ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-22T11:53:54Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).

הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- Mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004{{כ}}).

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- Mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- Mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- Mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של מחשבות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- Mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- Mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה"
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-22T11:51:20Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).

הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- Mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004{{כ}}).

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- Mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- Mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של מחשבות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה"
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-22T11:48:33Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).

הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- Mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004{{כ}}).

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- Mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- Mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של מחשבות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה"
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-22T11:47:32Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).

הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- Mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004{{כ}}).

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- Mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- Mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של מחשבות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה".
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-09-20T19:18:06Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שהרמה נחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי, אליה מגיעים מסלולים סנסורים. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==נזקים ב-CNS כגורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-50%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בקרב נפגעי חוט שדרה==

===תמונה קלינית===

נפגעי חוט שדרה (נח"ש) עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב שמקורו בשריר שלד (Musculoskeletal pain), כאב שמקורו באיברים פנימיים (Visceral pain) ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (At level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (Below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.
לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. משמאל, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. מימין, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה חוליה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס (Cauda equina), דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

===מהלך הופעת הכאב המרכזי ותחושות נלוות===

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח תוך כשלושה עד חמישה חודשים. יש לציין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים.

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו:
*[[אלודיניה]] ([[Allodynia]]) - אחת התחושות הנפוצות. מדובר במצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד.
*דיסאסטזיות (Dysesthesia) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין.

תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה. לעומת זאת, באנשים עם פגיעה שלמה, התחושות יכולות להופיע באזור הפלס עצמו.
כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

===המנגנון המשוער של כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה===

המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}.
במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות מעכבות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה (Deafferentation) של המסילות הספינותלמיות, נתק בהולכה של סיבים תחושתיים, שבעקבותיו חלה הפחתה במנגנונים המעכבים מגזע המוח, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה המעכבת עליהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפטורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט של כאב נוציספטיבי לרמה ולקליפת המוח, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים ברמה ובקליפת המוח הסומטו-סנסורית מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי הרמה בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות תפקודיים הראו פעילות מוגברת ברמה בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפוגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי, באמצעות אופיאטים ואגוניסטים לרצפטורים של GABA, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים המעכבים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסייה זו.

==כאב מרכזי בקרב אנשים אחרי שבץ מוח==

===תמונה קלינית===

כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במוח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במוח המוארך פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם ברמה מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו עבור נח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע של כאב שמקורו בשריר שלד או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים שמקורם בשרירי שלד או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסייה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור ארובת העין (Periorbital area) נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במוח המוארך (Lateral medullary syndrome {{כ}},Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם ברמה (80% מהמקרים).

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרטורה, המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית, בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, המערכת הדורסלית.

===מהלך הופעת הכאב המרכזי ותחושות נלוות===

הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות:
*אלודיניה - הנפוצה ביותר. אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. * *דיסאסטזיה - אופיינית גם היא באזורים אלה.

הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

===המנגנון המשוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח===

בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנטציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דה אפרטנים בחלק הפוסטרו-מדיאלי של הרמה, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגיות, מצב המבטא רגישות מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת העיכוב המופעל בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של הרמה אשר ניזוק או עקב הסרת העיכוב המופעל על האזור המדיאלי של הרמה מצד קליפת המוח. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של שדות הקלט (Receptive fields) של הנוירונים בחלק הלטראלי של הרמה אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. רגישות מוגברת של הנוירונים ברמה ו/או בקליפת המוח הסומטוסנסורית, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
*חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף המנוגד למיקום האוטם, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב תוך שנה, בדרך כלל תוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות ב-CNS . מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק ל-CNS, אשר משפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר למועד התפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

מחלת אלצהיימר - טיפול - Alzheimer's disease - treatment

2014-09-20T18:59:52Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מחלת אלצהיימר - טיפול
|שם לועזי=Alzheimer's disease - treatment
|שמות נוספים=טיפולים עדכניים במחלת אלצהיימר
|ICD-10={{ICD10|G|30||g|30}} {{ICD10|F|00||f|00}}
|ICD-9={{ICD9|331.0}}, {{ICD9|290.1}}
|MeSH={{MeSH|D000544}}
|יוצר הערך=ד"ר דיאנה פלאקו קרטס
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|שיטיון}}
נכון להיום, על פי קריטריונים של משרד הבריאות, הטיפול במחלת האלצהיימר מחולק לפי שלבי המחלה הנמדדים בסולם קוגניטיבי בלבד בהתאם ל[[מבחן קצר לאבחון מנטלי]] ([[Minimental test]] - {{כ}}MMSE). הטיפול הינו סימפטומטי ומטרתו להאט את קצב התקדמות המחלה לפחות ב-3 נקודות הידרדרות בשנה.

__תוכן_עניינים__

==טיפול תרופתי בהתאם לשלב המחלה==

בשלב המוקדם של המחלה מומלץ להתחיל טיפול באחד ממעכבי [[אצטילכולין אסטראזה]] (Acetylcholine esterase - {{כ}}AChE) כמו [[Donepezil]], {{כ}}[[Exelon]] {{כ}}(Rivastigmine) או [[Reminyl]] {{כ}}(Galantamine). בשלב הביניים של המחלה מומלץ לתת שילוב של אחד התכשירים הנ"ל יחד עם [[Memantine]], הניתן לבדו בשלב המתקדם.

{| class="wikitable"
|-
!MMSE
!מעכב אצטילכולין אסטראזה
!אנטגוניסט ל- N-methyl-D-aspartate {{כ}}(NMDA)
|-
|26-18 (קל)
|Donepezil כדורים של 5, 10 מ"ג
Exelon כדורים במינונים: 1.5, 3, 4.5 ו-6 מ"ג

מדבקות במינונים: 4.6 מ"ג = 5 ס"מ ו-9.6 מ"ג = 10 ס"מ

Reminyl כדורים של 8, 16 ו-24 מ"ג
|
|-
|18-10 (בינוני)
|Donepezil {{כ}}Exelon או Reminyl
|Memantine
כדורים או תמיסה במינון מקסימלי של 20 מ"ג
|-
|10-1 (קשה)
|
|Memantine
|}

ברוב המקרים, על פי רוב הנתונים המחקריים, הטיפול במעכבי אצטילכולין אסטראזה נמשך כשנתיים לכל היותר. אין נתונים מדויקים לגבי משך הטיפול ב- Memantine.
מעכבי אצטילכולין אסטראזה משפיעים בעיקר על היכולת הקוגניטיבית של המטופל (כולל זיכרון וריכוז) וגם על הפן ההתנהגותי, כאשר Memantine משפיע בעיקר על תפקודי השפה, היכולת התפקודית היומיומית וההתנהגות.

==השוואה בין הטיפולים התרופתיים==

אין כיום אף מחקר שמשווה תכשיר אחד לשני מבחינת היעילות. הרושם הכללי הוא כי היעילות של מעכבי אצטילכולין אסטראזה הינה שווה בתחום השפעתם, למרות שמבחינה תאורטית Exelon מעכב גם את בוטירילכולין אסטראזה (Butyrylcholinesterase - {{כ}}BCHE) לעומת Donepezil ו-Reminyl להם יש השפעה גם על קולטנים ניקוטיניים מרכזיים, דרכם מושג שיפור השינה בחולי אלצהיימר.
מחקרים שעקבו אחר מניעת המחלה או דחיית ההגעה של החולים לבתי אבות הוכיחו כי השילוב הטיפולי עדיף על טיפול ב-Donepezil בלבד. מעקב של 6.5 שנים הראה כי 95% מהחולים המקבלים טיפול משולב עדיין נשארים בבית לעומת 62% מהחולים המקבלים Donepezil בלבד. למרות זאת, מחקרים אחרים (כמו מחקר DOMINO) לא הראו יתרון בשילוב התרופתי בממדים של MMSE ו- BADSL, כאשר המעקב נמשך 12 חודשים בלבד.

==תופעות לוואי==

לכל התכשירים היו גם תופעות לוואי, בעיקר בתחום הגסטרו-אינטסטינלי (כאבי בטן, הקאות, בחילות) שמסתדרות עם הורדת המינון. שיטה מצוינת למנוע את התופעות הללו הייתה שיטה המדבקה של Exelon אשר עוקפת את מערכת העיכול ומפחיתה בצורה ניכרת את תופעות הלוואי של הכדורים. כמו כן, בשלבים ההתחלתיים, מתן השילוב התרופתי של Donepezil ו-Memantine יכול לעיתים לגרום לבלבול ואי שקט.

==טיפול תרופתי בסימפטומים פסיכיאטריים==

בנוסף לירידה הקוגניטיבית, חולי אלצהיימר סובלים גם מסימפטומים פסיכיאטריים אשר נכללים היום תחת המונח - [[תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון]] (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia - {{כ}}BPSD). כל סימפטום מקבל התייחסות כאילו היה סימפטום בודד ומטופל בהתאם. לכן, דיכאון מטופל בתכשירים נוגדי דיכאון כאשר המועדפים מביניהם כיום הם אלו מקבוצת ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין]] (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors - {{כ}}[[SSRI]]), להם יש פחות תופעות לוואי, בניגוד ל[[נוגדי דיכאון טריציקליים]] (Tricyclic antidepressants - {{כ}} TCAs), שיכולים להחמיר את המצב הקוגניטיבי בגלל השפעה אנטיכולינרגית.

הטיפול בתופעות הפסיכוטיות והפרעות ההתנהגות של החולים הינו בתכשירים אנטי-פסיכוטיים מהדור החדש. בטבלה מפורטת רשימת התכשירים:

{| class="wikitable"
|-
!תרופה!!מינון התחלתי(מ"ג)!!מינון ממוצע(מ"ג)!!מינון יומי מקסימלי(מ"ג)
|-
|[[Risperidone]]{{כ}} || 0.5||1-2||2
|-
|[[Olanzapine]]{{כ}} ||2.5||5-10|| 10
|-
|[[Quetiapine]]{{כ}} ||12.5 ||50-250|| 200
|-
|[[Clozapine]]{{כ}} ||12.5|| 25-50 ||לא ידוע
|-
|[[Aripiprazole]]{{כ}} ||2.5-5 ||5-10|| לא ידוע
|-
|[[Solian]]{{כ}} (Amisulpride) {{כ}} ||50 || 100-200 || לא ידוע
|}

השימוש בתכשירים אנטי פסיכוטיים מהדור החדש נבע מהצורך במניעת [[תופעות לוואי אקסטרפירמידליות]] (Extra-Pyramidal Side-Effects - {{כ}}EPSE). אכן, לתכשירים החדשים יש הרבה פחות תופעות לוואי מסוג זה, בייחוד במינון קטן, אך נצפתה עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית ותמותה בעקבותיה. לכן השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מבוקר, תחת מעקב קפדני של שינויי א.ק.ג, לחץ דם ומדדים מטבוליים. יש להפסיק את הטיפול כל 6 חודשים כדי לבדוק אם התופעות הפסיכיאטריות שהצריכו את רישום התכשירים נעלמו, שכן ידוע כי ה-BPSD הוא שלב חולף במחלה, שחלק מהסימפטומים המאפיינים אותו חולפים גם באופן ספונטני. תכשירים נוספים בהם משתמשים לצרכי הרגעה הם [[Trazodone]] (תכשיר סדטיבי אנטי דיכאוני ישן מאוד) ו-[[Carbamazepine]] (תכשיר סדטיבי נוגד כפיון - Epilepsy, הנמצא בשימוש גם בחולים אלימים).

==טיפולים חדשניים שנמצאים בשלבי מחקר מתקדמים==

הטיפולים הבאים טרם נכנסו לשימוש:

*חיסון נגד [[חלבון עמילואיד]] (Amyloid)
*טיפול למניעת הצטברות חלבון טאו (Tau) לתוך פיברילות
*טיפול למניעה התהליכים הדלקתיים המתרחשים במוח של חולי אלצהיימר
*טיפול למניעת תהליך של [[תנגודת לאינסולין]] (Insulin resistance), יש המכנים את מחלת אלצהיימר סוכרת מסוג 3 או סוכרת מוחית

==תכשירים עתידים הנבדקים במחקרים קליניים==

*במחקרים מסוג פאזה 1, נבדקים כעת שני חומרים (E2609, PP854) אשר מטרתם לעכב את האנזים [[בטא-סקרטאז]] (Beta-secretase - {{כ}}BACE) האחראי על היווצרות של Amyloid heparin sulphates. בפאזה 2 נבדק החומר LY2886721.
*במחקר מסוג פאזה 1, נבדק מעכב של סינתזת חלבון המוצא לעמילואיד (Amyloid Precursor Protein - {{כ}}APP) בשם Phosphene phenserine tartrate.
*במחקר מסוג פאזה 2 נבדק חומר חדש בשם [[Ladostigil]] אשר משלב פעולת עיכוב של אצטיל ובוטיריל כולין אסטראזות יחד עם עיכוב של מונואמין אוקסידאז (Monoamine oxidases - {{כ}}MAO).
*Exelon - במינון מוגבר במדבקות של 15 ס"מ.
*במחקר מסוג פאזה 2 נבדק התכשיר [[Levetiracetam]] הנוגד התקפי כפיון ומעלה את הפעילות הסינפטית הגלוטמטרגית אם כי מנגנון הפעולה המדויק שלו אינו ידוע.
*תכשיר אנטי סרטני [[Imatinib]] מוריד את היווצרות חלבון העמילואיד בעכברים ב- 40%-50%.
*הזלפת נוגדן תוך ורידי (Intravenous immunoglobulin - {{כ}}IVIG) נמצא בשלב 3 במחקר קליני במקרים של מחלה קלה עד בינונית.
*במחקר מסוג פאזה 2 נמצא התכשיר [[Levemir]] {{כ}}(Insulin detemir).
*במחקר מסוג פאזה 2 נמצא כורכומין [[Curcumin]] אנטי-דלקתי הנוגד תהליכי חמצון ומוריד את כמות חלבון העמילואיד בטא (Aβ).
*שתי תרופות המשמשות בטיפול בחולי סוכרת להורדת התנגודת לאינסולין - [[Rosiglitazone]] ו- [[Pioglitazone]] נוסו בחולי אלצהיימר בשלב קל ובינוני של המחלה. למרות שלא התקבלו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בקבוצת החולים המטופלת לעומת קבוצת האינבו (Placebo), נרשם שיפור קוגניטיבי בתת קבוצה של חולים אשר לא נושאים את האלל APOE4 {{כ}}(Apolipoprotein E4).
* שני התכשירים [[EpoD]] ו- [[Paclitaxel]] הנמצאים בשימוש בחולי סרטן, התגלו כתרופות שיכולות להשפיע על חלבון טאו ולמנוע היווצרות (Neurofibrillary tangles - {{כ}} NFT's) ולגרום לייצוב הטובולים.

==סיכום==

הטיפול במחלת אלצהיימר כיום הינו טיפול סימפטומטי אשר משפיע על מהלך המחלה במקצת ומאט את הסימפטומים הקוגניטיביים והנפשיים. כמו כן, יש לו השפעה על התפקוד, כולל דחיית הצורך בטיפול סיעודי, אך התרופות הללו רחוקות מלשנות את המפה, היות שבעשורים האחרונים המחלה מאובחנת בשלביה המוקדמים ואף בשלב שטרם פרצה. המימדים של שיטיון בימינו הם בדרגה של מגיפה עולמית. יש צורך לפתח תכשירים אשר מונעים את העברת הסימפטומים מהשלב של [[הפרעה קוגניטיבית קלה]] ([[Mild Cognitive Impairment]] - {{כ}}MCI) לשלב של מחלה ממשית. שום תכשיר בו אנו משתמשים כיום אינו עושה זאת. הדרכים היחידות שהוכחו כיעילות במלחמה זו הן שינוי דרך החיים לחיים בריאים יותר: פעילות גופנית עם דגש על פעילות ארובית, דיאטה נכונה (הספרות מזכירה לרוב את הדיאטה הים תיכונית), פעילות מנטלית וטיפול בגורמי הסיכון - [[יתר לחץ דם]], [[יתר שומנים בדם]], עודף משקל ו[[סוכרת]].

==אלגוריתם לטיפול בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר==

מתוך הנחיות קליניות, המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי 2011, מהדורת 2012 בהשתתפות איגוד הפסיכיאטריה בישראל, האיגוד הניורולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית ואיגוד רופאי המשפחה בישראל.

[[קובץ:טיפול בדמנציה.png|מרכז|600px]]

ניתן לקרוא את ההנחיות המלאות באתר ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר דיאנה פלאקו קרטס, השרות הנוירולוגי ומרפאת זיכרון, "מרכז לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל" ויועצת נוירולוגית, שרותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T18:37:39Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).

הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}.

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה".
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T18:37:00Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}.

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

ה'''קבלה''' היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה".
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

'''הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה'''.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T18:35:36Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}.

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום'''

"שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

תפיסת הבריאות של המודל הסלוטוגני מתמקדת בבריאות ומתייחסת אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו, לצורך שיפור בריאותו ואורחות חייו, גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהעדרה.

בהנחת היסוד עומדת התפיסה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה". המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996).

===="בריאות בכל מידה" כתפיסה טיפולית====

'''בריאות בכל מידה''' (HAES ,{{כ}}Health at Every Size) היא תפיסה טיפולית הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע.

הטיפול באמצעות תפיסה זו לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל ובעיות אכילה ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

כלומר, אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים של ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך) או להילחם בהם, שכן המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב. מדובר בניסיון לשנות את היחסים עם ההשמנה ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף (קלטר, 2011).

בבסיסה של התפיסה עומד רעיון מרכזי האומר שההתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את ממדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010).

תפיסה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי, הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נרמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג, מה שכובל אותו להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר של "המחלה" והוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. לכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה", כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש להרחיק את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו שייך לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת - הטעם נשאר, מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון ותפיסת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו לחלק אינטגרלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו, גם בהעדרם הממשי.

מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפתרון.

===="שפת האכילה האינטואיטיבית"====

הקבלה היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "'''שפת האכילה האינטואיטיבית'''", אכילה קשובה (Mindful eating).

אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. היענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך '''קשיבות''', הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון, כאן ועכשיו, למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות מוביל לתחושה והכרה ב"אני כצופה" (Observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה", המנהלות והיוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה.

השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות והרווחה (Well being) של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפיסת הגוף שלו.

התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים ב"שפת האכילה".
*"שפת האכילה" היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ([[CBT]] ,{{כ}}[[Cognitive Behavior Therapy]]) וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה- CBT, המבוססות קשיבות, וקבלה כמו טיפול מחויב קבלה (ACT ,{{כ}}Acceptance Commitment Therapy).

גישה אינטגרטיבית חדשה לטיפול בהפרעות אכילה (IEAT {{כ}},Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) היא גישה המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראיה אינטגרטיבית זו. הגישה מתמקדת באדם ולא ב"מחלה", כאשר הציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות, המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד מהחברה הסובבת אותו.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T18:00:30Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות אכילה לקויות מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}.

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת '''הדבקה קוגניטיבית''' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא '''הסתבכות קוגניטיבית''' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

'''לסיכום''', "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996)

על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה - ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(קלטר, 2011)

מדובר בתפיסה טיפולית (Health at Every Size - HAES) הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010) תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
*שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( [[Cognitive Behavior Therapy]] - (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.

IEaT {{כ}} (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

*לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T17:57:17Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות אכילה לקויות מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}.

גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה".

===="שפת הדיאטה"====

שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת הדבקה קוגניטיבית (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא 'הסתבכות קוגניטיבית' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

====מנגנון ההימנעות הפרדוקסלי====

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

בהתנהגויות האכילה: ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

ואכן "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996)

על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה - ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(קלטר, 2011)

מדובר בתפיסה טיפולית (Health at Every Size - HAES) הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010) תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
*שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( [[Cognitive Behavior Therapy]] - (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.

IEaT {{כ}} (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

*לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T17:45:46Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודימוי הגוף (Body image).
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

הצלחת הטיפול בהתנהגויות אכילה לקויות מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}. גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה". שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת 'הדבקה קוגניטיבית' (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.

ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא 'הסתבכות קוגניטיבית' (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות קוגניטיבית זו בניגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות, איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל, 2011). ואכן, אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, השקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו היא לקויה, ההערכה העצמית שלו (Self esteem) ירודה והוא נמצא באופן כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל (Lillis, et al.,2009). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינאציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית", אשר מבטא סוג זה של חשיבה.

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד.

ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים כיעילים לטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש), אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים, מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה- mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפיסת המשקל

ב'התנהגויות האכילה': ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד.

מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר", כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא, היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה שאנו מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא, במרבית המקרים, אובדן שליטה על האכילה ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע (Jansen et al., 2007). יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים, גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל.

ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים, מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים וכך לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראה כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים ואשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. לעיתים, הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך (Pearson et al., 2010).

ואכן "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף דיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al).

זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית ובדימוי הגוף {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), לאפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה (2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007).

למעשה, פנל מומחים שכונס על ידי הארגון הבריאות העולמי (NIH ,{{כ}}National Institutes of Health) סיכם זאת כשאמר:

"שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים" (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996)

על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה - ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(קלטר, 2011)

מדובר בתפיסה טיפולית (Health at Every Size - HAES) הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010) תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
*שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( [[Cognitive Behavior Therapy]] - (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.

IEaT {{כ}} (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

==לידים ==

*לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

הבנת שפת האכילה וטיפול אינטגרטיבי - Eating disorders - understanding the eating language and an integrative treatment

2014-09-20T17:02:04Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיאטה}}
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך, האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית, מנוהלת מתוך הפרעה בתפיסות האוכל, האכילה ודמוי הגוף.
הפרעות אלה, באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה, שהבנה שלה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.
הצלחת הטיפול בהתנהגויות אכילה לקויות מחייבת אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים.

==רקע כללי==

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה.
שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלות לב, סרטן, [[סוכרת]], [[אסתמה]], [[יתר לחץ דם]], [[התסמונת המטבולית]], [[דיכאון]], לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף.

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה הוא סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל הוא גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.

האכילה הופכת למורכבת יותר על רקע של:
*נטייה גנטית
*תפיסות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה (Medicalization - הגדרה של התנהגות מסוימת כבעיה רפואית), המניחות שהשמנה היא מחלה (Kopelman et. al.2009)
*סביבה מעודדת השמנה, אובסוגנית (Obesogenic environment)
*כישלון הטיפול המכאניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

==שפת האכילה==

"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפיסת הגוף.

האדם משתמש בשפה בשני ממדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, בעוד השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה.
השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (Harris, 2009).

שפת האדם מהווה מטפורה למה שנהוג לכנות ה- mind {{כ}} (Harris, 2009). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (יובל, 2011), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט.

הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות של לקויות בהתנהגויות האכילה המלוות בסבל רב.

==ליקויים בהתנהגויות האכילה==

יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפיסות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן.
האחת היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (מקור החולי - הגישה המכאניסטית, הביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי.
השנייה היא, תפיסת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (Antonovsky 1996).

===המודל הפתוגני===

המודל הפתוגני מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על העדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת.
הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפיסה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי (Byham-Gray., et al. 2005{{כ}} ;Bronwell, 2004 ){{כ}}. גישה זו הובילה לבניית שפה המנהלת את האכילה - "שפת הדיאטה". שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ומפסידן", "תאכלי עכשיו ואחר כך תמנעי".
ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. הצמדות זו, הנקראת הדבקה קוגניטיבית (Cognitive fusion), גורמת לאדם להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד ממדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים, מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות וה- mind מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי". כמו כן, במפגש עם עוגת קרם ה- mind יאותת את המילים: זה אסור, משמין, לא בריא, מה שיעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות אלו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, וייתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה.
ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפיסת העצמי, והופכת לרודן השולט בחייו של האדם, הגורם סבל רב.

עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה- mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי?", יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קונוטציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא הסתבכות קוגניטיבית (Cognitive entanglement) והוא נובע באופן ישיר מההצמדות למחשבות (יובל, 2011).

כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות נתפס כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב, המנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות זו בנגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (יובל,2011). ואכן אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, והשקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו לקויה, ההערכה העצמית שלו ירודה והוא נמצא כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל Lillis, et al.,2009,)). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית" ואשר מבטא סוג זה של חשיבה.

כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד. ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים יעילים בטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance){{כ}} (Hayes,. & Wilson, 1996).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.

ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
*בהתנהגויות האכילה
*בתפישת המשקל

באכילה - ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד. מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר". כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא: היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה אותה מנסים להכחיד.

באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא במרבית המקרים אובדן שליטה על האכילה, ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע. (Jansen et al., 2007) יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה (Maura et al., 2008, Birch 2003).

מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל. ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פיתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים,מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים – לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראו כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים, אשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם לעיתים הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך.(Pearson et al., 2010).

ואכן "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף לדיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (Neumark-Sztainer et al., 2007, {{כ}}Polivy et al., 2005,{{כ}} Ricciardelli et al., 2001 Jansen et al., 2007 ,{{כ}}2003 Birch et al). זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית (Self esteem) ובדימוי הגוף (Body image) {{כ}} (Paxton et al., 2006{{כ}}; 2006 .Neumark-Sztainer et al), אפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) {{כ}}(Danelsdottir et al., 2010 ;{{כ}} Muennig, 2008;{{כ}} Wang et al.,2004) והעצמת ההשמנה ( 2003 ,.Fieldet al{{כ}}; Mann et al., 2007{{כ}}; Hill 2004{{כ}}, Neumark-Sztainer et al., 2007). ואכן פנל מומחים שכונס על ידי ה- NIH סיכם זאת כשאמר: שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים (Bacon and Aphramor, 2011).

===המודל הסלוטוגני===

עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם - כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. ( Twohig et al.2003, Antonovsky 1996)

על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה - השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה - ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת: "Obesity is part of living rather than a cause of not living" {{כ}}(Eifert et al., 2005).

אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(קלטר, 2011)

מדובר בתפיסה טיפולית (Health at Every Size - HAES) הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (Brown et al. 2009;{{כ}} Bacon et al. 2002;{{כ}} Bacon and Aphramor, 2011;{{כ}} Lavie et al., 2009, {{כ}}Orphana et al.,2010) תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.

אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.

הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mind המורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.

התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (דני רווה 2010). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. (Bégin et al., 2007; Bacon et al., 2005).

תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (Chozen J.B. 2009ׂ). אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (Forman, E.M. et.al., 2007). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
*להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
*לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
*לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן

תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

==לסיכום==

*מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
*אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
*שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
*אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.

הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( [[Cognitive Behavior Therapy]] - (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.

IEaT {{כ}} (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

==לידים ==

*טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי.
*לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.

*Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

*Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University

*Bacon, L., Keim, N.L., Van Loan, M.D., Derricote, M., Gale, B., Kazaks, A. & Stern, J.S. (2002). Evaluating a ‘non-diet’ wellness intervention for improvement of metabolic fitness, psychological well-being and eating and activity behaviors. International Journal of Obesity, 26, 854–865

*Bacon, L., Stern, J.S., Van Loan, M.D. & Keim, N.L. (2005) Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 5(6):929-936.

*Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9

*Bégin, C., Tremblay, A., Mongeau, L., Boivin, S., Lemieux, S. & Provencher, V. (2007). Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings., Obesity, Vol. 15 No. 4, 957.

*Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.

*Brown, L.B. (2009). Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. Journal of Nutrition Education and Behavior, Volume 41, Number 2.

*Bronwell, K.D. (2004). The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004; 17(6):503-12.

*Byham-Gray, LD, Gilbride, JA, Dixon, LB, Stage, FK. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105: 1574-1581. Vol.: (2005).

*Chozen J.B. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

*Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58

*Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

*Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspreis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gilman, M.W. and Colditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112 No. 4, October, pp. 900-906.

*Forman, E.M., Hoffmana, K.L., McGratha, K., Herberta, J.D., Brandsmab, L.L. & Lowea, M.E.. (2007). Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372–2386.

*Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

*Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

*Hill, A.J. (2004). Does dieting make you fat? British Journal of Nutrition, 92, Suppl. 1, S15–S18

*Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49, 572–577.

*Kopelman Peter G. (Editor), Caterson Ian D. (Editor), Dietz William H. (Editor)
Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley-
Blackwell.

*Lavie, C.J., Milani, R.V., Ventura, H.O. (2009). Am Coll Cardiol, Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss, 53:1925-1932

*Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.

*Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.

*Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.

*Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128

*Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.

*Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455

*Orphana, H.M., Berthelot, J-M., Kaplan, M.S., Feeny, D.H., McFarland, B. & Ross, N.A. (2010). BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity, 18 1, 214–218.

*Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251

*Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

*Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9.

*Ricciardelli, L.A. & McCabe, M.P. (2001). Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychological Review, Vol. 2, No. 3, pp. 325-344.

*Twohig P.T. and Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich

*Tornkek N.( 2010). Learning RFT. Context Press (An Imprint New Harbinger Publication, Inc.)

*Wang, S.S., Brownell, K.D. & TA Wadden, … (2004). The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. International Journal of Obesity, 28, 1333 – 1337.

</div>
</blockquote>
<blockquote>

*יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

*קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

*רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה. ואיילת קלטר, דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.}}

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T14:41:51Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ- 4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ- 5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. בערך זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי, סרטן מסוג אגרסיבי. אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ- 4 קולטנים טרנס-ממברנאלים מסוג Tyrosine kinase.
'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, בניגוד לחלבוני 1,3,4 HER (שעבורם על הליגנד להיקשר לקולטן, מה שמשנה את המבנה המרחבי שלו וכך מתאפשר הצימוד לקולטן אחר ממשפחה HER). קולטן HER2 נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור צימוד ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים (תמונה 2). הצמד HER2-HER3 נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד.

בתא נורמלי ניתן למצוא את HER2 בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- [[Herceptin]] לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד.
בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===[[Kadcyla]]{{כ}} (T-DM1 {{כ}}- Trastuzumab Emtansine)===

[[Kadcyla]] מיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. התרופה היא מולקולה חדשה מסוג נוגדן מצומד לתרופה כימותרפית (ADC -{{כ}}(Antibody drug conjugate). {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית (Cytotoxic drug) הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיות ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

Kadcyla, ובשמה הגנרי המקוצר T-DM1, מורכבת מ:
*Herceptin{{כ}} (Trastuzumab)
*מקשר יציב (Stable linker) ייחודי בשם MCC{{כ}} (MCC - 4-[N-maleimidomethyl] cyclohexane-1-carboxylate)
*ציטוטוקסיקה פוטנטית בשם DM1{{כ}} (Derivative of Maytansine).
כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, Kadcyla, מאפשרת שחרור תוך תאי בררני של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים שמבטאים ביתר HER2. היקשרות התרופה ל- HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב Herceptin) מובילה לבליעה תאית (Endocytosis) של הקומפלקס אל תוך תא הגידול. עם השלמת התהליך, הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר בשם EMILIA study, אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול ב- Herceptin ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול ב- Kadcyla.
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול כימותרפי מקובל המשלב [[Tykerb]]{{כ}} (Lapatinib) עם [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית במשך הזמן עד התקדמות המחלה. בקבוצה שקיבלה טיפול ב- Kadcyla משך הזמן עד התקדמות המחלה היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חודשים לעומת 6.4 חודשים, בהתאמה). כמו כן, בקבוצה של Kadcyla יותר מטופלות השיגו נסיגה של המחלה (43.6% בהשוואה ל- 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית (Median overall survival) בקבוצת Kadcyla הייתה 30.9 חודשים בהשוואה ל- 25.1 חודשים בקבוצת הביקורת.

===[[Perjeta]]{{כ}} (Pertuzumab‏)===

התרופה [[Perjeta]] הינה נוגדן חד שבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2 והיא הראשונה מתוך קבוצה חדשה של תרופות המעכבות צימוד של קולטני HER2{{כ}} (HER2 dimerization inhibitors). באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים צימוד, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים להתרבות של התאים הסרטניים.

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי HER2, אתר ספציפי שאחראי לצימוד, ובכך מונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. בין היתר, התרופה מונעת את יצירת הצמד HER2-HER3, שכאמור נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגידול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמוכן, Perjeta מגבירה גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני כחלק ממנגנון הרג תאי תלוי נוכחות נוגדנים (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity - {{כ}}ADCC).

ל- Perjeta יש מנגנון פעולה משלים ל- Herceptin ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר בשם CLEOPATRA study, המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, שלא קיבלו טיפול קודם ב- Herceptin. המטופלות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול ב- Herceptin בשילוב עם Perjeta ו- [[Taxotere]]{{כ}} (Docetaxel).
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול ב- Herceptin בשילוב עם Taxotere.
תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד להתקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול משולש (עם Herceptin{{כ}}, Perjeta ו- Taxotere) היה ארוך יותר בהשוואה קבוצת הביקורת (18.5 חודשים לעומת 12.4 חודשים). כמו כן, בקבוצה שקיבלה את הטיפול המשולש היו יותר מטופלות שהגיבו לטיפול (80% בהשוואה ל- 70% בקבוצת הביקורת). לגבי ההישרדות הכללית (Overall survival) עדיין אין נתונים.

'''לסיכום'''

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בקרב מטופלות עם סרטן שד בשלב גרורתי ובשלב מוקדם; מתן Herceptin כטיפול משלים (Adjuvant) משפר את שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם. בהינתן מחלה גרורתית, הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשילוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי חיובי ל- HER2.

==טיפול כימותרפי בסרטן שד גרורתי==

===[[Halaven]]{{כ}} (Eribulin)===

[[Halaven]] מבוססת על סנתוז של חומר פעיל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.
פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה זה, בספוגי הים נמצא חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות מנגנון המונע את חלוקת התא. מכיוון שכמות החומר בספוגי הים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית, שכיום נמצאת בתרופה.

Halaven הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר ששני משטרי טיפול אחרים איבדו את היעילות שלהם. יעילותה ובטיחותה של התרופה הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת Halaven או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי Halaven האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום. מתן העירוי נמשך כ- 15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.
הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקווים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T14:38:17Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. בערך זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי, סרטן מסוג אגרסיבי. אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 קולטנים טרנס-ממברנאלים מסוג Tyrosine kinase.
'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, בניגוד לחלבוני 1,3,4 HER (שעבורם על הליגנד להיקשר לקולטן, מה שמשנה את המבנה המרחבי שלו וכך מתאפשר הצימוד לקולטן אחר ממשפחה HER). קולטן HER2 נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור צימוד ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים (תמונה 2). הצמד HER2-HER3 נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד.

בתא נורמלי ניתן למצוא את HER2 בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- [[Herceptin]] לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד.
בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===[[Kadcyla]]{{כ}} (T-DM1 {{כ}}- Trastuzumab Emtansine)===

[[Kadcyla]] מיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. התרופה היא מולקולה חדשה מסוג נוגדן מצומד לתרופה כימותרפית (ADC -{{כ}}(Antibody drug conjugate). {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית (Cytotoxic drug) הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיות ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

Kadcyla, ובשמה הגנרי המקוצר T-DM1, מורכבת מ:
*Herceptin{{כ}} (Trastuzumab)
*מקשר יציב (Stable linker) ייחודי בשם MCC{{כ}} (MCC - 4-[N-maleimidomethyl] cyclohexane-1-carboxylate)
*ציטוטוקסיקה פוטנטית בשם DM1{{כ}} (Derivative of Maytansine).
כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, Kadcyla, מאפשרת שחרור תוך תאי בררני של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים שמבטאים ביתר HER2. היקשרות התרופה ל- HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב Herceptin) מובילה לבליעה תאית (Endocytosis) של הקומפלקס אל תוך תא הגידול. עם השלמת התהליך, הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר בשם EMILIA study, אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול ב- Herceptin ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול ב-Kadcyla.
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול כימותרפי מקובל המשלב [[Tykerb]]{{כ}} (Lapatinib) עם [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית במשך הזמן עד התקדמות המחלה. בקבוצה שקיבלה טיפול ב-Kadcyla משך הזמן עד התקדמות המחלה היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חודשים לעומת 6.4 חודשים, בהתאמה). כמו כן, בקבוצה של Kadcyla יותר מטופלות השיגו נסיגה של המחלה (43.6% בהשוואה ל- 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית (Median overall survival) בקבוצת Kadcyla הייתה 30.9 חודשים בהשוואה ל- 25.1 חודשים בקבוצת הביקורת.

===[[Perjeta]]{{כ}} (Pertuzumab‏)===

התרופה [[Perjeta]] הינה נוגדן חד שבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2 והיא הראשונה מתוך קבוצה חדשה של תרופות המעכבות צימוד של קולטני HER2{{כ}} (HER2 dimerization inhibitors). באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים צימוד, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים להתרבות של התאים הסרטניים.

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי HER2, אתר ספציפי שאחראי לצימוד, ובכך מונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. בין היתר, התרופה מונעת את יצירת הצמד HER2-HER3, שכאמור נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגידול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמוכן, Perjeta מגבירה גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני כחלק ממנגנון הרג תאי תלוי נוכחות נוגדנים (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity - {{כ}}ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים ל- Herceptin ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר בשם CLEOPATRA study, המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, שלא קיבלו טיפול קודם ב- Herceptin. המטופלות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול ב- Herceptin בשילוב עם Perjeta ו-[[Taxotere]]{{כ}} (Docetaxel).
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול ב- Herceptin בשילוב עם Taxotere.
תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד להתקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול משולש (עם Herceptin{{כ}}, Perjeta ו- Taxotere) היה ארוך יותר בהשוואה קבוצת הביקורת (18.5 חודשים לעומת 12.4 חודשים). כמו כן, בקבוצה שקיבלה את הטיפול המשולש היו יותר מטופלות שהגיבו לטיפול (80% בהשוואה ל- 70% בקבוצת הביקורת). לגבי ההישרדות הכללית (Overall survival) עדיין אין נתונים.

'''לסיכום'''

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בקרב מטופלות עם סרטן שד בשלב גרורתי ובשלב מוקדם; מתן Herceptin כטיפול משלים (Adjuvant) משפר את שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם. בהינתן מחלה גרורתית, הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשילוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי חיובי ל- HER2.

==טיפול כימותרפי בסרטן שד גרורתי==

===[[Halaven]]{{כ}} (Eribulin)===

[[Halaven]] מבוססת על סנתוז של חומר פעיל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.
פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה זה, בספוגי הים נמצא חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות מנגנון המונע את חלוקת התא. מכיוון שכמות החומר בספוגי הים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית, שכיום נמצאת בתרופה.

Halaven הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר ששני משטרי טיפול אחרים איבדו את היעילות שלהם. יעילותה ובטיחותה של התרופה הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת Halaven או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי Halaven האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום. מתן העירוי נמשך כ- 15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.
הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקווים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T14:10:59Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. במאמר זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי, סרטן מסוג אגרסיבי. אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 קולטנים טרנס-ממברנאלים מסוג Tyrosine kinase.
'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, בניגוד לחלבוני 1,3,4 HER (שעבורם על הליגנד להיקשר לקולטן, מה שמשנה את המבנה המרחבי שלו וכך מתאפשר הצימוד לקולטן אחר ממשפחה HER). קולטן HER2 נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור צימוד ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים (תמונה 2). הצמד HER2-HER3 נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד.

בתא נורמלי ניתן למצוא את HER2 בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- [[Herceptin]] לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד.
בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===[[Kadcyla]]{{כ}} (T-DM1 {{כ}}- Trastuzumab Emtansine)===

[[Kadcyla]] מיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. התרופה היא מולקולה חדשה מסוג נוגדן מצומד לתרופה כימותרפית (ADC -{{כ}}(Antibody drug conjugate). {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית (Cytotoxic drug) הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיות ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

Kadcyla, ובשמה הגנרי המקוצר T-DM1, מורכבת מ:
*Herceptin{{כ}} (Trastuzumab)
*מקשר יציב (Stable linker) ייחודי בשם MCC{{כ}} (MCC - 4-[N-maleimidomethyl] cyclohexane-1-carboxylate)
*ציטוטוקסיקה פוטנטית בשם DM1{{כ}} (Derivative of Maytansine).
כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, Kadcyla, מאפשרת שחרור תוך תאי בררני של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים שמבטאים ביתר HER2. היקשרות התרופה ל- HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב Herceptin) מובילה לבליעה תאית (Endocytosis) של הקומפלקס אל תוך תא הגידול. עם השלמת התהליך, הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר בשם EMILIA study, אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול ב- Herceptin ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#קבוצה אחת קיבלה טיפול ב-Kadcyla.
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול כימותרפי מקובל המשלב [[Tykerb]]{{כ}} (Lapatinib) עם [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית במשך הזמן עד התקדמות המחלה. בקבוצה שקיבלה טיפול ב-Kadcyla משך הזמן עד התקדמות המחלה היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חודשים לעומת 6.4 חודשים, בהתאמה). כמו כן, בקבוצה של Kadcyla יותר מטופלות השיגו נסיגה של המחלה (43.6% בהשוואה ל- 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית (Median overall survival) בקבוצת Kadcyla הייתה 30.9 חודשים בהשוואה ל- 25.1 חודשים בקבוצת הביקורת.

===[[Perjeta]]{{כ}} (Pertuzumab‏)===

התרופה [[Perjeta]] הינה נוגדן חד שבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2 והיא הראשונה מתוך קבוצה חדשה של תרופות המעכבות צימוד של קולטני HER2{{כ}} (HER2 dimerization inhibitors). באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים צימוד, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים להתרבות של התאים הסרטניים.

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי HER2, אתר ספציפי שאחראי לצימוד, ובכך מונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. בין היתר, התרופה מונעת את יצירת הצמד HER2-HER3, שכאמור נמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגידול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמוכן, Perjeta מגבירה גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני כחלק ממנגנון הרג תאי תלוי נוכחות נוגדנים (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity - {{כ}}ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים להרספטין ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר (CLEOPATRA), המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, החולות לא קיבלו טיפול קודם בהרספטין. החולות חולקו באופן אקראי ל־2 קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול בהרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] וקבוצה שנייה קיבלה טיפול בהרספטין + טקסוטר. תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול בהרספטין + פרטהומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (18.5 חד' לעומת 12.4 חד'). כמו כן יותר חולות בקבוצה הרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] הגיבו לטיפול (80% לעומת 70%). לגט ההישרדות הכללית עדין אין נתונים.

==לסיכום==

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בחולות סרטן שד משלב גרורתי ומשלב מוקדם; מתן הסרפטין אדג׳ובנטי משפר שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם, לגבי מחלה גרורתית - הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשלוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2.

==(Haiaven (eribulin==

Haiaven מבוססת על סנתוז של חומר פעל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.

פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה הנוכחי קיים בספוגים חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות פעילות המונעת את התחלקות התא. מכיוון שכמות החומר בספוגים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית והיא זו הנמצאת כיום בתרופה.

(Halaven (Eribuim הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר טיפול בשני משטרי טיפול אחרים שאיבדו את האפקטיביות שלהם. יעילותה ובטיחותה של [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום.

מתן העירוי נמשך כ-15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.

הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקוים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T13:31:28Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. במאמר זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==רקע על סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי. מדובר בסרטן מסוג אגרסיבי, כאשר אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. בתא נורמלי ניתן למצוא אותו בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- [[Herceptin]] לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד. בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===[[Kadcyla]]{{כ}} (T-DM1 {{כ}}- Trastuzumab Emtansine)===

[[Kadcyla]] מיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. התרופה היא מולקולה חדשה מסוג נוגדן מצומד לתרופה כימותרפית (ADC -{{כ}}(Antibody drug conjugate). {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית (Cytotoxic drug) הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיות ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

Kadcyla, ובשמה הגנרי המקוצר T-DM1, מורכבת מ:
*Herceptin{{כ}} (Trastuzumab)
*מקשר יציב (Stable linker) ייחודי בשם MCC{{כ}} (MCC - 4-[N-maleimidomethyl] cyclohexane-1-carboxylate)
*ציטוטוקסיקה פוטנטית בשם DM1{{כ}} (Derivative of Maytansine).
כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, Kadcyla, מאפשרת שחרור תוך תאי בררני של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים שמבטאים ביתר HER2. היקשרות התרופה ל- HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב Herceptin) מובילה לבליעה תאית (Endocytosis) של הקומפלקס אל תוך תא הגידול. עם השלמת התהליך, הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר בשם EMILIA study, אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול ב- Herceptin ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
#קבוצה אחת קיבלה טיפול ב-Kadcyla.
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול כימותרפי מקובל המשלב [[Tykerb]]{{כ}} (Lapatinib) עם [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית משך הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול T-DMI היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חד' לעומת 6.4 חד' בהתאמה). כמו כן יותר חולות בקבוצה של T-DMI השיגו רמיסיה של המחלה (43.6% לעומת 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית בקבוצת T-DMI הייתה 30.9 חודשים לעומת קבוצת הביקורת: 25.1 חודשים.

==(Perjeta (Pertuzumab==
Pertuzumab‏
התרופה (Perjeta (pertuzumab הינה נוגדן חד שיבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2, והיא הראשונה מקבוצה חדשה של תרופות: HER2 Dimerisation inhibitors. באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים דימריזציה, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים לפרוליפרציה של התאים הסרטניים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 רצפטורים טרנס-ממברנלים (מסוג Tyrosinekinase). חלבוני 1,3,4 HER הם קולטנים תלויי ליגנד: כאשר הליגנד נקשר אליהם המבנה המרחבי של הקולטן משתנה וכך מתאפשרת הדימריזציה לקולטן אחר ממשפחה HER. לעומת זאת, קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, הוא נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור דימריזציה, ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים(תמונה 2).

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי אותו קולטן HER2, אתר ספציפי שאחראי לדמריזציה, ומונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. במנגנון זה, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מונעת, בין היתר, את יצירת הצמד HER2-HER3, שנמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגדול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמו-כן, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מגבירה גיוס תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני (ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים להרספטין ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר (CLEOPATRA), המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, החולות לא קיבלו טיפול קודם בהרספטין. החולות חולקו באופן אקראי ל־2 קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול בהרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] וקבוצה שנייה קיבלה טיפול בהרספטין + טקסוטר. תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול בהרספטין + פרטהומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (18.5 חד' לעומת 12.4 חד'). כמו כן יותר חולות בקבוצה הרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] הגיבו לטיפול (80% לעומת 70%). לגט ההישרדות הכללית עדין אין נתונים.

==לסיכום==

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בחולות סרטן שד משלב גרורתי ומשלב מוקדם; מתן הסרפטין אדג׳ובנטי משפר שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם, לגבי מחלה גרורתית - הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשלוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2.

==(Haiaven (eribulin==

Haiaven מבוססת על סנתוז של חומר פעל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.

פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה הנוכחי קיים בספוגים חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות פעילות המונעת את התחלקות התא. מכיוון שכמות החומר בספוגים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית והיא זו הנמצאת כיום בתרופה.

(Halaven (Eribuim הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר טיפול בשני משטרי טיפול אחרים שאיבדו את האפקטיביות שלהם. יעילותה ובטיחותה של [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום.

מתן העירוי נמשך כ-15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.

הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקוים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T13:06:34Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. במאמר זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==רקע על סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי. מדובר בסרטן מסוג אגרסיבי, כאשר אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. בתא נורמלי ניתן למצוא אותו בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- [[Herceptin]] לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד. בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===[[Kadcyla]]{{כ}} (T-DM1 {{כ}}- Trastuzumab Emtansine)===

[[Kadcyla]] מיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. התרופה היא מולקולה חדשה מסוג נוגדן מצומד לתרופה כימותרפית (ADC -{{כ}}(Antibody drug conjugate). {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית (Cytotoxic drug) הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיות ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

Kadcyla, ובשמה הגנרי המקוצר T-DM1, מורכבת מ- Herceptin{{כ}} (Trastuzumab), מקשר יציב (Stable linker) ייחודי (MCC - 4-[N-maleimidomethyl] cyclohexane-1-carboxylate) וציטוטוקסיקה פוטנטיה בשם DM1. כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, T-DM1 מאפשרת שחרור תוך תאי סלקטיבי של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים עם ביטוי יתר של חלבון HER2. היקשרות T-DM1 לקולטן HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב טרםטוזומאב) מובילה לבליעה תאית (אנדוציטוזה) של הקומפלקס T-DM1-HER2 receptor אל תוך תא הגידול. עם השלמת תהליך זה הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר (EMILIA) אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול בהרספטין ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות:
#קבוצה אחת קיבלה טיפול ב-T-DM1
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול LAPATINIB+XELODA (טיפול כימותרפי מקובל).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית משך הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול T-DMI היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חד' לעומת 6.4 חד' בהתאמה). כמו כן יותר חולות בקבוצה של T-DMI השיגו רמיסיה של המחלה (43.6% לעומת 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית בקבוצת T-DMI הייתה 30.9 חודשים לעומת קבוצת הביקורת: 25.1 חודשים.

==(Perjeta (Pertuzumab==
Pertuzumab‏
התרופה (Perjeta (pertuzumab הינה נוגדן חד שיבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2, והיא הראשונה מקבוצה חדשה של תרופות: HER2 Dimerisation inhibitors. באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים דימריזציה, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים לפרוליפרציה של התאים הסרטניים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 רצפטורים טרנס-ממברנלים (מסוג Tyrosinekinase). חלבוני 1,3,4 HER הם קולטנים תלויי ליגנד: כאשר הליגנד נקשר אליהם המבנה המרחבי של הקולטן משתנה וכך מתאפשרת הדימריזציה לקולטן אחר ממשפחה HER. לעומת זאת, קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, הוא נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור דימריזציה, ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים(תמונה 2).

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי אותו קולטן HER2, אתר ספציפי שאחראי לדמריזציה, ומונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. במנגנון זה, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מונעת, בין היתר, את יצירת הצמד HER2-HER3, שנמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגדול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמו-כן, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מגבירה גיוס תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני (ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים להרספטין ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר (CLEOPATRA), המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, החולות לא קיבלו טיפול קודם בהרספטין. החולות חולקו באופן אקראי ל־2 קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול בהרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] וקבוצה שנייה קיבלה טיפול בהרספטין + טקסוטר. תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול בהרספטין + פרטהומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (18.5 חד' לעומת 12.4 חד'). כמו כן יותר חולות בקבוצה הרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] הגיבו לטיפול (80% לעומת 70%). לגט ההישרדות הכללית עדין אין נתונים.

==לסיכום==

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בחולות סרטן שד משלב גרורתי ומשלב מוקדם; מתן הסרפטין אדג׳ובנטי משפר שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם, לגבי מחלה גרורתית - הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשלוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2.

==(Haiaven (eribulin==

Haiaven מבוססת על סנתוז של חומר פעל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.

פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה הנוכחי קיים בספוגים חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות פעילות המונעת את התחלקות התא. מכיוון שכמות החומר בספוגים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית והיא זו הנמצאת כיום בתרופה.

(Halaven (Eribuim הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר טיפול בשני משטרי טיפול אחרים שאיבדו את האפקטיביות שלהם. יעילותה ובטיחותה של [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום.

מתן העירוי נמשך כ-15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.

הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקוים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T12:34:43Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. במאמר זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==רקע על סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי. מדובר בסרטן מסוג אגרסיבי, כאשר אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. בתא נורמלי ניתן למצוא אותו בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

===[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)===

השימוש ב- Herceptin לסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות.
Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת חיתוך החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

'''Herceptin בשילוב עם כימותרפיה'''

טיפול ב- Herceptin בשילוב עם כימותרפיה יאריך את חיי המטופלות ויעניק להן כתשעה חודשים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד. בסרטן שד הנמצא בשלב מוקדם, לאחר ניתוח לכריתת הגידול, נהוג להוסיף טיפול משלים (Adjuvant). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011, נבדקה הוספת מתן Herceptin למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת Herceptin. הוכח כי מתן Herceptin למשך שנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד להישנות המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול המשלים עם Herceptin למשך שנה הפך לטיפול המקובל גם בקרב חולות עם סרטן שד HER2 חיובי הנמצא בשלב מוקדם.

'''Herceptin במתן תת-עורי'''

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה Herceptin תת-עורי (Herceptin SC - {{כ}}[[Herceptin Subcutaneous]]). מדובר באותה תרופה עם אותו מרכיב פעיל (Trastuzumab), אם כי שילובו עם האנזים היאלורונידאז (Hyaluronidase) רקומביננטי, מאפשר את מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את פעילותו של היאלורונידאז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית (Hyaluronic acid), המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים ובמקרה של Herceptin מתאפשר מתן של 5 מיליליטר בזריקה תת עורית. Herceptin SC ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג עם משך הזרקה של 5 דקות, ללא צורך במנת העמסה (Loading dose) וללא צורך בהכנה רוקחית.
התרופה נבדקה במחקר שלב III בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

===T-DM1===

T-DM1 היא מולקולה חדשה מסוג "נוגדן מצומד כימותרפיה" ADC -{{כ}}(antibody drug conjugate), המיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיקה ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

T-DM1 מורכבת מטרסטוזומאב (Trastuzumab), מקשר יציב ייחודי (MCC) וציטוטוקסיקה פוטנטיה בשם DM1. כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, T-DM1 מאפשרת שחרור תוך תאי סלקטיבי של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים עם ביטוי יתר של חלבון HER2. היקשרות T-DM1 לקולטן HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב טרםטוזומאב) מובילה לבליעה תאית (אנדוציטוזה) של הקומפלקס T-DM1-HER2 receptor אל תוך תא הגידול. עם השלמת תהליך זה הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר (EMILIA) אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול בהרספטין ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות:
#קבוצה אחת קיבלה טיפול ב-T-DM1
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול LAPATINIB+XELODA (טיפול כימותרפי מקובל).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית משך הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול T-DMI היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חד' לעומת 6.4 חד' בהתאמה). כמו כן יותר חולות בקבוצה של T-DMI השיגו רמיסיה של המחלה (43.6% לעומת 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית בקבוצת T-DMI הייתה 30.9 חודשים לעומת קבוצת הביקורת: 25.1 חודשים.

==(Perjeta (Pertuzumab==

התרופה (Perjeta (pertuzumab הינה נוגדן חד שיבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2, והיא הראשונה מקבוצה חדשה של תרופות: HER2 Dimerisation inhibitors. באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים דימריזציה, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים לפרוליפרציה של התאים הסרטניים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 רצפטורים טרנס-ממברנלים (מסוג Tyrosinekinase). חלבוני 1,3,4 HER הם קולטנים תלויי ליגנד: כאשר הליגנד נקשר אליהם המבנה המרחבי של הקולטן משתנה וכך מתאפשרת הדימריזציה לקולטן אחר ממשפחה HER. לעומת זאת, קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, הוא נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור דימריזציה, ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים(תמונה 2).

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי אותו קולטן HER2, אתר ספציפי שאחראי לדמריזציה, ומונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. במנגנון זה, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מונעת, בין היתר, את יצירת הצמד HER2-HER3, שנמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגדול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמו-כן, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מגבירה גיוס תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני (ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים להרספטין ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר (CLEOPATRA), המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, החולות לא קיבלו טיפול קודם בהרספטין. החולות חולקו באופן אקראי ל־2 קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול בהרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] וקבוצה שנייה קיבלה טיפול בהרספטין + טקסוטר. תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול בהרספטין + פרטהומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (18.5 חד' לעומת 12.4 חד'). כמו כן יותר חולות בקבוצה הרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] הגיבו לטיפול (80% לעומת 70%). לגט ההישרדות הכללית עדין אין נתונים.

==לסיכום==

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בחולות סרטן שד משלב גרורתי ומשלב מוקדם; מתן הסרפטין אדג׳ובנטי משפר שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם, לגבי מחלה גרורתית - הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשלוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2.

==(Haiaven (eribulin==

Haiaven מבוססת על סנתוז של חומר פעל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.

פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה הנוכחי קיים בספוגים חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות פעילות המונעת את התחלקות התא. מכיוון שכמות החומר בספוגים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית והיא זו הנמצאת כיום בתרופה.

(Halaven (Eribuim הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר טיפול בשני משטרי טיפול אחרים שאיבדו את האפקטיביות שלהם. יעילותה ובטיחותה של [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום.

מתן העירוי נמשך כ-15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.

הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקוים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים - Metastatic breast cancer - new treatments

2014-07-30T12:07:19Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד גרורתי - טיפולים חדשניים
|שם לועזי= Metastatic breast cancer - new treatments
|שמות נוספים=סרטן שד גרורתי - טיפולים ביולוגיים וכימיים חדשניים לטיפול
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר לריסה ריבו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטו השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. בישראל, כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד ואחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות במחלה.
במדינות מפותחות, רוב מקרי סרטן השד מתגלים בשלבים מוקדמים. ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם, סיכויי הריפוי גבוהים יותר. מסתמן כי מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם ובזכות שיפור דרכי הטיפול והגברת המודעות הנרחבת בארץ. בכ-5% מהנשים מופיעה מחלה מפושטת בגילוי הראשוני.

קיימים סוגים שונים של סרטן השד. במאמר זה נתרכז בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של [[HER2]] ({{כ}}Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).

==רקע על סרטן שד מסוג HER2 חיובי==

אחת מחמש נשים החולות בסרטן שד, תחלנה בסוג מסוים הנקרא סרטן שד מסוג HER2 חיובי. מדובר בסרטן מסוג אגרסיבי, כאשר אבחון הביטוי ביתר של HER2 נעשה בשלב הביופסיה הנלקחת מהגידול. לאבחון השפעה מכרעת על סוג הטיפול שיינתן, על איכות חיי החולות ועל הסיכוי להארכת חיים.

'''HER2''' הוא קולטן המצוי באופן נורמלי על פני התא ולו תפקיד חשוב בבקרה על גדילתם וחלוקתם של תאים תקינים. בתא נורמלי ניתן למצוא אותו בכמויות קטנות יחסית. בגידולים סרטניים מסוימים יש ביטוי יתר של HER2, המוגדר בבדיקה כ- HER2 חיובי, שגורם לגדילה בלתי מבוקרת של התאים ולהתפתחות מואצת של תאים סרטניים.
כאמור, נשים עם סרטן שד המאובחנות עם רמות גבוהות של HER2, סובלות ממחלה אלימה במיוחד של סרטן שד עם פרוגנוזה גרועה וסיכוי גדול להתפתחות גרורות מרוחקות. בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים, ביניהן טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy), הקשורים לביטוי יתר של HER2.

==טיפול מוכוון מטרה (Targeted therapy)==

'''[[Herceptin]]{{כ}} (Trastuzumab)'''

Herceptin הינו נוגדן חד שבטי מואנש (Humanized monoclonal antibodies), אשר מכוון באופן ספציפי נגד הקולטן HER2 ומהווה את בסיס הטיפול לנשים עם סרטן שד מסוג HER2 חיובי. התרופה ניתנת בהזרקה תוך ורידית.
התרופה פועלת בארבעה מנגנוני פעולה שונים:
#עיכוב שגשוג התא דרך קולטן HER2.
#עיכוב יצירת כלי דם חדשים (Angiogenesis), המוביל לירידה בקוטר ונפח כלי הדם של הגידול, ירידה בצפיפות כלי-הדם סביבו וירידה בנדידת תאי האנדותל.
#הפעלה של המערכת האוטואימונית כנגד התאים הסרטניים (מגביר גיוס של תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני).
#מניעת נשירת החלק החוץ-תאי של קולטן HER2 והיווצרות היחידה הפוטנטית p95.

השימוש בהרספטין בסרטן שד גרורתי מקובל מזה שנים רבות. טיפול בהרספטין בשילוב כימותרפיה יארד את חיי המטופלות ויעניק להן כ-9 חודשי חיים נוספים ביחס לטיפול המקובל בכימותרפיה בלבד. בסרטן שד משלב מוקדם - לאחר ניתוח כריתת הגידול - נהוג להוסיף טיפול מונע (אדג׳ובנטי). במחקר שפורסם בכתב העת The New England journal of Medicine ב-2011 נבדקה תוספת מתן הרספטין למשך שנה לאחר סיום הטיפול הכימי המונע. במחקר השתתפו 3,222 נשים עם סרטן שד משלב מוקדם מסוג HER2 חיובי אשר עברו ניתוח לכריתת הגדול הראשוני. החולות טופלו בכימותרפיה או בכימותרפיה בתוספת הרספטין. הוכח כי מתן הרספטין לשנה משפר את ההישרדות הכללית והזמן עד לחזרת המחלה לעומת טיפול כימותרפי בלבד. הטיפול האדגובנטי בהרספטין לשנה הפך לסטנדרט גם לחולות עם סרטן שד HER2 חיובי משלב מוקדם.

לאחרונה נמצאת בפיתוח ובתהליכי רישום גם צורת מתן חדשה להרספטין -הרספטין תת-עורי. מדובר באותה תרופה (trastuzumab) אם כי שילובו עם אנזים היאלורונידז רקומביננטי מאפשר מתן התרופה בזריקה תת-עורית. אנזים זה מחקה את הפעילות של אנזים ההיאלורונידז הפועל באופן טבעי בגוף, ומפרק באופן זמני והפיך את החומצה ההיאלורונית, המהווה חלק מהשכבה התת-עורית (ביחד עם סיבי הקולגן). טכנולוגיה זו מאפשרת מתן נפח גדול יותר של נוזלים - ובמקרה של ההרספטין מתן של 5 מ"ל - בזריקה תת עורית. ההרספטין התת-עורי ניתן במינון קבוע של 600 מ"ג, ללא צורך במנת העמסה, ללא צורך בהכנה רוקחית, ומשך הזרקה הינו ב-5 דקות. התרופה נבדקה במחקר פאזה שלישית בשילוב עם טיפול כימי והראתה יעילות דומה לטיפול תוך ורידי.

==T-DM1==

T-DM1 היא מולקולה חדשה מסוג "נוגדן מצומד כימותרפיה" ADC -{{כ}}(antibody drug conjugate), המיועדת לטיפול בחולות עם סרטן שד חיובי ל-HER2. {{כ}}ה-ADCs שייכים לקבוצה תרפויטית חדשה המשלבת תרופה ציטוטוקסית הקשורה בקשר קוולנטי לנוגדן מכוון מטרה. בזכות מבנה זה, ה- ADCs מפחיתים חשיפה מערכתית לציטוטוקסיקה ומשפרים את האינדקס התרפויטי של התרופה.

[[קובץ:T-DMI.png|מרכז|420px]]

T-DM1 מורכבת מטרסטוזומאב (Trastuzumab), מקשר יציב ייחודי (MCC) וציטוטוקסיקה פוטנטיה בשם DM1. כהוצאה ממנגנון פעולתה הייחודי, T-DM1 מאפשרת שחרור תוך תאי סלקטיבי של כימותרפיה פוטנטית בתאים סרטניים עם ביטוי יתר של חלבון HER2. היקשרות T-DM1 לקולטן HER2 על פני שטח תא הגידול (בעזרת המרכיב טרםטוזומאב) מובילה לבליעה תאית (אנדוציטוזה) של הקומפלקס T-DM1-HER2 receptor אל תוך תא הגידול. עם השלמת תהליך זה הקומפלקס עובר פירוק בליזוזום תוך שחרור תוך תאי של המטבוליט הציטוטקסי (תמונה 1).

התרופה נבדקה במחקר (EMILIA) אשר כלל 980 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתר של HER2. החולות נחשפו קודם לטיפול בהרספטין ומחלתן התקדמה. החולות חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות:
#קבוצה אחת קיבלה טיפול ב-T-DM1
#הקבוצה השנייה קיבלה טיפול LAPATINIB+XELODA (טיפול כימותרפי מקובל).

תוצאות המחקר הוכיחו הבדל משמעותי סטטיסטית משך הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול T-DMI היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (9.6 חד' לעומת 6.4 חד' בהתאמה). כמו כן יותר חולות בקבוצה של T-DMI השיגו רמיסיה של המחלה (43.6% לעומת 30.8%). ההישרדות החציונית הכללית בקבוצת T-DMI הייתה 30.9 חודשים לעומת קבוצת הביקורת: 25.1 חודשים.

==(Perjeta (Pertuzumab==

התרופה (Perjeta (pertuzumab הינה נוגדן חד שיבטי מואנש הנקשר לקולטן HER2, והיא הראשונה מקבוצה חדשה של תרופות: HER2 Dimerisation inhibitors. באופן כללי, כאשר שני קולטנים ממשפחת HER עוברים דימריזציה, מופעלים מסלולים תוך-תאיים המובילים לפרוליפרציה של התאים הסרטניים.

משפחת חלבוני HER מורכבת מ-4 רצפטורים טרנס-ממברנלים (מסוג Tyrosinekinase). חלבוני 1,3,4 HER הם קולטנים תלויי ליגנד: כאשר הליגנד נקשר אליהם המבנה המרחבי של הקולטן משתנה וכך מתאפשרת הדימריזציה לקולטן אחר ממשפחה HER. לעומת זאת, קולטן HER2 אינו תלוי ליגנד, הוא נמצא במבנה מרחבי פתוח ותמיד זמין לעבור דימריזציה, ולכן הוא הפרטנר המועדף ליצירת דימרים עם קולטני HER האחרים(תמונה 2).

[[קובץ:HER.png|מרכז|420px]]

Perjeta נקשרת לאתר אחר על-גבי אותו קולטן HER2, אתר ספציפי שאחראי לדמריזציה, ומונעת את היצמדותו לקולטנים אחרים ממשפחת HER. במנגנון זה, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מונעת, בין היתר, את יצירת הצמד HER2-HER3, שנמצא כצמד האונקוגני הפוטנטי ביותר בסרטן שד וכך מונעת הפעלת שני מסלולים תוך תאיים האחראים לשגשוג הגדול ולהישרדותו. עיכוב שני מסלולים אלה מביא לפגיעה בפעילותו של התא הסרטני.

כמו-כן, [[t:פרג'טה - Perjeta|Perjeta]] מגבירה גיוס תאי מערכת החיסון להרג התא הסרטני (ADCC).

ל-Perjeta יש מנגנון פעולה משלים להרספטין ולמעשה טיפול משולב של שניהם מאפשר חסימה מקיפה יותר של מסלולי האיתות התוך תאיים של משפחת HER ובכך דיכוי יעיל יותר של הגידול הסרטני (ציור 3).

[[קובץ:Pertuzumab.png|מרכז|420px]]

Perjeta נבדקה במחקר (CLEOPATRA), המחקר כלל 808 נשים עם מחלה גרורתית וביטוי יתד של HER2, החולות לא קיבלו טיפול קודם בהרספטין. החולות חולקו באופן אקראי ל־2 קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול בהרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] וקבוצה שנייה קיבלה טיפול בהרספטין + טקסוטר. תוצאות המחקר הראו כי הזמן עד התקדמות המחלה בקבוצה שקיבלה טיפול בהרספטין + פרטהומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] היה ארוך יותר לעומת קבוצת הביקורת (18.5 חד' לעומת 12.4 חד'). כמו כן יותר חולות בקבוצה הרספטין + פרטוזומב + [[t:טקסוטר - Taxotere|טקסוטר]] הגיבו לטיפול (80% לעומת 70%). לגט ההישרדות הכללית עדין אין נתונים.

==לסיכום==

הנתונים בספרות מצביעים על התקדמות בטיפולים ביולוגיים נוגדי HER2 בחולות סרטן שד משלב גרורתי ומשלב מוקדם; מתן הסרפטין אדג׳ובנטי משפר שיעורי ריפוי של חולות בסרטן שד מוקדם, לגבי מחלה גרורתית - הטיפולים הביולוגיים מעלים את יעילות הטיפולים הכימותרפיים וזאת מבלי להוסיף רעילות באופן משמעותי. טיפולים ביולוגיים בשלוב עם טיפולים כימותרפיים מאריכים חיים ומשפרים איכות חיים, בחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של HER2.

==(Haiaven (eribulin==

Haiaven מבוססת על סנתוז של חומר פעל שנמצא לפני שנים בספוג ים שחור יפני.

פיתוח התרופה מחזיר לבמה תהליכים שחלקם נזנחו על יד חברות התרופות, במסגרתם נמצאו חומרים פעילים שמקורם בצמחים והפכו לתרופות. במקרה הנוכחי קיים בספוגים חומר פעיל שהראה פעילות אנטי סרטנית באמצעות פעילות המונעת את התחלקות התא. מכיוון שכמות החומר בספוגים הייתה קטנה, החוקרים עבדו במשך שנים על מנת לייצר מולקולה סינתטית זהה למקורית והיא זו הנמצאת כיום בתרופה.

(Halaven (Eribuim הינה כימותרפיה המשמשת לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי לאחר טיפול בשני משטרי טיפול אחרים שאיבדו את האפקטיביות שלהם. יעילותה ובטיחותה של [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] הודגמו במחקר בו השתתפו 762 נשים חולות בסרטן שד גרורתי שטופלו בעבר בשני משטרי טיפול קודמים. הנשים חולקו לקבלת [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] או טיפול כימותרפי אחר (תרופה בודדת). תוצאות המחקר הראו כי [[t:הלאבן - Halaven|Halaven]] האריכה באופן מובהק את חייהן של המטופלות בה בהשוואה לאורך חייהן של המטופלות בקבוצה הביקורת.

הטיפול ניתן רק פעמיים בלבד, ביום הראשון והשמיני, במהלך מחזור טיפול של 21 יום.

מתן העירוי נמשך כ-15 דקות בלבד ואינו דורש שימוש באנטי-היסטמינים או סטרואידים.

הטיפול נסבל היטב ונמצא יעיל בקוים מתקדמים של טיפול בסרטן שד גרורתי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowltz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interac¬tions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276-5287.
#Citri A, Skaria KB, Yarden Y.The deaf and the dumb: the biol-0gyofErbB-2and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54-65.
#Clynes RA, Towers TL, Presta LG, Ravetch JV. Inhibitory Fc re¬ceptors modu late in vivo cytotoxicity against tumor targets. Nat Med 2000; 6:443-446.
#Gennari R, Menard S, Fagnoni F, Ponchio L, Scelsi M, Tagli-abue E, Castiglioni F, Villani L, Magalotti C, Gibelli N, Oliviero B, Ballardini B, Da Prada G, Zambelli A, Costa A. Pilot study of the mechanism of action of preoperative [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in patients with primary operable breast tumors overexpressing HER2. Clin Cancer Res 2004; 10:5650-5655.
#Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F, Benoit L, Bonnetain F, Migeon C, Cabaret V, Fermeaux V, Bertheau P, Gamier J, Jeannin JF, Coudert B. Trastuzumab-based treat¬ment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? J Cancer 2006; 94; 259-267.
#Chari RV. Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Acc Chem Res. 2008;41:98-107.
#Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast can¬cer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280-9290.
#Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX.Trastuzumab-DM1 (T-DMI) retains all the mechanisms of action of [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;128:347-356.
# Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M, Baselga J, Norton L, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001 Mar 15;344(11):783-92.

1. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, See V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J; Breast Cancer International Research Group. Adjuvant [[t:Trastuzumab|Trastuzumab]] in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 Oct6;365(14]:1273-83

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://themedical.co.il/magazines/d-breastcancer/index.html הטיפול ההורמונלי בסרטן השד], TheMEDICAL

{{ייחוס|ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי ת"א}}

<center>'''פורסם בכתב עת דיגיטלי בנושא טיפול בסרטן שד, יוני 2013, TheMEDICAL'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:Themedical]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T21:04:08Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===קו טיפול ראשון - תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===קו טיפול שני - תרופות ממשפחת האופיואידים===

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של רמות הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T21:02:26Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===קו טיפול ראשון - תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===קו טיפול שני - תרופות ממשפחת האופיואידים===

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:54:04Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===קו טיפול ראשון - תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===קו טיפול שני - תרופות ממשפחת האופיואידים===

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:53:06Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון - קו טיפול ראשון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===תרופות ממשפחת האופיואידים - קו טיפול שני===

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:51:11Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===תרופות ממשפחת האופיואידים===

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:50:01Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:45:44Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:44:18Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:40:41Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T20:38:42Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T13:58:57Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine.

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T13:40:27Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}} [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כשלון הטיפול בתרופות קו ראשון או בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

בקבוצה זו קיימות תרופות כמו [[אוקסיקודון]], [[מורפין]] ו[[פנטניל]]. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]], תרופה שמשלבת אוקסיקודון יחד עם [[נלוקסון]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את היעילות האנלגטית של התרופה.

ה- [[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראפינפרין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, יעילות לטיפול בכאב עצבי, תרופות העובדות במנגנונים שונים, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] וסימבלטה).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Capsaicin]] {{כ}}([[Zostrix]]) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים (סיבי C) הפריפריים מ- substance P שגורם לתחושת השריפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, לתסמונת המטבולית, שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. מדובר בגורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-28T13:29:38Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin)
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''':
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מיליגרם עד 200-25 מיליגרם ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית ועלייה במשקל.

הגבפנטין הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות אנלגטית. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[למוטריגין]], [[טגרטול]], [[דפלפט]] [[וטופמקס]].

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כשלון הטיפול בתרופות קו ראשון או בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

בקבוצה זו קיימות תרופות כמו [[אוקסיקודון]], [[מורפין]] ו[[פנטניל]]. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]], תרופה שמשלבת אוקסיקודון יחד עם [[נלוקסון]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את היעילות האנלגטית של התרופה.

ה- [[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראפינפרין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, יעילות לטיפול בכאב עצבי, תרופות העובדות במנגנונים שונים, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] וסימבלטה).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Capsaicin]] {{כ}}([[Zostrix]]) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים (סיבי C) הפריפריים מ- substance P שגורם לתחושת השריפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, לתסמונת המטבולית, שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. מדובר בגורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-20T12:24:51Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]] בעיקר, כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב בינונית –חזקה וכאשר נלווית אליו הפרעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו.

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#נוגדי דיכאון ממשפחת הטריציקלים.
#נוגדי דיכאון המעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין.
#תרופות נוגדות כפיון (פרכוס).

תרופות אופיואודיות כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;נוגדי הדיכאון התלת טבעתיים, טריציקלים ([[Amitriptylin]], [[Nortriptilyn]], [[Desipramin]]) -

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות. יעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים, עלותן נמוכה ולפיכך הן זמינות לשימוש וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''': יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד לעצירת שתן ו[[אורטוסטטיזם]].

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומגלאוקומה חדה.

בשל תופעות הלוואי ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין

[[SNRI]] {{כ}} (Serotonin and Norepinephrin Reuptake Inhibitors) - {{כ}}[[Duloxetin]] ו-[[Venlafexin]] ו-[[IXEL]] הן תרופות העובדות במנגנון דומה אולם רק [[הסימבלטה]] (דולוקסטין) רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין באופן סלקטיבי דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לתרופות הטריציקליות. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים הראתה התרופה יעילות של הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של הסימבלטה עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון

([[Gabapentin]] [[Pregabalin]] ([[Lyrica]] הן שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג alfa 2 delta, דבר המונע כניסת יוני סידן בתעלה ועל ידי כך מקטין שחרור נוירוטרנסמיטורים אקסיטטוריים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

ליריקה, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. לליריקה השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. הליריקה קיימת בארץ גם המינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן תיתכן הופעה של בצקת היקפית ועלייה במשקל.

הגבפנטין הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות אנלגטית. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[למוטריגין]], [[טגרטול]], [[דפלפט]] [[וטופמקס]].

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כשלון הטיפול בתרופות קו ראשון או בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

בקבוצה זו קיימות תרופות כמו [[אוקסיקודון]], [[מורפין]] ו[[פנטניל]]. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]], תרופה שמשלבת אוקסיקודון יחד עם [[נלוקסון]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את היעילות האנלגטית של התרופה.

ה- [[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראפינפרין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, יעילות לטיפול בכאב עצבי, תרופות העובדות במנגנונים שונים, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] וסימבלטה).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Capsaicin]] {{כ}}([[Zostrix]]) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים (סיבי C) הפריפריים מ- substance P שגורם לתחושת השריפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, לתסמונת המטבולית, שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. מדובר בגורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain

2014-07-20T12:24:08Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי= Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy)ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]] בעיקר, כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב בינונית –חזקה וכאשר נלווית אליו הפרעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו.

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#נוגדי דיכאון ממשפחת הטריציקלים.
#נוגדי דיכאון המעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין.
#תרופות נוגדות כפיון (פרכוס).

תרופות אופיואודיות כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

==תרופות נוגדות דיכאון==

;נוגדי הדיכאון התלת טבעתיים, טריציקלים ([[Amitriptylin]], [[Nortriptilyn]], [[Desipramin]]) -

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות. יעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים, עלותן נמוכה ולפיכך הן זמינות לשימוש וזמן מחצית החיים שלהן ארוך, מה שמאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''': יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד לעצירת שתן ו[[אורטוסטטיזם]].

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומגלאוקומה חדה.

בשל תופעות הלוואי ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין

[[SNRI]] {{כ}} (Serotonin and Norepinephrin Reuptake Inhibitors) - {{כ}}[[Duloxetin]] ו-[[Venlafexin]] ו-[[IXEL]] הן תרופות העובדות במנגנון דומה אולם רק [[הסימבלטה]] (דולוקסטין) רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין באופן סלקטיבי דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לתרופות הטריציקליות. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים הראתה התרופה יעילות של הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של הסימבלטה עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון

([[Gabapentin]] [[Pregabalin]] ([[Lyrica]] הן שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג alfa 2 delta, דבר המונע כניסת יוני סידן בתעלה ועל ידי כך מקטין שחרור נוירוטרנסמיטורים אקסיטטוריים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

ליריקה, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. לליריקה השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. הליריקה קיימת בארץ גם המינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

תופעות לוואי (הדומות בשתי התרופות) הן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן תיתכן הופעה של בצקת היקפית ועלייה במשקל.

הגבפנטין הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות אנלגטית. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[למוטריגין]], [[טגרטול]], [[דפלפט]] [[וטופמקס]].

==תרופות ממשפחת האופיואידים==

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כשלון הטיפול בתרופות קו ראשון או בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

בקבוצה זו קיימות תרופות כמו [[אוקסיקודון]], [[מורפין]] ו[[פנטניל]]. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]], תרופה שמשלבת אוקסיקודון יחד עם [[נלוקסון]], שהוא אנטגוניסט לקולטנים אופיואידים במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את היעילות האנלגטית של התרופה.

ה- [[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראפינפרין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, יעילות לטיפול בכאב עצבי, תרופות העובדות במנגנונים שונים, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של [[t:ליריקה - Lyrica|ליריקה]] וסימבלטה).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Capsaicin]] {{כ}}([[Zostrix]]) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה.

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים (סיבי C) הפריפריים מ- substance P שגורם לתחושת השריפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, לתסמונת המטבולית, שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. מדובר בגורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-07-19T20:28:46Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שהרמה נחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי, אליה מגיעים מסלולים סנסורים. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==נזקים ב-CNS כגורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בקרב נפגעי חוט שדרה==

===תמונה קלינית===

נפגעי חוט שדרה (נח"ש) עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב שמקורו בשריר שלד (Musculoskeletal pain), כאב שמקורו באיברים פנימיים (Visceral pain) ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (At level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (Below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.
לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. משמאל, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. מימין, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה חוליה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס (Cauda equina), דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

===מהלך הופעת הכאב המרכזי ותחושות נלוות===

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח תוך כשלושה עד חמישה חודשים. יש לציין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים.

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו:
*[[אלודיניה]] ([[Allodynia]]) - אחת התחושות הנפוצות. מדובר במצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד.
*דיסאסטזיות (Dysesthesia) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין.

תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה. לעומת זאת, באנשים עם פגיעה שלמה, התחושות יכולות להופיע באזור הפלס עצמו.
כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

===המנגנון המשוער של כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה===

המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}.
במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות מעכבות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה (Deafferentation) של המסילות הספינותלמיות, נתק בהולכה של סיבים תחושתיים, שבעקבותיו חלה הפחתה במנגנונים המעכבים מגזע המוח, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה המעכבת עליהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפטורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט של כאב נוציספטיבי לרמה ולקליפת המוח, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים ברמה ובקליפת המוח הסומטו-סנסורית מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי הרמה בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות תפקודיים הראו פעילות מוגברת ברמה בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפוגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי, באמצעות אופיאטים ואגוניסטים לרצפטורים של GABA, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים המעכבים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסייה זו.

==כאב מרכזי בקרב אנשים אחרי שבץ מוח==

===תמונה קלינית===

כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במוח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במוח המוארך פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם ברמה מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו עבור נח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע של כאב שמקורו בשריר שלד או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים שמקורם בשרירי שלד או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסייה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור ארובת העין (Periorbital area) נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במוח המוארך (Lateral medullary syndrome {{כ}},Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם ברמה (80% מהמקרים).

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרטורה, המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית, בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, המערכת הדורסלית.

===מהלך הופעת הכאב המרכזי ותחושות נלוות===

הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות:
*אלודיניה - הנפוצה ביותר. אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. * *דיסאסטזיה - אופיינית גם היא באזורים אלה.

הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

===המנגנון המשוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח===

בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנטציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דה אפרטנים בחלק הפוסטרו-מדיאלי של הרמה, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגיות, מצב המבטא רגישות מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת העיכוב המופעל בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של הרמה אשר ניזוק או עקב הסרת העיכוב המופעל על האזור המדיאלי של הרמה מצד קליפת המוח. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של שדות הקלט (Receptive fields) של הנוירונים בחלק הלטראלי של הרמה אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. רגישות מוגברת של הנוירונים ברמה ו/או בקליפת המוח הסומטוסנסורית, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
*חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף המנוגד למיקום האוטם, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב תוך שנה, בדרך כלל תוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות ב-CNS . מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק ל-CNS, אשר משפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר למועד התפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-07-19T19:14:28Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שהרמה נחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי, אליה מגיעים מסלולים סנסורים. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==נזקים ב-CNS כגורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בקרב נפגעי חוט שדרה==

===תמונה קלינית של נפגעי חוט שדרה===

נפגעי חוט שדרה (נח"ש) עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב שמקורו בשריר שלד (Musculoskeletal pain), כאב שמקורו באיברים פנימיים (Visceral pain) ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (At level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (Below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.
לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. משמאל, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. מימין, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה חוליה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס (Cauda equina), דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

===מהלך הופעת הכאב המרכזי ותחושות נלוות===

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח תוך כשלושה עד חמישה חודשים. יש לציין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים.

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו:
*[[אלודיניה]] ([[Allodynia]]) - אחת התחושות הנפוצות. מדובר במצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד.
*דיסאסטזיות (Dysesthesia) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין.
תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה. לעומת זאת, באנשים עם פגיעה שלמה, התחושות יכולות להופיע באזור הפלס עצמו.
כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

===המנגנון המשוער של כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה===

המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}.
במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות מעכבות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה (Deafferentation) של המסילות הספינותלמיות, נתק בהולכה של סיבים תחושתיים, שבעקבותיו חלה הפחתה במנגנונים המעכבים מגזע המוח, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה המעכבת עליהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפטורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט של כאב (Nociceptive) לרמה ולקליפת המוח, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים ברמה ובקליפת המוח הסומטו-סנסורית מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי הרמה בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות תפקודיים הראו פעילות מוגברת ברמה בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפוגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי, באמצעות אופיאטים ואגוניסטים לרצפטורים של GABA, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים המעכבים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסייה זו.

==כאב מרכזי בקרב אנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-07-19T18:43:14Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שהרמה נחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי, אליה מגיעים מסלולים סנסורים. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==נזקים ב-CNS כגורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה==

===תמונה קלינית===

נפגעי חוט שדרה (נח"ש) עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב שמקורו בשריר שלד (Musculoskeletal pain), כאב שמקורו באיברים פנימיים (Visceral pain) ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (At level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (Below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.
לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. משמאל, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. מימין, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

===פתופיזיולוגיה===

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח תוך כשלושה עד חמישה חודשים. יש לציין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים.

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא [[אלודיניה]] ([[Allodynia]]) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Dysesthesia) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}. במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה חוליה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס (Cauda equina), דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

==כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-06-02T13:13:47Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים, כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, גם שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב אף לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שמסלולים סנסורים מגיעים לרמה שנחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==נזקים ב-CNS כגורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}.:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה==

'''תמונה קלינית''' – נפגעי חוט שדרה עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב מוסקולוסקלטלי, כאב ויסצראלי ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנח"ש עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (at level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. מימין, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. משמאל, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס, דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח בתוך כשלושה עד חמישה חודשים. יצוין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא אלודיניה (Allodynia) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Disaesthesias) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}. במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

==כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-06-02T13:11:53Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים, כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, גם שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב אף לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שמסלולים סנסורים מגיעים לרמה שנחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.
;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:
Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

==גורמים לכאב מרכזי==

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים{{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}.:
*חבלה
*נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי)
*טרשת נפוצה
*[[סירינגומייליה]] (Syringomyelia) ו[[סירינגובולביה]] (Syringobulbia)
*גידולים
*[[מורסה]] (Abscess)
*מחלות דלקתיות ו/או נגיפיות
*[[כיפיון]] (Epilepsy)
*[[פרקינסון]] (Parkinson's disease)

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי הוא נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%).
במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה==

'''תמונה קלינית''' – נפגעי חוט שדרה עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב מוסקולוסקלטלי, כאב ויסצראלי ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנח"ש עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (at level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. מימין, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. משמאל, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס, דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח בתוך כשלושה עד חמישה חודשים. יצוין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא אלודיניה (Allodynia) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Disaesthesias) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}. במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

==כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-06-02T12:50:29Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, כאב משני לתהליכים מרכזיים, כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, גם שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב אף לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שמסלולים סנסורים מגיעים לרמה שנחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים: חבלה, נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי), טרשת נפוצה, סירינגומייליה (Syringomyelia) וסירינגובולביה, גידולים, אבצסים, מחלות דלקתיות ו/או ויראליות, אפילפסיה ופרקינסון {{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}.

;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:

Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%). במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנח"ש ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה (נח"ש)==

'''תמונה קלינית''' – נפגעי חוט שדרה עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב מוסקולוסקלטלי, כאב ויסצראלי ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנח"ש עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (at level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. מימין, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. משמאל, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס, דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח בתוך כשלושה עד חמישה חודשים. יצוין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא אלודיניה (Allodynia) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Disaesthesias) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}. במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

==כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

2014-06-01T10:33:14Z

מעיין שרם:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
|שם לועזי= Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' רות דפרין
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ כאב נוירופתי]] , [[כאב מרכזי]]}}
כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח ישירות בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (Central nervous system{{כ}} - CNS) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של [[כאב נוירופתי]] (Neuropathic pain) {{הערה|שם=הערה1| Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnosis criteria. Neorology 2008;70;1360-5.}}. מאחר והכאב המרכזי קשור ישירות לנזק מרכזי, לפיכך, כאב משני לתהליכים מרכזיים, כמו כאב עוויתי (Spastic pain) ב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), אינו נכלל בהגדרה זו. כמו כן, גם שינויים ב-CNS בעקבות נזקים פריפריים, כמו שינויים בקרן האחורית (Dorsal horn) בעקבות [[נוירופתיה פריפרית]] (Peripheral neuropathy) אינם נכללים בהגדרה. חשוב אף לזכור כי אנשים עם נזקים או מחלות ב-CNS עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי. פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום ב-CNS, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח.

==היסטוריה==

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff {{כ}}(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח [[כאב כרוני]] לאחר נזק איסכמי למוח שכלל את הרמה (Thalamus). בעקבות זאת, טען Edinger {{כ}}(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שמסלולים סנסורים מגיעים לרמה שנחשבת כגורם עיקרי לכאב מרכזי. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy {{כ}}(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות [[אירוע מוח]] ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים ברמה. הם כינו את הכאב הזה בשם התסמונת הרמתית (The thalamic syndrome). {{כ}}Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקליפת המוח (Cortex) יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המוח, במיוחד באזור המוח המוארך (Medulla oblongata), על ידי Ridoch {{כ}}(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת הרמתית.

היום ידוע כי הנזקים ב-CNS אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים: חבלה, נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, פגם וסקולרי), טרשת נפוצה, סירינגומייליה (Syringomyelia) וסירינגובולביה, גידולים, אבצסים, מחלות דלקתיות ו/או ויראליות, אפילפסיה ופרקינסון {{הערה|שם=הערה2| Boivie J. Central pain. McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) in: Wall and Melzack's textbook of pain. Churchill Livingstone, London. Fifth Edition. 2006. pp 1057-1074.}}.

;שמות נרדפים לכאב מרכזי הם:

Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%). במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנח"ש ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

==כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה (נח"ש)==

'''תמונה קלינית''' – נפגעי חוט שדרה עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב מוסקולוסקלטלי, כאב ויסצראלי ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנח"ש עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (at level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.

[[קובץ:מיקום כאב.jpg|ממוזער|מרכז|450px|תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. מימין, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. משמאל, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.]]

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס, דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה {{הערה|שם=הערה2}}.

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח בתוך כשלושה עד חמישה חודשים. יצוין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק {{הערה|שם=הערה3| Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.}} , {{הערה|שם=הערה4| Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.}} , {{הערה|שם=הערה5| Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.}} , {{הערה|שם=הערה6| Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.}}.

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא אלודיניה (Allodynia) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Disaesthesias) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות {{הערה|שם=הערה3|}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}}.

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) {{הערה|שם=הערה7| Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.}} , {{הערה|שם=הערה8| Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.}}. במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני {{הערה|שם=הערה9| Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. [[t:Calcium|Calcium]] channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.}} , {{הערה|שם=הערה10| Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.}}.

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה11| Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.}} , {{הערה|שם=הערה12| Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.}} , {{הערה|שם=הערה13| Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.}}. הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

==כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח==

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי {{הערה|שם=הערה14|Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.}} , {{הערה|שם=הערה15|Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.}}. כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי {{הערה|שם=הערה16| ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.}}.

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלושה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה17| Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.}}. כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}} , {{הערה|שם=הערה18| Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.}}. גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15}}.

'''מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח''' - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה {{הערה|שם=הערה19| Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.}} , {{הערה|שם=הערה20| Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.}}. התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות {{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה21|Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.}}. סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

==אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה15}}==

;תנאים הכרחיים:

*הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).
*שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.
*התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.
* חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).
*כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

;סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

*הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.
*התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.
*ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.
*כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

==סיכום==

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-2 כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

{{ייחוס|פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: שיקום]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:55:04Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום תוך רחמי]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי או בתגובה לתרופות כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לידתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הסב לידתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:54:25Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום תוך רחמי]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לידתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הסב לידתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:39:36Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום תוך רחמי]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לידתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הסב לידתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:35:51Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום מי שפיר]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis) או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לדתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לדתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הס לדתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:35:05Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים, (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום מי שפיר]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis) או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לדתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לדתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הס לדתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:33:51Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות, חוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים, (NST{{כ}} - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום מי שפיר]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis) או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לדתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לדתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הס לדתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-31T19:31:56Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות, חוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים, NST{{כ}} (Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום מי שפיר]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis) או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, הקונגרס האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (American Congress of Obstetricians and Gynecologists - {{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת ה[[רנין]]-וזופרסין (Renin-Vasopressin), [[אופיאטים אנדוגניים]] (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או [[יתר לחץ דם הריוני]]. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לדתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85% מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון [[יתר לחץ דם]], האטה בגדילה ו[[לידה מוקדמת]] ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לדתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63% היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל).
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של ה[[עצב התועה]] (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 ה- ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמלי
|<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, [[קורטיקוסטרואידים]]) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי ב[[תרופות מעכבות לידה]] (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29% בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21% מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות [[שולפן ריק]] (Vacuum-assisted vaginal delivery) {{כ}}(vacuum-assisted vaginal delivery (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הס לדתית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14% בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99%. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70% ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4% מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית (ECG-{{כ}}Electrocardiography) רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50% ו-3%, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36% ו-9%, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - {{כ}}Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30% במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43%, סגוליות של 74%, ערך ניבוי חיובי של 8%, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96% {{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

2014-05-28T14:01:03Z

מעיין שרם:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
|שם לועזי=Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=מאת: פרופ' ארנון סמואלוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[לידה]] , [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]]}}
'''כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת [[ניטור הדופק העוברי]] שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.'''

==שינויים ברפואה הסב לידתית==

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6% ל-7.4% בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.
יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי [[שיתוק מוחין]] (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

==רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר==

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי ([[Late deceleration]]) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות, חוסר אספקת חמצן ([[Asphyxia]]). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים{{הערה|שם=הערה1|Gary A. Dildy III. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26(4), 1999.}} , {{הערה|שם=הערה2|Pillaia M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet GynecoL 1990; 76: p 812}}.

==הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)==

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים, NST{{כ}} (Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):
#קצב לב בסיס
#השתנות העובר
#האצות דופק העובר
#האטות בדופק העובר

[[קובץ:NST1.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 1: NST תקין]]

===קצב לב בסיס===

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

[[קובץ:NST2.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר]]

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, [[פעילות-יתר של בלוטת התריס]] של האם, תרופות - [[Atropine]] ו-[[β-agonists]] וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית ו[[זיהום מי שפיר]] ([[Chorioamnionitis]]).

[[קובץ:NST3.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר]]

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף ([[Hypothermia]]), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

===השתנות הדופק (Variability)===

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability).
השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:
# Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
# Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי או בתגובה לתרופות (כמו [[Dolestine]] {{כ}}(Pethidine)). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

[[קובץ:NST4.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב]]

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים(תרשים 4):
*חוסר השתנות בסיסית
*השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה
*השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
*קצב סינוסואידלי

===האצות בדופק העובר (Accelerations)===

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

===האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)===

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:
*דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה
*הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
*השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:
*באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
*הקריטריון אינו מתקיים
*יש מופע של האטות חוזרות
*הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90%) אבל רגישות של 45%-55%. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3|American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Practice Bulletin No. 70, December 2005}}.

==הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)==

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ ([[Fetal distress]]) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך ב[[לידה מכשירנית]]. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכו'), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, ה- (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) -{{כ}}ACOG) הביא לידי הגדרת המצבים הנ"ל. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן{{הערה|שם=הערה4|American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005}}:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):
#עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1).
#התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון.
#הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy).
#נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות.

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:
*אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal).
*ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
*ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות.
*אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
*בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality).

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50%. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת הרנין-וזופרסין, אופיאטים אנדוגניים, פרוסטגלנדינים ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה, כמובן, בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ברדיקרדיה ממושכת או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון מי-שפיר מקוניאליים, דימום או יתר לחץ דם היריוני. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (נא"0 (continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לדהר מצוקה עוברית סביב הלידה ולשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן גם מניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85 אחוז מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלדה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיזת. מספר סיבוכים כגון יל״ד, האטה בגדילה ולידה מוקדמת ידועים כמחמירים את התוצאות הפרינטליות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של אספיקסיה - רק ל-63 אחוז היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:
#ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר וקליטה ועיבוד הסיגנל)
#ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים).

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלhדה, מתוארים שינויים פריודיים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדתת לפי יחסן לפעילות הרחמית{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה5|Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.}} , {{הערה|שם=הערה6|National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385}}.

==ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוני המשוער לפירוש ההאטות השונות==

'''האטות מוקדמות בדופק העובר''' - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר, בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ.

האטות מוקדמות אינן קשורות להיפוקסיה עוברית, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של העצב התועה (vagus) ---> האטה בדופק העובר.

[[קובץ:NST5.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר]]

'''האטות מאוחרות בדופק העובר''' (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת ה-uteroplacental (ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית). הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כימורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפתטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות המיוקרד בשל ירידה בחמצון שריר זה.

[[קובץ:NST6.png|ממוזער|מרכז|400px|תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר]]

'''האטות משתנות בדופק העובר''' (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב- after load) וכימורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7|Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683}}.

בשנת 1995 הגדיר הקולג׳ האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG) האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.

{|border="1" cellpadding="4" dir="ltr"
!dir="rtl" colspan="2" |טבלה 1. םיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG{{כ}} (2005)
|-
!Pattern
!Definition
|-
|Baseline
| The mean FHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding{{ש}}
<blockquote>
* Periodic or episodic changes
*Periods 0( marxed FHR variability
*Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn{{ש}}</blockquote>
The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
|-
|Baseline variability
|Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater{{ש}}
Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min
<blockquote>
*Absent—amplitude range undetectable
*Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer
*Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min
*Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min
</blockquote>
|-
|Acceleration
|A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline{{ש}}
The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline{{ש}}
At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min{{ש}}
Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min{{ש}}
rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min{{ש}}
If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
|-
|Bradycardia
|Baseline FHR iess than 110 beats per min
|-
|Early deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
|-
|Late deceleration
|In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline{{ש}}
Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction , respectively
|-
|Tachycardia
|Baseline FHR greater than 160 beats per min
|-
|Variable deceleration
|An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline{{ש}}
The decrease in FHR is 15 beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
|-
|Prolonged deceleration
|Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline{{ש}}
Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline
|}
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
Abbreviation: FHR, fetal heart rate.{{ש}}
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw
Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.
</div>
</blockquote>

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (RCOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001}} הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, ואריאביליות, האטות, האצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (reassuring), ניטור בלתי מספק (non reassuring) וניטור שאינו תקין (abnormal), כמתואר בטבלה 2.

{|border="1" cellpadding="4" "
!colspan="5"|טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
|-
!תכונה
!דופק בסיס (פעימות בדקה)
!השתנות בסיסית (פעימות בדקה)
!האטות בדופק
!האצות בדופק
|-
|ניסור מספק (reassuring)
|160-110
|5≤
|ללא
|קיימות
|-
|
|ניטור בלתי מספק (non-reassuring)
|109-100 180-161
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות
|האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
|-
|
|לא נורמאלי
|<100 >180 ניסור סינוסואידלי מעל 10 דקות
|פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות
|האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות
|}

;לפי הנחיות אלו:
'''ניטור תקין''': ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור חשוד''': ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

'''ניטור פתולוגי''': ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

==ניטור רציף לעומת ניטור לסירונין==

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (periodic) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם הואריאביליות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה{{הערה|שם=הערה9|Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39}}. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, פטידין, קורטיקוסטרואידים) ומשימוש באלחוש אזורי (אפידורל או ספינל).

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא אפדרין) והערכת פעילות הרחם להיפרסטימולציה (שישה או יותר צירים בעשר דקות) או היפרטונוס (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי בטוקוליטים תוך הלידה במקרי היפרסטימולציה או היפרטונוס, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29 אחוז בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21 אחוז מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף (נא״ר), לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשיתרניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להעדר ניטור כלל): הנא״ר העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות שולפן ריק (1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI) .לעומת זאת, לא חלה כל יתדה בשיעור התמותה הפרינטלית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה ירידה יחסית באבחון היפוקסיה כסיבה לתמותה{{הערה|שם=הערה4}}.

המחקרים שנכללו במטא-אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הנא"ר על שיעור מקרי שיתוק מוחין (cerebral palsy) הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14 אחוז בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (false positive rate) גבוה עד כדי 99 אחוז. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (שימוש רב בנא"ר) לעומת המתפתחות (שימוש מצומצם בנא"ר). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70 אחוז ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כארבעה אחוזים מהאנצפלופתיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או הריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

==שיטות נוםפות להערכת מצב העובד בלידה==

בשל false positive rate גבוה של הנא"ר הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (אוקסימטריה רצופה ורישום אק"ג רציף). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם קרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי Allis clamp וגירוי ויברואקוסטי (VAS). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. בשנים האחרונות השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50 אחוז ושלושה אחוזים, בהתאמה) לגבי אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים
(36 אחוז ותשעה אחוזים, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וסטזיס של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום מסוג כוריואמניוניטיס, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת החומצה הלקטית בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

'''Fetal Pulse Oximetry''' - מדידה של אוקסיהמוגלובין ודה-אוקסיהמוגלובין בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין אוקסיהמוגלובין לבין סכום האוקסיהמוגלובין והדה-אוקסיהמוגלובין, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2). ערך SpO2 פחות מ-30 אחוז במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערךpH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי היפוקסיה עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה10|Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas}}.

'''אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST{{כ}}''' (ST segment automated analysis - STAN) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק"ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות
מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43 אחוז, סגוליות של 74 אחוז, ערך ניבוי חיובי של שמונה אחוזים, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96 אחוז{{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה11|status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003}}.

'''לסיכום''', כיום משערים ששיעור מקרי אספיקסיה משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. אספיקסיה בינונית וקשה מביאות לידי שיעור של תחלואה ניאונטלית סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק המוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי אספיקסיה עוברית, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה ו-false positive גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, אוקסימטריה ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1923 מה מצב העובר?], TheMEDICAL

{{ייחוס|פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים}}

<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>

[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]