומם. הדירוג נע בין 0 (הפוגה מוחלטת) ל־72 (חומרה מרבית)

ברוב המחקרים הקליניים הבודקים יעילותה של תרופה נחשב '75 PASI' כמדד העיקרי להגדרת הצלחה טיפולית. כלומר, מספר המטופלים אצלם חל שיפור של 75 אחוזים ומעלה בתום תקופת המעקב בהשוואה למצבם בזמן הגיוס. מדד חשוב נוסף, המדרג את איכות חיי המטופל הוא DLQI {{כ}}(Dermatology Life Quality Index). הדירוג נע בין 0 (ללא כל פגיעה באיכות החיים) ל־30 (פגיעה מרבית באיכות החיים).

==הטיפול בספחת==
ככלל, הטיפול בספחת נקבע על פי חומרת המחלה ומיקום הפריחה. הטיפול במחלה מגוון וכולל את התכשירים הבאים:
*'''משחות''' - בעיקר על בסיס קורטיקוסטרואידי ([[Corticosteroid]]) (לבד או בשילוב עם [[Calcipotriol]] - נגזרת של [[Vitamin D]]). בשל החשש מספיגה מערכתית לאורך זמן וכן תופעות לוואי מקומיות, כגון אטרופיה (Atrophy) עורית, מוגבל השימוש בתכשירים אלה מבחינת משך והיקף שטח המריחה.
:תכשיר נוסף הוא עטרן ([[T:Coal tar|Coal tar]]) ולרוב נעשה בו שימוש במסגרת אשפוז או אשפוז יום ובשילוב עם [[טיפול ב-UVB במחלות עור|קרינת UVB]]{{כ}} (Ultraviolet). שיטה זו של שילוב מכונה ״שיטת Goeckerman״
*'''פוטותרפיה''' ([[Phototherapy]]) - טיפול המבוסס על חשיפת החולה באופן מבוקר לאור על־סגול מסוג UVB) B) או A {{כ}} (UVA). האחרון נעשה [[Psoralen ו-UVA במחלות עור|בשילוב עם Psoralen]], חומר פוטוטוקסי (Phototoxic) הניתן בכמוסות או בתמיסת השריה (באמבט). שילוב זה מכונה PUVA{{כ}} (Psoralen and ultraviolet A). משערים שהקרניים העל־סגוליות מעכבות את התהליך הדלקתי ואת שגשוג תאי ה-Epidermis. פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה ויעילה. עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר (כגון כוויה) והן בטווח הארוך (כגון הזדקנות מואצת של העור וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור)
*'''טיפול אקלימי בים המלח''' - מבוסס בעיקר על חשיפה מבוקרת לשמש
*'''טיפולים סיסטמיים ותיקים''' - [[Methotrexate]], תרופה המשמשת לטיפול במגוון מחלות דלקתיות ופועלת בספחת על ידי עיכוב התהליך הדלקתי בעור
*'''Acitretin'''{{כ}} '''-''' [[Acitretin]]{{כ}} ([[T:Neotigason|Neotigason]]){{כ}} - Retinoid -נגזרת של Vitamin A. אופן הפעולה המשוער של התרופה הוא השפעתה המיטיבה על התמיינות ושגשוג תאי ה-Epidermis והפעילות החיסונית
*'''Cyclosporine -'''{{כ}} [[Cyclosporine]] היא תרופה הפועלת באופן מהיר באמצעות דיכוי התהליך החיסוני בעור
*'''טיפול ביולוגי''' - בעשור האחרון אושרו לטיפול בספחת ארבע תרופות ביולוגיות:
**[[T:Etanercept|Etanercept]]{{כ}} ([[Enbrel]])
**[[Infliximab|Infliximab{{כ}}]] ([[Remicade]])
**[[Adalimumab]]{{כ}} ([[Humira]])
שלושתן כנגד הציטוקין
**[[TNF-α]]{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) ו-[[Stelara]]) [[Ustekinumab]]) המכוונת כנגד 12/23 IL{{כ}} (Interleukin)

הטיפול הביולוגי ניתן רק לאחר שלא הושגה הטבה מספקת עם הטיפולים האחרים שפורטו לעיל, ובהתאם להנחיות שנקבעו בסל התרופות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת-עורית, למעט Inliximab הניתנת בעירוי תוך ורידי.

ככלל, נחשבים טיפולים אלה כיעילים ובטוחים לטיפול בספחת. עם זאת, לא כל טיפול מביא להטבה הרצויה או שלאורך זמן ייתכן פיחות בהשפעתו המיטיבה. במקרים אלה נדרש מעבר בין טיפול ביולוגי אחד למשנהו. במחקרים אחדים נמצא שמעבר בין נוגדי TNF-α עשוי להיטיב עם המטופל{{הערה|שם=הערה2|Bissonnette R, Bolduc C, Poulin Y et al. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with plaque psoriasis who have shown unsatisfactory response to Etanercept. J Am Acad Dermatol 2010; 63:228-34}}, אולם מרבית המחקרים מצביעים על פגיעה ביעילות התגובה אצל אותם חולים לטיפול השני והשלישי בהשוואה למטופלים ״נאיבים״ בתכשיר מקבוצה זו{{הערה|שם=הערה3|Woolf RT, Smith CH, Robertson K et al. Switching to Adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on Etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010; 163: 889-892}}. כך הדבר גם במעבר מ-Etanercept ל- Ustekinumab{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Griffith CEM, Strober BE, Kerkhof van de P et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for moderate to severe psoriasis. N Eng J Med 2010; 362:118-128}}.

==נוגדי Interleukin-17A==
בשנת 2003 נתגלה ה-Cytokine{{כ}} IL-17A, כתוצר של שפעול שורת תאי T מסייעים חדשה על ידי 23-IL, שהוגדרה שנתיים מאוחר יותר כ־'Th17'{{כ}} (T helper). בנוסף, מיוצר IL-17A גם על ידי תאים אחרים, בהם נויטרופילים ([[ספירת דם - Complete blood count#נויטרופילים (Neutrophils)|Neutrophils]]) ותאי Mast. נמצא של-IL-17A תפקיד חשוב בפתוגנזה (Pathogenesis) של ספחת. תאי ה-Epidermis מהווים מטרה מרכזית ל-Cytokine זה. התקשרות IL-17A לקולטנים על פני תאי ה-Epidermis מביאה ליצירת כימוקינים (Chemokines) וציטוקנים (Cytokines) על ידם, בהם גם TNF-α, ועל ידי כך להגברת התהליך הדלקתי בתהליך מעגלי (תרשים מספר 1) ולשגשוגם המואץ של תאי ה-Epidermis{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Lynde C, Poulin Y, Vender R et al. Interleukin 17A: Toward a new understanding of psoriasis pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2014;71:141-150}}.

[[קובץ:IL-17A-1.jpg|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תרשים 1. IL-17A Driven Psoriasis Pathogenesis]]

בעקבות ממצאים אלה פותחו שני נוגדנים חד־שבטיים לעיכוב IL-17A:
*[[T:Ixekizumab|Ixekizumab]]
*[[Cosentyx]]) [[Secukinumab]])

האחרון אושר לטיפול בספחת בינונית-קשה בארצות הברית ובאירופה בינואר 2015, ובחודש אוגוסט 2015 אושר להתוויה זו גם בישראל.

Cosentyx היא נוגדן חד־שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של IL-17A. במחקר קליני, פאזה III, שבו נבדקה יעילות התרופה במינון 300 מיליגרמים (הזרקה תת-עורית מדי שבוע ב־5 השבועות הראשונים ובהמשך כל 4 שבועות) בספחת בינונית עד קשה, הושגה הטבה של 75 אחוזים ומעלה (75 PASI) בקרב 81.6 אחוזים מהמטופלים לעומת 4.5 אחוזים מקרב מקבלי האינבו לאחר 12 שבועות טיפול. בתום תקופה זו נרשמו שיפור של 90 אחוזים (90 PASI) בקרב 59 אחוזים מהמטופלים והפוגה מוחלטת (100 PASI) בקרב 28.6 אחוזים מתוכם. ב-80.5 אחוזים נשמר 75 PASI לאורך 52 שבועות.

יעילות התרופה נבדקה גם מול שתי תרופות ביולוגיות המצויות בסל התרופות.

במחקר השוואתי שנערך מול Enbrel נמצאה Cosentyx יעילה יותר באופן משמעותי. בתום 52 שבועות נמדד 75 PASI של 84.3 אחוזים בקרב מטופלי Cosentyx לעומת 72.5 אחוזים ממטופלי Etanercept. לא נמצא הבדל מהותי בשיעור ובאופי תופעות הלוואי בין שני הטיפולים. תופעות הלוואי העיקריות היו קלות יחסית וכללו Nasopharyngitis [[כאב ראש]] ו[[שלשול]]{{הערה|שם=הערה6|Langley R, Elewsky BE, Lebwohl M et al. Secukinumab in psoriasis-Results of two phase 3 trials. N Eng J Med 2014; 371: 326-38}}.

במחקר השוואתי שנערך מול Ustekinumab הושג, לאחר 16 שבועות, 90 PASI בקרב 79 אחוזים ממטופלי Cosentyx לעומת 57.6 אחוזים מהמטופלים ב-Ustekinumab. שיפור של 100 אחוזים, כלומר הפוגה מוחלטת, הושג ב־44.3 אחוזים מהמטופלים ב-Cosentyx לעומת 28.4 אחוזים במטופלי Ustekinumab. גם כאן לא נמצא הבדל מהותי בפרופיל הבטיחותי בין התרופות{{הערה|שם=הערה7|Thaci D, Blauvelt A, Reich K et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400-9}}.

היבט נוסף שנבדק בשני המחקרים ההשוואתיים שלעיל היה מדד איכות החיים (DLQI). במחקר הראשון נמדד שיפור ממוצע של 10.4(-) (ירידה מדירוג ממוצע של 13.3-בתחילת המחקר ל־2.9 בתום 12 שבועות) בקרב מטופלי Cosentyx. במחקר השני ירד DLQ171 ל־0/1 בתום 16 שבועות בקרב 71.9 אחוזים מהמטופלים בתרופה. כלומר, חל שיפור משמעותי בקרב איכות חייהם של מרבית המטופלים.

Cosentyx היא תרופה ביולוגית חדשה ויעילה לטיפול ב-Psoriasis vulgaris, הפועלת במנגנון שונה מהתרופות הביולוגיות הקיימות, בעלת פרופיל בטיחות דומה ומהווה אפשרות טיפולית משמעותית נוספת במקרים שבהם מתקיימים הקריטריונים לטיפול ביולוגי. התרופה ניתנת בזריקות תת-עוריות במינון 300 מיליגרמים, מדי שבוע בחודש הראשון ובהמשך אחת ל־4 שבועות.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר מיכאל זיו מרפאת פסוריאזיס, מחלקת עור, המרכז הרפואי העמק, עפולה}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children

2020-07-13T08:26:57Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psohand.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=ספחת
|שם עברי= ספחת בילדים
|שם לועזי= Psoriasis in children
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH={{MeSH|D011565}}
|יוצר הערך=ד"ר דני בן אמתי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
'''[[ספחת]]''' ('''פסוריאזיס''') היא מחלת עור דלקתית כרונית, המתווכת על ידי תאי T, ומאופיינת בשגשוג יתר של תאי האפידרמיס, ובאה לביטוי בנגעים אדמנתיים (אריתמטוטיים) פפולריים (Papular) ורובדיים (Plaque) מכוסי קשקשים. ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה.{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224 }}, מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}}

==אפידמיולוגיה==

ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה,{{הערה|שם=הערה1|Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224.}} מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה2|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.}} אף שספחת שכיחה יחסית בגיל הילדות, קיימים מעט מאמרים הדנים באפידמיולוגיה של המחלה. במהלך העשורים האחרונים נמצאה עליה בשכיחות ספחת בבנים ובבנות.{{הערה|שם=הערה3|Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-987.}}

==אטיולוגיה==

הרקע הפתוגני להתפתחות ספחת אינו ידוע. אף שנכתב רבות על הרקע הגנטי של ספחת בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטיים לגבי קשר זה שונים ומגוונים.{{הערה|שם=הערה4|Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-562.}} ב- 23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מספחת תואר סיפור משפחתי ספחתי,{{הערה|שם=הערה5|Seyhan M, Cos‚kun BK, Sag?lam H, et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525–530}} ובנוכחות ספחת בילד, תוארה ספחת בשכיחות גבוהה בתאומים זהים (40%) יותר מאשר בתאומים לא זהים (15%). עד היום זוהו מספר אתרים גנטיים הקשורים לספחת.{{הערה|שם=הערה6|Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006;212:327-337.}} גנים אלו בעלי השפעה על פעילות לימפוציטים Th2 ו- Th17, שנמצאו כבעלי תפקיד בהתפתחות ספחת. מעניין לציין שישנו קשר חזק בין ספחת המופיעה בגיל הילדות ובין האלל (allele) {{כ}} HLA Cw6.

ספחת נחשבת לאחת מ- 80 מחלות החיסון העצמי (אוטואימוניות) המוכרות כיום. הקשר של ספחת ל[[דלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס]] (Autoimmune thyroiditis) מדווח במבוגרים, אך אין כל דיווח על כך בילדים.{{הערה|שם=הערה7|Silverberg NB. Pediatric psoriasis: An update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-856.}}

זיהומים של דרכי הנשימה העליונות הם גורם שכיח (14%) להתפתחות ספחת בגיל הילדות, ומשטחי גרון חיוביים ל- Streptococcus pyogenes תוארו ב- 21% מכלל הילדים חולי הספחת.{{הערה|שם=הערה5}} הקשר לזיהומים סטרפטוקוקליים שכיח במיוחד בספחת טיפתית (Guttate psoriasis) וקיים בכ- 2/3 מהמקרים.{{הערה|שם=הערה8| Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococcal antibody responses in guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008;300:441–449.}} תגובה אנטיגנית צולבת של אנטיגנים קרטינוציטיים ואנטיגנים סטרפטוקוקליים היא, ככל הנראה, המנגנון המעורר של המחלה. בכל מקרה של ספחת טיפתית יש חשיבות בביצוע משטח גרון ומשטח פריאנלי, גם בהיעדר תסמינים המכוונים לאזורים אלה.

==קליניקה==

השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של ספחת בגיל הילדות שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, היא הצורה הרובדית (Plaque type). בעבודה אוסטרלית גדולה שכללה 1,262 ילדים, דווחה שכיחות של 34% של הצורה הרובדית. בעבודות קטנות יותר שכיחות הצורה הרובדית היא כ- 70% מהחולים.{{הערה|שם=הערה4}} הקרקפת היא אתר ההופעה הראשון ב- 60%-40% מחולי ספחת רובדית הצעירים מגיל 20. בנוסף, ספחת רובדית מערבת את העור מאחורי האפרכסות ואזורים מפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים).

בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי ספחת בגיל הילדות הם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים שכיחה יותר בילדים. הצורה הטיפתית (Guttate type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ- 15%. הצורות הקליניות האחרות - המוגליתית (Pustular){{כ}}, של הכפות (Palmoplantar){{כ}}, ההפוכה (Inversa){{כ}} והאריתרודרמלית (Erythrodermic) - מהוות אחוזים בודדים מכלל הספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה3}} הצורה החיתולית (Diaper type) היא צורה שכיחה יחסית בגיל הינקות, אם כי קיימים חילוקי דעות אם אכן מדובר בספחת אמיתית.

[[דלקת מפרקים ספחתית]] (Psoriatic arthritis) נדירה יחסית ומתוארת ב- 7%-5% מכלל הילדים חולי הספחת. מצד שני, 19% מכלל הילדים הסובלים מדלקת מפרקים מאובחנים כסובלים מדלקת מפרקים ספחתית, מכאן שיש להביאה בחשבון באבחנה המבדלת של כל ילד הסובל מדלקת מפרקים. ב- 80% מהמקרים, מקדימה המעורבות העורית את ההסתמנות המפרקית.

בעבר כונתה הספחת "המחלה של האנשים הבריאים" (Psoriasis morbus fortiorium). בשנים האחרונות הוכח שחולי ספחת נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, [[התסמונת המטבולית]], [[אוסטיאופורוזיס]], [[דיכאון]], [[מחלות מעי דלקתיות]] וסרטן. מחלות אלה, ואולי גם אחרות, מוכרות כיום כתחלואה נלווית (Comorbidity) והן שכיחות במבוגרים חולי ספחת. בעבודתו של Augustin וחב',{{הערה|שם=הערה9|Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010 Mar 162(3):633-636.}} נמצא שגם בין חולי ספחת הצעירים מגיל 20, תחלואה נלווית שכיחה פי שניים לעומת אוכלוסייה מקבילה ללא ספחת. [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) נמצאה שכיחה פי שלושה בילדים חולי ספחת. [[יתר שומן בדם]] (היפרליפידמיה), [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]] נמצאו בשכיחות הגבוהה פי שניים בילדים חולי ספחת.

==אבחנה==

==טיפול==

בבואנו לטפל בילד הסובל מספחת, עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחותו, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מספחת זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA {{כ}}(US food and drug administration) לשימוש בספחת בילדים. המחסור באשורי FDA מבטא היעדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בספחת בילדים, ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.

ספחת היא מחלה כרונית, הגורמת למתח רב. חוסר ידע לגבי המחלה יכול להגביר את המתח שבו שרויים החולה ובני משפחתו. אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שספחת היא מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, וכי מטרת הטיפול היא שליטה בביטויי המחלה, ולא ריפוי. יש לעודד את החולים ואת משפחתם ליצור קשר עם ארגוני חולים ועם קבוצות תמיכה. בחלק מהמקרים יש מקום להפניית הילד החולה לקבלת עזרה פסיכולוגית.

===טיפול מקומי===

במהלך השנים האחרונות גדל מאוד מגוון הטיפולים האפשריים בספחת, ועדיין השימוש בטיפול מקומי בילדים שומר על מקומו המרכזי.
# סטרואידים מקומיים
#:האמצעי הטיפולי הנפוץ ביותר בחולי ספחת, במיוחד לאור זמינותו הגבוהה, נוחות השימוש והתוצאות המהירות המושגות תוך טיפול. תופעות הלוואי הנצפות בטיפול ממושך בסטרואידים מקומיים כוללות הידקקות העור (אטרופיה), קווי מתיחה (Striae) ודיכוי הציר תת-הרמה - יותרת המוח - יותרת הכליה (היפותלמוס–היפופיזה–אדרנל) בשל היחס הגדול של שטח למשקל הקיים בילדים קטנים בשל שטח גוף גדול יחסית למשקל הנמוך.
# זפת (Coal tar)
#:השימוש בו בטיפול בספחת יעיל ורב שנים. הריח הנלווה והלכלוך הם הסיבה להיענות הנמוכה לטיפול זה. תופעות הלוואי כוללות [[דלקת זקיק]] (Folliculitis), [[חטטת]] (אקנה) ו[[דלקת עור ממגע]] (Contact dermatitis).
# [[Dithrocream]]{{כ}} (Dithranol)
#:שימוש רב שנים בספחת, משמש בעיקר כטיפול מסייע. מחוץ לאשפוז הטיפול ניתן לפרקי זמן קצרים (Short contact), במהלכו חשיפה יום-יומית למשך חצי שעה בכל פעם כדי להקטין את גירוי העור וצביעתו. מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אין כל נתונים לגבי יעילותו ובטיחותו בילדים.
# רטינואידים
#:נגזרות [[ויטמין A]], לדוגמה [[Tazarotene]]. קיים בריכוז 0.05% ו- 0.1%. מאושר לשימוש בספחת קלה עד בינונית בילדים מעל גיל 12. תופעת הלוואי העיקרית היא גירוי העור.
# נגזרות [[ויטמין D]]
#:לדוגמה [[Calcipotriol]]. הוכח כיעיל בטיפול בספחת קלה ובינונית במבוגרים ובילדים, אך אינו מאושר FDA לטיפול בילדים. תופעות הלוואי העיקריות הן גירוי העור ופריחה בפנים. ספיגה מערכתית (סיסטמית) והשפעה על מאזן הסידן היא תופעת לוואי תאורטית שהסבירות להופעתה בעת שימוש על שטחי עור מוגבלים נמוכה. מתן משולב עם סטרואיד מקומי מקטין את הדקקות העור הנגרמת על ידי הסטרואיד לבדו.
# חוסמי קלצינאורין
#:[[Tacrolimus]]{{כ}} ו- [[Elidel]]{{כ}} (Pimecrolimus). תכשירים אלה פועלים על התאים הלימפוציטיים, ומאושרים לשימוש במבוגרים ובילדים מגיל שנתיים הסובלים מ[[דלקת עור אטופית]] (Atopic dermatitis). כיום מבוצעות עבודות לבדיקת יעילותם בספחת, אך השימוש בהם לטיפול בספחת נפוץ כבר היום, בעיקר באזורים בעייתיים מבחינת תופעות הלוואי של סטרואידים, כמו אזורי קפלים או פנים. אין עבודות המוכיחות את יעילותם ובטיחותם בילדים הסובלים מספחת.

===טיפול באור (Phototherapy)===

יעילותו של [[טיפול באור]] בספחת מוכרת זה שנים רבות. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא האדמנת (אריתמה) המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. בשנים האחרונות נמצא ששימוש במנורות UVB{{כ}} (Ultra violet B) בעלות אורך גל 312nm{{כ}} (Narrow band UVB) הביאו לשיפור ולהיעלמות נגעי הספחת במנות קרינה נמוכות יותר מאלה הדרושות במנורות Broad band UVB. ב- 50% מהילדים חולי הספחת שטופלו ב-NB-UVB הושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול.{{הערה|שם=הערה10|Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, et al. Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. (Epub ahead of print).}} גם [[טיפול אקלימי]] (Climatotherapy) בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים.{{הערה|שם=הערה11|Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol 2009;26(1):103-104.}} אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולים באור בילדים. טיפולים באור מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים, והם קשים לביצוע בילדים צעירים החוששים להישאר לבד בתא הטיפול ועלולים להסיר את משקפי המגן או לגעת במנורות החמות.

טיפולים ב- [[PUVA]]{{כ}} (Psoralen בשילוב Ultra Violet A) אינם מקובלים בשימוש בילדים בשל הסיכון הקרצינוגני לאחר שנים רבות, סיכון משמעותי באוכלוסיית הילדים.

===טיפולים מערכתיים===

כאשר טיפולים מקומיים וטיפול באור נכשלים, במקרי ספחת קשים, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים מערכתיים. הטיפולים הקלאסיים, כמו: [[Acitretin]], {{כ}}[[Methotrexate]],{{כ}} [[Ciclosporin]], מוכרים היטב במבוגרים, ונעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של שישה חודשים, אם כי אין עבודות קליניות בשימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים.
# Methotrexate{{כ}} (MTX)
#:משמש כטיפול בספחת בגיל הילדות זה כ- 30 שנים. MTX מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים ובילדים הסובלים מ[[דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים]] (Juvenile rheumatoid arthritis). בסקירה ביקורתית של 64 מאמרים מבוקרים העוסקים ביעילות ובבטיחות בטיפולים מקומיים ומערכתיים בספחת בגיל הילדות, קובעים המחברים ש- MTX הוא תרופת הבחירה המערכתית לטיפול בספחת בגיל הילדות.{{הערה|שם=הערה12|de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010 ;62(6):1013-1030.}} יש להימנע ממתן MTX בילדים במקרים של דיכוי מח עצם, מחלת כבד, סוכרת, [[אלכוהוליזם]] או [[השמנה]]. MTX ניתן במינון 0.2-0.7 mg/Kg אחת לשבוע.{{הערה|שם=הערה13|Cordoro KM. Systemic and light therapies for the management of childhood psoriasis: part II. Skin Therapy Lett 2008;13:1–3.}} יש לנטר [[אנזימי כבד]] ו[[ספירת דם]], אם כי שכיחות פגיעה כבדית היא נדירה מאוד, ומיוחסת בדרך כלל לשינויים שומניים על רקע השמנה. אין כל המלצה לגבי ביצוע שגרתי של ביופסיית כבד בעת טיפול ב- MTX בילדים. תוספת [[חומצה פולית]] לטיפול שנויה במחלוקת, ומיועדת להקטין שכיחות [[אנמיה]] ו[[פנציטופניה]], ותופעות לוואי של דרכי העיכול.
# רטינואידים (Acitretin)
#:מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים. יעילותו מוגבלת כטיפול יחיד, וניתן בדרך כלל כטיפול משולב עם טיפול באור. יעיל בעיקר כטיפול בספחת מוגליתית ואריתרודמלית . ניתן במינון 0.5-1.0 mg/Kg/day. גם בטיפול קצר טווח יש להקפיד ולנטר רמות אנזימי כבד ושומני דם. בטיפול ארוך טווח תתכן פגיעה גרמית והפרעה בגדילה על ידי סגירה מוקדמת של האפיפיזות, ולכן יש להעדיף טיפול מחזורי. עם השגת הפוגה (רמיסיה) ניתן לרדת למינון של 0.2 mg/Kg/day, ולהפסיק את הטיפול לאחר חודשיים נוספים. לרטינואידים השפעה טרטוגנית, ולכן בעת טיפול בנערה בגיל הפוריות יש להשתמש באמצעי מניעה במקביל, עד כ- 3 שנים לאחר סיומו של הטיפול.
# Ciclosporin
#:גם תכשיר זה מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אך הידע לגבי טיפול זה בילדים הוא מוגבל. ניתן במינון של 3-5 mg/Kg/day. תופעות הלוואי המדווחות כוללות יתר לחץ דם, הפרעה ב[[תפקודי כליה]], היפרליפידמיה, [[רעד]] (Tremor), [[כאב ראש]] ו[[שיעור יתר]] (Hirsutism). במהלך הטיפול יש לנטר לחץ דם ותפקודי כליה. בהשוואה לילדים מושתלי איברים המטופלים ב- Ciclosporin, הסיכון של ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות נמוך בילדים חולי ספחת המטופלים בתרופה, בשל הטיפול הקצר יחסית והמינונים הנמוכים.
# תרופות ביולוגיות
#:[[נוגדי TNF-α ]]{{כ}} (Tumor necrosis factor alpha blockers) מונעים את קשירתו לקולטן (רצפטור) ל- TNF ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בנוגדי TNF-α בזריקות [[Enbrel]] {{כ}} (Etanercept) ומתן תוך-ורידי של [[Remicade]] {{כ}} (Infliximab) מתואר זה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות חיסון עצמי, כמו דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים ומחלת קרוהן. גם שימוש ממושך עד שמונה שנים ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] בילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית של ילדים לא הביא לעלייה בשכיחות של [[שחפת]], [[זיהומים אופורטוניסטיים]], ממאירויות, [[מחלות דמיאלינטיביות]], [[זאבת]] או תמותה.{{הערה|שםהערה14|Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous [[t:Etanercept|Etanercept]] therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(5):1496-1504.}}{{כ}} [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] מאושרת FDA לטיפול בספחת במבוגרים זה מספר שנים, ונמצאה כיעילה ובטוחה. בסדרת עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מספחת רובדית בחומרה בינונית עד קשה מצאו Paller וחב' כי [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] (בזריקה תת עורית אחת לשבוע, במינון 0.8 mg/Kg/week), בהשוואה ל[[אינבו]] (placebo), הוא טיפול יעיל ובטוח גם בשימוש ארוך טווח {{הערה|שם=הערה15| Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9(8):975-986}}. המידע הקיים כיום לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בילדים הוא עדיין מוגבל. בסקירה עדכנית של Marji וחב' קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בגיל הילדות במקרי מחלה קשה ומפושטת, שלא הגיבה לטיפולים מקובלים אחרים.{{הערה|שם=הערה16|Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, et al. Long-term [[t:Etanercept|Etanercept]] in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-768}} לאחרונה אושר השימוש ב- [[t:אנברל - Enbrel|Enbrel]] באירופה ואף בישראל בילדים מגיל 8 עם ספחת קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.

==פרוגנוזה==

למרבה המזל, שכיחות הפוגות עצמוניות גבוהה יותר בספחת בגיל הילדות, ובמרבית המקרים נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים. רק במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3848&sheetid=253 פסוריאזיס בגיל הילדות], מדיקל מדיה
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]
{{ייחוס|ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: עור ומין]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-13T08:17:42Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-13T08:16:11Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502 לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס]

[https://www.facebook.com/%D7%A4%D7%A1%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%96%D7%99%D7%A1-100538171669502][[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

פסוריאזיס - ספחת - Psoriasis

2020-07-13T08:14:35Z

מיכל אסתר צבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Psoriasis_on_back1.jpg|200px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ספחת
|שם לועזי=Psoriasis
|שמות נוספים=פסוריאזיס
|ICD-10={{ICD10|L|40||l|40}}
|ICD-9={{ICD9|696}}
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ספחת}}
המילה Psora ביוונית פרושה גרד. הראשון שתבע את המונח '''פסוריאזיס''' (Psoriasis) במשמעותו הנוכחית, היה Hebra בשנת 1841. פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית התקפית. שכיחותה באוכלוסייה הכללית גבוהה יחסית. מצטברות עדויות שהשלכותיה הרפואיות, בעיקר בחולים הקשים, עלולות להיות מעבר למחלה בעור ובפרקים. על אף המחקר הער המתבצע בתחום, אין ספק כי רב הנסתר על הגלוי בתחום הפתוגנזה (Pathogenesis) הכוללת את תחומי הגנטיקה (Genetics) והאימונולוגיה (Immunology) של המחלה. למרות שיש אפשרויות טיפול שונות, עדיין הטיפולים הקיימים כרוכים בצורך בהתמדה, הפסד ימי עבודה, הוצאות כספיות מרובות ואף סיכונים לא מבוטלים. גם הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות כתוצאה מהטיפולים במחלה זו הוא משמעותי. לבסוף, חשוב לזכור את רמת הפרט, החולה, שבנוסף להתמודדות עם המחלה והטיפול בה, עליו להתמודד גם עם התגובות הקשות של החברה הנובעות מבורות ומפחד, ועל כן לא פעם הוא מתקשה במציאת מקום עבודה, ביצירת קשר זוגי וקשרים חברתיים אחרים. פסוריאזיס אינה רק הפרעה קוסמטית. היא מחלה התקפית, דלקתית, כרונית הגורמת להפרעה בכל תחומי החיים. המחלה מתבטאת ב[[גרד]], הפרעה אסתטית (Aesthetic), [[כאבי פרקים]] לעיתים עם עיוות שלהם וכנראה גם בהגברת הסיכון להופעת ה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome). מצטברות עדויות המראות קשר עם [[ממאירות]] מסוג לימפופרוליפרטיבי (Lymphoproliferative). על כן לא מפתיע שבעבודות שונות נמצא כי ההפרעה באיכות החיים בקרב חולי פסוריאזיס דומה למתואר בחולי מחלות כרוניות קשות אחרות כגון: [[מחלות לב]], [[מחלות ריאה כרוניות]] ו[[סוכרת]].

==אפידמיולוגיה==
ההיארעות הכללית באוכלוסייה היא בסביבות 2–3 אחוזים ללא הבדל בין המינים. בשחורים ובסינים השכיחות נמוכה יותר מאשר בלבנים. אין שינוי בהיארעות הפסוריאזיס במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 בניגוד למחלות אימונולוגיות אחרות כגון [[מחלת קרוהן]] (Crohn's disease) או [[סוכרת מסוג 1|סוכרת מסוג1]] שבהן ההיארעות עולה.

בניגוד ל[[דרמטיטיס אטופית]] (Atopic dermatitis) השכיחה יותר במעמד סוציואקונומי (Socioeconomic) גבוה, פסוריאזיס אינה קשורה למצב הסוציואקונומי. כשני שלישים בממוצע מפתחים מחלה קלה והשאר מחלה בחומרה בינונית וקשה.

==קליניקה==
יש צורות קליניות רבות של פסוריאזיס. נזכיר את העיקריות שבהן:
* פסוריאזיס רובדית (Plaque type) - הצורה השכיחה ביותר ובה יש שתי תת-קבוצות
** Type I - צורת מחלה זו מופיעה בגיל צעיר (בממוצע בקרב נערות בגיל 16 ואצל נערים בגיל 19–20 שנים). נמצא קשר גנטי מובהק בין החולים. ב-44 אחוזים מהחולים אחד ההורים הוא חולה פסוריאזיס ובמקרים רבים נמצא קשר ל-HLA-CW6
** Type II - צורת מחלה זו מופיעה בגיל מבוגר יותר (עשור 5), הקשר הגנטי רופף ורק בכ-14 אחוזים נמצא קשר ל-HLA-CW6{{ש}}
לרוב הפריחה סימטרית, מורכבת מרבדים אדומים בגדלים ועוביים שונים המכוסים בקשקשת כסופה. ישנה נטייה להופעת הפריחה באזור הקרקפת, הגפיים בצד המיישר (ברכיים ומרפקים), בטבור ובגב תחתון. יש גם שינויים אופייניים בציפורניים וביניהם שקערוריות קטנות (Pitting), כתמים צהובים חומים (Oil spots) או התעבות הציפורן עם היווצרות היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) הדומה לפטרת הציפורן.
* פסוריאזיס טיפתית (Guttate psoriasis) - בה הנגעים קטנים אך מפוזרים על פני השטח כטיפות, מופיעה יותר בצעירים או לאחר זיהומים סטרפטוקוקיים (Streptococca)
* Psoriasis inversa - מופיעה דווקא באזורי הקיפולים (בתי שחי, מפשעות, תחת השדיים, קפל העכוז וכדומה), בניגוד לאזורים שבהם מופיעה הפסוריאזיס השכיחה (Psoriasis vulgaris)
* פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular psoriasis) - מופיעה במספר סוגים:
** Generalized pustular psoriasis - מחלה על שם Von Zumbusch, קשה וחריפה המתפתחת לרוב בחולים עם פסוריאזיס ידועה או עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. מופיע אודם דיפוזי בעור ועליו אגמי מוגלה. לרוב יופיעו גרד ותחושת צריבה. החולה מרגיש ברע, עם [[חום]] גבוה ו[[צמרמורות]]. ייתכנו גם סיבוכים כלליים כגון: [[דלקת ריאות|דלקת ראות]] עד כדי כשל נשימתי חריף, [[אי ספיקת לב]], [[הפטיטיס]] (Hepatitis) ועוד
** Palmo-plantar pustulosis - עור אדום הזרוע בפוסטולות זעירות המערבות את כפות הידיים והרגליים שלעיתים מתלכדות ליצירת אגמי מוגלה. פוסטולות אלו מתייבשות לאחר כשבוע-שבועיים ומשאירות גלדים חומים שלבסוף נושרים. פוסטולות חדשות יופיעו מעבר לגבולות הנגעים. המהלך הוא התקפי. הציפורניים לרוב מעורבות על ידי חריצים, עיוותים ואיבוד הצבע והברק. צורה זו מגיבה טוב לרטינואידים סיסטמים ([[T:Retinoids for treatment of psoriasis - D05BB|Systemic Retinoids]])
** Impetigo herpetiformis - מחלה דמוית Generalized pustular psoriasis המופיעה [[היריון|בנשים הרות]] ומלווה ב[[היפוקלצמיה]] (Hypocalcemia). זו מחלה המסכנת את חיי האם והעובר. לרוב זו התוויה להשראת [[לידה מוקדמת]]
** Erythrodermic psoriasis - אריתרודרמה מוגדרת כאודם וקשקשת המערבת למעלה מ-90 אחוזים משטח הגוף. אריתרודרמה יכולה להופיע כסיבוך של מחלות עור ומחלות סיסטמיות שונות ובתוכן השכיחה ביותר היא פסוריאזיס. היא יכולה להיות הביטוי הראשון של פסוריאזיס קשה או להופיע בחולים עם פסוריאזיס מפושט או כסיבוך של פסוריאזיס על שם Von Zumbusch. זהו מצב חירום רפואי המחייב טיפול תומך כללי בנוסף לטיפול בעור
** דלקת פרקים פסוראטית - בקרב חמישה אחוזים עד 20 אחוזים מהחולים תופיע בנוסף למחלה העורית גם מחלה פרקית. המחלה הפרקית יכולה להופיע בטרם, יחד או ברוב המקרים לאחר הופעת המחלה העורית. יש חמש צורות קליניות שונות של דלקת פרקים פסוראטית, השכיחה ביניהן היא דלקת בפרק אחד עם נפיחות וטינוסינוביטיס (Tenosinovitis) באחד מפרקי כפות הידיים. בחלק מהמקרים יכולים להופיע דפורמציות (Deformations) בפרקים הנגועים

==מדדים להערכת המחלה==
* Psoriasis Area-and-Severity Index) PASI) מגלם את ההערכה של שטח הגוף המעורב, בארבעה אזורים אנטומיים (ראש, גו, גפיים עליונות ותחתונות), יחד עם חומרת הקשקשת, האודם ועובי הרבדים בכל אחד מהאזורים הנזכרים למעלה ומגיע לניקוד שבין 0 (אין פסוריאזיס) ל-72 (פסוריאזיס חמורה). זהו אינו מדד הערכה אידיאלי שכן הוא סובייקטיבי וכמו כן לא משקף את פעילות המחלה ולא מתחשב באזורים בעלי חשיבות מיוחדת, כגון מעורבות כפות ידיים ורגליים או גניטליה וכדומה
* Physician's Global Assessment) PGA) - מדרג את החומרה הכוללת של הפסוריאזיס כולל שטח גוף מעורב, אודם, קשקשת ועובי הרבדים יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב), 6 (גרוע יותר)
* Dermatology Life Quality Index) DQLI questionnaire){{כ}} - 10 שאלות שעליהן עונים החולים מודדות את מידת השפעת המחלה על איכות החיים של הלוקים בה. המדד הכולל נע בין 0 ("המחלה כלל לא משפיעה") ל-30 ("המחלה משפיעה מאוד")

==אימונולוגיה==
פסוריאזיס היא מחלה אימונית (Immune) ואולי אפילו [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune) המושרת על ידי תאי T [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] (Lymphocytes). למעשה זו אינטראקציה (Interaction) בין תאי Langerhans, תאי T, מדיאטורים (Mediators) מסוג Th-1{{כ}} (T Helper) (כגון Interleukin 2 ו-[[Interferon Gamma]]) וקרטינוציטים (Keratinocytes).

נגעי עור פסוראטיים מאופיינים על ידי נדידה של לימפוציטים מסוג T ל-Dermis ול-Epidermis, הגורמים לשפעול של תאי T דרמאליים (Deremal) שאינם נודדים וכתוצאה מכך להפרשת ציטוקינים (Cytokins) מעודדי דלקת הגורמים לשגשוג של קרטינוציטים וליתר השינויים האופייניים בפסוריאזיס. יש עדויות גוברות והולכות שלמערכת החיסון המולדת (Innate immunity) יש גם תפקיד בפסוריאזיס. כמו כן, התקשורת שבין מערכת החיסון המולדת לנרכשת (Adaptive) עלולה להיות לקויה בפסוריאזיס.

==גנטיקה==
פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי. בשליש מהחולים יש סיפור משפחתי של חולה נוסף מדרגה I. בתאומים לא זהים שכיחות המחלה בשני התאומים היא 25 אחוזים. בתאומים זהים השכיחות מגיעה ל-70 אחוזים והמחלה תופיע אצל שני התאומים.

עד העשור השני של המאה ה-21 אותרו תשעה גנים הקשורים לפסוריאזיס וגן אחד הקשור לפסוריאזיס פרקי (PSORS1-9, PSORAS1), אך הגנים עצמם וצורת תפקודם אינם ברורים דים. PSORS1 הוא כנראה HLA CW6 המצוי על הזרוע הקצרה של כרומוזום (Chromosome){{כ}} 6.

==גורמים המעוררים פסוריאזיס==
פסוריאזיס ובעיקר Type I היא מחלה פוליגנית (Polygenic) כנראה בעלת תורשה אוטוזומלית (Autosomal) עם חדירות משתנה, המושפעת מגורמים סביבתיים שהידועים שבהם:
* זיהומים סטרפטוקוקאליים (Streptococcal) - תאי T לימפוציטים, שעוברים שפעול בעיקר עם חלבון M-6 של חיידק הסטרפטוקוק, יכולים לתקוף גם את העור, שכן יש Cross reactivity עם אנטיגנים אפידרמליים. בנוסף, ייתכן שגם רעלנים המופרשים על ידי החיידק יכולים לשמש כסופר-אנטיגנים (Super-antigens) המשפעלים את מערכת החיסון
* [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus) - גם בנשאים יש התעוררות של המחלה ובחולי AIDS{{כ}} (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) תיתכן הופעת פסוריאזיס שהיא קשה לטיפול ורק במצב סופני כשמספר תאי ה-T נמוך מאוד, אז גם מחלת הפסוריאזיס נסוגה
* תרופות - [[חוסמי בטא]] ו-[[ליתיום - Lithium|Lithium]] מעוררים בעיקר פסוריאזיס פוסטולרית גם זמן ארוך לאחר תחילת נטילת התרופה. אנטימלריה (Anti-malaria) ובעיקר [[Hydroxychloroquine]], כמו גם חלק מה-[[NSAIDs]]{{כ}} (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) יכולים להשרות פסוריאזיס. יש דיווחים על תרופות נוספות ובעיקר על [[חוסמי תעלות סידן]] ו-[[ACE inhibitors]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) כטריגרים אפשריים. Interferon Gamma, הניתנת בין היתר לטיפול ב[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]], יכולה לגרום להתלקחות קשה של פסוריאזיס
* תופעת Koebner{{כ}} (Isomorphic Response) - הופעה של נגעי פסוריאזיס כעשרה ימים עד 14 יום לאחר שאזור מסוים עבר טראומה. המנגנון הוא כנראה נוירואימונוגני (Neuroimmunogenic) שכן פסוריאזיס לא מופיעה באזורים נטולי עצבוב ואילו באזורי נגעים יש שגשוג של אקסונים (Axons). קרטינוציטים פסוראטיים מבטאים קולטנים ל-NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) ונראה שטראומה לעור גורמת להפרשה של NGF ובעקבות כך להשראה של התהליך הדלקתי המעורר את היווצרות נגעי הפסוריאזיס
* מתח נפשי (Stress){{כ}}. 70-40 אחוזים מהחולים מדווחים על מתח נפשי כסיבה להופעה ראשונית או להתלקחות של המחלה
* [[עישון]] ו[[שתיית אלכוהול|שתיית משקאות אלכוהוליים]] - בשנים קודמות. מסתבר כי גם גורמים אלה יכולים להחמיר פסוריאזיס
* עונות השנה - אצל חולים רבים המחלה מחמירה בחורף ומשתפרת בקיץ. ייתכן שהדבר קשור לחשיפה ל[[קרינת UV]]

==טיפולים==
יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות מאי פעם הנותנות מענה לחולים אלה, אולם תרופה למחלה טרם נמצאה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים סיסטמיים ובתוכם תרופות ביולוגיות. מקובל לשלב תרופות סיסטמיות ומקומיות על מנת להפחית את הרעילות של כל אחת בנפרד ולהעלות את היעילות של הטיפול המשותף. בנוסף, מקובל להחליף לאחר תקופה מסוימת את אופן הטיפול (Rotational therapy) על מנת להפחית את משך החשיפה לתכשירים השונים ולמנוע מצב של [[Tachyphylaxis]], התרגלות המחלה לתכשיר.

===טיפולים מקומיים===
* [[סטרואידים]] (Steroids) - הטיפול בסטרואידים נחשב לטיפול בסיסי. קיימות שבע קבוצות על פי העוצמה. הבעיות: Tachyphylaxis - התרגלות העור לתכשיר, ו-Rebound - התפרצות המחלה עם הפסקת הטיפול. לכן, אסור להפסיק את הטיפול באופן חד
* [[חומצה סליצילית]] (Salicylic acid) - משמשת כתכשיר קרטוליטי (Keratolytic) (להסרת הקשקשת). יש להיזהר משימוש בשטחים נרחבים מחשש להרעלה המתבטאת ב-[[Tinnitus]], [[בלבול]] ו-Hypoglycemia רפרקטורית (Refractory)
* תכשירי TAR - מקורו בעצים או בנפט אך היעיל ביותר הוא זה המופק מפחם. הוא מכיל כעשרת אלפים נגזרות פוליארומטיות של פוליקרבון (Polycarbonate polyaromatic). בין היתר הוא מדכא סינתזת (Synthesis){{כ}} DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) ב-Epidermis, ולטווח של UVB הוא פוטוסנסיטיבי (Photosensitivity). על סמך תכונה זו התפתח טיפול על שם גקרמן (Goeckerman) שעיקרו הוא מריחת TAR ולאחר מכן חשיפה ל-UVB המביאה לאחר מספר שבועות רימסיה (Remission) לאורך זמן
* [[Anthralin]]{{כ}} (Dithro cream) - טיפול המוכר קרוב ל-100 שנה. מקורו משרף של עצים. החומר מופיע בריכוזים שונים. דרך הטיפול היא מריחה לזמן קצר בהדרגה עד לחצי שעה. השימוש באנטראלין יכול לגרום לגירוי העור ולהכתמה באזור השימוש. תכשיר חדיש יותר הוא ה-Micanol: המולקולה יציבה יותר ולכן פחות מכתימה את העור. שיטת הטיפול על שם Ingram כוללת מריחת TAR בעקבותיה חשיפה ל-UVB ולאחר מכן מריחת Anthralin על נגעי הפסוריאזיס
* Daivonex) [[Calcipotriol]]) - אנלוגים (Analogues) של [[ויטמין D]] המשפיעים על משק ה[[סידן]] התוך תאי וכך מווסתים את קצב ההתמיינות של הקרטינוציטים. יעילות רבה בשילוב עם סטרואידים או עם פוטותרפיה. אסור להשתמש ביותר מ-100 גרמים בשבוע, מאחר שעלול להשפיע על משק הסידן
* [[Tazarotene]]{{כ}} (Zorac) - רטינואיד סינתטי (Synthetic) מקומי. הבעיה בחומר זה היא שיש חולים המגיבים בגירוי מקומי. הפתרון נמצא בשילוב החומר עם סטרואיד מקומי, דבר שמפחית תופעה זו באופן ניכר. ניתן גם לשלב עם פוטותרפיה
* [[T:Calcineurin inhibitors - L04AD|Calcineurin inhibitors]]) Macrolactams) - תכשירים כגון [[T:Tacrlimus|Tacrlimus]] ,[[Pimecrolimus]], משמשים לנגעים דקים באזורים שבהם יש חשש להתפתחות אטרופיה (Atrophy) או [[Acne]] כתוצאה משימוש בסטרואידים

===טיפולים סיסטמיים===
* פוטותרפיה - קיימים מספר סוגים: UVA, לרוב יחד עם [[Psoralen]]{{כ}}- [[PUVA]]{{כ}} (UVB) רחב טווח, Band-UVB בטווח צר (Narrow Band UVB 311-313nm), לייזר (Excimer laser 308 nm). הטיפולים הללו הם אימונומודולטורים (Immunomodulator) וגורמים לאפופטוזיס של לימפוציטים מאוקטבים מסוג T.
:UVB משפיע על האפידרמיס ו-UVA חודר גם לדרמיס. הטיפול טוב להרבה מחלות עור המושרות על ידי T לימפוציטים (כגון: דרמיטיס אטופית, ויטיליגו, ליכן פלנוס Mycosis fungoides) ופסוריאזיס. מבין טיפולי הפוטותרפיה הקיימים, UVB-NB הוא טיפול הבחירה בפסוריאזיס. קלימטותרפיה (Climatotherapy) (ים המלח) - שילוב של הרפיה, מלחי ים המלח וחשיפה לשמש. בים המלח ספקטרום (Spectrum) הכוויה (305-295 nm) נמוך באופן משמעותי בהשוואה לבאר שבע ולכן ניתן לשהות זמן ממושך יותר בשמש מבלי להיכוות
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]] - טיפול המוכר כבר משנות ה-50. זהו אנטגוניסט (Antagonist) של [[חומצה פולית]] (Folic acid), אנטימטבוליט (Antimetabolite) המעכב סינתזת פורינים (Purines) ופירימידינים (Pyrimidines). במינונים הניתנים בפסוריאזיס (לרוב עד 15 מיליגרמים בשבוע) ההשפעה היא אימונומודולטורית על הרקמה הלימפטית (Lymphatic). אם נותנים מינונים גבוהים, תהיה השפעה ציטוטוקסית (Cytotoxic) עם תופעות לוואי קשות, דבר העלול לגרום לקושי נשימתי גם במינונים נמוכים ולהפרעה ב[[תפקודי כבד]]. לכן, נותנים מנת מבחן של 5 מיליגרמים לפני תחילת הטיפול.{{ש}}לאחר תחילת הטיפול חוזרים על [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[כימיה בדם|כימיה]], כולל תפקודי כבד ו[[תפקודי כליות|כליות]]. לאחר מינון מצטבר של 1.5-1 גרם יש לבצע [[ביופסיית כבד|ביופסיית (Biopsy) כבד]], אם כי היום יש המסתפקים בבדיקת Procolagen{{כ}} 3 בדם על מנת להימנע מהביופסיה. ההתוויות לטיפול הן: פסוריאזיס מפושטת, אריתרודרמה פסוראטית, Impetigo herpetiformis, או פסראזיס על שם Von Zumbusch ואף בדלקת פרקים פסוראטית
* רטינואידים - בעיקר Acetretin{{כ}}. [[T:ניאוטיגאזון - Neotigason|Neotigason]] הוא אנלוג של [[ויטמין A]]. יש דיווחים על הצלחה רבה בטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי, זאת היא תרופת הבחירה באריטרודרמה על רקע פסוראטי וגם בפסוריאזיס רובדית נרשמה יעילות של 50–60 אחוזים כטיפול יחיד. טיפול כזה בשילוב עם פוטותרפיה יוצר תגובה סינרגיסטית. כלומר, אחוזי תגובה גבוהים יותר במינון נמוך יותר של קרינת UV וגם מינון נמוך יותר של רטינואידים.{{ש}}יש להדגיש את טרטוגניות (Teratogenic) התרופה ועל כן יש להימנע מהשימוש בה בנשים בגיל הפריון, שכן יש איסור מוחלט להרות בזמן הטיפול ושלוש שנים לאחר הפסקת השימוש בו. כמו כן התרופה יכולה להעלות [[טריגליצרידים]] (Triglycerides) או לגרום הפרעה באנזימי כבד ולכן מומלץ מעקב ספירת דם וכימיה כולל [[פרופיל שומנים]]. תופעות לוואי נוספות האופייניות לרטינואידים סיסטמיים הם יובש בריריות ובעור, כאבי פרקים והגברת [[נשירת שיער|נשירת השיער]]. אסור לתת יחד עם טטראציקלינים ([[Tetracyclines]]) בשל הסכנה ל-[[Pseudotumor cerebri]]
* [[Cyclosporine]] - מעכב Calcineurin בלימפוציטים ולכן מעכב הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת מסוג Th-1. החומר משמש בטיפול חולי פסוריאזיס כבר משנות ה-80. הטיפול ניתן רק במצבים קשים לתקופה מוגבלת של כשלושה עד שישה חודשים פעם בשנה-שנתיים, מאחר שהוא גורם ל[[יתר לחץ דם]] במחצית מהמטופלים ול[[פגיעה כלייתית]] בקרב 70 אחוזים מהמטופלים שטופלו לאורך זמן. יש לבצע ניטור מדוקדק של לחץ הדם ותפקוד הכליות בזמן הטיפול. התגובה לטיפול מצוינת ומהירה אך יש Rebound (התפרצות חוזרת) עם הפסקת הטיפול ולכן יש להיערך ולתת טיפול חלופי
* טיפולים ביולוגיים - בעשור הראשון של המאה ה-20, אושרו לשימוש בישראל ארבע תרופות ביולוגיות למחלות דלקתיות כרוניות וביניהן פסוריאזיס. הם מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות: האחת משנה את שפעול תאי ה-T לימפוציטים ([[T:Alefacept|Alefacept]], [[T:Efalizumab|Efalizumab]]) המפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת המשתתפים ביצירת הרבדים הפסוראטים בעור. קבוצה שנייה נוגדת פעילות של Tumor necrosis factor alpha{{כ}} ([[T:Etanercept|Etanercept]], [[Infliximab]]), שהוא ציטוקין מרכזי הן במחלה העורית והן במחלה הפרקית

ישנם טיפולים ביולוגים חדשים וכאלו הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח.

אולם, על אף היתרונות הגלומים בטיפולים אלה לא ניתן להתעלם מהסכנות הטמונות בהם אשר נובעות מהשפעתם על מערכת החיסון. מדובר בייחוד בזיהומים אופורטוניסטיים (Oportunistic) ([[שחפת]], [[Histoplasmosis]]), סרטן ([[לימפומה|Lymphoma]] וסוגים אחרים) ויצירת נוגדנים עצמיים ([[טרשת נפוצה]] ועוד). רשת מחקר אירופאית שבה משתתפת גם ישראל (Psonet) הוקמה לאיתור תופעות לוואי חמורות בחולי פסוריאזיס המטופלים בתרופות ביולוגיות.

== קישורים חיצוניים ==
לעמוד הפייסבוק של פסוריאזיס - עמוד להעלאת המודעות לפסוריאזיס
[[קובץ:פייסבוק.jpg|מרכז|100 פיקסלים]]

{{ייחוס|ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, פרופ' רוני וולף, יחידת עור, מרכז רפואי קפלן, רחובות}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]

קובץ:פייסבוק.jpg

2020-07-13T08:05:48Z

מיכל אסתר צבי:

השמנת יתר - הנחיה קלינית

2020-07-02T07:06:37Z

מיכל אסתר צבי: /* קישורים חיצוניים */

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=מניעה וטיפול בהשמנת יתר
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת משפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית,{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה,{{ש}}החברה לחקר, מניעה וטיפול בהשמנת יתר,{{ש}}החברה לתזונה קלינית,{{ש}}המחלקה למטבוליזם ותזונת האדם, ביה"ס לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,{{ש}}המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות,{{ש}}שירות המזון והתזונה, משרד הבריאות
|עריכה=
|תחום=[[:קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
|תמונה=קובץ:Bmi.PNG
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=21 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2003
}}
{{הרחבה|השמנה}}
קווים מנחים אלה נכתבו ע"י קבוצת העניין בנושא מניעה וטיפול בהשמנת יתר המשלבת רופאי משפחה מומחים, קבוצת מומחים ונציגי איגודים וחברות נוספים מהסתדרות הרפואית בישראל אשר חברו יחד לנסח המלצות למניעה וטיפול בהשמנת יתר במבוגרים במסגרת רפואת המשפחה בקהילה. עבודה זו מתבססת על המלצות ה-NIH האמריקאי, איגודים אמריקאים נוספים וקוים מנחים שפורסמו באירופה.

'''מטרה''': לסייע בהורדת שיעור השמנת היתר באוכלוסיית ישראל הבוגרת ולהפחית את התחלואה הקשורה בה.

'''קהל היעד''': רופאי משפחה, רופאים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ודיאטנים המטפלים בהשמנת יתר.

עודף משקל והשמנת יתר הפכו לתופעה נפוצה בישראל כמו במדינות רבות בעולם ומטופלים רבים הלוקים בה זקוקים לטיפול והכוונה. המקום המתאים ביותר לטיפול הוא במרפאות הקהילה וזאת עקב השכיחות הגבוהה של מחלות נוספות נלוות להשמנת היתר. הטיפול צריך להינתן על ידי צוות רב תחומי הכולל אחות, דיאטנית ואנשי צוות נוספים כגון מדריך כושר גופני, עובד סוציאלי, פסיכולוג ויועצים מומחים לפי הצורך אך מומלץ שרופא המשפחה ידריך וירכז את הטיפול במסגרת רפואת הקהילה, תוך שימוש במשאבים המוקצים לכך.
טיפול באוכלוסייה נבחרת ייתכן גם במסגרות נוספות המתמחות בסוכרת, לחץ דם או השמנה ועד אשר במרפאות מקצועיות במרכזים רפואיים במקרים בעייתיים ו/או קיצוניים של השמנה.
שיתוף הפעולה ברמה הלאומית כולל גם גורמים נוספים כגון פעולות לעידוד פעילות גופנית על ידי הקצאת מסלולי הליכה מאובטחים ורציפים ברשויות המקומיות, יצירת שבילי נסיעה לרוכבי אופנים בעידוד משרד התחבורה ועידוד בדרכים נוספות לפעילות גופנית. שיתוף פעולה של משרד הבריאות ומשרד המסחר והתעשייה בסימון ברור של תכולת השומן והאנרגיה במאכלים שונים ועידוד הצריכה של מאכלים דלי קלוריות וכן ההכרה בצורך של בניית תכנית התערבות וגילוי מוקדם של נטייה להשמנה בקרב ילדים.
חלק חשוב של ההתמודדות עם התופעה הוא הקצאת משאבים לצורכי קידום בריאות הכוללים הסברה באמצעי תקשורת ובאמצעים אחרים אודות אכילה בריאה, פעילות גופנית וחשיבות השמירה על המשקל. הצלחת ההטמעה של הקווים המנחים טמונה בדיונים ברמה המקומית ופיתוח של תכניות מקומיות ליישומן ובמאמץ משלים להכשרת צוותים רב מקצועיים לטיפול בהשמנה כאשר עדיפות תינתן לאוכלוסייה בסיכון גבוה.

=== הגדרה ===
המדד הנפוץ כיום להגדרת עודף משקל והשמנה הוא ה־'''BMI'''{{כ}} (Body Mass index). המדד מחושב ע"י חלוקת משקל הגוף (בקילוגרמים) בריבוע הגובה (ללא נעליים) במטרים. את דרגות ההשמנה מקובל לחלק לפי ערך ה־BMI:
* 25 - 29.9: עודף משקל
* 30 - 39.9: השמנה
* 40 ומעלה: השמנת יתר חולנית

מלבד ערכי ה־BMI ישנה חשיבות גם לפיזור השומן.

השמנה מרכזית (בטנית או בצורת "תפוח") מהווה גורם מנבא בלתי תלוי להתפתחות תחלואה הקשורה להשמנה ושכיחות יתר של הסינדרום המטאבולי, בעוד השמנה בירכיים (השמנת "אגס") לא. מדד קל ונוח להערכת השמנה כזו הוא היקף הבטן.
היקף בטן (הנחייה למדידה בנספח) מעל 102 ס"מ בגבר ומעל 88 ס"מ באישה מעידים על השמנה מרכזית הדורשת טיפול גם אם ה־BMI קטן מ־30.

=== אטיולוגיה ===
השמנה מתפתחת כשקיים חוסר איזון בין כמות אנרגיה גדולה הנכנסת לגוף כתוצאה מאכילת יתר לבין הוצאת אנרגיה פחותה הנובעת מפעילות גופנית ברמה נמוכה.

השמנה היא מחלה כרונית רבת גורמים המתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

הגורם הגנטי מורכב, ומחקרים מעידים כי יש לו משקל בהתפתחות השמנת היתר.

בגורמים הסביבתיים ניתן לכלול גם משתנים חברתיים, התנהגותיים, תרבותיים ונפשיים. גורמים אלו אחראיים במידה משמעותית להתפתחות מגפת ההשמנה העולמית.

;גורמי סיכון להשמנת יתר
# סיפור משפחתי
# אורח חיים נטול פעילות גופנית
# ברות ([[דיאטה]]) עתירת שומן וקלוריות
# תרופות
# מצבים פסיכו־סוציאלים
# מחלות אנדוקריניות

=== שכיחות התופעה ===
הנתונים לגבי אוכלוסיית ישראל הבוגרת נבדקו בסקר של משרד הבריאות (מב"ת) שבוצע בשנים 2000-1999, ומראים על שכיחות השמנת יתר (BMI מעל 30) של 19.9 אחוזים בקרב הגברים ו־25.9 אחוזים מקרב הנשים ובסה"כ שכיחות באוכלוסייה כולה היא כ־23 אחוזים.

=== סיבוכי המחלה ===
השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות תחלואה וגם לתמותה מוגברת.

המחלות והמצבים הבאים קיימים בשכיחות מוגברת בקרב הסובלים מהשמנה:
# תחלואה הקשורה להשמנת יתר
#* תחלואה מוגברת ביותר (סיכון יחסי מעל פי 3):
#*# [[סוכרת מטיפוס 2]]
#*# [[אבני כיס המרה]]
#*# [[היפרליפידמיה]]
#*# [[דום נשימה בשינה]]
#*# [[תנגודת לאינסולין]]
#* תחלואה מוגברת (סיכון יחסי 3-2):
#*# [[יתר לחץ דם]]
#*# [[אוסטיאוארטריטיס]] כולל [[כאבי גב תחתון]], ו[[כאבי מיפרקים]]
#*# [[אי ספיקת לב]]
#*# [[מחלת לב כלילית]]
#*# [[סרטן רירית הרחם]]
#*# [[שיגדון - GOUT]]
#* תחלואה מוגברת (סיבון יחסי 2-1):
#*# מומים בעובר מסוג - Neural Tube Defects
#*# סרטן השד - בנשים לאחר חדילת האורח (פוסט מנופאוזליות)
#*# סרטן הרחם, צוואר הרחם ושחלות
#*# סרטן המעי הגס וערמונית בגברים
#*# הפרעות בסדירות המחזור ובעיות פוריות על רקע אי ביוץ
#*# סיכוני הרדמה
# אפלייה והפרעות חברתיות/תעסוקתיות
## הגבלות בתעסוקה, סיכוי נמוך להתקבל בחלק מהמשרות
## דחק חברתי, דימוי עצמי נמוך, בידוד חברתי, מצבי רוח דכאוניים
## הגברת סיכון לנכות, יציאה לפרישה מוקדמת והכנסה נמוכה

== מטרות ==
'''שמירה על הירידה במשקל המושגת בשלב הראשון לטווח ארוך הינה מטרת התוכנית. '''

לשם כך '''ישנן שלוש שיטות טיפול עיקריות לצורך ירידה במשקל:'''

# טיפול לא תרופתי
# טיפול תרופתי
# טיפול ניתוחי

=== הטיפול הלא תרופתי - שינוי סגנון החיים ===

==== כללי ====

שינוי סגנון החיים מהווה אבן יסוד למניעה וטיפול בהשמנת יתר ובמחלות כרוניות רבות הן במבוגרים והן במניעת תחלואה בילדים.

טפל בחולה ברגישות ובכבוד - שמנים רבים מתלוננים על יחס לא הולם מצד הקהילה הרפואית. כל חולה מצריך בתחילה טיפול פרטני ומותאם ומעקב לאורך זמן. זאת בדומה למחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם. הערכה פסיכו־סוציאלית בסיסית היא חלק בלתי נפרד מהערכת ההשמנה.
בדוק האם יש צורך בטיפול פסיכולוגי מקביל או נוסף - כמו לדוגמה טיפול בדיכאון. בעיות נפשיות ברקע שלא יזכו לפתרון יקשו על הצלחת הטיפול השמנת היתר.

==== טיפול בסיסי ====

הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים. כל מטופל הסובל מעודף משקל, גם אם בכוונתו לקבל טיפול תרופתי או טיפול כירורגי חייב בטיפול הבסיסי. הטיפול ניתן באופן הטוב ביותר ע"י צוות רב מקצועי ובגישה כוללנית: ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי ופעילות גופנית. המטרה היא להכניס לחיי המטופל הרגלי אכילה ופעילות גופנית נכונים. יש צורך במעקב רצוף והמשכי אחר התקדמות התוכנית, חיזוקים חיוביים למטופל והכשרה מתמדת לצוות המטפל.

המטופל מוזמן להשתתף בקבוצה טיפולית לצורך מעקב ארוך טווח. טיפול כזה יכול להביא לירידה של כחצי קילוגרם בשבוע ללא צורך בטיפול תרופתי נוסף. אולם על מנת לשמור על ההישג של הירידה במשקל המעקב חייב להיות מתמשך.

'''קביעה של יעדים ברי השגה'''. יעד הירידה במשקל וכן קצב הירידה במשקל חייבים להיות סבירים וברי השגה (12). כאשר נקבע היעד, הירידה במשקל צריכה להיות הדרגתית. לרוב השמנים יעד של כ־10 אחוזים הוא סביר כאשר הירידה הממוצעת במשקל צריכה להיות כחצי קילוגרם לשבוע. אם ישנו סיפור משפחתי של עודף משקל גם ירידה של 5 אחוזים במשקל או אי עליה במשקל לטווח ארוך תחשב כהצלחה. לא נכון להציב כמטרה משקל סופי תקין. קביעה כזו תביא לאכזבה ובמקרים לא מעטים אף לתגובה הפוכה של עליה במשקל.

'''קשר ומעקב קבוע'''. בכל תכנית יש צורך במפגשים קבועים, בתחילה אחת לשבוע־שבועיים ובהמשך התדירות יכולה להיות אחת לחודש וזאת למשך שנה אחת לפחות. הפגישות כוללות רופא וכן את הצוות הרב־תחומי המטפל. הפגישות צריכות להיות יזומות על ידי אחות, רופא או חבר צוות אחר ומתוכננות מראש. בפגישות יש לדון בחינוך לתזונה נכונה, בסיבות לעלייה במשקל, שינוי באורחות החיים, נזקי המשקל העודף ועוד. יש חשיבות למפגש בקבוצה המאפשר החלפת חוויות ותמיכה הדדית ויש לעודד את המטופל להשתתף בהם.

'''דגש על שמירת המשקל החדש''', לאחר השגת הירידה במשקל חשוב להמשיך במפגשים ולהדגיש את החשיבות של השמירה על המשקל החדש.

על המטופל להביע '''הסכמה מדעת''' להשתתף בתוכנית, יש להציג בפניו את סיכויי ההצלחה הידועים. ניתן להחתים את החולה על הסכמתו כחלק מהמחויבות שלו לטיפול.

'''תפקיד הרופא''' - רופא חייב תמיד ללוות כל תכנית כזו.

==== חלקי הטיפול ההכרחיים ====

'''ייעוץ''' - לפני התחלת הטיפול יש להסביר לחולה מה הן הסיבות הרפואיות (מחלות הרקע) שבעטיין יש צורך בטיפול, בכך מושגת הסטה של העיקר מירידה במשקל אל השינוי באורח החיים לאורח חיים בריא יותר. זו ההזדמנות להדגיש שוב את שינוי אורח החיים ואת החשיבות של פעילות גופנית סדירה ומתונה להצלחת התוכנית.

'''הגבלת אנרגיה (קלוריות)''' - הברות ([[דיאטה]]) דורשת התאמה פרטנית ומוגדרת על ידי "היכולת לרדת במשקל ולשמור על המשקל החדש". ההגדרה צריכה להיות מקובלת על המטופל ועל המטפל כאחד. דיאטה עם הגבלת אנרגיה בינונית היא הנפוצה והמומלצת.

למטופלים בריאים ללא מחלות רקע נוספות המרכיבים היומיים של הברות(דיאטה) מופחתת האנרגיה צריכים להיות בהתאם לחלוקה המקובלת בין אבות המזון. התוכנית חייבת להיות מציאותית ומעשית ולכלול בתוכה שינוי של הרגלי האכילה. יש להתחשב בהרגלי האכילה הקיימים, אורח החיים, המוצא, העדה, מחלות נלוות, תרופות נלוות שהמטופל נוטל באופן קבוע. יש לשלב שתייה מרובה נטולת ערך קלורי יחד עם הדיאטה (עד 12 כוסות ליום). יש להקפיד לבחון האם במקביל לשינוי בבמת יש צורך גם בשינוי משטר התרופות(לדוגמה הפחתה של אינסולין). אם הברות נשמרת לאורך זמן יש לוודא כי היא מכסה את צרכי החולה בוויטמינים ומינרלים. יש צורך להשלים ויטמינים ומינרלים לתצרוכת היומית המומלצת (RDI).

הרופא יתווה את סוג הברות ומטרותיה. על המטופל לגלות מוטיבציה וליישם את התוכנית שהותוותה. הדיאטן ימליץ ויתאם יחד עם המטופל את מרכיבי הברות. שיתוף פעולה ותקשורת טובה בין רופא המשפחה, הדיאטן והמטופל הינו תנאי הכרחי על מנת לנהל את הטיפול באופן מיטבי.

'''שינוי באורחות החיים''' - שינוי בהרגלי האכילה, שינויים בהרגלי הפעילות הגופנית ושינוי בתגובה הנפשית לעודף המשקל העם אבן היסוד בטיפול.

התוכנית המומלצת כוללת:
* '''ניטור עצמי''' - ניהול יומן יומי של כלכלה כאמצעי עזר. יש לעבור על היומנים במהלך המפגשים ובכך לאתר נקודות תורפה. חשוב ללמד את המטופל להעריך נכון את גודל המנות שהוא אוכל.
* '''שליטה על גורמים סביבתיים''' - מאפשרת למטופל לאתר ולהתמודד עם סיכונים סביבתיים לתוכנית הדיאטה כמו לדוגמה: חגים, נסיעות, מסיבות, עייפות, השמטה של ארוחות. אחת הגישות היא חינוך לאכילה בזמנים קבועים ובמקומות קבועים, לא לאכול כאשר לא רעבים ולקחת אתך לכל מקום בגדי אימון גופני.
* '''חינוך ל"מקרים ותגובות"''' - מתן "פרסים" לשינויים כגון הגברת משך הזמן של הפעילות הגופנית היומית או ירידה בכמות המזון השמן. כמו כן חיפוש דרכי התמודדות עם מצבי לחץ כמו למשל מדיטציה, טכניקות הרפיה ופעילות גופנית.
* '''שינויים קוגניטיביים''' - כמו למשל יצירת שינוי בגישה של המטופל למשקל שלו ולאכילה.
* '''השתתפות בקבוצת תמיכה''' - חשובה מאוד בהתמודדות עם חוסר הוודאות ועם הדימוי העצמי הנמוך. הקבוצה המומלצת היא 20-10 משתתפים וסגורה (אז ההתמדה של חברי הקבוצה גבוהה יותר). כמו כן יש לגייס לתהליך את בן/בת הזוג ובני משפחה אחרים (הורים, ילדים), המהווים נדבך חשוב הן בשינוי סביבת הברות והן בתמיכה נפשית.{{ש}}השינוי באורחות החיים חייב להיות הדרגתי ובתחילה להתמקד במצבים כמו דרכי ההתמודדות עם אכילה באירועים, אכילה בקצב איטי יותר ועוד.

'''[[פעילות גופנית]]''' - פעילות גופנית קבועה ובמידה בינונית מביאה כשלעצמה לירידה קלה במשקל ומפחיתה תחלואה ותמותה. זהו '''מרכיב חיוני''' בכל תכנית לירידה במשקל. פעילות גופנית סדירה היא המנבא החשוב ביותר להצלחה בשמירה על המשקל החדש בטווח הארוך. הפעילות הגופנית יעילה במיוחד בגברים עם היקף מותניים רחב. בשילוב עם הגבלת הקלוריות לפעילות הגופנית יתרונות כגון העלאת ההוצאה הקלורית, הפחתה של אובדן מסת הגוף הרזה, ירידה בסיכון הלבבי- דרך השינוי בפרופיל השומנים והפחתת התנגודת לאינסולין. ישנו שינוי פסיכולוגי חיובי, הכולל שיפור במצב הרוח, התמודדות טובה יותר עם לחצים והרגשה כללית טובה יותר. השיפורים המטבוליים מושגים גם ללא הגעה למשקל הגוף האידיאלי.

המטרה היא להגיע לפעילות גופנית בינונית במשך שלושים דקות ויותר ברוב ימי השבוע, אך כל עלייה ברמת הפעילות הגופנית מועילה. במטופלים שאינם עוסקים כלל בפעילות גופנית עדיף להציב יעדי ביניים כמו פעילות גופנית בינונית (הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים) במשך 30 דקות 3 פעמים בשבועת יש לכן לתת דגש להתמדה ולנוחות בפעילות הנבחרת וכן בהכנסת מרכיב הפעילות הגופנית לאורחות החיים הקבועות של המטופל. יש לעודד את הפעילות הגופנית בכל מפגש. במידה והמטופל לא יכול לבצע פעילות גופנית רציפה של יותר מעשר דקות יש להמליץ על פעילות ומנוחה לסירוגין וכן להמליץ על חיפוש הזדמנויות במסגרת פעילות יומית רגילה להעלאת רמת הפעילות הגופנית כמו למשל שימוש במדרגות במקום במעלית, חנייה מרוחקת יותר.

יהיו כמובן חולים שעקב מגבלות או מחלות רקע לא יוכלו לבצע פעילות אלא לאחר התאמה דקדקנית ומקצועית. שיתוף מאמן כושר גופני להתאמה אישית של פעילות גופנית מומלצת (בעיקר כחלק מצוות רב מקצועי), עשויה להעלות את רמת הפעילות הגופנית של הפרט.

'''שמירה על המשקל החדש לאורן זמן''' - שמירה על המשקל החדש היא משימה קשה יותר מהירידה במשקל בייחוד כאשר הירידה במשקל הושגה בעיקר אודות להגבלה באנרגיה. יש צורך במחויבות לשינוי אורחות חיים מתמשך, שינוי בתגובות ההתנהגותיות ובהרגלי האכילה שכן התוכנית למעשה היא לכל חיי המטופל.

יש לאמץ את '''עשרת''' העקרונות הבאים:
# גישה וטיפול רב תחומית - כולל רופא, איש בריאות הנפש, דיאטנית וכן מאמני כושר גופני.
# עידוד בקרה עצמית של הרגלי האכילה, מאזן האנרגיה והפעילות הגופנית.
# עידוד פעילות גופנית כחלק הכרחי מהרגלי החיים שכן ההשתתפות וההתמדה בפעילות הגופנית הם המנבאים הטובים ביותר לשמירה על המשקל החדש.
# לימוד עקרונות התזונה הנבונה והמגוונת - כמו למשל קנייה רק של מזונות עם ערך קלורי נמוך ותכנון נכון של ארוחות לתכולת אנרגיה נמוכה.
# מומלץ לקבע מטרות חיוביות וברות השגה ועידוד חשיבה חיובית של המטופל.
# הגברת המוטיבציה על ידי שימוש ביומני אכילה המחזקים שינויים חיוביים באורח החיים אצל המתמידים ורישום ומעקב לאורך זמן של המשקל.
# לחנך להימנעות מ"מעידות" ולנצל את ה"מעידות" כמו באירוע חברתי באופן חיובי לעתיד.
# עידוד המטופל לדברים חיוביים כגון תחביבים, פעילות התנדבותית, מודעות עצמית גבוהה ועוד.
# הדגשת התועלת הרפואית של הירידה במשקל והשמירה על המשקל החדש.
# השתתפות בקבוצת תמיכה סגורה ובהדרכה חיצונית.

=== הטיפול התרופתי בהשמנת יתר ===
'''השימוש בתרופות מומלץ אך ורק בתרופות המאושרות על ידי משרד הבריאות למטרת הפחתת משקל ובמבוגרים מעל גיל 18.'''

בניתוח מטה־אנליטי של מחקרים קליניים אקראיים כפולי סמיות, לאורך ארבעה עשורים, הגיעו החוקרים למסקנות הבאות:
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני המתחשב באורחות חיי המטופל
# אין תרופה, או קבוצת תרופות שהראו עדיפות ברורה
# הארכת זמן הטיפול התרופתי מעבר ל־6 חודשים לא גרמה לירידה נוספת במשקל, אך עשויה לשמור על המשקל החדש שהושג
# הירידה הכוללת במשקל עם הטיפול התרופתי נעה בין 4-2 ק"ג כממוצע, לעומת אינבו
# הטיפול התרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור בשמירת המשקל הרצוי לאורך זמן

התרופות הניתנות לטיפול בהשמנת יתר מאושרות למטופלים בעלי BMI מעל 30, או BMI מעל 27 ושני גורמי סיכון ומעלה לתחלואה הנובעת מהשמנה.(18)

;התרופות נחלקות ל־2 קטגוריות עיקריות:
#תרופות המקטינות את ספיגת השומנים במעי במנגנון מקומי: (התכשיר שאושר עד כה לשימוש בארץ מקבוצה זו הוא (ORLISTAT (XENICAL.){{ש}}התרופה מעכבת תחרותית של האנזים ליפאז (Lipase) בחלל הקיבה ומונעת ע"י כך את פירוק הטריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות + מונוגליצרידים (חומצת שומן אחת). מניעת ספיגת השומנים במעי מאפשרת הקטנת צריכת הקלוריות ממקור שומנים וירידה במשקל.{{ש}}'''אופן הלקיחה:''' 120 מ"ג שלוש פעמים ביממה עם ארוחות שומניות, במידה והתרופה ניטלת לטווח ארוך, יש להוסיף לתפריט היומי תכשיר של מולטי ויטמין בהפרש של לפחות שעתיים מלקיחת הקסניקל (התרופה מונעת ספיגת ויטמינים מסיסי שומן במעי).{{ש}}ריבוי גזים, תכיפות במתן צואה, שלשולים, צואה שומנית עם טיפות שמן, איבוד צואה הם חלק מ תופעות לוואי האפשריות אשר קטנות במשך הטיפול ומחמירות אם הדיאטה עשירה מאוד בשומנים.{{ש}}יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות או אם אין תגובה לטיפול.'''התוויות נגד:''' תסמונת תת ספיגה כרונית - CHOLESTASIS.{{ש}}התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנתיים. הטיפול עשוי להצליח יחד עם פעולות לשינוי אורחות החיים הכוללות דיאטה מתאימה, פעילות גופנית ומעקב הדוק
#תרופות המדכאות תיאבון ומגבירות תחושת שובע במנגנון מרכזי:{{ש}}רוב התרופות המדכאות תיאבון פועלות בציר המוליכים העצביים במוח ומגדילות זמינותם בחלל המצמד (Synapse) - בעיקר נוראפינפרין, [[סרוטונין]], דופמין ושילוב ביניהם.{{ש}}התכשיר המאושר לשימוש בארץ מקבוצה זו הוא (SIBUTRAMINE (REDUCTIL.{{ש}}התרופה מעכבת תחרותית את קולטני הסרוטונין והאילו של הנוראפינפרין במצמדים המוחיים ומונעת ספיגה חזרה של סרוטונין ואפינפרין. כמו כן התרופה מעכבת תחרותית חלשה של ספיגת דופמין.{{ש}}'''צורת הלקיחה:''' 15-10 מ"ג אחת ליום.{{ש}}'''תופעות לוואי אפשריות: '''עלייה בלחץ דם ודופק, יובש הפה, כאבי ראש, [[הפרעות שינה]], [[עצירות]].{{ש}}'''אזהרות והתוויות נגד:''' [[יתר לחץ דם]] לא מאוזן, [[אי ספיקת כליות]] קשה, [[אי ספיקת כבד]], [[גלאוקומה מזווית צרה]], [[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת לב]], [[הפרעות קצב]], [[אירוע מוחי]], [[אנורקסיה נרווזה]] וחולים הנוטלים MAO INHIBITORS.{{ש}}התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנה.{{ש}}יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות, עלייה בלחץ הדם או באם אין תגובה לטיפול

=== הטיפול הניתוחי ===

מטופלים יופנו לניתוח בהתאם לעקרונות הבאים:
# טיפול אינטנסיבי לא ניתוחי, כולל יעוץ דיאטטי, ינוסה בתחילה.
# בחירה של מטופלים בעלי מוטיבציה מיודעים היטב ובעלי סיכון ניתוחי סביר.
# קיום BMI מעל 40 או מעל 35 עם 2 גורמי סיכון נוספים.
# הערכת צוות רב מקצועי(כולל יעוץ פסיכיאטרי) להערכת מוכנות המטופל לניתוח.

'''גם ירידה של 10-5 אחוזים במשקל היא משמעותית בשיפור המצב המטאבולי, וייתכן שתאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה.'''

יתרונות של ירידה בת 10 ק"ג במשקל:
# תמותה:
## ירידה של 20 אחוזים בתמותה כללית
## ירידה של 30 אחוזים בתמותה הקשורה לסוכרת
## ירידה של 40 אחוזים בתמותה מסרטן שנקשר להשמנת יתר
# לחץ דם:
## ירידה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי
## ירידה של 20 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי
# סוכרת:
## ירידה של 50 אחוזים בערכי הגלוקוז בצום
# שומני הדם:
## ירידה של 10 אחוזים בסך הכולסטרול
## ירידה של 15 אחוזים
## ירידה של 30 אחוזים בטריגליצרידים
## עלייה של 8 אחוזים 2־HDL
# כללי:{{ש}}משפרת כאבי גב ופרקים, מפחיתה קוצר נשימה ומורידה שכיחות דום נשימה בשינה.

== לסיכום ==
# השמנת יתר מהווה בעיה בריאותית משמעותית ושכיחותה בעולם כולו עולה
# הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים, ועידוד השינוי מומלץ לכל המטופלים
# הטיפול ניתן באופן מיטבי ע"י צוות רב מקצועי ובגישה הכוללת ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי והגברת פעילות גופנית
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני
# במטופלים בעלי מוטיבציה, ירידה מתונה והדרגתית של 5 - 10 אחוזים במשקל משמעותית לשיפור המצב המטאבולי ויתכן ותאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה
# הטיפול הניתוחי יעיל, אך צריך להיות מוגבל למטופלים עם השמנת יתר חולנית.

'''תפוגה''': קווים מנחים אלה נכונים לאוקטובר 2002. יש לבדוק המלצות אלה בעוד 18 חודש.

==נספח - הערכה רפואית של המטופל עם השמנת יתר==
ההערכה הרפואית הסגולית לייעוץ במטופל עם [[השמנת יתר]] היא '''בנוסף''' להערכה רפואית מלאה של מצבו וכדאי שתכלול:
# מדידת משקל - בבגדים בלבד (ללא מעילים וללא נעליים) ____ ק"ג.
# מדידת גובה - ללא נעליים ____ ס"מ.
# מדידת הקף המותניים - נעשית בעמידה, באמצע בין הצלע התחתונה בכלוב הצלעות לבין ILIAC CRESTTI (ולא בטבור או במקסימום היקף הבטן) ____ ס"מ.
# BMI ____.
# משקל גבוה ביותר ב־10 שנים אחרונות ____ ק"ג.
# משקל נמוך ביותר ב־10 שנים אחרונות ____ ק"ג.
# לחץ דם: להשתמש בשרוולית רחבה המתאימה ללוקים בעודף משקל ____ מ"מ כספית.
# הרגלי חיים: פעילות גופנית, הרגלי אכילה, איזה דיאטות עבר והסיבות לכשלון, מצב תעסוקה ועישון.
# תרופות העלולות להשפיע על עלייה במשקל כמו: טריציקליים, אנטיפסיכוטיים, אנטיהיסטמינים סולפניל אוריאה, אינסולין וסטרואידים.
# סיפור משפחתי: מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, שבץ מוחי, דום נשימה בשינה, ממאירות.
# מחלות רקע: מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, דום נשימה בשינה, ממאירות והפרעה בסבילות לגלוקוז.
# מעבדה: סוכר בצום, פרופיל ליפידים, תפקודי בלוטת התריס, חומצה אורית ותפקודי כבד.
# קבע את '''מוכנות''' המטופל לשינוי בהרגלי חייו:
## לא מוכן כלל
## חושב על כך
## מתכונן לשנות
## עושה את השינוי
## שומר על השינוי
# קבע עם המטופל מטרה ראשונית ריאלית ומתונה לירידה במשקל.
# קבע עם המטופל את אפשרויות הטיפול.
# קבע עם המטופל ביקורים חוזרים מתוכננים מראש למעקב ותמיכה. לראשונה כל שבועיים בחודש הראשון ואחר כך אחת לחודש בשלושה חודשים הבאים.

==קישורים חיצוניים==
לקריאה נוספת על הטיפול התרופתי בהשמנה - [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%95%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Obesity_and_morbid_obesity_medical_treatment יחד מטפלים בהשמנה]

== ביבליוגרפיה ==

* ראו בהנחיה הסגורה, ב[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type1/clinical_21_obese.pdf אתר ההסתדרות הרפואית]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]

השמנת יתר - הנחיה קלינית

2020-06-30T12:47:40Z

מיכל אסתר צבי:

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=מניעה וטיפול בהשמנת יתר
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת משפחה,{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה פנימית,{{ש}}האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה,{{ש}}החברה לחקר, מניעה וטיפול בהשמנת יתר,{{ש}}החברה לתזונה קלינית,{{ש}}המחלקה למטבוליזם ותזונת האדם, ביה"ס לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,{{ש}}המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות,{{ש}}שירות המזון והתזונה, משרד הבריאות
|עריכה=
|תחום=[[:קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
|תמונה=קובץ:Bmi.PNG
|קישור=[http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=21 באתר ההסתדרות הרפואית]
|תאריך פרסום=2003
}}
{{הרחבה|השמנה}}
קווים מנחים אלה נכתבו ע"י קבוצת העניין בנושא מניעה וטיפול בהשמנת יתר המשלבת רופאי משפחה מומחים, קבוצת מומחים ונציגי איגודים וחברות נוספים מהסתדרות הרפואית בישראל אשר חברו יחד לנסח המלצות למניעה וטיפול בהשמנת יתר במבוגרים במסגרת רפואת המשפחה בקהילה. עבודה זו מתבססת על המלצות ה-NIH האמריקאי, איגודים אמריקאים נוספים וקוים מנחים שפורסמו באירופה.

'''מטרה''': לסייע בהורדת שיעור השמנת היתר באוכלוסיית ישראל הבוגרת ולהפחית את התחלואה הקשורה בה.

'''קהל היעד''': רופאי משפחה, רופאים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ודיאטנים המטפלים בהשמנת יתר.

עודף משקל והשמנת יתר הפכו לתופעה נפוצה בישראל כמו במדינות רבות בעולם ומטופלים רבים הלוקים בה זקוקים לטיפול והכוונה. המקום המתאים ביותר לטיפול הוא במרפאות הקהילה וזאת עקב השכיחות הגבוהה של מחלות נוספות נלוות להשמנת היתר. הטיפול צריך להינתן על ידי צוות רב תחומי הכולל אחות, דיאטנית ואנשי צוות נוספים כגון מדריך כושר גופני, עובד סוציאלי, פסיכולוג ויועצים מומחים לפי הצורך אך מומלץ שרופא המשפחה ידריך וירכז את הטיפול במסגרת רפואת הקהילה, תוך שימוש במשאבים המוקצים לכך.
טיפול באוכלוסייה נבחרת ייתכן גם במסגרות נוספות המתמחות בסוכרת, לחץ דם או השמנה ועד אשר במרפאות מקצועיות במרכזים רפואיים במקרים בעייתיים ו/או קיצוניים של השמנה.
שיתוף הפעולה ברמה הלאומית כולל גם גורמים נוספים כגון פעולות לעידוד פעילות גופנית על ידי הקצאת מסלולי הליכה מאובטחים ורציפים ברשויות המקומיות, יצירת שבילי נסיעה לרוכבי אופנים בעידוד משרד התחבורה ועידוד בדרכים נוספות לפעילות גופנית. שיתוף פעולה של משרד הבריאות ומשרד המסחר והתעשייה בסימון ברור של תכולת השומן והאנרגיה במאכלים שונים ועידוד הצריכה של מאכלים דלי קלוריות וכן ההכרה בצורך של בניית תכנית התערבות וגילוי מוקדם של נטייה להשמנה בקרב ילדים.
חלק חשוב של ההתמודדות עם התופעה הוא הקצאת משאבים לצורכי קידום בריאות הכוללים הסברה באמצעי תקשורת ובאמצעים אחרים אודות אכילה בריאה, פעילות גופנית וחשיבות השמירה על המשקל. הצלחת ההטמעה של הקווים המנחים טמונה בדיונים ברמה המקומית ופיתוח של תכניות מקומיות ליישומן ובמאמץ משלים להכשרת צוותים רב מקצועיים לטיפול בהשמנה כאשר עדיפות תינתן לאוכלוסייה בסיכון גבוה.

=== הגדרה ===
המדד הנפוץ כיום להגדרת עודף משקל והשמנה הוא ה־'''BMI'''{{כ}} (Body Mass index). המדד מחושב ע"י חלוקת משקל הגוף (בקילוגרמים) בריבוע הגובה (ללא נעליים) במטרים. את דרגות ההשמנה מקובל לחלק לפי ערך ה־BMI:
* 25 - 29.9: עודף משקל
* 30 - 39.9: השמנה
* 40 ומעלה: השמנת יתר חולנית

מלבד ערכי ה־BMI ישנה חשיבות גם לפיזור השומן.

השמנה מרכזית (בטנית או בצורת "תפוח") מהווה גורם מנבא בלתי תלוי להתפתחות תחלואה הקשורה להשמנה ושכיחות יתר של הסינדרום המטאבולי, בעוד השמנה בירכיים (השמנת "אגס") לא. מדד קל ונוח להערכת השמנה כזו הוא היקף הבטן.
היקף בטן (הנחייה למדידה בנספח) מעל 102 ס"מ בגבר ומעל 88 ס"מ באישה מעידים על השמנה מרכזית הדורשת טיפול גם אם ה־BMI קטן מ־30.

=== אטיולוגיה ===
השמנה מתפתחת כשקיים חוסר איזון בין כמות אנרגיה גדולה הנכנסת לגוף כתוצאה מאכילת יתר לבין הוצאת אנרגיה פחותה הנובעת מפעילות גופנית ברמה נמוכה.

השמנה היא מחלה כרונית רבת גורמים המתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

הגורם הגנטי מורכב, ומחקרים מעידים כי יש לו משקל בהתפתחות השמנת היתר.

בגורמים הסביבתיים ניתן לכלול גם משתנים חברתיים, התנהגותיים, תרבותיים ונפשיים. גורמים אלו אחראיים במידה משמעותית להתפתחות מגפת ההשמנה העולמית.

;גורמי סיכון להשמנת יתר
# סיפור משפחתי
# אורח חיים נטול פעילות גופנית
# ברות ([[דיאטה]]) עתירת שומן וקלוריות
# תרופות
# מצבים פסיכו־סוציאלים
# מחלות אנדוקריניות

=== שכיחות התופעה ===
הנתונים לגבי אוכלוסיית ישראל הבוגרת נבדקו בסקר של משרד הבריאות (מב"ת) שבוצע בשנים 2000-1999, ומראים על שכיחות השמנת יתר (BMI מעל 30) של 19.9 אחוזים בקרב הגברים ו־25.9 אחוזים מקרב הנשים ובסה"כ שכיחות באוכלוסייה כולה היא כ־23 אחוזים.

=== סיבוכי המחלה ===
השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות תחלואה וגם לתמותה מוגברת.

המחלות והמצבים הבאים קיימים בשכיחות מוגברת בקרב הסובלים מהשמנה:
# תחלואה הקשורה להשמנת יתר
#* תחלואה מוגברת ביותר (סיכון יחסי מעל פי 3):
#*# [[סוכרת מטיפוס 2]]
#*# [[אבני כיס המרה]]
#*# [[היפרליפידמיה]]
#*# [[דום נשימה בשינה]]
#*# [[תנגודת לאינסולין]]
#* תחלואה מוגברת (סיכון יחסי 3-2):
#*# [[יתר לחץ דם]]
#*# [[אוסטיאוארטריטיס]] כולל [[כאבי גב תחתון]], ו[[כאבי מיפרקים]]
#*# [[אי ספיקת לב]]
#*# [[מחלת לב כלילית]]
#*# [[סרטן רירית הרחם]]
#*# [[שיגדון - GOUT]]
#* תחלואה מוגברת (סיבון יחסי 2-1):
#*# מומים בעובר מסוג - Neural Tube Defects
#*# סרטן השד - בנשים לאחר חדילת האורח (פוסט מנופאוזליות)
#*# סרטן הרחם, צוואר הרחם ושחלות
#*# סרטן המעי הגס וערמונית בגברים
#*# הפרעות בסדירות המחזור ובעיות פוריות על רקע אי ביוץ
#*# סיכוני הרדמה
# אפלייה והפרעות חברתיות/תעסוקתיות
## הגבלות בתעסוקה, סיכוי נמוך להתקבל בחלק מהמשרות
## דחק חברתי, דימוי עצמי נמוך, בידוד חברתי, מצבי רוח דכאוניים
## הגברת סיכון לנכות, יציאה לפרישה מוקדמת והכנסה נמוכה

== מטרות ==
'''שמירה על הירידה במשקל המושגת בשלב הראשון לטווח ארוך הינה מטרת התוכנית. '''

לשם כך '''ישנן שלוש שיטות טיפול עיקריות לצורך ירידה במשקל:'''

# טיפול לא תרופתי
# טיפול תרופתי
# טיפול ניתוחי

=== הטיפול הלא תרופתי - שינוי סגנון החיים ===

==== כללי ====

שינוי סגנון החיים מהווה אבן יסוד למניעה וטיפול בהשמנת יתר ובמחלות כרוניות רבות הן במבוגרים והן במניעת תחלואה בילדים.

טפל בחולה ברגישות ובכבוד - שמנים רבים מתלוננים על יחס לא הולם מצד הקהילה הרפואית. כל חולה מצריך בתחילה טיפול פרטני ומותאם ומעקב לאורך זמן. זאת בדומה למחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם. הערכה פסיכו־סוציאלית בסיסית היא חלק בלתי נפרד מהערכת ההשמנה.
בדוק האם יש צורך בטיפול פסיכולוגי מקביל או נוסף - כמו לדוגמה טיפול בדיכאון. בעיות נפשיות ברקע שלא יזכו לפתרון יקשו על הצלחת הטיפול השמנת היתר.

==== טיפול בסיסי ====

הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים. כל מטופל הסובל מעודף משקל, גם אם בכוונתו לקבל טיפול תרופתי או טיפול כירורגי חייב בטיפול הבסיסי. הטיפול ניתן באופן הטוב ביותר ע"י צוות רב מקצועי ובגישה כוללנית: ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי ופעילות גופנית. המטרה היא להכניס לחיי המטופל הרגלי אכילה ופעילות גופנית נכונים. יש צורך במעקב רצוף והמשכי אחר התקדמות התוכנית, חיזוקים חיוביים למטופל והכשרה מתמדת לצוות המטפל.

המטופל מוזמן להשתתף בקבוצה טיפולית לצורך מעקב ארוך טווח. טיפול כזה יכול להביא לירידה של כחצי קילוגרם בשבוע ללא צורך בטיפול תרופתי נוסף. אולם על מנת לשמור על ההישג של הירידה במשקל המעקב חייב להיות מתמשך.

'''קביעה של יעדים ברי השגה'''. יעד הירידה במשקל וכן קצב הירידה במשקל חייבים להיות סבירים וברי השגה (12). כאשר נקבע היעד, הירידה במשקל צריכה להיות הדרגתית. לרוב השמנים יעד של כ־10 אחוזים הוא סביר כאשר הירידה הממוצעת במשקל צריכה להיות כחצי קילוגרם לשבוע. אם ישנו סיפור משפחתי של עודף משקל גם ירידה של 5 אחוזים במשקל או אי עליה במשקל לטווח ארוך תחשב כהצלחה. לא נכון להציב כמטרה משקל סופי תקין. קביעה כזו תביא לאכזבה ובמקרים לא מעטים אף לתגובה הפוכה של עליה במשקל.

'''קשר ומעקב קבוע'''. בכל תכנית יש צורך במפגשים קבועים, בתחילה אחת לשבוע־שבועיים ובהמשך התדירות יכולה להיות אחת לחודש וזאת למשך שנה אחת לפחות. הפגישות כוללות רופא וכן את הצוות הרב־תחומי המטפל. הפגישות צריכות להיות יזומות על ידי אחות, רופא או חבר צוות אחר ומתוכננות מראש. בפגישות יש לדון בחינוך לתזונה נכונה, בסיבות לעלייה במשקל, שינוי באורחות החיים, נזקי המשקל העודף ועוד. יש חשיבות למפגש בקבוצה המאפשר החלפת חוויות ותמיכה הדדית ויש לעודד את המטופל להשתתף בהם.

'''דגש על שמירת המשקל החדש''', לאחר השגת הירידה במשקל חשוב להמשיך במפגשים ולהדגיש את החשיבות של השמירה על המשקל החדש.

על המטופל להביע '''הסכמה מדעת''' להשתתף בתוכנית, יש להציג בפניו את סיכויי ההצלחה הידועים. ניתן להחתים את החולה על הסכמתו כחלק מהמחויבות שלו לטיפול.

'''תפקיד הרופא''' - רופא חייב תמיד ללוות כל תכנית כזו.

==== חלקי הטיפול ההכרחיים ====

'''ייעוץ''' - לפני התחלת הטיפול יש להסביר לחולה מה הן הסיבות הרפואיות (מחלות הרקע) שבעטיין יש צורך בטיפול, בכך מושגת הסטה של העיקר מירידה במשקל אל השינוי באורח החיים לאורח חיים בריא יותר. זו ההזדמנות להדגיש שוב את שינוי אורח החיים ואת החשיבות של פעילות גופנית סדירה ומתונה להצלחת התוכנית.

'''הגבלת אנרגיה (קלוריות)''' - הברות ([[דיאטה]]) דורשת התאמה פרטנית ומוגדרת על ידי "היכולת לרדת במשקל ולשמור על המשקל החדש". ההגדרה צריכה להיות מקובלת על המטופל ועל המטפל כאחד. דיאטה עם הגבלת אנרגיה בינונית היא הנפוצה והמומלצת.

למטופלים בריאים ללא מחלות רקע נוספות המרכיבים היומיים של הברות(דיאטה) מופחתת האנרגיה צריכים להיות בהתאם לחלוקה המקובלת בין אבות המזון. התוכנית חייבת להיות מציאותית ומעשית ולכלול בתוכה שינוי של הרגלי האכילה. יש להתחשב בהרגלי האכילה הקיימים, אורח החיים, המוצא, העדה, מחלות נלוות, תרופות נלוות שהמטופל נוטל באופן קבוע. יש לשלב שתייה מרובה נטולת ערך קלורי יחד עם הדיאטה (עד 12 כוסות ליום). יש להקפיד לבחון האם במקביל לשינוי בבמת יש צורך גם בשינוי משטר התרופות(לדוגמה הפחתה של אינסולין). אם הברות נשמרת לאורך זמן יש לוודא כי היא מכסה את צרכי החולה בוויטמינים ומינרלים. יש צורך להשלים ויטמינים ומינרלים לתצרוכת היומית המומלצת (RDI).

הרופא יתווה את סוג הברות ומטרותיה. על המטופל לגלות מוטיבציה וליישם את התוכנית שהותוותה. הדיאטן ימליץ ויתאם יחד עם המטופל את מרכיבי הברות. שיתוף פעולה ותקשורת טובה בין רופא המשפחה, הדיאטן והמטופל הינו תנאי הכרחי על מנת לנהל את הטיפול באופן מיטבי.

'''שינוי באורחות החיים''' - שינוי בהרגלי האכילה, שינויים בהרגלי הפעילות הגופנית ושינוי בתגובה הנפשית לעודף המשקל העם אבן היסוד בטיפול.

התוכנית המומלצת כוללת:
* '''ניטור עצמי''' - ניהול יומן יומי של כלכלה כאמצעי עזר. יש לעבור על היומנים במהלך המפגשים ובכך לאתר נקודות תורפה. חשוב ללמד את המטופל להעריך נכון את גודל המנות שהוא אוכל.
* '''שליטה על גורמים סביבתיים''' - מאפשרת למטופל לאתר ולהתמודד עם סיכונים סביבתיים לתוכנית הדיאטה כמו לדוגמה: חגים, נסיעות, מסיבות, עייפות, השמטה של ארוחות. אחת הגישות היא חינוך לאכילה בזמנים קבועים ובמקומות קבועים, לא לאכול כאשר לא רעבים ולקחת אתך לכל מקום בגדי אימון גופני.
* '''חינוך ל"מקרים ותגובות"''' - מתן "פרסים" לשינויים כגון הגברת משך הזמן של הפעילות הגופנית היומית או ירידה בכמות המזון השמן. כמו כן חיפוש דרכי התמודדות עם מצבי לחץ כמו למשל מדיטציה, טכניקות הרפיה ופעילות גופנית.
* '''שינויים קוגניטיביים''' - כמו למשל יצירת שינוי בגישה של המטופל למשקל שלו ולאכילה.
* '''השתתפות בקבוצת תמיכה''' - חשובה מאוד בהתמודדות עם חוסר הוודאות ועם הדימוי העצמי הנמוך. הקבוצה המומלצת היא 20-10 משתתפים וסגורה (אז ההתמדה של חברי הקבוצה גבוהה יותר). כמו כן יש לגייס לתהליך את בן/בת הזוג ובני משפחה אחרים (הורים, ילדים), המהווים נדבך חשוב הן בשינוי סביבת הברות והן בתמיכה נפשית.{{ש}}השינוי באורחות החיים חייב להיות הדרגתי ובתחילה להתמקד במצבים כמו דרכי ההתמודדות עם אכילה באירועים, אכילה בקצב איטי יותר ועוד.

'''[[פעילות גופנית]]''' - פעילות גופנית קבועה ובמידה בינונית מביאה כשלעצמה לירידה קלה במשקל ומפחיתה תחלואה ותמותה. זהו '''מרכיב חיוני''' בכל תכנית לירידה במשקל. פעילות גופנית סדירה היא המנבא החשוב ביותר להצלחה בשמירה על המשקל החדש בטווח הארוך. הפעילות הגופנית יעילה במיוחד בגברים עם היקף מותניים רחב. בשילוב עם הגבלת הקלוריות לפעילות הגופנית יתרונות כגון העלאת ההוצאה הקלורית, הפחתה של אובדן מסת הגוף הרזה, ירידה בסיכון הלבבי- דרך השינוי בפרופיל השומנים והפחתת התנגודת לאינסולין. ישנו שינוי פסיכולוגי חיובי, הכולל שיפור במצב הרוח, התמודדות טובה יותר עם לחצים והרגשה כללית טובה יותר. השיפורים המטבוליים מושגים גם ללא הגעה למשקל הגוף האידיאלי.

המטרה היא להגיע לפעילות גופנית בינונית במשך שלושים דקות ויותר ברוב ימי השבוע, אך כל עלייה ברמת הפעילות הגופנית מועילה. במטופלים שאינם עוסקים כלל בפעילות גופנית עדיף להציב יעדי ביניים כמו פעילות גופנית בינונית (הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים) במשך 30 דקות 3 פעמים בשבועת יש לכן לתת דגש להתמדה ולנוחות בפעילות הנבחרת וכן בהכנסת מרכיב הפעילות הגופנית לאורחות החיים הקבועות של המטופל. יש לעודד את הפעילות הגופנית בכל מפגש. במידה והמטופל לא יכול לבצע פעילות גופנית רציפה של יותר מעשר דקות יש להמליץ על פעילות ומנוחה לסירוגין וכן להמליץ על חיפוש הזדמנויות במסגרת פעילות יומית רגילה להעלאת רמת הפעילות הגופנית כמו למשל שימוש במדרגות במקום במעלית, חנייה מרוחקת יותר.

יהיו כמובן חולים שעקב מגבלות או מחלות רקע לא יוכלו לבצע פעילות אלא לאחר התאמה דקדקנית ומקצועית. שיתוף מאמן כושר גופני להתאמה אישית של פעילות גופנית מומלצת (בעיקר כחלק מצוות רב מקצועי), עשויה להעלות את רמת הפעילות הגופנית של הפרט.

'''שמירה על המשקל החדש לאורן זמן''' - שמירה על המשקל החדש היא משימה קשה יותר מהירידה במשקל בייחוד כאשר הירידה במשקל הושגה בעיקר אודות להגבלה באנרגיה. יש צורך במחויבות לשינוי אורחות חיים מתמשך, שינוי בתגובות ההתנהגותיות ובהרגלי האכילה שכן התוכנית למעשה היא לכל חיי המטופל.

יש לאמץ את '''עשרת''' העקרונות הבאים:
# גישה וטיפול רב תחומית - כולל רופא, איש בריאות הנפש, דיאטנית וכן מאמני כושר גופני.
# עידוד בקרה עצמית של הרגלי האכילה, מאזן האנרגיה והפעילות הגופנית.
# עידוד פעילות גופנית כחלק הכרחי מהרגלי החיים שכן ההשתתפות וההתמדה בפעילות הגופנית הם המנבאים הטובים ביותר לשמירה על המשקל החדש.
# לימוד עקרונות התזונה הנבונה והמגוונת - כמו למשל קנייה רק של מזונות עם ערך קלורי נמוך ותכנון נכון של ארוחות לתכולת אנרגיה נמוכה.
# מומלץ לקבע מטרות חיוביות וברות השגה ועידוד חשיבה חיובית של המטופל.
# הגברת המוטיבציה על ידי שימוש ביומני אכילה המחזקים שינויים חיוביים באורח החיים אצל המתמידים ורישום ומעקב לאורך זמן של המשקל.
# לחנך להימנעות מ"מעידות" ולנצל את ה"מעידות" כמו באירוע חברתי באופן חיובי לעתיד.
# עידוד המטופל לדברים חיוביים כגון תחביבים, פעילות התנדבותית, מודעות עצמית גבוהה ועוד.
# הדגשת התועלת הרפואית של הירידה במשקל והשמירה על המשקל החדש.
# השתתפות בקבוצת תמיכה סגורה ובהדרכה חיצונית.

=== הטיפול התרופתי בהשמנת יתר ===
'''השימוש בתרופות מומלץ אך ורק בתרופות המאושרות על ידי משרד הבריאות למטרת הפחתת משקל ובמבוגרים מעל גיל 18.'''

בניתוח מטה־אנליטי של מחקרים קליניים אקראיים כפולי סמיות, לאורך ארבעה עשורים, הגיעו החוקרים למסקנות הבאות:
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני המתחשב באורחות חיי המטופל
# אין תרופה, או קבוצת תרופות שהראו עדיפות ברורה
# הארכת זמן הטיפול התרופתי מעבר ל־6 חודשים לא גרמה לירידה נוספת במשקל, אך עשויה לשמור על המשקל החדש שהושג
# הירידה הכוללת במשקל עם הטיפול התרופתי נעה בין 4-2 ק"ג כממוצע, לעומת אינבו
# הטיפול התרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור בשמירת המשקל הרצוי לאורך זמן

התרופות הניתנות לטיפול בהשמנת יתר מאושרות למטופלים בעלי BMI מעל 30, או BMI מעל 27 ושני גורמי סיכון ומעלה לתחלואה הנובעת מהשמנה.(18)

;התרופות נחלקות ל־2 קטגוריות עיקריות:
#תרופות המקטינות את ספיגת השומנים במעי במנגנון מקומי: (התכשיר שאושר עד כה לשימוש בארץ מקבוצה זו הוא (ORLISTAT (XENICAL.){{ש}}התרופה מעכבת תחרותית של האנזים ליפאז (Lipase) בחלל הקיבה ומונעת ע"י כך את פירוק הטריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות + מונוגליצרידים (חומצת שומן אחת). מניעת ספיגת השומנים במעי מאפשרת הקטנת צריכת הקלוריות ממקור שומנים וירידה במשקל.{{ש}}'''אופן הלקיחה:''' 120 מ"ג שלוש פעמים ביממה עם ארוחות שומניות, במידה והתרופה ניטלת לטווח ארוך, יש להוסיף לתפריט היומי תכשיר של מולטי ויטמין בהפרש של לפחות שעתיים מלקיחת הקסניקל (התרופה מונעת ספיגת ויטמינים מסיסי שומן במעי).{{ש}}ריבוי גזים, תכיפות במתן צואה, שלשולים, צואה שומנית עם טיפות שמן, איבוד צואה הם חלק מ תופעות לוואי האפשריות אשר קטנות במשך הטיפול ומחמירות אם הדיאטה עשירה מאוד בשומנים.{{ש}}יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות או אם אין תגובה לטיפול.'''התוויות נגד:''' תסמונת תת ספיגה כרונית - CHOLESTASIS.{{ש}}התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנתיים. הטיפול עשוי להצליח יחד עם פעולות לשינוי אורחות החיים הכוללות דיאטה מתאימה, פעילות גופנית ומעקב הדוק
#תרופות המדכאות תיאבון ומגבירות תחושת שובע במנגנון מרכזי:{{ש}}רוב התרופות המדכאות תיאבון פועלות בציר המוליכים העצביים במוח ומגדילות זמינותם בחלל המצמד (Synapse) - בעיקר נוראפינפרין, [[סרוטונין]], דופמין ושילוב ביניהם.{{ש}}התכשיר המאושר לשימוש בארץ מקבוצה זו הוא (SIBUTRAMINE (REDUCTIL.{{ש}}התרופה מעכבת תחרותית את קולטני הסרוטונין והאילו של הנוראפינפרין במצמדים המוחיים ומונעת ספיגה חזרה של סרוטונין ואפינפרין. כמו כן התרופה מעכבת תחרותית חלשה של ספיגת דופמין.{{ש}}'''צורת הלקיחה:''' 15-10 מ"ג אחת ליום.{{ש}}'''תופעות לוואי אפשריות: '''עלייה בלחץ דם ודופק, יובש הפה, כאבי ראש, [[הפרעות שינה]], [[עצירות]].{{ש}}'''אזהרות והתוויות נגד:''' [[יתר לחץ דם]] לא מאוזן, [[אי ספיקת כליות]] קשה, [[אי ספיקת כבד]], [[גלאוקומה מזווית צרה]], [[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת לב]], [[הפרעות קצב]], [[אירוע מוחי]], [[אנורקסיה נרווזה]] וחולים הנוטלים MAO INHIBITORS.{{ש}}התרופה אושרה למתן למשך תקופה של עד שנה.{{ש}}יש להפסיק את מתן התרופה כאשר מתרחשות תופעות לוואי בלתי נסבלות, עלייה בלחץ הדם או באם אין תגובה לטיפול

=== הטיפול הניתוחי ===

מטופלים יופנו לניתוח בהתאם לעקרונות הבאים:
# טיפול אינטנסיבי לא ניתוחי, כולל יעוץ דיאטטי, ינוסה בתחילה.
# בחירה של מטופלים בעלי מוטיבציה מיודעים היטב ובעלי סיכון ניתוחי סביר.
# קיום BMI מעל 40 או מעל 35 עם 2 גורמי סיכון נוספים.
# הערכת צוות רב מקצועי(כולל יעוץ פסיכיאטרי) להערכת מוכנות המטופל לניתוח.

'''גם ירידה של 10-5 אחוזים במשקל היא משמעותית בשיפור המצב המטאבולי, וייתכן שתאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה.'''

יתרונות של ירידה בת 10 ק"ג במשקל:
# תמותה:
## ירידה של 20 אחוזים בתמותה כללית
## ירידה של 30 אחוזים בתמותה הקשורה לסוכרת
## ירידה של 40 אחוזים בתמותה מסרטן שנקשר להשמנת יתר
# לחץ דם:
## ירידה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי
## ירידה של 20 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי
# סוכרת:
## ירידה של 50 אחוזים בערכי הגלוקוז בצום
# שומני הדם:
## ירידה של 10 אחוזים בסך הכולסטרול
## ירידה של 15 אחוזים
## ירידה של 30 אחוזים בטריגליצרידים
## עלייה של 8 אחוזים 2־HDL
# כללי:{{ש}}משפרת כאבי גב ופרקים, מפחיתה קוצר נשימה ומורידה שכיחות דום נשימה בשינה.

== לסיכום ==
# השמנת יתר מהווה בעיה בריאותית משמעותית ושכיחותה בעולם כולו עולה
# הטיפול בהשמנה מבוסס על שינוי באורח החיים, ועידוד השינוי מומלץ לכל המטופלים
# הטיפול ניתן באופן מיטבי ע"י צוות רב מקצועי ובגישה הכוללת ייעוץ רפואי לשם הערכת גורמי סיכון, הגבלת התכולה היומית הקלורית, טיפול התנהגותי והגברת פעילות גופנית
# טיפול תרופתי להשמנת יתר עשוי לעזור לירידה במשקל תוך שילובו עם גישות התנהגותיות נכונות וכחלק מטיפול כוללני
# במטופלים בעלי מוטיבציה, ירידה מתונה והדרגתית של 5 - 10 אחוזים במשקל משמעותית לשיפור המצב המטאבולי ויתכן ותאפשר הפחתת הטיפול התרופתי במחלות הנלוות להשמנה
# הטיפול הניתוחי יעיל, אך צריך להיות מוגבל למטופלים עם השמנת יתר חולנית.

'''תפוגה''': קווים מנחים אלה נכונים לאוקטובר 2002. יש לבדוק המלצות אלה בעוד 18 חודש.

==נספח - הערכה רפואית של המטופל עם השמנת יתר==
ההערכה הרפואית הסגולית לייעוץ במטופל עם [[השמנת יתר]] היא '''בנוסף''' להערכה רפואית מלאה של מצבו וכדאי שתכלול:
# מדידת משקל - בבגדים בלבד (ללא מעילים וללא נעליים) ____ ק"ג.
# מדידת גובה - ללא נעליים ____ ס"מ.
# מדידת הקף המותניים - נעשית בעמידה, באמצע בין הצלע התחתונה בכלוב הצלעות לבין ILIAC CRESTTI (ולא בטבור או במקסימום היקף הבטן) ____ ס"מ.
# BMI ____.
# משקל גבוה ביותר ב־10 שנים אחרונות ____ ק"ג.
# משקל נמוך ביותר ב־10 שנים אחרונות ____ ק"ג.
# לחץ דם: להשתמש בשרוולית רחבה המתאימה ללוקים בעודף משקל ____ מ"מ כספית.
# הרגלי חיים: פעילות גופנית, הרגלי אכילה, איזה דיאטות עבר והסיבות לכשלון, מצב תעסוקה ועישון.
# תרופות העלולות להשפיע על עלייה במשקל כמו: טריציקליים, אנטיפסיכוטיים, אנטיהיסטמינים סולפניל אוריאה, אינסולין וסטרואידים.
# סיפור משפחתי: מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, שבץ מוחי, דום נשימה בשינה, ממאירות.
# מחלות רקע: מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, דום נשימה בשינה, ממאירות והפרעה בסבילות לגלוקוז.
# מעבדה: סוכר בצום, פרופיל ליפידים, תפקודי בלוטת התריס, חומצה אורית ותפקודי כבד.
# קבע את '''מוכנות''' המטופל לשינוי בהרגלי חייו:
## לא מוכן כלל
## חושב על כך
## מתכונן לשנות
## עושה את השינוי
## שומר על השינוי
# קבע עם המטופל מטרה ראשונית ריאלית ומתונה לירידה במשקל.
# קבע עם המטופל את אפשרויות הטיפול.
# קבע עם המטופל ביקורים חוזרים מתוכננים מראש למעקב ותמיכה. לראשונה כל שבועיים בחודש הראשון ואחר כך אחת לחודש בשלושה חודשים הבאים.

==קישורים חיצוניים==
לקריאה נוספת על הטיפול התרופתי בהשמנה - יחד מטפלים בהשמנה: https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%95%D7%91%D7%94%D7%A9%D7%9E%D7%A0%D7%94_%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Obesity_and_morbid_obesity_medical_treatment

== ביבליוגרפיה ==

* ראו בהנחיה הסגורה, ב[http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type1/clinical_21_obese.pdf אתר ההסתדרות הרפואית]

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]