ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2020-01-29T22:54:31Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי ה[[זיהום]], ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן (Antigen) חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA {{כ}}(Deoxyribonucleic Acid) ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רמת שכפול גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה (Mutation) באזור הליבה (Pre core)
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטיס B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על שכפול של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף ל[[מערכת החיסון]]. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית (Immunological) בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שרמת השכפול של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטיס B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-Jean Lindenmann, חומר המופרש מתאים ומגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון (IFN ,Interferon). בהמשך, התגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול ב[[ממאירויות]]. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא, שטיפול ב- IFNɑ יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBV בנסיוב, ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

IFNɑ היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול של מערכת החיסון, כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים Anti HBeAb, ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים Anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם, שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול ב-IFNɑ מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר, המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית, אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות, כגון [[שפעת]]. IFN הוא ציטוקין (Cytokin), שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים (Chemokines) נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן: [[חום]], [[כאב שרירים]], שינוים התנהגותיים, [[דיכאון]], ירידה ב[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] ובעיקר [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות], עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות, הנובעות מעצם מנגנון הפעולה, הן: החמרה ב[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune) ובעיקר [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,‏ Systemic Lupus Erythematosus), החמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התוויות נגד לשימוש בטיפול ב-IFN, בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה, עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול ב-IFN ולהתדרדר קשות. לכן, גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר שכפול על ידי Reverse transcriptase, המיוצר על ידו ואינו קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של שכפול נגיפי, כגון: [[Adenine arabinoside]], [[t:Aciclovir|Acyclovir]] ,[[t:Zidovudine|Zidovudine]] ,[[Rbavirine|Ribavirine]]- כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי [[t:Foscarnet_trisodium_hexahydrate|Foscarnet]] שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת סוערת (Fulminant).

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטאזות (Proteases) נגיפיות של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-[[t:Lamivudine|Lamivudine]] למשך שנה הוביל לתקינות במדדי אנזימי הכבד, ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד, ב-68 אחוזים מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16 אחוזים מהמטופלים (טיפול ב-IFN באוכלוסייה דומה גורם ל-20 אחוזים מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי הכבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב- HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג YMDD{{כ}} (Tyrosine-Methionine-Aspartate-Aspartate) בנגיף, מובילה לעמידות ל-Lamivudine ועלייה ב- HBVDNA ובהמשך באנזימי הכבד, למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף, סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70 אחוזים מהמטופלים ב- Lamivudine מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר, נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי Lamivudine הוכנס לשימוש [[t:Adefovir_dipivoxil|Adefovir dipivoxil]], עם פרופיל עמידות שונה מ- Lamivudine, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. [[t:Telbivudine|Telbivudine{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} הינה בעלת עמידות זהה ל- Lamivudine, אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות, הן: [[t:Entecavir|Entecavir]] (נדרשות 3 מוטציות) ו-[[t:Tenofovir_disoproxil|Tenofovir disoproxil]] (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}}. ב-2017 אושר לשימוש [[Tenofovir alefatenamid]], שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מ[[אי ספיקת כליות]]{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה, אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| Lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| Adefovir || ++ || + || 1 || Nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מאחוז 1 לשנה
|-
| Entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| Telaprevir || ++ || ++ || 1 || [[Myalgia]], Myositis, [[נוירופתיה|Neuropathy]]
|-
| Tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| [[הפרעות קצב לבביות|Cardiac arrhythmia]] (rare)
|-
| Tenofovir Alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||Nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי טראנסקריפטזה (Transcriptase):
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס B כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית, עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית, ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי, למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת, משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון, כגון: חולי [[סרטן]], עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל, עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת IFNɑ המחובר ל-PEG {{כ}}(PolyEthylene Glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי (Biochemical) ממושך לאחר טיפול של שנה ב- [[t:Peginterferon_alfa|Peginterferon{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול בIFNɑ, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}. על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה, נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול- עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים, ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH{{כ}} (National Institutes of Health) השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של Non-A Non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף RNA{{כ}} (RiboNucleic Acid), אשר אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר שכפול ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 50-20 אחוזים מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שתתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד. בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפטיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, [[מחלות ראומטיות]], [[Cryoglobulinemia|קריוגלובולינמיה]] (Cryoglobulinemia), מחלות עור, מעורבות של המוח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות (Metabolic) כגון [[סוכרת]]. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית

ממושכת (Sustained Viral Response, SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול בIFNɑ שניתן 3 פעמים בשבוע נעה בין 6 אחוזים ל-24 שבועות טיפול ועד ל-16 אחוזים לאחר 48 שבועות.

[[Ribavirine]] הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד את רמות האנזימים, אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של Ribavirine לאינטרפרון העלה SVR ל-34 ו-42 אחוזים אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול (בהתאמה). עם זאת, Ribavirine כרוך בתופעות לוואי מרובות: [[כאב ראש]], [[פריחה]] ותמס דם (Hemolysis), המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated IFNɑ הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הוירלית המוקדמת, בשבועות 4 ו-12, בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR, Early Viral Response) ומניעת המשך טיפול מיותר אם אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ (Genotype){{כ}} 1. גנוטיפים 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-82-76 אחוזי SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42 אחוזי SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78 אחוזים. היעלמות הנגיף מהנסיוב לאחר 4 שבועות טיפול (RVR, Rapid Viral Response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) Standard Of Care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעבדה אפשרה לעבוד לדור הבא של התרופות, אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA, Direct Acting Antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (PI-protease Inhibitors). שתי התרופות הראשונות, [[t:Boceprevir|Boceprevir]] ו-[[Telaprevir]], היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב, בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון ו-Ribavirine. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, [[אנמיה]] ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום להתדרדרות קשה מאוד אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C-{{כ}} DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: Sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם SOC, הביא ל-90 אחוזי Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל על כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ובעל עמידות, מה שאפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון- תחילה שילוב של SOF עם Ribavirine ובהמשך עם PI{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה שופרו, והפכו לפוטנטיים ויעילים כנגד כל הגנוטיפים. קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA 3 לתקופה שבין 8–24 שבועות היא 100-95אחוזים בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות (חולים מנוסים ב-SOC, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון) (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B כתלות במספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת, הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, PI{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 4- הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בין הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או על כולם, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כלייתי.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחד על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

דלקת כבד נגיפית מסוג C - טיפול - 2017 - Hepatitis C - treatment

2020-01-29T22:22:13Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=HCV EM picture 2.png
|כיתוב תמונה=וירוס ההפטיטיס C
|שם עברי=דלקת כבד נגיפית מסוג C - טיפול - 2017
|שם לועזי=2017 - Hepatitis C - treatment
|שמות נוספים=פשטות הטיפול בהפטיטיס HCV) C) -האם יש בידינו את ה- "Perfectovir"?
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופסור אלי צוקרמן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הפטיטיס#C]], [[סל תרופות 2018]]}}
[[HCV|נגיף דלקת הכבד מסוג C]] {{כ}} (HCV) הוא נגיף הפטוטרופי (Hepatotropic), הגורם לדלקת כבד כרונית העשויה להימשך עשרות שנים ולגרום לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) משמעותית ול[[שחמת הכבד]] על כל סיבוכיה ([[מיימת]], [[אנצפלופתיה כבדית|Encephalopathy]], [[דימום מדליות הוושט - היבטים כירורגיים - Esophageal variceal bleeding - surgical aspects|דימום מדליות בוושט]] או בקיבה, התפתחות של [[סרטן כבד]] ראשוני בכ-20 אחוזים מהחולים, [[אי ספיקת כבד]] ומוות).

מספר החולים בהפטיטיס (Hepatitis){{כ}} C בעולם מוערך בכ-200-180 מיליון ובישראל בכ-2 אחוזים (כלומר כ 150,000-120,000 נשאים). מסתבר שיותר מ-60 אחוזים מחולי HCV בישראל הם עולים מברית המועצות לשעבר, והגנוטיפ (Genotype) השכיח הוא גנוטיפ 1 (67 אחוזים, לעומת גנוטיפ 3 עם 22 אחוזים, גנוטיפ 2 עם 7 אחוזים וגנוטיפ 4 עם 3 אחוזים). עד 2011, הטיפול שהיה מבוסס על [[אינטרפרון אלפא|IFNɑ]] (בזריקה תת-עורית) ו[[ריבוירין|-Ribavirine]] במשך 48 שבועות בגנוטיפ 1 (24 שבועות בגנוטיפים 2 ו-3), היה כרוך בתופעות לוואי רבות עם 50-45 אחוזי הצלחה בלבד (SVR - Sustained Virological Response) שמשמעותה סילוק הנגיף, שיפור היסטולוגי, במרבית המקרים, והפחתת הסיכון להופעת [[HCC|HCC{{כ}}]] (HepatoCellular Carcinoma).

ב-2012 אושר השילוב המשולש של אינטרפרון (IFN),{{כ}} Ribavirine{{כ}} (RBV) ומעכבי הפרוטיאז מהדור הראשון ([[Boceprevir]] או [[Telaprevir]]) שנכלל בסל הבריאות בישראל ב-2012 לגנוטיפ 1 בלבד ולדרגת פיברוזיס בינונית ומעלה (F2-4). טיפול זה היה מורכב ומסורבל, היה כרוך בתופעות לוואי קשות עוד יותר מהטיפול ב- IFN/RBV ושיעור ה-SVR היה מאכזב בטיפול לעומת המחקרים הקליניים: 75-52 אחוזים בלבד. טיפול זה לא נתן מענה לאוכלוסיות רבות של חולים: חולים עם [[Decompensated cirrhosis|שחמת מתקדמת]] (Decompensated cirrhosis), גנוטיפים אחרים מגנוטיפ 1, חולים במחלות נלוות מורכבות, מחלות אוטואימוניות (Autoimmune), [[אי ספיקה כלייתית]], חולים מבוגרים יחסית ועוד.

==פריצת הדרך הגדולה בטיפול בהפטיטיס C==
פריצת הדרך הגדולה בטיפול בהפטיטיס C, ייתכן שבין המשמעותיות ביותר ברפואה המודרנית ב-50 השנים האחרונות, חלה ב-2014 עת הופיע הטיפול הפומי ("נטול" IFN או interferon-free) המבוסס על שילוב של שתי תרופות או יותר ונמצא יעיל בגנוטיפים שונים. שינוי הגישה של טיפול שהיה למעשה immune-modulator, לטיפול הפועל ישירות כנגד מרכיבים שונים של מעגל החיים של הנגיף (direct antiviral agents או DAAs), הוא שהביא למהפכה בטיפול. התרופות השונות כוללות מעכבי פרוטיאז (protease inhibitor NS3/4A PI), מעכבי פולימראז מסוג nucleotide NS5B{{כ}} NUC-I) polymerase inhibitor), מעכבי פולימראז מסוג non-nucleotide NS5B polymerase inhibitor {{כ}}(non-NOC או NNI) ומעכבי NS5A-1) NS5A) הנחשב למרכיב חשוב ברפליקציה, בבנייה (assembly) ובשחרור של הנגיף (תמונה מסי 1 ו-2).

הטיפול ניתן רק בשילוב של שתי תרופות או יותר הפועלות במנגנונים שונים עם או בלי ריבוירין ולא כמונותרפיה. מטרת הטיפול הייתה להשיג יעילות בשיעור 100%, שהטיפול יהיה יעיל כנגד כל סוגי הגנוטיפים (pan-genotypic), שיתאים לכל אוכלוסיות החולים, שיהיה ללא תופעות לוואי משמעותיות ונסבל, שלא תתפתח עמידות (high barrier to resistance), שתהיה תגובה בין-תרופתית מינימלית (DDI או drug-drug interaction), משך הטיפול יהיה קצר ככל האפשר ובעיקר פשוט, על מנת להגביר את ההיענות ושיעור השימוש בתרופה (טבליה אחת המכילה תשלובת של שתיים או שלוש תרופות), להימנע ככל האפשר משימוש RBV-n בגלל תופעות הלוואי (אנמיה, תפרחת ושיעול) ומספר הטבליות היומי{{הערה|שם=הערה4| Glecaprevir and pibrentasvir yield high response rates in patients with HCV genotype 1-6 without cirrhosis. Kow PY, et al. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):263-271. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.039. Epub 2017 Apr 13.}}, {{הערה|שם=הערה5|Glecaprevir plus pibrentasvir for chronic hepatitis C virus genotype 1, 2, 4, 5, or 6 infection in adults with compensated cirrhosis (EXPEDITION-1): a single-arm, open-label, multicentre phase 3 trial. Forns X, et al. Lancet Infect Dis. 2017 Aug 14. pii: S1473-3099(17)30496-6. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30496-6. [Epub ahead of print].}}, {{הערה|שם=הערה6|Efficacy of G/P Compared to SOF + DCV in Treatment-Naive HCV GT3-Infected Patients without Cirrhosis: ENDURANCE-3. Foster GR, et al. J Hepatol 2017; 66(Suppl 1):S33.}} ושמחיר הטיפול יהיה נמוך ככל האפשר.

האם ב-2017 נמצאת בידינו תרופת הפלא, אותה טבליה הניתנת לכל החולים, לכל סוגי הגנוטיפים, למשך 4 או 6 שבועות עם שיעור ריפוי של 100%: ה-"Perfectovir"? משנת 2014 אכן חלה התקדמות רבה בהשגת מטרות אלו עם הופעת הדור השני של התרופות אך עדיין קיימים יעדים שלא הושגו (unmet needs).

[[קובץ:HepatitisC-1.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה 1. Direct-Acting Antivirals for the treatment of hepatitis C infection]]

==המצב בישראל==
המצב בישראל ב-2017 לגבי נגישות ואפשרויות הטיפול טוב יחסית אך לא מושלם וזאת בעיקר בגלל מגבלות התקציב של סל הבריאות.

בשנים 2015–2017 הוכללו בסל התרופות הישראלי כל התרופות והתשלובות שאושרו על ידי ה-FDA וה-EMEA:{{כ}} Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir ,(Viekirax) + dasabuvir (Exviera) Sofosbuvir (sovaldi), Daclatasvir Daklinsa), Sofosbuvir/Ledipasvir) Harvoni), (Grazoprevir/Elbasvir (Zepatier) ו- (Epclusa) Sofosbuvir/Velpatasvir.

אכן האפשרויות הטיפוליות הורחבו באופן משמעותי מ-2015 ועד 2017 והן כוללות טיפול בכל הגנוטיפים (גנוטיפ 1–4) בדרגת פיברוזיס מתקדמת (F3) או שחמת (F4) ובגנוטיפים 1 ו-4 גם לדרגת פיברוזיס בינונית (F2). הטיפול כולל גם חולים עם ביטויים חוץ-כבדיים של הזיהום ב-HCV (וסקוליטיס על רקע קריוגלובולינמיה, לימפומה של תאי B) וחולים לאחר השתלת כבד. חולים בדרגת פיברוזיס קלה (F0-1) עדיין לא נכללים כזכאים לקבלת הטיפול במסגרת הסל וחולים אלה מהווים כ-50% מהחולים המחכים לטיפול. ה-"Perfectovir" עדיין לא נמצאת ברשימת התשלובות הנ"ל, אולם בהחלט אנו מתקרבים לכך.

ברוב התשלובות היעילות מגיעה ל-100%-95%, משך הטיפול 12 שבועות, אין תופעות לוואי משמעותיות ורמת ה-DDI סבירה וניתנת לטיפול. תוצאות הטיפול ב-"Real Life" בישראל, כמו במדינות אחרות במחקרים רב מרכזיים שהוצגו, דומות לאלו שדווחו במחקרים קליניים הן לגבי היעילות והן לגבי הבטיחות{{הערה|שם=הערה1|The Real-World Israeli experience of treating chronic hepatitis C CHC), genotype 1 (GT1) patients with advanced fibrosis with paritaprevir/ritonavir/ombitasvir, dasabuvir with or without ribavirin (3D±R): a large multi-center cohort. Zuckerman E, et al. Hepatology 2016, 63 (suppl 1): 1003A.}}, {{הערה|שם=הערה2|The Real-World Israeli Experience of Treating Chronic Hepatitis C (CHC), Genotype 1 (GT1) and Genotype 4 (GT4) Patients with Advanced Fibrosis with Elbasvir\ Grazoprevir: A Large Multi-Center Cohort . Zuckerman E., et al. (AASLD Annual Meeting, Washington DC, October 20-24, 2017).}}.

[[קובץ:HepatitisC-2.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה 2. HCV Life Cycle and DAAs Inhibition sites]]

==תשלובות שונות לאוכלוסיות חולים שונות==
אולם, לא כל אוכלוסיות החולים זהות ויש צורך בניצול היתרונות ולהימנע מחסרונות התשלובות השונות באוכלוסיות השונות. לכל תשלובת יש "ייחוד" מסוים לגבי יעילות בסוג אוכלוסיית חולים מסוימת, לגבי משך הטיפול, הצורך ב-RBV, DDI ושיעור הופעת עמידות ולכן רצוי לשמור את כל האופציות הטיפוליות "קרוב לחזה". לדוגמה:
*קיים הבדל בין תת-זני ה- 1a {{כ}}HCV ו-1b {{כ}} (1b קל יותר לטיפול) מבחינת היעילות והופעת עמידות המחייב טיפול ארוך יותר ושילוב של RBV בחלק מהתשלובות.
*קיימת הוראת נגד לשימוש בתשלובות המכילות מעכבי פרוטיאזות בחולים עם שחמת לא מפוצה (decompensated cirrhosis).
*רק בתשלובות מסוימות ניתן לקצר את הטיפול ל-8 שבועות (בחולים שאינם צירוטיים ושלא קיבלו טיפול אנטי ויראלי קודם).
*בחולים עם אי ספיקה כלייתית מתקדמת ( mL/min/1.73m2 eGFR{{כ}}30) בטוח יותר לטפל רק בתשלובות מסוימות ולא באלו המכילות Sofosbuvir.
*בתשלובות מסוימות קיימת DDI רבה יותר מאשר אחרות בעיקר עם תרופות מסוג anti retroviral treatment) ART) לנשאי HIV ומעכבי calcineurin במושתלי כבד. קבוצות החולים שנשארו "אגוז קשה לפיצוח" הן של חולים עם decompensated cirrhosis, בעיקר אלה בדרגה מתקדמת Child-Pugh Class C, חולים שחמתיים שנכשלו בטיפול ב-IFN/RBV וחולים שנכשלו בטיפול ב-DAAs, בעיקר בטיפול שהכיל מעכבי NS5A. העמידות למרכיב זה בתשלובת היא בעייתית מאחר שה-Resistance Associated Substitutions{{כ}} (RASs) האחראים להיעדר תגובה לטיפול (בגלל relapse או breakthrough) שורדים שנים רבות ויהיה צורך בטיפול משולב (לעיתים off-label), ארוך יותר (24 שבועות) ומכיל ריבוירין על מנת להתגבר על העמידות. הטיפול הקרוב ביותר ל-"Perfectovir" יהיה הטיפול היעיל ביותר אבל גם הפשוט ביותר. בהנחה שיעילות ששיעורה נע בין 95% ל-100% הושגה, "הפשטת" הטיפול פירושה שהטיפול יהיה פשוט יותר הן למטפל: זמן טיפול קבוע בכל החולים ללא קשר לגנוטיפ, לעומס הנגיפי, לאוכלוסייה המטופלת, למחלות נלוות (co-morbidities) ול-DDI, והן למטופל: טבליה אחת ביום, זמן טיפול קצר ככל האפשר ללא תופעות לוואי. המושג "טיפול פשוט" מקביל ל-"one size fits all". האם אנו נמצאים כבר שם? אושרו על ידי ה- FDA וה--EMEA שתי תשלובות טיפוליות המשדרגות באופן משמעותי את היכולת הטיפולית בקבוצות חולים בעייתיות בהיותן pan-genotypic ובעלות פוטנציאל לפשט את הטיפול ולקצרו. שתי הטכנולוגיות החדשות הוגשו להכללה בסל התרופות של 2018.

==טכנולוגיות חדשות==
'''(Maviret) Glecaprevir/Pibrentasvir''' - התרופה הראשונה היא שילוב של שתי תרופות כלל-גנוטיפיות מהדור השני NS5A inhibitor Pibrentasvir ו-NS3/4A protease inhibitor Glecaprevir. התרופה המשולבת נקראת [[Maviret]]. התרופה ניתנת ב-3 טבליות פעם ביום ועוברת מטבוליזם בכבד. באנליזה של נתונים מקובצים ממחקרים בפזה 2 ו-3, ב-816 חולים מכל הגנוטיפים{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3|High rates of efficacy with 8 weeks of G/P in treatment-naive and experienced adults analysis, Puoti M, et al. J Hepatol 2017; 66(Suppl 1):S721.}}, {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה5}}, {{הערה|שם=הערה6}} ללא שחמת נאיביים לטיפול או שנכשלו בטיפול קודם ב-IFN/RBV או Sofosbuvir שקיבלו 8 שבועות טיפול בלבד, שיעור השגת SVR היה מושלם 100%-99% (בגנוטיפ 3 כולם היו נאיביים, שיעור 97% SVR (177/183) (תמונה מסי 3){{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה4}}. בניתוח התוצאות לא היה הבדל בין הגזעים, ה-[[BMI]], עומס נגיפי, גיל > 65 שנים או co-infection HIV/HCV.

[[קובץ:HepatitisC-3.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה 3. תוצאות טיפול של 8 שבועות ב-Glecaprevie/Pibrentasvir בחולים נאיביים לטיפול קודם או שנכשלו בטיפול עם IFN/RBV או Sofosbuvir ]]
<blockquote>
<div class="mw-content-ltr">
High Rates of Efficacy with 8 Weeks of G/P in Treatment-naive and Experianced Adults with Chronic GT1-6 HCV Infection without Cirrhosis: An Integrated Analysis{{ש}}Integrated efficacy analysis 'of 8 or 12 weeks' G/P treatment in non-cirrhotic patients with GT1-6 infection across seven phase 2 or 3 clinical trials
</div>
</blockquote>

פרופיל הבטיחות היה מצוין עם שיעור נמוך של תופעות לוואי משמעותיות שנסבלו היטב (כאבי ראש, עייפות ושיעור נמוך של שלשול).

במחקר EXPIDITION-I טופלו בתרופה במשך 12 שבועות 146 חולים עם שחמת מפוצה (compensated) נאיביים או מנוסים בטיפול קודם בכל הגנוטיפים מלבד גנוטיפ 3. שיעור השגת SVR גם בחולים אלה היה מושלם (100%-99%) ורק בחולה אחד בלבד (גנוטיפ 1a) נצפתה הישנות. גם בקבוצת החולים השחמתיים פרופיל הבטיחות היה מצוין ללא תופעות לוואי שונות מהחולים ללא שחמת{{הערה|שם=הערה5}}. מאחר שגנוטיפ 3 הוא גנוטיפ בעייתי, ובעיקר בחולים השחמתיים, הופרדו חולים אלה ו"זכו" להתייחסות מיוחדת.

במחקר 3-ENDURANCE נמצא שטיפול של 8 שבועות בחולים עם גנוטיפ 3 נאיביים לטיפול קודם ושאינם שחמתיים הביא להשגת SVR ב-95% מהחולים (149/153) בדומה לאלה שטופלו במשך 12 שבועות או ב-Daclatasvir + Sofosbuvir ל-12 שבועות{{הערה|שם=הערה6}}.

במחקר 3 SURVEYOR II Part נבדק טיפול ב-Maviret בחולים שחמתיים ו/או שקיבלו טיפול בעבר ב-IFN/RBV או Sofosbuvir ל-12 או 16 שבועות. בחולי גנוטיפ 3 צירוטיים ומנוסים בטיפול, שיעור ה-SVR היה גבוה, 95% אבל מספר החולים היה יחסית נמוך בזרוע זו (45/47) וקבוצה זו טופלה למשך 16 שבועות{{הערה|שם=הערה7|Efficacy of G/P for 12 or 16 Weeks in HCV GT3-Infected Patients with Prior Treatment Experience and/ or Cirrhosis: SURVEYOR-II, Part 3. Wyles DL, et al. Hepatology 2016; 64(Suppl 1):62A-63A.}}.

המחקר הנוסף שבחן הטיפול ב-Marivet בחולים עם אי ספיקה כלייתית מתקדמת (82% ,4-5 CKD stage מטופלי דיאליזה) היה ה-4-EXPIDITION שהראה SVR בשיעור גבוה 100% (102/102 חולים) עם פרופיל בטיחות מצוין{{הערה|שם=הערה8|High SVR12 Rates with 12 Weeks G/P in GT1-6 Infected Patients with Severe Renal Impairment: EXPEDITION-4. Gane EJ, et al. Hepatology 2016; 64(Suppl 1):1125A (Oral presentation, LB-11}} ומאיסוף כלל הנתונים ממחקרי פאזה 2 ו-3 של יותר מ-100 חולים עם אי ספיקה כלייתית כרונית (3–5 CKD). התוצאות דומות: 100%-95% בכל הגנוטיפים, בין אם היו שחמתיים או לא.

קבוצה בעייתית נוספת היא של חולים שנכשלו בטיפול ב-DAAs בעבר בעיקר בתשלובות שהכילו NS5A-inhibitors. במחקר Part 2 ,MAGELLAN נמצא שבחולים שבהם נמצאו RASs ב-NS5A (בעיקר (Y93H/N ו/ או ב-NS3/4A{{כ}} (PI) שיעור ה-SVR ירד פלאים ל-79% עד 88% בין אם הטיפול נמשך 12 או 16 שבועות{{הערה|שם=הערה9|Efficacy of G/P for 12 or 16 Weeks in Patients with HCV GT1 or 4 Infection and Prior DAA Treatment Failure: MAGELLAN-1, PART 2. Poordad F, et al. J Hepatol 2017; 66(Suppl 1):S83-84.}}. שיעורי SVR ברמה כזו בהחלט אינם מספקים בקבוצת חולים זו, וזו אחת החולשות של התשלובת הנקראת Maviret.

לאור הנ"ל, ה- label האירופאי אינו ממליץ כלל על טיפול חוזר בתרופה בקבוצת נכשלי DAAs ואילו האירופאי מתווה הנחיה מסורבלת שאינה פשוטה כלל ועיקר. ביתר המקרים, ההתוויות פשוטות: בכל החולים הנאיביים לטיפול שאינם שחמתיים הטיפול יימשך 8 שבועות בכל הגנוטיפים ובשחמתיים 12 שבועות. בחולי גנוטיפ 3 שטופלו ב-IFN/RBV ו/או Sofosbuvir, הטיפול יימשך 16 שבועות בכולם.

מכאן שהשילוב Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret) הוא כמעט ^"Perfectovir", למעט בחולי גנוטיפ 3 מנוסי Sofosbuvin IFN/RBV ולצורך טיפול חוזר בנכשלי DAAs.

'''Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi)''' - תרופה זו מורכבת מ-Non-NUC ,(SOF) NS5B polymerase inhibitor מ-NS5A (VEL) inhibitor, מעכב כלל גנוטיפי מהדור השני ומ-PI כלל גנוטיפי מהדור השני. תרופה זו היא למעשה תוספת של PI לתרופה המוכרת SOF/VEL) Epclusa). כל שלושת המעכבים נמצאים בטבליה אחת ניתנת פעם ביום.

במחקר 2 POLARIS (פאזה 3) נבדקה היעילות של הטיפול ב- 501 חולים מכל הגנוטיפים (1–6 genotype) כולל כ-20% שחמתיים למשך 8 שבועות כנגד Epclusa) SOF/VEL) ל-12 שבועות. בניתוח התוצאות של 3 POLARIS {{כ}} (110 חולים שחמתיים עם גנוטיפ 3) ו-POLARIS2, {{כ}}611 חולים מכל הגנוטיפים, חלקם שחמתיים אולם נאיבים לטיפול ב-DAAs שטופלו בטבליה אחת למשך 8 שבועות, התוצאות היו מצוינות: SVR שהושג היה 94% (גנוטיפ 4) ו-98%-97% בגנוטיפ 1b,{{כ}} 2 ו-3. בגנוטיפ 1a רק 92% (אוכלוסייה אמריקאית, בהם RAS Q80K נפוץ ומקטין משמעותית ה-SVR). גם כאן פרופיל הבטיחות היה מצוין ולא נרשמו תופעות לוואי יוצאות דופן מהמוכרת בשימוש ב-DAAs {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Efficacy of 8 Weeks of Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir in Patients With Chronic HCV Infection: 2 Phase 3 Randomized Trials.Jacobson I, et al. Gastroenterology 2017, doi: 10.1053/j. gastro.2017.03.047}} (תמונה 4).

[[קובץ:HepatitisC-4.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה 4. מחקר 1-POLARIS: שיעור השגת SVR בחולי HCV בכל הגנוטיפים שנכשלו בטיפול קורם במעכבי NS5A{{ש}}Polaris-1: SOF/VEL/VOX for 12 weeks in NS5A Inhibitor-experianced HCV GT 1-6 I]]

לגבי גנוטיפ 3 הבעייתי, במחקר POLARIS 3 נבדק הטיפול ב-SOF/VEL/VOX ל-8 שבועות ב-110 חולי שחמת עם גנוטיפ 3 בלבד (35 טופלו בעבר ב-IFN/RBV) שמהווה קבוצה בעייתית ביותר. ה-SVR שהושג בקבוצה זו היה גבוה מזה שהושג אי פעם על ידי שילוב כלשהו וזאת בטבליה אחת ליום ללא ריבוירין: 96% (106/110). בניתוח התוצאות הסתבר ששיעור השגת SVR גבוה גם באלה שנכשלו בטיפול קודם ב-DAAs {{כ}}97% {{כ}}(34/35). נראה שנמצא הפתרון לחולי גנוטיפ 3 צירוטיים ומנוסים, אם יאושר הטיפול בתשלובת זאת שהיא נוחה, פשוטה לשימוש ויעילה מאוד.
קבוצה נוספת שמהווה "אגוז קשה" היא קבוצת החולים שנכשלו בטיפול קודם ב-DAAs ובמיוחד במעכבי NS5A. מחקרי פאזה 3, 1 POLARIS ו-4 POLARIS מספקים מענה גם לקבוצה זאת. בשני המחקרים (סה"כ 745 חולים שנכשלו בטיפול ב-DAAS עם או בלי מעכבי NS5A) טופלו החולים בטבליה אחת ליום למשך 12 ימים. בקבוצה הבעייתית יותר (מנוסי NS5A-inhibitors) שיעור ה-SVR הכללי היה 99% (140/142) ובחולים שחמתיים 93% (113/121), שיעור שנחשב לגבוה מאוד בקבוצה זו. שיעור התגובה הגבוה היה זהה בכל הגנוטיפים ואפילו בגנוטיפ 3 הבעייתי 93% (52/56) - שיעורי הצלחה שלא הכרנו{{הערה|שם=הערה11|Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. Bourliere M, et al. N Engl J Med 2017;376:2134-46}} (תמונה 4). החולשה המסוימת בתשלובת זו היא SVR נמוך יחסית בחולי גנוטיפ 1a, אבל כשנבדקו חולים ממדינות אירופה, שיעור ה-SVR עלה. חולי גנוטיפ 1a בישראל מהווים רק 20% בלבד מכלל חולי גנוטיפ 1 ונראה שבעיה זו זניחה.

לאור התוצאות המרשימות, labels של התרופה כפי שנרשם באירופה: vesovi בטבליה אחת ליום תינתן לכל החולים הנאיביים לטיפול ב-DAAs שאינם שחמתיים למשך 8 שבועות ואילו בשחמתיים ו/או באלה שנכשלו בעבר בטיפול ב-DAAs (בין אם שחמתיים אם לאו) הטיפול יימשך 12 שבועות. בארצות הברית, הוגשה התרופה לרישום רק לנכשלי DAAs. לא ניתן להשתמש באף אחת מן התרופות חדשות בחולים עם שחמת שאינה מפוצה (decompensated) בגלל המרכיב של מעכב הפרוטיאז בשתיהן.

==סיכום==
בפתח עומדות שתי טכנולוגיות שמקרבות אותנו ל-"Perfectovir" ומשדרגות את היעילות ופשטות הטיפול שהן מפתח להיענות גבוהה. רוב החולים, שאינם שחמתיים (F0-2) ונאיביים לטיפול, חולים שמהווים את מרבית אוכלוסיית הממתינים והחדשים, יוכלו ליהנות מ-8 שבועות טיפול בלבד בכל הגנוטיפים וללא קשר לעומס ויראלי. גם הקבוצות הבעייתיות (גנוטיפ 3, צירוטיים מנוסים ואלה שנכשלו בטיפול קודם) זוכות למענה של טיפול בן 12 שבועות.

החולים שהם HIV/HCV co-infected מטופלים כחולים עם HCV בלבד. בחולים עם שחמת שאינה מפוצה עדיין, קיימת אפשרות טיפול בתרופות שאינן מכילות PI (כמו Epclusa או Harvoni) עם או בלי ריבוירין. זמן ארוך מ-12 שבועות ו/או שימוש בריבוירין יישמר כנראה לתת קבוצות בעייתיות מאוד כמו decompensated cirrhosis וחולים עם הופעת עמידות קשה לטיפול. והחשוב מכל, למרות טכנולוגיות הטיפול שבידינו, לא נוכל למגר את המחלה בישראל אם לא נאבחן את 75% מהחולים שלא נבדקו מעולם ונמצאים בקבוצות סיכון שהוגדרו בישראל, ואם לא ננגיש את הטיפול לכל החולים, כולל במחלה קלה (F0-1) במסגרת סל הבריאות בשיעור שחייב לעלות על מספר החולים הנוספים מדי שנה.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|פרופסור אלי צוקרמן, מנהל היחידה למחלות כבד, מחוז חיפה וגליל מערבי ומרכז רפואי כרמל, שירותי בריאות כללית, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד}}

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2018, נובמבר 2017'''</center>

[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: פנימית]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2020-01-29T21:35:11Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי ה[[זיהום]], ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן (Antigen) חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA {{כ}}(Deoxyribonucleic Acid) ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רמת שכפול גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה (Mutation) באזור הליבה (Pre core)
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטיס B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על שכפול של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף ל[[מערכת החיסון]]. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית (Immunological) בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שרמת השכפול של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטיס B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-Jean Lindenmann, חומר המופרש מתאים ומגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון (IFN ,Interferon). בהמשך, התגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול ב[[ממאירויות]]. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא, שטיפול ב- IFNɑ יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBV בנסיוב, ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

IFNɑ היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול של מערכת החיסון, כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים Anti HBeAb, ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים Anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם, שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול ב-IFNɑ מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר, המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית, אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות, כגון [[שפעת]]. IFN הוא ציטוקין (Cytokin), שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים (Chemokines) נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן: [[חום]], [[כאב שרירים]], שינוים התנהגותיים, [[דיכאון]], ירידה ב[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] ובעיקר [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות], עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות, הנובעות מעצם מנגנון הפעולה, הן: החמרה ב[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune) ובעיקר [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,‏ Systemic Lupus Erythematosus), החמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התוויות נגד לשימוש בטיפול ב-IFN, בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה, עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול ב-IFN ולהתדרדר קשות. לכן, גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר שכפול על ידי Reverse transcriptase, המיוצר על ידו ואינו קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של שכפול נגיפי, כגון: [[Adenine arabinoside]], [[t:Aciclovir|Acyclovir]] ,[[t:Zidovudine|Zidovudine]] ,[[Rbavirine]]- כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי [[t:Foscarnet_trisodium_hexahydrate|Foscarnet]] שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת סוערת (Fulminant).

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטאזות (Proteases) נגיפיות של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-[[t:Lamivudine|Lamivudine]] למשך שנה הוביל לתקינות במדדי אנזימי הכבד, ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד, ב-68 אחוזים מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16 אחוזים מהמטופלים (טיפול ב-IFN באוכלוסייה דומה גורם ל-20 אחוזים מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי הכבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב- HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג YMDD{{כ}} (Tyrosine-Methionine-Aspartate-Aspartate) בנגיף, מובילה לעמידות ל-Lamivudine ועלייה ב- HBVDNA ובהמשך באנזימי הכבד, למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף, סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70 אחוזים מהמטופלים ב- Lamivudine מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר, נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי Lamivudine הוכנס לשימוש [[t:Adefovir_dipivoxil|Adefovir dipivoxil]], עם פרופיל עמידות שונה מ- Lamivudine, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. [[t:Telbivudine|Telbivudine{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} הינה בעלת עמידות זהה ל- Lamivudine, אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות, הן: [[t:Entecavir|Entecavir]] (נדרשות 3 מוטציות) ו-[[t:Tenofovir_disoproxil|Tenofovir disoproxil]] (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}}. ב-2017 אושר לשימוש [[Tenofovir alefatenamid]], שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מ[[אי ספיקת כליות]]{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה, אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| Lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| Adefovir || ++ || + || 1 || Nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מאחוז 1 לשנה
|-
| Entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| Telaprevir || ++ || ++ || 1 || [[Myalgia]], Myositis, [[נוירופתיה|Neuropathy]]
|-
| Tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| [[הפרעות קצב לבביות|Cardiac arrhythmia]] (rare)
|-
| Tenofovir Alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||Nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי טראנסקריפטזה (Transcriptase):
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס B כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית, עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית, ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי, למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת, משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון, כגון: חולי [[סרטן]], עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל, עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת IFNɑ המחובר ל-PEG {{כ}}(PolyEthylene Glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי (Biochemical) ממושך לאחר טיפול של שנה ב- [[t:Peginterferon_alfa|Peginterferon{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול בIFNɑ, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}. על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה, נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול- עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים, ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH{{כ}} (National Institutes of Health) השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של Non-A Non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף RNA{{כ}} (RiboNucleic Acid), אשר אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר שכפול ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 50-20 אחוזים מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שתתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד. בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפטיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, [[מחלות ראומטיות]], [[Cryoglobulinemia|קריוגלובולינמיה]] (Cryoglobulinemia), מחלות עור, מעורבות של המוח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות (Metabolic) כגון [[סוכרת]]. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית

ממושכת (Sustained Viral Response, SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול בIFNɑ שניתן 3 פעמים בשבוע נעה בין 6 אחוזים ל-24 שבועות טיפול ועד ל-16 אחוזים לאחר 48 שבועות.

[[Ribavirine]] הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד את רמות האנזימים, אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של Ribavirine לאינטרפרון העלה SVR ל-34 ו-42 אחוזים אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול (בהתאמה). עם זאת, Ribavirine כרוך בתופעות לוואי מרובות: [[כאב ראש]], [[פריחה]] ותמס דם (Hemolysis), המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated IFNɑ הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הוירלית המוקדמת, בשבועות 4 ו-12, בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR, Early Viral Response) ומניעת המשך טיפול מיותר אם אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ (Genotype){{כ}} 1. גנוטיפים 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-82-76 אחוזי SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42 אחוזי SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78 אחוזים. היעלמות הנגיף מהנסיוב לאחר 4 שבועות טיפול (RVR, Rapid Viral Response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) Standard Of Care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעבדה אפשרה לעבוד לדור הבא של התרופות, אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA, Direct Acting Antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (PI-protease Inhibitors). שתי התרופות הראשונות, [[t:Boceprevir|Boceprevir]] ו-[[Telaprevir]], היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב, בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון ו-Ribavirine. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, [[אנמיה]] ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום להתדרדרות קשה מאוד אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C-{{כ}} DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: Sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם SOC, הביא ל-90 אחוזי Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל על כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ובעל עמידות, מה שאפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון- תחילה שילוב של SOF עם Ribavirine ובהמשך עם PI{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה שופרו, והפכו לפוטנטיים ויעילים כנגד כל הגנוטיפים. קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA 3 לתקופה שבין 8–24 שבועות היא 100-95אחוזים בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות (חולים מנוסים ב-SOC, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון) (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B כתלות במספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת, הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, PI{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 4- הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בין הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או על כולם, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כלייתי.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחד על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2020-01-29T20:23:35Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי ה[[זיהום]], ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן (Antigen) חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA {{כ}}(Deoxyribonucleic Acid) ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רמת שכפול גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה (Mutation) באזור הליבה (Pre core)
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטיס B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על שכפול של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף ל[[מערכת החיסון]]. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית (Immunological) בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שרמת השכפול של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטיס B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-Jean Lindenmann, חומר המופרש מתאים ומגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון (IFN ,Interferon). בהמשך, התגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול ב[[ממאירויות]]. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא, שטיפול ב- IFNɑ יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBV בנסיוב, ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

IFNɑ היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול של מערכת החיסון, כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים Anti HBeAb, ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים Anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם, שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול ב-IFNɑ מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר, המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית, אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות, כגון [[שפעת]]. IFN הוא ציטוקין (Cytokin), שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים (Chemokines) נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן: [[חום]], [[כאב שרירים]], שינוים התנהגותיים, [[דיכאון]], ירידה ב[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] ובעיקר [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות], עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות, הנובעות מעצם מנגנון הפעולה, הן: החמרה ב[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune) ובעיקר [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,‏ Systemic Lupus Erythematosus), החמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התוויות נגד לשימוש בטיפול ב-IFN, בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה, עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול ב-IFN ולהתדרדר קשות. לכן, גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר שכפול על ידי Reverse transcriptase, המיוצר על ידו ואינו קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של שכפול נגיפי, כגון: [[Adenine arabinoside]], [[t:Aciclovir|Acyclovir]] ,[[t:Zidovudine|Zidovudine]] ,[[Rbavirine]]- כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי [[t:Foscarnet_trisodium_hexahydrate|Foscarnet]] שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת סוערת (Fulminant).

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטאזות (Proteases) נגיפיות של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-[[t:Lamivudine|Lamivudine]] למשך שנה הוביל לתקינות במדדי אנזימי הכבד, ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד, ב-68 אחוזים מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16 אחוזים מהמטופלים (טיפול ב-IFN באוכלוסייה דומה גורם ל-20 אחוזים מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי הכבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב- HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג YMDD{{כ}} (Tyrosine-Methionine-Aspartate-Aspartate) בנגיף, מובילה לעמידות ל-Lamivudine ועלייה ב- HBVDNA ובהמשך באנזימי הכבד, למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף, סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70 אחוזים מהמטופלים ב- Lamivudine מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר, נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי Lamivudine הוכנס לשימוש [[t:Adefovir_dipivoxil|Adefovir dipivoxil]], עם פרופיל עמידות שונה מ- Lamivudine, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. [[t:Telbivudine|Telbivudine{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} הינה בעלת עמידות זהה ל- Lamivudine, אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות, הן: [[t:Entecavir|Entecavir]] (נדרשות 3 מוטציות) ו-[[t:Tenofovir_disoproxil|Tenofovir disoproxil]] (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}}. ב-2017 אושר לשימוש [[Tenofovir alefatenamid]], שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מ[[אי ספיקת כליות]]{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה, אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| Lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| Adefovir || ++ || + || 1 || Nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מאחוז 1 לשנה
|-
| Entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| Telaprevir || ++ || ++ || 1 || [[Myalgia]], Myositis, [[נוירופתיה|Neuropathy]]
|-
| Tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| [[הפרעות קצב לבביות|Cardiac arrhythmia]] (rare)
|-
| Tenofovir Alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||Nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי טראנסקריפטזה (Transcriptase):
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס B כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית, עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית, ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי, למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת, משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון, כגון: חולי [[סרטן]], עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל, עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת IFNɑ המחובר ל-PEG {{כ}}(PolyEthylene Glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי (Biochemical) ממושך לאחר טיפול של שנה ב- [[t:Peginterferon_alfa|Peginterferon{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול בIFNɑ, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}. על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה, נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול- עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים, ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של non-A non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף ARN, אשר אינו גורם נוק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר רפליקציה ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 20%-50% מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שהתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפמיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית ממושכת (SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול בIFNɑ שניתן 3 פעמים בשבוע נעה נין 6% ל-24 שבועות טיפול ועד ל־16% לאחר 48 שבועות.

Ribavirine הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד רמות אנזימים אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של ריבבירין לאינטרפרון העלה SVR ל־34% ו-42% אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול. עם זאת, ריבבירין כרוך בתופעות לוואי מרובות: כאב ראש, פריחה והמוליזה המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated interferon alpha הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הווירלית המוקדמת בשבוע 4 ו-12 בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR-early viral response) ומניעת המשך טיפול מיותר אס אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ 1. גנוטיפ 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-76%-82% SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42% SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78%. היעלמות הנגיף מהסרום לאחר 4 שבועות טיפול (RVR-rapid viral response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) standard of care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעברה אפשרה לעבוד לדוד הבא של התרופות אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA direct acting antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (Pi-protease inhibitors). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו-telaprevir היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבבירין. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, אנמיה ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום לדקומפנסציה קשה מאח־ אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C.

DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם soc הביא ל-90% Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל בעד כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ועמידות מאוד נדירה, וזה אפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון - תחילה שילוב של SOF עם ribavirine ובהמשך עם P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה (P1) שופרו עד כי הם מאוד פוטנטיים ויעילים כנגד כל הננוטיפים (פאנגנוטיפיים). קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA3 לתקופה שבץ 8–24 שבועות היא 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות חולים מנוסים ב-soc, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B לאחר מספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור - הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בץ הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או פאנגנוטיפיים, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כליית׳.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחר על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

2020-01-29T19:36:33Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ממצא אקראי בכבד
|שם לועזי=Incidental liver finding
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר חני ישועה, [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]]{{ש}}[[קובץ:Hadasa.jpg|100 פיקסלים]]
|אחראי הערך=
}}

חולים רבים פונים לרופא המשפחה ומופנים למומחה ל[[מחלות כבד]] עקב ממצא אקראי (גוש) בבדיקת הדמיה, דוגמת אולטרה סאונד של הכבד. ברב המקרים, מדובר בממצא שאינו [[ממאירויות|ממאיר]] ולעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים. הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים ([[הפטומה ממאירה|Hepatoma]], [[כולנגיוקרצינומה|Cholangiocarcinoma]]) ולמשניים (העיקריים: מעי גס, שד, [[ערמונית]] וריאות). בסקירה הנוכחית נעבור על הגושים השפירים העיקריים העלולים להופיע בכבד, משמעותם ודרכי האבחון שלהם.

;כאשר מתגלה גוש בכבד, השאלות הבאות נבחנות
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?
# האם הממצא ציסטי (Cyst) או סולידי (Solid)?
# במידה ומדובר בממצא סולידי- האם ניתן לאפיינו בסונר (Ultrasound) רגיל?
# במידה ולא ניתן לאבחנו בסונר רגיל, מה תהיה בדיקת הבחירה?
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?

===שלילת פתולוגיה כבדית נלווית===

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים ל[[מחלת כבד כרונית]]: הכבד בגודל תקין (אין [[Hepatomegaly|כבד מוגדל]] [Hepatomegaly] או כבד מצומק) הפרנכימה (Parenchyma) הומוגנית, אין הגדלה או ניוון (Hypertrophy או Atrophy) של מקטע כבדי, אין סימנים ל[[יתר לחץ דם פורטלי]] כגון: [[Splenomegaly]], [[מיימת]] או שינוי בזרימה פורטלית (Portal, האחרון ייראה רק בסונר-דופלר).

במקביל, יש לוודא שאין קליניקה (Clinic) וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית, או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד(1).

===האם הממצא ציסטי או סולידי?===

בדרך כלל, אין בעיה לעשות את האבחנה בין ציסטה פשוטה לממצא סולידי בשימוש בסונר. במידה ומדובר בממצא ציסטי, חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, נגעים בודדים או בנגעים מרובים (Polycystic disease), והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הינם ברורים, כלומר: שאינו מחזיר הד (אנאקוגני, Unechogenic) בסונר, נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

===מאפייני הממצא הסולידי===

לגושים השונים בכבד יש, לרוב, מאפיינים ספציפיים ([[Hemangioma]], [[Focal Nodular Hyperplasia]] [FNH], [[Adenoma]] ו-[[Focal steatosis]]){{כ}}(2,3).

===ממצא לא אופייני בסונר===

במידה ומאפייני הגוש לא ברורים בסונר, יש לפנות לאמצעים אחרים

נוספים: CT{{כ}}{{כ}} (Computed Tomography){{כ}}, Three phase CT{{כ}} (CT תל פאזי), מיפוי [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.90.D7.93.D7.95.D7.9E.D7.95.D7.AA_.28.D7.90.D7.A8.D7.99.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.29 כדוריות דם אדומות] או [[MRI|MRI{{כ}}]] (Magnetic Resonance Imaging). במידה ואמצעים אלו גם לא נותנים לנו תשובה ברורה, יש לשקול ביופסיה (Biopsy) כבדית ו[[בדיקות דם למחלות בכבד|בדיקות דם]] נוספות, כמו: סמנים גידוליים או [[נוגדנים]] ל-Echinococcus. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ 2 ס"מ (סנטימטרים).

==הנגעים השפירים השכיחים==

===ציסטה פשוטה===
הממצא השכיח ביותר בכבד הינו ציסטה כבדית פשוטה. ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול, ומוגבל על ידי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא, לרוב, גם אינה דורשת מעקב. מדובר בדרך כלל בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה. היא אנאקוגנית, נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר.

במידה וקיימות ציסטות מרובות, החשד הוא למחלה פוליציסטית.

האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית (Echinococcal cysts),{{כ}} [[Cystadenoma]] או [[גרורות בכבד היבטים כירורגיים|גרורות]] ציסטיות.

פסאודו-גידול (Focal Sparing) נראה בדרך כלל ב[[כבד שומני]], ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה (Cytoplasm) של ההפטוציטים (Hepatocytes), בצורה לא אחידה, עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד. ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד, עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן, מתקבל מראה של כבד עם גושים, כאשר ה"גוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן; המראה הסונוגרפי אופייני בדרך כלל. במקרה של ספק, בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}}(4).

===המנגיומה (Hemangioma)===
מדובר בגידול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ20-7 אחוזים מהאוכלוסייה, יותר בנשים (5\1) והשכיחות עולה עם הגיל. רוב ההמנגיומות ללא תסמינים (א-תסמיניות) ומתגלות באקראי. ב-50 אחוזים מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם, סגורים במעטפה פיברובלסטית (Fibroblast). ההמנגיומה מוזנת על ידי כלי דם עורקיים בכבד, ובדרך כלל אינה גדלה.

כיון שהמנגיומה היא א-תסמינית, לא ניתן להסביר הפרעה ב[[אנזימי כבד]] או [[כאבי בטן]] בנוכחות המנגיומה, אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק (מעל 6-5 ס"מ) או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן, תחושת שובע מוקדמת או [[בחילה]].

סיבוכים נדירים של המנגיומות כוללים: קרע, היווצרות קריש ([[פקקת]]), והסתיידויות.

הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים, כולל: קליניקה, מחלות רקע וממצאים בהדמיה. בהמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני [Hyperechogenic] ,מוגבל היטב) אין צורך בבירור נוסף. אם המראה בסונר או CT אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות, מומלצת בדיקת הדמיה נוספת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות (Technetium 99),{{כ}} CT תלת-פאזי או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ-2 ס"מ. לנגעים הקטנים מ-2 ס"מ או קטנים מ-2.5 ס"מ, אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד, בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}}(5), אך כאמור ניתן לבצע גם CT תלת-פאזי.

יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד (עקב החשש מדמם בעקבות טראומה). במקרים בהם יש המנגיומות שגודלן מעל 3 ס"מ, יש לשקול הגבלה בשימוש ב[[גלולות למניעת הריון|גלולות למניעת היריון]] ואף [[היריון]], למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב סונר.

האבחנה המבדלת העיקרית היא גרורות היפרווסקולריות (Hypervascular), בעיקר גרורות אנדוקריניות (Endocrine).

===FOCAL NODULAR HYPERPLASIA{{כ}} (FNH)===

הגידול השכיח ביותר אחרי המנגיומה. נמצא בכאחוז מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 50-20. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד.

הגוש מורכב מתאי כבד, צינוריות מרה, כלי דם ותאים על שם קופפר (Kupffer cells).

ב-80-70 אחוזים מהמקרים, מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי ב-CT או בסונר בטני, עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית, מוגבל היטב מסביבתו ללא קפסולה (מעטפת, Capsule), היפר או איזו אקוגני, גודלו עד כ-3 ס"מ. הצלקת המרכזית מכילה עורק, המזין את הגידול.

מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר. ה-FNH א-תסמיני במרבית המקרים, אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן הימנית העליונה. המראה בהדמיה (נגע היפרווסקולרי אחיד עם צלקת מרכזית) בשילוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי, חוסר שימוש בהורמונים) מוביל לאבחנה. לרוב, נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. ל-MRI רגישות של 75 אחוזים וסגוליות של 98 עד 100 אחוזים. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא Adenoma או [[FIBROLAMELLAR CARCINOMA|Fibrolamellar Carcinoma]] (באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה לא אחידה ,Wash out, הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות לימפה אזוריות).

להבדיל מההמנגיומה, מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות, למרות שלאחרונה התפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5).

הגידול יכול לגדול, לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיון שאינו עובר התמרה ממאירה.

===אדנומה (Adenoma)===
[[גידול שפיר]] ראשוני נדיר של הכבד (שכיחות: 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן סיבית (Fibrotic). לרוב, מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות.

פוגעת בעיקר בנשים בגיל ה[[פוריות]] והופעתן קשורה, לרוב, לשימוש בגלולות למניעת היריון והיריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים [[סכרת|סכרתיים]] ו[[מחלות אגירת גליקוגן כבדיות - Hepatic glycogenoses|במחלות אגירת גליקוגן]] (Glycogen). למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות, היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות. בגברים, הופעת אדנומה קשורה לשימוש ב[[סטרואידים]] אנבוליים (Anabolic steroids) ולהופעת אדנומות מרובות.

חשיבות האבחון נובעת משתי סיבות: הראשונה- סכנה לדמם ספונטני, והשנייה- אדנומה גדולה עלולה לעבור התמרה ממארת, ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 ס"מ מקובל לכרות את הממצא (6-10).

האדנומה בדרך כלל א-תסמינית, אלא אם כן, כאמור, היא מדממת ואז יכולה לגרום לכאבי בטן.

המראה בסונר אינו אופייני, דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחנתית בהבדלה בינה לבין FNH לא טיפוסי, Hepatoma, וגידול פיברולמלרי (Fibrolamellar). בסונר וב-CT המראה יכול להיות היפר או היפואקוגני. ב-MRI אין מראה אופייני.

הפרוגנוזה לא ברורה; חלק מאדנומות נשארות באותו גודל, ואחרות גדלות. קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טיפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה.

ההחלטה על טיפול שנויה במחלוקת. מקובל שאדנומות גדולות מ-5 ס"מ עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות יש הממליצים גם על כריתה, בעוד אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-[[AFP]] {{כ}}(Alpha FetoProtein).

==לסיכום==

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה, בעיקר סונר, מתגלים באקראי ממצאים כבדיים. המטרה היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב. ההתוויה העיקרית לטיפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה פשוטה או המנגיומה. נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH ואדנומה (האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות). אם הנגע נמצא בזמן בירור לממאירות ידועה, יש לשקול ביופסיה.

==אלגוריתם מומלץ==

הנקודות החשובות באלגוריתם:

#השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית.
#במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד.
#לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בד"כ גם אינה דורשת מעקב.
#אין צורך בברור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או ב-CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני ,מוגבל היטב).

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
# Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
# Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
# Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
# Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
# Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
# Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
# de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
# Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
# Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]], מנהל [http://www.hadassah.org.il/hadassa/Heb_SubNavBar/Departments/Clinics/Gastroenterology/ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa המרכז האוניברסיטאי הדסה], ירושלים}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:הדסה|*, ממצאאקראי]]

ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

2020-01-29T16:25:30Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ממצא אקראי בכבד
|שם לועזי=Incidental liver finding
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר חני ישועה, [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]]{{ש}}[[קובץ:Hadasa.jpg|100 פיקסלים]]
|אחראי הערך=
}}

חולים רבים פונים לרופא המשפחה ומופנים למומחה ל[[מחלות כבד]] עקב ממצא אקראי (גוש) בבדיקת הדמיה, דוגמת אולטרה סאונד של הכבד. ברב המקרים, מדובר בממצא שאינו [[ממאירויות|ממאיר]] ולעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים. הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים ([[הפטומה ממאירה|Hepatoma]], [[כולנגיוקרצינומה|Cholangiocarcinoma]]) ולמשניים (העיקריים: מעי גס, שד, [[ערמונית]] וריאות). בסקירה הנוכחית נעבור על הגושים השפירים העיקריים העלולים להופיע בכבד, משמעותם ודרכי האבחון שלהם.

;כאשר מתגלה גוש בכבד, השאלות הבאות נבחנות
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?
# האם הממצא ציסטי (Cyst) או סולידי (Solid)?
# במידה ומדובר בממצא סולידי- האם ניתן לאפיינו בסונר (Ultrasound) רגיל?
# במידה ולא ניתן לאבחנו בסונר רגיל, מה תהיה בדיקת הבחירה?
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?

===שלילת פתולוגיה כבדית נלווית===

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים ל[[מחלת כבד כרונית]]: הכבד בגודל תקין (אין [[Hepatomegaly|כבד מוגדל]] [Hepatomegaly] או כבד מצומק) הפרנכימה (Parenchyma) הומוגנית, אין הגדלה או ניוון (Hypertrophy או Atrophy) של מקטע כבדי, אין סימנים ל[[יתר לחץ דם פורטלי]] כגון: [[Splenomegaly]], [[מיימת]] או שינוי בזרימה פורטלית (Portal, האחרון ייראה רק בסונר-דופלר).

במקביל, יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית, או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד(1).

===האם הממצא ציסטי או סולידי?===

בדרך כלל, אין בעיה לעשות את האבחנה בין ציסטה פשוטה לממצא סולידי בשימוש בסונר. במידה ומדובר בממצא ציסטי, חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, נגעים בודדים או בנגעים מרובים (Polycystic disease), והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הינם ברורים, כלומר: שאינו מחזיר הד (Unechogenic) בסונר, נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

===מאפייני הממצא הסולידי===

לגושים השונים בכבד יש, לרוב, מאפיינים ספציפיים ([[Hemangioma]], [[Focal Nodular Hyperplasia]] [FNH], [[Adenoma]] ו-[[Focal steatosis]]){{כ}}(2,3).

===ממצא לא אופייני בסונר===

במידה ומאפייני הגוש לא ברורים בסונר, יש לפנות לאמצעים אחרים נוספים: CT{{כ}}{{כ}} (Computed Tomography){{כ}}, Three phase CT, מיפוי [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.90.D7.93.D7.95.D7.9E.D7.95.D7.AA_.28.D7.90.D7.A8.D7.99.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.29 כדוריות דם אדומות] או [[MRI|MRI{{כ}}]] (Magnetic Resonance Imaging). במידה ואמצעים אלו גם לא נותנים לנו תשובה ברורה, יש לשקול ביופסיה (Biopsy) כבדית ו[[בדיקות דם למחלות בכבד|בדיקות דם]] נוספות, כמו: סמנים גידוליים או [[נוגדנים]] ל-Echinococcus. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ 2 ס"מ (סנטימטרים).

==הנגעים השפירים השכיחים==

===ציסטה פשוטה===
הממצא השכיח ביותר בכבד הינו ציסטה כבדית פשוטה. ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול ומוגבל עי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא בד"כ אינה דורשת גם מעקב. מדובר בד"כ בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה. היא אנאקוגנית, נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר.

במידה וקיימות ציסטות מרובות החשד הוא למחלה פוליציסטית.

האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית, [[ציסטאדנומה]] או גרורות ציסטיות.

פסאודו-גידול (FOCAL SPARING) נראה בד"כ בכבד שומני ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה של ההפטוציטים בצורה לא הומוגנית עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד. ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן מתקבל מראה של כבד עם גושים, כאשר ה"גוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן. המראה הסטנוגרפי אופייני בד"כ. במקרה של ספק בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}} (4).

===המנגיומה===
מדובר בגידול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ7-20 % מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1\5) והשכיחות עולה עם הגיל. רוב ההמנגיומות אתסמיניות ומתגלות באקראי. ב-50% מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם, סגורים במעטפה פיברובלסטית. ההמנגיומה מוזנת עי כלי דם עורקיים בכבד, ובד"כ לא גדלה.

כיוון שהמנגיומה היא אתסמינית לא ניתן להסביר הפרעה באנזימי כבד או כאבי בטן בנוכחות המנגיומה אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק (מעל 6-5 ס"מ) או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן, תחושת שובע מוקדמת או בחילה.

סיבוכים נדירים של המנגיומות: קרע, היווצרות קריש (טרומבוזה), והסתיידויות.

הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים כולל קליניקה, מחלות רקע וממצאים בהדמיה. בהמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר-היפר אקוגני ,מוגבל היטב) אין צורך בבירור נוסף. אם המראה בסונר או CT אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות, מומלצת בדיקת הדמיה נוספת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות [טכנציום 99], CT תלת-פאזי, או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ-2 ס"מ. לנגעים הקטנים מ-2 ס"מ או קטנים מ-2.5 ס"מ אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}} (5), אך כאמור ניתן לבצע גם CT תלת-פאזי.

יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד (עקב החשש מדמם בעקבות טראומה). במקרים בהם יש המנגיומות שגודלן מעל 3 ס"מ יש לשקול הגבלה בשימוש בגלולות למניעת הריון ואף הריון, למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב US.

האבחנה המבדלת העיקרית היא גרורות היפרווסקולריות [בעיקר גרורות אנדוקריניות].

===FOCAL NODULAR HYPERPLASIA{{כ}} (FNH)===

הגידול השכיח ביותר אחרי המנגיומה. נמצא בכ-1% מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 20-50. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד.

הגוש מורכב מתאי כבד, צינוריות מרה, כלי דם ותאים ע"ש קופפר.

ב-70-80% ממקרי מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי ב-CT או בסונר בטני, עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית, מוגבל היטב מסביבתו ללא קפסולה, היפר או איזו אקוגנית, גודלו עד כ-3 ס"מ. הצלקת המרכזית מכילה עורק המזין את הגידול.

מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר. ה-FNH אתסמיני במרבית המקרים, אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן ימנית עליונה. המראה בהדמיה (נגע היפרווסקולרי הומוגני עם צלקת מרכזית) בשלוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי, חוסר שימוש בהורמונים) מוביל לאבחנה. בד"כ נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. ל-MRI רגישות של 75% וסגוליות של 98% עד 100%. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא אדנומה או [[FIBROLAMELLAR CARCINOMA]] (באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה הטרוגנית ,WASH OUT, הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות לימפה אזוריות).

להבדיל מהמנגיומה, מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות, למרות שלאחרונה התפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5).

הגידול יכול לגדול, לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיוון שאינו עובר התמרה ממאירה.

===אדנומה===
[[גידול שפיר]] ראשוני נדיר של הכבד (שכיחות 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן פיברוטית. בד"כ מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות.

פוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות והופעתן קשורה בד"כ לשימוש בגלולות למניעת הריון והריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים סכרתיים ובמחלות אגירת קולגן. למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות . בגברים הופעת אדנומה קשורה לשימוש בסטרואידים אנבוליים ולהופעת אדנומות מרובות.

חשיבות האבחון נובעת משתי סיבות: הראשונה-סכנה לדמם ספונטני, והשנייה-אדנומה גדולה עלולה לעבור התמרה ממארת, ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 ס"מ מקובל לכרות את הממצא (6-10).

האדנומה בד"כ אתסמינית, אלא אם כן, כאמור, היא מדממת, ואז יכולה לגרום לכאבי בטן.

המראה בסונר אינו אופייני, דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחנתית בהבדלה בינה לבין FNH אטיפי, [[הפטומה]], וגידול פיברולמלרי. בסונר וב-CT המראה יכול להיות היפר או היפואקואי. ב-MRI אין מראה אופייני.

הפרוגנוזה לא ברורה. חלק מאדנומות נשארות באותו גודל, ואחרות גדלות. קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טיפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה.

ההחלטה על טיפול שנויה במחלוקת. מקובל שאדנומות גדולות מ-5 ס"מ עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות יש הממליצים גם על כריתה, בעוד אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-[[AFP]].

==לסיכום==

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה, בעיקר סונר, מתגלים באקראי ממצאים כבדיים. המטרה היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב. ההתוויה העיקרית לטיפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה פשוטה או המנגיומה. נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH ואדנומה [האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות]. אם הנגע נמצא בזמן ברור לממאירות ידועה יש לשקול ביופסיה.

==אלגוריתם מומלץ==

הנקודות החשובות באלגוריתם:

#השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית.
#במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד.
#לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בד"כ גם אינה דורשת מעקב.
#אין צורך בברור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או ב-CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני ,מוגבל היטב).

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
# Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
# Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
# Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
# Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
# Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
# Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
# de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
# Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
# Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]], מנהל [http://www.hadassah.org.il/hadassa/Heb_SubNavBar/Departments/Clinics/Gastroenterology/ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa המרכז האוניברסיטאי הדסה], ירושלים}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:הדסה|*, ממצאאקראי]]

ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

2020-01-29T15:35:05Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=ממצא אקראי בכבד
|שם לועזי=Incidental liver finding
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר חני ישועה, [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]]{{ש}}[[קובץ:Hadasa.jpg|100 פיקסלים]]
|אחראי הערך=
}}

חולים רבים פונים לרופא המשפחה ומופנים למומחה ל[[מחלות כבד]] עקב ממצא אקראי (גוש) בבדיקת הדמיה, דוגמת אולטרה סאונד של הכבד. ברב המקרים, מדובר בממצא שאינו [[ממאירויות|ממאיר]] ולעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים. הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים ([[הפטומה ממאירה|Hepatoma]], [[כולנגיוקרצינומה|Cholangiocarcinoma]]) ולמשניים (העיקריים: מעי גס, שד, [[ערמונית]] וריאות). בסקירה הנוכחית נעבור על הגושים השפירים העיקריים העלולים להופיע בכבד, משמעותם ודרכי האבחון שלהם.

;כאשר מתגלה גוש בכבד, השאלות הבאות נבחנות
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?
# האם הממצא ציסטי (Cyst) או סולידי (Solid)?
# במידה ומדובר בממצא סולידי- האם ניתן לאפיינו בסונר (Ultrasound) רגיל?
# במידה ולא ניתן לאבחנו בסונר רגיל, מה תהיה בדיקת הבחירה?
# האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?

===שלילת פתולוגיה כבדית נלווית===

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים ל[[מחלת כבד כרונית]]: הכבד בגודל תקין (אין [[Hepatomegaly|כבד מוגדל]] [Hepatomegaly] או כבד מצומק) הפרנכימה (Parenchyma) הומוגנית, אין הגדלה או ניוון (Hypertrophy או Atrophy) של מקטע כבדי, אין סימנים ל[[יתר לחץ דם פורטלי]] כגון: [[Splenomegaly]], [[מיימת]] או שינוי בזרימה פורטךית (Portal, האחרון ייראה רק בסונר-דופלר).

במקביל, יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית, או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד(1).

===האם הממצא ציסטי או סולידי?===

בדרך כלל, אין בעיה לעשות את האבחנה בין ציסטה פשוטה לממצא סולידי בשימוש בסונר. במידה ומדובר בממצא ציסטי, חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, נגעים בודדים או בנגעים מרובים (Polycystic disease), והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הינם ברורים, כלומר: שאינו מחזיר הד (Unechogenic) בסונר, נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

===מאפייני הממצא הסולידי===

לגושים השונים בכבד יש, לרוב, מאפיינים ספציפיים (המנגיומה, FNH, אדנומה וסטאטוזיס פוקלית)(2,3)

===ממצא לא אופייני בסונר===

במידה ומאפייני הגוש לא ברורים בסונר יש לפנות לאמצעים אחרים נוספים: CT רגיל, CT טריפאזי, מיפוי כדוריות אדומות או MRI. במידה ואמצעים אלו גם לא נותנים לנו תשובה ברורה יש לשקול ביופסיה כבדית ובדיקות דם נוספות כמו סמנים (מרקרים) גידוליים, או נוגדנים ל[[אכינוקוקוס]]. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ 2 ס"מ.

==הנגעים השפירים השכיחים==

===ציסטה פשוטה===
הממצא השכיח ביותר בכבד הינו ציסטה כבדית פשוטה. ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול ומוגבל עי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא בד"כ אינה דורשת גם מעקב. מדובר בד"כ בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה. היא אנאקוגנית, נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר.

במידה וקיימות ציסטות מרובות החשד הוא למחלה פוליציסטית.

האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית, [[ציסטאדנומה]] או גרורות ציסטיות.

פסאודו-גידול (FOCAL SPARING) נראה בד"כ בכבד שומני ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה של ההפטוציטים בצורה לא הומוגנית עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד. ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן מתקבל מראה של כבד עם גושים, כאשר ה"גוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן. המראה הסטנוגרפי אופייני בד"כ. במקרה של ספק בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}} (4).

===המנגיומה===
מדובר בגידול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ7-20 % מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1\5) והשכיחות עולה עם הגיל. רוב ההמנגיומות אתסמיניות ומתגלות באקראי. ב-50% מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם, סגורים במעטפה פיברובלסטית. ההמנגיומה מוזנת עי כלי דם עורקיים בכבד, ובד"כ לא גדלה.

כיוון שהמנגיומה היא אתסמינית לא ניתן להסביר הפרעה באנזימי כבד או כאבי בטן בנוכחות המנגיומה אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק (מעל 6-5 ס"מ) או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן, תחושת שובע מוקדמת או בחילה.

סיבוכים נדירים של המנגיומות: קרע, היווצרות קריש (טרומבוזה), והסתיידויות.

הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים כולל קליניקה, מחלות רקע וממצאים בהדמיה. בהמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר-היפר אקוגני ,מוגבל היטב) אין צורך בבירור נוסף. אם המראה בסונר או CT אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות, מומלצת בדיקת הדמיה נוספת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות [טכנציום 99], CT תלת-פאזי, או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ-2 ס"מ. לנגעים הקטנים מ-2 ס"מ או קטנים מ-2.5 ס"מ אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד בדיקת הבחירה היא MRI{{כ}} (5), אך כאמור ניתן לבצע גם CT תלת-פאזי.

יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד (עקב החשש מדמם בעקבות טראומה). במקרים בהם יש המנגיומות שגודלן מעל 3 ס"מ יש לשקול הגבלה בשימוש בגלולות למניעת הריון ואף הריון, למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב US.

האבחנה המבדלת העיקרית היא גרורות היפרווסקולריות [בעיקר גרורות אנדוקריניות].

===FOCAL NODULAR HYPERPLASIA{{כ}} (FNH)===

הגידול השכיח ביותר אחרי המנגיומה. נמצא בכ-1% מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 20-50. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד.

הגוש מורכב מתאי כבד, צינוריות מרה, כלי דם ותאים ע"ש קופפר.

ב-70-80% ממקרי מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי ב-CT או בסונר בטני, עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית, מוגבל היטב מסביבתו ללא קפסולה, היפר או איזו אקוגנית, גודלו עד כ-3 ס"מ. הצלקת המרכזית מכילה עורק המזין את הגידול.

מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר. ה-FNH אתסמיני במרבית המקרים, אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן ימנית עליונה. המראה בהדמיה (נגע היפרווסקולרי הומוגני עם צלקת מרכזית) בשלוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי, חוסר שימוש בהורמונים) מוביל לאבחנה. בד"כ נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. ל-MRI רגישות של 75% וסגוליות של 98% עד 100%. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא אדנומה או [[FIBROLAMELLAR CARCINOMA]] (באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה הטרוגנית ,WASH OUT, הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות לימפה אזוריות).

להבדיל מהמנגיומה, מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות, למרות שלאחרונה התפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5).

הגידול יכול לגדול, לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיוון שאינו עובר התמרה ממאירה.

===אדנומה===
[[גידול שפיר]] ראשוני נדיר של הכבד (שכיחות 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן פיברוטית. בד"כ מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות.

פוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות והופעתן קשורה בד"כ לשימוש בגלולות למניעת הריון והריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים סכרתיים ובמחלות אגירת קולגן. למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות . בגברים הופעת אדנומה קשורה לשימוש בסטרואידים אנבוליים ולהופעת אדנומות מרובות.

חשיבות האבחון נובעת משתי סיבות: הראשונה-סכנה לדמם ספונטני, והשנייה-אדנומה גדולה עלולה לעבור התמרה ממארת, ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 ס"מ מקובל לכרות את הממצא (6-10).

האדנומה בד"כ אתסמינית, אלא אם כן, כאמור, היא מדממת, ואז יכולה לגרום לכאבי בטן.

המראה בסונר אינו אופייני, דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחנתית בהבדלה בינה לבין FNH אטיפי, [[הפטומה]], וגידול פיברולמלרי. בסונר וב-CT המראה יכול להיות היפר או היפואקואי. ב-MRI אין מראה אופייני.

הפרוגנוזה לא ברורה. חלק מאדנומות נשארות באותו גודל, ואחרות גדלות. קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טיפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה.

ההחלטה על טיפול שנויה במחלוקת. מקובל שאדנומות גדולות מ-5 ס"מ עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות יש הממליצים גם על כריתה, בעוד אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-[[AFP]].

==לסיכום==

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה, בעיקר סונר, מתגלים באקראי ממצאים כבדיים. המטרה היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב. ההתוויה העיקרית לטיפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה פשוטה או המנגיומה. נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH ואדנומה [האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות]. אם הנגע נמצא בזמן ברור לממאירות ידועה יש לשקול ביופסיה.

==אלגוריתם מומלץ==

הנקודות החשובות באלגוריתם:

#השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית.
#במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד.
#לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בד"כ גם אינה דורשת מעקב.
#אין צורך בברור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או ב-CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני ,מוגבל היטב).

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
# Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
# Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
# Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
# Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
# Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
# Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
# de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
# Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
# Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; [[משתמש:רן אורן|פרופ' רן אורן]], מנהל [http://www.hadassah.org.il/hadassa/Heb_SubNavBar/Departments/Clinics/Gastroenterology/ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד], [http://www.hadassah.org.il/Hadassa המרכז האוניברסיטאי הדסה], ירושלים}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:הדסה|*, ממצאאקראי]]

עידוד קידום ותמיכה בהנקה - נייר עמדה - Breastfeeding encouragement, promotion and support

2020-01-29T14:43:05Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=עידוד קידום ותמיכה בהנקה
|תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]] , [[:קטגוריה: תזונה|תזונה]]
|תמונה=נייר הנקה שער.png
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2018
|יוצר הערך=עינת אופיר; ורד בוקעי; לילך הדר-דגני; רעות פלהנדלר; ד"ר טלי סיני
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==הקדמה==
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת, מבחינה ביולוגית, להזנת תינוקות. להנקה ידועות השפעות חשובות רבות, על בריאות התינוק והאם לטווח הקצר והארוך וכן, השלכות סביבתיות וכלכליות מהותיות על המשפחה, מערכת הבריאות והחברה.

הנקה בלעדית היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים ובתוספת מזון משלים מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר- כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עקומות הגדילה, המבוססות על נתוני גדילה של ילדים יונקים, אשר פותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי ופורסמו ב-2006, הן הסטנדרט לגדילה תקינה, ואומצו ככלי להערכת הגדילה וההתפתחות של תינוקות ללא קשר לאופן הזנתם, בכ-120 מדינות בעולם ובהן ישראל. מעבר ליתרונות המוכחים של ההזנה בחלב אם, מדווחים בספרות המקצועית סיכונים בריאותיים לאם ולתינוק, הקשורים באי-הנקה או בגמילה מוקדמת מהנקה.

סקר מצב תזונה ובריאות (מב"ת) בקרב תינוקות ופעוטות בישראל (מב"ת לרך), אשר פורסם ב-2014{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|[https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/mabat-infant.pdf.pdf מב"ת לרך - סקר מצב בריאות ותזונה לאומי לידה עד גיל שנתיים 2009–2012] משרד הבריאות. פרסום 352 ינואר 2014.}}, מראה כי 91 אחוזים מהאימהות לאחר לידה בעלות כוונה להניק, אולם בפועל כ-50 אחוזים בלבד אכן מניקות עד גיל 6 חודשים, בעוד שיעור ההנקה הבלעדית בגיל זה עומד על 22 אחוזים בלבד. נתונים אלה מעלים את הצורך להמשיך ולפעול לקידום ההנקה בישראל.

ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי אימהות רבות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה. גורמים שונים, כגון: רמת הידע של האימהות בנושא ההנקה, אמונות האם ומשפחתה, גישתם לנושא ההנקה, כמו גם זמינות התמיכה המקצועית בנשים מיניקות, עשויים להשפיע על התחלת, משך ובלעדיות ההנקה. דיאטנים הם בין אנשי המקצוע בעלי ההכשרה המקצועית המתאימה למתן מידע, תמיכה וייעוץ, המעודדים הנקה מיטבית והפיכתה של ההנקה לבחירה הקלה והמועדפת, על ידי האם ובני משפחתה.

נייר עמדה זה מהווה אחת מהפעילויות הנערכות מטעם עמותת "עתיד", הגוף המקצועי הרשמי המאגד את הדיאטנים/ תזונאים בישראל, במטרה להעלות את שיעורי ההנקה בישראל. ראשית, נייר זה מסכם את הידע העדכני, מבוסס הראיות, בדבר הרכבו הייחודי של חלב האם, חשיבותה של ההנקה בתחומי החיים השונים והסיכונים הבריאותיים שבאי הנקה. כמו כן, נסקרים בהרחבה הגורמים המשפיעים על ההחלטה להניק ועל משך ההנקה, ובכללם מצבים קליניים (Clinical) ואחרים, המשפיעים על ההנקה, והדרך המתאימה להתמודד עמם, בדרך המכבדת את בחירותיהן והעדפותיהן של האימהות. בנוסף, נייר זה מאגד את המידע אודות גופים נוספים התומכים בהנקה ומקנה כלים, אשר יסייעו בידי הדיאטנים להעביר את הידע והמסרים החיוניים עבור האימהות ובני משפחותיהן, כך שהזנת התינוק באמצעות הנקה (או חלב אם, במקרה הצורך), תהיה הבחירה הקלה והמועדפת עליהן ותבוצע באופן המיטבי ובהצלחה.

==הנקת תינוקות– המלצות ויעדים עתידיים ==
===הנקה – קווי הנחיה===
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת ביותר להזנת תינוקות. בקביעת קווי ההנחיה להזנת תינוקות, המבוססים על ראיות מדעיות, מוסכם כי הנקה בלעדית- משמע הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים (Vitamins) ומינרלים (Minerals)- היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים וכי הנקה בתוספת מזון משלים (מזון נוסף, שאינו תרכובת מזון לתינוקות) מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עמדה זו נתמכת על ידי ארגוני בריאות מובילים בעולם{{הערה|שם=הערה1| World Health Organization, UN International Children's Emergency Fund. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva Switzerland, 2003. }}{{הערה|שם=הערה2| Breastfeeding and the Use of Human Milk. Policy statement. Pediatrics [serial online] 2012;129(3):e827-e841.Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2012/02/22/peds.2011-3552.full.pdf (accessed 18 April 2018).}}, וכן על ידי משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה3|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]], משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים. 2012}}. הנקה באופן זה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה4|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות מס' 16/2014, אוגוסט 2014}}.

הנקה, התואמת את ההמלצות, בעלת השפעות מהותיות על בריאות התינוקות והאימהות בטווח הקצר והארוך, ונודעת לה חשיבות רבה במהלכים למניעת מחלות וקידום בריאות{{הערה|שם=הערה5|Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms and lifelong effect. Lancet 2016 ;( 387):475-89.}}, כפי שיתואר בהרחבה בהמשך המסמך.

===שיעורי הנקה בישראל===
נתונים אודות שיעורי ההנקה בישראל דווחו בסקר מב"ת לרך{{הערה|שם=הערה6}}, בו נערך מעקב אחר מדגם של תינוקות מ[[לידה]] עד גיל שנתיים. אוכלוסיית המחקר מנתה 2199 אימהות לתינוקות: 1074 יהודים ו– 1045 ערבים, שנולדו בין ספטמבר 2009 ועד ינואר 2010 ואושפזו ללידה בבתי חולים בארץ. ממצאי הסקר מצביעים, באופן כללי, על מגמת עלייה בשיעורי ההנקה בארץ בהשוואה לסקר מב"ת להנקה{{הערה|שם=הערה7|מב"ת להנקה. משרד הבריאות, 1999-2000. נתונים לא מפורסמים.}}, אשר נערך עשור קודם לכן.

בסקר הנוכחי נמצא כי 91 אחוזים מהאימהות, שרואיינו לאחר הלידה, היו בעלות כוונה להיניק, כאשר הרוב המוחלט בקרב הנשים הערביות בעלות כוונה להניק (98 אחוזים), ואילו כ-12 אחוזים מהיהודיות לא מתכוונות להניק. הסיבות העיקריות לכוונה לא להניק בקרב יהודיות היו: ”לא רוצה“ (30.4 אחוזים), "ההנקה קשה“ (11.6 אחוזים) "אין חלב“ (10.1 אחוזים) ו-“בעיה בריאותית של האם“ (10.1 אחוזים). עוד נמצא, כי 31.3 אחוזים מן האימהות היהודיות ו-23.7 אחוזים מהאימהות הערביות, התכוונו להניק בין חצי שנה לשנה. שיעורי ההנקה בפועל מצביעים, כי חלק ניכר מהאימהות הניקו תקופה קצרה יותר ממה שתכננו ונרשמו שיעורי הנקה בלעדית בגיל חודשיים של 61.4 אחוזים, מבין 708 נשים יהודיות, ו-47.5 אחוזים מתוך 609 ערביות; ובגיל 6 חודשים: 22.5 אחוזים מתוך 546 יהודיות ו- 13 אחוזים מתוך 406 ערביות בלבד (טבלה 1).

===יעדי "לעתיד בריא 2020"===
במסגרת היוזמה "לעתיד בריא 2020", אשר נערכה בארצות הברית במטרה לשפר את הבריאות ואיכות החיים של האוכלוסייה, יוחד פרק לנושא ההנקה, המגדיר מטרות ויעדים הניתנים להערכה במטרה להוביל ליישום מיטבי של הנקת תינוקות{{הערה|שם=הערה8| U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Topics and objectives, maternal infant and child health, infant care. 2012 (Internet) Revised [Cited 2015, Mar. 18] Available from: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives.}}. בהתבסס על שיעורי ההנקה שדווחו בישראל בשנת 2014, נקבעו יעדי הנקה לאומיים לשנת 2020, המתייחסים הן לעליה בשיעורי ההנקה הכלליים, מלידה ועד גיל שנה, ובשיעורי הנקה בלעדית עד גיל 3 ו-6 חודשים, כמתואר בטבלה 1.

===טבלה 1. שיעורי הנקה בישראל וערכי המטרה לשנת 2020===

{| class="wikitable"
|-
! rowspan="2" width="33%" |משך ההנקה
! colspan="2" |שיעור התינוקות היונקים
|-
! width="34%" |שיעור ההנקה בישראל בין השנים 2009–2012 *
! width="33%" | ערך מטרה לשנת 2020 ^
|-
| הנקה אי-פעם|| 93.0 אחוזים{{ש}}(n=1323)||97.4 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, חצי שנה לאחר הלידה|| 54.8 אחוזים{{ש}}(n=954)||64.3 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, שנה לאחר הלידה|| 29.3 אחוזים{{ש}}(n=855)||38.0 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, 3 חודשים לאחר הלידה||59.0 אחוזים{{ש}}(n=1317)||77.6 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, חצי שנה לאחר הלידה|| 20.0 אחוזים{{ש}}(n=954)||28.5 אחוזים
|}

(*) מתוך סקר מב"ת לרך, משרד הבריאות, 2014.

(^) מתוך דוח תת-הוועדה לעידוד הנקה, משרד הבריאות מסמך פנימי.

===סיכום ההקדמה===
*הנקה בלעדית היא דרך ההזנה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים, והנקה בתוספת מזון משלים מתאים ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק
*הנקה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך
*על אף שבישראל שיעורי התחלת ההנקה גבוהים, ונראה כי משך ההנקה עולה, טרם הושגו היעדים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות

==הרכב חלב אם ==
חלב אם הוא רקמה חיה, העשירה ברכיבי תזונה ובמרכיבים ביולוגיים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. מקורם של מרכיבים אלה בתזונתה של האם, במאגרי גופה ובתאים לאקטוציטים (lactocytes), שהם תאים מייצרי חלב ברקמת השד. הרכב חלב האם משתנה כתלות בגיל ה[[היריון]], משך ההנקה, משך ההאכלה והאתגרים החיסוניים. באופן כללי, האיכות התזונתית של חלב האם נשמרת היטב, אולם ניכרת חשיבות לתזונתה של האם, בהקשר לרמותיהם של חלק מן הוויטמינים ולהרכב חומצות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה9| Ballard O, Morrow A. Human Milk Composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am 2013; 60(1): 49–74.}}.

בסקירה מקיפה על הרכב חלב האם ואשר פורסמה על ידי ארגון הבריאות העולמי, התומכת בהמלצה להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, סוכם כי הרכב החלב מספק את כל הצרכים התזונתיים של תינוקות עד גיל זה{{הערה|שם=הערה10| Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. .Expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva, 2002.}}. חסרים תזונתיים קליניים הם נדירים בתינוקות יונקים בלעדית עד גיל 6 חודשים; עם זאת, רמתם של מספר רכיבי תזונה תלויה בתזונת האם ובמצבה התזונתי, ולכן הם עלולים להימצא בחלב ברמות תת-אופטימליות (Sub-optimal). מצב זה אופייני במקרים של [[תת-תזונה]], השכיחה במדינות מתפתחות, ובהשפעת [[דיאטות]] קיצוניות או המגבילות מזונות מסוימים גם במדינות מערביות ומפותחות{{הערה|שם=הערה10}}. ההרכב התזונתי של חלב אם בשל מסוכם בטבלה 2.

===אנרגיה ורכיבי תזונה===
;אנרגיה:
:בעבור תינוק בריא, שנולד במועד ובמשקל לידה תקין, חלב אם מספק את האנרגיה הנדרשת במהלך ששת החודשים הראשונים של הינקות. יניקת התינוק מעודדת יצירת חלב ולפיכך, בהנקה בלעדית על פי דרישה, התינוק מווסת את היניקה שלו בהתאם לצרכיו האנרגטיים. רמות מאקרונוטריינטים (Macronutrients) בחלב אם אינן מושפעות מתזונתה, למעט במקרים קיצוניים מאוד של תת-תזונה, והן משתנות בין אם לאם ומהנקה להנקה. רמות ממוצעות של מאקרונוטיאנטים בחלב אם לתינוק בשל, דהיינו: תינוק אשר נולד בזמן (מעל שבוע 37 להיריון), מוערכות בין 1.2-0.9 גרם חלבון, 3.6-3.2 גרם שומן ו-7.8-6.7 גרם פחמימות ב-100 מ"ל (מיליליטר) חלב. רמות האנרגיה נעות בין 65 ל-70 קק"ל (קילו קלוריות) ב-100 מ"ל והן בקורלציה (מתאם) גבוהה עם רמות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה10}}. הרכב אבות המזון בחלב של אימהות ל[[פגות|פגים]] שונה, ומכיל רמות גבוהות יותר של חלבון ושומן, והוא עשיר יותר ב[[חומצות שומן]] בינוניות שרשרת ובחומצות שומן רב בלתי רוויות, ומכיל פחות חומצות שומן רוויות{{הערה|שם=הערה11| Bauer J, Gerss J. Longitudinal analysis of macronutrients and minerals in human milk produced by mothers of preterm infants. Clin Nutr 2011; 30(2):215–220.}}.

;שומנים:
: השומן בחלב אם מספק כ-50 אחוזים מהאנרגיה, ומתאפיין ברמות גבוהות של חומצה פלמיטית (Palmitic) וחומצה אולאית (Oleic). אחוז השומן בחלב האם משתנה באופן טבעי במהלך היום, כמו גם במשך ההנקה עצמה. מחקרים על רמות השומן בחלב מצאו שהן נמוכות באופן משמעותי בהנקה בשעות הלילה והבוקר, בהשוואה לרמותיהן בהנקה בשעות אחר הצהרים והערב{{הערה|שם=הערה12|Bauer J, Gerss J, Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006; 117(3):e387–395. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/117/3/e387.full.pdf. (Accessed 18 April 2018).}}, וככל שהשד מתרוקן מופרש יותר שומן. כמות השומן בחלב אם אינה מושפעת מתזונתה; סוג השומן, לעומת זאת, מושפע מתזונתה של האם ולכן, יש חשיבות רבה בבחירת מקורות השומן בתפריטה של האם המניקה ובהקפדה על צריכת מזונות עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Valentine CJ, Morrow G, Pennell M, Morrow AL, Hodge A, Haban-Bartz A, Collins K, Rogers LK. Randomized controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in Midwestern U.S. human milk donors. Breastfeed Med 2013; (1):86-91.}}{{הערה|שם=הערה14|Sherry CL, Oliver JS, Marriage BJ. Docosahexaenoic acid supplementation in lactating women increases breast milk and plasma docosahexaenoic acid concentrations and alters infant omega 6:3 fatty acid ratio. PLEFA 2015; 63-69.}}, כפי שיפורט בהמשך פרק זה.

;פחמימות:
: מקור הפחמימות העיקרי בחלב אם הוא סוכר החלב, [[לקטוז]] (Lactose), המספק כ–42 אחוזים מסך האנרגיה. ריכוזו בחלב האם יחסית יציב (כ-70 גרם/ליטר) ואינו מושפע מתזונתה של האם. בנוסף, חלב האם מכיל אוליגוסכרידים (oligosaccharides), שריכוזם הוא כ–5 גרם/ליטר. הללו, שרשראות של חד סוכרים עם הרכב ייחודי לכל חלב אם. אוליגוסכרידים אלה ממלאים תפקיד חשוב כמצע פרה-ביוטי (Pre- biotic) להזנת החיידקים הידידותיים ב[[מערכת העיכול]] של התינוק וכגורמי הגנה נגד פתוגנים (Pathogens), העלולים לחדור את רירית המעי במערכת העיכול של היונק{{הערה|שם=הערה10}}.

;חלבונים:
: החלבון בחלב אם מספק 6–7 אחוזים מסך האנרגיה, ומורכב מכ-60 אחוזים חלבון מי גבינה וכ-40 אחוזים קזאין (Casein). רמת החלבון, בחלב אם לילוד בשל, יציבה יחסית ואיננה מושפעת מתזונתה של האם, למעט במקרי הרעבה קיצוניים. חלבונים ופפטידים (Peptides) ספציפיים בחלב האם ממלאים בנוסף תפקידים ביולוגיים, ובהם: חלבונים התורמים למערכת החיסונית של התינוק- [[נוגדנים]] (אימונוגלובולינים), אנזימי עיכול ([[עמילאז]], [[ליפאז]]), גורמי גדילה, הורמונים ועוד. רמות החלבון בחלב של אימהות לפגים גבוהות, באופן משמעותי, בהשוואה לחלב של אימהות לתינוקות בשלים. רמות החלבון בחלב יורדות בהדרגה במהלך השבועות הרביעי ועד השישי לחיי התינוק, ללא תלות במועד הלידה (נולד בזמן/פג){{הערה|שם=הערה11}}. לעיתים רמות החלבון בחלב האם אינן מספיקות בהזנת פגים ויש לשקול תוספת בצורה של מעשיר חלב אם{{הערה|שם=הערה11}}. כאמור, רמות החלבון בחלב אם אינן מושפעות מתזונת האם, אולם הן גבוהות יותר ככל שה-BMI{{כ}} (Body Mass Index) של האם גבוה יותר, ופוחתות ככל שהיא מייצרת יותר חלב{{הערה|שם=הערה11}}.

;ויטמינים ומינרלים:
: מן הספרות המקצועית, הדנה בתחום חלב האם ותזונת האם, עולה חלוקה של המיקרו-נוטריינטים (Micro-nutrients) בחלב האם לשתי קבוצות עיקריות: האחת, מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם בחלב האם מושפעת מתזונת האם ומאגרי גופה; והשנייה, הכוללת מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם נשארת יציבה (טבלה 3){{הערה|שם=הערה15| Lindsay H. Allen. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012(3):362-9.}}.
:בקבוצה הראשונה, נכללים הוויטמינים מקבוצה B: [[תיאמין]], [[ריבופלאבין]], [[B6]], ו-[[B12]], וכן [[ויטמין D]], [[ויטמין A]], [[יוד]], [[סלניום]] ו[[כולין]]. רמתם של רכיבים אלו יכולה לעלות או לרדת במהירות, חלקם אפילו בטווח של מספר שעות ואחרים בטווח של שבועות, בהתאם לתזונת האם. חסר בחלק מרכיבים אלו שכיח במדינות מערביות, על כן ישנן הנחיות לתיסוף, כפי שיפורט בהמשך (ראו תת-פרק 3.3).
:עם הקבוצה השנייה נמנים: [[פולאט]] והמינרלים: [[ברזל]], [[סידן]], [[נחושת]] ו[[אבץ]]. רמתם של רכיבים אלה בחלב האם נשארת יציבה, יחסית, ואינה מושפעת מתזונת האם (למעט במקרים של תת-תזונה קיצונית), אלא נשמרת על חשבון המאגרים בגופה. מכאן שתזונה מתאימה במהלך ההנקה חיונית הן לתינוק והן לשמירה על מצב תזונתי תקין של האם. רמות [[ויטמין K]] נמוכות מאד בחלב אם, ללא קשר לתזונתה, ועל כן קיימת המלצה לספק ליילוד ויטמין K בזריקה מיד לאחר לידתו{{הערה|שם=הערה16| Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Ped Clin North Am 2001; 48(2):415–423.}}.

=== רכיבים ביו-אקטיביים (Bio-active) בחלב אם===
חלב אם, הן הראשוני- הקולוסטרום (Colostrum), אודותיו יפורט בהמשך- והן החלב הבשל, עשיר ברכיבים בעלי השפעה על תהליכים ביולוגיים ועל כן- על תפקוד הגוף והבריאות. רכיבים אלה מגיעים לחלב האם ממגוון מקורות אימהיים ולרוב פעילים באופן סינרגיסטי (Synergistic, מאוגבר). בין מרכיבים אלה נמנים: אנזימי עיכול, גורמי גדילה, האחראיים על גדילה והתפתחות של הרקמות ועל הגנה מפני הרס שלהן במצבי היפוקסיה (Hypoxyia) ואסכמיה (Ischemia), הורמונים כגון: [[קלציטונין]] ו[[סומטוסטטין]] ומווסתי תיאבון ומאזן האנרגיה (כגון: [[לפטין]], [[גרלין - Ghrelin|גרלין]] ו[[אדיפונקטין]]). בנוסף, חלב אם מכיל מגוון רחב של גורמים אימונולוגיים (Immunologic), האחראים על הגנה מפני זיהומים והפועלים באופן ישיר ו/או עקיף כנגד פתוגנים. עמם נמנים תאים (כגון: [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9E.D7.95.D7.A0.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Monocytes.29 מאקרופאג'ים], תאי גזע, [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9C.D7.99.D7.9E.D7.A4.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Lymphocytes.29 תאי T ולימפוציטים]), ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines) האחראים על התקשורת הבין תאית, מרכיבים חלבוניים (כגון: [[לקטופרין]], אימונוגלובולינים, [[ליזוזים]]) ונוגדני האם. בנוסף, חלב אם מכיל גורם ביפידוס (Bifidobacterium), המעודד את התבססותו של החיידק לקטובצילוס ביפידוס (Lactobacillus bifidus)– חיידק ידידותי, המונע התפתחות אורגניזמים גורמי מחלות במעי התינוק. חלב אם מכיל גם אוליגוסכרידים, המהווים מצע פרה-ביוטי (Prebiotic) עבור חיידקי המעי הידודתיים{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה17|חלב אם המזון המועדף לתינוק. ד"ר דורית ניצן קלוסקי; ד"ר פליציה שטרן. מתוך{{ש}} Scientific American-Israel, מאי 2005.}} .

הקולוסטרום, חלב האם הראשוני, מתחיל להיווצר בגוף האם בין השבועות ה-12 עד ה-16 להריונה. הוא בעל גוון צהבהב, שמקורו ב[[בטא קרוטן]] ומרקם מעט דביק. חשיבותו רבה במיוחד לרך הנולד בימים הראשונים של חייו. נפח הקולוסטרום, במהלך שלושת הימים הראשונים לחייו של היילוד, יהיה בטווח של 2–20 מ"ל לארוחה. הקולוסטרום מכיל יותר חלבון, נתרן, כלור, אשלגן וויטמינים מסיסים בשומן מחלב אם בשל, פחות סוכרים וריכוז נמוך של שומן. הקולוסטרום עשיר במיוחד בגורמים אימונולוגיים, בהם נוגדי חמצון, נוגדנים ואימונוגלובולינים, בעיקר [[IgA]] (רמתו בקולוסטרום היא פי 10, לערך, מאשר בחלב אם בשל). הוא מכיל [[אינטרפרון]] (Interferon), רכיב בעל פעילות אנטי-ויראלית חזקה, ו[[פיברונקטין]] (Fibronectin), אשר מייצר פאגוציטים אגרסיביים, המסוגלים אף לבלוע חיידקים שלא זוהו על ידי נוגדני [[מערכת החיסון]]. קולוסטרום של אם לפג עשיר אף יותר ברכיבים פוטנציאליים, המגנים מפני תחלואה, לעומת קולוסטרום של אם לתינוק בשל; זאת, בנוסף ליתרונות הקיימים ממילא בקולוסטרום של האם{{הערה|שם=הערה18| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury MA: Jones and Bartlet Publishers 2016. }}.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על הרכב החלב (מדינות מפותחות)===
בהכללה, אין קשר בין רמת המאקרו-נוטריינטים בתזונת האם ובין רמתם בחלב. אולם, רמת חומצות השומן השונות בחלב יכולה להיות מושפעת מתזונתה של האם. מחקרים אקראיים מבוקרים שונים הראו, שתוספת חומצות שומן מסוג אומגה 3 לתזונת האם ההרה או המיניקה, יכולה להעלות את רמת הפוספוליפידים (Phospholipids) בחלב האם ובפלסמה (Plasma) של התינוק{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}. קיים קשר בין רמות חומצה דוקוסהקסנואית (DHA) בתזונת האם ובין רמות הפוספוליפידים בחלב. לגבי תוספים אחרים- טרם הוכח קשר. עם זאת, לא הוכח כי העלייה ברמות אומגה 3 בחלב האם משפיעה לטובה על התפתחות הראייה של התינוק הבשל, או על התפתחותו הקוגניטיבית (Cognitive) לטווח הארוך. השפעה משמעותית עשויה להיות בקרב פגים.

ריכוז המינרלים העיקריים (סידן, זרחן, מגנזיום, נתרן, אשלגן) בחלב נותר קבוע, ואינו משתנה כתוצאה משינוי בצריכתם על ידי האם. נמצא קשר בין רמות הסלניום והיוד בתזונת האם ובין ריכוזם בחלב שהיא מייצרת. משרד הבריאות הישראלי ממליץ, לנשים מיניקות, ליטול תוסף יוד במינון של 150–250 מק"ג (מילי קילוגרם) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה, ובנוסף להשתמש במלח מיודד, מבלי להעלות את רמתו הנצרכת.

ריכוזיהם של כמה מהוויטמינים בחלב האם תלויות ברמתם בתזונתה ובמצב המאגרים בגופה. תזונה החסרה בוויטמינים ספציפיים, עלולה להביא לייצור חלב חסר או דל בוויטמינים אלה. כך, למשל, בתזונה טבעונית עלול להתפתח חסר משמעותי בחלב האם בוויטמין B12 ומומלץ ליטול בעקביות תוסף של ויטמין זה. יוצאת דופן היא ה[[חומצה פולית|חומצה הפולית]], אשר רמתה בחלב האם נותרת פחות או יותר קבועה ללא קשר לרמות בתזונה. הגברת צריכת רכיבי התזונה השונים מעבר לרמות המומלצות (DRIs) לא גרמה לעליה ברמותיהם בחלב. יוצאי דופן הם ויטמין B6 ו-ויטמין D: רמות ויטמין D בחלב האם נמוכות, בעיקר בנשים אשר אינן נחשפות לשמש מסיבות שונות; מצב זה נפוץ באוכלוסיות רבות{{הערה|שם=הערה19|Dawodu A, Zalla L, Woo JG, Herbers PM, Davidson BS, Heubi JE, Morrow AL. Heightened attention to supplementation is needed to improve the vitamin D status of breastfeeding mothers and infants when sunshine exposure is restricted. Matern Child Nutr 2014;10(3):383-97}}. משרד הבריאות הישראלי ממליץ לנשים מיניקות ליטול תוסף ויטמין D ברמה של 200–400 יחב"ל (יחידות בין לאומיות, 5–10 מק"ג) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה. בעוד השפעת תוסף ויטמין D לנשים מיניקות על העלאת רמותיו בחלב האם עדיין נחקרת, ממליץ משרד הבריאות על תוסף ויטמין D לתינוקות (יונקים ושאינם יונקים) במינון 400 יחב"ל/יום, בשנה הראשונה לחיים{{הערה|שם=הערה20|משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור. תדריך למתן תוסף [[ויטמין D]] לתינוקות. יולי 2008.}}.

===טבלה 2. הרכב תזונתי של חלב אם בשל===

{| class="wikitable"
|-
|רכיב תזונה!!יחידות!!כמות ב 100 גרם
|-
|מים||גרם||87.5
|-
|אנרגיה||קק"ל||70
|-
|חלבון||גרם||1.03
|-
|סך השומנים||גרם||4.38
|-
|פחמימות (סוכרים)||גרם||6.89
|-
|סיבים תזונתיים||גרם||0
|-
|סידןֻֻֻ||מ"גֻֻ||32
|-
|ברזל||מ"ג||0.03
|-
|מגנזיום||מ"ג||3
|-
|זרחן||מ"ג||14
|-
|אשלגן||מ"ג||51
|-
|נתרן||מ"ג||17
|-
|אבץ||מ"ג||0.17
|-
|ויטמין C||מ"ג||5
|-
|תיאמין||מ"ג||0.014
|-
|ריבופלאוין||מ"ג||0.036
|-
|ניאצין||מ"ג||0.177
|-
|ויטמין B6||מ"ג||0.011
|-
|פולאט, DFE||מק"ג||5
|-
|ויטמין B12||מק"ג||0.05
|-
|ויטמין A, {{כ}}RAE||מק"ג||61
|-
|ויטמין A||יחב"ל||212
|-
|ויטמין E (אלפא טוקופרול) ||מ"ג||0.08
|-
|ויטמין D{{כ}} (D2+D3)||מק"ג||0.1
|-
|ויטמין D||יחב"ל||3
|-
|ויטמין K, פילוקווינון||מק"ג||0.3
|}
* מקור: USDA National Nutrient Database for Standard Reference 28 slightly, revised May 2016 Software v.3.8.6.5

===טבלה 3. רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אם מושפעת ואשר אינה מושפעת מתזונת האם===

{| class="wikitable"
|-
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אינה מושפעת מתזונת האם
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב מושפעת מתזונת האם
|-
|פחמימות||ויטמין A
|-
|חלבונים||ויטמין D
|-
|שומנים *||ויטמין B1 (תיאמין)
|-
|ויטמין K||ויטמין B2 (ריבופלאבין)
|-
|פולאט||ויטמין B6
|-
|ברזל||ויטמין B12
|-
|נחושת||כולין
|-
|אבץ||יוד
|-
|סידן||סלניום
|}

(*) שומנים – סך השומן אינו משתנה אולם הרכב השומן כן.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על נפח החלב (מדינות מפותחות) ===
המרכיב העיקרי המשפיע על נפח החלב שמייצרת האם הוא דרישת התינוק, אשר מושפעת ממשקלו, גילו, מצב בריאותו ותזונתו (האם ניזון ממזונות נוספים על חלב אם, כגון תרכובות מזון לתינוק{{הערה|שם=הערה21| Milk volume in: Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation. Consensus study report. Washington (DC): National Academies Press (US); 1991.}}{{הערה|שם=הערה22| Picciano MF. Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. J. Nutr 2003; 133:1997S–2002S.}}). אם המיניקה תאומים או שלישיות מייצרת חלב בכמות גבוהה יותר, בהשוואה לאם המיניקה תינוק אחד. מצב בו תינוק מקבל הזנה בתמ"ל (תרכובת מזון לתינוק), בנוסף להנקה, מפחית באופן משמעותי את כמות החלב ואת משך ההנקה בהשוואה לתינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה23| Shealy KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. .Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008;122: S50-5}}.

לא נמצא קשר בין משקלה של האם לכמות החלב שהיא מייצרת, פרט למקרים של השמנה קיצונית. כמו כן, לא קיימת השפעה של כמות האנרגיה ורכיבי התזונה שצורכת האם על נפח החלב שהיא מייצרת. ירידה במשקל של האם, עד 2 ק"ג (קילוגרם) לחודש, לא מפחיתה את נפח החלב המיוצר. גם ביצוע פעילות גופנית אינו מפחית את נפח החלב{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22}}. לא קיימות הוכחות מדעיות לכך ששימוש בחילבה, בירה שחורה, קוואקר, שן הארי, דוחן, אניס, בזיליקום וצמחים נוספים גורם להגברת נפח החלב. האקדמיה לרפואת הנקה וכן משרד הבריאות הישראלי ממליצים להימנע משימוש בעשבי מרפא באימהות מיניקות, בשל העובדה שאין מספיק מידע על השפעתם על האם והתינוק ועל תופעות הלוואי האפשריות{{הערה|שם=הערה24| ABM clinical protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal milk secretion. Breastfeeding medicine 2011 ;( 6):41-49.}}{{הערה|שם=הערה25| משרד הבריאות, אגף התזונה. דף מידע בנושא: מעודדי יצור חלב אם "גלטגוגים",- האמנם?. אוקטובר 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/112057817.pdf. (נצפה 4.5.2018).}}.

===סיכום הרכב חלב אם===
*חלב אם הוא רקמה חיה, המכילה מרכיבים תזונתיים וביו-אקטיביים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. כאשר הנקה בלעדית מספקת את צרכיו התזונתיים של התינוק במלואם עד גיל 6 חודשים
*רמותיהם של אבות המזון ומרבית הוויטמינים והמינרלים בחלב האם, אינן משתנות כתוצאה מהבדלים בצריכה על ידי האם. יוצאי דופן הם יוד, סלניום, ויטמין D, ויטמין B6 ו-ויטמין B12. על אימהות מיניקות ליטול תוסף יוד (150–250 מק"ג ביממה) ו-ויטמין D{{כ}} (200-400 יחב"ל) ולהקפיד על תזונה מגוונת; על אימהות טבעוניות ליטול בנוסף גם ויטמין B12 בקביעות, לאורך תקופת ההנקה.

==חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה==
בנוסף למענה המותאם לצרכיו התזונתיים של התינוק, הנקה מהווה רפואה מותאמת אישית עבורו. להנקה הגנה חיסונית, והיא בעלת משמעות בריאותית מהותית לתינוקות, בטווח הקצר והארוך. ההנקה בעלת משמעות בריאותית מהותית גם עבור האימהות; להנקה השפעה על יצירת הקרבה המיוחדת בין האם לתינוק, היא עשויה לשמש אמצעי אפשרי ל[[מניעת היריון]] ובנוסף, יש לה השלכות חברתיות– כלכליות מהותיות.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לתינוקות ===
ההשפעות הבריאותיות של ההנקה על תינוקות ידועות זה מכבר ומתועדות במחקרים רבים, הן במדינות מתפתחות והן במדינות מפותחות. סקירה מקיפה, אשר פורסמה ב-Lancet, המבוססת על 22 סקירות סיסטמטיות ומטא-אנליזות (Meta analysis) בחנה מחדש את ההשפעה המגינה של ההנקה מפני תמותת תינוקות, וכן מפני מגוון מצבי תחלואה האופייניים לתקופת הינקות, הילדות והבגרות (טבלה 4){{הערה|שם=הערה5}}.

בקרב תינוקות, נמצא כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני תמותה{{הערה|שם=הערה5}}. כך למשל, הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים בקרב תינוקות ממדינות מתפתחות, מפחיתה את הסיכון לתמותה ממחלות זיהומיות ב-82 אחוזים, בהשוואה לאי הנקה. השפעה מגינה להנקה נצפתה גם בקרב בני 6 חודשים עד שנתיים{{הערה|שם=הערה26| Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, Bhandari N, Taneja S, Martines J, Bahl R.. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality. A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015. Internet: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apa.13147}}. מעריכים כי הנקה בלעדית בקרב תינוקות בני 0–6 חודשים הייתה מונעת 823,000 מקרי תמותת תינוקות בשנה, ב–75 מדינות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה{{הערה|שם=הערה27| Requejo JH, Bryce J, Barros AJ, Berman P, Bhutta Z, Chopra M, Daelmans B, de Francisco A, Lawn J, Maliqi B, Mason E, Newby H, Presern C, Starrs A, Victora CG. Countdown to 2015 and beyond: fulfilling the health agenda for women and children. Lancet 2015; 385: 466–76.}}. להנקה אפקט מגן בפני תמותת תינוקות גם במדינות מפותחות: במטא- אנליזה, בה נסקרו 6 מחקרים באיכות גבוהה, נמצא כי כל הנקה קשורה בירידה של 36 אחוזים (רווח בר סמך 19–49) ב[[מוות בעריסה]], וירידה של 58 אחוזים (רווח בר סמך 4–82 אחוזים) ב[[דלקת מעי נמקית בפגים]] (NEC,{{כ}} Necrotizing Enterocolitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה28| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}, מחלה בעלת אחוזי תמותה גבוהים{{הערה|שם=הערה29| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}.

ראיות ממספר רב של מחקרים, אם כי רובם נערכו במדינות מתפתחות, מראות כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני זיהומים במערכת העיכול ([[שלשולים]]) וב[[זיהום בדרכי הנשימה|דרכי הנשימה]]. ממצאים אלה באים לידי ביטוי הן בתקופת הינקות והן הילדות. יתרה מכך, דווח כי הנקה עשויה למנוע 72 אחוזים ו– 57 אחוזים מהאשפוזים בבתי חולים בשל זיהומים אלה, בהתאמה{{הערה|שם=הערה5}}. באופן עקבי, ובמחקרים שרובם בוצעו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, נצפה כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית גם את הסיכון ל[[דלקת האוזן התיכונה|דלקות האוזן התיכונה]] בתינוקות עד גיל שנתיים. כמו כן, תיתכן השפעה מגינה להנקה גם מפני נזלת [[אלרגיה|אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים. מנגד, לא נצפה קשר בין הנקה והפרעות אלרגניות נוספות, בהן אקזמה (Eczema) ואלרגיה למזון עד גיל 5 שנים{{הערה|שם=הערה5}}. השפעה משמעותית יש להנקה גם על בריאות הפה{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיורחב בהמשך.

מחקרים שבחנו השפעת הנקה על תחלואה בילדות ובבגרות נערכו, בעיקר, במדינות בעלות הכנסה גבוהה. מטא- אנליזה שכללה 18 מחקרים הראתה, כי כל הנקה למשך 6 חודשים ומעלה מפחיתה את הסיכון לחלות ב[[לוקמיה]] בילדות ב-19 אחוזים (רווח בר סמך 11–27){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence: a meta-analysis and systematic review. JAMA Pediatr 2015; 169: e151025. Internet: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2299705}}. סקירה שכללה 6 מחקרים הצביעה על הנקה כגורם מגן מפני [[סוכרת מסוג 1]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה28}}.

בסקירה מקיפה, שבחנה את ההשפעה של הנקה על [[השמנה]] ותחלואה הנלווית לה, נמצא כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית את הסיכון לעודף משקל/השמנה בילדים, מתבגרים ובוגרים (ראו הרחבה בהמשך הפרק). הפחתה משמעותית נצפתה בהשפעת הנקה גם בסיכון ל[[סוכרת מסוג 2]]. אולם, הראיות לכך מוגבלות בשל מחקרים באיכות נמוכה, וניכר כי ההשפעה קשורה בהשמנה. בסקירות סיסטמטיות ומטא- אנליזות מקיפות, הנוגעות ל[[לחץ דם]] ו[[כולסטרול]] כללי בילדים, מתבגרים ובוגרים לא נצפו ראיות להשפעה מגינה של הנקה{{הערה|שם=הערה31|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}{{הערה|שם=הערה32|Horta BL, Victora CG. Long-term effects of breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization, 2013}}.

בסקירה, שכללה 29 מחקרים, נצפתה השפעה מועטה של הנקה על הפחתת הסיכון ל[[אסתמה]] וצפצופים בנשימה בקרב בני 5–19 שנים; אולם, ניכר חוסר אחידות בממצאי המחקרים השונים, ובמרביתם השפעה זו אינה מובהקת סטטיסטית{{הערה|שם=הערה33| Lodge CJ, Tan DJ, Lau MX, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 38–53.}}.
להנקה השפעה מיטיבה על האינטליגנציה (Intelligence), אשר נצפתה באופן עקבי במבדקים בקרב ילדים ובני נוער{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיתואר בהמשך הפרק בהרחבה.

בעוד שמרבית המחקרים בנושא מציגים את ההנקה כמפחיתה סיכון לתחלואה או גורם מגן מפני תחלואה, מחקרים אחרים טוענים לשינוי המינוח והצגת הממצאים כסיכון שבאי-הנקה או הסיכון שבגמילה מוקדמת מהנקה. זאת, מתוך כוונה להדגיש כי ההנקה היא אופן ההזנה המותאם והנורמטיבי, ואילו השימוש בתזונה חלופית בינקות מחליש את המערכת החיסונית של תינוקות, מעלה את הסיכון להשמנה ופוגע בהתפתחותם הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה34| Mcniel ME, Labbok MH, Abrahams SW. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Breastfeeding Rev; 2010(18):25-32.}}{{הערה|שם=הערה35| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}{{הערה|שם=הערה36| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לאימהות===
להנקה יתרונות בריאותיים חשובים לטווח הקצר והארוך גם עבור האם{{הערה|שם=הערה37| Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am.2001;48 :143– 158}}: בטווח הקצר, הפרשה מוגברת של [[אוקסיטוצין - Oxytocin|אוקסיטוצין]] כתוצאה מהנקה מביאה להפחתת הדימום לאחר הלידה, והתכווצות מהירה יותר של הרחם{{הערה|שם=הערה38| Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol.1994;101 :804– 80}}; בטווח הארוך, ניכר כי הנקה מפחיתה את הסיכון של האם לחלות ב[[סרטן שד]] פולשני (בעיקר בתקופת הפרה-מנופאוזה) ו[[סרטן השחלות]]. כל שנה של הנקה מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-4.3 אחוזים (רווח בר סמך 2.9-6.8){{כ}}{{הערה|שם=הערה39| Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–95.}}. אנליזה נוספת, עם תקנון למספר הריונות, הצביעה על הפחתת הסיכון לסרטן השד ב-7 אחוזים (רווח בר סמך 3–11) וסרטן השחלות ב-18 אחוזים (רווח בר סמך 14–42) בהשפעת הנקה לתקופה ארוכה{{הערה|שם=הערה40| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, Bahl R, Martines J. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 96–113.}}.

מטא- אנליזה, בה נכללו 6 מחקרי אורך, הראתה כי הנקה ממושכת מפחיתה את הסיכון לסוכרת סוג 2 באימהות [(0.57-0.82){{כ}} Risk Ratio ,RR=0.68] {{כ}}{{הערה|שם=הערה41| Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24: 107–15.}}. משך הנקה מצטבר גבוה יותר קשור בהפחתת הסיכון לעליה בלחץ הדם, [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]] וסוכרת בתקופת המנופאוזה{{הערה|שם=הערה42| Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, Cauley JA. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009; 113(5):974–982.}}. נמצא כי הנקה מצטברת של מעל 12 חודשים לאורך החיים, קשורה בהפחתת הסיכון של האם לפתח יתר לחץ דם (OR=0.88, P<0.001 ,{{כ}}Odds Ratio), סוכרת סוג 2 (OR=0.80, P<0.001), [[היפרליפידמיה]] (OR=0.81, p<0.001) ומחלות לב וכלי דם (OR=0.91, P<0.008), בהשוואה לנשים שלא היניקו כלל. קשר דומה נמצא גם לאחר תקנון ל-BMI. לאחר כ-8 שנות מנופאוזה, לנשים שהיניקו 7–12 חודשים, סיכון נמוך משמעותית לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לנשים שלא הניקו כלל [{{כ}}[HR 0.72 (0.53-0.97,{{כ}} Hazard Ratio)], זאת לאחר תקנון למשתנים הקשורים באורח חיים והיסטוריה משפחתית של תחלואה רלוונטית.

להנקה השפעה אפשרית על השינוי במשקל הגוף של האם והחזרה למשקלה טרום ההיריון. תוצאות מחקרים בנושא זה אינן חד משמעיות, בשל הימצאותם של גורמים מבלבלים רבים כגון: דיאטה, רמת הפעילות הגופנית, BMI לפני ההיריון ומוצא{{הערה|שם=הערה43| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication 2007.}}. נושא חשוב נוסף מתייחס להשפעה של הנקה ממושכת על צפיפות העצם של האימהות. גם בתחום זה עולים ממצאים מנוגדים, ובהמשך לסקירה מקיפה בתחום הסיקו המחברים כי אין השפעה ברורה להנקה על צפיפות העצם או סיכון לאוסטאופורוזיס בקרב האימהות{{הערה|שם=הערה40}}.

הנקה ממושכת מביאה להגדלת מרווחי הזמן בין ההריונות בשל העדר הווסת{{הערה|שם=הערה41}} ועשויה להוות אמצעי למניעת היריון (Lactation amenorrhea method, LAM) ברמת בטיחות של 98–99 אחוזים. זאת, בתנאי שמולאו שלושת התנאים הבאים: האחד, התינוק בן פחות מ-6 חודשים, השני, הווסת לא חזר (כל דימום שמתרחש בתקופה שבין הלידה ל-56 ימים לאחריה אינו נחשב כדימום ווסתי) והשלישי, התינוק ניזון מהנקה בלעדית יום ולילה, כך שאין הפסקה העולה על 6 שעות בין הנקה להנקה, ולא נעשה שימוש במוצץ. במקרים בהם לא כל התנאים הללו מתמלאים, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

=== הנקה ומניעת השמנה ===
מחקרים, רובם ממדינות מפותחות, על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים, כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח עודף משקל או השמנה. בסקירה שכללה 113 מחקרים בנושא, דווח כי בכולם הנקה ממושכת נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לעודף משקל או השמנה [26 אחוזים (רווח בר סמך 30-22)]{{הערה|שם=הערה44|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}. עוד נמצא, כי הסיכון קטן ככל שההנקה ממושכת יותר. נרשמה ירידה של 4 אחוזים בסיכון עבור כל חודש הנקה, עד לגיל 9 חודשים, וירידה של 30 אחוזים בסיכון להשמנה בתינוקות שינקו 9 חודשים בהשוואה לתינוקות שלא ינקו כלל{{הערה|שם=הערה45|Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162:397-403. }}. עם זאת, קשר זה מושפע ממעמד סוציואקונומי, אינדקס (Index) מסת הגוף של ההורים ו[[עישון]] של האם. ניתוח 23 מחקרים שדורגו באיכות גבוהה, וכללו מעל 1,500 משתתפים, הציג ירידה של 13 אחוזים (רווח בר סמך 6–19) בשכיחות עודף משקל או השמנה ובהשפעת הנקה, זאת לאחר תקנון למצב סוציואקונומי, BMI של האם ותחלואה בתקופה שסביב הלידה (פרינטלית, Prenatal){{הערה|שם=הערה5}}.

מחקר אורך, שנערך בארצות הברית בהשתתפות 8,030 תינוקות הראה, כי ההנקה מפחיתה את הקשר הקיים בין מעמד סוציואקונומי נמוך והשמנת ילדים. במחקר זה, תינוקות ממעמד סוציואקונומי נמוך, שהוזנו בתמ"ל במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, היו בעלי סיכון גבוה פי 2.5 להשמנה בגיל שנתיים, בהשוואה לתינוקות יונקים במעמד סוציואקונומי זהה. במחקר זה נמצא אף כי הוספה מוקדמת של מזון מוצק (לפני גיל 4 חודשים) והשכבה לישון תוך אכילה מבקבוק הגבירו אף הם את הסיכון להשמנה{{הערה|שם=הערה46| Gibbs BG, Forste R. Socioeconomic status, infant feeding practices and early childhood obesity. Pediatr Obes 2014; 9(2):135-46.}}. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של 22 מחקרים מראה, כי הנקה היא הגורם המשמעותי ביותר בהגנה בפני [[סינדרום מטבולי]] (Metabolic syndrome) בהמשך החיים. גורמים נוספים שנמצאו בעלי השפעה: הגבלת רמות הנתרן, הפחמימות הפשוטות וחומצות השומן הרוויות בתזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה47| Zalewski BM, Patro B, Veldhorst M, Kouwenhoven S, Crespo Escobar P, Calvo Lerma J, Koletzko B, van Goudoever JB , Szajewska H. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: A systematic review of current recommendations (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57(3):489-500.}}.

===טבלה 4. השפעות בריאותיות של הנקה בקרב התינוקות ואימותיהם בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה28}}===

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! width="50%" | השפעה בריאותית
! width="50%" |תוצאה (95 אחוזים CI)
|-
| colspan="2" |השפעת ההנקה בינקות ובילדות המוקדמת:
|-
| מוות בעריסה||OR 0.64 (0.51-0.81) CE
|-
| תמותת תינוקות ממחלות זיהומיות*||OR 0.12 (0.04-0.34) CE < {{כ}}6 חודשים {{ש}}OR 0.48 (0.38-0.60) CE {{כ}}6-23 חודשים
|-
|דלקת מעי נמקית (NEC) בפגים||RR 0.42 (0.18-0.96) SE
|-
|דלקת חריפה באוזן התיכונה|| OR 0.67 (0.62-0.72) CE < {{כ}}2 שנים
|-
|נזלת אלרגית|| OR 0.79 (0.63-0.98) ≤ {{כ}}5 שנים
|-
|היארעות שלשולים*||RR 0.37 (0.27-0.50) SE < {{כ}}6 חודשים{{ש}}RR 0.46 (0.28-0.78) SE {{כ}}6 חודשים-5 שנים
|-
|זיהומים בדרכי נשימה תחתונות*||RR 0.68 (0.60-0.77) SE < {{כ}}2 שנים
|-
|עששת (בהנקה מעל 12 חודשים)|| OR 2.69 (1.28-5.64) CE
|-
| colspan="2" |השפעת הנקה בילדים נוער ומבוגרים:
|-
|לוקמיה||OR 0.81 (0.73-0.89) CE
|-
|פגם בסגר הפה||OR 0.32 (0.25-0.4) CE
|-
|עודף משקל/השמנה||OR 0.74 (0.70-0.78)
|-
|סוכרת מסוג 2||OR 0.65 (0.49-0.86)
|-
|סוכרת מסוג 1|| OR 0.88 (0.81-0.96)
|-
|אסתמה וצפצופים||OR 0.91 (0.85-0.98)
|-
| colspan="2" |השפעה על אימהות שהניקו:
|-
|אל-וסת הקשורה בהנקה||RR 1.17 (1.04-1.32) CE
|-
|סרטן שד||OR 0.81 (0.77-0.86) CE
|-
|סרטן שחלות||OR 0.70 (0.64-0.75)
|-
|סוכרת מסוג 2|| RR 0.68 (0.57-0.82)
|}
* בעיקר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית

;מקרא
*OR, Odds Ratio
*RR, Relative Risk
*CE, Consistent EvidenCE;
*SE, Strong EvidenCE

;
;קיימים מספר הסברים אפשריים לכך שהסיכון להשמנה עולה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל לעומת תינוקות יונקים
*ייתכן שאימהות מיניקות בוחרות באורח חיים בריא יותר, כולל תזונה בריאה ואורח חיים פעיל יותר לילדיהן
*תינוקות יונקים שולטים בכמות החלב שהם צורכים, היות שהוריהם אינם יודעים בדיוק כמה הם אכלו, בהשוואה לתינוקות האוכלים מבקבוק. באופן כזה, מפתחים תינוקות יונקים וויסות עצמי טוב יותר של צריכת האנרגיה שלהם בתגובה לתחושות הרעב והשובע. לעומתם, עלולים תינוקות האוכלים מבקבוק לאכול יותר ממה שהם צריכים כתגובה לעידוד של המאכיל "לסיים את כל הבקבוק"{{הערה|שם=הערה48| Fisher JO, Birch LL, Smiciklas-Wright H, Picciano MF. Breast-feeding through the first year predicts maternal control in feeding and subsequent toddler energy intakes. J Am Diet Assoc 2000; 100:641-646. }}
*לתינוקות המוזנים בתמ"ל רמות אינסולין גבוהות יותר בדם, וזמן תגובה ארוך יותר לאינסולין{{הערה|שם=הערה49| Lucas A, Boyes S, Bloom R, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand 1981; 70:195-200. }}. רמות אינסולין גבוהות גורמות לעליה ברקמת השומן. ייתכן שגם רמות החלבון, הגבוהות בתמ"ל יחסית לחלב אם, גורמות לעליה ברמות האינסולין בדם{{הערה|שם=הערה50| Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Gruszfeld,D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland Cachera MF, Grote V. for the European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr; 2009; 89:1-10.}}
*קיימות עדויות לכך שרמות הלפטין (Leptin) מושפעות מהנקה. נמצא, כי ככל שכמות חלב האם הנצרכת גבוהה יותר בחודשים הראשונים לחיים, כך רמות הלפטין יחסית למסת השומן גבוהות יותר בגיל הילדות. קשר זה נמצא גם לאחר תקנון לאינדקס מסת גוף{{הערה|שם=הערה51| Singhal A, Farooqi IS, O'Rahilly S, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and leptin concentrations in later life. Am J Clin Nutr 2002; 75:993-999. }}

ההשפעה המשמעותית של ההנקה בהגנה מפני עודף משקל והשמנה, הובילה את ארגוני הבריאות בעולם ובכללם משרד הבריאות בישראל, לעודד הנקה גם כאמצעי להתמודד עם מגפת ההשמנה.

=== הנקה ובריאות הפה===
להנקה השפעה חשובה גם בהקשר של התפתחות הלסת ובריאות השיניים. במחקר שנערך בילדים שינקו בלבד, במשך למעלה משישה חודשים, תועד סיכון נמוך יותר לליקוי סגר מסוג 2, שיניים בולטות ומרווח גדול יותר בין שיניים, ללא קשר משמעותי עם מפתח הפה{{הערה|שם=הערה52| Sum FHKMH, Zhang L, Tung Bonnie Ling H, Po Wan Yeung C, Yan Li K, Ming Wong H, Yang Y. Association of breastfeeding and three-dimensional dental arch relationships in primary dentition. BMC Oral Health 2015; 15:30}}. באנליזת מחקרים מקיפה נמצא, כי הנקה קשורה בסיכון הנמוך ב-68 אחוזים (רווח בר סמך 60–75) להתפתחות פגם בסגר הפה בתקופה בה בוקעות שיני החלב{{הערה|שם=הערה53| Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:54–61.}}. בבחינת הקשר בין הנקה ו[[עששת]], לא נמצא קשר בין הנקה לאחר גיל 6 חודשים ועששת בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה54| Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich N, Zhang X, Shishko G, Muller-Bolla M, Platt RW. The effect of prolonged and exclusive breast-feeding on dental caries in early school age children: new evidence from a large randomized trial. Caries Res 2007; 41(6):484-488.}}, וניכר אף כי הנקה עד גיל שנה מהווה גורם מגן מפני עששת{{הערה|שם=הערה53}}. אולם, הנקה ממושכת (מעל 12 חודשים) ובשעות הלילה, קשורה בעליה של פי 2–3 בסיכון לעששת בשיני חלב, ככל הנראה בשל אי שמירה על [[היגיינת הפה]] לאחר ההנקה{{הערה|שם=הערה53}}{{הערה|שם=הערה55| Tham R, Bowatte G, Dharmage SC Tan DJ, Lau MX, Dai X, Allen KJ, Lodge CJ. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:62–84.}} . על כן, יש לעודד הורים ולהמליץ על צחצוח שיניים בתינוקות יונקים מבקיעת השן הראשונה{{הערה|שם=הערה56| סיכון גבוה לעששת אצל תינוקות" דף מידע משרד הבריאות. אינטרנט : {{ש}}http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/BabyToothDecay.aspx}}.

=== הנקה והתפתחות קוגניטיבית===
עליה של 3.4 נקודות IQ בתינוקות יונקים (רווח בר סמך 4.6-2.3) נמצאה ב-16 מחקרים תצפיתיים, לאחר תקנון למספר משתנים, כולל חשיפה לגירויים{{הערה|שם=הערה57| Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 14–19.}}{{כ}}. 9 מחקרים, בהם נערך תקנון גם לרמת האינטליגנציה של האם, הראו עליה כוללת של 2.6 נקודות IQ ביונקים (רווח בר סמך 4.0-1.3). מגוון מחקרים מצביעים על השפעתה של הנקה על קוגניציה (Cognition). למשל, הנקה נקשרה בשיפור בביצועים במבחני התפתחות קוגניטיבית בתינוקות בשלים ובעליה של מעל 7 נקודות IQ בגיל 6.5 שנים{{הערה|שם=הערה58| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, Igumnov S, Fombonne E, Bogdanovich N, Ducruet T, Collet JP, Chalmers B, Hodnett E, Davidovsky S, Skugarevsky O, Trofimovich O, Kozlova L, Shapiro S. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5):578–584.}}. במחקר מעקב, שנערך בארצות הברית על 1312 אימהות ותינוקות לאורך שבע שנים, הצליחו לבודד את ה-IQ של האם וגורמים נוספים (כגון אווירה בבית) ולהוכיח קשר סיבתי בין הנקה והתפתחות קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה59| Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Guthrie LB, Bellinger DC, Taveras EM, Gillman MW, Oken E. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years: effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Pediatr 2013; 167(9):836–844.}}. נמצא כי משך הנקה ארוך קשור בציונים גבוהים יותר במבדקי שפה בגיל 3 שנים (0.21 נקודות לכל חודש הנקה) ובמבדקי אינטליגנציה בגיל 7 שנים (0.35 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי שפה ו-0.29 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי אינטליגנציה אחרים). החוקרים חישבו כי שנת הנקה קשורה בתוספת של כ-4.2 נקודות IQ, המהווים 0.33 סטיות תקן מהממוצע, וחצי שנה של הנקה בלעדית קשורה בתוספת של כ-5 נקודות IQ בגיל 7 שנים. גם אם אין לכך השפעה משמעותית על הפרט, ההשפעה על החברה בכללותה עשויה להיות גבוהה, שכן ידוע הקשר בין IQ להיבטים כמו רמת הכנסה ומצב סוציואקונומי. השפעות משמעותיות של ההנקה על ההתפתחות הנוירולוגית (Neurologic) לטווח ארוך נצפו גם בפגים{{הערה|שם=הערה60| Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res 2010; 67(4):357–362.}}.

=== השפעת הנקה על המיקרוביום===
מעי תינוקות, הניזונים מהנקה בלעדית, נשלטים על ידי אוכלוסיות חיידקים (מיקרוביום, Microbiome) שונות מאלו של תינוקות הניזונים מתמ"ל. אוכלוסיית החיידקים בקרב תינוקות יונקים מגוונת יותר ודומה לזו של אדם בוגר. דומיננטיות האוכלוסייה במעי היונקים נובעת מפקטורים פעילים, הנמצאים בחלב אם, שגורמים לגידול אוכלוסיות ספציפיות, ובעיקר נשלטים על ידי אקטינובקטריה (Actinobacteria) וביפידובקטריה (Bifidobacteria), וכן מכך שכמות גדולה מהאנרגיה שבחלב האם מופנית לחיידקים אלה לצורך ניצולה. בנוסף, נמצא כי אוכלוסיות חיידקים דומות לאלו שבמעי התינוק היונק, נמצאו בבלוטות החלב וכן בחלב האם עצמו. על כן, ייתכן כי קיים מעבר חיידקים מהמיקרוביום של האם המניקה למיקרוביום בבלוטות החלב. הסיבה להמצאות המיקרוביום בחלב האם ותפקידו במעי התינוק עדיין לא ברורה. עם זאת, נמצא כי הרכב המיקרוביום בחלב מושפע מהיקף ההנקה, זמן ההנקה, אופן הלידה
([[ניתוח קיסרי|קיסרי]] או וגינאלי), משקל האם ומשך זמן ההיריון{{הערה|שם=הערה61|Rautava S. Early microbial contact, the breast milk microbiome and child health. J Develop Orig of Health and Dis 2016; 7(1):5–14.}}.

קיימת השערה כי המיקרוביום הנוצר במעי תינוקות יונקים, הספציפי לחלב אם, הוא זה שבעצם מאפשר את יתרונותיו הבריאותיים של החלב, כגון: עידוד תפקוד אופטימאלי של המעי והגנתו מפני זיהומים, והפחתת הסיכון ל[[אלרגיה|אלרגיות]]{{הערה|שם=הערה61}}. יתר על כן, ניכר כי זני חיידקים ספציפיים משפיעים על תהליכים מטבוליים, התפתחות המוח והתפקוד הקוגניטיבי, ותכנות אפי-גנטיות (Epigenetic) של התינוק{{הערה|שם=הערה62| Mayer EA, Knight R, Mazmanian SK, Cryan JF, Tillisch K. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J Neurosci 2014; 34: 15490–96.}}.

===יתרונות רגשיים והתפתחותיים הכרוכים בהנקה===
ההנקה מסייעת להידוק הקשר בין האם לתינוק ברגעים משמעותיים, בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק. בזמן זה קיימת חשיבות גבוהה להזנה נכונה, גירויים חיוביים וטיפול היכולים להאיץ היווצרותה של הרשת העצבית{{הערה|שם=הערה63|Liu J, Leung P, Yang A. Breastfeeding and active bonding protects against children’s internalizing behavior problems. Nutrients 2014; 6(1): 76-89.}}. ההיקשרות הראשונית בין האם לתינוק באמצעות ההנקה, מעודדת את האם להתאהב בתינוקה בסמוך ללידה ומספקת לתינוק תחושת ביטחון בעולם החדש אליו הגיע זה עתה. היקשרות זו מקנה ביטחון, חום ורוגע הן לאם והן ולתינוק{{הערה|שם=הערה63}}. עם זאת, גם אם שאינה מיניקה ותינוק שאינו יונק יכולים ליהנות ממגע עור לעור, החזקה על הידיים בעת ההאכלה וסיטואציות נוספות, התורמות להידוק הקשר בין האם לתינוקה.

=== השפעות כלכליות, חברתיות וסביבתיות של הנקה ===
ההנקה מספקת יתרונות כלכליים מובהקים למשפחה ולחברה, כגון: הפחתת ההוצאות הבריאותיות על אשפוז וטיפול בתינוקות, הפחתת הפסד ימי עבודה של ההורה והפחתת הפסד ההכנסה על טיפול בילד חולה{{הערה|שם=הערה64| Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: A review and analysis. US Department of Agriculture Economic Research Service Web site. http://www.ers.usda.gov/publications/fanrr13/fanrr13.pdf. Accessed April 20, 2009.}}{{הערה|שם=הערה65| Splett PL, Montgomery DL. The Economic Benefits of Breastfeeding an Infant in the WIC Program: Twelve Month Follow-up Study. Final Report submitted to USDA Food and Consumer Service. 1998.}}. מחקר אמריקאי קובע, כי לו 90 אחוזים מן התינוקות בארצות הברית היו יונקים בהתאם להמלצות, ניתן היה לחסוך כ-13 מיליארד דולרים ולמנוע תמותה של 911 תינוקות בשנה{{הערה|שם=הערה66| Bartick M, Reinhold. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, e1048-e1056; 2010.}}. התדירות הנמוכה משמעותית של מחלות בתינוק היונק מאפשרת להורים להקדיש יותר תשומת לב לשאר הילדים במשפחה, לפעילות פנאי, ומפחיתה היעדרויות ממקום העבודה ואובדן הכנסה{{הערה|שם=הערה65}}.

היתרון הכלכלי הישיר למשפחה משמעותי גם הוא. בשנת 1993, המחיר המוערך של רכישת תחליף חלב אם במשך השנה הראשונה לחיים בארצות הברית היה 855 דולרים, וגם אם מחשבים את מחיר תוספת המזון הדרושה לאם המניקה, החיסכון הוא מעל 400 דולר לשנה לילד, בשנת החיים הראשונה{{הערה|שם=הערה64}}. שימוש בתמ"ל מגביר את הוצאות המשפחה, בשל עלותו ועלות הבקבוקים וניקויים, ומגדיל את אובדן ימי העבודה של ההורים{{הערה|שם=הערה64}}.

חלב אם הוא משאב טבעי מתחדש, בעל ערך סביבתי גבוה מאד. הוא מועבר לתינוק ישירות, ללא שימוש באמצעי שינוע או במתווכים אחרים המנצלים משאבי אנרגיה, יוצרים פסולת ומזהמים את הסביבה, כגון תהליכי ייצור ושיווק של תמ"ל, בקבוקים, פטמות, תוויות, מארזי פח, אריזות קרטון, סטריליזרטורים (Sterilizators){{כ}}{{הערה|שם=הערה67| Linnecar A, Gupta A, Dadhich JP, Bidla N .Formula for Disaster: weighing the impact of formula feeding vs breastfeeding on environment. BPNI/ IBFAN Asia 2004.}}.

בסקר מב"ת לאומי ראשון נמצא, כי הבחירה בהאכלת תינוקות מבקבוק נפוצה יותר במשפחות מרקע סוציו-אקונומי נמוך{{הערה|שם=הערה68| המרכז הלאומי לבקרת מחלות, שירותי המזון והתזונה משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה. 1999-2001.}}. משפחות אלה מצויות מלכתחילה בסיכון גבוה יותר לתחלואה, ובעלות נגישות נמוכה יותר למשאבי בריאות; מכאן, שחשוב לפעול לעידוד ותמיכה בהנקה בעיקר באוכלוסיות אלה.

===סיכום חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה===
*הנקה והזנה בחלב אם בעלות חשיבות בריאותית רבה לתינוקות ולאימהותיהם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך:
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון למוות בעריסה
:*הנקה מגינה מפני [[דלקת מעי נמקית]] בפגים, שמהווה גורם מרכזי לתמותה באוכלוסייה זו
:*הנקה מפחיתה במידה ניכרת תחלואת ותמותת תינוקות, על רקע זיהומים בדרכי העיכול והנשימה
:*הנקה מקדמת התפתחות תקינה של הלסת ועשויה למנוע עששת עד גיל שנה. עם זאת, מומלץ להקפיד על צחצוח שיניים בקרב תינוקות החל מבקיעת השן הראשונה
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון ל[[דלקת אוזן תיכונה|דלקת באוזן התיכונה]] בפעוטות ו[[נזלת אלרגית בילדים|נזלת אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים
:*בטווח הארוך, הנקה מגינה מפני עודף משקל/ השמנה, וכן מפני לוקמיה וסוכרת מסוג 1
:*ההשפעות המיטיבות של הנקה על הבריאות מתווכות בחלקן על ידי אוכלוסיית חיידקים שונה, המבססת במעי התינוקות היונקים
:*בקרב האימהות הנקה מגינה במידה משמעותית מפני סרטן השד, סרטן השחלות, וכן עשויה להגן מפני סוכרת מסוג 2
*להנקה השפעה מיטיבה על התפתחות קוגניטיבית ונוירולוגית בקרב תינוקות בשלים ובפגים
*ההנקה מסייעת להידוק הקשר (Bonding) בין האם לתינוק, ברגעים משמעותיים בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק
*הנקה עשויה לשמש אמצעי אפשרי למניעת היריון
*הנקה מאפשרת חיסכון כלכלי משמעותי עבור המשפחה מחד ומערכת הבריאות מאידך, ובעלת ערך מהותי בשמירה על הסביבה

==דפוסי גדילה של תינוקות יונקים ==
===עקומות גדילה מבוססות הנקה===
בשנת 1995 פורסמו מסקנותיה של ועדה מטעם ארגון הבריאות העולמי, אשר בדקה את הנתונים האנתרופומטריים (Anthropometry) של תינוקות יונקים ושאינם יונקים, שהיו קיימים באותה עת. הוועדה הצביעה על קיומם של הבדלים ניכרים בדפוסי הגדילה בין יונקים לניזונים מתמ"ל ועל הצורך בבניית עקומות גדילה שתהיינה מבוססות על תינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה69| WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO expert committee. Geneva 1995.}}.

בעקבות כך, נבנו על ידי ארגון הבריאות העולמי עקומות גדילה חדשות (WHO Child Growth Standards){{כ}}{{הערה|שם=הערה70| The WHO Child Growth Standards. Internet: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (accessed April 27th 2018). }}. עקומות אלה פורסמו בשנת 2006, ומהוות סטנדרט לגדילת תינוקות בישראל ובכ-120 מדינות נוספות בעולם{{הערה|שם=הערה71| de Onis M, Onyango A, Borghi E, Siyam A, Blössner M, Lutter C. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr 2012; 15(9):1603–1610.}}. עקומות הסטנדרט נקבעו לאחר שנערך מעקב על גדילת תינוקות המקבלים הנקה בלעדית למשך 4–6 חודשים, בסביבה המאפשרת גדילה מיטבית (שכבה סוציואקונומית בינונית ומעלה, אם במצב תזונתי תקין ולא מעשנת, קיום מעקב רפואי תכוף). איסוף הנתונים נערך ב-6 מדינות שונות בעולם (ארצות הברית, ברזיל, נורווגיה, גאנה, הודו ועומאן), בין השנים 1997–2003.

בהשוואה לתינוקות הניזונים מתמ"ל, תינוקות יונקים עולים מהר יותר במשקלם במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, ולאחר מכן פוחת קצב עלייתם במשקל. בין גיל 6 ל-32 חודשים משקלם הממוצע של יונקים נמוך יותר ממשקלם של הניזונים מתמ"ל. תינוקות יונקים אף נוטים להיות מעט ארוכים יותר מתינוקות הניזונים מתמ"ל, על עקומות האורך לגיל. הדבר נכון גם לבנים וגם לבנות. מסקנות אלה עולות מהשוואה בין עקומות הסטנדרט לעקומות ה-CDC משנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה72| Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. CDC growth charts: United States. Adv Data 2000;314:1–27.}}, המבוססות על 5 מדגמים לאומיים שנערכו בין השנים 1963–1994, אשר בהם שיעור התינוקות שניזונו מהנקה בלעדית למשך 4 חודשים, לפחות, היה נמוך ורוב התינוקות ניזונו מתמ"ל{{הערה|שם=הערה73| de Onis M, Garza C, Onyango WO, Borghi E. Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts. J Nutr 2007; 137:144–148.}}.

השינויים הצפויים במשקל תינוקות יונקים כוללים: ירידה של עד 7 אחוזים ממשקל הלידה, הנחשבת נורמלית, לאחריה צפויה עלייה במשקל וחזרה למשקל הלידה עד לגיל 10–14 ימים. ירידה של 10 אחוזים ממשקל הלידה ומעלה היא ירידה חריגה במשקל. במקרים אלה, יש להיוועץ באיש מקצוע{{הערה|שם=הערה74| Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns. Pediatrics 2015;135;e16. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/135/1/e16.full.pdf (accessed April 27th 2018)}}{{הערה|שם=הערה75| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}. תיתכן ירידה מעל 10 אחוזים גם כאשר ההנקה מתנהלת היטב. הכפלת משקל הלידה צפויה עד לגיל 5 חודשים, אך לרוב מתרחשת קודם לכן. לאחר מכן קצב העלייה במשקל מתמתן{{הערה|שם=הערה70}}. קצב העלייה השבועי הממוצע במשקל של תינוקות יונקים מוצג בטבלה 5.

===מעקב גדילה בישראל===
המעבר לשימוש בעקומות גדילה אלה בישראל, מצביע על עמדת קובעי המדיניות כי דפוסי הגדילה של יונקים הם הדפוסים הנורמטיביים, וכי יש להשוות את גדילתם של כל התינוקות, ללא קשר לאופן בו הם מוזנים, לגדילתם של תינוקות יונקים. בנוסף, באימוץ עקומות אלה מצטרפת ישראל למלחמה בהשמנת ילדים, על ידי הבלטה של מגמות ההשמנה בעקומות הסטנדרט.

בישראל נערך מעקב גדילה אחר תינוקות מגיל לידה ועד גיל שנתיים בטיפות החלב, המספקות שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה. מעקב זה הוא חלק ממעקב תקופתי אחר גדילה והתפתחות, הנערך לתינוקות במועדים קבועים. בגיל לידה עד חמש שנים משתמשים בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה70}}. סוגי העקומות בהן משתמשים בגילאים הללו הינן: היקף ראש לגיל (עד גיל שנתיים), משקל לגיל, אורך לגיל, משקל לאורך (עד גיל שנתיים) ו-BMI לגיל (החל מגיל שנתיים).

גדילה גופנית בטווח הנורמה נחשבת למצב בו ממצאי המדידות נמצאים בטווח שבין קו אחוזון 3 (כולל) ל-97 (לא כולל) בכל העקומות, וכאשר קווי הגדילה האישיים של הילד מקבילים לקווים בעקומות התקן.

גדילה גופנית, הדורשת הערכה קלינית אצל רופא ודיאטן, מותנית בקיום של לפחות אחד מהמצבים הבאים: אחד או יותר ממדדי הגדילה מצוי מחוץ לטווח התקין (נמוך מאחוזון 3, שווה או מעל אחוזון 97), נרשמה שבירה של קו הגדילה האישי-משמע אינו מקביל לקווי התקן. עבור מדד ה-BMI לגיל, מומלץ לשקול ביצוע הערכה קלינית כאשר נמצא ערך מעל אחוזון 85, המוגדר כעודף משקל{{הערה|שם=הערה76|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]], אוגוסט 2014.}} .

===טבלה 5. טווח עלייה ממוצעת במשקל בתינוקות יונקים אשר נולדו במועד{{הערה|שם=הערה70}}===

{| class="wikitable"
|-
! גיל התינוק (חודשים)||קצב העלייה במשקל (גרם/שבוע)
|-
| 4-0||241-155
|-
|6-4 ||126-92
|-
|9-6 ||96-44
|-
|12-6||80-50
|}

===סיכום דפוסי גדילה של תינוקות יונקים===
*עקומות הגדילה, שפותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי, מבוססות על גדילה של תינוקות יונקים, מהוות סטנדרט לגדילה תקינה ויש להשתמש בהן כדי להעריך את גדילתם של כלל התינוקות, ללא קשר לאופן הזנתם
*בימים הראשונים לחייו, מתרחשת ירידה נורמטיבית במשקל הגוף של התינוק עד 7 אחוזים ממשקל הלידה. עד גיל 10–14 ימים אמור התינוק להשיג בחזרה את משקל הלידה שלו. בירידה העולה על 10 אחוזים ממשקל הלידה יש לפנות לייעוץ רפואי
*במקרים בהם נצפים נתוני גדילה החורגים מהנורמה: מתחת אחוזון 3 או באחוזון 97 ומעלה, יש לפנות לייעוץ רפואי

==ניהול הנקה תקין ==
הנקה היא המשך טבעי לתהליך ההיריון והלידה. ככלל, נשים מסוגלות להיניק ותינוקות מסוגלים לינוק. עם זאת, בעולם המודרני הנקה אינה אינסטינקטיבית, אלא פעילות נלמדת, ובמטרה להשיג הנקה מוצלחת, קלה ומספקת לתינוק ולאם גם יחד, עולה לעיתים צורך בהדרכה, עצה טובה ועידוד. בין הדברים התורמים להנקה מוצלחת נמנים: הכנה קדם לידתית להנקה, הדרכה מקצועית לחיבור נכון לשד, תמיכה של הסביבה הקרובה וכן, הנקה לפי דרישת התינוק{{הערה|שם=הערה77| Sun Kyung K, Seyeon P, Jiwon O, Jisoon K, Sukhee A. Interventions promoting exclusive breastfeeding up to six months after birth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies 2018;80: 94–105}}. להלן יפורטו קווים מנחים להנקה נכונה ודרכי התמודדות עם אתגרים אפשריים בהנקה.

===קווים מנחים להנקה נכונה===
מרגע הלידה התינוק מוכן להתחיל לינוק. להנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה יש חשיבות רבה להצלחתה בהמשך. הנקה בסמוך ללידה אפשרית גם לאחר ניתוח קיסרי. אם, בשל סיבה כלשהי, הנקה מוקדמת אינה מתאפשרת, ניתן להשיג הנקה מוצלחת גם בשלב מאוחר יותר (שעות, ימים, ואף שבועות){{הערה|שם=הערה78| Lanese MG, Cross M. Breastfeeding a preterm infant. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת ההנקה, ישנה חשיבות לבחירת מקום ותנוחה שיאפשרו לאם ולתינוק להרגיש בנוח, ובמטרה למנוע תחושת מתח בכתפיים, שרירי צוואר מתוחים ו[[כאבי גב]] אצל האם{{הערה|שם=הער79| Davis M. Guidelines for facilitating and assessing breastfeeding. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת הצמדת התינוק אל השד, יש להפנות את גוף התינוק באופן שפניו מול השד ולתמוך בו לאורך העכוז, הגב והעורף, ולא לאחוז בו בראשו, כך שיוכל להניע את ראשו בחופשיות. מומלץ לכוון את אף התינוק אל מול הפטמה, לדגדג שפה עליונה ולחכות שיפתח פה פעור (בדומה לפיהוק) ואז לאפשר לו להתחבר לשד. רצוי שהסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים. כמו כן, מומלץ כי סנטר התינוק יגע בשד לאורך ההנקה, כך שבכל תנועה הלסת התחתונה תעסה את השד ותסייע בהעברת החלב. יש לשים לב כי ההילה, ולא הפטמה בלבד, נמצאת בפי התינוק. אם אף התינוק צמוד מדי לשד, ניתן לקרב את ישבנו של התינוק לגוף האם, דבר המביא להרחקת האף מהשד. כאשר התינוק מחובר היטב לשד, שומעים קולות בליעה. היצמדות לא נכונה של התינוק לשד לא מאפשרת לו לקבל די חלב ועלולה לפגוע בפטמות האם. במקרה שהאם מרגישה כאבים בפטמה או אי נוחות, אפשר לנסות לשפר את תנוחת ההנקה ואם אי הנוחות נמשכת, יש לעצור את ההנקה ולהתחיל מחדש, על ידי שחרור הוואקום בין פי התינוק לפטמה. ניתן לעשות זאת באמצעות הכנסת אצבע לפינת פיו של התינוק. באופן זה תשתחרר הפטמה בקלות וללא פגיעה{{הערה|שם=הערה78}}.

עם הופעת סימני הרעב הראשונים (תינוק הנע באי שקט, מחפש עם פה פתוח, מוצץ את אצבעותיו) מומלץ להציע לתינוק שד ראשון. לאחר שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול אם עולה צורך ולהציע שד שני. כאשר הפטמות והשדיים אינם כואבים במהלך ההנקה, השדיים רכים לאחר ההנקה, התינוק רגוע לאחר ההנקה ועולה במשקל כמצופה, ניכרת הצלחה בהנקה{{הערה|שם=הערה78}}.

=== דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
בימים ובשבועות הראשונים לחיים, תינוקות יונקים אוכלים 8–12 ארוחות ביממה. בתקופה זו, מומלץ להניק לפי סימני הרעב שמראה התינוק, המרווחים בין הארוחות אינם בהכרח קבועים ושווים, ואין הבחנה בין יום ולילה. החל מהיום הרביעי לחיי התינוק, יש לצפות ל-5–6 חיתולים רטובים משתן ביממה, והחל מהיום הרביעי ועד גיל 5–6 שבועות יש לצפות לפחות ל 3–4 יציאות צהובות נוזליות ביממה. בהמשך, תיתכן אף רק יציאה אחת בשבוע{{הערה|שם=הערה80| Smith LJ. Postpartum Care 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}.

יילוד שישן שעות ממושכות וצריך להעיר אותו כדי לינוק, מעורר חשש שמא אינו יונק כראוי, וכדאי לבצע הערכה מקצועית של ההנקה{{הערה|שם=הערה81| Davis M. Guidelins for facilitating and assessing breastfeeding 3rd ed in: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בתקופה של "קפיצות גדילה" (המתרחשות לרוב ביממה השנייה לחיי הילוד, בגיל 10–14 ימים, ובגילאים 3 ו-6 שבועות), ייתכן מאד שהתינוק יינק שוב ושוב למשך כמה שעות, אף 3–4 שעות, ורק אז יירדם לזמן ממושך. דפוס אכילה זה מתרחש לרוב בשעות אחר הצהריים והערב, והורים רבים נוטים לפרש זאת בטעות ככאבי בטן. מדובר בדפוס תקין ושכיח ביותר, שאינו מעיד על כך שאין מספיק חלב או שהחלב אינו משביע. המדדים המעידים על כך שאכן מתקיימת קפיצת גדילה הינם: 8-3 חיתולים עם צואה ביממה, 6-5 חיתולים עם שתן ותינוק חיוני. התינוק יבקש לינוק מספר גדול מאד של פעמים ביממה (12–16), והאם תחוש ששדיה מרוקנים. מתן מידע נכון על כך שהמצב חולף לאחר 48 שעות וביצוע מעקב, יעזור להורים לצלוח תקופה קשה זו. בתקופה זו, יש להניק את התינוק לפי דרישתו עד שיירדם למשך כמה שעות של שינה עמוקה.

עבור תינוק שלעולם לא נראה שבע, במשך כל שעות היממה בוכה זמן קצר לאחר ההנקה ואינו מתנהג בצורה תקינה, כדאי לבדוק האם ההנקה מתנהלת כראוי.

=== קשיים נפוצים בהנקה ודרכי התמודדות===
'''מלאות וגודש בשד:'''
:רוב הנשים יחוו תחושת מלאות בשדיים בין היממות 3–5 לאחר הלידה. המלאות מתרחשת עקב התנתקות השלייה מקיר הרחם, ובעקבות כך חלה ירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen) וה[[פרוגסטרון]] (Progesterone) ועלייה ברמות ה[[פרולקטין]] (Prolactin) בדם האם, וביכולת היקשרות הפרולקטין לרצפטורים (קולטנים, Receptores) שלו. עלייה ברמות הפרולקטין מביאה לשינוי תכולת החלב והוא הופך מקולוסטרום לחלב מעבר, תוך עלייה משמעותית בנפח החלב. תהליך זה מתרחש הן לאחר לידה וגינלית והן לאחר לידה בניתוח קיסרי.
:תחושת המלאות תלווה בחום של השדיים, כבדות, כאב קל ואזורים קשים בשדיים. זהו תהליך תקין וטבעי. כאשר השד מאד קשה והחלב אינו יוצא ממנו, זהו מצב המכונה גודש, ואינו מצב תקין. תיתכן [[חסימה בצינוריות החלב]] ו[[בצקת]], ונדרשת התערבות על מנת למנוע דלקות וירידה בתפוקת החלב.
:טיפול מקובל בגודש כולל: הורדת בגדים לוחצים- על מנת לאפשר זרימת דם אל השד וממנו וכן ניקוז לימפתי (Lymphatic) תקין, ניתן להיעזר בהנקות תכופות ושאיבה/סחיטה ידנית, על מנת לנקז את עודפי החלב אם הם יוצרים כאב משמעותי. מכיוון שזהו שלב אנדוקריני (Endocrine) ואינו מבוסס על ביקוש והיצע, ריקון השד לעיתים קרובות לא יוביל להחמרת המצב. בנוסף, ניתן לעסות את השד בין ההנקות וכן להניח קומפרס (רטייה, Compress) קר על השד (אך לא על הפטמה) למשך עד 20 דקות, לפני או אחרי הנקה או שאיבה. הקור מכווץ את כלי הדם ומאפשר ניקוז לימפתי תקין ויציאה של החלב מהשד בקלות{{הערה|שם=הערה82| Smith A, Heads J. Breast pathology. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

'''דלקת בשד (מסטיטיס, Mastitis):'''
:זהו מצב נפוץ (מתרחש אצל כ-30 אחוזים מן המיניקות), העלול להיגרם עקב פינוי לא יעיל של חלב מהשד. [[Mastitis|דלקת בשד]] עלולה להופיע בעיקר ב-2–3 שבועות לאחר הלידה, בגמילה פתאומית, ובמצבי גודש או צינורית חסומה שלא טופלו כראוי, והביאו לחסימה בזרימת החלב. חסימה בזרימת החלב עלולה לגרום לדלקת, המתבטאת לרוב בכאב ובאודם בשד, תחושה כללית רעה כמו שפעת, ולעיתים חום סיסטמי (Systemic). לרוב, הדלקת מקומית בלבד ואינה זיהומית, אולם ללא טיפול עלול להתפתח זיהום חיידקי. טיפול שמרני כולל: קומפרסים קרים, מנוחה וריקון יעיל ותדיר של השד. במצב של חום גבוה (מעל C{{כ}}○38.4) או אם הסימפטומים אינם משתפרים בטיפול שמרני, יש לפנות לרופא.
:במצב של דלקת אין צורך להפסיק את ההנקה, אלא להניק בתדירות מוגברת. הדלקת והטיפול בה (כולל טיפול אנטיביוטי) אינם פוגעים בתינוק או בחלב. ניתן לקחת משככי כאב אם האם אינה רגישה להם{{הערה|שם=הערה82}}.

'''כאבים במהלך ההנקה:'''
:ככלל, הנקה לא אמורה לכאוב. אם האישה חווה כאב מתמשך (יותר מכמה שניות לאחר תחילת היניקה), חשוב לבדוק מה גורם לכאב ולטפל בהתאם. שימוש במשחות ובקרמים שונים עשוי להקל על הכאב בין ההנקות, אך לא יפתור את המקור לבעיה.
:כאבים יכולים לנבוע מגורמים שונים, כגון: תנוחה או אחיזה לא נכונה של התינוק או השד, פצעים בפטמה, פטריה בפטמה, טורטיקוליס (צוואר מסובב, Torticollis) אצל התינוק, טונוס נמוך או טונוס גבוה אצל התינוק, [[לשון קשורה]] וכיוצא בזה.
:במקרה של כאב מתמשך, מומלץ להפנות ליועצת הנקה מוסמכת, על מנת לטפל בגורם הכאב{{הערה|שם=הערה82}}.

'''פצעים בפטמות:'''
:פצע ייגרם מלחץ על הפטמה, מאחת או יותר מהסיבות שהוזכרו לעיל. הסיבה השכיחה ביותר היא מהיצמדות לא נכונה של פי התינוק לשד. חשוב להקפיד על היצמדות כאשר פי התינוק פעור כבפיהוק, אם לא חל שיפור מומלץ להפנות לאיש מקצוע{{הערה|שם=הערה82}}.

=== שאיבת חלב אם ואחסונו===
כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם באופן ישיר, אפשר לשאוב את החלב מן השד ידנית או בעזרת משאבה. תדירות השאיבה תלויה בסיבת השאיבה. לתינוק שזה עתה נולד וקיימת הפרדה בינו לבין האם (כגון פגים), רצוי לשאוב 8 פעמים ביממה לפחות, כדי ששאיבה סדירה של חלב תביא לייצורו בכמות מספקת. לצורך מתן ארוחות בודדות (למשל, כאשר האם יוצאת לעבוד), מומלץ לשאוב בזמנים שבהם התינוק אמור לאכול. לשאיבה מדי פעם או להגדלת מלאי החלב, אפשר לשאוב לפני, אחרי או בזמן ההנקה (מן השד השני). שאיבת חלב אם היא מיומנות נרכשת, ולעיתים נדרשים מספר ימים עד להשגת שאיבה של כמות החלב הנדרשת. את פעולת השאיבה רצוי לבצע כאשר האם נינוחה ולעיתים ריח, בגד או תמונת התינוק עשויים להקל על שחרור החלב. מומלץ לשאוב משד אחד עד שזרימת החלב פוסקת, לשאוב מהשד השני ולחזור על הפעולה מספר פעמים, בהתאם לנוחות האם ולזמן העומד לרשותה. חלק מהאימהות מעדיפות להשתמש בערכת שאיבה דו צדדית, על מנת לקצר את זמן השאיבה{{הערה|שם=הערה83| Mannel R. Milk expression, storage and handling. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

את החלב השאוב רצוי לאחסן במנות קטנות של 60–120 מ"ל, למניעת בזבוז. הנחיות לשימוש בחלב מקורר/מוקפא, כפי שנרשמו על ידי משרד הבריאות בישראל, מסוכמות בטבלה 6.

בהזנת תינוק יונק מבקבוק, יש להקפיד על טכניקה שלא תפגע בהנקה: החזקה זקופה של התינוק, גירוי שפתי התינוק והכנסת הפטמה לפיו רק כאשר פיו פתוח לרווחה. יש למלא את פטמת הבקבוק עד למחציתה, דבר המאפשר שחרור אויר מפה התינוק וזרימה איטית של החלב, ובכך שולט התינוק בקצב הבליעה. בנוסף, מומלצת טכניקת האכלה מדודה, המאפשרת האכלה על פי צורכי התינוק ומפחיתה את הסיכון של האכלת יתר. לפיכך, יש להאכיל תוך הקפדה על הפסקות יזומות כל 10 בליעות, תוך השארת פטמת הבקבוק על השפה העליונה של התינוק. באופן כזה, יוכל לפתוח את פיו ולאחוז שוב בפטמה כאשר ירצה להמשיך לאכול. ההפסקות מאפשרות הארכת זמן ההאכלה לכ-20 דקות. זהו משך הזמן שלוקח לתחושת השובע להתרחש כתוצאה מאיתות המוח, ולא מתחושת מלאות יתר שמקורה בקיבה. באופן זה, ילמד התינוק לבצע אתנחתא בארוחות גם בעתיד כאשר הוא חש שובע, כפי שעושים תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה84| Kassing D. Bottle-feeding as a tool to reinforce breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18(1):56-60.}}.

===טבלה 6. הנחיות אחסון חלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה85| ABM. Clinical protocol no.8: Human milk storage information for home use for full-term infants. Breastfeeding Med 2010; 5(3):127-30.}} ===

{| class="wikitable"
|-
! אופן האחסון!!טמפרטורה!!משך אחסון מומלץ!!משך אחסון אפשרי!!הערות
|-
|טמפרטורת החדר||29-16⁰C (מעלות צלזיוס)|| 3-4 שעות||עד 6 שעות|| -
|-
|צידנית אטומה עם קרחון|| -|| -||עד 24 שעות||לשמור על מגע רציף בין הקרחון לכלי עם החלב, להעביר למקרר בהקדם האפשרי
|-
|חלב אם טרי במקרר||4⁰C או פחות||3 ימים||8-5 ימים||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|חלב אם שהוקפא ומופשר במקרר||4⁰C או פחות|| -||עד 24 שעות||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|במקפיא בעל דלת נפרדת מהמקרר או במקפיא נפרד (הקפאה עמוקה)||18⁰C- או פחות||6 חודשים עד 12 חודשים||לאחסן בחלק האחורי של המקפיא
|}

=== תמיכה בהנקה בעת חזרת האם לעבודה===
החזרה לעבודה הוא שלב המאתגר את האם המניקה, ונשים רבות חשות כי עליהן לגמול את התינוק מהיניקה באופן מלא או חלקי. תמיכה מתאימה העשויה להפיג חששות, כמו גם מידע אודות כלל האפשרויות והזכויות של אימהות מניקות, עשויים לשמר הנקה/ הזנה בחלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה86| Fein SB, Mandal B, Roe BE. Success of strategies for combining employment and breastfeeding. Pediatrics 2008; 122(Suppl 2):S56–S62.}}.

דרכים אשר נמצאו יעילות בהארכת משך ההנקה לאחר החזרה לעבודה הן: גישה תומכת של המעסיקים והמעסיקות, קיום שעות עבודה גמישות, מתן אפשרות לעובדת להביא את התינוק למקום העבודה או לשאוב עבורו חלב, והקמת מעון לתינוקות סמוך למקום העבודה{{הערה|שם=הערה87| ABM. Breastfeeding support for mothers in workplace employment or educational settings: Summary statement. Breastfeeding Med 2013; 8(3):137-42.}}{{הערה|שם=הערה88| Tsai SY. Impact of a breastfeeding-friendly workplace on an employed mother's intention to continue breastfeeding after returning to work. Breastfeeding Med 2013;8(2): 210-216.}}.

משרד הבריאות הישראלי מפרסם המלצות לפעולות, המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות במקום העבודה, הכוללות את הצורך בהגדרת חדר נפרד או ייעודי (שאינו חדר השירותים) שישמש לשאיבת חלב בפרטיות ולאחסונו בבטיחות, הנגשת משאבת חלב במקום העבודה, מתן אפשרות לעובדות מיניקות לבצע הפסקה בתשלום לצורך שאיבת החלב/ הנקה, וקידום קבוצות תמיכה והדרכה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה89| אפשריבריא, התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים, משרד הבריאות. המלצות לפעולות המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות. אינטרנט: http://www.efsharibari.gov.il/work (נצפה ב-2 במאי 2018).}}. נציבות שירות המדינה בישראל קבעה, כי על משרדי הממשלה ויחידות הסמך לאפשר לעובדות מיניקות 2 הפסקות בנות 20–30 דקות במהלך יום עבודה של 8 שעות, עד הגיע התינוק לגיל 6 חודשים, ו-2-1 הפסקות עד הגיעו לגיל שנה. בנוסף, נדרש חדר או חלל המאפשר פרטיות, ובו כיסא נוח לישיבה ונקודת חשמל לצורך הפעלת משאבה חשמלית לשאיבת חלב, וכן מקרר או מדף במקרר לאחסון החלב השאוב. במקומות בהם לא ניתן לדאוג למקרר, אפשר להיעזר בצידנית קטנה עם קרחונים{{הערה|שם=הערה90| תקנון שירות עובדי המדינה, פסקה 33 (חופשה לרגל הריון ולידה) סעיף 33.37 – הקצאת מקום הנקה לאם העובדת. http://147.237.72.225/doc/nasham/nashamprod.nsf/WebView/333.htm/$FILE/333.htm?OpenElement}}. על פי כללי זכויות הסטודנט בישראל, במוסדות להשכלה גבוהה יש להקצות בכל קמפוס חדר לצורך הנקה, או, בהתאם לצורך, מספר חדרים. חדר ההנקה יצויד במקום ישיבה נוח, שקע חשמל, מקרר, משטח החתלה וכיור עם מים זורמים בקרבת מקום{{הערה|שם=הערה91| כללי זכויות הסטודנט (התאמות עקב טיפולי פוריות, היריון, לידה, אימוץ או קבלת ילד למשמורת או אמנה) תשע"ב 20102 סעיף 12.}}.

היערכות לקראת החזרה לעבודה חשובה מאוד. מומלץ להתנסות בשאיבת חלב, וללמוד את ההנחיות לאחסון החלב. כמו כן, ראוי להתנסות במתן הזנה בבקבוק לתינוק מבעוד מועד. מומלץ להרגיל את התינוק לאכילה מבקבוק עם חלב אם מרגע ביסוס ההנקה, בתדירות של פעמיים בשבוע. כמו כן, מומלץ לבדוק האם התינוק מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, מכיוון שהקפאה עלולה לשנות את טעם החלב; רצוי להקפיא מנה אחת ולבדוק לפני שמקפיאים מנות רבות. במצב בו התינוק אינו מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, ניתן יהיה להאכילו כל יום במנות החלב ששאבה האם יום קודם לכן במקום העבודה{{הערה|שם=הערה92| U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA), Maternal and Child Health Bureau. Employees’ Guide to Breastfeeding and Working. 2008. Internet: https://uhs.berkeley.edu/sites/default/files/wellness-womenshealth_breastfeedingandworking.pdf}}.

לרוב, שאיבת חלב ואחסונו כשבועיים טרום החזרה לעבודה צפויה להספיק{{הערה|שם=הערה92}}. עם היציאה לעבודה, כדאי שהאם תשאיר למטפל/ת בתינוק את כמות האוכל הנדרשת לזמן ההיעדרות שלה ועוד מנה נוספת. חלב אם שנותר לאחר שהתינוק כבר אכל ממנו- ניתן להמשיך ולהאכיל מאותו בקבוק למשך השעה הקרובה{{הערה|שם=הערה85}}.

אחד הקשיים הנפוצים, העולים בקרב אימהות, הוא חוסר זמן לשאוב במקום העבודה. במקרים אלה, חשוב לבדוק כמה שעות האם תעדר מהבית. כך למשל, אם היא עתידה להיעדר למשך 10 שעות ביממה (כולל נסיעות), עליה לשאוב פעמיים בזמן הזה. היא יכולה להיניק מיד לפני היציאה מהבית לעבודה ומיד עם חזרתה הביתה. חשוב לתאם עם המטפל/ת בתינוק מתן ארוחה בבקבוק (רצוי עם חלב אם) באופן נכון, ובזמן מתואם עם חזרת האם.

חשש נוסף הוא מפני ירידה בתפוקת החלב. במקרים אלה יש לבחון כמה פעמים ביממה האם מניקה או שואבת (ההמלצה לפחות 6–8 פעמים), האם החלה בטיפול תרופתי שיכול לפגוע באספקת החלב ([[גלולות למניעת היריון]], תרופות לייבוש [[נזלת]] ועוד), האם התקיים שינוי משמעותי במאזן הקלורי אצל האם, אם על ידי שינוי תזונתי או על ידי ביצוע פעילות גופנית משמעותית, האם המשאבה יעילה, האם המשפך של המשאבה מתאים בגודל, והאם נעשה שימוש רב במוצץ בשעות בהן האם עם התינוק.

=== תהליך הגמילה מהנקה===
הגמילה מהנקה מתחילה ברגע שבו התינוק מקבל מזון שאינו חלב אם. על פי המלצות ארגוני בריאות ומשרד הבריאות הישראלי, הנקה בלעדית מומלצת עד לגיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים החל מגיל זה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה עד גיל שנתיים לפחות{{הערה|שם=הערה1}}. חקר הקשר בין גיל הגמילה ומשתנים ביולוגיים, הקשורים בבשלות לגמילה מהנקה בפרימטים (Primates) שאינם בני אדם (משקל האם, הגעת הילד ל-33 אחוזים ממשקלו הבוגר, אורך ההיריון, בקיעת שיניים קבועות ועוד) מעלה, כי לו בני האדם היו גומלים את ילדיהם בהתאם לתבנית הפרימטית, ללא התחשבות בנורמות ואמונות תרבותיות, רוב הילדים היו נגמלים בטווח גילאים של 7-2.5 שנים{{הערה|שם=הערה93| Dettwyler K. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet and Gynecol 2004;47(3):712-23.}}. בעולם המערבי פחות מקובל להניק למשך זמן זה, ואם לתינוק או פעוט שיונק מעל גיל שנה וחצי לרוב תיחשף לתגובות שאינן אוהדות. זאת, למרות שהאכלה מבקבוק בגיל שנתיים-שלוש ואף יותר, נחשבת תקינה ומקובלת בחברה שלנו.

התחלת אכילת מזון מוצק מהווה התחלת הגמילה הטבעית מהנקה, ומתרחשת לרוב באופן ספונטני בקרב פעוטות המפסיקים לינוק בהדרגה, בהתאם להתפתחות ולגיל. בנוסף, באופן טבעי או יזום מתרחשת גמילת לילה. במקרים אלה, יש לזכור כי הנקות לילה הן טבעיות וכי תינוק הישן 6 שעות ברצף, למעשה נחשב כ"ישן לילה". עם זאת, יש לזהות ולנסות לעזור לאם להגיע למצב הרצוי לה. חזרה לעבודה אינה מחייבת גמילה מהנקה. בשלב זה, יש לתמוך באם תוך הבנת רצונה והתנאים במקום עבודתה. נושא זה מתואר בהמשך המסמך בהרחבה.

לעיתים, עולה שאלת הצורך בגמילה מהנקה בשל מצב רפואי של האם. במקרים בהם נדרש טיפול תרופתי לאם, יש לבדוק מהו הטיפול והאם נדרשת הפסקת הנקה תוך בירור מול מרכז טרטולוגי (Teratologic). במקרים בהם נדרש טיפול רפואי לאם, יש לבחון מהי דחיפות הטיפול וכמה מהר יש, אם בכלל, צורך לבצע גמילה. כמו כן, ניתן לבחון האם הגמילה צריכה להיות מוחלטת או זמנית.

בעת הגמילה מהנקה חשוב לשמור על העקרונות הבאים: להפסיק, בתחילה, את ארוחת ההנקה במועד המקשה ביותר על האם; להפחית ארוחת הנקה אחת כל יומיים-שלושה, כאשר הארוחה האחרונה שתופסק היא ההנקה המשמעותית ביותר לתינוק. במהלך הגמילה יש לשים לב למצב השד ולבחון האם לא מתפתחת סתימה או דלקת בשד, עקב ניקוז לא יעיל שלו. במקביל, נדרש למצוא תחליף הולם להנקה, הן מבחינה תזונתית בהתאם לגיל התינוק/פעוט, והן מבחינה רגשית{{הערה|שם=הערה94| Morbacher N. Breastfeeding and growth: birth through weening. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

===סיכום דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
*מומלץ להתחיל בהנקה סמוך ללידה, ככל הניתן
*תנוחת הנקה נוחה לאם המאפשרת אחיזה נכונה של התינוק, וחיבור נכון של פיו לשד, חשובים להנקה מוצלחת
*עם זיהוי סימני הרעב של התינוק, יש להציע שד ראשון; בעת שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול, בעת הצורך, ולאחר הפסקה קצרה להציע שד שני
*מומלצת הנקה על פי דרישת התינוק. בשבועות הראשונים לחייו צפויות 8–12 ארוחות ביממה. עד גיל 5–6 שבועות צפויות לפחות 3–4 יציאות נוזליות וצהובות ביממה. מעל גיל 6 שבועות תיתכן תדירות יציאות נמוכה יותר, ואף יציאה אחת בשבוע תחשב לתדירות תקינה
*בין הסימנים להנקה מוצלחת נמנים: תינוק רגוע לאחר ההנקה, התינוק עולה במשקל בהתאם למצופה, ההנקה אינה מלווה בכאב בפטמות/בשדיים. אם אחד או יותר מהנזכרים לעיל אינם מתקיימים, יש לפנות לייעוץ מקצועי. במקרים של כאב מתמשך בשדיים ו/או חום, יש לפנות מיד לגורם רפואי
*כשהנקה מהשד אינה מתאפשרת, ניתן להציע לתינוק חלב שאוב. לשם כך יש להקפיד על כללי אחסון, ניידות ושימוש בחלב
*ניתן לחזור לעבודה ולהמשיך בהנקה/הזנה בחלב אם, אם נערכים לכך מראש בצורה טובה
*גמילה מהנקה תיעשה באופן הדרגתי, תוך הקפדה על מתן תחליף הולם להנקה- הן מבחינה תזונתית והן מבחינה רגשית

== הנקה במצבים קליניים מיוחדים==
=== פגים ותינוקות במשקל לידה נמוך===
להנקה ו/או הזנה בחלב אם נרשמו יתרונות רבים ומשמעותיים עבור פגים, תינוקות שנולדו לאחר [[האטה בגדילה תוך רחמית|עיכוב תוך רחמי בגדילה]] (IUGR,{{כ}} Intra-Uterine Growth Restriction) וב[[משקל לידה נמוך לגיל ההיריון]] (SGA,{{כ}} Small for Gestational Age). בקרב פגים, נרשמה הפחתה של 58–85 אחוזים בשיעורי זיהומים ו[[דלקת מעי נמקית]] (NEC,{{כ}} Necrotizing Enterocolitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה95| Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotten CM. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4):562–567.}}{{הערה|שם=הערה96| Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis death. J Perinatol 2009;29(1):57–62}}. כמו כן, נמצא כי פגים המקבלים הזנה בחלב אם עוברים מהר יותר מהזנה תוך ורידית ל[[הזנה אנטרלית|הזנה אנטראלית]] (Enteral) מלאה{{הערה|שם=הערה97| Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK for the NICHD Neonatal Research Network. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics.2006;118(1):e115-e123. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/118/1/e115. (Accessed April 27th 2018).}}. בטוח הארוך, מחקרים מראים ציונים גבוהים יותר במבחני אינטליגנציה בגיל ההתבגרות בפגים שינקו{{הערה|שם=הערה60}}, וציונים גבוהים יותר במבחנים קוגניטיביים, מוטוריים (Motoric) והתנהגותיים בגילאי 18 ו-30 חודשים, בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מאוד (VLBW, {{כ}}Very Low Birth Weight) שהוזנו בחלב אם{{הערה|שם=הערה97}}. כמו כן, קיימות עדויות על שיעורים נמוכים יותר של הסינדרום המטבולי בפגים ותינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, שניזונו מחלב אם{{הערה|שם=הערה98| Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition—implications for the preterm infant. J Perinatol 2005; 25(suppl 2):S2–S6.}}{{הערה|שם=הערה99| Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials. Lancet 2001; 357(9254):413–419.}}.

במקרים בהם תינוקות אלו אינם יכולים לינוק ישירות מהשד, ניתן להאכילם בחלב אם בדרכי האכלה שונות, כגון: בקבוק, כפית, כוסית מיוחדת, צינורית על אצבע (Finger feeding) או צינורית על השד. שימוש בצינורית האכלה או מכשיר SNS{{כ}} (Supplemental Nursing System, מערכת תמיכה בהאכלה, המקובלת גם עבור הזנה בתמ"ל) נעשה על ידי הכנסת קצה אחד של הצינורית לפה התינוק, בעוד הקצה השני מחובר למזרק/בקבוק, המכיל חלב אם. האכלה באמצעות "צינורית על אצבע" תיעשה באמצעות האצבע של המטפל, במקרים של קשיי מציצה. בצינורית יוזרם חלב אם מבקבוק או מזרק. בטכניקות אלה יעשה שימוש, במידת הצורך, כחלק מייעוץ ההנקה על ידי יועצת הנקה מוסמכת. מומלץ על ייעוץ וליווי מקצועי של האם במצבים מעין אלו, על מנת לוודא מעבר יעיל של חלב ושגשוג בגדילת התינוק בתחילת הדרך, ובהמשך- הנקה ישירות מן השד{{הערה|שם=הערה100| Premature infants and children in: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005:105-170. }}.

דרכי ההתמודדות עם מצבים רפואיים אפשריים באוכלוסייה זו, כגון: התייבשות, [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia), [[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] (Hyperbilirubinemia) וחוסר שגשוג הם מעבר ליעודה של סקירה זו, ומתוארים בהרחבה במסמך שפורסם על ידי האקדמיה לרפואת הנקה, ואשר התמקד בהנקת תינוקות שנולדו בין השבועות ה-34–36 ו-37–38 להיריון{{הערה|שם=הערה101| ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34–36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37–38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision. Breastfeeding Med 2016; 11(10):494-500.}}.

=== היפוגליקמיה בתינוקות יונקים ===
היפוגליקמיה זמנית בקרב ילודים, בשעות הראשונות לאחר הלידה, היא מצב נפוץ. לרוב, בתינוק בריא שנולד במועד, רמות הסוכר מתייצבות עד השעה השלישית לאחר הלידה, תוך הקפדה בעיקר על הנקה בשעה הראשונה שלאחר הלידה, הנקות תכופות בימים הראשונים לחיי התינוק: 12-10 האכלות ביממה, ומגע עור בעור של האם והתינוק. לעומת זאת, היפוגליקמיה מתמשכת ביילוד עלולה לגרום לנזק מוחי, ונדרש מעקב רפואי צמוד במטרה למנוע זאת. עם הילודים, אשר בקבוצת סיכון לפתח היפוגליקמיה, נמנים: תינוקות לאמא סוכרתית, תינוק שנולד במשקל לידה נמוך/גבוה לגיל ההיריון, תינוק שנולד במשקל הנמוך מ-2,500 גרם ותינוק הסובל מ[[זיהום]]. סימפטומים בולטים להיפוגליקמיה כוללים: רפלקסים (Reflexes) מוגזמים, בכי גבוה וצורמני, קוצר נשימה, [[פגיעות קור - Hypothermia|היפותרמיה]] (Hypothermia) וסירוב לאכול. הטיפול כולל, בנוסף להנחיות ספציפיות הקשורות בהזנה, גם ניטור סוכר ובעת הצורך- מתן תוך ורידי של סוכר, ומסוכם בהרחבה בפרוטוקול ספציפי לנושא זה מאת האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה102| ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Blood Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Term and Late-Preterm Neonates. Breastfeeding Med 2014; 9(4):173-9.}}.

=== תינוקות עם צרכים מיוחדים ===
חלב אם הוא מזון הבחירה גם לתינוקות בעלי צרכים מיוחדים כגון: [[חיך שסוע - Cleft palate|חיך שסוע]], [[סיסטיק פיברוזיס]] (Cystic fibrosis, עם תוסף של אנזימי לבלב), [[תסמונת דאון]], מחלה לבבית מולדת ובעיות מטבוליות שונות, כגון: [[Phenylketonuria|פניל-קטונוריה]] (Phenylketonuria){{כ}}{{הערה|שם=הערה101}}. בכל אחד מהמצבים הללו, האתגר האמיתי הוא ביסוס ושמירה על אספקת חלב מלאה. אנשי המערך הרפואי צריכים לערוך מעקב צמוד ולהוות רשת תמיכה ומידע לאם, על מנת לזהות מוקדם ככל הניתן בעיות בהאכלה{{הערה|שם=הערה103| Borucki L. Breastfeeding mothers’ experiences using a supplemental feeding tube device: Finding an alternative. J Hum Lact 2005; 21:429-438.}}.

=== השמנה קיצונית של האם ===
משקל גוף עודף והשמנת יתר הוכחו כגורמי סיכון לעיכוב בלקטוגנזיס (Lactogenesis, השתנות הרכב החלב), עם העברת חלב נמוכה, כ-60 שעות לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה104| Chapman PE. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. J Am Diet Assoc;1999a:450-4}}. בנשים אלה עלולים להיות שינויים מטבוליים או הורמונליים, כגון: אי ירידה ברמות הפרוגסטרון לרמות הנורמאליות. בנוסף לרמות פרוגסטרון גבוהות, ייתכנו גם רמות גבוהות של [[טסטוסטרון]] (Testosterone), המופקים בשל עודפי השומן{{הערה|שם=הערה105| Rasmussen KM. Maternal obesity and outcome of breastfeeding. In: Hale H. Textbook of human lactation. Hale Pub. Plano Texas US 2009.}}{{הערה|שם=הערה106| Mok E, Multon C, Piguel L, Barroso E, Goua V, Christin P, Perez MJ, Hankard R. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of prepregnant obese women: A need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319-e1324. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/121/5/e1319. Accessed April 27th 2018. }}. נשים אלו עלולות לסבול מקשיים בייצור חלב בשל רמות נמוכות של פרולקטין, הגורמות לירידה בייצור החלב ולצורך בשילוב הנקה עם תמ"ל או הפסקה מוקדמת של ההנקה. בנוסף, אימהות במצב של השמנה קיצונית לרוב חוות קשיים טכניים במציאת תנוחת הנקה מתאימה וזקוקות להכוונה מקצועית, כגון: סיוע לאם בחדר הלידה להגיע להצמדה של התינוק תוך שעה מהלידה, הנחת מגבת או חיתול בד מגולגל מתחת לשד על מנת לסייע בתמיכה בשד ובשמירה על מעבר אוויר לילוד, תנוחה מתאימה, מידע ומילות עידוד{{הערה|שם=הערה107| Hatton DC, Harrison-Hohner J, Coste S, Dorato V, Curet LB, McCarron DA. Symptoms of postpartum depression and breastfeeding. J Hum Lact 2005; 21:444-449.}}.

=== התוויה אפשרית להזנה חלופית ===
ישנם מצבים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה באופן זמני או קבוע, כאשר ישנה עדיפות להצעת חלב אם שאוב כאשר הדבר אפשרי. בין המצבים הללו נמנים: חשד לזיהום חלב האם בגין שימוש בתרופות מסוימות, חשיפה של האם לזיהום סביבתי, מצבים חריגים הקשורים בתינוק או באם, כגון: יצירת חלב בלתי מספקת או קושי במעבר החלב, אשר לא נפתרו לאחר ייעוץ מקצועי, כמפורט בטבלה 7.

אופן ניהול המשך ההזנה במצבים אלה, כמו גם הנחיות מפורטות לבחירת המזון המתאים ביותר לתינוקות הללו, מתואר בפרוטוקול האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה108| ABM clinical protocol #3: Hospital Guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate. Breastfeeding Med 2017; 12(3):1-10.}}. על פי פרוטוקול זה, מפורטים המצבים בהם יש להימנע מהצעת תמ"ל לתינוק, שכן הדבר עלול לפגוע בהצלחת ההנקה. מצבים אלה כוללים: פטמות פצועות, [[צהבת בילודים|צהבת]] בימים הראשונים לאחר הלידה, רצון לתת לאם לנוח או לישון, תקופות בהם התינוק דורש לינוק לעיתים קרובות מאד, ועוד. במצבים כאלה לספק להורים מידע ועזרה מקצועית המאפשרים להתגבר עליהם.

'''תרופות''':
:רוב תרופות המרשם והתרופות ללא מרשם מותרות בהנקה{{הערה|שם=הערה109| Drugs in breastmilk and the effect on infants. In: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005.}}. מומלץ שאימהות מניקות תיוועצנה במרכז טרטולוגיה לפני נטילת כל תרופה או צמח מרפא. למרות השימוש הנרחב הקיים בצמחי מרפא, אין מספיק מידע מהימן בדבר בטיחות השימוש בהם בהנקה.

'''זיהום סביבתי:'''
:חלב אם הוא המזון הבטוח ביותר עבור תינוקות וילדים. יש לחשוש לזיהום החלב רק אם הייתה חשיפה חריגה של האם לחומרי הדברה ולמתכות כבדות{{הערה|שם=הערה110| Schecter A, Pavuk M, Päpke O, Ryan JJ, Birnbaum L, Rosen R. Polybrominated diphenylethers (PBDEs) in US mother’s milk. Environ Health Perspect 2003; 111:1723-1729.}}{{הערה|שם=הערה111| Etzel RA, Balk SJ. Pediatric environmental health. Elk Grove Village IL: AAP press 2003.}}. גורמים מזהמים יכולים לחדור לחלב כאשר האם נחשפה להם גאוגרפית, תעסוקתית או בתאונה. הסכנה הגדולה ביותר בחשיפה לחומרים מסוכנים היא, על פי מחקרים, לפני הלידה, וסביר להניח כי גם העובר נחשף לחומרים אלה במהלך ההיריון. מחקרים מראים כי גם כאשר רמות החומרים המזהמים גבוהות בחלב האם, עדיין עדיף ברוב המקרים להמשיך בהנקה{{הערה|שם=הערה112| LaKind JS, Berlin C, Mattison D. The heart of the matter on breast milk and environmental chemicals: Essential points for healthcare providers and new parents. Breastfeeding Med 2008; 3:251-259.}}. מומלץ במקרים בהם קיים חשש לחשיפה לזיהום להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך (רופא תעסוקתי למשל) באשר להחלטה על הנקת התינוק.

'''עישון וצריכת אלכוהול:'''
:מצבים אלה עלולים לחבל בהנקה כמו גם לפגוע בתינוק, ומתוארים בהרחבה בפרק הבא. יש לעודד נשים מניקות להימנע מכך. עם זאת, במרבית המקרים עדיפה הנקה על פני אי הנקה במקרים אלה.

===טבלה 7. מצבים מיוחדים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה{{הערה|שם=הערה108}}===

{| class="wikitable"
|-
! מצבים הקשורים בתינוק!!מצבים הקשורים באם
|-
| היפוגליקמיה א-סימפטומטית אשר אינה מגיבה להנקה בתדירות גבוהה||מעבר לא תקין של חלב מהאם לתינוק
|-
|התייבשות משמעותית (מעל 10 אחוזים ממשקל הגוף, רמות נתרן גבוהות, חוסר יניקה מספקת)||[[Sheehan's syndrome|סינדרום שיהן]] (Sheehan's syndrome)^ אצל האם
|-
|איבוד של מעל ל-10 אחוזים ממשקל הלידה הקשור בעיכוב בשלב לקטוגנזיס 2* ||התפתחות לא מספקת של רקמת השד אצל האם (מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מן הנשים), הגורמת ליצירה לא מספקת של חלב
|-
|עיכוב בפעילות המעיים או הפרשה מתמשכת של מיקוניום (Meconium) ביום החמישי לאחר הלידה ||פתולוגיות מסוימות בשד או ניתוחי שד מסוימים, העלולים לגרום לבעיה באספקת חלב
|-
|[[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] (Hyperbilirubinemia) אצל התינוק||כאבים קשים של האם בזמן ההנקה, אשר אינם נפתרים לאחר קבלת ייעוץ מקצועי
יניקה לא מספקת למרות ייצור חלב מתאים
|}

(*) שלב השתנות הרכב החלב ב-38–98 שעות לאחר הלידה ואילך

(^) דימום משמעותי לאחר לידה, הגורם לתמת של ההיפופיזה (Hypophysis)

===סיכום הנקה במצבים קליניים מיוחדים===
*ישנם מצבים מיוחדים בהם עולה קושי בהנקה, הדורשים ליווי רפואי והיוועצות ביועצת הנקה, ואף התוויה להזנה חלופית. שימוש בחלב אם שאוב הוא הבחירה המועדפת במרביתם
*להזנה בחלב אם השפעה משמעותית על הפחתת הסיכון לזיהומים ו-NEC בקרב פגים, הפחתת הסיכון לתסמונת מטבולית בבגרות וכן השפעה המיטיבה עם התפתחות קוגניטיבית, מוטורית והתנהגותית בתינוקות שנולדו פגים ובמשקל לידה נמוך
*בחשד לזיהום בשל תרופות או זיהום סביבתי, יש להתייעץ עם גורמים מוסמכים כגון מרכז טרטלוגי, רופא תעסוקתי

==התוויות נגד להנקה==
קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת, שכן היא עלולה לסכן את התינוק{{הערה|שם=הערה2|}}. בחלק מן המקרים אין לתת כלל חלב אם ואילו באחרים ניתן להציע לתינוק את חלב אמו השאוב. בטבלה 8 מסוכמים מצבים אלה וההנחיות להזנה.

===טבלה 8. התוויות נגד להנקה ואפשרויות ההזנה{{הערה|שם=הערה2}} ===

{| class="wikitable"
|-
! התוויה!!אפשרויות הזנה
|-
| תינוק עם [[Galactosemia|גלקטוזמיה]] (Galactosemia)||אינו יכול לקבל חלב אם. זקוק לתמ"ל מיוחד
|-
| אם עם [[HTLV]] {{כ}}(Human T cell Lymphographic Virus) ||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם עם [[Brucellosis|ברוצלוזיס]] (Brucellosis, קדחת מלטה) לא מטופלת||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם נשאית [[HIV]] או חולה ב-[[AIDS]]||ברוב המדינות המפותחות (כולל ישראל) לא מומלץ להניק.{{ש}}במדינות מתפתחות, בהן שיעורי התמותה גבוהים בתינוקות שאינם יונקים, קיימת המלצה להנקה בלעדית של התינוקות
|-
|אם עם [[שחפת]] פעילה לא מטופלת||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק.{{ש}}ניתן לחזור להנקה ישירה מהשד לאחר שבועיים של טיפול, ולאחר שנעשה וידוא שהאם אינה נושאת עוד את הזיהום
|-
|אם הנושאת פצעים של [[Herpes simplex]] על השד||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|-
|[[אבעבועות רוח]] אצל האם סמוך ללידה||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|}

לא קיימת התוויית נגד להנקה במקרים בהם האמא חולה ב[[הפטיטיס]] (Hepatitis) נחשפה למזהמים סביבתיים ברמה נמוכה או חולה ב- Febrile CMV ([[ציטומגלווירוס]]){{הערה|שם=הערה113| Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchok MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(1):84–86.}}. תינוקות עם פנילקטונוריה יכולים לקבל כמות מוגבלת של חלב אם, בתוספת פורמולה מיוחדת ללא פנילאלנין להשלמת כל צרכיהם התזונתיים{{הערה|שם=הערה2}}. חלב אם מכיל כ-0.41 מ"ג/ מ"ל (מיליגרם למיליליטר) של פנילאלנין, ובהתאם לכמות הפנילאלנין המותרת לתינוק ניתן לחשב את כמות חלב האם שהוא יכול לקבל ואת תוספת הפורמולה לה הוא זקוק, בהנחה שניתן לערוך מעקב אחר רמות הפנילאלנין בדם.

'''נשים מעשנות:'''
:יש לעודדן להפסיק לעשן או לפחות לא לעשן בבית ו/או בקרבת התינוק. במקרה שמדובר באם החשופה לעישון פאסיבי, יש להדריכה להימנע ככל הניתן מהחשיפה לעשן הסיגריות. עישון קשור בהגברת הסיכון לאלרגיות במערכת הנשימה של התינוק{{הערה|שם=הערה114| Guedes HT, Souza LS. Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20(1):30–34.}} וכן ל[[מוות בעריסה]]{{הערה|שם=הערה115| Germaine Liebrechts-Akkerman, Oscar Lao, Fan Liu, Bregje E. van Sleuwen, Adèle C. Engelberts, Monique P. L’Hoir, Henning W. Tiemeier, Manfred Kayser. Postnatal parental smoking: an important risk factor for SIDS. Eur J Pediatr. 2011;170(10):1281–1291}}. עישון הוא גם גורם סיכון לירידה באספקת החלב ולחוסר עליה מספקת במשקל התינוק{{הערה|שם=הערה116| Hopkinson JM, Schanler RJ, Fraley JK, Garza C. Milk production by mothers of premature infants: influence of cigarette smoking. Pediatrics. 1992; 90(6):934–938.}}. למרות זאת, עדיף שאישה מעשנת תניק את התינוק מאשר שתימנע מהנקה מסיבה זו, ובכך לא תעניק לו את ההגנה שעשוי לקבל{{הערה|שם=הערה2}}. עישון מיד לאחר ההנקה מפחית את החשיפה לניקוטין בהנקה הבאה (זמן מחצית החיים של ניקוטין הוא כשעה וחצי). ייעוד חולצה ספציפית לזמן העישון והחלפתה טרם הטיפול בתינוק, כיסוי השיער בזמן העישון ורחיצת ידיים לאחר העישון מפחיתים אף הם את חשיפת התינוק לעשן{{הערה|שם=הערה117| Fisher D. Social Drugs and breastfeeding. Handling an issue that isn't black and white. Health e-learning. Internet: https://www.health-e-learning.com/articles/Social_Drugs_and_Breastfeeding.pdf. (accessed May 3rd 2018).}}.

'''נשים השותות אלכוהול:'''
:[[אלכוהול בהנקה|אלכוהול]] עלול להקהות את תגובת הפרשת הפרולקטין כתוצאה ממציצת התינוק ולהשפיע לרעה על ההתפתחות המוטורית של תינוקות{{הערה|שם=הערה118| Mennella JA, Pepino MY. Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism. Pediatrics.2010; 125(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/5/e1162.}}. על כן, יש להדריך נשים השותות אלכוהול להפחית ככל הניתן בשתייתו בתקופת ההנקה, ובכל מקרה לא לעבור את הכמות של 0.5 גרם אלכוהול לק"ג משקל גוף. יש לחכות פרק זמן של שעתיים לפחות בין שתיית האלכוהול ובין ההנקה, על מנת להקטין ככל הניתן את ריכוזו בחלב. מומלץ לשמור מנת חלב שאוב נקי מאלכוהול, לשימוש לאחר שתיית אלכוהול בכמות גדולה מן המותר{{הערה|שם=הערה117}}.

במקרים בהם לא ניתן להניק או לתת חלב שאוב, כדאי להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך לגבי האפשרות להזין את התינוק בחלב של אם אחרת מבנק חלב אם. משרד הבריאות פרסם סטנדרטים להפעלת בנק חלב, אשר יהיה מיועד בעדיפות ראשונה לפגים (עד משקל 1.5 ק"ג או פחות מ-32 שבועות גיל היריון), לתינוקות עם תת-ספיגה ו/או אי סבילות לתמ"ל או בעלי ליקויים במערכת החיסון, ולתינוקות עם [[מומים מולדים]] במערכת העיכול, ובעדיפות שנייה לתינוקות אחרים, שאינם יכולים לקבל את חלב אמם מסיבות שונות{{הערה|שם=הערה119| בנק חלב אם – הסטנדרטים והתקנות המתאימים להפעלתו בישראל. משרד הבריאות 23 בפברואר 2016.}}. נכון לזמן כתיבת מסמך זה, קיימת בישראל הערכות להקמת בנק חלב אם.

===סיכום התוויות נגד להנקה===
*קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת. בחלקם ניתן לתת לתינוקות חלב אם שאוב, ובמקרים אחרים חלב של אם אחרת מבנק חלב אם, או תמ"ל
*יש לעודד נשים מעשנות ו/או השותות אלכוהול להימנע מכך בתקופת ההנקה. בכל מקרה, עדיפה הנקה מאשר אי הנקה מסיבות אלה

==גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה==
על אף התרחבות הידע לגבי השפעותיה החשובות של ההנקה, עדיין נשים רבות אינן מיניקות, או מיניקות לתקופה קצרה בלבד. ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי יכולתן של נשים להצליח בהנקה כרוכה בתמיכה שהן מקבלות מהסביבה הרפואית, החברתית והמשפחתית. עדויות רבות מראות, כי אימהות ומשפחות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה{{הערה|שם=הערה77}}{{הערה|שם=הערה120| US Preventive Services Task Force. Primary care interventions to support breastfeeding. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316 (16):1688-93.}}.

הסיבות העיקריות שציינו אימהות אמריקאיות לבחירתן בהנקה היו: מחיר כלכלי ונוחות{{הערה|שם=הערה121| Rivero-Lugo M, Parrilla-Rodriguez AM, Davila-Torres RR, Albizu-Garcia C, Rios-Motta R. Full breastfeeding during the postpartum hospitalization and mothers’ report regarding Baby-Friendly practices. Breastfeed Med 2007; 2:19-26.}}. אימהות ישראליות ציינו כסיבות עיקריות להנקה את הרצון בקשר טוב עם הילד ושמירה על בריאותו{{הערה|שם=הערה6}}. מסקר מב"ת לרך עולה, שכ-40 אחוזים מהאימהות הניקו בפועל פרקי זמן קצרים יותר ממה שתכננו מלכתחילה{{הערה|שם=הערה6}}.

נמצא כי הגורמים העיקריים המשפיעים על אי הנקה, או הפסקה מוקדמת של ההנקה, הינם: צוות לא תומך בבית החולים, ידע לקוי של האם, אמונות אישיות וחוסר תמיכה משפחתית בהנקה{{הערה|שם=הערה122| McCann MF, Baydar N, Williams RL. Breastfeeding attitudes and reported problems in a national sample of WIC participants. J Hum Lact 2007; 23:314-324.}}{{הערה|שם=הערה123| Hurley KM, Black MM, Papas MA, Quigg AM. Variation in breastfeeding behaviors, perceptions, and experiences by race/ethnicity among a low-income statewide sample of Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC) participants in the United States. Maternal Child Nutr 2008; 4:95-105.}}. אימהות שלא היניקו, או שהיניקו לזמן קצר (פחות מ-3 חודשים) דיווחו על חסמים, כגון: חוסר ביטחון בכך שהתינוק מקבל מספיק חלב, האמונה שהן אינן מייצרות מספיק חלב, בעיות בשדיים או בפטמות, עייפות של האם, חוסר נוחות להניק בציבור, חזרה לעבודה, דאגה בשל איבוד משקל של התינוק, הגבלות תזונתיות של האם וחוסר היכולת שמישהו אחר יאכיל את התינוק פרט לאם{{הערה|שם=הערה122}}{{הערה|שם=הערה123}}{{הערה|שם=הערה124| Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: Mother’s self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008; 122:S69-S76.}}{{הערה|שם=הערה125| McInnes RJ, Chambers JA. Supporting breastfeeding mothers: Qualitative synthesis. Adv Nurs 2008; 62:407-427.}}{{הערה|שם=הערה126| Wagner EA, Chantry CJ, Dewey KG, Mommsen-Rivers LA. Breastfeeding concerns at 3 and 7 days postpartum and feeding status at 2 months. Pediatrics 2013 ;( 132):e865-e875. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/09/18/peds.2013-0724 (accessed May 3rd 2018).}}. הסיבות העיקריות שצוינו להפסקה מוקדמת של ההנקה, בקרב אימהות בישראל, היו: כמות ו/או איכות החלב, אי נוחות הקשורה בהנקה, עייפות, קשיים בטכניקת ההנקה, בעיות בשד וחוסר עליה מספקת במשקל התינוק. בקרב ישראליות יהודיות, אף כאבי בטן אצל התינוק היוו סיבה להפסקת הנקה. סיבות מרכזיות להפסקת הנקה לאחר גיל 3 חודשים בישראל, היו: חזרה לעבודה וכמות ואיכות נמוכה של החלב, לטענת האימהות{{הערה|שם=הערה6}}.

אימהות עשויות להתמיד בהנקה ככל שהן מודעות יותר להשפעותיה החיוביות. נמצא שנשים מגיעות להחלטה על אופן הזנת התינוק כבר במהלך ההיריון או אפילו לפניו, ולכן קיימת חשיבות רבה בהדרכת האימהות על הזנת התינוק, עוד לפני הלידה, על ידי כל הגורמים המקצועיים המלווים את האישה והעוקבים אחר ההיריון{{הערה|שם=הערה77}} . על מנת לעודד המשך הנקה בשבועות ובחודשים הראשונים, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה{{הערה|שם=הערה126}}{{הערה|שם=הערה127| US Department of Health and Human Services. HHS Blueprint for Action on Breastfeeding. Washington DC: Office of Woman's Health 2000.}}.

=== תמיכת שירותי הבריאות===
'''בית היולדות:'''
:השעות והימים הראשונים לחיי התינוק מהווים חלון הזדמנויות קריטי לביסוס ההנקה, ולמתן התמיכה הנדרשת לאימהות להנקה מוצלחת. תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. אימהות רבות שתכננו להמשיך בהנקה בלעדית לאורך זמן, מאכילות את התינוק בתמ"ל הרבה לפני הזמן המתוכנן, בשל קשיים בהנקה, או מפני שהתינוק הוזן בתמ"ל בבית החולים לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה128| Holmes AV, Chin NP, Kaczorowski J, Howard C. A Barriers to exclusive breastfeeding for WIC enrollees: Limited use of exclusive breastfeeding food package for mothers. Breastfeeding Med 2009; 4:25-30.}}{{הערה|שם=הערה129| Petrova A, Hegyi T, Mehta R. Maternal race/ethnicity and one-month exclusive breastfeeding in association with the in hospital feeding modality. Breastfeed Med 2007; 2:92-98.}}. אימהות רבות מאמינות שחלב האם בעל תועלת רבה לתינוקן, אך עם זאת מאמינות גם שהצגה מוקדמת של תמ"ל ושל מזון מוצק הכרחית ולעיתים קרובות בלתי נמנעת, בעיקר בתינוקות חסרי מנוחה, כאלה שאינם ישנים טוב או כאלו שקיבלו תמ"ל בבית החולים{{הערה|שם=הערה130| Heinig MJ, Follett JR, Ishii KD, Kavanagh- Prochas a K, Cohen R, Panchula J. Barriers to compliance with infant-feeding recommendations among low-income women. J Hum Lact. 2006; 22:27-33.}}. השתתפות בסדנאות הנקה עוד בתקופת ההיריון, מגדילה את סיכויי ההנקה ומשפרת את משך ההנקה הבלעדית{{הערה|שם=הערה121}}. היוזמה להקמת "בתי חולים ידידותיים לתינוקות" (Baby Friendly Hospital Initiative) היא בינלאומית וממומנת על ידי ארגון הבריאות העולמי והקרן הבינלאומית של האו"ם (אומות מאוחדות) למען ילדים (UNICEF){{כ}}{{הערה|שם=הערה131| World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. A joint WHO/UNICEF statement. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989. internet: http://www.who.int/iris/handle/10665/39679 (accessed May 3rd 2018).}}. מטרת יוזמה זו היא לעודד בתי חולים ובתי יולדות להציע רמה אופטימאלית של הגנה, קידום ותמיכה בהנקה. על בית החולים למלא אחר 10 סעיפים על מנת להיות מוכר כ"ידידותי לתינוק"{{הערה|שם=הערה132| World Health Organization, UNICEF. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2018. }}. היוזמה מסייעת לבתי החולים לספק לנשים מיניקות מידע, לתת להן תחושת ביטחון ואת המיומנויות הנדרשות על מנת להצליח בהנקה לאורך זמן. הנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה, הזנה בחלב אם בלבד בבית היולדות, ביות מלא (שהייה משותפת של האם והתינוק באותו חדר) והפנייה לייעוץ הנקה בקהילה, הם בין הצעדים שנמצאו בעלי אפקט חיובי על משך ההנקה{{הערה|שם=הערה132}}. נכון למועד פרסום נייר עמדה זה, רוב בתי החולים בישראל מאפשרים קיומם של חלק מהצעדים הללו, אולם לא קיים עדיין בית חולים המיישם את כל הצעדים במלואם. לדיאטנים בבתי החולים תפקיד חשוב בקידום יישומם של עשרת הצעדים ברמה הארגונית ומימושם בפועל על ידי היולדות, תוך הדרכה מקצועית קבוצתית ופרטנית שלהן.

;עשרת הצעדים לקיום בתי חולים ידידותיים לתינוקות{{הערה|שם=הערה132}}
*העברת מדיניות הנקה באופן שגרתי לכל הצוות והימנעות מקידום השימוש בתמ"ל, בקבוקי האכלה ופטמות
*הקניית הכישורים הדרושים ליישום מדיניות ההנקה לכל הצוות
*יידוע כל הנשים ההרות על יתרונות ההנקה וביצועה
*עידוד מגע עור לעור וסיוע לאימהות להתחיל בהנקה מיד לאחר הלידה
*הנחיית האימהות בהנקה והמשכה, גם אם עליהן להיפרד מן התינוק מסיבה כלשהי
*הימנעות ממתן כל מזון או משקה פרט לחלב אם, אלא אם קיימת התוויה רפואית. במקרים בהם נדרש תיסוף: מתן עדיפות לחלב מבנק חלב אם והדרכה להזנה בטוחה מבקבוק
*ביצוע ביות (Rooming in) למשך 24 שעות ביממה
*עידוד ההנקה לפי דרישת התינוק
*הנחיית האימהות לגבי השימוש במוצצים, פטמות ובקבוקי האכלה לתינוקות יונקים
*עידוד קבוצות תמיכה לנשים מיניקות והפנייתן לקבוצות תמיכה בקהילה לאחר השחרור מבית היולדות

'''שירותי הבריאות בקהילה:'''
:הזמן הקצר שמבלות יולדות בביה"ח לאחר הלידה גורם לכך שמירב האחריות על תמיכה בהנקה מוטל על הצוות הבריאותי בקהילה (צוותי טיפות החלב, רופאי ילדים, דיאטנים, יועצות הנקה). על הצוותים האלה לספק ייעוץ ותמיכה באופן עקבי, כדי לעודד הנקה יעילה וממושכת. נמצא כי לייעוץ מקצועי בהנקה יש אפקט משמעותי על הנקה בלעדית בחודשים הראשונים. נמצא אף קשר בין ייעוץ מקצועי למשך ההנקה, אולם הוא היה משמעותי בגיל 4 חודשים בלבד{{הערה|שם=הערה133| Renfrew MJ, McCormick FM, Wade A, Quinn B, Dowswell T. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst Rev 2012;(5):CD001141.}}. סקירה נוספת הראתה, שתמיכה שהתקיימה במרפאה הראשונית הצליחה להאריך את משך ההנקה קצרת הטווח (1–3 חודשים) כשניתנה במשולב מגורם מקצועי ומחברה ו/או קרוב/ת משפחה. תמיכה שניתנה הן בתקופת ההיריון והן לאחר הלידה, הביאה לשיעור גבוה יותר של הנקה בטווח הבינוני והארוך (4–8 חודשים). סוגי התמיכה האפשריים כללו את הבאים: תמיכה כלל-ארגונית בהנקה, הדרכת הנקה מסודרת, ראיון הנעתי (Motivational interviews) {{כ}}{{הערה|שם=הערה134| Chung M,, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S.. Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008:149(8);565-582.}}.
:לדיאטנים תפקיד חשוב בקידום ההנקה בקהילה על ידי מתן תמיכה, הכוללת ייעוץ והתערבויות התנהגותיות לשיפור תוצאי ההנקה; לדוגמה: סיוע לאם ולתינוק בחיבור לשד ובתנוחת הנקה, סיוע במצבי משבר בהנקה, ייעוץ לנשים החוזרות לעבודה או ללימודים על המשך הנקה ומענה על שאלות האימהות ובני המשפחה. ניתן להשתמש במגוון שיטות לצורך מתן תמיכה מקצועית: ייעוץ פנים אל פנים, ייעוץ באמצעות האינטרנט, בטלפון, במפגשים פרטניים וקבוצתיים, ובעת הצורך להפנות ליועצי הנקה מוסמכים. משרד הבריאות מחייב מעבר הכשרה מתאימה בנושא ההנקה לכל הצוותים העובדים בטיפות החלב (כולל דיאטנים){{הערה|שם=הערה135| חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב. מס' 6/2017.}}.

=== תמיכה בהנקה בקהילה ===
'''תמיכת בן הזוג''':
:תמיכה של בן הזוג חשובה ביותר, ובמקומות בהם האבות עברו הכשרה לסייע לנשותיהם ולתמוך בהן, שיעורי ההנקה היו גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה136| Pisacane A, Constinisio G1, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A controlled trial of the father's role in breastfeeding promotion. Pediatrics 2005;116(4):e494-e498. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/4/e494.long. (Accessed May 3rd 2018).}}. מחקר מבוקר הראה כי שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל 6 חודשים עמדו על 25 אחוזים אצל נשים שאמרו כי בן הזוג תומך בהן, לעומת 15 אחוזים בלבד בנשים שלא קיבלו תמיכה מבן זוגן. תוצאה דומה התקבלה גם במחקרים נוספים{{הערה|שם=הערה137| Tohotoa J, Maycock B, Hauck YL, Howat P, Burns S, Binns CW. Dads make a difference: an exploratory study of paternal support for breastfeeding in Perth, Int Breastfeed J 2009; 4-15.}}. מחקר אורך בהשתתפות 317 זוגות בהיריון ראשון לאורך שנה לאחר הלידה הראה, כי דעותיו של בן הזוג וגישתו לנושא ההנקה הם גורמים משמעותיים בהחלטת האם להיניק. עוד נמצא כי בני זוג שנשותיהם נוטות להנקה יהיו לרוב גם הם בעד הנקה. תמיכת בן הזוג בהנקה מהווה מעין "אישור" וקבלה שלו את התינוק כחלק מהמשפחה, בראותו את טובת הילד ואת ההנקה כגורם משמעותי בכך{{הערה|שם=הערה138| Rampel LA, Rempel JK. Partner influence on health behavior decision- making: Increasing breastfeeding duration. J of Social and Personal Relationships 2004; 21(1): 92–111.}}.

'''תמיכה במקומות העבודה:'''
:גם כאשר קיימת תמיכה משפחתית וקהילתית טובה בהנקה, נשים רבות מפסיקות להיניק כאשר הן יוצאות לעבודה מחוץ לבית. נראה כי היציאה לעבודה אינה משפיעה על התחלת הנקה, אולם היא מקצרת את משכה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}. משרד הבריאות פרסם הנחיות למעסיקים, ליצירת אווירה תומכת הנקה במקום העבודה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה139| מקום עבודה מעודד הנקה. מידע למעסיקים ולמעסיקות. משרד הבריאות. בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/infants/feeding/Pages/employer.aspx (נצפה ב-4 במאי 2018).}}. ארבעת המרכיבים העיקריים הם: הקצאת מקום פרטי לשאיבת חלב, גמישות בשעות ההפסקה לשאיבת חלב, גמישות בשעות העבודה, חינוך להנקה לעובדות ותמיכה בהן. באוגוסט 2010 נוספה בישראל פסקה 33.371 בתקנון שירות עובדי המדינה (תקשי"ר) בנושא הקצאת מקום הנקה לאם עובדת, כדי להפוך את שירות המדינה למקום עבודה תומך הנקה עבור עובדות המעוניינות בכך{{הערה|שם=הערה90}}. על פי התקש"יר, על המעסיקים במשרדי הממשלה השונים וביחידות הסמך להקצות חדר לעובדות מיניקות לצורך שאיבת חלב, עם תנאים המתאימים לשאיבה, ולאפשר להן הפסקות על פי הצורך במהלך יום העבודה לשם שאיבת חלב (זאת ללא קשר לקיצור יום העבודה בשל הזכות ליום עבודה מקוצר עד לגיל 7 חודשים, הנקרא גם "שעת הנקה").

'''ארגונים לעידוד הנקה בישראל:'''
:כל יולדת זכאית לקבל הדרכת הנקה (פרטנית או קבוצתית) בטיפת חלב{{הערה|שם=הערה140| מידע על טיפות החלב של משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/family_health_centers.aspx}}. כמו כן, ניתן לקבל ייעוץ אצל יועצות הנקה במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, בהתאם לכללים של כל קופה. באתר "כל הבריאות" ניתן לקבל מידע על הזכאויות השונות לייעוץ והדרכה בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה141|1= אתר כל הבריאות, ייעוץ והדרכה בנושא הנקה: http://call.health.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL7198&cat=SPREGNANCY_BIRTH&actp=LIST}}. פרט לארגוני הבריאות (משרד הבריאות, שירותי הבריאות השונים בקהילה) ניתן להיעזר בארגונים נוספים, בהם "ליגת לה לצ'ה" והאיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות.

:'''ליגת לה- לצ'ה ישראל''' מעניקה תמיכה ומידע בהתנדבות בנושאים הקשורים בהנקה. במסגרת פעילות הארגון, מתקיימים מפגשי אימהות חודשיים בכל רחבי הארץ, אותם מובילות ומנחות המדריכות המתנדבות. המפגשים עוסקים במגוון נושאים הקשורים לאימהוּת דרך הנקה. ניתן לקרוא מידע נוסף על פעילות העמותה ולהפנות אימהות מיניקות לקבוצות התמיכה של ליגת לה לצ'ה באתר האינטרנט, בו מצוי אף מידע מקצועי רב ערך בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה142| אתר הבית של ליגת לה לצ'ה ישראל: http://www.lllisrael.org.il/about-us/}}.

:'''האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות (IACLC)''' הוא עמותה הפועלת לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה כדרך האופטימלית להזנת תינוקות ופעוטות. האיגוד שם לו למטרה לקבל הכרה רשמית במקצוע "יועצת הנקה מוסמכת" על ידי שלטונות מדינת ישראל, ולעודד את העוסקים בקידום ותמיכה בהנקה. באתר האיגוד{{הערה|שם=הערה143| אתר הבית של האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות: http://www.iaclc.org.il/}} ניתן לאתר יועצת הנקה מוסמכת על פי אזור המגורים, ולהיעזר בה במקרה הצורך. כמו כן, באתר האינטרנט של האיגוד מידע מקצועי רב בעל ערך בנושא הנקה. יועצת הנקה בעלת הסמכה מהוועד הבינלאומי (IBCLC, International Board Certified Lactation Consultant) היא אשת מקצוע בתחום הבריאות, המתמחה בניהול הקליני של ההנקה. יועצות הנקה IBCLC מקבלות את הסמכתן מן הארגון המכונה "הוועד הבינלאומי של בוחני יועצות הנקה" (IBLCE){{כ}}{{הערה|שם=הערה144| אתר הבית של הוועד הבינלאומי לבוחני יועצות הנקה IBLCE: https://iblce.org/}} הפועל תחת הוועדה הלאומית לסוכנויות הסמכה בארצות הברית (U.S. National Commission for Certifying Agencies). יועצות הנקה IBCLC עובדות במגוון מקומות שונים המציעים טיפול רפואי, ובכללם: בתי חולים, מרפאות ילדים, מרפאות ציבוריות וקליניקות פרטיות. יועצות הנקה יכולות לסייע במצבים שונים, כגון: הערכה וייעוץ טרום-הלידה, מיקום והצמדת התינוק, מניעת קשיים אצל האם וניהולם, כדוגמת: כאב בשד וגודש, נושאים הקשורים בייצור החלב, ניהול ההנקה כאשר תינוק עולה במשקל בקצב איטי, הנקת פגים, הנקת תינוקות בעלי קשיים נוירולוגיים או נכויות גופניות, בעיות מציצה הפוגעות בהנקה, הפרדה בין האם לתינוק כתוצאה מעבודה, סיבות רפואיות או לימודים.

=== שיווק והפצה של תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל)===
דרכי שיווק והפצה לא הולמות ולא אתיות של תרכובות מזון לתינוקות, גרמו לתינוקות רבים במדינות העולם השלישי להגיע למצבים של תת-תזונה ותמותה כתוצאה ממים מזוהמים ומזון מדולל{{הערה|שם=הערה5}}. בעקבות כך, אימץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1981 את הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות, וקרא למדינות השונות להפוך אותו לחוקים ולתקנות{{הערה|שם=הערה145| WHO. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, Switserland, 1981.}} (ראו תקציר, טבלה 9). מטרתו של הקוד היא להגביל את דרכי השיווק של תמ"ל ומוצרים נלווים (בקבוקי האכלה ופטמות), ובכך להגן על המאמצים לעידוד ההנקה. הקוד מכיר בכך שעובדי בריאות, אימהות ומשפחות חשופים לדרכי שיווק ישירות ועקיפות של תמ"ל ומזונות אחרים העלולים לבוא במקום הנקה, ואף מושפעים מכך. הקוד מפרט את אחריותן של ממשלות, מערכות בריאות, עובדי בריאות וחברות שיווק והפצה של תמ"ל להגנה על הנקה. בכל מדינה תלוי יישום הקוד בקיום חוקים ותקנות ברוח הקוד ובאכיפתם.

===טבלה 9. תקציר הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל){{הערה|שם=הערה145}}===

{| class="wikitable"
|-
! נושא!!פירוט
|-
| מטרת הקוד ||להגן על ההנקה ולקדמה על ידי אבטחת שיווק והפצה הולמים של תמ"ל
|-
|המוצרים אליהם מתייחס הקוד ||למוצרים המשווקים או המוצגים כתחליף חלקי או מלא לחלב אם. מוצרים אלה כוללים מזון או משקאות כגון: תמ"ל, מוצרי חלב אחרים, דגנים לתינוקות, מחיות מזון לתינוקות, תה ומיץ לתינוקות, פורמולות המשך. הקוד מתייחס גם לבקבוקי הזנה ופטמות. בחלק מן המדינות הורחב הקוד גם למוצצים
|-
|פרסום||אין לפרסם את המוצרים הנזכרים לעיל לציבור
|-
|דוגמיות||אין לחלק דוגמיות חינם לאימהות, למשפחותיהן או לעובדי בריאות
|-
|מתקנים של מערכת הבריאות||אין לקדם מוצרים אלה במתקנים של מערכת הבריאות בכל צורה שהיא, כגון: תצוגות, פוסטרים או הפצה של חומרים שיווקיים. אין לאפשר לעובדים של חברות מזון לתינוקות לתת הדרכה להורים בתוך מתקנים של מערכת הבריאות או באמצעותה
|-
|עובדי מערכת הבריאות||אין לתת מתנות והטבות לעובדי בריאות. מידע הניתן לעובדי מערכת הבריאות באשר למוצרים חייב להיות עובדתי ומגובה בראיות מדעיות
|-
|אספקה||אין לספק למערכת הבריאות (כולל מחלקות יולדות, בתי חולים, קופות חולים, טיפות חלב) מוצרים אלה בחינם או בהנחה
|-
|מידע||חומרי ההסברה חייבים לספק מידע ברור על יתרונות ההנקה, על הסיכונים הבריאותיים הקשורים בהזנה מבקבוק ועל השלכות השימוש בתרכובות מזון לתינוקות
|-
|תוויות||תוויות המוצרים חייבות לציין את עובדת עליונות ההנקה על כל הזנה אחרת, הצורך בהתייעצות עם עובד בריאות לפני ההזנה בתמ"ל וכן אזהרה לגבי הסיכונים הבריאותיים. אין לכלול תמונות של תינוקות או כל תמונה או טקסט אחר, העלולים להציג את התמ"ל כמזון אידיאלי לתינוקות
|-
|מוצרים||אין לקדם לתינוקות מוצרי מזון בלתי הולמים, כגון חלב מרוכז ממותק. על כל מוצרי המזון המיועדים להזנת תינוקות להיות בעלי איכות גבוהה (על פי הסטנדרטים של הקודקס אלימנטריוס [Codex Alimentarius]), לכלול תאריכי תפוגה ולקחת בחשבון את תנאי האקלים והאחסון בארץ אליה הם מיועדים
|}

במדינות רבות עדיין מתקיימות הפרות רבות של הקוד, כולל בישראל{{הערה|שם=הערה146| IBFAN. Breaking the Rules, Stretching the Rules (BTR) report 2014. Evidence of violations of the international code of marketing of breastmilk substitutes and subsequent resolutions.}}{{הערה|שם=הערה147| IBFAN-ICDC. State of the Code by Country 2011.internet: http://ibfan.org/art/Blue-SOC-2011.pdf/ (accessed May 4th 2018).}}. על פי ההערכות, 34 שנים לאחר אימוץ הקוד עמדו המכירות העולמיות של תמ"ל על 44.8 מיליארד דולרים והן צפויות לעלות ל-70.6 מיליארד דולרים בשנת 2019{{הערה|שם=הערה148| Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, Piwoz EG, Richter LM, Victora CG. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016; 387:491-504.}}. שיווק תמ"ל על ידי תעשיית מזון התינוקות וזמינות התמ"ל, כולל חלוקה של דוגמיות תמ"ל בחינם, מעלות את שיעורי ההזנה מבקבוק{{הערה|שם=הערה149| Feldman-Winter L, Grossman X, Palaniappan A, Kadokura E, Hunter K, Milcarek B, Merewood A. Removal of industry-sponsored formula sample packs from the hospital: does it make a difference. J Hum Lact 2012; 28:380–88.}}{{הערה|שם=הערה150| Yee CF, Chin R. Parenatal perception and attitudes on infant feeding practices and baby milk formula in East Malaysia. Int J Consum Stud 2007; 31: 363–70.}}. פרסומות התמ"ל מפחיתות בחשיבות ההנקה בכך שמציגות את התמ"ל כשווה ערך להנקה או אף טוב ממנה, או המציגות את ההנקה כבחירה באורח חיים מסוים ולא כהחלטה בעלת השלכות בריאותיות וכלכליות{{הערה|שם=הערה151| Piwoz EG, Huff man SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-86.}}. אימהות מדווחות כי אמצעי התקשורת מהווים עבורן מקור מידע חשוב בנושא של הזנת תינוקות, וממצאים ממספר מדינות מראים קשר בין פרסום תמ"ל וירידה בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה152| Suleiman A. A study of marketing and its effect on infant feeding practices. Med J Malaysia 2001; 56: 319–23.}}{{הערה|שם=הערה153| Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008; 98: 290–95.}}. על דיאטנים להיות ערים לניגוד עניינים אפשרי, כולל בשימוש בחומרי הסברה והדרכה לקהל הרחב, הממומנים על ידי גופים מסחריים הקשורים בהזנת תינוקות.

===סיכום גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה===
*הנקה היא פעולה טבעית, אך עם זאת היא התנהגות נלמדת, אשר הצלחתה תלויה בתמיכה של אנשי מקצוע בבתי החולים ובקהילה, מקומות העבודה והסובבים את האם ותינוקה
*קיימת חשיבות רבה להדרכת אימהות על הזנת התינוק עוד לפני הלידה. על מנת לעודד המשך הנקה, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים, העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה
*תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה של ההנקה ומשכה, לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. על כן, לבתי חולים מעודדי הנקה חשיבות רבה בהצלחה בהנקה
*חשיבות ניכרת ישנה להמשך התמיכה בהנקה על ידי מגוון גופים בקהילה, המספקים ייעוץ זמין באופן פרטני וקבוצתי לנשים מיניקות
*שמירה על הקוד האתי הבינלאומי בדבר שיווק והפצה של תמ"ל בעלת חשיבות רבה, שכן לשיווק והפצה בלתי הולמים השפעה שלילית על הנקה
*במקרים של קשיים המתעוררים בהנקה, מומלץ להפנות לייעוץ רפואי/יועצת הנקה מוסמכת

== תפקידים ותחומי אחריות של הדיאטנים בקידום ההנקה ובתמיכה בהנקה בישראל==
באחריותם של הדיאטנים בישראל לקדם את ההנקה ולתמוך בנשים מיניקות, בשל החשיבות הבריאותית הרבה, לתינוקות ולאימהות, בטווח הקצר והארוך. לצורך כך, על ציבור הדיאטנים בישראל לדעת ולהבין את משמעות ההנקה עבור האם והתינוק ולהכיר את הסיכונים הכרוכים באי הנקה. על הדיאטנים להכיר את המצבים בהם יש להפנות לייעוץ מקצועי בהנקה, את דפוסי הגדילה התקינים של התינוק היונק ואת הדרכים לסייע לאם המיניקה להתכונן לקראת חזרתה לעבודה ולהמשך הנקה, תוך הוספת מזון מוצק.

עמותת "עתיד" מדגישה, כי לדיאטנים תפקיד חיוני בקידום ההנקה ובתמיכה בנשים מיניקות באמצעות אספקת מידע עדכני ומעשי לנשים הרות ולנשים לאחר לידה, תוך עירוב בני המשפחה והחברים בחינוך להנקה ובייעוץ. על הדיאטנים לפעול להפיכת הבחירה בהנקה לבחירה הקלה, תוך הסרת מחסומים אפשריים להנקה, יצירת שיתופי פעולה עם ארגונים נוספים המקדמים הנקה וקיום מדיניות לאומית, המציבה את ההנקה כנורמה להזנת תינוקות בישראל. על הדיאטנים, כמו כלל אנשי המקצוע, לעשות כן תוך כיבוד האוטונומיה של האימהות ומשפחותיהן, ולאפשר להן בחירה התואמת את מצבם, ערכיהם והעדפותיהם.

עמותת "עתיד", המאגדת את הדיאטנים בישראל, תפעל לקידום הנושאים הבאים:

;ייעוץ וחינוך לנשים הרות, לנשים לאחר לידה, הורים והורים לעתיד:
הדיאטנים יהוו חלק בלתי נפרד מהצוותים המטפלים בנשים הרות ובתינוקות בראשית חייהם, במחלקות היולדות והילודים ובטיפות החלב, ויעסקו במתן תמיכה בהנקה ובייעוץ תזונתי להשגת גדילה אופטימאלית בדרכים הבאות:
*ייעוץ למטופלים על חשיבות ההנקה, תוך הכרה בכך שההחלטה על הזנת התינוק היא אישית. ייעוץ המבוסס על תמיכה, כבוד וחינוך נכון יביא את ההורים להחלטה הנכונה עבורם, כזו המבוססת על ידע עדכני
*שיחה עם המטופלים על האתגרים והקשיים העלולים להתעורר בהנקה, תוך הצעת דרכים להפחית או למנוע אותם מראש
*אספקת ידע מעשי על ההנקה לנשים הרות ולבני משפחותיהן, תוך התייחסות מתמדת לשאלותיהם ולחששותיהם. מעורבות שאר בני המשפחה תסייע בהצלחת ההנקה. נושאים מומלצים למתן ידע לאימהות ובני המשפחה: דפוסי גדילה של תינוקות יונקים, דפוסי אכילה ושינה של תינוקות יונקים, הנקה בתקופות של "קפיצות גדילה", זיהוי סימני שובע ורעב של התינוק, מקרים בהם כדאי להיוועץ ביועצות הנקה מוסמכות, המשך הנקה בתקופת החזרה לעבודה או בתקופות אחרות, בהן על האם להיפרד מתינוקה בשל סיבות שונות
*התמקדות בנשים הנמצאות בקבוצת סיכון לוויתור על הנקה ו/או להפסקה מוקדמת של ההנקה, בדגש על 6 השבועות הראשונים, כגון: נשים במעמד סוציו אקונומי נמוך, בעלות ניסיון קודם לא מוצלח בהנקה, [[היריון מרובה עוברים]], חזרה מוקדמת לעבודה, חוסר תמיכה בהנקה במקום העבודה ועוד. הייעוץ לנשים אלה יתקיים באופן המכבד את עמדותיהן ובחירותיהן
*עידוד נשים הרות הסובלות מעודף משקל ו/או השמנה להיות במעקב רפואי אחר קצב העלייה במשקל במהלך ההיריון. עידוד נשים מיניקות בעודף משקל או השמנה לרדת במשקלן באופן הדרגתי, החל מתום משכב הלידה ועד להשגת משקל תקין
*יידוע נשים הרות ומיניקות על קיום קבוצות לאימהות מיניקות באזור מגוריהן, ועידודן להצטרף לקבוצות אלה. שייכות לקבוצות חברתיות כאלה יכולה לספק תמיכה טובה בהנקה לאורך זמן ולתת מענה על הצרכים של האם המיניקה, במיוחד באזורים בהם לא קיים ייעוץ מקצועי. מתקיימות קבוצות תמיכה בהנקה בטיפות החלב של משרד הבריאות, העיריות והקופות השונות בחלק מן האזורים בארץ. ניתן לברר מידע על טיפות החלב לפי אזור המגורים{{הערה|שם=הערה154| מידע על טיפות החלב בישראל : https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Vaccination_centers.aspx}}. בקופות החולים קיים ייעוץ הנקה מסובסד וכן קבוצות לתמיכה בהנקה. בנוסף, מתקיימים מפגשים קבוצתיים לתמיכה בהנקה ללא תשלום, על ידי ליגת לה לצ'ה בישראל{{הערה|שם=הערה142}}
*ייעוץ לאם המיניקה על אופן שילוב ההנקה עם החזרה לעבודה או ללימודים, ואספקת מידע בנוגע לשאיבת חלב. במקרים בהם לא ניתן לשאוב חלב, או שהאם אינה מעוניינת בכך, חשוב לברר מה מקור הקושי ואי הרצון בשאיבה: האם פחד מכאב, חוסר באמצעים לרכישת משאבה, תחושה אישית לא נוחה- ולטפל בכך. במקרים בהם האם אינה מעוניינת ו/או יכולה לשאוב חלב במקום העבודה, ניתן ללמד אותה כיצד לשלב הזנה בתמ"ל באופן שיצמצם למינימום פגיעה אפשרית בייצור החלב ובהמשך ההנקה
*הנחיית המטופלות באשר לשילוב נכון של הזנה משלימה בתפריט התינוק היונק (ע"פ הנחיות משרד הבריאות– מזונות משלימים- המדריך המלא){{הערה|שם=הערה155| משרד הבריאות, אגף התזונה. נייר עמדה בנושא מזונות משלימים. המדריך המלא. 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/complementary_feeding_prof.pdf (כניסה אחרונה 4.5.18).}}
*אספקת מידע עדכני ונכון על גמילה מהנקה. ההחלטה על גמילה צריכה להיות מבוססת על הרצון והצרכים של האם והתינוק גם יחד. תהליך גמילה נכון יתרחש באופן הדרגתי וממושך, על פי רצונות וצרכי האם והתינוק. בתהליך הגמילה ישולבו בתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה, בהתבסס על הגיל והשלב ההתפתחותי בו מצוי התינוק. יש לשתף ככל הניתן את בני הזוג ובני המשפחה בייעוץ ובתהליך הגמילה מההנקה
*שימוש בחומרי הדרכה מטעם מוסדות ללא כוונות רווח, והימנעות משימוש בחומרי הדרכה הממומנים על ידי נותני חסות או המופקים על ידי גורמים בעלי אינטרס מסחרי

;העמקת הידע המקצועי:
עמותת "עתיד" תפעל:
*להבטיח שבלימודי התזונה לדיאטנים במוסדות האקדמיים תהיה התייחסות נאותה להנקה, כולל פיזיולוגיה (Physiology) של ההנקה וניהול הנקה נכון
*לעודד דיאטנים להשתתף בקורסים בנושא הנקה, וכלימודי המשך לדיאטנים העובדים בשטח (ובעיקר אלה המטפלים בנשים בגיל הפוריות ובתינוקות בבתי חולים ובקהילה)
*להכיר על בוריו את הקוד הבינלאומי לשיווק תמ"ל של ארגון הבריאות העולמי ולנהוג על פיו, תוך שימת דגש על החלקים המתייחסים לעובדי בריאות
*להשתתף בכנסים מקצועיים העוסקים בהנקה ולהתעדכן מעת לעת בנושא
*לשקול התמחות בייעוץ הנקה (IBCLC)
*לעודד הקמת בנק חלב אם בישראל, אשר יספק חלב מפוסטר ובטוח לתינוקות חולים ולפגים, אשר אין באפשרותם לקבל את חלב אמם

;קידום שינויים מוסדיים:
על הדיאטנים, בתמיכת עמותת "עתיד":
*לעודד בתי חולים ומרכזי לידה לפעול על פי "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת" של ארגון הבריאות העולמי
*לפעול לשינוי המדיניות הקיימת במוסדות ובארגונים בקהילה לאספקת תמ"ל לילודים ולתינוקות ללא התוויה רפואית לכך, ובמקום זאת לשלב קידום הנקה ותמיכה באימהות המניקות
*להשתמש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (משנת 2006), לצורך הערכת הגדילה ומצב התזונה של כל הילדים
*לתמוך בקיום הכשרה מתאימה בנושא ההנקה לצוותים רפואיים בבתי החולים ובקליניקות, ובפרט- לדיאטניות

;יוזמה ותמיכה במסעות פרסום לקידום הנקה:
בעמותת "עתיד" יקום צוות תומך הנקה, אשר יקדם את הנושאים הבאים:
*שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים תומכי הנקה בישראל, כגון: משרד הבריאות, קופות החולים, ארגון יועצות ההנקה המוסמכות בישראל IACLC, ארגון לה לצ'ה ישראל ועוד, על מנת לקדם את ההנקה כנורמה חברתית
*ארגון והשתתפות באירועי שבוע ההנקה הלאומיים והבינלאומיים (בשבוע הראשון של חודש אוגוסט בכל שנה)

;תמיכה בשינוי מדיניות
*תמיכה בשינוי חוקים ותקנות להגברת סיכויי ההצלחה בהנקה והארכתה, כגון: הארכת משך חופשת הלידה, המצאות מעונות לילדים סמוך למקומות העבודה, מתן אפשרות לשאיבת חלב במקומות העבודה במהלך יום העבודה, השתתפות בעלויות ייעוץ הנקה

;תמיכה במחקרים ואיסוף מידע:
*הגשת הצעות למחקרים העוסקים בהנקה עם דגש על הפן התזונתי

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|{{ש}}עינת אופיר- דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, MPH, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות בישראל.{{ש}}ורד בוקעי - יועצת הנקה מוסמכת, B.Sc.Nutr, IBCLC "המרכז להתמחות בהנקה" {{ש}}לילך הדר-דגני - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מרכז בריאות הילד פתח תקווה והמכון להתפתחות הילד פתח תקווה, שירותי בריאות כללית.{{ש}}רעות פלהנדלר - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מכבי שירותי בריאות.{{ש}}ד"ר טלי סיני - דיאטנית, PhD,RD, המכון לביוכימיה מזון ותזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה ע"ש סמית, רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים{{ש}}}}

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:תזונה]]

עידוד קידום ותמיכה בהנקה - נייר עמדה - Breastfeeding encouragement, promotion and support

2020-01-29T13:25:12Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=עידוד קידום ותמיכה בהנקה
|תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]] , [[:קטגוריה: תזונה|תזונה]]
|תמונה=נייר הנקה שער.png
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2018
|יוצר הערך=עינת אופיר; ורד בוקעי; לילך הדר-דגני; רעות פלהנדלר; ד"ר טלי סיני
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==הקדמה==
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת, מבחינה ביולוגית, להזנת תינוקות. להנקה ידועות השפעות חשובות רבות, על בריאות התינוק והאם לטווח הקצר והארוך וכן, השלכות סביבתיות וכלכליות מהותיות על המשפחה, מערכת הבריאות והחברה.

הנקה בלעדית היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים ובתוספת מזון משלים מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר- כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עקומות הגדילה, המבוססות על נתוני גדילה של ילדים יונקים, אשר פותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי ופורסמו ב-2006, הן הסטנדרט לגדילה תקינה, ואומצו ככלי להערכת הגדילה וההתפתחות של תינוקות ללא קשר לאופן הזנתם, בכ-120 מדינות בעולם ובהן ישראל. מעבר ליתרונות המוכחים של ההזנה בחלב אם, מדווחים בספרות המקצועית סיכונים בריאותיים לאם ולתינוק, הקשורים באי-הנקה או בגמילה מוקדמת מהנקה.

סקר מצב תזונה ובריאות (מב"ת) בקרב תינוקות ופעוטות בישראל (מב"ת לרך), אשר פורסם ב-2014{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|[https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/mabat-infant.pdf.pdf מב"ת לרך - סקר מצב בריאות ותזונה לאומי לידה עד גיל שנתיים 2009–2012] משרד הבריאות. פרסום 352 ינואר 2014.}}, מראה כי 91 אחוזים מהאימהות לאחר לידה בעלות כוונה להניק, אולם בפועל כ-50 אחוזים בלבד אכן מניקות עד גיל 6 חודשים, בעוד שיעור ההנקה הבלעדית בגיל זה עומד על 22 אחוזים בלבד. נתונים אלה מעלים את הצורך להמשיך ולפעול לקידום ההנקה בישראל.

ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי אימהות רבות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה. גורמים שונים, כגון: רמת הידע של האימהות בנושא ההנקה, אמונות האם ומשפחתה, גישתם לנושא ההנקה, כמו גם זמינות התמיכה המקצועית בנשים מיניקות, עשויים להשפיע על התחלת, משך ובלעדיות ההנקה. דיאטנים הם בין אנשי המקצוע בעלי ההכשרה המקצועית המתאימה למתן מידע, תמיכה וייעוץ, המעודדים הנקה מיטבית והפיכתה של ההנקה לבחירה הקלה והמועדפת, על ידי האם ובני משפחתה.

נייר עמדה זה מהווה אחת מהפעילויות הנערכות מטעם עמותת "עתיד", הגוף המקצועי הרשמי המאגד את הדיאטנים/ תזונאים בישראל, במטרה להעלות את שיעורי ההנקה בישראל. ראשית, נייר זה מסכם את הידע העדכני, מבוסס הראיות, בדבר הרכבו הייחודי של חלב האם, חשיבותה של ההנקה בתחומי החיים השונים והסיכונים הבריאותיים שבאי הנקה. כמו כן, נסקרים בהרחבה הגורמים המשפיעים על ההחלטה להניק ועל משך ההנקה, ובכללם מצבים קליניים (Clinical) ואחרים, המשפיעים על ההנקה, והדרך המתאימה להתמודד עמם, בדרך המכבדת את בחירותיהן והעדפותיהן של האימהות. בנוסף, נייר זה מאגד את המידע אודות גופים נוספים התומכים בהנקה ומקנה כלים, אשר יסייעו בידי הדיאטנים להעביר את הידע והמסרים החיוניים עבור האימהות ובני משפחותיהן, כך שהזנת התינוק באמצעות הנקה (או חלב אם, במקרה הצורך), תהיה הבחירה הקלה והמועדפת עליהן ותבוצע באופן המיטבי ובהצלחה.

==הנקת תינוקות– המלצות ויעדים עתידיים ==
===הנקה – קווי הנחיה===
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת ביותר להזנת תינוקות. בקביעת קווי ההנחיה להזנת תינוקות, המבוססים על ראיות מדעיות, מוסכם כי הנקה בלעדית- משמע הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים (Vitamins) ומינרלים (Minerals)- היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים וכי הנקה בתוספת מזון משלים (מזון נוסף, שאינו תרכובת מזון לתינוקות) מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עמדה זו נתמכת על ידי ארגוני בריאות מובילים בעולם{{הערה|שם=הערה1| World Health Organization, UN International Children's Emergency Fund. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva Switzerland, 2003. }}{{הערה|שם=הערה2| Breastfeeding and the Use of Human Milk. Policy statement. Pediatrics [serial online] 2012;129(3):e827-e841.Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2012/02/22/peds.2011-3552.full.pdf (accessed 18 April 2018).}}, וכן על ידי משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה3|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]], משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים. 2012}}. הנקה באופן זה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה4|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות מס' 16/2014, אוגוסט 2014}}.

הנקה, התואמת את ההמלצות, בעלת השפעות מהותיות על בריאות התינוקות והאימהות בטווח הקצר והארוך, ונודעת לה חשיבות רבה במהלכים למניעת מחלות וקידום בריאות{{הערה|שם=הערה5|Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms and lifelong effect. Lancet 2016 ;( 387):475-89.}}, כפי שיתואר בהרחבה בהמשך המסמך.

===שיעורי הנקה בישראל===
נתונים אודות שיעורי ההנקה בישראל דווחו בסקר מב"ת לרך{{הערה|שם=הערה6}}, בו נערך מעקב אחר מדגם של תינוקות מ[[לידה]] עד גיל שנתיים. אוכלוסיית המחקר מנתה 2199 אימהות לתינוקות: 1074 יהודים ו– 1045 ערבים, שנולדו בין ספטמבר 2009 ועד ינואר 2010 ואושפזו ללידה בבתי חולים בארץ. ממצאי הסקר מצביעים, באופן כללי, על מגמת עלייה בשיעורי ההנקה בארץ בהשוואה לסקר מב"ת להנקה{{הערה|שם=הערה7|מב"ת להנקה. משרד הבריאות, 1999-2000. נתונים לא מפורסמים.}}, אשר נערך עשור קודם לכן.

בסקר הנוכחי נמצא כי 91 אחוזים מהאימהות, שרואיינו לאחר הלידה, היו בעלות כוונה להיניק, כאשר הרוב המוחלט בקרב הנשים הערביות בעלות כוונה להניק (98 אחוזים), ואילו כ-12 אחוזים מהיהודיות לא מתכוונות להניק. הסיבות העיקריות לכוונה לא להניק בקרב יהודיות היו: ”לא רוצה“ (30.4 אחוזים), "ההנקה קשה“ (11.6 אחוזים) "אין חלב“ (10.1 אחוזים) ו-“בעיה בריאותית של האם“ (10.1 אחוזים). עוד נמצא, כי 31.3 אחוזים מן האימהות היהודיות ו-23.7 אחוזים מהאימהות הערביות, התכוונו להניק בין חצי שנה לשנה. שיעורי ההנקה בפועל מצביעים, כי חלק ניכר מהאימהות הניקו תקופה קצרה יותר ממה שתכננו ונרשמו שיעורי הנקה בלעדית בגיל חודשיים של 61.4 אחוזים, מבין 708 נשים יהודיות, ו-47.5 אחוזים מתוך 609 ערביות; ובגיל 6 חודשים: 22.5 אחוזים מתוך 546 יהודיות ו- 13 אחוזים מתוך 406 ערביות בלבד (טבלה 1).

===יעדי "לעתיד בריא 2020"===
במסגרת היוזמה "לעתיד בריא 2020", אשר נערכה בארצות הברית במטרה לשפר את הבריאות ואיכות החיים של האוכלוסייה, יוחד פרק לנושא ההנקה, המגדיר מטרות ויעדים הניתנים להערכה במטרה להוביל ליישום מיטבי של הנקת תינוקות{{הערה|שם=הערה8| U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Topics and objectives, maternal infant and child health, infant care. 2012 (Internet) Revised [Cited 2015, Mar. 18] Available from: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives.}}. בהתבסס על שיעורי ההנקה שדווחו בישראל בשנת 2014, נקבעו יעדי הנקה לאומיים לשנת 2020, המתייחסים הן לעליה בשיעורי ההנקה הכלליים, מלידה ועד גיל שנה, ובשיעורי הנקה בלעדית עד גיל 3 ו-6 חודשים, כמתואר בטבלה 1.

===טבלה 1. שיעורי הנקה בישראל וערכי המטרה לשנת 2020===

{| class="wikitable"
|-
! rowspan="2" width="33%" |משך ההנקה
! colspan="2" |שיעור התינוקות היונקים
|-
! width="34%" |שיעור ההנקה בישראל בין השנים 2009–2012 *
! width="33%" | ערך מטרה לשנת 2020 ^
|-
| הנקה אי-פעם|| 93.0 אחוזים{{ש}}(n=1323)||97.4 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, חצי שנה לאחר הלידה|| 54.8 אחוזים{{ש}}(n=954)||64.3 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, שנה לאחר הלידה|| 29.3 אחוזים{{ש}}(n=855)||38.0 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, 3 חודשים לאחר הלידה||59.0 אחוזים{{ש}}(n=1317)||77.6 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, חצי שנה לאחר הלידה|| 20.0 אחוזים{{ש}}(n=954)||28.5 אחוזים
|}

(*) מתוך סקר מב"ת לרך, משרד הבריאות, 2014.

(^) מתוך דוח תת-הוועדה לעידוד הנקה, משרד הבריאות מסמך פנימי.

===סיכום ההקדמה===
*הנקה בלעדית היא דרך ההזנה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים, והנקה בתוספת מזון משלים מתאים ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק
*הנקה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך
*על אף שבישראל שיעורי התחלת ההנקה גבוהים, ונראה כי משך ההנקה עולה, טרם הושגו היעדים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות

==הרכב חלב אם ==
חלב אם הוא רקמה חיה, העשירה ברכיבי תזונה ובמרכיבים ביולוגיים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. מקורם של מרכיבים אלה בתזונתה של האם, במאגרי גופה ובתאים לאקטוציטים (lactocytes), שהם תאים מייצרי חלב ברקמת השד. הרכב חלב האם משתנה כתלות בגיל ה[[היריון]], משך ההנקה, משך ההאכלה והאתגרים החיסוניים. באופן כללי, האיכות התזונתית של חלב האם נשמרת היטב, אולם ניכרת חשיבות לתזונתה של האם, בהקשר לרמותיהם של חלק מן הוויטמינים ולהרכב חומצות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה9| Ballard O, Morrow A. Human Milk Composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am 2013; 60(1): 49–74.}}.

בסקירה מקיפה על הרכב חלב האם ואשר פורסמה על ידי ארגון הבריאות העולמי, התומכת בהמלצה להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, סוכם כי הרכב החלב מספק את כל הצרכים התזונתיים של תינוקות עד גיל זה{{הערה|שם=הערה10| Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. .Expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva, 2002.}}. חסרים תזונתיים קליניים הם נדירים בתינוקות יונקים בלעדית עד גיל 6 חודשים; עם זאת, רמתם של מספר רכיבי תזונה תלויה בתזונת האם ובמצבה התזונתי, ולכן הם עלולים להימצא בחלב ברמות תת-אופטימליות (Sub-optimal). מצב זה אופייני במקרים של [[תת-תזונה]], השכיחה במדינות מתפתחות, ובהשפעת [[דיאטות]] קיצוניות או המגבילות מזונות מסוימים גם במדינות מערביות ומפותחות{{הערה|שם=הערה10}}. ההרכב התזונתי של חלב אם בשל מסוכם בטבלה 2.

===אנרגיה ורכיבי תזונה===
;אנרגיה:
:בעבור תינוק בריא, שנולד במועד ובמשקל לידה תקין, חלב אם מספק את האנרגיה הנדרשת במהלך ששת החודשים הראשונים של הינקות. יניקת התינוק מעודדת יצירת חלב ולפיכך, בהנקה בלעדית על פי דרישה, התינוק מווסת את היניקה שלו בהתאם לצרכיו האנרגטיים. רמות מאקרונוטריינטים (Macronutrients) בחלב אם אינן מושפעות מתזונתה, למעט במקרים קיצוניים מאוד של תת-תזונה, והן משתנות בין אם לאם ומהנקה להנקה. רמות ממוצעות של מאקרונוטיאנטים בחלב אם לתינוק בשל, דהיינו: תינוק אשר נולד בזמן (מעל שבוע 37 להיריון), מוערכות בין 1.2-0.9 גרם חלבון, 3.6-3.2 גרם שומן ו-7.8-6.7 גרם פחמימות ב-100 מ"ל (מיליליטר) חלב. רמות האנרגיה נעות בין 65 ל-70 קק"ל (קילו קלוריות) ב-100 מ"ל והן בקורלציה (מתאם) גבוהה עם רמות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה10}}. הרכב אבות המזון בחלב של אימהות ל[[פגות|פגים]] שונה, ומכיל רמות גבוהות יותר של חלבון ושומן, והוא עשיר יותר ב[[חומצות שומן]] בינוניות שרשרת ובחומצות שומן רב בלתי רוויות, ומכיל פחות חומצות שומן רוויות{{הערה|שם=הערה11| Bauer J, Gerss J. Longitudinal analysis of macronutrients and minerals in human milk produced by mothers of preterm infants. Clin Nutr 2011; 30(2):215–220.}}.

;שומנים:
: השומן בחלב אם מספק כ-50 אחוזים מהאנרגיה, ומתאפיין ברמות גבוהות של חומצה פלמיטית (Palmitic) וחומצה אולאית (Oleic). אחוז השומן בחלב האם משתנה באופן טבעי במהלך היום, כמו גם במשך ההנקה עצמה. מחקרים על רמות השומן בחלב מצאו שהן נמוכות באופן משמעותי בהנקה בשעות הלילה והבוקר, בהשוואה לרמותיהן בהנקה בשעות אחר הצהרים והערב{{הערה|שם=הערה12|Bauer J, Gerss J, Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006; 117(3):e387–395. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/117/3/e387.full.pdf. (Accessed 18 April 2018).}}, וככל שהשד מתרוקן מופרש יותר שומן. כמות השומן בחלב אם אינה מושפעת מתזונתה; סוג השומן, לעומת זאת, מושפע מתזונתה של האם ולכן, יש חשיבות רבה בבחירת מקורות השומן בתפריטה של האם המניקה ובהקפדה על צריכת מזונות עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Valentine CJ, Morrow G, Pennell M, Morrow AL, Hodge A, Haban-Bartz A, Collins K, Rogers LK. Randomized controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in Midwestern U.S. human milk donors. Breastfeed Med 2013; (1):86-91.}}{{הערה|שם=הערה14|Sherry CL, Oliver JS, Marriage BJ. Docosahexaenoic acid supplementation in lactating women increases breast milk and plasma docosahexaenoic acid concentrations and alters infant omega 6:3 fatty acid ratio. PLEFA 2015; 63-69.}}, כפי שיפורט בהמשך פרק זה.

;פחמימות:
: מקור הפחמימות העיקרי בחלב אם הוא סוכר החלב, [[לקטוז]] (Lactose), המספק כ–42 אחוזים מסך האנרגיה. ריכוזו בחלב האם יחסית יציב (כ-70 גרם/ליטר) ואינו מושפע מתזונתה של האם. בנוסף, חלב האם מכיל אוליגוסכרידים (oligosaccharides), שריכוזם הוא כ–5 גרם/ליטר. הללו, שרשראות של חד סוכרים עם הרכב ייחודי לכל חלב אם. אוליגוסכרידים אלה ממלאים תפקיד חשוב כמצע פרה-ביוטי (Pre- biotic) להזנת החיידקים הידידותיים ב[[מערכת העיכול]] של התינוק וכגורמי הגנה נגד פתוגנים (Pathogens), העלולים לחדור את רירית המעי במערכת העיכול של היונק{{הערה|שם=הערה10}}.

;חלבונים:
: החלבון בחלב אם מספק 6–7 אחוזים מסך האנרגיה, ומורכב מכ-60 אחוזים חלבון מי גבינה וכ-40 אחוזים קזאין (Casein). רמת החלבון, בחלב אם לילוד בשל, יציבה יחסית ואיננה מושפעת מתזונתה של האם, למעט במקרי הרעבה קיצוניים. חלבונים ופפטידים (Peptides) ספציפיים בחלב האם ממלאים בנוסף תפקידים ביולוגיים, ובהם: חלבונים התורמים למערכת החיסונית של התינוק- [[נוגדנים]] (אימונוגלובולינים), אנזימי עיכול ([[עמילאז]], [[ליפאז]]), גורמי גדילה, הורמונים ועוד. רמות החלבון בחלב של אימהות לפגים גבוהות, באופן משמעותי, בהשוואה לחלב של אימהות לתינוקות בשלים. רמות החלבון בחלב יורדות בהדרגה במהלך השבועות הרביעי ועד השישי לחיי התינוק, ללא תלות במועד הלידה (נולד בזמן/פג){{הערה|שם=הערה11}}. לעיתים רמות החלבון בחלב האם אינן מספיקות בהזנת פגים ויש לשקול תוספת בצורה של מעשיר חלב אם{{הערה|שם=הערה11}}. כאמור, רמות החלבון בחלב אם אינן מושפעות מתזונת האם, אולם הן גבוהות יותר ככל שה-BMI{{כ}} (Body Mass Index) של האם גבוה יותר, ופוחתות ככל שהיא מייצרת יותר חלב{{הערה|שם=הערה11}}.

;ויטמינים ומינרלים:
: מן הספרות המקצועית, הדנה בתחום חלב האם ותזונת האם, עולה חלוקה של המיקרו-נוטריינטים (Micro-nutrients) בחלב האם לשתי קבוצות עיקריות: האחת, מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם בחלב האם מושפעת מתזונת האם ומאגרי גופה; והשנייה, הכוללת מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם נשארת יציבה (טבלה 3){{הערה|שם=הערה15| Lindsay H. Allen. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012(3):362-9.}}.
:בקבוצה הראשונה, נכללים הוויטמינים מקבוצה B: [[תיאמין]], [[ריבופלאבין]], [[B6]], ו-[[B12]], וכן [[ויטמין D]], [[ויטמין A]], [[יוד]], [[סלניום]] ו[[כולין]]. רמתם של רכיבים אלו יכולה לעלות או לרדת במהירות, חלקם אפילו בטווח של מספר שעות ואחרים בטווח של שבועות, בהתאם לתזונת האם. חסר בחלק מרכיבים אלו שכיח במדינות מערביות, על כן ישנן הנחיות לתיסוף, כפי שיפורט בהמשך (ראו תת-פרק 3.3).
:עם הקבוצה השנייה נמנים: [[פולאט]] והמינרלים: [[ברזל]], [[סידן]], [[נחושת]] ו[[אבץ]]. רמתם של רכיבים אלה בחלב האם נשארת יציבה, יחסית, ואינה מושפעת מתזונת האם (למעט במקרים של תת-תזונה קיצונית), אלא נשמרת על חשבון המאגרים בגופה. מכאן שתזונה מתאימה במהלך ההנקה חיונית הן לתינוק והן לשמירה על מצב תזונתי תקין של האם. רמות [[ויטמין K]] נמוכות מאד בחלב אם, ללא קשר לתזונתה, ועל כן קיימת המלצה לספק ליילוד ויטמין K בזריקה מיד לאחר לידתו{{הערה|שם=הערה16| Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Ped Clin North Am 2001; 48(2):415–423.}}.

=== רכיבים ביו-אקטיביים (Bio-active) בחלב אם===
חלב אם, הן הראשוני- הקולוסטרום (Colostrum), אודותיו יפורט בהמשך- והן החלב הבשל, עשיר ברכיבים בעלי השפעה על תהליכים ביולוגיים ועל כן- על תפקוד הגוף והבריאות. רכיבים אלה מגיעים לחלב האם ממגוון מקורות אימהיים ולרוב פעילים באופן סינרגיסטי (Synergistic, מאוגבר). בין מרכיבים אלה נמנים: אנזימי עיכול, גורמי גדילה, האחראיים על גדילה והתפתחות של הרקמות ועל הגנה מפני הרס שלהן במצבי היפוקסיה (Hypoxyia) ואסכמיה (Ischemia), הורמונים כגון: [[קלציטונין]] ו[[סומטוסטטין]] ומווסתי תיאבון ומאזן האנרגיה (כגון: [[לפטין]], [[גרלין - Ghrelin|גרלין]] ו[[אדיפונקטין]]). בנוסף, חלב אם מכיל מגוון רחב של גורמים אימונולוגיים (Immunologic), האחראים על הגנה מפני זיהומים והפועלים באופן ישיר ו/או עקיף כנגד פתוגנים. עמם נמנים תאים (כגון: [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9E.D7.95.D7.A0.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Monocytes.29 מאקרופאג'ים], תאי גזע, [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9C.D7.99.D7.9E.D7.A4.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Lymphocytes.29 תאי T ולימפוציטים]), ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines) האחראים על התקשורת הבין תאית, מרכיבים חלבוניים (כגון: [[לקטופרין]], אימונוגלובולינים, [[ליזוזים]]) ונוגדני האם. בנוסף, חלב אם מכיל גורם ביפידוס (Bifidobacterium), המעודד את התבססותו של החיידק לקטובצילוס ביפידוס (Lactobacillus bifidus)– חיידק ידידותי, המונע התפתחות אורגניזמים גורמי מחלות במעי התינוק. חלב אם מכיל גם אוליגוסכרידים, המהווים מצע פרה-ביוטי (Prebiotic) עבור חיידקי המעי הידודתיים{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה17|חלב אם המזון המועדף לתינוק. ד"ר דורית ניצן קלוסקי; ד"ר פליציה שטרן. מתוך{{ש}} Scientific American-Israel, מאי 2005.}} .

הקולוסטרום, חלב האם הראשוני, מתחיל להיווצר בגוף האם בין השבועות ה-12 עד ה-16 להריונה. הוא בעל גוון צהבהב, שמקורו ב[[בטא קרוטן]] ומרקם מעט דביק. חשיבותו רבה במיוחד לרך הנולד בימים הראשונים של חייו. נפח הקולוסטרום, במהלך שלושת הימים הראשונים לחייו של היילוד, יהיה בטווח של 2–20 מ"ל לארוחה. הקולוסטרום מכיל יותר חלבון, נתרן, כלור, אשלגן וויטמינים מסיסים בשומן מחלב אם בשל, פחות סוכרים וריכוז נמוך של שומן. הקולוסטרום עשיר במיוחד בגורמים אימונולוגיים, בהם נוגדי חמצון, נוגדנים ואימונוגלובולינים, בעיקר [[IgA]] (רמתו בקולוסטרום היא פי 10, לערך, מאשר בחלב אם בשל). הוא מכיל [[אינטרפרון]] (Interferon), רכיב בעל פעילות אנטי-ויראלית חזקה, ו[[פיברונקטין]] (Fibronectin), אשר מייצר פאגוציטים אגרסיביים, המסוגלים אף לבלוע חיידקים שלא זוהו על ידי נוגדני [[מערכת החיסון]]. קולוסטרום של אם לפג עשיר אף יותר ברכיבים פוטנציאליים, המגנים מפני תחלואה, לעומת קולוסטרום של אם לתינוק בשל; זאת, בנוסף ליתרונות הקיימים ממילא בקולוסטרום של האם{{הערה|שם=הערה18| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury MA: Jones and Bartlet Publishers 2016. }}.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על הרכב החלב (מדינות מפותחות)===
בהכללה, אין קשר בין רמת המאקרו-נוטריינטים בתזונת האם ובין רמתם בחלב. אולם, רמת חומצות השומן השונות בחלב יכולה להיות מושפעת מתזונתה של האם. מחקרים אקראיים מבוקרים שונים הראו, שתוספת חומצות שומן מסוג אומגה 3 לתזונת האם ההרה או המיניקה, יכולה להעלות את רמת הפוספוליפידים (Phospholipids) בחלב האם ובפלסמה (Plasma) של התינוק{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}. קיים קשר בין רמות חומצה דוקוסהקסנואית (DHA) בתזונת האם ובין רמות הפוספוליפידים בחלב. לגבי תוספים אחרים- טרם הוכח קשר. עם זאת, לא הוכח כי העלייה ברמות אומגה 3 בחלב האם משפיעה לטובה על התפתחות הראייה של התינוק הבשל, או על התפתחותו הקוגניטיבית (Cognitive) לטווח הארוך. השפעה משמעותית עשויה להיות בקרב פגים.

ריכוז המינרלים העיקריים (סידן, זרחן, מגנזיום, נתרן, אשלגן) בחלב נותר קבוע, ואינו משתנה כתוצאה משינוי בצריכתם על ידי האם. נמצא קשר בין רמות הסלניום והיוד בתזונת האם ובין ריכוזם בחלב שהיא מייצרת. משרד הבריאות הישראלי ממליץ, לנשים מיניקות, ליטול תוסף יוד במינון של 150–250 מק"ג (מילי קילוגרם) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה, ובנוסף להשתמש במלח מיודד, מבלי להעלות את רמתו הנצרכת.

ריכוזיהם של כמה מהוויטמינים בחלב האם תלויות ברמתם בתזונתה ובמצב המאגרים בגופה. תזונה החסרה בוויטמינים ספציפיים, עלולה להביא לייצור חלב חסר או דל בוויטמינים אלה. כך, למשל, בתזונה טבעונית עלול להתפתח חסר משמעותי בחלב האם בוויטמין B12 ומומלץ ליטול בעקביות תוסף של ויטמין זה. יוצאת דופן היא ה[[חומצה פולית|חומצה הפולית]], אשר רמתה בחלב האם נותרת פחות או יותר קבועה ללא קשר לרמות בתזונה. הגברת צריכת רכיבי התזונה השונים מעבר לרמות המומלצות (DRIs) לא גרמה לעליה ברמותיהם בחלב. יוצאי דופן הם ויטמין B6 ו-ויטמין D: רמות ויטמין D בחלב האם נמוכות, בעיקר בנשים אשר אינן נחשפות לשמש מסיבות שונות; מצב זה נפוץ באוכלוסיות רבות{{הערה|שם=הערה19|Dawodu A, Zalla L, Woo JG, Herbers PM, Davidson BS, Heubi JE, Morrow AL. Heightened attention to supplementation is needed to improve the vitamin D status of breastfeeding mothers and infants when sunshine exposure is restricted. Matern Child Nutr 2014;10(3):383-97}}. משרד הבריאות הישראלי ממליץ לנשים מיניקות ליטול תוסף ויטמין D ברמה של 200–400 יחב"ל (יחידות בין לאומיות, 5–10 מק"ג) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה. בעוד השפעת תוסף ויטמין D לנשים מיניקות על העלאת רמותיו בחלב האם עדיין נחקרת, ממליץ משרד הבריאות על תוסף ויטמין D לתינוקות (יונקים ושאינם יונקים) במינון 400 יחב"ל/יום, בשנה הראשונה לחיים{{הערה|שם=הערה20|משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור. תדריך למתן תוסף [[ויטמין D]] לתינוקות. יולי 2008.}}.

===טבלה 2. הרכב תזונתי של חלב אם בשל===

{| class="wikitable"
|-
|רכיב תזונה!!יחידות!!כמות ב 100 גרם
|-
|מים||גרם||87.5
|-
|אנרגיה||קק"ל||70
|-
|חלבון||גרם||1.03
|-
|סך השומנים||גרם||4.38
|-
|פחמימות (סוכרים)||גרם||6.89
|-
|סיבים תזונתיים||גרם||0
|-
|סידןֻֻֻ||מ"גֻֻ||32
|-
|ברזל||מ"ג||0.03
|-
|מגנזיום||מ"ג||3
|-
|זרחן||מ"ג||14
|-
|אשלגן||מ"ג||51
|-
|נתרן||מ"ג||17
|-
|אבץ||מ"ג||0.17
|-
|ויטמין C||מ"ג||5
|-
|תיאמין||מ"ג||0.014
|-
|ריבופלאוין||מ"ג||0.036
|-
|ניאצין||מ"ג||0.177
|-
|ויטמין B6||מ"ג||0.011
|-
|פולאט, DFE||מק"ג||5
|-
|ויטמין B12||מק"ג||0.05
|-
|ויטמין A, {{כ}}RAE||מק"ג||61
|-
|ויטמין A||יחב"ל||212
|-
|ויטמין E (אלפא טוקופרול) ||מ"ג||0.08
|-
|ויטמין D{{כ}} (D2+D3)||מק"ג||0.1
|-
|ויטמין D||יחב"ל||3
|-
|ויטמין K, פילוקווינון||מק"ג||0.3
|}
* מקור: USDA National Nutrient Database for Standard Reference 28 slightly, revised May 2016 Software v.3.8.6.5

===טבלה 3. רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אם מושפעת ואשר אינה מושפעת מתזונת האם===

{| class="wikitable"
|-
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אינה מושפעת מתזונת האם
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב מושפעת מתזונת האם
|-
|פחמימות||ויטמין A
|-
|חלבונים||ויטמין D
|-
|שומנים *||ויטמין B1 (תיאמין)
|-
|ויטמין K||ויטמין B2 (ריבופלאבין)
|-
|פולאט||ויטמין B6
|-
|ברזל||ויטמין B12
|-
|נחושת||כולין
|-
|אבץ||יוד
|-
|סידן||סלניום
|}

(*) שומנים – סך השומן אינו משתנה אולם הרכב השומן כן.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על נפח החלב (מדינות מפותחות) ===
המרכיב העיקרי המשפיע על נפח החלב שמייצרת האם הוא דרישת התינוק, אשר מושפעת ממשקלו, גילו, מצב בריאותו ותזונתו (האם ניזון ממזונות נוספים על חלב אם, כגון תרכובות מזון לתינוק{{הערה|שם=הערה21| Milk volume in: Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation. Consensus study report. Washington (DC): National Academies Press (US); 1991.}}{{הערה|שם=הערה22| Picciano MF. Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. J. Nutr 2003; 133:1997S–2002S.}}). אם המיניקה תאומים או שלישיות מייצרת חלב בכמות גבוהה יותר, בהשוואה לאם המיניקה תינוק אחד. מצב בו תינוק מקבל הזנה בתמ"ל (תרכובת מזון לתינוק), בנוסף להנקה, מפחית באופן משמעותי את כמות החלב ואת משך ההנקה בהשוואה לתינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה23| Shealy KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. .Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008;122: S50-5}}.

לא נמצא קשר בין משקלה של האם לכמות החלב שהיא מייצרת, פרט למקרים של השמנה קיצונית. כמו כן, לא קיימת השפעה של כמות האנרגיה ורכיבי התזונה שצורכת האם על נפח החלב שהיא מייצרת. ירידה במשקל של האם, עד 2 ק"ג (קילוגרם) לחודש, לא מפחיתה את נפח החלב המיוצר. גם ביצוע פעילות גופנית אינו מפחית את נפח החלב{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22}}. לא קיימות הוכחות מדעיות לכך ששימוש בחילבה, בירה שחורה, קוואקר, שן הארי, דוחן, אניס, בזיליקום וצמחים נוספים גורם להגברת נפח החלב. האקדמיה לרפואת הנקה וכן משרד הבריאות הישראלי ממליצים להימנע משימוש בעשבי מרפא באימהות מיניקות, בשל העובדה שאין מספיק מידע על השפעתם על האם והתינוק ועל תופעות הלוואי האפשריות{{הערה|שם=הערה24| ABM clinical protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal milk secretion. Breastfeeding medicine 2011 ;( 6):41-49.}}{{הערה|שם=הערה25| משרד הבריאות, אגף התזונה. דף מידע בנושא: מעודדי יצור חלב אם "גלטגוגים",- האמנם?. אוקטובר 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/112057817.pdf. (נצפה 4.5.2018).}}.

===סיכום הרכב חלב אם===
*חלב אם הוא רקמה חיה, המכילה מרכיבים תזונתיים וביו-אקטיביים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. כאשר הנקה בלעדית מספקת את צרכיו התזונתיים של התינוק במלואם עד גיל 6 חודשים
*רמותיהם של אבות המזון ומרבית הוויטמינים והמינרלים בחלב האם, אינן משתנות כתוצאה מהבדלים בצריכה על ידי האם. יוצאי דופן הם יוד, סלניום, ויטמין D, ויטמין B6 ו-ויטמין B12. על אימהות מיניקות ליטול תוסף יוד (150–250 מק"ג ביממה) ו-ויטמין D{{כ}} (200-400 יחב"ל) ולהקפיד על תזונה מגוונת; על אימהות טבעוניות ליטול בנוסף גם ויטמין B12 בקביעות, לאורך תקופת ההנקה.

==חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה==
בנוסף למענה המותאם לצרכיו התזונתיים של התינוק, הנקה מהווה רפואה מותאמת אישית עבורו. להנקה הגנה חיסונית, והיא בעלת משמעות בריאותית מהותית לתינוקות, בטווח הקצר והארוך. ההנקה בעלת משמעות בריאותית מהותית גם עבור האימהות; להנקה השפעה על יצירת הקרבה המיוחדת בין האם לתינוק, היא עשויה לשמש אמצעי אפשרי ל[[מניעת היריון]] ובנוסף, יש לה השלכות חברתיות– כלכליות מהותיות.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לתינוקות ===
ההשפעות הבריאותיות של ההנקה על תינוקות ידועות זה מכבר ומתועדות במחקרים רבים, הן במדינות מתפתחות והן במדינות מפותחות. סקירה מקיפה, אשר פורסמה ב-Lancet, המבוססת על 22 סקירות סיסטמטיות ומטא-אנליזות (Meta analysis) בחנה מחדש את ההשפעה המגינה של ההנקה מפני תמותת תינוקות, וכן מפני מגוון מצבי תחלואה האופייניים לתקופת הינקות, הילדות והבגרות (טבלה 4){{הערה|שם=הערה5}}.

בקרב תינוקות, נמצא כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני תמותה{{הערה|שם=הערה5}}. כך למשל, הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים בקרב תינוקות ממדינות מתפתחות, מפחיתה את הסיכון לתמותה ממחלות זיהומיות ב-82 אחוזים, בהשוואה לאי הנקה. השפעה מגינה להנקה נצפתה גם בקרב בני 6 חודשים עד שנתיים{{הערה|שם=הערה26| Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, Bhandari N, Taneja S, Martines J, Bahl R.. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality. A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015. Internet: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apa.13147}}. מעריכים כי הנקה בלעדית בקרב תינוקות בני 0–6 חודשים הייתה מונעת 823,000 מקרי תמותת תינוקות בשנה, ב–75 מדינות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה{{הערה|שם=הערה27| Requejo JH, Bryce J, Barros AJ, Berman P, Bhutta Z, Chopra M, Daelmans B, de Francisco A, Lawn J, Maliqi B, Mason E, Newby H, Presern C, Starrs A, Victora CG. Countdown to 2015 and beyond: fulfilling the health agenda for women and children. Lancet 2015; 385: 466–76.}}. להנקה אפקט מגן בפני תמותת תינוקות גם במדינות מפותחות: במטא- אנליזה, בה נסקרו 6 מחקרים באיכות גבוהה, נמצא כי כל הנקה קשורה בירידה של 36 אחוזים (רווח בר סמך 19–49) ב[[מוות בעריסה]], וירידה של 58 אחוזים (רווח בר סמך 4–82 אחוזים) ב[[דלקת מעי נמקית בפגים]] (NEC,{{כ}} Necrotizing Enterocolitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה28| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}, מחלה בעלת אחוזי תמותה גבוהים{{הערה|שם=הערה29| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}.

ראיות ממספר רב של מחקרים, אם כי רובם נערכו במדינות מתפתחות, מראות כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני זיהומים במערכת העיכול ([[שלשולים]]) וב[[זיהום בדרכי הנשימה|דרכי הנשימה]]. ממצאים אלה באים לידי ביטוי הן בתקופת הינקות והן הילדות. יתרה מכך, דווח כי הנקה עשויה למנוע 72 אחוזים ו– 57 אחוזים מהאשפוזים בבתי חולים בשל זיהומים אלה, בהתאמה{{הערה|שם=הערה5}}. באופן עקבי, ובמחקרים שרובם בוצעו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, נצפה כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית גם את הסיכון ל[[דלקת האוזן התיכונה|דלקות האוזן התיכונה]] בתינוקות עד גיל שנתיים. כמו כן, תיתכן השפעה מגינה להנקה גם מפני נזלת [[אלרגיה|אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים. מנגד, לא נצפה קשר בין הנקה והפרעות אלרגניות נוספות, בהן אקזמה (Eczema) ואלרגיה למזון עד גיל 5 שנים{{הערה|שם=הערה5}}. השפעה משמעותית יש להנקה גם על בריאות הפה{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיורחב בהמשך.

מחקרים שבחנו השפעת הנקה על תחלואה בילדות ובבגרות נערכו, בעיקר, במדינות בעלות הכנסה גבוהה. מטא- אנליזה שכללה 18 מחקרים הראתה, כי כל הנקה למשך 6 חודשים ומעלה מפחיתה את הסיכון לחלות ב[[לוקמיה]] בילדות ב-19 אחוזים (רווח בר סמך 11–27){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence: a meta-analysis and systematic review. JAMA Pediatr 2015; 169: e151025. Internet: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2299705}}. סקירה שכללה 6 מחקרים הצביעה על הנקה כגורם מגן מפני [[סוכרת מסוג 1]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה28}}.

בסקירה מקיפה, שבחנה את ההשפעה של הנקה על [[השמנה]] ותחלואה הנלווית לה, נמצא כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית את הסיכון לעודף משקל/השמנה בילדים, מתבגרים ובוגרים (ראו הרחבה בהמשך הפרק). הפחתה משמעותית נצפתה בהשפעת הנקה גם בסיכון ל[[סוכרת מסוג 2]]. אולם, הראיות לכך מוגבלות בשל מחקרים באיכות נמוכה, וניכר כי ההשפעה קשורה בהשמנה. בסקירות סיסטמטיות ומטא- אנליזות מקיפות, הנוגעות ל[[לחץ דם]] ו[[כולסטרול]] כללי בילדים, מתבגרים ובוגרים לא נצפו ראיות להשפעה מגינה של הנקה{{הערה|שם=הערה31|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}{{הערה|שם=הערה32|Horta BL, Victora CG. Long-term effects of breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization, 2013}}.

בסקירה, שכללה 29 מחקרים, נצפתה השפעה מועטה של הנקה על הפחתת הסיכון ל[[אסתמה]] וצפצופים בנשימה בקרב בני 5–19 שנים; אולם, ניכר חוסר אחידות בממצאי המחקרים השונים, ובמרביתם השפעה זו אינה מובהקת סטטיסטית{{הערה|שם=הערה33| Lodge CJ, Tan DJ, Lau MX, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 38–53.}}.
להנקה השפעה מיטיבה על האינטליגנציה (Intelligence), אשר נצפתה באופן עקבי במבדקים בקרב ילדים ובני נוער{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיתואר בהמשך הפרק בהרחבה.

בעוד שמרבית המחקרים בנושא מציגים את ההנקה כמפחיתה סיכון לתחלואה או גורם מגן מפני תחלואה, מחקרים אחרים טוענים לשינוי המינוח והצגת הממצאים כסיכון שבאי-הנקה או הסיכון שבגמילה מוקדמת מהנקה. זאת, מתוך כוונה להדגיש כי ההנקה היא אופן ההזנה המותאם והנורמטיבי, ואילו השימוש בתזונה חלופית בינקות מחליש את המערכת החיסונית של תינוקות, מעלה את הסיכון להשמנה ופוגע בהתפתחותם הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה34| Mcniel ME, Labbok MH, Abrahams SW. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Breastfeeding Rev; 2010(18):25-32.}}{{הערה|שם=הערה35| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}{{הערה|שם=הערה36| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לאימהות===
להנקה יתרונות בריאותיים חשובים לטווח הקצר והארוך גם עבור האם{{הערה|שם=הערה37| Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am.2001;48 :143– 158}}: בטווח הקצר, הפרשה מוגברת של [[אוקסיטוצין - Oxytocin|אוקסיטוצין]] כתוצאה מהנקה מביאה להפחתת הדימום לאחר הלידה, והתכווצות מהירה יותר של הרחם{{הערה|שם=הערה38| Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol.1994;101 :804– 80}}; בטווח הארוך, ניכר כי הנקה מפחיתה את הסיכון של האם לחלות ב[[סרטן שד]] פולשני (בעיקר בתקופת הפרה-מנופאוזה) ו[[סרטן השחלות]]. כל שנה של הנקה מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-4.3 אחוזים (רווח בר סמך 2.9-6.8){{כ}}{{הערה|שם=הערה39| Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–95.}}. אנליזה נוספת, עם תקנון למספר הריונות, הצביעה על הפחתת הסיכון לסרטן השד ב-7 אחוזים (רווח בר סמך 3–11) וסרטן השחלות ב-18 אחוזים (רווח בר סמך 14–42) בהשפעת הנקה לתקופה ארוכה{{הערה|שם=הערה40| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, Bahl R, Martines J. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 96–113.}}.

מטא- אנליזה, בה נכללו 6 מחקרי אורך, הראתה כי הנקה ממושכת מפחיתה את הסיכון לסוכרת סוג 2 באימהות [(0.57-0.82){{כ}} Risk Ratio ,RR=0.68] {{כ}}{{הערה|שם=הערה41| Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24: 107–15.}}. משך הנקה מצטבר גבוה יותר קשור בהפחתת הסיכון לעליה בלחץ הדם, [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]] וסוכרת בתקופת המנופאוזה{{הערה|שם=הערה42| Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, Cauley JA. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009; 113(5):974–982.}}. נמצא כי הנקה מצטברת של מעל 12 חודשים לאורך החיים, קשורה בהפחתת הסיכון של האם לפתח יתר לחץ דם (OR=0.88, P<0.001 ,{{כ}}Odds Ratio), סוכרת סוג 2 (OR=0.80, P<0.001), [[היפרליפידמיה]] (OR=0.81, p<0.001) ומחלות לב וכלי דם (OR=0.91, P<0.008), בהשוואה לנשים שלא היניקו כלל. קשר דומה נמצא גם לאחר תקנון ל-BMI. לאחר כ-8 שנות מנופאוזה, לנשים שהיניקו 7–12 חודשים, סיכון נמוך משמעותית לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לנשים שלא הניקו כלל [{{כ}}[HR 0.72 (0.53-0.97,{{כ}} Hazard Ratio)], זאת לאחר תקנון למשתנים הקשורים באורח חיים והיסטוריה משפחתית של תחלואה רלוונטית.

להנקה השפעה אפשרית על השינוי במשקל הגוף של האם והחזרה למשקלה טרום ההיריון. תוצאות מחקרים בנושא זה אינן חד משמעיות, בשל הימצאותם של גורמים מבלבלים רבים כגון: דיאטה, רמת הפעילות הגופנית, BMI לפני ההיריון ומוצא{{הערה|שם=הערה43| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication 2007.}}. נושא חשוב נוסף מתייחס להשפעה של הנקה ממושכת על צפיפות העצם של האימהות. גם בתחום זה עולים ממצאים מנוגדים, ובהמשך לסקירה מקיפה בתחום הסיקו המחברים כי אין השפעה ברורה להנקה על צפיפות העצם או סיכון לאוסטאופורוזיס בקרב האימהות{{הערה|שם=הערה40}}.

הנקה ממושכת מביאה להגדלת מרווחי הזמן בין ההריונות בשל העדר הווסת{{הערה|שם=הערה41}} ועשויה להוות אמצעי למניעת היריון (Lactation amenorrhea method, LAM) ברמת בטיחות של 98–99 אחוזים. זאת, בתנאי שמולאו שלושת התנאים הבאים: האחד, התינוק בן פחות מ-6 חודשים, השני, הווסת לא חזר (כל דימום שמתרחש בתקופה שבין הלידה ל-56 ימים לאחריה אינו נחשב כדימום ווסתי) והשלישי, התינוק ניזון מהנקה בלעדית יום ולילה, כך שאין הפסקה העולה על 6 שעות בין הנקה להנקה, ולא נעשה שימוש במוצץ. במקרים בהם לא כל התנאים הללו מתמלאים, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

=== הנקה ומניעת השמנה ===
מחקרים, רובם ממדינות מפותחות, על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים, כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח עודף משקל או השמנה. בסקירה שכללה 113 מחקרים בנושא, דווח כי בכולם הנקה ממושכת נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לעודף משקל או השמנה [26 אחוזים (רווח בר סמך 30-22)]{{הערה|שם=הערה44|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}. עוד נמצא, כי הסיכון קטן ככל שההנקה ממושכת יותר. נרשמה ירידה של 4 אחוזים בסיכון עבור כל חודש הנקה, עד לגיל 9 חודשים, וירידה של 30 אחוזים בסיכון להשמנה בתינוקות שינקו 9 חודשים בהשוואה לתינוקות שלא ינקו כלל{{הערה|שם=הערה45|Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162:397-403. }}. עם זאת, קשר זה מושפע ממעמד סוציואקונומי, אינדקס (Index) מסת הגוף של ההורים ו[[עישון]] של האם. ניתוח 23 מחקרים שדורגו באיכות גבוהה, וכללו מעל 1,500 משתתפים, הציג ירידה של 13 אחוזים (רווח בר סמך 6–19) בשכיחות עודף משקל או השמנה ובהשפעת הנקה, זאת לאחר תקנון למצב סוציואקונומי, BMI של האם ותחלואה בתקופה שסביב הלידה (פרינטלית, Prenatal){{הערה|שם=הערה5}}.

מחקר אורך, שנערך בארצות הברית בהשתתפות 8,030 תינוקות הראה, כי ההנקה מפחיתה את הקשר הקיים בין מעמד סוציואקונומי נמוך והשמנת ילדים. במחקר זה, תינוקות ממעמד סוציואקונומי נמוך, שהוזנו בתמ"ל במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, היו בעלי סיכון גבוה פי 2.5 להשמנה בגיל שנתיים, בהשוואה לתינוקות יונקים במעמד סוציואקונומי זהה. במחקר זה נמצא אף כי הוספה מוקדמת של מזון מוצק (לפני גיל 4 חודשים) והשכבה לישון תוך אכילה מבקבוק הגבירו אף הם את הסיכון להשמנה{{הערה|שם=הערה46| Gibbs BG, Forste R. Socioeconomic status, infant feeding practices and early childhood obesity. Pediatr Obes 2014; 9(2):135-46.}}. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של 22 מחקרים מראה, כי הנקה היא הגורם המשמעותי ביותר בהגנה בפני [[סינדרום מטבולי]] (Metabolic syndrome) בהמשך החיים. גורמים נוספים שנמצאו בעלי השפעה: הגבלת רמות הנתרן, הפחמימות הפשוטות וחומצות השומן הרוויות בתזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה47| Zalewski BM, Patro B, Veldhorst M, Kouwenhoven S, Crespo Escobar P, Calvo Lerma J, Koletzko B, van Goudoever JB , Szajewska H. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: A systematic review of current recommendations (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57(3):489-500.}}.

===טבלה 4. השפעות בריאותיות של הנקה בקרב התינוקות ואימותיהם בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה28}}===

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! width="50%" | השפעה בריאותית
! width="50%" |תוצאה (95 אחוזים CI)
|-
| colspan="2" |השפעת ההנקה בינקות ובילדות המוקדמת:
|-
| מוות בעריסה||OR 0.64 (0.51-0.81) CE
|-
| תמותת תינוקות ממחלות זיהומיות*||OR 0.12 (0.04-0.34) CE < {{כ}}6 חודשים {{ש}}OR 0.48 (0.38-0.60) CE {{כ}}6-23 חודשים
|-
|דלקת מעי נמקית (NEC) בפגים||RR 0.42 (0.18-0.96) SE
|-
|דלקת חריפה באוזן התיכונה|| OR 0.67 (0.62-0.72) CE < {{כ}}2 שנים
|-
|נזלת אלרגית|| OR 0.79 (0.63-0.98) ≤ {{כ}}5 שנים
|-
|היארעות שלשולים*||RR 0.37 (0.27-0.50) SE < {{כ}}6 חודשים{{ש}}RR 0.46 (0.28-0.78) SE {{כ}}6 חודשים-5 שנים
|-
|זיהומים בדרכי נשימה תחתונות*||RR 0.68 (0.60-0.77) SE < {{כ}}2 שנים
|-
|עששת (בהנקה מעל 12 חודשים)|| OR 2.69 (1.28-5.64) CE
|-
| colspan="2" |השפעת הנקה בילדים נוער ומבוגרים:
|-
|לוקמיה||OR 0.81 (0.73-0.89) CE
|-
|פגם בסגר הפה||OR 0.32 (0.25-0.4) CE
|-
|עודף משקל/השמנה||OR 0.74 (0.70-0.78)
|-
|סוכרת מסוג 2||OR 0.65 (0.49-0.86)
|-
|סוכרת מסוג 1|| OR 0.88 (0.81-0.96)
|-
|אסתמה וצפצופים||OR 0.91 (0.85-0.98)
|-
| colspan="2" |השפעה על אימהות שהניקו:
|-
|אל-וסת הקשורה בהנקה||RR 1.17 (1.04-1.32) CE
|-
|סרטן שד||OR 0.81 (0.77-0.86) CE
|-
|סרטן שחלות||OR 0.70 (0.64-0.75)
|-
|סוכרת מסוג 2|| RR 0.68 (0.57-0.82)
|}
* בעיקר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית

;מקרא
*OR, Odds Ratio
*RR, Relative Risk
*CE, Consistent EvidenCE;
*SE, Strong EvidenCE

;
;קיימים מספר הסברים אפשריים לכך שהסיכון להשמנה עולה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל לעומת תינוקות יונקים
*ייתכן שאימהות מיניקות בוחרות באורח חיים בריא יותר, כולל תזונה בריאה ואורח חיים פעיל יותר לילדיהן
*תינוקות יונקים שולטים בכמות החלב שהם צורכים, היות שהוריהם אינם יודעים בדיוק כמה הם אכלו, בהשוואה לתינוקות האוכלים מבקבוק. באופן כזה, מפתחים תינוקות יונקים וויסות עצמי טוב יותר של צריכת האנרגיה שלהם בתגובה לתחושות הרעב והשובע. לעומתם, עלולים תינוקות האוכלים מבקבוק לאכול יותר ממה שהם צריכים כתגובה לעידוד של המאכיל "לסיים את כל הבקבוק"{{הערה|שם=הערה48| Fisher JO, Birch LL, Smiciklas-Wright H, Picciano MF. Breast-feeding through the first year predicts maternal control in feeding and subsequent toddler energy intakes. J Am Diet Assoc 2000; 100:641-646. }}
*לתינוקות המוזנים בתמ"ל רמות אינסולין גבוהות יותר בדם, וזמן תגובה ארוך יותר לאינסולין{{הערה|שם=הערה49| Lucas A, Boyes S, Bloom R, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand 1981; 70:195-200. }}. רמות אינסולין גבוהות גורמות לעליה ברקמת השומן. ייתכן שגם רמות החלבון, הגבוהות בתמ"ל יחסית לחלב אם, גורמות לעליה ברמות האינסולין בדם{{הערה|שם=הערה50| Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Gruszfeld,D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland Cachera MF, Grote V. for the European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr; 2009; 89:1-10.}}
*קיימות עדויות לכך שרמות הלפטין (Leptin) מושפעות מהנקה. נמצא, כי ככל שכמות חלב האם הנצרכת גבוהה יותר בחודשים הראשונים לחיים, כך רמות הלפטין יחסית למסת השומן גבוהות יותר בגיל הילדות. קשר זה נמצא גם לאחר תקנון לאינדקס מסת גוף{{הערה|שם=הערה51| Singhal A, Farooqi IS, O'Rahilly S, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and leptin concentrations in later life. Am J Clin Nutr 2002; 75:993-999. }}

ההשפעה המשמעותית של ההנקה בהגנה מפני עודף משקל והשמנה, הובילה את ארגוני הבריאות בעולם ובכללם משרד הבריאות בישראל, לעודד הנקה גם כאמצעי להתמודד עם מגפת ההשמנה.

=== הנקה ובריאות הפה===
להנקה השפעה חשובה גם בהקשר של התפתחות הלסת ובריאות השיניים. במחקר שנערך בילדים שינקו בלבד, במשך למעלה משישה חודשים, תועד סיכון נמוך יותר לליקוי סגר מסוג 2, שיניים בולטות ומרווח גדול יותר בין שיניים, ללא קשר משמעותי עם מפתח הפה{{הערה|שם=הערה52| Sum FHKMH, Zhang L, Tung Bonnie Ling H, Po Wan Yeung C, Yan Li K, Ming Wong H, Yang Y. Association of breastfeeding and three-dimensional dental arch relationships in primary dentition. BMC Oral Health 2015; 15:30}}. באנליזת מחקרים מקיפה נמצא, כי הנקה קשורה בסיכון הנמוך ב-68 אחוזים (רווח בר סמך 60–75) להתפתחות פגם בסגר הפה בתקופה בה בוקעות שיני החלב{{הערה|שם=הערה53| Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:54–61.}}. בבחינת הקשר בין הנקה ו[[עששת]], לא נמצא קשר בין הנקה לאחר גיל 6 חודשים ועששת בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה54| Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich N, Zhang X, Shishko G, Muller-Bolla M, Platt RW. The effect of prolonged and exclusive breast-feeding on dental caries in early school age children: new evidence from a large randomized trial. Caries Res 2007; 41(6):484-488.}}, וניכר אף כי הנקה עד גיל שנה מהווה גורם מגן מפני עששת{{הערה|שם=הערה53}}. אולם, הנקה ממושכת (מעל 12 חודשים) ובשעות הלילה, קשורה בעליה של פי 2–3 בסיכון לעששת בשיני חלב, ככל הנראה בשל אי שמירה על [[היגיינת הפה]] לאחר ההנקה{{הערה|שם=הערה53}}{{הערה|שם=הערה55| Tham R, Bowatte G, Dharmage SC Tan DJ, Lau MX, Dai X, Allen KJ, Lodge CJ. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:62–84.}} . על כן, יש לעודד הורים ולהמליץ על צחצוח שיניים בתינוקות יונקים מבקיעת השן הראשונה{{הערה|שם=הערה56| סיכון גבוה לעששת אצל תינוקות" דף מידע משרד הבריאות. אינטרנט : {{ש}}http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/BabyToothDecay.aspx}}.

=== הנקה והתפתחות קוגניטיבית===
עליה של 3.4 נקודות IQ בתינוקות יונקים (רווח בר סמך 4.6-2.3) נמצאה ב-16 מחקרים תצפיתיים, לאחר תקנון למספר משתנים, כולל חשיפה לגירויים{{הערה|שם=הערה57| Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 14–19.}}{{כ}}. 9 מחקרים, בהם נערך תקנון גם לרמת האינטליגנציה של האם, הראו עליה כוללת של 2.6 נקודות IQ ביונקים (רווח בר סמך 4.0-1.3). מגוון מחקרים מצביעים על השפעתה של הנקה על קוגניציה (Cognition). למשל, הנקה נקשרה בשיפור בביצועים במבחני התפתחות קוגניטיבית בתינוקות בשלים ובעליה של מעל 7 נקודות IQ בגיל 6.5 שנים{{הערה|שם=הערה58| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, Igumnov S, Fombonne E, Bogdanovich N, Ducruet T, Collet JP, Chalmers B, Hodnett E, Davidovsky S, Skugarevsky O, Trofimovich O, Kozlova L, Shapiro S. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5):578–584.}}. במחקר מעקב, שנערך בארצות הברית על 1312 אימהות ותינוקות לאורך שבע שנים, הצליחו לבודד את ה-IQ של האם וגורמים נוספים (כגון אווירה בבית) ולהוכיח קשר סיבתי בין הנקה והתפתחות קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה59| Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Guthrie LB, Bellinger DC, Taveras EM, Gillman MW, Oken E. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years: effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Pediatr 2013; 167(9):836–844.}}. נמצא כי משך הנקה ארוך קשור בציונים גבוהים יותר במבדקי שפה בגיל 3 שנים (0.21 נקודות לכל חודש הנקה) ובמבדקי אינטליגנציה בגיל 7 שנים (0.35 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי שפה ו-0.29 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי אינטליגנציה אחרים). החוקרים חישבו כי שנת הנקה קשורה בתוספת של כ-4.2 נקודות IQ, המהווים 0.33 סטיות תקן מהממוצע, וחצי שנה של הנקה בלעדית קשורה בתוספת של כ-5 נקודות IQ בגיל 7 שנים. גם אם אין לכך השפעה משמעותית על הפרט, ההשפעה על החברה בכללותה עשויה להיות גבוהה, שכן ידוע הקשר בין IQ להיבטים כמו רמת הכנסה ומצב סוציואקונומי. השפעות משמעותיות של ההנקה על ההתפתחות הנוירולוגית (Neurologic) לטווח ארוך נצפו גם בפגים{{הערה|שם=הערה60| Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res 2010; 67(4):357–362.}}.

=== השפעת הנקה על המיקרוביום===
מעי תינוקות, הניזונים מהנקה בלעדית, נשלטים על ידי אוכלוסיות חיידקים (מיקרוביום, Microbiome) שונות מאלו של תינוקות הניזונים מתמ"ל. אוכלוסיית החיידקים בקרב תינוקות יונקים מגוונת יותר ודומה לזו של אדם בוגר. דומיננטיות האוכלוסייה במעי היונקים נובעת מפקטורים פעילים, הנמצאים בחלב אם, שגורמים לגידול אוכלוסיות ספציפיות, ובעיקר נשלטים על ידי אקטינובקטריה (Actinobacteria) וביפידובקטריה (Bifidobacteria), וכן מכך שכמות גדולה מהאנרגיה שבחלב האם מופנית לחיידקים אלה לצורך ניצולה. בנוסף, נמצא כי אוכלוסיות חיידקים דומות לאלו שבמעי התינוק היונק, נמצאו בבלוטות החלב וכן בחלב האם עצמו. על כן, ייתכן כי קיים מעבר חיידקים מהמיקרוביום של האם המניקה למיקרוביום בבלוטות החלב. הסיבה להמצאות המיקרוביום בחלב האם ותפקידו במעי התינוק עדיין לא ברורה. עם זאת, נמצא כי הרכב המיקרוביום בחלב מושפע מהיקף ההנקה, זמן ההנקה, אופן הלידה
([[ניתוח קיסרי|קיסרי]] או וגינאלי), משקל האם ומשך זמן ההיריון{{הערה|שם=הערה61|Rautava S. Early microbial contact, the breast milk microbiome and child health. J Develop Orig of Health and Dis 2016; 7(1):5–14.}}.

קיימת השערה כי המיקרוביום הנוצר במעי תינוקות יונקים, הספציפי לחלב אם, הוא זה שבעצם מאפשר את יתרונותיו הבריאותיים של החלב, כגון: עידוד תפקוד אופטימאלי של המעי והגנתו מפני זיהומים, והפחתת הסיכון ל[[אלרגיה|אלרגיות]]{{הערה|שם=הערה61}}. יתר על כן, ניכר כי זני חיידקים ספציפיים משפיעים על תהליכים מטבוליים, התפתחות המוח והתפקוד הקוגניטיבי, ותכנות אפי-גנטיות (Epigenetic) של התינוק{{הערה|שם=הערה62| Mayer EA, Knight R, Mazmanian SK, Cryan JF, Tillisch K. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J Neurosci 2014; 34: 15490–96.}}.

===יתרונות רגשיים והתפתחותיים הכרוכים בהנקה===
ההנקה מסייעת להידוק הקשר בין האם לתינוק ברגעים משמעותיים, בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק. בזמן זה קיימת חשיבות גבוהה להזנה נכונה, גירויים חיוביים וטיפול היכולים להאיץ היווצרותה של הרשת העצבית{{הערה|שם=הערה63|Liu J, Leung P, Yang A. Breastfeeding and active bonding protects against children’s internalizing behavior problems. Nutrients 2014; 6(1): 76-89.}}. ההיקשרות הראשונית בין האם לתינוק באמצעות ההנקה, מעודדת את האם להתאהב בתינוקה בסמוך ללידה ומספקת לתינוק תחושת ביטחון בעולם החדש אליו הגיע זה עתה. היקשרות זו מקנה ביטחון, חום ורוגע הן לאם והן ולתינוק{{הערה|שם=הערה63}}. עם זאת, גם אם שאינה מיניקה ותינוק שאינו יונק יכולים ליהנות ממגע עור לעור, החזקה על הידיים בעת ההאכלה וסיטואציות נוספות, התורמות להידוק הקשר בין האם לתינוקה.

=== השפעות כלכליות, חברתיות וסביבתיות של הנקה ===
ההנקה מספקת יתרונות כלכליים מובהקים למשפחה ולחברה, כגון: הפחתת ההוצאות הבריאותיות על אשפוז וטיפול בתינוקות, הפחתת הפסד ימי עבודה של ההורה והפחתת הפסד ההכנסה על טיפול בילד חולה{{הערה|שם=הערה64| Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: A review and analysis. US Department of Agriculture Economic Research Service Web site. http://www.ers.usda.gov/publications/fanrr13/fanrr13.pdf. Accessed April 20, 2009.}}{{הערה|שם=הערה65| Splett PL, Montgomery DL. The Economic Benefits of Breastfeeding an Infant in the WIC Program: Twelve Month Follow-up Study. Final Report submitted to USDA Food and Consumer Service. 1998.}}. מחקר אמריקאי קובע, כי לו 90 אחוזים מן התינוקות בארצות הברית היו יונקים בהתאם להמלצות, ניתן היה לחסוך כ-13 מיליארד דולרים ולמנוע תמותה של 911 תינוקות בשנה{{הערה|שם=הערה66| Bartick M, Reinhold. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, e1048-e1056; 2010.}}. התדירות הנמוכה משמעותית של מחלות בתינוק היונק מאפשרת להורים להקדיש יותר תשומת לב לשאר הילדים במשפחה, לפעילות פנאי, ומפחיתה היעדרויות ממקום העבודה ואובדן הכנסה{{הערה|שם=הערה65}}.

היתרון הכלכלי הישיר למשפחה משמעותי גם הוא. בשנת 1993, המחיר המוערך של רכישת תחליף חלב אם במשך השנה הראשונה לחיים בארצות הברית היה 855 דולרים, וגם אם מחשבים את מחיר תוספת המזון הדרושה לאם המניקה, החיסכון הוא מעל 400 דולר לשנה לילד, בשנת החיים הראשונה{{הערה|שם=הערה64}}. שימוש בתמ"ל מגביר את הוצאות המשפחה, בשל עלותו ועלות הבקבוקים וניקויים, ומגדיל את אובדן ימי העבודה של ההורים{{הערה|שם=הערה64}}.

חלב אם הוא משאב טבעי מתחדש, בעל ערך סביבתי גבוה מאד. הוא מועבר לתינוק ישירות, ללא שימוש באמצעי שינוע או במתווכים אחרים המנצלים משאבי אנרגיה, יוצרים פסולת ומזהמים את הסביבה, כגון תהליכי ייצור ושיווק של תמ"ל, בקבוקים, פטמות, תוויות, מארזי פח, אריזות קרטון, סטריליזרטורים (Sterilizators){{כ}}{{הערה|שם=הערה67| Linnecar A, Gupta A, Dadhich JP, Bidla N .Formula for Disaster: weighing the impact of formula feeding vs breastfeeding on environment. BPNI/ IBFAN Asia 2004.}}.

בסקר מב"ת לאומי ראשון נמצא, כי הבחירה בהאכלת תינוקות מבקבוק נפוצה יותר במשפחות מרקע סוציו-אקונומי נמוך{{הערה|שם=הערה68| המרכז הלאומי לבקרת מחלות, שירותי המזון והתזונה משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה. 1999-2001.}}. משפחות אלה מצויות מלכתחילה בסיכון גבוה יותר לתחלואה, ובעלות נגישות נמוכה יותר למשאבי בריאות; מכאן, שחשוב לפעול לעידוד ותמיכה בהנקה בעיקר באוכלוסיות אלה.

===סיכום חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה===
*הנקה והזנה בחלב אם בעלות חשיבות בריאותית רבה לתינוקות ולאימהותיהם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך:
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון למוות בעריסה
:*הנקה מגינה מפני [[דלקת מעי נמקית]] בפגים, שמהווה גורם מרכזי לתמותה באוכלוסייה זו
:*הנקה מפחיתה במידה ניכרת תחלואת ותמותת תינוקות, על רקע זיהומים בדרכי העיכול והנשימה
:*הנקה מקדמת התפתחות תקינה של הלסת ועשויה למנוע עששת עד גיל שנה. עם זאת, מומלץ להקפיד על צחצוח שיניים בקרב תינוקות החל מבקיעת השן הראשונה
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון ל[[דלקת אוזן תיכונה|דלקת באוזן התיכונה]] בפעוטות ו[[נזלת אלרגית בילדים|נזלת אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים
:*בטווח הארוך, הנקה מגינה מפני עודף משקל/ השמנה, וכן מפני לוקמיה וסוכרת מסוג 1
:*ההשפעות המיטיבות של הנקה על הבריאות מתווכות בחלקן על ידי אוכלוסיית חיידקים שונה, המבססת במעי התינוקות היונקים
:*בקרב האימהות הנקה מגינה במידה משמעותית מפני סרטן השד, סרטן השחלות, וכן עשויה להגן מפני סוכרת מסוג 2
*להנקה השפעה מיטיבה על התפתחות קוגניטיבית ונוירולוגית בקרב תינוקות בשלים ובפגים
*ההנקה מסייעת להידוק הקשר (Bonding) בין האם לתינוק, ברגעים משמעותיים בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק
*הנקה עשויה לשמש אמצעי אפשרי למניעת היריון
*הנקה מאפשרת חיסכון כלכלי משמעותי עבור המשפחה מחד ומערכת הבריאות מאידך, ובעלת ערך מהותי בשמירה על הסביבה

==דפוסי גדילה של תינוקות יונקים ==
===עקומות גדילה מבוססות הנקה===
בשנת 1995 פורסמו מסקנותיה של ועדה מטעם ארגון הבריאות העולמי, אשר בדקה את הנתונים האנתרופומטריים (Anthropometry) של תינוקות יונקים ושאינם יונקים, שהיו קיימים באותה עת. הוועדה הצביעה על קיומם של הבדלים ניכרים בדפוסי הגדילה בין יונקים לניזונים מתמ"ל ועל הצורך בבניית עקומות גדילה שתהיינה מבוססות על תינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה69| WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO expert committee. Geneva 1995.}}.

בעקבות כך, נבנו על ידי ארגון הבריאות העולמי עקומות גדילה חדשות (WHO Child Growth Standards){{כ}}{{הערה|שם=הערה70| The WHO Child Growth Standards. Internet: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (accessed April 27th 2018). }}. עקומות אלה פורסמו בשנת 2006, ומהוות סטנדרט לגדילת תינוקות בישראל ובכ-120 מדינות נוספות בעולם{{הערה|שם=הערה71| de Onis M, Onyango A, Borghi E, Siyam A, Blössner M, Lutter C. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr 2012; 15(9):1603–1610.}}. עקומות הסטנדרט נקבעו לאחר שנערך מעקב על גדילת תינוקות המקבלים הנקה בלעדית למשך 4–6 חודשים, בסביבה המאפשרת גדילה מיטבית (שכבה סוציואקונומית בינונית ומעלה, אם במצב תזונתי תקין ולא מעשנת, קיום מעקב רפואי תכוף). איסוף הנתונים נערך ב-6 מדינות שונות בעולם (ארצות הברית, ברזיל, נורווגיה, גאנה, הודו ועומאן), בין השנים 1997–2003.

בהשוואה לתינוקות הניזונים מתמ"ל, תינוקות יונקים עולים מהר יותר במשקלם במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, ולאחר מכן פוחת קצב עלייתם במשקל. בין גיל 6 ל-32 חודשים משקלם הממוצע של יונקים נמוך יותר ממשקלם של הניזונים מתמ"ל. תינוקות יונקים אף נוטים להיות מעט ארוכים יותר מתינוקות הניזונים מתמ"ל, על עקומות האורך לגיל. הדבר נכון גם לבנים וגם לבנות. מסקנות אלה עולות מהשוואה בין עקומות הסטנדרט לעקומות ה-CDC משנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה72| Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. CDC growth charts: United States. Adv Data 2000;314:1–27.}}, המבוססות על 5 מדגמים לאומיים שנערכו בין השנים 1963–1994, אשר בהם שיעור התינוקות שניזונו מהנקה בלעדית למשך 4 חודשים, לפחות, היה נמוך ורוב התינוקות ניזונו מתמ"ל{{הערה|שם=הערה73| de Onis M, Garza C, Onyango WO, Borghi E. Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts. J Nutr 2007; 137:144–148.}}.

השינויים הצפויים במשקל תינוקות יונקים כוללים: ירידה של עד 7 אחוזים ממשקל הלידה, הנחשבת נורמלית, לאחריה צפויה עלייה במשקל וחזרה למשקל הלידה עד לגיל 10–14 ימים. ירידה של 10 אחוזים ממשקל הלידה ומעלה היא ירידה חריגה במשקל. במקרים אלה, יש להיוועץ באיש מקצוע{{הערה|שם=הערה74| Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns. Pediatrics 2015;135;e16. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/135/1/e16.full.pdf (accessed April 27th 2018)}}{{הערה|שם=הערה75| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}. תיתכן ירידה מעל 10 אחוזים גם כאשר ההנקה מתנהלת היטב. הכפלת משקל הלידה צפויה עד לגיל 5 חודשים, אך לרוב מתרחשת קודם לכן. לאחר מכן קצב העלייה במשקל מתמתן{{הערה|שם=הערה70}}. קצב העלייה השבועי הממוצע במשקל של תינוקות יונקים מוצג בטבלה 5.

===מעקב גדילה בישראל===
המעבר לשימוש בעקומות גדילה אלה בישראל, מצביע על עמדת קובעי המדיניות כי דפוסי הגדילה של יונקים הם הדפוסים הנורמטיביים, וכי יש להשוות את גדילתם של כל התינוקות, ללא קשר לאופן בו הם מוזנים, לגדילתם של תינוקות יונקים. בנוסף, באימוץ עקומות אלה מצטרפת ישראל למלחמה בהשמנת ילדים, על ידי הבלטה של מגמות ההשמנה בעקומות הסטנדרט.

בישראל נערך מעקב גדילה אחר תינוקות מגיל לידה ועד גיל שנתיים בטיפות החלב, המספקות שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה. מעקב זה הוא חלק ממעקב תקופתי אחר גדילה והתפתחות, הנערך לתינוקות במועדים קבועים. בגיל לידה עד חמש שנים משתמשים בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה70}}. סוגי העקומות בהן משתמשים בגילאים הללו הינן: היקף ראש לגיל (עד גיל שנתיים), משקל לגיל, אורך לגיל, משקל לאורך (עד גיל שנתיים) ו-BMI לגיל (החל מגיל שנתיים).

גדילה גופנית בטווח הנורמה נחשבת למצב בו ממצאי המדידות נמצאים בטווח שבין קו אחוזון 3 (כולל) ל-97 (לא כולל) בכל העקומות, וכאשר קווי הגדילה האישיים של הילד מקבילים לקווים בעקומות התקן.

גדילה גופנית, הדורשת הערכה קלינית אצל רופא ודיאטן, מותנית בקיום של לפחות אחד מהמצבים הבאים: אחד או יותר ממדדי הגדילה מצוי מחוץ לטווח התקין (נמוך מאחוזון 3, שווה או מעל אחוזון 97), נרשמה שבירה של קו הגדילה האישי-משמע אינו מקביל לקווי התקן. עבור מדד ה-BMI לגיל, מומלץ לשקול ביצוע הערכה קלינית כאשר נמצא ערך מעל אחוזון 85, המוגדר כעודף משקל{{הערה|שם=הערה76|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]], אוגוסט 2014.}} .

===טבלה 5. טווח עלייה ממוצעת במשקל בתינוקות יונקים אשר נולדו במועד{{הערה|שם=הערה70}}===

{| class="wikitable"
|-
! גיל התינוק (חודשים)||קצב העלייה במשקל (גרם/שבוע)
|-
| 4-0||241-155
|-
|6-4 ||126-92
|-
|9-6 ||96-44
|-
|12-6||80-50
|}

===סיכום דפוסי גדילה של תינוקות יונקים===
*עקומות הגדילה, שפותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי, מבוססות על גדילה של תינוקות יונקים, מהוות סטנדרט לגדילה תקינה ויש להשתמש בהן כדי להעריך את גדילתם של כלל התינוקות, ללא קשר לאופן הזנתם
*בימים הראשונים לחייו, מתרחשת ירידה נורמטיבית במשקל הגוף של התינוק עד 7 אחוזים ממשקל הלידה. עד גיל 10–14 ימים אמור התינוק להשיג בחזרה את משקל הלידה שלו. בירידה העולה על 10 אחוזים ממשקל הלידה יש לפנות לייעוץ רפואי
*במקרים בהם נצפים נתוני גדילה החורגים מהנורמה: מתחת אחוזון 3 או באחוזון 97 ומעלה, יש לפנות לייעוץ רפואי

==ניהול הנקה תקין ==
הנקה היא המשך טבעי לתהליך ההיריון והלידה. ככלל, נשים מסוגלות להיניק ותינוקות מסוגלים לינוק. עם זאת, בעולם המודרני הנקה אינה אינסטינקטיבית, אלא פעילות נלמדת, ובמטרה להשיג הנקה מוצלחת, קלה ומספקת לתינוק ולאם גם יחד, עולה לעיתים צורך בהדרכה, עצה טובה ועידוד. בין הדברים התורמים להנקה מוצלחת נמנים: הכנה קדם לידתית להנקה, הדרכה מקצועית לחיבור נכון לשד, תמיכה של הסביבה הקרובה וכן, הנקה לפי דרישת התינוק{{הערה|שם=הערה77| Sun Kyung K, Seyeon P, Jiwon O, Jisoon K, Sukhee A. Interventions promoting exclusive breastfeeding up to six months after birth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies 2018;80: 94–105}}. להלן יפורטו קווים מנחים להנקה נכונה ודרכי התמודדות עם אתגרים אפשריים בהנקה.

===קווים מנחים להנקה נכונה===
מרגע הלידה התינוק מוכן להתחיל לינוק. להנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה יש חשיבות רבה להצלחתה בהמשך. הנקה בסמוך ללידה אפשרית גם לאחר ניתוח קיסרי. אם, בשל סיבה כלשהי, הנקה מוקדמת אינה מתאפשרת, ניתן להשיג הנקה מוצלחת גם בשלב מאוחר יותר (שעות, ימים, ואף שבועות){{הערה|שם=הערה78| Lanese MG, Cross M. Breastfeeding a preterm infant. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת ההנקה, ישנה חשיבות לבחירת מקום ותנוחה שיאפשרו לאם ולתינוק להרגיש בנוח, ובמטרה למנוע תחושת מתח בכתפיים, שרירי צוואר מתוחים ו[[כאבי גב]] אצל האם{{הערה|שם=הער79| Davis M. Guidelines for facilitating and assessing breastfeeding. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת הצמדת התינוק אל השד, יש להפנות את גוף התינוק באופן שפניו מול השד ולתמוך בו לאורך העכוז, הגב והעורף, ולא לאחוז בו בראשו, כך שיוכל להניע את ראשו בחופשיות. מומלץ לכוון את אף התינוק אל מול הפטמה, לדגדג שפה עליונה ולחכות שיפתח פה פעור (בדומה לפיהוק) ואז לאפשר לו להתחבר לשד. רצוי שהסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים. כמו כן, מומלץ כי סנטר התינוק יגע בשד לאורך ההנקה, כך שבכל תנועה הלסת התחתונה תעסה את השד ותסייע בהעברת החלב. יש לשים לב כי ההילה, ולא הפטמה בלבד, נמצאת בפי התינוק. אם אף התינוק צמוד מדי לשד, ניתן לקרב את ישבנו של התינוק לגוף האם, דבר המביא להרחקת האף מהשד. כאשר התינוק מחובר היטב לשד, שומעים קולות בליעה. היצמדות לא נכונה של התינוק לשד לא מאפשרת לו לקבל די חלב ועלולה לפגוע בפטמות האם. במקרה שהאם מרגישה כאבים בפטמה או אי נוחות, אפשר לנסות לשפר את תנוחת ההנקה ואם אי הנוחות נמשכת, יש לעצור את ההנקה ולהתחיל מחדש, על ידי שחרור הוואקום בין פי התינוק לפטמה. ניתן לעשות זאת באמצעות הכנסת אצבע לפינת פיו של התינוק. באופן זה תשתחרר הפטמה בקלות וללא פגיעה{{הערה|שם=הערה78}}.

עם הופעת סימני הרעב הראשונים (תינוק הנע באי שקט, מחפש עם פה פתוח, מוצץ את אצבעותיו) מומלץ להציע לתינוק שד ראשון. לאחר שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול אם עולה צורך ולהציע שד שני. כאשר הפטמות והשדיים אינם כואבים במהלך ההנקה, השדיים רכים לאחר ההנקה, התינוק רגוע לאחר ההנקה ועולה במשקל כמצופה, ניכרת הצלחה בהנקה{{הערה|שם=הערה78}}.

=== דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
בימים ובשבועות הראשונים לחיים, תינוקות יונקים אוכלים 8–12 ארוחות ביממה. בתקופה זו, מומלץ להניק לפי סימני הרעב שמראה התינוק, המרווחים בין הארוחות אינם בהכרח קבועים ושווים, ואין הבחנה בין יום ולילה. החל מהיום הרביעי לחיי התינוק, יש לצפות ל-5–6 חיתולים רטובים משתן ביממה, והחל מהיום הרביעי ועד גיל 5–6 שבועות יש לצפות לפחות ל 3–4 יציאות צהובות נוזליות ביממה. בהמשך, תיתכן אף רק יציאה אחת בשבוע{{הערה|שם=הערה80| Smith LJ. Postpartum Care 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}.

יילוד שישן שעות ממושכות וצריך להעיר אותו כדי לינוק, מעורר חשש שמא אינו יונק כראוי, וכדאי לבצע הערכה מקצועית של ההנקה{{הערה|שם=הערה81| Davis M. Guidelins for facilitating and assessing breastfeeding 3rd ed in: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בתקופה של "קפיצות גדילה" (המתרחשות לרוב ביממה השנייה לחיי הילוד, בגיל 10–14 ימים, ובגילאים 3 ו-6 שבועות), ייתכן מאד שהתינוק יינק שוב ושוב למשך כמה שעות, אף 3–4 שעות, ורק אז יירדם לזמן ממושך. דפוס אכילה זה מתרחש לרוב בשעות אחר הצהריים והערב, והורים רבים נוטים לפרש זאת בטעות ככאבי בטן. מדובר בדפוס תקין ושכיח ביותר, שאינו מעיד על כך שאין מספיק חלב או שהחלב אינו משביע. המדדים המעידים על כך שאכן מתקיימת קפיצת גדילה הינם: 8-3 חיתולים עם צואה ביממה, 6-5 חיתולים עם שתן ותינוק חיוני. התינוק יבקש לינוק מספר גדול מאד של פעמים ביממה (12–16), והאם תחוש ששדיה מרוקנים. מתן מידע נכון על כך שהמצב חולף לאחר 48 שעות וביצוע מעקב, יעזור להורים לצלוח תקופה קשה זו. בתקופה זו, יש להניק את התינוק לפי דרישתו עד שיירדם למשך כמה שעות של שינה עמוקה.

עבור תינוק שלעולם לא נראה שבע, במשך כל שעות היממה בוכה זמן קצר לאחר ההנקה ואינו מתנהג בצורה תקינה, כדאי לבדוק האם ההנקה מתנהלת כראוי.

=== קשיים נפוצים בהנקה ודרכי התמודדות===
'''מלאות וגודש בשד:'''
:רוב הנשים יחוו תחושת מלאות בשדיים בין היממות 3–5 לאחר הלידה. המלאות מתרחשת עקב התנתקות השלייה מקיר הרחם, ובעקבות כך חלה ירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen) וה[[פרוגסטרון]] (Progesterone) ועלייה ברמות ה[[פרולקטין]] (Prolactin) בדם האם, וביכולת היקשרות הפרולקטין לרצפטורים (קולטנים, Receptores) שלו. עלייה ברמות הפרולקטין מביאה לשינוי תכולת החלב והוא הופך מקולוסטרום לחלב מעבר, תוך עלייה משמעותית בנפח החלב. תהליך זה מתרחש הן לאחר לידה וגינלית והן לאחר לידה בניתוח קיסרי.
:תחושת המלאות תלווה בחום של השדיים, כבדות, כאב קל ואזורים קשים בשדיים. זהו תהליך תקין וטבעי. כאשר השד מאד קשה והחלב אינו יוצא ממנו, זהו מצב המכונה גודש, ואינו מצב תקין. תיתכן [[חסימה בצינוריות החלב]] ו[[בצקת]], ונדרשת התערבות על מנת למנוע דלקות וירידה בתפוקת החלב.
:טיפול מקובל בגודש כולל: הורדת בגדים לוחצים- על מנת לאפשר זרימת דם אל השד וממנו וכן ניקוז לימפתי (Lymphatic) תקין, ניתן להיעזר בהנקות תכופות ושאיבה/סחיטה ידנית, על מנת לנקז את עודפי החלב אם הם יוצרים כאב משמעותי. מכיוון שזהו שלב אנדוקריני (Endocrine) ואינו מבוסס על ביקוש והיצע, ריקון השד לעיתים קרובות לא יוביל להחמרת המצב. בנוסף, ניתן לעסות את השד בין ההנקות וכן להניח קומפרס (רטייה, Compress) קר על השד (אך לא על הפטמה) למשך עד 20 דקות, לפני או אחרי הנקה או שאיבה. הקור מכווץ את כלי הדם ומאפשר ניקוז לימפתי תקין ויציאה של החלב מהשד בקלות{{הערה|שם=הערה82| Smith A, Heads J. Breast pathology. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

'''דלקת בשד (מסטיטיס, Mastitis):'''
:זהו מצב נפוץ (מתרחש אצל כ-30 אחוזים מן המיניקות), העלול להיגרם עקב פינוי לא יעיל של חלב מהשד. [[Mastitis|דלקת בשד]] עלולה להופיע בעיקר ב-2–3 שבועות לאחר הלידה, בגמילה פתאומית, ובמצבי גודש או צינורית חסומה שלא טופלו כראוי, והביאו לחסימה בזרימת החלב. חסימה בזרימת החלב עלולה לגרום לדלקת, המתבטאת לרוב בכאב ובאודם בשד, תחושה כללית רעה כמו שפעת, ולעיתים חום סיסטמי (Systemic). לרוב, הדלקת מקומית בלבד ואינה זיהומית, אולם ללא טיפול עלול להתפתח זיהום חיידקי. טיפול שמרני כולל: קומפרסים קרים, מנוחה וריקון יעיל ותדיר של השד. במצב של חום גבוה (מעל C{{כ}}○38.4) או אם הסימפטומים אינם משתפרים בטיפול שמרני, יש לפנות לרופא.
:במצב של דלקת אין צורך להפסיק את ההנקה, אלא להניק בתדירות מוגברת. הדלקת והטיפול בה (כולל טיפול אנטיביוטי) אינם פוגעים בתינוק או בחלב. ניתן לקחת משככי כאב אם האם אינה רגישה להם{{הערה|שם=הערה82}}.

'''כאבים במהלך ההנקה:'''
:ככלל, הנקה לא אמורה לכאוב. אם האישה חווה כאב מתמשך (יותר מכמה שניות לאחר תחילת היניקה), חשוב לבדוק מה גורם לכאב ולטפל בהתאם. שימוש במשחות ובקרמים שונים עשוי להקל על הכאב בין ההנקות, אך לא יפתור את המקור לבעיה.
:כאבים יכולים לנבוע מגורמים שונים, כגון: תנוחה או אחיזה לא נכונה של התינוק או השד, פצעים בפטמה, פטריה בפטמה, טורטיקוליס (צוואר מסובב, Torticollis) אצל התינוק, טונוס נמוך או טונוס גבוה אצל התינוק, [[לשון קשורה]] וכיוצא בזה.
:במקרה של כאב מתמשך, מומלץ להפנות ליועצת הנקה מוסמכת, על מנת לטפל בגורם הכאב{{הערה|שם=הערה82}}.

'''פצעים בפטמות:'''
:פצע ייגרם מלחץ על הפטמה, מאחת או יותר מהסיבות שהוזכרו לעיל. הסיבה השכיחה ביותר היא מהיצמדות לא נכונה של פי התינוק לשד. חשוב להקפיד על היצמדות כאשר פי התינוק פעור כבפיהוק, אם לא חל שיפור מומלץ להפנות לאיש מקצוע{{הערה|שם=הערה82}}.

=== שאיבת חלב אם ואחסונו===
כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם באופן ישיר, אפשר לשאוב את החלב מן השד ידנית או בעזרת משאבה. תדירות השאיבה תלויה בסיבת השאיבה. לתינוק שזה עתה נולד וקיימת הפרדה בינו לבין האם (כגון פגים), רצוי לשאוב 8 פעמים ביממה לפחות, כדי ששאיבה סדירה של חלב תביא לייצורו בכמות מספקת. לצורך מתן ארוחות בודדות (למשל, כאשר האם יוצאת לעבוד), מומלץ לשאוב בזמנים שבהם התינוק אמור לאכול. לשאיבה מדי פעם או להגדלת מלאי החלב, אפשר לשאוב לפני, אחרי או בזמן ההנקה (מן השד השני). שאיבת חלב אם היא מיומנות נרכשת, ולעיתים נדרשים מספר ימים עד להשגת שאיבה של כמות החלב הנדרשת. את פעולת השאיבה רצוי לבצע כאשר האם נינוחה ולעיתים ריח, בגד או תמונת התינוק עשויים להקל על שחרור החלב. מומלץ לשאוב משד אחד עד שזרימת החלב פוסקת, לשאוב מהשד השני ולחזור על הפעולה מספר פעמים, בהתאם לנוחות האם ולזמן העומד לרשותה. חלק מהאימהות מעדיפות להשתמש בערכת שאיבה דו צדדית, על מנת לקצר את זמן השאיבה{{הערה|שם=הערה83| Mannel R. Milk expression, storage and handling. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

את החלב השאוב רצוי לאחסן במנות קטנות של 60–120 מ"ל, למניעת בזבוז. הנחיות לשימוש בחלב מקורר/מוקפא, כפי שנרשמו על ידי משרד הבריאות בישראל, מסוכמות בטבלה 6.

בהזנת תינוק יונק מבקבוק, יש להקפיד על טכניקה שלא תפגע בהנקה: החזקה זקופה של התינוק, גירוי שפתי התינוק והכנסת הפטמה לפיו רק כאשר פיו פתוח לרווחה. יש למלא את פטמת הבקבוק עד למחציתה, דבר המאפשר שחרור אויר מפה התינוק וזרימה איטית של החלב, ובכך שולט התינוק בקצב הבליעה. בנוסף, מומלצת טכניקת האכלה מדודה, המאפשרת האכלה על פי צורכי התינוק ומפחיתה את הסיכון של האכלת יתר. לפיכך, יש להאכיל תוך הקפדה על הפסקות יזומות כל 10 בליעות, תוך השארת פטמת הבקבוק על השפה העליונה של התינוק. באופן כזה, יוכל לפתוח את פיו ולאחוז שוב בפטמה כאשר ירצה להמשיך לאכול. ההפסקות מאפשרות הארכת זמן ההאכלה לכ-20 דקות. זהו משך הזמן שלוקח לתחושת השובע להתרחש כתוצאה מאיתות המוח, ולא מתחושת מלאות יתר שמקורה בקיבה. באופן זה, ילמד התינוק לבצע אתנחתא בארוחות גם בעתיד כאשר הוא חש שובע, כפי שעושים תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה84| Kassing D. Bottle-feeding as a tool to reinforce breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18(1):56-60.}}.

===טבלה 6. הנחיות אחסון חלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה85| ABM. Clinical protocol no.8: Human milk storage information for home use for full-term infants. Breastfeeding Med 2010; 5(3):127-30.}} ===

{| class="wikitable"
|-
! אופן האחסון!!טמפרטורה!!משך אחסון מומלץ!!משך אחסון אפשרי!!הערות
|-
|טמפרטורת החדר||29-16⁰C (מעלות צלזיוס)|| 3-4 שעות||עד 6 שעות|| -
|-
|צידנית אטומה עם קרחון|| -|| -||עד 24 שעות||לשמור על מגע רציף בין הקרחון לכלי עם החלב, להעביר למקרר בהקדם האפשרי
|-
|חלב אם טרי במקרר||4⁰C או פחות||3 ימים||8-5 ימים||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|חלב אם שהוקפא ומופשר במקרר||4⁰C או פחות|| -||עד 24 שעות||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|במקפיא בעל דלת נפרדת מהמקרר או במקפיא נפרד (הקפאה עמוקה)||18⁰C- או פחות||6 חודשים עד 12 חודשים||לאחסן בחלק האחורי של המקפיא
|}

=== תמיכה בהנקה בעת חזרת האם לעבודה===
החזרה לעבודה הוא שלב המאתגר את האם המניקה, ונשים רבות חשות כי עליהן לגמול את התינוק מהיניקה באופן מלא או חלקי. תמיכה מתאימה העשויה להפיג חששות, כמו גם מידע אודות כלל האפשרויות והזכויות של אימהות מניקות, עשויים לשמר הנקה/ הזנה בחלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה86| Fein SB, Mandal B, Roe BE. Success of strategies for combining employment and breastfeeding. Pediatrics 2008; 122(Suppl 2):S56–S62.}}.

דרכים אשר נמצאו יעילות בהארכת משך ההנקה לאחר החזרה לעבודה הן: גישה תומכת של המעסיקים והמעסיקות, קיום שעות עבודה גמישות, מתן אפשרות לעובדת להביא את התינוק למקום העבודה או לשאוב עבורו חלב, והקמת מעון לתינוקות סמוך למקום העבודה{{הערה|שם=הערה87| ABM. Breastfeeding support for mothers in workplace employment or educational settings: Summary statement. Breastfeeding Med 2013; 8(3):137-42.}}{{הערה|שם=הערה88| Tsai SY. Impact of a breastfeeding-friendly workplace on an employed mother's intention to continue breastfeeding after returning to work. Breastfeeding Med 2013;8(2): 210-216.}}.

משרד הבריאות הישראלי מפרסם המלצות לפעולות, המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות במקום העבודה, הכוללות את הצורך בהגדרת חדר נפרד או ייעודי (שאינו חדר השירותים) שישמש לשאיבת חלב בפרטיות ולאחסונו בבטיחות, הנגשת משאבת חלב במקום העבודה, מתן אפשרות לעובדות מיניקות לבצע הפסקה בתשלום לצורך שאיבת החלב/ הנקה, וקידום קבוצות תמיכה והדרכה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה89| אפשריבריא, התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים, משרד הבריאות. המלצות לפעולות המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות. אינטרנט: http://www.efsharibari.gov.il/work (נצפה ב-2 במאי 2018).}}. נציבות שירות המדינה בישראל קבעה, כי על משרדי הממשלה ויחידות הסמך לאפשר לעובדות מיניקות 2 הפסקות בנות 20–30 דקות במהלך יום עבודה של 8 שעות, עד הגיע התינוק לגיל 6 חודשים, ו-2-1 הפסקות עד הגיעו לגיל שנה. בנוסף, נדרש חדר או חלל המאפשר פרטיות, ובו כיסא נוח לישיבה ונקודת חשמל לצורך הפעלת משאבה חשמלית לשאיבת חלב, וכן מקרר או מדף במקרר לאחסון החלב השאוב. במקומות בהם לא ניתן לדאוג למקרר, אפשר להיעזר בצידנית קטנה עם קרחונים{{הערה|שם=הערה90| תקנון שירות עובדי המדינה, פסקה 33 (חופשה לרגל הריון ולידה) סעיף 33.37 – הקצאת מקום הנקה לאם העובדת. http://147.237.72.225/doc/nasham/nashamprod.nsf/WebView/333.htm/$FILE/333.htm?OpenElement}}. על פי כללי זכויות הסטודנט בישראל, במוסדות להשכלה גבוהה יש להקצות בכל קמפוס חדר לצורך הנקה, או, בהתאם לצורך, מספר חדרים. חדר ההנקה יצויד במקום ישיבה נוח, שקע חשמל, מקרר, משטח החתלה וכיור עם מים זורמים בקרבת מקום{{הערה|שם=הערה91| כללי זכויות הסטודנט (התאמות עקב טיפולי פוריות, היריון, לידה, אימוץ או קבלת ילד למשמורת או אמנה) תשע"ב 20102 סעיף 12.}}.

היערכות לקראת החזרה לעבודה חשובה מאוד. מומלץ להתנסות בשאיבת חלב, וללמוד את ההנחיות לאחסון החלב. כמו כן, ראוי להתנסות במתן הזנה בבקבוק לתינוק מבעוד מועד. מומלץ להרגיל את התינוק לאכילה מבקבוק עם חלב אם מרגע ביסוס ההנקה, בתדירות של פעמיים בשבוע. כמו כן, מומלץ לבדוק האם התינוק מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, מכיוון שהקפאה עלולה לשנות את טעם החלב; רצוי להקפיא מנה אחת ולבדוק לפני שמקפיאים מנות רבות. במצב בו התינוק אינו מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, ניתן יהיה להאכילו כל יום במנות החלב ששאבה האם יום קודם לכן במקום העבודה{{הערה|שם=הערה92| U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA), Maternal and Child Health Bureau. Employees’ Guide to Breastfeeding and Working. 2008. Internet: https://uhs.berkeley.edu/sites/default/files/wellness-womenshealth_breastfeedingandworking.pdf}}.

לרוב, שאיבת חלב ואחסונו כשבועיים טרום החזרה לעבודה צפויה להספיק{{הערה|שם=הערה92}}. עם היציאה לעבודה, כדאי שהאם תשאיר למטפל/ת בתינוק את כמות האוכל הנדרשת לזמן ההיעדרות שלה ועוד מנה נוספת. חלב אם שנותר לאחר שהתינוק כבר אכל ממנו- ניתן להמשיך ולהאכיל מאותו בקבוק למשך השעה הקרובה{{הערה|שם=הערה85}}.

אחד הקשיים הנפוצים, העולים בקרב אימהות, הוא חוסר זמן לשאוב במקום העבודה. במקרים אלה, חשוב לבדוק כמה שעות האם תעדר מהבית. כך למשל, אם היא עתידה להיעדר למשך 10 שעות ביממה (כולל נסיעות), עליה לשאוב פעמיים בזמן הזה. היא יכולה להיניק מיד לפני היציאה מהבית לעבודה ומיד עם חזרתה הביתה. חשוב לתאם עם המטפל/ת בתינוק מתן ארוחה בבקבוק (רצוי עם חלב אם) באופן נכון, ובזמן מתואם עם חזרת האם.

חשש נוסף הוא מפני ירידה בתפוקת החלב. במקרים אלה יש לבחון כמה פעמים ביממה האם מניקה או שואבת (ההמלצה לפחות 6–8 פעמים), האם החלה בטיפול תרופתי שיכול לפגוע באספקת החלב ([[גלולות למניעת היריון]], תרופות לייבוש [[נזלת]] ועוד), האם התקיים שינוי משמעותי במאזן הקלורי אצל האם, אם על ידי שינוי תזונתי או על ידי ביצוע פעילות גופנית משמעותית, האם המשאבה יעילה, האם המשפך של המשאבה מתאים בגודל, והאם נעשה שימוש רב במוצץ בשעות בהן האם עם התינוק.

=== תהליך הגמילה מהנקה===
הגמילה מהנקה מתחילה ברגע שבו התינוק מקבל מזון שאינו חלב אם. על פי המלצות ארגוני בריאות ומשרד הבריאות הישראלי, הנקה בלעדית מומלצת עד לגיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים החל מגיל זה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה עד גיל שנתיים לפחות{{הערה|שם=הערה1}}. חקר הקשר בין גיל הגמילה ומשתנים ביולוגיים, הקשורים בבשלות לגמילה מהנקה בפרימטים (Primates) שאינם בני אדם (משקל האם, הגעת הילד ל-33 אחוזים ממשקלו הבוגר, אורך ההיריון, בקיעת שיניים קבועות ועוד) מעלה, כי לו בני האדם היו גומלים את ילדיהם בהתאם לתבנית הפרימטית, ללא התחשבות בנורמות ואמונות תרבותיות, רוב הילדים היו נגמלים בטווח גילאים של 7-2.5 שנים{{הערה|שם=הערה93| Dettwyler K. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet and Gynecol 2004;47(3):712-23.}}. בעולם המערבי פחות מקובל להניק למשך זמן זה, ואם לתינוק או פעוט שיונק מעל גיל שנה וחצי לרוב תיחשף לתגובות שאינן אוהדות. זאת, למרות שהאכלה מבקבוק בגיל שנתיים-שלוש ואף יותר, נחשבת תקינה ומקובלת בחברה שלנו.

התחלת אכילת מזון מוצק מהווה התחלת הגמילה הטבעית מהנקה, ומתרחשת לרוב באופן ספונטני בקרב פעוטות המפסיקים לינוק בהדרגה, בהתאם להתפתחות ולגיל. בנוסף, באופן טבעי או יזום מתרחשת גמילת לילה. במקרים אלה, יש לזכור כי הנקות לילה הן טבעיות וכי תינוק הישן 6 שעות ברצף, למעשה נחשב כ"ישן לילה". עם זאת, יש לזהות ולנסות לעזור לאם להגיע למצב הרצוי לה. חזרה לעבודה אינה מחייבת גמילה מהנקה. בשלב זה, יש לתמוך באם תוך הבנת רצונה והתנאים במקום עבודתה. נושא זה מתואר בהמשך המסמך בהרחבה.

לעיתים, עולה שאלת הצורך בגמילה מהנקה בשל מצב רפואי של האם. במקרים בהם נדרש טיפול תרופתי לאם, יש לבדוק מהו הטיפול והאם נדרשת הפסקת הנקה תוך בירור מול מרכז טרטולוגי (Teratologic). במקרים בהם נדרש טיפול רפואי לאם, יש לבחון מהי דחיפות הטיפול וכמה מהר יש, אם בכלל, צורך לבצע גמילה. כמו כן, ניתן לבחון האם הגמילה צריכה להיות מוחלטת או זמנית.

בעת הגמילה מהנקה חשוב לשמור על העקרונות הבאים: להפסיק, בתחילה, את ארוחת ההנקה במועד המקשה ביותר על האם; להפחית ארוחת הנקה אחת כל יומיים-שלושה, כאשר הארוחה האחרונה שתופסק היא ההנקה המשמעותית ביותר לתינוק. במהלך הגמילה יש לשים לב למצב השד ולבחון האם לא מתפתחת סתימה או דלקת בשד, עקב ניקוז לא יעיל שלו. במקביל, נדרש למצוא תחליף הולם להנקה, הן מבחינה תזונתית בהתאם לגיל התינוק/פעוט, והן מבחינה רגשית{{הערה|שם=הערה94| Morbacher N. Breastfeeding and growth: birth through weening. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

===סיכום דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
*מומלץ להתחיל בהנקה סמוך ללידה, ככל הניתן
*תנוחת הנקה נוחה לאם המאפשרת אחיזה נכונה של התינוק, וחיבור נכון של פיו לשד, חשובים להנקה מוצלחת
*עם זיהוי סימני הרעב של התינוק, יש להציע שד ראשון; בעת שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול, בעת הצורך, ולאחר הפסקה קצרה להציע שד שני
*מומלצת הנקה על פי דרישת התינוק. בשבועות הראשונים לחייו צפויות 8–12 ארוחות ביממה. עד גיל 5–6 שבועות צפויות לפחות 3–4 יציאות נוזליות וצהובות ביממה. מעל גיל 6 שבועות תיתכן תדירות יציאות נמוכה יותר, ואף יציאה אחת בשבוע תחשב לתדירות תקינה
*בין הסימנים להנקה מוצלחת נמנים: תינוק רגוע לאחר ההנקה, התינוק עולה במשקל בהתאם למצופה, ההנקה אינה מלווה בכאב בפטמות/בשדיים. אם אחד או יותר מהנזכרים לעיל אינם מתקיימים, יש לפנות לייעוץ מקצועי. במקרים של כאב מתמשך בשדיים ו/או חום, יש לפנות מיד לגורם רפואי
*כשהנקה מהשד אינה מתאפשרת, ניתן להציע לתינוק חלב שאוב. לשם כך יש להקפיד על כללי אחסון, ניידות ושימוש בחלב
*ניתן לחזור לעבודה ולהמשיך בהנקה/הזנה בחלב אם, אם נערכים לכך מראש בצורה טובה
*גמילה מהנקה תיעשה באופן הדרגתי, תוך הקפדה על מתן תחליף הולם להנקה- הן מבחינה תזונתית והן מבחינה רגשית

== הנקה במצבים קליניים מיוחדים==
=== פגים ותינוקות במשקל לידה נמוך===
להנקה ו/או הזנה בחלב אם נרשמו יתרונות רבים ומשמעותיים עבור פגים, תינוקות שנולדו לאחר [[האטה בגדילה תוך רחמית|עיכוב תוך רחמי בגדילה]] (IUGR,{{כ}} Intra-Uterine Growth Restriction) וב[[משקל לידה נמוך לגיל ההיריון]] (SGA,{{כ}} Small for Gestational Age). בקרב פגים, נרשמה הפחתה של 58–85 אחוזים בשיעורי זיהומים ו[[דלקת מעי נמקית]] (NEC,{{כ}} Necrotizing Enterocolitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה95| Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotten CM. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4):562–567.}}{{הערה|שם=הערה96| Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis death. J Perinatol 2009;29(1):57–62}}. כמו כן, נמצא כי פגים המקבלים הזנה בחלב אם עוברים מהר יותר מהזנה תוך ורידית ל[[הזנה אנטרלית|הזנה אנטראלית]] (Enteral) מלאה{{הערה|שם=הערה97| Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK for the NICHD Neonatal Research Network. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics.2006;118(1):e115-e123. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/118/1/e115. (Accessed April 27th 2018).}}. בטוח הארוך, מחקרים מראים ציונים גבוהים יותר במבחני אינטליגנציה בגיל ההתבגרות בפגים שינקו{{הערה|שם=הערה60}}, וציונים גבוהים יותר במבחנים קוגניטיביים, מוטוריים (Motoric) והתנהגותיים בגילאי 18 ו-30 חודשים, בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מאוד (VLBW, {{כ}}Very Low Birth Weight) שהוזנו בחלב אם{{הערה|שם=הערה97}}. כמו כן, קיימות עדויות על שיעורים נמוכים יותר של הסינדרום המטבולי בפגים ותינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, שניזונו מחלב אם{{הערה|שם=הערה98| Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition—implications for the preterm infant. J Perinatol 2005; 25(suppl 2):S2–S6.}}{{הערה|שם=הערה99| Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials. Lancet 2001; 357(9254):413–419.}}.

במקרים בהם תינוקות אלו אינם יכולים לינוק ישירות מהשד, ניתן להאכילם בחלב אם בדרכי האכלה שונות, כגון: בקבוק, כפית, כוסית מיוחדת, צינורית על אצבע (Finger feeding) או צינורית על השד. שימוש בצינורית האכלה או מכשיר SNS{{כ}} (Supplemental Nursing System, מערכת תמיכה בהאכלה, המקובלת גם עבור הזנה בתמ"ל) נעשה על ידי הכנסת קצה אחד של הצינורית לפה התינוק, בעוד הקצה השני מחובר למזרק/בקבוק, המכיל חלב אם. האכלה באמצעות "צינורית על אצבע" תיעשה באמצעות האצבע של המטפל, במקרים של קשיי מציצה. בצינורית יוזרם חלב אם מבקבוק או מזרק. בטכניקות אלה יעשה שימוש, במידת הצורך, כחלק מייעוץ ההנקה על ידי יועצת הנקה מוסמכת. מומלץ על ייעוץ וליווי מקצועי של האם במצבים מעין אלו, על מנת לוודא מעבר יעיל של חלב ושגשוג בגדילת התינוק בתחילת הדרך, ובהמשך- הנקה ישירות מן השד{{הערה|שם=הערה100| Premature infants and children in: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005:105-170. }}.

דרכי ההתמודדות עם מצבים רפואיים אפשריים באוכלוסייה זו, כגון: התייבשות, [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia), [[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] (Hyperbilirubinemia) וחוסר שגשוג הם מעבר ליעודה של סקירה זו, ומתוארים בהרחבה במסמך שפורסם על ידי האקדמיה לרפואת הנקה, ואשר התמקד בהנקת תינוקות שנולדו בין השבועות ה-34–36 ו-37–38 להיריון{{הערה|שם=הערה101| ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34–36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37–38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision. Breastfeeding Med 2016; 11(10):494-500.}}.

=== היפוגליקמיה בתינוקות יונקים ===
היפוגליקמיה זמנית בקרב ילודים, בשעות הראשונות לאחר הלידה, היא מצב נפוץ. לרוב, בתינוק בריא שנולד במועד, רמות הסוכר מתייצבות עד השעה השלישית לאחר הלידה, תוך הקפדה בעיקר על הנקה בשעה הראשונה שלאחר הלידה, הנקות תכופות בימים הראשונים לחיי התינוק: 12-10 האכלות ביממה, ומגע עור בעור של האם והתינוק. לעומת זאת, היפוגליקמיה מתמשכת ביילוד עלולה לגרום לנזק מוחי, ונדרש מעקב רפואי צמוד במטרה למנוע זאת. עם הילודים, אשר בקבוצת סיכון לפתח היפוגליקמיה, נמנים: תינוקות לאמא סוכרתית, תינוק שנולד במשקל לידה נמוך/גבוה לגיל ההיריון, תינוק שנולד במשקל הנמוך מ-2,500 גרם ותינוק הסובל מ[[זיהום]]. סימפטומים בולטים להיפוגליקמיה כוללים: רפלקסים (Reflexes) מוגזמים, בכי גבוה וצורמני, קוצר נשימה, [[פגיעות קור - Hypothermia|היפותרמיה]] (Hypothermia) וסירוב לאכול. הטיפול כולל, בנוסף להנחיות ספציפיות הקשורות בהזנה, גם ניטור סוכר ובעת הצורך- מתן תוך ורידי של סוכר, ומסוכם בהרחבה בפרוטוקול ספציפי לנושא זה מאת האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה102| ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Blood Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Term and Late-Preterm Neonates. Breastfeeding Med 2014; 9(4):173-9.}}.

=== תינוקות עם צרכים מיוחדים ===
חלב אם הוא מזון הבחירה גם לתינוקות בעלי צרכים מיוחדים כגון: [[חיך שסוע - Cleft palate|חיך שסוע]], [[סיסטיק פיברוזיס]] (Cystic fibrosis, עם תוסף של אנזימי לבלב), [[תסמונת דאון]], מחלה לבבית מולדת ובעיות מטבוליות שונות, כגון: [[Phenylketonuria|פניל-קטונוריה]] (Phenylketonuria){{כ}}{{הערה|שם=הערה101}}. בכל אחד מהמצבים הללו, האתגר האמיתי הוא ביסוס ושמירה על אספקת חלב מלאה. אנשי המערך הרפואי צריכים לערוך מעקב צמוד ולהוות רשת תמיכה ומידע לאם, על מנת לזהות מוקדם ככל הניתן בעיות בהאכלה{{הערה|שם=הערה103| Borucki L. Breastfeeding mothers’ experiences using a supplemental feeding tube device: Finding an alternative. J Hum Lact 2005; 21:429-438.}}.

=== השמנה קיצונית של האם ===
משקל גוף עודף והשמנת יתר הוכחו כגורמי סיכון לעיכוב בלקטוגנזיס (Lactogenesis, השתנות הרכב החלב), עם העברת חלב נמוכה, כ-60 שעות לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה104| Chapman PE. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. J Am Diet Assoc;1999a:450-4}}. בנשים אלה עלולים להיות שינויים מטבוליים או הורמונליים, כגון: אי ירידה ברמות הפרוגסטרון לרמות הנורמאליות. בנוסף לרמות פרוגסטרון גבוהות, ייתכנו גם רמות גבוהות של [[טסטוסטרון]] (Testosterone), המופקים בשל עודפי השומן{{הערה|שם=הערה105| Rasmussen KM. Maternal obesity and outcome of breastfeeding. In: Hale H. Textbook of human lactation. Hale Pub. Plano Texas US 2009.}}{{הערה|שם=הערה106| Mok E, Multon C, Piguel L, Barroso E, Goua V, Christin P, Perez MJ, Hankard R. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of prepregnant obese women: A need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319-e1324. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/121/5/e1319. Accessed April 27th 2018. }}. נשים אלו עלולות לסבול מקשיים בייצור חלב בשל רמות נמוכות של פרולקטין, הגורמות לירידה בייצור החלב ולצורך בשילוב הנקה עם תמ"ל או הפסקה מוקדמת של ההנקה. בנוסף, אימהות במצב של השמנה קיצונית לרוב חוות קשיים טכניים במציאת תנוחת הנקה מתאימה וזקוקות להכוונה מקצועית, כגון: סיוע לאם בחדר הלידה להגיע להצמדה של התינוק תוך שעה מהלידה, הנחת מגבת או חיתול בד מגולגל מתחת לשד על מנת לסייע בתמיכה בשד ובשמירה על מעבר אוויר לילוד, תנוחה מתאימה, מידע ומילות עידוד{{הערה|שם=הערה107| Hatton DC, Harrison-Hohner J, Coste S, Dorato V, Curet LB, McCarron DA. Symptoms of postpartum depression and breastfeeding. J Hum Lact 2005; 21:444-449.}}.

=== התוויה אפשרית להזנה חלופית ===
ישנם מצבים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה באופן זמני או קבוע, כאשר ישנה עדיפות להצעת חלב אם שאוב כאשר הדבר אפשרי. בין המצבים הללו נמנים: חשד לזיהום חלב האם בגין שימוש בתרופות מסוימות, חשיפה של האם לזיהום סביבתי, מצבים חריגים הקשורים בתינוק או באם, כגון: יצירת חלב בלתי מספקת או קושי במעבר החלב, אשר לא נפתרו לאחר ייעוץ מקצועי, כמפורט בטבלה 7.

אופן ניהול המשך ההזנה במצבים אלה, כמו גם הנחיות מפורטות לבחירת המזון המתאים ביותר לתינוקות הללו, מתואר בפרוטוקול האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה108| ABM clinical protocol #3: Hospital Guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate. Breastfeeding Med 2017; 12(3):1-10.}}. על פי פרוטוקול זה, מפורטים המצבים בהם יש להימנע מהצעת תמ"ל לתינוק, שכן הדבר עלול לפגוע בהצלחת ההנקה. מצבים אלה כוללים: פטמות פצועות, [[צהבת בילודים|צהבת]] בימים הראשונים לאחר הלידה, רצון לתת לאם לנוח או לישון, תקופות בהם התינוק דורש לינוק לעיתים קרובות מאד, ועוד. במצבים כאלה לספק להורים מידע ועזרה מקצועית המאפשרים להתגבר עליהם.

'''תרופות''':
:רוב תרופות המרשם והתרופות ללא מרשם מותרות בהנקה{{הערה|שם=הערה109| Drugs in breastmilk and the effect on infants. In: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005.}}. מומלץ שאימהות מניקות תיוועצנה במרכז טרטולוגיה לפני נטילת כל תרופה או צמח מרפא. למרות השימוש הנרחב הקיים בצמחי מרפא, אין מספיק מידע מהימן בדבר בטיחות השימוש בהם בהנקה.

'''זיהום סביבתי:'''
:חלב אם הוא המזון הבטוח ביותר עבור תינוקות וילדים. יש לחשוש לזיהום החלב רק אם הייתה חשיפה חריגה של האם לחומרי הדברה ולמתכות כבדות{{הערה|שם=הערה110| Schecter A, Pavuk M, Päpke O, Ryan JJ, Birnbaum L, Rosen R. Polybrominated diphenylethers (PBDEs) in US mother’s milk. Environ Health Perspect 2003; 111:1723-1729.}}{{הערה|שם=הערה111| Etzel RA, Balk SJ. Pediatric environmental health. Elk Grove Village IL: AAP press 2003.}}. גורמים מזהמים יכולים לחדור לחלב כאשר האם נחשפה להם גאוגרפית, תעסוקתית או בתאונה. הסכנה הגדולה ביותר בחשיפה לחומרים מסוכנים היא, על פי מחקרים, לפני הלידה, וסביר להניח כי גם העובר נחשף לחומרים אלה במהלך ההיריון. מחקרים מראים כי גם כאשר רמות החומרים המזהמים גבוהות בחלב האם, עדיין עדיף ברוב המקרים להמשיך בהנקה{{הערה|שם=הערה112| LaKind JS, Berlin C, Mattison D. The heart of the matter on breast milk and environmental chemicals: Essential points for healthcare providers and new parents. Breastfeeding Med 2008; 3:251-259.}}. מומלץ במקרים בהם קיים חשש לחשיפה לזיהום להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך (רופא תעסוקתי למשל) באשר להחלטה על הנקת התינוק.

'''עישון וצריכת אלכוהול:'''
:מצבים אלה עלולים לחבל בהנקה כמו גם לפגוע בתינוק, ומתוארים בהרחבה בפרק הבא. יש לעודד נשים מניקות להימנע מכך. עם זאת, במרבית המקרים עדיפה הנקה על פני אי הנקה במקרים אלה.

===טבלה 7. מצבים מיוחדים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה{{הערה|שם=הערה108}}===

{| class="wikitable"
|-
! מצבים הקשורים בתינוק!!מצבים הקשורים באם
|-
| היפוגליקמיה א-סימפטומטית אשר אינה מגיבה להנקה בתדירות גבוהה||מעבר לא תקין של חלב מהאם לתינוק
|-
|התייבשות משמעותית (מעל 10 אחוזים ממשקל הגוף, רמות נתרן גבוהות, חוסר יניקה מספקת)||[[Sheehan's syndrome|סינדרום שיהן]] (Sheehan's syndrome)^ אצל האם
|-
|איבוד של מעל ל-10 אחוזים ממשקל הלידה הקשור בעיכוב בשלב לקטוגנזיס 2* ||התפתחות לא מספקת של רקמת השד אצל האם (מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מן הנשים), הגורמת ליצירה לא מספקת של חלב
|-
|עיכוב בפעילות המעיים או הפרשה מתמשכת של מיקוניום (Meconium) ביום החמישי לאחר הלידה ||פתולוגיות מסוימות בשד או ניתוחי שד מסוימים, העלולים לגרום לבעיה באספקת חלב
|-
|[[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] (Hyperbilirubinemia) אצל התינוק||כאבים קשים של האם בזמן ההנקה, אשר אינם נפתרים לאחר קבלת ייעוץ מקצועי
יניקה לא מספקת למרות ייצור חלב מתאים
|}

(*) שלב השתנות הרכב החלב ב-38–98 שעות לאחר הלידה ואילך

(^) דימום משמעותי לאחר לידה, הגורם לתמת של ההיפופיזה (Hypophysis)

===סיכום הנקה במצבים קליניים מיוחדים===
*ישנם מצבים מיוחדים בהם עולה קושי בהנקה, הדורשים ליווי רפואי והיוועצות ביועצת הנקה, ואף התוויה להזנה חלופית. שימוש בחלב אם שאוב הוא הבחירה המועדפת במרביתם
*להזנה בחלב אם השפעה משמעותית על הפחתת הסיכון לזיהומים ו-NEC בקרב פגים, הפחתת הסיכון לתסמונת מטבולית בבגרות וכן השפעה המיטיבה עם התפתחות קוגניטיבית, מוטורית והתנהגותית בתינוקות שנולדו פגים ובמשקל לידה נמוך
*בחשד לזיהום בשל תרופות או זיהום סביבתי, יש להתייעץ עם גורמים מוסמכים כגון מרכז טרטלוגי, רופא תעסוקתי

==התוויות נגד להנקה==
קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת, שכן היא עלולה לסכן את התינוק{{הערה|שם=הערה2|}}. בחלק מן המקרים אין לתת כלל חלב אם ואילו באחרים ניתן להציע לתינוק את חלב אמו השאוב. בטבלה 8 מסוכמים מצבים אלה וההנחיות להזנה.

===טבלה 8. התוויות נגד להנקה ואפשרויות ההזנה{{הערה|שם=הערה2}} ===

{| class="wikitable"
|-
! התוויה!!אפשרויות הזנה
|-
| תינוק עם [[Galactosemia|גלקטוזמיה]] (Galactosemia)||אינו יכול לקבל חלב אם. זקוק לתמ"ל מיוחד
|-
| אם עם [[HTLV]] {{כ}}(Human T cell Lymphographic Virus) ||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם עם [[Brucellosis|ברוצלוזיס]] (Brucellosis, קדחת מלטה) לא מטופלת||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם נשאית [[HIV]] או חולה ב-[[AIDS]]||ברוב המדינות המפותחות (כולל ישראל) לא מומלץ להניק.{{ש}}במדינות מתפתחות, בהן שיעורי התמותה גבוהים בתינוקות שאינם יונקים, קיימת המלצה להנקה בלעדית של התינוקות
|-
|אם עם [[שחפת]] פעילה לא מטופלת||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק.{{ש}}ניתן לחזור להנקה ישירה מהשד לאחר שבועיים של טיפול, ולאחר שנעשה וידוא שהאם אינה נושאת עוד את הזיהום
|-
|אם הנושאת פצעים של [[Herpes simplex]] על השד||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|-
|[[אבעבועות רוח]] אצל האם סמוך ללידה||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|}

לא קיימת התוויית נגד להנקה במקרים בהם האמא חולה ב[[הפטיטיס]] (Hepatitis) נחשפה למזהמים סביבתיים ברמה נמוכה או חולה ב- Febrile CMV ([[ציטומגלווירוס]]){{הערה|שם=הערה113| Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchok MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(1):84–86.}}. תינוקות עם פנילקטונוריה יכולים לקבל כמות מוגבלת של חלב אם, בתוספת פורמולה מיוחדת ללא פנילאלנין להשלמת כל צרכיהם התזונתיים{{הערה|שם=הערה2}}. חלב אם מכיל כ-0.41 מ"ג/ מ"ל (מיליגרם למיליליטר) של פנילאלנין, ובהתאם לכמות הפנילאלנין המותרת לתינוק ניתן לחשב את כמות חלב האם שהוא יכול לקבל ואת תוספת הפורמולה לה הוא זקוק, בהנחה שניתן לערוך מעקב אחר רמות הפנילאלנין בדם.

'''נשים מעשנות:'''
:יש לעודדן להפסיק לעשן או לפחות לא לעשן בבית ו/או בקרבת התינוק. במקרה שמדובר באם החשופה לעישון פאסיבי, יש להדריכה להימנע ככל הניתן מהחשיפה לעשן הסיגריות. עישון קשור בהגברת הסיכון לאלרגיות במערכת הנשימה של התינוק{{הערה|שם=הערה114| Guedes HT, Souza LS. Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20(1):30–34.}} וכן ל[[מוות בעריסה]]{{הערה|שם=הערה115| Germaine Liebrechts-Akkerman, Oscar Lao, Fan Liu, Bregje E. van Sleuwen, Adèle C. Engelberts, Monique P. L’Hoir, Henning W. Tiemeier, Manfred Kayser. Postnatal parental smoking: an important risk factor for SIDS. Eur J Pediatr. 2011;170(10):1281–1291}}. עישון הוא גם גורם סיכון לירידה באספקת החלב ולחוסר עליה מספקת במשקל התינוק{{הערה|שם=הערה116| Hopkinson JM, Schanler RJ, Fraley JK, Garza C. Milk production by mothers of premature infants: influence of cigarette smoking. Pediatrics. 1992; 90(6):934–938.}}. למרות זאת, עדיף שאישה מעשנת תניק את התינוק מאשר שתימנע מהנקה מסיבה זו, ובכך לא תעניק לו את ההגנה שעשוי לקבל{{הערה|שם=הערה2}}. עישון מיד לאחר ההנקה מפחית את החשיפה לניקוטין בהנקה הבאה (זמן מחצית החיים של ניקוטין הוא כשעה וחצי). ייעוד חולצה ספציפית לזמן העישון והחלפתה טרם הטיפול בתינוק, כיסוי השיער בזמן העישון ורחיצת ידיים לאחר העישון מפחיתים אף הם את חשיפת התינוק לעשן{{הערה|שם=הערה117| Fisher D. Social Drugs and breastfeeding. Handling an issue that isn't black and white. Health e-learning. Internet: https://www.health-e-learning.com/articles/Social_Drugs_and_Breastfeeding.pdf. (accessed May 3rd 2018).}}.

'''נשים השותות אלכוהול:'''
:[[אלכוהול בהנקה|אלכוהול]] עלול להקהות את תגובת הפרשת הפרולקטין כתוצאה ממציצת התינוק ולהשפיע לרעה על ההתפתחות המוטורית של תינוקות{{הערה|שם=הערה118| Mennella JA, Pepino MY. Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism. Pediatrics.2010; 125(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/5/e1162.}}. על כן, יש להדריך נשים השותות אלכוהול להפחית ככל הניתן בשתייתו בתקופת ההנקה, ובכל מקרה לא לעבור את הכמות של 0.5 גרם אלכוהול לק"ג משקל גוף. יש לחכות פרק זמן של שעתיים לפחות בין שתיית האלכוהול ובין ההנקה, על מנת להקטין ככל הניתן את ריכוזו בחלב. מומלץ לשמור מנת חלב שאוב נקי מאלכוהול, לשימוש לאחר שתיית אלכוהול בכמות גדולה מן המותר{{הערה|שם=הערה117}}.

במקרים בהם לא ניתן להניק או לתת חלב שאוב, כדאי להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך לגבי האפשרות להזין את התינוק בחלב של אם אחרת מבנק חלב אם. משרד הבריאות פרסם סטנדרטים להפעלת בנק חלב, אשר יהיה מיועד בעדיפות ראשונה לפגים (עד משקל 1.5 ק"ג או פחות מ-32 שבועות גיל היריון), לתינוקות עם תת-ספיגה ו/או אי סבילות לתמ"ל או בעלי ליקויים במערכת החיסון, ולתינוקות עם [[מומים מולדים]] במערכת העיכול, ובעדיפות שנייה לתינוקות אחרים, שאינם יכולים לקבל את חלב אמם מסיבות שונות{{הערה|שם=הערה119| בנק חלב אם – הסטנדרטים והתקנות המתאימים להפעלתו בישראל. משרד הבריאות 23 בפברואר 2016.}}. נכון לזמן כתיבת מסמך זה, קיימת בישראל הערכות להקמת בנק חלב אם.

===סיכום התוויות נגד להנקה===
*קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת. בחלקם ניתן לתת לתינוקות חלב אם שאוב, ובמקרים אחרים חלב של אם אחרת מבנק חלב אם, או תמ"ל
*יש לעודד נשים מעשנות ו/או השותות אלכוהול להימנע מכך בתקופת ההנקה. בכל מקרה, עדיפה הנקה מאשר אי הנקה מסיבות אלה

==גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה==
על אף התרחבות הידע לגבי השפעותיה החשובות של ההנקה, עדיין נשים רבות אינן מיניקות, או מיניקות לתקופה קצרה בלבד. ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי יכולתן של נשים להצליח בהנקה כרוכה בתמיכה שהן מקבלות מהסביבה הרפואית, החברתית והמשפחתית. עדויות רבות מראות, כי אימהות ומשפחות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה{{הערה|שם=הערה77}}{{הערה|שם=הערה120| US Preventive Services Task Force. Primary care interventions to support breastfeeding. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316 (16):1688-93.}} .

הסיבות העיקריות שציינו אימהות אמריקאיות לבחירתן בהנקה היו: מחיר כלכלי ונוחות{{הערה|שם=הערה121| Rivero-Lugo M, Parrilla-Rodriguez AM, Davila-Torres RR, Albizu-Garcia C, Rios-Motta R. Full breastfeeding during the postpartum hospitalization and mothers’ report regarding Baby-Friendly practices. Breastfeed Med 2007; 2:19-26.}}. אימהות ישראליות ציינו כסיבות עיקריות להנקה את הרצון בקשר טוב עם הילד ושמירה על בריאותו{{הערה|שם=הערה6}}. מסקר מב"ת לרך עולה שכ-40 אחוזים מהאימהות הניקו בפועל פרקי זמן קצרים יותר ממה שתכננו מלכתחילה{{הערה|שם=הערה6}}.

נמצא כי הגורמים העיקריים המשפיעים על אי הנקה או הפסקה מוקדמת של ההנקה הינם: צוות לא תומך בבית החולים, ידע לקוי של האם, אמונות אישיות וחוסר תמיכה משפחתית בהנקה{{הערה|שם=הערה122| McCann MF, Baydar N, Williams RL. Breastfeeding attitudes and reported problems in a national sample of WIC participants. J Hum Lact 2007; 23:314-324.}}{{הערה|שם=הערה123| Hurley KM, Black MM, Papas MA, Quigg AM. Variation in breastfeeding behaviors, perceptions, and experiences by race/ethnicity among a low-income statewide sample of Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC) participants in the United States. Maternal Child Nutr 2008; 4:95-105.}}. אימהות שלא היניקו, או שהיניקו לזמן קצר (פחות מ-3 חודשים) דיווחו על חסמים כגון: חוסר ביטחון בכך שהתינוק מקבל מספיק חלב, האמונה שהן אינן מייצרות מספיק חלב, בעיות בשדיים או בפטמות, עייפות של האם, חוסר נוחות להיניק בציבור, חזרה לעבודה, דאגה בשל איבוד משקל של התינוק, הגבלות תזונתיות של האם וחוסר היכולת שמישהו אחר יאכיל את התינוק פרט לאם{{הערה|שם=הערה122}}{{הערה|שם=הערה123}}{{הערה|שם=הערה124| Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: Mother’s self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008; 122:S69-S76.}}{{הערה|שם=הערה125| McInnes RJ, Chambers JA. Supporting breastfeeding mothers: Qualitative synthesis. Adv Nurs 2008; 62:407-427.}}{{הערה|שם=הערה126| Wagner EA, Chantry CJ, Dewey KG, Mommsen-Rivers LA. Breastfeeding concerns at 3 and 7 days postpartum and feeding status at 2 months. Pediatrics 2013 ;( 132):e865-e875. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/09/18/peds.2013-0724 (accessed May 3rd 2018).}}. הסיבות העיקריות שצוינו להפסקה מוקדמת של ההנקה בקרב אימהות בישראל היו כמות ו/או איכות החלב, אי נוחות הקשורה בהנקה, עייפות, קשיים בטכניקת ההנקה, בעיות בשד וחוסר עליה מספקת במשקל התינוק. בקרב ישראליות יהודיות, אף כאבי בטן אצל התינוק היוו סיבה להפסקת הנקה. סיבות מרכזיות להפסקת הנקה לאחר גיל 3 חודשים בישראל היו חזרה לעבודה וכמות ואיכות נמוכה של החלב לטענת האימהות{{הערה|שם=הערה6}}.

<nowiki>אימהות עשויות להתמיד בהנקה ככל שהן מודעות יותר להשפעותיה החיוביות. נמצא שנשים מגיעות להחלטה על אופן הזנת התינוק כבר במהלך ההיריון או אפילו לפניו, ולכן קיימת חשיבות רבה בהדרכת האימהות על הזנת התינוק, עוד לפני הלידה, על ידי כל הגורמים המקצועיים המלווים את האישה והעוקבים אחר ההיריון{הערה|שם=הערה77}}. על מנת לעודד המשך הנקה בשבועות ובחודשים הראשונים, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה</nowiki>{{הערה|שם=הערה126}}{{הערה|שם=הערה127| US Department of Health and Human Services. HHS Blueprint for Action on Breastfeeding. Washington DC: Office of Woman's Health 2000.}}.

=== תמיכת שירותי הבריאות===
'''בית היולדות:'''
:השעות והימים הראשונים לחיי התינוק מהווים חלון הזדמנויות קריטי לביסוס ההנקה ולמתן התמיכה הנדרשת לאימהות להנקה מוצלחת. תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. אימהות רבות שתכננו להמשיך בהנקה בלעדית לאורך זמן, מאכילות את התינוק בתמ"ל הרבה לפני הזמן המתוכנן, בשל קשיים בהנקה, או מפני שהתינוק הוזן בתמ"ל בבית החולים לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה128| Holmes AV, Chin NP, Kaczorowski J, Howard C. A Barriers to exclusive breastfeeding for WIC enrollees: Limited use of exclusive breastfeeding food package for mothers. Breastfeeding Med 2009; 4:25-30.}}{{הערה|שם=הערה129| Petrova A, Hegyi T, Mehta R. Maternal race/ethnicity and one-month exclusive breastfeeding in association with the in hospital feeding modality. Breastfeed Med 2007; 2:92-98.}}. אימהות רבות מאמינות שחלב האם בעל תועלת רבה לתינוקן, אך עם זאת מאמינות גם שהצגה מוקדמת של תמ"ל ושל מזון מוצק הכרחית ולעיתים קרובות בלתי נמנעת, בעיקר בתינוקות חסרי מנוחה, כאלה שאינם ישנים טוב או כאלו שקיבלו תמ"ל בבית החולים{{הערה|שם=הערה130| Heinig MJ, Follett JR, Ishii KD, Kavanagh- Prochas a K, Cohen R, Panchula J. Barriers to compliance with infant-feeding recommendations among low-income women. J Hum Lact. 2006; 22:27-33.}}. השתתפות בסדנאות הנקה עוד בתקופת ההיריון מגדילה את סיכויי ההנקה ומשפרת את משך ההנקה הבלעדית{{הערה|שם=הערה121}}. היוזמה להקמת "בתי חולים ידידותיים לתינוקות" (Baby Friendly Hospital Initiative) – היא בינלאומית וממומנת על ידי ארגון הבריאות העולמי והקרן הבינלאומית של האו"ם למען ילדים (UNICEF){{כ}}{{הערה|שם=הערה131| World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. A joint WHO/UNICEF statement. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989. internet: http://www.who.int/iris/handle/10665/39679 (accessed May 3rd 2018).}}. מטרת יוזמה זו היא לעודד בתי חולים ובתי יולדות להציע רמה אופטימאלית של הגנה, קידום ותמיכה בהנקה. על בית החולים למלא אחר 10 סעיפים על מנת להיות מוכר כ"ידידותי לתינוק"{{הערה|שם=הערה132| World Health Organization, UNICEF. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2018. }}. היוזמה מסייעת לבתי החולים לספק לנשים מיניקות מידע, לתת להן תחושת ביטחון ואת המיומנויות הנדרשות על מנת להצליח בהנקה לאורך זמן. הנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה, הזנה בחלב אם בלבד בבית היולדות, ביות מלא (שהייה משותפת של האם והתינוק באותו חדר) והפנייה לייעוץ הנקה בקהילה, הם בין הצעדים שנמצאו בעלי אפקט חיובי על משך ההנקה{{הערה|שם=הערה132}}. נכון למועד פרסום נייר עמדה זה, רוב בתי החולים בישראל מאפשרים קיומם של חלק מהצעדים הללו, אולם לא קיים עדיין בית חולים המיישם את כל הצעדים במלואם. לדיאטנים בבתי החולים תפקיד חשוב בקידום יישומם של עשרת הצעדים ברמה הארגונית ומימושם בפועל על ידי היולדות, תוך הדרכה מקצועית קבוצתית ופרטנית שלהן.

;עשרת הצעדים לקיום בתי חולים ידידותיים לתינוקות{{הערה|שם=הערה132}}
*העברת מדיניות הנקה באופן שגרתי לכל הצוות והימנעות מקידום השימוש בתמ"ל, בקבוקי האכלה, ופטמות
*הקניית הכישורים הדרושים ליישום מדיניות ההנקה לכל הצוות
*יידוע כל הנשים ההרות על יתרונות ההנקה וביצועה
*עידוד מגע עור לעור וסיוע לאימהות להתחיל בהנקה מיד לאחר הלידה
*הנחיית האימהות בהנקה והמשכה, גם אם עליהן להיפרד מן התינוק מסיבה כלשהי
*הימנעות ממתן כל מזון או משקה פרט לחלב אם, אלא אם קיימת התוויה רפואית. במקרים בהם נדרש תיסוף: מתן עדיפות לחלב מבנק חלב אם והדרכה להזנה בטוחה מבקבוק
*ביצוע ביות (rooming in) למשך 24 שעות ביממה
*עידוד ההנקה לפי דרישת התינוק
*הנחיית האימהות לגבי השימוש במוצצים, פטמות ובקבוקי האכלה לתינוקות יונקים
*עידוד קבוצות תמיכה לנשים מיניקות והפנייתן לקבוצות תמיכה בקהילה לאחר השחרור מבית היולדות

'''שירותי הבריאות בקהילה:'''
:הזמן הקצר שמבלות יולדות בביה"ח לאחר הלידה גורם לכך שמירב האחריות על תמיכה בהנקה מוטל על הצוות הבריאותי בקהילה (צוותי טיפות החלב, רופאי ילדים, דיאטנים, יועצות הנקה). על הצוותים האלה לספק ייעוץ ותמיכה באופן עקבי כדי לעודד הנקה יעילה וממושכת. נמצא כי לייעוץ מקצועי בהנקה יש אפקט משמעותי על הנקה בלעדית בחודשים הראשונים. נמצא אף קשר בין ייעוץ מקצועי למשך ההנקה, אולם הוא היה משמעותי בגיל 4 חודשים בלבד{{הערה|שם=הערה133| Renfrew MJ, McCormick FM, Wade A, Quinn B, Dowswell T. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst Rev 2012;(5):CD001141.}}. סקירה נוספת הראתה שתמיכה שהתקיימה במרפאה הראשונית הצליחה להאריך את משך ההנקה קצרת הטווח (1–3 חודשים) כשניתנה במשולב מגורם מקצועי ומחברה ו/או קרוב/ת משפחה. תמיכה שניתנה הן בתקופת ההיריון והן לאחר הלידה הביאה לשיעור גבוה יותר של הנקה בטווח הבינוני והארוך (4–8 חודשים). סוגי התמיכה האפשריים כללו את הבאים: תמיכה כלל-ארגונית בהנקה, הדרכת הנקה מסודרת, ראיון הנעתי (motivational interviews) {{כ}}{{הערה|שם=הערה134| Chung M,, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S.. Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008:149(8);565-582.}}.
:לדיאטנים תפקיד חשוב בקידום ההנקה בקהילה על ידי מתן תמיכה הכוללת ייעוץ והתערבויות התנהגותיות לשיפור תוצאי ההנקה, לדוגמה: סיוע לאם ולתינוק בחיבור לשד ובתנוחת הנקה, סיוע במצבי משבר בהנקה, ייעוץ לנשים החוזרות לעבודה או ללימודים על המשך הנקה ומענה על שאלות האימהות ובני המשפחה. ניתן להשתמש במגוון שיטות לצורך מתן תמיכה מקצועית: ייעוץ פנים אל פנים, ייעוץ באמצעות האינטרנט, בטלפון, ובמפגשים פרטניים וקבוצתיים, בעת הצורך להפנות ליועצי הנקה מוסמכים. משרד הבריאות מחייב מעבר הכשרה מתאימה בנושא הנקה לכל הצוותים העובדים בטיפות החלב (כולל דיאטנים){{הערה|שם=הערה135| חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב. מס' 6/2017.}}.

=== תמיכה בהנקה בקהילה ===
'''תמיכת בן הזוג''':
:תמיכה של בן הזוג חשובה ביותר, ובמקומות בהם האבות עברו הכשרה לסייע לנשותיהם ולתמוך בהן, שיעורי ההנקה היו גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה136| Pisacane A, Constinisio G1, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A controlled trial of the father's role in breastfeeding promotion. Pediatrics 2005;116(4):e494-e498. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/4/e494.long. (Accessed May 3rd 2018).}}. מחקר מבוקר הראה כי שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל 6 חודשים עמדו על 25 אחוזים אצל נשים שאמרו כי בן הזוג תומך בהן לעומת 15 אחוזים בלבד בנשים שלא קיבלו תמיכה מבן זוגן. תוצאה דומה התקבלה גם במחקרים נוספים{{הערה|שם=הערה137| Tohotoa J, Maycock B, Hauck YL, Howat P, Burns S, Binns CW. Dads make a difference: an exploratory study of paternal support for breastfeeding in Perth, Int Breastfeed J 2009; 4-15.}}. מחקר אורך בהשתתפות 317 זוגות בהיריון ראשון לאורך שנה לאחר הלידה, הראה כי דעותיו של בן הזוג וגישתו לנושא ההנקה הם גורמים משמעותיים בהחלטת האם להיניק. עוד נמצא כי בני זוג שנשותיהם נוטות להנקה יהיו לרוב גם הם בעד הנקה. תמיכת בן הזוג בהנקה מהווה מעין "אישור" וקבלה שלו את התינוק כחלק מהמשפחה בראותו את טובת הילד ואת ההנקה כגורם משמעותי בכך{{הערה|שם=הערה138| Rampel LA, Rempel JK. Partner influence on health behavior decision- making: Increasing breastfeeding duration. J of Social and Personal Relationships 2004; 21(1): 92–111.}}.

'''תמיכה במקומות העבודה:'''
:גם כאשר קיימת תמיכה משפחתית וקהילתית טובה בהנקה, נשים רבות מפסיקות להיניק כאשר הן יוצאות לעבודה מחוץ לבית. נראה כי היציאה לעבודה אינה משפיעה על התחלת הנקה, אולם היא מקצרת את משכה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} . משרד הבריאות פרסם הנחיות למעסיקים ליצירת אווירה תומכת הנקה במקום העבודה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה139| מקום עבודה מעודד הנקה. מידע למעסיקים ולמעסיקות. משרד הבריאות. בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/infants/feeding/Pages/employer.aspx (נצפה ב-4 במאי 2018).}}. ארבעת המרכיבים העיקריים הם: הקצאת מקום פרטי לשאיבת חלב, גמישות בשעות ההפסקה לשאיבת חלב, גמישות בשעות העבודה, וחינוך להנקה לעובדות ותמיכה בהן. באוגוסט 2010 נוספה בישראל פסקה 33.371 בתקנון שירות עובדי המדינה (תקשי"ר) בנושא הקצאת מקום הנקה לאם עובדת, כדי להפוך את שירות המדינה למקום עבודה תומך הנקה עבור עובדות המעוניינות בכך{{הערה|שם=הערה90}}. על פי התקש"יר, על המעסיקים במשרדי הממשלה השונים וביחידות הסמך להקצות חדר לעובדות מיניקות לצורך שאיבת חלב, עם תנאים המתאימים לשאיבה, ולאפשר להן הפסקות על פי הצורך במהלך יום העבודה לשם שאיבת חלב (זאת ללא קשר לקיצור יום העבודה בשל הזכות ליום עבודה מקוצר עד לגיל 7 חודשים, הנקרא גם "שעת הנקה").

'''ארגונים לעידוד הנקה בישראל:'''
:כל יולדת זכאית לקבל הדרכת הנקה (פרטנית או קבוצתית) בטיפת חלב{{הערה|שם=הערה140| מידע על טיפות החלב של משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/family_health_centers.aspx}}. כמו כן, ניתן לקבל ייעוץ אצל יועצות הנקה במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, בהתאם לכללים של כל קופה. באתר "כל הבריאות" ניתן לקבל מידע על הזכאויות השונות לייעוץ והדרכה בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה141|1= אתר כל הבריאות, ייעוץ והדרכה בנושא הנקה: http://call.health.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL7198&cat=SPREGNANCY_BIRTH&actp=LIST}}. פרט לארגוני הבריאות (משרד הבריאות, שירותי הבריאות השונים בקהילה) ניתן להיעזר בארגונים נוספים, בהם ליגת לה לצ'ה והאיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות.

:'''ליגת לה - לצ'ה ישראל''' מעניקה תמיכה ומידע בהתנדבות בנושאים הקשורים בהנקה. במסגרת פעילות הארגון מתקיימים מפגשי אימהות חודשיים בכל רחבי הארץ, אותם מובילות ומנחות המדריכות המתנדבות. המפגשים עוסקים במגוון נושאים הקשורים לאימהוּת דרך הנקה. ניתן לקרוא מידע נוסף על פעילות העמותה ולהפנות אימהות מיניקות לקבוצות התמיכה של ליגת לה לצ'ה באתר האינטרנט, בו מצוי אף מידע מקצועי רב ערך בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה142| אתר הבית של ליגת לה לצ'ה ישראל: http://www.lllisrael.org.il/about-us/}}.

:'''האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות (EICLC)''' הוא עמותה הפועלת לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה כדרך האופטימלית להזנת תינוקות ופעוטות. האיגוד שם לו למטרה לקבל הכרה רשמית במקצוע "יועצת הנקה מוסמכת" על ידי שלטונות מדינת ישראל, ולעודד את העוסקים בקידום ותמיכה בהנקה. באתר האיגוד{{הערה|שם=הערה143| אתר הבית של האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות: http://www.iaclc.org.il/}} ניתן לאתר יועצת הנקה מוסמכת על פי אזור המגורים ולהיעזר בה במקרה הצורך. כמו כן באתר האינטרנט של האיגוד מידע מקצועי רב בעל ערך בנושא הנקה. יועצת הנקה בעלת הסמכה מהוועד הבינלאומי (IBCLC International Board Certified Lactation Consultant) היא אשת מקצוע בתחום הבריאות, המתמחה בניהול הקליני של ההנקה. יועצות הנקה IBCLC מקבלות את הסמכתן מן הארגון המכונה "הוועד הבינלאומי של בוחני יועצות הנקה" (IBLCE){{כ}}{{הערה|שם=הערה144| אתר הבית של הוועד הבינלאומי לבוחני יועצות הנקה IBLCE: https://iblce.org/}} הפועל תחת הוועדה הלאומית לסוכנויות הסמכה בארצות הברית (U.S. National Commission for Certifying Agencies). יועצות הנקה IBCLC עובדות במגוון מקומות שונים המציעים טיפול רפואי, ובכללם בתי חולים, מרפאות ילדים, מרפאות ציבוריות וקליניקות פרטיות. יועצות הנקה יכולות לסייע במצבים שונים כגון: הערכה וייעוץ טרום-הלידה, מיקום והצמדת התינוק, מניעת קשיים אצל האם וניהולם, לדוגמה: כאב בשד וגודש, נושאים הקשורים בייצור החלב, ניהול ההנקה כאשר תינוק עולה במשקל בקצב איטי, הנקת פגים, הנקת תינוקות בעלי קשיים נוירולוגיים או נכויות גופניות, בעיות מציצה הפוגעות בהנקה, הפרדה בין האם לתינוק כתוצאה מעבודה, סיבות רפואיות או לימודים.

=== שיווק והפצה של תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל)===
דרכי שיווק והפצה לא הולמות ולא אתיות של תרכובות מזון לתינוקות גרמו לתינוקות רבים במדינות העולם השלישי להגיע למצבים של תת-תזונה ותמותה כתוצאה ממים מזוהמים ומזון מדולל{{הערה|שם=הערה5}}. בעקבות כך אימץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1981 את הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות, וקרא למדינות השונות להפוך אותו לחוקים ולתקנות{{הערה|שם=הערה145| WHO. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, Switserland, 1981.}} (ראו תקציר, טבלה 9). מטרתו של הקוד היא להגביל את דרכי השיווק של תמ"ל ומוצרים נלווים (בקבוקי האכלה ופטמות), ובכך להגן על המאמצים לעידוד ההנקה. הקוד מכיר בכך שעובדי בריאות, אימהות ומשפחות חשופים לדרכי שיווק ישירות ועקיפות של תמ"ל ומזונות אחרים העלולים לבוא במקום הנקה, ואף מושפעים מכך. הקוד מפרט את אחריותן של ממשלות, מערכות בריאות, עובדי בריאות וחברות שיווק והפצה של תמ"ל להגנה על הנקה. בכל מדינה תלוי יישום הקוד בקיום חוקים ותקנות ברוח הקוד ובאכיפתם.

===טבלה 9. תקציר הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל){{הערה|שם=הערה145}}===

{| class="wikitable"
|-
! נושא!!פירוט
|-
| מטרת הקוד ||להגן על ההנקה ולקדמה על ידי אבטחת שיווק והפצה הולמים של תמ"ל
|-
|המוצרים אליהם מתייחס הקוד ||למוצרים המשווקים או המוצגים כתחליף חלקי או מלא לחלב אם. מוצרים אלה כוללים מזון או משקאות כגון: תמ"ל, מוצרי חלב אחרים, דגנים לתינוקות, מחיות מזון לתינוקות, תה ומיץ לתינוקות, פורמולות המשך. הקוד מתייחס גם לבקבוקי הזנה ופטמות. בחלק מן המדינות הורחב הקוד גם למוצצים.
|-
|פרסום||אין לפרסם את המוצרים הנ"ל לציבור.
|-
|דוגמיות||אין לחלק דוגמיות חינם לאימהות, למשפחותיהן או לעובדי בריאות.
|-
|מתקנים של מערכת הבריאות||אין לקדם מוצרים אלה במתקנים של מערכת הבריאות בכל צורה שהיא, כגון: תצוגות, פוסטרים או הפצה של חומרים שיווקיים. אין לאפשר לעובדים של חברות מזון לתינוקות לתת הדרכה להורים בתוך מתקנים של מער' הבריאות או באמצעותה.
|-
|עובדי מערכת הבריאות||אין לתת מתנות והטבות לעובדי בריאות. מידע הניתן לעובדי מערכת הבריאות באשר למוצרים חייב להיות עובדתי ומגובה בראיות מדעיות.
|-
|אספקה||אין לספק למערכת הבריאות (כולל מחלקות יולדות, בתי חולים, קופות חולים, טיפות חלב) מוצרים אלה בחינם או בהנחה.
|-
|מידע||חומרי ההסברה חייבים לספק מידע ברור על יתרונות ההנקה, על הסיכונים הבריאותיים הקשורים בהזנה מבקבוק ועל השלכות השימוש בתרכובות מזון לתינוקות.
|-
|תוויות||תוויות המוצרים חייבות לציין את עובדת עליונות ההנקה על כל הזנה אחרת, הצורך בהתייעצות עם עובד בריאות לפני ההזנה בתמ"ל וכן אזהרה לגבי הסיכונים הבריאותיים. אין לכלול תמונות של תינוקות או כל תמונה או טקסט אחר, העלולים להציג את התמ"ל כמזון אידיאלי לתינוקות.
|-
|מוצרים||אין לקדם לתינוקות מוצרי מזון בלתי הולמים, כגון חלב מרוכז ממותק. על כל מוצרי המזון המיועדים להזנת תינוקות להיות בעלי איכות גבוהה (על פי הסטנדרטים של הקודקס אלימנטריוס), לכלול תאריכי תפוגה ולקחת בחשבון את תנאי האקלים והאחסון בארץ אליה הם מיועדים.
|}

במדינות רבות עדיין מתקיימות הפרות רבות של הקוד, כולל בישראל{{הערה|שם=הערה146| IBFAN. Breaking the Rules, Stretching the Rules (BTR) report 2014. Evidence of violations of the international code of marketing of breastmilk substitutes and subsequent resolutions.}}{{הערה|שם=הערה147| IBFAN-ICDC. State of the Code by Country 2011.internet: http://ibfan.org/art/Blue-SOC-2011.pdf/ (accessed May 4th 2018).}}. על פי ההערכות, 34 שנים לאחר אימוץ הקוד עמדו המכירות העולמיות של תמ"ל על 44.8 מיליארד דולרים והן צפויות לעלות ל-70.6 מיליארד דולרים בשנת 2019{{הערה|שם=הערה148| Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, Piwoz EG, Richter LM, Victora CG. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016; 387:491-504.}}. שיווק תמ"ל על ידי תעשיית מזון התינוקות וזמינות התמ"ל, כולל חלוקה של דוגמיות תמ"ל בחינם מעלות את שיעורי ההזנה מבקבוק{{הערה|שם=הערה149| Feldman-Winter L, Grossman X, Palaniappan A, Kadokura E, Hunter K, Milcarek B, Merewood A. Removal of industry-sponsored formula sample packs from the hospital: does it make a difference. J Hum Lact 2012; 28:380–88.}}{{הערה|שם=הערה150| Yee CF, Chin R. Parenatal perception and attitudes on infant feeding practices and baby milk formula in East Malaysia. Int J Consum Stud 2007; 31: 363–70.}}. פרסומות התמ"ל מפחיתות בחשיבות ההנקה בכך שמציגות את התמ"ל כשווה ערך להנקה או אף טוב ממנה, או המציגות את ההנקה כבחירה באורח חיים מסוים ולא כהחלטה בעלת השלכות בריאותיות וכלכליות{{הערה|שם=הערה151| Piwoz EG, Huff man SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-86.}}. אימהות מדווחות כי אמצעי התקשורת מהווים עבורן מקור מידע חשוב בנושא של הזנת תינוקות, וממצאים ממספר מדינות מראים קשר בין פרסום תמ"ל וירידה בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה152| Suleiman A. A study of marketing and its effect on infant feeding practices. Med J Malaysia 2001; 56: 319–23.}}{{הערה|שם=הערה153| Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008; 98: 290–95.}}. על דיאטנים להיות ערים לניגוד עניינים אפשרי, כולל בשימוש בחומרי הסברה והדרכה לקהל הרחב, הממומנים על ידי גופים מסחריים הקשורים בהזנת תינוקות.

===סיכום גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה===
*הנקה היא פעולה טבעית, עם זאת היא התנהגות נלמדת, אשר הצלחתה תלויה בתמיכה של אנשי מקצוע בבתי החולים ובקהילה, מקומות העבודה, והסובבים את האם ותינוקה
*קיימת חשיבות רבה להדרכת אימהות על הזנת התינוק עוד לפני הלידה. על מנת לעודד המשך הנקה, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה
*תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה של ההנקה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. על כן, לבתי חולים מעודדי הנקה חשיבות רבה בהצלחה בהנקה
*חשיבות ניכרת ישנה להמשך התמיכה בהנקה על ידי מגוון גופים בקהילה, המספקים ייעוץ זמין באופן פרטני וקבוצתי לנשים מיניקות
*שמירה על הקוד האתי הבינלאומי בדבר שיווק והפצה של תמ"ל בעלת חשיבות רבה, שכן לשיווק והפצה בלתי הולמים השפעה שלילית על הנקה
*במקרים של קשיים המתעוררים בהנקה מומלץ להפנות לייעוץ רפואי/יועצת הנקה מוסמכת

== תפקידים ותחומי אחריות של הדיאטנים בקידום ההנקה ובתמיכה בהנקה בישראל==
באחריותם של הדיאטנים בישראל לקדם את ההנקה ולתמוך בנשים מיניקות, בשל החשיבות הבריאותית הרבה, לתינוקות ולאימהות, בטווח הקצר והארוך. לצורך כך, על ציבור הדיאטנים בישראל לדעת ולהבין את משמעות ההנקה עבור האם והתינוק ולהכיר את הסיכונים הכרוכים באי הנקה. על הדיאטנים להכיר את המצבים בהם יש להפנות לייעוץ מקצועי בהנקה, את דפוסי הגדילה התקינים של התינוק היונק ואת הדרכים לסייע לאם המיניקה להתכונן לקראת חזרתה לעבודה ולהמשך הנקה תוך הוספת מזון מוצק.

עמותת עתיד מדגישה כי לדיאטנים תפקיד חיוני בקידום ההנקה ובתמיכה בנשים מיניקות באמצעות אספקת מידע עדכני ומעשי לנשים הרות ולנשים לאחר לידה, תוך עירוב בני המשפחה והחברים בחינוך להנקה ובייעוץ. על הדיאטנים לפעול להפיכת הבחירה בהנקה לבחירה הקלה, תוך הסרת מחסומים אפשריים להנקה, יצירת שיתופי פעולה עם ארגונים נוספים המקדמים הנקה וקיום מדיניות לאומית, המציבה את ההנקה כנורמה להזנת תינוקות בישראל. על הדיאטנים, כמו כלל אנשי המקצוע לעשות כן, תוך כיבוד האוטונומיה של האימהות ומשפחותיהן ולאפשר להן בחירה התואמת את מצבם, ערכיהם והעדפותיהם.

עמותת עתיד, המאגדת את הדיאטנים בישראל, תפעל לקידום הנושאים הבאים:

;ייעוץ וחינוך לנשים הרות, לנשים לאחר לידה, הורים והורים לעתיד:
הדיאטנים יהוו חלק בלתי נפרד מהצוותים המטפלים בנשים הרות ובתינוקות בראשית חייהם במחלקות היולדות והילודים ובטיפות החלב, ויעסקו במתן תמיכה בהנקה ובייעוץ תזונתי להשגת גדילה אופטימאלית בדרכים הבאות:
*ייעוץ למטופלים על חשיבות ההנקה, תוך הכרה בכך שההחלטה על הזנת התינוק היא אישית. ייעוץ המבוסס על תמיכה, כבוד וחינוך נכון יביא את ההורים להחלטה הנכונה עבורם, כזו המבוססת על ידע עדכני
*שיחה עם המטופלים על האתגרים והקשיים העלולים להתעורר בהנקה, תוך הצעת דרכים להפחית או למנוע אותם מראש
*אספקת ידע מעשי על ההנקה לנשים הרות ולבני משפחותיהן, תוך התייחסות מתמדת לשאלותיהם ולחששותיהם. מעורבות שאר בני המשפחה תסייע בהצלחת ההנקה. נושאים מומלצים למתן ידע לאימהות ובני המשפחה: דפוסי גדילה של תינוקות יונקים, דפוסי אכילה ושינה של תינוקות יונקים, הנקה בתקופות של "קפיצות גדילה", זיהוי סימני שובע ורעב של התינוק, מקרים בהם כדאי להיוועץ ביועצות הנקה מוסמכות, המשך הנקה בתקופת החזרה לעבודה או בתקופות אחרות בהם על האם להיפרד מתינוקה בשל סיבות שונות
*התמקדות בנשים הנמצאות בקבוצת סיכון לוויתור על הנקה ו/או להפסקה מוקדמת של ההנקה בדגש על 6 השבועות הראשונים, כגון: נשים במעמד סוציו אקונומי נמוך, בעלות ניסיון קודם לא מוצלח בהנקה, היריון מרובה עוברים, חזרה מוקדמת לעבודה, חוסר תמיכה בהנקה במקום העבודה ועוד. הייעוץ לנשים אלה יתקיים באופן המכבד את עמדותיהן ובחירותיהן
*עידוד נשים הרות הסובלות מעודף משקל ו/או השמנה להיות במעקב רפואי אחר קצב העלייה במשקל במהלך ההיריון. עידוד נשים מיניקות בעודף משקל או השמנה לרדת במשקלן באופן הדרגתי החל מתום משכב הלידה עד להשגת משקל תקין
*יידוע נשים הרות ומיניקות על קיום קבוצות לאימהות מיניקות באזור מגוריהן ועידודן להצטרף לקבוצות אלה. שייכות לקבוצות חברתיות כאלה יכולה לספק תמיכה טובה בהנקה לאורך זמן ולתת מענה על הצרכים של האם המיניקה, במיוחד באזורים בהם לא קיים ייעוץ מקצועי. מתקיימות קבוצות תמיכה בהנקה בטיפות החלב של משרד הבריאות, העיריות והקופות השונות בחלק מן האזורים בארץ. ניתן לברר מידע על טיפות החלב לפי אזור המגורים{{הערה|שם=הערה154| מידע על טיפות החלב בישראל : https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Vaccination_centers.aspx}}. בקופות החולים קיים ייעוץ הנקה מסובסד וכן קבוצות לתמיכה בהנקה. בנוסף מתקיימים מפגשים קבוצתיים לתמיכה בהנקה ללא תשלום על ידי ליגת לה לצ'ה בישראל{{הערה|שם=הערה142}}
*ייעוץ לאם המיניקה על אופן שילוב ההנקה עם החזרה לעבודה או ללימודים ואספקת מידע בנוגע לשאיבת חלב. במקרים בהם לא ניתן לשאוב חלב, או שהאם אינה מעוניינת בכך, חשוב לברר מה מקור הקושי ואי הרצון בשאיבה, האם פחד מכאב, חוסר באמצעים לרכישת משאבה, תחושה אישית לא נוחה ולטפל בכך. במקרים בהם האם אינה מעוניינת ו/או יכולה לשאוב חלב במקום העבודה ניתן ללמד אותה כיצד לשלב הזנה בתמ"ל באופן שיצמצם למינימום פגיעה אפשרית בייצור החלב ובהמשך ההנקה
*הנחיית המטופלות באשר לשילוב נכון של הזנה משלימה בתפריט התינוק היונק (ע"פ הנחיות משרד הבריאות – מזונות משלימים- המדריך המלא){{הערה|שם=הערה155| משרד הבריאות, אגף התזונה. נייר עמדה בנושא מזונות משלימים. המדריך המלא. 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/complementary_feeding_prof.pdf (כניסה אחרונה 4.5.18).}}
*אספקת מידע עדכני ונכון על גמילה מהנקה. ההחלטה על גמילה צריכה להיות מבוססת על הרצון והצרכים של האם והתינוק גם יחד. תהליך גמילה נכון יתרחש באופן הדרגתי וממושך, על פי רצונות וצרכי האם והתינוק. בתהליך הגמילה ישולבו בתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה בהתבסס על הגיל והשלב ההתפתחותי בו מצוי התינוק. יש לשתף ככל הניתן את בני הזוג ובני המשפחה בייעוץ ובתהליך הגמילה מההנקה
*שימוש בחומרי הדרכה מטעם מוסדות ללא כוונות רווח והימנעות משימוש בחומרי הדרכה הממומנים על ידי נותני חסות או המופקים על ידי גורמים בעלי אינטרס מסחרי.

;העמקת הידע המקצועי:
עמותת עתיד תפעל:
*להבטיח שבלימודי התזונה לדיאטנים במוסדות האקדמיים תהיה התייחסות נאותה להנקה, כולל פיזיולוגיה של ההנקה, וניהול הנקה נכון
*לעודד דיאטנים להשתתף בקורסים בנושא הנקה וכלימודי המשך לדיאטנים העובדים בשטח (ובעיקר אלה המטפלים בנשים בגיל הפוריות ובתינוקות בבתי חולים ובקהילה)
*להכיר על בוריו את הקוד הבינלאומי לשיווק תמ"ל של ארגון הבריאות העולמי ולנהוג על פיו, תוך שימת דגש על החלקים המתייחסים לעובדי בריאות
*להשתתף בכנסים מקצועיים העוסקים בהנקה ולהתעדכן מעת לעת בנושא
*לשקול התמחות בייעוץ הנקה (IBCLC)
*לעודד הקמת בנק חלב אם בישראל, אשר יספק חלב מפוסטר ובטוח לתינוקות חולים ולפגים אשר אין באפשרותם לקבל את חלב אמם

;קידום שינויים מוסדיים:
על הדיאטנים, בתמיכת עמותת עתיד:
*לעודד בתי חולים ומרכזי לידה לפעול ע"פ "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת" של ארגון הבריאות העולמי
*לפעול לשינוי המדיניות הקיימת במוסדות ובארגונים בקהילה לאספקת תמ"ל לילודים ולתינוקות ללא התוויה רפואית לכך, ובמקום זאת לשלב קידום הנקה ותמיכה באימהות המניקות
*להשתמש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (משנת 2006) לצורך הערכת הגדילה ומצב התזונה של כל הילדים
*לתמוך בקיום הכשרה מתאימה בנושא ההנקה לצוותים רפואיים בבתי החולים ובקליניקות ובפרט לדיאטניות

;יוזמה ותמיכה במסעות פרסום לקידום הנקה:
בעמותת עתיד יקום צוות תומך הנקה, אשר יקדם את הנושאים הבאים:
*שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים תומכי הנקה בישראל, כגון: משרד הבריאות, קופות החולים, ארגון יועצות ההנקה המוסמכות בישראל IACLC, ארגון לה לצ'ה ישראל ועוד, על מנת לקדם את ההנקה כנורמה חברתית
*ארגון והשתתפות באירועי שבוע ההנקה הלאומיים והבינלאומיים (בשבוע הראשון של חודש אוגוסט בכל שנה)

;תמיכה בשינוי מדיניות
*תמיכה בשינוי חוקים ותקנות להגברת סיכויי ההצלחה בהנקה והארכתה כגון: הארכת משך חופשת הלידה, המצאות מעונות לילדים סמוך למקומות העבודה, מתן אפשרות לשאיבת חלב במקומות העבודה במהלך יום העבודה, השתתפות בעלויות ייעוץ הנקה

;תמיכה במחקרים ואיסוף מידע:
*הגשת הצעות למחקרים העוסקים בהנקה עם דגש על הפן התזונתי

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|{{ש}}עינת אופיר- דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, MPH, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות בישראל.{{ש}}ורד בוקעי - יועצת הנקה מוסמכת, B.Sc.Nutr, IBCLC "המרכז להתמחות בהנקה" {{ש}}לילך הדר-דגני - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מרכז בריאות הילד פתח תקווה והמכון להתפתחות הילד פתח תקווה, שירותי בריאות כללית.{{ש}}רעות פלהנדלר - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מכבי שירותי בריאות.{{ש}}ד"ר טלי סיני - דיאטנית, PhD,RD, המכון לביוכימיה מזון ותזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה ע"ש סמית, רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים{{ש}}}}

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:תזונה]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-29T12:31:21Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול ב[[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית:
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
** פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** [[זאבת דיסקואיד]] (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם [[טנדינופתיה - Tendinopathy|טנדינופתיה]] (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* [[דלקת האדר]] (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת הצפק]] (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ו[[משלים ומחלות כליה|משלים]], ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.90.D7.93.D7.95.D7.9E.D7.95.D7.AA_.28.D7.90.D7.A8.D7.99.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.29 כדוריות אדומות], גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.9C.D7.91.D7.A0.D7.95.D7.AA_.28.D7.9C.D7.95.D7.99.D7.A7.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.2C_White_Blood_Cells.29 White Blood Cells]]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis) - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ו[[עודף משקל|משקל יתר]], שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה, למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל (Endothel) תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא [[אנמיה המוליטית]] (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;<nowiki>לצורכי סיווג של זאבת אדמנתית מערכתית דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:</nowiki>:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* אנמיה המוליטית או Leukopenia {{כ}}<4000/mm3 (פחות מ-4000 תאים למילימטר מעוקב), או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} <100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים, עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול בכאב פרקים ([[Arthralgia]])/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון כאב פרקים/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר, של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-3 עד 5 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של Thrombocytopenia‏ או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 גרם/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה מדכאת חיסון
* [[t:Thalidomide|Thalidomide]]- בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה, כגון: זאבת דיסקואידית, כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/Azathioprine/Methotrexate

===תרופות חדשות===
* {{כ}}[[t:Rituximab|Rituximab]] {{כ}}([[t:מבטרה_-_Mabthera|Mabthera]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי (Monoclonal) כנגד הקולטן CD20, המצוי על תאי B, אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים, אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות (Cytopenia) קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן, התרופה איננה רשומה לאבחנה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים: האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כליה או מערכת עצבים מרכזית והשני בחולים עם דלקת בכליה קשה; בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל: במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני Mycophenolate Mofetil, כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול ב-Rituximab בחולים אלה
* {{כ}}[[t:Belimumab|Belimumab]] {{כ}}([[t:Benlysta|Benlysta]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד ציטוקין (Cytokine) ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על שגשוג והתמיינות של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Epratuzumab|Epratuzumab{{כ}}]] ([[LymphoCide]]) - תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B, אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות, וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים: מפחות מ-50 אחוזים ב-5 שנים בשנת 1955, ללמעלה מ-80 אחוזים ב-20 שנים בעשור האחרון. עם זאת, עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים, אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם, אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index, אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון: [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, [[Avascular necrosis|נמק של העצם]] (Avascular necrosis), [[אי ספיקת כליות סופנית]], מחלת לב כלילית, [[אי ספיקה שחלתית]] ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-10-8 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא, ששיעור היארעות אוטם שריר הלב בנשים בגילים 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו הגיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור היתר של טרשת העורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך, ביניהם שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ, כולל: משקל יתר, יתר לחץ דם, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן, גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה, המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים: אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, Thrombocytopenia‏, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-29T07:33:25Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול ב[[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית:
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
** פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם [[טנדינופתיה - Tendinopathy|טנדינופתיה]] (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* [[דלקת האדר]] (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת הצפק]] (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ו[[משלים ומחלות כליה|משלים]], ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.90.D7.93.D7.95.D7.9E.D7.95.D7.AA_.28.D7.90.D7.A8.D7.99.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.29 כדוריות אדומות], גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.9C.D7.91.D7.A0.D7.95.D7.AA_.28.D7.9C.D7.95.D7.99.D7.A7.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.2C_White_Blood_Cells.29 White Blood Cells]]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis) - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ו[[עודף משקל|משקל יתר]], שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה, למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל (Endothel) תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא [[אנמיה המוליטית]] (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;<nowiki>לצורכי סיווג של זאבת אדמנתית מערכתית דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:</nowiki>:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* אנמיה המוליטית או Leukopenia {{כ}}<4000/mm3 (פחות מ-4000 תאים למילימטר מעוקב), או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} <100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים, עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול בכאב פרקים ([[Arthralgia]])/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון כאב פרקים/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר, של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-3 עד 5 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של Thrombocytopenia‏ או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 גרם/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה מדכאת חיסון
* [[t:Thalidomide|Thalidomide]]- בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה, כגון: זאבת דיסקואידית, כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/Azathioprine/Methotrexate

===תרופות חדשות===
* {{כ}}[[t:Rituximab|Rituximab]] {{כ}}([[t:מבטרה_-_Mabthera|Mabthera]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי (Monoclonal) כנגד הקולטן CD20, המצוי על תאי B, אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים, אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות (Cytopenia) קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן, התרופה איננה רשומה לאבחנה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים: האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כליה או מערכת עצבים מרכזית והשני בחולים עם דלקת בכליה קשה; בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל: במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני Mycophenolate Mofetil, כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול ב-Rituximab בחולים אלה
* {{כ}}[[t:Belimumab|Belimumab]] {{כ}}([[t:Benlysta|Benlysta]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד ציטוקין (Cytokine) ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על שגשוג והתמיינות של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Epratuzumab|Epratuzumab{{כ}}]] ([[LymphoCide]]) - תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B, אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות, וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים: מפחות מ-50 אחוזים ב-5 שנים בשנת 1955, ללמעלה מ-80 אחוזים ב-20 שנים בעשור האחרון. עם זאת, עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים, אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם, אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index, אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון: [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, [[Avascular necrosis|נמק של העצם]] (Avascular necrosis), [[אי ספיקת כליות סופנית]], מחלת לב כלילית, [[אי ספיקה שחלתית]] ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-10-8 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא, ששיעור היארעות אוטם שריר הלב בנשים בגילים 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו הגיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור היתר של טרשת העורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך, ביניהם שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ, כולל: משקל יתר, יתר לחץ דם, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן, גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה, המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים: אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, Thrombocytopenia‏, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-29T07:03:32Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית:
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
** פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם [[טנדינופתיה - Tendinopathy|טנדינופתיה]] (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* [[דלקת האדר]] (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת הצפק]] (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ו[[משלים ומחלות כליה|משלים]], ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.90.D7.93.D7.95.D7.9E.D7.95.D7.AA_.28.D7.90.D7.A8.D7.99.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.29 כדוריות אדומות], גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.9B.D7.93.D7.95.D7.A8.D7.99.D7.95.D7.AA_.D7.93.D7.9D_.D7.9C.D7.91.D7.A0.D7.95.D7.AA_.28.D7.9C.D7.95.D7.99.D7.A7.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D.2C_White_Blood_Cells.29 White Blood Cells]]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis) - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ו[[עודף משקל|משקל יתר]], שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה, למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל (Endothel) תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא [[אנמיה המוליטית]] (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;<nowiki>לצורכי סיווג של זאבת אדמנתית מערכתית דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:</nowiki>:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* אנמיה המוליטית או Leukopenia{{כ}} </mm34000, או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול ב-Arthralgia/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון Arthralgia/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-5-3 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של Thrombocytopenia‏ או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 גרם/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה מדכאת חיסון
* [[t:Thalidomide|Thalidomide]]- בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה, כגון: זאבת דיסקואידית, כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/Azathioprine/Methotrexate

===תרופות חדשות===
* {{כ}}[[t:Rituximab|Rituximab]] {{כ}}([[t:מבטרה_-_Mabthera|Mabthera]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי (Monoclonal) כנגד הקולטן CD20, המצוי על תאי B, אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים, אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות (Cytopenia) קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן, התרופה איננה רשומה לאבחנה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים: האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כליה או מערכת עצבים מרכזית והשני בחולים עם דלקת בכליה קשה; בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל: במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני Mycophenolate Mofetil, כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול ב-Rituximab בחולים אלה
* {{כ}}[[t:Belimumab|Belimumab]] {{כ}}([[t:Benlysta|Benlysta]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד ציטוקין (Cytokine) ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על שגשוג והתמיינות של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Epratuzumab|Epratuzumab{{כ}}]] ([[LymphoCide]]) - תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B, אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות, וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים: מפחות מ-50 אחוזים ב-5 שנים בשנת 1955, ללמעלה מ-80 אחוזים ב-20 שנים בעשור האחרון. עם זאת, עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים, אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם, אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index, אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון: [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, [[Avascular necrosis|נמק של העצם]] (Avascular necrosis), [[אי ספיקת כליות סופנית]], מחלת לב כלילית, [[אי ספיקה שחלתית]] ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-10-8 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא, ששיעור היארעות אוטם שריר הלב בנשים בגילים 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור היתר של טרשת העורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך, ביניהם: שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר לחץ דם, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה, המובילים לנזק אנדותליאלי (Endothelial) וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים: אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, Thrombocytopenia‏, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-01T14:28:39Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [White Blood Cells]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ו[[עודף משקל|משקל יתר]], שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצורכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* [[אנמיה המוליטית]] או Leukopenia{{כ}} </mm34000, או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול ב-Arthralgia/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון Arthralgia/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-5-3 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של Thrombocytopenia‏ או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 גרם/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה מדכאת חיסון
* [[t:Thalidomide|Thalidomide]]- בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה, כגון: זאבת דיסקואידית, כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/Azathioprine/Methotrexate

===תרופות חדשות===
* {{כ}}[[t:Rituximab|Rituximab]] {{כ}}([[t:מבטרה_-_Mabthera|Mabthera]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי (Monoclonal) כנגד הקולטן CD20, המצוי על תאי B, אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים, אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות (Cytopenia) קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן, התרופה איננה רשומה לאבחנה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים: האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כליה או מערכת עצבים מרכזית והשני בחולים עם דלקת בכליה קשה; בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל: במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני Mycophenolate Mofetil, כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול ב-Rituximab בחולים אלה
* {{כ}}[[t:Belimumab|Belimumab]] {{כ}}([[t:Benlysta|Benlysta]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד ציטוקין (Cytokine) ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על שגשוג והתמיינות של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Epratuzumab|Epratuzumab{{כ}}]] ([[LymphoCide]]) - תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B, אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות, וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים: מפחות מ-50 אחוזים ב-5 שנים בשנת 1955, ללמעלה מ-80 אחוזים ב-20 שנים בעשור האחרון. עם זאת, עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים, אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם, אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index, אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון: [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, [[Avascular necrosis|נמק של העצם]] (Avascular necrosis), [[אי ספיקת כליות סופנית]], מחלת לב כלילית, [[אי ספיקה שחלתית]] ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-10-8 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא, ששיעור היארעות אוטם שריר הלב בנשים בגילים 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור היתר של טרשת העורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך, ביניהם: שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר לחץ דם, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה, המובילים לנזק אנדותליאלי (Endothelial) וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים: אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, Thrombocytopenia‏, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-01T14:20:31Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [White Blood Cells]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר, שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצורכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* [[אנמיה המוליטית]] או Leukopenia{{כ}} </mm34000, או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול ב-Arthralgia/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון Arthralgia/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-5-3 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של Thrombocytopenia‏ או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 גרם/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה מדכאת חיסון
* [[t:Thalidomide|Thalidomide]]- בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה, כגון: זאבת דיסקואידית, כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/Azathioprine/Methotrexate

===תרופות חדשות===
* {{כ}}[[t:Rituximab|Rituximab]] {{כ}}([[t:מבטרה_-_Mabthera|Mabthera]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי (Monoclonal) כנגד הקולטן CD20, המצוי על תאי B, אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים, אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות (Cytopenia) קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן, התרופה איננה רשומה לאבחנה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים: האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כליה או מערכת עצבים מרכזית והשני בחולים עם דלקת בכליה קשה; בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל: במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני Mycophenolate Mofetil, כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול ב-Rituximab בחולים אלה
* {{כ}}[[t:Belimumab|Belimumab]] {{כ}}([[t:Benlysta|Benlysta]])- תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד ציטוקין (Cytokine) ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על שגשוג והתמיינות של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Epratuzumab|Epratuzumab{{כ}}]] ([[LymphoCide]]) - תרופה זו היא נוגדן חד שבטי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B, אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות, וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים: מפחות מ-50 אחוזים ב-5 שנים בשנת 1955, ללמעלה מ-80 אחוזים ב-20 שנים בעשור האחרון. עם זאת, עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים, אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם, אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index, אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון: [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, [[Avascular necrosis|נמק של העצם]] (Avascular necrosis), אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, Thrombocytopenia‏, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-01T13:40:31Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או דיכוי חיסוני (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [White Blood Cells]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר, שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצורכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* [[אנמיה המוליטית]] או Leukopenia{{כ}} </mm34000, או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות: שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים, המשנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות, הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים מדכאי חיסון.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך, המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית, יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל: ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[t:Hydroxychloroquine_sulfate|Hydroxycholoroquine sulfate]] {{כ}}([[t:פלקווניל_-_Plaquenil|Plaquenil]]) היא התרופה נוגדת [[מלריה]] הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי, המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים: הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות השפעה מייצבת על המחלה ומונעות התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול ב-Plaquenil לאחר שהושגה הפוגה, הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע ב-Plaquenil בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו Plaquenil. בנוסף, נמצא כי ה-Plaquenil בעלת השפעה נוגדת צימות (Antiaggregant) מתונה, ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת, השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) NSAIDs)
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות (NSAIDs) יעילות לטיפול ב-Arthralgia/דלקת מפרקים ובדלקת האדר או דלקת קרום הלב קלות.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעות מתהליך דלקתי פעיל; עם זאת, יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון Arthralgia/דלקת מפרקים ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של דלקת האדר או דלקת קרום הלב. במצבים של אנמיה המוליטית קשה, Thrombocytopenia{{כ}} משמעותית או דלקת בכליה, לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ליום בעת ההתפרצות, עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות), מקובלים במצבים של דלקת בכליה קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים מדכאי חיסון
נמצאים בשימוש בדלקת בכליה פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent), כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטיפולים מדכאי החיסון העומדים לרשותנו כוללים:
* [[t:Methotrexate|Methotrexate]]- במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[t:Azathioprine|Azathioprine]]- ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לדלקת מפרקים ותפרחות, בהן טיפול בנוגד מלריה אינו מספק; כ-Steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה; וכן כטיפול אחזקה בדלקת בכליה, לאחר שהושגה הפוגה
* [[t:Mycophenolate_mofetil|Mycophenolate Mofetil]]- ניתן לרוב במינון של 2–3 גרמים ליום לטיפול בדלקת בכליה (Class III, IV, V), לצורך אינדוקציה (Induction) של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* {{כ}}[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] {{כ}}([[Endoxan]])- בשימוש לדלקת בכליה ולמעורבות מערכות חיוניות, כגון: מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ודלקת ריאות כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול ב-Cyclophosphamide בחולים הלוקים בדלקת בכליה:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 (מיליגרם למטר רבוע) שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך- אחת ל-3 חודשים למשך לפחות שנה, לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סך הכל 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת Azathioprine או Mycophenolate Mofetil, סך הכל כ-5-3 שנים של טיפול
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]] בשימוש לדלקת בכליה, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש, בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של תרומבוציטופניה או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 ג"ר/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה אימונוסופרסיבית
* [[Thalidomide]] - בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה כגון זאבת דיסקואידית כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/אזאתיופרין/מתוטרקסט

===תרופות חדשות===
* [[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD20 המצוי על תאי B אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות קשות, דלקת בכליה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן התרופה איננה רשומה לאינדיקציה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כיליה או מערכת עצבים מרכזית והשנייה בחולים עם דלקת בכליה קשה. בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל, במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני מיקופנולט מופטיל כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול בריתוקסימאב בחולים אלה
* [[Benlysta]] {{כ}}(Belimumab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד ציטוקין ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Lymphocide]] {{כ}}(Epratuzumab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול, פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים מפחות מ-50% ב-5 שנים בשנת 1955 ללמעלה מ־80% ב־20 שנה בעשור האחרון. עם זאת עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, נמק א-ווסקולרי של העצם, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, תרומבוציטופניה, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2020-01-01T12:43:27Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}
'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים (Clinical) ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או אימונוסופרסיה (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==
זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-15–50 למיליון. שיא היארעות המחלה היא בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==
האטיולוגיה של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 24–58 אחוזים.

===הורמוני מין===
להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית היא תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===
ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.
* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת
* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15–30 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5–10 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 20–40, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

ייתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===
[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) היא ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-35–95 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-3–43 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===
* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-30–60 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-20–30 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===
מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-30–65 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3–6 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [White Blood Cells]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון הייתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).
* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת ל[[אי ספיקת כליות]] ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].
* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.
* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===
* דלקת האדר מופיעה ב-30–60 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ־2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70–90 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-3–8 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-30–40 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב־14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) היא תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===
תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20–30 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-15–60 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-8–10 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 35–44, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר, שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===
;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה, האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית (Hemolytic) קומבס ([[מבחן קומבס - Coombs test|Coombs]]) חיובית. עם זאת, חשוב לזכור שייתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית, הכוללות: [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת
* בשורה הלבנה תיתכן [[לויקופניה|Leukopenia]] (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או [[לימפופניה|Lymphopenia]] (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה. עם זאת, תיתכנה סיבות נוספות ל-Leukopenia או Lymphopenia, כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום
* [[Thrombocytopenia]] (חסר ב[https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%A1%D7%A4%D7%99%D7%A8%D7%AA_%D7%93%D7%9D_-_Complete_blood_count#.D7.98.D7.A1.D7.99.D7.95.D7.AA-.D7.93.D7.9D_.28.D7.AA.D7.A8.D7.95.D7.9E.D7.91.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.D7.90.D7.95_Platelets.29 טסיות]) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה, אך לא תמיד מלווים ב-Thrombocytopenia. תיתכן Thrombocytopenia כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===
בזאבת אדמנתית מערכתית, תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית (Neuropsychiatric). ההסתמנויות הנוירולוגיות (Neurologic) והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות, כגון: [[Aseptic meningitis]], [[אירוע מוחי]], [[פרכוסים]], [[Polyneuropathy]], [[Mononeuropathy]], [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגנטיבית (Cognitive), [[דיכאון]], [[פסיכוזה]] ועוד.

==אבחנה==
האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה, העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצורכי מחקר, אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה (Rheumatology), נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצורכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר- פריחה אדמומית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי (Nasolabial)
* פריחת זאבת דיסקואידית- פריחה אדמומית מורמת עם קשקשת, אטרופיה (atrophy) והצטלקות
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש
* כיבים בפה או ברירית האף- לרוב לא כואבים
* [[דלקת מפרקים]]- לא חמסית (Erosive), מערבת לפחות 2 מפרקים
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה
* דלקת בכליות- פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר, או גלילי תאים
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית- פרכוסים או פסיכוזה
* [[אנמיה המוליטית]] או Leukopenia{{כ}} </mm34000, או Lymphopenia{{כ}} <1500/mm3 או Thrombocytopenia{{כ}} < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים, עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-60-50 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר (Titer) הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה
* Anti-ssDNA מופיעים ב-70-60 אחוזים מהחולים, אך אינם ספציפיים ולא בשימוש
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70 אחוזים מהחולים, ובלמעלה מ-90 אחוזים מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE)
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית (Neonatal lupus) ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב-15 אחוזים מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת-חריפה
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30 אחוזים מהחולים, בעלי ספציפיות גבוהה ונקשרים למעורבות כיליה ומערכת העצבים המרכזית
* Anti-RNP מופיעים ב-10 אחוזים מהחולים, אינם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעים בשכיחות גבוהה ב[[מחלת רקמת חיבור מעורבת]] (Mixed connective tissue disease)
* Antiphospholipid antibodies, כולל {{כ}}Anticardiolipin {{כ}},Anti beta 2 glycoprotein{{כ}}, ו- Lupus anticoagulant מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים ונקשרים באירועים תרומבוטיים (Thrombotic) והפלות חוזרות

==טיפול==
הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים משנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים אימונסופרסיביים.

===טיפול לא-תרופתי===
לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים כולל ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה.

===טיפול תרופתי===
בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[Plaquenil]]{{כ}} (Hydroxycholoroquine) היא התרופה נוגדת מלריה הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים. הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות אפקט "מייצב" מחלה ומונע התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול בפלקווניל לאחר שהושגה הפוגה הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע בפלקווניל בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו פלקווניל. בנוסף, נמצא כי הפלווקניל בעלת השפעה אנטי-אגרגנטית מתונה ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NSAIDs
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות יעילות לטיפול בארתרלגיה/ארתריטיס ובפלויריטיס או פריקרדיטיס קלים.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעות מתהליך דלקתי פעיל אך יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון ארתרלגיה/ארתריטיס ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20–30 מ"ג ליום במקרים של פלויריטיס או פריקרדיטיס. ואילו במצבים של אנמיה המולטית קשה, תרומבוציטופניה משמעותית או נפריטיס לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג ליום בעת ההתפרצות עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500–1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות) מקובלים במצבים של נפריטיס קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים אימונוסופרסיביים
נמצאים בשימוש בנפריטיס פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent) כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטפולים האימונוסופרסיביים העומדים לרשותנו כוללים:
* [[Methotrexate]] - במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק
* [[Azathioprine]] - ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק, כ-steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה, וכן כטיפול אחזקה בנפריטיס לאחר שהושגה הפוגה
* [[Mycophenolate Mofetil]] - ניתן לרוב במינון של 2–3 ג"ר ליום לטיפול בנפריטיס (Class III, IV, V) לצורך אינדוקציה של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה
* [[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) - בשימוש לנפריטיס ולמעורבות מערכות חיוניות כגון מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ופנאומוניטיס כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול בציקלופוספאמיד בחולים הלוקים בנפריטיס:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500–1000 מ"ג/מ2 שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך אחת ל־3 חודשים למשך לפחות שנה לאחר שהושגה הפוגה
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סה"כ 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת אזאתיופרין או מיקופנולאט מופטיל סה"כ כ־3-5 שנים של טיפול
* [[Ciclosporin]] בשימוש לנפריטיס, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות

===טיפולים נוספים===
* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של תרומבוציטופניה או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 ג"ר/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור על ידי שימוש בתרופה אימונוסופרסיבית
* [[Thalidomide]] - בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה כגון זאבת דיסקואידית כאשר זו עמידה לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/אזאתיופרין/מתוטרקסט

===תרופות חדשות===
* [[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD20 המצוי על תאי B אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6–9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות קשות, נפריטיס ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן התרופה איננה רשומה לאינדיקציה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כיליה או מערכת עצבים מרכזית והשנייה בחולים עם נפריטיס קשה. בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל, במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני מיקופנולט מופטיל כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול בריתוקסימאב בחולים אלה
* [[Benlysta]] {{כ}}(Belimumab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד ציטוקין ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה על ידי המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית
* [[Lymphocide]] {{כ}}(Epratuzumab) - תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול, פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי

==פרוגנוזה==
בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים מפחות מ-50% ב-5 שנים בשנת 1955 ללמעלה מ־80% ב־20 שנה בעשור האחרון. עם זאת עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הוא פי 3–5 מזו של אוכלוסייה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, נמק א-ווסקולרי של העצם, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35–44 הוא פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, תרומבוציטופניה, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of Rituximab trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and Rituximab registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/מחלקות+ומרפאות/אגף+פנימי/ריאומטולוגיה/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2019-11-30T21:42:20Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}

'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או אימונוסופרסיה (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==

זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-50-15 למיליון. שיא היארעות המחלה הינה בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה (Etiology) של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים (Genetic), הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:‫טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 58-24 אחוזים.

===הורמוני מין===

להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית הינה תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===

ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.

* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת

* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת

* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-30-15 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-10-5 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 40-20, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

יתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===

[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) הינה ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-95-35 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-43-3 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===

* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-60-30 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-30-20 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===

מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-65-30 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-6-3 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC [Red Blood Cells]/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC [White Blood Cells]/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון היתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).

* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים שגשוגיים תוך-נימיים (Endocapillary proliferative), עם משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אנדותליאליים (Subendothelial). צורה זו של דלקת פקעיות הכליה בעלת פרוגנוזה (Prognosis) פחות טובה. ללא טיפול, המחלה פרוגרסיבית (Progressive) ומתקדמת לאי ספיקת כליות ועל כן, דרוש טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה ([[Proteinuria]]), משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].

* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים תת-אפיתליאליים (Subepithelial). מבחינה קלינית, מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome), ואילו התפקוד הכילייתי לרוב שמור.

* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על טרשת (Sclerosis) של 90 אחוזים או יותר מהפקעיות, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה, המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול מדכא חיסון.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות, נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===

* דלקת האדר מופיעה ב-60-30 אחוזים מהחולים. דלקת חדה ברקמת הריאה (Pneumonitis) מופיעה ב-4-1.4 אחוזים בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, [[שיעול]], [[חום]], כאב אדרי (Pleuritic pain) ולעיתים כיח דמי (Hemoptysis). בצילום חזה נראים תסנינים מפושטים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה ל[[דלקת ריאות זיהומית]]
* דמם בנאדיות הריאה (Alveolar hemorrhage) הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ- 2 אחוזים מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של דלקת חדה ברקמת הריאה, אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 90-70 אחוזים
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית (Interstitial Lung Disease) איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית, ופוגעת ב-8-3 אחוזים מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שיעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב באדר
* [[תסחיף ריאתי]]- יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב אדרי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות Antiphospholipid{{כ}} ([[Antiphospholipid syndrome]]). אירועים קרישיים (Thromboemboli) מופיעים ב-40-30 אחוזים מהחולים להם יש נוגדני Antiphospholipid{{כ}}
* [[יתר ל"ד ריאתי|יתר לחץ דם ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך יתר לחץ דם ריאתי קל מופיע ב- 14-5 אחוזים מהחולים
* תסמונת התכווצות ריאה ([[Shrinking lung syndrome]]) הינה תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית, הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב אדרי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה מוגבלת בתפקודי ריאות

===מערכת הלב וכלי הדם===

תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (Pericarditis) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-30-20 אחוזים מהחולים
* [[דלקת שריר הלב]] (Myocarditis) מופיעה ב-9 אחוזים מהחולים
* [[דלקת פנים הלב]] (Libman Sacks Endocarditis - שכיחות דלקת פנים הלב בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. צברים (Vegetations) שאינן על רקע זיהום חיידקי, כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks, נראות ב-60-15 אחוזים מהניתוחים לאחר המוות
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב-10-8 אחוזים מהחולים. בנשים בגיל 44-35, הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית, יש סיכוי של פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות, באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים (Cardiovascular) המסורתיים, הכוללים: יתר לחץ דם, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר, שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית, אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר ל[[טרשת עורקים]]. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני Antiphospholipid{{כ}} ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===

;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית קומבס חיובית. עם זאת חשוב לזכור שיתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית הכוללות [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת.
* בשורה הלבנה תיתן לויקיפניה (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או לימפופניה (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה .עם זאת יתכנו סיבות נוספות ללויקופניה או לימפופניה כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום.
* תרומבוציטופניה (חסר בטסיות) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה אך לא תמיד מלווים בתרומבוציטופניה. תיתכן תרומבוציטופניה כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה.

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===

בזאבת אדמנתית מערכתית תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית. ההסתמנויות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות כגון מנינגיטיס אספטית, אירוע מוחי, פרכוסים, מונונוירופתיה, פולינוירופתיה, [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגניטיבית, דיכאון, פסיכוזה ועוד.

==אבחנה==

האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצרכי מחקר אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצרכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר - פריחה אריתמטוטית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי.
* פריחת דיסקואיד לופוס - פריחה אריתמטוטית מורמת עם קשקשת, אטרופיה והצטלקות.
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש.
* כיבים בפה או ברירית האף - לרוב לא כואבים.
* [[דלקת מפרקים]] - לא ארוסיבית, מערבת לפחות 2 מפרקים.
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה.
* דלקת בכליות - פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר או גלילי תאים.
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית - פרכוסים או פסיכוזה.
* [[אנמיה המוליטית]] או לויקופניה </mm34000, או לימפופניה <1500/mm3 או תרומבוציטופניה < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-50-60% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה.
* Anti-ssDNA מופיעים ב-60-70% מהחולים אך איננו ספציפי ולא בשימוש.
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70% מהחולים ובלמעלה מ-90% מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE).
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30% מהחולים . נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב- 15 % מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליה ומערכת העצבים המרכזית.
* Anti-RNP מופיעים ב-10% מהחולים, איננו ספציפי לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיע בשכיחות גבוהה במחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed connective tissue disease).
* Antiphospholipid antibodies כולל Anticardiolipin ,Anti-2 glycoprotein I ,Lupus anticoagulant מופיעים ב-30-40% מהחולים ונקשר באירועים תרומבוטיים והפלות חוזרות.

==טיפול==

הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים משנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים אימונסופרסיביים.

===טיפול לא-תרופתי===

לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים כולל ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה.

===טיפול תרופתי===

בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[Plaquenil]]{{כ}} (Hydroxycholoroquine) היא התרופה נוגדת מלריה הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים. הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות אפקט "מייצב" מחלה ומונע התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול בפלקווניל לאחר שהושגה הפוגה הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע בפלקווניל בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו פלקווניל. בנוסף, נמצא כי הפלווקניל בעלת השפעה אנטי-אגרגנטית מתונה ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NSAIDs
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות יעילות לטיפול בארתרלגיה/ארתריטיס ובפלויריטיס או פריקרדיטיס קלים.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעות מתהליך דלקתי פעיל אך יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון ארתרלגיה/ארתריטיס ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20-30 מ"ג ליום במקרים של פלויריטיס או פריקרדיטיס. ואילו במצבים של אנמיה המולטית קשה, תרומבוציטופניה משמעותית או נפריטיס לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג ליום בעת ההתפרצות עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500-1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות) מקובלים במצבים של נפריטיס קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים אימונוסופרסיביים
נמצאים בשימוש בנפריטיס פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent) כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטפולים האימונוסופרסיביים העומדים לרשותנו כוללים:
* [[Methotrexate]] - במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק.
* [[Azathioprine]] - ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק, כ-steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה, וכן כטיפול אחזקה בנפריטיס לאחר שהושגה הפוגה.
* [[Mycophenolate Mofetil]] - ניתן לרוב במינון של 2-3 ג"ר ליום לטיפול בנפריטיס (Class III, IV, V) לצורך אינדוקציה של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה.
* [[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) - בשימוש לנפריטיס ולמעורבות מערכות חיוניות כגון מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ופנאומוניטיס כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול בציקלופוספאמיד בחולים הלוקים בנפריטיס:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500-1000 מ"ג/מ2 שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך אחת ל- 3 חודשים למשך לפחות שנה לאחר שהושגה הפוגה.
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סה"כ 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת אזאתיופרין או מיקופנולאט מופטיל סה"כ כ- 3-5 שנים של טיפול.
* [[Ciclosporin]] בשימוש לנפריטיס, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות.

===טיפולים נוספים===

* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של תרומבוציטופניה או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 ג"ר/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור ע"י שימוש בתרופה אימונוסופרסיבית.
* [[Thalidomide]] - בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה כגון זאבת דיסקואידית כאשר זו עמידה
לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/אזאתיופרין/מתוטרקסט.

===תרופות חדשות===

* [[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD20 המצוי על תאי B אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6-9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות קשות, נפריטיס ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן התרופה איננה רשומה לאינדיקציה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כיליה או מערכת עצבים מרכזית והשניה בחולים עם נפריטיס קשה. בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל, במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני מיקופנולט מופטיל כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול בריתוקסימאב בחולים אלה.
* [[Benlysta]] {{כ}}(Belimumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד ציטוקין ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה ע"י המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית.
* [[Lymphocide]] {{כ}}(Epratuzumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול, פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי.

==פרוגנוזה==

בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים מפחות מ-50% ב-5 שנים בשנת 1955 ללמעלה מ- 80% ב- 20 שנה בעשור האחרון. עם זאת עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הינו פי 3-5 מזו של אוכלוסיה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': בשנים האחרונות הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, נמק א-ווסקולרי של העצם, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35-44 הינו פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, תרומבוציטופניה, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of [[t:Rituximab|Rituximab]] trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and [[t:Rituximab|Rituximab]] registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%AA+%D7%95%D7%9E%D7%A8%D7%A4%D7%90%D7%95%D7%AA/%D7%90%D7%92%D7%A3+%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%9E%D7%99/%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2019-11-19T10:44:05Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}

'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או אימונוסופרסיה (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==

זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-50-15 למיליון. שיא היארעות המחלה הינה בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה (Etiology) של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים (Genetic), הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:‫טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 58-24 אחוזים.

===הורמוני מין===

להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית הינה תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===

ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.

* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת

* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת

* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE, Discoid Lupus Erythematosus) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי (Hyperpigmentation), מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי (Hypopigmentation). הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים- בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-30-15 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית, ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-10-5 אחוזים מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגילים 40-20, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים של 1:3 והיא פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

יתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך שאינם ספציפיים למחלה, כולל: נשירת שיער מפושטת בעת התלקחות, החולפת בעת רגיעה; כיבים בחלל הפה והאף, שלרוב אינם כואבים; תהליך דלקתי של השומן התת-עורי (Panniculitis), {{כ}}Vasculitis עורית, Livedo reticularis (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===

[[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] (Arthritis) הינה ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית, ומופיעה ב-95-35 אחוזים מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם (Tenosynovitis). עם זאת, דלקת המפרקים לרוב קלה ואיננה חושפת (Erosive). הנוזל הסינוביאלי (Synovial) דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות, תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לעיוות בידיים, הקרוי Jaccoud arthropathy, המופיע ב-43-3 אחוזים מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. העיוות נובע מתזוזה חלקית (Subluxation) של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב (Metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לחשיפות (Erosions) בצילומי רנטגן (Röntgen, X-ray). הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים, ולא מחשיפות.

===קרומים===

* דלקת האדר (Pleuritis): תהליך דלקתי של קרום הריאה, מופיע ב-60-30 אחוזים מהחולים
* דלקת קרום הלב (Pericarditis): תהליך דלקתי של קרום הלב, מופיע ב-30-20 אחוזים מהחולים
* דלקת הצפק (Peritonitis): מופיע בשיעור נמוך של חולים

===כליות===

מעורבות כלייתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה, ומופיעה ב-65-30 אחוזים מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-6-3 אחוזים מהמקרים. דלקת בכליה (Nephritis) בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי של הפקעיות (Glomeruli), הצינוריות (Tubules) והאזור הבין רקמתי (Interstitial) המתווך על יד קומפלקסים אימוניים, ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30 אחוזים מהחולים הלוקים בדלקת הכליה. קומפלקסים אימוניים השוקעים ב-Mesangium או ב-Sub endothel מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים את מערכת המשלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר על ידי יצור מקומי בכליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines).

לצורך אבחון דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית, נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג (מיליגרם) או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת שתן (Dipstick)
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים מגורענים (Granular) או גלילים מעורבים
# [[המטוריה|Hematuria{{כ}}]] (>5 RBC/ high power field)
# [[Leukocyturia|Leukocyturia{{כ}}]] (>5 WBC/high power field)

;סיווג דלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בדלקת כליה בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המתייחס לשינויים ההיסטולגיים (Histology) בפקעיות. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003. מטרת העדכון האחרון היתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית, תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל, עם משקע של קומפלקסים אימוניים ב-Mesangium. בצורות אלה, המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן, לרוב לא דורשת טיפול מדכא חיסון (Immunosupressive).

* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים פרוליפרטיביים אנדוקפילריים עם משקע של קומפלקסים אימוניים סוב-אנדותליאליים. צורה זו של גלומרולונפריטיס בעלת פרוגנוזה פחות טובה. ללא טיפול המחלה פרוגרסיבית ומתקדמת לאי ספיקת כליות ועל כן דרוש טיפול אימונוסופרסיבי אינטנסיבי. מבחינה קלינית צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה, משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].

* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים סוב-אפיתליאליים. מבחינה קלינית מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית ואילו התפקוד הכיליתי לרוב שמור.

* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על סקלרוזיס של 90% או יותר מהגלומרולי, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול אימונוסופרסיבי.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===

* פלאוריטיס מופיעה ב-30-60% מהחולים. פנאומוניטיס חדה מופיעה ב-1.4-4% בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, שיעול, חום, כאב פלויריטי ולעיתים כיח דמי (המופטיזיס). בצילום חזה נראים תסנינים דיפוזיים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה לדלקת ריאות זיהומית.
* דמם אלבואולרי הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ- 2% מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של פנאומוניטיס חדה אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70-90%.
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת ב-3-8% מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב פלוירטי.
* [[תסחיף ריאתי]] - יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב פלויריטי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות נוגדני אנטיפוספוליפיד. אירועים תרומבואמבולים מופיעים ב-30-40% מהחולים להם יש נוגדני אנטיפוספוליפיד.
* [[יתר ל"ד ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית אך יתר ל"ד ריאתי קל מופיע ב- 5-14% מהחולים.
* תסמונת התכווצות ריאה (Shrinking lung syndrome) הינה תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב פלויריטי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה רסטריקטיבית בתפקודי ראות.

===מערכת הלב וכלי הדם===

תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (פריקרדיטיס) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20-30% מהחולים.
* [[דלקת שריר הלב]] (מיוקרדיטיס) מופיעה ב-9% מהחולים.
* [[דלקת פנים הלב]] (אנדוקרדיטיס) (Libman Sacks) - שכיחות אנדוקרדיטיס בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. וגטציות שאינן על רקע זהום בקטריאלי כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks נראות ב-15-60% מהניתוחים לאחר המוות.
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב- 8-10% מהחולים. בנשים בגיל 35-44 הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית יש סיכוי פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים המסורתייים הכוללים יתר ל"ד, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר לטרשת עורקים. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני אנטיפוספוליפיד ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===

;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית קומבס חיובית. עם זאת חשוב לזכור שיתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית הכוללות [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת.
* בשורה הלבנה תיתן לויקיפניה (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או לימפופניה (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה .עם זאת יתכנו סיבות נוספות ללויקופניה או לימפופניה כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום.
* תרומבוציטופניה (חסר בטסיות) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה אך לא תמיד מלווים בתרומבוציטופניה. תיתכן תרומבוציטופניה כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה.

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===

בזאבת אדמנתית מערכתית תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית. ההסתמנויות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות כגון מנינגיטיס אספטית, אירוע מוחי, פרכוסים, מונונוירופתיה, פולינוירופתיה, [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגניטיבית, דיכאון, פסיכוזה ועוד.

==אבחנה==

האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצרכי מחקר אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצרכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר - פריחה אריתמטוטית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי.
* פריחת דיסקואיד לופוס - פריחה אריתמטוטית מורמת עם קשקשת, אטרופיה והצטלקות.
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש.
* כיבים בפה או ברירית האף - לרוב לא כואבים.
* [[דלקת מפרקים]] - לא ארוסיבית, מערבת לפחות 2 מפרקים.
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה.
* דלקת בכליות - פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר או גלילי תאים.
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית - פרכוסים או פסיכוזה.
* [[אנמיה המוליטית]] או לויקופניה </mm34000, או לימפופניה <1500/mm3 או תרומבוציטופניה < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-50-60% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה.
* Anti-ssDNA מופיעים ב-60-70% מהחולים אך איננו ספציפי ולא בשימוש.
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70% מהחולים ובלמעלה מ-90% מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE).
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30% מהחולים . נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב- 15 % מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליה ומערכת העצבים המרכזית.
* Anti-RNP מופיעים ב-10% מהחולים, איננו ספציפי לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיע בשכיחות גבוהה במחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed connective tissue disease).
* Antiphospholipid antibodies כולל Anticardiolipin ,Anti-2 glycoprotein I ,Lupus anticoagulant מופיעים ב-30-40% מהחולים ונקשר באירועים תרומבוטיים והפלות חוזרות.

==טיפול==

הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים משנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים אימונסופרסיביים.

===טיפול לא-תרופתי===

לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים כולל ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה.

===טיפול תרופתי===

בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[Plaquenil]]{{כ}} (Hydroxycholoroquine) היא התרופה נוגדת מלריה הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים. הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות אפקט "מייצב" מחלה ומונע התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול בפלקווניל לאחר שהושגה הפוגה הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע בפלקווניל בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו פלקווניל. בנוסף, נמצא כי הפלווקניל בעלת השפעה אנטי-אגרגנטית מתונה ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NSAIDs
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות יעילות לטיפול בארתרלגיה/ארתריטיס ובפלויריטיס או פריקרדיטיס קלים.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעות מתהליך דלקתי פעיל אך יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון ארתרלגיה/ארתריטיס ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20-30 מ"ג ליום במקרים של פלויריטיס או פריקרדיטיס. ואילו במצבים של אנמיה המולטית קשה, תרומבוציטופניה משמעותית או נפריטיס לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג ליום בעת ההתפרצות עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500-1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות) מקובלים במצבים של נפריטיס קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים אימונוסופרסיביים
נמצאים בשימוש בנפריטיס פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent) כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטפולים האימונוסופרסיביים העומדים לרשותנו כוללים:
* [[Methotrexate]] - במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק.
* [[Azathioprine]] - ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק, כ-steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה, וכן כטיפול אחזקה בנפריטיס לאחר שהושגה הפוגה.
* [[Mycophenolate Mofetil]] - ניתן לרוב במינון של 2-3 ג"ר ליום לטיפול בנפריטיס (Class III, IV, V) לצורך אינדוקציה של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה.
* [[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) - בשימוש לנפריטיס ולמעורבות מערכות חיוניות כגון מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ופנאומוניטיס כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול בציקלופוספאמיד בחולים הלוקים בנפריטיס:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500-1000 מ"ג/מ2 שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך אחת ל- 3 חודשים למשך לפחות שנה לאחר שהושגה הפוגה.
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סה"כ 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת אזאתיופרין או מיקופנולאט מופטיל סה"כ כ- 3-5 שנים של טיפול.
* [[Ciclosporin]] בשימוש לנפריטיס, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות.

===טיפולים נוספים===

* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של תרומבוציטופניה או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 ג"ר/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור ע"י שימוש בתרופה אימונוסופרסיבית.
* [[Thalidomide]] - בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה כגון זאבת דיסקואידית כאשר זו עמידה
לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/אזאתיופרין/מתוטרקסט.

===תרופות חדשות===

* [[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD20 המצוי על תאי B אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6-9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות קשות, נפריטיס ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן התרופה איננה רשומה לאינדיקציה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כיליה או מערכת עצבים מרכזית והשניה בחולים עם נפריטיס קשה. בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל, במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני מיקופנולט מופטיל כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול בריתוקסימאב בחולים אלה.
* [[Benlysta]] {{כ}}(Belimumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד ציטוקין ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה ע"י המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית.
* [[Lymphocide]] {{כ}}(Epratuzumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול, פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי.

==פרוגנוזה==

בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים מפחות מ-50% ב-5 שנים בשנת 1955 ללמעלה מ- 80% ב- 20 שנה בעשור האחרון. עם זאת עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הינו פי 3-5 מזו של אוכלוסיה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': בשנים האחרונות הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, נמק א-ווסקולרי של העצם, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35-44 הינו פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, תרומבוציטופניה, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of [[t:Rituximab|Rituximab]] trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and [[t:Rituximab|Rituximab]] registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%AA+%D7%95%D7%9E%D7%A8%D7%A4%D7%90%D7%95%D7%AA/%D7%90%D7%92%D7%A3+%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%9E%D7%99/%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

עידוד קידום ותמיכה בהנקה - נייר עמדה - Breastfeeding encouragement, promotion and support

2019-11-03T15:16:24Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=עידוד קידום ותמיכה בהנקה
|תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]] , [[:קטגוריה: תזונה|תזונה]]
|תמונה=נייר הנקה שער.png
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2018
|יוצר הערך=עינת אופיר; ורד בוקעי; לילך הדר-דגני; רעות פלהנדלר; ד"ר טלי סיני
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==הקדמה==
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת, מבחינה ביולוגית, להזנת תינוקות. להנקה ידועות השפעות חשובות רבות, על בריאות התינוק והאם לטווח הקצר והארוך וכן, השלכות סביבתיות וכלכליות מהותיות על המשפחה, מערכת הבריאות והחברה.

הנקה בלעדית היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים ובתוספת מזון משלים מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר- כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עקומות הגדילה, המבוססות על נתוני גדילה של ילדים יונקים, אשר פותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי ופורסמו ב-2006, הן הסטנדרט לגדילה תקינה, ואומצו ככלי להערכת הגדילה וההתפתחות של תינוקות ללא קשר לאופן הזנתם, בכ-120 מדינות בעולם ובהן ישראל. מעבר ליתרונות המוכחים של ההזנה בחלב אם, מדווחים בספרות המקצועית סיכונים בריאותיים לאם ולתינוק, הקשורים באי-הנקה או בגמילה מוקדמת מהנקה.

סקר מצב תזונה ובריאות (מב"ת) בקרב תינוקות ופעוטות בישראל (מב"ת לרך), אשר פורסם ב-2014{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|[https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/mabat-infant.pdf.pdf מב"ת לרך - סקר מצב בריאות ותזונה לאומי לידה עד גיל שנתיים 2009–2012] משרד הבריאות. פרסום 352 ינואר 2014.}}, מראה כי 91 אחוזים מהאימהות לאחר לידה בעלות כוונה להניק, אולם בפועל כ-50 אחוזים בלבד אכן מניקות עד גיל 6 חודשים, בעוד שיעור ההנקה הבלעדית בגיל זה עומד על 22 אחוזים בלבד. נתונים אלה מעלים את הצורך להמשיך ולפעול לקידום ההנקה בישראל.

ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי אימהות רבות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה. גורמים שונים, כגון: רמת הידע של האימהות בנושא ההנקה, אמונות האם ומשפחתה, גישתם לנושא ההנקה, כמו גם זמינות התמיכה המקצועית בנשים מיניקות, עשויים להשפיע על התחלת, משך ובלעדיות ההנקה. דיאטנים הם בין אנשי המקצוע בעלי ההכשרה המקצועית המתאימה למתן מידע, תמיכה וייעוץ, המעודדים הנקה מיטבית והפיכתה של ההנקה לבחירה הקלה והמועדפת, על ידי האם ובני משפחתה.

נייר עמדה זה מהווה אחת מהפעילויות הנערכות מטעם עמותת "עתיד", הגוף המקצועי הרשמי המאגד את הדיאטנים/ תזונאים בישראל, במטרה להעלות את שיעורי ההנקה בישראל. ראשית, נייר זה מסכם את הידע העדכני, מבוסס הראיות, בדבר הרכבו הייחודי של חלב האם, חשיבותה של ההנקה בתחומי החיים השונים והסיכונים הבריאותיים שבאי הנקה. כמו כן, נסקרים בהרחבה הגורמים המשפיעים על ההחלטה להניק ועל משך ההנקה, ובכללם מצבים קליניים (Clinical) ואחרים, המשפיעים על ההנקה, והדרך המתאימה להתמודד עמם, בדרך המכבדת את בחירותיהן והעדפותיהן של האימהות. בנוסף, נייר זה מאגד את המידע אודות גופים נוספים התומכים בהנקה ומקנה כלים, אשר יסייעו בידי הדיאטנים להעביר את הידע והמסרים החיוניים עבור האימהות ובני משפחותיהן, כך שהזנת התינוק באמצעות הנקה (או חלב אם, במקרה הצורך), תהיה הבחירה הקלה והמועדפת עליהן ותבוצע באופן המיטבי ובהצלחה.

==הנקת תינוקות– המלצות ויעדים עתידיים ==
===הנקה – קווי הנחיה===
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת ביותר להזנת תינוקות. בקביעת קווי ההנחיה להזנת תינוקות, המבוססים על ראיות מדעיות, מוסכם כי הנקה בלעדית- משמע הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים (Vitamins) ומינרלים (Minerals)- היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים וכי הנקה בתוספת מזון משלים (מזון נוסף, שאינו תרכובת מזון לתינוקות) מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עמדה זו נתמכת על ידי ארגוני בריאות מובילים בעולם{{הערה|שם=הערה1| World Health Organization, UN International Children's Emergency Fund. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva Switzerland, 2003. }}{{הערה|שם=הערה2| Breastfeeding and the Use of Human Milk. Policy statement. Pediatrics [serial online] 2012;129(3):e827-e841.Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2012/02/22/peds.2011-3552.full.pdf (accessed 18 April 2018).}}, וכן על ידי משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה3|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]], משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים. 2012}}. הנקה באופן זה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה4|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות מס' 16/2014, אוגוסט 2014}}.

הנקה, התואמת את ההמלצות, בעלת השפעות מהותיות על בריאות התינוקות והאימהות בטווח הקצר והארוך, ונודעת לה חשיבות רבה במהלכים למניעת מחלות וקידום בריאות{{הערה|שם=הערה5|Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms and lifelong effect. Lancet 2016 ;( 387):475-89.}}, כפי שיתואר בהרחבה בהמשך המסמך.

===שיעורי הנקה בישראל===
נתונים אודות שיעורי ההנקה בישראל דווחו בסקר מב"ת לרך{{הערה|שם=הערה6}}, בו נערך מעקב אחר מדגם של תינוקות מ[[לידה]] עד גיל שנתיים. אוכלוסיית המחקר מנתה 2199 אימהות לתינוקות: 1074 יהודים ו– 1045 ערבים, שנולדו בין ספטמבר 2009 ועד ינואר 2010 ואושפזו ללידה בבתי חולים בארץ. ממצאי הסקר מצביעים, באופן כללי, על מגמת עלייה בשיעורי ההנקה בארץ בהשוואה לסקר מב"ת להנקה{{הערה|שם=הערה7|מב"ת להנקה. משרד הבריאות, 1999-2000. נתונים לא מפורסמים.}}, אשר נערך עשור קודם לכן.

בסקר הנוכחי נמצא כי 91 אחוזים מהאימהות, שרואיינו לאחר הלידה, היו בעלות כוונה להיניק, כאשר הרוב המוחלט בקרב הנשים הערביות בעלות כוונה להניק (98 אחוזים), ואילו כ-12 אחוזים מהיהודיות לא מתכוונות להניק. הסיבות העיקריות לכוונה לא להניק בקרב יהודיות היו: ”לא רוצה“ (30.4 אחוזים), "ההנקה קשה“ (11.6 אחוזים) "אין חלב“ (10.1 אחוזים) ו-“בעיה בריאותית של האם“ (10.1 אחוזים). עוד נמצא, כי 31.3 אחוזים מן האימהות היהודיות ו-23.7 אחוזים מהאימהות הערביות, התכוונו להניק בין חצי שנה לשנה. שיעורי ההנקה בפועל מצביעים, כי חלק ניכר מהאימהות הניקו תקופה קצרה יותר ממה שתכננו ונרשמו שיעורי הנקה בלעדית בגיל חודשיים של 61.4 אחוזים, מבין 708 נשים יהודיות, ו-47.5 אחוזים מתוך 609 ערביות; ובגיל 6 חודשים: 22.5 אחוזים מתוך 546 יהודיות ו- 13 אחוזים מתוך 406 ערביות בלבד (טבלה 1).

===יעדי "לעתיד בריא 2020"===
במסגרת היוזמה "לעתיד בריא 2020", אשר נערכה בארצות הברית במטרה לשפר את הבריאות ואיכות החיים של האוכלוסייה, יוחד פרק לנושא ההנקה, המגדיר מטרות ויעדים הניתנים להערכה במטרה להוביל ליישום מיטבי של הנקת תינוקות{{הערה|שם=הערה8| U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Topics and objectives, maternal infant and child health, infant care. 2012 (Internet) Revised [Cited 2015, Mar. 18] Available from: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives.}}. בהתבסס על שיעורי ההנקה שדווחו בישראל בשנת 2014, נקבעו יעדי הנקה לאומיים לשנת 2020, המתייחסים הן לעליה בשיעורי ההנקה הכלליים, מלידה ועד גיל שנה, ובשיעורי הנקה בלעדית עד גיל 3 ו-6 חודשים, כמתואר בטבלה 1.

===טבלה 1. שיעורי הנקה בישראל וערכי המטרה לשנת 2020===

{| class="wikitable"
|-
! rowspan="2" width="33%" |משך ההנקה
! colspan="2" |שיעור התינוקות היונקים
|-
! width="34%" |שיעור ההנקה בישראל בין השנים 2009–2012 *
! width="33%" | ערך מטרה לשנת 2020 ^
|-
| הנקה אי-פעם|| 93.0 אחוזים{{ש}}(n=1323)||97.4 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, חצי שנה לאחר הלידה|| 54.8 אחוזים{{ש}}(n=954)||64.3 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, שנה לאחר הלידה|| 29.3 אחוזים{{ש}}(n=855)||38.0 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, 3 חודשים לאחר הלידה||59.0 אחוזים{{ש}}(n=1317)||77.6 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, חצי שנה לאחר הלידה|| 20.0 אחוזים{{ש}}(n=954)||28.5 אחוזים
|}

(*) מתוך סקר מב"ת לרך, משרד הבריאות, 2014.

(^) מתוך דוח תת-הוועדה לעידוד הנקה, משרד הבריאות מסמך פנימי.

===סיכום ההקדמה===
*הנקה בלעדית היא דרך ההזנה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים, והנקה בתוספת מזון משלים מתאים ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק
*הנקה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך
*על אף שבישראל שיעורי התחלת ההנקה גבוהים, ונראה כי משך ההנקה עולה, טרם הושגו היעדים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות

==הרכב חלב אם ==
חלב אם הוא רקמה חיה, העשירה ברכיבי תזונה ובמרכיבים ביולוגיים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. מקורם של מרכיבים אלה בתזונתה של האם, במאגרי גופה ובתאים לאקטוציטים (lactocytes), שהם תאים מייצרי חלב ברקמת השד. הרכב חלב האם משתנה כתלות בגיל ה[[היריון]], משך ההנקה, משך ההאכלה והאתגרים החיסוניים. באופן כללי, האיכות התזונתית של חלב האם נשמרת היטב, אולם ניכרת חשיבות לתזונתה של האם, בהקשר לרמותיהם של חלק מן הוויטמינים ולהרכב חומצות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה9| Ballard O, Morrow A. Human Milk Composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am 2013; 60(1): 49–74.}}.

בסקירה מקיפה על הרכב חלב האם ואשר פורסמה על ידי ארגון הבריאות העולמי, התומכת בהמלצה להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, סוכם כי הרכב החלב מספק את כל הצרכים התזונתיים של תינוקות עד גיל זה{{הערה|שם=הערה10| Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. .Expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva, 2002.}}. חסרים תזונתיים קליניים הם נדירים בתינוקות יונקים בלעדית עד גיל 6 חודשים; עם זאת, רמתם של מספר רכיבי תזונה תלויה בתזונת האם ובמצבה התזונתי, ולכן הם עלולים להימצא בחלב ברמות תת-אופטימליות (Sub-optimal). מצב זה אופייני במקרים של [[תת-תזונה]], השכיחה במדינות מתפתחות, ובהשפעת [[דיאטות]] קיצוניות או המגבילות מזונות מסוימים גם במדינות מערביות ומפותחות{{הערה|שם=הערה10}}. ההרכב התזונתי של חלב אם בשל מסוכם בטבלה 2.

===אנרגיה ורכיבי תזונה===
;אנרגיה:
:בעבור תינוק בריא, שנולד במועד ובמשקל לידה תקין, חלב אם מספק את האנרגיה הנדרשת במהלך ששת החודשים הראשונים של הינקות. יניקת התינוק מעודדת יצירת חלב ולפיכך, בהנקה בלעדית על פי דרישה, התינוק מווסת את היניקה שלו בהתאם לצרכיו האנרגטיים. רמות מאקרונוטריינטים (Macronutrients) בחלב אם אינן מושפעות מתזונתה, למעט במקרים קיצוניים מאוד של תת-תזונה, והן משתנות בין אם לאם ומהנקה להנקה. רמות ממוצעות של מאקרונוטיאנטים בחלב אם לתינוק בשל, דהיינו: תינוק אשר נולד בזמן (מעל שבוע 37 להיריון), מוערכות בין 1.2-0.9 גרם חלבון, 3.6-3.2 גרם שומן ו-7.8-6.7 גרם פחמימות ב-100 מ"ל (מיליליטר) חלב. רמות האנרגיה נעות בין 65 ל-70 קק"ל (קילו קלוריות) ב-100 מ"ל והן בקורלציה (מתאם) גבוהה עם רמות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה10}}. הרכב אבות המזון בחלב של אימהות ל[[פגות|פגים]] שונה, ומכיל רמות גבוהות יותר של חלבון ושומן, והוא עשיר יותר ב[[חומצות שומן]] בינוניות שרשרת ובחומצות שומן רב בלתי רוויות, ומכיל פחות חומצות שומן רוויות{{הערה|שם=הערה11| Bauer J, Gerss J. Longitudinal analysis of macronutrients and minerals in human milk produced by mothers of preterm infants. Clin Nutr 2011; 30(2):215–220.}}.

;שומנים:
: השומן בחלב אם מספק כ-50 אחוזים מהאנרגיה, ומתאפיין ברמות גבוהות של חומצה פלמיטית (Palmitic) וחומצה אולאית (Oleic). אחוז השומן בחלב האם משתנה באופן טבעי במהלך היום, כמו גם במשך ההנקה עצמה. מחקרים על רמות השומן בחלב מצאו שהן נמוכות באופן משמעותי בהנקה בשעות הלילה והבוקר, בהשוואה לרמותיהן בהנקה בשעות אחר הצהרים והערב{{הערה|שם=הערה12|Bauer J, Gerss J, Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006; 117(3):e387–395. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/117/3/e387.full.pdf. (Accessed 18 April 2018).}}, וככל שהשד מתרוקן מופרש יותר שומן. כמות השומן בחלב אם אינה מושפעת מתזונתה; סוג השומן, לעומת זאת, מושפע מתזונתה של האם ולכן, יש חשיבות רבה בבחירת מקורות השומן בתפריטה של האם המניקה ובהקפדה על צריכת מזונות עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Valentine CJ, Morrow G, Pennell M, Morrow AL, Hodge A, Haban-Bartz A, Collins K, Rogers LK. Randomized controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in Midwestern U.S. human milk donors. Breastfeed Med 2013; (1):86-91.}}{{הערה|שם=הערה14|Sherry CL, Oliver JS, Marriage BJ. Docosahexaenoic acid supplementation in lactating women increases breast milk and plasma docosahexaenoic acid concentrations and alters infant omega 6:3 fatty acid ratio. PLEFA 2015; 63-69.}}, כפי שיפורט בהמשך פרק זה.

;פחמימות:
: מקור הפחמימות העיקרי בחלב אם הוא סוכר החלב, [[לקטוז]] (Lactose), המספק כ–42 אחוזים מסך האנרגיה. ריכוזו בחלב האם יחסית יציב (כ-70 גרם/ליטר) ואינו מושפע מתזונתה של האם. בנוסף, חלב האם מכיל אוליגוסכרידים (oligosaccharides), שריכוזם הוא כ–5 גרם/ליטר. הללו, שרשראות של חד סוכרים עם הרכב ייחודי לכל חלב אם. אוליגוסכרידים אלה ממלאים תפקיד חשוב כמצע פרה-ביוטי (Pre- biotic) להזנת החיידקים הידידותיים ב[[מערכת העיכול]] של התינוק וכגורמי הגנה נגד פתוגנים (Pathogens), העלולים לחדור את רירית המעי במערכת העיכול של היונק{{הערה|שם=הערה10}}.

;חלבונים:
: החלבון בחלב אם מספק 6–7 אחוזים מסך האנרגיה, ומורכב מכ-60 אחוזים חלבון מי גבינה וכ-40 אחוזים קזאין (Casein). רמת החלבון, בחלב אם לילוד בשל, יציבה יחסית ואיננה מושפעת מתזונתה של האם, למעט במקרי הרעבה קיצוניים. חלבונים ופפטידים (Peptides) ספציפיים בחלב האם ממלאים בנוסף תפקידים ביולוגיים, ובהם: חלבונים התורמים למערכת החיסונית של התינוק- [[נוגדנים]] (אימונוגלובולינים), אנזימי עיכול ([[עמילאז]], [[ליפאז]]), גורמי גדילה, הורמונים ועוד. רמות החלבון בחלב של אימהות לפגים גבוהות, באופן משמעותי, בהשוואה לחלב של אימהות לתינוקות בשלים. רמות החלבון בחלב יורדות בהדרגה במהלך השבועות הרביעי ועד השישי לחיי התינוק, ללא תלות במועד הלידה (נולד בזמן/פג){{הערה|שם=הערה11}}. לעיתים רמות החלבון בחלב האם אינן מספיקות בהזנת פגים ויש לשקול תוספת בצורה של מעשיר חלב אם{{הערה|שם=הערה11}}. כאמור, רמות החלבון בחלב אם אינן מושפעות מתזונת האם, אולם הן גבוהות יותר ככל שה-BMI{{כ}} (Body Mass Index) של האם גבוה יותר, ופוחתות ככל שהיא מייצרת יותר חלב{{הערה|שם=הערה11}}.

;ויטמינים ומינרלים:
: מן הספרות המקצועית, הדנה בתחום חלב האם ותזונת האם, עולה חלוקה של המיקרו-נוטריינטים (Micro-nutrients) בחלב האם לשתי קבוצות עיקריות: האחת, מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם בחלב האם מושפעת מתזונת האם ומאגרי גופה; והשנייה, הכוללת מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם נשארת יציבה (טבלה 3){{הערה|שם=הערה15| Lindsay H. Allen. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012(3):362-9.}}.
:בקבוצה הראשונה, נכללים הוויטמינים מקבוצה B: [[תיאמין]], [[ריבופלאבין]], [[B6]], ו-[[B12]], וכן [[ויטמין D]], [[ויטמין A]], [[יוד]], [[סלניום]] ו[[כולין]]. רמתם של רכיבים אלו יכולה לעלות או לרדת במהירות, חלקם אפילו בטווח של מספר שעות ואחרים בטווח של שבועות, בהתאם לתזונת האם. חסר בחלק מרכיבים אלו שכיח במדינות מערביות, על כן ישנן הנחיות לתיסוף, כפי שיפורט בהמשך (ראו תת-פרק 3.3).
:עם הקבוצה השנייה נמנים: [[פולאט]] והמינרלים: [[ברזל]], [[סידן]], [[נחושת]] ו[[אבץ]]. רמתם של רכיבים אלה בחלב האם נשארת יציבה, יחסית, ואינה מושפעת מתזונת האם (למעט במקרים של תת-תזונה קיצונית), אלא נשמרת על חשבון המאגרים בגופה. מכאן שתזונה מתאימה במהלך ההנקה חיונית הן לתינוק והן לשמירה על מצב תזונתי תקין של האם. רמות [[ויטמין K]] נמוכות מאד בחלב אם, ללא קשר לתזונתה, ועל כן קיימת המלצה לספק ליילוד ויטמין K בזריקה מיד לאחר לידתו{{הערה|שם=הערה16| Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Ped Clin North Am 2001; 48(2):415–423.}}.

=== רכיבים ביו-אקטיביים (Bio-active) בחלב אם===
חלב אם, הן הראשוני- הקולוסטרום (Colostrum), אודותיו יפורט בהמשך- והן החלב הבשל, עשיר ברכיבים בעלי השפעה על תהליכים ביולוגיים ועל כן- על תפקוד הגוף והבריאות. רכיבים אלה מגיעים לחלב האם ממגוון מקורות אימהיים ולרוב פעילים באופן סינרגיסטי (Synergistic, מאוגבר). בין מרכיבים אלה נמנים: אנזימי עיכול, גורמי גדילה, האחראיים על גדילה והתפתחות של הרקמות ועל הגנה מפני הרס שלהן במצבי היפוקסיה (Hypoxyia) ואסכמיה (Ischemia), הורמונים כגון: [[קלציטונין]] ו[[סומטוסטטין]] ומווסתי תיאבון ומאזן האנרגיה (כגון: [[לפטין]], [[גרלין - Ghrelin|גרלין]] ו[[אדיפונקטין]]). בנוסף, חלב אם מכיל מגוון רחב של גורמים אימונולוגיים (Immunologic), האחראים על הגנה מפני זיהומים והפועלים באופן ישיר ו/או עקיף כנגד פתוגנים. עמם נמנים תאים (כגון: [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9E.D7.95.D7.A0.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Monocytes.29 מאקרופאג'ים], תאי גזע, [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9C.D7.99.D7.9E.D7.A4.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Lymphocytes.29 תאי T ולימפוציטים]), ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines) האחראים על התקשורת הבין תאית, מרכיבים חלבוניים (כגון: [[לקטופרין]], אימונוגלובולינים, [[ליזוזים]]) ונוגדני האם. בנוסף, חלב אם מכיל גורם ביפידוס (Bifidobacterium), המעודד את התבססותו של החיידק לקטובצילוס ביפידוס (Lactobacillus bifidus)– חיידק ידידותי, המונע התפתחות אורגניזמים גורמי מחלות במעי התינוק. חלב אם מכיל גם אוליגוסכרידים, המהווים מצע פרה-ביוטי (Prebiotic) עבור חיידקי המעי הידודתיים{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה17|חלב אם המזון המועדף לתינוק. ד"ר דורית ניצן קלוסקי; ד"ר פליציה שטרן. מתוך{{ש}} Scientific American-Israel, מאי 2005.}} .

הקולוסטרום, חלב האם הראשוני, מתחיל להיווצר בגוף האם בין השבועות ה-12 עד ה-16 להריונה. הוא בעל גוון צהבהב, שמקורו ב[[בטא קרוטן]] ומרקם מעט דביק. חשיבותו רבה במיוחד לרך הנולד בימים הראשונים של חייו. נפח הקולוסטרום, במהלך שלושת הימים הראשונים לחייו של היילוד, יהיה בטווח של 2–20 מ"ל לארוחה. הקולוסטרום מכיל יותר חלבון, נתרן, כלור, אשלגן וויטמינים מסיסים בשומן מחלב אם בשל, פחות סוכרים וריכוז נמוך של שומן. הקולוסטרום עשיר במיוחד בגורמים אימונולוגיים, בהם נוגדי חמצון, נוגדנים ואימונוגלובולינים, בעיקר [[IgA]] (רמתו בקולוסטרום היא פי 10, לערך, מאשר בחלב אם בשל). הוא מכיל [[אינטרפרון]] (Interferon), רכיב בעל פעילות אנטי-ויראלית חזקה, ו[[פיברונקטין]] (Fibronectin), אשר מייצר פאגוציטים אגרסיביים, המסוגלים אף לבלוע חיידקים שלא זוהו על ידי נוגדני [[מערכת החיסון]]. קולוסטרום של אם לפג עשיר אף יותר ברכיבים פוטנציאליים, המגנים מפני תחלואה, לעומת קולוסטרום של אם לתינוק בשל; זאת, בנוסף ליתרונות הקיימים ממילא בקולוסטרום של האם{{הערה|שם=הערה18| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury MA: Jones and Bartlet Publishers 2016. }}.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על הרכב החלב (מדינות מפותחות)===
בהכללה, אין קשר בין רמת המאקרו-נוטריינטים בתזונת האם ובין רמתם בחלב. אולם, רמת חומצות השומן השונות בחלב יכולה להיות מושפעת מתזונתה של האם. מחקרים אקראיים מבוקרים שונים הראו, שתוספת חומצות שומן מסוג אומגה 3 לתזונת האם ההרה או המיניקה, יכולה להעלות את רמת הפוספוליפידים (Phospholipids) בחלב האם ובפלסמה (Plasma) של התינוק{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}. קיים קשר בין רמות חומצה דוקוסהקסנואית (DHA) בתזונת האם ובין רמות הפוספוליפידים בחלב. לגבי תוספים אחרים- טרם הוכח קשר. עם זאת, לא הוכח כי העלייה ברמות אומגה 3 בחלב האם משפיעה לטובה על התפתחות הראייה של התינוק הבשל, או על התפתחותו הקוגניטיבית (Cognitive) לטווח הארוך. השפעה משמעותית עשויה להיות בקרב פגים.

ריכוז המינרלים העיקריים (סידן, זרחן, מגנזיום, נתרן, אשלגן) בחלב נותר קבוע, ואינו משתנה כתוצאה משינוי בצריכתם על ידי האם. נמצא קשר בין רמות הסלניום והיוד בתזונת האם ובין ריכוזם בחלב שהיא מייצרת. משרד הבריאות הישראלי ממליץ, לנשים מיניקות, ליטול תוסף יוד במינון של 150–250 מק"ג (מילי קילוגרם) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה, ובנוסף להשתמש במלח מיודד, מבלי להעלות את רמתו הנצרכת.

ריכוזיהם של כמה מהוויטמינים בחלב האם תלויות ברמתם בתזונתה ובמצב המאגרים בגופה. תזונה החסרה בוויטמינים ספציפיים, עלולה להביא לייצור חלב חסר או דל בוויטמינים אלה. כך, למשל, בתזונה טבעונית עלול להתפתח חסר משמעותי בחלב האם בוויטמין B12 ומומלץ ליטול בעקביות תוסף של ויטמין זה. יוצאת דופן היא ה[[חומצה פולית|חומצה הפולית]], אשר רמתה בחלב האם נותרת פחות או יותר קבועה ללא קשר לרמות בתזונה. הגברת צריכת רכיבי התזונה השונים מעבר לרמות המומלצות (DRIs) לא גרמה לעליה ברמותיהם בחלב. יוצאי דופן הם ויטמין B6 ו-ויטמין D: רמות ויטמין D בחלב האם נמוכות, בעיקר בנשים אשר אינן נחשפות לשמש מסיבות שונות; מצב זה נפוץ באוכלוסיות רבות{{הערה|שם=הערה19|Dawodu A, Zalla L, Woo JG, Herbers PM, Davidson BS, Heubi JE, Morrow AL. Heightened attention to supplementation is needed to improve the vitamin D status of breastfeeding mothers and infants when sunshine exposure is restricted. Matern Child Nutr 2014;10(3):383-97}}. משרד הבריאות הישראלי ממליץ לנשים מיניקות ליטול תוסף ויטמין D ברמה של 200–400 יחב"ל (יחידות בין לאומיות, 5–10 מק"ג) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה. בעוד השפעת תוסף ויטמין D לנשים מיניקות על העלאת רמותיו בחלב האם עדיין נחקרת, ממליץ משרד הבריאות על תוסף ויטמין D לתינוקות (יונקים ושאינם יונקים) במינון 400 יחב"ל/יום, בשנה הראשונה לחיים{{הערה|שם=הערה20|משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור. תדריך למתן תוסף [[ויטמין D]] לתינוקות. יולי 2008.}}.

===טבלה 2. הרכב תזונתי של חלב אם בשל===

{| class="wikitable"
|-
|רכיב תזונה!!יחידות!!כמות ב 100 גרם
|-
|מים||גרם||87.5
|-
|אנרגיה||קק"ל||70
|-
|חלבון||גרם||1.03
|-
|סך השומנים||גרם||4.38
|-
|פחמימות (סוכרים)||גרם||6.89
|-
|סיבים תזונתיים||גרם||0
|-
|סידןֻֻֻ||מ"גֻֻ||32
|-
|ברזל||מ"ג||0.03
|-
|מגנזיום||מ"ג||3
|-
|זרחן||מ"ג||14
|-
|אשלגן||מ"ג||51
|-
|נתרן||מ"ג||17
|-
|אבץ||מ"ג||0.17
|-
|ויטמין C||מ"ג||5
|-
|תיאמין||מ"ג||0.014
|-
|ריבופלאוין||מ"ג||0.036
|-
|ניאצין||מ"ג||0.177
|-
|ויטמין B6||מ"ג||0.011
|-
|פולאט, DFE||מק"ג||5
|-
|ויטמין B12||מק"ג||0.05
|-
|ויטמין A, {{כ}}RAE||מק"ג||61
|-
|ויטמין A||יחב"ל||212
|-
|ויטמין E (אלפא טוקופרול) ||מ"ג||0.08
|-
|ויטמין D{{כ}} (D2+D3)||מק"ג||0.1
|-
|ויטמין D||יחב"ל||3
|-
|ויטמין K, פילוקווינון||מק"ג||0.3
|}
* מקור: USDA National Nutrient Database for Standard Reference 28 slightly, revised May 2016 Software v.3.8.6.5

===טבלה 3. רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אם מושפעת ואשר אינה מושפעת מתזונת האם===

{| class="wikitable"
|-
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אינה מושפעת מתזונת האם
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב מושפעת מתזונת האם
|-
|פחמימות||ויטמין A
|-
|חלבונים||ויטמין D
|-
|שומנים *||ויטמין B1 (תיאמין)
|-
|ויטמין K||ויטמין B2 (ריבופלאבין)
|-
|פולאט||ויטמין B6
|-
|ברזל||ויטמין B12
|-
|נחושת||כולין
|-
|אבץ||יוד
|-
|סידן||סלניום
|}

(*) שומנים – סך השומן אינו משתנה אולם הרכב השומן כן.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על נפח החלב (מדינות מפותחות) ===
המרכיב העיקרי המשפיע על נפח החלב שמייצרת האם הוא דרישת התינוק, אשר מושפעת ממשקלו, גילו, מצב בריאותו ותזונתו (האם ניזון ממזונות נוספים על חלב אם, כגון תרכובות מזון לתינוק{{הערה|שם=הערה21| Milk volume in: Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation. Consensus study report. Washington (DC): National Academies Press (US); 1991.}}{{הערה|שם=הערה22| Picciano MF. Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. J. Nutr 2003; 133:1997S–2002S.}}). אם המיניקה תאומים או שלישיות מייצרת חלב בכמות גבוהה יותר, בהשוואה לאם המיניקה תינוק אחד. מצב בו תינוק מקבל הזנה בתמ"ל (תרכובת מזון לתינוק), בנוסף להנקה, מפחית באופן משמעותי את כמות החלב ואת משך ההנקה בהשוואה לתינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה23| Shealy KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. .Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008;122: S50-5}}.

לא נמצא קשר בין משקלה של האם לכמות החלב שהיא מייצרת, פרט למקרים של השמנה קיצונית. כמו כן, לא קיימת השפעה של כמות האנרגיה ורכיבי התזונה שצורכת האם על נפח החלב שהיא מייצרת. ירידה במשקל של האם, עד 2 ק"ג לחודש, לא מפחיתה את נפח החלב המיוצר. גם ביצוע פעילות גופנית אינו מפחית את נפח החלב{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22}}. לא קיימות הוכחות מדעיות לכך ששימוש בחילבה, בירה שחורה, קוואקר, שן הארי, דוחן, אניס, בזיליקום וצמחים נוספים גורם להגברת נפח החלב. האקדמיה לרפואת הנקה וכן משרד הבריאות הישראלי ממליצים להימנע משימוש בעשבי מרפא באימהות מיניקות, בשל העובדה שאין מספיק מידע על השפעתם על האם והתינוק ועל תופעות הלוואי האפשריות{{הערה|שם=הערה24| ABM clinical protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal milk secretion. Breastfeeding medicine 2011 ;( 6):41-49.}}{{הערה|שם=הערה25| משרד הבריאות, אגף התזונה. דף מידע בנושא: מעודדי יצור חלב אם "גלטגוגים",- האמנם?. אוקטובר 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/112057817.pdf. (נצפה 4.5.2018).}}.

===סיכום הרכב חלב אם===
*חלב אם הוא רקמה חיה, המכילה מרכיבים תזונתיים וביו-אקטיביים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. כאשר הנקה בלעדית מספקת את צרכיו התזונתיים של התינוק במלואם עד גיל 6 חודשים
*רמותיהם של אבות המזון ומרבית הוויטמינים והמינרלים בחלב האם, אינן משתנות כתוצאה מהבדלים בצריכה על ידי האם. יוצאי דופן הם יוד, סלניום, ויטמין D, ויטמין B6 ו-ויטמין B12. על אימהות מיניקות ליטול תוסף יוד (150–250 מק"ג ביממה) ו-ויטמין D{{כ}} (200-400 יחב"ל) ולהקפיד על תזונה מגוונת; על אימהות טבעוניות ליטול בנוסף גם ויטמין B12 בקביעות, לאורך תקופת ההנקה.

==חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה==
בנוסף למענה המותאם לצרכיו התזונתיים של התינוק, הנקה מהווה רפואה מותאמת אישית עבורו. להנקה הגנה חיסונית, והיא בעלת משמעות בריאותית מהותית לתינוקות, בטווח הקצר והארוך. ההנקה בעלת משמעות בריאותית מהותית גם עבור האימהות; להנקה השפעה על יצירת הקרבה המיוחדת בין האם לתינוק, היא עשויה לשמש אמצעי אפשרי ל[[מניעת היריון]] ובנוסף, יש לה השלכות חברתיות– כלכליות מהותיות.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לתינוקות ===
ההשפעות הבריאותיות של ההנקה על תינוקות ידועות זה מכבר ומתועדות במחקרים רבים, הן במדינות מתפתחות והן במדינות מפותחות. סקירה מקיפה, אשר פורסמה ב-Lancet, המבוססת על 22 סקירות סיסטמטיות ומטא-אנליזות (Meta analysis) בחנה מחדש את ההשפעה המגינה של ההנקה מפני תמותת תינוקות, וכן מפני מגוון מצבי תחלואה האופייניים לתקופת הינקות, הילדות והבגרות (טבלה 4){{הערה|שם=הערה5}}.

בקרב תינוקות, נמצא כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני תמותה{{הערה|שם=הערה5}}. כך למשל, הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים בקרב תינוקות ממדינות מתפתחות, מפחיתה את הסיכון לתמותה ממחלות זיהומיות ב-82 אחוזים, בהשוואה לאי הנקה. השפעה מגינה להנקה נצפתה גם בקרב בני 6 חודשים עד שנתיים{{הערה|שם=הערה26| Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, Bhandari N, Taneja S, Martines J, Bahl R.. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality. A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015. Internet: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apa.13147}}. מעריכים כי הנקה בלעדית בקרב תינוקות בני 0–6 חודשים הייתה מונעת 823,000 מקרי תמותת תינוקות בשנה, ב–75 מדינות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה{{הערה|שם=הערה27| Requejo JH, Bryce J, Barros AJ, Berman P, Bhutta Z, Chopra M, Daelmans B, de Francisco A, Lawn J, Maliqi B, Mason E, Newby H, Presern C, Starrs A, Victora CG. Countdown to 2015 and beyond: fulfilling the health agenda for women and children. Lancet 2015; 385: 466–76.}}. להנקה אפקט מגן בפני תמותת תינוקות גם במדינות מפותחות: במטא- אנליזה, בה נסקרו 6 מחקרים באיכות גבוהה, נמצא כי כל הנקה קשורה בירידה של 36 אחוזים (רווח בר סמך 19–49) ב[[מוות בעריסה]], וירידה של 58 אחוזים (רווח בר סמך 4–82 אחוזים) ב[[דלקת מעי נמקית בפגים]] (NEC){{כ}}{{הערה|שם=הערה28| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}, מחלה בעלת אחוזי תמותה גבוהים{{הערה|שם=הערה29| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}.

ראיות ממספר רב של מחקרים, אם כי רובם נערכו במדינות מתפתחות, מראות כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני זיהומים במערכת העיכול ([[שלשולים]]) וב[[זיהום בדרכי הנשימה|דרכי הנשימה]]. ממצאים אלה באים לידי ביטוי הן בתקופת הינקות והן הילדות. יתרה מכך, דווח כי הנקה עשויה למנוע 72 אחוזים ו– 57 אחוזים מהאשפוזים בבתי חולים בשל זיהומים אלה, בהתאמה{{הערה|שם=הערה5}}. באופן עקבי, ובמחקרים שרובם בוצעו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, נצפה כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית גם את הסיכון ל[[דלקת האוזן התיכונה|דלקות האוזן התיכונה]] בתינוקות עד גיל שנתיים. כמו כן, תיתכן השפעה מגינה להנקה גם מפני נזלת [[אלרגיה|אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים. מנגד, לא נצפה קשר בין הנקה והפרעות אלרגניות נוספות, בהן אקזמה (Eczema) ואלרגיה למזון עד גיל 5 שנים{{הערה|שם=הערה5}}. השפעה משמעותית יש להנקה גם על בריאות הפה{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיורחב בהמשך.

מחקרים שבחנו השפעת הנקה על תחלואה בילדות ובבגרות נערכו, בעיקר, במדינות בעלות הכנסה גבוהה. מטא- אנליזה שכללה 18 מחקרים הראתה, כי כל הנקה למשך 6 חודשים ומעלה מפחיתה את הסיכון לחלות ב[[לוקמיה]] בילדות ב-19 אחוזים (רווח בר סמך 11–27){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence: a meta-analysis and systematic review. JAMA Pediatr 2015; 169: e151025. Internet: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2299705}}. סקירה שכללה 6 מחקרים הצביעה על הנקה כגורם מגן מפני [[סוכרת מסוג 1]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה28}}.

בסקירה מקיפה, שבחנה את ההשפעה של הנקה על [[השמנה]] ותחלואה הנלווית לה, נמצא כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית את הסיכון לעודף משקל/השמנה בילדים, מתבגרים ובוגרים (ראו הרחבה בהמשך הפרק). הפחתה משמעותית נצפתה בהשפעת הנקה גם בסיכון ל[[סוכרת מסוג 2]]. אולם, הראיות לכך מוגבלות בשל מחקרים באיכות נמוכה, וניכר כי ההשפעה קשורה בהשמנה. בסקירות סיסטמטיות ומטא- אנליזות מקיפות, הנוגעות ל[[לחץ דם]] ו[[כולסטרול]] כללי בילדים, מתבגרים ובוגרים לא נצפו ראיות להשפעה מגינה של הנקה{{הערה|שם=הערה31|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}{{הערה|שם=הערה32|Horta BL, Victora CG. Long-term effects of breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization, 2013}}.

בסקירה, שכללה 29 מחקרים, נצפתה השפעה מועטה של הנקה על הפחתת הסיכון ל[[אסתמה]] וצפצופים בנשימה בקרב בני 5–19 שנים; אולם, ניכר חוסר אחידות בממצאי המחקרים השונים, ובמרביתם השפעה זו אינה מובהקת סטטיסטית{{הערה|שם=הערה33| Lodge CJ, Tan DJ, Lau MX, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 38–53.}}.
להנקה השפעה מיטיבה על האינטליגנציה, אשר נצפתה באופן עקבי במבדקים בקרב ילדים ובני נוער{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיתואר בהמשך הפרק בהרחבה.

בעוד שמרבית המחקרים בנושא מציגים את ההנקה כמפחיתה סיכון לתחלואה או גורם מגן מפני תחלואה, מחקרים אחרים טוענים לשינוי המינוח והצגת הממצאים כסיכון שבאי-הנקה או הסיכון שבגמילה מוקדמת מהנקה. זאת, מתוך כוונה להדגיש כי ההנקה היא אופן ההזנה המותאם והנורמטיבי, ואילו השימוש בתזונה חלופית בינקות מחליש את המערכת החיסונית של תינוקות, מעלה את הסיכון להשמנה ופוגע בהתפתחותם הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה34| Mcniel ME, Labbok MH, Abrahams SW. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Breastfeeding Rev; 2010(18):25-32.}}{{הערה|שם=הערה35| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}{{הערה|שם=הערה36| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לאימהות===
להנקה יתרונות בריאותיים חשובים לטווח הקצר והארוך גם עבור האם{{הערה|שם=הערה37| Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am.2001;48 :143– 158}}: בטווח הקצר, הפרשה מוגברת של [[אוקסיטוצין - Oxytocin|אוקסיטוצין]] כתוצאה מהנקה מביאה להפחתת הדימום לאחר הלידה, והתכווצות מהירה יותר של הרחם{{הערה|שם=הערה38| Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol.1994;101 :804– 80}}; בטווח הארוך, ניכר כי הנקה מפחיתה את הסיכון של האם לחלות ב[[סרטן שד]] פולשני (בעיקר בתקופת הפרה-מנופאוזה) ו[[סרטן השחלות]]. כל שנה של הנקה מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-4.3 אחוזים (רווח בר סמך 2.9-6.8){{כ}}{{הערה|שם=הערה39| Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–95.}}. אנליזה נוספת, עם תקנון למספר הריונות, הצביעה על הפחתת הסיכון לסרטן השד ב-7 אחוזים (רווח בר סמך 3–11) וסרטן השחלות ב-18 אחוזים (רווח בר סמך 14–42) בהשפעת הנקה לתקופה ארוכה{{הערה|שם=הערה40| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, Bahl R, Martines J. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 96–113.}}.

מטא- אנליזה, בה נכללו 6 מחקרי אורך, הראתה כי הנקה ממושכת מפחיתה את הסיכון לסוכרת סוג 2 באימהות [(0.57-0.82){{כ}} Risk Ratio ,RR=0.68] {{כ}}{{הערה|שם=הערה41| Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24: 107–15.}}. משך הנקה מצטבר גבוה יותר קשור בהפחתת הסיכון לעליה בלחץ הדם, [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]] וסוכרת בתקופת המנופאוזה{{הערה|שם=הערה42| Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, Cauley JA. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009; 113(5):974–982.}}. נמצא כי הנקה מצטברת של מעל 12 חודשים לאורך החיים, קשורה בהפחתת הסיכון של האם לפתח יתר לחץ דם (OR=0.88, P<0.001 ,{{כ}}Odds Ratio), סוכרת סוג 2 (OR=0.80, P<0.001), [[היפרליפידמיה]] (OR=0.81, p<0.001) ומחלות לב וכלי דם (OR=0.91, P<0.008), בהשוואה לנשים שלא היניקו כלל. קשר דומה נמצא גם לאחר תקנון ל-BMI. לאחר כ-8 שנות מנופאוזה, לנשים שהיניקו 7–12 חודשים, סיכון נמוך משמעותית לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לנשים שלא הניקו כלל [{{כ}}[HR 0.72 (0.53-0.97,{{כ}} Hazard Ratio)], זאת לאחר תקנון למשתנים הקשורים באורח חיים והיסטוריה משפחתית של תחלואה רלוונטית.

להנקה השפעה אפשרית על השינוי במשקל הגוף של האם והחזרה למשקלה טרום ההיריון. תוצאות מחקרים בנושא זה אינן חד משמעיות, בשל הימצאותם של גורמים מבלבלים רבים כגון: דיאטה, רמת הפעילות הגופנית, BMI לפני ההיריון ומוצא{{הערה|שם=הערה43| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication 2007.}}. נושא חשוב נוסף מתייחס להשפעה של הנקה ממושכת על צפיפות העצם של האימהות. גם בתחום זה עולים ממצאים מנוגדים, ובהמשך לסקירה מקיפה בתחום הסיקו המחברים כי אין השפעה ברורה להנקה על צפיפות העצם או סיכון לאוסטאופורוזיס בקרב האימהות{{הערה|שם=הערה40}}.

הנקה ממושכת מביאה להגדלת מרווחי הזמן בין ההריונות בשל העדר הווסת{{הערה|שם=הערה41}} ועשויה להוות אמצעי למניעת היריון (Lactation amenorrhea method, LAM) ברמת בטיחות של 98–99 אחוזים. זאת, בתנאי שמולאו שלושת התנאים הבאים: האחד, התינוק בן פחות מ-6 חודשים, השני, הווסת לא חזר (כל דימום שמתרחש בתקופה שבין הלידה ל-56 ימים לאחריה אינו נחשב כדימום ווסתי) והשלישי, התינוק ניזון מהנקה בלעדית יום ולילה, כך שאין הפסקה העולה על 6 שעות בין הנקה להנקה, ולא נעשה שימוש במוצץ. במקרים בהם לא כל התנאים הללו מתמלאים, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

=== הנקה ומניעת השמנה ===
מחקרים, רובם ממדינות מפותחות, על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים, כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח עודף משקל או השמנה. בסקירה שכללה 113 מחקרים בנושא, דווח כי בכולם הנקה ממושכת נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לעודף משקל או השמנה [26 אחוזים (רווח בר סמך 30-22)]{{הערה|שם=הערה44|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}. עוד נמצא, כי הסיכון קטן ככל שההנקה ממושכת יותר. נרשמה ירידה של 4 אחוזים בסיכון עבור כל חודש הנקה, עד לגיל 9 חודשים, וירידה של 30 אחוזים בסיכון להשמנה בתינוקות שינקו 9 חודשים בהשוואה לתינוקות שלא ינקו כלל{{הערה|שם=הערה45|Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162:397-403. }}. עם זאת, קשר זה מושפע ממעמד סוציואקונומי, אינדקס (Index) מסת הגוף של ההורים ועישון של האם. ניתוח 23 מחקרים שדורגו באיכות גבוהה, וכללו מעל 1,500 משתתפים, הציג ירידה של 13 אחוזים (רווח בר סמך 6–19) בשכיחות עודף משקל או השמנה ובהשפעת הנקה, זאת לאחר תקנון למצב סוציואקונומי, BMI של האם ותחלואה בתקופה שסביב הלידה (פרינטלית, Prenatal){{הערה|שם=הערה5}}.

מחקר אורך, שנערך בארצות הברית בהשתתפות 8,030 תינוקות הראה, כי ההנקה מפחיתה את הקשר הקיים בין מעמד סוציואקונומי נמוך והשמנת ילדים. במחקר זה, תינוקות ממעמד סוציואקונומי נמוך, שהוזנו בתמ"ל במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, היו בעלי סיכון גבוה פי 2.5 להשמנה בגיל שנתיים, בהשוואה לתינוקות יונקים במעמד סוציואקונומי זהה. במחקר זה נמצא אף כי הוספה מוקדמת של מזון מוצק (לפני גיל 4 חודשים) והשכבה לישון תוך אכילה מבקבוק הגבירו אף הם את הסיכון להשמנה{{הערה|שם=הערה46| Gibbs BG, Forste R. Socioeconomic status, infant feeding practices and early childhood obesity. Pediatr Obes 2014; 9(2):135-46.}}. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של 22 מחקרים מראה, כי הנקה היא הגורם המשמעותי ביותר בהגנה בפני [[סינדרום מטבולי]] בהמשך החיים. גורמים נוספים שנמצאו בעלי השפעה: הגבלת רמות הנתרן, הפחמימות הפשוטות וחומצות השומן הרוויות בתזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה47| Zalewski BM, Patro B, Veldhorst M, Kouwenhoven S, Crespo Escobar P, Calvo Lerma J, Koletzko B, van Goudoever JB , Szajewska H. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: A systematic review of current recommendations (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57(3):489-500.}}.

===טבלה 4. השפעות בריאותיות של הנקה בקרב התינוקות ואימותיהם בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה28}}===

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! width="50%" | השפעה בריאותית
! width="50%" |תוצאה (95 אחוזים CI)
|-
| colspan="2" |השפעת ההנקה בינקות ובילדות המוקדמת:
|-
| מוות בעריסה||OR 0.64 (0.51-0.81) CE
|-
| תמותת תינוקות ממחלות זיהומיות*||OR 0.12 (0.04-0.34) CE < {{כ}}6 חודשים {{ש}}OR 0.48 (0.38-0.60) CE {{כ}}6-23 חודשים
|-
|דלקת מעי נמקית (NEC) בפגים||RR 0.42 (0.18-0.96) SE
|-
|דלקת חריפה באוזן התיכונה|| OR 0.67 (0.62-0.72) CE < {{כ}}2 שנים
|-
|נזלת אלרגית|| OR 0.79 (0.63-0.98) ≤ {{כ}}5 שנים
|-
|היארעות שלשולים*||RR 0.37 (0.27-0.50) SE < {{כ}}6 חודשים{{ש}}RR 0.46 (0.28-0.78) SE {{כ}}6 חודשים-5 שנים
|-
|זיהומים בדרכי נשימה תחתונות*||RR 0.68 (0.60-0.77) SE < {{כ}}2 שנים
|-
|עששת (בהנקה מעל 12 חודשים)|| OR 2.69 (1.28-5.64) CE
|-
| colspan="2" |השפעת הנקה בילדים נוער ומבוגרים:
|-
|לוקמיה||OR 0.81 (0.73-0.89) CE
|-
|פגם בסגר הפה||OR 0.32 (0.25-0.4) CE
|-
|עודף משקל/השמנה||OR 0.74 (0.70-0.78)
|-
|סוכרת מסוג 2||OR 0.65 (0.49-0.86)
|-
|סוכרת מסוג 1|| OR 0.88 (0.81-0.96)
|-
|אסתמה וצפצופים||OR 0.91 (0.85-0.98)
|-
| colspan="2" |השפעה על אימהות שהניקו:
|-
|אל-וסת הקשורה בהנקה||RR 1.17 (1.04-1.32) CE
|-
|סרטן שד||OR 0.81 (0.77-0.86) CE
|-
|סרטן שחלות||OR 0.70 (0.64-0.75)
|-
|סוכרת מסוג 2|| RR 0.68 (0.57-0.82)
|}
* בעיקר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית

;מקרא
*OR, Odds Ratio
*RR, Relative Risk
*CE, Consistent EvidenCE;
*SE, Strong EvidenCE

;
;קיימים מספר הסברים אפשריים לכך שהסיכון להשמנה עולה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל לעומת תינוקות יונקים
*ייתכן שאימהות מיניקות בוחרות באורח חיים בריא יותר, כולל תזונה בריאה ואורח חיים פעיל יותר לילדיהן
*תינוקות יונקים שולטים בכמות החלב שהם צורכים, היות שהוריהם אינם יודעים בדיוק כמה הם אכלו, בהשוואה לתינוקות האוכלים מבקבוק. באופן כזה, מפתחים תינוקות יונקים וויסות עצמי טוב יותר של צריכת האנרגיה שלהם בתגובה לתחושות הרעב והשובע. לעומתם, עלולים תינוקות האוכלים מבקבוק לאכול יותר ממה שהם צריכים כתגובה לעידוד של המאכיל "לסיים את כל הבקבוק"{{הערה|שם=הערה48| Fisher JO, Birch LL, Smiciklas-Wright H, Picciano MF. Breast-feeding through the first year predicts maternal control in feeding and subsequent toddler energy intakes. J Am Diet Assoc 2000; 100:641-646. }}
*לתינוקות המוזנים בתמ"ל רמות אינסולין גבוהות יותר בדם, וזמן תגובה ארוך יותר לאינסולין{{הערה|שם=הערה49| Lucas A, Boyes S, Bloom R, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand 1981; 70:195-200. }}. רמות אינסולין גבוהות גורמות לעליה ברקמת השומן. ייתכן שגם רמות החלבון, הגבוהות בתמ"ל יחסית לחלב אם, גורמות לעליה ברמות האינסולין בדם{{הערה|שם=הערה50| Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Gruszfeld,D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland Cachera MF, Grote V. for the European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr; 2009; 89:1-10.}}
*קיימות עדויות לכך שרמות הלפטין (Leptin) מושפעות מהנקה. נמצא, כי ככל שכמות חלב האם הנצרכת גבוהה יותר בחודשים הראשונים לחיים, כך רמות הלפטין יחסית למסת השומן גבוהות יותר בגיל הילדות. קשר זה נמצא גם לאחר תקנון לאינדקס מסת גוף{{הערה|שם=הערה51| Singhal A, Farooqi IS, O'Rahilly S, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and leptin concentrations in later life. Am J Clin Nutr 2002; 75:993-999. }}

ההשפעה המשמעותית של ההנקה בהגנה מפני עודף משקל והשמנה, הובילה את ארגוני הבריאות בעולם ובכללם משרד הבריאות בישראל, לעודד הנקה גם כאמצעי להתמודד עם מגפת ההשמנה.

=== הנקה ובריאות הפה===
להנקה השפעה חשובה גם בהקשר של התפתחות הלסת ובריאות השיניים. במחקר שנערך בילדים שינקו בלבד, במשך למעלה משישה חודשים, תועד סיכון נמוך יותר לליקוי סגר מסוג 2, שיניים בולטות ומרווח גדול יותר בין שיניים, ללא קשר משמעותי עם מפתח הפה{{הערה|שם=הערה52| Sum FHKMH, Zhang L, Tung Bonnie Ling H, Po Wan Yeung C, Yan Li K, Ming Wong H, Yang Y. Association of breastfeeding and three-dimensional dental arch relationships in primary dentition. BMC Oral Health 2015; 15:30}}. באנליזת מחקרים מקיפה נמצא, כי הנקה קשורה בסיכון הנמוך ב-68 אחוזים (רווח בר סמך 60–75) להתפתחות פגם בסגר הפה בתקופה בה בוקעות שיני החלב{{הערה|שם=הערה53| Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:54–61.}}. בבחינת הקשר בין הנקה ו[[עששת]], לא נמצא קשר בין הנקה לאחר גיל 6 חודשים ועששת בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה54| Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich N, Zhang X, Shishko G, Muller-Bolla M, Platt RW. The effect of prolonged and exclusive breast-feeding on dental caries in early school age children: new evidence from a large randomized trial. Caries Res 2007; 41(6):484-488.}}, וניכר אף כי הנקה עד גיל שנה מהווה גורם מגן מפני עששת{{הערה|שם=הערה53}}. אולם, הנקה ממושכת (מעל 12 חודשים) ובשעות הלילה, קשורה בעליה של פי 2–3 בסיכון לעששת בשיני חלב, ככל הנראה בשל אי שמירה על [[היגיינת הפה]] לאחר ההנקה{{הערה|שם=הערה53}}{{הערה|שם=הערה55| Tham R, Bowatte G, Dharmage SC Tan DJ, Lau MX, Dai X, Allen KJ, Lodge CJ. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:62–84.}} . על כן, יש לעודד הורים ולהמליץ על צחצוח שיניים בתינוקות יונקים מבקיעת השן הראשונה{{הערה|שם=הערה56| סיכון גבוה לעששת אצל תינוקות" דף מידע משרד הבריאות. אינטרנט : {{ש}}http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/BabyToothDecay.aspx}}.

=== הנקה והתפתחות קוגניטיבית===
עליה של 3.4 נקודות IQ בתינוקות יונקים (רווח בר סמך 4.6-2.3) נמצאה ב-16 מחקרים תצפיתיים, לאחר תקנון למספר משתנים, כולל חשיפה לגירויים{{הערה|שם=הערה57| Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 14–19.}}{{כ}}. 9 מחקרים, בהם נערך תקנון גם לרמת האינטליגנציה של האם, הראו עליה כוללת של 2.6 נקודות IQ ביונקים (רווח בר סמך 4.0-1.3). מגוון מחקרים מצביעים על השפעתה של הנקה על קוגניציה (Cognition). למשל, הנקה נקשרה בשיפור בביצועים במבחני התפתחות קוגניטיבית בתינוקות בשלים ובעליה של מעל 7 נקודות IQ בגיל 6.5 שנים{{הערה|שם=הערה58| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, Igumnov S, Fombonne E, Bogdanovich N, Ducruet T, Collet JP, Chalmers B, Hodnett E, Davidovsky S, Skugarevsky O, Trofimovich O, Kozlova L, Shapiro S. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5):578–584.}}. במחקר מעקב, שנערך בארצות הברית על 1312 אימהות ותינוקות לאורך שבע שנים, הצליחו לבודד את ה-IQ של האם וגורמים נוספים (כגון אווירה בבית) ולהוכיח קשר סיבתי בין הנקה והתפתחות קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה59| Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Guthrie LB, Bellinger DC, Taveras EM, Gillman MW, Oken E. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years: effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Pediatr 2013; 167(9):836–844.}}. נמצא כי משך הנקה ארוך קשור בציונים גבוהים יותר במבדקי שפה בגיל 3 שנים (0.21 נקודות לכל חודש הנקה) ובמבדקי אינטליגנציה בגיל 7 שנים (0.35 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי שפה ו-0.29 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי אינטליגנציה אחרים). החוקרים חישבו כי שנת הנקה קשורה בתוספת של כ-4.2 נקודות IQ, המהווים 0.33 סטיות תקן מהממוצע, וחצי שנה של הנקה בלעדית קשורה בתוספת של כ-5 נקודות IQ בגיל 7 שנים. גם אם אין לכך השפעה משמעותית על הפרט, ההשפעה על החברה בכללותה עשויה להיות גבוהה, שכן ידוע הקשר בין IQ להיבטים כמו רמת הכנסה ומצב סוציואקונומי. השפעות משמעותיות של ההנקה על ההתפתחות הנוירולוגית (Neurologic) לטווח ארוך נצפו גם בפגים{{הערה|שם=הערה60| Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res 2010; 67(4):357–362.}}.

=== השפעת הנקה על המיקרוביום===
מעי תינוקות, הניזונים מהנקה בלעדית, נשלטים על ידי אוכלוסיות חיידקים (מיקרוביום, Microbiome) שונות מאלו של תינוקות הניזונים מתמ"ל. אוכלוסיית החיידקים בקרב תינוקות יונקים מגוונת יותר ודומה לזו של אדם בוגר. דומיננטיות האוכלוסייה במעי היונקים נובעת מפקטורים פעילים, הנמצאים בחלב אם, שגורמים לגידול אוכלוסיות ספציפיות, ובעיקר נשלטים על ידי אקטינובקטריה (Actinobacteria) וביפידובקטריה (Bifidobacteria), וכן מכך שכמות גדולה מהאנרגיה שבחלב האם מופנית לחיידקים אלה לצורך ניצולה. בנוסף, נמצא כי אוכלוסיות חיידקים דומות לאלו שבמעי התינוק היונק, נמצאו בבלוטות החלב וכן בחלב האם עצמו. על כן, ייתכן כי קיים מעבר חיידקים מהמיקרוביום של האם המניקה למיקרוביום בבלוטות החלב. הסיבה להמצאות המיקרוביום בחלב האם ותפקידו במעי התינוק עדיין לא ברורה. עם זאת, נמצא כי הרכב המיקרוביום בחלב מושפע מהיקף ההנקה, זמן ההנקה, אופן הלידה
([[ניתוח קיסרי|קיסרי]] או וגינאלי), משקל האם ומשך זמן ההיריון{{הערה|שם=הערה61|Rautava S. Early microbial contact, the breast milk microbiome and child health. J Develop Orig of Health and Dis 2016; 7(1):5–14.}}.

קיימת השערה כי המיקרוביום הנוצר במעי תינוקות יונקים, הספציפי לחלב אם, הוא זה שבעצם מאפשר את יתרונותיו הבריאותיים של החלב, כגון: עידוד תפקוד אופטימאלי של המעי והגנתו מפני זיהומים, והפחתת הסיכון ל[[אלרגיה|אלרגיות]]{{הערה|שם=הערה61}}. יתר על כן, ניכר כי זני חיידקים ספציפיים משפיעים על תהליכים מטבוליים, התפתחות המוח והתפקוד הקוגניטיבי, ותכנות אפי-גנטיות (Epigenetic) של התינוק{{הערה|שם=הערה62| Mayer EA, Knight R, Mazmanian SK, Cryan JF, Tillisch K. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J Neurosci 2014; 34: 15490–96.}}.

===יתרונות רגשיים והתפתחותיים הכרוכים בהנקה===
ההנקה מסייעת להידוק הקשר בין האם לתינוק ברגעים משמעותיים, בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק. בזמן זה קיימת חשיבות גבוהה להזנה נכונה, גירויים חיוביים וטיפול היכולים להאיץ היווצרותה של הרשת העצבית{{הערה|שם=הערה63|Liu J, Leung P, Yang A. Breastfeeding and active bonding protects against children’s internalizing behavior problems. Nutrients 2014; 6(1): 76-89.}}. ההיקשרות הראשונית בין האם לתינוק באמצעות ההנקה, מעודדת את האם להתאהב בתינוקה בסמוך ללידה ומספקת לתינוק תחושת ביטחון בעולם החדש אליו הגיע זה עתה. היקשרות זו מקנה ביטחון, חום ורוגע הן לאם והן ולתינוק{{הערה|שם=הערה63}}. עם זאת, גם אם שאינה מיניקה ותינוק שאינו יונק יכולים ליהנות ממגע עור לעור, החזקה על הידיים בעת ההאכלה וסיטואציות נוספות, התורמות להידוק הקשר בין האם לתינוקה.

=== השפעות כלכליות, חברתיות וסביבתיות של הנקה ===
ההנקה מספקת יתרונות כלכליים מובהקים למשפחה ולחברה, כגון: הפחתת ההוצאות הבריאותיות על אשפוז וטיפול בתינוקות, הפחתת הפסד ימי עבודה של ההורה והפחתת הפסד ההכנסה על טיפול בילד חולה{{הערה|שם=הערה64| Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: A review and analysis. US Department of Agriculture Economic Research Service Web site. http://www.ers.usda.gov/publications/fanrr13/fanrr13.pdf. Accessed April 20, 2009.}}{{הערה|שם=הערה65| Splett PL, Montgomery DL. The Economic Benefits of Breastfeeding an Infant in the WIC Program: Twelve Month Follow-up Study. Final Report submitted to USDA Food and Consumer Service. 1998.}}. מחקר אמריקאי קובע, כי לו 90 אחוזים מן התינוקות בארצות הברית היו יונקים בהתאם להמלצות, ניתן היה לחסוך כ-13 מיליארד דולרים ולמנוע תמותה של 911 תינוקות בשנה{{הערה|שם=הערה66| Bartick M, Reinhold. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, e1048-e1056; 2010.}}. התדירות הנמוכה משמעותית של מחלות בתינוק היונק מאפשרת להורים להקדיש יותר תשומת לב לשאר הילדים במשפחה, לפעילות פנאי, ומפחיתה היעדרויות ממקום העבודה ואובדן הכנסה{{הערה|שם=הערה65}}.

היתרון הכלכלי הישיר למשפחה משמעותי גם הוא. בשנת 1993, המחיר המוערך של רכישת תחליף חלב אם במשך השנה הראשונה לחיים בארצות הברית היה 855 דולרים, וגם אם מחשבים את מחיר תוספת המזון הדרושה לאם המניקה, החיסכון הוא מעל 400 דולר לשנה לילד, בשנת החיים הראשונה{{הערה|שם=הערה64}}. שימוש בתמ"ל מגביר את הוצאות המשפחה, בשל עלותו ועלות הבקבוקים וניקויים, ומגדיל את אובדן ימי העבודה של ההורים{{הערה|שם=הערה64}}.

חלב אם הוא משאב טבעי מתחדש, בעל ערך סביבתי גבוה מאד. הוא מועבר לתינוק ישירות, ללא שימוש באמצעי שינוע או במתווכים אחרים המנצלים משאבי אנרגיה, יוצרים פסולת ומזהמים את הסביבה, כגון תהליכי ייצור ושיווק של תמ"ל, בקבוקים, פטמות, תוויות, מארזי פח, אריזות קרטון, סטריליזרטורים (Sterilizators){{כ}}{{הערה|שם=הערה67| Linnecar A, Gupta A, Dadhich JP, Bidla N .Formula for Disaster: weighing the impact of formula feeding vs breastfeeding on environment. BPNI/ IBFAN Asia 2004.}}.

בסקר מב"ת לאומי ראשון נמצא, כי הבחירה בהאכלת תינוקות מבקבוק נפוצה יותר במשפחות מרקע סוציו-אקונומי נמוך{{הערה|שם=הערה68| המרכז הלאומי לבקרת מחלות, שירותי המזון והתזונה משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה. 1999-2001.}}. משפחות אלה מצויות מלכתחילה בסיכון גבוה יותר לתחלואה, ובעלות נגישות נמוכה יותר למשאבי בריאות; מכאן, שחשוב לפעול לעידוד ותמיכה בהנקה בעיקר באוכלוסיות אלה.

===סיכום חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה===
*הנקה והזנה בחלב אם בעלות חשיבות בריאותית רבה לתינוקות ולאימהותיהם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך:
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון למוות בעריסה
:*הנקה מגינה מפני [[דלקת מעי נמקית]] בפגים, שמהווה גורם מרכזי לתמותה באוכלוסייה זו
:*הנקה מפחיתה במידה ניכרת תחלואת ותמותת תינוקות, על רקע זיהומים בדרכי העיכול והנשימה
:*הנקה מקדמת התפתחות תקינה של הלסת ועשויה למנוע עששת עד גיל שנה. עם זאת, מומלץ להקפיד על צחצוח שיניים בקרב תינוקות החל מבקיעת השן הראשונה
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון ל[[דלקת אוזן תיכונה|דלקת באוזן התיכונה]] בפעוטות ו[[נזלת אלרגית בילדים|נזלת אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים
:*בטווח הארוך, הנקה מגינה מפני עודף משקל/ השמנה, וכן מפני לוקמיה וסוכרת מסוג 1
:*ההשפעות המיטיבות של הנקה על הבריאות מתווכות בחלקן על ידי אוכלוסיית חיידקים שונה, המבססת במעי התינוקות היונקים
:*בקרב האימהות הנקה מגינה במידה משמעותית מפני סרטן השד, סרטן השחלות, וכן עשויה להגן מפני סוכרת מסוג 2
*להנקה השפעה מיטיבה על התפתחות קוגניטיבית ונוירולוגית בקרב תינוקות בשלים ובפגים
*ההנקה מסייעת להידוק הקשר (Bonding) בין האם לתינוק, ברגעים משמעותיים בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק
*הנקה עשויה לשמש אמצעי אפשרי למניעת היריון
*הנקה מאפשרת חיסכון כלכלי משמעותי עבור המשפחה מחד ומערכת הבריאות מאידך, ובעלת ערך מהותי בשמירה על הסביבה

==דפוסי גדילה של תינוקות יונקים ==
===עקומות גדילה מבוססות הנקה===
בשנת 1995 פורסמו מסקנותיה של ועדה מטעם ארגון הבריאות העולמי, אשר בדקה את הנתונים האנתרופומטריים (Anthropometry) של תינוקות יונקים ושאינם יונקים, שהיו קיימים באותה עת. הוועדה הצביעה על קיומם של הבדלים ניכרים בדפוסי הגדילה בין יונקים לניזונים מתמ"ל ועל הצורך בבניית עקומות גדילה שתהיינה מבוססות על תינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה69| WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO expert committee. Geneva 1995.}}.

בעקבות כך, נבנו על ידי ארגון הבריאות העולמי עקומות גדילה חדשות (WHO Child Growth Standards){{כ}}{{הערה|שם=הערה70| The WHO Child Growth Standards. Internet: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (accessed April 27th 2018). }}. עקומות אלה פורסמו בשנת 2006, ומהוות סטנדרט לגדילת תינוקות בישראל ובכ-120 מדינות נוספות בעולם{{הערה|שם=הערה71| de Onis M, Onyango A, Borghi E, Siyam A, Blössner M, Lutter C. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr 2012; 15(9):1603–1610.}}. עקומות הסטנדרט נקבעו לאחר שנערך מעקב על גדילת תינוקות המקבלים הנקה בלעדית למשך 4–6 חודשים, בסביבה המאפשרת גדילה מיטבית (שכבה סוציואקונומית בינונית ומעלה, אם במצב תזונתי תקין ולא מעשנת, קיום מעקב רפואי תכוף). איסוף הנתונים נערך ב-6 מדינות שונות בעולם (ארצות הברית, ברזיל, נורווגיה, גאנה, הודו ועומאן), בין השנים 1997–2003.

בהשוואה לתינוקות הניזונים מתמ"ל, תינוקות יונקים עולים מהר יותר במשקלם במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, ולאחר מכן פוחת קצב עלייתם במשקל. בין גיל 6 ל-32 חודשים משקלם הממוצע של יונקים נמוך יותר ממשקלם של הניזונים מתמ"ל. תינוקות יונקים אף נוטים להיות מעט ארוכים יותר מתינוקות הניזונים מתמ"ל, על עקומות האורך לגיל. הדבר נכון גם לבנים וגם לבנות. מסקנות אלה עולות מהשוואה בין עקומות הסטנדרט לעקומות ה-CDC משנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה72| Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. CDC growth charts: United States. Adv Data 2000;314:1–27.}}, המבוססות על 5 מדגמים לאומיים שנערכו בין השנים 1963–1994, אשר בהם שיעור התינוקות שניזונו מהנקה בלעדית למשך 4 חודשים, לפחות, היה נמוך ורוב התינוקות ניזונו מתמ"ל{{הערה|שם=הערה73| de Onis M, Garza C, Onyango WO, Borghi E. Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts. J Nutr 2007; 137:144–148.}}.

השינויים הצפויים במשקל תינוקות יונקים כוללים: ירידה של עד 7 אחוזים ממשקל הלידה, הנחשבת נורמלית, לאחריה צפויה עלייה במשקל וחזרה למשקל הלידה עד לגיל 10–14 ימים. ירידה של 10 אחוזים ממשקל הלידה ומעלה היא ירידה חריגה במשקל. במקרים אלה, יש להיוועץ באיש מקצוע{{הערה|שם=הערה74| Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns. Pediatrics 2015;135;e16. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/135/1/e16.full.pdf (accessed April 27th 2018)}}{{הערה|שם=הערה75| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}. תיתכן ירידה מעל 10 אחוזים גם כאשר ההנקה מתנהלת היטב. הכפלת משקל הלידה צפויה עד לגיל 5 חודשים, אך לרוב מתרחשת קודם לכן. לאחר מכן קצב העלייה במשקל מתמתן{{הערה|שם=הערה70}}. קצב העלייה השבועי הממוצע במשקל של תינוקות יונקים מוצג בטבלה 5.

===מעקב גדילה בישראל===
המעבר לשימוש בעקומות גדילה אלה בישראל, מצביע על עמדת קובעי המדיניות כי דפוסי הגדילה של יונקים הם הדפוסים הנורמטיביים, וכי יש להשוות את גדילתם של כל התינוקות, ללא קשר לאופן בו הם מוזנים, לגדילתם של תינוקות יונקים. בנוסף, באימוץ עקומות אלה מצטרפת ישראל למלחמה בהשמנת ילדים, על ידי הבלטה של מגמות ההשמנה בעקומות הסטנדרט.

בישראל נערך מעקב גדילה אחר תינוקות מגיל לידה ועד גיל שנתיים בטיפות החלב, המספקות שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה. מעקב זה הוא חלק ממעקב תקופתי אחר גדילה והתפתחות, הנערך לתינוקות במועדים קבועים. בגיל לידה עד חמש שנים משתמשים בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה70}}. סוגי העקומות בהן משתמשים בגילאים הללו הינן: היקף ראש לגיל (עד גיל שנתיים), משקל לגיל, אורך לגיל, משקל לאורך (עד גיל שנתיים) ו-BMI לגיל (החל מגיל שנתיים).

גדילה גופנית בטווח הנורמה נחשבת למצב בו ממצאי המדידות נמצאים בטווח שבין קו אחוזון 3 (כולל) ל-97 (לא כולל) בכל העקומות, וכאשר קווי הגדילה האישיים של הילד מקבילים לקווים בעקומות התקן.

גדילה גופנית, הדורשת הערכה קלינית אצל רופא ודיאטן, מותנית בקיום של לפחות אחד מהמצבים הבאים: אחד או יותר ממדדי הגדילה מצוי מחוץ לטווח התקין (נמוך מאחוזון 3, שווה או מעל אחוזון 97), נרשמה שבירה של קו הגדילה האישי-משמע אינו מקביל לקווי התקן. עבור מדד ה-BMI לגיל, מומלץ לשקול ביצוע הערכה קלינית כאשר נמצא ערך מעל אחוזון 85, המוגדר כעודף משקל{{הערה|שם=הערה76|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]], אוגוסט 2014.}} .

===טבלה 5. טווח עלייה ממוצעת במשקל בתינוקות יונקים אשר נולדו במועד{{הערה|שם=הערה70}}===

{| class="wikitable"
|-
! גיל התינוק (חודשים)||קצב העלייה במשקל (גרם/שבוע)
|-
| 4-0||241-155
|-
|6-4 ||126-92
|-
|9-6 ||96-44
|-
|12-6||80-50
|}

===סיכום דפוסי גדילה של תינוקות יונקים===
*עקומות הגדילה, שפותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי, מבוססות על גדילה של תינוקות יונקים, מהוות סטנדרט לגדילה תקינה ויש להשתמש בהן כדי להעריך את גדילתם של כלל התינוקות, ללא קשר לאופן הזנתם
*בימים הראשונים לחייו, מתרחשת ירידה נורמטיבית במשקל הגוף של התינוק עד 7 אחוזים ממשקל הלידה. עד גיל 10–14 ימים אמור התינוק להשיג בחזרה את משקל הלידה שלו. בירידה העולה על 10 אחוזים ממשקל הלידה יש לפנות לייעוץ רפואי
*במקרים בהם נצפים נתוני גדילה החורגים מהנורמה: מתחת אחוזון 3 או באחוזון 97 ומעלה, יש לפנות לייעוץ רפואי

==ניהול הנקה תקין ==
הנקה היא המשך טבעי לתהליך ההיריון והלידה. ככלל, נשים מסוגלות להיניק ותינוקות מסוגלים לינוק. עם זאת, בעולם המודרני הנקה אינה אינסטינקטיבית, אלא פעילות נלמדת, ובמטרה להשיג הנקה מוצלחת, קלה ומספקת לתינוק ולאם גם יחד, עולה לעיתים צורך בהדרכה, עצה טובה ועידוד. בין הדברים התורמים להנקה מוצלחת נמנים: הכנה קדם לידתית להנקה, הדרכה מקצועית לחיבור נכון לשד, תמיכה של הסביבה הקרובה וכן, הנקה לפי דרישת התינוק{{הערה|שם=הערה77| Sun Kyung K, Seyeon P, Jiwon O, Jisoon K, Sukhee A. Interventions promoting exclusive breastfeeding up to six months after birth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies 2018;80: 94–105}}. להלן יפורטו קווים מנחים להנקה נכונה ודרכי התמודדות עם אתגרים אפשריים בהנקה.

===קווים מנחים להנקה נכונה===
מרגע הלידה התינוק מוכן להתחיל לינוק. להנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה יש חשיבות רבה להצלחתה בהמשך. הנקה בסמוך ללידה אפשרית גם לאחר ניתוח קיסרי. אם, בשל סיבה כלשהי, הנקה מוקדמת אינה מתאפשרת, ניתן להשיג הנקה מוצלחת גם בשלב מאוחר יותר (שעות, ימים, ואף שבועות){{הערה|שם=הערה78| Lanese MG, Cross M. Breastfeeding a preterm infant. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת ההנקה, ישנה חשיבות לבחירת מקום ותנוחה שיאפשרו לאם ולתינוק להרגיש בנוח, ובמטרה למנוע תחושת מתח בכתפיים, שרירי צוואר מתוחים ו[[כאבי גב]] אצל האם{{הערה|שם=הער79| Davis M. Guidelines for facilitating and assessing breastfeeding. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת הצמדת התינוק אל השד, יש להפנות את גוף התינוק באופן שפניו מול השד ולתמוך בו לאורך העכוז, הגב והעורף, ולא לאחוז בו בראשו, כך שיוכל להניע את ראשו בחופשיות. מומלץ לכוון את אף התינוק אל מול הפטמה, לדגדג שפה עליונה ולחכות שיפתח פה פעור (בדומה לפיהוק) ואז לאפשר לו להתחבר לשד. רצוי שהסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים. כמו כן, מומלץ כי סנטר התינוק יגע בשד לאורך ההנקה, כך שבכל תנועה הלסת התחתונה תעסה את השד ותסייע בהעברת החלב. יש לשים לב כי ההילה, ולא הפטמה בלבד, נמצאת בפי התינוק. אם אף התינוק צמוד מדי לשד, ניתן לקרב את ישבנו של התינוק לגוף האם, דבר המביא להרחקת האף מהשד. כאשר התינוק מחובר היטב לשד, שומעים קולות בליעה. היצמדות לא נכונה של התינוק לשד לא מאפשרת לו לקבל די חלב ועלולה לפגוע בפטמות האם. במקרה שהאם מרגישה כאבים בפטמה או אי נוחות, אפשר לנסות לשפר את תנוחת ההנקה ואם אי הנוחות נמשכת, יש לעצור את ההנקה ולהתחיל מחדש, על ידי שחרור הוואקום בין פי התינוק לפטמה. ניתן לעשות זאת באמצעות הכנסת אצבע לפינת פיו של התינוק. באופן זה תשתחרר הפטמה בקלות וללא פגיעה{{הערה|שם=הערה78}}.

עם הופעת סימני הרעב הראשונים (תינוק הנע באי שקט, מחפש עם פה פתוח, מוצץ את אצבעותיו) מומלץ להציע לתינוק שד ראשון. לאחר שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול אם עולה צורך ולהציע שד שני. כאשר הפטמות והשדיים אינם כואבים במהלך ההנקה, השדיים רכים לאחר ההנקה, התינוק רגוע לאחר ההנקה ועולה במשקל כמצופה, ניכרת הצלחה בהנקה{{הערה|שם=הערה78}}.

=== דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
בימים ובשבועות הראשונים לחיים, תינוקות יונקים אוכלים 8–12 ארוחות ביממה. בתקופה זו, מומלץ להניק לפי סימני הרעב שמראה התינוק, המרווחים בין הארוחות אינם בהכרח קבועים ושווים, ואין הבחנה בין יום ולילה. החל מהיום הרביעי לחיי התינוק, יש לצפות ל-5–6 חיתולים רטובים משתן ביממה, והחל מהיום הרביעי ועד גיל 5–6 שבועות יש לצפות לפחות ל 3–4 יציאות צהובות נוזליות ביממה. בהמשך, תיתכן אף רק יציאה אחת בשבוע{{הערה|שם=הערה80| Smith LJ. Postpartum Care 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}.

יילוד שישן שעות ממושכות וצריך להעיר אותו כדי לינוק, מעורר חשש שמא אינו יונק כראוי, וכדאי לבצע הערכה מקצועית של ההנקה{{הערה|שם=הערה81| Davis M. Guidelins for facilitating and assessing breastfeeding 3rd ed in: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בתקופה של "קפיצות גדילה" (המתרחשות לרוב ביממה השנייה לחיי הילוד, בגיל 10–14 ימים, ובגילאים 3 ו-6 שבועות), ייתכן מאד שהתינוק יינק שוב ושוב למשך כמה שעות, אף 3–4 שעות, ורק אז יירדם לזמן ממושך. דפוס אכילה זה מתרחש לרוב בשעות אחר הצהריים והערב, והורים רבים נוטים לפרש זאת בטעות ככאבי בטן. מדובר בדפוס תקין ושכיח ביותר, שאינו מעיד על כך שאין מספיק חלב או שהחלב אינו משביע. המדדים המעידים על כך שאכן מתקיימת קפיצת גדילה הינם: 8-3 חיתולים עם צואה ביממה, 6-5 חיתולים עם שתן ותינוק חיוני. התינוק יבקש לינוק מספר גדול מאד של פעמים ביממה (12–16), והאם תחוש ששדיה מרוקנים. מתן מידע נכון על כך שהמצב חולף לאחר 48 שעות וביצוע מעקב, יעזור להורים לצלוח תקופה קשה זו. בתקופה זו, יש להניק את התינוק לפי דרישתו עד שיירדם למשך כמה שעות של שינה עמוקה.

עבור תינוק שלעולם לא נראה שבע, במשך כל שעות היממה בוכה זמן קצר לאחר ההנקה ואינו מתנהג בצורה תקינה, כדאי לבדוק האם ההנקה מתנהלת כראוי.

=== קשיים נפוצים בהנקה ודרכי התמודדות===
'''מלאות וגודש בשד:'''
:רוב הנשים יחוו תחושת מלאות בשדיים בין היממות 3–5 לאחר הלידה. המלאות מתרחשת עקב התנתקות השלייה מקיר הרחם, ובעקבות כך חלה ירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen) וה[[פרוגסטרון]] (Progesterone) ועלייה ברמות הפרולקטין בדם האם, וביכולת היקשרות הפרולקטין לרצפטורים (קולטנים, Receptores) שלו. עלייה ברמות הפרולקטין מביאה לשינוי תכולת החלב והוא הופך מקולוסטרום לחלב מעבר, תוך עלייה משמעותית בנפח החלב. תהליך זה מתרחש הן לאחר לידה וגינלית והן לאחר לידה בניתוח קיסרי.
:תחושת המלאות תלווה בחום של השדיים, כבדות, כאב קל ואזורים קשים בשדיים. זהו תהליך תקין וטבעי. כאשר השד מאד קשה והחלב אינו יוצא ממנו, זהו מצב המכונה גודש, ואינו מצב תקין. תיתכן [[חסימה בצינוריות החלב]] ו[[בצקת]], ונדרשת התערבות על מנת למנוע דלקות וירידה בתפוקת החלב.
:טיפול מקובל בגודש כולל: הורדת בגדים לוחצים- על מנת לאפשר זרימת דם אל השד וממנו וכן ניקוז לימפתי (Lymphatic) תקין, ניתן להיעזר בהנקות תכופות ושאיבה/סחיטה ידנית, על מנת לנקז את עודפי החלב אם הם יוצרים כאב משמעותי. מכיוון שזהו שלב אנדוקריני (Endocrine) ואינו מבוסס על ביקוש והיצע, ריקון השד לעיתים קרובות לא יוביל להחמרת המצב. בנוסף, ניתן לעסות את השד בין ההנקות וכן להניח קומפרס (רטייה, Compress) קר על השד (אך לא על הפטמה) למשך עד 20 דקות, לפני או אחרי הנקה או שאיבה. הקור מכווץ את כלי הדם ומאפשר ניקוז לימפתי תקין ויציאה של החלב מהשד בקלות{{הערה|שם=הערה82| Smith A, Heads J. Breast pathology. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

'''דלקת בשד (מסטיטיס, Mastitis):'''
:זהו מצב נפוץ (מתרחש אצל כ-30 אחוזים מן המיניקות), העלול להיגרם עקב פינוי לא יעיל של חלב מהשד. [[Mastitis|דלקת בשד]] עלולה להופיע בעיקר ב-2–3 שבועות לאחר הלידה, בגמילה פתאומית, ובמצבי גודש או צינורית חסומה שלא טופלו כראוי, והביאו לחסימה בזרימת החלב. חסימה בזרימת החלב עלולה לגרום לדלקת, המתבטאת לרוב בכאב ובאודם בשד, תחושה כללית רעה כמו שפעת, ולעיתים חום סיסטמי (Systemic). לרוב, הדלקת מקומית בלבד ואינה זיהומית, אולם ללא טיפול עלול להתפתח זיהום חיידקי. טיפול שמרני כולל: קומפרסים קרים, מנוחה וריקון יעיל ותדיר של השד. במצב של חום גבוה (מעל C{{כ}}○38.4) או אם הסימפטומים אינם משתפרים בטיפול שמרני, יש לפנות לרופא.
:במצב של דלקת אין צורך להפסיק את ההנקה, אלא להניק בתדירות מוגברת. הדלקת והטיפול בה (כולל טיפול אנטיביוטי) אינם פוגעים בתינוק או בחלב. ניתן לקחת משככי כאב אם האם אינה רגישה להם{{הערה|שם=הערה82}}.

'''כאבים במהלך ההנקה:'''
:ככלל, הנקה לא אמורה לכאוב. אם האישה חווה כאב מתמשך (יותר מכמה שניות לאחר תחילת היניקה), חשוב לבדוק מה גורם לכאב ולטפל בהתאם. שימוש במשחות ובקרמים שונים עשוי להקל על הכאב בין ההנקות, אך לא יפתור את המקור לבעיה.
:כאבים יכולים לנבוע מגורמים שונים, כגון: תנוחה או אחיזה לא נכונה של התינוק או השד, פצעים בפטמה, פטריה בפטמה, טורטיקוליס (צוואר מסובב, Torticollis) אצל התינוק, טונוס נמוך או טונוס גבוה אצל התינוק, [[לשון קשורה]] וכיוצא בזה.
:במקרה של כאב מתמשך, מומלץ להפנות ליועצת הנקה מוסמכת, על מנת לטפל בגורם הכאב{{הערה|שם=הערה82}}.

'''פצעים בפטמות:'''
:פצע ייגרם מלחץ על הפטמה, מאחת או יותר מהסיבות שהוזכרו לעיל. הסיבה השכיחה ביותר היא מהיצמדות לא נכונה של פי התינוק לשד. חשוב להקפיד על היצמדות כאשר פי התינוק פעור כבפיהוק, אם לא חל שיפור מומלץ להפנות לאיש מקצוע{{הערה|שם=הערה82}}.

=== שאיבת חלב אם ואחסונו===
כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם באופן ישיר, אפשר לשאוב את החלב מן השד ידנית או בעזרת משאבה. תדירות השאיבה תלויה בסיבת השאיבה. לתינוק שזה עתה נולד וקיימת הפרדה בינו לבין האם (כגון פגים), רצוי לשאוב 8 פעמים ביממה לפחות, כדי ששאיבה סדירה של חלב תביא לייצורו בכמות מספקת. לצורך מתן ארוחות בודדות (למשל, כאשר האם יוצאת לעבוד), מומלץ לשאוב בזמנים שבהם התינוק אמור לאכול. לשאיבה מדי פעם או להגדלת מלאי החלב, אפשר לשאוב לפני, אחרי או בזמן ההנקה (מן השד השני). שאיבת חלב אם היא מיומנות נרכשת, ולעיתים נדרשים מספר ימים עד להשגת שאיבה של כמות החלב הנדרשת. את פעולת השאיבה רצוי לבצע כאשר האם נינוחה ולעיתים ריח, בגד או תמונת התינוק עשויים להקל על שחרור החלב. מומלץ לשאוב משד אחד עד שזרימת החלב פוסקת, לשאוב מהשד השני ולחזור על הפעולה מספר פעמים, בהתאם לנוחות האם ולזמן העומד לרשותה. חלק מהאימהות מעדיפות להשתמש בערכת שאיבה דו צדדית, על מנת לקצר את זמן השאיבה{{הערה|שם=הערה83| Mannel R. Milk expression, storage and handling. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

את החלב השאוב רצוי לאחסן במנות קטנות של 60–120 מ"ל, למניעת בזבוז. הנחיות לשימוש בחלב מקורר/מוקפא, כפי שנרשמו על ידי משרד הבריאות בישראל, מסוכמות בטבלה 6.

בהזנת תינוק יונק מבקבוק, יש להקפיד על טכניקה שלא תפגע בהנקה: החזקה זקופה של התינוק, גירוי שפתי התינוק והכנסת הפטמה לפיו רק כאשר פיו פתוח לרווחה. יש למלא את פטמת הבקבוק עד למחציתה, דבר המאפשר שחרור אויר מפה התינוק וזרימה איטית של החלב, ובכך שולט התינוק בקצב הבליעה. בנוסף, מומלצת טכניקת האכלה מדודה, המאפשרת האכלה על פי צורכי התינוק ומפחיתה את הסיכון של האכלת יתר. לפיכך, יש להאכיל תוך הקפדה על הפסקות יזומות כל 10 בליעות, תוך השארת פטמת הבקבוק על השפה העליונה של התינוק. באופן כזה, יוכל לפתוח את פיו ולאחוז שוב בפטמה כאשר ירצה להמשיך לאכול. ההפסקות מאפשרות הארכת זמן ההאכלה לכ-20 דקות. זהו משך הזמן שלוקח לתחושת השובע להתרחש כתוצאה מאיתות המוח, ולא מתחושת מלאות יתר שמקורה בקיבה. באופן זה, ילמד התינוק לבצע אתנחתא בארוחות גם בעתיד כאשר הוא חש שובע, כפי שעושים תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה84| Kassing D. Bottle-feeding as a tool to reinforce breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18(1):56-60.}}.

===טבלה 6. הנחיות אחסון חלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה85| ABM. Clinical protocol no.8: Human milk storage information for home use for full-term infants. Breastfeeding Med 2010; 5(3):127-30.}} ===

{| class="wikitable"
|-
! אופן האחסון!!טמפרטורה!!משך אחסון מומלץ!!משך אחסון אפשרי!!הערות
|-
|טמפרטורת החדר||29-16⁰C (מעלות צלזיוס)|| 3-4 שעות||עד 6 שעות|| -
|-
|צידנית אטומה עם קרחון|| -|| -||עד 24 שעות||לשמור על מגע רציף בין הקרחון לכלי עם החלב, להעביר למקרר בהקדם האפשרי
|-
|חלב אם טרי במקרר||4⁰C או פחות||3 ימים||8-5 ימים||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|חלב אם שהוקפא ומופשר במקרר||4⁰C או פחות|| -||עד 24 שעות||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|במקפיא בעל דלת נפרדת מהמקרר או במקפיא נפרד (הקפאה עמוקה)||18⁰C- או פחות||6 חודשים עד 12 חודשים||לאחסן בחלק האחורי של המקפיא
|}

=== תמיכה בהנקה בעת חזרת האם לעבודה===
החזרה לעבודה הוא שלב המאתגר את האם המניקה, ונשים רבות חשות כי עליהן לגמול את התינוק מהיניקה באופן מלא או חלקי. תמיכה מתאימה העשויה להפיג חששות, כמו גם מידע אודות כלל האפשרויות והזכויות של אימהות מניקות עשויים לשמר הנקה/ הזנה בחלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה86| Fein SB, Mandal B, Roe BE. Success of strategies for combining employment and breastfeeding. Pediatrics 2008; 122(Suppl 2):S56–S62.}}.

דרכים אשר נמצאו יעילות בהארכת משך ההנקה לאחר החזרה לעבודה הן: גישה תומכת של המעסיקים והמעסיקות, קיום שעות עבודה גמישות, מתן אפשרות לעובדת להביא את התינוק למקום העבודה או לשאוב עבורו חלב, והקמת מעון לתינוקות סמוך למקום העבודה{{הערה|שם=הערה87| ABM. Breastfeeding support for mothers in workplace employment or educational settings: Summary statement. Breastfeeding Med 2013; 8(3):137-42.}}{{הערה|שם=הערה88| Tsai SY. Impact of a breastfeeding-friendly workplace on an employed mother's intention to continue breastfeeding after returning to work. Breastfeeding Med 2013;8(2): 210-216.}}.

משרד הבריאות הישראלי מפרסם המלצות לפעולות, המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות במקום העבודה, הכוללות את הצורך בהגדרת חדר נפרד או ייעודי (שאינו חדר השירותים) שישמש לשאיבת חלב בפרטיות ולאחסונו בבטיחות, הנגשת משאבת חלב במקום העבודה, מתן אפשרות לעובדות מיניקות לבצע הפסקה בתשלום לצורך שאיבת החלב/ הנקה, וקידום קבוצות תמיכה והדרכה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה89| אפשריבריא, התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים, משרד הבריאות. המלצות לפעולות המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות. אינטרנט: http://www.efsharibari.gov.il/work (נצפה ב-2 במאי 2018).}}. נציבות שירות המדינה בישראל קבעה, כי על משרדי הממשלה ויחידות הסמך לאפשר לעובדות מיניקות 2 הפסקות בנות 20–30 דקות במהלך יום עבודה של 8 שעות, עד הגיע התינוק לגיל 6 חודשים, ו-1–2 הפסקות עד הגיעו לגיל שנה. בנוסף, נדרש חדר או חלל המאפשר פרטיות, ובו כיסא נוח לישיבה ונקודת חשמל לצורך הפעלת משאבה חשמלית לשאיבת חלב, וכן מקרר או מדף במקרר לאחסון החלב השאוב. במקומות בהם לא ניתן לדאוג למקרר, אפשר להיעזר בצידנית קטנה עם קרחונים{{הערה|שם=הערה90| תקנון שירות עובדי המדינה, פסקה 33 (חופשה לרגל הריון ולידה) סעיף 33.37 – הקצאת מקום הנקה לאם העובדת. http://147.237.72.225/doc/nasham/nashamprod.nsf/WebView/333.htm/$FILE/333.htm?OpenElement}}. על פי כללי זכויות הסטודנט בישראל, במוסדות להשכלה גבוהה יש להקצות בכל קמפוס חדר לצורך הנקה, או בהתאם לצורך מספר חדרים. חדר ההנקה יצויד במקום ישיבה נוח, שקע חשמל, מקרר, משטח החתלה וכיור עם מים זורמים בקרבת מקום{{הערה|שם=הערה91| כללי זכויות הסטודנט (התאמות עקב טיפולי פוריות, היריון, לידה, אימוץ או קבלת ילד למשמורת או אמנה) תשע"ב 20102 סעיף 12.}}.

היערכות לקראת החזרה לעבודה חשובה מאוד. מומלץ להתנסות בשאיבת חלב, וללמוד את ההנחיות לאחסון החלב. כמו כן ראוי להתנסות במתן הזנה בבקבוק לתינוק מבעוד מועד. מומלץ להרגיל את התינוק לאכילה מבקבוק עם חלב אם מרגע ביסוס ההנקה, בתדירות של פעמיים בשבוע. כמו כן, מומלץ לבדוק האם התינוק מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, מכיוון שהקפאה עלולה לשנות את טעם החלב; רצוי להקפיא מנה אחת ולבדוק לפני שמקפיאים מנות רבות. במצב בו התינוק אינו מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, ניתן יהיה להאכילו כל יום במנות החלב ששאבה האם יום קודם לכן במקום העבודה{{הערה|שם=הערה92| U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA), Maternal and Child Health Bureau. Employees’ Guide to Breastfeeding and Working. 2008. Internet: https://uhs.berkeley.edu/sites/default/files/wellness-womenshealth_breastfeedingandworking.pdf}}.

לרוב, שאיבת חלב ואחסונו כשבועיים טרום החזרה לעבודה צפויה להספיק{{הערה|שם=הערה92}}. עם היציאה לעבודה כדאי שהאם תשאיר למטפל/ת בתינוק את כמות האוכל הנדרשת לזמן ההיעדרות שלה+ מנה נוספת. חלב אם שנותר לאחר שהתינוק כבר אכל ממנו- ניתן להמשיך ולהאכיל מאותו בקבוק למשך השעה הקרובה{{הערה|שם=הערה85}}.

אחד הקשיים הנפוצים, העולים בקרב אימהות, הוא חוסר זמן לשאוב במקום העבודה. במקרים אלה, חשוב לבדוק כמה שעות האם תעדר מהבית. כך למשל, אם היא עתידה להיעדר למשך 10 שעות ביממה (כולל נסיעות), עליה לשאוב פעמיים בזמן הזה. היא יכולה להיניק מיד לפני היציאה מהבית לעבודה ומיד עם חזרתה הביתה. חשוב לתאם עם המטפל/ת בתינוק מתן ארוחה בבקבוק (רצוי עם חלב אם) באופן נכון ובזמן מתואם עם חזרת האם.

חשש נוסף הוא מפני ירידה בתפוקת החלב. במקרים אלה יש לבחון כמה פעמים ביממה האם מניקה או שואבת (ההמלצה לפחות 6–8 פעמים), האם החלה בטיפול תרופתי שיכול לפגוע באספקת החלב ([[גלולות למניעת היריון]], תרופות לייבוש [[נזלת]] ועוד), האם התקיים שינוי משמעותי במאזן הקלורי אצל האם, אם על ידי שינוי תזונתי או על ידי ביצוע פעילות גופנית משמעותית, האם המשאבה יעילה, האם המשפך של המשאבה מתאים בגודל, האם נעשה שימוש רב במוצץ בשעות בהן האם עם התינוק.

=== תהליך הגמילה מהנקה===
הגמילה מהנקה מתחילה ברגע שבו התינוק מקבל מזון שאינו חלב אם. על פי המלצות ארגוני בריאות ומשרד הבריאות הישראלי, הנקה בלעדית מומלצת עד לגיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים החל מגיל זה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה עד גיל שנתיים לפחות{{הערה|שם=הערה1}}. חקר הקשר בין גיל הגמילה ומשתנים ביולוגיים הקשורים בבשלות לגמילה מהנקה בפרימטים שאינם בני אדם (משקל האם, הגעת הילד ל-33 אחוזים ממשקלו הבוגר, אורך ההיריון, בקיעת שיניים קבועות ועוד) מעלה, כי לו בני האדם היו גומלים את ילדיהם בהתאם לתבנית הפרימאטית, ללא התחשבות בנורמות ואמונות תרבותיות, רוב הילדים היו נגמלים בטווח גילאים של 7-2.5 שנים{{הערה|שם=הערה93| Dettwyler K. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet and Gynecol 2004;47(3):712-23.}}. בעולם המערבי פחות מקובל להניק למשך זמן זה, ואם לתינוק או פעוט שיונק מעל גיל שנה וחצי לרוב תיחשף לתגובות שאינן אוהדות. זאת למרות שהאכלה מבקבוק בגיל שנתיים– שלוש ואף יותר, נחשבת תקינה ומקובלת בחברה שלנו.

התחלת אכילת מזון מוצק מהווה התחלת הגמילה הטבעית מהנקה, ומתרחשת לרוב באופן ספונטני בקרב פעוטות המפסיקים לינוק בהדרגה, בהתאם להתפתחות ולגיל. בנוסף, באופן טבעי או יזום מתרחשת גמילת לילה. במקרים אלה יש לזכור כי הנקות לילה הן טבעיות וכי תינוק הישן 6 שעות ברצף, למעשה נחשב כ"ישן לילה". עם זאת, יש לזהות ולנסות לעזור לאם להגיע למצב הרצוי לה. חזרה לעבודה אינה מחייבת גמילה מהנקה. בשלב זה, יש לתמוך באם תוך הבנת רצונה והתנאים במקום עבודתה. נושא זה מתואר בהמשך המסמך בהרחבה.

לעיתים, עולה שאלת הצורך בגמילה מהנקה בשל מצב רפואי של האם. במקרים בהם נדרש טיפול תרופתי לאם, יש לבדוק מהו הטיפול והאם נדרשת הפסקת הנקה תוך בירור מול מרכז טרטולוגי (Teratologic). במקרים בהם נדרש טיפול רפואי לאם, יש לבחון מהי דחיפות הטיפול וכמה מהר יש, אם בכלל, צורך לבצע גמילה. כמו כן, ניתן לבחון האם הגמילה צריכה להיות מוחלטת או זמנית.

בעת הגמילה מהנקה חשוב לשמור על העקרונות הבאים: להפסיק, בתחילה, את ארוחת ההנקה במועד המקשה ביותר על האם; להפחית ארוחת הנקה אחת כל יומיים-שלושה, כאשר הארוחה האחרונה שתופסק היא ההנקה המשמעותית ביותר לתינוק. במהלך הגמילה יש לשים לב למצב השד ולבחון האם לא מתפתחת סתימה או דלקת בשד, עקב ניקוז לא יעיל שלו. במקביל, נדרש למצוא תחליף הולם להנקה, הן מבחינה תזונתית בהתאם לגיל התינוק/פעוט, והן מבחינה רגשית{{הערה|שם=הערה94| Morbacher N. Breastfeeding and growth: birth through weening. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

===סיכום דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
*מומלץ להתחיל בהנקה סמוך ללידה ככל הניתן
*תנוחת הנקה נוחה לאם המאפשרת אחיזה נכונה של התינוק, וחיבור נכון של פיו לשד, חשובים להנקה מוצלחת
*עם זיהוי סימני הרעב של התינוק, יש להציע שד ראשון; בעת שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול, בעת הצורך, ולאחר הפסקה קצרה להציע שד שני
*מומלצת הנקה על פי דרישת התינוק. בשבועות הראשונים לחייו צפויות 8–12 ארוחות ביממה. עד גיל 5–6 שבועות צפויות לפחות 3–4 יציאות נוזליות וצהובות ביממה. מעל גיל 6 שבועות תיתכן תדירות יציאות נמוכה יותר, ואף יציאה אחת בשבוע תחשב לתדירות תקינה
*בין הסימנים להנקה מוצלחת נמנים: תינוק רגוע לאחר ההנקה, התינוק עולה במשקל בהתאם למצופה, ההנקה אינה מלווה בכאב בפטמות/בשדיים. אם אחד או יותר מהנזכרים לעיל אינם מתקיימים יש לפנות לייעוץ מקצועי. במקרים של כאב מתמשך בשדיים ו/או חום יש לפנות מיד לגורם רפואי
*כשהנקה מהשד אינה מתאפשרת, ניתן להציע לתינוק חלב שאוב. לשם כך יש להקפיד על כללי אחסון, ניידות ושימוש בחלב
*ניתן לחזור לעבודה ולהמשיך בהנקה/הזנה בחלב אם, אם נערכים לכך מראש בצורה טובה
*גמילה מהנקה תיעשה באופן הדרגתי, תוך הקפדה על מתן תחליף הולם להנקה- הן מבחינה תזונתית והן מבחינה רגשית

== הנקה במצבים קליניים מיוחדים==
=== פגים ותינוקות במשקל לידה נמוך===
להנקה ו/או הזנה בחלב אם, נרשמו יתרונות רבים ומשמעותיים עבור פגים, תינוקות שנולדו לאחר [[האטה בגדילה תוך רחמית|עיכוב תוך רחמי בגדילה]] (IUGR,{{כ}} Intra-Uterine Growth Restriction) וב[[משקל לידה נמוך לגיל ההיריון]] (SGA,{{כ}} Small for Gestational Age). בקרב פגים, נרשמה הפחתה של 58–85 אחוזים בשיעורי זיהומים ו[[דלקת מעי נמקית]] (NEC,{{כ}} Necrotizing Enterocolitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה95| Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotten CM. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4):562–567.}}{{הערה|שם=הערה96| Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis death. J Perinatol 2009;29(1):57–62}}. כמו כן, נמצא כי פגים המקבלים הזנה בחלב אם עוברים מהר יותר מהזנה תוך ורידית להזנה אנטראלית (Enteral) מלאה{{הערה|שם=הערה97| Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK for the NICHD Neonatal Research Network. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics.2006;118(1):e115-e123. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/118/1/e115. (Accessed April 27th 2018).}}. בטוח הארוך, מחקרים מראים ציונים גבוהים יותר במבחני אינטליגנציה בגיל ההתבגרות בפגים שינקו{{הערה|שם=הערה60}}, וציונים גבוהים יותר במבחנים קוגניטיביים, מוטוריים (Motoric) והתנהגותיים בגילאי 18 ו-30 חודשים, בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מאוד (VLBW, {{כ}}Very Low Birth Weight) שהוזנו בחלב אם{{הערה|שם=הערה97}}. כמו כן, קיימות עדויות על שיעורים נמוכים יותר של הסינדרום המטבולי בפגים ותינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, שניזונו מחלב אם{{הערה|שם=הערה98| Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition—implications for the preterm infant. J Perinatol 2005; 25(suppl 2):S2–S6.}}{{הערה|שם=הערה99| Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials. Lancet 2001; 357(9254):413–419.}}.

במקרים בהם תינוקות אלו אינם יכולים לינוק ישירות מהשד, ניתן להאכילם בחלב אם בדרכי האכלה שונות, כגון: בקבוק, כפית, כוסית מיוחדת, צינורית על אצבע (Finger feeding) או צינורית על השד. שימוש בצינורית האכלה או מכשיר SNS{{כ}} (Supplemental Nursing System, מערכת תמיכה בהאכלה, המקובלת גם עבור הזנה בתמ"ל) נעשה על ידי הכנסת קצה אחד של הצינורית לפה התינוק, בעוד הקצה השני מחובר למזרק/בקבוק, המכיל חלב אם. האכלה באמצעות "צינורית על אצבע" תיעשה באמצעות האצבע של המטפל, במקרים של קשיי מציצה. בצינורית יוזרם חלב אם מבקבוק או מזרק. בטכניקות אלה יעשה שימוש, במידת הצורך, כחלק מייעוץ ההנקה על ידי יועצת הנקה מוסמכת. מומלץ על ייעוץ וליווי מקצועי של האם במצבים מעין אלו, על מנת לוודא מעבר יעיל של חלב ושגשוג בגדילת התינוק בתחילת הדרך, ובהמשך- הנקה ישירות מן השד{{הערה|שם=הערה100| Premature infants and children in: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005:105-170. }}.

דרכי ההתמודדות עם מצבים רפואיים אפשריים באוכלוסייה זו, כגון: התייבשות, [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia), [[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] (Hyperbilirubinemia) וחוסר שגשוג הם מעבר ליעודה של סקירה זו, ומתוארים בהרחבה במסמך שפורסם על ידי האקדמיה לרפואת הנקה, ואשר התמקד בהנקת תינוקות שנולדו בין השבועות ה-34–36 ו-37–38 להיריון{{הערה|שם=הערה101| ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34–36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37–38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision. Breastfeeding Med 2016; 11(10):494-500.}}.

=== היפוגליקמיה בתינוקות יונקים ===
היפוגליקמיה זמנית בקרב ילודים, בשעות הראשונות לאחר הלידה, היא מצב נפוץ. לרוב, בתינוק בריא שנולד במועד, רמות הסוכר מתייצבות עד השעה השלישית לאחר הלידה, תוך הקפדה בעיקר על הנקה בשעה הראשונה שלאחר הלידה, הנקות תכופות בימים הראשונים לחיי התינוק: 12-10 האכלות ביממה, ומגע עור בעור של האם והתינוק. לעומת זאת, היפוגליקמיה מתמשכת ביילוד עלולה לגרום לנזק מוחי, ונדרש מעקב רפואי צמוד במטרה למנוע זאת. עם הילודים, אשר בקבוצת סיכון לפתח היפוגליקמיה, נמנים: תינוקות לאמא סוכרתית, תינוק שנולד במשקל לידה נמוך/גבוה לגיל ההיריון, תינוק שנולד במשקל הנמוך מ-2500 גרם ותינוק הסובל מזיהום. סימפטומים בולטים להיפוגליקמיה כוללים: רפלקסים (Reflexes) מוגזמים, בכי גבוה וצורמני, קוצר נשימה, [[פגיעות קור - Hypothermia|היפותרמיה]] (Hypothermia) וסירוב לאכול. הטיפול כולל, בנוסף להנחיות ספציפיות הקשורות בהזנה, גם ניטור סוכר ובעת הצורך- מתן תוך ורידי של סוכר, ומסוכם בהרחבה בפרוטוקול ספציפי לנושא זה מאת האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה102| ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Blood Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Term and Late-Preterm Neonates. Breastfeeding Med 2014; 9(4):173-9.}}.

=== תינוקות עם צרכים מיוחדים ===
חלב אם הוא מזון הבחירה גם לתינוקות בעלי צרכים מיוחדים כגון: חך שסוע, סיסטיק פיברוזיס (עם תוסף של אנזימי לבלב), תסמונת דאון, מחלה לבבית מולדת ובעיות מטבוליות שונות כגון פניל-קטונוריה{{הערה|שם=הערה101}}. בכל אחד מהמצבים הללו האתגר האמיתי הוא ביסוס ושמירה על אספקת חלב מלאה. אנשי המערך הרפואי צריכים לערוך מעקב צמוד ולהוות רשת תמיכה ומידע לאם, על מנת לזהות מוקדם ככל הניתן בעיות בהאכלה{{הערה|שם=הערה103| Borucki L. Breastfeeding mothers’ experiences using a supplemental feeding tube device: Finding an alternative. J Hum Lact 2005; 21:429-438.}}.

=== השמנה קיצונית של האם ===
משקל גוף עודף והשמנת יתר הוכחו כגורמי סיכון לעיכוב בלקטוגנזיס-השתנות הרכב החלב- עם העברת חלב נמוכה כ-60 שעות לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה104| Chapman PE. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. J Am Diet Assoc;1999a:450-4}}. בנשים אלה עלולים להיות שינויים מטבוליים או הורמונליים, כגון אי ירידה ברמות הפרוגסטרון לרמות הנורמאליות. בנוסף לרמות פרוגסטרון גבוהות ייתכנו גם רמות גבוהות של טסטוסטרון, המופקים בשל עודפי השומן{{הערה|שם=הערה105| Rasmussen KM. Maternal obesity and outcome of breastfeeding. In: Hale H. Textbook of human lactation. Hale Pub. Plano Texas US 2009.}}{{הערה|שם=הערה106| Mok E, Multon C, Piguel L, Barroso E, Goua V, Christin P, Perez MJ, Hankard R. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of prepregnant obese women: A need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319-e1324. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/121/5/e1319. Accessed April 27th 2018. }}. נשים אלו עלולות לסבול מקשיים בייצור חלב בשל רמות נמוכות של פרולקטין, הגורמות לירידה בייצור החלב ולצורך בשילוב הנקה עם תמ"ל או הפסקה מוקדמת של ההנקה. בנוסף, אימהות במצב של השמנה קיצונית לרוב חוות קשיים טכניים במציאת תנוחת הנקה מתאימה וזקוקות להכוונה מקצועית כגון: סיוע לאם בחדר הלידה להגיע להצמדה של התינוק תוך שעה מהלידה, הנחת מגבת או חיתול בד מגולגל מתחת לשד על מנת לסייע בתמיכה בשד ובשמירה על מעבר אוויר לילוד, תנוחה מתאימה, מידע ומילות עידוד{{הערה|שם=הערה107| Hatton DC, Harrison-Hohner J, Coste S, Dorato V, Curet LB, McCarron DA. Symptoms of postpartum depression and breastfeeding. J Hum Lact 2005; 21:444-449.}}.

=== התוויה אפשרית להזנה חלופית ===
ישנם מצבים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה באופן זמני או קבוע, כאשר ישנה עדיפות להצעת חלב אם שאוב כאשר הדבר אפשרי. בין המצבים הללו נמנים חשד לזיהום חלב האם בגין שימוש בתרופות מסוימות, חשיפה של האם לזיהום סביבתי, מצבים חריגים הקשורים בתינוק או באם, כגון יצירת חלב בלתי מספקת או קושי במעבר החלב אשר לא נפתרו לאחר ייעוץ מקצועי, כמפורט בטבלה 7.

אופן ניהול המשך ההזנה במצבים אלה, כמו גם הנחיות מפורטות לבחירת המזון המתאים ביותר לתינוקות הללו מתואר בפרוטוקול האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה108| ABM clinical protocol #3: Hospital Guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate. Breastfeeding Med 2017; 12(3):1-10.}}. על פי פרוטוקול זה מפורטים המצבים בהם יש להימנע מהצעת תמ"ל לתינוק, שכן הדבר עלול לפגוע בהצלחת ההנקה. מצבים אלה כוללים: פטמות פצועות, צהבת בימים הראשונים לאחר הלידה, רצון לתת לאם לנוח או לישון, תקופות בהם התינוק דורש לינוק לעיתים קרובות מאד, ועוד. במצבים כאלה לספק להורים מידע ועזרה מקצועית המאפשרים להתגבר עליהם.

'''תרופות''':
:רוב תרופות המרשם והתרופות ללא מרשם מותרות בהנקה{{הערה|שם=הערה109| Drugs in breastmilk and the effect on infants. In: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005.}}. מומלץ שאימהות מניקות תיוועצנה במרכז טרטולוגיה לפני נטילת כל תרופה או צמח מרפא. למרות השימוש הנרחב הקיים בצמחי מרפא, אין מספיק מידע מהימן בדבר בטיחות השימוש בהם בהנקה.

'''זיהום סביבתי:'''
:חלב אם הוא המזון הבטוח ביותר עבור תינוקות וילדים. יש לחשוש לזיהום החלב רק אם הייתה חשיפה חריגה של האם לחומרי הדברה ולמתכות כבדות{{הערה|שם=הערה110| Schecter A, Pavuk M, Päpke O, Ryan JJ, Birnbaum L, Rosen R. Polybrominated diphenylethers (PBDEs) in US mother’s milk. Environ Health Perspect 2003; 111:1723-1729.}}{{הערה|שם=הערה111| Etzel RA, Balk SJ. Pediatric environmental health. Elk Grove Village IL: AAP press 2003.}}. גורמים מזהמים יכולים לחדור לחלב כאשר האם נחשפה להם גאוגרפית, תעסוקתית או בתאונה. הסכנה הגדולה ביותר בחשיפה לחומרים מסוכנים היא, על פי מחקרים, לפני הלידה, וסביר להניח כי גם העובר נחשף לחומרים אלה במהלך ההיריון. מחקרים מראים כי גם כאשר רמות החומרים המזהמים גבוהות בחלב האם, עדיין עדיף ברוב המקרים להמשיך בהנקה{{הערה|שם=הערה112| LaKind JS, Berlin C, Mattison D. The heart of the matter on breast milk and environmental chemicals: Essential points for healthcare providers and new parents. Breastfeeding Med 2008; 3:251-259.}}. מומלץ במקרים בהם קיים חשש לחשיפה לזיהום להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך (רופא תעסוקתי למשל) באשר להחלטה על הנקת התינוק.

'''עישון וצריכת אלכוהול:'''
:מצבים אלה עלולים לחבל בהנקה כמו גם לפגוע בתינוק, ומתוארים בהרחבה בפרק הבא. יש לעודד נשים מניקות להימנע מכך. עם זאת, במרבית המקרים עדיפה הנקה על פני אי הנקה במקרים אלה.

===טבלה 7. מצבים מיוחדים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה{{הערה|שם=הערה108}}===

{| class="wikitable"
|-
! מצבים הקשורים בתינוק!!מצבים הקשורים באם
|-
| היפוגליקמיה א-סימפטומטית אשר אינה מגיבה להנקה בתדירות גבוהה||מעבר לא תקין של חלב מהאם לתינוק
|-
|התייבשות משמעותית (מעל 10 אחוזים ממשקל הגוף, רמות נתרן גבוהות, חוסר יניקה מספקת)||סינדרום שיהן^ אצל האם
|-
|איבוד של מעל ל-10 אחוזים ממשקל הלידה הקשור בעיכוב בשלב לקטוגנזיס 2* ||התפתחות לא מספקת של רקמת השד אצל האם (מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מן הנשים), הגורמת ליצירה לא מספקת של חלב
|-
|עיכוב בפעילות המעיים או הפרשה מתמשכת של מיקוניום ביום החמישי לאחר הלידה ||פתולוגיות מסוימות בשד או ניתוחי שד מסוימים, העלולים לגרום לבעיה באספקת חלב
|-
|היפרבילירובינמיה אצל התינוק||כאבים קשים של האם בזמן ההנקה, אשר אינם נפתרים לאחר קבלת ייעוץ מקצועי
יניקה לא מספקת למרות ייצור חלב מתאים
|}

(*) שלב השתנות הרכב החלב ב - 38–98 שעות לאחר הלידה ואילך.

(^) דימום משמעותי לאחר לידה, הגורם לתמת של ההיפופיזה.

===סיכום הנקה במצבים קליניים מיוחדים===
*ישנם מצבים מיוחדים בהם עולה קושי בהנקה, הדורשים ליווי רפואי והיוועצות ביועצת הנקה, ואף התוויה להזנה חלופית. שימוש בחלב אם שאוב הוא הבחירה המועדפת במרביתם
*להזנה בחלב אם השפעה משמעותית על הפחתת הסיכון לזיהומים ו NEC בקרב פגים, הפחתת הסיכון לתסמונת מטאבולית בבגרות וכן השפעה המיטיבה עם התפתחות קוגניטיבית, מוטורית והתנהגותית בתינוקות שנולדו פגים ובמשקל לידה נמוך
*בחשד לזיהום בשל תרופות או זיהום סביבתי יש להתייעץ עם גורמים מוסמכים כגון מרכז טרטלוגי, רופא תעסוקתי

==התוויות נגד להנקה==
קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת, שכן היא עלולה לסכן את התינוק{{הערה|שם=הערה2|}}. בחלק מן המקרים אין לתת כלל חלב אם ואילו באחרים ניתן להציע לתינוק את חלב אמו השאוב. בטבלה 8 מסוכמים מצבים אלה וההנחיות להזנה.

===טבלה 8. התוויות נגד להנקה ואפשרויות ההזנה{{הערה|שם=הערה2}} ===

{| class="wikitable"
|-
! התוויה!!אפשרויות הזנה
|-
| תינוק עם גלקטוזמיה||אינו יכול לקבל חלב אם. זקוק לתמ"ל מיוחד.
|-
| אם עם HTLV {{כ}}(Human T cell Lymphographic Virus) ||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם עם ברוצלוזיס (קדחת מלטה) לא מטופלת||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם נשאית HIV או חולה ב-AIDS||ברוב המדינות המפותחות (כולל ישראל) לא מומלץ להניק.{{ש}}במדינות מתפתחות, בהן שיעורי התמותה גבוהים בתינוקות שאינם יונקים, קיימת המלצה להנקה בלעדית של התינוקות.
|-
|אם עם שחפת פעילה לא מטופלת||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק.{{ש}}ניתן לחזור להנקה ישירה מהשד לאחר שבועיים של טיפול, ולאחר שנעשה וידוא שהאם אינה נושאת עוד את הזיהום.
|-
|אם הנושאת פצעים של herpes simplex על השד||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|-
|אבעבועות רוח אצל האם סמוך ללידה||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|}

לא קיימת התוויית נגד להנקה במקרים בהם האמא חולה ב[[הפטיטיס]]' נחשפה למזהמים סביבתיים ברמה נמוכה או חולה ב- Febrile CMV ([[ציטומגלווירוס]]){{הערה|שם=הערה113| Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchok MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(1):84–86.}}. תינוקות עם [[פנילקטונוריה]] יכולים לקבל כמות מוגבלת של חלב אם בתוספת פורמולה מיוחדת ללא פנילאלנין להשלמת כל צורכיהם התזונתיים{{הערה|שם=הערה2}}. חלב אם מכיל כ-0.41 מ"ג/ מ"ל של פנילאלנין ובהתאם לכמות הפנילאלנין המותרת לתינוק ניתן לחשב את כמות חלב האם שהוא יכול לקבל ואת תוספת הפורמולה לה הוא זקוק בהנחה שניתן לערוך מעקב אחר רמות הפנילאלנין בדם.

'''נשים מעשנות:'''
:יש לעודדן להפסיק לעשן או לפחות לא לעשן בבית ו/או בקרבת התינוק. במקרה שמדובר באם החשופה לעישון פאסיבי יש להדריכה להימנע ככל הניתן מהחשיפה לעשן הסיגריות. עישון קשור בהגברת הסיכון לאלרגיות במערכת הנשימה של התינוק{{הערה|שם=הערה114| Guedes HT, Souza LS. Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20(1):30–34.}} וכן למות עריסה{{הערה|שם=הערה115| Germaine Liebrechts-Akkerman, Oscar Lao, Fan Liu, Bregje E. van Sleuwen, Adèle C. Engelberts, Monique P. L’Hoir, Henning W. Tiemeier, Manfred Kayser. Postnatal parental smoking: an important risk factor for SIDS. Eur J Pediatr. 2011;170(10):1281–1291}}. עישון הוא גם גורם סיכון לירידה באספקת החלב ולחוסר עליה מספקת במשקל התינוק{{הערה|שם=הערה116| Hopkinson JM, Schanler RJ, Fraley JK, Garza C. Milk production by mothers of premature infants: influence of cigarette smoking. Pediatrics. 1992; 90(6):934–938.}}. למרות זאת, עדיף שאישה מעשנת תיניק את התינוק מאשר שתימנע מהנקה מסיבה זו ובכך לא תעניק לו את ההגנה שעשוי לקבל{{הערה|שם=הערה2}}. עישון מיד לאחר ההנקה מפחית את החשיפה לניקוטין בהנקה הבאה (זמן מחצית החיים של ניקוטין הוא כשעה וחצי). ייעוד חולצה ספציפית לזמן העישון והחלפתה טרם הטיפול בתינוק, כיסוי השיער בזמן העישון ורחיצת ידיים לאחר העישון מפחיתים אף הם את חשיפת התינוק לעשן{{הערה|שם=הערה117| Fisher D. Social Drugs and breastfeeding. Handling an issue that isn't black and white. Health e-learning. Internet: https://www.health-e-learning.com/articles/Social_Drugs_and_Breastfeeding.pdf. (accessed May 3rd 2018).}}.

'''נשים השותות אלכוהול:'''
:אלכוהול עלול להקהות את תגובת הפרשת הפרולקטין כתוצאה ממציצת התינוק ולהשפיע לרעה על ההתפתחות המוטורית של תינוקות{{הערה|שם=הערה118| Mennella JA, Pepino MY. Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism. Pediatrics.2010; 125(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/5/e1162.}}. על כן יש להדריך נשים השותות אלכוהול להפחית ככל הניתן בשתייתו בתקופת ההנקה ובכל מקרה לא לעבור את הכמות של 0.5 גרם אלכוהול לק"ג משקל גוף. יש לחכות פרק זמן של שעתיים לפחות בין שתיית האלכוהול ובין ההנקה על מנת להקטין ככל הניתן את ריכוזו בחלב. מומלץ לשמור מנת חלב שאוב נקי מאלכוהול, לשימוש לאחר שתיית אלכוהול בכמות גדולה מן המותר{{הערה|שם=הערה117}}.

במקרים בהם לא ניתן להניק או לתת חלב שאוב כדאי להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך לגבי האפשרות להזין את התינוק בחלב של אם אחרת מבנק חלב אם. משרד הבריאות פרסם סטנדרטים להפעלת בנק חלב, אשר יהיה מיועד בעדיפות ראשונה לפגים (עד משקל 1.5 ק"ג או פחות מ-32 שבועות גיל היריון), לתינוקות עם תת-ספיגה ו/או אי סבילות לתמ"ל או בעלי ליקויים במערכת החיסון, ולתינוקות עם מומים מולדים במערכת העיכול, ובעדיפות שנייה לתינוקות אחרים, שאינם יכולים לקבל את חלב אמם מסיבות שונות{{הערה|שם=הערה119| בנק חלב אם – הסטנדרטים והתקנות המתאימים להפעלתו בישראל. משרד הבריאות 23 בפברואר 2016.}}. נכון לזמן כתיבת מסמך זה קיימת בישראל הערכות להקמת בנק חלב אם.

===סיכום התוויות נגד להנקה===
*קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת. בחלקם ניתן לתת לתינוקות חלב אם שאוב, ובמקרים אחרים חלב של אם אחרת מבנק חלב אם, או תמ"ל
*יש לעודד נשים מעשנות ו/או השותות אלכוהול להימנע מכך בתקופת ההנקה. בכל מקרה עדיפה הנקה מאשר אי הנקה מסיבות אלה

==גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה==
על אף התרחבות הידע לגבי השפעותיה החשובות של ההנקה, עדיין נשים רבות אינן מיניקות, או מיניקות לתקופה קצרה בלבד. ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי יכולתן של נשים להצליח בהנקה כרוכה בתמיכה שהן מקבלות מהסביבה הרפואית, החברתית והמשפחתית. עדויות רבות מראות, כי אימהות ומשפחות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה{{הערה|שם=הערה77}}{{הערה|שם=הערה120| US Preventive Services Task Force. Primary care interventions to support breastfeeding. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316 (16):1688-93.}} .

הסיבות העיקריות שציינו אימהות אמריקאיות לבחירתן בהנקה היו: מחיר כלכלי ונוחות{{הערה|שם=הערה121| Rivero-Lugo M, Parrilla-Rodriguez AM, Davila-Torres RR, Albizu-Garcia C, Rios-Motta R. Full breastfeeding during the postpartum hospitalization and mothers’ report regarding Baby-Friendly practices. Breastfeed Med 2007; 2:19-26.}}. אימהות ישראליות ציינו כסיבות עיקריות להנקה את הרצון בקשר טוב עם הילד ושמירה על בריאותו{{הערה|שם=הערה6}}. מסקר מב"ת לרך עולה שכ-40 אחוזים מהאימהות הניקו בפועל פרקי זמן קצרים יותר ממה שתכננו מלכתחילה{{הערה|שם=הערה6}}.

נמצא כי הגורמים העיקריים המשפיעים על אי הנקה או הפסקה מוקדמת של ההנקה הינם: צוות לא תומך בבית החולים, ידע לקוי של האם, אמונות אישיות וחוסר תמיכה משפחתית בהנקה{{הערה|שם=הערה122| McCann MF, Baydar N, Williams RL. Breastfeeding attitudes and reported problems in a national sample of WIC participants. J Hum Lact 2007; 23:314-324.}}{{הערה|שם=הערה123| Hurley KM, Black MM, Papas MA, Quigg AM. Variation in breastfeeding behaviors, perceptions, and experiences by race/ethnicity among a low-income statewide sample of Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC) participants in the United States. Maternal Child Nutr 2008; 4:95-105.}}. אימהות שלא היניקו, או שהיניקו לזמן קצר (פחות מ-3 חודשים) דיווחו על חסמים כגון: חוסר ביטחון בכך שהתינוק מקבל מספיק חלב, האמונה שהן אינן מייצרות מספיק חלב, בעיות בשדיים או בפטמות, עייפות של האם, חוסר נוחות להיניק בציבור, חזרה לעבודה, דאגה בשל איבוד משקל של התינוק, הגבלות תזונתיות של האם וחוסר היכולת שמישהו אחר יאכיל את התינוק פרט לאם{{הערה|שם=הערה122}}{{הערה|שם=הערה123}}{{הערה|שם=הערה124| Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: Mother’s self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008; 122:S69-S76.}}{{הערה|שם=הערה125| McInnes RJ, Chambers JA. Supporting breastfeeding mothers: Qualitative synthesis. Adv Nurs 2008; 62:407-427.}}{{הערה|שם=הערה126| Wagner EA, Chantry CJ, Dewey KG, Mommsen-Rivers LA. Breastfeeding concerns at 3 and 7 days postpartum and feeding status at 2 months. Pediatrics 2013 ;( 132):e865-e875. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/09/18/peds.2013-0724 (accessed May 3rd 2018).}}. הסיבות העיקריות שצוינו להפסקה מוקדמת של ההנקה בקרב אימהות בישראל היו כמות ו/או איכות החלב, אי נוחות הקשורה בהנקה, עייפות, קשיים בטכניקת ההנקה, בעיות בשד וחוסר עליה מספקת במשקל התינוק. בקרב ישראליות יהודיות, אף כאבי בטן אצל התינוק היוו סיבה להפסקת הנקה. סיבות מרכזיות להפסקת הנקה לאחר גיל 3 חודשים בישראל היו חזרה לעבודה וכמות ואיכות נמוכה של החלב לטענת האימהות{{הערה|שם=הערה6}}.

<nowiki>אימהות עשויות להתמיד בהנקה ככל שהן מודעות יותר להשפעותיה החיוביות. נמצא שנשים מגיעות להחלטה על אופן הזנת התינוק כבר במהלך ההיריון או אפילו לפניו, ולכן קיימת חשיבות רבה בהדרכת האימהות על הזנת התינוק, עוד לפני הלידה, על ידי כל הגורמים המקצועיים המלווים את האישה והעוקבים אחר ההיריון{הערה|שם=הערה77}}. על מנת לעודד המשך הנקה בשבועות ובחודשים הראשונים, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה</nowiki>{{הערה|שם=הערה126}}{{הערה|שם=הערה127| US Department of Health and Human Services. HHS Blueprint for Action on Breastfeeding. Washington DC: Office of Woman's Health 2000.}}.

=== תמיכת שירותי הבריאות===
'''בית היולדות:'''
:השעות והימים הראשונים לחיי התינוק מהווים חלון הזדמנויות קריטי לביסוס ההנקה ולמתן התמיכה הנדרשת לאימהות להנקה מוצלחת. תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. אימהות רבות שתכננו להמשיך בהנקה בלעדית לאורך זמן, מאכילות את התינוק בתמ"ל הרבה לפני הזמן המתוכנן, בשל קשיים בהנקה, או מפני שהתינוק הוזן בתמ"ל בבית החולים לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה128| Holmes AV, Chin NP, Kaczorowski J, Howard C. A Barriers to exclusive breastfeeding for WIC enrollees: Limited use of exclusive breastfeeding food package for mothers. Breastfeeding Med 2009; 4:25-30.}}{{הערה|שם=הערה129| Petrova A, Hegyi T, Mehta R. Maternal race/ethnicity and one-month exclusive breastfeeding in association with the in hospital feeding modality. Breastfeed Med 2007; 2:92-98.}}. אימהות רבות מאמינות שחלב האם בעל תועלת רבה לתינוקן, אך עם זאת מאמינות גם שהצגה מוקדמת של תמ"ל ושל מזון מוצק הכרחית ולעיתים קרובות בלתי נמנעת, בעיקר בתינוקות חסרי מנוחה, כאלה שאינם ישנים טוב או כאלו שקיבלו תמ"ל בבית החולים{{הערה|שם=הערה130| Heinig MJ, Follett JR, Ishii KD, Kavanagh- Prochas a K, Cohen R, Panchula J. Barriers to compliance with infant-feeding recommendations among low-income women. J Hum Lact. 2006; 22:27-33.}}. השתתפות בסדנאות הנקה עוד בתקופת ההיריון מגדילה את סיכויי ההנקה ומשפרת את משך ההנקה הבלעדית{{הערה|שם=הערה121}}. היוזמה להקמת "בתי חולים ידידותיים לתינוקות" (Baby Friendly Hospital Initiative) – היא בינלאומית וממומנת על ידי ארגון הבריאות העולמי והקרן הבינלאומית של האו"ם למען ילדים (UNICEF){{כ}}{{הערה|שם=הערה131| World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. A joint WHO/UNICEF statement. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989. internet: http://www.who.int/iris/handle/10665/39679 (accessed May 3rd 2018).}}. מטרת יוזמה זו היא לעודד בתי חולים ובתי יולדות להציע רמה אופטימאלית של הגנה, קידום ותמיכה בהנקה. על בית החולים למלא אחר 10 סעיפים על מנת להיות מוכר כ"ידידותי לתינוק"{{הערה|שם=הערה132| World Health Organization, UNICEF. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2018. }}. היוזמה מסייעת לבתי החולים לספק לנשים מיניקות מידע, לתת להן תחושת ביטחון ואת המיומנויות הנדרשות על מנת להצליח בהנקה לאורך זמן. הנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה, הזנה בחלב אם בלבד בבית היולדות, ביות מלא (שהייה משותפת של האם והתינוק באותו חדר) והפנייה לייעוץ הנקה בקהילה, הם בין הצעדים שנמצאו בעלי אפקט חיובי על משך ההנקה{{הערה|שם=הערה132}}. נכון למועד פרסום נייר עמדה זה, רוב בתי החולים בישראל מאפשרים קיומם של חלק מהצעדים הללו, אולם לא קיים עדיין בית חולים המיישם את כל הצעדים במלואם. לדיאטנים בבתי החולים תפקיד חשוב בקידום יישומם של עשרת הצעדים ברמה הארגונית ומימושם בפועל על ידי היולדות, תוך הדרכה מקצועית קבוצתית ופרטנית שלהן.

;עשרת הצעדים לקיום בתי חולים ידידותיים לתינוקות{{הערה|שם=הערה132}}
*העברת מדיניות הנקה באופן שגרתי לכל הצוות והימנעות מקידום השימוש בתמ"ל, בקבוקי האכלה, ופטמות
*הקניית הכישורים הדרושים ליישום מדיניות ההנקה לכל הצוות
*יידוע כל הנשים ההרות על יתרונות ההנקה וביצועה
*עידוד מגע עור לעור וסיוע לאימהות להתחיל בהנקה מיד לאחר הלידה
*הנחיית האימהות בהנקה והמשכה, גם אם עליהן להיפרד מן התינוק מסיבה כלשהי
*הימנעות ממתן כל מזון או משקה פרט לחלב אם, אלא אם קיימת התוויה רפואית. במקרים בהם נדרש תיסוף: מתן עדיפות לחלב מבנק חלב אם והדרכה להזנה בטוחה מבקבוק
*ביצוע ביות (rooming in) למשך 24 שעות ביממה
*עידוד ההנקה לפי דרישת התינוק
*הנחיית האימהות לגבי השימוש במוצצים, פטמות ובקבוקי האכלה לתינוקות יונקים
*עידוד קבוצות תמיכה לנשים מיניקות והפנייתן לקבוצות תמיכה בקהילה לאחר השחרור מבית היולדות

'''שירותי הבריאות בקהילה:'''
:הזמן הקצר שמבלות יולדות בביה"ח לאחר הלידה גורם לכך שמירב האחריות על תמיכה בהנקה מוטל על הצוות הבריאותי בקהילה (צוותי טיפות החלב, רופאי ילדים, דיאטנים, יועצות הנקה). על הצוותים האלה לספק ייעוץ ותמיכה באופן עקבי כדי לעודד הנקה יעילה וממושכת. נמצא כי לייעוץ מקצועי בהנקה יש אפקט משמעותי על הנקה בלעדית בחודשים הראשונים. נמצא אף קשר בין ייעוץ מקצועי למשך ההנקה, אולם הוא היה משמעותי בגיל 4 חודשים בלבד{{הערה|שם=הערה133| Renfrew MJ, McCormick FM, Wade A, Quinn B, Dowswell T. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst Rev 2012;(5):CD001141.}}. סקירה נוספת הראתה שתמיכה שהתקיימה במרפאה הראשונית הצליחה להאריך את משך ההנקה קצרת הטווח (1–3 חודשים) כשניתנה במשולב מגורם מקצועי ומחברה ו/או קרוב/ת משפחה. תמיכה שניתנה הן בתקופת ההיריון והן לאחר הלידה הביאה לשיעור גבוה יותר של הנקה בטווח הבינוני והארוך (4–8 חודשים). סוגי התמיכה האפשריים כללו את הבאים: תמיכה כלל-ארגונית בהנקה, הדרכת הנקה מסודרת, ראיון הנעתי (motivational interviews) {{כ}}{{הערה|שם=הערה134| Chung M,, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S.. Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008:149(8);565-582.}}.
:לדיאטנים תפקיד חשוב בקידום ההנקה בקהילה על ידי מתן תמיכה הכוללת ייעוץ והתערבויות התנהגותיות לשיפור תוצאי ההנקה, לדוגמה: סיוע לאם ולתינוק בחיבור לשד ובתנוחת הנקה, סיוע במצבי משבר בהנקה, ייעוץ לנשים החוזרות לעבודה או ללימודים על המשך הנקה ומענה על שאלות האימהות ובני המשפחה. ניתן להשתמש במגוון שיטות לצורך מתן תמיכה מקצועית: ייעוץ פנים אל פנים, ייעוץ באמצעות האינטרנט, בטלפון, ובמפגשים פרטניים וקבוצתיים, בעת הצורך להפנות ליועצי הנקה מוסמכים. משרד הבריאות מחייב מעבר הכשרה מתאימה בנושא הנקה לכל הצוותים העובדים בטיפות החלב (כולל דיאטנים){{הערה|שם=הערה135| חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב. מס' 6/2017.}}.

=== תמיכה בהנקה בקהילה ===
'''תמיכת בן הזוג''':
:תמיכה של בן הזוג חשובה ביותר, ובמקומות בהם האבות עברו הכשרה לסייע לנשותיהם ולתמוך בהן, שיעורי ההנקה היו גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה136| Pisacane A, Constinisio G1, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A controlled trial of the father's role in breastfeeding promotion. Pediatrics 2005;116(4):e494-e498. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/4/e494.long. (Accessed May 3rd 2018).}}. מחקר מבוקר הראה כי שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל 6 חודשים עמדו על 25 אחוזים אצל נשים שאמרו כי בן הזוג תומך בהן לעומת 15 אחוזים בלבד בנשים שלא קיבלו תמיכה מבן זוגן. תוצאה דומה התקבלה גם במחקרים נוספים{{הערה|שם=הערה137| Tohotoa J, Maycock B, Hauck YL, Howat P, Burns S, Binns CW. Dads make a difference: an exploratory study of paternal support for breastfeeding in Perth, Int Breastfeed J 2009; 4-15.}}. מחקר אורך בהשתתפות 317 זוגות בהיריון ראשון לאורך שנה לאחר הלידה, הראה כי דעותיו של בן הזוג וגישתו לנושא ההנקה הם גורמים משמעותיים בהחלטת האם להיניק. עוד נמצא כי בני זוג שנשותיהם נוטות להנקה יהיו לרוב גם הם בעד הנקה. תמיכת בן הזוג בהנקה מהווה מעין "אישור" וקבלה שלו את התינוק כחלק מהמשפחה בראותו את טובת הילד ואת ההנקה כגורם משמעותי בכך{{הערה|שם=הערה138| Rampel LA, Rempel JK. Partner influence on health behavior decision- making: Increasing breastfeeding duration. J of Social and Personal Relationships 2004; 21(1): 92–111.}}.

'''תמיכה במקומות העבודה:'''
:גם כאשר קיימת תמיכה משפחתית וקהילתית טובה בהנקה, נשים רבות מפסיקות להיניק כאשר הן יוצאות לעבודה מחוץ לבית. נראה כי היציאה לעבודה אינה משפיעה על התחלת הנקה, אולם היא מקצרת את משכה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} . משרד הבריאות פרסם הנחיות למעסיקים ליצירת אווירה תומכת הנקה במקום העבודה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה139| מקום עבודה מעודד הנקה. מידע למעסיקים ולמעסיקות. משרד הבריאות. בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/infants/feeding/Pages/employer.aspx (נצפה ב-4 במאי 2018).}}. ארבעת המרכיבים העיקריים הם: הקצאת מקום פרטי לשאיבת חלב, גמישות בשעות ההפסקה לשאיבת חלב, גמישות בשעות העבודה, וחינוך להנקה לעובדות ותמיכה בהן. באוגוסט 2010 נוספה בישראל פסקה 33.371 בתקנון שירות עובדי המדינה (תקשי"ר) בנושא הקצאת מקום הנקה לאם עובדת, כדי להפוך את שירות המדינה למקום עבודה תומך הנקה עבור עובדות המעוניינות בכך{{הערה|שם=הערה90}}. על פי התקש"יר, על המעסיקים במשרדי הממשלה השונים וביחידות הסמך להקצות חדר לעובדות מיניקות לצורך שאיבת חלב, עם תנאים המתאימים לשאיבה, ולאפשר להן הפסקות על פי הצורך במהלך יום העבודה לשם שאיבת חלב (זאת ללא קשר לקיצור יום העבודה בשל הזכות ליום עבודה מקוצר עד לגיל 7 חודשים, הנקרא גם "שעת הנקה").

'''ארגונים לעידוד הנקה בישראל:'''
:כל יולדת זכאית לקבל הדרכת הנקה (פרטנית או קבוצתית) בטיפת חלב{{הערה|שם=הערה140| מידע על טיפות החלב של משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/family_health_centers.aspx}}. כמו כן, ניתן לקבל ייעוץ אצל יועצות הנקה במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, בהתאם לכללים של כל קופה. באתר "כל הבריאות" ניתן לקבל מידע על הזכאויות השונות לייעוץ והדרכה בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה141|1= אתר כל הבריאות, ייעוץ והדרכה בנושא הנקה: http://call.health.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL7198&cat=SPREGNANCY_BIRTH&actp=LIST}}. פרט לארגוני הבריאות (משרד הבריאות, שירותי הבריאות השונים בקהילה) ניתן להיעזר בארגונים נוספים, בהם ליגת לה לצ'ה והאיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות.

:'''ליגת לה - לצ'ה ישראל''' מעניקה תמיכה ומידע בהתנדבות בנושאים הקשורים בהנקה. במסגרת פעילות הארגון מתקיימים מפגשי אימהות חודשיים בכל רחבי הארץ, אותם מובילות ומנחות המדריכות המתנדבות. המפגשים עוסקים במגוון נושאים הקשורים לאימהוּת דרך הנקה. ניתן לקרוא מידע נוסף על פעילות העמותה ולהפנות אימהות מיניקות לקבוצות התמיכה של ליגת לה לצ'ה באתר האינטרנט, בו מצוי אף מידע מקצועי רב ערך בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה142| אתר הבית של ליגת לה לצ'ה ישראל: http://www.lllisrael.org.il/about-us/}}.

:'''האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות (EICLC)''' הוא עמותה הפועלת לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה כדרך האופטימלית להזנת תינוקות ופעוטות. האיגוד שם לו למטרה לקבל הכרה רשמית במקצוע "יועצת הנקה מוסמכת" על ידי שלטונות מדינת ישראל, ולעודד את העוסקים בקידום ותמיכה בהנקה. באתר האיגוד{{הערה|שם=הערה143| אתר הבית של האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות: http://www.iaclc.org.il/}} ניתן לאתר יועצת הנקה מוסמכת על פי אזור המגורים ולהיעזר בה במקרה הצורך. כמו כן באתר האינטרנט של האיגוד מידע מקצועי רב בעל ערך בנושא הנקה. יועצת הנקה בעלת הסמכה מהוועד הבינלאומי (IBCLC International Board Certified Lactation Consultant) היא אשת מקצוע בתחום הבריאות, המתמחה בניהול הקליני של ההנקה. יועצות הנקה IBCLC מקבלות את הסמכתן מן הארגון המכונה "הוועד הבינלאומי של בוחני יועצות הנקה" (IBLCE){{כ}}{{הערה|שם=הערה144| אתר הבית של הוועד הבינלאומי לבוחני יועצות הנקה IBLCE: https://iblce.org/}} הפועל תחת הוועדה הלאומית לסוכנויות הסמכה בארצות הברית (U.S. National Commission for Certifying Agencies). יועצות הנקה IBCLC עובדות במגוון מקומות שונים המציעים טיפול רפואי, ובכללם בתי חולים, מרפאות ילדים, מרפאות ציבוריות וקליניקות פרטיות. יועצות הנקה יכולות לסייע במצבים שונים כגון: הערכה וייעוץ טרום-הלידה, מיקום והצמדת התינוק, מניעת קשיים אצל האם וניהולם, לדוגמה: כאב בשד וגודש, נושאים הקשורים בייצור החלב, ניהול ההנקה כאשר תינוק עולה במשקל בקצב איטי, הנקת פגים, הנקת תינוקות בעלי קשיים נוירולוגיים או נכויות גופניות, בעיות מציצה הפוגעות בהנקה, הפרדה בין האם לתינוק כתוצאה מעבודה, סיבות רפואיות או לימודים.

=== שיווק והפצה של תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל)===
דרכי שיווק והפצה לא הולמות ולא אתיות של תרכובות מזון לתינוקות גרמו לתינוקות רבים במדינות העולם השלישי להגיע למצבים של תת-תזונה ותמותה כתוצאה ממים מזוהמים ומזון מדולל{{הערה|שם=הערה5}}. בעקבות כך אימץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1981 את הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות, וקרא למדינות השונות להפוך אותו לחוקים ולתקנות{{הערה|שם=הערה145| WHO. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, Switserland, 1981.}} (ראו תקציר, טבלה 9). מטרתו של הקוד היא להגביל את דרכי השיווק של תמ"ל ומוצרים נלווים (בקבוקי האכלה ופטמות), ובכך להגן על המאמצים לעידוד ההנקה. הקוד מכיר בכך שעובדי בריאות, אימהות ומשפחות חשופים לדרכי שיווק ישירות ועקיפות של תמ"ל ומזונות אחרים העלולים לבוא במקום הנקה, ואף מושפעים מכך. הקוד מפרט את אחריותן של ממשלות, מערכות בריאות, עובדי בריאות וחברות שיווק והפצה של תמ"ל להגנה על הנקה. בכל מדינה תלוי יישום הקוד בקיום חוקים ותקנות ברוח הקוד ובאכיפתם.

===טבלה 9. תקציר הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל){{הערה|שם=הערה145}}===

{| class="wikitable"
|-
! נושא!!פירוט
|-
| מטרת הקוד ||להגן על ההנקה ולקדמה על ידי אבטחת שיווק והפצה הולמים של תמ"ל
|-
|המוצרים אליהם מתייחס הקוד ||למוצרים המשווקים או המוצגים כתחליף חלקי או מלא לחלב אם. מוצרים אלה כוללים מזון או משקאות כגון: תמ"ל, מוצרי חלב אחרים, דגנים לתינוקות, מחיות מזון לתינוקות, תה ומיץ לתינוקות, פורמולות המשך. הקוד מתייחס גם לבקבוקי הזנה ופטמות. בחלק מן המדינות הורחב הקוד גם למוצצים.
|-
|פרסום||אין לפרסם את המוצרים הנ"ל לציבור.
|-
|דוגמיות||אין לחלק דוגמיות חינם לאימהות, למשפחותיהן או לעובדי בריאות.
|-
|מתקנים של מערכת הבריאות||אין לקדם מוצרים אלה במתקנים של מערכת הבריאות בכל צורה שהיא, כגון: תצוגות, פוסטרים או הפצה של חומרים שיווקיים. אין לאפשר לעובדים של חברות מזון לתינוקות לתת הדרכה להורים בתוך מתקנים של מער' הבריאות או באמצעותה.
|-
|עובדי מערכת הבריאות||אין לתת מתנות והטבות לעובדי בריאות. מידע הניתן לעובדי מערכת הבריאות באשר למוצרים חייב להיות עובדתי ומגובה בראיות מדעיות.
|-
|אספקה||אין לספק למערכת הבריאות (כולל מחלקות יולדות, בתי חולים, קופות חולים, טיפות חלב) מוצרים אלה בחינם או בהנחה.
|-
|מידע||חומרי ההסברה חייבים לספק מידע ברור על יתרונות ההנקה, על הסיכונים הבריאותיים הקשורים בהזנה מבקבוק ועל השלכות השימוש בתרכובות מזון לתינוקות.
|-
|תוויות||תוויות המוצרים חייבות לציין את עובדת עליונות ההנקה על כל הזנה אחרת, הצורך בהתייעצות עם עובד בריאות לפני ההזנה בתמ"ל וכן אזהרה לגבי הסיכונים הבריאותיים. אין לכלול תמונות של תינוקות או כל תמונה או טקסט אחר, העלולים להציג את התמ"ל כמזון אידיאלי לתינוקות.
|-
|מוצרים||אין לקדם לתינוקות מוצרי מזון בלתי הולמים, כגון חלב מרוכז ממותק. על כל מוצרי המזון המיועדים להזנת תינוקות להיות בעלי איכות גבוהה (על פי הסטנדרטים של הקודקס אלימנטריוס), לכלול תאריכי תפוגה ולקחת בחשבון את תנאי האקלים והאחסון בארץ אליה הם מיועדים.
|}

במדינות רבות עדיין מתקיימות הפרות רבות של הקוד, כולל בישראל{{הערה|שם=הערה146| IBFAN. Breaking the Rules, Stretching the Rules (BTR) report 2014. Evidence of violations of the international code of marketing of breastmilk substitutes and subsequent resolutions.}}{{הערה|שם=הערה147| IBFAN-ICDC. State of the Code by Country 2011.internet: http://ibfan.org/art/Blue-SOC-2011.pdf/ (accessed May 4th 2018).}}. על פי ההערכות, 34 שנים לאחר אימוץ הקוד עמדו המכירות העולמיות של תמ"ל על 44.8 מיליארד דולרים והן צפויות לעלות ל-70.6 מיליארד דולרים בשנת 2019{{הערה|שם=הערה148| Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, Piwoz EG, Richter LM, Victora CG. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016; 387:491-504.}}. שיווק תמ"ל על ידי תעשיית מזון התינוקות וזמינות התמ"ל, כולל חלוקה של דוגמיות תמ"ל בחינם מעלות את שיעורי ההזנה מבקבוק{{הערה|שם=הערה149| Feldman-Winter L, Grossman X, Palaniappan A, Kadokura E, Hunter K, Milcarek B, Merewood A. Removal of industry-sponsored formula sample packs from the hospital: does it make a difference. J Hum Lact 2012; 28:380–88.}}{{הערה|שם=הערה150| Yee CF, Chin R. Parenatal perception and attitudes on infant feeding practices and baby milk formula in East Malaysia. Int J Consum Stud 2007; 31: 363–70.}}. פרסומות התמ"ל מפחיתות בחשיבות ההנקה בכך שמציגות את התמ"ל כשווה ערך להנקה או אף טוב ממנה, או המציגות את ההנקה כבחירה באורח חיים מסוים ולא כהחלטה בעלת השלכות בריאותיות וכלכליות{{הערה|שם=הערה151| Piwoz EG, Huff man SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-86.}}. אימהות מדווחות כי אמצעי התקשורת מהווים עבורן מקור מידע חשוב בנושא של הזנת תינוקות, וממצאים ממספר מדינות מראים קשר בין פרסום תמ"ל וירידה בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה152| Suleiman A. A study of marketing and its effect on infant feeding practices. Med J Malaysia 2001; 56: 319–23.}}{{הערה|שם=הערה153| Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008; 98: 290–95.}}. על דיאטנים להיות ערים לניגוד עניינים אפשרי, כולל בשימוש בחומרי הסברה והדרכה לקהל הרחב, הממומנים על ידי גופים מסחריים הקשורים בהזנת תינוקות.

===סיכום גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה===
*הנקה היא פעולה טבעית, עם זאת היא התנהגות נלמדת, אשר הצלחתה תלויה בתמיכה של אנשי מקצוע בבתי החולים ובקהילה, מקומות העבודה, והסובבים את האם ותינוקה
*קיימת חשיבות רבה להדרכת אימהות על הזנת התינוק עוד לפני הלידה. על מנת לעודד המשך הנקה, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה
*תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה של ההנקה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. על כן, לבתי חולים מעודדי הנקה חשיבות רבה בהצלחה בהנקה
*חשיבות ניכרת ישנה להמשך התמיכה בהנקה על ידי מגוון גופים בקהילה, המספקים ייעוץ זמין באופן פרטני וקבוצתי לנשים מיניקות
*שמירה על הקוד האתי הבינלאומי בדבר שיווק והפצה של תמ"ל בעלת חשיבות רבה, שכן לשיווק והפצה בלתי הולמים השפעה שלילית על הנקה
*במקרים של קשיים המתעוררים בהנקה מומלץ להפנות לייעוץ רפואי/יועצת הנקה מוסמכת

== תפקידים ותחומי אחריות של הדיאטנים בקידום ההנקה ובתמיכה בהנקה בישראל==
באחריותם של הדיאטנים בישראל לקדם את ההנקה ולתמוך בנשים מיניקות, בשל החשיבות הבריאותית הרבה, לתינוקות ולאימהות, בטווח הקצר והארוך. לצורך כך, על ציבור הדיאטנים בישראל לדעת ולהבין את משמעות ההנקה עבור האם והתינוק ולהכיר את הסיכונים הכרוכים באי הנקה. על הדיאטנים להכיר את המצבים בהם יש להפנות לייעוץ מקצועי בהנקה, את דפוסי הגדילה התקינים של התינוק היונק ואת הדרכים לסייע לאם המיניקה להתכונן לקראת חזרתה לעבודה ולהמשך הנקה תוך הוספת מזון מוצק.

עמותת עתיד מדגישה כי לדיאטנים תפקיד חיוני בקידום ההנקה ובתמיכה בנשים מיניקות באמצעות אספקת מידע עדכני ומעשי לנשים הרות ולנשים לאחר לידה, תוך עירוב בני המשפחה והחברים בחינוך להנקה ובייעוץ. על הדיאטנים לפעול להפיכת הבחירה בהנקה לבחירה הקלה, תוך הסרת מחסומים אפשריים להנקה, יצירת שיתופי פעולה עם ארגונים נוספים המקדמים הנקה וקיום מדיניות לאומית, המציבה את ההנקה כנורמה להזנת תינוקות בישראל. על הדיאטנים, כמו כלל אנשי המקצוע לעשות כן, תוך כיבוד האוטונומיה של האימהות ומשפחותיהן ולאפשר להן בחירה התואמת את מצבם, ערכיהם והעדפותיהם.

עמותת עתיד, המאגדת את הדיאטנים בישראל, תפעל לקידום הנושאים הבאים:

;ייעוץ וחינוך לנשים הרות, לנשים לאחר לידה, הורים והורים לעתיד:
הדיאטנים יהוו חלק בלתי נפרד מהצוותים המטפלים בנשים הרות ובתינוקות בראשית חייהם במחלקות היולדות והילודים ובטיפות החלב, ויעסקו במתן תמיכה בהנקה ובייעוץ תזונתי להשגת גדילה אופטימאלית בדרכים הבאות:
*ייעוץ למטופלים על חשיבות ההנקה, תוך הכרה בכך שההחלטה על הזנת התינוק היא אישית. ייעוץ המבוסס על תמיכה, כבוד וחינוך נכון יביא את ההורים להחלטה הנכונה עבורם, כזו המבוססת על ידע עדכני
*שיחה עם המטופלים על האתגרים והקשיים העלולים להתעורר בהנקה, תוך הצעת דרכים להפחית או למנוע אותם מראש
*אספקת ידע מעשי על ההנקה לנשים הרות ולבני משפחותיהן, תוך התייחסות מתמדת לשאלותיהם ולחששותיהם. מעורבות שאר בני המשפחה תסייע בהצלחת ההנקה. נושאים מומלצים למתן ידע לאימהות ובני המשפחה: דפוסי גדילה של תינוקות יונקים, דפוסי אכילה ושינה של תינוקות יונקים, הנקה בתקופות של "קפיצות גדילה", זיהוי סימני שובע ורעב של התינוק, מקרים בהם כדאי להיוועץ ביועצות הנקה מוסמכות, המשך הנקה בתקופת החזרה לעבודה או בתקופות אחרות בהם על האם להיפרד מתינוקה בשל סיבות שונות
*התמקדות בנשים הנמצאות בקבוצת סיכון לוויתור על הנקה ו/או להפסקה מוקדמת של ההנקה בדגש על 6 השבועות הראשונים, כגון: נשים במעמד סוציו אקונומי נמוך, בעלות ניסיון קודם לא מוצלח בהנקה, היריון מרובה עוברים, חזרה מוקדמת לעבודה, חוסר תמיכה בהנקה במקום העבודה ועוד. הייעוץ לנשים אלה יתקיים באופן המכבד את עמדותיהן ובחירותיהן
*עידוד נשים הרות הסובלות מעודף משקל ו/או השמנה להיות במעקב רפואי אחר קצב העלייה במשקל במהלך ההיריון. עידוד נשים מיניקות בעודף משקל או השמנה לרדת במשקלן באופן הדרגתי החל מתום משכב הלידה עד להשגת משקל תקין
*יידוע נשים הרות ומיניקות על קיום קבוצות לאימהות מיניקות באזור מגוריהן ועידודן להצטרף לקבוצות אלה. שייכות לקבוצות חברתיות כאלה יכולה לספק תמיכה טובה בהנקה לאורך זמן ולתת מענה על הצרכים של האם המיניקה, במיוחד באזורים בהם לא קיים ייעוץ מקצועי. מתקיימות קבוצות תמיכה בהנקה בטיפות החלב של משרד הבריאות, העיריות והקופות השונות בחלק מן האזורים בארץ. ניתן לברר מידע על טיפות החלב לפי אזור המגורים{{הערה|שם=הערה154| מידע על טיפות החלב בישראל : https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Vaccination_centers.aspx}}. בקופות החולים קיים ייעוץ הנקה מסובסד וכן קבוצות לתמיכה בהנקה. בנוסף מתקיימים מפגשים קבוצתיים לתמיכה בהנקה ללא תשלום על ידי ליגת לה לצ'ה בישראל{{הערה|שם=הערה142}}
*ייעוץ לאם המיניקה על אופן שילוב ההנקה עם החזרה לעבודה או ללימודים ואספקת מידע בנוגע לשאיבת חלב. במקרים בהם לא ניתן לשאוב חלב, או שהאם אינה מעוניינת בכך, חשוב לברר מה מקור הקושי ואי הרצון בשאיבה, האם פחד מכאב, חוסר באמצעים לרכישת משאבה, תחושה אישית לא נוחה ולטפל בכך. במקרים בהם האם אינה מעוניינת ו/או יכולה לשאוב חלב במקום העבודה ניתן ללמד אותה כיצד לשלב הזנה בתמ"ל באופן שיצמצם למינימום פגיעה אפשרית בייצור החלב ובהמשך ההנקה
*הנחיית המטופלות באשר לשילוב נכון של הזנה משלימה בתפריט התינוק היונק (ע"פ הנחיות משרד הבריאות – מזונות משלימים- המדריך המלא){{הערה|שם=הערה155| משרד הבריאות, אגף התזונה. נייר עמדה בנושא מזונות משלימים. המדריך המלא. 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/complementary_feeding_prof.pdf (כניסה אחרונה 4.5.18).}}
*אספקת מידע עדכני ונכון על גמילה מהנקה. ההחלטה על גמילה צריכה להיות מבוססת על הרצון והצרכים של האם והתינוק גם יחד. תהליך גמילה נכון יתרחש באופן הדרגתי וממושך, על פי רצונות וצרכי האם והתינוק. בתהליך הגמילה ישולבו בתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה בהתבסס על הגיל והשלב ההתפתחותי בו מצוי התינוק. יש לשתף ככל הניתן את בני הזוג ובני המשפחה בייעוץ ובתהליך הגמילה מההנקה
*שימוש בחומרי הדרכה מטעם מוסדות ללא כוונות רווח והימנעות משימוש בחומרי הדרכה הממומנים על ידי נותני חסות או המופקים על ידי גורמים בעלי אינטרס מסחרי.

;העמקת הידע המקצועי:
עמותת עתיד תפעל:
*להבטיח שבלימודי התזונה לדיאטנים במוסדות האקדמיים תהיה התייחסות נאותה להנקה, כולל פיזיולוגיה של ההנקה, וניהול הנקה נכון
*לעודד דיאטנים להשתתף בקורסים בנושא הנקה וכלימודי המשך לדיאטנים העובדים בשטח (ובעיקר אלה המטפלים בנשים בגיל הפוריות ובתינוקות בבתי חולים ובקהילה)
*להכיר על בוריו את הקוד הבינלאומי לשיווק תמ"ל של ארגון הבריאות העולמי ולנהוג על פיו, תוך שימת דגש על החלקים המתייחסים לעובדי בריאות
*להשתתף בכנסים מקצועיים העוסקים בהנקה ולהתעדכן מעת לעת בנושא
*לשקול התמחות בייעוץ הנקה (IBCLC)
*לעודד הקמת בנק חלב אם בישראל, אשר יספק חלב מפוסטר ובטוח לתינוקות חולים ולפגים אשר אין באפשרותם לקבל את חלב אמם

;קידום שינויים מוסדיים:
על הדיאטנים, בתמיכת עמותת עתיד:
*לעודד בתי חולים ומרכזי לידה לפעול ע"פ "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת" של ארגון הבריאות העולמי
*לפעול לשינוי המדיניות הקיימת במוסדות ובארגונים בקהילה לאספקת תמ"ל לילודים ולתינוקות ללא התוויה רפואית לכך, ובמקום זאת לשלב קידום הנקה ותמיכה באימהות המניקות
*להשתמש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (משנת 2006) לצורך הערכת הגדילה ומצב התזונה של כל הילדים
*לתמוך בקיום הכשרה מתאימה בנושא ההנקה לצוותים רפואיים בבתי החולים ובקליניקות ובפרט לדיאטניות

;יוזמה ותמיכה במסעות פרסום לקידום הנקה:
בעמותת עתיד יקום צוות תומך הנקה, אשר יקדם את הנושאים הבאים:
*שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים תומכי הנקה בישראל, כגון: משרד הבריאות, קופות החולים, ארגון יועצות ההנקה המוסמכות בישראל IACLC, ארגון לה לצ'ה ישראל ועוד, על מנת לקדם את ההנקה כנורמה חברתית
*ארגון והשתתפות באירועי שבוע ההנקה הלאומיים והבינלאומיים (בשבוע הראשון של חודש אוגוסט בכל שנה)

;תמיכה בשינוי מדיניות
*תמיכה בשינוי חוקים ותקנות להגברת סיכויי ההצלחה בהנקה והארכתה כגון: הארכת משך חופשת הלידה, המצאות מעונות לילדים סמוך למקומות העבודה, מתן אפשרות לשאיבת חלב במקומות העבודה במהלך יום העבודה, השתתפות בעלויות ייעוץ הנקה

;תמיכה במחקרים ואיסוף מידע:
*הגשת הצעות למחקרים העוסקים בהנקה עם דגש על הפן התזונתי

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|{{ש}}עינת אופיר- דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, MPH, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות בישראל.{{ש}}ורד בוקעי - יועצת הנקה מוסמכת, B.Sc.Nutr, IBCLC "המרכז להתמחות בהנקה" {{ש}}לילך הדר-דגני - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מרכז בריאות הילד פתח תקווה והמכון להתפתחות הילד פתח תקווה, שירותי בריאות כללית.{{ש}}רעות פלהנדלר - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מכבי שירותי בריאות.{{ש}}ד"ר טלי סיני - דיאטנית, PhD,RD, המכון לביוכימיה מזון ותזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה ע"ש סמית, רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים{{ש}}}}

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:תזונה]]

זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

2019-11-02T13:03:37Z

נירה ביבי:

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Butterflyrash.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת
|שם עברי=זאבת אדמנתית מערכתית
|שם לועזי=Systemic lupus erythematosus
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|L|93||l|80}}, {{ICD10|M|32||m|30}}
|ICD-9={{ICD9|710.0}}
|MeSH={{MeSH|D008180}}
|יוצר הערך=ד"ר דפנה פארן{{ש}}[[קובץ:Reumatology_(2).jpg]]
|אחראי הערך=
}}

'''זאבת אדמנתית מערכתית''' ('''SLE''';{{כ}} '''Systemic lupus erythematosus'''; '''זא"מ''') היא [[מחלות אוטו-אימוניות|מחלה דלקתית אוטואימונית]] הרווחת בכל העולם. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות [[מערכת החיסון]], המוביל ליצור עודף של [[נוגדנים]] עצמיים וקומפלקסים (Complexes, מבנים) אימוניים. הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו, נגרם על ידי הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים האימוניים (Immune). תיתכן פגיעה במערכת אחת או יותר, על כן ההסתמנות הקלינית (Clinical) מגוונת ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכות המעורבות. מהלך המחלה מתאפיין בהפוגות והתלקחויות, ואבחון המחלה מבוסס על מכלול ממצאים קליניים ומעבדתיים. הטיפול במחלה מותאם לחומרת המחלה ולמערכות הנגועות, ומבוסס על טיפול בתרופות נוגדות [[מלריה]] בכל החולים ותוספת טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) ו/או אימונוסופרסיה (Immunosupressing), בהתאם למערכת המעורבת וחומרת המחלה.

==אפידמיולוגיה==

זאבת אדמנתית מערכתית רווחת בכל העולם, אך שכיחותה שונה באוכלוסיות שונות. בארצות הברית, שכיחות המחלה היא כ-50-15 למיליון. שיא היארעות המחלה הינה בגיל הפוריות; בגיל זה המחלה שכיחה יותר בנשים ביחס של 9:1 עד 12:1, ואילו בגיל הילדות ובגיל שלאחר ה[[גיל הבלות|בלות]] יחס גברים:נשים עומד על כ-2-3:1. המחלה שכיחה יותר בקבוצות אתניות שונות, באופן בולט בשחורים ממוצא אפרו-אמריקני, בהם השכיחות היא פי שלושה.

==אטיולוגיה==

האטיולוגיה (Etiology) של זאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה, אך התפתחות המחלה תלויה במכלול של גורמים גנטיים (Genetic), הורמוני מין וגורמים סביבתיים, התורמים להתפרצות המחלה. המחלה מתאפיינת בשיבוש בוויסות מערכת החיסון, המוביל ליצור עודף של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים, המשני לפעילות יתר של [[מערכת החיסון - Immune system#.D7.AA.D7.90.D7.99 T|לימפוציטים]] (Lymphocytes) מסוג B ו-T, הפרעה בפינוי קומפלקסים אימוניים, הפרעה בסבילות, הפרעה בטיפול בתאים אפופטוטיים (Apoptosis) והפרעה בתפקוד תאי T ותאי NK{{כ}} (Natural Killers). הנזק לרקמות והאיברים השונים במחלה דלקתית זו נגרם במספר מנגנונים: התקשרות ישירה של נוגדנים לרקמה, התקשרות ישירה של נוגדנים לממברנות (Membranes) תאים ו/או משני למשקע של קומפלקסים אימוניים ברקמות אשר משפעלים משלים וגורמים לתהליך דלקתי מקומי הרסני.

===נטייה גנטית===
גורמים גנטיים תורמים לפגיעה בסבילות האימונית, מקודדים נוגדנים עצמיים שונים, קשורים בשפעול תאי B, קשורים בפעילות אינטרפרון (Interferon) ועוד.

מדובר במחלה מולטיגנית (Multigenic): ניתן למצוא גן (Gene) בודד האחראי למחלה בפחות מ-5 אחוזים מהחולים. חסרים הומוזיגוטיים (Homozygote) למרכיבים המוקדמים של [[מערכת המשלים]]{{כ}} (Complements C1q, C1r, C1s, C2, C4) מגבירים את הנטייה למחלה. חסר של הגן C4A, הנמצא בתאחיזה ל-HLA{{כ}} (Human Leukocyte Antigen), תואר בשכיחות הגבוהה ביותר כקשור לזאבת אדמנתית מערכתית.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות של שני Genome Wide Association Studies{{כ}} (GWAS) אשר אתרו וריאנטים (Variants) גנטיים נוספים המקנים סיכון ללקות בזאבת אדמנתית מערכתית:

[[קובץ:‫טבלהזאבת.jpg|מרכז]]

דרוש מספר רב של גנים כדי להקנות סיכון לחלות במחלה; בקרובי משפחה של חולים יש שכיחות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית. בתאומים זהים המתאם הוא 58-24 אחוזים.

===הורמוני מין===

להורמוני מין ככל הנראה תרומה חשובה בהתפרצות המחלה, לנוכח ההבדל הגדול בשכיחות בין נשים לגברים בגיל הפוריות. בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמו רמות נמוכות יותר של אנדרוגנים (Androgens), ורמות גבוהות יותר של אסטרוגן (Estrogen) ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בנוסף, נצפתה הפרעה במטבוליזם (Metabolism) של הורמוני מין בלוקים במחלה, עם עליה בהידרוקסילציה (Hydroxylation) של [[טסטוסטרון]] (Testosterone) ל[[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (Estradiol) ועליה בהידרוקסילציה של אסטרדיול ל[[אסטרון - Estrone|אסטרון]] (Estrone) בגברים ובנשים. שימוש ב[[גלולות למניעת הריון]] המכילות אסטרוגן וטיפול הורמונלי חליפי לאחר הבלות, נקשרו בהיארעות יתר של זאבת אדמנתית מערכתית.

;גורמים סביבתיים
* [[עישון]] סיגריות דווח, בחלק מהעבודות, כמגביר את הסיכון ללקות במחלה
* חשיפה לקרני UV{{כ}} (Ultra Violet) עלולה להוביל להתלקחות זאבת אדמנתית מערכתית, העלולה להתבטא ב[[פריחה|פריחות]], [[חום - Fever|חום]] והסתמנות מערכתית.
* זיהומים נגיפיים, ובמיוחד זיהום ב-EBV{{כ}} (Epstein-Barr virus), תוארו כיכולים לתרום להתפרצות המחלה.

==קליניקה==
ההסתמנות הקלינית בזאבת אדמנתית מערכתית מגוונת מאד ושונה מחולה לחולה, בהתאם למערכת או המערכות המעורבות בתהליך הדלקתי. מבחינה קונסטיטוציונלית (Constitutional), הביטויים אינם ספציפיים אך שכיחים ביותר, וכוללים: [[עייפות]] בולטת, חום ו[[ירידה במשקל]]. העייפות בזאבת אדמנתית מערכתית הינה תסמין בולט ושכיח, ולעיתים קרובות מהווה הביטוי הראשון להתלקחות המחלה. מדובר בעייפות שאיננה מוטבת לאחר שינה.

המעורבות המערכתית עלולה לפגוע באחת או יותר מהמערכות הבאות:
* עור
* מפרקים
* קרומים- אדר, קרום הלב וצפק (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
* כליות
* מערכת הנשימה
* [[המערכת הקרדיווסקולרית|מערכת הלב וכלי הדם]]
* [[המטולוגיה|מערכת המטולוגית]] (Hematological)
* מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית

===עור===

ניתן לחלק את ההסתמנות בעור לצורה חדה, תת-חדה וכרונית.

* '''פריחה חדה (Acute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחת [[Malar rash]]{{כ}} (Butterfly rash)- המערבת לחיים וגשר אף, ללא מעורבות קפלים בצדי האף והפה (Nasolabial). מדובר בפריחה אדומה, מורמת, החולפת בתקופות של הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה Photosensitive, העלולה להופיע בכל אזור חשוף לשמש. הפריחה מופיעה בעת מחלה פעילה וחולפת בעת הפוגה ואיננה מותירה צלקת
** פריחה [[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|שלפוחיתית]] ([[Bullous lupus erytjematosus]])- איננה מותירה צלקת

* '''פריחה תת-חדה (Subacute cutaneous lupus erythematosus)'''
** פריחה פסוריאזיפורמית (Psoriasiform)- פריחה דמוית [[ספחת]] המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת
* פריחה אנולרית (Annular)- פריחה דמוית טבעות המופיעה באזורים חשופי שמש. לאחר הריפוי הפריחה איננה מותירה צלקת

* '''פריחה כרונית (Discoid lupus erythematosus/ Chronic cutaneous lupus erythematosus)'''
** זאבת דיסקואיד (DLE) היא מחלה דלקתית של העור, היכולה להופיע כמחלה נפרדת או כאחד הביטויים של זאבת אדמנתית מערכתית. הנגעים העוריים שטוחים או מעט מורמים, בצבע אדמדם, עם גבול ברור והיפרפיגמנטרי, מלווה בקשקשת. עם הזמן הנגעים נעשים עגולים ודמויי מטבע, עם מרכז שטוח, מצולק והיפופיגמנטרי. הנגעים מופיעים בדרך כלל באזורים חשופים לשמש אך גם באזורים לא חשופים, בעיקר על הקרקפת. נגעים בקרקפת עלולים להוביל להצטלקות ואובדן שיער בלתי הפיך באזור הנגוע. זאבת דיסקואיד מתפתחת ב-15-30% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ויכולה להיות הביטוי הראשון למחלה ב-5-10% מהחולים. זאבת דיסקואיד בדרך כלל מופיעה בגיל 40-20, פוגעת בשני המינים ביחס נשים:גברים 1:3 והינה פי 7 פחות שכיחה מזאבת אדמנתית מערכתית.

יתכנו ביטויים עוריים נוספים שכיחים יחסית, אך אינם ספציפיים למחלה כולל: נשירת שיער דיפוזית בעת התלקחות החולפת בעת רגיעה, כיבים בחלל הפה והאף שלרוב אינם כואבים, תהליך דלקתי של השומן התת- עורי (פניקוליטיס), וסקוליטיס עורית, ליבדו רטיקולריס (פריחה דמוית רשת בגוון סגלגל, לרוב בגפיים).

===מפרקים===

דלקת מפרקים (ארתריטיס) הינה ההסתמנות השכיחה ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית ומופיעה ב-95-35% מהחולים במהלך מחלתם. תיתכן גם טנוסינוביטיס. עם זאת הארתריטיס לרוב קלה ואיננה ארוסיבית. הנוזל הסינוביאלי דלקתי בצורה קלה. לעיתים רחוקות תיתכן מעורבות מפרקית המובילה לדפורמציה בידיים הקרויה Jaccoud arthropathy המופיעה ב- 3-43% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית. הדפורמציה נובעת מסובלוקסציה של המפרקים בין עצם המסרק לגליל המקורב ( metacarpo-phalangeal joints) בידיים, ללא עדות לארוסיות בצילומי רנטגן. הסתמנות זו נובעת ממעורבות דלקתית של רקמות רכות וגידים ולא מארוסיות.

===קרומים===

* פלאוריטיס: תהליך דלקתי של קרום הריאה מופיע ב-30-60% מהחולים.
* פריקרדיטיס: תהליך דלקתי של קרום הלב מופיע ב- 20-30% מהחולים.
* פריטוניטיס: מופיע בשיעור נמוך של חולים.

===כליות===

מעורבות כיליתית בזאבת אדמנתית מערכתית שכיחה ומופיעה ב-30-65% מהלוקים במחלה. מעורבות זו מופיעה כהסתמנות ראשונה של המחלה רק ב-3-6% מהמקרים. הנפריטיס בזאבת אדמנתית מערכתית מתאפיינת בתהליך דלקתי גלומרולי וטובולואינטרסטיציאלי המתווך על יד קומפלקסים אימוניים ומוביל לאי-ספיקת כליות בעד 30% מהחולים הלוקים בנפריטיס. קומפלקסים אימוניים השוקעים במסנגיום או בסוב-אנדותל מגייסים תאי דלקת ומשלים ומשפעלים משלים. התהליך הדלקתי המקומי מוגבר ע"י יצור מקומי בכיליה של מרכיבי משלים, ציטוקינים וכמוקינים.

לצורך אבחון נפריטיס בזאבת אדמנתית מערכתית נדרשים לפחות אחד מהממצאים הבאים:
# הפרשת חלבון בשתן של 500 מ"ג או יותר ביממה, או ממצא של חלבון +3 או יותר בבדיקת dipstick.
# גלילים בשתן: גלילי כדוריות אדומות, גלילים גרנולרים או גלילים מעורבים.
# המטוריה (>5 RBC/ high power field)
# לויקוציטוריה (>5 WBC/high power field)

;סיווג נפריטיס בזאבת אדמנתית מערכתית
מקובל לסווג ולדרג את התהליך הדלקתי בנפריטיס בזאבת אדמנתית מערכתית על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי המתייחס לשינויים ההיסטולגיים בגלומרולי. סיווג זה עבר עדכון בשנת 2003 . מטרת העדכון האחרון היתה לשים דגש על ממצאים בעלי חשיבות קלינית תוך יישום הגדרות סטנדרטיות שיאפשרו אחידות ושיתוף פעולה בין מרכזים שונים.

סיווג זה כולל 6 קבוצות היסטולוגיות:
* Class I{{כ}} (Minimal mesangial)
* Class II{{כ}} (Mesangial proliferative)

סיווגים אלו מעידים על תהליך דלקתי קל עם משקע של קומפלקסים אימוניים במסנגיום. בצורות אלה המחלה לרוב אינה מתקדמת ואינה מובילה לאי-ספיקת כליות ועל כן לרוב לא דורשת טיפול אימונוסופרסיבי.

* Class III{{כ}} (Focal lupus nephritis)
* Class IV{{כ}} (Diffuse lupus nephritis)

סיווגים אלה מעידים על שינויים פרוליפרטיביים אנדוקפילריים עם משקע של קומפלקסים אימוניים סוב-אנדותליאליים. צורה זו של גלומרולונפריטיס בעלת פרוגנוזה פחות טובה. ללא טיפול המחלה פרוגרסיבית ומתקדמת לאי ספיקת כליות ועל כן דרוש טיפול אימונוסופרסיבי אינטנסיבי. מבחינה קלינית צורה זו מתבטאת בפרוטאינוריה, משקע שתן נפריטי ו[[יתר לחץ דם]].

* Class V{{כ}} (Membranous)

סיווג זה מעיד על משקע של קומפלקסים אימוניים סוב-אפיתליאליים. מבחינה קלינית מחלה זו מתבטאת בפרוטאינוריה עם תסמונת נפרוטית ואילו התפקוד הכיליתי לרוב שמור.

* Class VI{{כ}} (Advanced sclerosing lupus nephritis)

סיווג זה מעיד על סקלרוזיס של 90% או יותר מהגלומרולי, ללא מחלה דלקתית פעילה. בצורה זו מדובר בהצטלקות בלתי הפיכה המתבטאת באי-ספיקת כליות ואינה מגיבה לטיפול אימונוסופרסיבי.

בנוסף לדירוג ההיסטולוגי ל-6 הקבוצות נהוג לדרג בכל קבוצה את מידת הפעילות הדלקתית (Activity index) ומידת השינויים הכרוניים (Chronicity index).

===מערכת הנשימה===

* פלאוריטיס מופיעה ב-30-60% מהחולים. פנאומוניטיס חדה מופיעה ב-1.4-4% בלבד מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ומתבטאת בקוצר נשימה, שיעול, חום, כאב פלויריטי ולעיתים כיח דמי (המופטיזיס). בצילום חזה נראים תסנינים דיפוזיים שהכי בולטים בבסיסי הריאות. לעיתים קרובות התמונה דומה לדלקת ריאות זיהומית.
* דמם אלבואולרי הוא הסתמנות נדירה הפוגעת בפחות מ- 2% מהחולים. ההסתמנות דומה לזו של פנאומוניטיס חדה אך המהלך דוהר ומוביל לאי ספיקה נשימתית. התמותה במצב זה גבוהה ומגיעה לכדי 70-90%.
* מחלת ראות אינטרסטיציאלית איננה שכיחה בזאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת ב-3-8% מהחולים. ההסתמנות הקלינית מתפתחת בהדרגה עם שעול כרוני יבש, קוצר נשימה במאמץ וכאב פלוירטי.
* [[תסחיף ריאתי]] - יש לחשוד בכך בכל חולה עם הסתמנות של כאב פלויריטי וקוצר נשימה, במיוחד בנוכחות נוגדני אנטיפוספוליפיד. אירועים תרומבואמבולים מופיעים ב-30-40% מהחולים להם יש נוגדני אנטיפוספוליפיד.
* [[יתר ל"ד ריאתי]] קשה נדיר בזאבת אדמנתית מערכתית אך יתר ל"ד ריאתי קל מופיע ב- 5-14% מהחולים.
* תסמונת התכווצות ריאה (Shrinking lung syndrome) הינה תסמונת נדירה של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעת מהפרעה בתפקוד הסרעפת ומתבטאת בקוצר נשימה, כאב פלויריטי ונפחי ריאה ירודים, עם תמונה רסטריקטיבית בתפקודי ראות.

===מערכת הלב וכלי הדם===

תיתכן מעורבות כל מבני הלב:
* [[דלקת קרום הלב]] (פריקרדיטיס) היא ההסתמנות הלבבית השכיחה ביותר ומופיעה ב-20-30% מהחולים.
* [[דלקת שריר הלב]] (מיוקרדיטיס) מופיעה ב-9% מהחולים.
* [[דלקת פנים הלב]] (אנדוקרדיטיס) (Libman Sacks) - שכיחות אנדוקרדיטיס בזאבת אדמנתית מערכתית איננה ידועה. מרבית האוושות הנשמעות אינן קשורות במחלה מסתמית משמעותית. וגטציות שאינן על רקע זהום בקטריאלי כפי שתואר על ידי Libman ו-Sacks נראות ב-15-60% מהניתוחים לאחר המוות.
* [[מחלת לב כלילית]] מופיעה ב- 8-10% מהחולים. בנשים בגיל 35-44 הלוקות בזאבת אדמנתית מערכתית יש סיכוי פי 50 ללקות ב[[אוטם שריר הלב]] לעומת נשים בריאות באותה קבוצת גיל. גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים המסורתייים הכוללים יתר ל"ד, הפרעה בפרופיל שומנים, [[סוכרת]] ומשקל יתר שכיחים יותר בזאבת אדמנתית מערכתית אך אינם מסבירים באופן מלא את הסיכון המוגבר לטרשת עורקים. ככל הנראה למחלה הדלקתית הכרונית, לנוגדני אנטיפוספוליפיד ולנוגדנים כנגד תאי אנדותל תרומה חשובה בסיכון מוגבר זה.

===מערכת המטולוגית===

;תיתכן פגיעה בשורה אחת או יותר
* בשורה האדומה האנמיה האופיינית היא אנמיה המוליטית קומבס חיובית. עם זאת חשוב לזכור שיתכנו סיבות רבות אחרות לאנמיה בזאבת אדמנתית מערכתית הכוללות [[אנמיה של מחלה כרונית]], אנמיה משנית לאי ספיקת כליות, [[אנמיה של חסר ברזל]], אנמיה משנית לתרופות המדכאות את מח העצם ועוד. על כן, לעיתים קרובות מדובר באנמיה משולבת.
* בשורה הלבנה תיתן לויקיפניה (חסר בתאי דם לבנים) ו/ או לימפופניה (חסר בתאים לימפוציטים) משנית למחלה פעילה .עם זאת יתכנו סיבות נוספות ללויקופניה או לימפופניה כולל דיכוי מח עצם משני לתרופות ו/או זיהום.
* תרומבוציטופניה (חסר בטסיות) עלולה להיות ביטוי לזאבת אדמנתית מערכתית פעילה. נוגדנים כנגד הטסיות שכיחים במחלה אך לא תמיד מלווים בתרומבוציטופניה. תיתכן תרומבוציטופניה כרונית, יציבה סביב 50,000 ללא עדות להתלקחות המחלה.

===מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית ו/או הפסיכיאטרית===

בזאבת אדמנתית מערכתית תיתכן מעורבות מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית ו/או מעורבות נוירופסיכיאטרית. ההסתמנויות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות כוללות מגוון רחב של תסמונות כגון מנינגיטיס אספטית, אירוע מוחי, פרכוסים, מונונוירופתיה, פולינוירופתיה, [[מצב בלבולי חריף]], ירידה קוגניטיבית, דיכאון, פסיכוזה ועוד.

==אבחנה==

האבחנה מבוססת על מכלול של תסמינים קליניים וממצאי מעבדה העלולים להופיע בעת ובעונה אחת או באופן מצטבר לאורך תקופת המעקב. הקריטריונים לסיווג זאבת אדמנתית מערכתית (Classification criteria) נועדו לצרכי מחקר אך בדומה למצבים אחרים בראומטולוגיה נשענים על קריטריונים אלה גם בעבודה הקלינית.

;לצרכי סיווג של זא"מ דרושים 4 קריטריונים מתוך 11:
* פריחת פרפר - פריחה אריתמטוטית על הלחיים וגשר האף, ללא מעורבות הקפל הנזולביאלי.
* פריחת דיסקואיד לופוס - פריחה אריתמטוטית מורמת עם קשקשת, אטרופיה והצטלקות.
* פריחה בעקבות חשיפה לשמש.
* כיבים בפה או ברירית האף - לרוב לא כואבים.
* [[דלקת מפרקים]] - לא ארוסיבית, מערבת לפחות 2 מפרקים.
* דלקת בקרום הלב או בקרום הריאה.
* דלקת בכליות - פרוטאינוריה של 500 מ"ג ליממה או יותר או גלילי תאים.
* פגיעה במערכת העצבים המרכזית - פרכוסים או פסיכוזה.
* [[אנמיה המוליטית]] או לויקופניה </mm34000, או לימפופניה <1500/mm3 או תרומבוציטופניה < 100000/mm3
* Anti ds-DNA antibody או Anti-Smith antibody או Antiphospholipid antibody
* ANA) Antinuclear antibody) חיובי

;ממצאי מעבדה נוספים:
ניתן למצוא בחולי זאבת אדמנתית מערכתית מכלול נוגדנים עצמיים עם רגישות וסגוליות שונה והקשרים קליניים שונים:
* Anti dsDNA מופיעים ב-50-60% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליתית. תנודות בטיטר הנוגדנים משמש ככלי למעקב אחר פעילות המחלה.
* Anti-ssDNA מופיעים ב-60-70% מהחולים אך איננו ספציפי ולא בשימוש.
* Anti-histone antibodies מופיעים ב-70% מהחולים ובלמעלה מ-90% מהחולים עם זאבת מערכתית מושרית תרופות (Drug induced LE).
* Anti-Ro antibodies{{כ}} (Anti-SSA) מופיעים ב-30% מהחולים . נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-La antibodies{{כ}} (Anti-SSB) מופיעים ב- 15 % מהחולים. נקשר לזאבת נאונטלית ולזאבת עורית תת חריפה.
* Anti-Sm antibodies מופיעים ב-30% מהחולים, בעל ספציפיות גבוהה ונקשר למעורבות כיליה ומערכת העצבים המרכזית.
* Anti-RNP מופיעים ב-10% מהחולים, איננו ספציפי לזאבת אדמנתית מערכתית ומופיע בשכיחות גבוהה במחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed connective tissue disease).
* Antiphospholipid antibodies כולל Anticardiolipin ,Anti-2 glycoprotein I ,Lupus anticoagulant מופיעים ב-30-40% מהחולים ונקשר באירועים תרומבוטיים והפלות חוזרות.

==טיפול==

הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מהווה אתגר. מטרות הטיפול כוללות שליטה טובה בפעילות המחלה הדלקתית ומניעת נזק לרקמות והאיברים השונים משנית למחלה הפעילה ובנוסף, מניעת נזק מצטבר ובלתי הפיך מהתרופות הכוללות לעיתים קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים וטיפולים אימונסופרסיביים.

===טיפול לא-תרופתי===

לנוכח שיעור גבוה של נזק בלתי הפיך המצטבר בחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית יש להקפיד על רפואה מונעת כמרכיב טיפול חשוב ביותר. רפואה מונעת זו כוללת:
* הימנעות מחשיפה לשמש
* הפסקת [[עישון]]
* טיפול פעיל בגורמי סיכון קרדיווסקולרים כולל ירידה במשקל, איזון לחץ דם מיטבי, איזון [[סוכרת]] וטיפול אינטנסיבי בהפרעה בפרופיל שומנים עם ערכי מטרה של LDL cholesterol של 100 ומטה.

===טיפול תרופתי===

בחירת הטיפול מבוססת על חומרת המחלה והמערכות המעורבות:
;טפול בתרופה ממשפחת תרופות נוגדות מלריה
[[Plaquenil]]{{כ}} (Hydroxycholoroquine) היא התרופה נוגדת מלריה הנמצאת בשימוש הרחב ביותר בזאבת אדמנתית מערכתית. טיפול זה מקובל כטיפול בסיסי המומלץ בכל החולים באופן קבוע. המלצה זו מבוססת על עבודות רבות המדגימות כי לתרופות אלו מספר יתרונות חשובים. הן יעילות מאד לטיפול בעייפות האופיינית, דלקת המפרקים, ההסתמנויות העוריות, ונשירת השיער. בנוסף ליעילות זו, הן בעלות אפקט "מייצב" מחלה ומונע התלקחויות. בעבודות בהן נעשה ניסיון להפסיק טיפול בפלקווניל לאחר שהושגה הפוגה הסיכוי להתלקחות היה פי 2.5 בהשוואה לחולים שהמשיכו טיפול קבוע בפלקווניל בעת הפוגה. הסיכון להתלקחות קשה היה פי 6 בחולים שלא נטלו פלקווניל. בנוסף, נמצא כי הפלווקניל בעלת השפעה אנטי-אגרגנטית מתונה ואף מפחיתה באופן מתון רמות כולסטרול וכך מסייעת במניעת טרשת העורקים המואצת השכיחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית.
;NSAIDs
תרופות נוגדות דלקת לא סטרויאדליות יעילות לטיפול בארתרלגיה/ארתריטיס ובפלויריטיס או פריקרדיטיס קלים.
;קורטיקוסטרואידים
יעילים לטיפול בכל ההסתמנויות של זאבת אדמנתית מערכתית הנובעות מתהליך דלקתי פעיל אך יש להימנע מטיפול זה בהסתמנויות קלות כגון ארתרלגיה/ארתריטיס ותפרחות שונות. ניתן להסתפק במינונים מתונים של 20-30 מ"ג ליום במקרים של פלויריטיס או פריקרדיטיס. ואילו במצבים של אנמיה המולטית קשה, תרומבוציטופניה משמעותית או נפריטיס לרוב נדרשים מינונים גדולים יותר של 1 מ"ג/ק"ג ליום בעת ההתפרצות עם ירידה הדרגתית במינונים בהתאם לתגובה לטיפול. מינונים גדולים, במתן תוך ורידי בפולס (במינונים של 500-1000 מ"ג ליום למשך 3 ימים ברציפות) מקובלים במצבים של נפריטיס קשה או מעורבות מערכת עצבים מרכזית קשה.

;טיפולים אימונוסופרסיביים
נמצאים בשימוש בנפריטיס פעילה ובמקרים בהם נדרש טיפול המאפשר להפחית שימוש בסטרואידים (Steroid sparing agent) כדי להפחית צריכה של מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ולשמר הפוגה שהושגה.

הטפולים האימונוסופרסיביים העומדים לרשותנו כוללים:
* [[Methotrexate]] - במינונים של 7.5 עד 25 מ"ג פעם בשבוע. בשימוש בעיקר לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק.
* [[Azathioprine]] - ניתן במינון של 2.5- 1.5 מ"ג/ק"ג. בשימוש לארתריטיס ותפרחות בהם טיפול בנוגד מלריה אינו מספק, כ-steroid sparing agent במצבים בהם נדרשו סטרואידים כדי להשיג הפוגה, וכן כטיפול אחזקה בנפריטיס לאחר שהושגה הפוגה.
* [[Mycophenolate Mofetil]] - ניתן לרוב במינון של 2-3 ג"ר ליום לטיפול בנפריטיס (Class III, IV, V) לצורך אינדוקציה של הפוגה וכן לצורך אחזקת הפוגה.
* [[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) - בשימוש לנפריטיס ולמעורבות מערכות חיוניות כגון מעורבות דלקתית של מערכת העצבים המרכזית ופנאומוניטיס כרונית. קיימים שני פרוטוקולים לטיפול בציקלופוספאמיד בחולים הלוקים בנפריטיס:
*# פרוטוקול ה-NIH {{כ}} (מינון גבוה): במינון של 500-1000 מ"ג/מ2 שטח גוף, אחת לחודש במשך חצי שנה ובהמשך אחת ל- 3 חודשים למשך לפחות שנה לאחר שהושגה הפוגה.
*# פרוטוקול ה-Eurolupus (מינון נמוך): במינון של 500 מ"ג אחת לשבועיים, סה"כ 6 עירויים ובהמשך אחזקה בעזרת אזאתיופרין או מיקופנולאט מופטיל סה"כ כ- 3-5 שנים של טיפול.
* [[Ciclosporin]] בשימוש לנפריטיס, בעיקר ל- Class V. לרוב תרופה זו איננה בשימוש בשל תופעות הלוואי ולנוכח אפשרויות הטיפול החלופיות הקיימות.

===טיפולים נוספים===

* Intravenous immunoglobulin {{כ}}(IVIg) - בשימוש לטיפול במצבים של תרומבוציטופניה או אנמיה המוליטית קשה במינונים של 2 ג"ר/ק"ג אחת לחודש. טיפול זה לרוב מהווה "גישור" עד להשגת שיפור ע"י שימוש בתרופה אימונוסופרסיבית.
* [[Thalidomide]] - בשימוש לטיפול בהסתמנות עורית קשה כגון זאבת דיסקואידית כאשר זו עמידה
לטיפול בתרופות נוגדות מלריה/אזאתיופרין/מתוטרקסט.

===תרופות חדשות===

* [[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD20 המצוי על תאי B אשר גורמת לסילוק תאי B לתקופה של 6-9 חודשים. יעילותה בזאבת אדמנתית מערכתית הודגמה בסדרות של חולים אשר לקו בהתסמנויות קשות ועמידות לטיפולים המקובלים כגון ציטופניות קשות, נפריטיס ומעורבות מערכת העצבים המרכזית עם תוצאות טובות. אך במחקרים גדולים, מבוקרים, כפולי סמויות יעילות התכשיר לא הוכחה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית ועל כן התרופה איננה רשומה לאינדיקציה זו. פורסמו 2 מחקרים מבוקרים האחד לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ללא מעורבות כיליה או מערכת עצבים מרכזית והשניה בחולים עם נפריטיס קשה. בשני המחקרים זרוע האינבו כללה טיפול יעיל, במחקר הראשון קורטיקוסטרואידים במינונים גדולים ובמחקר השני מיקופנולט מופטיל כך שלא ניתן היה להדגים יעילות הטיפול בריתוקסימאב בחולים אלה.
* [[Benlysta]] {{כ}}(Belimumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד ציטוקין ה-BLyS{{כ}} (B Lymphocyte Stimulating protein). ציטוקין זה אחראי על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי B. תכשיר זה אינו גורם לסילוק תאי B. תרופה זו נבדקה והוכחה כיעילה בחולי זאבת אדמנתית מערכתית הלוקים במחלה מתונה עד קשה, אך ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית. היא אושרה ע"י המנהל המזון והתרופות (FDA) ורשומה היום לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בחומרה בינונית עד קשה, ללא מעורבות כיליה או מערכת העצבים המרכזית.
* [[Lymphocide]] {{כ}}(Epratuzumab) - תרופה זו הינה נוגדן מונוקלונאלי כנגד CD22 המצוי על תאי B. תכשיר זה גורם לירידה במספר ובתפקוד תאי B אך אינו גורם לסילוק התאים. התרופה נבדקה במחקר גדול, פאזה II בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית בינונית עד קשה עם תוצאות טובות וכעת מתנהל מחקר פאזה III, בינלאומי, רב מרכזי.

==פרוגנוזה==

בעשורים האחרונים חל שינוי מהותי בפרוגנוזה של חולי זאבת אדמנתית מערכתית. שיעורי השרידות עלו בחמשת העשורים האחרונים מפחות מ-50% ב-5 שנים בשנת 1955 ללמעלה מ- 80% ב- 20 שנה בעשור האחרון. עם זאת עדיין שיעור התמותה בקרב החולים הינו פי 3-5 מזו של אוכלוסיה בריאה. התמותה בעבר נבעה בעיקר מהמחלה הפעילה ומזיהומים אך עם השיפור המשמעותי בטיפול במחלה הפעילה והאבחון המוקדם אנו עדים לשרידות גבוהה יותר ולתמותה מאוחרת מסיבוכי הטיפול ונזק בלתי הפיך.

'''נזק בלתי הפיך''': בשנים האחרונות הושם דגש מיוחד על מניעת נזק בלתי הפיך מהמחלה ומהטיפולים התרופתיים. הורכב דירוג לנזק בלתי הפיך הקרוי SLICC/ACR damage index אשר מדרג את הנזק הבלתי הפיך באיברים שונים כגון [[ירוד]] משנית לטפול ממושך בסטרואידים, נמק א-ווסקולרי של העצם, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקה שחלתית ועוד.

'''טרשת עורקים מואצת''': טרשת העורקים המואצת מתפתחת בכ-8-10% מחולי זאבת אדמנתית מערכתית ופוגעת גם בנשים צעירות. בעבודה אחת נמצא ששיעור אוטם שריר הלב בנשים בגיל 35-44 הינו פי 50 מהיארעות אוטם שריר הלב באוכלוסיית נשים בריאות באותו גיל. בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים שחקרו את הסיבות לשיעור יתר של טרשת עורקים. מקובל היום לחשוב שחוברים יחד מספר גורמים לכך. בין הגורמים שכיחות יתר של גורמי סיכון קרדיווסקולרים מסורתיים בקרב חולים הלוקים בזא"מ כולל משקל יתר, יתר ל"ד, [[סוכרת]], הפרעה בפרופיל שומנים וכן גורמים הנובעים מהמחלה הדלקתית עצמה המובילים לנזק אנדותליאלי וטרשת עורקים מואצת.

סמנים לפרוגנוזה פחות טובה כוללים אי-ספיקת כליות, תסמונת נפרוטית, תרומבוציטופניה, מוצא אפרו-אמריקני ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Hahn BH. An overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. Baltimore:Williams & Wilkins; 2002 p. 69-75.
* Davisdon A, Arnow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis.Curr Opin Rheumatol 2006;18:468-475.
* Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet; 2008 40(2):204-10.
* Niewold TB, Adler JE, Glenn SB, Lehman TJ, Harley JB, Crow MK. Age- and sex-related patterns of serum interferon-alpha activity in lupus families.Arthritis Rheum. 2008;58(7):2113-9.
* Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus (Review) N Engl J Med. 2008;358(9):929-39.
* Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:1955–9.
* Urowitz MG, Ibanez D, SLICC members: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis: initial report. Arthritis Rheum 2004; 50(suppl 9):S594.
* Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus. Nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophoosphamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131.
* Chan TM, LiFK, Tang CS, et al. Efficacy of [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-1162.
* Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. [[t:Mycophenolate mofetil|Mycophenolate mofetil]] or intravenous [[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]] for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-2228.
* Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;971-980.
* Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, et al: An open label study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2673-2677.
* Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, Shanahan JC, et al. Efficacy and safety of [[t:Rituximab|Rituximab]] in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of [[t:Rituximab|Rituximab]] trial. Arthritis Rheum 2010;62(1):222-33.
* Terrier B, Amoura Z, Ravaud P, et al.Safety and efficacy of [[t:Rituximab|Rituximab]] in systemic lupus erythematosus: results from 136 patients from the French AutoImmunity and [[t:Rituximab|Rituximab]] registry. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2458-66.
* Ramos-Casals M, Diaz-Lagares C, Soto-Cardenas MJ,et al. [[t:Rituximab|Rituximab]] therapy in lupus nephritis: current clinical evidence. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(3):159-69.
* Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE,et al. Efficacy and safety of [[t:Belimumab|Belimumab]] in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial.Lancet. 2011;377(9767):721-31.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר דפנה פארן, [http://www.rambam.org.il/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%A7%D7%95%D7%AA+%D7%95%D7%9E%D7%A8%D7%A4%D7%90%D7%95%D7%AA/%D7%90%D7%92%D7%A3+%D7%A4%D7%A0%D7%99%D7%9E%D7%99/%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%98%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94/default.htm היחידה לראומטולוגיה], [http://www.rambam.org.il/ המרכז הרפואי רמב"ם], [http://www.rheumatology.org.il/ האיגוד הישראלי לראומטולוגיה]}}

{{רישיון cc}}

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
[[קטגוריה:האיגוד הישראלי לראומטולוגיה|*, זאבת]]
[[קטגוריה:ערכים מומלצים]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2019-10-01T16:31:22Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי הזיהום, ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רפליקציה גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה באזור ה- PRE CORE
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטים B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על רפליקציה של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף למערכת החיסון. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף, יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שהרפליקציה של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטים B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-jean Lindenmann, חומר המופרש מתאים ומגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון (IFN ,Interferon). בהמשך, התגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול ב[[ממאירויות]]. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא, שטיפול ב- IFNɑ יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBV בנסיוב, ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

IFNɑ היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול של מערכת החיסון, כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים Anti HBeAb, ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים Anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם, שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול ב- IFNɑ מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר, המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים, ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית, אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות, כגון [[שפעת]]. IFN הוא ציטוקין (Cytokin), שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים (Chemokines) נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן: חום, כאב שרירים, שינוים התנהגותיים, דיכאון, ירידה בספירת הדם ובעיקר טסיות, עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות, הנובעות מעצם מנגנון הפעולה, הן: החמרה ב[[מחלות אוטו-אימוניות|מחלות אוטואימוניות]] (Autoimmune) ובעיקר [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,‏ Systemic Lupus Erythematosus), החמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התוויות נגד לשימוש בטיפול ב-IFN, בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה, עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול ב-IFN ולהתדרדר קשות- לכן, גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר שכפול על ידי Reverse transcriptase, המיוצר על ידו ואינו קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של שכפול נגיפי, כגון: [[Adenine arabinoside]], [[t:Aciclovir|Acyclovir]] ,[[t:Zidovudine|Zidovudine]] ,[[Rbavirine]]- כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי [[t:Foscarnet_trisodium_hexahydrate|Foscarnet]] שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת סוערת (Fulminant).

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטאזות (Proteases) נגיפיות של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-[[t:Lamivudine|Lamivudine]] למשך שנה הוביל לתקינות במדדי אנזימי הכבד, ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד, ב-68 אחוזים מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16 אחוזים מהמטופלים (טיפול ב-IFN באוכלוסייה דומה גורם ל-20 אחוזים מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי הכבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב- HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג YMDD{{כ}} (Tyrosine-Methionine-Aspartate-Aspartate) בנגיף, מובילה לעמידות ל-Lamivudine ועלייה ב- HBVDNA ובהמשך באנזימי הכבד, למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף, סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70 אחוזים מהמטופלים ב- Lamivudine מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר, נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי Lamivudine הוכנס לשימוש [[t:Adefovir_dipivoxil|Adefovir dipivoxil]], עם פרופיל עמידות שונה מ- Lamivudine, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. [[t:Telbivudine|Telbivudine{{כ}}]]{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} הינה בעלת עמידות זהה ל- Lamivudine, אבל פוטנטיות (Potency) רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות, הן: [[t:Entecavir|Entecavir]] (נדרשות 3 מוטציות) ו-[[t:Tenofovir_disoproxil|Tenofovir disoproxil]] (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}}. ב-2017 אושר לשימוש [[Tenofovir alefatenamid]], שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מ[[אי ספיקת כליות]]{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה, אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| Lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| Adefovir || ++ || + || 1 || Nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מאחוז 1 לשנה
|-
| Entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| Telaprevir || ++ || ++ || 1 || [[Myalgia]], Myositis, [[נוירופתיה|Neuropathy]]
|-
| Tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| Cardiac arrhythmia (rare)
|-
| Tenofovir Alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||Nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי טראנסקריפטזה:
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס B כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית, עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית, ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון כגון חולי סרטן, עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת IFNɑ המחובר ל-peg {{כ}}(polyethylene glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי ממושך לאחר טיפול של שנה ב- peginterferon{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול בIFNɑ, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}, על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול - עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של non-A non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף ARN, אשר אינו גורם נוק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר רפליקציה ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 20%-50% מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שהתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפמיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית ממושכת (SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול בIFNɑ שניתן 3 פעמים בשבוע נעה נין 6% ל-24 שבועות טיפול ועד ל־16% לאחר 48 שבועות.

Ribavirine הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד רמות אנזימים אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של ריבבירין לאינטרפרון העלה SVR ל־34% ו-42% אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול. עם זאת, ריבבירין כרוך בתופעות לוואי מרובות: כאב ראש, פריחה והמוליזה המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated interferon alpha הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הווירלית המוקדמת בשבוע 4 ו-12 בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR-early viral response) ומניעת המשך טיפול מיותר אס אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ 1. גנוטיפ 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-76%-82% SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42% SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78%. היעלמות הנגיף מהסרום לאחר 4 שבועות טיפול (RVR-rapid viral response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) standard of care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעברה אפשרה לעבוד לדוד הבא של התרופות אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA direct acting antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (Pi-protease inhibitors). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו-telaprevir היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבבירין. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, אנמיה ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום לדקומפנסציה קשה מאח־ אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C.

DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם soc הביא ל-90% Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל בעד כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ועמידות מאוד נדירה, וזה אפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון - תחילה שילוב של SOF עם ribavirine ובהמשך עם P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה (P1) שופרו עד כי הם מאוד פוטנטיים ויעילים כנגד כל הננוטיפים (פאנגנוטיפיים). קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA3 לתקופה שבץ 8–24 שבועות היא 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות חולים מנוסים ב-soc, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B לאחר מספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור - הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בץ הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או פאנגנוטיפיים, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כליית׳.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחר על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה - הנחיה קלינית - The physician’s role in breastfeeding

2019-08-13T09:50:55Z

נירה ביבי:

.{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה
|תמונה=הנקה1.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}איגוד רופאי המשפחה בישראל{{ש}}החברה הישראלית לרפואת הנקה
|עריכה=ד"ר דינה רחל צימרמן{{ש}}ד"ר נועה גור אריה זיו{{ש}}ד"ר מורן פרידמן{{ש}}פרופ' פרנסיס מימוני{{ש}}ד"ר מיכל מנסובסקי{{ש}}ד"ר ג׳ינה ויסמן {{ש}}ד"ר שרון ברנסבורג צברי
|תחום=
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_90_Hanaka.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=מאי 2018
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==תקציר==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות. על מנת להגשים זאת, על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בקהילה ובבתי החולים, שתחל עוד במהלך ה[[היריון]] ותימשך אחרי הלידה. הרופאים המטפלים בנשים הרות, צריכים לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק, ולדאוג שהאם תקבל הערכת טרום הנקה על ידם ו/או על ידי גורם מקצועי אחר. על הרופאים, המטפלים ביולדות ויילודים, לנקוט בצעדים המעלים את אחוזי ההנקה ובהם גם: הנקה מיד לאחר לידה, הנקה בלעדית לפי דרישה ואי הפרדה בין האם ותינוקה. על הרופאים המטפלים בתינוקות בקהילה לבצע בעצמם, או לדאוג שהאם תקבל מגורם מקצועי אחר, הערכת מצב ההנקה. טיפול רפואי בנשים מניקות צריך לכלול מידע עדכני מבוסס ספרות. אם עולה הצורך בהתערבות רפואית אצל המניקה או היונק, יש לבחון את ההשפעה על ההנקה, חלב האם והיילוד, כמו גם את התועלת מול הנזק אצל שניהם, ולהעדיף התערבויות אשר אינן פוגעות בהנקה, לרבות: הפחתת אספקת חלב האם לתינוק.

==הקדמה==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012 available at http://pediatrics.aappublications. org/content/129/3/e827}}. משרד הבריאות, בדומה לאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה, ממליץ על הנקה כדרך ההזנה הבלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים, ועל הנקה בשילוב מזון ביתי בין גיל חצי שנה לשנה, לכל הפחות{{הערה|שם=הערה2|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]]}}{{הערה|שם=הערה3|American Academy of Family Physicians Position Paper.2014 Family Physicians Supporting Breastfeeding. http://www.aafp.org/about/policies/all/breastfeeding-support.html}}. הנקה לאחר גיל שנה חשובה כגיבוי בשלב התחלת ההזנה במזון ביתי, מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב שבו [[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] שלו אינה בשלה ומסייעת להתפתחות המוח. ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization Website. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/}} והחברה הקנדית לרפואת ילדים{{הערה|שם=הערה5|CM Pound, SL Unger; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee, Hospital Paediatrics Section Position Statement: The Baby-Friendly Initiative: Protecting, promoting and supporting breastfeeding Paediatr Child Health 2012;17:317-21(reaffirmed Jan 30,2017). Available at http://www.cps. ca/documents/position/baby-friendly-initiative-breastfeeding}}ממליצים על הנקה עד גיל שנתיים, לכל הפחות. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבי מזון, המתאימים לבניית המוח ולפיתוח נכון של מסלולים מטבוליים (Metabolic). בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים (Enzymes), פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה (Prebiotics, Probiotics), הורמונים (Hormones), פקטורי גדילה ועוד רכיבים, החיוניים להתפתחות התינוק ולבריאותו בינקות ולאחר מכן{{הערה|שם=הערה6|Ballard,O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013; 60: 49-74.}}. הנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה7|Victora CG, Bahl R, Barros AJD et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet 2016;387:475-490.}} והן של האימהות המניקות{{הערה|שם=הערה8|Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr. 2017;13:e12366}}. העדר הנקה, הפסקת הנקה בטרם עת או אי עמידה בהמלצות להנקה בלעדית- מגבירים את הסיכון לתחלואה של התינוק ואמו בהווה ובעתיד, וכמו כן את הוצאת הבריאות לנפש ברמה הלאומית{{הערה|שם=הערה9|1=Cochrane Library Special Collection. Enabling breastfeeding for mothers and babies 2017. Available at http://www.cochranelibrary.com/app/content/special- collections/article/?doi = 10.1002/14651858.10100214651858}}. ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, כנושא מרכזי בבריאות הציבור, צריכה להיות מוגדרת כחלק מיעדי הצוות הרפואי המטפל בתינוק ובאימו.

בישראל מתחילים לינוק כ-88 אחוזים מהתינוקות, בגיל חודשיים ניזונים בלעדית מהנקה רק אחד מתוך שניים ובמחצית השנה הראשונה- רק אחד מתוך חמישה. חלק ניכר מהירידה באחוזי ההנקה מתרחש בחודש הראשון, וקשור בחלקו להיעדר זמינות של סביבה רפואית התומכת בהנקה{{הערה|שם=הערה10|המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. מבת לרך:סקר מצב בריאות ותזונה לאומי 2009–2012 מלידה עד גיל שנתיים Available at https://www.health.gov.il/UnitsOffice/ ICDC/mabat/Pages/Mabat_Infant.aspx}}. לעומת זאת, תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות הרפואי, הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה11|US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . Primary Care Interventions to Support Breastfeeding .JAMA. 2016;316:1688-1693.}}{{הערה|שם=הערה12|American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice; Breastfeeding Expert Work Group Committee Opinion No. 658 Summary: Optimizing Support For Breastfeeding As Part Of Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2016;127:420-1.}}{{הערה|שם=הערה13|McFadden A, Gavine A, Renfrew M, et al. Support for Healthy Breastfeeding Mothers with Healthy Term Babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2. CD001141}}. התמיכה הפעילה בהנקה כוללת עידוד הנקה כמדיניות ציבורית ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט.

לשם עמידה ביעדי הנקה אין די בהצהרות על חשיבותה, אלא יש צורך בצעדים פעילים של תמיכה, עידוד וכן טיפול בקשיי הנקה על ידי הצוות הרפואי. נקיטת צעדים אלו, על ידי מכלול הצוותים הרפואיים המטפלים באם ובתינוקה לאורך כל השלבים, הכרחית להצלחת ההנקה ולעמידה ביעדי משרד הבריאות. מטרת הנחיות קליניות (Clinical) אלו, היא לספק למטפלים בבתי חולים ובקהילה מידע רפואי המבוסס על ספרות מקצועית על חלב אם והנקה, על מנת שיוכלו להעניק לאישה ההרה, לאם המניקה ולתינוק היונק עידוד ותמיכה פעילה בהנקה.

==הנחיות==
===כללי===
על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בבתי בחולים ובמרפאות{{הערה|שם=הערה14|Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-Friendly Physician's Office: Optimizing Care for Infants and Children, Revised 2013. Breastfeeding Medicine 2013;8:237- 242.}}{{הערה|שם=הערה15|Meek JA, Hatcher AM and the American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. The Breastfeeding-Friendly Pediatric Office Practice. Pediatrics. 2017;139:e20170647}}. במהלך ההיריון ולאחר הלידה, אמורים הרופא וצוות מרפאת הקהילה הילדים, לעודד ולתמוך בצורה פעילה בהנקה ובבחירת ההורים להיניק. אין לאפשר פרסום גלוי, או סמוי, של תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) במרפאות הקהילה ובבתי החולים{{הערה|שם=הערה16|World Health Organization. Regulation of marketing breast-milk substitutes. Available at http://www.who.int/elena/titles/regulation_breast-milk_substitutes/ en/}}.

===במהלך ההיריון===
תקופת טרום הלידה היא חשובה בהחלטת האם להיניק. על הרופאים, המטפלים בנשים הרות, לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} [ראו נספח א]. לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, יש להציע התייעצות עם גורם מקצועי כדי לאפשר חוויה מתקנת. עם זאת, יש לכבד את בחירתה של אישה הבוחרת מדעת שלא להיניק לאחר קבלת מידע מהימן.

על הרופאים לתת מידע בסיסי חשוב בהנקה: הנקה בלעדית ללא תוספת תמ"ל, הנקה לפי דרישה, תכיפות ההנקה, חיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב [ראה דף מידע על הנקה ליולדת ומשפחתה]. יש לידע כל אישה על קיומם של 10 צעדים להנקה מוצלחת [נספח ב]{{הערה|שם=הערה17|Perez-Escamilla R, Martinez JL, Segura-Perez S. Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review. Matern Child Nutr 2016;12: 402-17.}} וכן על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור המניקה והיונק, להשגת הנקה מוצלחת.

===מפגשים טרום לידתיים===
מומלץ לרופאי נשים וכו לא על ידי, רופאי משפחה או רופאי ילדים להקדיש זמן ייעודי לנושא ההנקה{{הערה|שם=הערה18|Rosen-Carole C, Hartman S and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #19: Breastfeeding Promotion in the Prenatal Setting, Revision 2015 Breastfeeding Medicine 2015;10:451-457.}} [נספח א]. לפחות אחד המפגשים הללו יכלול אנמנזה (Anamnesis) רפואית, אנמנזת הנקה מלידות קודמות ובדיקה גופנית של השד (או הפניה לגרום מקצועי אחר על מנת לבצע הבדיקה), לאיתור ממצאים העשויים לגרום לקשיים בהנקה, כגון: חוסר התפתחות של רקמת שד וכיוצא בזה. מטרת מפגש זה היא עידוד הנקה, הכנה להנקה וזיהוי נשים בסיכון לקשיים בהנקה. איתור מוקדם ועזרה נכונה, עוד בטרם הלידה, מגדילים את הסיכוי להצלחת ההנקה{{הערה|שם=הערה19|Hurst NM. Recognizing and Treating Delayed or Failed Lactogenesis IIJ Midwifery Womens Health. 2007;52:588-594}}{{הערה|שם=הערה20|Brownell E, Howard,CR ,Lawrence RA, .Dozier, AM.Does Delayed Onset Lactogenesis II Predict the Cessation of Any or Exclusive Breastfeeding? J Pediatr. 2012; 161: 608-614.}} [נספח ג]. כמו כן, חשוב לידע נשים על האפשרות של שאיבת חלב להפקת חלב אם, במקרים של קשיים של הנקה ישירה. במקביל, יש להפנות את האם לגורם עזרה מקצועי, על מנת לנסות למצוא פתרון לבעיה. על רופאים לתת מידע על היכולת להמשיך להיניק ועל חשיבות המשך ההנקה הישירה, בשילוב שאיבת חלב, לשם חזרה ללימודים או עבודה לאחר הלידה. נשים טבעוניות או כאלה הניזונות מדיאטות מגבילות, יש להפנות לייעוץ תזונה.

לנשים עם מחלות רקע, יש לתת הדרכה נכונה במהלך ההיריון בנוגע להנקה לאחר לידה. לדוגמה: בחינת בטיחות תרופות בהנקה עם גורם מוסמך, לגבי אישה המקבלת טיפול תרופתי [ראו נספח ד]. אם תתגלה בעייתיות (נדיר), יש לשקול החלפת התרופה לתרופה הבטוחה בהנקה.

===לאחר הלידה- בבית החולים===
משרד הבריאות דורש מבתי החולים, על פי הנחיות של ארגון בריאות העולמי{{הערה|שם=הערה21|Israel Ministry of Health. Chozer Mankal 19/2012. https://www.health.gov.il/ hozer/mr19_2012.pdf}}:
* מדיניות הנקה כתובה בבית החולים, המוסברת באופן שגרתי לצוות העובדים
*הקניית כלים ליישום מדיניות ההנקה לצוות הרפואי והסיעודי
*יידוע כל אישה באופן ישיר, או באמצעות עלונים וכרזות, על יתרונות ההנקה וכיצד לבצעה

גורמים סב-לידתיים (Perinatal), שהוכחו כמעלים אחוזי הצלחה בהנקה ומופיעים בחוזרי משרד הבריאות, הם:
*לסייע לאם להיניק מיד לאחר הלידה (רצוי בתוך חצי שעה). חלק מהסיוע הוא אפשור של מגע עור לעור של האם ותינוק
*לאפשר לעודד ביות (Rooming in) של האם והתינוק, במשך כל שעות היממה בעת שהותם בית החולים. גישה חופשית של האם לתינוק מעלה את הזדמנויות לשניהם ללמוד את ההנקה
*עידוד הנקה לפי דרישה, כ- 12-8 פעמים ביממה
*מתן חלב אם בלבד לתינוק ומניעת כל מזון אחר או מים, אלא אם קיימת הוריה רפואית לכך. אין לקדם מתן תמ"ל
*אין לתת מוצצים לתינוקות יונקים עד לביסוס ההנקה (בערך 3–4 שבועות). אם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבות רפואיות, יש ללמד את האם איך לשאוב חלב, כדי לדאוג שהתינוק יוזן רק בחלב אם

על הרופא במחלקת היולדות לשאול על חווית האם המניקה, ואם היא מתלוננת על כאב או קושי- להפנותה בהקדם ליועצת ההנקה של המחלקה.

===לאחר הלידה- בקהילה===
מומלץ שהאם ותינוקה ייבדקו, בטיפת חלב או במרפאה ראשונית, בתוך 48 שעות לאחר השחרור מבית חולים או מלידת בית, כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים- אם קיימים. המלצה זו חשובה במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה, הן של האימהות והן של היילודים [ראו נספח ג].

===במהלך המפגש הראשון===
הערכת האם: הנקה אינה אמורה להכאיב. [[כאב]] במהלכה הוא, לרוב, סימן לבעיה בטכניקת החיבור של התינוק לשד. תיקון מהיר של החיבור יפתור את הבעיה, וימנע סבל רב והפסקת ההנקה בטרם עת. יש להיעזר באנשי מקצוע עם ידע בהנקה.

בדיקה גופנית: אם הרופא או האם לא מרגישים בנוח בעשיית הבדיקה במסגרת המרפאה הראשונית, ניתן להפנות את האם לגורם אחר, כגון: רופא אחר, המתמצא בתחום, או יועצת הנקה.

מרקם השד: מלאות בשד, שבוע לאחר השחרור מבית החולים, היא מצב תקין. ריקון תכוף של השד והנקה יעילה יחישו את המעבר לייצור חלב בשל. היווצרות של גודש בשד (מלאות קשה וכואבת, לפי תלונות האם, והניכרת במישוש רקמת השד) אינה תקינה, ועלולה להעיד על הנקה שאינה מתקדמת כשורה. אין להמליץ על הגבלת הנקה או הגבלה של ריקון השד, כאמצעי לשליטה על הגודש. התערבות כזאת עלולה להחריף את המצב, לגרום ל[[דלקת]] או מורסה ולפגוע בהתבססות ההנקה התקינה. הטיפול הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. אם אין התינוק משתף פעולה בצורה מספקת ניתן, בנוסף להנקה תכופה ישירה, לשאוב עד ירידת תחושת הגודש.

הפטמות: יש לאתר פצעים וסדקים. לאחר הנקה, פטמה תקינה נראית מוארכת ועגולה. פטמה שטוחה או מעוכה יכולה להעיד על חיבור לא תקין של התינוק לשד.

הערכת התינוק: תינוקות יורדים במשקל לאחר הלידה עד 10 אחוזים (12 אחוזים בתינוקות שנולדו ב[[ניתוח קיסרי]]) ממשקל הלידה. בתינוק שנראה טוב ונותן שתן היטב, ירידה זו היא בתחום התקין ואינה מצריכה התערבות. יש שוני בין משקלים, ולכן אין לקבוע החלטות על פי שקילה יחידה בקהילה. הירידה הזאת במשקל נמשכת עד גיל שבוע, ולא צפויה עלייה במשקל עד השבוע השני לחיים. בתינוק במצב כללי טוב, יש לחזור על השקילה לאחר יום או יומיים באותו משקל בקהילה.

אי-עמידה ביעד זה, מצריכה הערכה של מצב ההנקה. אם יש קשיים בתחילת החיים, כגון הפרדה בין האם ותינוקה עקב מחלה של אחד מהם, ייתכן עיכוב קל בעליה במשקל. בתינוק במצב כללי טוב שנותן שתן היטב, ההתערבות הראשונה היא בדיקת טכניקת ההנקה (מומלץ להיעזר באנשי מקצוע בהנקה) ותדירות ההנקה (אמורה להיות 12-10 פעמים ביממה). אם אלו לוקות בחסר, יש לתקנן ולבצע שקילה חוזרת, לאחר יומיים באותו משקל, בקהילה. אם לאחר ההתערבות בניהול ההנקה, נצפתה עלייה במשקל של 20 גרמים ליום, בממוצע, ניתן להניח כי הבעיה נפתרה. אם לא- הצעד הבא הוא הדרכה של האם לשאוב ולתת תוספת של חלב אם, בנוסף להנקה ישירה. עדיף לתת את התוספת בדרכי האכלה חלופיות (ראו נספח ה'); לאחר יומיים, יש לחזור על השקילה באותו משקל בקהילה. רק אם אין שיפור לאחר ניסיון תיקון טכניקת הנקה, תדירות הנקה ומתן תוסף חלב אם שאוב, יש לשקול שימוש בתמ"ל{{הערה|שם=הערה22|Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine 2017;12:1- 10.}}. כאשר משתמשים בתמ"ל, יש לתת מינון קצוב ליממה ולהמשיך לעקוב אחר התינוק. בהמשך יש להפחית את התמ"ל באופן הדרגתי עד חזרה להנקה בלעדית.

===לקראת חזרה לעבודה===
אישה יכולה להמשיך, ואף רצוי שתמשיך, להיניק תוך פעילויות ואורחות חיים שונים, בין אם היא עובדת ובין אם לא. ניתן לחזור לעבודה במשרה מלאה תוך כדי שמירה על הזנה בחלב אם, באמצעות הנקה או על ידי שאיבות חלב אם. בערך חודש לפני החזרה המשוערת לעבודה, יש להדריך נשים על שאיבה המתאימה לסביבת עבודתן{{הערה|שם=הערה23|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/Moms.aspx}} ואחסון חלב האם{{הערה|שם=הערה24|The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee . ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage Information for Home Use for Full-Term Infants (Original Protocol March 2004; Revision #1 March 2010). Breastfeeding Medicine 2010;5:127- 130.}}. לתינוקות בריאים, אפשר לאחסן חלב אם בחום חדר עד 4 שעות, במקרר עד 5 ימים, במקפיא של מקרר עד 3 חודשים ובהקפאה עמוקה- 6 חודשים. לאחר הפשרה, ניתן לשמור במקרר עוד 24 שעות. בצידנית עם קרחונים ניתן לשמור עד 24 שעות{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25|Israel Ministry of Health Website. https: //www.health.g ov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/storage.aspx}}.

רצוי לתת לנשים מידע בדבר זכותן על פי חוק לשימור ההנקה במהלך שעות העבודה{{הערה|שם=הערה26|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/employer.aspx}}.

===לאורך כל תקופת ההנקה===
אין להמליץ על הפסקת הנקה, אלא אם ישנה התוויה ברורה לכך. ישנן מעט מאוד התווית נגד מוחלטות, או זמניות, להנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
*התוויות נגד אמהיות מוחלטות: [[AIDS]], נשאות של [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]], טיפול בכימותרפיה, [[הקרנות]], טיפול (לא אבחון) ב[[יוד רדיואקטיבי]]
*התווית הנגד היחידה המוחלטת של התינוק היא [[גלקטוזמיה]] (Galactosemia). במחלות מטבוליות אחרות [כגון: [[פנילקטונוריה]] (Phenylketonuria)], מתאפשרת בדרך כלל הנקה חלקית
*התוויות להפסקה זמנית של ההנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
:#זיהום פעיל ב[[שחפת]]: יש להפריד בין התינוק לאם, עד שהיא מקבלת טיפול הולם (לרוב אפשר לחדש הנקה ישירה כשבועיים מתחילת טיפול). עם זאת, ניתן להאכיל את התינוק בחלב אם שאוב
:#בזיהום על ידי ברוצלה (Brucella), אין להניק עד סיום הטיפול
:#יש להימנע ממגע ישיר עם [[הרפס|פצעים הרפטים]] על השד; באין מגע כזה, אפשר להמשיך להיניק או להשתמש בחלב אם שאוב

===מצבים שכיחים שבנוכחותם ניתן להיניק===
====מצבים אימהיים====
*היריון- בהיריון שאינו בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, אין מניעה מהנקה
*דלקת זיהומית של השד או מורסה בשד- אין כל מניעה מהמשך הנקה מהשד המודלק; יתרה מכך, מניעת ההנקה עלולה אף לגרום להחמרת הדלקת, מאחר שאי זרימה של חלב גורמת כשלעצמה למצב דלקתי. אם האם אינה יכולה להיניק בשל כאב, יש חשיבות עליונה לשאיבות מהשד, בתדירות דומה להנקה ישירה (שאיבה מלאה לריקון השדיים 8 פעמים ביממה, לכל הפחות). אין מניעה משימוש בחלב השאוב מהשד המודלק להזנת היונק{{הערה|שם=הערה27|Lisa H. Amir1,2 and the Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. Breastfeeding Medicine 2014;9: 239-243.}}. אם אין שיפור בתסמיני הדלקת בתוך 24-12 שעות של ריקון השד וטיפול בנוגדי דלקת כגון: אדוויל ([[t:Ibuprofen|Ibuprofen]]), אשר יעיל יותר מאקמול ([[t:Paracetamol|Paracetamol]]) במקרה זה ובטוח בהנקה, או אם האם נראית חולה מאוד, יש להמליץ על [[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic). הטיפול האנטיביוטי צריך להיות פעיל כנגד [[Staphylococcus aureus]], שהוא המחולל של חלק הארי של זיהומי השד. התכשירים המומלצים הם צפלוספורינים ([[t:First-generation_cephalosporins_-_J01DB|Cephalosporins]]) מהדור הראשון או, בעת אלרגיה לתכשירי בטא לקטם (β-lactam), קלינדמיצין ([[t:קלינדמיצין_-_Clindamycins|Clindamycins]])- שניהם בטוחים בהנקה. 48 שעות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, צפוי שיפור קליני ניכר. באין שיפור כזה, חשוב לשקול ביצוע בדיקת על-שמע ([[Ultra sound]]) של השד, לשלילת התפתחות מורסה ו/או תרבית מהחלב לזיהוי MRSA {{כ}}(Methycillin-resistant Staphylococcus aureus). בדיקה זו ניתן להזמין במעבדות הקופות, כתרבית נוזל גוף{{הערה|יש גם מעבדה פרטית המתמחה בבדיקה זו. www.mymilk.co.il}}. באישה שלא הגיבה לטיפול של קו ראשון יש לשקול שימוש באמוקסיצילין ([[t:אמוקסיצילין|Amoxicillin]]) חומצה קלוולוניק אסיד ([[t:Clavulanic_acid|Clavulanic acid]]) או לשקול גם טיפול תוך ורידי
*כאב מקומי בפטמה/פטמות- כאב בפטמה בשעת הנקה המתחיל מיד לאחר הלידה, מקורו, בדרך כלל, בבעיות חיבור בין יונק לשד (LATCH) ואמור להשתפר תוך מספר ימים. אם הכאב מתמיד יש להפנות את האישה לגורם מקצועי להערכה.{{ש}}במקרה שבו הופיע הכאב מתחיל מאוחר יותר, לאחר פרק זמן של הנקה תקינה, יש לחשוד ב[[פטרת של הפטמה]] (גם ללא סימנים בפה של התינוק או [[פריחה]] על השד) או דלקת חיידקית תת-קלינית של השד. כאשר מדובר על כאב "שורף" במיוחד לאחר ההנקה, סביר לטפל במשך שבועיים בצורה אמפירית (Empirical) במשחה נוגדת פטרת לאם (ללא צורך בשטיפה לפני הנקה) ובו זמנית בתכשיר נוגד פטרת לתינוק, במשך 10–14 ימים{{הערה|שם=הערה28|Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:A Guide for the Medical Profession 7th edition. Elsevier. Missouri Heights, Missouri .}}. אם אין תגובה לטיפול יש לבצע תרבית חלב אם{{הערה|שם=הערה25}}. ממצאים בעור סביב הפטמה, כגון [[אקזמה]] (Eczema), עשויים אף הם לגרום לכאבים בהנקה. הטיפול בהם הוא במשחות נוגדות דלקת שיש למרוח לאחר ההנקה. רוב התכשיר ייספג עד ההנקה הבאה ולא מומלץ לשטוף את המקום על מנת להוריד את התכשיר
*כאב בעומק השד- כאב כזה, המתחיל שבועיים לאחר הלידה וללא בעיות של ניקוז חלב מהשד, יכול להעיד על זיהום עמוק בצינוריות החלב. מקור הכאב הנפוץ הוא חיידק הגורם לתסמיני מסטיטיס ([[Mastitis]]) תת-קלינית או זיהום מעורב של פטרייה וחיידק. על מנת לזהות את מקור הזיהום, יש צורך בתרבית חלב אם. עד לקבלת התשובה, ניתן להיעזר במשחת מופירוצין ([[t:מופירוצין_טבע|Mupirocin]]) ולהיעזר במשככי כאבים נוגדי דלקת, כגון: איבופרופן ([[t:איבופרופן|Ibuprofen]])
*מחלה חדה או נשאות של [[דלקת כבד B|דלקת כבד מסוג B]] אצל האם- מומלץ לחסן את היונק מפני [[הפטיטיס B|צהבת B]] בדומה לשאר היונקים, עם היוולדו, וכן בחיסון סביל על ידי [[אימונוגלובולינים]] (Immunoglobulin). אין מניעה מהנקה{{הערה|שם=הערה29|Section 2: Recommendations for Care of Children in Special Circumstances > Human Milk Transmission of Infectious Agents via Human Milk in American Academy of Pediatarics 2015 Report of the Committee on Infections Diseases.}}
*מחלה חדה או נשאות של [[הפטיטיס C]]- ככלל, אין מניעה מהנקה בהיעדר דימום מהפטמה. במקרה של דימום מומלץ לנהוג כך:
:*להתייעץ עם גורם מקצועי בהנקה כדי לפתור את הבעיה הגורמת לדימום
:*לשקול הפסקת הנקה זמנית מהפטמה המדממת (אין מידע ברור בנושא). במקרה של הפסקת ההנקה הישירה חשוב להמשיך לשאוב בתדירות הדומה ליניקת התינוק, כדי לשמור על ייצור חלב האם. לאחר הפסקת הדימום ניתן לחזור להנקה מלאה{{הערה|שם=הערה30|United States Center for Disease Control Webs ite https://ww w.cdc.gov/ breastfeeding/disease/hepatitis.htm}}
*תרופות הניטלות על ידי האם- לרוב המחלות יש תרופות שניתן ליטול תוך כדי הנקה. יש לברר במרכז לייעוץ על תרופות בהנקה [נספח ד] בנוגע לבטיחות התרופה בהנקה. על סמך מידע המבוסס על ספרות עדכנית, בדבר יעילות ובטיחות התרופה, יש להמליץ הטיפול התרופתי מתאים ובטוח. לכל מחלה מומלץ לנסות ראשית תרופות הידועות כבטוחות, ורק בהיעדר יעילות קלינית לשקול את השימוש בתרופה אחרת
*בדיקות דימות- אין כל בעיה להיניק, ואין צורך לשאוב חלב ולהשליכו לבדיקות דימות כגון [[CT PET|CT]] {{כ}}(Computed Tomography) או [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging), עם או בלי חומר ניגוד{{הערה|שם=הערה31|1=American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media 2017. https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/Contrast_Media.pdf?la=en}}. פרוצדורות (טיפולים או בדיקות אבחנתיות) באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים (Radioactive Isotope), מצריכות בדרך כלל הפסקה קצרה בלבד. יש לבדוק את סוג החומר לפני הפרוצדורה, ולברר עם המרכז לייעוץ על הבטיחות בהנקה [נספח ד] בדבר הצורך בהפסקת הנקה ולאיזה משך
*שימוש בחומרי [[הרדמה]]- לאחר חשיפת האם לחומרי הרדמה, ניתן לשוב להיניק כאשר האם בהכרה, יציבה וערנית{{הערה|שם=הערה32|Montgomery A, Hale TW and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeeding Medicine 2012;7:547-553.}}, תוך מעקב אחר חיוניות היונק
*[[עישון]]- מסכן את בריאות התינוק גם ללא הנקה. מומלץ להפסיק, או לכל הפחות להפחית, את העישון וכן אם לא ניתן לתזמן את העישון להפחתת ההשפעה על חלב האם והתינוק. עם זאת, סכנות העדר ההנקה עולות על הסיכונים חשיפת התינוק לחומרי העישון דרך ההנקה, ומכאן שאין להימנע מהנקה בשל עישון{{הערה|שם=הערה33|Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs VL. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2012;129: e827-841.}}
*שימוש ב[[סמים]]- לא מהווה התוויית נגד מוחלטת, אך יש לשקול את יתרונות חלב האם וההנקה כנגד הסיכונים של החומרים הספציפיים שהתינוק עלול להיחשף אליהם{{הערה|שם=הערה34|Reece-Stremtan S, Marinel li KA and the Academy of Breastfeeding Medicine ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015; Breastfeed Med. 2015;10: 135-141.}}

====אצל התינוק====
*[[פגות]]- הנקה בפגים היא בעלת חשיבות עליונה להתפתחות הפג ומניעת תחלואה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}
*[[צהבת בילודים|צהבת ילודים]]- צהבת (ללא בעיה פתולוגית) בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים קרובות לצריכת חלב מופחתת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, בלי להפסיק את ההנקה. ניתן להיניק בלעדית תוך כדי טיפול באור. צהבת פיזיולוגית בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים לצריכת חלב שאינה מספקת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, ובוודאי לא להפסיק את ההנקה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}. קיים סוג של צהבת, שמו "[[צהבת חלב אם]]" המופיע בשבוע השני של החיים. ברוב המקרים, ה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin) לא עולה למדדים שמצריכים טיפול ב[[פוטותרפיה]] (Phototherapy), ולכן אין צורך בהפסקת ההנקה. רק במקרים נדירים, כשערך הבילירובין בסרום גבוה מאוד [מעל 20 mg% {{כ}}(Milligram)], יש מקום להפסקה זמנית של צריכת חלב אם ל-24 שעות{{הערה|שם=הערה37|Soldi A, Tonetto P, Varalda A, & Bertino E. Neonatal Jaundice and Human Milk. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011;24:85-87.}} בלבד. במהלך היממה הזו, חשוב מאוד שהאם תמשיך לשאוב בתדירות של לפחות 8 פעמים ביום, כדי לשמור על המשך ייצור החלב
*[[מומים מולדים - סוגים וגורמים|מומי לידה]]- אלו מהווים אתגרים להנקה, אך אין הם סיבה שלא להיניק. רוב התינוקות עם מומי לידה יכולים ליהנות מיתרונות חלב האם. במקרים אלו, מומלץ ליווי של אנשי מקצוע מומחים בהנקה לאחר הלידה ואף לפניה, במידת האפשר. עבור תינוקות עם מחלות רקע, לרבות מומים, הנקה וחלב אם חשובים אף יותר מאשר עבור אוכלוסיית התינוקות הבריאים

'''סיכום''': הנקה היא הדרך הרצויה להזנת תינוקות, והיא תורמת רבות לבריאות האימהות וילדיהן. על הרופאים לעודד הנקה בצורה פעילה מבוססת ידע וספרות, ולתמוך במשפחות הבוחרות להיניק על ידי מתן מידע נכון וטיפול הולם. אם אין לרופא הראשוני ידע, כישורים או זמן לטפל בעצמו בנושא ההנקה, ניתן להפנות את האם והיונק למומחים בתחום ההנקה. מומלץ שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לבין המומחה בתחום ההנקה ועבודה משותפת, להשגת יעדי ההנקה.

{| class="wikitable"
|-
! הנחיות !! טרום לידה !! ימים ראשונים !! עד התחלת מזון ביתי !! לאחר התחלת מזון ביתי !! מעבר לגיל שנה
|-
| אנמנזה ואיתור בעיות|| בירור לגבי כוונה להיניק{{ש}}תשאול לגבי מצב תזונתי של האם{{ש}}איתור אוכלוסיות בסיכון לקשיים בהנקה|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תשאול לגבי המצב התזונתי של האם{{ש}}תשאול על מספר ההנקות ביממה{{ש}}תשאול לגבי התינוק: יציאות ומתן שתן, סימני שובע|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תחושת האם בדבר הצלחת ההנקה, ומשך ההנקה המתוכנן על ידי האם{{ש}}תשאול בנוגע למצב התזונתי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות ו־צון האם מחוויית ההכקה{{ש}}משך ההנקה המתוכנן על ידי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות רצון האם מחוויית ההנקה
|-
|בדיקה גופנית מוכוונת הנקה{{ש}}(עשייה או הפנייה לגורם אחר לעשות)|| בדיקת רקמת שד|| האם:{{ש}}הסתכלות על השד- העדר סימני דלקת{{ש}}מרקם השדיים (מלאות תקינה, גודש, גוש, מורסה){{ש}}הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}} ** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון{{ש}}התינוק:{{ש}}משקל{{ש}}שלילת סימני צחיחות{{ש}}מבנה הפה, אם יש קשיים בהנקה||אם יש בעיות בהנקה:{{ש}}האם: מבנה ומרקם השדיים, איתור פצעים בפטמה, הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}}** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון התינוק: עקומת משקל, התנהגות לאחר אכילה|| ||
|-
|ייעוץ טיפול והפניה||הדגשת חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{ש}}המלצה על הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה{{ש}}הפניה לגורם מקצועי להכנה להנקה||תמיכה באם והעצמתה להשגת הבחירה הנכונה- להניק{{ש}}המלצה על הנקה לפי דרישה{{ש}}אם נמצאו סימנים להנקה לא תקינה או לניהול הנקה לא תקין, הפניה לגורם מקצועי בהנקה בהקדם האפשרי{{ש}}המלצה על שאיבת חלב אם עד למפגש עם הגורם המקצועי|| ||הדגשת חשיבות המשך ההנקה בשילוב עם מזון ביתי{{ש}}הדגשת ההמלצה להנקה לפחות עד גיל שנה||המלצה על המשך ההנקה כל עוד האם וילדה מעוניינים בכך
|}

==נספח א'- הדרכה טרום לידתית==
===טרום היריון===
נשים רבות מקבלות החלטה לגבי הנקה כבר בשלב טרום ההיריון. עידוד הנקה ומתן מידע מהרופא יכולים להעלות את אחוזי התחלת ההנקה, בלעדיותה ומשכה.
*תשאול האישה בשאלות פתוחות על הידע שיש לה בנושא ההנקה ועל חששותיה לגבי התהליך, ומתן מידע עדכני על חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק
*במקרים בהם הייתה הנקה קודמת, יש לקחת אנמנזה של הנקה: זמן התחלת הנקה, זמן הגעת החלב המרבי לאחר הלידה (לאיתור הגעת חלב מאוחרת), משך הנקה בלעדית או חלקית, מקורות תמיכה בהנקה בהיריונות קודמים, הישגים בהנקה בעבר וקשיים וכן סיבות לגמילה. יש לברר היסטוריה משפחתית מקיפה רלוונטית להנקה [[[השמנה]], [[סכרת]], [[דלקת עור אטופית|אטופיה]] (Atopy), [[דיכאון]], [[סרטן שד]] או [[סרטן השחלה|שחלה]]]- מקרים בהם ההנקה תתרום בריאותית משמעותית לתינוק ו/או לאם
*יש לברר, באנמנזה ובדיקה גופנית, ממצאים היכולים להביא לקשיים בהנקה, כגון: כשל בהנקה בעבר, טיפול תרופתי, [[אי פריון]], טראומה או ניתוח של השד, [[הקרנה]] בעברה למוח או לחזה, אלימות במשפחה, פטמות שטוחות או שקועות, היפופלזיה (Hypoplasia) של השדיים, השמנה, סכרת, [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות בלוטת תריס]], [[תסמונת שחלה פוליציסטית]]
*יש לברר את מערך התמיכה ביולדת לאחר הלידה, ולהתאים ההדרכה בהתאם
*יש להכיר את הרקע, המוצא והתרבות של הנשים, משפחותיהן והקהילות השונות, ולהתאים לכך את ההדרכה, לרבות הענקת מידע בשפת האם של האם ומשפחתה. אם אי-אפשר להעביר את המידע בשפתה של האם, ניתן להשתמש בתמונות או בסרטי הדרכה
*על בסיס הנתונים מהתשאול, בניית תוכנית תמיכה אישית במשפחה הבוחרת להיניק. אם מתגלה באנמנזה או בבדיקה הגופנית ממצא העלול להפריע להנקה, יש לבנות תוכנית טיפול או להפנות לגורם מקצועי לבניית תוכנית כזאת

===במהלך הטרימסטר (שליש) הראשון והשני להיריון===
* יש לעודד הנקה לכל אורך ההיריון כבר מהשלבים הראשוניים, ולתת מידע בדבר יתרונות ההנקה והסיכונים שבתחליפי חלב
*יש להמליץ באופן ברור על הנקה בלעדית במחצית השנה הראשונה לחיים, ובהמשך- על הנקה בשילוב עם אוכל ביתי במשך שנה, שנתיים או יותר מכך, בהתאם לרצון המיניקה והיונק. '''המלצה זו לבדה, הוכחה כמשפרת את שיעור ההנקה'''
*יש לשתף את בני הזוג ואת מערך התמיכה באישה, בעת מתן המידע על חשיבות ובריאות ההנקה
*יש להתייחס למכשולים נפוצים- חוסר ביטחון, מבוכה, הגבלות זמן או חששות תלויי תרבות, חששות בריאותיים ותזונתיים, העדר מערך תמיכה, חששות כלכליים, תעסוקתיים, מעונות יום או חשש מכאב
*בנוסף לייעוץ במרפאה, יש להמליץ על קורסים לאישה ההרה ובן/ת זוגה, או להמליץ על תמיכה של דולה או תומכת הנקה בלידה ולאחריה, שכן תמיכה זו הוכחה כמשפרת את אחוזי הנקה

===במהלך הטרימסטר השלישי===
* יש לתת מידע (כולל עלונים), המפרט את תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק ואת חשיבותה, ולשאול לגבי כוונות האם
*אם האישה מעלה שאלות או מספרת על חוויית הנקה קודמת שלא צלחה, יש לתת מידע וגם להרחיב אנמנזה ובדיקה גופנית, על מנת לאתר אתגרים פוטנציאליים בהנקה הבאה, תוך דגש על חשיבות תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק
*יש לאתר אוכלוסיות בסיכון לאי הנקה, אוכלוסיות בסיכון להגעת חלב מאוחרת, אוכלוסיות שאצלן ההנקה מומלצת במיוחד בשל מחלות רקע (רקע משפחתי של אטופיה, סוכרת, השמנת יתר, [[ירידת לחץ דם]], [[סרטן]])
*יש לברר קיום גורמי תמיכה מספקים בסביבתה של האישה ההרה, המבינים אף הם את חשיבות ההנקה ויכולים להיות מגויסים לעזרת האישה בימים הראשונים. יש לשלול אלימות ודיכאון

===לקראת לידה===
*מפגש עם גורם מקצועי בהנקה, העוסק בנושאים לפי פרוטוקול, למשל: של האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה18}}
*מסירת דף מידע על הנקה ליולדת ולמשפחתה

===דפים למשפחות- עובדות מוכחות על הנקה===
*'''חשיבות ליונקים'''- חלב אם הוא המזון הטוב ביותר ליילודים ולתינוקות; חלב האם מעניק את כל הדרוש מבחינה תזונתית להתפתחות בריאה של התינוק, בנוסף למגוון רקמות ורכיבים ביו-אקטיביים (Bio active), המשמשים את התינוק ומאפשרים את מיטב שגשוגו. חלב האם בטוח ומכיל נוגדנים, המסייעים בהגנה חיסונית בפני מחלות ילדות נפוצות, כגון: [[שלשול]] ו[[דלקת ריאות]], שתי הסיבות המובילות לתמותת ילדים בעולם. חלב אם זמין כל הזמן, משתלם כלכלית למשפחה ולמדינה ומספק את התזונה המותאמת והטובה ביותר ליונקים
*'''חשיבות למיניקות'''- מפחית סיכונים לסרטן שד ושחלה, [[סוכרת סוג 2]], [[התקפי לב]], [[לחץ דם גבוה]] ו[[דיכאון לאחר לידה]]. כמו כן, במהלך חצי שנה הראשונה לאחר הלידה, בתנאי שטרם חזר הדימום הווסתי וההנקה היא בלעדית, מהווה ההנקה אמצעי מניעה יעיל (יעילות של 98 אחוזים)
*'''חשיבות לילדים לטווח ארוך'''- בריאות טובה לאורך החיים, הפחתת הסיכון ל[[עודף משקל]] או השמנה, סוכרת סוג 2, וכן תוצאות טובות יותר במבחני אינטליגנציה
*'''חשיבות לסביבה'''- הנקה מפחיתה את הזיהום הסביבתי, הכרוך בייצור ובשימור תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל)
*ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה בלעדית, בחצי השנה הראשונה של החיים; בגיל כחצי שנה ועד שנתיים ויותר, יש לשלב מוצקים עם הנקה. מוצקים יש לתת בכפית או בכוס, אך לא בבקבוק; מדובר בתהליך שבו התינוק לומד לאכול אוכל ביתי. לאחר קבלת אוכל ביתי, תשתנה תדירות ההנקה בהתאם לדרישות התינוק. זהו תהליך התפתחותי תקין
*הנקה מוצלחת מתחילה בהנקה בשעה הראשונה של החיים; בהנקה לפי דרישת היונק יום ולילה; ובהימנעות ממוצצים ומבקבוקים עד לביסוס ההנקה. עיכוב בהנקה הראשונה והעדר הנקות מספיקות ביממות הראשונות, עלול לפגוע ביכולת הייצור של החלב
*סכנות בתרכובות מזון לתינוקות- תמ"ל הוא מזון מעובד על בסיס חלב של יונק אחר (בקר או עיזים) או על בסיס צמח (סויה). חלב האם מזוהה על ידי גוף התינוק כרקמה אנושית, דבר המאפשר ספיגה מיטבית ושימוש ברכיבים החלב. בנוסף לכך, התמ"ל אינו מכיל נוגדנים ומרכיבים חיסוניים פעילים אחרים שקיימים בחלב אם. השומנים שמהם בנויים תאי המוח שונים בתמ"ל מאלו בחלב אם, ומכאן התפתחות שכלית פחותה בתינוקות הניזונים מתמ"ל. היתרונות ארוכי הטווח בהנקה ליונקים ולמניקות, אינם קיימים במתן תמ"ל. מתן חלב בבקבוקים מצריך הקפדה על תנאי סטריליזציה (Sterilization), על מנת למנוע זיהומים חיידקיים בשל מים מזוהמים, ציוד לא סטרילי ואבקת פורמולה מזוהמת. דילול אבקת תמ"ל עם יותר מים, בשל קשיים כלכליים, יכול להביא להיעדר שגשוג במשקל ול[[תת תזונה]]. שילוב תדיר של תמ"ל עם הנקה, מפחית את כמות החלב שהאם מייצרת ובמקביל גורם לפגיעה במיקרוביום (Microbiome) של התינוק ובהגנה החיסונית שלו
*הנקה היא מיומנות נלמדת, ומכאן הצורך בהדרכה ובתמיכה. אפשרות של תמיכה בבית חולים (עשרת הצעדים להנקה מוצלחת) ובקהילה מאפשרת חוויה נעימה ומוצלחת. אם מתעוררים קשיים, חשוב לבקש עזרה מקצועית בהקדם האפשרי, על מנת לפתור את הבעיה ולמנוע סבל ופגיעה בהנקה. אם יש מחלות רקע (השמנת יתר, סוכרת, בעיות הורמונליות) או היו קשיים לאחר לידה קודמת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי, עוד במהלך ההיריון
*'''חזרה לעבודה'''- נשים רבות מצליחות לחזור לעבוד ולהמשיך להיניק. הדרכה על שאיבה, בערך חודש לפני חזרה לעבודה, יכולה לעזור להצלחה. מומלץ לבדוק את התנאים הקיימים לשאיבה בעבודה עוד לפני יציאה לחופשת לידה, על מנת לשפרם; במידת הצורך, כדאי להתאים את ההכנה לחזרה לעבודה לתנאים הקיימים. כדאי לזכור שלפי חוק העבודה, כל אישה יולדת זוכה לקיצור שעות עבודה עד גיל 7 חודשים
*נסיעות, טיולים וטיסות, ללא צורך בהצטיידות או בתלות באמצעים להכנת תמ"ל באופן סטרילי, כי חלב האם תמיד זמין ובטוח

===נקודות חשובות להתחלת הנקה מוצלחת===
ניתן להיניק בתנוחות רבות- העיקר לדאוג שהתינוק מתחבר לשד בפתיחה גדולה של הפה לאזור ההילה או אחריו, ולא לקצה הפטמה (כמצורף בתרשים).

[[קובץ:הנקה1.jpg |מרכז|600 פיקסלים]]

'''הנקה אינה אמורה לכאוב'''- במקרה של כאב החורג מאי-נעימות, הנמשך מעל ליממה, יש לפנות לקבלת עזרה מגורם מקצועי.

'''ההנקה אמורה להיות לפי דרישה'''- ביממה הראשונה צפויות 6–8 הנקות ואחריה- 10–12 הנקות ביממה. ייתכנו שינויים בזמן בין הנקה להנקה. כל פעם שהתינוק מראה סימנים של מוכנות לינוק, היא הזדמנות לאם ולתינוקה ללמוד להיניק ולינוק.

'''ביות'''- שהות התינוק ליד האם, נותנת את האפשרות המרבית להנקה לפי דרישה. הספרות מראה כי ביות מעלה אחוזי המשך הנקה, ואיננו פוגע בשעות השינה של האימהות.

'''כמויות חלב לא אמורים לכמת'''- הן משתנות מארוחה לארוחה ובהתאם לגיל. עוקבים רק אחר סימני הנקה מוצלחת, שהם:
*הנקה ללא פצעים, סדקים או כאבים
*הפרשות שתן 4–5 פעמים ליממה, צואה 3–4 פעמים מימים 4–5, שינוי צבע בשבוע הראשון של היציאות משחור לירוק ולבסוף לצהוב חרדלי נוזלי רך
*משקל היונק- בימים הראשונים, היילודים היונקים יורדים במשקלם 10-5 אחוזים (12 אחוזים לאחר ניתוח קיסרי) וזה תקין- עד גיל שבוע מפסיקים לרדת. חוזרים למשקל לידה בתוך 10–14 ימים. מעקב משקל בשבועיים הראשונים חשוב, ולכן יש להגיע לטיפת חלב או לרופא מטפל תוך יומיים מהשחרור מבית החולים או לאחר לידת בית

בשבועות הראשונים, עד התבססות ההנקה, מומלץ להימנע ממוצצים, כדי שלא יתפתח הרגל לפתיחת פה קטנה מדי ולמציצה בלבד, אשר שונה מאוד מיניקה מעומק השד (מה שמכונה 'בלבול פטמות').

אם מופיעים קשיים או כאבים בבית החולים, או שקיימות חששות לגבי הנקה תקינה, מומלץ להתייעץ במהירות האפשרית עם יועצת הנקה או איש צוות, המיומן בהערכת הנקה תקינה, כדי לאפשר התערבות לפי הצורך.

==נספח ב'- 10 צעדים להנקה מוצלחת==
*דאגו למדיניות הנקה מנוסחת וכתובה, שתתוקשר באופן קבוע לכל הצוות הרפואי והטיפולי
*הכשירו את הצוות בכל המיומנויות הדרושות כדי להטמיע מדיניות זו
*ידעו את כל הנשים ההרות ביתרונות ובמידע המלא לגבי הנקה
*סייעו לאימהות להניק בחצי השעה הראשונה לאחר הלידה (במיוחד לאפשר מגע עור לעור, לפחות בשעה ראשונה לאחר לידה)
*למדו את האימהות איך להניק ואיך לדאוג לרצף של ייצור חלב, גם אם הן נמצאות בנפרד מהתינוק במהלך שהותן בבית החולים
*אל תתנו לתינוקות שנולדו שום מזון או משקה מלבד חלב אם- אלא אם ישנה הוראה רפואית מפורשת
*עודדו ביות מלא במחלקת היולדות- אפשרו לאימהות לשהות עם התינוקות 24 שעות ביממה
*עודדו "הנקה לפי דרישה"- בכל זמן שהתינוק רעב
*אל תגישו שום סוג של מוצץ או פטמה מלאכותית לתינוקות יונקים
*אמצו הקמת קבוצות לתמיכה בהנקה והפנו אליהן את האימהות עם השחרור ממחלקת היולדות

המקור ב: Baby-Friendly Hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2009

תרגום לעברית מאתר www.menika.co.il

לקריאה נוספת:World Health Organization. Baby Friendly Hospital Initiative (Revised 2018) . Available at http://origin.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/

==נספח ג'- מצבי סיכון גבוה לקשיים בהנקה==
מצבים אימהיים: יצירת חלב מתרחשת בשלבים:

'''שלב ראשון''' - Lactogenesis I- התמיינות תאי האפיתל (Epithel) ללקטוציטים (Lactocytes), תאים בעלי היכולת לייצר את חלב האם. תהליך זה מתרחש מהשבוע ה-16 עד ה-22 להיריון.

'''שלב שני''' - Lactogenesis II- שבו מתרחשת הפרשת החלב מהשדיים, ועמה תחושת "הגעת" החלב. שלב זה מתרחש לרוב ביום השני עד הרביעי לאחר הלידה.

מצבים שונים, הקשורים לאופן הלידה או מחלות רקע של האם, עשויים לגרום לעיכוב בשלב השני, כלומר לעיכוב בהגעת החלב. במקרים אלו מומלץ על הנקה תכופה, מעקב צמוד אחר היילוד וקבלת עזרה מקצועית.

===מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב===
;מחלות רקע:
*תסמונת שחלות פוליציסטיות
*תת-תריסיות
*ציסטה שחלתית מסוג Theca lutein
*[[תת פעילות של בלוטת יותרת המוח|תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח]]
*סוכרת

;מצבים סביב הלידה:
*לידה קשה
*ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן

;מצבים לאחר הלידה:
*שארית שליה
*תת פעילות של בלוטת יותרת המוח בשל דימום מסיבי במהלך הלידה ([[Sheehan's Syndrome]])

;מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב גם בשלבים מאוחרים יותר של ההנקה לרבות הימים הראשונים:
*ניהול כושל של ההנקה:
:*דחייה של הנקה ראשונה או הזנה בתמ"ל לפני הנקה
:*תדירות נמוכה של הנקה סביב הלידה
:*מתן אמצעי מניעה הורמונלי בשבוע הראשון שלאחר הלידה
*תינוקות:
:*פגים, לרבות פגים מאוחרים{{הערה|שם=הערה38|Boies EG, Vaucher YE, and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34-36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37-38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision 2016. Breastfeeding Medicine 20165;11:492-500.}}
:*תינוק עם צהבת יילודים
:*תינוק אשר הופרד מאימו
:*תינוק המתקשה ביניקה בזמן שחרור מבית החולים או לאחר לידת בית
:*תינוק עם מומי לידה, לרבות [[חיך שסוע]]

==נספח ד'- מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה==
*מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי "הריופון" בהנהלת פרופסור מתי ברקוביץ 08-9779309 (ללא תשלום לאמהות בהיריון או מניקות).{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/ Heryophone.aspx
* המכון הארצי למידע בהרעלות- המרכז הרפואי רמב"ם- 04-7771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00. אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx
*המרכז הארצי לייעוץ סרסולוגי של משרד הבריאות, בניהולו של פרופסור אשר אורנוי 02-5082825. ניתן גם לשלוח שאלות בפקס: 02-6474822. שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx
*מידע אמין באינטרנט (חינם): NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
*מידע אמין באינטרנט (בתשלום): MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE http://medsmilk.com

==נספח ה'- שיטות האכלה אלטרנטיביות==
לפעמים, עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב (במקרה קיצון, תמ"ל). בילוד יונק, עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות, בשל הפוטנציאל ליצירת או החמרת קשיים בהנקה{{הערה|שם=הערה39|Nyqvist KH, Haggkvist AP, Hansen MN et al. Expansion of the Baby-Friendly Hospital Initiative Ten Steps to Successful Breastfeeding into Neonatal Intensive Care: Expert Group Recommendations. Journal of Human Lactation 2013;29:300- 309.}}{{הערה|שם=הערה40|Lubbe W, Ham-Baloyi W. When is the use of pacifiers justifiable in the baby-friendly hospital initiative context? A clinician's guide. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 130.}}. יניקה משד היא שונה מכנית מאשר הפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר "בלבול". קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק, בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק, מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית, במידת הצורך, גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.
*האכלה בכוס{{הערה|שם=הערה41|McKinney CM, Glass RP, Coffey P, Rue T, Vaughn MG, Cunningham M. Feeding Neonates by Cup: A Systematic Review of the Literature. Maternal and Child Health Journal, 2016:20:1620-1633.}}
:*רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק, כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו
:*יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית, לפחות כמו האכלה בבקבוק. שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק
:*חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני
*האכלה בכפית{{הערה|שם=הערה42|Kumar A, Dabas P, Singh B. (2010). Spoon feeding results in early hospital discharge of low birth weight babies. J Perinatol 2010;30:209-217.}}
:*בדומה להאכלה בכוס: כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק, וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון- ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה
:*יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה וכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית
:*שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות
*האכלת אצבע{{הערה|שם=הערה43|Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: the role of finger feeding. Breastfeed Rev 2003: 11(1):5-10}}
:*בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג "זונדה" לתינוקות, מומלץ במידה 5F. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית; קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית (Proximal, קריבני) יותר או לחבר באמצעות פלסטר. יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור
:*יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק
:*חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק
*מערכת הוספה - (Supplementary Nursing System (SNS{{כ}}{{הערה|שם=הערה44|West D, Weissinger D. Long Term at Breast Supplementation for the Breastfed Baby. La Leche League - Breastfeeding Today. Avialable at http://breastfeedingtoday-llli. org/at-breast-supplementing/}}
:*לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה (נמכרות בחנויות כמו 'שילב'- מתאים כאשר יש צורך ממושך), אך ניתן לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה (Zonda) לתוך בקבוק או צינור של פרפרית (לאחר הורדת המחט), מחובר למזרק
:*יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר יצירת החלב
:*חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר דינה רחל צימרמן - יו"ר. החברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה; ד"ר נועה גור אריה זיו - איגוד רופאי משפחה; ד"ר מורן פרידמן - איגוד רופאי משפחה; פרופ' פרנסיס מימוני - האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה; ד"ר מיכל מנסובסקי - החברה לרפואת הנקה בישראל; {{ש}}חברים נלווים: ד"ר גי׳נה ויסמן - האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות; ד"ר שרון ברנסבורג-צברי - אירגון לה לצ׳ה.}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]

תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה - הנחיה קלינית - The physician’s role in breastfeeding

2019-08-13T09:23:00Z

נירה ביבי:

.{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה
|תמונה=הנקה1.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}איגוד רופאי המשפחה בישראל{{ש}}החברה הישראלית לרפואת הנקה
|עריכה=ד"ר דינה רחל צימרמן{{ש}}ד"ר נועה גור אריה זיו{{ש}}ד"ר מורן פרידמן{{ש}}פרופ' פרנסיס מימוני{{ש}}ד"ר מיכל מנסובסקי{{ש}}ד"ר ג׳ינה ויסמן {{ש}}ד"ר שרון ברנסבורג צברי
|תחום=
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_90_Hanaka.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=מאי 2018
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==תקציר==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות. על מנת להגשים זאת, על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בקהילה ובבתי החולים, שתחל עוד במהלך ה[[היריון]] ותימשך אחרי הלידה. הרופאים המטפלים בנשים הרות, צריכים לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק, ולדאוג שהאם תקבל הערכת טרום הנקה על ידם ו/או על ידי גורם מקצועי אחר. על הרופאים, המטפלים ביולדות ויילודים, לנקוט בצעדים המעלים את אחוזי ההנקה ובהם גם: הנקה מיד לאחר לידה, הנקה בלעדית לפי דרישה ואי הפרדה בין האם ותינוקה. על הרופאים המטפלים בתינוקות בקהילה לבצע בעצמם, או לדאוג שהאם תקבל מגורם מקצועי אחר, הערכת מצב ההנקה. טיפול רפואי בנשים מניקות צריך לכלול מידע עדכני מבוסס ספרות. אם עולה הצורך בהתערבות רפואית אצל המניקה או היונק, יש לבחון את ההשפעה על ההנקה, חלב האם והיילוד, כמו גם את התועלת מול הנזק אצל שניהם, ולהעדיף התערבויות אשר אינן פוגעות בהנקה, לרבות: הפחתת אספקת חלב האם לתינוק.

==הקדמה==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012 available at http://pediatrics.aappublications. org/content/129/3/e827}}. משרד הבריאות, בדומה לאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה, ממליץ על הנקה כדרך ההזנה הבלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים, ועל הנקה בשילוב מזון ביתי בין גיל חצי שנה לשנה, לכל הפחות{{הערה|שם=הערה2|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]]}}{{הערה|שם=הערה3|American Academy of Family Physicians Position Paper.2014 Family Physicians Supporting Breastfeeding. http://www.aafp.org/about/policies/all/breastfeeding-support.html}}. הנקה לאחר גיל שנה חשובה כגיבוי בשלב התחלת ההזנה במזון ביתי, מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב שבו [[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] שלו אינה בשלה ומסייעת להתפתחות המוח. ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization Website. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/}} והחברה הקנדית לרפואת ילדים{{הערה|שם=הערה5|CM Pound, SL Unger; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee, Hospital Paediatrics Section Position Statement: The Baby-Friendly Initiative: Protecting, promoting and supporting breastfeeding Paediatr Child Health 2012;17:317-21(reaffirmed Jan 30,2017). Available at http://www.cps. ca/documents/position/baby-friendly-initiative-breastfeeding}}ממליצים על הנקה עד גיל שנתיים, לכל הפחות. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבי מזון, המתאימים לבניית המוח ולפיתוח נכון של מסלולים מטבוליים (Metabolic). בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים (Enzymes), פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה (Prebiotics, Probiotics), הורמונים (Hormones), פקטורי גדילה ועוד רכיבים, החיוניים להתפתחות התינוק ולבריאותו בינקות ולאחר מכן{{הערה|שם=הערה6|Ballard,O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013; 60: 49-74.}}. הנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה7|Victora CG, Bahl R, Barros AJD et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet 2016;387:475-490.}} והן של האימהות המניקות{{הערה|שם=הערה8|Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr. 2017;13:e12366}}. העדר הנקה, הפסקת הנקה בטרם עת או אי עמידה בהמלצות להנקה בלעדית- מגבירים את הסיכון לתחלואה של התינוק ואמו בהווה ובעתיד, וכמו כן את הוצאת הבריאות לנפש ברמה הלאומית{{הערה|שם=הערה9|1=Cochrane Library Special Collection. Enabling breastfeeding for mothers and babies 2017. Available at http://www.cochranelibrary.com/app/content/special- collections/article/?doi = 10.1002/14651858.10100214651858}}. ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, כנושא מרכזי בבריאות הציבור, צריכה להיות מוגדרת כחלק מיעדי הצוות הרפואי המטפל בתינוק ובאימו.

בישראל מתחילים לינוק כ-88 אחוזים מהתינוקות, בגיל חודשיים ניזונים בלעדית מהנקה רק אחד מתוך שניים ובמחצית השנה הראשונה- רק אחד מתוך חמישה. חלק ניכר מהירידה באחוזי ההנקה מתרחש בחודש הראשון, וקשור בחלקו להיעדר זמינות של סביבה רפואית התומכת בהנקה{{הערה|שם=הערה10|המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. מבת לרך:סקר מצב בריאות ותזונה לאומי 2009–2012 מלידה עד גיל שנתיים Available at https://www.health.gov.il/UnitsOffice/ ICDC/mabat/Pages/Mabat_Infant.aspx}}. לעומת זאת, תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות הרפואי, הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה11|US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . Primary Care Interventions to Support Breastfeeding .JAMA. 2016;316:1688-1693.}}{{הערה|שם=הערה12|American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice; Breastfeeding Expert Work Group Committee Opinion No. 658 Summary: Optimizing Support For Breastfeeding As Part Of Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2016;127:420-1.}}{{הערה|שם=הערה13|McFadden A, Gavine A, Renfrew M, et al. Support for Healthy Breastfeeding Mothers with Healthy Term Babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2. CD001141}}. התמיכה הפעילה בהנקה כוללת עידוד הנקה כמדיניות ציבורית ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט.

לשם עמידה ביעדי הנקה אין די בהצהרות על חשיבותה, אלא יש צורך בצעדים פעילים של תמיכה, עידוד וכן טיפול בקשיי הנקה על ידי הצוות הרפואי. נקיטת צעדים אלו, על ידי מכלול הצוותים הרפואיים המטפלים באם ובתינוקה לאורך כל השלבים, הכרחית להצלחת ההנקה ולעמידה ביעדי משרד הבריאות. מטרת הנחיות קליניות (Clinical) אלו, היא לספק למטפלים בבתי חולים ובקהילה מידע רפואי המבוסס על ספרות מקצועית על חלב אם והנקה, על מנת שיוכלו להעניק לאישה ההרה, לאם המניקה ולתינוק היונק עידוד ותמיכה פעילה בהנקה.

==הנחיות==
===כללי===
על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בבתי בחולים ובמרפאות{{הערה|שם=הערה14|Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-Friendly Physician's Office: Optimizing Care for Infants and Children, Revised 2013. Breastfeeding Medicine 2013;8:237- 242.}}{{הערה|שם=הערה15|Meek JA, Hatcher AM and the American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. The Breastfeeding-Friendly Pediatric Office Practice. Pediatrics. 2017;139:e20170647}}. במהלך ההיריון ולאחר הלידה, אמורים הרופא וצוות מרפאת הקהילה הילדים, לעודד ולתמוך בצורה פעילה בהנקה ובבחירת ההורים להיניק. אין לאפשר פרסום גלוי, או סמוי, של תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) במרפאות הקהילה ובבתי החולים{{הערה|שם=הערה16|World Health Organization. Regulation of marketing breast-milk substitutes. Available at http://www.who.int/elena/titles/regulation_breast-milk_substitutes/ en/}}.

===במהלך ההיריון===
תקופת טרום הלידה היא חשובה בהחלטת האם להיניק. על הרופאים, המטפלים בנשים הרות, לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} [ראו נספח א]. לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, יש להציע התייעצות עם גורם מקצועי כדי לאפשר חוויה מתקנת. עם זאת, יש לכבד את בחירתה של אישה הבוחרת מדעת שלא להיניק לאחר קבלת מידע מהימן.

על הרופאים לתת מידע בסיסי חשוב בהנקה: הנקה בלעדית ללא תוספת תמ"ל, הנקה לפי דרישה, תכיפות ההנקה, חיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב [ראה דף מידע על הנקה ליולדת ומשפחתה]. יש לידע כל אישה על קיומם של 10 צעדים להנקה מוצלחת [נספח ב]{{הערה|שם=הערה17|Perez-Escamilla R, Martinez JL, Segura-Perez S. Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review. Matern Child Nutr 2016;12: 402-17.}} וכן על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור המניקה והיונק, להשגת הנקה מוצלחת.

===מפגשים טרום לידתיים===
מומלץ לרופאי נשים וכו לא על ידי, רופאי משפחה או רופאי ילדים להקדיש זמן ייעודי לנושא ההנקה{{הערה|שם=הערה18|Rosen-Carole C, Hartman S and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #19: Breastfeeding Promotion in the Prenatal Setting, Revision 2015 Breastfeeding Medicine 2015;10:451-457.}} [נספח א]. לפחות אחד המפגשים הללו יכלול אנמנזה (Anamnesis) רפואית, אנמנזת הנקה מלידות קודמות ובדיקה גופנית של השד (או הפניה לגרום מקצועי אחר על מנת לבצע הבדיקה), לאיתור ממצאים העשויים לגרום לקשיים בהנקה, כגון: חוסר התפתחות של רקמת שד וכיוצא בזה. מטרת מפגש זה היא עידוד הנקה, הכנה להנקה וזיהוי נשים בסיכון לקשיים בהנקה. איתור מוקדם ועזרה נכונה, עוד בטרם הלידה, מגדילים את הסיכוי להצלחת ההנקה{{הערה|שם=הערה19|Hurst NM. Recognizing and Treating Delayed or Failed Lactogenesis IIJ Midwifery Womens Health. 2007;52:588-594}}{{הערה|שם=הערה20|Brownell E, Howard,CR ,Lawrence RA, .Dozier, AM.Does Delayed Onset Lactogenesis II Predict the Cessation of Any or Exclusive Breastfeeding? J Pediatr. 2012; 161: 608-614.}} [נספח ג]. כמו כן, חשוב לידע נשים על האפשרות של שאיבת חלב להפקת חלב אם, במקרים של קשיים של הנקה ישירה. במקביל, יש להפנות את האם לגורם עזרה מקצועי, על מנת לנסות למצוא פתרון לבעיה. על רופאים לתת מידע על היכולת להמשיך להיניק ועל חשיבות המשך ההנקה הישירה, בשילוב שאיבת חלב, לשם חזרה ללימודים או עבודה לאחר הלידה. נשים טבעוניות או כאלה הניזונות מדיאטות מגבילות, יש להפנות לייעוץ תזונה.

לנשים עם מחלות רקע, יש לתת הדרכה נכונה במהלך ההיריון בנוגע להנקה לאחר לידה. לדוגמה: בחינת בטיחות תרופות בהנקה עם גורם מוסמך, לגבי אישה המקבלת טיפול תרופתי [ראו נספח ד]. אם תתגלה בעייתיות (נדיר), יש לשקול החלפת התרופה לתרופה הבטוחה בהנקה.

===לאחר הלידה- בבית החולים===
משרד הבריאות דורש מבתי החולים, על פי הנחיות של ארגון בריאות העולמי{{הערה|שם=הערה21|Israel Ministry of Health. Chozer Mankal 19/2012. https://www.health.gov.il/ hozer/mr19_2012.pdf}}:
* מדיניות הנקה כתובה בבית החולים, המוסברת באופן שגרתי לצוות העובדים
*הקניית כלים ליישום מדיניות ההנקה לצוות הרפואי והסיעודי
*יידוע כל אישה באופן ישיר, או באמצעות עלונים וכרזות, על יתרונות ההנקה וכיצד לבצעה

גורמים סב-לידתיים (Perinatal), שהוכחו כמעלים אחוזי הצלחה בהנקה ומופיעים בחוזרי משרד הבריאות, הם:
*לסייע לאם להיניק מיד לאחר הלידה (רצוי בתוך חצי שעה). חלק מהסיוע הוא אפשור של מגע עור לעור של האם ותינוק
*לאפשר לעודד ביות (Rooming in) של האם והתינוק, במשך כל שעות היממה בעת שהותם בית החולים. גישה חופשית של האם לתינוק מעלה את הזדמנויות לשניהם ללמוד את ההנקה
*עידוד הנקה לפי דרישה, כ- 12-8 פעמים ביממה
*מתן חלב אם בלבד לתינוק ומניעת כל מזון אחר או מים, אלא אם קיימת הוריה רפואית לכך. אין לקדם מתן תמ"ל
*אין לתת מוצצים לתינוקות יונקים עד לביסוס ההנקה (בערך 3–4 שבועות). אם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבות רפואיות, יש ללמד את האם איך לשאוב חלב, כדי לדאוג שהתינוק יוזן רק בחלב אם

על הרופא במחלקת היולדות לשאול על חווית האם המניקה, ואם היא מתלוננת על כאב או קושי- להפנותה בהקדם ליועצת ההנקה של המחלקה.

===לאחר הלידה- בקהילה===
מומלץ שהאם ותינוקה ייבדקו, בטיפת חלב או במרפאה ראשונית, בתוך 48 שעות לאחר השחרור מבית חולים או מלידת בית, כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים- אם קיימים. המלצה זו חשובה במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה, הן של האימהות והן של היילודים [ראו נספח ג].

===במהלך המפגש הראשון===
הערכת האם: הנקה אינה אמורה להכאיב. [[כאב]] במהלכה הוא, לרוב, סימן לבעיה בטכניקת החיבור של התינוק לשד. תיקון מהיר של החיבור יפתור את הבעיה, וימנע סבל רב והפסקת ההנקה בטרם עת. יש להיעזר באנשי מקצוע עם ידע בהנקה.

בדיקה גופנית: אם הרופא או האם לא מרגישים בנוח בעשיית הבדיקה במסגרת המרפאה הראשונית, ניתן להפנות את האם לגורם אחר, כגון: רופא אחר, המתמצא בתחום, או יועצת הנקה.

מרקם השד: מלאות בשד, שבוע לאחר השחרור מבית החולים, היא מצב תקין. ריקון תכוף של השד והנקה יעילה יחישו את המעבר לייצור חלב בשל. היווצרות של גודש בשד (מלאות קשה וכואבת, לפי תלונות האם, והניכרת במישוש רקמת השד) אינה תקינה, ועלולה להעיד על הנקה שאינה מתקדמת כשורה. אין להמליץ על הגבלת הנקה או הגבלה של ריקון השד, כאמצעי לשליטה על הגודש. התערבות כזאת עלולה להחריף את המצב, לגרום ל[[דלקת]] או מורסה ולפגוע בהתבססות ההנקה התקינה. הטיפול הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. אם אין התינוק משתף פעולה בצורה מספקת ניתן, בנוסף להנקה תכופה ישירה, לשאוב עד ירידת תחושת הגודש.

הפטמות: יש לאתר פצעים וסדקים. לאחר הנקה, פטמה תקינה נראית מוארכת ועגולה. פטמה שטוחה או מעוכה יכולה להעיד על חיבור לא תקין של התינוק לשד.

הערכת התינוק: תינוקות יורדים במשקל לאחר הלידה עד 10 אחוזים (12 אחוזים בתינוקות שנולדו ב[[ניתוח קיסרי]]) ממשקל הלידה. בתינוק שנראה טוב ונותן שתן היטב, ירידה זו היא בתחום התקין ואינה מצריכה התערבות. יש שוני בין משקלים, ולכן אין לקבוע החלטות על פי שקילה יחידה בקהילה. הירידה הזאת במשקל נמשכת עד גיל שבוע, ולא צפויה עלייה במשקל עד השבוע השני לחיים. בתינוק במצב כללי טוב, יש לחזור על השקילה לאחר יום או יומיים באותו משקל בקהילה.

אי-עמידה ביעד זה, מצריכה הערכה של מצב ההנקה. אם יש קשיים בתחילת החיים, כגון הפרדה בין האם ותינוקה עקב מחלה של אחד מהם, ייתכן עיכוב קל בעליה במשקל. בתינוק במצב כללי טוב שנותן שתן היטב, ההתערבות הראשונה היא בדיקת טכניקת ההנקה (מומלץ להיעזר באנשי מקצוע בהנקה) ותדירות ההנקה (אמורה להיות 12-10 פעמים ביממה). אם אלו לוקות בחסר, יש לתקנן ולבצע שקילה חוזרת, לאחר יומיים באותו משקל, בקהילה. אם לאחר ההתערבות בניהול ההנקה, נצפתה עלייה במשקל של 20 גרמים ליום, בממוצע, ניתן להניח כי הבעיה נפתרה. אם לא- הצעד הבא הוא הדרכה של האם לשאוב ולתת תוספת של חלב אם, בנוסף להנקה ישירה. עדיף לתת את התוספת בדרכי האכלה חלופיות (ראו נספח ה'); לאחר יומיים, יש לחזור על השקילה באותו משקל בקהילה. רק אם אין שיפור לאחר ניסיון תיקון טכניקת הנקה, תדירות הנקה ומתן תוסף חלב אם שאוב, יש לשקול שימוש בתמ"ל{{הערה|שם=הערה22|Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine 2017;12:1- 10.}}. כאשר משתמשים בתמ"ל, יש לתת מינון קצוב ליממה ולהמשיך לעקוב אחר התינוק. בהמשך יש להפחית את התמ"ל באופן הדרגתי עד חזרה להנקה בלעדית.

===לקראת חזרה לעבודה===
אישה יכולה להמשיך, ואף רצוי שתמשיך, להיניק תוך פעילויות ואורחות חיים שונים, בין אם היא עובדת ובין אם לא. ניתן לחזור לעבודה במשרה מלאה תוך כדי שמירה על הזנה בחלב אם, באמצעות הנקה או על ידי שאיבות חלב אם. בערך חודש לפני החזרה המשוערת לעבודה, יש להדריך נשים על שאיבה המתאימה לסביבת עבודתן{{הערה|שם=הערה23|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/Moms.aspx}} ואחסון חלב האם{{הערה|שם=הערה24|The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee . ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage Information for Home Use for Full-Term Infants (Original Protocol March 2004; Revision #1 March 2010). Breastfeeding Medicine 2010;5:127- 130.}}. לתינוקות בריאים, אפשר לאחסן חלב אם בחום חדר עד 4 שעות, במקרר עד 5 ימים, במקפיא של מקרר עד 3 חודשים ובהקפאה עמוקה- 6 חודשים. לאחר הפשרה, ניתן לשמור במקרר עוד 24 שעות. בצידנית עם קרחונים ניתן לשמור עד 24 שעות{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25|Israel Ministry of Health Website. https: //www.health.g ov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/storage.aspx}}.

רצוי לתת לנשים מידע בדבר זכותן על פי חוק לשימור ההנקה במהלך שעות העבודה{{הערה|שם=הערה26|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/employer.aspx}}.

===לאורך כל תקופת ההנקה===
אין להמליץ על הפסקת הנקה, אלא אם ישנה התוויה ברורה לכך. ישנן מעט מאוד התווית נגד מוחלטות, או זמניות, להנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
*התוויות נגד אמהיות מוחלטות: [[AIDS]], נשאות של [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]], טיפול בכימותרפיה, [[הקרנות]], טיפול (לא אבחון) ב[[יוד רדיואקטיבי]]
*התווית הנגד היחידה המוחלטת של התינוק היא [[גלקטוזמיה]] (Galactosemia). במחלות מטבוליות אחרות [כגון: [[פנילקטונוריה]] (Phenylketonuria)], מתאפשרת בדרך כלל הנקה חלקית
*התוויות להפסקה זמנית של ההנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
:#זיהום פעיל ב[[שחפת]]: יש להפריד בין התינוק לאם, עד שהיא מקבלת טיפול הולם (לרוב אפשר לחדש הנקה ישירה כשבועיים מתחילת טיפול). עם זאת, ניתן להאכיל את התינוק בחלב אם שאוב
:#בזיהום על ידי ברוצלה (Brucella), אין להניק עד סיום הטיפול
:#יש להימנע ממגע ישיר עם [[הרפס|פצעים הרפטים]] על השד; באין מגע כזה, אפשר להמשיך להיניק או להשתמש בחלב אם שאוב

===מצבים שכיחים שבנוכחותם ניתן להיניק===
====מצבים אימהיים====
*היריון- בהיריון שאינו בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, אין מניעה מהנקה
*דלקת זיהומית של השד או מורסה בשד- אין כל מניעה מהמשך הנקה מהשד המודלק; יתרה מכך, מניעת ההנקה עלולה אף לגרום להחמרת הדלקת, מאחר שאי זרימה של חלב גורמת כשלעצמה למצב דלקתי. אם האם אינה יכולה להיניק בשל כאב, יש חשיבות עליונה לשאיבות מהשד, בתדירות דומה להנקה ישירה (שאיבה מלאה לריקון השדיים 8 פעמים ביממה, לכל הפחות). אין מניעה משימוש בחלב השאוב מהשד המודלק להזנת היונק{{הערה|שם=הערה27|Lisa H. Amir1,2 and the Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. Breastfeeding Medicine 2014;9: 239-243.}}. אם אין שיפור בתסמיני הדלקת בתוך 24-12 שעות של ריקון השד וטיפול בנוגדי דלקת כגון: אדוויל ([[t:Ibuprofen|Ibuprofen]]), אשר יעיל יותר מאקמול ([[t:Paracetamol|Paracetamol]]) במקרה זה ובטוח בהנקה, או אם האם נראית חולה מאוד, יש להמליץ על [[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic). הטיפול האנטיביוטי צריך להיות פעיל כנגד [[Staphylococcus aureus]], שהוא המחולל של חלק הארי של זיהומי השד. התכשירים המומלצים הם צפלוספורינים ([[t:First-generation_cephalosporins_-_J01DB|Cephalosporins]]) מהדור הראשון או, בעת אלרגיה לתכשירי בטא לקטם (β-lactam), קלינדמיצין ([[t:קלינדמיצין_-_Clindamycins|Clindamycins]])- שניהם בטוחים בהנקה. 48 שעות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, צפוי שיפור קליני ניכר. באין שיפור כזה, חשוב לשקול ביצוע בדיקת על-שמע ([[Ultra sound]]) של השד, לשלילת התפתחות מורסה ו/או תרבית מהחלב לזיהוי MRSA {{כ}}(Methycillin-resistant Staphylococcus aureus). בדיקה זו ניתן להזמין במעבדות הקופות, כתרבית נוזל גוף{{הערה|יש גם מעבדה פרטית המתמחה בבדיקה זו. www.mymilk.co.il}}. באישה שלא הגיבה לטיפול של קו ראשון יש לשקול שימוש באמוקסיצילין ([[t:אמוקסיצילין|Amoxicillin]]) חומצה קלוולוניק אסיד ([[t:Clavulanic_acid|Clavulanic acid]]) או לשקול גם טיפול תוך ורידי
*כאב מקומי בפטמה/פטמות- כאב בפטמה בשעת הנקה המתחיל מיד לאחר הלידה, מקורו, בדרך כלל, בבעיות חיבור בין יונק לשד (LATCH) ואמור להשתפר תוך מספר ימים. אם הכאב מתמיד יש להפנות את האישה לגורם מקצועי להערכה.{{ש}}במקרה שבו הופיע הכאב מתחיל מאוחר יותר, לאחר פרק זמן של הנקה תקינה, יש לחשוד ב[[פטרת של הפטמה]] (גם ללא סימנים בפה של התינוק או [[פריחה]] על השד) או דלקת חיידקית תת-קלינית של השד. כאשר מדובר על כאב "שורף" במיוחד לאחר ההנקה, סביר לטפל במשך שבועיים בצורה אמפירית (Empirical) במשחה נוגדת פטרת לאם (ללא צורך בשטיפה לפני הנקה) ובו זמנית בתכשיר נוגד פטרת לתינוק, במשך 10–14 ימים{{הערה|שם=הערה28|Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:A Guide for the Medical Profession 7th edition. Elsevier. Missouri Heights, Missouri .}}. אם אין תגובה לטיפול יש לבצע תרבית חלב אם{{הערה|שם=הערה25}}. ממצאים בעור סביב הפטמה, כגון [[אקזמה]] (Eczema), עשויים אף הם לגרום לכאבים בהנקה. הטיפול בהם הוא במשחות נוגדות דלקת שיש למרוח לאחר ההנקה. רוב התכשיר ייספג עד ההנקה הבאה ולא מומלץ לשטוף את המקום על מנת להוריד את התכשיר
*כאב בעומק השד- כאב כזה, המתחיל שבועיים לאחר הלידה וללא בעיות של ניקוז חלב מהשד, יכול להעיד על זיהום עמוק בצינוריות החלב. מקור הכאב הנפוץ הוא חיידק הגורם לתסמיני מסטיטיס ([[Mastitis]]) תת-קלינית או זיהום מעורב של פטרייה וחיידק. על מנת לזהות את מקור הזיהום, יש צורך בתרבית חלב אם. עד לקבלת התשובה, ניתן להיעזר במשחת מופירוצין ([[t:מופירוצין_טבע|Mupirocin]]) ולהיעזר במשככי כאבים נוגדי דלקת, כגון: איבופרופן ([[t:איבופרופן|Ibuprofen]])
*מחלה חדה או נשאות של [[דלקת כבד B|דלקת כבד מסוג B]] אצל האם- מומלץ לחסן את היונק מפני [[הפטיטיס B|צהבת B]] בדומה לשאר היונקים, עם היוולדו, וכן בחיסון סביל על ידי [[אימונוגלובולינים]] (Immunoglobulin). אין מניעה מהנקה{{הערה|שם=הערה29|Section 2: Recommendations for Care of Children in Special Circumstances > Human Milk Transmission of Infectious Agents via Human Milk in American Academy of Pediatarics 2015 Report of the Committee on Infections Diseases.}}
*מחלה חדה או נשאות של [[הפטיטיס C]]- ככלל, אין מניעה מהנקה בהיעדר דימום מהפטמה. במקרה של דימום מומלץ לנהוג כך:
:*להתייעץ עם גורם מקצועי בהנקה כדי לפתור את הבעיה הגורמת לדימום
:*לשקול הפסקת הנקה זמנית מהפטמה המדממת (אין מידע ברור בנושא). במקרה של הפסקת ההנקה הישירה חשוב להמשיך לשאוב בתדירות הדומה ליניקת התינוק, כדי לשמור על ייצור חלב האם. לאחר הפסקת הדימום ניתן לחזור להנקה מלאה{{הערה|שם=הערה30|United States Center for Disease Control Webs ite https://ww w.cdc.gov/ breastfeeding/disease/hepatitis.htm}}
*תרופות הניטלות על ידי האם- לרוב המחלות יש תרופות שניתן ליטול תוך כדי הנקה. יש לברר במרכז לייעוץ על תרופות בהנקה [נספח ד] בנוגע לבטיחות התרופה בהנקה. על סמך מידע המבוסס על ספרות עדכנית, בדבר יעילות ובטיחות התרופה, יש להמליץ הטיפול התרופתי מתאים ובטוח. לכל מחלה מומלץ לנסות ראשית תרופות הידועות כבטוחות, ורק בהיעדר יעילות קלינית לשקול את השימוש בתרופה אחרת
*בדיקות דימות- אין כל בעיה להיניק, ואין צורך לשאוב חלב ולהשליכו לבדיקות דימות כגון [[CT PET|CT]] {{כ}}(Computed Tomography) או [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging), עם או בלי חומר ניגוד{{הערה|שם=הערה31|1=American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media 2017. https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/Contrast_Media.pdf?la=en}}. פרוצדורות (טיפולים או בדיקות אבחנתיות) באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים (Radioactive Isotope), מצריכות בדרך כלל הפסקה קצרה בלבד. יש לבדוק את סוג החומר לפני הפרוצדורה, ולברר עם המרכז לייעוץ על הבטיחות בהנקה [נספח ד] בדבר הצורך בהפסקת הנקה ולאיזה משך
*שימוש בחומרי [[הרדמה]]- לאחר חשיפת האם לחומרי הרדמה, ניתן לשוב להיניק כאשר האם בהכרה, יציבה וערנית{{הערה|שם=הערה32|Montgomery A, Hale TW and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeeding Medicine 2012;7:547-553.}}, תוך מעקב אחר חיוניות היונק
*[[עישון]]- מסכן את בריאות התינוק גם ללא הנקה. מומלץ להפסיק, או לכל הפחות להפחית, את העישון וכן אם לא ניתן לתזמן את העישון להפחתת ההשפעה על חלב האם והתינוק. עם זאת, סכנות העדר ההנקה עולות על הסיכונים חשיפת התינוק לחומרי העישון דרך ההנקה, ומכאן שאין להימנע מהנקה בשל עישון{{הערה|שם=הערה33|Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs VL. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2012;129: e827-841.}}
*שימוש ב[[סמים]]- לא מהווה התוויית נגד מוחלטת, אך יש לשקול את יתרונות חלב האם וההנקה כנגד הסיכונים של החומרים הספציפיים שהתינוק עלול להיחשף אליהם{{הערה|שם=הערה34|Reece-Stremtan S, Marinel li KA and the Academy of Breastfeeding Medicine ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015; Breastfeed Med. 2015;10: 135-141.}}

====אצל התינוק====
*[[פגות]]- הנקה בפגים היא בעלת חשיבות עליונה להתפתחות הפג ומניעת תחלואה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}
*[[צהבת בילודים|צהבת ילודים]]- צהבת (ללא בעיה פתולוגית) בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים קרובות לצריכת חלב מופחתת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, בלי להפסיק את ההנקה. ניתן להיניק בלעדית תוך כדי טיפול באור. צהבת פיזיולוגית בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים לצריכת חלב שאינה מספקת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, ובוודאי לא להפסיק את ההנקה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}. קיים סוג של צהבת, שמו "[[צהבת חלב אם]]" המופיע בשבוע השני של החיים. ברוב המקרים, ה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin) לא עולה למדדים שמצריכים טיפול ב[[פוטותרפיה]] (Phototherapy), ולכן אין צורך בהפסקת ההנקה. רק במקרים נדירים, כשערך הבילירובין בסרום גבוה מאוד [מעל 20 mg% {{כ}}(Milligram)], יש מקום להפסקה זמנית של צריכת חלב אם ל-24 שעות{{הערה|שם=הערה37|Soldi A, Tonetto P, Varalda A, & Bertino E. Neonatal Jaundice and Human Milk. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011;24:85-87.}} בלבד. במהלך היממה הזו, חשוב מאוד שהאם תמשיך לשאוב בתדירות של לפחות 8 פעמים ביום, כדי לשמור על המשך ייצור החלב
*[[מומים מולדים - סוגים וגורמים|מומי לידה]]- אלו מהווים אתגרים להנקה, אך אין הם סיבה שלא להיניק. רוב התינוקות עם מומי לידה יכולים ליהנות מיתרונות חלב האם. במקרים אלו, מומלץ ליווי של אנשי מקצוע מומחים בהנקה לאחר הלידה ואף לפניה, במידת האפשר. עבור תינוקות עם מחלות רקע, לרבות מומים, הנקה וחלב אם חשובים אף יותר מאשר עבור אוכלוסיית התינוקות הבריאים

'''סיכום''': הנקה היא הדרך הרצויה להזנת תינוקות, והיא תורמת רבות לבריאות האימהות וילדיהן. על הרופאים לעודד הנקה בצורה פעילה מבוססת ידע וספרות, ולתמוך במשפחות הבוחרות להיניק על ידי מתן מידע נכון וטיפול הולם. אם אין לרופא הראשוני ידע, כישורים או זמן לטפל בעצמו בנושא ההנקה, ניתן להפנות את האם והיונק למומחים בתחום ההנקה. מומלץ שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לבין המומחה בתחום ההנקה ועבודה משותפת, להשגת יעדי ההנקה.

{| class="wikitable"
|-
! הנחיות !! טרום לידה !! ימים ראשונים !! עד התחלת מזון ביתי !! לאחר התחלת מזון ביתי !! מעבר לגיל שנה
|-
| אנמנזה ואיתור בעיות|| בירור לגבי כוונה להיניק{{ש}}תשאול לגבי מצב תזונתי של האם{{ש}}איתור אוכלוסיות בסיכון לקשיים בהנקה|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תשאול לגבי המצב התזונתי של האם{{ש}}תשאול על מספר ההנקות ביממה{{ש}}תשאול לגבי התינוק: יציאות ומתן שתן, סימני שובע|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תחושת האם בדבר הצלחת ההנקה, ומשך ההנקה המתוכנן על ידי האם{{ש}}תשאול בנוגע למצב התזונתי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות ו־צון האם מחוויית ההכקה{{ש}}משך ההנקה המתוכנן על ידי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות רצון האם מחוויית ההנקה
|-
|בדיקה גופנית מוכוונת הנקה{{ש}}(עשייה או הפנייה לגורם אחר לעשות)|| בדיקת רקמת שד|| האם:{{ש}}הסתכלות על השד- העדר סימני דלקת{{ש}}מרקם השדיים (מלאות תקינה, גודש, גוש, מורסה){{ש}}הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}} ** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון{{ש}}התינוק:{{ש}}משקל{{ש}}שלילת סימני צחיחות{{ש}}מבנה הפה, אם יש קשיים בהנקה||אם יש בעיות בהנקה:{{ש}}האם: מבנה ומרקם השדיים, איתור פצעים בפטמה, הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}}** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון התינוק: עקומת משקל, התנהגות לאחר אכילה|| ||
|-
|ייעוץ טיפול והפניה||הדגשת חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{ש}}המלצה על הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה{{ש}}הפניה לגורם מקצועי להכנה להנקה||תמיכה באם והעצמתה להשגת הבחירה הנכונה- להניק{{ש}}המלצה על הנקה לפי דרישה{{ש}}אם נמצאו סימנים להנקה לא תקינה או לניהול הנקה לא תקין, הפניה לגורם מקצועי בהנקה בהקדם האפשרי{{ש}}המלצה על שאיבת חלב אם עד למפגש עם הגורם המקצועי|| ||הדגשת חשיבות המשך ההנקה בשילוב עם מזון ביתי{{ש}}הדגשת ההמלצה להנקה לפחות עד גיל שנה||המלצה על המשך ההנקה כל עוד האם וילדה מעוניינים בכך
|}

==נספח א'- הדרכה טרום לידתית==
===טרום היריון===
נשים רבות מקבלות החלטה לגבי הנקה כבר בשלב טרום ההיריון. עידוד הנקה ומתן מידע מהרופא יכולים להעלות את אחוזי התחלת ההנקה, בלעדיותה ומשכה.
*תשאול האישה בשאלות פתוחות על הידע שיש לה בנושא ההנקה ועל חששותיה לגבי התהליך, ומתן מידע עדכני על חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק
*במקרים בהם הייתה הנקה קודמת, יש לקחת אנמנזה של הנקה: זמן התחלת הנקה, זמן הגעת החלב המרבי לאחר הלידה (לאיתור הגעת חלב מאוחרת), משך הנקה בלעדית או חלקית, מקורות תמיכה בהנקה בהיריונות קודמים, הישגים בהנקה בעבר וקשיים וכן סיבות לגמילה. יש לברר היסטוריה משפחתית מקיפה רלוונטית להנקה [[[השמנה]], [[סכרת]], אטופיה (Atopy), [[דיכאון]], [[סרטן שד]] או [[סרטן השחלה|שחלה]]]- מקרים בהם ההנקה תתרום בריאותית משמעותית לתינוק ו/או לאם
*יש לברר, באנמנזה ובדיקה גופנית, ממצאים היכולים להביא לקשיים בהנקה, כגון: כשל בהנקה בעבר, טיפול תרופתי, [[אי פריון]], טראומה או ניתוח של השד, [[הקרנה]] בעברה למוח או לחזה, אלימות במשפחה, פטמות שטוחות או שקועות, היפופלזיה (Hypoplasia) של השדיים, השמנה, סכרת, [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות בלוטת תריס]], [[תסמונת שחלה פוליציסטית]]
*יש לברר את מערך התמיכה ביולדת לאחר הלידה, ולהתאים ההדרכה בהתאם
*יש להכיר את הרקע, המוצא והתרבות של הנשים, משפחותיהן והקהילות השונות, ולהתאים לכך את ההדרכה, לרבות הענקת מידע בשפת האם של האם ומשפחתה. אם אי-אפשר להעביר את המידע בשפתה של האם, ניתן להשתמש בתמונות או בסרטי הדרכה
*על בסיס הנתונים מהתשאול, בניית תוכנית תמיכה אישית במשפחה הבוחרת להיניק. אם מתגלה באנמנזה או בבדיקה הגופנית ממצא העלול להפריע להנקה, יש לבנות תוכנית טיפול או להפנות לגורם מקצועי לבניית תוכנית כזאת

===במהלך הטרימסטר (שליש) הראשון והשני להיריון===
* יש לעודד הנקה לכל אורך ההיריון כבר מהשלבים הראשוניים, ולתת מידע בדבר יתרונות ההנקה והסיכונים שבתחליפי חלב
*יש להמליץ באופן ברור על הנקה בלעדית במחצית השנה הראשונה לחיים, ובהמשך- על הנקה בשילוב עם אוכל ביתי במשך שנה, שנתיים או יותר מכך, בהתאם לרצון המיניקה והיונק. '''המלצה זו לבדה, הוכחה כמשפרת את שיעור ההנקה'''
*יש לשתף את בני הזוג ואת מערך התמיכה באישה, בעת מתן המידע על חשיבות ובריאות ההנקה
*יש להתייחס למכשולים נפוצים- חוסר ביטחון, מבוכה, הגבלות זמן או חששות תלויי תרבות, חששות בריאותיים ותזונתיים, העדר מערך תמיכה, חששות כלכליים, תעסוקתיים, מעונות יום או חשש מכאב
*בנוסף לייעוץ במרפאה, יש להמליץ על קורסים לאישה ההרה ובן/ת זוגה, או להמליץ על תמיכה של דולה או תומכת הנקה בלידה ולאחריה, שכן תמיכה זו הוכחה כמשפרת את אחוזי הנקה

===במהלך הטרימסטר השלישי===
* יש לתת מידע (כולל עלונים), המפרט את תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק ואת חשיבותה, ולשאול לגבי כוונות האם
*אם האישה מעלה שאלות או מספרת על חוויית הנקה קודמת שלא צלחה, יש לתת מידע וגם להרחיב אנמנזה ובדיקה גופנית, על מנת לאתר אתגרים פוטנציאליים בהנקה הבאה, תוך דגש על חשיבות תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק
*יש לאתר אוכלוסיות בסיכון לאי הנקה, אוכלוסיות בסיכון להגעת חלב מאוחרת, אוכלוסיות שאצלן ההנקה מומלצת במיוחד בשל מחלות רקע (רקע משפחתי של אטופיה, סוכרת, השמנת יתר, [[ירידת לחץ דם]], [[סרטן]])
*יש לברר קיום גורמי תמיכה מספקים בסביבתה של האישה ההרה, המבינים אף הם את חשיבות ההנקה ויכולים להיות מגויסים לעזרת האישה בימים הראשונים. יש לשלול אלימות ודיכאון

===לקראת לידה===
*מפגש עם גורם מקצועי בהנקה, העוסק בנושאים לפי פרוטוקול, למשל: של האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה18}}
*מסירת דף מידע על הנקה ליולדת ולמשפחתה

===דפים למשפחות- עובדות מוכחות על הנקה===
*'''חשיבות ליונקים'''- חלב אם הוא המזון הטוב ביותר ליילודים ולתינוקות; חלב האם מעניק את כל הדרוש מבחינה תזונתית להתפתחות בריאה של התינוק, בנוסף למגוון רקמות ורכיבים ביו-אקטיביים (Bio active), המשמשים את התינוק ומאפשרים את מיטב שגשוגו. חלב האם בטוח ומכיל נוגדנים, המסייעים בהגנה חיסונית בפני מחלות ילדות נפוצות, כגון: [[שלשול]] ו[[דלקת ריאות]], שתי הסיבות המובילות לתמותת ילדים בעולם. חלב אם זמין כל הזמן, משתלם כלכלית למשפחה ולמדינה ומספק את התזונה המותאמת והטובה ביותר ליונקים
*'''חשיבות למיניקות'''- מפחית סיכונים לסרטן שד ושחלה, [[סוכרת סוג 2]], [[התקפי לב]], [[לחץ דם גבוה]] ו[[דיכאון לאחר לידה]]. כמו כן, במהלך חצי שנה הראשונה לאחר הלידה, בתנאי שטרם חזר הדימום הווסתי וההנקה היא בלעדית, מהווה ההנקה אמצעי מניעה יעיל (יעילות של 98 אחוזים)
*'''חשיבות לילדים לטווח ארוך'''- בריאות טובה לאורך החיים, הפחתת הסיכון ל[[עודף משקל]] או השמנה, סוכרת סוג 2, וכן תוצאות טובות יותר במבחני אינטליגנציה
*'''חשיבות לסביבה'''- הנקה מפחיתה את הזיהום הסביבתי, הכרוך בייצור ובשימור תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל)
*ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה בלעדית, בחצי השנה הראשונה של החיים; בגיל כחצי שנה ועד שנתיים ויותר, יש לשלב מוצקים עם הנקה. מוצקים יש לתת בכפית או בכוס, אך לא בבקבוק; מדובר בתהליך שבו התינוק לומד לאכול אוכל ביתי. לאחר קבלת אוכל ביתי, תשתנה תדירות ההנקה בהתאם לדרישות התינוק. זהו תהליך התפתחותי תקין
*הנקה מוצלחת מתחילה בהנקה בשעה הראשונה של החיים; בהנקה לפי דרישת היונק יום ולילה; ובהימנעות ממוצצים ומבקבוקים עד לביסוס ההנקה. עיכוב בהנקה הראשונה והעדר הנקות מספיקות ביממות הראשונות, עלול לפגוע ביכולת הייצור של החלב
*סכנות בתרכובות מזון לתינוקות- תמ"ל הוא מזון מעובד על בסיס חלב של יונק אחר (בקר או עיזים) או על בסיס צמח (סויה). חלב האם מזוהה על ידי גוף התינוק כרקמה אנושית, דבר המאפשר ספיגה מיטבית ושימוש ברכיבים החלב. בנוסף לכך, התמ"ל אינו מכיל נוגדנים ומרכיבים חיסוניים פעילים אחרים שקיימים בחלב אם. השומנים שמהם בנויים תאי המוח שונים בתמ"ל מאלו בחלב אם, ומכאן התפתחות שכלית פחותה בתינוקות הניזונים מתמ"ל. היתרונות ארוכי הטווח בהנקה ליונקים ולמניקות, אינם קיימים במתן תמ"ל. מתן חלב בבקבוקים מצריך הקפדה על תנאי סטריליזציה (Sterilization), על מנת למנוע זיהומים חיידקיים בשל מים מזוהמים, ציוד לא סטרילי ואבקת פורמולה מזוהמת. דילול אבקת תמ"ל עם יותר מים, בשל קשיים כלכליים, יכול להביא להיעדר שגשוג במשקל ול[[תת תזונה]]. שילוב תדיר של תמ"ל עם הנקה, מפחית את כמות החלב שהאם מייצרת ובמקביל גורם לפגיעה במיקרוביום (Microbiome) של התינוק ובהגנה החיסונית שלו
*הנקה היא מיומנות נלמדת, ומכאן הצורך בהדרכה ובתמיכה. אפשרות של תמיכה בבית חולים (עשרת הצעדים להנקה מוצלחת) ובקהילה מאפשרת חוויה נעימה ומוצלחת. אם מתעוררים קשיים, חשוב לבקש עזרה מקצועית בהקדם האפשרי, על מנת לפתור את הבעיה ולמנוע סבל ופגיעה בהנקה. אם יש מחלות רקע (השמנת יתר, סוכרת, בעיות הורמונליות) או היו קשיים לאחר לידה קודמת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי, עוד במהלך ההיריון
*'''חזרה לעבודה'''- נשים רבות מצליחות לחזור לעבוד ולהמשיך להיניק. הדרכה על שאיבה, בערך חודש לפני חזרה לעבודה, יכולה לעזור להצלחה. מומלץ לבדוק את התנאים הקיימים לשאיבה בעבודה עוד לפני יציאה לחופשת לידה, על מנת לשפרם; במידת הצורך, כדאי להתאים את ההכנה לחזרה לעבודה לתנאים הקיימים. כדאי לזכור שלפי חוק העבודה, כל אישה יולדת זוכה לקיצור שעות עבודה עד גיל 7 חודשים
*נסיעות, טיולים וטיסות, ללא צורך בהצטיידות או בתלות באמצעים להכנת תמ"ל באופן סטרילי, כי חלב האם תמיד זמין ובטוח

===נקודות חשובות להתחלת הנקה מוצלחת===
ניתן להיניק בתנוחות רבות- העיקר לדאוג שהתינוק מתחבר לשד בפתיחה גדולה של הפה לאזור ההילה או אחריו, ולא לקצה הפטמה (כמצורף בתרשים).

[[קובץ:הנקה1.jpg |מרכז|600 פיקסלים]]

'''הנקה אינה אמורה לכאוב'''- במקרה של כאב החורג מאי-נעימות, הנמשך מעל ליממה, יש לפנות לקבלת עזרה מגורם מקצועי.

'''ההנקה אמורה להיות לפי דרישה'''- ביממה הראשונה צפויות 6–8 הנקות ואחריה- 10–12 הנקות ביממה. ייתכנו שינויים בזמן בין הנקה להנקה. כל פעם שהתינוק מראה סימנים של מוכנות לינוק, היא הזדמנות לאם ולתינוקה ללמוד להיניק ולינוק.

'''ביות'''- שהות התינוק ליד האם, נותנת את האפשרות המרבית להנקה לפי דרישה. הספרות מראה כי ביות מעלה אחוזי המשך הנקה, ואיננו פוגע בשעות השינה של האימהות.

'''כמויות חלב לא אמורים לכמת'''- הן משתנות מארוחה לארוחה ובהתאם לגיל. עוקבים רק אחר סימני הנקה מוצלחת, שהם:
*הנקה ללא פצעים, סדקים או כאבים
*הפרשות שתן 4–5 פעמים ליממה, צואה 3–4 פעמים מימים 4–5, שינוי צבע בשבוע הראשון של היציאות משחור לירוק ולבסוף לצהוב חרדלי נוזלי רך
*משקל היונק- בימים הראשונים, היילודים היונקים יורדים במשקלם 10-5 אחוזים (12 אחוזים לאחר ניתוח קיסרי) וזה תקין- עד גיל שבוע מפסיקים לרדת. חוזרים למשקל לידה בתוך 10–14 ימים. מעקב משקל בשבועיים הראשונים חשוב, ולכן יש להגיע לטיפת חלב או לרופא מטפל תוך יומיים מהשחרור מבית החולים או לאחר לידת בית

בשבועות הראשונים, עד התבססות ההנקה, מומלץ להימנע ממוצצים, כדי שלא יתפתח הרגל לפתיחת פה קטנה מדי ולמציצה בלבד, אשר שונה מאוד מיניקה מעומק השד (מה שמכונה 'בלבול פטמות').

אם מופיעים קשיים או כאבים בבית החולים, או שקיימות חששות לגבי הנקה תקינה, מומלץ להתייעץ במהירות האפשרית עם יועצת הנקה או איש צוות, המיומן בהערכת הנקה תקינה, כדי לאפשר התערבות לפי הצורך.

==נספח ב'- 10 צעדים להנקה מוצלחת==
*דאגו למדיניות הנקה מנוסחת וכתובה, שתתוקשר באופן קבוע לכל הצוות הרפואי והטיפולי
*הכשירו את הצוות בכל המיומנויות הדרושות כדי להטמיע מדיניות זו
*ידעו את כל הנשים ההרות ביתרונות ובמידע המלא לגבי הנקה
*סייעו לאימהות להניק בחצי השעה הראשונה לאחר הלידה (במיוחד לאפשר מגע עור לעור, לפחות בשעה ראשונה לאחר לידה)
*למדו את האימהות איך להניק ואיך לדאוג לרצף של ייצור חלב, גם אם הן נמצאות בנפרד מהתינוק במהלך שהותן בבית החולים
*אל תתנו לתינוקות שנולדו שום מזון או משקה מלבד חלב אם- אלא אם ישנה הוראה רפואית מפורשת
*עודדו ביות מלא במחלקת היולדות- אפשרו לאימהות לשהות עם התינוקות 24 שעות ביממה
*עודדו "הנקה לפי דרישה"- בכל זמן שהתינוק רעב
*אל תגישו שום סוג של מוצץ או פטמה מלאכותית לתינוקות יונקים
*אמצו הקמת קבוצות לתמיכה בהנקה והפנו אליהן את האימהות עם השחרור ממחלקת היולדות

המקור ב: Baby-Friendly Hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2009

תרגום לעברית מאתר www.menika.co.il

לקריאה נוספת:World Health Organization. Baby Friendly Hospital Initiative (Revised 2018) . Available at http://origin.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/

==נספח ג'- מצבי סיכון גבוה לקשיים בהנקה==
מצבים אימהיים: יצירת חלב מתרחשת בשלבים:

'''שלב ראשון''' - Lactogenesis I- התמיינות תאי האפיתל (Epithel) ללקטוציטים (Lactocytes), תאים בעלי היכולת לייצר את חלב האם. תהליך זה מתרחש מהשבוע ה-16 עד ה-22 להיריון.

'''שלב שני''' - Lactogenesis II- שבו מתרחשת הפרשת החלב מהשדיים, ועמה תחושת "הגעת" החלב. שלב זה מתרחש לרוב ביום השני עד הרביעי לאחר הלידה.

מצבים שונים, הקשורים לאופן הלידה או מחלות רקע של האם, עשויים לגרום לעיכוב בשלב השני, כלומר לעיכוב בהגעת החלב. במקרים אלו מומלץ על הנקה תכופה, מעקב צמוד אחר היילוד וקבלת עזרה מקצועית.

===מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב===
;מחלות רקע:
*תסמונת שחלות פוליציסטיות
*תת-תריסיות
*ציסטה שחלתית מסוג Theca lutein
*[[תת פעילות של בלוטת יותרת המוח|תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח]]
*סוכרת

;מצבים סביב הלידה:
*לידה קשה
*ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן

;מצבים לאחר הלידה:
*שארית שליה
*תת פעילות של בלוטת יותרת המוח בשל דימום מסיבי במהלך הלידה ([[Sheehan's Syndrome]])

;מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב גם בשלבים מאוחרים יותר של ההנקה לרבות הימים הראשונים:
*ניהול כושל של ההנקה:
:*דחייה של הנקה ראשונה או הזנה בתמ"ל לפני הנקה
:*תדירות נמוכה של הנקה סביב הלידה
:*מתן אמצעי מניעה הורמונלי בשבוע הראשון שלאחר הלידה
*תינוקות:
:*פגים, לרבות פגים מאוחרים{{הערה|שם=הערה38|Boies EG, Vaucher YE, and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34-36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37-38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision 2016. Breastfeeding Medicine 20165;11:492-500.}}
:*תינוק עם צהבת יילודים
:*תינוק אשר הופרד מאימו
:*תינוק המתקשה ביניקה בזמן שחרור מבית החולים או לאחר לידת בית
:*תינוק עם מומי לידה, לרבות [[חיך שסוע]]

==נספח ד'- מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה==
*מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי "הריופון" בהנהלת פרופסור מתי ברקוביץ 08-9779309 (ללא תשלום לאמהות בהיריון או מניקות).{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/ Heryophone.aspx
* המכון הארצי למידע בהרעלות- המרכז הרפואי רמב"ם- 04-7771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00. אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx
*המרכז הארצי לייעוץ סרסולוגי של משרד הבריאות, בניהולו של פרופסור אשר אורנוי 02-5082825. ניתן גם לשלוח שאלות בפקס: 02-6474822. שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx
*מידע אמין באינטרנט (חינם): NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
*מידע אמין באינטרנט (בתשלום): MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE http://medsmilk.com

==נספח ה'- שיטות האכלה אלטרנטיביות==
לפעמים, עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב (במקרה קיצון, תמ"ל). בילוד יונק, עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות, בשל הפוטנציאל ליצירת או החמרת קשיים בהנקה{{הערה|שם=הערה39|Nyqvist KH, Haggkvist AP, Hansen MN et al. Expansion of the Baby-Friendly Hospital Initiative Ten Steps to Successful Breastfeeding into Neonatal Intensive Care: Expert Group Recommendations. Journal of Human Lactation 2013;29:300- 309.}}{{הערה|שם=הערה40|Lubbe W, Ham-Baloyi W. When is the use of pacifiers justifiable in the baby-friendly hospital initiative context? A clinician's guide. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 130.}}. יניקה משד היא שונה מכנית מאשר הפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר "בלבול". קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק, בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק, מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית, במידת הצורך, גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.
*האכלה בכוס{{הערה|שם=הערה41|McKinney CM, Glass RP, Coffey P, Rue T, Vaughn MG, Cunningham M. Feeding Neonates by Cup: A Systematic Review of the Literature. Maternal and Child Health Journal, 2016:20:1620-1633.}}
:*רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק, כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו
:*יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית, לפחות כמו האכלה בבקבוק. שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק
:*חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני
*האכלה בכפית{{הערה|שם=הערה42|Kumar A, Dabas P, Singh B. (2010). Spoon feeding results in early hospital discharge of low birth weight babies. J Perinatol 2010;30:209-217.}}
:*בדומה להאכלה בכוס: כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק, וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון- ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה
:*יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה וכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית
:*שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות
*האכלת אצבע{{הערה|שם=הערה43|Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: the role of finger feeding. Breastfeed Rev 2003: 11(1):5-10}}
:*בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג "זונדה" לתינוקות, מומלץ במידה 5F. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית; קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית (Proximal, קריבני) יותר או לחבר באמצעות פלסטר. יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור
:*יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק
:*חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק
*מערכת הוספה - (Supplementary Nursing System (SNS{{כ}}{{הערה|שם=הערה44|West D, Weissinger D. Long Term at Breast Supplementation for the Breastfed Baby. La Leche League - Breastfeeding Today. Avialable at http://breastfeedingtoday-llli. org/at-breast-supplementing/}}
:*לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה (נמכרות בחנויות כמו 'שילב'- מתאים כאשר יש צורך ממושך), אך ניתן לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה (Zonda) לתוך בקבוק או צינור של פרפרית (לאחר הורדת המחט), מחובר למזרק
:*יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר יצירת החלב
:*חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר דינה רחל צימרמן - יו"ר. החברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה; ד"ר נועה גור אריה זיו - איגוד רופאי משפחה; ד"ר מורן פרידמן - איגוד רופאי משפחה; פרופ' פרנסיס מימוני - האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה; ד"ר מיכל מנסובסקי - החברה לרפואת הנקה בישראל; {{ש}}חברים נלווים: ד"ר גי׳נה ויסמן - האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות; ד"ר שרון ברנסבורג-צברי - אירגון לה לצ׳ה.}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]

תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה - הנחיה קלינית - The physician’s role in breastfeeding

2019-08-12T10:04:56Z

נירה ביבי:

.{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה
|תמונה=הנקה1.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}איגוד רופאי המשפחה בישראל{{ש}}החברה הישראלית לרפואת הנקה
|עריכה=ד"ר דינה רחל צימרמן{{ש}}ד"ר נועה גור אריה זיו{{ש}}ד"ר מורן פרידמן{{ש}}פרופ' פרנסיס מימוני{{ש}}ד"ר מיכל מנסובסקי{{ש}}ד"ר ג׳ינה ויסמן {{ש}}ד"ר שרון ברנסבורג צברי
|תחום=
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_90_Hanaka.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=מאי 2018
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==תקציר==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות. על מנת להגשים זאת, על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בקהילה ובבתי החולים, שתחל עוד במהלך ה[[היריון]] ותימשך אחרי הלידה. הרופאים המטפלים בנשים הרות, צריכים לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק, ולדאוג שהאם תקבל הערכת טרום הנקה על ידם ו/או על ידי גורם מקצועי אחר. על הרופאים, המטפלים ביולדות ויילודים, לנקוט בצעדים המעלים את אחוזי ההנקה ובהם גם: הנקה מיד לאחר לידה, הנקה בלעדית לפי דרישה ואי הפרדה בין האם ותינוקה. על הרופאים המטפלים בתינוקות בקהילה לבצע בעצמם, או לדאוג שהאם תקבל מגורם מקצועי אחר, הערכת מצב ההנקה. טיפול רפואי בנשים מניקות צריך לכלול מידע עדכני מבוסס ספרות. אם עולה הצורך בהתערבות רפואית אצל המניקה או היונק, יש לבחון את ההשפעה על ההנקה, חלב האם והיילוד, כמו גם את התועלת מול הנזק אצל שניהם, ולהעדיף התערבויות אשר אינן פוגעות בהנקה, לרבות: הפחתת אספקת חלב האם לתינוק.

==הקדמה==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012 available at http://pediatrics.aappublications. org/content/129/3/e827}}. משרד הבריאות, בדומה לאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה, ממליץ על הנקה כדרך ההזנה הבלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים, ועל הנקה בשילוב מזון ביתי בין גיל חצי שנה לשנה, לכל הפחות{{הערה|שם=הערה2|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]]}}{{הערה|שם=הערה3|American Academy of Family Physicians Position Paper.2014 Family Physicians Supporting Breastfeeding. http://www.aafp.org/about/policies/all/breastfeeding-support.html}}. הנקה לאחר גיל שנה חשובה כגיבוי בשלב התחלת ההזנה במזון ביתי, מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב שבו [[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] שלו אינה בשלה ומסייעת להתפתחות המוח. ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization Website. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/}} והחברה הקנדית לרפואת ילדים{{הערה|שם=הערה5|CM Pound, SL Unger; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee, Hospital Paediatrics Section Position Statement: The Baby-Friendly Initiative: Protecting, promoting and supporting breastfeeding Paediatr Child Health 2012;17:317-21(reaffirmed Jan 30,2017). Available at http://www.cps. ca/documents/position/baby-friendly-initiative-breastfeeding}}ממליצים על הנקה עד גיל שנתיים, לכל הפחות. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבי מזון, המתאימים לבניית המוח ולפיתוח נכון של מסלולים מטבוליים (Metabolic). בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים (Enzymes), פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה (Prebiotics, Probiotics), הורמונים (Hormones), פקטורי גדילה ועוד רכיבים, החיוניים להתפתחות התינוק ולבריאותו בינקות ולאחר מכן{{הערה|שם=הערה6|Ballard,O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013; 60: 49-74.}}. הנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה7|Victora CG, Bahl R, Barros AJD et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet 2016;387:475-490.}} והן של האימהות המניקות{{הערה|שם=הערה8|Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr. 2017;13:e12366}}. העדר הנקה, הפסקת הנקה בטרם עת או אי עמידה בהמלצות להנקה בלעדית- מגבירים את הסיכון לתחלואה של התינוק ואמו בהווה ובעתיד, וכמו כן את הוצאת הבריאות לנפש ברמה הלאומית{{הערה|שם=הערה9|1=Cochrane Library Special Collection. Enabling breastfeeding for mothers and babies 2017. Available at http://www.cochranelibrary.com/app/content/special- collections/article/?doi = 10.1002/14651858.10100214651858}}. ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, כנושא מרכזי בבריאות הציבור, צריכה להיות מוגדרת כחלק מיעדי הצוות הרפואי המטפל בתינוק ובאימו.

בישראל מתחילים לינוק כ-88 אחוזים מהתינוקות, בגיל חודשיים ניזונים בלעדית מהנקה רק אחד מתוך שניים ובמחצית השנה הראשונה- רק אחד מתוך חמישה. חלק ניכר מהירידה באחוזי ההנקה מתרחש בחודש הראשון, וקשור בחלקו להיעדר זמינות של סביבה רפואית התומכת בהנקה{{הערה|שם=הערה10|המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. מבת לרך:סקר מצב בריאות ותזונה לאומי 2009–2012 מלידה עד גיל שנתיים Available at https://www.health.gov.il/UnitsOffice/ ICDC/mabat/Pages/Mabat_Infant.aspx}}. לעומת זאת, תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות הרפואי, הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה11|US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . Primary Care Interventions to Support Breastfeeding .JAMA. 2016;316:1688-1693.}}{{הערה|שם=הערה12|American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice; Breastfeeding Expert Work Group Committee Opinion No. 658 Summary: Optimizing Support For Breastfeeding As Part Of Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2016;127:420-1.}}{{הערה|שם=הערה13|McFadden A, Gavine A, Renfrew M, et al. Support for Healthy Breastfeeding Mothers with Healthy Term Babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2. CD001141}}. התמיכה הפעילה בהנקה כוללת עידוד הנקה כמדיניות ציבורית ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט.

לשם עמידה ביעדי הנקה אין די בהצהרות על חשיבותה, אלא יש צורך בצעדים פעילים של תמיכה, עידוד וכן טיפול בקשיי הנקה על ידי הצוות הרפואי. נקיטת צעדים אלו, על ידי מכלול הצוותים הרפואיים המטפלים באם ובתינוקה לאורך כל השלבים, הכרחית להצלחת ההנקה ולעמידה ביעדי משרד הבריאות. מטרת הנחיות קליניות (Clinical) אלו, היא לספק למטפלים בבתי חולים ובקהילה מידע רפואי המבוסס על ספרות מקצועית על חלב אם והנקה, על מנת שיוכלו להעניק לאישה ההרה, לאם המניקה ולתינוק היונק עידוד ותמיכה פעילה בהנקה.

==הנחיות==
===כללי===
על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בבתי בחולים ובמרפאות{{הערה|שם=הערה14|Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-Friendly Physician's Office: Optimizing Care for Infants and Children, Revised 2013. Breastfeeding Medicine 2013;8:237- 242.}}{{הערה|שם=הערה15|Meek JA, Hatcher AM and the American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. The Breastfeeding-Friendly Pediatric Office Practice. Pediatrics. 2017;139:e20170647}}. במהלך ההיריון ולאחר הלידה, אמורים הרופא וצוות מרפאת הקהילה הילדים, לעודד ולתמוך בצורה פעילה בהנקה ובבחירת ההורים להיניק. אין לאפשר פרסום גלוי, או סמוי, של תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) במרפאות הקהילה ובבתי החולים{{הערה|שם=הערה16|World Health Organization. Regulation of marketing breast-milk substitutes. Available at http://www.who.int/elena/titles/regulation_breast-milk_substitutes/ en/}}.

===במהלך ההיריון===
תקופת טרום הלידה היא חשובה בהחלטת האם להיניק. על הרופאים, המטפלים בנשים הרות, לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} [ראו נספח א]. לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, יש להציע התייעצות עם גורם מקצועי כדי לאפשר חוויה מתקנת. עם זאת, יש לכבד את בחירתה של אישה הבוחרת מדעת שלא להיניק לאחר קבלת מידע מהימן.

על הרופאים לתת מידע בסיסי חשוב בהנקה: הנקה בלעדית ללא תוספת תמ"ל, הנקה לפי דרישה, תכיפות ההנקה, חיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב [ראה דף מידע על הנקה ליולדת ומשפחתה]. יש לידע כל אישה על קיומם של 10 צעדים להנקה מוצלחת [נספח ב]{{הערה|שם=הערה17|Perez-Escamilla R, Martinez JL, Segura-Perez S. Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review. Matern Child Nutr 2016;12: 402-17.}} וכן על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור המניקה והיונק, להשגת הנקה מוצלחת.

===מפגשים טרום לידתיים===
מומלץ לרופאי נשים וכו לא על ידי, רופאי משפחה או רופאי ילדים להקדיש זמן ייעודי לנושא ההנקה{{הערה|שם=הערה18|Rosen-Carole C, Hartman S and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #19: Breastfeeding Promotion in the Prenatal Setting, Revision 2015 Breastfeeding Medicine 2015;10:451-457.}} [נספח א]. לפחות אחד המפגשים הללו יכלול אנמנזה (Anamnesis) רפואית, אנמנזת הנקה מלידות קודמות ובדיקה גופנית של השד (או הפניה לגרום מקצועי אחר על מנת לבצע הבדיקה), לאיתור ממצאים העשויים לגרום לקשיים בהנקה, כגון: חוסר התפתחות של רקמת שד וכיוצא בזה. מטרת מפגש זה היא עידוד הנקה, הכנה להנקה וזיהוי נשים בסיכון לקשיים בהנקה. איתור מוקדם ועזרה נכונה, עוד בטרם הלידה, מגדילים את הסיכוי להצלחת ההנקה{{הערה|שם=הערה19|Hurst NM. Recognizing and Treating Delayed or Failed Lactogenesis IIJ Midwifery Womens Health. 2007;52:588-594}}{{הערה|שם=הערה20|Brownell E, Howard,CR ,Lawrence RA, .Dozier, AM.Does Delayed Onset Lactogenesis II Predict the Cessation of Any or Exclusive Breastfeeding? J Pediatr. 2012; 161: 608-614.}} [נספח ג]. כמו כן, חשוב לידע נשים על האפשרות של שאיבת חלב להפקת חלב אם, במקרים של קשיים של הנקה ישירה. במקביל, יש להפנות את האם לגורם עזרה מקצועי, על מנת לנסות למצוא פתרון לבעיה. על רופאים לתת מידע על היכולת להמשיך להיניק ועל חשיבות המשך ההנקה הישירה, בשילוב שאיבת חלב, לשם חזרה ללימודים או עבודה לאחר הלידה. נשים טבעוניות או כאלה הניזונות מדיאטות מגבילות, יש להפנות לייעוץ תזונה.

לנשים עם מחלות רקע, יש לתת הדרכה נכונה במהלך ההיריון בנוגע להנקה לאחר לידה. לדוגמה: בחינת בטיחות תרופות בהנקה עם גורם מוסמך, לגבי אישה המקבלת טיפול תרופתי [ראו נספח ד]. אם תתגלה בעייתיות (נדיר), יש לשקול החלפת התרופה לתרופה הבטוחה בהנקה.

===לאחר הלידה- בבית החולים===
משרד הבריאות דורש מבתי החולים, על פי הנחיות של ארגון בריאות העולמי{{הערה|שם=הערה21|Israel Ministry of Health. Chozer Mankal 19/2012. https://www.health.gov.il/ hozer/mr19_2012.pdf}}:
* מדיניות הנקה כתובה בבית החולים, המוסברת באופן שגרתי לצוות העובדים
*הקניית כלים ליישום מדיניות ההנקה לצוות הרפואי והסיעודי
*יידוע כל אישה באופן ישיר, או באמצעות עלונים וכרזות, על יתרונות ההנקה וכיצד לבצעה

גורמים סב-לידתיים (Perinatal), שהוכחו כמעלים אחוזי הצלחה בהנקה ומופיעים בחוזרי משרד הבריאות, הם:
*לסייע לאם להיניק מיד לאחר הלידה (רצוי בתוך חצי שעה). חלק מהסיוע הוא אפשור של מגע עור לעור של האם ותינוק
*לאפשר לעודד ביות (Rooming in) של האם והתינוק, במשך כל שעות היממה בעת שהותם בית החולים. גישה חופשית של האם לתינוק מעלה את הזדמנויות לשניהם ללמוד את ההנקה
*עידוד הנקה לפי דרישה, כ- 12-8 פעמים ביממה
*מתן חלב אם בלבד לתינוק ומניעת כל מזון אחר או מים, אלא אם קיימת הוריה רפואית לכך. אין לקדם מתן תמ"ל
*אין לתת מוצצים לתינוקות יונקים עד לביסוס ההנקה (בערך 3–4 שבועות). אם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבות רפואיות, יש ללמד את האם איך לשאוב חלב, כדי לדאוג שהתינוק יוזן רק בחלב אם

על הרופא במחלקת היולדות לשאול על חווית האם המניקה, ואם היא מתלוננת על כאב או קושי- להפנותה בהקדם ליועצת ההנקה של המחלקה.

===לאחר הלידה- בקהילה===
מומלץ שהאם ותינוקה ייבדקו, בטיפת חלב או במרפאה ראשונית, בתוך 48 שעות לאחר השחרור מבית חולים או מלידת בית, כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים- אם קיימים. המלצה זו חשובה במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה, הן של האימהות והן של היילודים [ראו נספח ג].

===במהלך המפגש הראשון===
הערכת האם: הנקה אינה אמורה להכאיב. [[כאב]] במהלכה הוא, לרוב, סימן לבעיה בטכניקת החיבור של התינוק לשד. תיקון מהיר של החיבור יפתור את הבעיה, וימנע סבל רב והפסקת ההנקה בטרם עת. יש להיעזר באנשי מקצוע עם ידע בהנקה.

בדיקה גופנית: אם הרופא או האם לא מרגישים בנוח בעשיית הבדיקה במסגרת המרפאה הראשונית, ניתן להפנות את האם לגורם אחר, כגון: רופא אחר, המתמצא בתחום, או יועצת הנקה.

מרקם השד: מלאות בשד, שבוע לאחר השחרור מבית החולים, היא מצב תקין. ריקון תכוף של השד והנקה יעילה יחישו את המעבר לייצור חלב בשל. היווצרות של גודש בשד (מלאות קשה וכואבת, לפי תלונות האם, והניכרת במישוש רקמת השד) אינה תקינה, ועלולה להעיד על הנקה שאינה מתקדמת כשורה. אין להמליץ על הגבלת הנקה או הגבלה של ריקון השד, כאמצעי לשליטה על הגודש. התערבות כזאת עלולה להחריף את המצב, לגרום ל[[דלקת]] או מורסה ולפגוע בהתבססות ההנקה התקינה. הטיפול הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. אם אין התינוק משתף פעולה בצורה מספקת ניתן, בנוסף להנקה תכופה ישירה, לשאוב עד ירידת תחושת הגודש.

הפטמות: יש לאתר פצעים וסדקים. לאחר הנקה, פטמה תקינה נראית מוארכת ועגולה. פטמה שטוחה או מעוכה יכולה להעיד על חיבור לא תקין של התינוק לשד.

הערכת התינוק: תינוקות יורדים במשקל לאחר הלידה עד 10 אחוזים (12 אחוזים בתינוקות שנולדו ב[[ניתוח קיסרי]]) ממשקל הלידה. בתינוק שנראה טוב ונותן שתן היטב, ירידה זו היא בתחום התקין ואינה מצריכה התערבות. יש שוני בין משקלים, ולכן אין לקבוע החלטות על פי שקילה יחידה בקהילה. הירידה הזאת במשקל נמשכת עד גיל שבוע, ולא צפויה עלייה במשקל עד השבוע השני לחיים. בתינוק במצב כללי טוב, יש לחזור על השקילה לאחר יום או יומיים באותו משקל בקהילה.

אי-עמידה ביעד זה, מצריכה הערכה של מצב ההנקה. אם יש קשיים בתחילת החיים, כגון הפרדה בין האם ותינוקה עקב מחלה של אחד מהם, ייתכן עיכוב קל בעליה במשקל. בתינוק במצב כללי טוב שנותן שתן היטב, ההתערבות הראשונה היא בדיקת טכניקת ההנקה (מומלץ להיעזר באנשי מקצוע בהנקה) ותדירות ההנקה (אמורה להיות 12-10 פעמים ביממה). אם אלו לוקות בחסר, יש לתקנן ולבצע שקילה חוזרת, לאחר יומיים באותו משקל, בקהילה. אם לאחר ההתערבות בניהול ההנקה, נצפתה עלייה במשקל של 20 גרמים ליום, בממוצע, ניתן להניח כי הבעיה נפתרה. אם לא- הצעד הבא הוא הדרכה של האם לשאוב ולתת תוספת של חלב אם, בנוסף להנקה ישירה. עדיף לתת את התוספת בדרכי האכלה חלופיות (ראו נספח ה'); לאחר יומיים, יש לחזור על השקילה באותו משקל בקהילה. רק אם אין שיפור לאחר ניסיון תיקון טכניקת הנקה, תדירות הנקה ומתן תוסף חלב אם שאוב, יש לשקול שימוש בתמ"ל{{הערה|שם=הערה22|Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine 2017;12:1- 10.}}. כאשר משתמשים בתמ"ל, יש לתת מינון קצוב ליממה ולהמשיך לעקוב אחר התינוק. בהמשך יש להפחית את התמ"ל באופן הדרגתי עד חזרה להנקה בלעדית.

===לקראת חזרה לעבודה===
אישה יכולה להמשיך, ואף רצוי שתמשיך, להיניק תוך פעילויות ואורחות חיים שונים, בין אם היא עובדת ובין אם לא. ניתן לחזור לעבודה במשרה מלאה תוך כדי שמירה על הזנה בחלב אם, באמצעות הנקה או על ידי שאיבות חלב אם. בערך חודש לפני החזרה המשוערת לעבודה, יש להדריך נשים על שאיבה המתאימה לסביבת עבודתן{{הערה|שם=הערה23|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/Moms.aspx}} ואחסון חלב האם{{הערה|שם=הערה24|The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee . ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage Information for Home Use for Full-Term Infants (Original Protocol March 2004; Revision #1 March 2010). Breastfeeding Medicine 2010;5:127- 130.}}. לתינוקות בריאים, אפשר לאחסן חלב אם בחום חדר עד 4 שעות, במקרר עד 5 ימים, במקפיא של מקרר עד 3 חודשים ובהקפאה עמוקה- 6 חודשים. לאחר הפשרה, ניתן לשמור במקרר עוד 24 שעות. בצידנית עם קרחונים ניתן לשמור עד 24 שעות{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25|Israel Ministry of Health Website. https: //www.health.g ov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/storage.aspx}}.

רצוי לתת לנשים מידע בדבר זכותן על פי חוק לשימור ההנקה במהלך שעות העבודה{{הערה|שם=הערה26|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/employer.aspx}}.

===לאורך כל תקופת ההנקה===
אין להמליץ על הפסקת הנקה, אלא אם ישנה התוויה ברורה לכך. ישנן מעט מאוד התווית נגד מוחלטות, או זמניות, להנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
*התוויות נגד אמהיות מוחלטות: [[AIDS]], נשאות של [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]], טיפול בכימותרפיה, [[הקרנות]], טיפול (לא אבחון) ב[[יוד רדיואקטיבי]]
*התווית הנגד היחידה המוחלטת של התינוק היא [[גלקטוזמיה]] (Galactosemia). במחלות מטבוליות אחרות [כגון: [[פנילקטונוריה]] (Phenylketonuria)], מתאפשרת בדרך כלל הנקה חלקית
*התוויות להפסקה זמנית של ההנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
:#זיהום פעיל ב[[שחפת]]: יש להפריד בין התינוק לאם, עד שהיא מקבלת טיפול הולם (לרוב אפשר לחדש הנקה ישירה כשבועיים מתחילת טיפול). עם זאת, ניתן להאכיל את התינוק בחלב אם שאוב
:#בזיהום על ידי ברוצלה (Brucella), אין להניק עד סיום הטיפול
:#יש להימנע ממגע ישיר עם [[הרפס|פצעים הרפטים]] על השד; באין מגע כזה, אפשר להמשיך להיניק או להשתמש בחלב אם שאוב

===מצבים שכיחים שבנוכחותם ניתן להיניק===
====מצבים אימהיים====
*היריון- בהיריון שאינו בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, אין מניעה מהנקה
*דלקת זיהומית של השד או מורסה בשד- אין כל מניעה מהמשך הנקה מהשד המודלק; יתרה מכך, מניעת ההנקה עלולה אף לגרום להחמרת הדלקת, מאחר שאי זרימה של חלב גורמת כשלעצמה למצב דלקתי. אם האם אינה יכולה להיניק בשל כאב, יש חשיבות עליונה לשאיבות מהשד, בתדירות דומה להנקה ישירה (שאיבה מלאה לריקון השדיים 8 פעמים ביממה, לכל הפחות). אין מניעה משימוש בחלב השאוב מהשד המודלק להזנת היונק{{הערה|שם=הערה27|Lisa H. Amir1,2 and the Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. Breastfeeding Medicine 2014;9: 239-243.}}. אם אין שיפור בתסמיני הדלקת בתוך 24-12 שעות של ריקון השד וטיפול בנוגדי דלקת כגון: אדוויל ([[t:Ibuprofen|Ibuprofen]]), אשר יעיל יותר מאקמול ([[t:Paracetamol|Paracetamol]]) במקרה זה ובטוח בהנקה, או אם האם נראית חולה מאוד, יש להמליץ על [[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic). הטיפול האנטיביוטי צריך להיות פעיל כנגד [[Staphylococcus aureus]], שהוא המחולל של חלק הארי של זיהומי השד. התכשירים המומלצים הם צפלוספורינים ([[t:First-generation_cephalosporins_-_J01DB|Cephalosporins]]) מהדור הראשון או, בעת אלרגיה לתכשירי בטא לקטם (β-lactam), קלינדמיצין ([[t:קלינדמיצין_-_Clindamycins|Clindamycins]])- שניהם בטוחים בהנקה. 48 שעות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, צפוי שיפור קליני ניכר. באין שיפור כזה, חשוב לשקול ביצוע בדיקת על-שמע ([[Ultra sound]]) של השד, לשלילת התפתחות מורסה ו/או תרבית מהחלב לזיהוי MRSA {{כ}}(Methycillin-resistant Staphylococcus aureus). בדיקה זו ניתן להזמין במעבדות הקופות, כתרבית נוזל גוף{{הערה|יש גם מעבדה פרטית המתמחה בבדיקה זו. www.mymilk.co.il}}. באישה שלא הגיבה לטיפול של קו ראשון יש לשקול שימוש באמוקסיצילין ([[t:אמוקסיצילין|Amoxicillin]]) חומצה קלוולוניק אסיד ([[t:Clavulanic_acid|Clavulanic acid]]) או לשקול גם טיפול תוך ורידי
*כאב מקומי בפטמה/פטמות- כאב בפטמה בשעת הנקה המתחיל מיד לאחר הלידה, מקורו, בדרך כלל, בבעיות חיבור בין יונק לשד (LATCH) ואמור להשתפר תוך מספר ימים. אם הכאב מתמיד יש להפנות את האישה לגורם מקצועי להערכה.{{ש}}במקרה שבו הופיע הכאב מתחיל מאוחר יותר, לאחר פרק זמן של הנקה תקינה, יש לחשוד ב[[פטרת של הפטמה]] (גם ללא סימנים בפה של התינוק או [[פריחה]] על השד) או דלקת חיידקית תת-קלינית של השד. כאשר מדובר על כאב "שורף" במיוחד לאחר ההנקה, סביר לטפל במשך שבועיים בצורה אמפירית (Empirical) במשחה נוגדת פטרת לאם (ללא צורך בשטיפה לפני הנקה) ובו זמנית בתכשיר נוגד פטרת לתינוק, במשך 10–14 ימים{{הערה|שם=הערה28|Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:A Guide for the Medical Profession 7th edition. Elsevier. Missouri Heights, Missouri .}}. אם אין תגובה לטיפול יש לבצע תרבית חלב אם{{הערה|שם=הערה25}}. ממצאים בעור סביב הפטמה, כגון [[אקזמה]] (Eczema), עשויים אף הם לגרום לכאבים בהנקה. הטיפול בהם הוא במשחות נוגדות דלקת שיש למרוח לאחר ההנקה. רוב התכשיר ייספג עד ההנקה הבאה ולא מומלץ לשטוף את המקום על מנת להוריד את התכשיר
*כאב בעומק השד- כאב כזה, המתחיל שבועיים לאחר הלידה וללא בעיות של ניקוז חלב מהשד, יכול להעיד על זיהום עמוק בצינוריות החלב. מקור הכאב הנפוץ הוא חיידק הגורם לתסמיני מסטיטיס ([[Mastitis]]) תת-קלינית או זיהום מעורב של פטרייה וחיידק. על מנת לזהות את מקור הזיהום, יש צורך בתרבית חלב אם. עד לקבלת התשובה, ניתן להיעזר במשחת מופירוצין ([[t:מופירוצין_טבע|Mupirocin]]) ולהיעזר במשככי כאבים נוגדי דלקת, כגון: איבופרופן ([[t:איבופרופן|Ibuprofen]])
*מחלה חדה או נשאות של [[דלקת כבד B|דלקת כבד מסוג B]] אצל האם- מומלץ לחסן את היונק מפני צהבת B בדומה לשאר היונקים, עם היוולדו, וכן בחיסון סביל על ידי [[אימונוגלובולינים]] (Immunoglobulin). אין מניעה מהנקה{{הערה|שם=הערה29|Section 2: Recommendations for Care of Children in Special Circumstances > Human Milk Transmission of Infectious Agents via Human Milk in American Academy of Pediatarics 2015 Report of the Committee on Infections Diseases.}}
*מחלה חדה או נשאות של [[הפטיטיס C]]- ככלל, אין מניעה מהנקה בהיעדר דימום מהפטמה. במקרה של דימום מומלץ לנהוג כך:
:*להתייעץ עם גורם מקצועי בהנקה כדי לפתור את הבעיה הגורמת לדימום
:*לשקול הפסקת הנקה זמנית מהפטמה המדממת (אין מידע ברור בנושא). במקרה של הפסקת ההנקה הישירה חשוב להמשיך לשאוב בתדירות הדומה ליניקת התינוק, כדי לשמור על ייצור חלב האם. לאחר הפסקת הדימום ניתן לחזור להנקה מלאה{{הערה|שם=הערה30|United States Center for Disease Control Webs ite https://ww w.cdc.gov/ breastfeeding/disease/hepatitis.htm}}
*תרופות הניטלות על ידי האם- לרוב המחלות יש תרופות שניתן ליטול תוך כדי הנקה. יש לברר במרכז לייעוץ על תרופות בהנקה [נספח ד] בנוגע לבטיחות התרופה בהנקה. על סמך מידע המבוסס על ספרות עדכנית, בדבר יעילות ובטיחות התרופה, יש להמליץ הטיפול התרופתי מתאים ובטוח. לכל מחלה מומלץ לנסות ראשית תרופות הידועות כבטוחות, ורק בהיעדר יעילות קלינית לשקול את השימוש בתרופה אחרת
*בדיקות דימות- אין כל בעיה להיניק, ואין צורך לשאוב חלב ולהשליכו לבדיקות דימות כגון [[CT PET|CT]] {{כ}}(Computed Tomography) או [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging), עם או בלי חומר ניגוד{{הערה|שם=הערה31|1=American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media 2017. https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/Contrast_Media.pdf?la=en}}. פרוצדורות (טיפולים או בדיקות אבחנתיות) באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים (Radioactive Isotope), מצריכות בדרך כלל הפסקה קצרה בלבד. יש לבדוק את סוג החומר לפני הפרוצדורה, ולברר עם המרכז לייעוץ על הבטיחות בהנקה [נספח ד] בדבר הצורך בהפסקת הנקה ולאיזה משך
*שימוש בחומרי [[הרדמה]]- לאחר חשיפת האם לחומרי הרדמה, ניתן לשוב להיניק כאשר האם בהכרה, יציבה וערנית{{הערה|שם=הערה32|Montgomery A, Hale TW and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeeding Medicine 2012;7:547-553.}}, תוך מעקב אחר חיוניות היונק
*[[עישון]]- מסכן את בריאות התינוק גם ללא הנקה. מומלץ להפסיק, או לכל הפחות להפחית, את העישון וכן אם לא ניתן לתזמן את העישון להפחתת ההשפעה על חלב האם והתינוק. עם זאת, סכנות העדר ההנקה עולות על הסיכונים חשיפת התינוק לחומרי העישון דרך ההנקה, ומכאן שאין להימנע מהנקה בשל עישון{{הערה|שם=הערה33|Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs VL. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2012;129: e827-841.}}
*שימוש ב[[סמים]]- לא מהווה התוויית נגד מוחלטת, אך יש לשקול את יתרונות חלב האם וההנקה כנגד הסיכונים של החומרים הספציפיים שהתינוק עלול להיחשף אליהם{{הערה|שם=הערה34|Reece-Stremtan S, Marinel li KA and the Academy of Breastfeeding Medicine ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015; Breastfeed Med. 2015;10: 135-141.}}

====אצל התינוק====
*[[פגות]]- הנקה בפגים היא בעלת חשיבות עליונה להתפתחות הפג ומניעת תחלואה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}
*[[צהבת בילודים|צהבת ילודים]]- צהבת (ללא בעיה פתולוגית) בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים קרובות לצריכת חלב מופחתת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, בלי להפסיק את ההנקה. ניתן להיניק בלעדית תוך כדי טיפול באור. צהבת פיזיולוגית בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים לצריכת חלב שאינה מספקת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, ובוודאי לא להפסיק את ההנקה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}. קיים סוג של צהבת, שמו "[[צהבת חלב אם]]" המופיע בשבוע השני של החיים. ברוב המקרים, ה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin) לא עולה למדדים שמצריכים טיפול ב[[פוטותרפיה]] (Phototherapy), ולכן אין צורך בהפסקת ההנקה. רק במקרים נדירים, כשערך הבילירובין בסרום גבוה מאוד [מעל 20 mg% {{כ}}(Milligram)], יש מקום להפסקה זמנית של צריכת חלב אם ל-24 שעות{{הערה|שם=הערה37|Soldi A, Tonetto P, Varalda A, & Bertino E. Neonatal Jaundice and Human Milk. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011;24:85-87.}} בלבד. במהלך היממה הזו, חשוב מאוד שהאם תמשיך לשאוב בתדירות של לפחות 8 פעמים ביום, כדי לשמור על המשך ייצור החלב
*[[מומים מולדים - סוגים וגורמים|מומי לידה]]- אלו מהווים אתגרים להנקה, אך אין הם סיבה שלא להיניק. רוב התינוקות עם מומי לידה יכולים ליהנות מיתרונות חלב האם. במקרים אלו, מומלץ ליווי של אנשי מקצוע מומחים בהנקה לאחר הלידה ואף לפניה, במידת האפשר. עבור תינוקות עם מחלות רקע, לרבות מומים, הנקה וחלב אם חשובים אף יותר מאשר עבור אוכלוסיית התינוקות הבריאים

'''סיכום''': הנקה היא הדרך הרצויה להזנת תינוקות, והיא תורמת רבות לבריאות האימהות וילדיהן. על הרופאים לעודד הנקה בצורה פעילה מבוססת ידע וספרות, ולתמוך במשפחות הבוחרות להיניק על ידי מתן מידע נכון וטיפול הולם. אם אין לרופא הראשוני ידע, כישורים או זמן לטפל בעצמו בנושא ההנקה, ניתן להפנות את האם והיונק למומחים בתחום ההנקה. מומלץ שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לבין המומחה בתחום ההנקה ועבודה משותפת, להשגת יעדי ההנקה.

{| class="wikitable"
|-
! הנחיות !! טרום לידה !! ימים ראשונים !! עד התחלת מזון ביתי !! לאחר התחלת מזון ביתי !! מעבר לגיל שנה
|-
| אנמנזה ואיתור בעיות|| בירור לגבי כוונה להיניק.{{ש}}תשאול לגבי מצב תזונתי של האם{{ש}}איתור אוכלוסיות בסיכון לקשיים בהנקה|| תשאול לגבי גודש{{ש}} תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תשאול לגבי המצב התזונתי של האם{{ש}}תשאול על מספר ההנקות ביממה{{ש}}תשאול לגבי התינוק: יציאות ומתן שתן, סימני שובע|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}} תחושת האם בדבר הצלחת ההנקה, ומשך ההנקה המתוכנן על ידי האם{{ש}}תשאול בנוגע למצב התזונתי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות ו־צון האם מחוויית ההכקה{{ש}} משך ההנקה המתוכנן על ידי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות רצון האם מחוויית ההנקה
|-
|בדיקה גופנית מוכוונת הנקה{{ש}}(עשייה או הפנייה לגורם אחר לעשות)|| בדיקת רקמת שד|| האם:{{ש}}הסתכלות על השד- העדר סימני דלקת{{ש}}מרקם השדיים (מלאות תקינה, גודש, גוש, מורסה){{ש}}הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}} ** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון{{ש}}התינוק:{{ש}}משקל{{ש}}שלילת סימני צחיחות{{ש}}מבנה הפה, אם יש קשיים בהנקה||אם יש בעיות בהנקה:{{ש}}האם: מבנה ומרקם השדיים, איתור פצעים בפטמה, הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}}** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון התינוק: עקומת משקל, התנהגות לאחר אכילה|| ||
|-
|ייעוץ טיפול והפניה||הדגשת חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{ש}}המלצה על הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה{{ש}}הפניה לגורם מקצועי להכנה להנקה||תמיכה באם והעצמתה להשגת הבחירה הנכונה - להניק{{ש}}המלצה על הנקה לפי דרישה{{ש}}אם נמצאו סימנים להנקה לא תקינה או לניהול הנקה לא תקין, הפניה לגורם מקצועי בהנקה בהקדם האפשרי.{{ש}}המלצה על שאיבת חלב אם עד למפגש עם הגורם המקצועי|| ||הדגשת חשיבות המשך ההנקה בשילוב עם מזון ביתי. {{ש}}הדגשת ההמלצה להנקה לפחות עד גיל שנה||המלצה על המשך ההנקה כל עוד האם וילדה מעוניינים בכך
|}

==נספח א'- הדרכה טרום לידתית==
===טרום היריון===
נשים רבות מקבלות החלטה לגבי הנקה כבר בשלב טרום ההיריון. עידוד הנקה ומתן מידע מהרופא יכולים להעלות אחוזי התחלת ההנקה, בלעדיותה ומשכה.
*תשאול האישה בשאלות פתוחות על הידע שיש לה בנושא ההנקה ועל חששותיה לגבי התהליך, ומתן מידע עדכני על חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק
*במקרים בהם הייתה הנקה קודמת, יש לקחת אנמנזה של הנקה- זמן התחלת הנקה, זמן הגעת החלב המרבי לאחר הלידה (לאיתור הגעת חלב מאוחרת), משך הנקה בלעדית או חלקית, מקורות תמיכה בהנקה בהריונות קודמים, הישגים בהנקה בעבר וקשיים וכן סיבות לגמילה. יש לברר היסטוריה משפחתית מקיפה רלוונטית להנקה [[[השמנה]], [[סכרת]], אטופיה (Atopy), [[דיכאון]], [[סרטן שד]] או [[סרטן השחלה|שחלה]]]- מקרים בהם ההנקה תתרום בריאותית משמעותית לתינוק ו/או לאם
*יש לברר, באנמנזה ובדיקה גופנית, ממצאים היכולים להביא לקשיים בהנקה, כגון: כשל בהנקה בעבר, טיפול תרופתי, [[אי פריון]], טראומה או ניתוח של השד, [[הקרנה]] בעברה למוח או לחזה, אלימות במשפחה, פטמות שטוחות או שקועות, היפופלזיה (Hypoplasia) של השדיים, השמנה, סכרת, [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות בלוטת תריס]], [[תסמונת שחלה פוליציסטית]]
*יש לברר את מערך התמיכה ביולדת לאחר הלידה, ולהתאים ההדרכה בהתאם
*יש להכיר את הרקע, המוצא והתרבות של הנשים, משפחותיהן והקהילות השונות, ולהתאים לכך את ההדרכה, לרבות הענקת מידע בשפת האם של האם ומשפחתה. אם אי-אפשר להעביר את המידע בשפתה של האם, ניתן להשתמש בתמונות או בסרטי הדרכה
*על בסיס הנתונים מהתשאול, בניית תוכנית תמיכה אישית במשפחה הבוחרת להיניק. אם מתגלה באנמנזה או בבדיקה הגופנית ממצא העלול להפריע להנקה, יש לבנות תוכנית טיפול או להפנות לגורם מקצועי לבניית תוכנית כזאת

===במהלך הטרימסטר (שליש) הראשון והשני להיריון===
* יש לעודד הנקה לכל אורך ההיריון כבר מהשלבים הראשוניים, ולתת מידע בדבר יתרונות ההנקה והסיכונים שבתחליפי חלב
*יש להמליץ באופן ברור על הנקה בלעדית במחצית השנה הראשונה לחיים, ובהמשך- על הנקה בשילוב עם אוכל ביתי במשך שנה, שנתיים או יותר מכך, בהתאם לרצון המיניקה והיונק. '''המלצה זו לבדה, הוכחה כמשפרת את שיעור ההנקה'''
*יש לשתף את בני הזוג ואת מערך התמיכה באישה, בעת מתן המידע על חשיבות ובריאות ההנקה
*יש להתייחס למכשולים נפוצים- חוסר ביטחון, מבוכה, הגבלות זמן או חששות תלויי תרבות, חששות בריאותיים ותזונתיים, העדר מערך תמיכה, חששות כלכליים, תעסוקתיים, מעונות יום או חשש מכאב
*בנוסף לייעוץ במרפאה יש להמליץ על קורסים לאישה ההרה ובן/ת זוגה, או להמליץ על תמיכה של דולה או תומכת הנקה בלידה ולאחריה, שכן תמיכה זו הוכחה כמשפרת את אחוזי הנקה

===במהלך הטרימסטר השלישי===
* יש לתת מידע (כולל עלונים), המפרט את תרומת ההנקה לבריאות האם ותינוק ואת חשיבותה, ולשאול לגבי כוונות האם
*אם האישה מעלה שאלות או מספרת על חוויית הנקה קודמת שלא צלחה, יש לתת מידע, וגם להרחיב אנמנזה ובדיקה גופנית, על מנת לאתר אתגרים פוטנציאליים בהנקה הבאה, תוך דגש על חשיבות תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק
*יש לאתר אוכלוסיות בסיכון לאי הנקה, אוכלוסיות בסיכון להגעת חלב מאוחרת, אוכלוסיות שאצלן ההנקה מומלצת במיוחד בשל מחלות רקע (רקע משפחתי של אטופיה, סוכרת, השמנת יתר, [[ירידת לחץ דם]], [[סרטן]])
*יש לברר קיום גורמי תמיכה מספקים בסביבתה של האישה ההרה, המבינים אף הם את חשיבות ההנקה ויכולים להיות מגויסים לעזרת האישה בימים הראשונים. יש לשלול אלימות ודיכאון

===לקראת לידה===
*מפגש עם גורם מקצועי בהנקה, העוסק בנושאים לפי פרוטוקול, למשל: של אקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה18}}
*מסירת דף מידע על הנקה ליולדת ולמשפחתה

===דפים למשפחות- עובדות מוכחות על הנקה===
*'''חשיבות ליונקים'''- חלב אם הוא המזון הטוב ביותר ליילודים ולתינוקות. חלב האם מעניק את כל הדרוש מבחינה תזונתית להתפתחות בריאה של התינוק, בנוסף למגוון רקמות ורכיבים ביו-אקטיביים (Bio active), המשמשים את התינוק ומאפשרים את מיטב שגשוגו. חלב האם בטוח ומכיל נוגדנים, המסייעים בהגנה חיסונית בפני מחלות ילדות נפוצות כגון [[שלשול]] ו[[דלקת ריאות]], שתי הסיבות המובילות לתמותת ילדים בעולם. חלב אם זמין כל הזמן, משתלם כלכלית למשפחה ולמדינה ומספק את התזונה המותאמת והטובה ביותר ליונקים
*'''חשיבות למיניקות'''- מפחית סיכונים לסרטן שד ושחלה, [[סוכרת סוג 2]], [[התקפי לב]], [[לחץ דם גבוה]] ו[[דיכאון לאחר לידה]]. כמו כן, במהלך חצי שנה הראשונה לאחר הלידה, בתנאי שטרם חזר הדימום הווסתי וההנקה היא בלעדית, מהווה ההנקה אמצעי מניעה יעיל (יעילות של 98 אחוזים)
*'''חשיבות לילדים לטווח ארוך'''- בריאות טובה לאורך החיים, הפחתת הסיכון ל[[עודף משקל]] או השמנה, סוכרת סוג 2, וכן תוצאות טובות יותר במבחני אינטליגנציה
*'''חשיבות לסביבה'''- הנקה מפחיתה את הזיהום הסביבתי, הכרוך בייצור ובשימור תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל)
*ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה בלעדית, בחצי השנה הראשונה של החיים; בגיל כחצי שנה ועד שנתיים ויותר, יש לשלב מוצקים עם הנקה. מוצקים יש לתת בכפית או בכוס אך לא בבקבוק. מדובר בתהליך שבו התינוק לומד לאכול אוכל ביתי. לאחר קבלת אוכל ביתי, תשתנה תדירות ההנקה בהתאם לדרישות התינוק. זהו תהליך התפתחותי תקין
*הנקה מוצלחת מתחילה בהנקה בשעה הראשונה של החיים; בהנקה לפי דרישת היונק יום ולילה; ובהימנעות ממוצצים ומבקבוקים עד לביסוס ההנקה- עיכוב בהנקה הראשונה והעדר הנקות מספיקות ביממות הראשונות, עלול לפגוע ביכולת הייצור של החלב
*סכנות בתרכובות מזון לתינוקות- תמ"ל הוא מזון מעובד על בסיס חלב של יונק אחר (בקר או עיזים) או על בסיס צמח (סויה). חלב האם מזוהה על ידי גוף התינוק כרקמה אנושית, דבר המאפשר ספיגה מיטבית ושימוש ברכיבים החלב. בנוסף לכך, התמ"ל אינו מכיל נוגדנים ומרכיבים חיסוניים פעילים אחרים שקיימים בחלב אם. השומנים שמהם בנויים תאי המוח שונים בתמ"ל מאלו בחלב אם, ומכאן התפתחות שכלית פחותה בתינוקות הניזונים מתמ"ל. היתרונות ארוכי הטווח בהנקה ליונקים ולמניקות, אינם קיימים במתן תמ"ל. מתן חלב בבקבוקים מצריך הקפדה על תנאי סטריליזציה, על מנת למנוע זיהומיים חיידקיים בשל מים מזוהמים, ציוד לא סטרילי ואבקת פורמולה מזוהמת. דילול אבקת תמ"ל עם יותר מים, בשל קשיים כלכליים, יכול להביא להיעדר שגשוג במשקל ול[[תת תזונה]]. שילוב תדיר של תמ"ל עם הנקה, מפחית את כמות החלב שהאם מייצרת ובמקביל גורם לפגיעה במיקרוביום (Microbiome) של התינוק ובהגנה החיסונית שלו
*הנקה היא מיומנות נלמדת, ומכאן הצורך בהדרכה ובתמיכה- אפשרות של תמיכה בבית חולים (עשרת הצעדים להנקה מוצלחת) ובקהילה מאפשרת חוויה נעימה ומוצלחת. אם מתעוררים קשיים, חשוב לבקש עזרה מקצועית בהקדם האפשרי, על מנת לפתור את הבעיה ולמנוע סבל ופגיעה בהנקה. אם יש מחלות רקע (השמנת יתר, סוכרת, בעיות הורמונליות) או היו קשיים לאחר לידה קודמת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי עוד במהלך ההיריון
*'''חזרה לעבודה'''- נשים רבות מצליחות לחזור לעבוד ולהמשיך להיניק. הדרכה על שאיבה, בערך חודש לפני חזרה לעבודה, יכולה לעזור להצלחה. מומלץ לבדוק את התנאים הקיימים לשאיבה בעבודה עוד לפני יציאה לחופשת לידה, על מנת לשפרם; במידת הצורך, כדאי להתאים את ההכנה לחזרה לעבודה לתנאים הקיימים. כדאי לזכור שלפי חוק העבודה, כל אישה יולדת זוכה לקיצור שעות עבודה עד גיל 7 חודשים
*נסיעות, טיולים וטיסות, ללא צורך בהצטיידות או בתלות באמצעים להכנת תמ"ל באופן סטרילי, כי חלב האם תמיד זמין ובטוח

===נקודות חשובות להתחלת הנקה מוצלחת===
ניתן להיניק בתנוחות רבות- העיקר לדאוג שהתינוק מתחבר לשד בפתיחה גדולה של הפה לאזור ההילה או אחריו, ולא לקצה הפטמה (כמצורף בתרשים).

[[קובץ:הנקה1.jpg |מרכז|600 פיקסלים]]

'''הנקה אינה אמורה לכאוב'''- במקרה של כאב החורג מאי-נעימות, הנמשך מעל ליממה, יש לפנות לקבלת עזרה מגורם מקצועי.

'''ההנקה אמורה להיות לפי דרישה'''- ביממה הראשונה צפויות 6–8 הנקות ואחריה- 10–12 הנקות ביממה. ייתכנו שינויים בזמן בין הנקה להנקה. כל פעם שהתינוק מראה סימנים של מוכנות לינוק, היא הזדמנות לאם ולתינוקה ללמוד להיניק ולינוק.

'''ביות'''- שהות התינוק ליד האם, נותנת את האפשרות המרבית להנקה לפי דרישה. הספרות מראה כי ביות מעלה אחוזי המשך הנקה, ואיננו פוגע בשעות השינה של האימהות.

'''כמויות חלב לא אמורים לכמת'''- הן משתנות מארוחה לארוחה ובהתאם לגיל. עוקבים רק אחר סימני הנקה מוצלחת, שהם:
*הנקה ללא פצעים, סדקים או כאבים
*הפרשות שתן 4–5 פעמים ליממה, צואה 3–4 פעמים מיום 4–5, שינוי צבע בשבוע הראשון של היציאות משחור לירוק ולבסוף לצהוב חרדלי נוזלי רך
*משקל היונק- בימים הראשונים, היילודים היונקים יורדים במשקלם 10-5 אחוזים (12 אחוזים לאחר ניתוח קיסרי) וזה תקין- עד גיל שבוע מפסיקים לרדת. חוזרים למשקל לידה בתוך 10–14 ימים. מעקב משקל בשבועיים הראשונים חשוב, ולכן יש להגיע לטיפת חלב או לרופא מטפל תוך יומיים מהשחרור מבית חולים או לאחר לידת בית

בשבועות הראשונים, עד התבססות ההנקה, מומלץ להימנע ממוצצים, כדי שלא יתפתח הרגל לפתיחת פה קטנה מדי ולמציצה בלבד, אשר שונה מאוד מיניקה מעומק השד (מה שמכונה 'בלבול פטמות').

אם מופיעים קשיים או כאבים בבית החולים, או שקיימות חששות לגבי הנקה תקינה, מומלץ להתייעץ במהירות האפשרית עם יועצת הנקה או איש צוות, המיומן בהערכת הנקה תקינה, כדי לאפשר התערבות לפי הצורך.

==נספח ב'- 10 צעדים להנקה מוצלחת==
*דאגו למדיניות הנקה מנוסחת וכתובה, שתתוקשר באופן קבוע לכל הצוות הרפואי והטיפולי
*הכשירו את הצוות בכל המיומנויות הדרושות כדי להטמיע מדיניות זו
*ידעו את כל הנשים ההרות ביתרונות ובמידע המלא לגבי הנקה
*סייעו לאימהות להניק בחצי השעה הראשונה לאחר הלידה (במיוחד לאפשר מגע עור לעור, לפחות בשעה ראשונה לאחר לידה)
*למדו את האימהות איך להניק ואיך לדאוג לרצף של ייצור חלב, גם אם הן נמצאות בנפרד מהתינוק במהלך שהותן בבית החולים
*אל תתנו לתינוקות שנולדו שום מזון או משקה מלבד חלב אם- אלא אם ישנה הוראה רפואית מפורשת
*עודדו ביות מלא במחלקת היולדות- אפשרו לאימהות לשהות עם התינוקות 24 שעות ביממה
*עודדו "הנקה לפי דרישה"- בכל זמן שהתינוק רעב
*אל תגישו שום סוג של מוצץ או פטמה מלאכותית לתינוקות יונקים
*אמצו הקמת קבוצות לתמיכה בהנקה והפנו אליהן את האימהות עם השחרור ממחלקת היולדות

המקור ב:
Baby-Friendly Hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2009

תרגום לעברית מאתר www.menika.co.il

לקריאה נוספת
World Health Organization. Baby Friendly Hospital Initiative (Revised 2018) . Available at http://origin.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/

==נספח ג'- מצבי סיכון גבוה לקשיים בהנקה==
מצבים אימהיים: יצירת חלב מתרחשת בשלבים:

'''שלב ראשון''' - Lactogenesis I- התמיינות תאי האפיתל (Epithel) ללקטוציטים (Lactocytes), תאים בעלי היכולת לייצר את חלב האם. תהליך זה מתרחש מהשבוע ה-16–22 להיריון.

'''שלב שני''' - Lactogenesis II, שבו מתרחשת הפרשת החלב מהשדיים, ועמה תחושת "הגעת" החלב. שלב זה מתרחש לרוב ביום השני עד הרביעי לאחר הלידה.

מצבים שונים, הקשורים לאופן הלידה או מחלות רקע של האם, עשויים לגרום לעיכוב בשלב השני, כלומר לעיכוב בהגעת החלב. במקרים אלו מומלץ על הנקה תכופה, מעקב צמוד אחר היילוד וקבלת עזרה מקצועית.

===מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב===
;מחלות רקע:
*תסמונת שחלות פוליסיטיות
*תת-תריסיות
*ציסטה שחלתית מסוג Theca lutein
*[[תת פעילות של בלוטת יותרת המוח|תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח]]
*סוכרת

;מצבים סביב הלידה:
*לידה קשה
*ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן

;מצבים לאחר הלידה:
*שארית שליה
*תת פעילות של בלוטת יותרת המוח בשל דימום מסיבי במהלך הלידה ([[Sheehan's Syndrome]])

;מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב גם בשלבים מאוחרים יותר של ההנקה לרבות הימים הראשונים:
*ניהול כושל של ההנקה:
:*דחייה של הנקה ראשונה או הזנה בתמ"ל לפני הנקה
:*תדירות נמוכה של הנקה סביב הלידה
:*מתן אמצעי מניעה הורמונלי בשבוע הראשון שלאחר הלידה
*תינוקות:
:*פגים, לרבות פגים מאוחרים{{הערה|שם=הערה38|Boies EG, Vaucher YE, and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34-36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37-38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision 2016. Breastfeeding Medicine 20165;11:492-500.}}
:*תינוק עם צהבת יילודים
:*תינוק אשר הופרד מאימו
:*תינוק המתקשה ביניקה בזמן שחרור מבית החולים או לאחר לידת בית
:*תינוק עם מומי לידה, לרבות [[חיך שסוע]]

==נספח ד'- מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה==
*מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי "הריופון" בהנהלת פרופ' מתי ברקוביץ 08-9779309 (ללא תשלום לאמהות בהיריון או מניקות).{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/ Heryophone.aspx
* המכון הארצי למידע בהרעלות - מרכז רפואי רמב"ם - 04-7771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00. אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx
*המרכז הארצי לייעוץ סרסולוגי של משרד הבריאות בניהולו של פרופ' אשר אורנוי 02-5082825 ניתן גם לשלוח שאלות בפקס' 02-6474822. שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx
*מידע אמין באינטרנט (חינם){{ש}}NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
*מידע אמין באינטרנט (בתשלום) MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE http://medsmilk.com

==נספח ה'- שיטות האכלה אלטרנטיביות==
לפעמים, עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב (במקרה קיצון, תמ"ל). בילוד יונק, עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות, בשל הפוטנציאל ליצירת או החמרת קשיים בהנקה{{הערה|שם=הערה39|Nyqvist KH, Haggkvist AP, Hansen MN et al. Expansion of the Baby-Friendly Hospital Initiative Ten Steps to Successful Breastfeeding into Neonatal Intensive Care: Expert Group Recommendations. Journal of Human Lactation 2013;29:300- 309.}}{{הערה|שם=הערה40|Lubbe W, Ham-Baloyi W. When is the use of pacifiers justifiable in the baby-friendly hospital initiative context? A clinician's guide. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 130.}}. יניקה משד היא שונה מכנית מאשר הפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר "בלבול". קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק, בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק, מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית, במידת הצורך, גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.
*האכלה בכוס{{הערה|שם=הערה41|McKinney CM, Glass RP, Coffey P, Rue T, Vaughn MG, Cunningham M. Feeding Neonates by Cup: A Systematic Review of the Literature. Maternal and Child Health Journal, 2016:20:1620-1633.}}
:*רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק, כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו
:*יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית, לפחות כמו האכלה בבקבוק. שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק
:*חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני
*האכלה בכפית{{הערה|שם=הערה42|Kumar A, Dabas P, Singh B. (2010). Spoon feeding results in early hospital discharge of low birth weight babies. J Perinatol 2010;30:209-217.}}
:*בדומה להאכלה בכוס, כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק, וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון- ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה
:*יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה וכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית
:*שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות
*האכלת אצבע{{הערה|שם=הערה43|Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: the role of finger feeding. Breastfeed Rev 2003: 11(1):5-10}}
:*בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג "זונדה" לתינוקות, מומלץ במידה 5F. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית; קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית (Proximal, קריבני) יותר או לחבר באמצעות פלסטר. יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור
:*יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק
:*חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק
*מערכת הוספה - (Supplementary Nursing System (SNS{{כ}}{{הערה|שם=הערה44|West D, Weissinger D. Long Term at Breast Supplementation for the Breastfed Baby. La Leche League - Breastfeeding Today. Avialable at http://breastfeedingtoday-llli. org/at-breast-supplementing/}}
:*לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה (נמכרות בחנויות כמו 'שילב'- מתאים כאשר יש צורך ממושך), אך ניתן לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה (Zonda) לתוך בקבוק או צינור של פרפרית (לאחר הורדת המחט), מחובר למזרק
:*יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר יצירת החלב
:*חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר דינה רחל צימרמן - יו"ר. החברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה; ד"ר נועה גור אריה זיו - איגוד רופאי משפחה; ד"ר מורן פרידמן - איגוד רופאי משפחה; פרופ' פרנסיס מימוני - האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה; ד"ר מיכל מנסובסקי - החברה לרפואת הנקה בישראל; {{ש}}חברים נלווים: ד"ר גי׳נה ויסמן - האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות; ד"ר שרון ברנסבורג-צברי - אירגון לה לצ׳ה.}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]

תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה - הנחיה קלינית - The physician’s role in breastfeeding

2019-08-12T10:00:24Z

נירה ביבי:

.{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=תפקיד הרופא בעידוד ותמיכה בהנקה וטיפול באם המניקה ובתינוקה
|תמונה=הנקה1.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}איגוד רופאי המשפחה בישראל{{ש}}החברה הישראלית לרפואת הנקה
|עריכה=ד"ר דינה רחל צימרמן{{ש}}ד"ר נועה גור אריה זיו{{ש}}ד"ר מורן פרידמן{{ש}}פרופ' פרנסיס מימוני{{ש}}ד"ר מיכל מנסובסקי{{ש}}ד"ר ג׳ינה ויסמן {{ש}}ד"ר שרון ברנסבורג צברי
|תחום=
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_90_Hanaka.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=מאי 2018
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==תקציר==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות. על מנת להגשים זאת, על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בקהילה ובבתי החולים, שתחל עוד במהלך ה[[היריון]] ותימשך אחרי הלידה. הרופאים המטפלים בנשים הרות, צריכים לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק, ולדאוג שהאם תקבל הערכת טרום הנקה על ידם ו/או על ידי גורם מקצועי אחר. על הרופאים, המטפלים ביולדות ויילודים, לנקוט בצעדים המעלים את אחוזי ההנקה ובהם גם: הנקה מיד לאחר לידה, הנקה בלעדית לפי דרישה ואי הפרדה בין האם ותינוקה. על הרופאים המטפלים בתינוקות בקהילה לבצע בעצמם, או לדאוג שהאם תקבל מגורם מקצועי אחר, הערכת מצב ההנקה. טיפול רפואי בנשים מניקות צריך לכלול מידע עדכני מבוסס ספרות. אם עולה הצורך בהתערבות רפואית אצל המניקה או היונק, יש לבחון את ההשפעה על ההנקה, חלב האם והיילוד, כמו גם את התועלת מול הנזק אצל שניהם, ולהעדיף התערבויות אשר אינן פוגעות בהנקה, לרבות: הפחתת אספקת חלב האם לתינוק.

==הקדמה==
הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות{{הערה|שם=הערה1|American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012 available at http://pediatrics.aappublications. org/content/129/3/e827}}. משרד הבריאות, בדומה לאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה, ממליץ על הנקה כדרך ההזנה הבלעדית לתינוק בששת החודשים הראשונים, ועל הנקה בשילוב מזון ביתי בין גיל חצי שנה לשנה, לכל הפחות{{הערה|שם=הערה2|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]]}}{{הערה|שם=הערה3|American Academy of Family Physicians Position Paper.2014 Family Physicians Supporting Breastfeeding. http://www.aafp.org/about/policies/all/breastfeeding-support.html}}. הנקה לאחר גיל שנה חשובה כגיבוי בשלב התחלת ההזנה במזון ביתי, מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב שבו [[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] שלו אינה בשלה ומסייעת להתפתחות המוח. ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה4|World Health Organization Website. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/}} והחברה הקנדית לרפואת ילדים{{הערה|שם=הערה5|CM Pound, SL Unger; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee, Hospital Paediatrics Section Position Statement: The Baby-Friendly Initiative: Protecting, promoting and supporting breastfeeding Paediatr Child Health 2012;17:317-21(reaffirmed Jan 30,2017). Available at http://www.cps. ca/documents/position/baby-friendly-initiative-breastfeeding}}ממליצים על הנקה עד גיל שנתיים, לכל הפחות. הנקה יכולה להימשך כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

חלב אם מעניק בסיס מיטבי של הגנה חיסונית ומספק רכיבי מזון, המתאימים לבניית המוח ולפיתוח נכון של מסלולים מטבוליים (Metabolic). בנוסף לכך, חלב אם מכיל מגוון רב של תאים חיים, [[נוגדנים]], אנזימים (Enzymes), פרה-ביוטיקה ופרו-ביוטיקה (Prebiotics, Probiotics), הורמונים (Hormones), פקטורי גדילה ועוד רכיבים, החיוניים להתפתחות התינוק ולבריאותו בינקות ולאחר מכן{{הערה|שם=הערה6|Ballard,O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013; 60: 49-74.}}. הנקה הוכחה כמפחיתה תחלואה, הן של תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה7|Victora CG, Bahl R, Barros AJD et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet 2016;387:475-490.}} והן של האימהות המניקות{{הערה|שם=הערה8|Bartick MC, Schwarz EB, Green BD et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr. 2017;13:e12366}}. העדר הנקה, הפסקת הנקה בטרם עת או אי עמידה בהמלצות להנקה בלעדית- מגבירים את הסיכון לתחלואה של התינוק ואמו בהווה ובעתיד, וכמו כן את הוצאת הבריאות לנפש ברמה הלאומית{{הערה|שם=הערה9|1=Cochrane Library Special Collection. Enabling breastfeeding for mothers and babies 2017. Available at http://www.cochranelibrary.com/app/content/special- collections/article/?doi = 10.1002/14651858.10100214651858}}. ההנקה, לרבות הזנה בחלב אם, כנושא מרכזי בבריאות הציבור, צריכה להיות מוגדרת כחלק מיעדי הצוות הרפואי המטפל בתינוק ובאימו.

בישראל מתחילים לינוק כ-88 אחוזים מהתינוקות, בגיל חודשיים ניזונים בלעדית מהנקה רק אחד מתוך שניים ובמחצית השנה הראשונה- רק אחד מתוך חמישה. חלק ניכר מהירידה באחוזי ההנקה מתרחש בחודש הראשון, וקשור בחלקו להיעדר זמינות של סביבה רפואית התומכת בהנקה{{הערה|שם=הערה10|המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. מבת לרך:סקר מצב בריאות ותזונה לאומי 2009–2012 מלידה עד גיל שנתיים Available at https://www.health.gov.il/UnitsOffice/ ICDC/mabat/Pages/Mabat_Infant.aspx}}. לעומת זאת, תמיכה פעילה בהנקה על ידי הצוות הרפואי, הוכחה כתורמת להעלאה משמעותית בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה11|US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . Primary Care Interventions to Support Breastfeeding .JAMA. 2016;316:1688-1693.}}{{הערה|שם=הערה12|American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice; Breastfeeding Expert Work Group Committee Opinion No. 658 Summary: Optimizing Support For Breastfeeding As Part Of Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2016;127:420-1.}}{{הערה|שם=הערה13|McFadden A, Gavine A, Renfrew M, et al. Support for Healthy Breastfeeding Mothers with Healthy Term Babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2. CD001141}}. התמיכה הפעילה בהנקה כוללת עידוד הנקה כמדיניות ציבורית ומתן מענה ממשי לאתגרי ההנקה ברמת הפרט.

לשם עמידה ביעדי הנקה אין די בהצהרות על חשיבותה, אלא יש צורך בצעדים פעילים של תמיכה, עידוד וכן טיפול בקשיי הנקה על ידי הצוות הרפואי. נקיטת צעדים אלו, על ידי מכלול הצוותים הרפואיים המטפלים באם ובתינוקה לאורך כל השלבים, הכרחית להצלחת ההנקה ולעמידה ביעדי משרד הבריאות. מטרת הנחיות קליניות (Clinical) אלו, היא לספק למטפלים בבתי חולים ובקהילה מידע רפואי המבוסס על ספרות מקצועית על חלב אם והנקה, על מנת שיוכלו להעניק לאישה ההרה, לאם המניקה ולתינוק היונק עידוד ותמיכה פעילה בהנקה.

==הנחיות==
===כללי===
על הרופאים לדאוג לסביבה תומכת הנקה בבתי בחולים ובמרפאות{{הערה|שם=הערה14|Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-Friendly Physician's Office: Optimizing Care for Infants and Children, Revised 2013. Breastfeeding Medicine 2013;8:237- 242.}}{{הערה|שם=הערה15|Meek JA, Hatcher AM and the American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. The Breastfeeding-Friendly Pediatric Office Practice. Pediatrics. 2017;139:e20170647}}. במהלך ההיריון ולאחר הלידה, אמורים הרופא וצוות מרפאת הקהילה הילדים, לעודד ולתמוך בצורה פעילה בהנקה ובבחירת ההורים להיניק. אין לאפשר פרסום גלוי, או סמוי, של תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) במרפאות הקהילה ובבתי החולים{{הערה|שם=הערה16|World Health Organization. Regulation of marketing breast-milk substitutes. Available at http://www.who.int/elena/titles/regulation_breast-milk_substitutes/ en/}}.

===במהלך ההיריון===
תקופת טרום הלידה היא חשובה בהחלטת האם להיניק. על הרופאים, המטפלים בנשים הרות, לספק להן מידע עדכני בנוגע לחשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} [ראו נספח א]. לנשים השוקלות שלא להיניק עקב קושי בלידה קודמת, יש להציע התייעצות עם גורם מקצועי כדי לאפשר חוויה מתקנת. עם זאת, יש לכבד את בחירתה של אישה הבוחרת מדעת שלא להיניק לאחר קבלת מידע מהימן.

על הרופאים לתת מידע בסיסי חשוב בהנקה: הנקה בלעדית ללא תוספת תמ"ל, הנקה לפי דרישה, תכיפות ההנקה, חיבור נכון אל השד והקשר בין ניהול נכון של הנקה לבין יצירת חלב [ראה דף מידע על הנקה ליולדת ומשפחתה]. יש לידע כל אישה על קיומם של 10 צעדים להנקה מוצלחת [נספח ב]{{הערה|שם=הערה17|Perez-Escamilla R, Martinez JL, Segura-Perez S. Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review. Matern Child Nutr 2016;12: 402-17.}} וכן על גורמים מקצועיים היכולים לשמש לעזר עבור המניקה והיונק, להשגת הנקה מוצלחת.

===מפגשים טרום לידתיים===
מומלץ לרופאי נשים וכו לא על ידי, רופאי משפחה או רופאי ילדים להקדיש זמן ייעודי לנושא ההנקה{{הערה|שם=הערה18|Rosen-Carole C, Hartman S and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #19: Breastfeeding Promotion in the Prenatal Setting, Revision 2015 Breastfeeding Medicine 2015;10:451-457.}} [נספח א]. לפחות אחד המפגשים הללו יכלול אנמנזה (Anamnesis) רפואית, אנמנזת הנקה מלידות קודמות ובדיקה גופנית של השד (או הפניה לגרום מקצועי אחר על מנת לבצע הבדיקה), לאיתור ממצאים העשויים לגרום לקשיים בהנקה, כגון: חוסר התפתחות של רקמת שד וכיוצא בזה. מטרת מפגש זה היא עידוד הנקה, הכנה להנקה וזיהוי נשים בסיכון לקשיים בהנקה. איתור מוקדם ועזרה נכונה, עוד בטרם הלידה, מגדילים את הסיכוי להצלחת ההנקה{{הערה|שם=הערה19|Hurst NM. Recognizing and Treating Delayed or Failed Lactogenesis IIJ Midwifery Womens Health. 2007;52:588-594}}{{הערה|שם=הערה20|Brownell E, Howard,CR ,Lawrence RA, .Dozier, AM.Does Delayed Onset Lactogenesis II Predict the Cessation of Any or Exclusive Breastfeeding? J Pediatr. 2012; 161: 608-614.}} [נספח ג]. כמו כן, חשוב לידע נשים על האפשרות של שאיבת חלב להפקת חלב אם, במקרים של קשיים של הנקה ישירה. במקביל, יש להפנות את האם לגורם עזרה מקצועי, על מנת לנסות למצוא פתרון לבעיה. על רופאים לתת מידע על היכולת להמשיך להיניק ועל חשיבות המשך ההנקה הישירה, בשילוב שאיבת חלב, לשם חזרה ללימודים או עבודה לאחר הלידה. נשים טבעוניות או כאלה הניזונות מדיאטות מגבילות, יש להפנות לייעוץ תזונה.

לנשים עם מחלות רקע, יש לתת הדרכה נכונה במהלך ההיריון בנוגע להנקה לאחר לידה. לדוגמה: בחינת בטיחות תרופות בהנקה עם גורם מוסמך, לגבי אישה המקבלת טיפול תרופתי [ראו נספח ד]. אם תתגלה בעייתיות (נדיר), יש לשקול החלפת התרופה לתרופה הבטוחה בהנקה.

===לאחר הלידה- בבית החולים===
משרד הבריאות דורש מבתי החולים, על פי הנחיות של ארגון בריאות העולמי{{הערה|שם=הערה21|Israel Ministry of Health. Chozer Mankal 19/2012. https://www.health.gov.il/ hozer/mr19_2012.pdf}}:
* מדיניות הנקה כתובה בבית החולים, המוסברת באופן שגרתי לצוות העובדים
*הקניית כלים ליישום מדיניות ההנקה לצוות הרפואי והסיעודי
*יידוע כל אישה באופן ישיר, או באמצעות עלונים וכרזות, על יתרונות ההנקה וכיצד לבצעה

גורמים סב-לידתיים (Perinatal), שהוכחו כמעלים אחוזי הצלחה בהנקה ומופיעים בחוזרי משרד הבריאות, הם:
*לסייע לאם להיניק מיד לאחר הלידה (רצוי בתוך חצי שעה). חלק מהסיוע הוא אפשור של מגע עור לעור של האם ותינוק
*לאפשר לעודד ביות (Rooming in) של האם והתינוק, במשך כל שעות היממה בעת שהותם בית החולים. גישה חופשית של האם לתינוק מעלה את הזדמנויות לשניהם ללמוד את ההנקה
*עידוד הנקה לפי דרישה, כ- 12-8 פעמים ביממה
*מתן חלב אם בלבד לתינוק ומניעת כל מזון אחר או מים, אלא אם קיימת הוריה רפואית לכך. אין לקדם מתן תמ"ל
*אין לתת מוצצים לתינוקות יונקים עד לביסוס ההנקה (בערך 3–4 שבועות). אם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבות רפואיות, יש ללמד את האם איך לשאוב חלב, כדי לדאוג שהתינוק יוזן רק בחלב אם

על הרופא במחלקת היולדות לשאול על חווית האם המניקה, ואם היא מתלוננת על כאב או קושי- להפנותה בהקדם ליועצת ההנקה של המחלקה.

===לאחר הלידה- בקהילה===
מומלץ שהאם ותינוקה ייבדקו, בטיפת חלב או במרפאה ראשונית, בתוך 48 שעות לאחר השחרור מבית חולים או מלידת בית, כדי לאמוד את מצב ההנקה ולטפל בקשיים- אם קיימים. המלצה זו חשובה במיוחד בהתקיים גורמי סיכון לקשיים בהנקה, הן של האימהות והן של היילודים [ראו נספח ג].

===במהלך המפגש הראשון===
הערכת האם: הנקה אינה אמורה להכאיב. [[כאב]] במהלכה הוא, לרוב, סימן לבעיה בטכניקת החיבור של התינוק לשד. תיקון מהיר של החיבור יפתור את הבעיה, וימנע סבל רב והפסקת ההנקה בטרם עת. יש להיעזר באנשי מקצוע עם ידע בהנקה.

בדיקה גופנית: אם הרופא או האם לא מרגישים בנוח בעשיית הבדיקה במסגרת המרפאה הראשונית, ניתן להפנות את האם לגורם אחר, כגון: רופא אחר, המתמצא בתחום, או יועצת הנקה.

מרקם השד: מלאות בשד, שבוע לאחר השחרור מבית החולים, היא מצב תקין. ריקון תכוף של השד והנקה יעילה יחישו את המעבר לייצור חלב בשל. היווצרות של גודש בשד (מלאות קשה וכואבת, לפי תלונות האם, והניכרת במישוש רקמת השד) אינה תקינה, ועלולה להעיד על הנקה שאינה מתקדמת כשורה. אין להמליץ על הגבלת הנקה או הגבלה של ריקון השד, כאמצעי לשליטה על הגודש. התערבות כזאת עלולה להחריף את המצב, לגרום ל[[דלקת]] או מורסה ולפגוע בהתבססות ההנקה התקינה. הטיפול הוא הנקה תכופה, תוך חיבור נכון של היונק לשד. אם אין התינוק משתף פעולה בצורה מספקת ניתן, בנוסף להנקה תכופה ישירה, לשאוב עד ירידת תחושת הגודש.

הפטמות: יש לאתר פצעים וסדקים. לאחר הנקה, פטמה תקינה נראית מוארכת ועגולה. פטמה שטוחה או מעוכה יכולה להעיד על חיבור לא תקין של התינוק לשד.

הערכת התינוק: תינוקות יורדים במשקל לאחר הלידה עד 10 אחוזים (12 אחוזים בתינוקות שנולדו ב[[ניתוח קיסרי]]) ממשקל הלידה. בתינוק שנראה טוב ונותן שתן היטב, ירידה זו היא בתחום התקין ואינה מצריכה התערבות. יש שוני בין משקלים, ולכן אין לקבוע החלטות על פי שקילה יחידה בקהילה. הירידה הזאת במשקל נמשכת עד גיל שבוע, ולא צפויה עלייה במשקל עד השבוע השני לחיים. בתינוק במצב כללי טוב, יש לחזור על השקילה לאחר יום או יומיים באותו משקל בקהילה.

אי-עמידה ביעד זה, מצריכה הערכה של מצב ההנקה. אם יש קשיים בתחילת החיים, כגון הפרדה בין האם ותינוקה עקב מחלה של אחד מהם, ייתכן עיכוב קל בעליה במשקל. בתינוק במצב כללי טוב שנותן שתן היטב, ההתערבות הראשונה היא בדיקת טכניקת ההנקה (מומלץ להיעזר באנשי מקצוע בהנקה) ותדירות ההנקה (אמורה להיות 12-10 פעמים ביממה). אם אלו לוקות בחסר, יש לתקנן ולבצע שקילה חוזרת, לאחר יומיים באותו משקל, בקהילה. אם לאחר ההתערבות בניהול ההנקה, נצפתה עלייה במשקל של 20 גרמים ליום, בממוצע, ניתן להניח כי הבעיה נפתרה. אם לא- הצעד הבא הוא הדרכה של האם לשאוב ולתת תוספת של חלב אם, בנוסף להנקה ישירה. עדיף לתת את התוספת בדרכי האכלה חלופיות (ראו נספח ה'); לאחר יומיים, יש לחזור על השקילה באותו משקל בקהילה. רק אם אין שיפור לאחר ניסיון תיקון טכניקת הנקה, תדירות הנקה ומתן תוסף חלב אם שאוב, יש לשקול שימוש בתמ"ל{{הערה|שם=הערה22|Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine 2017;12:1- 10.}}. כאשר משתמשים בתמ"ל, יש לתת מינון קצוב ליממה ולהמשיך לעקוב אחר התינוק. בהמשך יש להפחית את התמ"ל באופן הדרגתי עד חזרה להנקה בלעדית.

===לקראת חזרה לעבודה===
אישה יכולה להמשיך, ואף רצוי שתמשיך, להיניק תוך פעילויות ואורחות חיים שונים, בין אם היא עובדת ובין אם לא. ניתן לחזור לעבודה במשרה מלאה תוך כדי שמירה על הזנה בחלב אם, באמצעות הנקה או על ידי שאיבות חלב אם. בערך חודש לפני החזרה המשוערת לעבודה, יש להדריך נשים על שאיבה המתאימה לסביבת עבודתן{{הערה|שם=הערה23|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/Moms.aspx}} ואחסון חלב האם{{הערה|שם=הערה24|The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee . ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage Information for Home Use for Full-Term Infants (Original Protocol March 2004; Revision #1 March 2010). Breastfeeding Medicine 2010;5:127- 130.}}. לתינוקות בריאים, אפשר לאחסן חלב אם בחום חדר עד 4 שעות, במקרר עד 5 ימים, במקפיא של מקרר עד 3 חודשים ובהקפאה עמוקה- 6 חודשים. לאחר הפשרה, ניתן לשמור במקרר עוד 24 שעות. בצידנית עם קרחונים ניתן לשמור עד 24 שעות{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25|Israel Ministry of Health Website. https: //www.health.g ov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/storage.aspx}}.

רצוי לתת לנשים מידע בדבר זכותן על פי חוק לשימור ההנקה במהלך שעות העבודה{{הערה|שם=הערה26|Israel Ministry of Health Website https://www.health.gov.il/Subjects/infants/ feeding/Pages/employer.aspx}}.

===לאורך כל תקופת ההנקה===
אין להמליץ על הפסקת הנקה, אלא אם ישנה התוויה ברורה לכך. ישנן מעט מאוד התווית נגד מוחלטות, או זמניות, להנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
*התוויות נגד אמהיות מוחלטות: [[AIDS]], נשאות של [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|HIV]], טיפול בכימותרפיה, [[הקרנות]], טיפול (לא אבחון) ב[[יוד רדיואקטיבי]]
*התווית הנגד היחידה המוחלטת של התינוק היא [[גלקטוזמיה]] (Galactosemia). במחלות מטבוליות אחרות [כגון: [[פנילקטונוריה]] (Phenylketonuria)], מתאפשרת בדרך כלל הנקה חלקית
*התוויות להפסקה זמנית של ההנקה{{הערה|שם=הערה1}}:
:#זיהום פעיל ב[[שחפת]]: יש להפריד בין התינוק לאם, עד שהיא מקבלת טיפול הולם (לרוב אפשר לחדש הנקה ישירה כשבועיים מתחילת טיפול). עם זאת, ניתן להאכיל את התינוק בחלב אם שאוב
:#בזיהום על ידי ברוצלה (Brucella), אין להניק עד סיום הטיפול
:#יש להימנע ממגע ישיר עם [[הרפס|פצעים הרפטים]] על השד; באין מגע כזה, אפשר להמשיך להיניק או להשתמש בחלב אם שאוב

===מצבים שכיחים שבנוכחותם ניתן להיניק===
====מצבים אימהיים====
*היריון- בהיריון שאינו בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, אין מניעה מהנקה
*דלקת זיהומית של השד או מורסה בשד- אין כל מניעה מהמשך הנקה מהשד המודלק; יתרה מכך, מניעת ההנקה עלולה אף לגרום להחמרת הדלקת, מאחר שאי זרימה של חלב גורמת כשלעצמה למצב דלקתי. אם האם אינה יכולה להיניק בשל כאב, יש חשיבות עליונה לשאיבות מהשד, בתדירות דומה להנקה ישירה (שאיבה מלאה לריקון השדיים 8 פעמים ביממה, לכל הפחות). אין מניעה משימוש בחלב השאוב מהשד המודלק להזנת היונק{{הערה|שם=הערה27|Lisa H. Amir1,2 and the Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. Breastfeeding Medicine 2014;9: 239-243.}}. אם אין שיפור בתסמיני הדלקת בתוך 24-12 שעות של ריקון השד וטיפול בנוגדי דלקת כגון: אדוויל ([[t:Ibuprofen|Ibuprofen]]), אשר יעיל יותר מאקמול ([[t:Paracetamol|Paracetamol]]) במקרה זה ובטוח בהנקה, או אם האם נראית חולה מאוד, יש להמליץ על [[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic). הטיפול האנטיביוטי צריך להיות פעיל כנגד [[Staphylococcus aureus]], שהוא המחולל של חלק הארי של זיהומי השד. התכשירים המומלצים הם צפלוספורינים ([[t:First-generation_cephalosporins_-_J01DB|Cephalosporins]]) מהדור הראשון או, בעת אלרגיה לתכשירי בטא לקטם (β-lactam), קלינדמיצין ([[t:קלינדמיצין_-_Clindamycins|Clindamycins]])- שניהם בטוחים בהנקה. 48 שעות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, צפוי שיפור קליני ניכר. באין שיפור כזה, חשוב לשקול ביצוע בדיקת על-שמע ([[Ultra sound]]) של השד, לשלילת התפתחות מורסה ו/או תרבית מהחלב לזיהוי MRSA {{כ}}(Methycillin-resistant Staphylococcus aureus). בדיקה זו ניתן להזמין במעבדות הקופות, כתרבית נוזל גוף{{הערה|יש גם מעבדה פרטית המתמחה בבדיקה זו. www.mymilk.co.il}}. באישה שלא הגיבה לטיפול של קו ראשון יש לשקול שימוש באמוקסיצילין ([[t:אמוקסיצילין|Amoxicillin]]) חומצה קלוולוניק אסיד ([[t:Clavulanic_acid|Clavulanic acid]]) או לשקול גם טיפול תוך ורידי
*כאב מקומי בפטמה/פטמות- כאב בפטמה בשעת הנקה המתחיל מיד לאחר הלידה, מקורו, בדרך כלל, בבעיות חיבור בין יונק לשד (LATCH) ואמור להשתפר תוך מספר ימים. אם הכאב מתמיד יש להפנות את האישה לגורם מקצועי להערכה.{{ש}}במקרה שבו הופיע הכאב מתחיל מאוחר יותר, לאחר פרק זמן של הנקה תקינה, יש לחשוד ב[[פטרת של הפטמה]] (גם ללא סימנים בפה של התינוק או [[פריחה]] על השד) או דלקת חיידקית תת-קלינית של השד. כאשר מדובר על כאב "שורף" במיוחד לאחר ההנקה, סביר לטפל במשך שבועיים בצורה אמפירית (Empirical) במשחה נוגדת פטרת לאם (ללא צורך בשטיפה לפני הנקה) ובו זמנית בתכשיר נוגד פטרת לתינוק, במשך 10–14 ימים{{הערה|שם=הערה28|Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:A Guide for the Medical Profession 7th edition. Elsevier. Missouri Heights, Missouri .}}. אם אין תגובה לטיפול יש לבצע תרבית חלב אם{{הערה|שם=הערה25}}. ממצאים בעור סביב הפטמה, כגון [[אקזמה]] (Eczema), עשויים אף הם לגרום לכאבים בהנקה. הטיפול בהם הוא במשחות נוגדות דלקת שיש למרוח לאחר ההנקה. רוב התכשיר ייספג עד ההנקה הבאה ולא מומלץ לשטוף את המקום על מנת להוריד את התכשיר
*כאב בעומק השד- כאב כזה, המתחיל שבועיים לאחר הלידה וללא בעיות של ניקוז חלב מהשד, יכול להעיד על זיהום עמוק בצינוריות החלב. מקור הכאב הנפוץ הוא חיידק הגורם לתסמיני מסטיטיס ([[Mastitis]]) תת-קלינית או זיהום מעורב של פטרייה וחיידק. על מנת לזהות את מקור הזיהום, יש צורך בתרבית חלב אם. עד לקבלת התשובה, ניתן להיעזר במשחת מופירוצין ([[t:מופירוצין_טבע|Mupirocin]]) ולהיעזר במשככי כאבים נוגדי דלקת, כגון: איבופרופן ([[t:איבופרופן|Ibuprofen]])
*מחלה חדה או נשאות של [[דלקת כבד B|דלקת כבד מסוג B]] אצל האם- מומלץ לחסן את היונק מפני צהבת B בדומה לשאר היונקים, עם היוולדו, וכן בחיסון סביל על ידי [[אימונוגלובולינים]] (Immunoglobulin). אין מניעה מהנקה{{הערה|שם=הערה29|Section 2: Recommendations for Care of Children in Special Circumstances > Human Milk Transmission of Infectious Agents via Human Milk in American Academy of Pediatarics 2015 Report of the Committee on Infections Diseases.}}
*מחלה חדה או נשאות של [[הפטיטיס C]]- ככלל, אין מניעה מהנקה בהיעדר דימום מהפטמה. במקרה של דימום מומלץ לנהוג כך:
:*להתייעץ עם גורם מקצועי בהנקה כדי לפתור את הבעיה הגורמת לדימום
:*לשקול הפסקת הנקה זמנית מהפטמה המדממת (אין מידע ברור בנושא). במקרה של הפסקת ההנקה הישירה חשוב להמשיך לשאוב בתדירות הדומה ליניקת התינוק, כדי לשמור על ייצור חלב האם. לאחר הפסקת הדימום ניתן לחזור להנקה מלאה{{הערה|שם=הערה30|United States Center for Disease Control Webs ite https://ww w.cdc.gov/ breastfeeding/disease/hepatitis.htm}}
*תרופות הניטלות על ידי האם- לרוב המחלות יש תרופות שניתן ליטול תוך כדי הנקה. יש לברר במרכז לייעוץ על תרופות בהנקה [נספח ד] בנוגע לבטיחות התרופה בהנקה. על סמך מידע המבוסס על ספרות עדכנית, בדבר יעילות ובטיחות התרופה, יש להמליץ הטיפול התרופתי מתאים ובטוח. לכל מחלה מומלץ לנסות ראשית תרופות הידועות כבטוחות, ורק בהיעדר יעילות קלינית לשקול את השימוש בתרופה אחרת
*בדיקות דימות- אין כל בעיה להיניק, ואין צורך לשאוב חלב ולהשליכו לבדיקות דימות כגון [[CT PET|CT]] {{כ}}(Computed Tomography) או [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging), עם או בלי חומר ניגוד{{הערה|שם=הערה31|1=American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media 2017. https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/Contrast_Media.pdf?la=en}}. פרוצדורות (טיפולים או בדיקות אבחנתיות) באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים (Radioactive Isotope), מצריכות בדרך כלל הפסקה קצרה בלבד. יש לבדוק את סוג החומר לפני הפרוצדורה, ולברר עם המרכז לייעוץ על הבטיחות בהנקה [נספח ד] בדבר הצורך בהפסקת הנקה ולאיזה משך
*שימוש בחומרי [[הרדמה]]- לאחר חשיפת האם לחומרי הרדמה, ניתן לשוב להיניק כאשר האם בהכרה, יציבה וערנית{{הערה|שם=הערה32|Montgomery A, Hale TW and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeeding Medicine 2012;7:547-553.}}, תוך מעקב אחר חיוניות היונק
*[[עישון]]- מסכן את בריאות התינוק גם ללא הנקה. מומלץ להפסיק, או לכל הפחות להפחית, את העישון וכן אם לא ניתן לתזמן את העישון להפחתת ההשפעה על חלב האם והתינוק. עם זאת, סכנות העדר ההנקה עולות על הסיכונים חשיפת התינוק לחומרי העישון דרך ההנקה, ומכאן שאין להימנע מהנקה בשל עישון{{הערה|שם=הערה33|Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs VL. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2012;129: e827-841.}}
*שימוש ב[[סמים]]- לא מהווה התוויית נגד מוחלטת, אך יש לשקול את יתרונות חלב האם וההנקה כנגד הסיכונים של החומרים הספציפיים שהתינוק עלול להיחשף אליהם{{הערה|שם=הערה34|Reece-Stremtan S, Marinel li KA and the Academy of Breastfeeding Medicine ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015; Breastfeed Med. 2015;10: 135-141.}}

====אצל התינוק====
*[[פגות]]- הנקה בפגים היא בעלת חשיבות עליונה להתפתחות הפג ומניעת תחלואה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}
*[[צהבת בילודים|צהבת ילודים]]- צהבת (ללא בעיה פתולוגית) בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים קרובות לצריכת חלב מופחתת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, בלי להפסיק את ההנקה. ניתן להיניק בלעדית תוך כדי טיפול באור. צהבת פיזיולוגית בשבוע הראשון לחיים קשורה לעיתים לצריכת חלב שאינה מספקת, ולכן יש לעודד שיפור בטכניקת ההנקה והגברת תדירות ההנקה תוך מעקב אחר מתן שתן, צואה ומשקל היונק, ובוודאי לא להפסיק את ההנקה{{הערה|שם=הערה35|Meier PP, Engstrom JL, Patel AL et al. Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay. Clin Perinatol. 2010; 37: 217-245.}}. קיים סוג של צהבת, שמו "[[צהבת חלב אם]]" המופיע בשבוע השני של החיים. ברוב המקרים, הבילירובין (Bilirubin) לא עולה למדדים שמצריכים טיפול בפוטותרפיה (Phototherapy), ולכן אין צורך בהפסקת ההנקה. רק במקרים נדירים, כשערך הבילירובין בסרום גבוה מאוד [מעל 20 mg% {{כ}}(Milligram)], יש מקום להפסקה זמנית של צריכת חלב אם ל-24 שעות{{הערה|שם=הערה37|Soldi A, Tonetto P, Varalda A, & Bertino E. Neonatal Jaundice and Human Milk. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011;24:85-87.}} בלבד. במהלך היממה הזו, חשוב מאוד שהאם תמשיך לשאוב בתדירות של לפחות 8 פעמים ביום, כדי לשמור על המשך ייצור החלב.
*[[מומים מולדים - סוגים וגורמים|מומי לידה]]- אלו מהווים אתגרים להנקה, אך אין הם סיבה שלא להיניק. רוב התינוקות עם מומי לידה יכולים ליהנות מיתרונות חלב האם. במקרים אלו, מומלץ ליווי של אנשי מקצוע מומחים בהנקה לאחר הלידה ואף לפניה, במידת האפשר. עבור תינוקות עם מחלות רקע, לרבות מומים, הנקה וחלב אם חשובים אף יותר מאשר עבור אוכלוסיית התינוקות הבריאים

'''סיכום''': הנקה היא הדרך הרצויה להזנת תינוקות, והיא תורמת רבות לבריאות האימהות וילדיהן. על הרופאים לעודד הנקה בצורה פעילה מבוססת ידע וספרות, ולתמוך במשפחות הבוחרות להיניק על ידי מתן מידע נכון וטיפול הולם. אם אין לרופא הראשוני ידע, כישורים או זמן לטפל בעצמו בנושא ההנקה, ניתן להפנות את האם והיונק למומחים בתחום ההנקה. מומלץ שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לבין המומחה בתחום ההנקה ועבודה משותפת, להשגת יעדי ההנקה.

{| class="wikitable"
|-
! הנחיות !! טרום לידה !! ימים ראשונים !! עד התחלת מזון ביתי !! לאחר התחלת מזון ביתי !! מעבר לגיל שנה
|-
| אנמנזה ואיתור בעיות|| בירור לגבי כוונה להיניק.{{ש}}תשאול לגבי מצב תזונתי של האם{{ש}}איתור אוכלוסיות בסיכון לקשיים בהנקה|| תשאול לגבי גודש{{ש}} תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}}תשאול לגבי המצב התזונתי של האם{{ש}}תשאול על מספר ההנקות ביממה{{ש}}תשאול לגבי התינוק: יציאות ומתן שתן, סימני שובע|| תשאול לגבי גודש{{ש}}תשאול לגבי כאב בעת ההנקה, לרבות סולם כאב{{ש}} תחושת האם בדבר הצלחת ההנקה, ומשך ההנקה המתוכנן על ידי האם{{ש}}תשאול בנוגע למצב התזונתי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות ו־צון האם מחוויית ההכקה{{ש}} משך ההנקה המתוכנן על ידי האם|| תשאול לגבי תזונת התינוק ושביעות רצון האם מחוויית ההנקה
|-
|בדיקה גופנית מוכוונת הנקה{{ש}}(עשייה או הפנייה לגורם אחר לעשות)|| בדיקת רקמת שד|| האם:{{ש}}הסתכלות על השד- העדר סימני דלקת{{ש}}מרקם השדיים (מלאות תקינה, גודש, גוש, מורסה){{ש}}הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}} ** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון{{ש}}התינוק:{{ש}}משקל{{ש}}שלילת סימני צחיחות{{ש}}מבנה הפה, אם יש קשיים בהנקה||אם יש בעיות בהנקה:{{ש}}האם: מבנה ומרקם השדיים, איתור פצעים בפטמה, הסתכלות על הפטמה לאחר ההנקה, אם יש תלונה של כאב{{ש}}** אם לא ניתן להעריך, יש להפנות לגורם מקצועי לאבחון התינוק: עקומת משקל, התנהגות לאחר אכילה|| ||
|-
|ייעוץ טיפול והפניה||הדגשת חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק{{ש}}המלצה על הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה{{ש}}הפניה לגורם מקצועי להכנה להנקה||תמיכה באם והעצמתה להשגת הבחירה הנכונה - להניק{{ש}}המלצה על הנקה לפי דרישה{{ש}}אם נמצאו סימנים להנקה לא תקינה או לניהול הנקה לא תקין, הפניה לגורם מקצועי בהנקה בהקדם האפשרי.{{ש}}המלצה על שאיבת חלב אם עד למפגש עם הגורם המקצועי|| ||הדגשת חשיבות המשך ההנקה בשילוב עם מזון ביתי. {{ש}}הדגשת ההמלצה להנקה לפחות עד גיל שנה||המלצה על המשך ההנקה כל עוד האם וילדה מעוניינים בכך
|}

==נספח א'- הדרכה טרום לידתית==
===טרום היריון===
נשים רבות מקבלות החלטה לגבי הנקה כבר בשלב טרום ההיריון. עידוד הנקה ומתן מידע מהרופא יכולים להעלות אחוזי התחלת ההנקה, בלעדיותה ומשכה.
*תשאול האישה בשאלות פתוחות על הידע שיש לה בנושא ההנקה ועל חששותיה לגבי התהליך, ומתן מידע עדכני על חשיבות ההנקה לבריאות האם והתינוק
*במקרים בהם הייתה הנקה קודמת, יש לקחת אנמנזה של הנקה- זמן התחלת הנקה, זמן הגעת החלב המרבי לאחר הלידה (לאיתור הגעת חלב מאוחרת), משך הנקה בלעדית או חלקית, מקורות תמיכה בהנקה בהריונות קודמים, הישגים בהנקה בעבר וקשיים וכן סיבות לגמילה. יש לברר היסטוריה משפחתית מקיפה רלוונטית להנקה [[[השמנה]], [[סכרת]], אטופיה (Atopy), [[דיכאון]], [[סרטן שד]] או [[סרטן השחלה|שחלה]]]- מקרים בהם ההנקה תתרום בריאותית משמעותית לתינוק ו/או לאם
*יש לברר, באנמנזה ובדיקה גופנית, ממצאים היכולים להביא לקשיים בהנקה, כגון: כשל בהנקה בעבר, טיפול תרופתי, [[אי פריון]], טראומה או ניתוח של השד, [[הקרנה]] בעברה למוח או לחזה, אלימות במשפחה, פטמות שטוחות או שקועות, היפופלזיה (Hypoplasia) של השדיים, השמנה, סכרת, [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות בלוטת תריס]], [[תסמונת שחלה פוליציסטית]]
*יש לברר את מערך התמיכה ביולדת לאחר הלידה, ולהתאים ההדרכה בהתאם
*יש להכיר את הרקע, המוצא והתרבות של הנשים, משפחותיהן והקהילות השונות, ולהתאים לכך את ההדרכה, לרבות הענקת מידע בשפת האם של האם ומשפחתה. אם אי-אפשר להעביר את המידע בשפתה של האם, ניתן להשתמש בתמונות או בסרטי הדרכה
*על בסיס הנתונים מהתשאול, בניית תוכנית תמיכה אישית במשפחה הבוחרת להיניק. אם מתגלה באנמנזה או בבדיקה הגופנית ממצא העלול להפריע להנקה, יש לבנות תוכנית טיפול או להפנות לגורם מקצועי לבניית תוכנית כזאת

===במהלך הטרימסטר (שליש) הראשון והשני להיריון===
* יש לעודד הנקה לכל אורך ההיריון כבר מהשלבים הראשוניים, ולתת מידע בדבר יתרונות ההנקה והסיכונים שבתחליפי חלב
*יש להמליץ באופן ברור על הנקה בלעדית במחצית השנה הראשונה לחיים, ובהמשך- על הנקה בשילוב עם אוכל ביתי במשך שנה, שנתיים או יותר מכך, בהתאם לרצון המיניקה והיונק. '''המלצה זו לבדה, הוכחה כמשפרת את שיעור ההנקה'''
*יש לשתף את בני הזוג ואת מערך התמיכה באישה, בעת מתן המידע על חשיבות ובריאות ההנקה
*יש להתייחס למכשולים נפוצים- חוסר ביטחון, מבוכה, הגבלות זמן או חששות תלויי תרבות, חששות בריאותיים ותזונתיים, העדר מערך תמיכה, חששות כלכליים, תעסוקתיים, מעונות יום או חשש מכאב
*בנוסף לייעוץ במרפאה יש להמליץ על קורסים לאישה ההרה ובן/ת זוגה, או להמליץ על תמיכה של דולה או תומכת הנקה בלידה ולאחריה, שכן תמיכה זו הוכחה כמשפרת את אחוזי הנקה

===במהלך הטרימסטר השלישי===
* יש לתת מידע (כולל עלונים), המפרט את תרומת ההנקה לבריאות האם ותינוק ואת חשיבותה, ולשאול לגבי כוונות האם
*אם האישה מעלה שאלות או מספרת על חוויית הנקה קודמת שלא צלחה, יש לתת מידע, וגם להרחיב אנמנזה ובדיקה גופנית, על מנת לאתר אתגרים פוטנציאליים בהנקה הבאה, תוך דגש על חשיבות תרומת ההנקה לבריאות האם והתינוק
*יש לאתר אוכלוסיות בסיכון לאי הנקה, אוכלוסיות בסיכון להגעת חלב מאוחרת, אוכלוסיות שאצלן ההנקה מומלצת במיוחד בשל מחלות רקע (רקע משפחתי של אטופיה, סוכרת, השמנת יתר, [[ירידת לחץ דם]], [[סרטן]])
*יש לברר קיום גורמי תמיכה מספקים בסביבתה של האישה ההרה, המבינים אף הם את חשיבות ההנקה ויכולים להיות מגויסים לעזרת האישה בימים הראשונים. יש לשלול אלימות ודיכאון

===לקראת לידה===
*מפגש עם גורם מקצועי בהנקה, העוסק בנושאים לפי פרוטוקול, למשל: של אקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה18}}
*מסירת דף מידע על הנקה ליולדת ולמשפחתה

===דפים למשפחות- עובדות מוכחות על הנקה===
*'''חשיבות ליונקים'''- חלב אם הוא המזון הטוב ביותר ליילודים ולתינוקות. חלב האם מעניק את כל הדרוש מבחינה תזונתית להתפתחות בריאה של התינוק, בנוסף למגוון רקמות ורכיבים ביו-אקטיביים (Bio active), המשמשים את התינוק ומאפשרים את מיטב שגשוגו. חלב האם בטוח ומכיל נוגדנים, המסייעים בהגנה חיסונית בפני מחלות ילדות נפוצות כגון [[שלשול]] ו[[דלקת ריאות]], שתי הסיבות המובילות לתמותת ילדים בעולם. חלב אם זמין כל הזמן, משתלם כלכלית למשפחה ולמדינה ומספק את התזונה המותאמת והטובה ביותר ליונקים
*'''חשיבות למיניקות'''- מפחית סיכונים לסרטן שד ושחלה, [[סוכרת סוג 2]], [[התקפי לב]], [[לחץ דם גבוה]] ו[[דיכאון לאחר לידה]]. כמו כן, במהלך חצי שנה הראשונה לאחר הלידה, בתנאי שטרם חזר הדימום הווסתי וההנקה היא בלעדית, מהווה ההנקה אמצעי מניעה יעיל (יעילות של 98 אחוזים)
*'''חשיבות לילדים לטווח ארוך'''- בריאות טובה לאורך החיים, הפחתת הסיכון ל[[עודף משקל]] או השמנה, סוכרת סוג 2, וכן תוצאות טובות יותר במבחני אינטליגנציה
*'''חשיבות לסביבה'''- הנקה מפחיתה את הזיהום הסביבתי, הכרוך בייצור ובשימור תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל)
*ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה בלעדית, בחצי השנה הראשונה של החיים; בגיל כחצי שנה ועד שנתיים ויותר, יש לשלב מוצקים עם הנקה. מוצקים יש לתת בכפית או בכוס אך לא בבקבוק. מדובר בתהליך שבו התינוק לומד לאכול אוכל ביתי. לאחר קבלת אוכל ביתי, תשתנה תדירות ההנקה בהתאם לדרישות התינוק. זהו תהליך התפתחותי תקין
*הנקה מוצלחת מתחילה בהנקה בשעה הראשונה של החיים; בהנקה לפי דרישת היונק יום ולילה; ובהימנעות ממוצצים ומבקבוקים עד לביסוס ההנקה- עיכוב בהנקה הראשונה והעדר הנקות מספיקות ביממות הראשונות, עלול לפגוע ביכולת הייצור של החלב
*סכנות בתרכובות מזון לתינוקות- תמ"ל הוא מזון מעובד על בסיס חלב של יונק אחר (בקר או עיזים) או על בסיס צמח (סויה). חלב האם מזוהה על ידי גוף התינוק כרקמה אנושית, דבר המאפשר ספיגה מיטבית ושימוש ברכיבים החלב. בנוסף לכך, התמ"ל אינו מכיל נוגדנים ומרכיבים חיסוניים פעילים אחרים שקיימים בחלב אם. השומנים שמהם בנויים תאי המוח שונים בתמ"ל מאלו בחלב אם, ומכאן התפתחות שכלית פחותה בתינוקות הניזונים מתמ"ל. היתרונות ארוכי הטווח בהנקה ליונקים ולמניקות, אינם קיימים במתן תמ"ל. מתן חלב בבקבוקים מצריך הקפדה על תנאי סטריליזציה, על מנת למנוע זיהומיים חיידקיים בשל מים מזוהמים, ציוד לא סטרילי ואבקת פורמולה מזוהמת. דילול אבקת תמ"ל עם יותר מים, בשל קשיים כלכליים, יכול להביא להיעדר שגשוג במשקל ול[[תת תזונה]]. שילוב תדיר של תמ"ל עם הנקה, מפחית את כמות החלב שהאם מייצרת ובמקביל גורם לפגיעה במיקרוביום (Microbiome) של התינוק ובהגנה החיסונית שלו
*הנקה היא מיומנות נלמדת, ומכאן הצורך בהדרכה ובתמיכה- אפשרות של תמיכה בבית חולים (עשרת הצעדים להנקה מוצלחת) ובקהילה מאפשרת חוויה נעימה ומוצלחת. אם מתעוררים קשיים, חשוב לבקש עזרה מקצועית בהקדם האפשרי, על מנת לפתור את הבעיה ולמנוע סבל ופגיעה בהנקה. אם יש מחלות רקע (השמנת יתר, סוכרת, בעיות הורמונליות) או היו קשיים לאחר לידה קודמת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי עוד במהלך ההיריון
*'''חזרה לעבודה'''- נשים רבות מצליחות לחזור לעבוד ולהמשיך להיניק. הדרכה על שאיבה, בערך חודש לפני חזרה לעבודה, יכולה לעזור להצלחה. מומלץ לבדוק את התנאים הקיימים לשאיבה בעבודה עוד לפני יציאה לחופשת לידה, על מנת לשפרם; במידת הצורך, כדאי להתאים את ההכנה לחזרה לעבודה לתנאים הקיימים. כדאי לזכור שלפי חוק העבודה, כל אישה יולדת זוכה לקיצור שעות עבודה עד גיל 7 חודשים
*נסיעות, טיולים וטיסות, ללא צורך בהצטיידות או בתלות באמצעים להכנת תמ"ל באופן סטרילי, כי חלב האם תמיד זמין ובטוח

===נקודות חשובות להתחלת הנקה מוצלחת===
ניתן להיניק בתנוחות רבות- העיקר לדאוג שהתינוק מתחבר לשד בפתיחה גדולה של הפה לאזור ההילה או אחריו, ולא לקצה הפטמה (כמצורף בתרשים).

[[קובץ:הנקה1.jpg |מרכז|600 פיקסלים]]

'''הנקה אינה אמורה לכאוב'''- במקרה של כאב החורג מאי-נעימות, הנמשך מעל ליממה, יש לפנות לקבלת עזרה מגורם מקצועי.

'''ההנקה אמורה להיות לפי דרישה'''- ביממה הראשונה צפויות 6–8 הנקות ואחריה- 10–12 הנקות ביממה. ייתכנו שינויים בזמן בין הנקה להנקה. כל פעם שהתינוק מראה סימנים של מוכנות לינוק, היא הזדמנות לאם ולתינוקה ללמוד להיניק ולינוק.

'''ביות'''- שהות התינוק ליד האם, נותנת את האפשרות המרבית להנקה לפי דרישה. הספרות מראה כי ביות מעלה אחוזי המשך הנקה, ואיננו פוגע בשעות השינה של האימהות.

'''כמויות חלב לא אמורים לכמת'''- הן משתנות מארוחה לארוחה ובהתאם לגיל. עוקבים רק אחר סימני הנקה מוצלחת, שהם:
*הנקה ללא פצעים, סדקים או כאבים
*הפרשות שתן 4–5 פעמים ליממה, צואה 3–4 פעמים מיום 4–5, שינוי צבע בשבוע הראשון של היציאות משחור לירוק ולבסוף לצהוב חרדלי נוזלי רך
*משקל היונק- בימים הראשונים, היילודים היונקים יורדים במשקלם 10-5 אחוזים (12 אחוזים לאחר ניתוח קיסרי) וזה תקין- עד גיל שבוע מפסיקים לרדת. חוזרים למשקל לידה בתוך 10–14 ימים. מעקב משקל בשבועיים הראשונים חשוב, ולכן יש להגיע לטיפת חלב או לרופא מטפל תוך יומיים מהשחרור מבית חולים או לאחר לידת בית

בשבועות הראשונים, עד התבססות ההנקה, מומלץ להימנע ממוצצים, כדי שלא יתפתח הרגל לפתיחת פה קטנה מדי ולמציצה בלבד, אשר שונה מאוד מיניקה מעומק השד (מה שמכונה 'בלבול פטמות').

אם מופיעים קשיים או כאבים בבית החולים, או שקיימות חששות לגבי הנקה תקינה, מומלץ להתייעץ במהירות האפשרית עם יועצת הנקה או איש צוות, המיומן בהערכת הנקה תקינה, כדי לאפשר התערבות לפי הצורך.

==נספח ב'- 10 צעדים להנקה מוצלחת==
*דאגו למדיניות הנקה מנוסחת וכתובה, שתתוקשר באופן קבוע לכל הצוות הרפואי והטיפולי
*הכשירו את הצוות בכל המיומנויות הדרושות כדי להטמיע מדיניות זו
*ידעו את כל הנשים ההרות ביתרונות ובמידע המלא לגבי הנקה
*סייעו לאימהות להניק בחצי השעה הראשונה לאחר הלידה (במיוחד לאפשר מגע עור לעור, לפחות בשעה ראשונה לאחר לידה)
*למדו את האימהות איך להניק ואיך לדאוג לרצף של ייצור חלב, גם אם הן נמצאות בנפרד מהתינוק במהלך שהותן בבית החולים
*אל תתנו לתינוקות שנולדו שום מזון או משקה מלבד חלב אם- אלא אם ישנה הוראה רפואית מפורשת
*עודדו ביות מלא במחלקת היולדות- אפשרו לאימהות לשהות עם התינוקות 24 שעות ביממה
*עודדו "הנקה לפי דרישה"- בכל זמן שהתינוק רעב
*אל תגישו שום סוג של מוצץ או פטמה מלאכותית לתינוקות יונקים
*אמצו הקמת קבוצות לתמיכה בהנקה והפנו אליהן את האימהות עם השחרור ממחלקת היולדות

המקור ב:
Baby-Friendly Hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2009

תרגום לעברית מאתר www.menika.co.il

לקריאה נוספת
World Health Organization. Baby Friendly Hospital Initiative (Revised 2018) . Available at http://origin.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/

==נספח ג'- מצבי סיכון גבוה לקשיים בהנקה==
מצבים אימהיים: יצירת חלב מתרחשת בשלבים:

'''שלב ראשון''' - Lactogenesis I- התמיינות תאי האפיתל (Epithel) ללקטוציטים (Lactocytes), תאים בעלי היכולת לייצר את חלב האם. תהליך זה מתרחש מהשבוע ה-16–22 להיריון.

'''שלב שני''' - Lactogenesis II, שבו מתרחשת הפרשת החלב מהשדיים, ועמה תחושת "הגעת" החלב. שלב זה מתרחש לרוב ביום השני עד הרביעי לאחר הלידה.

מצבים שונים, הקשורים לאופן הלידה או מחלות רקע של האם, עשויים לגרום לעיכוב בשלב השני, כלומר לעיכוב בהגעת החלב. במקרים אלו מומלץ על הנקה תכופה, מעקב צמוד אחר היילוד וקבלת עזרה מקצועית.

===מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב===
;מחלות רקע:
*תסמונת שחלות פוליסיטיות
*תת-תריסיות
*ציסטה שחלתית מסוג Theca lutein
*[[תת פעילות של בלוטת יותרת המוח|תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח]]
*סוכרת

;מצבים סביב הלידה:
*לידה קשה
*ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן

;מצבים לאחר הלידה:
*שארית שליה
*תת פעילות של בלוטת יותרת המוח בשל דימום מסיבי במהלך הלידה ([[Sheehan's Syndrome]])

;מצבים היכולים להביא לייצור מופחת של חלב גם בשלבים מאוחרים יותר של ההנקה לרבות הימים הראשונים:
*ניהול כושל של ההנקה:
:*דחייה של הנקה ראשונה או הזנה בתמ"ל לפני הנקה
:*תדירות נמוכה של הנקה סביב הלידה
:*מתן אמצעי מניעה הורמונלי בשבוע הראשון שלאחר הלידה
*תינוקות:
:*פגים, לרבות פגים מאוחרים{{הערה|שם=הערה38|Boies EG, Vaucher YE, and the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34-36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37-38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision 2016. Breastfeeding Medicine 20165;11:492-500.}}
:*תינוק עם צהבת יילודים
:*תינוק אשר הופרד מאימו
:*תינוק המתקשה ביניקה בזמן שחרור מבית החולים או לאחר לידת בית
:*תינוק עם מומי לידה, לרבות [[חיך שסוע]]

==נספח ד'- מרכזים למידע על שימוש בתרופות בהנקה==
*מרכז רפואי אסף הרופא - מרכז ייעוץ תרופתי "הריופון" בהנהלת פרופ' מתי ברקוביץ 08-9779309 (ללא תשלום לאמהות בהיריון או מניקות).{{ש}}שעות פעילות: א'-ה' 14:00 - 8:00{{ש}}http://www.assafh.org/gynecology/MaternityClub/HealthyPregnancy/Pages/ Heryophone.aspx
* המכון הארצי למידע בהרעלות - מרכז רפואי רמב"ם - 04-7771900.{{ש}}שעות פעילות: א-ה 9:00-15:00. אפשר גם לפנות עם שאלות דחופות בכל שעות היממה.{{ש}}http://www.assafh.org/clinic/consultation/pages/default.aspxx
*המרכז הארצי לייעוץ סרסולוגי של משרד הבריאות בניהולו של פרופ' אשר אורנוי 02-5082825 ניתן גם לשלוח שאלות בפקס' 02-6474822. שעות פעילות: 09:00-14:00 בימים א'-ה'.{{ש}}https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Teratology.aspx
*מידע אמין באינטרנט (חינם){{ש}}NIH DRUGS AND LACTATION DATABASE https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
*מידע אמין באינטרנט (בתשלום) MEDICATIONS AND MOTHERS MILK ONLINE http://medsmilk.com

==נספח ה'- שיטות האכלה אלטרנטיביות==
לפעמים, עולה הצורך לתת תוספת של חלב שאוב (במקרה קיצון, תמ"ל). בילוד יונק, עד ביסוס ההנקה, רצוי להימנע משימוש בבקבוקים ופטמות מלאכותיות, בשל הפוטנציאל ליצירת או החמרת קשיים בהנקה{{הערה|שם=הערה39|Nyqvist KH, Haggkvist AP, Hansen MN et al. Expansion of the Baby-Friendly Hospital Initiative Ten Steps to Successful Breastfeeding into Neonatal Intensive Care: Expert Group Recommendations. Journal of Human Lactation 2013;29:300- 309.}}{{הערה|שם=הערה40|Lubbe W, Ham-Baloyi W. When is the use of pacifiers justifiable in the baby-friendly hospital initiative context? A clinician's guide. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 130.}}. יניקה משד היא שונה מכנית מאשר הפעולה הנעשית בעת אכילה מבקבוק, ועל כן יכול להיווצר "בלבול". קיימות מספר דרכי האכלה אלטרנטיביות לתינוק, בהן ניתן להשתמש על מנת לענות על צרכיו התזונתיים של התינוק, מבלי לפגוע בהנקה. שיטות אלה יעילות כדרך האכלה אלטרנטיבית, במידת הצורך, גם בימים הראשונים לחיים וגם כשישנה בעיה באחיזה שטרם נפתרה.
*האכלה בכוס{{הערה|שם=הערה41|McKinney CM, Glass RP, Coffey P, Rue T, Vaughn MG, Cunningham M. Feeding Neonates by Cup: A Systematic Review of the Literature. Maternal and Child Health Journal, 2016:20:1620-1633.}}
:*רצוי להשתמש בכוסית קטנה, רצוי שתהיה בעלת שפה רכה. בעוד התינוק במנח מאונך, יש לקרב את החלב אל פה התינוק, כך שהכוס נוגעת בזויות הפה ונחה על השפה התחתונה.{{ש}}יש לאפשר לתינוק ללקק את החלב באופן אקטיבי, ואין לשפוך אותו לתוך פיו
:*יתרונות: האכלה בכוס היא דרך האכלה בטוחה פיזיולוגית, לפחות כמו האכלה בבקבוק. שיטה זו מאפשרת לתינוק לשלוט בקצב האכילה. כמו כן, בקרב נשים המעוניינות להניק, האכלה בכוס מגדילה משמעותית את הסיכוי להצלחת ההנקה לעומת האכלה בבקבוק
:*חסרונות: קיים סיכוי ליותר שפיכה של החלב. האכלה בכוס היא מיומנות נרכשת, אשר בהתחלה יכולה להיות מלווה בקושי טכני
*האכלה בכפית{{הערה|שם=הערה42|Kumar A, Dabas P, Singh B. (2010). Spoon feeding results in early hospital discharge of low birth weight babies. J Perinatol 2010;30:209-217.}}
:*בדומה להאכלה בכוס, כפית קטנה מונחת על שפתו התחתונה של התינוק, וכאשר זה עושה תנועה אקטיבית של פתיחת פה והוצאת לשון- ניתן לעזור לו בהטיית הכפית. רצוי להשתמש בכפית קטנה, כדי להימנע משפיכה
:*יתרונות: האכלה בכפית היא דרך האכלה בטוחה, אשר מאפשרת גדילה פיזית של יילודים, בתנאי שההורים מודרכים לגבי אופן האכלה וכמות. הפוטנציאל לשפיכה הוא קטן יותר מאשר בהאכלה בכוס, בשל הכמויות הקטנות על הכפית
:*שיטה זו אורכת זמן רב יותר, מה שעלול לפגוע בהיענות
*האכלת אצבע{{הערה|שם=הערה43|Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: the role of finger feeding. Breastfeed Rev 2003: 11(1):5-10}}
:*בשיטה זו יש צורך בצינור הזנה מסוג "זונדה" לתינוקות, מומלץ במידה 5F. את הצד עם החיבור הפלסטי ניתן לטבול בכוס או בבקבוק עם חלב, או לחלופין לחבר למזרק עם חלב. את קצה הצינור יש ליישר כך שיישב על כרית האצבע השנייה או השלישית; קצה הצינור צריך שלא לעבור את קצה האצבע. ניתן לאחוז בצינור ולייצב אותו פרוקסימלית (Proximal, קריבני) יותר או לחבר באמצעות פלסטר. יש לגרות את התינוק לפתוח את הפה ובעדינות להכניס את האצבע לפה, לכיוון החך. לרוב, התינוק יתחיל למצוץ את האצבע באופן אוטומטי. אם לא, ניתן לגרות את החך באמצעות כרית האצבע. כאשר התינוק מוצץ את האצבע, הלחץ השלילי יוצר יניקה של החלב מן הצינור
:*יתרונות: זוהי שיטה בה שפיכה ואובדן החלב הנמוכים ביותר, והיא בעלת סיכויי הצלחה גבוהים יותר למעבר להנקה ישירה בהשוואה לבקבוק
:*חסרונות: האכלה מול התנגדות התינוק עלולה להוביל לסלידה אוראלית. קשה לנקות את צינורות ההזנה. יש להיזהר מפציעת חך התינוק
*מערכת הוספה - (Supplementary Nursing System (SNS{{כ}}{{הערה|שם=הערה44|West D, Weissinger D. Long Term at Breast Supplementation for the Breastfed Baby. La Leche League - Breastfeeding Today. Avialable at http://breastfeedingtoday-llli. org/at-breast-supplementing/}}
:*לתינוק שמוכן להתחבר ישירות אל השד אבל צריך תוספת, עדיף להשתמש במערכת שנותנת תוספת תוך כדי יניקה מהשד. יש מערכות מוכנות הניתנות לרכישה (נמכרות בחנויות כמו 'שילב'- מתאים כאשר יש צורך ממושך), אך ניתן לאלתר לשימוש קצר על ידי זונדה (Zonda) לתוך בקבוק או צינור של פרפרית (לאחר הורדת המחט), מחובר למזרק
:*יתרונות: התינוק נותן את מרב הגירוי לשד, מה שעשוי להגביר יצירת החלב
:*חסרונות: דורש תרגול ומיומנות שימוש, ויש תינוקות שמפתחים הרגל להזנה רק מהצינורית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר דינה רחל צימרמן - יו"ר. החברה ישראלית לרפואת ילדים בקהילה; ד"ר נועה גור אריה זיו - איגוד רופאי משפחה; ד"ר מורן פרידמן - איגוד רופאי משפחה; פרופ' פרנסיס מימוני - האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה; ד"ר מיכל מנסובסקי - החברה לרפואת הנקה בישראל; {{ש}}חברים נלווים: ד"ר גי׳נה ויסמן - האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות; ד"ר שרון ברנסבורג-צברי - אירגון לה לצ׳ה.}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2019-07-27T12:07:09Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי הזיהום, ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רפליקציה גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה באזור ה- PRE CORE
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטים B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על רפליקציה של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף למערכת החיסון. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף, יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שהרפליקציה של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטים B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-jean Lindenmann, חומר המופרש מתאים ומגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון (IFN ,Interferon). בהמשך, התגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול ב[[ממאירויות]]. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא, שטיפול ב- IFNɑ יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBV בנסיוב, ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

IFNɑ היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול של מערכת החיסון, כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים Anti HBeAb, ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים Anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם, שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול ב- IFNɑ מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר, המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים, ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית, אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות, כגון [[שפעת]]. IFN הוא ציטוקין (Cytokin), שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים (Chemokines) נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן: חום, כאב שרירים, שינוים התנהגותיים, דיכאון, ירידה בספירת הדם ובעיקר טסיות, עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות, הנובעות מעצם מנגנון הפעולה, הן: החמרה במחלות אוטואימוניות ובעיקר לופוס (SLE), החמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התוויות נגד לשימוש בטיפול ב- IFN, בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה, עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול ב- IFN ולהתדרדר קשות- לכן, גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר רפליקציה על ידי Reverse transcriptase, המיוצר על ידו ואינו קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של רפליקציה נגיפית, כגון: ,Adenine arabinoside, Acyclovir zidovudine ribavirine- כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי Foscarnet שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת סוערת (Fulminant).

המהפכה האמיתית חלה, כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטאזות (Proteases) נגיפיות של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-lamivudine למשך שנה הוביל לנורמליזציה של אנזימי הכבד ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד ב-68 אחוזים מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16 אחוזים מהמטופלים (טיפול ב-IFN באוכלוסייה דומה גורם ל-20 אחוזים מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי הכבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב- HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג YMDD{{כ}} (Tyrosine-Methionine-Aspartate-Aspartate) בנגיף, מובילה לעמידות ל- Lamivudine ועלייה ב- HBVDNA ובהמשך באנזימי הכבד, למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף, סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70 אחוזים מהמטופלים ב- Lamivudine מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר, נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי Lamivudine הוכנס לשימוש Adefovir, עם פרופיל עמידות שונה מ- Lamivudine, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. Telbivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} הינה בעלת עמידות זהה ל- Lamivudine, אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות, הן: Entecavir (נדרשות 3 מוטציות) ו-Tenofovir (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}}. ב-2017 אושר לשימוש Tenofovir alefatenamid, שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מ[[אי ספיקת כליות]]{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה, אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| Lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| Adefovir || ++ || + || 1 || Nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מאחוז 1 לשנה
|-
| Entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| Telaprevir || ++ || ++ || 1 || [[Myalgia]], Myositis, [[נוירופתיה|Neuropathy]]
|-
| Tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| Cardiac arrhythmia (rare)
|-
| Tenofovir Alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||Nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי טראנסקריפטזה:
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס B כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית, עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית, ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון כגון חולי סרטן, עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת IFNɑ המחובר ל-peg {{כ}}(polyethylene glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי ממושך לאחר טיפול של שנה ב- peginterferon{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול בIFNɑ, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}, על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול - עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של non-A non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף ARN, אשר אינו גורם נוק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר רפליקציה ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 20%-50% מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שהתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפמיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית ממושכת (SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול בIFNɑ שניתן 3 פעמים בשבוע נעה נין 6% ל-24 שבועות טיפול ועד ל־16% לאחר 48 שבועות.

Ribavirine הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד רמות אנזימים אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של ריבבירין לאינטרפרון העלה SVR ל־34% ו-42% אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול. עם זאת, ריבבירין כרוך בתופעות לוואי מרובות: כאב ראש, פריחה והמוליזה המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated interferon alpha הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הווירלית המוקדמת בשבוע 4 ו-12 בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR-early viral response) ומניעת המשך טיפול מיותר אס אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ 1. גנוטיפ 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-76%-82% SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42% SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78%. היעלמות הנגיף מהסרום לאחר 4 שבועות טיפול (RVR-rapid viral response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) standard of care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעברה אפשרה לעבוד לדוד הבא של התרופות אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA direct acting antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (Pi-protease inhibitors). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו-telaprevir היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבבירין. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, אנמיה ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום לדקומפנסציה קשה מאח־ אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C.

DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם soc הביא ל-90% Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל בעד כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ועמידות מאוד נדירה, וזה אפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון - תחילה שילוב של SOF עם ribavirine ובהמשך עם P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה (P1) שופרו עד כי הם מאוד פוטנטיים ויעילים כנגד כל הננוטיפים (פאנגנוטיפיים). קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA3 לתקופה שבץ 8–24 שבועות היא 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות חולים מנוסים ב-soc, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B לאחר מספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור - הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בץ הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או פאנגנוטיפיים, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כליית׳.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחר על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2019-07-27T10:01:37Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שבמקרים שסבלו מהפטיטיס B לא חל שיפור ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי הזיהום, ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת נזק פחותה לרקמת הכבד. הופעה של נוגדני הנגד: HBsAb ו- HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף, המורכב מגדיל DNA ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בנסיוב מעל 6 חודשים- מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסיכוי של מטופל להבריא: הסיכוי להבריא גדול יותר, ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רפליקציה גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה באזור ה- PRE CORE
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסינות
|-
|Anti HBcAb IgM||מופיע זמן קצר לאחר חשיפה לנגיף
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטים B {{ש}}מושרה על ידי חיסון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על רפליקציה של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה, רמתו עולה לפני העלייה באנזימי הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים, יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף למערכת החיסון. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגית בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר הנגיף מהדם, היסטולוגיה (Histology) תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף, יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות: מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה, שגורמת לפיברוזיס (Fibrosis, לייפת) בכבד ומתקדמת ל[[שחמת הכבד|שחמת]]. הנגיף הוא נגיף DNA, שעובר מיזוג לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום ל[[סרטן כבד]] (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שהרפליקציה של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בנסיוב- HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדמת.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטים B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-jean Lindenmann, חומר מופרש מתאים שמגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון. בהמשך נתגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול בממאירויות. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא שטיפול באינטרפרון אלפא יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBVבסרום ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

אינטרפרון אלפא היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול מערכת החיסון כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים antiHBeAb ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול באינטרפרון אלפא מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים, ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות כגון שפעת. אינטרפרון הוא ציטוקין שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן חום, כאב שרירים, שינוים התנהגותיים, דיכאון, ירידה בספירת הדם ובעיקר טסיות עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות הנובעות מעצם מנגנון הפעולה הן החמרה במחלות אוטואימוניות ובעיקר לופוס (SLE) והחמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התווית נגד לשימוש בטיפול באינטרפרון בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול באינטרפרון ולהתדרדר קשות, לכן גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר רפליקציה על ידי Reverse transcriptase שהוא מייצר בעצמו ולא קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של רפליקציה וירלית כגון: ,adenine arabinoside, acyclovir zidovudine ribavirine, כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי foscarnet שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת פולמיננטית.

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטיאזה נגיפית של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-lamivudine למשך שנה הוביל לנורמליזציה של אנזימי הכבד ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד ב-68% מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16% מהמטופלים (טיפול באינטרפרון באוכלוסייה דומה גורם ל־20% מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי כבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב־ HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג ymdd בנגיף מובילה לעמידות ללמיבודין ועלייה ב-hbv-dna ובהמשך באנזימי הכבד למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70% מהמטופלים בלמיבודין מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי למיבודין הוכנס לשימוש adefovir, עם פרופיל עמידות שונה מלמיבודין, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. telbivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} עם עמידות זהה ללמיבודין אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות הן entecavir (נדרשות 3 מוטציות) ו-tenofovir (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}},. ב-2017 אושר לשימוש tenofovir alefatenamid שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מאי ספיקת כליות{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| adefovir || ++ || + || 1 || nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מ-1% לשנה
|-
| entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| telaprevir || ++ || ++ || 1 || myalgia, myositis, neuropathy
|-
| tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| cardiac arrhythmia (rare)
|-
| tenofovir alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי הטראנסקריפטזה הם:
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס b כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון כגון חולי סרטן, עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת אינטרפרון אלפא המחובר ל-peg {{כ}}(polyethylene glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי ממושך לאחר טיפול של שנה ב- peginterferon{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול באינטרפרון אלפא, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}, על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול - עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של non-A non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף ARN, אשר אינו גורם נוק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר רפליקציה ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 20%-50% מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שהתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפמיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית ממושכת (SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול באינטרפרון אלפא שניתן 3 פעמים בשבוע נעה נין 6% ל-24 שבועות טיפול ועד ל־16% לאחר 48 שבועות.

Ribavirine הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד רמות אנזימים אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של ריבבירין לאינטרפרון העלה SVR ל־34% ו-42% אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול. עם זאת, ריבבירין כרוך בתופעות לוואי מרובות: כאב ראש, פריחה והמוליזה המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated interferon alpha הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הווירלית המוקדמת בשבוע 4 ו-12 בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR-early viral response) ומניעת המשך טיפול מיותר אס אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ 1. גנוטיפ 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-76%-82% SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42% SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78%. היעלמות הנגיף מהסרום לאחר 4 שבועות טיפול (RVR-rapid viral response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) standard of care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעברה אפשרה לעבוד לדוד הבא של התרופות אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA direct acting antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (Pi-protease inhibitors). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו-telaprevir היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבבירין. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, אנמיה ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום לדקומפנסציה קשה מאח־ אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C.

DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם soc הביא ל-90% Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל בעד כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ועמידות מאוד נדירה, וזה אפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון - תחילה שילוב של SOF עם ribavirine ובהמשך עם P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה (P1) שופרו עד כי הם מאוד פוטנטיים ויעילים כנגד כל הננוטיפים (פאנגנוטיפיים). קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA3 לתקופה שבץ 8–24 שבועות היא 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות חולים מנוסים ב-soc, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B לאחר מספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור - הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בץ הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או פאנגנוטיפיים, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כליית׳.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחר על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-Hepatitis B and C treatment - C

2019-07-24T13:28:03Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תרופות לטיפול בהפטיטיס B ו-C
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מריוס בראון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפטיטיס}}
בכל דיון על טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון שהתפתחותו תלויה קשר הדוק באיתור ואפיון מחולל המחלה, ובהבנת המנגנונים בהם מחולל זה גורם לפגיעה במאכסן.

התסמונת הקלינית (Clinical) של [[הפטיטיס]] (Hepatitis) עם [[צהבת]] תוארה כבר על ידי היפוקרטס.

המונחים הפטיטיס [[הפטיטיס A|A]] ו-[[הפטיטיס B|B]] נקבעו ב-1947, על מנת להבדיל בין הפטיטיס זיהומית מועברת בהדבקה פומית (A) והפטיטיס המועברת דרך הדם (B). הנגיפים שגורמים להפטיטיס נתגלו מאוחר יותר: נגיף ההפטיטיס [[HBV]]) B) ב-1960, הפטיטיס [[HAV]]) A) ב-1973, הפטיטיס [[HDV]]) D) ב-1977 והפטיטיס [[HCV]]) C) רק ב-1987{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| Blumberg, B. S., Alter, K J.StVisnich, 5. A 'NEW ANTIGEN IN LEUKEMIA SERA. JAMA 191, 541-546 (1965).}}{{הערה|שם=הערה2|Prince, A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 60,814-821 (1968).}}{{הערה|שם=הערה3|Feinstone. S. M., Kapikian, A. Z. & Purceli, R. H. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182, 1026-1028(1973).}}{{הערה|שם=הערה4|A. Choo, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non־B viral hepatitis genome. Science 244, 359-362 (1989).}}.

טרם עידן זיהוי הנגיפים, הטיפול בהפטיטיס כלל המלצות למנוחה, כלכלה מזינה ותרופות לטיפול בתסמינים.

בשנות ה-50 של המאה ה-20, החלו להשתמש בטיפול בהפטיטיס בתרופות נוגדות הדלקת הפוטנטיות (Potency) ביותר- [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids). חלק מהמקרים השתפרו בעקבות טיפול זה: נצפתה ירידה ברמת [[אנזימי הכבד]] וה[[בילירובין - Bilirubin|בילירובין]] (Bilirubin). לאחר גילוי נגיף ההפטיטיס B, הסתבר שאותם מקרים שסבלו מהפטיטיס B לא השתפרו ולמרות שבתחילה נצפתה תגובה טובה, לאחר הפסקת התרופה התלקחה המחלה, לעיתים בצורה קשה בהרבה{{הערה|שם=הערה5|Ferenci, P. Historical treatment of chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Gut 34, S69-73 (1993).}}.

גילוי HBV אפשר איתור סמנים לאבחון ומעקב אחר שלבי הזיהום, ועריכת מחקרים לקביעת המהלך הטבעי של המחלה. הראשון להתגלות היה HBs Antigen, אנטיגן חלבון המעטפת של הנגיף, המעיד על זיהום בנגיף. המצאות האנטיגן HBe בנסיוב מעידה על רמת שכפול (Replication) גבוהה של הנגיף. הופעה של נוגדני- נגד (Anti HBeAb-e), מעידה על מעבר לרמת שכפול נמוכה יותר, לפעמים בדרך להבראה מלאה ולפעמים המשך זיהום כרוני, אבל ברמה נמוכה יותר ובגרימת פחות נזק לרקמת הכבד. הופעה של נוגדנים הנגד: HBsAb -HBsAg מעידה על הבראה מהפטיטיס B.

הנוגדנים Anti HBsAb מגנים מפני זיהום בהפטיטיס B (ראו טבלה 1).

HBV הוא נגיף המורכב מגדיל DNA ומוקף מעטפת.

;טבלה 1 - סמנים של זיהום בהפטיטיס B בנסיוב

{| class="wikitable"
|-
| HBsAg || אנטיגן על חלבון המעטפת{{ש}}הסמן הראשון של זיהום{{ש}}כשנמצא בניסיוב מעל 6 חודשים מעיד על מחלה כרונית{{ש}}כמותו מנבאת את הסינוי של מטופל להבריא - הסיכוי להבריא גדול יותר ככל שכמותו נמוכה יותר
|-
| HBeAj || מעיד על רפליקציה גבוהה של נגיף{{ש}}לא מבוטא אצל נגיפים שעברו מוטציה באזור ה- PRE CORE
|-
|Anti HBcAb IgG||מעיד על חשיפה לנגיף ולא מקנה חסנות
|-
|Antl HBcAb IgM||מופיע בעת חשיפה לנגיף לאחרונה
|-
|Anti HBcAb||מופיע לאחר הבראה מהפטיטים B {{ש}}מושרה על ידי חימון פעיל {{ש}}מקנה חסינות
|-
|HBVDNA||מעיד על רפלקציה של הנגיף{{ש}}כשמתפתחת עמידות לתרופה רמתו עולה לפני העלייה באנזימ׳ הכבד{{ש}}במקרים מאד נדירים יכול להופיע ללא HBSAG
|}

הנגיף אינו גורם נזק ישיר לתאי הכבד. זיהום נגרם כתוצאה מהיחס בין הנגיף למערכת החיסון. תגובה יעילה תוביל להשמדת תאי הכבד המכילים את הנגיף והבראה מלאה, קרי שליטה אימונולוגיה בזיהום, תפקוד כבד תקין והיעדר נגיף מהדם, היסטולוגיה תקינה של הכבד, אך לאו דווקא סילוק הגנום של הנגיף מתאי הכבד. אי לכך, גם באנשים שהבריאו מהפטיטיס B, המחלה עלולה להתעורר במצב של דיכוי חיסוני עמוק. שיתוק חלקי של מערכת החיסון כלפי הנגיף יוביל לזיהום כרוני ודלקת כרונית בכבד בדרגות שונות - מדלקת קלה ביותר ועד דלקת כרונית קשה שגורמת לפיברוזיס בכבד ומתקדמת לשחמת. הנגיף הוא נגיף DNA שעובר אינטגרציה לתוך הגרעין של תאי הכבד ועלול לגרום לסרטן כבד (איור 1). הסיכון לסרטן עולה ככל שהרפלקציה של הנגיף גבוהה יותר (כפי שנמדדת בכמות חומצות הגרעין של הנגיף בניסיוב HBVDNA), משך המחלה ממושך ככל שדרגת הפיברוזיס קשה יותר, אך יכול להופיע גם בנשאי HBV ללא פיברוזיס מתקדם.

[[קובץ:טבעיהפטיטים.jpg|ממוזער|מרכז|300 פיקסלים|איור 1- המהלך הטבעי של הפטיטים B]]

בשנת 1957 גילו שני חוקרי חיידקים, Alick Isaacs ו-jean Lindenmann, חומר מופרש מתאים שמגן עליהם מפני זיהום בנגיפים וקראו לו אינטרפרון. בהמשך נתגלה שהחומר יכול לשמש גם לטיפול בממאירויות. היכולת לייצר אינטרפרון באופן תעשייתי הובילה לניסויים קליניים במחלות רבות, והגיוני היה לנסותו כטיפול נגד דלקת נגיפית של הכבד. בניסויים קליניים שנעשו ב-1976 נמצא שטיפול באינטרפרון אלפא יכול לדכא את כל הסמנים של זיהום HBVבסרום ושטיפול מעל חודש יכול להוביל לתגובה ממושכת{{הערה|שם=הערה6|Greenberg, H. B. et al. Effect of human leukocyte interferon on hepatitis B virus infection in patients with chronic active hepatitis. N.Engl. J. Med. 295, 517-522 (1976(.}}.

אינטרפרון אלפא היה לתרופה הראשונה היעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית. מנגנון הפעולה כולל שפעול מערכת החיסון כדי להשיג שליטה ממושכת בזיהום בהפטיטיס B. הטיפול מוביל להיעלמות HBeAg והופעה של נוגדנים antiHBeAb ולעיתים רחוקות אף היעלמות HBsAg מהדם והופעה של נוגדנים מחסנים anti HBsAb{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Niederaa C.et al. Long-Term Follow-up of HBeAg Positive Patients Treated with Interferon Alfa for Chronic Hepatitis B, N, Engl. J. Med. 334,1422-1427(1996],}}. התוצאות הטובות ביותר מושגות במטופלים עם HBeAg בדם שיש להם עלייה באנזימי הכבד ורפליקציה יחסית נמוכה של הנגיף. היעלמות HBsAg כרוכה בשיפור הפרוגנוזה של המטופלים לטווח רחוק{{הערה|שם=הערה8| Wang, J״ Wang,M,& Huang, Y. Acute liver failure resulting from discontinuation of nucleoside analogues in chronic hepatitis 8 patients; A report of two cases. Scand. J. infect. Dis. (2012). doi:10.3109/00365548.2012.704152}}.

לטיפול באינטרפרון אלפא מספר חסרונות, חלקם קשורים במבנה וזמן מחצית החיים של החומר המחייב מתן זריקה תת-עורית כל יום או כל יומיים, ותופעות הלוואי הקשורות לפעילות הביולוגית אשר מחקות תופעות שנצפות בזמן תחלואה במחלות נגיפיות כגון שפעת. אינטרפרון הוא ציטוקין שמפעיל Interferon response genes וגורם לשפעול תאי דלקת והפרשה של ציטוקינים וכימוקינים נוספים. תופעות הלוואי הנפוצות הן חום, כאב שרירים, שינוים התנהגותיים, דיכאון, ירידה בספירת הדם ובעיקר טסיות עקב דיכוי מח העצם. תופעות נוספות הנובעות מעצם מנגנון הפעולה הן החמרה במחלות אוטואימוניות ובעיקר לופוס (SLE) והחמרה בדלקת הכבד ודחיית איברים מושתלים, ולכן קיימות התווית נגד לשימוש בטיפול באינטרפרון בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות ובמושתלי איברים. חולים הסובלים משחמת מתקדמת או דלקת כבד קשה עלולים לסבול מהתלקחות קשה של הפטיטיס עקב טיפול באינטרפרון ולהתדרדר קשות, לכן גם במקרים אלו יש להימנע משימוש בתרופה.

הנגיף עובר רפליקציה על ידי Reverse transcriptase שהוא מייצר בעצמו ולא קיים בבני אדם. עד לשנות ה-90 נוסו מעכבים רבים של רפליקציה וירלית כגון: ,adenine arabinoside, acyclovir zidovudine ribavirine, כולם ללא תועלת משמעותית. היה רושם כי foscarnet שיפר הישרדות במקרים בודדים של דלקת פולמיננטית.

המהפכה האמיתית חלה כשמחקרים קליניים גדולים אישרו יעילות הטיפול הפומי כמעכבי פרוטיאזה נגיפית של HBV, חומרים השייכים לקבוצת ה-Nudeoside/nucleotide inhibitors. טיפול ב-lamivudine למשך שנה הוביל לנורמליזציה של אנזימי הכבד ושיפור במדדי הדלקת בביופסיה של הכבד ב-68% מהמטופלים. בחלק מהמטופלים נצפתה גם השפעה חיובית על הפיברוזיס. הטיפול גרם להופעה של antiHBeAb ב-16% מהמטופלים (טיפול באינטרפרון באוכלוסייה דומה גורם ל־20% מהפך מ-HBeAg ל-HBeAb). השיפור ההיסטולוגי ובאנזימי כבד נצפו אצל כל החולים עם ירידה ב־ HBVDNA. הופעה של מוטציות מסוג ymdd בנגיף מובילה לעמידות ללמיבודין ועלייה ב-hbv-dna ובהמשך באנזימי הכבד למרות המשך הטיפול בתרופה.

מחקרי המשך הראו שחולים שלא פיתחו נוגדנים נגד הנגיף סבלו מהתלקחות של הפטיטיס B לאחר הפסקת הטיפול ב-Lamivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מאידך, טיפול ממושך מוביל לשיפור מתמיד, כל עוד לא מופיעה עמידות לתרופה{{הערה|שם=הערה9|Lai,C.-L. et al, A One-Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 339.61-68 (1998),}}{{הערה|שם=הערה10|Liaw, Y. F״ Chien, R. N.. Yeh, C.T,,Tsai, S. L.& Chu, C. M Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatol. Baltim. Md 30. 567-572 (1999).
}}{{הערה|שם=הערה11|Had2iyannis, S.J., Papatheodoridis, G. V., Dimou, E., Laras, A, & Papaioannou, C, Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis & e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatol. Baltim. Md 32,847-851 (2000).}}{{הערה|שם=הערה12|Santantonio, T. et al_ Lang-term follow-up of patients with anti-HBe/HBV DNA-positive chronic hepatitis JJ treated for 12 months with lamivudine J. HepatoL 32, 300-306 120001}}. עד כ-70% מהמטופלים בלמיבודין מפתחים עמידות כעבור 5 שנים, ולכן היה צורך ליצור תרופות עם סף עמידות גבוה יותר (כלומר נדרשות יותר מוטציות כדי שהתרופה לא תהיה יעילה).

מבחינה היסטורית, אחרי למיבודין הוכנס לשימוש adefovir, עם פרופיל עמידות שונה מלמיבודין, ויש חולים המטופלים בהצלחה במשלב של 2 התרופות. telbivudine{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Delaney, W. E,, Yang. H.״ Miller, M. D., Gibbs, C. 5. & Xiong, 5. Combinations of Adefovir with Nucleoside Analogs Produce Additive Antiviral Effects against Hepatitis B Virus In Vitro. Antlmicrob. Agents Chemother. 48,3702-3710 (2004).}}{{הערה|שם=הערה14|Gaia. S. et al. Lamivudine resistant chronic hepatitis B: An observational study on adefovir in monotherapy or in combination with lamivudine. J. Hepatol. 48,540-547 (2008).}}{{הערה|שם=הערה15|Yeon J E. Resistance toadefovir dipivoxrl m lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovirdlpivoxil. Gut 55,1488-1495 (2006).}}{{הערה|שם=הערה16|Hadziyannis. S. J. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 348,800-807 (2003).}}{{הערה|שם=הערה17|Marcellin. P. et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N, Engl. J. Med. 348,80B-816 (2003).}} עם עמידות זהה ללמיבודין אבל פוטנטיות רבה יותר בדיכוי הנגיף. התרופות המאוד פוטנטיות בדיכוי הנגיף המומלצות הן entecavir (נדרשות 3 מוטציות) ו-tenofovir (עדיין לא תוארה עמידות){{הערה|שם=הערה18|Parallel 34: Hepatitis B: Outcomes of Approved Therapy. Hepatology 60,313A 317A (2014).}}{{הערה|שם=הערה19|vanBdmmel. F. et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B viros-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 51.73-80 (2010).}}{{הערה|שם=הערה20|Heathtote, E. J.et al. Three-Year Efficacy and Safety of TenofovirDlsop/oxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 140,132-143 (2011),}}{{הערה|שם=הערה21|Reijnders, J. G. et al. Antiviral effect of entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos (t) Ide analogues. J. Hepatol. 52. 493-500 (2010).}},. ב-2017 אושר לשימוש tenofovir alefatenamid שנועד בעיקר למטופלים בסיכון לסבול מאי ספיקת כליות{{הערה|שם=הערה22|Byrne, R.. Carey. I.& Agarwal, K, Tenofovir alafenamide in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: rationale and clinical trial evidence. Ther. Adv. Gastroenterol. 11. 1756284818786108 (2018).}}. אלו התרופות היחידות המומלצות כיום על ידי האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, אך כל עוד תרופה ותיקה יעילה אין להחליף אותה (טבלה 2).

;טבלה 2 - תרופות פומיות להפטיטיס B
טרם נמצאו מוטציות שמקנות עמידות ל-Tenofovir

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! oral drug !! antiviral potency !! pgrmacologic barrier !! genetic barrier !! adverse events
|-
| lamivudine || +|| + || 1 || --
|-
| adefovir || ++ || + || 1 || nephrotoxicity {{ש}}שווה או גדול מ-1% לשנה
|-
| entecavir || ++++|| ++++ || 3 || --
|-
| telaprevir || ++ || ++ || 1 || myalgia, myositis, neuropathy
|-
| tenofovir || ++++ || ++++ || ?|| cardiac arrhythmia (rare)
|-
| tenofovir alafenamide ||++++ || ++++ || ? ||nephrotoxicity
|}

;עקרונות הטיפול בהפטיטיס B על ידי מעכבי הטראנסקריפטזה הם:
*יש לטפל בחולים הסובלים מהפטיטיס b כרונית עם דלקת ופיברוזיס
*להשתמש כבר בתחילת הטיפול בתרופה פוטנטית עם סף עמידות גבוה
*המשך טיפול עד השגת תגובה חיסונית ועוד 6 חודשים לאחר מכן (הופעה חדשה של anti HBcAB, או anti HBsAB או לצמיתות)
*מעקב אחרי HBVdna כדי לזהות את יעילות הטיפול ובדיקת עמידות במקרה של כישלון טיפולי למרות היענות טובה
*סבילות מצוינת ותופעות לוואי דומות לקבוצות הביקורת
*מאחר שהתרופות אינן מחמירות דלקת משתמשים בהן גם במקרים של דלקת חריפה קשה מאוד וגם למניעת התפרצות המחלה אצל חולים מושתלי איברים ומדוכאי חיסון כגון חולי סרטן, עם תוצאות מצוינות{{הערה|שם=הערה23|Lampeitito, K et al, t A5L 201I Clinical Practice Guidelines an the management ol hepatitis U virus infection. J. Hepatol. 6/, 370 39a (2U1 ׳׳).}}{{הערה|שם=הערה24|Terrault, N. A. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AA5LD 20 IB hepatitis 6 guidance. Hepatology 67,1560-1599 [2018).}}
*מאחר שהטיפול הפומי נח רעיל עולה השאלה האם יש עדיין מקום לאינטרפרון

בתחילת שנת 2000 יוצרה מולקולה הכוללת אינטרפרון אלפא המחובר ל-peg {{כ}}(polyethylene glycol). תכשיר זה מוזרק תת-עורית ומאפשר השגת רמות קבועות וגבוהות בהרבה לאורך שבוע ימים בנסיוב{{הערה|שם=הערה25|Bailon, Retal Rational design of a potent, long-lasting form of interferon: a 40 kDa branched polyethylene glycol-conjugated interferon alpha 2a for the treatment of hepa-litis C. Btoconjug. Chem. 12,195-202 (2001).}}. חולים אשר משיגים תגובה ויראלית בעקבות טיפול באינטרפרון זוכים לשיפור היסטולוגי וביוכימי ממושך לאחר טיפול של שנה ב- peginterferon{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Cooksley, W. G. E.et al Peginterferon alpha 2a (40 kDa):an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. J. Viral Hepat. 10, 298-305 (2003)..}}. תופעות הלוואי דומות לטיפול באינטרפרון אלפא, אך טיפול מוגבל בזמן עם אפשרות להשגה של תגובה אימונולוגית ממושכת מהווה יתרון חשוב{{הערה|שם=הערה27|Lampertlco, P. et al. Long-term suppression of hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis Bby 24-month Interferon therapy. Hepatol. Baltim.Md 37, 756-763 (2003).}}{{הערה|שם=הערה28|Papatheodoridis, G. V_, Manesis, E. & Hadsiyannis, 5. J. The long-term outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J-Hepatol. 34,306-313(2001).}}{{הערה|שם=הערה29|Marcellin, P. et al. Peginterferon Alfa 7a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N. Engl. J. Med. 351, 1206-1217(2004].}}{{הערה|שם=הערה30|Janssen, H. L. A. et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 365, 123-129 (2005).}}, על מנת להימנע מטיפול מיותר בתרופה נקבעו גורמים מנבאים סיכוי להצלחה לפני תחילת הטיפול - עומס נגיפי נמוך ואנזימי כבד מוגברים ותוך כדי הטיפול ירידת HBVdna ו-hbsag כמותי.

Peginterferon הוא התרופה היחידה לטיפול בזיהום משולב בהפטיטיס D ו-B.

הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה היא למנוע אותה.

==הפטיטיס C==
עור בטרם נתגלה נגיף ההפטיטיס C, חוקרים ב-NIH השתמשו באינטרפרון כדי לטפל במקרים של non-A non-B) NANB) הפטיטיס, אשר בדיעבד הסתברו רובם כזיהומים בהפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Hoofnagle, J. K. et al. Treatment of chronic non-A,non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon. A preliminary report. N. Engl. J. Med. 315,1575-1578 (1986).}}. עם גילוי הנגיף הסתבר שמדובר בנגיף ARN, אשר אינו גורם נוק ישיר לתאי הכבד. בדומה לזיהום בהפטיטיס B, הנגיף פיתח מנגנונים לחמוק מהמערכת החיסונית. הנגיף עובר רפליקציה ללא בקרה ותיקון ולכן נוצרים הרבה מאוד תת-זנים. השוני הרב בחלבון המעטפת בין נגיף אחד למשנהו מונע היווצרות חיסון על ידי נוגדנים. הנגיף מעכב גם את שפעול מערכת החיסון התאית לאחר הדבקה. 20%-50% מהחולים יבריאו מהזיהום, כאשר האחרים יסבלו מזיהום כרוני, דלקת כרונית בכבד שהתקדם עם הזמן לשחמת וסרטן כבד, בהפטיטיס C יתפתח סרטן רק במקרים של פיברחיס מתקדם. הפמיטיס C מתאפיינת בשיעור גבוה של מחלות נלוות באיברים אחרים: תופעות אוטואימוניות, פגיעה בבלוטת התריס ובכליות, מחלות ראומטיות, קריאוגלובולינמיה, מחלות עור, מעורבות של המח ומערכת העצבים וגם הפרעות מטבוליות כגון סוכרת. עם זיהוי הנגיף נקבעו גם דרכים לאבחנה: נוגדנים נגד הנגיף בדם (anti HCV) משמשים לבדיקת סקר ומעידים על ויהום בעבר. הימצאות RNA של הנגיף בדם מעידה על זיהום בהווה. היעלמות הנגיף מהדם תוך כדי טיפול נקראת תגובה וירלית, והעדר נגיף מהנסיוב 12 שבועות מתום הטיפול נקראת תגובה וירלית ממושכת (SVR) ומסמלת הבראה לצמיתות מהמחלה. תגובה וירלית כרוכה בדרך כלל בשיפור באנזימי הכבד. SVR מוביל לשיפור היסטולוגי מתמיד לאורך שנים, והקטנת הסיכון להתדרדרות ולסרטן.

ההצלחה של טיפול באינטרפרון אלפא שניתן 3 פעמים בשבוע נעה נין 6% ל-24 שבועות טיפול ועד ל־16% לאחר 48 שבועות.

Ribavirine הוא חומר הפועל עד מספר נגיפים. בניסויים קליניים הוא הוריד רמות אנזימים אך לא הביא לירידה בעומס הנגיפי כשניתן כטיפול יחיד. הוספה של ריבבירין לאינטרפרון העלה SVR ל־34% ו-42% אחרי 24 או 48 שבועות של טיפול. עם זאת, ריבבירין כרוך בתופעות לוואי מרובות: כאב ראש, פריחה והמוליזה המתווספות לתופעות הלוואי של אינטרפרון וגורמות לנשירה גבוהה במהלך הטיפול.

המצאת Pegylated interferon alpha הובילה לשיפור קטן בסבילות הטיפול ולשיפור משמעותי ביעילותו. היכולת לבדוק כמותית את כמות הנגיף בדם הובילה להבנה של חשיבות התגובה הווירלית המוקדמת בשבוע 4 ו-12 בקביעת הצלחת הטיפול והובילה לפיתוח אלגוריתמים: טיפול של 48 שבועות אם יש ירידה של פי 100 בשבוע 12 (EVR-early viral response) ומניעת המשך טיפול מיותר אס אין ירידה לאחר 12 שבועות של טיפול בזיהום עם גנוטיפ 1. גנוטיפ 2–3 הגיבו לטיפול של 24 שבועות ב-76%-82% SVR. טיפול בגנוטיפ 1 השיג 42% SVR, אבל אם העומס הנגיפי לפני תחילת הטיפול היה נמוך, ה-SVR הגיע עד 78%. היעלמות הנגיף מהסרום לאחר 4 שבועות טיפול (RVR-rapid viral response) בחולים עם פרוגנוזה טובה מאפשרת קיצור טיפול.

השילוב של ribavirine+pcginterferon זכה לכינוי SOC) standard of care).

ההתקדמות במחקר הבסיסי, זיהוי הגנים של הנגיף ופיתוח מודלים בתאים וחיות מעברה אפשרה לעבוד לדוד הבא של התרופות אשר פועלות באופן ישיר על הנגיף (DAA direct acting antivirals) ולא באופן עקיף (על ידי השפעה על מערכת החיסון) (איור 2).

[[קובץ:גנומHCV.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 2 - מבנה הגנום של HCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Scheel,T. K. & Rice,C. M. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way for highly effective therapies. Nat. Med. 19, S37 (2013).}}]]

הראשונים שהיו בשימוש קליני הם מעכבי הפרוטיאזה של הנגיף (Pi-protease inhibitors). שתי התרופות הראשונות, boceprevir ו-telaprevir היו מסוגלות להקטין את העומס הנגיפי במהירות אך לזמן קצוב בשל הופעה של מוטציות בנגיף, ולכן היו חייבות להינתן אך ורק כתוספת לאינטרפרון וריבבירין. לצד הישגים בשיפור הצלחת הטיפול, תרופות אלו הגבירו תופעות לוואי כגון פריחה ועקצוץ, אנמיה ואינטראקציות בין תרופתיות מרובות.

הטיפול המשולש הביא לירידה מהירה בעומס הנגיפי, הצלחה טיפולית גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם ואפשרות לקיצור הטיפול בחולים שהשיגו RVR, אך הוא יעיל אך ורק נגד גנוטיפ 1 .

גם אינטרפרון ונם PI עלולים לגרום לדקומפנסציה קשה מאח־ אצל חולים עם שחמת מתקדמת.

לאחר 2011 חלה התפתחות אשר שינתה את כל התפיסה של הטיפול בהפטיטיס C.

DAA נוספים נכנסו לניסוי קליני: sofosbuvir -מעכב פולימרזה של הנגיף (NS5B) בשילוב עם soc הביא ל-90% Sofosbuvir (SOF) .SVR פועל בעד כל הגנוטיפים, מאוד פוטנטי ועמידות מאוד נדירה, וזה אפשר מתן שילוב של תרופות פומיות בלבד ללא אינטרפרון - תחילה שילוב של SOF עם ribavirine ובהמשך עם P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|Pawlotsky, J. M., Feld, J.J., Zeuzem, 5. & Hoofnagfe, J. H. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J. Hepatol. 62,587-99 (2015).}}.

מעכבי הפרוטיאזה (P1) שופרו עד כי הם מאוד פוטנטיים ויעילים כנגד כל הננוטיפים (פאנגנוטיפיים). קבוצה נוספת של DAA היא מעכבי NS5B.

ההצלחה של טיפול במשלב של 2 או DAA3 לתקופה שבץ 8–24 שבועות היא 95%-100% בכל הגנוטיפים ובכל האוכלוסיות חולים מנוסים ב-soc, חולים נאיביים, חולים עם שחמת מפוצה וחולים מדוכאי חיסון (איור 3).

[[קובץ:עמידותB.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור 3 - עמידות לתרופות נגד הפטיטיס B לאחר מספר שנות הטיפול]]

קיים קושי לטפל בחולים עם שחמת מתקדמת הסובלים מזיהום בגנוטיפ 3. יש אחוז נמוך של כשלונות טיפול ומוטציות המקטינות יעלות טיפול. למקרים אלו קיימים משלבים של 3 תרופות מאוד פוטנטיות: מעכבי NS5A NSSB, P1{{כ}}{{הערה|שם=הערה33|Pawlotsky, J.-M. et al. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J. Hepatol. 69. 461-511 (2018).}} (סיכום טיפולים מומלצים להפטיטיס C בטבלה 3).

[[קובץ:הצלחתC.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|איור - הצלחת הטיפול נגד הפטיטיס C{{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}]]

כל התרופות נמצאות בסל התרופות הישראלי. ההבדל בץ הטיפולים השונים הוא בהשפעה על גנוטיפים מסוימים או פאנגנוטיפיים, אורך הטיפול, אינטראקציות בין תרופתיות, בטיחות במקרים של שחמת מאוד מתקדמת ותלות בתפקוד כליית׳.

הטיפל כל כך יעיל וצפוי שאין צורך בבדיקת HCV RNA במהלך הטיפול וניתן לצפות שאם כל החולים יאותרו ויטופלו, הפטיטיס C תהיה המחלה הראשונה שתוכחר על ידי טיפול ולא על ידי חיסון. אכן, ארגון הבריאות העולמי קבע את הכחדת הפטיטיס C כיעד עד שנת 2030{{כ}}{{הערה|שם=הערה34|WHO.Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030.}}.

טבלה 3.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
! Drug/ Site of action !!Harvoni !!Exviera + Viekirax !!Zepatier!!Maviret !!Epclusa !!(*) Vosevi
|-
|NS5B polymerase|| Sofosbuvir|| Dasabuvlr|| || ||Sofosbuvir||Sofosbuvir
|-
| NS5A replicase ||Ledipasvir ||Ombitasvir ||Elbasvir ||Glicaprevir|| Velpatasvir ||Velpatasvir
|-
| NS4-3 protease|| ||Paritaprevirt-ritonavir ||Grazoprevir ||Pibentasvir|| ||Voxylaprevir
|-
|HCV Genotype || || || || +|| +|| +
|-
|la ||+ || ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|lb ||+ ||+ ||+ ||+ ||+ ||+
|-
|2 || || || ||+|| + ||+
|-
|3 || || || ||+|| +|| (*) +
|-
|4 ||+|| ||+|| +|| +||+
|-
|5 ||+|| || ||+|| +|| +
|-
|6 ||+|| || ||+|| +|| +
|}

(*) VOSEVI מומלץ כקו ראשון אצל חולי שחמת עם גנוטיפ 3, בכל שאר המקרים בקו שני אחרי כישלון טיפולי בתרופות האחרות.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר מריוס בראון, מנהל מכון הכבד, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

פורסם ב-[http://www.themedical.co.il/magazines/sal2019/html5/index.html חוברת סל הבריאות] עמ' 37

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]

מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor

2019-07-24T12:33:20Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מעקב היריון ורופא המשפחה
|שם לועזי= Pregnancy Follow Up and the Family doctor
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שלומית סייג{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה| מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
בעבר, מעקב ה[[היריון]] היה נעשה על ידי רופאי המשפחה; לעומת זאת כיום, נהוג לבצעו על ידי רופא הנשים. עם זאת, ישנן מרפאות רופאי משפחה, בעיקר אלה הנמצאות בפריפריה ובאזורים כפריים, שבהן מתבצע מעקב ההיריון העיקרי. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות, למעשה, את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון.

היריון הוא תהליך ביולוגי (Biological) נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת [[מעקב היריון|מעקב ההיריון]] היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית של האם והעובר, בתוך המשפחה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות, העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה בין הרופא למטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון, לבין תוצאות תקינות; לכן, רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי (Physiological) תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ו[[לידה]], באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, ישנה התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: [[תת פוריות]], [[אמצעי מניעה]], היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, [[הנקה]] וכן היריון לא רצוי ו[[הפסקת היריון|הפסקות היריון]]{{הערה|שם=הערה1| Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916}}.

במדינות רבות בעולם, נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 קילומטרים ממרכזים רפואיים שניוניים; באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא, לכן, כי פותחה תכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה{{הערה|שם=הערה2|Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999}}. מספר מחקרים ניסו לענות על השאלה: האם ישנה עדיפות למעקבי היריון, הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה? בסקוטלנד, נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים, בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה3|Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9}}. בעבודה נוספת, מארצות הברית, נערכה עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) השוואתית, לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה, בוצעו פחות חתכי דופן ו[[לידה מכשירנית - Assisted delivery|לידות מכשירניות]] ויותר לידות נרתיקיות, יותר [[לידה וגינלית לאחר ניתוח קיסרי|לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת]] ויותר שימוש ב[[לידה בעזרת ואקום|וואקום]] (Vacuum), לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים{{הערה|שם=הערה4|Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995}}. קבוצת Cochrane מ-2001 בדקה את השפעתן של תכניות מעקב שונות, מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות, על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים, שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים, ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון; לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר, בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות{{הערה|שם=הערה5|Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934}}.

==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני==

ה[[ייעוץ טרום הריוני|ייעוץ הטרום הריוני]] הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה. רצף זה עובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, דרך ייעוץ לאמצעי מניעה ועד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא [[תזונה נכונה בהיריון|תזונה נכונה]], מתן [[חומצה פולית]] (Folic acid), פעילות גופנית, הפסקת [[עישון]] ושימוש ב[[אלכוהול]] ו[[סמים]], חשיפה לטרטוגנים (Teratogen) ו[[תרופות]] קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: [[היריון בגיל המבוגר - נייר עמדה|גיל מבוגר]] או צעיר מאוד, חשיפה ל[[אלימות]], ניצול מיני, [[מחלות זיהומיות]], [[חיסון|חיסוני]] [[אדמת]], [[אבעבועות רוח]] ו[[צהבת]], [[מחלות מין]], [[איידס]] (HIV) ו[[טוקסופלסמה]] (Toxoplasma), הימצאות מחלה כרונית כ[[אסטמה]], [[פרכוסים|הפרעה פרכוסית]] או [[מחלת לב]]. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון [[גנטיקה|גנטיים]] (Genetics) דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה{{הערה|שם=הערה1|}}.

איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC, Center for Disease Control) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות: עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים, פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.

;<nowiki>התערבויות טרום-הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון:</nowiki>:

*תוספת 400 מק"ג (מילי קילוגרם) ליום של חומצה פולית (Folic acid) גורמת להפחתת היארעות [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect|מומים בתעלה העצבית]] ביילוד
*[[חיסון אדמת]] מגן מהופעת תסמונת [[אדמת מולדת]], הכרוכה במומים מרובים
*[[איזון סוכרת]] באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת, הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה
*איזון רמת [[t:Levothyroxine_sodium|Levothyroxine sodium]] {{כ}}([[t:Eltroxin|Eltroxin]]) באם עם [[תת פעילות בלוטת התריס|תת-תריסיות]], מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית (Neurological) של היילוד
*חיסון [[דלקת כבד נגיפית B]] בנשים בסיכון, מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות [[כשל כבדי]], [[שחמת]], [[סרטן הכבד]] ומוות מ[[דלקת כבד נגיפית]] באם
*סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם, ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון
*סקירה וטיפול במחלות מין מונעים [[היריון חוץ רחמי]], [[אי פוריות]] וכאב אגן כרוני. כמו כן, הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, [[פיגור שכלי]] ו[[עיוורון]].
*החלפת [[t:וורפרין|Warfarin sodium]] למדללי דם (Anticoagulants) לא טרטוגניים, ימנע מומים מולדים
*התאמת הטיפול נוגד ה[[פרכוסים]] לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית
*מניעת היריון תוך שימוש ב-[[t:Isotretinoin|Isotretinoin]] תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר
*הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע [[לידה מוקדמת]], [[משקל לידה נמוך]] ונזקים נוספים לעובר
*הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע [[תסמונת אלכוהול]] ביילוד ומומים מולדים
*טיפול ב[[השמנת יתר]] לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, [[יתר לחץ דם]] ומחלה תסחיפית באם

שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר: האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה; השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאה ומצב הבריאות על ההיריון, ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות{{הערה|שם=הערה6| National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007}}.

דוקטור ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של [[רפואה מונעת]], המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. דוקטור ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:

'''היסטוריה רפואית ותרופות-''' דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי

'''היסטוריה משפחתית וגנטית'''- הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון

'''היסטוריה מיילדותית'''- אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל: ביצוע [[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית|קריוטיפ]] (Karyotype) לבני הזוג, בירור [[קרישיות יתר]], צילום רחם ו[[:קטגוריה:בדיקות מעבדה: אנדוקרינולוגיה|בירור אנדוקריני]] (Endocrine). לידות מוקדמות, [[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis|רעלת היריון]], [[היפרדות שליה]] ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון, מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים

'''אורח חיים והרגלים'''- הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה- נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק"ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו: ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כגון עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או [[CMV]] {{כ}}(CytoMegaloVirus)

'''חיסונים וזיהומים'''- יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. [[עגבת]], מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV מומלץ לבדוק בנשים בסיכון: צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה, מאחר והוכח כי טיפול, לפני ובמהלך ההיריון, מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר; לכן מומלץ לחסן, לפני ההיריון, בנשים שלא חלו בעבר. חיסון ל[[דלקת כבד נגיפית B]] מומלץ לפני היריון

אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון: נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים, למניעת הדבקה בטוקסופלסמה{{הערה|שם=הערה7|ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .}}.

רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט: הן יבואו לחדש מרשם ל[[גלולות למניעת היריון]], הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו: אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או [[אפילפסיה]]. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחוץ לארץ. הזדמנויות רבות יש לנו, כרופאי משפחה, ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.

==מעקב היריון==
{{הפניה לערך מורחב|מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors}}

במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.

בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות [[אולטרה-סאונד בהיריון|על-קול]] (Ultrasound) עובר{{הערה|שם=הערה8| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא:
[[קידום בריאות ורפואה מונעת]] מאת ההסתדרות הרפואית בישראל,
האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל}}. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבועות 12-8 להיריון, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ, שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות: קיים ספרון מעקב היריון ב"שירותי בריאות כללית" ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל [[בדיקות הסקר הגנטיות|בדיקות הסקר]] הניתנות בתשלום, כגון: בדיקת [[בדיקת שקיפות עורפית|שקיפות עורפית]] ובדיקות [[חלבון עוברי - Alpha fetoprotein|חלבון עוברי]] מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר היטב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבועות 20-17 של ההיריון, יש לדון עם האישה על תוצאות ה[[תבחין משולש|תבחין המשולש]] או [[בדיקת מי שפיר - Amniocentesis|ניקור מי השפיר]].

בפגישת המעקב בשבועות 28-24, על הרופא לוודא ביצוע [[העמסת סוכר|העמסת 50 גרם סוכר]], לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן [[נוגדנים]] נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק [[עלייה במשקל]], [[לחץ דם]], [[בצקת]], נוכחות חלבון, [[סוכר]] ו[[אצטון]] בשתן. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית, ומשבוע 12- נטילת תכשיר חומצה פולית+ [[ברזל]]. בשבועות 36-32 להיריון, יש להעריך את גדילת העובר ולוודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת, ואישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל לפיתוח [[דיכאון]]. שיעור היארעות [[דיכאון לאחר לידה]] בארץ הוא 23 אחוזים, וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה, נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון{{הערה|שם=הערה9| Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors. Glasser et al, J psychosom Obstet Gynecol 2000}}.

נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא, כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוזים, לעומת 15 אחוזים בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה{{הערה|שם=הערה10| Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. J Richardson et al BMJ Vol 324 2 Feb. 2002}}.

חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון, הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב [[הנקה]]. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות, שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה: מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר{{הערה|שם=הערה11|1The Effectiveness of Primary Care Based Interventions to promote Breastfeeding. Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the US Preventive Services Task Force. Guise JM et al. Annals of Fam Med 1:70-78 2003}}.

במדינות כמו: ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוזים ב-2001 ל-13 אחוזים ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוזים בשנת 2001 ל-18 אחוזים ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה הן: הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה (Pathology) ומניעת סיבוכים, גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות, ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה{{הערה|שם=הערה12|Duty to deliver, producing more family medicine graduates who practice obstetrics. McDonald S, Can Fam Phys Vol 53 Jan 2007 13-14}}{{הערה|שם=הערה13|General practitioners and their role in maternity care. T. Wiegers, Health Policy Vol 66 Issue 1 P 51-59 2003}}.

בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב"ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:

#האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון?
#האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון, ואיך?
#האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי- ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות חריפות וכרוניות בהיריון?
#האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון?

מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות, כמו: אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים ל[[ייעוץ גנטי|ייעוץ גנטי.]] רופאים נענים לבקשת אישה, הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים, אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות: טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב, ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה.

לאור כל זאת, נראה כי בישראל, כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך, שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון של רופא משפחה, לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, וההתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. בנוסף, הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא המשפחה, המעורב במעגל חיי מטופליו.

בסקר ראשוני בין רופאי משפחה בישראל עולה, כי רופאי משפחה מעורבים במידה מסוימת בטיפול ובמעקב נשים הרות. יש צורך בסקר נרחב יותר לבירור עמדות רופאי המשפחה בנושא חשוב זה.

לאור חשיבות הנושא לבריאות הציבור, נראה כי יש מקום לחיזוק ההדרכה והלמידה בנושא הכנה להיריון ומעקב ההיריון בקרב המתמחים ברפואת המשפחה בישראל.

==== מודל למעקב היריון במרפאה כפרית לרפואת המשפחה בישראל (אישה המעוניינת במעקב היריון במרפאה): ====
1. על-קול ראשון ייעשה במרפאה על ידי רופא הנשים, טכנאי או רופא משפחה המיומן בביצוע בדיקת על-קול

2. האחות תבצע זימון למעקב היריון, בדיקות מעקב חודשיות ובדיקת רופא, ותוודא ביצוע בדיקות המעקב השגרתיות

3. רופא המשפחה יפגוש את האישה, על פי נוהל משרד הבריאות, ויהיה זמין לפניות נוספות- לפי הצורך

4. סקר לאבחון דיכאון בהיריון יבוצע על ידי האחיות, באופן שגרתי

5. רופא המשפחה יפנה לבדיקות סריקת העובר, דיקור מי שפיר לפי הצורך ובדיקות נוספות, בתיאום עם מרפאה מקצועית באזור

6. רופא נשים, המבקר אחת לשבוע במרפאה, ייעץ במקרים של סיכון להיריון או בעת התלבטות הצוות

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/133/Medicine%20Gynecology9%20.pdf מעקב היריון ורופא המשפחה], Themedical

<center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center>

{{ייחוס|ד"ר שלומית סייג, המחלקה לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה ע״ש רפפורט, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי}}

[[קטגוריה:Themedical]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

עידוד קידום ותמיכה בהנקה - נייר עמדה - Breastfeeding encouragement, promotion and support

2019-07-02T09:11:35Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=עידוד קידום ותמיכה בהנקה
|תחום=[[:קטגוריה: ילדים|ילדים]] , [[:קטגוריה: תזונה|תזונה]]
|תמונה=נייר הנקה שער.png
|כיתוב תמונה=
|האיגוד המפרסם=[[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=יוני 2018
|יוצר הערך=עינת אופיר; ורד בוקעי; לילך הדר-דגני; רעות פלהנדלר; ד"ר טלי סיני
}}
{{הרחבה|הנקה}}
==הקדמה==
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת, מבחינה ביולוגית, להזנת תינוקות. להנקה ידועות השפעות חשובות רבות, על בריאות התינוק והאם לטווח הקצר והארוך וכן, השלכות סביבתיות וכלכליות מהותיות על המשפחה, מערכת הבריאות והחברה.

הנקה בלעדית היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים ובתוספת מזון משלים מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר- כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עקומות הגדילה, המבוססות על נתוני גדילה של ילדים יונקים, אשר פותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי ופורסמו ב-2006, הן הסטנדרט לגדילה תקינה, ואומצו ככלי להערכת הגדילה וההתפתחות של תינוקות ללא קשר לאופן הזנתם, בכ-120 מדינות בעולם ובהן ישראל. מעבר ליתרונות המוכחים של ההזנה בחלב אם, מדווחים בספרות המקצועית סיכונים בריאותיים לאם ולתינוק, הקשורים באי-הנקה או בגמילה מוקדמת מהנקה.

סקר מצב תזונה ובריאות (מב"ת) בקרב תינוקות ופעוטות בישראל (מב"ת לרך), אשר פורסם ב-2014{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|[https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/mabat-infant.pdf.pdf מב"ת לרך - סקר מצב בריאות ותזונה לאומי לידה עד גיל שנתיים 2009–2012] משרד הבריאות. פרסום 352 ינואר 2014.}}, מראה כי 91 אחוזים מהאימהות לאחר לידה בעלות כוונה להניק, אולם בפועל כ-50 אחוזים בלבד אכן מניקות עד גיל 6 חודשים, בעוד שיעור ההנקה הבלעדית בגיל זה עומד על 22 אחוזים בלבד. נתונים אלה מעלים את הצורך להמשיך ולפעול לקידום ההנקה בישראל.

ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי אימהות רבות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה. גורמים שונים, כגון: רמת הידע של האימהות בנושא ההנקה, אמונות האם ומשפחתה, גישתם לנושא ההנקה, כמו גם זמינות התמיכה המקצועית בנשים מיניקות, עשויים להשפיע על התחלת, משך ובלעדיות ההנקה. דיאטנים הם בין אנשי המקצוע בעלי ההכשרה המקצועית המתאימה למתן מידע, תמיכה וייעוץ, המעודדים הנקה מיטבית והפיכתה של ההנקה לבחירה הקלה והמועדפת, על ידי האם ובני משפחתה.

נייר עמדה זה מהווה אחת מהפעילויות הנערכות מטעם עמותת "עתיד", הגוף המקצועי הרשמי המאגד את הדיאטנים/ תזונאים בישראל, במטרה להעלות את שיעורי ההנקה בישראל. ראשית, נייר זה מסכם את הידע העדכני, מבוסס הראיות, בדבר הרכבו הייחודי של חלב האם, חשיבותה של ההנקה בתחומי החיים השונים והסיכונים הבריאותיים שבאי הנקה. כמו כן, נסקרים בהרחבה הגורמים המשפיעים על ההחלטה להניק ועל משך ההנקה, ובכללם מצבים קליניים (Clinical) ואחרים, המשפיעים על ההנקה, והדרך המתאימה להתמודד עמם, בדרך המכבדת את בחירותיהן והעדפותיהן של האימהות. בנוסף, נייר זה מאגד את המידע אודות גופים נוספים התומכים בהנקה ומקנה כלים, אשר יסייעו בידי הדיאטנים להעביר את הידע והמסרים החיוניים עבור האימהות ובני משפחותיהן, כך שהזנת התינוק באמצעות הנקה (או חלב אם, במקרה הצורך), תהיה הבחירה הקלה והמועדפת עליהן ותבוצע באופן המיטבי ובהצלחה.

==הנקת תינוקות– המלצות ויעדים עתידיים ==
===הנקה – קווי הנחיה===
הנקה היא הדרך הטבעית והמותאמת ביותר להזנת תינוקות. בקביעת קווי ההנחיה להזנת תינוקות, המבוססים על ראיות מדעיות, מוסכם כי הנקה בלעדית- משמע הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים (Vitamins) ומינרלים (Minerals)- היא התזונה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק, עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים וכי הנקה בתוספת מזון משלים (מזון נוסף, שאינו תרכובת מזון לתינוקות) מתאים, ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. עמדה זו נתמכת על ידי ארגוני בריאות מובילים בעולם{{הערה|שם=הערה1| World Health Organization, UN International Children's Emergency Fund. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva Switzerland, 2003. }}{{הערה|שם=הערה2| Breastfeeding and the Use of Human Milk. Policy statement. Pediatrics [serial online] 2012;129(3):e827-e841.Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2012/02/22/peds.2011-3552.full.pdf (accessed 18 April 2018).}}, וכן על ידי משרד הבריאות הישראלי{{הערה|שם=הערה3|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]], משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים. 2012}}. הנקה באופן זה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה4|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]] חוזר ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות מס' 16/2014, אוגוסט 2014}}.

הנקה, התואמת את ההמלצות, בעלת השפעות מהותיות על בריאות התינוקות והאימהות בטווח הקצר והארוך, ונודעת לה חשיבות רבה במהלכים למניעת מחלות וקידום בריאות{{הערה|שם=הערה5|Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms and lifelong effect. Lancet 2016 ;( 387):475-89.}}, כפי שיתואר בהרחבה בהמשך המסמך.

===שיעורי הנקה בישראל===
נתונים אודות שיעורי ההנקה בישראל דווחו בסקר מב"ת לרך{{הערה|שם=הערה6}}, בו נערך מעקב אחר מדגם של תינוקות מ[[לידה]] עד גיל שנתיים. אוכלוסיית המחקר מנתה 2199 אימהות לתינוקות: 1074 יהודים ו– 1045 ערבים, שנולדו בין ספטמבר 2009 ועד ינואר 2010 ואושפזו ללידה בבתי חולים בארץ. ממצאי הסקר מצביעים, באופן כללי, על מגמת עלייה בשיעורי ההנקה בארץ בהשוואה לסקר מב"ת להנקה{{הערה|שם=הערה7|מב"ת להנקה. משרד הבריאות, 1999-2000. נתונים לא מפורסמים.}}, אשר נערך עשור קודם לכן.

בסקר הנוכחי נמצא כי 91 אחוזים מהאימהות, שרואיינו לאחר הלידה, היו בעלות כוונה להיניק, כאשר הרוב המוחלט בקרב הנשים הערביות בעלות כוונה להניק (98 אחוזים), ואילו כ-12 אחוזים מהיהודיות לא מתכוונות להניק. הסיבות העיקריות לכוונה לא להניק בקרב יהודיות היו: ”לא רוצה“ (30.4 אחוזים), "ההנקה קשה“ (11.6 אחוזים) "אין חלב“ (10.1 אחוזים) ו-“בעיה בריאותית של האם“ (10.1 אחוזים). עוד נמצא, כי 31.3 אחוזים מן האימהות היהודיות ו-23.7 אחוזים מהאימהות הערביות, התכוונו להניק בין חצי שנה לשנה. שיעורי ההנקה בפועל מצביעים, כי חלק ניכר מהאימהות הניקו תקופה קצרה יותר ממה שתכננו ונרשמו שיעורי הנקה בלעדית בגיל חודשיים של 61.4 אחוזים, מבין 708 נשים יהודיות, ו-47.5 אחוזים מתוך 609 ערביות; ובגיל 6 חודשים: 22.5 אחוזים מתוך 546 יהודיות ו- 13 אחוזים מתוך 406 ערביות בלבד (טבלה 1).

===יעדי "לעתיד בריא 2020"===
במסגרת היוזמה "לעתיד בריא 2020", אשר נערכה בארצות הברית במטרה לשפר את הבריאות ואיכות החיים של האוכלוסייה, יוחד פרק לנושא ההנקה, המגדיר מטרות ויעדים הניתנים להערכה במטרה להוביל ליישום מיטבי של הנקת תינוקות{{הערה|שם=הערה8| U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Topics and objectives, maternal infant and child health, infant care. 2012 (Internet) Revised [Cited 2015, Mar. 18] Available from: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives.}}. בהתבסס על שיעורי ההנקה שדווחו בישראל בשנת 2014, נקבעו יעדי הנקה לאומיים לשנת 2020, המתייחסים הן לעליה בשיעורי ההנקה הכלליים, מלידה ועד גיל שנה, ובשיעורי הנקה בלעדית עד גיל 3 ו-6 חודשים, כמתואר בטבלה 1.

===טבלה 1. שיעורי הנקה בישראל וערכי המטרה לשנת 2020===

{| class="wikitable"
|-
! rowspan="2" width="33%" |משך ההנקה
! colspan="2" |שיעור התינוקות היונקים
|-
! width="34%" |שיעור ההנקה בישראל בין השנים 2009–2012 *
! width="33%" | ערך מטרה לשנת 2020 ^
|-
| הנקה אי-פעם|| 93.0 אחוזים{{ש}}(n=1323)||97.4 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, חצי שנה לאחר הלידה|| 54.8 אחוזים{{ש}}(n=954)||64.3 אחוזים
|-
| הנקה כוללת, שנה לאחר הלידה|| 29.3 אחוזים{{ש}}(n=855)||38.0 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, 3 חודשים לאחר הלידה||59.0 אחוזים{{ש}}(n=1317)||77.6 אחוזים
|-
|הנקה בלעדית, חצי שנה לאחר הלידה|| 20.0 אחוזים{{ש}}(n=954)||28.5 אחוזים
|}

(*) מתוך סקר מב"ת לרך, משרד הבריאות, 2014.

(^) מתוך דוח תת-הוועדה לעידוד הנקה, משרד הבריאות מסמך פנימי.

===סיכום ההקדמה===
*הנקה בלעדית היא דרך ההזנה המומלצת והמותאמת ביותר לצורכי התינוק עד הגיעו לסביבות גיל 6 חודשים, והנקה בתוספת מזון משלים מתאים ממשיכה להיות התזונה המומלצת לתינוק עד גיל שנה ואף יותר, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק
*הנקה היא דרך ההזנה הנורמטיבית לתינוקות, ועל פיה יש למדוד גדילה, בריאות והתפתחות, בטווח הקצר והארוך
*על אף שבישראל שיעורי התחלת ההנקה גבוהים, ונראה כי משך ההנקה עולה, טרם הושגו היעדים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות

==הרכב חלב אם ==
חלב אם הוא רקמה חיה, העשירה ברכיבי תזונה ובמרכיבים ביולוגיים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. מקורם של מרכיבים אלה בתזונתה של האם, במאגרי גופה ובתאים לאקטוציטים (lactocytes), שהם תאים מייצרי חלב ברקמת השד. הרכב חלב האם משתנה כתלות בגיל ה[[היריון]], משך ההנקה, משך ההאכלה והאתגרים החיסוניים. באופן כללי, האיכות התזונתית של חלב האם נשמרת היטב, אולם ניכרת חשיבות לתזונתה של האם, בהקשר לרמותיהם של חלק מן הוויטמינים ולהרכב חומצות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה9| Ballard O, Morrow A. Human Milk Composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am 2013; 60(1): 49–74.}}.

בסקירה מקיפה על הרכב חלב האם ואשר פורסמה על ידי ארגון הבריאות העולמי, התומכת בהמלצה להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים, סוכם כי הרכב החלב מספק את כל הצרכים התזונתיים של תינוקות עד גיל זה{{הערה|שם=הערה10| Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. .Expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva, 2002.}}. חסרים תזונתיים קליניים הם נדירים בתינוקות יונקים בלעדית עד גיל 6 חודשים; עם זאת, רמתם של מספר רכיבי תזונה תלויה בתזונת האם ובמצבה התזונתי, ולכן הם עלולים להימצא בחלב ברמות תת-אופטימליות (Sub-optimal). מצב זה אופייני במקרים של [[תת-תזונה]], השכיחה במדינות מתפתחות, ובהשפעת [[דיאטות]] קיצוניות או המגבילות מזונות מסוימים גם במדינות מערביות ומפותחות{{הערה|שם=הערה10}}. ההרכב התזונתי של חלב אם בשל מסוכם בטבלה 2.

===אנרגיה ורכיבי תזונה===
;אנרגיה:
:בעבור תינוק בריא, שנולד במועד ובמשקל לידה תקין, חלב אם מספק את האנרגיה הנדרשת במהלך ששת החודשים הראשונים של הינקות. יניקת התינוק מעודדת יצירת חלב ולפיכך, בהנקה בלעדית על פי דרישה, התינוק מווסת את היניקה שלו בהתאם לצרכיו האנרגטיים. רמות מאקרונוטריינטים (Macronutrients) בחלב אם אינן מושפעות מתזונתה, למעט במקרים קיצוניים מאוד של תת-תזונה, והן משתנות בין אם לאם ומהנקה להנקה. רמות ממוצעות של מאקרונוטיאנטים בחלב אם לתינוק בשל, דהיינו: תינוק אשר נולד בזמן (מעל שבוע 37 להיריון), מוערכות בין 1.2-0.9 גרם חלבון, 3.6-3.2 גרם שומן ו-7.8-6.7 גרם פחמימות ב-100 מ"ל (מיליליטר) חלב. רמות האנרגיה נעות בין 65 ל-70 קק"ל (קילו קלוריות) ב-100 מ"ל והן בקורלציה (מתאם) גבוהה עם רמות השומן בחלב{{הערה|שם=הערה10}}. הרכב אבות המזון בחלב של אימהות ל[[פגות|פגים]] שונה, ומכיל רמות גבוהות יותר של חלבון ושומן, והוא עשיר יותר ב[[חומצות שומן]] בינוניות שרשרת ובחומצות שומן רב בלתי רוויות, ומכיל פחות חומצות שומן רוויות{{הערה|שם=הערה11| Bauer J, Gerss J. Longitudinal analysis of macronutrients and minerals in human milk produced by mothers of preterm infants. Clin Nutr 2011; 30(2):215–220.}}.

;שומנים:
: השומן בחלב אם מספק כ-50 אחוזים מהאנרגיה, ומתאפיין ברמות גבוהות של חומצה פלמיטית (Palmitic) וחומצה אולאית (Oleic). אחוז השומן בחלב האם משתנה באופן טבעי במהלך היום, כמו גם במשך ההנקה עצמה. מחקרים על רמות השומן בחלב מצאו שהן נמוכות באופן משמעותי בהנקה בשעות הלילה והבוקר, בהשוואה לרמותיהן בהנקה בשעות אחר הצהרים והערב{{הערה|שם=הערה12|Bauer J, Gerss J, Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006; 117(3):e387–395. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/117/3/e387.full.pdf. (Accessed 18 April 2018).}}, וככל שהשד מתרוקן מופרש יותר שומן. כמות השומן בחלב אם אינה מושפעת מתזונתה; סוג השומן, לעומת זאת, מושפע מתזונתה של האם ולכן, יש חשיבות רבה בבחירת מקורות השומן בתפריטה של האם המניקה ובהקפדה על צריכת מזונות עשירים ב[[אומגה 3]] (Omega 3){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Valentine CJ, Morrow G, Pennell M, Morrow AL, Hodge A, Haban-Bartz A, Collins K, Rogers LK. Randomized controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in Midwestern U.S. human milk donors. Breastfeed Med 2013; (1):86-91.}}{{הערה|שם=הערה14|Sherry CL, Oliver JS, Marriage BJ. Docosahexaenoic acid supplementation in lactating women increases breast milk and plasma docosahexaenoic acid concentrations and alters infant omega 6:3 fatty acid ratio. PLEFA 2015; 63-69.}}, כפי שיפורט בהמשך פרק זה.

;פחמימות:
: מקור הפחמימות העיקרי בחלב אם הוא סוכר החלב, [[לקטוז]] (Lactose), המספק כ–42 אחוזים מסך האנרגיה. ריכוזו בחלב האם יחסית יציב (כ-70 גרם/ליטר) ואינו מושפע מתזונתה של האם. בנוסף, חלב האם מכיל אוליגוסכרידים (oligosaccharides), שריכוזם הוא כ–5 גרם/ליטר. הללו, שרשראות של חד סוכרים עם הרכב ייחודי לכל חלב אם. אוליגוסכרידים אלה ממלאים תפקיד חשוב כמצע פרה-ביוטי (Pre- biotic) להזנת החיידקים הידידותיים ב[[מערכת העיכול]] של התינוק וכגורמי הגנה נגד פתוגנים (Pathogens), העלולים לחדור את רירית המעי במערכת העיכול של היונק{{הערה|שם=הערה10}}.

;חלבונים:
: החלבון בחלב אם מספק 6–7 אחוזים מסך האנרגיה, ומורכב מכ-60 אחוזים חלבון מי גבינה וכ-40 אחוזים קזאין (Casein). רמת החלבון, בחלב אם לילוד בשל, יציבה יחסית ואיננה מושפעת מתזונתה של האם, למעט במקרי הרעבה קיצוניים. חלבונים ופפטידים (Peptides) ספציפיים בחלב האם ממלאים בנוסף תפקידים ביולוגיים, ובהם: חלבונים התורמים למערכת החיסונית של התינוק- [[נוגדנים]] (אימונוגלובולינים), אנזימי עיכול ([[עמילאז]], [[ליפאז]]), גורמי גדילה, הורמונים ועוד. רמות החלבון בחלב של אימהות לפגים גבוהות, באופן משמעותי, בהשוואה לחלב של אימהות לתינוקות בשלים. רמות החלבון בחלב יורדות בהדרגה במהלך השבועות הרביעי ועד השישי לחיי התינוק, ללא תלות במועד הלידה (נולד בזמן/פג){{הערה|שם=הערה11}}. לעיתים רמות החלבון בחלב האם אינן מספיקות בהזנת פגים ויש לשקול תוספת בצורה של מעשיר חלב אם{{הערה|שם=הערה11}}. כאמור, רמות החלבון בחלב אם אינן מושפעות מתזונת האם, אולם הן גבוהות יותר ככל שה-BMI{{כ}} (Body Mass Index) של האם גבוה יותר, ופוחתות ככל שהיא מייצרת יותר חלב{{הערה|שם=הערה11}}.

;ויטמינים ומינרלים:
: מן הספרות המקצועית, הדנה בתחום חלב האם ותזונת האם, עולה חלוקה של המיקרו-נוטריינטים (Micro-nutrients) בחלב האם לשתי קבוצות עיקריות: האחת, מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם בחלב האם מושפעת מתזונת האם ומאגרי גופה; והשנייה, הכוללת מיקרו-נוטריינטים אשר רמתם נשארת יציבה (טבלה 3){{הערה|שם=הערה15| Lindsay H. Allen. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012(3):362-9.}}.
:בקבוצה הראשונה, נכללים הוויטמינים מקבוצה B: [[תיאמין]], [[ריבופלאבין]], [[B6]], ו-[[B12]], וכן [[ויטמין D]], [[ויטמין A]], [[יוד]], [[סלניום]] ו[[כולין]]. רמתם של רכיבים אלו יכולה לעלות או לרדת במהירות, חלקם אפילו בטווח של מספר שעות ואחרים בטווח של שבועות, בהתאם לתזונת האם. חסר בחלק מרכיבים אלו שכיח במדינות מערביות, על כן ישנן הנחיות לתיסוף, כפי שיפורט בהמשך (ראו תת-פרק 3.3).
:עם הקבוצה השנייה נמנים: [[פולאט]] והמינרלים: [[ברזל]], [[סידן]], [[נחושת]] ו[[אבץ]]. רמתם של רכיבים אלה בחלב האם נשארת יציבה, יחסית, ואינה מושפעת מתזונת האם (למעט במקרים של תת-תזונה קיצונית), אלא נשמרת על חשבון המאגרים בגופה. מכאן שתזונה מתאימה במהלך ההנקה חיונית הן לתינוק והן לשמירה על מצב תזונתי תקין של האם. רמות [[ויטמין K]] נמוכות מאד בחלב אם, ללא קשר לתזונתה, ועל כן קיימת המלצה לספק ליילוד ויטמין K בזריקה מיד לאחר לידתו{{הערה|שם=הערה16| Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Ped Clin North Am 2001; 48(2):415–423.}}.

=== רכיבים ביו-אקטיביים (Bio-active) בחלב אם===
חלב אם, הן הראשוני- הקולוסטרום (Colostrum), אודותיו יפורט בהמשך- והן החלב הבשל, עשיר ברכיבים בעלי השפעה על תהליכים ביולוגיים ועל כן- על תפקוד הגוף והבריאות. רכיבים אלה מגיעים לחלב האם ממגוון מקורות אימהיים ולרוב פעילים באופן סינרגיסטי (Synergistic, מאוגבר). בין מרכיבים אלה נמנים: אנזימי עיכול, גורמי גדילה, האחראיים על גדילה והתפתחות של הרקמות ועל הגנה מפני הרס שלהן במצבי היפוקסיה (Hypoxyia) ואסכמיה (Ischemia), הורמונים כגון: [[קלציטונין]] ו[[סומטוסטטין]] ומווסתי תיאבון ומאזן האנרגיה (כגון: [[לפטין]], [[גרלין - Ghrelin|גרלין]] ו[[אדיפונקטין]]). בנוסף, חלב אם מכיל מגוון רחב של גורמים אימונולוגיים (Immunologic), האחראים על הגנה מפני זיהומים והפועלים באופן ישיר ו/או עקיף כנגד פתוגנים. עמם נמנים תאים (כגון: [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9E.D7.95.D7.A0.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Monocytes.29 מאקרופאג'ים], תאי גזע, [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/ספירת_דם_-_Complete_blood_count#.D7.9C.D7.99.D7.9E.D7.A4.D7.95.D7.A6.D7.99.D7.98.D7.99.D7.9D_.28Lymphocytes.29 תאי T ולימפוציטים]), ציטוקינים (Cytokines) וכימוקינים (Chemokines) האחראים על התקשורת הבין תאית, מרכיבים חלבוניים (כגון: [[לקטופרין]], אימונוגלובולינים, [[ליזוזים]]) ונוגדני האם. בנוסף, חלב אם מכיל גורם ביפידוס (Bifidobacterium), המעודד את התבססותו של החיידק לקטובצילוס ביפידוס (Lactobacillus bifidus)– חיידק ידידותי, המונע התפתחות אורגניזמים גורמי מחלות במעי התינוק. חלב אם מכיל גם אוליגוסכרידים, המהווים מצע פרה-ביוטי (Prebiotic) עבור חיידקי המעי הידודתיים{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה17|חלב אם המזון המועדף לתינוק. ד"ר דורית ניצן קלוסקי; ד"ר פליציה שטרן. מתוך{{ש}} Scientific American-Israel, מאי 2005.}} .

הקולוסטרום, חלב האם הראשוני, מתחיל להיווצר בגוף האם בין השבועות ה-12 עד ה-16 להריונה. הוא בעל גוון צהבהב, שמקורו ב[[בטא קרוטן]] ומרקם מעט דביק. חשיבותו רבה במיוחד לרך הנולד בימים הראשונים של חייו. נפח הקולוסטרום, במהלך שלושת הימים הראשונים לחייו של היילוד, יהיה בטווח של 2–20 מ"ל לארוחה. הקולוסטרום מכיל יותר חלבון, נתרן, כלור, אשלגן וויטמינים מסיסים בשומן מחלב אם בשל, פחות סוכרים וריכוז נמוך של שומן. הקולוסטרום עשיר במיוחד בגורמים אימונולוגיים, בהם נוגדי חמצון, נוגדנים ואימונוגלובולינים, בעיקר [[IgA]] (רמתו בקולוסטרום היא פי 10, לערך, מאשר בחלב אם בשל). הוא מכיל [[אינטרפרון]] (Interferon), רכיב בעל פעילות אנטי-ויראלית חזקה, ו[[פיברונקטין]] (Fibronectin), אשר מייצר פאגוציטים אגרסיביים, המסוגלים אף לבלוע חיידקים שלא זוהו על ידי נוגדני [[מערכת החיסון]]. קולוסטרום של אם לפג עשיר אף יותר ברכיבים פוטנציאליים, המגנים מפני תחלואה, לעומת קולוסטרום של אם לתינוק בשל; זאת, בנוסף ליתרונות הקיימים ממילא בקולוסטרום של האם{{הערה|שם=הערה18| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury MA: Jones and Bartlet Publishers 2016. }}.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על הרכב החלב (מדינות מפותחות)===
בהכללה, אין קשר בין רמת המאקרו-נוטריינטים בתזונת האם ובין רמתם בחלב. אולם, רמת חומצות השומן השונות בחלב יכולה להיות מושפעת מתזונתה של האם. מחקרים אקראיים מבוקרים שונים הראו, שתוספת חומצות שומן מסוג אומגה 3 לתזונת האם ההרה או המיניקה, יכולה להעלות את רמת הפוספוליפידים (Phospholipids) בחלב האם ובפלסמה (Plasma) של התינוק{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}. קיים קשר בין רמות חומצה דוקוסהקסנואית (DHA) בתזונת האם ובין רמות הפוספוליפידים בחלב. לגבי תוספים אחרים- טרם הוכח קשר. עם זאת, לא הוכח כי העלייה ברמות אומגה 3 בחלב האם משפיעה לטובה על התפתחות הראייה של התינוק הבשל, או על התפתחותו הקוגניטיבית לטווח הארוך. השפעה משמעותית עשויה להיות בקרב פגים.

ריכוז המינרלים העיקריים (סידן, זרחן, מגנזיום, נתרן, אשלגן) בחלב נותר קבוע, ואינו משתנה כתוצאה משינוי בצריכתם על ידי האם. נמצא קשר בין רמות הסלניום והיוד בתזונת האם ובין ריכוזם בחלב שהיא מייצרת. משרד הבריאות הישראלי ממליץ, לנשים מיניקות, ליטול תוסף יוד במינון של 150–250 מק"ג (מילי קילוגרם) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה, ובנוסף להשתמש במלח מיודד, מבלי להעלות את רמתו הנצרכת.

ריכוזיהם של כמה מהוויטמינים בחלב האם תלויות ברמתם בתזונתה ובמצב המאגרים בגופה. תזונה החסרה בוויטמינים ספציפיים, עלולה להביא לייצור חלב חסר או דל בוויטמינים אלה. כך, למשל, בתזונה טבעונית עלול להתפתח חסר משמעותי בחלב האם בוויטמין B12 ומומלץ ליטול בעקביות תוסף של ויטמין זה. יוצאת דופן היא ה[[חומצה פולית|חומצה הפולית]], אשר רמתה בחלב האם נותרת פחות או יותר קבועה ללא קשר לרמות בתזונה. הגברת צריכת רכיבי התזונה השונים מעבר לרמות המומלצות (DRIs) לא גרמה לעליה ברמותיהם בחלב. יוצאי דופן הם ויטמין B6 ו-ויטמין D: רמות ויטמין D בחלב האם נמוכות, בעיקר בנשים אשר אינן נחשפות לשמש מסיבות שונות; מצב זה נפוץ באוכלוסיות רבות{{הערה|שם=הערה19|Dawodu A, Zalla L, Woo JG, Herbers PM, Davidson BS, Heubi JE, Morrow AL. Heightened attention to supplementation is needed to improve the vitamin D status of breastfeeding mothers and infants when sunshine exposure is restricted. Matern Child Nutr 2014;10(3):383-97}}. משרד הבריאות הישראלי ממליץ לנשים מיניקות ליטול תוסף ויטמין D ברמה של 200–400 יחב"ל (יחידות בין לאומיות, 5–10 מק"ג) ביממה, לאורך כל תקופת ההנקה. בעוד השפעת תוסף ויטמין D לנשים מיניקות על העלאת רמותיו בחלב האם עדיין נחקרת, ממליץ משרד הבריאות על תוסף ויטמין D לתינוקות (יונקים ושאינם יונקים) במינון 400 יחב"ל/יום, בשנה הראשונה לחיים{{הערה|שם=הערה20|משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור. תדריך למתן תוסף [[ויטמין D]] לתינוקות. יולי 2008.}}.

===טבלה 2. הרכב תזונתי של חלב אם בשל===

{| class="wikitable"
|-
|רכיב תזונה!!יחידות!!כמות ב 100 גרם
|-
|מים||גרם||87.5
|-
|אנרגיה||קק"ל||70
|-
|חלבון||גרם||1.03
|-
|סך השומנים||גרם||4.38
|-
|פחמימות (סוכרים)||גרם||6.89
|-
|סיבים תזונתיים||גרם||0
|-
|סידןֻֻֻ||מ"גֻֻ||32
|-
|ברזל||מ"ג||0.03
|-
|מגנזיום||מ"ג||3
|-
|זרחן||מ"ג||14
|-
|אשלגן||מ"ג||51
|-
|נתרן||מ"ג||17
|-
|אבץ||מ"ג||0.17
|-
|ויטמין C||מ"ג||5
|-
|תיאמין||מ"ג||0.014
|-
|ריבופלאוין||מ"ג||0.036
|-
|ניאצין||מ"ג||0.177
|-
|ויטמין B6||מ"ג||0.011
|-
|פולאט, DFE||מק"ג||5
|-
|ויטמין B12||מק"ג||0.05
|-
|ויטמין A, {{כ}}RAE||מק"ג||61
|-
|ויטמין A||יחב"ל||212
|-
|ויטמין E (אלפא טוקופרול) ||מ"ג||0.08
|-
|ויטמין D{{כ}} (D2+D3)||מק"ג||0.1
|-
|ויטמין D||יחב"ל||3
|-
|ויטמין K, פילוקווינון||מק"ג||0.3
|}
* מקור: USDA National Nutrient Database for Standard Reference 28 slightly, revised May 2016 Software v.3.8.6.5

===טבלה 3. רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אם מושפעת ואשר אינה מושפעת מתזונת האם===

{| class="wikitable"
|-
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב אינה מושפעת מתזונת האם
! width="50%" |רכיבי תזונה אשר רמתם בחלב מושפעת מתזונת האם
|-
|פחמימות||ויטמין A
|-
|חלבונים||ויטמין D
|-
|שומנים *||ויטמין B1 (תיאמין)
|-
|ויטמין K||ויטמין B2 (ריבופלאבין)
|-
|פולאט||ויטמין B6
|-
|ברזל||ויטמין B12
|-
|נחושת||כולין
|-
|אבץ||יוד
|-
|סידן||סלניום
|}

(*) שומנים – סך השומן אינו משתנה אולם הרכב השומן כן.

===השפעת מצבה התזונתי של האם ותזונתה על נפח החלב (מדינות מפותחות) ===
המרכיב העיקרי המשפיע על נפח החלב שמייצרת האם הוא דרישת התינוק, אשר מושפעת ממשקלו, גילו, מצב בריאותו ותזונתו (האם ניזון ממזונות נוספים על חלב אם, כגון תרכובות מזון לתינוק{{הערה|שם=הערה21| Milk volume in: Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation. Consensus study report. Washington (DC): National Academies Press (US); 1991.}}{{הערה|שם=הערה22| Picciano MF. Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. J. Nutr 2003; 133:1997S–2002S.}}). אם המיניקה תאומים או שלישיות מייצרת חלב בכמות גבוהה יותר, בהשוואה לאם המיניקה תינוק אחד. מצב בו תינוק מקבל הזנה בתמ"ל (תרכובת מזון לתינוק), בנוסף להנקה, מפחית באופן משמעותי את כמות החלב ואת משך ההנקה בהשוואה לתינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה23| Shealy KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. .Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008;122: S50-5}}.

לא נמצא קשר בין משקלה של האם לכמות החלב שהיא מייצרת, פרט למקרים של השמנה קיצונית. כמו כן, לא קיימת השפעה של כמות האנרגיה ורכיבי התזונה שצורכת האם על נפח החלב שהיא מייצרת. ירידה במשקל של האם, עד 2 ק"ג לחודש, לא מפחיתה את נפח החלב המיוצר. גם ביצוע פעילות גופנית אינו מפחית את נפח החלב{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22}}. לא קיימות הוכחות מדעיות לכך ששימוש בחילבה, בירה שחורה, קוואקר, שן הארי, דוחן, אניס, בזיליקום וצמחים נוספים גורם להגברת נפח החלב. האקדמיה לרפואת הנקה וכן משרד הבריאות הישראלי ממליצים להימנע משימוש בעשבי מרפא באימהות מיניקות, בשל העובדה שאין מספיק מידע על השפעתם על האם והתינוק ועל תופעות הלוואי האפשריות{{הערה|שם=הערה24| ABM clinical protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal milk secretion. Breastfeeding medicine 2011 ;( 6):41-49.}}{{הערה|שם=הערה25| משרד הבריאות, אגף התזונה. דף מידע בנושא: מעודדי יצור חלב אם "גלטגוגים",- האמנם?. אוקטובר 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/112057817.pdf. (נצפה 4.5.2018).}}.

===סיכום הרכב חלב אם===
*חלב אם הוא רקמה חיה, המכילה מרכיבים תזונתיים וביו-אקטיביים, המותאמים לצרכיו התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק. כאשר הנקה בלעדית מספקת את צרכיו התזונתיים של התינוק במלואם עד גיל 6 חודשים
*רמותיהם של אבות המזון ומרבית הוויטמינים והמינרלים בחלב האם, אינן משתנות כתוצאה מהבדלים בצריכה על ידי האם. יוצאי דופן הם יוד, סלניום, ויטמין D, ויטמין B6 ו-ויטמין B12. על אימהות מיניקות ליטול תוסף יוד (150–250 מק"ג ביממה) ו-ויטמין D{{כ}} (200-400 יחב"ל) ולהקפיד על תזונה מגוונת; על אימהות טבעוניות ליטול בנוסף גם ויטמין B12 בקביעות, לאורך תקופת ההנקה.

==חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה==
בנוסף למענה המותאם לצרכיו התזונתיים של התינוק, הנקה מהווה רפואה מותאמת אישית עבורו. להנקה הגנה חיסונית, והיא בעלת משמעות בריאותית מהותית לתינוקות, בטווח הקצר והארוך. ההנקה בעלת משמעות בריאותית מהותית גם עבור האימהות; להנקה השפעה על יצירת הקרבה המיוחדת בין האם לתינוק, היא עשויה לשמש אמצעי אפשרי ל[[מניעת היריון]] ובנוסף, יש לה השלכות חברתיות– כלכליות מהותיות.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לתינוקות ===
ההשפעות הבריאותיות של ההנקה על תינוקות ידועות זה מכבר ומתועדות במחקרים רבים, הן במדינות מתפתחות והן במדינות מפותחות. סקירה מקיפה, אשר פורסמה ב-Lancet, המבוססת על 22 סקירות סיסטמטיות ומטא-אנליזות (Meta analysis) בחנה מחדש את ההשפעה המגינה של ההנקה מפני תמותת תינוקות, וכן מפני מגוון מצבי תחלואה האופייניים לתקופת הינקות, הילדות והבגרות (טבלה 4){{הערה|שם=הערה5}}.

בקרב תינוקות, נמצא כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני תמותה{{הערה|שם=הערה5}}. כך למשל, הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים בקרב תינוקות ממדינות מתפתחות, מפחיתה את הסיכון לתמותה ממחלות זיהומיות ב-82 אחוזים, בהשוואה לאי הנקה. השפעה מגינה להנקה נצפתה גם בקרב בני 6 חודשים עד שנתיים{{הערה|שם=הערה26| Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, Bhandari N, Taneja S, Martines J, Bahl R.. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality. A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015. Internet: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apa.13147}}. מעריכים כי הנקה בלעדית בקרב תינוקות בני 0–6 חודשים הייתה מונעת 823,000 מקרי תמותת תינוקות בשנה, ב–75 מדינות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה{{הערה|שם=הערה27| Requejo JH, Bryce J, Barros AJ, Berman P, Bhutta Z, Chopra M, Daelmans B, de Francisco A, Lawn J, Maliqi B, Mason E, Newby H, Presern C, Starrs A, Victora CG. Countdown to 2015 and beyond: fulfilling the health agenda for women and children. Lancet 2015; 385: 466–76.}}. להנקה אפקט מגן בפני תמותת תינוקות גם במדינות מפותחות: במטא- אנליזה, בה נסקרו 6 מחקרים באיכות גבוהה, נמצא כי כל הנקה קשורה בירידה של 36 אחוזים (רווח בר סמך 19–49) ב[[מוות בעריסה]], וירידה של 58 אחוזים (רווח בר סמך 4–82 אחוזים) ב[[דלקת מעי נמקית בפגים]] (NEC){{כ}}{{הערה|שם=הערה28| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}, מחלה בעלת אחוזי תמותה גבוהים{{הערה|שם=הערה29| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.}}.

ראיות ממספר רב של מחקרים, אם כי רובם נערכו במדינות מתפתחות, מראות כי הנקה מגינה במידה משמעותית מפני זיהומים במערכת העיכול ([[שלשולים]]) וב[[זיהום בדרכי הנשימה|דרכי הנשימה]]. ממצאים אלה באים לידי ביטוי הן בתקופת הינקות והן הילדות. יתרה מכך, דווח כי הנקה עשויה למנוע 72 אחוזים ו– 57 אחוזים מהאשפוזים בבתי חולים בשל זיהומים אלה, בהתאמה{{הערה|שם=הערה5}}. באופן עקבי, ובמחקרים שרובם בוצעו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, נצפה כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית גם את הסיכון ל[[דלקת האוזן התיכונה|דלקות האוזן התיכונה]] בתינוקות עד גיל שנתיים. כמו כן, תיתכן השפעה מגינה להנקה גם מפני נזלת [[אלרגיה|אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים. מנגד, לא נצפה קשר בין הנקה והפרעות אלרגניות נוספות, בהן אקזמה (Eczema) ואלרגיה למזון עד גיל 5 שנים{{הערה|שם=הערה5}}. השפעה משמעותית יש להנקה גם על בריאות הפה{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיורחב בהמשך.

מחקרים שבחנו השפעת הנקה על תחלואה בילדות ובבגרות נערכו, בעיקר, במדינות בעלות הכנסה גבוהה. מטא- אנליזה שכללה 18 מחקרים הראתה, כי כל הנקה למשך 6 חודשים ומעלה מפחיתה את הסיכון לחלות ב[[לוקמיה]] בילדות ב-19 אחוזים (רווח בר סמך 11–27){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence: a meta-analysis and systematic review. JAMA Pediatr 2015; 169: e151025. Internet: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2299705}}. סקירה שכללה 6 מחקרים הצביעה על הנקה כגורם מגן מפני [[סוכרת מסוג 1]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה28}}.

בסקירה מקיפה, שבחנה את ההשפעה של הנקה על [[השמנה]] ותחלואה הנלווית לה, נמצא כי הנקה מפחיתה במידה משמעותית את הסיכון לעודף משקל/השמנה בילדים, מתבגרים ובוגרים (ראו הרחבה בהמשך הפרק). הפחתה משמעותית נצפתה בהשפעת הנקה גם בסיכון ל[[סוכרת מסוג 2]]. אולם, הראיות לכך מוגבלות בשל מחקרים באיכות נמוכה, וניכר כי ההשפעה קשורה בהשמנה. בסקירות סיסטמטיות ומטא- אנליזות מקיפות, הנוגעות ל[[לחץ דם]] ו[[כולסטרול]] כללי בילדים, מתבגרים ובוגרים לא נצפו ראיות להשפעה מגינה של הנקה{{הערה|שם=הערה31|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}{{הערה|שם=הערה32|Horta BL, Victora CG. Long-term effects of breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization, 2013}}.

בסקירה, שכללה 29 מחקרים, נצפתה השפעה מועטה של הנקה על הפחתת הסיכון ל[[אסתמה]] וצפצופים בנשימה בקרב בני 5–19 שנים; אולם, ניכר חוסר אחידות בממצאי המחקרים השונים, ובמרביתם השפעה זו אינה מובהקת סטטיסטית{{הערה|שם=הערה33| Lodge CJ, Tan DJ, Lau MX, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 38–53.}}.
להנקה השפעה מיטיבה על האינטליגנציה, אשר נצפתה באופן עקבי במבדקים בקרב ילדים ובני נוער{{הערה|שם=הערה5}}, כפי שיתואר בהמשך הפרק בהרחבה.

בעוד שמרבית המחקרים בנושא מציגים את ההנקה כמפחיתה סיכון לתחלואה או גורם מגן מפני תחלואה, מחקרים אחרים טוענים לשינוי המינוח והצגת הממצאים כסיכון שבאי-הנקה או הסיכון שבגמילה מוקדמת מהנקה. זאת, מתוך כוונה להדגיש כי ההנקה היא אופן ההזנה המותאם והנורמטיבי, ואילו השימוש בתזונה חלופית בינקות מחליש את המערכת החיסונית של תינוקות, מעלה את הסיכון להשמנה ופוגע בהתפתחותם הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה34| Mcniel ME, Labbok MH, Abrahams SW. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Breastfeeding Rev; 2010(18):25-32.}}{{הערה|שם=הערה35| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}{{הערה|שם=הערה36| Syuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and Infants. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):222-231 }}.

===ההשפעות הבריאותיות של הנקה לאימהות===
להנקה יתרונות בריאותיים חשובים לטווח הקצר והארוך גם עבור האם{{הערה|שם=הערה37| Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am.2001;48 :143– 158}}: בטווח הקצר, הפרשה מוגברת של [[אוקסיטוצין - Oxytocin|אוקסיטוצין]] כתוצאה מהנקה מביאה להפחתת הדימום לאחר הלידה, והתכווצות מהירה יותר של הרחם{{הערה|שם=הערה38| Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol.1994;101 :804– 80}}; בטווח הארוך, ניכר כי הנקה מפחיתה את הסיכון של האם לחלות ב[[סרטן שד]] פולשני (בעיקר בתקופת הפרה-מנופאוזה) ו[[סרטן השחלות]]. כל שנה של הנקה מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-4.3 אחוזים (רווח בר סמך 2.9-6.8){{כ}}{{הערה|שם=הערה39| Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–95.}}. אנליזה נוספת, עם תקנון למספר הריונות, הצביעה על הפחתת הסיכון לסרטן השד ב-7 אחוזים (רווח בר סמך 3–11) וסרטן השחלות ב-18 אחוזים (רווח בר סמך 14–42) בהשפעת הנקה לתקופה ארוכה{{הערה|שם=הערה40| Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, Bahl R, Martines J. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 96–113.}}.

מטא- אנליזה, בה נכללו 6 מחקרי אורך, הראתה כי הנקה ממושכת מפחיתה את הסיכון לסוכרת סוג 2 באימהות [(0.57-0.82){{כ}} Risk Ratio ,RR=0.68] {{כ}}{{הערה|שם=הערה41| Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24: 107–15.}}. משך הנקה מצטבר גבוה יותר קשור בהפחתת הסיכון לעליה בלחץ הדם, [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי דם]] וסוכרת בתקופת המנופאוזה{{הערה|שם=הערה42| Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, Cauley JA. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009; 113(5):974–982.}}. נמצא כי הנקה מצטברת של מעל 12 חודשים לאורך החיים, קשורה בהפחתת הסיכון של האם לפתח יתר לחץ דם (OR=0.88, P<0.001 ,{{כ}}Odds Ratio), סוכרת סוג 2 (OR=0.80, P<0.001), [[היפרליפידמיה]] (OR=0.81, p<0.001) ומחלות לב וכלי דם (OR=0.91, P<0.008), בהשוואה לנשים שלא היניקו כלל. קשר דומה נמצא גם לאחר תקנון ל-BMI. לאחר כ-8 שנות מנופאוזה, לנשים שהיניקו 7–12 חודשים, סיכון נמוך משמעותית לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לנשים שלא הניקו כלל [{{כ}}[HR 0.72 (0.53-0.97,{{כ}} Hazard Ratio)], זאת לאחר תקנון למשתנים הקשורים באורח חיים והיסטוריה משפחתית של תחלואה רלוונטית.

להנקה השפעה אפשרית על השינוי במשקל הגוף של האם והחזרה למשקלה טרום ההיריון. תוצאות מחקרים בנושא זה אינן חד משמעיות, בשל הימצאותם של גורמים מבלבלים רבים כגון: דיאטה, רמת הפעילות הגופנית, BMI לפני ההיריון ומוצא{{הערה|שם=הערה43| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication 2007.}}. נושא חשוב נוסף מתייחס להשפעה של הנקה ממושכת על צפיפות העצם של האימהות. גם בתחום זה עולים ממצאים מנוגדים, ובהמשך לסקירה מקיפה בתחום הסיקו המחברים כי אין השפעה ברורה להנקה על צפיפות העצם או סיכון לאוסטאופורוזיס בקרב האימהות{{הערה|שם=הערה40}}.

הנקה ממושכת מביאה להגדלת מרווחי הזמן בין ההריונות בשל העדר הווסת{{הערה|שם=הערה41}} ועשויה להוות אמצעי למניעת היריון (Lactation amenorrhea method, LAM) ברמת בטיחות של 98–99 אחוזים. זאת, בתנאי שמולאו שלושת התנאים הבאים: האחד, התינוק בן פחות מ-6 חודשים, השני, הווסת לא חזר (כל דימום שמתרחש בתקופה שבין הלידה ל-56 ימים לאחריה אינו נחשב כדימום ווסתי) והשלישי, התינוק ניזון מהנקה בלעדית יום ולילה, כך שאין הפסקה העולה על 6 שעות בין הנקה להנקה, ולא נעשה שימוש במוצץ. במקרים בהם לא כל התנאים הללו מתמלאים, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

=== הנקה ומניעת השמנה ===
מחקרים, רובם ממדינות מפותחות, על הקשר בין שיטת ההאכלה ובין השמנה מראים, כי תינוקות יונקים צפויים פחות לפתח עודף משקל או השמנה. בסקירה שכללה 113 מחקרים בנושא, דווח כי בכולם הנקה ממושכת נמצאה קשורה בהפחתת הסיכון לעודף משקל או השמנה [26 אחוזים (רווח בר סמך 30-22)]{{הערה|שם=הערה44|Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 30–37.}}. עוד נמצא, כי הסיכון קטן ככל שההנקה ממושכת יותר. נרשמה ירידה של 4 אחוזים בסיכון עבור כל חודש הנקה, עד לגיל 9 חודשים, וירידה של 30 אחוזים בסיכון להשמנה בתינוקות שינקו 9 חודשים בהשוואה לתינוקות שלא ינקו כלל{{הערה|שם=הערה45|Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162:397-403. }}. עם זאת, קשר זה מושפע ממעמד סוציואקונומי, אינדקס (Index) מסת הגוף של ההורים ועישון של האם. ניתוח 23 מחקרים שדורגו באיכות גבוהה, וכללו מעל 1,500 משתתפים, הציג ירידה של 13 אחוזים (רווח בר סמך 6–19) בשכיחות עודף משקל או השמנה ובהשפעת הנקה, זאת לאחר תקנון למצב סוציואקונומי, BMI של האם ותחלואה בתקופה שסביב הלידה (פרינטלית, Prenatal){{הערה|שם=הערה5}}.

מחקר אורך, שנערך בארצות הברית בהשתתפות 8,030 תינוקות הראה, כי ההנקה מפחיתה את הקשר הקיים בין מעמד סוציואקונומי נמוך והשמנת ילדים. במחקר זה, תינוקות ממעמד סוציואקונומי נמוך, שהוזנו בתמ"ל במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, היו בעלי סיכון גבוה פי 2.5 להשמנה בגיל שנתיים, בהשוואה לתינוקות יונקים במעמד סוציואקונומי זהה. במחקר זה נמצא אף כי הוספה מוקדמת של מזון מוצק (לפני גיל 4 חודשים) והשכבה לישון תוך אכילה מבקבוק הגבירו אף הם את הסיכון להשמנה{{הערה|שם=הערה46| Gibbs BG, Forste R. Socioeconomic status, infant feeding practices and early childhood obesity. Pediatr Obes 2014; 9(2):135-46.}}. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של 22 מחקרים מראה, כי הנקה היא הגורם המשמעותי ביותר בהגנה בפני [[סינדרום מטבולי]] בהמשך החיים. גורמים נוספים שנמצאו בעלי השפעה: הגבלת רמות הנתרן, הפחמימות הפשוטות וחומצות השומן הרוויות בתזונת תינוקות ופעוטות{{הערה|שם=הערה47| Zalewski BM, Patro B, Veldhorst M, Kouwenhoven S, Crespo Escobar P, Calvo Lerma J, Koletzko B, van Goudoever JB , Szajewska H. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: A systematic review of current recommendations (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57(3):489-500.}}.

===טבלה 4. השפעות בריאותיות של הנקה בקרב התינוקות ואימותיהם בטווח הקצר והארוך{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה28}}===

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! width="50%" | השפעה בריאותית
! width="50%" |תוצאה (95 אחוזים CI)
|-
| colspan="2" |השפעת ההנקה בינקות ובילדות המוקדמת:
|-
| מוות בעריסה||OR 0.64 (0.51-0.81) CE
|-
| תמותת תינוקות ממחלות זיהומיות*||OR 0.12 (0.04-0.34) CE < {{כ}}6 חודשים {{ש}}OR 0.48 (0.38-0.60) CE {{כ}}6-23 חודשים
|-
|דלקת מעי נמקית (NEC) בפגים||RR 0.42 (0.18-0.96) SE
|-
|דלקת חריפה באוזן התיכונה|| OR 0.67 (0.62-0.72) CE < {{כ}}2 שנים
|-
|נזלת אלרגית|| OR 0.79 (0.63-0.98) ≤ {{כ}}5 שנים
|-
|היארעות שלשולים*||RR 0.37 (0.27-0.50) SE < {{כ}}6 חודשים{{ש}}RR 0.46 (0.28-0.78) SE {{כ}}6 חודשים-5 שנים
|-
|זיהומים בדרכי נשימה תחתונות*||RR 0.68 (0.60-0.77) SE < {{כ}}2 שנים
|-
|עששת (בהנקה מעל 12 חודשים)|| OR 2.69 (1.28-5.64) CE
|-
| colspan="2" |השפעת הנקה בילדים נוער ומבוגרים:
|-
|לוקמיה||OR 0.81 (0.73-0.89) CE
|-
|פגם בסגר הפה||OR 0.32 (0.25-0.4) CE
|-
|עודף משקל/השמנה||OR 0.74 (0.70-0.78)
|-
|סוכרת מסוג 2||OR 0.65 (0.49-0.86)
|-
|סוכרת מסוג 1|| OR 0.88 (0.81-0.96)
|-
|אסתמה וצפצופים||OR 0.91 (0.85-0.98)
|-
| colspan="2" |השפעה על אימהות שהניקו:
|-
|אל-וסת הקשורה בהנקה||RR 1.17 (1.04-1.32) CE
|-
|סרטן שד||OR 0.81 (0.77-0.86) CE
|-
|סרטן שחלות||OR 0.70 (0.64-0.75)
|-
|סוכרת מסוג 2|| RR 0.68 (0.57-0.82)
|}
* בעיקר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית

;מקרא
*OR, Odds Ratio
*RR, Relative Risk
*CE, Consistent EvidenCE;
*SE, Strong EvidenCE

;
;קיימים מספר הסברים אפשריים לכך שהסיכון להשמנה עולה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל לעומת תינוקות יונקים
*ייתכן שאימהות מיניקות בוחרות באורח חיים בריא יותר, כולל תזונה בריאה ואורח חיים פעיל יותר לילדיהן
*תינוקות יונקים שולטים בכמות החלב שהם צורכים, היות שהוריהם אינם יודעים בדיוק כמה הם אכלו, בהשוואה לתינוקות האוכלים מבקבוק. באופן כזה, מפתחים תינוקות יונקים וויסות עצמי טוב יותר של צריכת האנרגיה שלהם בתגובה לתחושות הרעב והשובע. לעומתם, עלולים תינוקות האוכלים מבקבוק לאכול יותר ממה שהם צריכים כתגובה לעידוד של המאכיל "לסיים את כל הבקבוק"{{הערה|שם=הערה48| Fisher JO, Birch LL, Smiciklas-Wright H, Picciano MF. Breast-feeding through the first year predicts maternal control in feeding and subsequent toddler energy intakes. J Am Diet Assoc 2000; 100:641-646. }}
*לתינוקות המוזנים בתמ"ל רמות אינסולין גבוהות יותר בדם, וזמן תגובה ארוך יותר לאינסולין{{הערה|שם=הערה49| Lucas A, Boyes S, Bloom R, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand 1981; 70:195-200. }}. רמות אינסולין גבוהות גורמות לעליה ברקמת השומן. ייתכן שגם רמות החלבון, הגבוהות בתמ"ל יחסית לחלב אם, גורמות לעליה ברמות האינסולין בדם{{הערה|שם=הערה50| Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Gruszfeld,D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland Cachera MF, Grote V. for the European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr; 2009; 89:1-10.}}
*קיימות עדויות לכך שרמות הלפטין (Leptin) מושפעות מהנקה. נמצא, כי ככל שכמות חלב האם הנצרכת גבוהה יותר בחודשים הראשונים לחיים, כך רמות הלפטין יחסית למסת השומן גבוהות יותר בגיל הילדות. קשר זה נמצא גם לאחר תקנון לאינדקס מסת גוף{{הערה|שם=הערה51| Singhal A, Farooqi IS, O'Rahilly S, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and leptin concentrations in later life. Am J Clin Nutr 2002; 75:993-999. }}

ההשפעה המשמעותית של ההנקה בהגנה מפני עודף משקל והשמנה, הובילה את ארגוני הבריאות בעולם ובכללם משרד הבריאות בישראל, לעודד הנקה גם כאמצעי להתמודד עם מגפת ההשמנה.

=== הנקה ובריאות הפה===
להנקה השפעה חשובה גם בהקשר של התפתחות הלסת ובריאות השיניים. במחקר שנערך בילדים שינקו בלבד, במשך למעלה משישה חודשים, תועד סיכון נמוך יותר לליקוי סגר מסוג 2, שיניים בולטות ומרווח גדול יותר בין שיניים, ללא קשר משמעותי עם מפתח הפה{{הערה|שם=הערה52| Sum FHKMH, Zhang L, Tung Bonnie Ling H, Po Wan Yeung C, Yan Li K, Ming Wong H, Yang Y. Association of breastfeeding and three-dimensional dental arch relationships in primary dentition. BMC Oral Health 2015; 15:30}}. באנליזת מחקרים מקיפה נמצא, כי הנקה קשורה בסיכון הנמוך ב-68 אחוזים (רווח בר סמך 60–75) להתפתחות פגם בסגר הפה בתקופה בה בוקעות שיני החלב{{הערה|שם=הערה53| Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:54–61.}}. בבחינת הקשר בין הנקה ו[[עששת]], לא נמצא קשר בין הנקה לאחר גיל 6 חודשים ועששת בגיל הצעיר{{הערה|שם=הערה54| Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich N, Zhang X, Shishko G, Muller-Bolla M, Platt RW. The effect of prolonged and exclusive breast-feeding on dental caries in early school age children: new evidence from a large randomized trial. Caries Res 2007; 41(6):484-488.}}, וניכר אף כי הנקה עד גיל שנה מהווה גורם מגן מפני עששת{{הערה|שם=הערה53}}. אולם, הנקה ממושכת (מעל 12 חודשים) ובשעות הלילה, קשורה בעליה של פי 2–3 בסיכון לעששת בשיני חלב, ככל הנראה בשל אי שמירה על [[היגיינת הפה]] לאחר ההנקה{{הערה|שם=הערה53}}{{הערה|שם=הערה55| Tham R, Bowatte G, Dharmage SC Tan DJ, Lau MX, Dai X, Allen KJ, Lodge CJ. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104:62–84.}} . על כן, יש לעודד הורים ולהמליץ על צחצוח שיניים בתינוקות יונקים מבקיעת השן הראשונה{{הערה|שם=הערה56| סיכון גבוה לעששת אצל תינוקות" דף מידע משרד הבריאות. אינטרנט : {{ש}}http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/BabyToothDecay.aspx}}.

=== הנקה והתפתחות קוגניטיבית===
עליה של 3.4 נקודות IQ בתינוקות יונקים (רווח בר סמך 4.6-2.3) נמצאה ב-16 מחקרים תצפיתיים, לאחר תקנון למספר משתנים, כולל חשיפה לגירויים{{הערה|שם=הערה57| Horta BL, de Mola CL, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: 14–19.}}{{כ}}. 9 מחקרים, בהם נערך תקנון גם לרמת האינטליגנציה של האם, הראו עליה כוללת של 2.6 נקודות IQ ביונקים (רווח בר סמך 4.0-1.3). מגוון מחקרים מצביעים על השפעתה של הנקה על קוגניציה (Cognition). למשל, הנקה נקשרה בשיפור בביצועים במבחני התפתחות קוגניטיבית בתינוקות בשלים ובעליה של מעל 7 נקודות IQ בגיל 6.5 שנים{{הערה|שם=הערה58| Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, Igumnov S, Fombonne E, Bogdanovich N, Ducruet T, Collet JP, Chalmers B, Hodnett E, Davidovsky S, Skugarevsky O, Trofimovich O, Kozlova L, Shapiro S. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5):578–584.}}. במחקר מעקב, שנערך בארצות הברית על 1312 אימהות ותינוקות לאורך שבע שנים, הצליחו לבודד את ה-IQ של האם וגורמים נוספים (כגון אווירה בבית) ולהוכיח קשר סיבתי בין הנקה והתפתחות קוגניטיבית{{הערה|שם=הערה59| Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Guthrie LB, Bellinger DC, Taveras EM, Gillman MW, Oken E. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years: effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Pediatr 2013; 167(9):836–844.}}. נמצא כי משך הנקה ארוך קשור בציונים גבוהים יותר במבדקי שפה בגיל 3 שנים (0.21 נקודות לכל חודש הנקה) ובמבדקי אינטליגנציה בגיל 7 שנים (0.35 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי שפה ו-0.29 נקודות לכל חודש הנקה במבדקי אינטליגנציה אחרים). החוקרים חישבו כי שנת הנקה קשורה בתוספת של כ-4.2 נקודות IQ, המהווים 0.33 סטיות תקן מהממוצע, וחצי שנה של הנקה בלעדית קשורה בתוספת של כ-5 נקודות IQ בגיל 7 שנים. גם אם אין לכך השפעה משמעותית על הפרט, ההשפעה על החברה בכללותה עשויה להיות גבוהה, שכן ידוע הקשר בין IQ להיבטים כמו רמת הכנסה ומצב סוציואקונומי. השפעות משמעותיות של ההנקה על ההתפתחות הנוירולוגית (Neurologic) לטווח ארוך נצפו גם בפגים{{הערה|שם=הערה60| Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res 2010; 67(4):357–362.}}.

=== השפעת הנקה על המיקרוביום===
מעי תינוקות, הניזונים מהנקה בלעדית, נשלטים על ידי אוכלוסיות חיידקים (מיקרוביום, Microbiome) שונות מאלו של תינוקות הניזונים מתמ"ל. אוכלוסיית החיידקים בקרב תינוקות יונקים מגוונת יותר ודומה לזו של אדם בוגר. דומיננטיות האוכלוסייה במעי היונקים נובעת מפקטורים פעילים, הנמצאים בחלב אם, שגורמים לגידול אוכלוסיות ספציפיות, ובעיקר נשלטים על ידי אקטינובקטריה (Actinobacteria) וביפידובקטריה (Bifidobacteria), וכן מכך שכמות גדולה מהאנרגיה שבחלב האם מופנית לחיידקים אלה לצורך ניצולה. בנוסף, נמצא כי אוכלוסיות חיידקים דומות לאלו שבמעי התינוק היונק, נמצאו בבלוטות החלב וכן בחלב האם עצמו. על כן, ייתכן כי קיים מעבר חיידקים מהמיקרוביום של האם המניקה למיקרוביום בבלוטות החלב. הסיבה להמצאות המיקרוביום בחלב האם ותפקידו במעי התינוק עדיין לא ברורה. עם זאת, נמצא כי הרכב המיקרוביום בחלב מושפע מהיקף ההנקה, זמן ההנקה, אופן הלידה
([[ניתוח קיסרי|קיסרי]] או וגינאלי), משקל האם ומשך זמן ההיריון{{הערה|שם=הערה61|Rautava S. Early microbial contact, the breast milk microbiome and child health. J Develop Orig of Health and Dis 2016; 7(1):5–14.}}.

קיימת השערה כי המיקרוביום הנוצר במעי תינוקות יונקים, הספציפי לחלב אם, הוא זה שבעצם מאפשר את יתרונותיו הבריאותיים של החלב, כגון: עידוד תפקוד אופטימאלי של המעי והגנתו מפני זיהומים, והפחתת הסיכון ל[[אלרגיה|אלרגיות]]{{הערה|שם=הערה61}}. יתר על כן, ניכר כי זני חיידקים ספציפיים משפיעים על תהליכים מטבוליים, התפתחות המוח והתפקוד הקוגניטיבי, ותכנות אפי-גנטיות (Epigenetic) של התינוק{{הערה|שם=הערה62| Mayer EA, Knight R, Mazmanian SK, Cryan JF, Tillisch K. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J Neurosci 2014; 34: 15490–96.}}.

===יתרונות רגשיים והתפתחותיים הכרוכים בהנקה===
ההנקה מסייעת להידוק הקשר בין האם לתינוק ברגעים משמעותיים, בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק. בזמן זה קיימת חשיבות גבוהה להזנה נכונה, גירויים חיוביים וטיפול היכולים להאיץ היווצרותה של הרשת העצבית{{הערה|שם=הערה63|Liu J, Leung P, Yang A. Breastfeeding and active bonding protects against children’s internalizing behavior problems. Nutrients 2014; 6(1): 76-89.}}. ההיקשרות הראשונית בין האם לתינוק באמצעות ההנקה, מעודדת את האם להתאהב בתינוקה בסמוך ללידה ומספקת לתינוק תחושת ביטחון בעולם החדש אליו הגיע זה עתה. היקשרות זו מקנה ביטחון, חום ורוגע הן לאם והן ולתינוק{{הערה|שם=הערה63}}. עם זאת, גם אם שאינה מיניקה ותינוק שאינו יונק יכולים ליהנות ממגע עור לעור, החזקה על הידיים בעת ההאכלה וסיטואציות נוספות, התורמות להידוק הקשר בין האם לתינוקה.

=== השפעות כלכליות, חברתיות וסביבתיות של הנקה ===
ההנקה מספקת יתרונות כלכליים מובהקים למשפחה ולחברה, כגון: הפחתת ההוצאות הבריאותיות על אשפוז וטיפול בתינוקות, הפחתת הפסד ימי עבודה של ההורה והפחתת הפסד ההכנסה על טיפול בילד חולה{{הערה|שם=הערה64| Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: A review and analysis. US Department of Agriculture Economic Research Service Web site. http://www.ers.usda.gov/publications/fanrr13/fanrr13.pdf. Accessed April 20, 2009.}}{{הערה|שם=הערה65| Splett PL, Montgomery DL. The Economic Benefits of Breastfeeding an Infant in the WIC Program: Twelve Month Follow-up Study. Final Report submitted to USDA Food and Consumer Service. 1998.}}. מחקר אמריקאי קובע, כי לו 90 אחוזים מן התינוקות בארצות הברית היו יונקים בהתאם להמלצות, ניתן היה לחסוך כ-13 מיליארד דולרים ולמנוע תמותה של 911 תינוקות בשנה{{הערה|שם=הערה66| Bartick M, Reinhold. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, e1048-e1056; 2010.}}. התדירות הנמוכה משמעותית של מחלות בתינוק היונק מאפשרת להורים להקדיש יותר תשומת לב לשאר הילדים במשפחה, לפעילות פנאי, ומפחיתה היעדרויות ממקום העבודה ואובדן הכנסה{{הערה|שם=הערה65}}.

היתרון הכלכלי הישיר למשפחה משמעותי גם הוא. בשנת 1993, המחיר המוערך של רכישת תחליף חלב אם במשך השנה הראשונה לחיים בארצות הברית היה 855 דולרים, וגם אם מחשבים את מחיר תוספת המזון הדרושה לאם המניקה, החיסכון הוא מעל 400 דולר לשנה לילד, בשנת החיים הראשונה{{הערה|שם=הערה64}}. שימוש בתמ"ל מגביר את הוצאות המשפחה, בשל עלותו ועלות הבקבוקים וניקויים, ומגדיל את אובדן ימי העבודה של ההורים{{הערה|שם=הערה64}}.

חלב אם הוא משאב טבעי מתחדש, בעל ערך סביבתי גבוה מאד. הוא מועבר לתינוק ישירות, ללא שימוש באמצעי שינוע או במתווכים אחרים המנצלים משאבי אנרגיה, יוצרים פסולת ומזהמים את הסביבה, כגון תהליכי ייצור ושיווק של תמ"ל, בקבוקים, פטמות, תוויות, מארזי פח, אריזות קרטון, סטריליזרטורים (Sterilizators){{כ}}{{הערה|שם=הערה67| Linnecar A, Gupta A, Dadhich JP, Bidla N .Formula for Disaster: weighing the impact of formula feeding vs breastfeeding on environment. BPNI/ IBFAN Asia 2004.}}.

בסקר מב"ת לאומי ראשון נמצא, כי הבחירה בהאכלת תינוקות מבקבוק נפוצה יותר במשפחות מרקע סוציו-אקונומי נמוך{{הערה|שם=הערה68| המרכז הלאומי לבקרת מחלות, שירותי המזון והתזונה משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה. 1999-2001.}}. משפחות אלה מצויות מלכתחילה בסיכון גבוה יותר לתחלואה, ובעלות נגישות נמוכה יותר למשאבי בריאות; מכאן, שחשוב לפעול לעידוד ותמיכה בהנקה בעיקר באוכלוסיות אלה.

===סיכום חשיבות ההנקה והסיכונים שבאי הנקה===
*הנקה והזנה בחלב אם בעלות חשיבות בריאותית רבה לתינוקות ולאימהותיהם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך:
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון למוות בעריסה
:*הנקה מגינה מפני [[דלקת מעי נמקית]] בפגים, שמהווה גורם מרכזי לתמותה באוכלוסייה זו
:*הנקה מפחיתה במידה ניכרת תחלואת ותמותת תינוקות, על רקע זיהומים בדרכי העיכול והנשימה
:*הנקה מקדמת התפתחות תקינה של הלסת ועשויה למנוע עששת עד גיל שנה. עם זאת, מומלץ להקפיד על צחצוח שיניים בקרב תינוקות החל מבקיעת השן הראשונה
:*הנקה מפחיתה משמעותית את הסיכון ל[[דלקת אוזן תיכונה|דלקת באוזן התיכונה]] בפעוטות ו[[נזלת אלרגית בילדים|נזלת אלרגית]] בילדים עד גיל 5 שנים
:*בטווח הארוך, הנקה מגינה מפני עודף משקל/ השמנה, וכן מפני לוקמיה וסוכרת מסוג 1
:*ההשפעות המיטיבות של הנקה על הבריאות מתווכות בחלקן על ידי אוכלוסיית חיידקים שונה, המבססת במעי התינוקות היונקים
:*בקרב האימהות הנקה מגינה במידה משמעותית מפני סרטן השד, סרטן השחלות, וכן עשויה להגן מפני סוכרת מסוג 2
*להנקה השפעה מיטיבה על התפתחות קוגניטיבית ונוירולוגית בקרב תינוקות בשלים ובפגים
*ההנקה מסייעת להידוק הקשר (Bonding) בין האם לתינוק, ברגעים משמעותיים בהם מתרחשת ההתפתחות המוחית המוקדמת של התינוק
*הנקה עשויה לשמש אמצעי אפשרי למניעת היריון
*הנקה מאפשרת חיסכון כלכלי משמעותי עבור המשפחה מחד ומערכת הבריאות מאידך, ובעלת ערך מהותי בשמירה על הסביבה

==דפוסי גדילה של תינוקות יונקים ==
===עקומות גדילה מבוססות הנקה===
בשנת 1995 פורסמו מסקנותיה של ועדה מטעם ארגון הבריאות העולמי, אשר בדקה את הנתונים האנתרופומטריים (Anthropometry) של תינוקות יונקים ושאינם יונקים, שהיו קיימים באותה עת. הוועדה הצביעה על קיומם של הבדלים ניכרים בדפוסי הגדילה בין יונקים לניזונים מתמ"ל ועל הצורך בבניית עקומות גדילה שתהיינה מבוססות על תינוקות יונקים בלבד{{הערה|שם=הערה69| WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO expert committee. Geneva 1995.}}.

בעקבות כך, נבנו על ידי ארגון הבריאות העולמי עקומות גדילה חדשות (WHO Child Growth Standards){{כ}}{{הערה|שם=הערה70| The WHO Child Growth Standards. Internet: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (accessed April 27th 2018). }}. עקומות אלה פורסמו בשנת 2006, ומהוות סטנדרט לגדילת תינוקות בישראל ובכ-120 מדינות נוספות בעולם{{הערה|שם=הערה71| de Onis M, Onyango A, Borghi E, Siyam A, Blössner M, Lutter C. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr 2012; 15(9):1603–1610.}}. עקומות הסטנדרט נקבעו לאחר שנערך מעקב על גדילת תינוקות המקבלים הנקה בלעדית למשך 4–6 חודשים, בסביבה המאפשרת גדילה מיטבית (שכבה סוציואקונומית בינונית ומעלה, אם במצב תזונתי תקין ולא מעשנת, קיום מעקב רפואי תכוף). איסוף הנתונים נערך ב-6 מדינות שונות בעולם (ארצות הברית, ברזיל, נורווגיה, גאנה, הודו ועומאן), בין השנים 1997–2003.

בהשוואה לתינוקות הניזונים מתמ"ל, תינוקות יונקים עולים מהר יותר במשקלם במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, ולאחר מכן פוחת קצב עלייתם במשקל. בין גיל 6 ל-32 חודשים משקלם הממוצע של יונקים נמוך יותר ממשקלם של הניזונים מתמ"ל. תינוקות יונקים אף נוטים להיות מעט ארוכים יותר מתינוקות הניזונים מתמ"ל, על עקומות האורך לגיל. הדבר נכון גם לבנים וגם לבנות. מסקנות אלה עולות מהשוואה בין עקומות הסטנדרט לעקומות ה-CDC משנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה72| Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. CDC growth charts: United States. Adv Data 2000;314:1–27.}}, המבוססות על 5 מדגמים לאומיים שנערכו בין השנים 1963–1994, אשר בהם שיעור התינוקות שניזונו מהנקה בלעדית למשך 4 חודשים, לפחות, היה נמוך ורוב התינוקות ניזונו מתמ"ל{{הערה|שם=הערה73| de Onis M, Garza C, Onyango WO, Borghi E. Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts. J Nutr 2007; 137:144–148.}}.

השינויים הצפויים במשקל תינוקות יונקים כוללים: ירידה של עד 7 אחוזים ממשקל הלידה, הנחשבת נורמלית, לאחריה צפויה עלייה במשקל וחזרה למשקל הלידה עד לגיל 10–14 ימים. ירידה של 10 אחוזים ממשקל הלידה ומעלה היא ירידה חריגה במשקל. במקרים אלה, יש להיוועץ באיש מקצוע{{הערה|שם=הערה74| Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns. Pediatrics 2015;135;e16. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/135/1/e16.full.pdf (accessed April 27th 2018)}}{{הערה|שם=הערה75| Riordan J. The biological specificity of breastmilk. 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}. תיתכן ירידה מעל 10 אחוזים גם כאשר ההנקה מתנהלת היטב. הכפלת משקל הלידה צפויה עד לגיל 5 חודשים, אך לרוב מתרחשת קודם לכן. לאחר מכן קצב העלייה במשקל מתמתן{{הערה|שם=הערה70}}. קצב העלייה השבועי הממוצע במשקל של תינוקות יונקים מוצג בטבלה 5.

===מעקב גדילה בישראל===
המעבר לשימוש בעקומות גדילה אלה בישראל, מצביע על עמדת קובעי המדיניות כי דפוסי הגדילה של יונקים הם הדפוסים הנורמטיביים, וכי יש להשוות את גדילתם של כל התינוקות, ללא קשר לאופן בו הם מוזנים, לגדילתם של תינוקות יונקים. בנוסף, באימוץ עקומות אלה מצטרפת ישראל למלחמה בהשמנת ילדים, על ידי הבלטה של מגמות ההשמנה בעקומות הסטנדרט.

בישראל נערך מעקב גדילה אחר תינוקות מגיל לידה ועד גיל שנתיים בטיפות החלב, המספקות שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה. מעקב זה הוא חלק ממעקב תקופתי אחר גדילה והתפתחות, הנערך לתינוקות במועדים קבועים. בגיל לידה עד חמש שנים משתמשים בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה70}}. סוגי העקומות בהן משתמשים בגילאים הללו הינן: היקף ראש לגיל (עד גיל שנתיים), משקל לגיל, אורך לגיל, משקל לאורך (עד גיל שנתיים) ו-BMI לגיל (החל מגיל שנתיים).

גדילה גופנית בטווח הנורמה נחשבת למצב בו ממצאי המדידות נמצאים בטווח שבין קו אחוזון 3 (כולל) ל-97 (לא כולל) בכל העקומות, וכאשר קווי הגדילה האישיים של הילד מקבילים לקווים בעקומות התקן.

גדילה גופנית, הדורשת הערכה קלינית אצל רופא ודיאטן, מותנית בקיום של לפחות אחד מהמצבים הבאים: אחד או יותר ממדדי הגדילה מצוי מחוץ לטווח התקין (נמוך מאחוזון 3, שווה או מעל אחוזון 97), נרשמה שבירה של קו הגדילה האישי-משמע אינו מקביל לקווי התקן. עבור מדד ה-BMI לגיל, מומלץ לשקול ביצוע הערכה קלינית כאשר נמצא ערך מעל אחוזון 85, המוגדר כעודף משקל{{הערה|שם=הערה76|[[תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל 6 שנים - חוזר משרד הבריאות]], אוגוסט 2014.}} .

===טבלה 5. טווח עלייה ממוצעת במשקל בתינוקות יונקים אשר נולדו במועד{{הערה|שם=הערה70}}===

{| class="wikitable"
|-
! גיל התינוק (חודשים)||קצב העלייה במשקל (גרם/שבוע)
|-
| 4-0||241-155
|-
|6-4 ||126-92
|-
|9-6 ||96-44
|-
|12-6||80-50
|}

===סיכום דפוסי גדילה של תינוקות יונקים===
*עקומות הגדילה, שפותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי, מבוססות על גדילה של תינוקות יונקים, מהוות סטנדרט לגדילה תקינה ויש להשתמש בהן כדי להעריך את גדילתם של כלל התינוקות, ללא קשר לאופן הזנתם
*בימים הראשונים לחייו, מתרחשת ירידה נורמטיבית במשקל הגוף של התינוק עד 7 אחוזים ממשקל הלידה. עד גיל 10–14 ימים אמור התינוק להשיג בחזרה את משקל הלידה שלו. בירידה העולה על 10 אחוזים ממשקל הלידה יש לפנות לייעוץ רפואי
*במקרים בהם נצפים נתוני גדילה החורגים מהנורמה: מתחת אחוזון 3 או באחוזון 97 ומעלה, יש לפנות לייעוץ רפואי

==ניהול הנקה תקין ==
הנקה היא המשך טבעי לתהליך ההיריון והלידה. ככלל, נשים מסוגלות להיניק ותינוקות מסוגלים לינוק. עם זאת, בעולם המודרני הנקה אינה אינסטינקטיבית, אלא פעילות נלמדת, ובמטרה להשיג הנקה מוצלחת, קלה ומספקת לתינוק ולאם גם יחד, עולה לעיתים צורך בהדרכה, עצה טובה ועידוד. בין הדברים התורמים להנקה מוצלחת נמנים: הכנה קדם לידתית להנקה, הדרכה מקצועית לחיבור נכון לשד, תמיכה של הסביבה הקרובה וכן, הנקה לפי דרישת התינוק{{הערה|שם=הערה77| Sun Kyung K, Seyeon P, Jiwon O, Jisoon K, Sukhee A. Interventions promoting exclusive breastfeeding up to six months after birth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies 2018;80: 94–105}}. להלן יפורטו קווים מנחים להנקה נכונה ודרכי התמודדות עם אתגרים אפשריים בהנקה.

===קווים מנחים להנקה נכונה===
מרגע הלידה התינוק מוכן להתחיל לינוק. להנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה יש חשיבות רבה להצלחתה בהמשך. הנקה בסמוך ללידה אפשרית גם לאחר ניתוח קיסרי. אם, בשל סיבה כלשהי, הנקה מוקדמת אינה מתאפשרת, ניתן להשיג הנקה מוצלחת גם בשלב מאוחר יותר (שעות, ימים, ואף שבועות){{הערה|שם=הערה78| Lanese MG, Cross M. Breastfeeding a preterm infant. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת ההנקה, ישנה חשיבות לבחירת מקום ותנוחה שיאפשרו לאם ולתינוק להרגיש בנוח, ובמטרה למנוע תחושת מתח בכתפיים, שרירי צוואר מתוחים ו[[כאבי גב]] אצל האם{{הערה|שם=הער79| Davis M. Guidelines for facilitating and assessing breastfeeding. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בעת הצמדת התינוק אל השד, יש להפנות את גוף התינוק באופן שפניו מול השד ולתמוך בו לאורך העכוז, הגב והעורף, ולא לאחוז בו בראשו, כך שיוכל להניע את ראשו בחופשיות. מומלץ לכוון את אף התינוק אל מול הפטמה, לדגדג שפה עליונה ולחכות שיפתח פה פעור (בדומה לפיהוק) ואז לאפשר לו להתחבר לשד. רצוי שהסנטר והשפה התחתונה של התינוק יוצמדו ראשונים. כמו כן, מומלץ כי סנטר התינוק יגע בשד לאורך ההנקה, כך שבכל תנועה הלסת התחתונה תעסה את השד ותסייע בהעברת החלב. יש לשים לב כי ההילה, ולא הפטמה בלבד, נמצאת בפי התינוק. אם אף התינוק צמוד מדי לשד, ניתן לקרב את ישבנו של התינוק לגוף האם, דבר המביא להרחקת האף מהשד. כאשר התינוק מחובר היטב לשד, שומעים קולות בליעה. היצמדות לא נכונה של התינוק לשד לא מאפשרת לו לקבל די חלב ועלולה לפגוע בפטמות האם. במקרה שהאם מרגישה כאבים בפטמה או אי נוחות, אפשר לנסות לשפר את תנוחת ההנקה ואם אי הנוחות נמשכת, יש לעצור את ההנקה ולהתחיל מחדש, על ידי שחרור הוואקום בין פי התינוק לפטמה. ניתן לעשות זאת באמצעות הכנסת אצבע לפינת פיו של התינוק. באופן זה תשתחרר הפטמה בקלות וללא פגיעה{{הערה|שם=הערה78}}.

עם הופעת סימני הרעב הראשונים (תינוק הנע באי שקט, מחפש עם פה פתוח, מוצץ את אצבעותיו) מומלץ להציע לתינוק שד ראשון. לאחר שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול אם עולה צורך ולהציע שד שני. כאשר הפטמות והשדיים אינם כואבים במהלך ההנקה, השדיים רכים לאחר ההנקה, התינוק רגוע לאחר ההנקה ועולה במשקל כמצופה, ניכרת הצלחה בהנקה{{הערה|שם=הערה78}}.

=== דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
בימים ובשבועות הראשונים לחיים, תינוקות יונקים אוכלים 8–12 ארוחות ביממה. בתקופה זו, מומלץ להניק לפי סימני הרעב שמראה התינוק, המרווחים בין הארוחות אינם בהכרח קבועים ושווים, ואין הבחנה בין יום ולילה. החל מהיום הרביעי לחיי התינוק, יש לצפות ל-5–6 חיתולים רטובים משתן ביממה, והחל מהיום הרביעי ועד גיל 5–6 שבועות יש לצפות לפחות ל 3–4 יציאות צהובות נוזליות ביממה. בהמשך, תיתכן אף רק יציאה אחת בשבוע{{הערה|שם=הערה80| Smith LJ. Postpartum Care 5th ed. In: Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, MA: Jones and Bartlet Publishers, 2016.}}.

יילוד שישן שעות ממושכות וצריך להעיר אותו כדי לינוק, מעורר חשש שמא אינו יונק כראוי, וכדאי לבצע הערכה מקצועית של ההנקה{{הערה|שם=הערה81| Davis M. Guidelins for facilitating and assessing breastfeeding 3rd ed in: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

בתקופה של "קפיצות גדילה" (המתרחשות לרוב ביממה השנייה לחיי הילוד, בגיל 10–14 ימים, ובגילאים 3 ו-6 שבועות), ייתכן מאד שהתינוק יינק שוב ושוב למשך כמה שעות, אף 3–4 שעות, ורק אז יירדם לזמן ממושך. דפוס אכילה זה מתרחש לרוב בשעות אחר הצהריים והערב, והורים רבים נוטים לפרש זאת בטעות ככאבי בטן. מדובר בדפוס תקין ושכיח ביותר, שאינו מעיד על כך שאין מספיק חלב או שהחלב אינו משביע. המדדים המעידים על כך שאכן מתקיימת קפיצת גדילה הינם: 8-3 חיתולים עם צואה ביממה, 6-5 חיתולים עם שתן ותינוק חיוני. התינוק יבקש לינוק מספר גדול מאד של פעמים ביממה (12–16), והאם תחוש ששדיה מרוקנים. מתן מידע נכון על כך שהמצב חולף לאחר 48 שעות וביצוע מעקב, יעזור להורים לצלוח תקופה קשה זו. בתקופה זו, יש להניק את התינוק לפי דרישתו עד שיירדם למשך כמה שעות של שינה עמוקה.

עבור תינוק שלעולם לא נראה שבע, במשך כל שעות היממה בוכה זמן קצר לאחר ההנקה ואינו מתנהג בצורה תקינה, כדאי לבדוק האם ההנקה מתנהלת כראוי.

=== קשיים נפוצים בהנקה ודרכי התמודדות===
'''מלאות וגודש בשד:'''
:רוב הנשים יחוו תחושת מלאות בשדיים בין היממות 3–5 לאחר הלידה. המלאות מתרחשת עקב התנתקות השלייה מקיר הרחם, ובעקבות כך חלה ירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen) וה[[פרוגסטרון]] (Progesterone) ועלייה ברמות הפרולקטין בדם האם, וביכולת היקשרות הפרולקטין לרצפטורים (קולטנים, Receptores) שלו. עלייה ברמות הפרולקטין מביאה לשינוי תכולת החלב והוא הופך מקולוסטרום לחלב מעבר, תוך עלייה משמעותית בנפח החלב. תהליך זה מתרחש הן לאחר לידה וגינלית והן לאחר לידה בניתוח קיסרי.
:תחושת המלאות תלווה בחום של השדיים, כבדות, כאב קל ואזורים קשים בשדיים. זהו תהליך תקין וטבעי. כאשר השד מאד קשה והחלב אינו יוצא ממנו, זהו מצב המכונה גודש, ואינו מצב תקין. תיתכן [[חסימה בצינוריות החלב]] ו[[בצקת]], ונדרשת התערבות על מנת למנוע דלקות וירידה בתפוקת החלב.
:טיפול מקובל בגודש כולל: הורדת בגדים לוחצים- על מנת לאפשר זרימת דם אל השד וממנו וכן ניקוז לימפתי (Lymphatic) תקין, ניתן להיעזר בהנקות תכופות ושאיבה/סחיטה ידנית, על מנת לנקז את עודפי החלב אם הם יוצרים כאב משמעותי. מכיוון שזהו שלב אנדוקריני (Endocrine) ואינו מבוסס על ביקוש והיצע, ריקון השד לעיתים קרובות לא יוביל להחמרת המצב. בנוסף, ניתן לעסות את השד בין ההנקות וכן להניח קומפרס (רטייה, Compress) קר על השד (אך לא על הפטמה) למשך עד 20 דקות, לפני או אחרי הנקה או שאיבה. הקור מכווץ את כלי הדם ומאפשר ניקוז לימפתי תקין ויציאה של החלב מהשד בקלות{{הערה|שם=הערה82| Smith A, Heads J. Breast pathology. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

'''דלקת בשד (מסטיטיס, Mastitis):'''
:זהו מצב נפוץ (מתרחש אצל כ-30 אחוזים מן המיניקות), העלול להיגרם עקב פינוי לא יעיל של חלב מהשד. [[Mastitis|דלקת בשד]] עלולה להופיע בעיקר ב-2–3 שבועות לאחר הלידה, בגמילה פתאומית, ובמצבי גודש או צינורית חסומה שלא טופלו כראוי, והביאו לחסימה בזרימת החלב. חסימה בזרימת החלב עלולה לגרום לדלקת, המתבטאת לרוב בכאב ובאודם בשד, תחושה כללית רעה כמו שפעת, ולעיתים חום סיסטמי (Systemic). לרוב, הדלקת מקומית בלבד ואינה זיהומית, אולם ללא טיפול עלול להתפתח זיהום חיידקי. טיפול שמרני כולל: קומפרסים קרים, מנוחה וריקון יעיל ותדיר של השד. במצב של חום גבוה (מעל C{{כ}}○38.4) או אם הסימפטומים אינם משתפרים בטיפול שמרני, יש לפנות לרופא.
:במצב של דלקת אין צורך להפסיק את ההנקה, אלא להניק בתדירות מוגברת. הדלקת והטיפול בה (כולל טיפול אנטיביוטי) אינם פוגעים בתינוק או בחלב. ניתן לקחת משככי כאב אם האם אינה רגישה להם{{הערה|שם=הערה82}}.

'''כאבים במהלך ההנקה:'''
:ככלל, הנקה לא אמורה לכאוב. אם האישה חווה כאב מתמשך (יותר מכמה שניות לאחר תחילת היניקה), חשוב לבדוק מה גורם לכאב ולטפל בהתאם. שימוש במשחות ובקרמים שונים עשוי להקל על הכאב בין ההנקות, אך לא יפתור את המקור לבעיה.
:כאבים יכולים לנבוע מגורמים שונים, כגון: תנוחה או אחיזה לא נכונה של התינוק או השד, פצעים בפטמה, פטריה בפטמה, טורטיקוליס (צוואר מסובב, Torticollis) אצל התינוק, טונוס נמוך או טונוס גבוה אצל התינוק, [[לשון קשורה]] וכיוצא בזה.
:במקרה של כאב מתמשך, מומלץ להפנות ליועצת הנקה מוסמכת, על מנת לטפל בגורם הכאב{{הערה|שם=הערה82}}.

'''פצעים בפטמות:'''
:פצע ייגרם מלחץ על הפטמה, מאחת או יותר מהסיבות שהוזכרו לעיל. הסיבה השכיחה ביותר היא מהיצמדות לא נכונה של פי התינוק לשד. חשוב להקפיד על היצמדות כאשר פי התינוק פעור כבפיהוק, אם לא חל שיפור מומלץ להפנות לאיש מקצוע{{הערה|שם=הערה82}}.

=== שאיבת חלב אם ואחסונו===
כאשר לא מתאפשר לתת לתינוק חלב אם באופן ישיר, אפשר לשאוב את החלב מן השד ידנית או בעזרת משאבה. תדירות השאיבה תלויה בסיבת השאיבה. לתינוק שזה עתה נולד וקיימת הפרדה בינו לבין האם (כגון פגים), רצוי לשאוב 8 פעמים ביממה לפחות, כדי ששאיבה סדירה של חלב תביא לייצורו בכמות מספקת. לצורך מתן ארוחות בודדות (למשל, כאשר האם יוצאת לעבוד), מומלץ לשאוב בזמנים שבהם התינוק אמור לאכול. לשאיבה מדי פעם או להגדלת מלאי החלב, אפשר לשאוב לפני, אחרי או בזמן ההנקה (מן השד השני). שאיבת חלב אם היא מיומנות נרכשת, ולעיתים נדרשים מספר ימים עד להשגת שאיבה של כמות החלב הנדרשת. את פעולת השאיבה רצוי לבצע כאשר האם נינוחה ולעיתים ריח, בגד או תמונת התינוק עשויים להקל על שחרור החלב. מומלץ לשאוב משד אחד עד שזרימת החלב פוסקת, לשאוב מהשד השני ולחזור על הפעולה מספר פעמים, בהתאם לנוחות האם ולזמן העומד לרשותה. חלק מהאימהות מעדיפות להשתמש בערכת שאיבה דו צדדית, על מנת לקצר את זמן השאיבה{{הערה|שם=הערה83| Mannel R. Milk expression, storage and handling. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

את החלב השאוב רצוי לאחסן במנות קטנות של 60–120 מ"ל, למניעת בזבוז. הנחיות לשימוש בחלב מקורר/מוקפא, כפי שנרשמו על ידי משרד הבריאות בישראל, מסוכמות בטבלה 6.

בהזנת תינוק יונק מבקבוק, יש להקפיד על טכניקה שלא תפגע בהנקה: החזקה זקופה של התינוק, גירוי שפתי התינוק והכנסת הפטמה לפיו רק כאשר פיו פתוח לרווחה. יש למלא את פטמת הבקבוק עד למחציתה, דבר המאפשר שחרור אויר מפה התינוק וזרימה איטית של החלב, ובכך שולט התינוק בקצב הבליעה. בנוסף, מומלצת טכניקת האכלה מדודה, המאפשרת האכלה על פי צורכי התינוק ומפחיתה את הסיכון של האכלת יתר. לפיכך, יש להאכיל תוך הקפדה על הפסקות יזומות כל 10 בליעות, תוך השארת פטמת הבקבוק על השפה העליונה של התינוק. באופן כזה, יוכל לפתוח את פיו ולאחוז שוב בפטמה כאשר ירצה להמשיך לאכול. ההפסקות מאפשרות הארכת זמן ההאכלה לכ-20 דקות. זהו משך הזמן שלוקח לתחושת השובע להתרחש כתוצאה מאיתות המוח, ולא מתחושת מלאות יתר שמקורה בקיבה. באופן זה, ילמד התינוק לבצע אתנחתא בארוחות גם בעתיד כאשר הוא חש שובע, כפי שעושים תינוקות יונקים{{הערה|שם=הערה84| Kassing D. Bottle-feeding as a tool to reinforce breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18(1):56-60.}}.

===טבלה 6. הנחיות אחסון חלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה85| ABM. Clinical protocol no.8: Human milk storage information for home use for full-term infants. Breastfeeding Med 2010; 5(3):127-30.}} ===

{| class="wikitable"
|-
! אופן האחסון!!טמפרטורה!!משך אחסון מומלץ!!משך אחסון אפשרי!!הערות
|-
|טמפרטורת החדר||16-29⁰C|| 3-4 שעות||עד 6 שעות|| -
|-
|צידנית אטומה עם קרחום|| -|| -||עד 24 שעות||לשמור על מגע רציף בין הקרחום לכלי עם החלב, להעביר למקרר בהקדם האפשרי
|-
|חלב אם טרי במקרר||4⁰C או פחות||3 ימים||5-8 ימים||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|חלב אם שהוקפא ומופשר במקרר||4⁰C או פחות|| -||עד 24 שעות||לאחסן בחלק האחורי של המקרר
|-
|במקפיא בעל דלת נפרדת מהמקרר או במקפיא נפרד (הקפאה עמוקה)||18⁰C- או פחות||6 חודשים עד 12 חודשים||לאחסן בחלק האחורי של המקפיא
|}

=== תמיכה בהנקה בעת חזרת האם לעבודה===
החזרה לעבודה הוא שלב המאתגר את האם המניקה, ונשים רבות חשות כי עליהן לגמול את התינוק מהיניקה באופן מלא או חלקי. תמיכה מתאימה העשויה להפיג חששות, כמו גם מידע אודות כלל האפשרויות והזכויות של אימהות מניקות עשויים לשמר הנקה/ הזנה בחלב אם שאוב{{הערה|שם=הערה86| Fein SB, Mandal B, Roe BE. Success of strategies for combining employment and breastfeeding. Pediatrics 2008; 122(Suppl 2):S56–S62.}}.

דרכים אשר נמצאו יעילות בהארכת משך ההנקה לאחר החזרה לעבודה הן: גישה תומכת של המעסיקים והמעסיקות, קיום שעות עבודה גמישות, מתן אפשרות לעובדת להביא את התינוק למקום העבודה או לשאוב עבורו חלב, והקמת מעון לתינוקות סמוך למקום העבודה{{הערה|שם=הערה87| ABM. Breastfeeding support for mothers in workplace employment or educational settings: Summary statement. Breastfeeding Med 2013; 8(3):137-42.}}{{הערה|שם=הערה88| Tsai SY. Impact of a breastfeeding-friendly workplace on an employed mother's intention to continue breastfeeding after returning to work. Breastfeeding Med 2013;8(2): 210-216.}} .

משרד הבריאות הישראלי מפרסם המלצות לפעולות המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות במקום העבודה, הכוללות את הצורך בהגדרת חדר נפרד או ייעודי (שאינו חדר השירותים) שישמש לשאיבת חלב בפרטיות ולאחסונו בבטיחות, הנגשת משאבת חלב במקום העבודה, מתן אפשרות לעובדות מיניקות לבצע הפסקה בתשלום לצורך שאיבת החלב/ הנקה, וקידום קבוצות תמיכה והדרכה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה89| אפשריבריא, התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים, משרד הבריאות. המלצות לפעולות המקדמות סביבה תומכת לאימהות מיניקות. אינטרנט: http://www.efsharibari.gov.il/work (נצפה ב-2 במאי 2018).}}. נציבות שירות המדינה בישראל קבעה כי על משרדי הממשלה ויחידות הסמך לאפשר לעובדות מיניקות 2 הפסקות בנות 20–30 דקות במהלך יום עבודה של 8 שעות עד הגיע התינוק לגיל 6 חודשים ו 1–2 הפסקות עד הגיעו לגיל שנה. בנוסף, נדרש חדר או חלל המאפשר פרטיות, ובו כיסא נוח לישיבה ונקודת חשמל לצורך הפעלת משאבה חשמלית לשאיבת חלב, וכן מקרר או מדף במקרר לאחסון החלב השאוב. במקומות בהם לא ניתן לדאוג למקרר, אפשר להיעזר בצידנית קטנה עם קרחונים{{הערה|שם=הערה90| תקנון שירות עובדי המדינה, פסקה 33 (חופשה לרגל הריון ולידה) סעיף 33.37 – הקצאת מקום הנקה לאם העובדת. http://147.237.72.225/doc/nasham/nashamprod.nsf/WebView/333.htm/$FILE/333.htm?OpenElement}}. על פי כללי זכויות הסטודנט בישראל, במוסדות להשכלה גבוהה יש להקצות בכל קמפוס חדר לצורך הנקה, או בהתאם לצורך מס' חדרים. חדר ההנקה יצויד במקום ישיבה נוח, שקע חשמל, מקרר, משטח החתלה וכיור עם מים זורמים בקרבת מקום{{הערה|שם=הערה91| כללי זכויות הסטודנט (התאמות עקב טיפולי פוריות, היריון, לידה, אימוץ או קבלת ילד למשמורת או אמנה) תשע"ב 20102 סעיף 12.}}.

היערכות לקראת החזרה לעבודה חשובה מאוד. מומלץ להתנסות בשאיבת חלב, וללמוד את ההנחיות לאחסון החלב. כמו כן ראוי להתנסות במתן הזנה בבקבוק לתינוק מבעוד מועד. מומלץ להרגיל את התינוק לאכילה מבקבוק עם חלב אם מרגע ביסוס ההנקה, בתדירות של פעמיים בשבוע. כמו כן, מומלץ לבדוק האם התינוק מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, מכיוון שהקפאה עלולה לשנות את טעם החלב. רצוי להקפיא מנה אחת ולבדוק לפני שמקפיאים מנות רבות. במצב בו התינוק אינו מוכן לאכול חלב אם שהוקפא והופשר, ניתן יהיה להאכילו כל יום במנות החלב ששאבה האם יום קודם לכן במקום העבודה{{הערה|שם=הערה92| U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA), Maternal and Child Health Bureau. Employees’ Guide to Breastfeeding and Working. 2008. Internet: https://uhs.berkeley.edu/sites/default/files/wellness-womenshealth_breastfeedingandworking.pdf}}.

לרוב שאיבת חלב ואחסונו כשבועיים טרום החזרה לעבודה צפויה להספיק{{הערה|שם=הערה92}}. עם היציאה לעבודה כדאי שהאם תשאיר למטפל/ת בתינוק את כמות האוכל הנדרשת לזמן ההיעדרות שלה + מנה נוספת. חלב אם שנותר לאחר שהתינוק כבר אכל ממנו - ניתן להמשיך ולהאכיל מאותו בקבוק למשך השעה הקרובה{{הערה|שם=הערה85}}.

אחד הקשיים הנפוצים העולים בקרב אימהות הוא חוסר זמן לשאוב במקום העבודה. במקרים אלה חשוב לבדוק כמה שעות האם תעדר מהבית. כך למשל, אם היא עתידה להיעדר למשך 10 שעות ביממה (כולל נסיעות), עליה לשאוב פעמיים בזמן הזה. היא יכולה להיניק מיד לפני היציאה מהבית לעבודה ומיד עם חזרתה הביתה. חשוב לתאם עם המטפל/ת בתינוק מתן ארוחה בבקבוק (רצוי עם חלב אם) באופן נכון ובזמן מתואם עם חזרת האם.

חשש נוסף הוא מפני ירידה בתפוקת החלב. במקרים אלה יש לבחון כמה פעמים ביממה האם מניקה או שואבת (ההמלצה לפחות 6–8 פעמים), האם החלה בטיפול תרופתי שיכול לפגוע באספקת החלב (גלולות למניעת היריון, תרופות לייבוש נזלת ועוד), האם התקיים שינוי משמעותי במאזן הקלורי אצל האם, אם על ידי שינוי תזונתי או על ידי ביצוע פעילות גופנית משמעותית, האם המשאבה יעילה, האם המשפך של המשאבה מתאים בגודל, האם נעשה שימוש רב במוצץ בשעות בהן האם עם התינוק.

=== תהליך הגמילה מהנקה===
הגמילה מהנקה מתחילה ברגע שבו התינוק מקבל מזון שאינו חלב אם. על פי המלצות ארגוני בריאות ומשרד הבריאות הישראלי, הנקה בלעדית מומלצת עד לגיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים החל מגיל זה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה עד גיל שנתיים לפחות{{הערה|שם=הערה1}}. חקר הקשר בין גיל הגמילה ומשתנים ביולוגיים הקשורים בבשלות לגמילה מהנקה בפרימטים שאינם בני אדם (משקל האם, הגעת הילד ל-33 אחוזים ממשקלו הבוגר, אורך ההיריון, בקיעת שיניים קבועות ועוד) מעלה כי לו בני האדם היו גומלים את ילדיהם בהתאם לתבנית הפרימאטית, ללא התחשבות בנורמות ואמונות תרבותיות, רוב הילדים היו נגמלים בטווח גילאים של 2.5-7 שנים{{הערה|שם=הערה93| Dettwyler K. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet and Gynecol 2004;47(3):712-23.}}. בעולם המערבי פחות מקובל להניק למשך זמן זה, ואם לתינוק או פעוט שיונק מעל גיל שנה וחצי לרוב תיחשף לתגובות שאינן אוהדות. זאת למרות שהאכלה מבקבוק בגיל שנתיים – שלוש ואף יותר, נחשבת תקינה ומקובלת בחברה שלנו.

התחלת אכילת מזון מוצק מהווה התחלת הגמילה הטבעית מהנקה, ומתרחשת לרוב באופן ספונטני בקרב פעוטות המפסיקים לינוק בהדרגה בהתאם להתפתחות ולגיל. בנוסף, באופן טבעי או יזום מתרחשת גמילת לילה. במקרים אלה יש לזכור כי הנקות לילה הן טבעיות וכי תינוק הישן 6 שעות ברצף, למעשה נחשב כ"ישן לילה". עם זאת יש לזהות ולנסות לעזור לאם להגיע למצב הרצוי לה. חזרה לעבודה אינה מחייבת גמילה מהנקה. בשלב זה יש לתמוך באם תוך הבנת רצונה והתנאים במקום עבודתה. נושא זה מתואר בהמשך המסמך בהרחבה.

לעיתים עולה שאלת הצורך בגמילה מהנקה בשל מצב רפואי של האם. במקרים בהם נדרש טיפול תרופתי לאם, יש לבדוק מהו הטיפול והאם נדרשת הפסקת הנקה תוך בירור מול מרכז טרטולוגי. במקרים בהם נדרש טיפול רפואי לאם, יש לבחון מהי דחיפות הטיפול וכמה מהר יש, אם בכלל, צורך לבצע גמילה. כמו כן, ניתן לבחון האם הגמילה צריכה להיות מוחלטת או זמנית.

בעת הגמילה מהנקה חשוב לשמור על העקרונות הבאים: להפסיק בתחילה את ארוחת ההנקה במועד המקשה ביותר על האם, להפחית ארוחת הנקה אחת כל יומיים-שלושה, כאשר הארוחה האחרונה שתופסק היא ההנקה המשמעותית ביותר לתינוק. במהלך הגמילה יש לשים לב למצב השד ולבחון האם לא מתפתחת סתימה או דלקת בשד עקב ניקוז לא יעיל שלו. במקביל נדרש למצוא תחליף הולם להנקה, הן מבחינה תזונתית בהתאם לגיל התינוק/פעוט, והן מבחינה רגשית{{הערה|שם=הערה94| Morbacher N. Breastfeeding and growth: birth through weening. 3rd ed. In: Core curriculum for lactation consultant practice. Burlington, MA: Jones and Bartlett learning, 2013.}}.

===סיכום דפוסי אכילה של תינוקות יונקים===
*מומלץ להתחיל בהנקה סמוך ללידה ככל הניתן
*תנוחת הנקה נוחה לאם המאפשרת אחיזה נכונה של התינוק, וחיבור נכון של פיו לשד חשובים להנקה מוצלחת
*עם זיהוי סימני הרעב של התינוק יש להציע שד ראשון, בעת שנרדם יש לנתקו מהשד, להחליף חיתול בעת הצורך ולאחר הפסקה קצרה להציע שד שני
*מומלצת הנקה על פי דרישת התינוק. בשבועות הראשונים לחייו צפויות 8–12 ארוחות ביממה. עד גיל 5–6 שבועות צפויות לפחות 3–4 יציאות נוזליות וצהובות ביממה. מעל גיל 6 שבועות תיתכן תדירות יציאות נמוכה יותר, ואף יציאת אחת בשבוע תחשב לתדירות תקינה
*בין הסימנים להנקה מוצלחת נמנים: תינוק רגוע לאחר ההנקה, התינוק עולה במשקל בהתאם למצופה, ההנקה אינה מלווה בכאב בפטמות/בשדיים. אם אחד או יותר מהנזכרים לעיל אינם מתקיימים יש לפנות לייעוץ מקצועי. במקרים של כאב מתמשך בשדיים ו/או חום יש לפנות מיד לגורם רפואי
*כשהנקה מהשד אינה מתאפשרת ניתן להציע לתינוק חלב שאוב. לשם כך יש להקפיד על כללי אחסון, ניידות ושימוש בחלב
*ניתן לחזור לעבודה ולהמשיך בהנקה/הזנה בחלב אם, אם נערכים לכך מראש בצורה טובה
*גמילה מהנקה תעשה באופן הדרגתי, תוך הקפדה על מתן תחליף הולם להנקה הן מבחינה תזונתית והן מבחינה רגשית

== הנקה במצבים קליניים מיוחדים==
=== פגים ותינוקות במשקל לידה נמוך===
להנקה ו/או הזנה בחלב אם נרשמו יתרונות רבים ומשמעותיים עבור פגים, תינוקות שנולדו לאחר עיכוב תוך רחמי בגדילה (IUGR) וב[[משקל לידה נמוך לגיל ההיריון]] (SGA). בקרב פגים, נרשמה הפחתה של 58–85 אחוזים בשיעורי זיהומים ודלקת מעי נמקית (NEC){{כ}}{{הערה|שם=הערה95| Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotten CM. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4):562–567.}}{{הערה|שם=הערה96| Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis death. J Perinatol 2009;29(1):57–62}} . כמו כן, נמצא כי פגים המקבלים הזנה בחלב אם עוברים מהר יותר מהזנה תוך ורידית להזנה אנטראלית מלאה{{הערה|שם=הערה97| Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK for the NICHD Neonatal Research Network. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics.2006;118(1):e115-e123. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/118/1/e115. (Accessed April 27th 2018).}}. בטוח הארוך, מחקרים מראים ציונים גבוהים יותר במבחני אינטליגנציה בגיל ההתבגרות בפגים שינקו{{הערה|שם=הערה60}}, וציונים גבוהים יותר במבחנים קוגניטיביים, מוטוריים והתנהגותיים בגילאי 18 ו-30 חודשים בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מאוד (VLBW) שהוזנו בחלב אם{{הערה|שם=הערה97}}. כמו כן קיימות עדויות על שיעורים נמוכים יותר של הסינדרום המטאבולי בפגים ותינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך שניזונו מחלב אם{{הערה|שם=הערה98| Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition—implications for the preterm infant. J Perinatol 2005; 25(suppl 2):S2–S6.}}{{הערה|שם=הערה99| Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials. Lancet 2001; 357(9254):413–419.}}.

במקרים בהם תינוקות אלו אינם יכולים לינוק ישירות מהשד, ניתן להאכילם בחלב אם בדרכי האכלה שונות, כגון: בקבוק, כפית, כוסית מיוחדת, צינורית על אצבע Finger feeding)) או צינורית על השד. שימוש בצינורית האכלה או מכשיר SNS (מערכת תמיכה בהאכלה, המקובלת גם עבור הזנה בתמ"ל) נעשה על ידי הכנסת קצה אחד של הצינורית לפה התינוק בעוד הקצה השני מחובר למזרק/בקבוק המכיל חלב אם. האכלה באמצעות "צינורית על אצבע" תעשה באמצעות האצבע של המטפל במקרים של קשיי מציצה. בצינורית יוזרם חלב אם מבקבוק או מזרק. בטכניקות אלה יעשה שימוש, במידת הצורך, כחלק מייעוץ ההנקה על ידי יועצת הנקה מוסמכת. מומלץ על ייעוץ ולווי מקצועי של האם במצבים מעין אלו, על מנת לוודא מעבר יעיל של חלב ושגשוג בגדילת התינוק בתחילת הדרך ובהמשך הנקה ישירות מן השד{{הערה|שם=הערה100| Premature infants and children in: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005:105-170. }}.

דרכי ההתמודדות עם מצבים רפואיים אפשריים באוכלוסייה זו, כגון התייבשות, היפוגליקמיה, היפרבילירובינמיה וחוסר שגשוג, הם מעבר ליעודה של סקירה זו, ומתוארים בהרחבה במסמך שפורסם על ידי האקדמיה לרפואת הנקה, ואשר התמקד בהנקת תינוקות שנולדו בין השבועות ה-34–36 ו-37–38 להיריון{{הערה|שם=הערה101| ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm (34–36 6/7 Weeks of Gestation) and Early Term Infants (37–38 6/7 Weeks of Gestation), Second Revision. Breastfeeding Med 2016; 11(10):494-500.}}.

=== היפוגליקמיה בתינוקות יונקים ===
[[היפוגליקמיה]] זמנית בקרב ילודים בשעות הראשונות לאחר הלידה היא מצב נפוץ. לרוב, בתינוק בריא שנולד במועד רמות הסוכר מתייצבות עד השעה השלישית לאחר הלידה, תוך הקפדה בעיקר על הנקה בשעה הראשונה שלאחר הלידה, הנקות תכופות בימים הראשונים לחיי התינוק: 10-12 האכלות ביממה, ומגע עור בעור של האם והתינוק. לעומת זאת, היפוגליקמיה מתמשכת ביילוד עלולה לגרום לנזק מוחי ונדרש מעקב רפואי צמוד במטרה למנוע זאת. עם הילודים, אשר בקבוצת סיכון לפתח היפוגליקמיה נמנים: תינוקות לאמא סוכרתית, תינוק שנולד במשקל לידה נמוך/גבוה לגיל ההיריון, תינוק שנולד במשקל הנמוך מ-2500 גרם ותינוק הסובל מזיהום. סימפטומים בולטים להיפוגליקמיה כוללים: רפלקסים מוגזמים, בכי גבוה וצורמני, קוצר נשימה, היפו תרמיה וסירוב לאכול. הטיפול כולל בנוסף להנחיות ספציפיות הקשורות בהזנה גם ניטור סוכר ובעת הצורך מתן תוך ורידי של סוכר ומסוכם בהרחבה בפרוטוקול ספציפי לנושא זה מאת האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה102| ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Blood Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Term and Late-Preterm Neonates. Breastfeeding Med 2014; 9(4):173-9.}}.

=== תינוקות עם צרכים מיוחדים ===
חלב אם הוא מזון הבחירה גם לתינוקות בעלי צרכים מיוחדים כגון: חך שסוע, סיסטיק פיברוזיס (עם תוסף של אנזימי לבלב), תסמונת דאון, מחלה לבבית מולדת ובעיות מטבוליות שונות כגון פניל-קטונוריה{{הערה|שם=הערה101}}. בכל אחד מהמצבים הללו האתגר האמיתי הוא ביסוס ושמירה על אספקת חלב מלאה. אנשי המערך הרפואי צריכים לערוך מעקב צמוד ולהוות רשת תמיכה ומידע לאם, על מנת לזהות מוקדם ככל הניתן בעיות בהאכלה{{הערה|שם=הערה103| Borucki L. Breastfeeding mothers’ experiences using a supplemental feeding tube device: Finding an alternative. J Hum Lact 2005; 21:429-438.}}.

=== השמנה קיצונית של האם ===
משקל גוף עודף והשמנת יתר הוכחו כגורמי סיכון לעיכוב בלקטוגנזיס-השתנות הרכב החלב- עם העברת חלב נמוכה כ-60 שעות לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה104| Chapman PE. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. J Am Diet Assoc;1999a:450-4}}. בנשים אלה עלולים להיות שינויים מטבוליים או הורמונליים, כגון אי ירידה ברמות הפרוגסטרון לרמות הנורמאליות. בנוסף לרמות פרוגסטרון גבוהות ייתכנו גם רמות גבוהות של טסטוסטרון, המופקים בשל עודפי השומן{{הערה|שם=הערה105| Rasmussen KM. Maternal obesity and outcome of breastfeeding. In: Hale H. Textbook of human lactation. Hale Pub. Plano Texas US 2009.}}{{הערה|שם=הערה106| Mok E, Multon C, Piguel L, Barroso E, Goua V, Christin P, Perez MJ, Hankard R. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of prepregnant obese women: A need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319-e1324. Internet: http://pediatrics.aappublications.org.moh-ez.medlcp.tau.ac.il/content/121/5/e1319. Accessed April 27th 2018. }}. נשים אלו עלולות לסבול מקשיים בייצור חלב בשל רמות נמוכות של פרולקטין, הגורמות לירידה בייצור החלב ולצורך בשילוב הנקה עם תמ"ל או הפסקה מוקדמת של ההנקה. בנוסף, אימהות במצב של השמנה קיצונית לרוב חוות קשיים טכניים במציאת תנוחת הנקה מתאימה וזקוקות להכוונה מקצועית כגון: סיוע לאם בחדר הלידה להגיע להצמדה של התינוק תוך שעה מהלידה, הנחת מגבת או חיתול בד מגולגל מתחת לשד על מנת לסייע בתמיכה בשד ובשמירה על מעבר אוויר לילוד, תנוחה מתאימה, מידע ומילות עידוד{{הערה|שם=הערה107| Hatton DC, Harrison-Hohner J, Coste S, Dorato V, Curet LB, McCarron DA. Symptoms of postpartum depression and breastfeeding. J Hum Lact 2005; 21:444-449.}}.

=== התוויה אפשרית להזנה חלופית ===
ישנם מצבים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה באופן זמני או קבוע, כאשר ישנה עדיפות להצעת חלב אם שאוב כאשר הדבר אפשרי. בין המצבים הללו נמנים חשד לזיהום חלב האם בגין שימוש בתרופות מסוימות, חשיפה של האם לזיהום סביבתי, מצבים חריגים הקשורים בתינוק או באם, כגון יצירת חלב בלתי מספקת או קושי במעבר החלב אשר לא נפתרו לאחר ייעוץ מקצועי, כמפורט בטבלה 7.

אופן ניהול המשך ההזנה במצבים אלה, כמו גם הנחיות מפורטות לבחירת המזון המתאים ביותר לתינוקות הללו מתואר בפרוטוקול האקדמיה לרפואת הנקה{{הערה|שם=הערה108| ABM clinical protocol #3: Hospital Guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate. Breastfeeding Med 2017; 12(3):1-10.}}. על פי פרוטוקול זה מפורטים המצבים בהם יש להימנע מהצעת תמ"ל לתינוק, שכן הדבר עלול לפגוע בהצלחת ההנקה. מצבים אלה כוללים: פטמות פצועות, צהבת בימים הראשונים לאחר הלידה, רצון לתת לאם לנוח או לישון, תקופות בהם התינוק דורש לינוק לעיתים קרובות מאד, ועוד. במצבים כאלה לספק להורים מידע ועזרה מקצועית המאפשרים להתגבר עליהם.

'''תרופות''':
:רוב תרופות המרשם והתרופות ללא מרשם מותרות בהנקה{{הערה|שם=הערה109| Drugs in breastmilk and the effect on infants. In: Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. Maryland Heights Missouri: Mosby Press, 2005.}}. מומלץ שאימהות מניקות תיוועצנה במרכז טרטולוגיה לפני נטילת כל תרופה או צמח מרפא. למרות השימוש הנרחב הקיים בצמחי מרפא, אין מספיק מידע מהימן בדבר בטיחות השימוש בהם בהנקה.

'''זיהום סביבתי:'''
:חלב אם הוא המזון הבטוח ביותר עבור תינוקות וילדים. יש לחשוש לזיהום החלב רק אם הייתה חשיפה חריגה של האם לחומרי הדברה ולמתכות כבדות{{הערה|שם=הערה110| Schecter A, Pavuk M, Päpke O, Ryan JJ, Birnbaum L, Rosen R. Polybrominated diphenylethers (PBDEs) in US mother’s milk. Environ Health Perspect 2003; 111:1723-1729.}}{{הערה|שם=הערה111| Etzel RA, Balk SJ. Pediatric environmental health. Elk Grove Village IL: AAP press 2003.}}. גורמים מזהמים יכולים לחדור לחלב כאשר האם נחשפה להם גאוגרפית, תעסוקתית או בתאונה. הסכנה הגדולה ביותר בחשיפה לחומרים מסוכנים היא, על פי מחקרים, לפני הלידה, וסביר להניח כי גם העובר נחשף לחומרים אלה במהלך ההיריון. מחקרים מראים כי גם כאשר רמות החומרים המזהמים גבוהות בחלב האם, עדיין עדיף ברוב המקרים להמשיך בהנקה{{הערה|שם=הערה112| LaKind JS, Berlin C, Mattison D. The heart of the matter on breast milk and environmental chemicals: Essential points for healthcare providers and new parents. Breastfeeding Med 2008; 3:251-259.}}. מומלץ במקרים בהם קיים חשש לחשיפה לזיהום להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך (רופא תעסוקתי למשל) באשר להחלטה על הנקת התינוק.

'''עישון וצריכת אלכוהול:'''
:מצבים אלה עלולים לחבל בהנקה כמו גם לפגוע בתינוק, ומתוארים בהרחבה בפרק הבא. יש לעודד נשים מניקות להימנע מכך. עם זאת, במרבית המקרים עדיפה הנקה על פני אי הנקה במקרים אלה.

===טבלה 7. מצבים מיוחדים בהם קיימת התוויה אפשרית להזנה חלופית להנקה{{הערה|שם=הערה108}}===

{| class="wikitable"
|-
! מצבים הקשורים בתינוק!!מצבים הקשורים באם
|-
| היפוגליקמיה א-סימפטומטית אשר אינה מגיבה להנקה בתדירות גבוהה||מעבר לא תקין של חלב מהאם לתינוק
|-
|התייבשות משמעותית (מעל 10 אחוזים ממשקל הגוף, רמות נתרן גבוהות, חוסר יניקה מספקת)||סינדרום שיהן^ אצל האם
|-
|איבוד של מעל ל-10 אחוזים ממשקל הלידה הקשור בעיכוב בשלב לקטוגנזיס 2* ||התפתחות לא מספקת של רקמת השד אצל האם (מתרחשת בפחות מ-5 אחוזים מן הנשים), הגורמת ליצירה לא מספקת של חלב
|-
|עיכוב בפעילות המעיים או הפרשה מתמשכת של מיקוניום ביום החמישי לאחר הלידה ||פתולוגיות מסוימות בשד או ניתוחי שד מסוימים, העלולים לגרום לבעיה באספקת חלב
|-
|היפרבילירובינמיה אצל התינוק||כאבים קשים של האם בזמן ההנקה, אשר אינם נפתרים לאחר קבלת ייעוץ מקצועי
יניקה לא מספקת למרות ייצור חלב מתאים
|}

(*) שלב השתנות הרכב החלב ב - 38–98 שעות לאחר הלידה ואילך.

(^) דימום משמעותי לאחר לידה, הגורם לתמת של ההיפופיזה.

===סיכום הנקה במצבים קליניים מיוחדים===
*ישנם מצבים מיוחדים בהם עולה קושי בהנקה, הדורשים ליווי רפואי והיוועצות ביועצת הנקה, ואף התוויה להזנה חלופית. שימוש בחלב אם שאוב הוא הבחירה המועדפת במרביתם
*להזנה בחלב אם השפעה משמעותית על הפחתת הסיכון לזיהומים ו NEC בקרב פגים, הפחתת הסיכון לתסמונת מטאבולית בבגרות וכן השפעה המיטיבה עם התפתחות קוגניטיבית, מוטורית והתנהגותית בתינוקות שנולדו פגים ובמשקל לידה נמוך
*בחשד לזיהום בשל תרופות או זיהום סביבתי יש להתייעץ עם גורמים מוסמכים כגון מרכז טרטלוגי, רופא תעסוקתי

==התוויות נגד להנקה==
קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת, שכן היא עלולה לסכן את התינוק{{הערה|שם=הערה2|}}. בחלק מן המקרים אין לתת כלל חלב אם ואילו באחרים ניתן להציע לתינוק את חלב אמו השאוב. בטבלה 8 מסוכמים מצבים אלה וההנחיות להזנה.

===טבלה 8. התוויות נגד להנקה ואפשרויות ההזנה{{הערה|שם=הערה2}} ===

{| class="wikitable"
|-
! התוויה!!אפשרויות הזנה
|-
| תינוק עם גלקטוזמיה||אינו יכול לקבל חלב אם. זקוק לתמ"ל מיוחד.
|-
| אם עם HTLV {{כ}}(Human T cell Lymphographic Virus) ||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם עם ברוצלוזיס (קדחת מלטה) לא מטופלת||אין להניק ואין לשאוב חלב
|-
|אם נשאית HIV או חולה ב-AIDS||ברוב המדינות המפותחות (כולל ישראל) לא מומלץ להניק.{{ש}}במדינות מתפתחות, בהן שיעורי התמותה גבוהים בתינוקות שאינם יונקים, קיימת המלצה להנקה בלעדית של התינוקות.
|-
|אם עם שחפת פעילה לא מטופלת||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק.{{ש}}ניתן לחזור להנקה ישירה מהשד לאחר שבועיים של טיפול, ולאחר שנעשה וידוא שהאם אינה נושאת עוד את הזיהום.
|-
|אם הנושאת פצעים של herpes simplex על השד||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|-
|אבעבועות רוח אצל האם סמוך ללידה||ניתן לשאוב את החלב ולתת לתינוק
|}

לא קיימת התוויית נגד להנקה במקרים בהם האמא חולה ב[[הפטיטיס]]' נחשפה למזהמים סביבתיים ברמה נמוכה או חולה ב- Febrile CMV ([[ציטומגלווירוס]]){{הערה|שם=הערה113| Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchok MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(1):84–86.}}. תינוקות עם [[פנילקטונוריה]] יכולים לקבל כמות מוגבלת של חלב אם בתוספת פורמולה מיוחדת ללא פנילאלנין להשלמת כל צורכיהם התזונתיים{{הערה|שם=הערה2}}. חלב אם מכיל כ-0.41 מ"ג/ מ"ל של פנילאלנין ובהתאם לכמות הפנילאלנין המותרת לתינוק ניתן לחשב את כמות חלב האם שהוא יכול לקבל ואת תוספת הפורמולה לה הוא זקוק בהנחה שניתן לערוך מעקב אחר רמות הפנילאלנין בדם.

'''נשים מעשנות:'''
:יש לעודדן להפסיק לעשן או לפחות לא לעשן בבית ו/או בקרבת התינוק. במקרה שמדובר באם החשופה לעישון פאסיבי יש להדריכה להימנע ככל הניתן מהחשיפה לעשן הסיגריות. עישון קשור בהגברת הסיכון לאלרגיות במערכת הנשימה של התינוק{{הערה|שם=הערה114| Guedes HT, Souza LS. Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20(1):30–34.}} וכן למות עריסה{{הערה|שם=הערה115| Germaine Liebrechts-Akkerman, Oscar Lao, Fan Liu, Bregje E. van Sleuwen, Adèle C. Engelberts, Monique P. L’Hoir, Henning W. Tiemeier, Manfred Kayser. Postnatal parental smoking: an important risk factor for SIDS. Eur J Pediatr. 2011;170(10):1281–1291}}. עישון הוא גם גורם סיכון לירידה באספקת החלב ולחוסר עליה מספקת במשקל התינוק{{הערה|שם=הערה116| Hopkinson JM, Schanler RJ, Fraley JK, Garza C. Milk production by mothers of premature infants: influence of cigarette smoking. Pediatrics. 1992; 90(6):934–938.}}. למרות זאת, עדיף שאישה מעשנת תיניק את התינוק מאשר שתימנע מהנקה מסיבה זו ובכך לא תעניק לו את ההגנה שעשוי לקבל{{הערה|שם=הערה2}}. עישון מיד לאחר ההנקה מפחית את החשיפה לניקוטין בהנקה הבאה (זמן מחצית החיים של ניקוטין הוא כשעה וחצי). ייעוד חולצה ספציפית לזמן העישון והחלפתה טרם הטיפול בתינוק, כיסוי השיער בזמן העישון ורחיצת ידיים לאחר העישון מפחיתים אף הם את חשיפת התינוק לעשן{{הערה|שם=הערה117| Fisher D. Social Drugs and breastfeeding. Handling an issue that isn't black and white. Health e-learning. Internet: https://www.health-e-learning.com/articles/Social_Drugs_and_Breastfeeding.pdf. (accessed May 3rd 2018).}}.

'''נשים השותות אלכוהול:'''
:אלכוהול עלול להקהות את תגובת הפרשת הפרולקטין כתוצאה ממציצת התינוק ולהשפיע לרעה על ההתפתחות המוטורית של תינוקות{{הערה|שם=הערה118| Mennella JA, Pepino MY. Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism. Pediatrics.2010; 125(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/5/e1162.}}. על כן יש להדריך נשים השותות אלכוהול להפחית ככל הניתן בשתייתו בתקופת ההנקה ובכל מקרה לא לעבור את הכמות של 0.5 גרם אלכוהול לק"ג משקל גוף. יש לחכות פרק זמן של שעתיים לפחות בין שתיית האלכוהול ובין ההנקה על מנת להקטין ככל הניתן את ריכוזו בחלב. מומלץ לשמור מנת חלב שאוב נקי מאלכוהול, לשימוש לאחר שתיית אלכוהול בכמות גדולה מן המותר{{הערה|שם=הערה117}}.

במקרים בהם לא ניתן להניק או לתת חלב שאוב כדאי להתייעץ עם גורם רפואי מוסמך לגבי האפשרות להזין את התינוק בחלב של אם אחרת מבנק חלב אם. משרד הבריאות פרסם סטנדרטים להפעלת בנק חלב, אשר יהיה מיועד בעדיפות ראשונה לפגים (עד משקל 1.5 ק"ג או פחות מ-32 שבועות גיל היריון), לתינוקות עם תת-ספיגה ו/או אי סבילות לתמ"ל או בעלי ליקויים במערכת החיסון, ולתינוקות עם מומים מולדים במערכת העיכול, ובעדיפות שנייה לתינוקות אחרים, שאינם יכולים לקבל את חלב אמם מסיבות שונות{{הערה|שם=הערה119| בנק חלב אם – הסטנדרטים והתקנות המתאימים להפעלתו בישראל. משרד הבריאות 23 בפברואר 2016.}}. נכון לזמן כתיבת מסמך זה קיימת בישראל הערכות להקמת בנק חלב אם.

===סיכום התוויות נגד להנקה===
*קיימים מקרים נדירים בהם ההנקה אינה מומלצת. בחלקם ניתן לתת לתינוקות חלב אם שאוב, ובמקרים אחרים חלב של אם אחרת מבנק חלב אם, או תמ"ל
*יש לעודד נשים מעשנות ו/או השותות אלכוהול להימנע מכך בתקופת ההנקה. בכל מקרה עדיפה הנקה מאשר אי הנקה מסיבות אלה

==גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה==
על אף התרחבות הידע לגבי השפעותיה החשובות של ההנקה, עדיין נשים רבות אינן מיניקות, או מיניקות לתקופה קצרה בלבד. ההנקה היא אמנם פעולה טבעית, אך היא התנהגות נלמדת, וניכר כי יכולתן של נשים להצליח בהנקה כרוכה בתמיכה שהן מקבלות מהסביבה הרפואית, החברתית והמשפחתית. עדויות רבות מראות, כי אימהות ומשפחות נזקקות לתמיכה פעילה כדי להתחיל בהנקה ולהתמיד בה{{הערה|שם=הערה77}}{{הערה|שם=הערה120| US Preventive Services Task Force. Primary care interventions to support breastfeeding. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316 (16):1688-93.}} .

הסיבות העיקריות שציינו אימהות אמריקאיות לבחירתן בהנקה היו: מחיר כלכלי ונוחות{{הערה|שם=הערה121| Rivero-Lugo M, Parrilla-Rodriguez AM, Davila-Torres RR, Albizu-Garcia C, Rios-Motta R. Full breastfeeding during the postpartum hospitalization and mothers’ report regarding Baby-Friendly practices. Breastfeed Med 2007; 2:19-26.}}. אימהות ישראליות ציינו כסיבות עיקריות להנקה את הרצון בקשר טוב עם הילד ושמירה על בריאותו{{הערה|שם=הערה6}}. מסקר מב"ת לרך עולה שכ-40 אחוזים מהאימהות הניקו בפועל פרקי זמן קצרים יותר ממה שתכננו מלכתחילה{{הערה|שם=הערה6}}.

נמצא כי הגורמים העיקריים המשפיעים על אי הנקה או הפסקה מוקדמת של ההנקה הינם: צוות לא תומך בבית החולים, ידע לקוי של האם, אמונות אישיות וחוסר תמיכה משפחתית בהנקה{{הערה|שם=הערה122| McCann MF, Baydar N, Williams RL. Breastfeeding attitudes and reported problems in a national sample of WIC participants. J Hum Lact 2007; 23:314-324.}}{{הערה|שם=הערה123| Hurley KM, Black MM, Papas MA, Quigg AM. Variation in breastfeeding behaviors, perceptions, and experiences by race/ethnicity among a low-income statewide sample of Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC) participants in the United States. Maternal Child Nutr 2008; 4:95-105.}}. אימהות שלא היניקו, או שהיניקו לזמן קצר (פחות מ-3 חודשים) דיווחו על חסמים כגון: חוסר ביטחון בכך שהתינוק מקבל מספיק חלב, האמונה שהן אינן מייצרות מספיק חלב, בעיות בשדיים או בפטמות, עייפות של האם, חוסר נוחות להיניק בציבור, חזרה לעבודה, דאגה בשל איבוד משקל של התינוק, הגבלות תזונתיות של האם וחוסר היכולת שמישהו אחר יאכיל את התינוק פרט לאם{{הערה|שם=הערה122}}{{הערה|שם=הערה123}}{{הערה|שם=הערה124| Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: Mother’s self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008; 122:S69-S76.}}{{הערה|שם=הערה125| McInnes RJ, Chambers JA. Supporting breastfeeding mothers: Qualitative synthesis. Adv Nurs 2008; 62:407-427.}}{{הערה|שם=הערה126| Wagner EA, Chantry CJ, Dewey KG, Mommsen-Rivers LA. Breastfeeding concerns at 3 and 7 days postpartum and feeding status at 2 months. Pediatrics 2013 ;( 132):e865-e875. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/09/18/peds.2013-0724 (accessed May 3rd 2018).}}. הסיבות העיקריות שצוינו להפסקה מוקדמת של ההנקה בקרב אימהות בישראל היו כמות ו/או איכות החלב, אי נוחות הקשורה בהנקה, עייפות, קשיים בטכניקת ההנקה, בעיות בשד וחוסר עליה מספקת במשקל התינוק. בקרב ישראליות יהודיות, אף כאבי בטן אצל התינוק היוו סיבה להפסקת הנקה. סיבות מרכזיות להפסקת הנקה לאחר גיל 3 חודשים בישראל היו חזרה לעבודה וכמות ואיכות נמוכה של החלב לטענת האימהות{{הערה|שם=הערה6}}.

<nowiki>אימהות עשויות להתמיד בהנקה ככל שהן מודעות יותר להשפעותיה החיוביות. נמצא שנשים מגיעות להחלטה על אופן הזנת התינוק כבר במהלך ההיריון או אפילו לפניו, ולכן קיימת חשיבות רבה בהדרכת האימהות על הזנת התינוק, עוד לפני הלידה, על ידי כל הגורמים המקצועיים המלווים את האישה והעוקבים אחר ההיריון{הערה|שם=הערה77}}. על מנת לעודד המשך הנקה בשבועות ובחודשים הראשונים, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה</nowiki>{{הערה|שם=הערה126}}{{הערה|שם=הערה127| US Department of Health and Human Services. HHS Blueprint for Action on Breastfeeding. Washington DC: Office of Woman's Health 2000.}}.

=== תמיכת שירותי הבריאות===
'''בית היולדות:'''
:השעות והימים הראשונים לחיי התינוק מהווים חלון הזדמנויות קריטי לביסוס ההנקה ולמתן התמיכה הנדרשת לאימהות להנקה מוצלחת. תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. אימהות רבות שתכננו להמשיך בהנקה בלעדית לאורך זמן, מאכילות את התינוק בתמ"ל הרבה לפני הזמן המתוכנן, בשל קשיים בהנקה, או מפני שהתינוק הוזן בתמ"ל בבית החולים לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה128| Holmes AV, Chin NP, Kaczorowski J, Howard C. A Barriers to exclusive breastfeeding for WIC enrollees: Limited use of exclusive breastfeeding food package for mothers. Breastfeeding Med 2009; 4:25-30.}}{{הערה|שם=הערה129| Petrova A, Hegyi T, Mehta R. Maternal race/ethnicity and one-month exclusive breastfeeding in association with the in hospital feeding modality. Breastfeed Med 2007; 2:92-98.}}. אימהות רבות מאמינות שחלב האם בעל תועלת רבה לתינוקן, אך עם זאת מאמינות גם שהצגה מוקדמת של תמ"ל ושל מזון מוצק הכרחית ולעיתים קרובות בלתי נמנעת, בעיקר בתינוקות חסרי מנוחה, כאלה שאינם ישנים טוב או כאלו שקיבלו תמ"ל בבית החולים{{הערה|שם=הערה130| Heinig MJ, Follett JR, Ishii KD, Kavanagh- Prochas a K, Cohen R, Panchula J. Barriers to compliance with infant-feeding recommendations among low-income women. J Hum Lact. 2006; 22:27-33.}}. השתתפות בסדנאות הנקה עוד בתקופת ההיריון מגדילה את סיכויי ההנקה ומשפרת את משך ההנקה הבלעדית{{הערה|שם=הערה121}}. היוזמה להקמת "בתי חולים ידידותיים לתינוקות" (Baby Friendly Hospital Initiative) – היא בינלאומית וממומנת על ידי ארגון הבריאות העולמי והקרן הבינלאומית של האו"ם למען ילדים (UNICEF){{כ}}{{הערה|שם=הערה131| World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. A joint WHO/UNICEF statement. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989. internet: http://www.who.int/iris/handle/10665/39679 (accessed May 3rd 2018).}}. מטרת יוזמה זו היא לעודד בתי חולים ובתי יולדות להציע רמה אופטימאלית של הגנה, קידום ותמיכה בהנקה. על בית החולים למלא אחר 10 סעיפים על מנת להיות מוכר כ"ידידותי לתינוק"{{הערה|שם=הערה132| World Health Organization, UNICEF. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2018. }}. היוזמה מסייעת לבתי החולים לספק לנשים מיניקות מידע, לתת להן תחושת ביטחון ואת המיומנויות הנדרשות על מנת להצליח בהנקה לאורך זמן. הנקה בשעה הראשונה לאחר הלידה, הזנה בחלב אם בלבד בבית היולדות, ביות מלא (שהייה משותפת של האם והתינוק באותו חדר) והפנייה לייעוץ הנקה בקהילה, הם בין הצעדים שנמצאו בעלי אפקט חיובי על משך ההנקה{{הערה|שם=הערה132}}. נכון למועד פרסום נייר עמדה זה, רוב בתי החולים בישראל מאפשרים קיומם של חלק מהצעדים הללו, אולם לא קיים עדיין בית חולים המיישם את כל הצעדים במלואם. לדיאטנים בבתי החולים תפקיד חשוב בקידום יישומם של עשרת הצעדים ברמה הארגונית ומימושם בפועל על ידי היולדות, תוך הדרכה מקצועית קבוצתית ופרטנית שלהן.

;עשרת הצעדים לקיום בתי חולים ידידותיים לתינוקות{{הערה|שם=הערה132}}
*העברת מדיניות הנקה באופן שגרתי לכל הצוות והימנעות מקידום השימוש בתמ"ל, בקבוקי האכלה, ופטמות
*הקניית הכישורים הדרושים ליישום מדיניות ההנקה לכל הצוות
*יידוע כל הנשים ההרות על יתרונות ההנקה וביצועה
*עידוד מגע עור לעור וסיוע לאימהות להתחיל בהנקה מיד לאחר הלידה
*הנחיית האימהות בהנקה והמשכה, גם אם עליהן להיפרד מן התינוק מסיבה כלשהי
*הימנעות ממתן כל מזון או משקה פרט לחלב אם, אלא אם קיימת התוויה רפואית. במקרים בהם נדרש תיסוף: מתן עדיפות לחלב מבנק חלב אם והדרכה להזנה בטוחה מבקבוק
*ביצוע ביות (rooming in) למשך 24 שעות ביממה
*עידוד ההנקה לפי דרישת התינוק
*הנחיית האימהות לגבי השימוש במוצצים, פטמות ובקבוקי האכלה לתינוקות יונקים
*עידוד קבוצות תמיכה לנשים מיניקות והפנייתן לקבוצות תמיכה בקהילה לאחר השחרור מבית היולדות

'''שירותי הבריאות בקהילה:'''
:הזמן הקצר שמבלות יולדות בביה"ח לאחר הלידה גורם לכך שמירב האחריות על תמיכה בהנקה מוטל על הצוות הבריאותי בקהילה (צוותי טיפות החלב, רופאי ילדים, דיאטנים, יועצות הנקה). על הצוותים האלה לספק ייעוץ ותמיכה באופן עקבי כדי לעודד הנקה יעילה וממושכת. נמצא כי לייעוץ מקצועי בהנקה יש אפקט משמעותי על הנקה בלעדית בחודשים הראשונים. נמצא אף קשר בין ייעוץ מקצועי למשך ההנקה, אולם הוא היה משמעותי בגיל 4 חודשים בלבד{{הערה|שם=הערה133| Renfrew MJ, McCormick FM, Wade A, Quinn B, Dowswell T. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst Rev 2012;(5):CD001141.}}. סקירה נוספת הראתה שתמיכה שהתקיימה במרפאה הראשונית הצליחה להאריך את משך ההנקה קצרת הטווח (1–3 חודשים) כשניתנה במשולב מגורם מקצועי ומחברה ו/או קרוב/ת משפחה. תמיכה שניתנה הן בתקופת ההיריון והן לאחר הלידה הביאה לשיעור גבוה יותר של הנקה בטווח הבינוני והארוך (4–8 חודשים). סוגי התמיכה האפשריים כללו את הבאים: תמיכה כלל-ארגונית בהנקה, הדרכת הנקה מסודרת, ראיון הנעתי (motivational interviews) {{כ}}{{הערה|שם=הערה134| Chung M,, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S.. Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008:149(8);565-582.}}.
:לדיאטנים תפקיד חשוב בקידום ההנקה בקהילה על ידי מתן תמיכה הכוללת ייעוץ והתערבויות התנהגותיות לשיפור תוצאי ההנקה, לדוגמה: סיוע לאם ולתינוק בחיבור לשד ובתנוחת הנקה, סיוע במצבי משבר בהנקה, ייעוץ לנשים החוזרות לעבודה או ללימודים על המשך הנקה ומענה על שאלות האימהות ובני המשפחה. ניתן להשתמש במגוון שיטות לצורך מתן תמיכה מקצועית: ייעוץ פנים אל פנים, ייעוץ באמצעות האינטרנט, בטלפון, ובמפגשים פרטניים וקבוצתיים, בעת הצורך להפנות ליועצי הנקה מוסמכים. משרד הבריאות מחייב מעבר הכשרה מתאימה בנושא הנקה לכל הצוותים העובדים בטיפות החלב (כולל דיאטנים){{הערה|שם=הערה135| חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב. מס' 6/2017.}}.

=== תמיכה בהנקה בקהילה ===
'''תמיכת בן הזוג''':
:תמיכה של בן הזוג חשובה ביותר, ובמקומות בהם האבות עברו הכשרה לסייע לנשותיהם ולתמוך בהן, שיעורי ההנקה היו גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה136| Pisacane A, Constinisio G1, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A controlled trial of the father's role in breastfeeding promotion. Pediatrics 2005;116(4):e494-e498. Internet: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/4/e494.long. (Accessed May 3rd 2018).}}. מחקר מבוקר הראה כי שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל 6 חודשים עמדו על 25 אחוזים אצל נשים שאמרו כי בן הזוג תומך בהן לעומת 15 אחוזים בלבד בנשים שלא קיבלו תמיכה מבן זוגן. תוצאה דומה התקבלה גם במחקרים נוספים{{הערה|שם=הערה137| Tohotoa J, Maycock B, Hauck YL, Howat P, Burns S, Binns CW. Dads make a difference: an exploratory study of paternal support for breastfeeding in Perth, Int Breastfeed J 2009; 4-15.}}. מחקר אורך בהשתתפות 317 זוגות בהיריון ראשון לאורך שנה לאחר הלידה, הראה כי דעותיו של בן הזוג וגישתו לנושא ההנקה הם גורמים משמעותיים בהחלטת האם להיניק. עוד נמצא כי בני זוג שנשותיהם נוטות להנקה יהיו לרוב גם הם בעד הנקה. תמיכת בן הזוג בהנקה מהווה מעין "אישור" וקבלה שלו את התינוק כחלק מהמשפחה בראותו את טובת הילד ואת ההנקה כגורם משמעותי בכך{{הערה|שם=הערה138| Rampel LA, Rempel JK. Partner influence on health behavior decision- making: Increasing breastfeeding duration. J of Social and Personal Relationships 2004; 21(1): 92–111.}}.

'''תמיכה במקומות העבודה:'''
:גם כאשר קיימת תמיכה משפחתית וקהילתית טובה בהנקה, נשים רבות מפסיקות להיניק כאשר הן יוצאות לעבודה מחוץ לבית. נראה כי היציאה לעבודה אינה משפיעה על התחלת הנקה, אולם היא מקצרת את משכה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}} . משרד הבריאות פרסם הנחיות למעסיקים ליצירת אווירה תומכת הנקה במקום העבודה לעובדות מיניקות{{הערה|שם=הערה139| מקום עבודה מעודד הנקה. מידע למעסיקים ולמעסיקות. משרד הבריאות. בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/infants/feeding/Pages/employer.aspx (נצפה ב-4 במאי 2018).}}. ארבעת המרכיבים העיקריים הם: הקצאת מקום פרטי לשאיבת חלב, גמישות בשעות ההפסקה לשאיבת חלב, גמישות בשעות העבודה, וחינוך להנקה לעובדות ותמיכה בהן. באוגוסט 2010 נוספה בישראל פסקה 33.371 בתקנון שירות עובדי המדינה (תקשי"ר) בנושא הקצאת מקום הנקה לאם עובדת, כדי להפוך את שירות המדינה למקום עבודה תומך הנקה עבור עובדות המעוניינות בכך{{הערה|שם=הערה90}}. על פי התקש"יר, על המעסיקים במשרדי הממשלה השונים וביחידות הסמך להקצות חדר לעובדות מיניקות לצורך שאיבת חלב, עם תנאים המתאימים לשאיבה, ולאפשר להן הפסקות על פי הצורך במהלך יום העבודה לשם שאיבת חלב (זאת ללא קשר לקיצור יום העבודה בשל הזכות ליום עבודה מקוצר עד לגיל 7 חודשים, הנקרא גם "שעת הנקה").

'''ארגונים לעידוד הנקה בישראל:'''
:כל יולדת זכאית לקבל הדרכת הנקה (פרטנית או קבוצתית) בטיפת חלב{{הערה|שם=הערה140| מידע על טיפות החלב של משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/family_health_centers.aspx}}. כמו כן, ניתן לקבל ייעוץ אצל יועצות הנקה במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, בהתאם לכללים של כל קופה. באתר "כל הבריאות" ניתן לקבל מידע על הזכאויות השונות לייעוץ והדרכה בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה141|1= אתר כל הבריאות, ייעוץ והדרכה בנושא הנקה: http://call.health.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL7198&cat=SPREGNANCY_BIRTH&actp=LIST}}. פרט לארגוני הבריאות (משרד הבריאות, שירותי הבריאות השונים בקהילה) ניתן להיעזר בארגונים נוספים, בהם ליגת לה לצ'ה והאיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות.

:'''ליגת לה - לצ'ה ישראל''' מעניקה תמיכה ומידע בהתנדבות בנושאים הקשורים בהנקה. במסגרת פעילות הארגון מתקיימים מפגשי אימהות חודשיים בכל רחבי הארץ, אותם מובילות ומנחות המדריכות המתנדבות. המפגשים עוסקים במגוון נושאים הקשורים לאימהוּת דרך הנקה. ניתן לקרוא מידע נוסף על פעילות העמותה ולהפנות אימהות מיניקות לקבוצות התמיכה של ליגת לה לצ'ה באתר האינטרנט, בו מצוי אף מידע מקצועי רב ערך בנושא הנקה{{הערה|שם=הערה142| אתר הבית של ליגת לה לצ'ה ישראל: http://www.lllisrael.org.il/about-us/}}.

:'''האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות (EICLC)''' הוא עמותה הפועלת לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה כדרך האופטימלית להזנת תינוקות ופעוטות. האיגוד שם לו למטרה לקבל הכרה רשמית במקצוע "יועצת הנקה מוסמכת" על ידי שלטונות מדינת ישראל, ולעודד את העוסקים בקידום ותמיכה בהנקה. באתר האיגוד{{הערה|שם=הערה143| אתר הבית של האיגוד הישראלי ליועצות הנקה מוסמכות: http://www.iaclc.org.il/}} ניתן לאתר יועצת הנקה מוסמכת על פי אזור המגורים ולהיעזר בה במקרה הצורך. כמו כן באתר האינטרנט של האיגוד מידע מקצועי רב בעל ערך בנושא הנקה. יועצת הנקה בעלת הסמכה מהוועד הבינלאומי (IBCLC International Board Certified Lactation Consultant) היא אשת מקצוע בתחום הבריאות, המתמחה בניהול הקליני של ההנקה. יועצות הנקה IBCLC מקבלות את הסמכתן מן הארגון המכונה "הוועד הבינלאומי של בוחני יועצות הנקה" (IBLCE){{כ}}{{הערה|שם=הערה144| אתר הבית של הוועד הבינלאומי לבוחני יועצות הנקה IBLCE: https://iblce.org/}} הפועל תחת הוועדה הלאומית לסוכנויות הסמכה בארצות הברית (U.S. National Commission for Certifying Agencies). יועצות הנקה IBCLC עובדות במגוון מקומות שונים המציעים טיפול רפואי, ובכללם בתי חולים, מרפאות ילדים, מרפאות ציבוריות וקליניקות פרטיות. יועצות הנקה יכולות לסייע במצבים שונים כגון: הערכה וייעוץ טרום-הלידה, מיקום והצמדת התינוק, מניעת קשיים אצל האם וניהולם, לדוגמה: כאב בשד וגודש, נושאים הקשורים בייצור החלב, ניהול ההנקה כאשר תינוק עולה במשקל בקצב איטי, הנקת פגים, הנקת תינוקות בעלי קשיים נוירולוגיים או נכויות גופניות, בעיות מציצה הפוגעות בהנקה, הפרדה בין האם לתינוק כתוצאה מעבודה, סיבות רפואיות או לימודים.

=== שיווק והפצה של תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל)===
דרכי שיווק והפצה לא הולמות ולא אתיות של תרכובות מזון לתינוקות גרמו לתינוקות רבים במדינות העולם השלישי להגיע למצבים של תת-תזונה ותמותה כתוצאה ממים מזוהמים ומזון מדולל{{הערה|שם=הערה5}}. בעקבות כך אימץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1981 את הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות, וקרא למדינות השונות להפוך אותו לחוקים ולתקנות{{הערה|שם=הערה145| WHO. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, Switserland, 1981.}} (ראו תקציר, טבלה 9). מטרתו של הקוד היא להגביל את דרכי השיווק של תמ"ל ומוצרים נלווים (בקבוקי האכלה ופטמות), ובכך להגן על המאמצים לעידוד ההנקה. הקוד מכיר בכך שעובדי בריאות, אימהות ומשפחות חשופים לדרכי שיווק ישירות ועקיפות של תמ"ל ומזונות אחרים העלולים לבוא במקום הנקה, ואף מושפעים מכך. הקוד מפרט את אחריותן של ממשלות, מערכות בריאות, עובדי בריאות וחברות שיווק והפצה של תמ"ל להגנה על הנקה. בכל מדינה תלוי יישום הקוד בקיום חוקים ותקנות ברוח הקוד ובאכיפתם.

===טבלה 9. תקציר הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל){{הערה|שם=הערה145}}===

{| class="wikitable"
|-
! נושא!!פירוט
|-
| מטרת הקוד ||להגן על ההנקה ולקדמה על ידי אבטחת שיווק והפצה הולמים של תמ"ל
|-
|המוצרים אליהם מתייחס הקוד ||למוצרים המשווקים או המוצגים כתחליף חלקי או מלא לחלב אם. מוצרים אלה כוללים מזון או משקאות כגון: תמ"ל, מוצרי חלב אחרים, דגנים לתינוקות, מחיות מזון לתינוקות, תה ומיץ לתינוקות, פורמולות המשך. הקוד מתייחס גם לבקבוקי הזנה ופטמות. בחלק מן המדינות הורחב הקוד גם למוצצים.
|-
|פרסום||אין לפרסם את המוצרים הנ"ל לציבור.
|-
|דוגמיות||אין לחלק דוגמיות חינם לאימהות, למשפחותיהן או לעובדי בריאות.
|-
|מתקנים של מערכת הבריאות||אין לקדם מוצרים אלה במתקנים של מערכת הבריאות בכל צורה שהיא, כגון: תצוגות, פוסטרים או הפצה של חומרים שיווקיים. אין לאפשר לעובדים של חברות מזון לתינוקות לתת הדרכה להורים בתוך מתקנים של מער' הבריאות או באמצעותה.
|-
|עובדי מערכת הבריאות||אין לתת מתנות והטבות לעובדי בריאות. מידע הניתן לעובדי מערכת הבריאות באשר למוצרים חייב להיות עובדתי ומגובה בראיות מדעיות.
|-
|אספקה||אין לספק למערכת הבריאות (כולל מחלקות יולדות, בתי חולים, קופות חולים, טיפות חלב) מוצרים אלה בחינם או בהנחה.
|-
|מידע||חומרי ההסברה חייבים לספק מידע ברור על יתרונות ההנקה, על הסיכונים הבריאותיים הקשורים בהזנה מבקבוק ועל השלכות השימוש בתרכובות מזון לתינוקות.
|-
|תוויות||תוויות המוצרים חייבות לציין את עובדת עליונות ההנקה על כל הזנה אחרת, הצורך בהתייעצות עם עובד בריאות לפני ההזנה בתמ"ל וכן אזהרה לגבי הסיכונים הבריאותיים. אין לכלול תמונות של תינוקות או כל תמונה או טקסט אחר, העלולים להציג את התמ"ל כמזון אידיאלי לתינוקות.
|-
|מוצרים||אין לקדם לתינוקות מוצרי מזון בלתי הולמים, כגון חלב מרוכז ממותק. על כל מוצרי המזון המיועדים להזנת תינוקות להיות בעלי איכות גבוהה (על פי הסטנדרטים של הקודקס אלימנטריוס), לכלול תאריכי תפוגה ולקחת בחשבון את תנאי האקלים והאחסון בארץ אליה הם מיועדים.
|}

במדינות רבות עדיין מתקיימות הפרות רבות של הקוד, כולל בישראל{{הערה|שם=הערה146| IBFAN. Breaking the Rules, Stretching the Rules (BTR) report 2014. Evidence of violations of the international code of marketing of breastmilk substitutes and subsequent resolutions.}}{{הערה|שם=הערה147| IBFAN-ICDC. State of the Code by Country 2011.internet: http://ibfan.org/art/Blue-SOC-2011.pdf/ (accessed May 4th 2018).}}. על פי ההערכות, 34 שנים לאחר אימוץ הקוד עמדו המכירות העולמיות של תמ"ל על 44.8 מיליארד דולרים והן צפויות לעלות ל-70.6 מיליארד דולרים בשנת 2019{{הערה|שם=הערה148| Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, Piwoz EG, Richter LM, Victora CG. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016; 387:491-504.}}. שיווק תמ"ל על ידי תעשיית מזון התינוקות וזמינות התמ"ל, כולל חלוקה של דוגמיות תמ"ל בחינם מעלות את שיעורי ההזנה מבקבוק{{הערה|שם=הערה149| Feldman-Winter L, Grossman X, Palaniappan A, Kadokura E, Hunter K, Milcarek B, Merewood A. Removal of industry-sponsored formula sample packs from the hospital: does it make a difference. J Hum Lact 2012; 28:380–88.}}{{הערה|שם=הערה150| Yee CF, Chin R. Parenatal perception and attitudes on infant feeding practices and baby milk formula in East Malaysia. Int J Consum Stud 2007; 31: 363–70.}}. פרסומות התמ"ל מפחיתות בחשיבות ההנקה בכך שמציגות את התמ"ל כשווה ערך להנקה או אף טוב ממנה, או המציגות את ההנקה כבחירה באורח חיים מסוים ולא כהחלטה בעלת השלכות בריאותיות וכלכליות{{הערה|שם=הערה151| Piwoz EG, Huff man SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull 2015; 36(4):373-86.}}. אימהות מדווחות כי אמצעי התקשורת מהווים עבורן מקור מידע חשוב בנושא של הזנת תינוקות, וממצאים ממספר מדינות מראים קשר בין פרסום תמ"ל וירידה בשיעורי ההנקה{{הערה|שם=הערה152| Suleiman A. A study of marketing and its effect on infant feeding practices. Med J Malaysia 2001; 56: 319–23.}}{{הערה|שם=הערה153| Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008; 98: 290–95.}}. על דיאטנים להיות ערים לניגוד עניינים אפשרי, כולל בשימוש בחומרי הסברה והדרכה לקהל הרחב, הממומנים על ידי גופים מסחריים הקשורים בהזנת תינוקות.

===סיכום גורמים המשפיעים על התחלת ההנקה ועל משכה===
*הנקה היא פעולה טבעית, עם זאת היא התנהגות נלמדת, אשר הצלחתה תלויה בתמיכה של אנשי מקצוע בבתי החולים ובקהילה, מקומות העבודה, והסובבים את האם ותינוקה
*קיימת חשיבות רבה להדרכת אימהות על הזנת התינוק עוד לפני הלידה. על מנת לעודד המשך הנקה, יש צורך לספק לאימהות את הכלים להתמודדות עם הקשיים האפשריים העלולים להתעורר במהלך השבועות הראשונים של ההנקה
*תמיכת בית היולדות בהנקה יכולה להשפיע על הצלחתה של ההנקה ומשכה לא רק במהלך השהייה בבית החולים, אלא גם לאחר השחרור. על כן, לבתי חולים מעודדי הנקה חשיבות רבה בהצלחה בהנקה
*חשיבות ניכרת ישנה להמשך התמיכה בהנקה על ידי מגוון גופים בקהילה, המספקים ייעוץ זמין באופן פרטני וקבוצתי לנשים מיניקות
*שמירה על הקוד האתי הבינלאומי בדבר שיווק והפצה של תמ"ל בעלת חשיבות רבה, שכן לשיווק והפצה בלתי הולמים השפעה שלילית על הנקה
*במקרים של קשיים המתעוררים בהנקה מומלץ להפנות לייעוץ רפואי/יועצת הנקה מוסמכת

== תפקידים ותחומי אחריות של הדיאטנים בקידום ההנקה ובתמיכה בהנקה בישראל==
באחריותם של הדיאטנים בישראל לקדם את ההנקה ולתמוך בנשים מיניקות, בשל החשיבות הבריאותית הרבה, לתינוקות ולאימהות, בטווח הקצר והארוך. לצורך כך, על ציבור הדיאטנים בישראל לדעת ולהבין את משמעות ההנקה עבור האם והתינוק ולהכיר את הסיכונים הכרוכים באי הנקה. על הדיאטנים להכיר את המצבים בהם יש להפנות לייעוץ מקצועי בהנקה, את דפוסי הגדילה התקינים של התינוק היונק ואת הדרכים לסייע לאם המיניקה להתכונן לקראת חזרתה לעבודה ולהמשך הנקה תוך הוספת מזון מוצק.

עמותת עתיד מדגישה כי לדיאטנים תפקיד חיוני בקידום ההנקה ובתמיכה בנשים מיניקות באמצעות אספקת מידע עדכני ומעשי לנשים הרות ולנשים לאחר לידה, תוך עירוב בני המשפחה והחברים בחינוך להנקה ובייעוץ. על הדיאטנים לפעול להפיכת הבחירה בהנקה לבחירה הקלה, תוך הסרת מחסומים אפשריים להנקה, יצירת שיתופי פעולה עם ארגונים נוספים המקדמים הנקה וקיום מדיניות לאומית, המציבה את ההנקה כנורמה להזנת תינוקות בישראל. על הדיאטנים, כמו כלל אנשי המקצוע לעשות כן, תוך כיבוד האוטונומיה של האימהות ומשפחותיהן ולאפשר להן בחירה התואמת את מצבם, ערכיהם והעדפותיהם.

עמותת עתיד, המאגדת את הדיאטנים בישראל, תפעל לקידום הנושאים הבאים:

;ייעוץ וחינוך לנשים הרות, לנשים לאחר לידה, הורים והורים לעתיד:
הדיאטנים יהוו חלק בלתי נפרד מהצוותים המטפלים בנשים הרות ובתינוקות בראשית חייהם במחלקות היולדות והילודים ובטיפות החלב, ויעסקו במתן תמיכה בהנקה ובייעוץ תזונתי להשגת גדילה אופטימאלית בדרכים הבאות:
*ייעוץ למטופלים על חשיבות ההנקה, תוך הכרה בכך שההחלטה על הזנת התינוק היא אישית. ייעוץ המבוסס על תמיכה, כבוד וחינוך נכון יביא את ההורים להחלטה הנכונה עבורם, כזו המבוססת על ידע עדכני
*שיחה עם המטופלים על האתגרים והקשיים העלולים להתעורר בהנקה, תוך הצעת דרכים להפחית או למנוע אותם מראש
*אספקת ידע מעשי על ההנקה לנשים הרות ולבני משפחותיהן, תוך התייחסות מתמדת לשאלותיהם ולחששותיהם. מעורבות שאר בני המשפחה תסייע בהצלחת ההנקה. נושאים מומלצים למתן ידע לאימהות ובני המשפחה: דפוסי גדילה של תינוקות יונקים, דפוסי אכילה ושינה של תינוקות יונקים, הנקה בתקופות של "קפיצות גדילה", זיהוי סימני שובע ורעב של התינוק, מקרים בהם כדאי להיוועץ ביועצות הנקה מוסמכות, המשך הנקה בתקופת החזרה לעבודה או בתקופות אחרות בהם על האם להיפרד מתינוקה בשל סיבות שונות
*התמקדות בנשים הנמצאות בקבוצת סיכון לוויתור על הנקה ו/או להפסקה מוקדמת של ההנקה בדגש על 6 השבועות הראשונים, כגון: נשים במעמד סוציו אקונומי נמוך, בעלות ניסיון קודם לא מוצלח בהנקה, היריון מרובה עוברים, חזרה מוקדמת לעבודה, חוסר תמיכה בהנקה במקום העבודה ועוד. הייעוץ לנשים אלה יתקיים באופן המכבד את עמדותיהן ובחירותיהן
*עידוד נשים הרות הסובלות מעודף משקל ו/או השמנה להיות במעקב רפואי אחר קצב העלייה במשקל במהלך ההיריון. עידוד נשים מיניקות בעודף משקל או השמנה לרדת במשקלן באופן הדרגתי החל מתום משכב הלידה עד להשגת משקל תקין
*יידוע נשים הרות ומיניקות על קיום קבוצות לאימהות מיניקות באזור מגוריהן ועידודן להצטרף לקבוצות אלה. שייכות לקבוצות חברתיות כאלה יכולה לספק תמיכה טובה בהנקה לאורך זמן ולתת מענה על הצרכים של האם המיניקה, במיוחד באזורים בהם לא קיים ייעוץ מקצועי. מתקיימות קבוצות תמיכה בהנקה בטיפות החלב של משרד הבריאות, העיריות והקופות השונות בחלק מן האזורים בארץ. ניתן לברר מידע על טיפות החלב לפי אזור המגורים{{הערה|שם=הערה154| מידע על טיפות החלב בישראל : https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/health_centers/Pages/Vaccination_centers.aspx}}. בקופות החולים קיים ייעוץ הנקה מסובסד וכן קבוצות לתמיכה בהנקה. בנוסף מתקיימים מפגשים קבוצתיים לתמיכה בהנקה ללא תשלום על ידי ליגת לה לצ'ה בישראל{{הערה|שם=הערה142}}
*ייעוץ לאם המיניקה על אופן שילוב ההנקה עם החזרה לעבודה או ללימודים ואספקת מידע בנוגע לשאיבת חלב. במקרים בהם לא ניתן לשאוב חלב, או שהאם אינה מעוניינת בכך, חשוב לברר מה מקור הקושי ואי הרצון בשאיבה, האם פחד מכאב, חוסר באמצעים לרכישת משאבה, תחושה אישית לא נוחה ולטפל בכך. במקרים בהם האם אינה מעוניינת ו/או יכולה לשאוב חלב במקום העבודה ניתן ללמד אותה כיצד לשלב הזנה בתמ"ל באופן שיצמצם למינימום פגיעה אפשרית בייצור החלב ובהמשך ההנקה
*הנחיית המטופלות באשר לשילוב נכון של הזנה משלימה בתפריט התינוק היונק (ע"פ הנחיות משרד הבריאות – מזונות משלימים- המדריך המלא){{הערה|שם=הערה155| משרד הבריאות, אגף התזונה. נייר עמדה בנושא מזונות משלימים. המדריך המלא. 2018. אינטרנט: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Documents/complementary_feeding_prof.pdf (כניסה אחרונה 4.5.18).}}
*אספקת מידע עדכני ונכון על גמילה מהנקה. ההחלטה על גמילה צריכה להיות מבוססת על הרצון והצרכים של האם והתינוק גם יחד. תהליך גמילה נכון יתרחש באופן הדרגתי וממושך, על פי רצונות וצרכי האם והתינוק. בתהליך הגמילה ישולבו בתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה בהתבסס על הגיל והשלב ההתפתחותי בו מצוי התינוק. יש לשתף ככל הניתן את בני הזוג ובני המשפחה בייעוץ ובתהליך הגמילה מההנקה
*שימוש בחומרי הדרכה מטעם מוסדות ללא כוונות רווח והימנעות משימוש בחומרי הדרכה הממומנים על ידי נותני חסות או המופקים על ידי גורמים בעלי אינטרס מסחרי.

;העמקת הידע המקצועי:
עמותת עתיד תפעל:
*להבטיח שבלימודי התזונה לדיאטנים במוסדות האקדמיים תהיה התייחסות נאותה להנקה, כולל פיזיולוגיה של ההנקה, וניהול הנקה נכון
*לעודד דיאטנים להשתתף בקורסים בנושא הנקה וכלימודי המשך לדיאטנים העובדים בשטח (ובעיקר אלה המטפלים בנשים בגיל הפוריות ובתינוקות בבתי חולים ובקהילה)
*להכיר על בוריו את הקוד הבינלאומי לשיווק תמ"ל של ארגון הבריאות העולמי ולנהוג על פיו, תוך שימת דגש על החלקים המתייחסים לעובדי בריאות
*להשתתף בכנסים מקצועיים העוסקים בהנקה ולהתעדכן מעת לעת בנושא
*לשקול התמחות בייעוץ הנקה (IBCLC)
*לעודד הקמת בנק חלב אם בישראל, אשר יספק חלב מפוסטר ובטוח לתינוקות חולים ולפגים אשר אין באפשרותם לקבל את חלב אמם

;קידום שינויים מוסדיים:
על הדיאטנים, בתמיכת עמותת עתיד:
*לעודד בתי חולים ומרכזי לידה לפעול ע"פ "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת" של ארגון הבריאות העולמי
*לפעול לשינוי המדיניות הקיימת במוסדות ובארגונים בקהילה לאספקת תמ"ל לילודים ולתינוקות ללא התוויה רפואית לכך, ובמקום זאת לשלב קידום הנקה ותמיכה באימהות המניקות
*להשתמש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (משנת 2006) לצורך הערכת הגדילה ומצב התזונה של כל הילדים
*לתמוך בקיום הכשרה מתאימה בנושא ההנקה לצוותים רפואיים בבתי החולים ובקליניקות ובפרט לדיאטניות

;יוזמה ותמיכה במסעות פרסום לקידום הנקה:
בעמותת עתיד יקום צוות תומך הנקה, אשר יקדם את הנושאים הבאים:
*שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים תומכי הנקה בישראל, כגון: משרד הבריאות, קופות החולים, ארגון יועצות ההנקה המוסמכות בישראל IACLC, ארגון לה לצ'ה ישראל ועוד, על מנת לקדם את ההנקה כנורמה חברתית
*ארגון והשתתפות באירועי שבוע ההנקה הלאומיים והבינלאומיים (בשבוע הראשון של חודש אוגוסט בכל שנה)

;תמיכה בשינוי מדיניות
*תמיכה בשינוי חוקים ותקנות להגברת סיכויי ההצלחה בהנקה והארכתה כגון: הארכת משך חופשת הלידה, המצאות מעונות לילדים סמוך למקומות העבודה, מתן אפשרות לשאיבת חלב במקומות העבודה במהלך יום העבודה, השתתפות בעלויות ייעוץ הנקה

;תמיכה במחקרים ואיסוף מידע:
*הגשת הצעות למחקרים העוסקים בהנקה עם דגש על הפן התזונתי

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

{{ייחוס|{{ש}}עינת אופיר- דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, MPH, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות בישראל.{{ש}}ורד בוקעי - יועצת הנקה מוסמכת, B.Sc.Nutr, IBCLC "המרכז להתמחות בהנקה" {{ש}}לילך הדר-דגני - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מרכז בריאות הילד פתח תקווה והמכון להתפתחות הילד פתח תקווה, שירותי בריאות כללית.{{ש}}רעות פלהנדלר - דיאטנית, B.Sc,Nutr, RD, מכבי שירותי בריאות.{{ש}}ד"ר טלי סיני - דיאטנית, PhD,RD, המכון לביוכימיה מזון ותזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה ע"ש סמית, רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים{{ש}}}}

[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:תזונה]]

מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor

2019-07-01T05:51:30Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מעקב היריון ורופא המשפחה
|שם לועזי= Pregnancy Follow Up and the Family doctor
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שלומית סייג{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה| מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
בתחילת ההתמחות ברפואת המשפחה הגעתי למרפאה כפרית שבה נעשה מעקב ההיריון על ידי רופאי משפחה ואחיות המרפאה. מאחר שהתלבטתי בתחילה בין התמחות ברפואת נשים לרפואת המשפחה, היה זה עבורי שילוב מאתגר ומספק מקצועית. כיום, במרחק זמן של כשני עשורים, עדיין מתבצעים מעקבי היריון על ידי רופאי משפחה במרפאה שלנו. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות למעשה את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון.

[[היריון]] הוא תהליך ביולוגי נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת [[מעקב היריון|מעקב ההיריון]] היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית של האם והעובר, בתוך המשפחה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות, העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה בין הרופא למטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון, לבין תוצאות תקינות; לכן, רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי (Physiological) תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ו[[לידה]], באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, ישנה התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: [[תת פוריות]], [[אמצעי מניעה]], היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, [[הנקה]] וכן היריון לא רצוי ו[[הפסקת היריון|הפסקות היריון]]{{הערה|שם=הערה1| Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916}}.

במדינות רבות בעולם, נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 קילומטרים ממרכזים רפואיים שניוניים; באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא, לכן, כי פותחה תכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה{{הערה|שם=הערה2|Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999}}. מספר מחקרים ניסו לענות על השאלה: האם ישנה עדיפות למעקבי היריון, הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה; בסקוטלנד, נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים, בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה3|Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9}}. בעבודה נוספת, מארצות הברית, נערכה עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) השוואתית, לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה, בוצעו פחות חתכי דופן ו[[לידה מכשירנית - Assisted delivery|לידות מכשירניות]] ויותר לידות נרתיקיות, יותר [[לידה וגינלית לאחר ניתוח קיסרי|לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת]] ויותר שימוש ב[[לידה בעזרת ואקום|וואקום]] (Vacuum), לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים{{הערה|שם=הערה4|Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995}}. קבוצת "קוקראן" מ-2001 בדקה את השפעתן של תכניות מעקב שונות, מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות, על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים, שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון. לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר, בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות{{הערה|שם=הערה5|Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934}}.

==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני==

ה[[ייעוץ טרום הריוני|ייעוץ הטרום הריוני]] הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה. רצף זה עובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, דרך ייעוץ לאמצעי מניעה ועד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא [[תזונה נכונה בהיריון|תזונה נכונה]], מתן חומצה פולית (Folic acid), פעילות גופנית, הפסקת [[עישון]] ושימוש ב[[אלכוהול]] ו[[סמים]], חשיפה לטרטוגנים (Teratogen) ו[[תרופות]] קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: [[היריון בגיל המבוגר - נייר עמדה|גיל מבוגר]] או צעיר מאוד, חשיפה ל[[אלימות]], ניצול מיני, מחלות זיהומיות, [[חיסון|חיסוני]] [[אדמת]], [[אבעבועות רוח]] ו[[צהבת]], [[מחלות מין]], [[איידס]] (HIV) ו[[טוקסופלסמה]] (Toxoplasma), הימצאות מחלה כרונית כ[[אסטמה]], [[פרכוסים|הפרעה פרכוסית]] או [[מחלת לב]]. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים (Genetics) דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה{{הערה|שם=הערה1|}}.

איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות: עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים, פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.

;<nowiki>התערבויות טרום-הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון:</nowiki>:

*תוספת 400 מק"ג (מילי קילוגרם) ליום של [[חומצה פולית]] (Folic acid) גורמת להפחתת היארעות [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect|מומים בתעלה העצבית]] ביילוד
*[[חיסון אדמת]] מגן מהופעת תסמונת [[אדמת מולדת]], הכרוכה במומים מרובים
*[[איזון סוכרת]] באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת, הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה
*איזון רמת [[t:Levothyroxine_sodium|Levothyroxine sodium]] {{כ}}([[t:Eltroxin|Eltroxin]]) באם עם [[תת פעילות בלוטת התריס|תת-תריסיות]] מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית (Neurological) של היילוד
*חיסון [[דלקת כבד נגיפית B]] בנשים בסיכון, מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, [[שחמת]], [[סרטן הכבד]] ומוות מ[[דלקת כבד נגיפית]] באם
*סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם, ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון
*סקירה וטיפול במחלות מין מונעים [[היריון חוץ רחמי]], [[אי פוריות]] וכאב אגן כרוני. כמו כן, הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, [[פיגור שכלי]] ו[[עיוורון]].
*החלפת [[t:וורפרין|Warfarin sodium]] למדללי דם (Anticoagulants) לא טרטוגניים, ימנע מומים מולדים
*התאמת הטיפול נוגד ה[[פרכוסים]] לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית
*מניעת היריון תוך שימוש ב-[[t:Isotretinoin|Isotretinoin]] תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר
*הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע [[לידה מוקדמת]], [[משקל לידה נמוך]] ונזקים נוספים לעובר
*הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע [[תסמונת אלכוהול]] ביילוד ומומים מולדים
*טיפול ב[[השמנת יתר]] לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, [[יתר לחץ דם]] ומחלה תסחיפית באם

שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר: האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה; השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאה ומצב הבריאות על ההיריון, ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות{{הערה|שם=הערה6| National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007}}.

דוקטור ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת, המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. דוקטור ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:

'''היסטוריה רפואית ותרופות-''' דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי

'''היסטוריה משפחתית וגנטית'''- הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון

'''היסטוריה מיילדותית'''- אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל: ביצוע קריוטיפ (Karyotype) לבני הזוג, בירור [[קרישיות יתר]], צילום רחם ובירור אנדוקריני (Endocrine). לידות מוקדמות, [[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis|רעלת היריון]], [[היפרדות שליה]] ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים

'''אורח חיים והרגלים'''- הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה- נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק"ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כמו עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או [[CMV]] {{כ}}(CytoMegaloVirus)

'''חיסונים וזיהומים'''- יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. [[עגבת]], מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV מומלץ לבדוק בנשים בסיכון, כמו: צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה, מאחר והוכח כי טיפול, לפני ובמהלך ההיריון, מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר, לכן מומלץ לחסן, לפני ההיריון, בנשים שלא חלו בעבר. חיסון ל[[דלקת כבד נגיפית B]] מומלץ לפני היריון

אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים למניעת הדבקה בטוקסופלסמה{{הערה|שם=הערה7|ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .}}.

רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט: הן יבואו לחדש מרשם ל[[גלולות למניעת היריון]], הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או [[אפילפסיה]]. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחוץ לארץ. הזדמנויות רבות יש לנו, כרופאי משפחה, ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.

==מעקב היריון==
{{הפניה לערך מורחב|מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors}}

במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.

בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות [[אולטרה-סאונד בהיריון|על-קול]] (Ultrasound) עובר{{הערה|שם=הערה8| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא:
[[קידום בריאות ורפואה מונעת]] מאת ההסתדרות הרפואית בישראל,
האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל}}. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבועות ה-12-8 להיריון, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ, שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות. קיים ספרון מעקב היריון ב"שירותי בריאות כללית" ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל [[בדיקות הסקר הגנטיות|בדיקות הסקר]] הניתנות בתשלום, כגון בדיקת [[בדיקת שקיפות עורפית|שקיפות עורפית]] ובדיקות [[חלבון עוברי - Alpha fetoprotein|חלבון עוברי]] מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר היטב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבועות 20-17 של ההיריון, יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או [[בדיקת מי שפיר - Amniocentesis|ניקור מי השפיר]].

בפגישת המעקב בשבועות 28-24, על הרופא לוודא ביצוע [[העמסת סוכר|העמסת 50 גרם סוכר]], לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן [[נוגדנים]] נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק [[עלייה במשקל]], [[לחץ דם]], [[בצקת]], נוכחות חלבון, [[סוכר]] ו[[אצטון]] בשתן. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית, ומשבוע 12- נטילת תכשיר חומצה פולית+ [[ברזל]]. בשבועות 36-32 להיריון, יש להעריך את גדילת העובר ולוודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת, ואישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל לפיתוח [[דיכאון]]. שיעור היארעות [[דיכאון לאחר לידה]] בארץ הוא 23 אחוזים, וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון{{הערה|שם=הערה9| Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors. Glasser et al, J psychosom Obstet Gynecol 2000}}.

נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא, כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוזים, לעומת 15 אחוזים בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה{{הערה|שם=הערה10| Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. J Richardson et al BMJ Vol 324 2 Feb. 2002}}.

חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון, הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב [[הנקה]]. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות, שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה: מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר{{הערה|שם=הערה11|1The Effectiveness of Primary Care Based Interventions to promote Breastfeeding. Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the US Preventive Services Task Force. Guise JM et al. Annals of Fam Med 1:70-78 2003}}.

במדינות כמו: ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוזים ב-2001 ל-13 אחוזים ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוזים בשנת 2001 ל-18 אחוזים ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה היא הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה (Pathology) ומניעת סיבוכים, גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה{{הערה|שם=הערה12|Duty to deliver, producing more family medicine graduates who practice obstetrics. McDonald S, Can Fam Phys Vol 53 Jan 2007 13-14}}{{הערה|שם=הערה13|General practitioners and their role in maternity care. T. Wiegers, Health Policy Vol 66 Issue 1 P 51-59 2003}}.

בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב"ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:

#האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון?
#האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון ואיך?
#האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי- ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות חריפות וכרוניות בהיריון?
#האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון?

מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות, כמו: אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים ל[[ייעוץ גנטי|ייעוץ גנטי.]] רופאים נענים לבקשת אישה, הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים, אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות: טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב, ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה.

לאור כל זאת, נראה כי בישראל, כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך, שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון של רופא משפחה לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, וההתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. בנוסף, הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא המשפחה המעורב במעגל חיי מטופליו.

בסקר ראשוני בין רופאי משפחה בישראל עולה, כי רופאי משפחה מעורבים במידה מסוימת בטיפול ובמעקב נשים הרות. יש צורך בסקר נרחב יותר לבירור עמדות רופאי המשפחה בנושא חשוב זה.

לאור חשיבות הנושא לבריאות הציבור, נראה כי יש מקום לחיזוק ההדרכה והלמידה בנושא הכנה להיריון ומעקב ההיריון בקרב המתמחים ברפואת המשפחה בישראל.

אסיים בתיאור מודל למעקב היריון במרפאה כפרית לרפואת המשפחה בישראל: אישה המעוניינת במעקב היריון במרפאה, תופנה לרופא המשפחה שלה. על-קול ראשון ייעשה במרפאה על ידי רופא הנשים, טכנאי או רופא משפחה המיומן בביצוע בדיקת על-קול. האחות מבצעת זימון למעקב היריון, מזמנת לבדיקות מעקב חודשיות ולבדיקת רופא ומוודאת ביצוע בדיקות המעקב השגרתי. רופא המשפחה פוגש את האישה, על פי נוהל משרד הבריאות, וזמין לפניות נוספות לפי הצורך. סקר לאבחון דיכאון בהיריון מתבצע על ידי האחיות באופן שגרתי. רופא המשפחה מפנה לבדיקות סריקת העובר, דיקור מי שפיר לפי הצורך ובדיקות נוספות, בתיאום עם מרפאה מקצועית באזור. רופא נשים המבקר אחת לשבוע במרפאה מייעץ במקרים של סיכון להיריון או בעת התלבטות הצוות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/133/Medicine%20Gynecology9%20.pdf מעקב היריון ורופא המשפחה], Themedical

<center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center>

{{ייחוס|ד"ר שלומית סייג, המחלקה לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה ע״ש רפפורט, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי}}

[[קטגוריה:Themedical]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor

2019-06-30T10:27:14Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מעקב היריון ורופא המשפחה
|שם לועזי= Pregnancy Follow Up and the Family doctor
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שלומית סייג{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה| מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
בתחילת ההתמחות ברפואת המשפחה הגעתי למרפאה כפרית שבה נעשה מעקב ההיריון על ידי רופאי משפחה ואחיות המרפאה. מאחר שהתלבטתי בתחילה בין התמחות ברפואת נשים לרפואת המשפחה, היה זה עבורי שילוב מאתגר ומספק מקצועית. כיום, במרחק זמן של כשני עשורים, עדיין מתבצעים מעקבי היריון על ידי רופאי משפחה במרפאה שלנו. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות למעשה את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון.

היריון הוא תהליך ביולוגי נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת מעקב ההיריון היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית, של האם והעובר, בתוך המשפחה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות, העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה בין הרופא למטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון, לבין תוצאות תקינות; לכן, רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי (Physiological) תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ולידה, באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, יש התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: תת פוריות, אמצעי מניעה, היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, הנקה וכן היריון לא רצוי והפסקות היריון{{הערה|שם=הערה1| Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916}}.

במדינות רבות בעולם, נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 קילומטרים ממרכזים רפואיים שניוניים; באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא, לכן, כי פותחה תכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה{{הערה|שם=הערה2|Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999}}. מספר מחקרים ניסו לענות על השאלה: האם ישנה עדיפות למעקבי היריון, הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה; בסקוטלנד, נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים, בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה3|Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9}}. בעבודה נוספת, מארצות הברית, נערכה עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) השוואתית, לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה, בוצעו פחות חתכי דופן ולידות מכשירניות ויותר לידות נרתיקיות, יותר לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת ויותר שימוש בוואקום, לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים{{הערה|שם=הערה4|Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995}}. קבוצת "קוקראן" מ-2001 בדקה את השפעתן של תכניות מעקב שונות, מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות, על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון. לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר, בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות{{הערה|שם=הערה5|Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934}}.

==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני==

הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה. רצף זה עובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, דרך ייעוץ לאמצעי מניעה ועד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית (Folic acid), פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים, חשיפה לטרטוגנים (Teratogen) ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, [[חיסון|חיסוני]] [[אדמת]], [[אבעבועות רוח]] ו[[צהבת]], [[מחלות מין]], [[איידס]] (HIV) ו[[טוקסופלסמה]] (Toxoplasma), הימצאות מחלה כרונית כ[[אסטמה]], [[פרכוסים|הפרעה פרכוסית]] או [[מחלת לב]]. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים (Genetics) דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה{{הערה|שם=הערה1|}}.

איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות: עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים, פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.

;<nowiki>ההתערבויות הטרום הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון:</nowiki>:

*תוספת 400 מק"ג (מילי קילוגרם) ליום של חומצה פולית גורמת להפחתת היארעות [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect|מומים בתעלה העצבית]] ביילוד
*חיסון אדמת מגן מהופעת תסמונת [[אדמת מולדת]], הכרוכה במומים מרובים
*[[איזון סוכרת]] באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת, הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה
*איזון רמת [[t:Levothyroxine_sodium|Levothyroxine sodium]] {{כ}}([[t:Eltroxin|Eltroxin]]) באם עם [[תת פעילות בלוטת התריס|תת-תריסיות]] מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית (Neurological) של היילוד
*חיסון [[דלקת כבד נגיפית B]] בנשים בסיכון, מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, [[שחמת]], [[סרטן הכבד]] ומוות מ[[דלקת כבד נגיפית]] באם
*סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם, ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון
*סקירה וטיפול במחלות מין מונעים [[היריון חוץ רחמי]], [[אי פוריות]] וכאב אגן כרוני. כמו כן, הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, [[פיגור שכלי]] ו[[עיוורון]].
*החלפת [[t:וורפרין|Warfarin sodium]] למדללי דם (Anticoagulants) לא טרטוגניים, ימנע מומים מולדים
*התאמת הטיפול נוגד הפרכוסים לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית
*מניעת היריון תוך שימוש ב-[[t:Isotretinoin|Isotretinoin]] תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר
*הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע [[לידה מוקדמת]], משקל לידה נמוך ונזקים נוספים לעובר
*הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע [[תסמונת אלכוהול]] ביילוד ומומים מולדים
*טיפול ב[[השמנת יתר]] לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, [[יתר לחץ דם]] ומחלה תסחיפית באם

שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר: האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה; השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאה ומצב הבריאות על ההיריון, ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות{{הערה|שם=הערה6| National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007}}.

דוקטור ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת, המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. דוקטור ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:

'''היסטוריה רפואית ותרופות-''' דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי

'''היסטוריה משפחתית וגנטית'''- הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון

'''היסטוריה מיילדותית'''- אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל: ביצוע קריוטיפ (Karyotype) לבני הזוג, בירור [[קרישיות יתר]], צילום רחם ובירור אנדוקריני (Endocrine). לידות מוקדמות, [[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis|רעלת היריון]], [[היפרדות שליה]] ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים

'''אורח חיים והרגלים'''- הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה- נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק"ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כמו עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או [[CMV]] {{כ}}(CytoMegaloVirus)

'''חיסונים וזיהומים'''- יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. [[עגבת]], מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV מומלץ לבדוק בנשים בסיכון, כמו: צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה, מאחר והוכח כי טיפול, לפני ובמהלך ההיריון, מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר, לכן מומלץ לחסן, לפני ההיריון, בנשים שלא חלו בעבר. חיסון ל[[דלקת כבד נגיפית B]] מומלץ לפני היריון

אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים למניעת הדבקה בטוקסופלסמה{{הערה|שם=הערה7|ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .}}.

רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט: הן יבואו לחדש מרשם לגלולות למניעת היריון, הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או [[אפילפסיה]]. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחוץ לארץ. הזדמנויות רבות יש לנו, כרופאי משפחה, ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.

==מעקב היריון==
{{הפניה לערך מורחב|מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors}}

במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו ל[[מעקב היריון]] על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.

בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות על-קול (Ultrasound) עובר{{הערה|שם=הערה8| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא:
[[קידום בריאות ורפואה מונעת]] מאת ההסתדרות הרפואית בישראל,
האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל}}. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבוע היריון 12-8, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ, שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות. קיים ספרון מעקב היריון ב"שירותי בריאות כללית" ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל [[בדיקות הסקר הגנטיות|בדיקות הסקר]] הניתנות בתשלום, כגון בדיקת [[בדיקת שקיפות עורפית|שקיפות עורפית]] ובדיקות [[חלבון עוברי - Alpha fetoprotein|חלבון עוברי]] מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר היטב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבועות 20-17 של ההיריון, יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או [[בדיקת מי שפיר - Amniocentesis|ניקור מי השפיר]].

בפגישת המעקב בשבועות 28-24, על הרופא לוודא ביצוע [[העמסת סוכר|העמסת 50 גרם סוכר]], לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן [[נוגדנים]] נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק [[עלייה במשקל]], לחץ דם, [[בצקת]], נוכחות חלבון, סוכר ואצטון בשתן. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית, ומשבוע 12- נטילת תכשיר חומצה פולית+ ברזל. בשבועות 36-32 להיריון, יש להעריך את גדילת העובר ולוודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת, ואישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל לפיתוח [[דיכאון]]. שיעור היארעות [[דיכאון לאחר לידה]] בארץ הוא 23 אחוזים, וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון{{הערה|שם=הערה9| Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors. Glasser et al, J psychosom Obstet Gynecol 2000}}.

נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא, כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוזים, לעומת 15 אחוזים בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה{{הערה|שם=הערה10| Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. J Richardson et al BMJ Vol 324 2 Feb. 2002}}.

חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון, הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב [[הנקה]]. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות, שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה: מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר{{הערה|שם=הערה11|1The Effectiveness of Primary Care Based Interventions to promote Breastfeeding. Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the US Preventive Services Task Force. Guise JM et al. Annals of Fam Med 1:70-78 2003}}.

במדינות כמו: ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוזים ב-2001 ל-13 אחוזים ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוזים בשנת 2001 ל-18 אחוזים ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה היא הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה ומניעת סיבוכים, גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה{{הערה|שם=הערה12|Duty to deliver, producing more family medicine graduates who practice obstetrics. McDonald S, Can Fam Phys Vol 53 Jan 2007 13-14}}{{הערה|שם=הערה13|General practitioners and their role in maternity care. T. Wiegers, Health Policy Vol 66 Issue 1 P 51-59 2003}}.

בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב"ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:

#האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון?
#האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון ואיך?
#האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי- ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות חריפות וכרוניות בהיריון?
#האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון?

מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות, כמו: אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים ל[[ייעוץ גנטי|ייעוץ גנטי.]] רופאים נענים לבקשת אישה, הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים, אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות: טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב, ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה.

לאור כל זאת, נראה כי בישראל, כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך, שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון של רופא משפחה לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, וההתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. בנוסף, הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא המשפחה המעורב במעגל חיי מטופליו.

בסקר ראשוני בין רופאי משפחה בישראל עולה, כי רופאי משפחה מעורבים במידה מסוימת בטיפול ובמעקב נשים הרות. יש צורך בסקר נרחב יותר לבירור עמדות רופאי המשפחה בנושא חשוב זה.

לאור חשיבות הנושא לבריאות הציבור, נראה כי יש מקום לחיזוק ההדרכה והלמידה בנושא הכנה להיריון ומעקב ההיריון בקרב המתמחים ברפואת המשפחה בישראל.

אסיים בתיאור מודל למעקב היריון במרפאה כפרית לרפואת המשפחה בישראל: אישה המעוניינת במעקב היריון במרפאה, תופנה לרופא המשפחה שלה. על-קול ראשון ייעשה במרפאה על ידי רופא הנשים, טכנאי או רופא משפחה המיומן בביצוע בדיקת על-קול. האחות מבצעת זימון למעקב היריון, מזמנת לבדיקות מעקב חודשיות ולבדיקת רופא ומוודאת ביצוע בדיקות המעקב השגרתי. רופא המשפחה פוגש את האישה, על פי נוהל משרד הבריאות, וזמין לפניות נוספות לפי הצורך. סקר לאבחון דיכאון בהיריון מתבצע על ידי האחיות באופן שגרתי. רופא המשפחה מפנה לבדיקות סריקת העובר, דיקור מי שפיר לפי הצורך ובדיקות נוספות, בתיאום עם מרפאה מקצועית באזור. רופא נשים המבקר אחת לשבוע במרפאה מייעץ במקרים של סיכון להיריון או בעת התלבטות הצוות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/133/Medicine%20Gynecology9%20.pdf מעקב היריון ורופא המשפחה], Themedical

<center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center>

{{ייחוס|ד"ר שלומית סייג, המחלקה לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה ע״ש רפפורט, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי}}

[[קטגוריה:Themedical]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor

2019-06-30T09:47:44Z

נירה ביבי:

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מעקב היריון ורופא המשפחה
|שם לועזי= Pregnancy Follow Up and the Family doctor
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שלומית סייג{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה| מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
בתחילת ההתמחות ברפואת המשפחה הגעתי למרפאה כפרית שבה נעשה מעקב ההיריון על ידי רופאי משפחה ואחיות המרפאה. מאחר שהתלבטתי בתחילה בין התמחות ברפואת נשים לרפואת המשפחה, היה זה עבורי שילוב מאתגר ומספק מקצועית. כיום, במרחק זמן של כשני עשורים, עדיין מתבצעים מעקבי היריון על ידי רופאי משפחה במרפאה שלנו. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות למעשה את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון.

היריון הוא תהליך ביולוגי נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת מעקב ההיריון היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית, של האם והעובר, בתוך המשפחה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות, העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה בין הרופא למטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון, לבין תוצאות תקינות; לכן, רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי (Physiological) תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ולידה, באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, יש התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: תת פוריות, אמצעי מניעה, היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, הנקה וכן היריון לא רצוי והפסקות היריון{{הערה|שם=הערה1| Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916}}.

במדינות רבות בעולם, נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 קילומטרים ממרכזים רפואיים שניוניים; באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא, לכן, כי פותחה תכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה{{הערה|שם=הערה2|Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999}}. מספר מחקרים ניסו לענות על השאלה: האם ישנה עדיפות למעקבי היריון, הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה; בסקוטלנד, נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים, בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה3|Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9}}. בעבודה נוספת, מארצות הברית, נערכה עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) השוואתית, לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה, בוצעו פחות חתכי דופן ולידות מכשירניות ויותר לידות נרתיקיות, יותר לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת ויותר שימוש בוואקום, לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים{{הערה|שם=הערה4|Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995}}. קבוצת "קוקראן" מ-2001 בדקה את השפעתן של תכניות מעקב שונות, מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות, על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון. לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר, בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות{{הערה|שם=הערה5|Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934}}.

==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני==

הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה. רצף זה עובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, דרך ייעוץ לאמצעי מניעה ועד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית (Folic acid), פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים, חשיפה לטרטוגנים (Teratogen) ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, [[חיסון|חיסוני]] [[אדמת]], [[אבעבועות רוח]] ו[[צהבת]], [[מחלות מין]], [[איידס]] (HIV) ו[[טוקסופלסמה]] (Toxoplasma), הימצאות מחלה כרונית כ[[אסטמה]], [[פרכוסים|הפרעה פרכוסית]] או [[מחלת לב]]. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים (Genetics) דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה{{הערה|שם=הערה1|}}.

איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות: עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים, פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.

;<nowiki>ההתערבויות הטרום הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון:</nowiki>:

*תוספת 400 מק"ג (מילי קילוגרם) ליום של חומצה פולית גורמת להפחתת היארעות [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect|מומים בתעלה העצבית]] ביילוד
*חיסון אדמת מגן מהופעת תסמונת [[אדמת מולדת]], הכרוכה במומים מרובים
*[[איזון סוכרת]] באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת, הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה
*איזון רמת [[t:Levothyroxine_sodium|Levothyroxine sodium]] {{כ}}([[t:Eltroxin|Eltroxin]]) באם עם [[תת פעילות בלוטת התריס|תת-תריסיות]] מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית (Neurological) של היילוד
*חיסון [[דלקת כבד נגיפית B]] בנשים בסיכון, מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, [[שחמת]], [[סרטן הכבד]] ומוות מ[[דלקת כבד נגיפית]] באם
*סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם, ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון
*סקירה וטיפול במחלות מין מונעים [[היריון חוץ רחמי]], [[אי פוריות]] וכאב אגן כרוני. כמו כן, הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, [[פיגור שכלי]] ו[[עיוורון]].
*החלפת [[t:וורפרין|Warfarin sodium]] למדללי דם (Anticoagulants) לא טרטוגניים, ימנע מומים מולדים
*התאמת הטיפול נוגד הפרכוסים לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית
*מניעת היריון תוך שימוש ב-[[t:Isotretinoin|Isotretinoin]] תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר
*הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע [[לידה מוקדמת]], משקל לידה נמוך ונזקים נוספים לעובר
*הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע [[תסמונת אלכוהול]] ביילוד ומומים מולדים
*טיפול ב[[השמנת יתר]] לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, [[יתר לחץ דם]] ומחלה תסחיפית באם

שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר: האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה; השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאה ומצב הבריאות על ההיריון, ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות{{הערה|שם=הערה6| National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007}}.

דוקטור ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת, המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. דוקטור ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:

'''היסטוריה רפואית ותרופות-''' דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי

'''היסטוריה משפחתית וגנטית'''- הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון

'''היסטוריה מיילדותית'''- אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל: ביצוע קריוטיפ (Karyotype) לבני הזוג, בירור [[קרישיות יתר]], צילום רחם ובירור אנדוקריני (Endocrine). לידות מוקדמות, [[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis|רעלת היריון]], [[היפרדות שליה]] ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים

'''אורח חיים והרגלים'''- הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה- נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק"ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כמו עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או [[CMV]] {{כ}}(CytoMegaloVirus)

'''חיסונים וזיהומים'''- יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. [[עגבת]], מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV מומלץ לבדוק בנשים בסיכון, כמו: צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה, מאחר והוכח כי טיפול, לפני ובמהלך ההיריון, מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר, לכן מומלץ לחסן, לפני ההיריון, בנשים שלא חלו בעבר. חיסון ל[[דלקת כבד נגיפית B]] מומלץ לפני היריון

אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים למניעת הדבקה בטוקסופלסמה{{הערה|שם=הערה7|ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .}}.

רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט. הן יבואו לחדש מרשם לגלולות למניעת היריון, הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או [[אפילפסיה]]. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחוץ לארץ. הזדמנויות רבות יש לנו, כרופאי משפחה, ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.

==מעקב היריון==
{{הפניה לערך מורחב|מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors}}

במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחיות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.

בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות על-קול עובר{{הערה|שם=הערה8| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא:
[[קידום בריאות ורפואה מונעת]] מאת ההסתדרות הרפואית בישראל,
האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל}}. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבוע היריון 12-8, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות. קיים ספרון מעקב היריון ב"שירותי בריאות כללית" ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל בדיקות הסקר הניתנות בתשלום, כגון בדיקת שקיפות עורפית ובדיקות חלבון עוברי מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר טוב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבוע 20-17 יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או ניקור מי השפיר.

בפגישת המעקב בשבוע 28-24 על הרופא לוודא ביצוע העמסת 50 גרם סוכר, לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן נוגדנים נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק עלייה במשקל, לחץ דם, בצקת, שתן בסטיק לנוכחות חלבון, סוכר ואצטון. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית ומשבוע 12 תכשיר חומצה פולית + ברזל. בשבוע 36-32 להיריון יש להעריך את גדילת העובר ולודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת. אישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל להתפתחות דיכאון. שיעור היארעות דיכאון לאחר לידה בארץ הוא 23 אחוז וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאו{{הערה|שם=הערה9| Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors. Glasser et al, J psychosom Obstet Gynecol 2000}}.

נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוז, לעומת 15 אחוז בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה{{הערה|שם=הערה10| Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. J Richardson et al BMJ Vol 324 2 Feb. 2002}}.

חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב הנקה. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה. מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר{{הערה|שם=הערה11|1The Effectiveness of Primary Care Based Interventions to promote Breastfeeding. Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the US Preventive Services Task Force. Guise JM et al. Annals of Fam Med 1:70-78 2003}}.

במדינות כמו ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוז ב-2001 ל-13 אחוז ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוז בשנת 2001 ל-18 אחוז ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה היא הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה ומניעת סיבוכים גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה{{הערה|שם=הערה12|Duty to deliver, producing more family medicine graduates who practice obstetrics. McDonald S, Can Fam Phys Vol 53 Jan 2007 13-14}}, {{הערה|שם=הערה13|General practitioners and their role in maternity care. T. Wiegers, Health Policy Vol 66 Issue 1 P 51-59 2003}}.

בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב"ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:

#האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון.
#האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון ואיך.
#האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי - ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות חריפות וכרוניות בהיריון.
#האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון.

מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות כמו אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים לייעוץ גנטי. רופאים נענים לבקשת אישה הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות - טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה.

'''לסיכום''', נראה כי בישראל כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון רופא משפחה לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, והתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא המשפחה המעורב במעגל חיי מטופליו.

בסקר ראשוני בין רופאי משפחה בישראל עולה כי רופאי משפחה מעורבים במידה מסוימת בטיפול ובמעקב נשים הרות. יש צורך בסקר נרחב יותר לבירור עמדות רופאי המשפחה בנושא חשוב זה.

לאור חשיבות הנושא לבריאות הציבור, נראה כי יש מקום לחיזוק ההדרכה והלמידה בנושא הכנה להיריון ומעקב ההיריון בקרב המתמחים ברפואת המשפחה בישראל.

'''אסיים בתיאור מודל למעקב היריון במרפאה כפרית לרפואת המשפחה בישראל:''' אישה המעוניינת במעקב היריון במרפאה תופנה לרופא המשפחה שלה. על-קול ראשון ייעשה במרפאה על ידי רופא הנשים, טכנאי או רופא משפחה המיומן בביצוע בדיקת על-קול. האחות מבצעת זימון למעקב היריון, מזמנת לבדיקות מעקב חודשיות ולבדיקת רופא ומוודאת ביצוע בדיקות המעקב השגרתי. רופא משפחה פוגש את האישה על פי נוהל משרד הבריאות וזמין לפניות נוספות לפי הצורך. סקר לאבחון דיכאון בהיריון מתבצע על ידי האחיות באופן שגרתי. רופא משפחה מפנה לבדיקות סריקת העובר, דיקור מי שפיר לפי הצורך ובדיקות נוספות בתיאום עם מרפאה מקצועית באזור. רופא נשים המבקר אחת לשבוע במרפאה מייעץ במקרים של סיכון להיריון או בעת התלבטות הצוות.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/133/Medicine%20Gynecology9%20.pdf מעקב היריון ורופא המשפחה], Themedical

<center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center>

{{ייחוס|ד"ר שלומית סייג, המחלקה לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה ע״ש רפפורט, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי}}

[[קטגוריה:Themedical]]
[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: משפחה]]

סרטן תורשתי של הכרכשת והחלחולת שאיננו על רקע תסמונות פוליפוזיס - נייר עמדה Hereditary nonpolyposis colorectal cancer

2019-06-02T02:36:05Z

נירה ביבי:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=סרטן תורשתי של הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer) שאיננו על רקע תסמונות פוליפוזיס
|תחום=[[:קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה| גסטרואנטרולוגיה]]
|האיגוד המפרסם=החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
|סימוכין=
|קישור=[http://www.ima.org.il/harefuah/ViewArticle.aspx?aId=2300 באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]
|תאריך פרסום= אפריל 2011
|יוצר הערך=רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב
}}
{{הרחבה|סרטן מעי גס וחלחולת}}

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים ב[[סרטן הכרכשת והחלחולת]] (Colorectal cancer) נגרמת המחלה על רקע גנטי (Genetic)- צירוף של פולימורפיזמים (Polymorphism) או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומליות (Autosomal) הניתנות לזיהוי כיום הן [[תסמונת לינץ']] (Lynch syndrome), האחראית ל-5-3 אחוזים מכלל הלוקים ב[[סרטן הכרכשת והחלחולת]], ותסמונות הפוליפוזיס (Polyposis) השונות (האחראיות על יותר מאחוז 1 מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות (Mutations) בגנים (Genes) המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א (DNA), ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן [[מחלות ממאירות]] של רירית הרחם, ה[[סרטן השחלות|שחלות]], דרכי השתן, [[סרטן הלבלב - Pancreatic cancer|הלבלב]], [[סרטן הקיבה|הקיבה]], [[סרטן המוח|המוח]] ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני (Clinical) ואנדוסקופי ([[Endoscopy with a capsule|Endoscopy]]) הדוק של [[מערכת העיכול]] ומערכות נוספות.
לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות- הן על ידי מעקב אינטנסיבי, בלעדי למשפחות עם התסמונת, והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם (Amsterdam) ובטסדה (Bethesda), לפי סמנים היסטולוגיים (Histology) אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן:
*בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות (Immunohistochemical) לחלבוני תיקון הדנ״א
*בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.

== הקדמה==

כעשרים אחוזים מחולי סרטן הכרכשת והחלחולת (להלן: סכ"ח) לוקים במחלה על רקע תורשתי{{הערה|שם=הערה1| Burt R & Peterson GM, Familial colorectal cancer: diagnosis and management. In: Young G, Rozen P, Levin B, editors. Prevention and early detection of colorectal cancer. Philadelphia: B. B. Saunders; 1996. p. 171-194.}}{{הערה|שם=הערה2| Cannon-Albright L, Skolnick M, Bishop T & al, Common inheritance of susceptibility to colonic adenomatous polyps and associated colorectal cancers. N Engl J Med, 1988; 319: 533-537.}}. האפיון הגנטי של סכ"ח מראה, כי מקרים אלו יכולים להיות על רקע של גורמים תורשתיים בעלי חדירות נמוכה, או על רקע שינויים גנטיים בעלי חדירות גבוהה. אלו נוטים להתבטא בתסמונות משפחתיות בעלות דפוס תורשה מנדלי, כגון [[פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי|תסמונת הפוליפוזיס המשפחתית]] [FAP,{{כ}} Familial Adenomatous Polyposis- על רקע מוטציות בגן APC{{כ}} (Adenomatous polyposis coli) או MUTYH{{כ}} (mutY DNA glycosylase)] או תסמונת לינץ' הנגרמת על רקע מוטציות בגנים ממשפחת ^Mismatch Repair Genes. תסמונת לינץ' כרוכה גם בסיכון גבוה להתפתחות סכ"ח ומחלות ממאירות של האנדומטריום (Endometrium), השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד{{הערה|שם=הערה3| Markowitz SD & Bertagnolli MM, Molecular origins of cancer: Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med, 2009; 361: 2449-2460.}}{{הערה|שם=הערה4| Tomlinson IP, Dunlop M, Campbell H & al, COGENT (Colorectal cancer GENeTics): an international consortium to study the role of polymorphic variation on the risk of colorectal cancer. Br J Cancer, 2009.
}}{{הערה|שם=הערה5| Wood LD, Parsons DW, Jones S & al, The genomic landscapes of human breast and colorectal cancers. Science, 2007; 318: 1108-1113.}}{{הערה|שם=הערה6| Groden J, Thliveris A, Samowitz W & al, Identification and characterization of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell, 1991; 66: 589-600.}}{{הערה|שם=הערה7| Kinzler K, Nilbert M, Su L-K& al, Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science, 1991; 253: 661-665.}}{{הערה|שם=הערה8| Papadopoulos N, Nicolaides N, Liu B & al, Mutations of GTBP in genetically unstable tumors. Science, 1995; 268: 1915-1917.}}{{הערה|שם=הערה9| Papadopoulos N, Nicolaides N, Wei YF& al, Mutations of a mutL homolog in hereditary colon cancer. Science, 1994; 263: 1625-1629.}}{{הערה|שם=הערה10| Bronner C, Baker S, Morrison P& al, Mutation in the DNA mismatch repair gene homologue hMLH1 is associated with hereditary non-polyposis colon cancer. Nature, 1994; 368: 258¬261.}}{{הערה|שם=הערה11| Fishel R, Lescoe M, Rao M& al, The human mutator gene homolog MSH2 and its association with hereditary nonpolyposis colon cancer. Cell, 1993; 75: 1027-1038.}}{{הערה|שם=הערה12| Nicolaides N, Papadopoulos N, Liu B & al, Mutations in two PMS homologues in hereditary nonpolyposis colon cancer. Nature, 1994; 371: 75-80.}}{{הערה|שם=הערה13| Peltomaki P, Aaltonen L, Sistonen P& al, Genetic mapping of a locus predisposing to human colorectal cancer. Science, 1993; 260: 810-812.}}{{הערה|שם=הערה14| Kolodner R,Bochemistry and genetics of eukaryotic mismatch repair. Genes Dev, 1996; 10: 1433-1442.}}{{הערה|שם=הערה15| Lynch HT & de la Chapelle A,Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med, 2003; 348: 919¬932.}}.

בנייר עמדה זה, נתייחס להמלצות הקליניות לאבחון, מעקב, וטיפול בתסמונת לינץ' או בסרטן הכרכשת (המעי הגס) על רקע מצבים מנדלים, למעט פוליפוזיס משפחתית מסוג FAP.

נייר העמדה שלנו מתבסס על העובדה, שאבחון ומעקב מתאימים לנשאי תסמונת לינץ' הוכח כיעיל בהיבטים הבאים{{הערה|שם=הערה16| Vasen HF, Moslein G, Alonso A & al, Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditarynon-polyposis cancer). J Med Genet, 2007; 44: 353-362.}}:
*הסיכון של נשאי תסמונת לינץ' ללקות בסכ"ח במהלך חיים מגיע עד 80 אחוזים, ומעקב מפחית את היארעות המחלה בסדר גודל של 60 אחוזים
*במסגרת מעקב נאות, אפשר לאבחן סכ"ח בשלבים מוקדמים יותר של המחלה
*מעקב אחר רירית הרחם תורם לגילוי נגעים, טרום סרטניים או ממאירים, בשלבים מוקדמים
*מעקב אחר חולים אלה מאפשר גילוי מוקדם של סוגי סרטן נוספים, עבורם קיים לנשאי התסמונת סיכון מוגבר, כמו: סרטן דרכי השתן, הקיבה, השחלות והלבלב
*אבחון משפחות עם תסמונת לינץ' מפחית את עלויות המעקב במשפחות שבהן נשללה התסמונת, וגילוי מוקדם של המחלה מפחית את את עלויות הטיפול בנשאי תסמונת לינץ'

== תהליך האבחון==

# אבחון קליני לאיתור מטופלים החשודים כנשאים של תסמונת לינץ', שיומלץ להם בירור מעבדתי: {{ש}}במטופלים העונים לקריטריונים קליניים של תסמונת לינץ' ולמספר קטגוריות נוספות, יש מקום לבצע בירור מעבדתי, לנוכח סיכויי התחלואה הגבוהים בסכ״ח ובממאירויות נוספות במהלך חייהם הקשורים בתסמונת{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}} {{הערה|שם=הערה17| Vasen HF, Watson P, Mecklin JP & Lynch HT, New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology, 1999; 1 16: 1453-1456.}}{{הערה|שם=הערה18| Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR & al, A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res, 1998; 58: 5248-5257.}}{{הערה|שם=הערה19| Umar A, Boland CR, Terdiman JP & al, Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst, 2004; 96: 261-268}}{{הערה|שם=הערה20| Rex DK, Johnson DA, Anderson JC& al, American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2009; 104: 739-750.}}{{הערה|שם=הערה21| Umar A, Lynch syndrome (HNPCC) and microsatellite instability analysis guidelines; International Workshop on Diagnostic Guidelines for Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer and Microsatellite Instability. Cancer Biomark, 2006; 2: 1-4.}}. דירוג עובדה B.
## בחירת הנבדקים לאבחון תתבצע בדרך כלל על פי מילוי קריטריונים מסוג Modified Amsterdam או Revised Bethesda{{כ}}{{הערה|שם=הערה18}}{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22| Hampel H, Frankel WL, Martin E & al,Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol, 2008; 26: 5783-5788.}}(טבלאות 1 ו-2). דירוג עובדה B. בשליש, לערך, מנשאי תסמונת לינץ' לא מתקיימים הקריטריונים הללו{{הערה|שם=הערה22}}.
## בנבדקים שאינם עונים לקריטריונים של אמסטרדם או בטסדה, יבוצע הברור המעבדתי בתנאים הבאים:
##*נוכחות מאפיינים היסטולוגיים של סרטן הכרכשת האופייניים לתסמונת לינץ', והכוללים: חדירת [https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9B%D7%AA_%D7%94%D7%97%D7%99%D7%A1%D7%95%D7%9F_-_Immune_system#.D7.9E.D7.A2.D7.A8.D7.9B.D7.AA_.D7.94.D7.97.D7.99.D7.A1.D7.95.D7.9F_.D7.94.D7.A0.D7.A8.D7.9B.D7.A9.D7.AA לימפוציטים] (Lymphocytes) לשאת, קרצינומה מדולרית, קרצינומה עם תאי מוצין, תגובה דלקתית דמוית קרוהן סביב השאת, הטרוגניות היסטולוגית, היעדר נמק 'מלוכלך' וגבולות מתרחבים של השאת. מאפיינים אלו נמצאו גם בשאתות סכ״ח אקראיות עם אי יציבות גנומית, (Microsatellite instability (MSI{{כ}}{{הערה|שם=הערה23| Greenson JK, Huang SC, Herron C & al, Pathologic predictors of microsatellite instability in colorectal cancer. Am J Surg Pathol, 2009; 33: 126-133.}}. דירוג עובדה B.
##*מטופלים שפיתחו אדנומה מתקדמת לפני גיל 45 שנים. דירוג עובדה C.
## קרובים מדרגה ראשונה של מטופלים העונים על אחד מהסעיפים א-2-1.
#אבחון מעבדתי לתסמונת לינץ':{{ש}}מומלץ כי יתבצע לאחר ייעוץ גנטי מקיף, הכולל הסבר לנבדק על משמעות התהליך והחתמתו על טופס הסכמה לבדיקה גנטית, שעשויה להיערך בעקבות תוצאות הבירור הראשוני. לפי הפרופיל הקליני במשפחה יחליט היועץ הגנטי על הצורך בבדיקות גנטיות נוספות הרלבנטיות למשפחה, כגון BRCA וסדר ביצוע הבדיקות. האבחון יכול להתבצע באחד משני מסלולים, בתלות במידע אודות המוצא האתני המדויק של משפחת המטופל, בסיפור הקליני וביכולות המרכז הרפואי:
## בדיקת רקמת השאת:{{ש}}יכולה להתבצע על ידי בדיקת רקמת השאת לגילוי אי יציבות גנומית (רגישות של 95%), המבוצעת כבדיקת PCR פלואורסצנטית מדנ״א הממוצה מבלוק פרפין. בבדיקה זו, מושווה הפרופיל האללי של מרקרים מיקרוסטליטים שהתקבלו על ידי אמפליפיקציה של דנ״א מרקמת השאת ומרקמה תקינה של אותו חולה. אללים המצויים ברקמת השאת וחסרים ברקמה התקינה מכוונים ל-MSI. מערכת הבדיקה המומלצת על ידי Nationals Cancer institute Worshop{{כ}}{{הערה|שם=הערה19}} כוללת פריימרים פלואורסצנטיים לחמישה מרקרים מונונוקלאוטידיים להעלאת רגישותה וסגוליותה של הבדיקה, או צביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ״א MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 (רגישות של 90%). היעדר צביעה אימונוהסטוכימית מכוונת בדרך כלל אל החלבון הפגום בתסמונת, ובאופן זה מאפשרת זיהוי הגן לריצוף בסיסים. מומלץ לבצע את שתי הבדיקות, אך ניתן לבצע סקר על ידי ביצוע אחת מהן בהתאם למיומנות המרכז הבודק. דירוג עובדה C. {{ש}}בסיום הבירור הראשוני של רקמת השאת, מומלץ כי מטופלים שפיתחו שאתות המדגימות אי יציבות גנומית ו/או היעדר צביעה אימונוהסטוכימית בחלבוני תיקון הדנ״א, יעברו ריצוף של הגן המתאים לשם איתור מוטציה שתאפשר זיהוי של בני המשפחה הנשאים. יש להסביר לנבדקים כי שיעור זיהוי המוטציות נע סביב 50%. במקרים שבהם ריצוף הגן אינו מזהה מוטציה, מומלץ על ביצוע בדיקת MLPA לזיהוי חסרים ותוספות כרומוזומאליות. יש להוציא מכלל זה שאתות שנמצאה בהן אי יציבות גנומית על רקע היפרמתילציה של הפרומוטור של MLH1 (ר' להלן).{{ש}}שאתות הנמצאות כבעלות אי יציבות גנומית (Microsatellite instability High) עשויות להיווצר על רקע אקראי משנית למתילציה של הפרומוטור לגן MLH1, ולפיכך יראו היעדר צביעה ל־ MLH1 במקרים כאלה יש להבחין בין תסמונת לינץ' המורשת, ובין שינוי נרכש הנוצר כתוצאה מאינאקטיבציה של הגן MLH1 על ידי היפרמתילציה. הבחירה בין ביצוע בדיקה למתילציה של הפרומטור של הגן MLH1 תחילה או ריצוף הגן MLH1, ייעשו לפי שיקול היועץ הגנטי והצוות המטפל, בהתאם לקריטריונים קליניים של החולה ומשפחתו. דירוג עובדה C.
## בדיקת מוטציות אב מייסד שכיחות:{{ש}}תבוצע לפי שיקול היועץ הגנטי במטופלים ממוצא אשכנזי או גרוזיני עם אנמנזה משפחתית של שאתות בענף זה של המשפחה. כמו כן, יבוצע בירור זה במטופלים ללא רקמת שאת זמינה. על הבירור לכלול בדיקת PCR מדם היקפי של החולה או מבן משפחה.ניתן כיום לבדוק מספר מוטציות אב מייסד שכיחות: באוכלוסיה האשכנזית MSH2 1906G>C וכן MSH6.c.3984_3987dup ובאוכלוסיה ממוצא גרוזיני MSH2 Q324delCA{{כ}}{{הערה|שם=הערה24| Goldberg Y, Porat RM, Kedar I& al, Mutation spectrum in HNPCC in the Israeli population. Fam Cancer, 2008; 7: 309-317.}}. דירוג עובדה C.{{ש}}אם לא נמצאת מוטציה שכיחה, הבירור איננו שלם ותסמונת לינץ' לא נשללה. לפיכך, יש להציע לנבדק בדיקה מרקמת השאת שלו או של בן משפחה כנ״ל, אם רקמת השאת זמינה. אם רקמת השאת איננה זמינה יש לבצע ריצוף של הגנים לתיקון הדנ״א, אשר יחל בריצוף שני הגנים השכיחים ביותר לגרימת מוטציות MSH2H MLH1. דירוג עובדה C.
##*הערות לאבחון המעבדתי: כאשר הבירור לתסמונת לינץ' 'שלילי', יחליט היועץ הגנטי על בירור נוסף כגון BRCA או תסמונות פוליפוזיס, בהתאם לממצאים הקליניים והאנדוסקופיים בנבדק ובני משפחתו, ומוצאם האתני.
##*בסיום הבירור המולקולארי ללא תלות בתוצאותיו, מומלץ מתן התוצאות לנבדק על ידי יועץ גנטי, כולל הסברת המשמעות לנבדק ובני משפחתו והמלצה על המשך המעקב הקליני והאנדוסקופי.

== משמעות האבחון עבור הנבדק==

מומלץ להפנות את הנבדקים או המשפחות העונות לקריטריונים קליניים לתסמונת לינץ' למרכזים המתמחים בנושא, לנוכח השלכות קליניות לנבדק ולבני משפחתו {{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}{{הערה|שם=הערה17}}{{הערה|שם=הערה18}}{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21 }}. אבחון של תסמונת לינץ' במשפחה ישפיע על הנבדק בהיבטים הבאים:
*תדירות וסוג פרוטוקול המעקב האנדוסקופי הגורמים לירידה משמעותית בסיכון לסכ״ח. ר' להלן. דירוג עובדה B.
*הצורך בבדיקות רפואיות של מערכות איברים מחוץ למעי, לנוכח הסיכון לסרטן באיברים אלה בחולים עם תסמונת לינץ' (ר' פרוטוקול המעקב להלן). דירוג עובדה B.
*הצורך בניתוח כריתת כרכשת נרחבת מונעת במטופלים שלקו בפוליפים נשנים או בפוליפ עם דיספלזיה בדרגה גבוהה או שלקו בסכ״ח, לשם הקטנת הסיכון לשאתות מטכרוניות.
:אם מזוהים שאת במעי או פוליפ מתקדם במטופל העונה לקריטריונים קליניים של תסמונת לינץ', יש לשאוף לבצע את האבחון המולקולארי טרם הניתוח, לשם התאמה אופטימאלית של הניתוח. במטופלים צעירים יחסית עם עדות לתסמונת לינץ' ושאת ממאירה במעי, יש מקום להציע כריתה תת שלמה של הכרכשת ולא כריתת קטע בלבד, לנוכח הסיכון הגבוה לפתח בעתיד שאתות נוספות בכרכשת, ולדון בחלופה ניתוחית זו ומשמעותה עם המטופל. טרם הניתוח יש לבדוק היטב את כל המעי לשלילת גדול סינכרוני. דירוג עובדה C.
*הצורך בכריתה מונעת של רחם ושחלות יוצע לנשאיות מוטציה MSH2M ו־MSH6 או לנבדקות עם אנמנזה משפחתית של תסמונת לינץ' וממאירות גינקולוגית. דירוג עובדה C.
*אבחון מוטציה מוגדרת במשפחה עשוי לאפשר אבחון טרום השרשתי, מאחר ומדובר במחלה העונה על הגדרות של 'מחלה קשה', שעבורה מתבצע אבחון שכזה. דירוג עובדה C.
*בחולים עם סכ״ח, בעיקר בשלב 2, קיימות עדויות כי מתן מונע של 5FU הוא בעל תוצאה פחות מיטבית כנגד שאתות עם אי יציבות גנומית{{הערה|שם=הערה25| Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC & al, Microsatellite instability predicts improved response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. J Clin Oncol, 2009; 27: 1814-1821.
}}, הן על רקע תסמונת לינץ' והן על רקע אקראי. לפיכך, ניתן לשקול בהתאם מתן טיפול כימי מונע בשלב 2 לפי תוצאות הבדיקה לאי יציבות גנומית, אם כי זו איננה המלצה מקצועית גורפת. מאידך, קיימות עדויות לתגובה טובה יותר של שאתות על רקע תסמונת לינץ' לטיפול באירינוטקאן {{הערה|שם=הערה26| Fallik D, Borrini F, Boige V & al, Microsatellite instability is a predictive factor of the tumor response to irinotecan in patients with advanced colorectal cancer. Cancer Res, 2003; 63: 5738-5744.}}. דירוג עובדה C.

== פרוטוקול המעקב - קליני ואנדוסקופי==

מטופל או נשא של תסמונת לינץ' צריך לעבור מעקב במסגרת מרפאה ייעודית, בדרך כלל במסגרת בית חולים. המעקב כולל:
*קולונוסוקפיה וגסטרוסקופיה כל 2-1 שנים, בהתאם לפנוטיפ המטופל והמשפחה, גיל המטופל ומצבו. דירוג עובדה C.
*גיל תחילת המעקב האנדוסקופי בנשאים הוא לרוב 25-20 שנים, ומקובל כי גיל הפסקת המעקב נקבע אינדיבידואלית לפי מצב המטופל והרקע המשפחתי. דירוג עובדה C.
*פרוטוקול מעקב מחוץ למעי כולל מעקב גינקולוגי שנתי לגילוי מוקדם של סרטן האנדומטריום והשחלות, בעזרת בדיקת על שמע טרנס וגינלית וביופסיות החל מגיל 30. מעקב נוסף כולל סקירת על שמע של דרכי השתן ובדיקת שתן כלליות מדי שנה. בדיקות דימות של אברי הבטן, כולל הלבלב, דרכי המרה, הכבד והמעי דק תבוצענה לפי שיקול הרופא המטפל, בהתאם לפרופיל בני המשפחה שחלו בסרטן {{הערה|שם=הערה27| Koornstra JJ, Mounts MJ, Sijmons RH & al, Management of extracolonic tumours in patients with Lynch syndrome. Lancet Oncol, 2009; 10: 400-408.}}. דירוג עובדה C.

== המשמעות עבור בני המשפחה מדרגה ראשונה ושנייה==

*אם נמצאה מוטציה הקשורה לתסמונת לינץ', יומלץ לבני המשפחה לפנות לייעוץ גנטי ולהחליט אם הם מעוניינים בבדיקת נשאות לתסמונת לבני המשפחה. מכאן ייגזר המשך המעקב; אם קיימת נשאות בבן משפחה, יוצע מעקב כמפורט לעיל בסעיף 3 במלואו, ואם לא - יוכתב המעקב בהתאם לגורמי סיכון נוספים ויחל בדרך כלל בגיל 40 שנה.
*אם לאחר הבירור המעבדתי לא זוהתה מוטציה הקשורה לתסמונת לינץ', או שהמשפחה לא עברה כלל אבחון מעבדתי לתסמונת, הרי שבן המשפחה יקבל המלצה לחומרה שמשמעה לעבור מעקב כאילו הוא נשא של התסמונת (הסעיף הבא).
*יש להנחות נבדק הממלא אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', להזהיר את בני המשפחה לסיכון הגבוה לפתח ממאירות בכרכשת ואולי אף במערכות איברים נוספות, ולעבור בירור מעבדתי לתסמונת.

== ההתייחסות לנבדקים העונים לקריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', שהם בעלי אבחון מעבדתי שלילי לתסמונת זו==

משפחות אלו נחשבות על סמך מספר מועט של עבודות בנושא{{הערה|שם=הערה28| Lindor NM, Rabe K, Petersen GM & al, Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency: familial colorectal cancer type X. JAMA, 2005; 293: 1979-1985.}}{{הערה|שם=הערה29| Dove-Edwin I, de Jong AE, Adams J & al, Prospective results of surveillance colonoscopy in dominant familial colorectal cancer with and without Lynch syndrome Gastroenterology, 2006; 130: 1995-2000.}} כבעלות סיכון נמוך בהרבה לפתח שאתות הכרכשת או שאתות מחוץ למעי בהשוואה לנשאי תסמונת לינץ'. מומלץ על מרווחי מעקב אנדוסקופי של 5-3 שנים לפי פנוטיפ המשפחה וגיל המטופל, כאשר גיל תחילת המעקב הוא לרוב כ־10 שנים לפני גיל אבחנת השאת בבן המשפחה הצעיר ביותר. מומלץ כי במשפחות אלו תינתנה המלצות להמשך מעקב על ידי מומחה בגנטיקה. דירוג עובדה C.

=== טבלה 1: קריטריונים של אמסטרדם מס' 3 ===

* שלושה קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או עם סרטן באחד מהאברים המוגדרים בתסמונת לינץ' (אנדומטריום, מעי דק, דרכי השתן או אגן הכליה).
* אחד הקרובים צריך להיות מהדרגה הראשונה עם השניים האחרים.
* לפחות שני דורות מעורבים במחלה.
* לפחות אחד החולים אובחן לפני גיל 50 שנה.
* אבחנה היסטולוגית מאמתת את השאתות.

=== טבלה 2: קריטריונים מעודכנים של בטסדא ===

* סרטן החלחולת והכרכשת מאובחן בחולה בגיל 50 שנה או צעיר יותר.
* סרטן סינכרוני או מטכרוני של הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ' בכל גיל.
* פנותיפ של אי יציבות גנומית (MSI-H) בחולה עד גיל 60 שנה.
* חולה עם סרטן הכרכשת והחלחולת שלו לפחות קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ', שאובחן עד גיל 50 שנה.
* חולה עם סרטן הכרכשת והחלחולת שלו שני קרובים או יותר מדרגה ראשונה או שנייה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ', ללא חשיבות לגיל בו אובחנה המחלה.
* סרטן המוגדר בתסמונת לינץ' - כרכשת וחלחולת, רחם, שחלות, קיבה, לבלב, נצור השתן, אגן הכליה, המערכת הביליארית, מוח, אדנומות של בלוטות החלב בעור, קרטואקנטומות בעור, מעי דק.

== סיכום ההמלצות==

*אבחון קליני לזיהוי משפחות עם תסמונת לינץ' מתבסס על קריטריונים מסוג Modified Amsterdam או Revised Bethesda; על נוכחות מאפיינים היסטולוגיים של סרטן הכרכשת המתאימים לתסמונת לינץ'; על אנמנזה משפחתית - קרובי משפחה של חולי סכ״ח העונים לקריטריונים אלו - דירוג עובדה B; ועל אנמנזה של אדנומה מתקדמת לפני גיל 45 שנים -דירוג עובדה C.
*אבחון מעבדתי לתסמונת לינץ' מתבצע על ידי אחד משני מסלולים:
**בדיקה מעבדתית לרקמת שאת — על ידי בדיקה לאי יציבות גנומית לפי מיקרוסטליטים מוסכמים וצביעות אימונהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ״א. כאשר הבדיקות מצביעות על התסמונת, יש להמשיך לשלב של בדיקות דם לריצוף MLPAH, לפי שיקול היועץ הגנטי;
**בדיקת מוטציות אב מייסד נפוצות בעדות האשכנזיות והגרוזיניות. דירוג עובדה C.
*לאבחנה של תסמונת לינץ' משמעות לגבי פרוטוקול המעקב אחר הנבדק ובני משפחתו ותדירות הבדיקות. דירוג עובדה B. כמו כן, אבחנה של התסמונת משפיעה על החלטה לביצוע ניתוחים מונעים לכריתת הכרכשת, הרחם והשחלות, ואף לגבי בדיקות טרום השרשתיות ומתן טיפול 5FUM בסכ״ח בשלב 2. דירוג עובדה C.
*פרוטוקול המעקב אחר משפחות עם תסמונת לינץ' מוכחת רצוי שייעשה במרפאה ייעודית, בדרך כלל במסגרת בית חולים. פרוטוקול זה מורכב מביצוע קולונוסקופיה כל 2-1 שנים; גסטרוסקופיה כל שנתיים; וכן מעקב רירית הרחם ושחלות, דרכי השתן ואברי הבטן, כולל הלבלב, לנוכח סיכון מוגבר לממאירויות באיברים אלו. המעקב יחל בדרך כלל בגילים 25-20 שנה. דירוג עובדה C.
*ההתייחסות לנבדקים הממלאים אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', שהם בעלי אבחון מעבדתי שלילי לתסמונת, תוכתב על פי ייעוץ גנטי מפורט והמלצות הצוות המקצועי המטפל. המעקב יכלול בדיקות אנדוסקופיות של הכרכשת כל 5-3 שנים. דירוג עובדה C.

== נספח==

דירוג עובדה: :Evidence rating {{כ}}{{הערה|שם=הערה30|[http://www.aafp.org/afpsort.xml SORT evidence rating system]}}
#A - נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות טובה, תוצאות עקביות.
#B - נתון המבוסס על מחקר עובדתי על חולים, מאיכות מוגבלת עם תוצאות לא עקביות.
#C - נתון מבוסס על קונסנזוס, מבוסס על מחקר עובדתי על מחלה, עשייה קלינית, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים.
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*A - Consistent, good-quality patient-oriented evidence.
*B - Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence.
*C - Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series.
</div>

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד]]

סרטן תורשתי של הכרכשת והחלחולת שאיננו על רקע תסמונות פוליפוזיס - נייר עמדה Hereditary nonpolyposis colorectal cancer

2019-06-02T02:06:38Z

נירה ביבי:

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=סרטן תורשתי של הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer) שאיננו על רקע תסמונות פוליפוזיס
|תחום=[[:קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה| גסטרואנטרולוגיה]]
|האיגוד המפרסם=החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
|סימוכין=
|קישור=[http://www.ima.org.il/harefuah/ViewArticle.aspx?aId=2300 באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]
|תאריך פרסום= אפריל 2011
|יוצר הערך=רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב
}}
{{הרחבה|סרטן מעי גס וחלחולת}}

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים ב[[סרטן הכרכשת והחלחולת]] (Colorectal cancer) נגרמת המחלה על רקע גנטי (Genetic)- צירוף של פולימורפיזמים (Polymorphism) או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומליות (Autosomal) הניתנות לזיהוי כיום הן [[תסמונת לינץ']] (Lynch syndrome), האחראית ל-5-3 אחוזים מכלל הלוקים ב[[סרטן הכרכשת והחלחולת]], ותסמונות הפוליפוזיס (Polyposis) השונות (האחראיות על יותר מאחוז 1 מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות (Mutations) בגנים (Genes) המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א (DNA), ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן [[מחלות ממאירות]] של רירית הרחם, ה[[סרטן השחלות|שחלות]], דרכי השתן, [[סרטן הלבלב - Pancreatic cancer|הלבלב]], [[סרטן הקיבה|הקיבה]], [[סרטן המוח|המוח]] ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני (Clinical) ואנדוסקופי ([[Endoscopy with a capsule|Endoscopy]]) הדוק של [[מערכת העיכול]] ומערכות נוספות.
לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות- הן על ידי מעקב אינטנסיבי, בלעדי למשפחות עם התסמונת, והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם (Amsterdam) ובטסדה (Bethesda), לפי סמנים היסטולוגיים (Histology) אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן:
*בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות (Immunohistochemical) לחלבוני תיקון הדנ״א
*בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.

== הקדמה==

כעשרים אחוזים מחולי סרטן הכרכשת והחלחולת (להלן סכ"ח) לוקים במחלה על רקע תורשתי {{הערה|שם=הערה1| Burt R & Peterson GM, Familial colorectal cancer: diagnosis and management. In: Young G, Rozen P, Levin B, editors. Prevention and early detection of colorectal cancer. Philadelphia: B. B. Saunders; 1996. p. 171-194.}}{{הערה|שם=הערה2| Cannon-Albright L, Skolnick M, Bishop T & al, Common inheritance of susceptibility to colonic adenomatous polyps and associated colorectal cancers. N Engl J Med, 1988; 319: 533-537.}}. האפיון הגנטי של סכ"ח מראה כי מקרים אלו יכולים להיות על רקע של גורמים תורשתיים בעלי חדירות נמוכה, או על רקע שינויים גנטיים בעלי חדירות גבוהה. אלו נוטים להתבטא בתסמונות משפחתיות בעלות דפוס תורשה מנדלי, כגון [[תסמונת הפוליפוזיס המשפחתית]] (FAP — על רקע מוטציות בגן APC, או MUTYH) או תסמונת לינץ' הנגרמת על רקע מוטציות בגנים ממשפחת ^Mismatch Repair Genes. תסמונת לינץ' כרוכה גם בסיכון גבוה להתפתחות סכ"ח ומחלות ממאירות של האנדומטריום, השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד{{הערה|שם=הערה3| Markowitz SD & Bertagnolli MM, Molecular origins of cancer: Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med, 2009; 361: 2449-2460.}}{{הערה|שם=הערה4| Tomlinson IP, Dunlop M, Campbell H & al, COGENT (Colorectal cancer GENeTics): an international consortium to study the role of polymorphic variation on the risk of colorectal cancer. Br J Cancer, 2009.
}}{{הערה|שם=הערה5| Wood LD, Parsons DW, Jones S & al, The genomic landscapes of human breast and colorectal cancers. Science, 2007; 318: 1108-1113.}}{{הערה|שם=הערה6| Groden J, Thliveris A, Samowitz W & al, Identification and characterization of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell, 1991; 66: 589-600.}}{{הערה|שם=הערה7| Kinzler K, Nilbert M, Su L-K& al, Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science, 1991; 253: 661-665.}}{{הערה|שם=הערה8| Papadopoulos N, Nicolaides N, Liu B & al, Mutations of GTBP in genetically unstable tumors. Science, 1995; 268: 1915-1917.}}{{הערה|שם=הערה9| Papadopoulos N, Nicolaides N, Wei YF& al, Mutations of a mutL homolog in hereditary colon cancer. Science, 1994; 263: 1625-1629.}}{{הערה|שם=הערה10| Bronner C, Baker S, Morrison P& al, Mutation in the DNA mismatch repair gene homologue hMLH1 is associated with hereditary non-polyposis colon cancer. Nature, 1994; 368: 258¬261.}}{{הערה|שם=הערה11| Fishel R, Lescoe M, Rao M& al, The human mutator gene homolog MSH2 and its association with hereditary nonpolyposis colon cancer. Cell, 1993; 75: 1027-1038.}}{{הערה|שם=הערה12| Nicolaides N, Papadopoulos N, Liu B & al, Mutations in two PMS homologues in hereditary nonpolyposis colon cancer. Nature, 1994; 371: 75-80.}}{{הערה|שם=הערה13| Peltomaki P, Aaltonen L, Sistonen P& al, Genetic mapping of a locus predisposing to human colorectal cancer. Science, 1993; 260: 810-812.}}{{הערה|שם=הערה14| Kolodner R,Bochemistry and genetics of eukaryotic mismatch repair. Genes Dev, 1996; 10: 1433-1442.}}{{הערה|שם=הערה15| Lynch HT & de la Chapelle A,Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med, 2003; 348: 919¬932.}}.

בנייר עמדה זה, נתייחס להמלצות הקליניות לאבחון, מעקב, וטיפול בתסמונת לינץ' או בסרטן הכרכשת (המעי הגס) על רקע מצבים מנדלים, למעט פוליפוזיס משפחתית מסוג FAP.

נייר העמדה שלנו מתבסס על העובדה, שאבחון ומעקב מתאימים לנשאי תסמונת לינץ' הוכח כיעיל בהיבטים הבאים{{הערה|שם=הערה16| Vasen HF, Moslein G, Alonso A & al, Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditarynon-polyposis cancer). J Med Genet, 2007; 44: 353-362.}}:
*הסיכון של נשאי תסמונת לינץ' ללקות בסכ"ח במהלך חיים מגיע עד 80%, ומעקב מפחית את היארעות המחלה בסדר גודל של 60%.
*במסגרת מעקב נאות, אפשר לאבחן סכ"ח בשלבים מוקדמים יותר של המחלה.
*מעקב אחר רירית הרחם תורם לגילוי נגעים טרום סרטניים או ממאירים בשלבים מוקדמים.
*מעקב אחר חולים אלה מאפשר גילוי מוקדם של סוגי סרטן נוספים עבורם קיים לנשאי התסמונת סיכון מוגבר, כמו סרטן דרכי השתן, הקיבה, השחלות והלבלב.
*אבחון משפחות עם תסמונת לינץ' מפחית את עלויות המעקב במשפחות שבהן נשללה התסמונת, וגילוי מוקדם של המחלה מפחית את את עלויות הטיפול בנשאי תסמונת לינץ'.

== תהליך האבחון==

# אבחון קליני לאיתור מטופלים החשודים כנשאים של תסמונת לינץ' שיומלץ להם בירור מעבדתי: {{ש}}במטופלים העונים לקריטריונים קליניים של תסמונת לינץ' ולמספר קטגוריות נוספות, יש מקום לבצע בירור מעבדתי, לנוכח סיכויי התחלואה הגבוהים בסכ״ח ובממאירויות נוספות במהלך חייהם הקשורים בתסמונת{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}} {{הערה|שם=הערה17| Vasen HF, Watson P, Mecklin JP & Lynch HT, New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology, 1999; 1 16: 1453-1456.}}{{הערה|שם=הערה18| Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR & al, A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res, 1998; 58: 5248-5257.}}{{הערה|שם=הערה19| Umar A, Boland CR, Terdiman JP & al, Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst, 2004; 96: 261-268}}{{הערה|שם=הערה20| Rex DK, Johnson DA, Anderson JC& al, American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2009; 104: 739-750.}}{{הערה|שם=הערה21| Umar A, Lynch syndrome (HNPCC) and microsatellite instability analysis guidelines; International Workshop on Diagnostic Guidelines for Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer and Microsatellite Instability. Cancer Biomark, 2006; 2: 1-4.}}. דירוג עובדה B.
## בחירת הנבדקים לאבחון תתבצע בדרך כלל על פי מילוי קריטריונים מסוג Modified Amsterdam או Revised Bethesda{{כ}}{{הערה|שם=הערה18}}{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22| Hampel H, Frankel WL, Martin E & al,Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol, 2008; 26: 5783-5788.}}(טבלאות 1 ו־2). דירוג עובדה B. בשליש לערך מנשאי תסמונת לינץ' לא מתקיימים הקריטריונים הללו{{הערה|שם=הערה22}}.
## בנבדקים שאינם עונים לקריטריונים של אמסטרדם או בטסדה, יבוצע הברור המעבדתי בתנאים הבאים:
##*נוכחות מאפיינים היסטולוגיים של סרטן הכרכשת האופייניים לתסמונת לינץ', והכוללים חדירת לימפוציטים לשאת, קרצינומה מדולרית, קרצינומה עם תאי מוצין, תגובה דלקתית דמוית קרוהן סביב השאת, הטרוגניות היסטולוגית, היעדר נמק 'מלוכלך' וגבולות מתרחבים של השאת. מאפיינים אלו נמצאו גם בשאתות סכ״ח אקראיות עם אי יציבות גנומית, (Microsatellite instability (MSI{{כ}}{{הערה|שם=הערה23| Greenson JK, Huang SC, Herron C & al, Pathologic predictors of microsatellite instability in colorectal cancer. Am J Surg Pathol, 2009; 33: 126-133.}}. דירוג עובדה B.
##*מטופלים שפיתחו אדנומה מתקדמת לפני גיל 45 שנים. דירוג עובדה C.
## קרובים מדרגה ראשונה של מטופלים העונים על אחד מהסעיפים א-2-1.
#אבחון מעבדתי לתסמונת לינץ':{{ש}}מומלץ כי יתבצע לאחר ייעוץ גנטי מקיף, הכולל הסבר לנבדק על משמעות התהליך והחתמתו על טופס הסכמה לבדיקה גנטית, שעשויה להיערך בעקבות תוצאות הבירור הראשוני. לפי הפרופיל הקליני במשפחה יחליט היועץ הגנטי על הצורך בבדיקות גנטיות נוספות הרלבנטיות למשפחה, כגון BRCA וסדר ביצוע הבדיקות. האבחון יכול להתבצע באחד משני מסלולים, בתלות במידע אודות המוצא האתני המדויק של משפחת המטופל, בסיפור הקליני וביכולות המרכז הרפואי:
## בדיקת רקמת השאת:{{ש}}יכולה להתבצע על ידי בדיקת רקמת השאת לגילוי אי יציבות גנומית (רגישות של 95%), המבוצעת כבדיקת PCR פלואורסצנטית מדנ״א הממוצה מבלוק פרפין. בבדיקה זו, מושווה הפרופיל האללי של מרקרים מיקרוסטליטים שהתקבלו על ידי אמפליפיקציה של דנ״א מרקמת השאת ומרקמה תקינה של אותו חולה. אללים המצויים ברקמת השאת וחסרים ברקמה התקינה מכוונים ל-MSI. מערכת הבדיקה המומלצת על ידי Nationals Cancer institute Worshop{{כ}}{{הערה|שם=הערה19}} כוללת פריימרים פלואורסצנטיים לחמישה מרקרים מונונוקלאוטידיים להעלאת רגישותה וסגוליותה של הבדיקה, או צביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ״א MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 (רגישות של 90%). היעדר צביעה אימונוהסטוכימית מכוונת בדרך כלל אל החלבון הפגום בתסמונת, ובאופן זה מאפשרת זיהוי הגן לריצוף בסיסים. מומלץ לבצע את שתי הבדיקות, אך ניתן לבצע סקר על ידי ביצוע אחת מהן בהתאם למיומנות המרכז הבודק. דירוג עובדה C. {{ש}}בסיום הבירור הראשוני של רקמת השאת, מומלץ כי מטופלים שפיתחו שאתות המדגימות אי יציבות גנומית ו/או היעדר צביעה אימונוהסטוכימית בחלבוני תיקון הדנ״א, יעברו ריצוף של הגן המתאים לשם איתור מוטציה שתאפשר זיהוי של בני המשפחה הנשאים. יש להסביר לנבדקים כי שיעור זיהוי המוטציות נע סביב 50%. במקרים שבהם ריצוף הגן אינו מזהה מוטציה, מומלץ על ביצוע בדיקת MLPA לזיהוי חסרים ותוספות כרומוזומאליות. יש להוציא מכלל זה שאתות שנמצאה בהן אי יציבות גנומית על רקע היפרמתילציה של הפרומוטור של MLH1 (ר' להלן).{{ש}}שאתות הנמצאות כבעלות אי יציבות גנומית (Microsatellite instability High) עשויות להיווצר על רקע אקראי משנית למתילציה של הפרומוטור לגן MLH1, ולפיכך יראו היעדר צביעה ל־ MLH1 במקרים כאלה יש להבחין בין תסמונת לינץ' המורשת, ובין שינוי נרכש הנוצר כתוצאה מאינאקטיבציה של הגן MLH1 על ידי היפרמתילציה. הבחירה בין ביצוע בדיקה למתילציה של הפרומטור של הגן MLH1 תחילה או ריצוף הגן MLH1, ייעשו לפי שיקול היועץ הגנטי והצוות המטפל, בהתאם לקריטריונים קליניים של החולה ומשפחתו. דירוג עובדה C.
## בדיקת מוטציות אב מייסד שכיחות:{{ש}}תבוצע לפי שיקול היועץ הגנטי במטופלים ממוצא אשכנזי או גרוזיני עם אנמנזה משפחתית של שאתות בענף זה של המשפחה. כמו כן, יבוצע בירור זה במטופלים ללא רקמת שאת זמינה. על הבירור לכלול בדיקת PCR מדם היקפי של החולה או מבן משפחה.ניתן כיום לבדוק מספר מוטציות אב מייסד שכיחות: באוכלוסיה האשכנזית MSH2 1906G>C וכן MSH6.c.3984_3987dup ובאוכלוסיה ממוצא גרוזיני MSH2 Q324delCA{{כ}}{{הערה|שם=הערה24| Goldberg Y, Porat RM, Kedar I& al, Mutation spectrum in HNPCC in the Israeli population. Fam Cancer, 2008; 7: 309-317.}}. דירוג עובדה C.{{ש}}אם לא נמצאת מוטציה שכיחה, הבירור איננו שלם ותסמונת לינץ' לא נשללה. לפיכך, יש להציע לנבדק בדיקה מרקמת השאת שלו או של בן משפחה כנ״ל, אם רקמת השאת זמינה. אם רקמת השאת איננה זמינה יש לבצע ריצוף של הגנים לתיקון הדנ״א, אשר יחל בריצוף שני הגנים השכיחים ביותר לגרימת מוטציות MSH2H MLH1. דירוג עובדה C.
##*הערות לאבחון המעבדתי: כאשר הבירור לתסמונת לינץ' 'שלילי', יחליט היועץ הגנטי על בירור נוסף כגון BRCA או תסמונות פוליפוזיס, בהתאם לממצאים הקליניים והאנדוסקופיים בנבדק ובני משפחתו, ומוצאם האתני.
##*בסיום הבירור המולקולארי ללא תלות בתוצאותיו, מומלץ מתן התוצאות לנבדק על ידי יועץ גנטי, כולל הסברת המשמעות לנבדק ובני משפחתו והמלצה על המשך המעקב הקליני והאנדוסקופי.

== משמעות האבחון עבור הנבדק==

מומלץ להפנות את הנבדקים או המשפחות העונות לקריטריונים קליניים לתסמונת לינץ' למרכזים המתמחים בנושא, לנוכח השלכות קליניות לנבדק ולבני משפחתו {{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}{{הערה|שם=הערה17}}{{הערה|שם=הערה18}}{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21 }}. אבחון של תסמונת לינץ' במשפחה ישפיע על הנבדק בהיבטים הבאים:
*תדירות וסוג פרוטוקול המעקב האנדוסקופי הגורמים לירידה משמעותית בסיכון לסכ״ח. ר' להלן. דירוג עובדה B.
*הצורך בבדיקות רפואיות של מערכות איברים מחוץ למעי, לנוכח הסיכון לסרטן באיברים אלה בחולים עם תסמונת לינץ' (ר' פרוטוקול המעקב להלן). דירוג עובדה B.
*הצורך בניתוח כריתת כרכשת נרחבת מונעת במטופלים שלקו בפוליפים נשנים או בפוליפ עם דיספלזיה בדרגה גבוהה או שלקו בסכ״ח, לשם הקטנת הסיכון לשאתות מטכרוניות.
:אם מזוהים שאת במעי או פוליפ מתקדם במטופל העונה לקריטריונים קליניים של תסמונת לינץ', יש לשאוף לבצע את האבחון המולקולארי טרם הניתוח, לשם התאמה אופטימאלית של הניתוח. במטופלים צעירים יחסית עם עדות לתסמונת לינץ' ושאת ממאירה במעי, יש מקום להציע כריתה תת שלמה של הכרכשת ולא כריתת קטע בלבד, לנוכח הסיכון הגבוה לפתח בעתיד שאתות נוספות בכרכשת, ולדון בחלופה ניתוחית זו ומשמעותה עם המטופל. טרם הניתוח יש לבדוק היטב את כל המעי לשלילת גדול סינכרוני. דירוג עובדה C.
*הצורך בכריתה מונעת של רחם ושחלות יוצע לנשאיות מוטציה MSH2M ו־MSH6 או לנבדקות עם אנמנזה משפחתית של תסמונת לינץ' וממאירות גינקולוגית. דירוג עובדה C.
*אבחון מוטציה מוגדרת במשפחה עשוי לאפשר אבחון טרום השרשתי, מאחר ומדובר במחלה העונה על הגדרות של 'מחלה קשה', שעבורה מתבצע אבחון שכזה. דירוג עובדה C.
*בחולים עם סכ״ח, בעיקר בשלב 2, קיימות עדויות כי מתן מונע של 5FU הוא בעל תוצאה פחות מיטבית כנגד שאתות עם אי יציבות גנומית{{הערה|שם=הערה25| Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC & al, Microsatellite instability predicts improved response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. J Clin Oncol, 2009; 27: 1814-1821.
}}, הן על רקע תסמונת לינץ' והן על רקע אקראי. לפיכך, ניתן לשקול בהתאם מתן טיפול כימי מונע בשלב 2 לפי תוצאות הבדיקה לאי יציבות גנומית, אם כי זו איננה המלצה מקצועית גורפת. מאידך, קיימות עדויות לתגובה טובה יותר של שאתות על רקע תסמונת לינץ' לטיפול באירינוטקאן {{הערה|שם=הערה26| Fallik D, Borrini F, Boige V & al, Microsatellite instability is a predictive factor of the tumor response to irinotecan in patients with advanced colorectal cancer. Cancer Res, 2003; 63: 5738-5744.}}. דירוג עובדה C.

== פרוטוקול המעקב - קליני ואנדוסקופי==

מטופל או נשא של תסמונת לינץ' צריך לעבור מעקב במסגרת מרפאה ייעודית, בדרך כלל במסגרת בית חולים. המעקב כולל:
*קולונוסוקפיה וגסטרוסקופיה כל 2-1 שנים, בהתאם לפנוטיפ המטופל והמשפחה, גיל המטופל ומצבו. דירוג עובדה C.
*גיל תחילת המעקב האנדוסקופי בנשאים הוא לרוב 25-20 שנים, ומקובל כי גיל הפסקת המעקב נקבע אינדיבידואלית לפי מצב המטופל והרקע המשפחתי. דירוג עובדה C.
*פרוטוקול מעקב מחוץ למעי כולל מעקב גינקולוגי שנתי לגילוי מוקדם של סרטן האנדומטריום והשחלות, בעזרת בדיקת על שמע טרנס וגינלית וביופסיות החל מגיל 30. מעקב נוסף כולל סקירת על שמע של דרכי השתן ובדיקת שתן כלליות מדי שנה. בדיקות דימות של אברי הבטן, כולל הלבלב, דרכי המרה, הכבד והמעי דק תבוצענה לפי שיקול הרופא המטפל, בהתאם לפרופיל בני המשפחה שחלו בסרטן {{הערה|שם=הערה27| Koornstra JJ, Mounts MJ, Sijmons RH & al, Management of extracolonic tumours in patients with Lynch syndrome. Lancet Oncol, 2009; 10: 400-408.}}. דירוג עובדה C.

== המשמעות עבור בני המשפחה מדרגה ראשונה ושנייה==

*אם נמצאה מוטציה הקשורה לתסמונת לינץ', יומלץ לבני המשפחה לפנות לייעוץ גנטי ולהחליט אם הם מעוניינים בבדיקת נשאות לתסמונת לבני המשפחה. מכאן ייגזר המשך המעקב; אם קיימת נשאות בבן משפחה, יוצע מעקב כמפורט לעיל בסעיף 3 במלואו, ואם לא - יוכתב המעקב בהתאם לגורמי סיכון נוספים ויחל בדרך כלל בגיל 40 שנה.
*אם לאחר הבירור המעבדתי לא זוהתה מוטציה הקשורה לתסמונת לינץ', או שהמשפחה לא עברה כלל אבחון מעבדתי לתסמונת, הרי שבן המשפחה יקבל המלצה לחומרה שמשמעה לעבור מעקב כאילו הוא נשא של התסמונת (הסעיף הבא).
*יש להנחות נבדק הממלא אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', להזהיר את בני המשפחה לסיכון הגבוה לפתח ממאירות בכרכשת ואולי אף במערכות איברים נוספות, ולעבור בירור מעבדתי לתסמונת.

== ההתייחסות לנבדקים העונים לקריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', שהם בעלי אבחון מעבדתי שלילי לתסמונת זו==

משפחות אלו נחשבות על סמך מספר מועט של עבודות בנושא{{הערה|שם=הערה28| Lindor NM, Rabe K, Petersen GM & al, Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency: familial colorectal cancer type X. JAMA, 2005; 293: 1979-1985.}}{{הערה|שם=הערה29| Dove-Edwin I, de Jong AE, Adams J & al, Prospective results of surveillance colonoscopy in dominant familial colorectal cancer with and without Lynch syndrome Gastroenterology, 2006; 130: 1995-2000.}} כבעלות סיכון נמוך בהרבה לפתח שאתות הכרכשת או שאתות מחוץ למעי בהשוואה לנשאי תסמונת לינץ'. מומלץ על מרווחי מעקב אנדוסקופי של 5-3 שנים לפי פנוטיפ המשפחה וגיל המטופל, כאשר גיל תחילת המעקב הוא לרוב כ־10 שנים לפני גיל אבחנת השאת בבן המשפחה הצעיר ביותר. מומלץ כי במשפחות אלו תינתנה המלצות להמשך מעקב על ידי מומחה בגנטיקה. דירוג עובדה C.

=== טבלה 1: קריטריונים של אמסטרדם מס' 3 ===

* שלושה קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או עם סרטן באחד מהאברים המוגדרים בתסמונת לינץ' (אנדומטריום, מעי דק, דרכי השתן או אגן הכליה).
* אחד הקרובים צריך להיות מהדרגה הראשונה עם השניים האחרים.
* לפחות שני דורות מעורבים במחלה.
* לפחות אחד החולים אובחן לפני גיל 50 שנה.
* אבחנה היסטולוגית מאמתת את השאתות.

=== טבלה 2: קריטריונים מעודכנים של בטסדא ===

* סרטן החלחולת והכרכשת מאובחן בחולה בגיל 50 שנה או צעיר יותר.
* סרטן סינכרוני או מטכרוני של הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ' בכל גיל.
* פנותיפ של אי יציבות גנומית (MSI-H) בחולה עד גיל 60 שנה.
* חולה עם סרטן הכרכשת והחלחולת שלו לפחות קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ', שאובחן עד גיל 50 שנה.
* חולה עם סרטן הכרכשת והחלחולת שלו שני קרובים או יותר מדרגה ראשונה או שנייה עם סרטן הכרכשת והחלחולת או אבר אחר המוגדר בתסמונת לינץ', ללא חשיבות לגיל בו אובחנה המחלה.
* סרטן המוגדר בתסמונת לינץ' - כרכשת וחלחולת, רחם, שחלות, קיבה, לבלב, נצור השתן, אגן הכליה, המערכת הביליארית, מוח, אדנומות של בלוטות החלב בעור, קרטואקנטומות בעור, מעי דק.

== סיכום ההמלצות==

*אבחון קליני לזיהוי משפחות עם תסמונת לינץ' מתבסס על קריטריונים מסוג Modified Amsterdam או Revised Bethesda; על נוכחות מאפיינים היסטולוגיים של סרטן הכרכשת המתאימים לתסמונת לינץ'; על אנמנזה משפחתית - קרובי משפחה של חולי סכ״ח העונים לקריטריונים אלו - דירוג עובדה B; ועל אנמנזה של אדנומה מתקדמת לפני גיל 45 שנים -דירוג עובדה C.
*אבחון מעבדתי לתסמונת לינץ' מתבצע על ידי אחד משני מסלולים:
**בדיקה מעבדתית לרקמת שאת — על ידי בדיקה לאי יציבות גנומית לפי מיקרוסטליטים מוסכמים וצביעות אימונהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ״א. כאשר הבדיקות מצביעות על התסמונת, יש להמשיך לשלב של בדיקות דם לריצוף MLPAH, לפי שיקול היועץ הגנטי;
**בדיקת מוטציות אב מייסד נפוצות בעדות האשכנזיות והגרוזיניות. דירוג עובדה C.
*לאבחנה של תסמונת לינץ' משמעות לגבי פרוטוקול המעקב אחר הנבדק ובני משפחתו ותדירות הבדיקות. דירוג עובדה B. כמו כן, אבחנה של התסמונת משפיעה על החלטה לביצוע ניתוחים מונעים לכריתת הכרכשת, הרחם והשחלות, ואף לגבי בדיקות טרום השרשתיות ומתן טיפול 5FUM בסכ״ח בשלב 2. דירוג עובדה C.
*פרוטוקול המעקב אחר משפחות עם תסמונת לינץ' מוכחת רצוי שייעשה במרפאה ייעודית, בדרך כלל במסגרת בית חולים. פרוטוקול זה מורכב מביצוע קולונוסקופיה כל 2-1 שנים; גסטרוסקופיה כל שנתיים; וכן מעקב רירית הרחם ושחלות, דרכי השתן ואברי הבטן, כולל הלבלב, לנוכח סיכון מוגבר לממאירויות באיברים אלו. המעקב יחל בדרך כלל בגילים 25-20 שנה. דירוג עובדה C.
*ההתייחסות לנבדקים הממלאים אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ', שהם בעלי אבחון מעבדתי שלילי לתסמונת, תוכתב על פי ייעוץ גנטי מפורט והמלצות הצוות המקצועי המטפל. המעקב יכלול בדיקות אנדוסקופיות של הכרכשת כל 5-3 שנים. דירוג עובדה C.

== נספח==

דירוג עובדה: :Evidence rating {{כ}}{{הערה|שם=הערה30|[http://www.aafp.org/afpsort.xml SORT evidence rating system]}}
#A - נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות טובה, תוצאות עקביות.
#B - נתון המבוסס על מחקר עובדתי על חולים, מאיכות מוגבלת עם תוצאות לא עקביות.
#C - נתון מבוסס על קונסנזוס, מבוסס על מחקר עובדתי על מחלה, עשייה קלינית, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים.
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*A - Consistent, good-quality patient-oriented evidence.
*B - Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence.
*C - Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series.
</div>

==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד]]