ויקירפואה - תרומות המשתמש [he]

מחלות שפירות של השד - Benign breast diseases

2014-01-08T11:10:34Z

צבי קויפמן: /* טיפול */

[[קובץ:כותרתשד.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של השד]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

המחלות השפירות של השד נקראות בשמות שונים: דלקת שד כרונית (Chronic mastitis),{{כ}} שינויים פיברוציסטיים (Fibrocystic changes),{{כ}} מחלה כיסתית (Cystic disease),{{כ}} היפרפלזיה כיסתית (Cystic hyperplasia),{{כ}} דיספלזית אפיתל (Epithelial displasia),{{כ}} מסטופתיה (Mastopathy){{כ}} וכו'. הן מהוות למעשה בעיה אחת המורכבת ממספר שינויים היסטולוגיים, שניתן להפריד ביניהם. כאשר מרכיב אחד הוא הבולט יותר, השינוי נקרא על שמו ומכאן ריבוי השמות המצויים בספרות.

השינויים הללו סוכמו בסיווג (קלסיפיקציה) של קולומביה:
{| border="1" align="center" dir="ltr"
|+ הקלסיפיקציה של קולומביה
|-
|A{{רווח קשיח|5}}
|1{{רווח קשיח|5}}
|Blunt ducts
|-
|
|2
|Microcysts - less then 3 mm
|-
|
|3
|Apocrine epithelium
|-
|B
|1
|Adenosis
|-
|
|2
|Papillomatosis
|-
|C
|1
|Fibrotic changes
|-
|
|2
|Solitary intraductal papilloma
|-
|D
|
|Lobular metaplasia
|-
|E
|1
|Multipule interductal papilloma{{רווח קשיח|5}}
|-
|
|2
|Gross cysts
|}

== כיסיות גדולות בשד - Gross cysts of the breast ==

===הגדרה===

הכיסיות בשד מהוות שאתות מעוגלות, אשר גודלן יותר מ-3 מ"מ ומכוסות בתוכן באפיתל שמקורו ב- Blunt ducts. כשהכיסיות הללו קטנות ניתן לזהותן במיקרוסקופ בלבד, אולם כאשר הן גדלות אפשר לראותן בעין ולמששן כשאת בשד.

שכיחות הכיסיות המיקרוסקופיות בשד היא גבוהה ביותר ומתייחסים אליהן כאל ממצא נורמלי. כיסיות גדולות בשד נמצאות ב-7% מהנשים. לא ברור מדוע הכיסיות הקטנות הופכות לגדולות יותר ומדוע חלקן נעלם או קטן במשך הזמן.

קיימות מספר כיסיות שמקורן שונה ויש להבדילן מהכיסיות הרגילות, והן:
*גלקטוצלה (Galactocele)
*הרחבת צינורות החלב (Duct ectasia)
*נמק שומני (Fat necrosis)
*ציסטאדנומה פפילרית (Papillary cyst adenoma)
*כיסיות הנגרמות עקב מתן [[אסטרוגן|אסטרוגנים]].

===שכיחות===

זהו השינוי השפיר השכיח ביותר בשד (7% מאוכלוסיית הנשים) ושכיחותו דומה לזו של ה[[גידול ממאיר בשד|שאת הממארת בשד]]. בנתיחות לאחר המוות מוצאים ב-19% מהנשים כיסיות הגדולות מ-1 מ"מ. 34% מהכיסיות מלוות בשינויים נוספים מסוג של Apocrine metaplasia ו-Intraductal proliferation. בחיות מעבדה הוכח שניתן ליצור כיסיות בשד על-ידי מתן אסטרוגנים.

כיסיות גדולות נמצא בעיקר בנשים בגילאים שבין 30 שנה ל-50 שנה. שיא השכיחות הוא בין גיל 40 לגיל 50. הסבר חלקי לשכיחות הגבוהה של הכיסיות דווקא בגילים 50-40 יכול להיות קשור לכך, שנשים הסובלות מ[[תסמונת גיל המעבר|תסמונת הבלות]], מקבלות [[טיפול הורמונלי חליפי|טיפולים בתכשירים הורמונליים]] שונים להקלת התסמונת. הכיסיות שכיחות יותר בשד שמאל. ב-1/3 מהנשים הכיסיות הן דו-צדדיות. קיימת שכיחות גבוהה של מציאת שינויים כיסתיים בחולות בעלות שאתות ממאירות בשד, ומכאן המסקנה של מספר חוקרים הטוענים, שהשכיחות של הופעת שאתות ממאירות בשד גבוהה יותר בחולים עם שינויים כיסתיים. בנושא זה הספרות חלוקה. מה שברור הוא, שהכיסיות עצמן אינן שאתות קדם-ממאירות.

===פתולוגיה===

צבע הכיסיות הוא כחלחל, ולכן הן נקראות גם כיסיות כחולות (Blue dome cysts). לרוב מוצאים כיסית גדולה אחת ומסביבה כיסיות קטנות רבות. ל-51% מהנשים יש יותר מכיסית אחת. בכיסיות צעירות צבע הנוזל הוא בהיר כמו נסיוב. בכיסיות כרוניות יותר הנוזל הוא סמיך יותר וצבעו חום אפור ירוק. הנוזל מכיל בדרך כלל שרידי תאים, ולעתים קשה להבדילו מתאים ממאירים. הנוזל הנשאב מהכיסיות הממאירות (שהן נדירות מאוד) הוא שונה ודומה לדם ישן סמיך בצבע אדום כהה.

===תסמינים===

בדרך כלל הכיסיות אינן גורמות לתסמינים ומתגלות באופן אקראי על-ידי האישה או הרופא. חלק מהכיסיות מתגלות לפני ה[[מחזור]] או בזמן המחזור מכיוון שהן גדלות מהר בתקופה זו. כיסיות הגדלות מהר גורמות לכאבים ולרגישות מקומית, הנובעים מלחץ הנוזל הכלוא על דפנות הכיסית. שאיבת הנוזל והוצאתו מקלה על הכאבים.

לעתים הכיסיות גדלות לממדים גדולים (תמונה 3.12), תוך ימים, בניגוד ל[[קרצינומה בשד|קרצינומות]] הגדלות לאט. חלק מהכיסיות קטנות במשך הזמן ואף נעלמות.

[[קובץ: BreastCysts312.png |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.12: כיסית ענקית שצמחה בשד תוך ימים]]

[[הפרשה מהפטמה]] אינה שכיחה בחולות בעלות כיסיות גדולות. לאלה מבין החולות שיש הפרשה - מקורה בכיסיות קטנות אחרות, תת-פטמתיות, הבוקעות לתוך צינורות החלב ומתנקזות דרך הפטמה.

בבדיקה ניתן למצוא:
*שאת מוגדרת היטב. ככאשר דפנות השאת רפויות, השאת היא רכה וניתן להרגיש בתנודות. כאשר הדפנות מתוחות השאת קשה מאוד. כיסית המצויה בשד זמן רב גורמת ללייפת (פיברוזיס) סביבה ואז קשה להבדילה משאת ממארת.
*הכיסיות ניידות ולעתים קרובות הן מתחמקות מאצבעות הבודק.
*הכיסיות יכולות להופיע יחד עם סימני [[דלקת חריפה בשד]] ורגישות. הדלקת נובעת משחרור הנוזל שבכיסית לרקמות, מגירוי הרקמות ומדלקת סביבן.

ב[[ממוגרפיה]] ניתן לראות גוש הסמיך יותר מסביבתו, שגבולותיו חדים ומופרדים מרקמת השד. קשה להבדיל גוש זה מגוש סולידי (תצלום 12.12).

[[קובץ: BreastCysts1212.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 12.12: {{ש}}כיסית בשד בממוגרפיה; החצים מסמנים את גבולות הכיסית]]

מכשיר העל-שמע (אולטרה-סאונד) מאפשר להבדיל בין כיסיות לבין גוש סולידי (תצלום 13.12). לאחר אבחון הכיסית אפשר לנקרה, להזריק לתוכה אוויר ולהדגים היטב את דפנותיה (תצלום 14.12).

[[קובץ: BreastCysts1312.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 13.12: {{ש}}כיסית באולטרה-סאונד (אין צל אקוסטי מאחורי הנגע המסומן בחצים)]]

[[קובץ: BreastCysts1412.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 14.12: {{ש}}Pneumocystogram אחרי ניקור הכיסית; לכיסית הוזרק אוויר כדי להדגים את דפנותיה (חץ מצביע על הכיסית)]]

===טיפול===

שינויים ממאירים בדופן הכיסיות נדירים ביותר, ולכן אין צורך להוציאן. מכיוון שיש להבדיל בין כיסית לבין שאת ממארת - יש לערוך בירור תחילה. הבירור מתחיל בניקור. אם בניקור יוצא נוזל מתוך הגוש, אפשר להסתפק בניקור, בתנאי שהכיסית נעלמת לגמרי. אם הנוזל הוא דמי יש לבצע [[ביופסיה]] פתוחה.

==Blunt duct==

במושג זה השתמשו Stewart ו-Foote לתאר את הכיסיות המיקרוסקופיות המרובות של השד. הם התכוונו במונח זה לצינורות חלב קטנים המסתיימים בצורה עיוורת ולא יוצרים את האוניות (Acini) והאונות (Lobes) של השד. לצינורות אלה מבנה קבוע וקוטרם נמדד בחלקי מ"מ, בניגוד לאציני שהינם גדולים יותר ומסודרים במבנה מסוים. כאשר הם עוברים פרוליפרציה מספרם בקטע השד הוא רב, אולם הם אינם יוצרים מסה וקיומם מוכח רק באופן מיקרוסקופי. כיום אנו מתייחסים לתופעה זו כחלק מהשינויים הנורמלים המתרחשים בשד. שינויים אלה שכיחים ב-68% מהנשים העוברות ביופסיות בשד עקב סיבות שונות. אין קשר בין נוכחות שינויים אלה לבין התפתחות סרטן השד.

== כיסיות מיקרוסקופיות - Microcysts==

הכיסיות המיקרוסקופיות נוצרות מהתרחבות של ה-Blunt duct בשד. גודלן הוא שונה והן מגיעות לקוטר של עד כ-3 מ"מ. גם אותן קשה לזהות בעין בלתי מזוינת וקיומן מוכח באופן מיקרוסקופי. הן מכוסות אפיתל חד שכבתי. את השינויים הכיסתיים הללו ניתן למצוא ב-86% מהנשים, וגם הם נחשבים לחלק מהשינויים הנורמליים של רקמת השד. אין מידע לגבי סיבת היווצרותן של הכיסיות המיקרוסקופיות וחשיבותן לרקמת השד, והן אינן מהוות מקור לשאתות ממאירות.

בממוגרפיה הכיסיות המיקרוסקופיות נראות לעתים כהסתיידויות זעירות, הנראות כמו נוזל בתחתית של ספל ונקראות "Milk of calcium" (תצלום 15.12).

[[קובץ: BreastCysts1512.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 15.12:{{ש}} Milk of calcium; כיסיות מיקרוסקופיות בשד. הנקודות הלבנות (מסומנות בחצים) מצביעות על משקעי הסידן]]

==אפיתל אפוקריני - Apocrine epithelium==

אפיתל זה מקורו בשכבות תאי הנבט האפיתליאליים (Epithelial germinal layers) של העובר, היוצרות צורות בלוטיות המכוסות באפיתל צילינדרי, המכיל בתוכו שלפוחיות מרובות בהירות, המורכבות בעיקר מחומר שומני ומתרכובות [[ברזל]]. בין התאים הצילינדריים אפשר למצוא את תאי המיואפיתל.

הבלוטות האפוקריניות בשד נחשבו בעבר לאנומליה. כיום ידוע שהן למעשה מטפלזיה של האפיתל הנורמלי של צינורות החלב בשד. בתחילתן הן מהוות מבנים פפילריים, ההופכים לכיסיות בעלות אפיתל שטוח, הנושר אף הוא בסופו של דבר ומוקף בשכבה של רקמת חיבור פיברוטית.

בספרות מדווחים על שאתות ממאירות שמקורן בבלוטות אלה. לפי הודעות אחרונות קרצינומות אלה מהוות כ-1% מכלל הקרצינומות של השד. מטפלזיה של אפיתל אפוקריני אפשר למצוא ב-72% מהנשים שעברו ביופסיות בשד.

== אדנוזיס - Adenosis==

אדנוזיס היא פרוליפרציה של האציני בתוך האונה של השד. היא שכיחה בצורתה הקלה ב-21% מהנשים, ומהווה וריאנט נורמלי של רקמת השד. רוב הנשים הן בגיל הפוריות. בבדיקה של מאות נשים בעלות אדנוזיס לא הוכח שאכן יש לשינויים אלה קשר להופעת שאתות ממאירות בשד.

לעומת הצורה המפושטת, קיים וריאנט מקומי של אדנוזיס, המופיע כגוש הניתן למישוש ונקרא Tumor adenosis. שאת זו נדירה יחסית ולעתים לא ניתן להבדילה משאת ממארת, מכיוון שהיא קשה ודבוקה לרקמות שמסביבה. השאת לרוב קטנה אולם השינויים המיקרוסקופיים מפושטים יותר מאשר השאת שנמושה. שטח הפנים של השאת הוא גרגרי וצבעה חום. התהליכים הפיברוטיים בתוך השאת הם בולטים וגורמים לכך שהגוש הנמוש קשה.

המאפיינים ההיסטולוגיים הם שלושה:
# השד נגוע באזורים מסוימים, שביניהם רקמה נורמלית (Patchy pattern).
# באונה הסקלרוטית האפיתל נלחץ ומאורגן בצורת מעגלים מסודרים.
# תאים שמורים מבחינת הגודל והצורה ומתבצעות מעט מאוד מיטוזות.

ב-90% מהחולים ניתן לראות גם מטפלזיה אפוקרינית. שכיחות השאתות הממאירות בחולים אלה (לפי הגנסן) היא גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה ללא השינויים הללו.

===טיפול===

הטיפול הוא כריתה מקומית של השאת ומעקב מתמיד. אחת הסכנות באדנוזיס היא הקושי להבדילה משאת ממארת בחתך קפוא. אין לבצע כריתת שד בחולה עם שינויים המתאימים לאדנוזיס ומעוררים חשד לממאירות על סמך חתך קפוא, ויש לחכות לתשובה סופית של חתך בפרפין.

==פפילומטוזיס - Papillomatosis==

הפפילומטוזיס הינה פרוליפרציה פפילרית של האפיתל בצינורות החלב אשר ממלאת את הצינור וגורמת לחסימתו ולהתרחבותו. זאת בניגוד לאדנוזיס שהיא פרוליפרציה של האציני. פפילומטוזיס זו אינה יוצרת מסה שניתן למששה.

הפפילות מורכבות מתאי אפיתל תקינים, המצפים את צינורות החלב. בנוסף לתאי האפיתל ניתן למצוא ברוב החולים גם תאים היסטיוציטיים בכמות משתנה. הפפילות מצויות על גבעול שדרכו מגיעה אספקת דם. הפפילומטוזיס מלווה בדרך כלל שינויים אחרים ברקמת השד, מהסוג שכבר צוין קודם לכן.

ב-26% מהביופסיות ניתן למצוא פפילומטוזיס בדרגות שונות. בפפילומטוזיס, כמו באדנוזיס, קשה לפעמים להבדילן מסרטן השד בחתך קפוא, ולכן, על מנת לקבל תשובה מדויקת, יש לחכות לחתכים בפרפין.

==שינויים פיברוציסטיים בשד - Fibrotic changes of the breast==

סוג זה של שינויים פיברוציסטיים בשד אינו מוכר כיחידה נפרדת על-ידי חלק מהפתולוגים. שינוי זה מתבטא בפיברוזיס של רקמת השד, אשר חוסם את האציני, האונה וצינורות החלב בחלקים שונים של השד. המראה המיקרוסקופי הוא אופייני.

השאת בחתך - קשה ולבנה. במיקרוסקופיה ניתן לראות הסננה של לימפוציטים סביב האונה, עם ריבוי של רקמה פיברוטית ואטרופיה של הרקמה הלובולרית. שאתות אלה אינן מהוות שאתות קדם סרטניות כפי שהיה מקובל לחשוב בעבר.

שכיחות השינוי היא כ-1%-0.5% מהאוכלוסייה הכללית. השינוי הפיברוטי שכיח יותר בגיל הפוריות ונדיר בתקופת הבלות. האטיולוגיה אינה ידועה. יש המייחסים את התופעה הזו לרגישות יתר לאסטרוגנים, ואחרים מייחסים זאת לדלקת תת-חריפה ברקמת השד. דעתם של האחרונים נתמכת בנוכחות ההסננה של לימפוציטים בתהליך זה.

===תסמינים קליניים===

מאפייני התמונה הקלינית:
*גוש קשה אלסטי שאינו כואב.
*הגוש אינו מוגבל היטב כמו כיסית או פיברואדנומה.
*הגושים אינם ניידים.
*לרוב הגושים הם בקוטר של עד 5 ס"מ.
*הגושים ממוקמים בדרך כלל ברביע החיצוני העליון של השד.

===טיפול===

הטיפול בנשים בעלות גוש פיברוטי כולל ביופסיה מחטית וכריתת הגוש באם הוא חשוד. כאשר הגוש גדול מאוד, אין צורך בהוצאת כל הרקמה באותו רביע, ואפשר להסתפק בביופסיית חתך (Incisional biopsy), מכיוון שאחרת הדבר עלול לגרום לעיוות השד לאחר הביופסיה.

==פפילומה אינטראדוקטלית בודדת - Solitary intraductal papilloma==

קיימים שני סוגים של פפילומה אינטראדוקטלית בודדת:
#הסוג השפיר, השכיח יותר. לסוג השפיר שלוש צורות:
##הפפילומה הבודדת.
##הפפילומות המרובות.
##קיימת קבוצה שלישית של פפילומות הממוקמות בפטמה עצמה והן נדירות ביותר.
#הסוג הממאיר.

בשני סוגים אלה ניתן למצוא הפרשה דמית מהפטמה.

השכיחות של הפפילומות האינטראדוקטליות אינה גבוהה. לשם השוואה: שכיחות השאתות הממאירות באוכלוסיית הנשים גדולה פי 10 מזו של הפפילומות. שיא השכיחות הוא בגילים שבין 33 ל-55 שנה. המיקום השכיח ביותר של הפפילומות הוא סביב הפטמה (90%). בחלק קטן יותר אפשר להדגים את הפפילומות בפריפריית השד. שאת זו אינה קדם סרטנית.

===תסמינים קליניים===

*[[הפרשה מהפטמה]]: התמונה הקלינית העיקרית היא הפרשה מהפטמה. ההפרשה היא דמית ונובעת מהתפוררות השאת הרכה ומקרעים בכלי הדם. בחלק מהחולות ההפרשה היא סרוטית בלבד (תמונה 4.12). ב-43% מהנשים בעלות פפילומה ניתן למצוא רק הפרשה מהפטמה. במחצית מהנשים ההפרשה היא דמית ובמחצית האחרת ההפרעה היא סרוטית. בדרך כלל ההפרשה היא לסירוגין.

{| align="center"
|+ תמונה 4.12: {{ש}}הפרשה דמית מהפטמה (שמאל) והפרשה בהירה צלולה (ימין) בחולות עם פפילומה תוך צינורית
|-
|[[קובץ: Breast412c.png|300px]]
|[[קובץ: Breast412b.png|300px]]
|}

*שאת: ב-57% מהחולות בעלות פפילומה ניתן למצוא שאת עם הפרשה מהפטמה או ללא הפרשה. ב-25% מחולות אלה ניתן למצוא שאת בלבד. השאת נוצרת מהתרחבות צינורות החלב מעבר לחסימה הנגרמת על-ידי הפפילומה. בדרך כלל, כאשר ממששים גוש אין הפרשה מהפטמה, אולם כאשר הפרשה כזו מופיעה, הגוש נעלם עקב התרוקנותו דרך הפטמה. רוב הגושים נמצאים באזור הסובאראולרי. אלה גושים קטנים אשר קשה למששם. מיעוט הגושים נמצאים בפריפריה, הם בדרך כלל גדולים וניתנים למישוש. מקורם של גושים אלה הוא בהתרחבות כיסתית של צינוריות החלב המרוחקות.
*ב-33% מהחולות ניתן למצוא שאת והפרשה מהפטמה גם יחד.
*פתחי צינורות החלב מסודרים בפטמה בהתאם למיקומם בשד, כך שהפרשה דמית מצינורות חלב הממוקמים בשעה מסוימת בפטמה מעידה על הימצאות הפפילומה באותה השעה בשד. על-ידי הפעלת לחץ על אזור זה ניתן להפיק הפרשה מהפטמה.
*לעתים נדירות ניתן לראות גם רטרקציה של הפטמה.

===אבחנה===

האבחנה מתבססת על הסיפור הקליני והבדיקה. ב-US אפשר להדגים צינורות מורחבים כביטוי לדוקטאקטזיה או אף לראות את הפפילומה (תצלום 16.12).

[[קובץ: Breast1612.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 16.12:{{ש}} פפילומה בתוך צינורית מורחבת כפי שמודגמת ב-US של השד (חץ)]]

יש הממליצים לבצע צילום של השד, לאחר הזרקת חומר ניגוד דרך פתח הצינורית בפטמה שממנה יצאה ההפרשה, ולהדגים את הפפילומה - צילום צינוריות החלב (Ductographia). יש המתנגדים לשיטה זו משום שלחלק קטן מהנשים שבהן יש שאת ממארת, הזרקת חומר הניגוד בלחץ גורמת לדחיפת תאים ממאירים למערכת הלימפתית (תמונה 17.12). כיום הדוקטוגרפיה (גלטוגרפיה) כמעט ואינה בשימוש.

[[קובץ: Breast1712.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 17.12:{{ש}} גלקטוגרפיה (דוקטוגרפיה) מראה את צינורות החלב ונגע בהם (V)]]

הדוקטוסקופיה החליפה את הדוקטוגרפיה במקומות בהם קיים הציוד המתאים לכך. בעזרת הדוקטוגרפיה אפשר להסתכל לתוך הצינורית, לזהות פתולוגיות ולדגום אותן (תמונה 4.12א').

[[קובץ: Breast412a.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.12א':{{ש}} מראה שאת בצינורית החלב כפי שנראה בדוקטוסקופיה (חץ)]]

===טיפול===

בחלק מהנשים ההפרשה חולפת ספונטנית, עקב נמק של הפפילומה, ולכן ממליצים לא לנתח מיד, אלא לאחר מעקב של מספר שבועות.
טיפול כירורגי נדרש בחולות שבהן ההפרשה לא פסקה או שנמצא בהן גוש. קיימות שתי גישות לניתוח:
#כריתת הרקמה הסובאראולרית, הוצאתה ושליחתה לבדיקה פתולוגית (Major duct excision).
#זיהוי הצינורית שממנה יוצאת ההפרשה, הכנסת צנתר דק לתוכה והזרקת חומר צבע דרכה. לאחר מכן פתיחת העור בחתך קרוב לאראולה, במקביל למיקום הצינורית בפטמה, והוצאת הרקמה הצבועה (microductectomy) (איור 13.12).

[[קובץ: Microducotomy1312.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 13.12:{{ש}} קנולציה של הצינורית המדממת בפטמה]]

==פפילומה של הפטמה - Papilloma of the nipple==

מחלה זו היא נדירה ביותר ומתבטאת בהופעת פפילומה, הבולטת על פני הפטמה. קיימות שתי צורות פתולוגיות של הפפילומה הזו:
#פפילומה אינטראדוקטלית בודדת: הפפילומה, שמקורה בחלק האמפולרי של צינורות החלב של הפטמה, הנמצאת תחת העטרה, ומורכבת משתי שכבות של אפיתל, בעלת בליטות בצורת אצבעות הנתמכות על-ידי רקמת חיבור. כאשר הפפילומה גדלה היא בולטת דרך עור הפטמה כגוש קטן בצבע אדום, הגורם להפרשה דמית מהפטמה.
#אדנומה פפילרית (Papillary adenoma): האדנומה, שונה מהפפילומה בכך שאינה מוגבלת לצינורית חלב אחת אלא היא אינפילטרטיבית, בעלת מבנה אדנואידי ופפילרי, שאינו מוגבל בדופן הצינורית. האדנומה יוצרת בליטה על פני הפטמה. במשך הזמן היא הופכת פיברוטית. האפיתל מאבד את צורתו הפפילרית ויוצר צורה מעוותת של תאים, הדומים לאלה של שאת ממארת.

===טיפול===

הטיפול הוא כריתת הפפילומה או האדנומה. יש מנתחים המעדיפים לכרות את כל הפטמה. הגישה השמרנית יותר, המומלצת על-ידי אגנסן והמקובלת כיום, היא ה- microductectomy שבה מבצעים קנולציה של הצינורית המדממת (איור 13.12), חתך מעל לעטרה או מתחתיה, זיהוי הצינורית עם הקנולה בתוכה - לעיתים ניתן לזהות גם את הפפילומה, וכורתים אותה יחד עם הצינורית עד מתחת לפטמה.

==פפילומות אינטראדוקטליות מרובות - Multiple intraductal papillomatosis==

קיים הבדל עקרוני בין הפפילומה האינטראדוקטלית הבודדת לפפילומות המרובות:
#הפפילומות המרובות הן מחלה מפושטת יותר הפוגעת ברביע השד. הן נמצאות לרוב בפריפריית השד ויוצרות גוש בעל גבולות לא ברורים.
#קיים קשר סטטיסטי בין הפפילומות המרובות והופעת [[גידול ממאיר בשד|שאת ממארת]] באותו השד (פי 4 מהאוכלוסייה הרגילה).

שאת זו היא נדירה יחסית והיא שכיחה בגילים שבין 30 ל-50, כאשר הגיל הממוצע נמוך יותר מזה של החולות בעלות הפפילומות הבודדות. רובן ממוקמות ברביע החיצוני העליון או סביב הפטמה. כ-15% מהן פוגעות בשני השדיים. רוב החולות מופיעות עם שאת בשד. הפרשה מהפטמה שכיחה רק ב-20% מהנשים והיא סרוטית או דמית.

===טיפול===

הטיפול בחולות אלה הוא כריתה רחבה של הרביע הנגוע. בחולות שבהן בוצעה כריתה לא שלמה של הפפילומטוזיס אחוז החזרות היה גבוה ביותר (50%).

==Juvenile multiple intraductal papilloma==

מחלה נדירה, המופיעה בעשור החיים השני, ואינה קשורה להופעת שאתות ממאירות בשד. השאת מופיעה באזור התת-פטמתי או בפריפריית השד, והיא במרקם כיסתי. הפרוליפרציה היא של אפיתל אפוקריני שחלקו עובר אטרופיה ויוצר מבנים כיסתיים ברורים. הטיפול בחולות אלה הוא כריתה של השאת.

==גלקטוצלה - Galactocele==

הגלקטוצלה נוצרת כתוצאה מסתימת אחד מצינורות החלב בזמן ה[[הריון]] או ה[[הנקה]], כאשר האפיתל הבלוטי של השד מתפתח ומתחיל להפריש. סתימה זו גורמת להצטברות החלב בתוך הבלוטה ולהתרחבות הבלוטה עקב כך, עד לממדים של מסה שניתן למששה בבדיקה.

===תסמינים קליניים===

רוב החולות מרגישות בגוש מספר חודשים לאחר גמר ההנקה. הופעת הגלקטוצלה בזמן ההריון או ההנקה היא נדירה. במצבים שבהם הגלקטוצלה אינה מאובחנת זמן רב (גלקטוצלה כרונית), התהליך יעבור הסתיידות, ובבדיקה ניתן למצוא גוש קשה מאוד הנחשד כשאת ממארת. אין קשר בין הגושים הללו לשאתות ממאירות.

===טיפול===

הגוש בתחילתו הוא ציסטי. בניקור אפשר לשאוב מתוכו נוזל חלבי סמיך. לעתים לחץ על הגלקטוצלה גורם להפרשה חלבית סמיכה דרך הפטמה ולהקטנת הגוש. אם הגוש נעלם ואינו חוזר לאחר הניקור אין צורך בביצוע ביופסיה ויש להסתפק במעקב. אם הגוש לא נעלם או חוזר יש להוציאו על-ידי ביופסיה.

אחד הסיבוכים של הגלקטוצלה הוא זיהום של הכיסית על-ידי חיידקים ויצירת [[מורסה]] בשד, הדורשת ניקוז כירורגי.

==דלקת השד - Mastitis==

דלקת השד מופיעה בדרך כלל בזמן ההנקה. היא נובעת מזיהום רקמת השד. השד במצבים אלה חשוף לזיהום עקב התרחבות צינורות החלב ויצירה מרובה של חלב והפרשות. עימדון (סטזיס) בתוך צינורות החלב, ובו זמנית - חבלה בפטמה, כמו קרעים הנוצרים בזמן ההנקה - מסייעים לכניסת החיידקים לשד. חדירת החיידקים לשד גורמת ליצירת זיהום בתוכו, בתנאי שצינורות החלב אינם מתנקזים באופן ספונטני. הדלקת יכולה להיות שטחית או מפושטת, ובדרך כלל מסתיימת ביצירת מורסה בשד. החיידקים השכיחים כגורמי זיהומים בשד הם הסטפילוקוקים והסטרפטוקוקים.

דלקת בשד שלא טופלה כראוי הופכת למורסה בשד (תמונה 5.12). מורסות אלה מקורן הוא : 1. במסטיטיס על רקע הנקה 2. בנשים לא מניקות על רקע דוקטאקטזיה שהזדהמה. 3. זיהום של בלוטה תת עטרתית (Sub-areolar abscess) (תמונה 6.12).

[[קובץ: Abscess512.png|ממוזער|מרכז|400px| תמונה 5.12: {{ש}}דלקת בשד. האודם ליד הפטמה הוא מוקד הזיהום]]

[[קובץ: Abscess612.png |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.12 : {{ש}}מורסה סב-אראולרית בשד (חץ)]]

המורסות יכולות להופיע במקומות שונים בשד והעמוקות שבהן יכולות לחדור לבית החזה (איור 14.12).

[[קובץ: Abscess1412.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 14.12: מיקום המורסות בשד]]

===תסמינים קליניים===

* החולה מספרת על [[חום]] גבוה, המלווה לפעמים ב[[צמרמורות]].
*העור חם, אדום ורגיש מאוד.
*[[גוש בשד]].
*בלוטות הלימפה בבתי השחי מוגדלות וכואבות.

===אבחנה מבדלת===

תהליך דלקתי בשד שאינו קשור להנקה, צריך לעורר את החשד ל[[שאת ממארת דלקתית]] (Inflammatory carcinoma), שהיא הממארת מבין שאתות השד. גם דוקטאקטזיה (Ductectazia) יכולה לגרום לתמונה של דלקת השד.

===טיפול===

בשלב הראשון של התהליך, כאשר אין עדיין התארגנות של הדלקת למורסה, ניתן לטפל בדלקת על-ידי תרופות [[אנטיביוטיקה|אנטיביוטיות]] מתאימות. אם הדלקת מתארגנת ויוצרת מורסה חייבים לנקזה. בתחילת ההתהוות ניתן לנקר את המורסה, לשאוב את המוגלה, ולהמשיך בטיפול אנטיביוטי תוך מעקב קפדני (תמונה 7.12).

[[קובץ: Abscess712.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.12: {{ש}}ניקוז המורסה בעזרת מזרק ומחט ושאיבת המוגלה]]

במידה ולמרות הניקור המצב מחמיר אז יש לנקז את המורסה באופן כירורגי. בדרך כלל הגישה לניקוז המורסה היא על-ידי חתך מעליה, פתיחת המורסה, ניקוזה וניתוק כל הסרחות של רקמת החיבור שבתוך המורסה, וזאת על מנת לאפשר את ניקוזה המושלם. לאחר הניקוז אין לסגור את הפצע, הוא נשאר פתוח לניקוז ונסגר לאט בעצמו (תמונה 8.12).

{| align="center"
|+ תמונה 8.12: {{ש}}פתיחת אבסס בשד. מימין: תכנון החתך בעור. באמצע: הניקוז. משמאל: החתך בשד שנשאר פתוח ודרכו מתנקזת המוגלה.
|[[קובץ: Abscess812a.png|200px]]
|[[קובץ: Abscess812b.png|400px]]
|}

==אדנומות ופיברואדנומות - Adenoma and fibroadenoma==

שאתות אלה שכיחות בנשים בעשור השלישי לחייהן. שכיחותן פחותה מזו של סרטן השד. מוצאן של שאתות אלו הוא מהאפיתל של בלוטות השד (Lobule). האדנומות של השד בדרך כלל מכילות רקמה אפיתליאלית, בעוד שהפיברואדנומות מכילות בעיקר רקמה פיברוטית ומעט רקמה אפיתליאלית. הפיברואדנומה שכיחה פי 34 מהאדנומות האחרות בשד.

מבין האדנומות הטהורות השכיחה היא ה-Lactating adenoma. שאתות אלה גדלות במיוחד בזמן הריון, קרוב לוודאי עקב ההשפעה ה[[אסטרוגן|אסטרוגנית]].

האדנומות מופיעות כגושים עגולים, קשים, אונתיים (לובולריים) וניידים מאוד ברקמת השד. גודלן לרוב אינו עולה על 4-3 ס"מ (תמונה 9.12), אולם קיימות גם פיברואדנומות ענקיות שקוטרן יכול להגיע ל-15 ס"מ ויותר. האדנומות אינן גורמות לתגובה פיברוציסטית סביבן, ואינן גורמות לשינויים בעור או בפטמות. לעתים נדירות, כאשר המסה גדלה במהירות, היא עלולה לגרום לנמק של העור מעליה. בספרות מדווחים על מקרים נדירים ביותר של הופעת שאת ממארת בתוך פיברואדנומה.

[[קובץ: Fibroadenoma912.png |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.12:{{ש}} פיברואדנומה לאחר הוצאתה נראית כגוש לובולרי לבן חלק נתון בתוך מעטפת]]

הפיברואדנומות מורכבות ממרכיב פיברוטי וממרכיב בלוטי. בהסטולוגיה נמצא שאת בי-פאזית המכילה משתית רחבה פיברוטית ובתוכה מבני שד (בועיות וצינורות חלב) לחוצים (תמונה 10.12).

[[קובץ: Fibroadenoma1012.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.12:{{ש}}המראה ההיסטולוגי של פיברואדנומה המכיל משמאל: משתית פיברוטית בולטת (חץ שחור) ומרכיב בלוטי לחוץ (חץ אדום). מימין: מרכיב בלוטי בולט יותר המקנה לפיברואדנומה את רכותה]]

אצל נשים צעירות הפיברואדנומות רכות יותר מאשר אצל נשים מבוגרות, מפני שהמרכיב הבלוטי בנשים צעירות כפול מזה שבנשים מבוגרות. ב-16% מהנשים בעלות פיברואדנומות ניתן למצוא יותר מפיברואדנומה אחת. פיברואדנומות רבות ניתן למצוא יותר בצעירות ובכהות עור. (תמונה 11.12)

[[קובץ:Fibroadenoma1112.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.12:{{ש}} פיברואדנומה - הוצאתה בניתוח]]

הפיברואדנומה יכולה להשתייך לאחת מהקבוצות הבאות:
*פיברואדנומות קטנות, 4-3 מ"מ, ושטחיות.
*פיברואדנומות הגדלות עד לקוטר של 3-1 ס"מ לפני שגודלן מתייצב ואינו משתנה - קבוצה זו מהווה 80% מהפיברואדנומות.
*פיברואדנומות ענקיות התופסות חלק ניכר מהשד הן מעטות יחסית, ומופיעות ב[[גיל ההתבגרות]] או בתחילת [[גיל המעבר]] (Perimenopause)(תמונה 11.12א').
{{ש}}
{| align="center"
|+ תמונה 11.12א':{{ש}} פיברואדנומה ענקית בשד של מתבגרת הגורמת לאסימטריה ניכרת של השדיים (משמאל) וגודש כלי דם (ימין)
|-
|[[קובץ: Fibroadenoma1112a.png|300px]]
|[[קובץ: Fibroadenoma1112b.png|300px]]
|}

*פיברואדנומות הצומחות לקטרים של 5-4 ס"מ ואופייניות לגיל של הופעת המחזור או של מועד הבלות.
בכל הקבוצות הללו ניתן למצוא יותר מפיברואדנומה אחת ובעיקר בצעירות.

רוב הפיברואדנומות מגיעות לגודל מסוים, מתייצבות ולא משתנות יותר מבחינת הגודל. רק בקבוצה קטנה יחסית תהיה נסיגה בגודל. בהריון לעתים הפיברואדנומות גדלות די מהר. בחלק מהחולות עלול להתפתח אוטם בפיברואדנומה הגורם להגדלה פתאומית של הגוש. במתבגרות ניתן למצוא את ה-Juvenile fibroadenoma או Giants
fibroadenoma of the adolescence המתאפיינת בצמיחה מהירה של השד עם גודש ורידי עד התכייבות העור. השאת תלויה באסטרוגן ולכן היא משתנה בזמן המחזור וגורמת לא-סימטריה ניכרת של השדיים. בממוגרפיה ניתן לראות גוש סולידי מוגבל היטב בשד (תצלום 18.12), או גוש מסויד (תצלום 19.12). לעתים ניתן לראות גוש גדול, די שקוף רנטגנית, והוא מתאים ל[[המרטומה]] של השד (תצלום 20.12).

[[קובץ: Fibroadenoma1812.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 18.12: {{ש}}פיברואדנומה בשד. החץ מראה גוש מוגבל היטב ברביע העליון של השד]]

[[קובץ: Fibroadenoma1912.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 19.12: {{ש}}פיברואדנומה מסוידת]]

[[קובץ: Fibroadenoma2012.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 20.12: {{ש}}המרטומה (Hamartoma) של השד; החצים מצביעים על גבול ההמרטומה בשד]]

קיימים לבטים לגבי הטיפול בפיברואדנומות. עבודות מראות שבמרבית המקרים אין קשר בין פיברואדנומה לשאת ממארת בשד. ישנה קבוצה של פיברואדנומות היפרצלולריות, עם מרכיב אפיתליאלי בולט ושינויים המראים אטיפיה מסוימת של התאים, אשר בה שכיחות הופעת שאתות ממאירות היא גבוהה פי 1.6 מאשר באוכלוסייה הכללית. בדרך כלל השאתות המופיעות אינן קשורות לפיברואדנומה עצמה, אלא מופיעות ברקמה ליד הפיברואדנומה. אין ספק שהוצאת הפיברואדנומה עצמה לא תמנע את התפתחות השאת בשד. ביצוע עקירה (Enucleation) של הפיברואדנומה כפי שנעשה במרבית המקרים לא יסייע בגילוי הנעשה בסביבת השאת.

===טיפול===

רוב הספרים בעבר המליצו להוציא את הפיברואדנומות ללא קשר לגיל האישה ולגודל הפיברואדנומה. ברוב המקרים הוצאת הפיברואדנומות היתה קשורה לרצון להרגיע את האישה ואת הרופא שלה שלא מדובר בשאת ממארת. בנשים שגילן 25 שנים ומטה, שבהן שכיחות סרטן השד נדירה ביותר, ניתן להשאיר פיברואדנומות מקבוצות 1, 2 ו-4. שאתות ענקיות מקובל להוציא בהוריה שהיא בעיקרה קוסמטית. יש לאפשר לנשים המעוניינות בהוצאה של הגוש לעבור את הניתוח. צריך לספר לנשים שכתוצאה מהניתוח עלולה להישאר [[צלקת קלואידית|צלקת קלואידית]] בשד.

בנשים מבוגרות יותר יש לבצע דיקור מחטי והדמיה של פיברואדנומות שהן קטנות מ-3 ס"מ (קבוצה 1 ו-2), ונראות קלינית כפיברואדנומות ובממוגרפיה ובאולטרה-סאונד נראות כגושים שפירים, לעתים מסוידים, ובציטולוגיה נראות שפירות. ניתן לעקוב אחריהן. יש להסביר לאישה את השיקולים למעקב וכי קיימת אפשרות שתפתח בעתיד שאת ממארת בשד שאינה בהכרח קשורה להוצאת הפיברואדנומה.

בנשים המעוניינות בהוצאה של הפיברואדנומה יש לבצע חתך קוסמטי לפי קווי העור, לפתוח את התת-עור, לחדור לתוך הקפסולה של הפיברואדנומה ולשלוף אותה משם. יש הממליצים לבצע ביופסיה גם של רקמה סביב הפיברואדנומה במטרה לאבחן שאתות ברקמה זו.

לצעירות בעלות שאתות ענקיות של השד יש להוציא את האדנומה דרך חתך בקו התת-שדי (Inframammary) לקלף את השד מדופן בית החזה, לפתוח את הקפסולה של הפיברואדנומה הזו ולהוציא אותה בשלמותה. יש לסיים את הניתוח בתפירת העור בתפר תוך-עורי (תמונה 12.12).

{| align="center"
|+ תמונה 12.12: {{ש}}1. פיברואדנומה ענקית מוצאת דרך חתך בקו ה- Infra-mammary. הגוש הענק; {{ש}}2. חשיפת הגוש בניתוח;{{ש}} 3. תפירת העור -שד ללא גוש המראה אסתטי שמור;
|-
|[[קובץ: Fibroadenoma1212a.png|180px]]
|[[קובץ: Fibroadenoma1212b.png|180px]]
|[[קובץ: Fibroadenoma1212c.png|180px]]
|}

בחלק מהנשים יש נטיה להופעה של מספר פיברואדנומות ובהן נראה צמיחת הפיברואדנומות בסמוך לחתך הניתוחי. זו אינה חזרה של הפיברואדנומה שהוצאה אלא הופעה של פיברואדנומה/פיברואדנומות חדשות בשד (תמונה 13.12). חולות אלה סובלות מ- Recurrent & progressive fibroadenoma שהם מצבים נדירים יחסית. יש נטיה לפיזור הפיברואדנומות בכל השד ובשני השדיים. בד"כ החזרות גדולות יותר מהמקור ולכן החולות עוברות ניתוחים חוזרים עד למצב קיצוני נדיר ביותר של כריתות שד שמירת עור ושיחזור.

[[קובץ: Fibroadenoma1312.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה13.12:{{ש}} שד ימין מכיל בתוכו גושים מרובים של פיברואדנומות המעוותים את צורת השד.]]

==הרחבת צינורות החלב - Duct ectasia==

בשינוי זה מוצאים התרחבות של צינורות החלב, המלווה בדלקת סביבם. בהיסטולוגיה ניתן לראות תהליך דלקתי בתוך הצינורות, סביב הצינורות ודלקת כרונית במשתית, כאשר ההסננה היא ברובה פלסמוציטרית (Plasma cell mastitis) (תצלום 21.12).

[[קובץ: Fibroadenoma2112.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 21.12:{{ש}} Plasma cell mastitis המתבטאת בפיזור הסתיידויות בכל חלקי השד]]

הדוקטאקטזיה שכיחה יותר בעשור ה-5 לחיי האישה.

===בדיקה===

בבדיקה ניתן למצוא:
*גוש בשד.
*לעתים הגוש כואב.
*העור לעתים רגיש ואדום.
*הפרשה של חומר ירקרק מהפטמה.
*מחלה זו מלווה בהגדלת בלוטות הלימפה בבתי השחי.
*לעתים רחוקות ניתן למצוא בצקת של העור ורטרקציות או קרעים בפטמות.

===טיפול===

השינויים של הדוקטאקטזיה אינם דורשים טיפול מיוחד. בגלל הגושים המופיעים בשד, חלק מהנשים יזדקקו לביופסיה על מנת לשלול תהליך ממאיר בשד.

==נמק שומני - Fat necrosis==

נמק שומני נוצר כתוצאה מחבלה בשד. חבלה זו גורמת התפתחות של תהליך דלקתי במקום, המסתיים בפיברוזיס. בחלק מהחולות ה[[המטומה]] מתארגנת ויוצרת גוש קשה בשד, לעתים עם רטרקציה של העור, בדומה לקרצינומה של השד. בתחילת התהליך אפשר לזהותו על-ידי שינוי בצבע העור, עקב המטומה ישנה. בכל החולות שבהן הגוש לא נסוג צריך להמליץ על ביופסיה של הגוש על מנת לשלול שאת ממארת.

==שינויים פיברוציסטיים - Fibrocystic changes==

השינויים הפיברוציסטיים של השד הינם תגובת יתר של רקמת השד להורמוני המין. התגובה אינה אחידה ותלויה ברמת ההורמונים ברקמת השד ובתגובת הקולטנים להורמונים הללו ברקמת השד. התוצר הסופי של היחס בין שני הגורמים הללו היא צמיחת יתר של רקמת השד המתבטאת בהופעת השינויים הפיברוציסטיים.

השד מושפע על-ידי האסטרוגנים. האסטרוגנים גורמים לריבוי רקמת השומן בשד, לפרוליפרציה של הסטרומה, לצמיחה של צינורות החלב, ובשיתוף עם ה[[פרוגסטרון]] בשלב המאוחר של המחזור, הם גורמים להתפתחות של האונות והאציני, הגורמים לגלנדולריות של רקמת השד. השד, על מרכיביו, עובר שינויים מחזוריים של התפתחות ונסיגה, בדומה לאנדומטריום ברחם.

מלבד האסטרוגן והפרוגסטרון, גם להורמונים אחרים, כגון [[פרולקטין]], [[הורמון גדילה|הורמון הגדילה]], [[סטרואידים]] אנדרוגניים, [[הורמוני בלוטת התריס]] ו[[אינסולין]] יש השפעה על השינויים ברקמת השד (תרשים 1.12). לכל אלה חלק בהכנת השד ליצירת החלב. חוסר שיווי משקל שבין האסטרוגנים לפרוגסטרון או תגובה בלתי תואמת של הרקמה הבלוטית בשד לשינויים ההורמונליים גורמת להתפתחות מואצת של רקמת השד ולהופעת מלאות או גושים בשד, המאפיינים את השינויים הפיברוציסטיים. הגושים הללו יכולים להיות ממוקמים או מפושטים ושונים מבחינה היסטולוגית, כפי שכבר צוין.

בעבודות רבות ניסו לבדוק את השפעת ההורמונים השונים על המחלה הפיברוציסטית. האסטרוגנים לא נמצאו ברמה מוגברת בנשים בעלות שינויים פיברוציסטיים, אולם היחס בין האסטרוגן ל[[estradiol|אסטרדיול]] נמצא חריג על-ידי מספר חוקרים. הפרוגסטרון נמצא ירוד בעבודות אחדות ותקין באחרות. עבודות אחדות דיווחו על ירידה ברמת ה[[הורמון מעודד הזקיק]] (FSH), על רמות גבוהות של קטכולאמינים וירידה ברמת התירוקסין בחולות אלו, אולם בעבודות אחרות לא ניתן לאשר שינויים אלה.

לסיכום: אין כיום תבנית הורמונלית אחידה המאפיינת את השינוי הפיברוציסטי.

===תסמינים קליניים===

התסמין הקליני המאפיין הוא כאב. הכאב בשד הינו תסמין שכיח ומהווה את הסיבה השכיחה שבגללה פונות נשים לבדיקה. הכאב יכול להיות מחזורי או מתמשך. הכאב המחזורי מתחיל בדרך כלל לקראת אמצע המחזור ומסתיים בסופו של המחזור. כאב זה הוא השכיח ביותר, הוא נסבל בדרך כלל ואינו דורש כל טיפול. לעומתו קיימת קבוצה קטנה של נשים, שבהן הכאב הוא ממושך ואינו קשור למחזור. כאב זה נמשך שבועות ואף חודשים ומפריע לחולות בחיי היום-יום ובפעילות המינית שלהן. בנוסף, החולות מספרות על גודש בשדיים, רגישות מקומית, גירוי בשד ולפעמים סימנים כלליים כמו: [[כאב ראש|כאבי ראש]], [[דיכאון]], [[עייפות]] וכו'. בבדיקת השד ניתן למצוא רגישות מקומית עד כדי אי-יכולת לסבול את הנגיעה בשד. הרגישות בדרך כלל ממוקמת ברביע חיצוני עליון, אולם יכולה להיות בכל מקום בשד או מפושטת. באזור הרגיש ניתן למשש גושים קטנים (גרגור) ולפעמים גושים גדולים שהם בדרך כלל מבנים כיסתיים בשד. הגושים הם בעלי קונסיסטנציה אלסטית עד קשה, ולפעמים לא ניתן להבדילם מגוש ממאיר בשד.

את חומרת המחלה אפשר לדרג לפי הקריטריונים הללו:
{| align="center"
|א.{{רווח קשיח|5}}
|נודולריות: {{רווח קשיח|5}}
|1. {{רווח קשיח|5}}
|מרובה.
|-
|
|
|2.
|מועטה.
|-
|
|
|3.
|בודדת.
|-
|
|
|4.
|לא קיימת.
|-
|ב.
|כאבים:
|1.
|קשים, המפריעים בחיי היום-יום.
|-
|
|
|2.
|כאבים אשר אינם מפריעים בחיי היום-יום.
|-
|
|
|3.
|קלים.
|-
|ג.
|רגישות:
|1 .
|קשה וקיימת גם ללא מגע או בשכיבה במיטה. {{רווח קשיח|5}}
|-
|
|
|2.
|בינונית, בעיקר במגע.
|-
|
|
|3.
|קלה.
|}

===טיפול===

רוב החולות בעלות השינויים הפיברוציסטיים מסתדרות עם הרגישות בשד הנושאת אופי גלי (התלקחויות ונסיגות). בחלק מהחולות מופיעים גושים קשים שלא ניתן להבדילם משאת ממארת וחולות אלה תעבורנה ביופסיות.

במצבים החמורים שבהם קיימת רגישות ניכרת, כאבים קשים המפריעים לחולה בחיי היום יום ונודולריות קשה המצריכה ביופסיות חוזרות, יש המציעים טיפול תרופתי. העבודות בנושא זה מעטות יחסית ורובן אינן מבוקרות. התוצאות המדווחות הן טובות. הטיפולים המוצעים הם:
*סטרואידים אנדרוגניים - [[Danazol]], הניתנים במינון של 100 מ"ג עד 400 מ"ג למשך 2 עד 6 חודשים. ב-90%-80% מהחולים קיימת הטבה במצב הקליני. רשימת הסיבוכים של התרופה כוללת:
:*[[אל-וסת]] (אמנוריאה).
:*כאבי שרירים.
:*[[שיעור יתר]] (הירסוטיזם).
:*בצקות.
:*[[אקנה]] ועוד.
*[[Tamoxifen]] — תרופה זו היא אנטי-אסטרוגנית, הניתנת במינון של 20-10 מ"ג ליממה, בימים ה-5 עד ה-25 למחזור, למשך 3 חודשים. תגובה טובה נצפתה ב-90% מהחולות. הסיבוכים שנרשמו היו מינימליים.
*[[ויטמין E]] - מנה של 600 מ"ג גורמת לנסיגה של התהליך ב-70%-80% מהנשים. את הטיפול יש לתת במשך 2 מחזורים. אם החולה מגיבה, יש להמשיך בטיפול למשך 6 חודשים.
*מניעת [[קפאין]] וקסנטינים בדיאטה - קיימים חילוקי דעות ביחס להשפעת הקפאין על רקמת השד. בחלק מהעבודות המחברים טוענים שמניעת קפאין גורמת להקלה בתסמונת הקלינית. בעבודות מבוקרות לא ניתן להוכיח טענה זו.
*משחת [[Diclofenac]] {{כ}}(Voltaren) - מריחת משחה זו על השד והחדרתה לעור בעזרת עיסוי, הוכחה כעוזרת להפחתת הכאב בשד במספר עבודות.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[גישה לחולה במחלות השד - Approach to the patient with a breast complaint]]
* לנושא הבא: [[מחלות השד בילדות ומתבגרות - היבטים כירורגיים - Breast disorders in children and adolescents - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של השד |לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הטחול]]
* לפרק הבא: [[בקעים]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

קובץ:Gallbladder23.png

2013-07-28T02:34:40Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder23.png

קובץ:Gallbladder24.png

2013-07-28T02:30:51Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder24.png

קובץ:Gallbladder128.png

2013-07-04T04:20:41Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder128.png

קובץ:Gallbladder118.png

2013-07-04T04:16:17Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder118.png

קובץ:Gallbladder481.png

2013-07-04T04:07:28Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder481.png

קובץ:Gallbladder98.png

2013-07-03T10:20:01Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder98.png

פיזיולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract physiology

2013-07-03T09:26:45Z

צבי קויפמן: /* אבחנה */

[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

המרה היא נוזל המכיל מים, מלחי מרה, צבעי מרה, [[כולסטרול]], לציטינים וכמויות קטנות של חומצות שומן, חלבונים ואלקטרוליטים.

מלחי המרה מורכבים מגליצין או מטאורין בקוניוגציה עם Cholic acid או Chenodeoxycholic acid, הנוצרים מכולסטרול ונקשרים בהפטוציט.

שתי חומצות אחרות הנמצאות במרה הן Lithocholic acid ו-Deoxycholic acid, הנוצרות במעי עקב פעולת חיידקי המעי על חומצות המרה הראשוניות. כל חומצות המרה, למעט החומצה הליטוכולית, נספגות חזרה במערכת האנטרו-הפטית. הכמות הכללית של חומצות המרה בגוף היא 3-5 גרם. רק 200-600 מ"ג מהחומצות מופרשות בכל יום בצואה. כל שאר החומצות נספגות שוב במעי, והכמות שהופרשה בצואה מיוצרת מחדש בכבד. המעבר הפעיל של מלחי המרה בכבד הוא המווסת את נפח המרה המופרש. יצירת חומצות המרה מווסתת על-ידי מהירות חזרתן של החומצות לכבד.

מלחי המרה, הלציטינים, הכולסטרול וה[[בילירובין]] מהווים 90% מהמרכיב המוצק של המרה. מלחי המרה והלציטינים הם המרכיבים העיקריים. צבעי המרה נמצאים לרוב בצורתם המסיסה, ובתוספת קטנה של אורובילינוגן. המרכיב הקטיוני של המרה דומה לזה של הנסיוב, ואילו המרכיב האניוני כולל יוני מימן וביקרבונט. ה- pH נע בין 6.0 ל- 8.0. האוסמולליות של המרה שווה לזו של הדם.

המרה משתתפת בתהליך ספיגת השומנים על-ידי תחלוב (אמולסיפיקציה) שלהם. היא מעורבת בתהליכי ספיגת ה[[סידן]], ה[[ברזל]], ה[[נחושת]], הכולסטרול והוויטמינים מסיסי השומן. ה[[גרד]] המופיע בלוקים בחסימה של דרכי המרה נובע ממשקעים של חומצות מרה המכילים קטיונים, כגון [[נתרן]], [[אשלגן]] וסידן.

למרה תפקיד בשפעול מיצי הלבלב, והיא מספקת סביבה בסיסית לסתירת חומצת הקיבה המגיעה למעי. הכבד מייצר כ- 600-1,000 מ"ל של מיצי מרה ביום, שתכולתם היא 97% מים. מכיוון שהסוגר על-שם Oddi סגור, הלחץ בדרכי המרה מזרים את המרה לכיס המרה, ושם היא מתרכזת עד פי 10 מזו המיוצרת בכבד. הספיגה היא בעיקר של מים וכן של אלקטרוליטים, ובייחוד נתרן, [[כלור]] וביקרבונט. כיס המרה מוסיף למרה הפרשה מוקואידית סמיכה, והיא הסיבה למרה לבנה בחולים הלוקים בחסימה של צינור כיס המרה. תפקיד דרכי המרה אינו רק בהובלת מרה, אלא גם בהשתתפות פעילה בקביעת הרכבה של המרה על-ידי ספיגה של נתרן, אשלגן, מרה והפרשת מים ואלקטרוליטים לתוכה. דרכי המרה מפרישות סקרטין בכמות קטנה.

בהיעדר מזון בתריסריון, נאגרת המרה תחילה בדרכי המרה, ואז הלחץ בהן עולה ומגיע עד 30 ס"מ מים. הלחץ בכיס המרה בזמן מנוחה הוא 10 ס"מ מים, לכן המרה עוברת ברפלוקס לכיס המרה. כניסה של מזון לתריסריון גורמת להפרשת כולציסטוקינין על-ידי המעי, וזה מגרה את התכווצות כיס המרה ומרפה את הסוגר על-שם Oddi. הפנקרוזימין (Pancrozymine) והכולציסטוקינין מהווים מכלול זהה של הורמונים, הנקראים CCK-PZ, והדומים במבנם ל[[גסטרין]].

הגורמים להתכווצות כיס המרה הם:
* CCK-PZ
* פעילות העצב התועה.
* שומנים וחלבונים (לסוכרים אין השפעה על התכווצות כיס המרה).

לאחר כריתת כיס המרה, שחרור המרה למעי תלוי רק במתח (טונוס) הסוגר על-שם Oddi. הכולציסטוקינין גורם אף הוא להגברת זרימתה של המרה על-ידי גירוי להפרשת יתר של מים ואלקטרוליטים בדרכי המרה. הסקריטין משפעל את פעילות הכולציסטוקינין על כיס המרה ועל הסוגר על-שם Oddi. גסטרין ו[[גלוקגון]] במינון פרמקולוגי עשויים להשפיע על כיס המרה, אך הם אינם משפיעים במינון פיזיולוגי.

הכאב הנגרם במחלות כיס המרה נובע ממתיחת כיס המרה, והוא מלווה ב[[בחילות]] וב[[הקאות]]. הכאב הוויסצרלי מועבר דרך סיבים סנסוריים אל המערכת הספלנכנית המתקשרת למקטעים (סגמטים) הטורקליים 7-10, המעצבבים גם את האפיגסטריום. כאבים ביליאריים הם עוויתיים לעומת הכאבים הקבועים של דלקות בכיס המרה, המלווים ברגישות בחומש (היפוכונדיום) הימני. הכאבים הסומטיים מוקרנים לזווית עצם השכם (הסקפולה), לרום הבטן, ודרך עצב הסרעפת (Phrenic nerve) לכתף הימנית.

משככי כאבים, כגון [[Morphine]] או [[Meperidine]], גורמים להתכווצות של הסוגר על-שם Oddi, עלייה בלחץ המרה והחמרה בכאב. הרחבה של כיס המרה נגרמת באופן רפלקטורי על-ידי איסכמיה כלילית (קורונרית) או בזמן [[הפרעות קצב]], וזה מסביר את הקשר שבין דלקות חדות של כיס המרה לבין מחלות לב.

==תסמינים קליניים==

האבחנה מבוססת על סיפור קליני, הכולל:
* כאבים המתוארים לרוב כעוויתיים ומקרינים לגב ולזווית עצם השכם.
* [[צהבת]] חסימתית הכרוכה בצואה בהירה, בשתן כהה ובבילירובינמיה ישירה בעיקרה. בשתן נמצא בילירובין, אבל לא אורובילינוגן.
* הפרעות דיספפטיות בעיכול. ה[[דיספפסיה]] כוללת הרגשה של תפיחות הבטן, מלאות, בחילות, [[עצירות]] וחוסר סבילות למזון שומני.

הסימנים הקליניים כוללים:
* צהבת.
* צואה בהירה.
* שתן כהה.
* רגישות מעל אזור הכבד.
* במחלות דלקתיות של כיס המרה ניתן למצוא רגישות ניכרת המלווה בנוקשות שרירי הבטן.
* [[חום]].
* אם הסיבה לצהבת היא שאת ממאירה של הכולדוכוס, ניתן למצוא כיס מרה גדול שאפשר למששו והוא אינו רגיש - סימן על-שם קורבזיה.

==אבחנה==

* בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה (תצלום 1.8).
[[קובץ:Gallbladder18.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 1.8 : בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה מראה אבנים (חץ דק) ו"צל" מאחוריהן (חץ עבה), המבטא את מחסום הקול שיוצרות האבנים.]]

[[קובץ:Gallbladder28.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 2.8 הרחבת דרכי המרה תוך כבדיות בסונר (חץ ).]]

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder13.jpg|250px]]
|[[קובץ:Gallbladder14.jpg|250px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 3.8: הרחבת צינור המרה המשותף, בסונר משמאל החיצים מצביעים על צינור המרה המורחב.
|}

[[קובץ:Gallbladder48.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 4.8: סונר כיס מרה עם אבנים בתוכו ונוזל סביב לו (חיצים).]]

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder15.png|250px]]
|[[קובץ:Gallbladder16.png|250px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 5.8:{{כ}} EUS - מראה מימין את צינור המרה המשותף בחתך (חץ) ותחתיו את הוריד הפורטלי.
משמאל כיס מרה עם אבן.
|}

בדיקת האולטרה-סאונד היא מכשיר עזר חשוב באבחון הלוקים ב[[אבנים בכיס המרה]], בצהבת או במצבים דלקתיים חריפים. אמינות הבדיקה היא גבוהה - 95%. בבדיקה זו מודגמות האבנים בכיס המרה כנקודות בהירות שמאחוריהן "צל אקוסטי" (Acoustic shadow) - אזור בלא החזרת קול (האבן חוסמת את הקול) (תצלום 1.8). אם הנבדק משנה תנוחה, האבן זזה, והדבר מודגם בבדיקה. אבנים בדרכי המרה ניתנות להדגמה ב- 20% מהמקרים. דרכי מרה מורחבות אפשר להדגים בלוקים בחסימה בדרכי המרה. בחולים אלה ההרחבה יכולה להיות של דרכי המרה החוץ ו\או התוך-כבדיות. (תצלום 2.8 ו- 3.8). נוזל סביב כיס המרה ודופן מעובה של כיס המרה מעידים על דלקת של כיס המרה (תצלום 4.8). אפשר לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה בזמן הניתוח ולאתר אבנים בדרכי המרה.{{ש}}
אולטרה-סאונד אנדוסקופי{{כ}} (EUS):{{כ}} ה-EUS הינה בדיקת US אנדוסקופית המבוצעת דרך אנדוסקופ בסמוך לאיבר הנבדק. גישה זו מאפשרת לראות את אנטומיה ופתולוגיה של דרכי המרה בצורה ברורה. הבדיקה מבוצעת כיום בכל חולה עם הרחבה של דרכי מרה או הפרעה בתפקודי כבד הרומזת לתהליך חסימתי בדרכי המרה (תצלום 5.8).

[[קובץ:Gallbladder68.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 6.8: כיס מרה מסוג "פורצלן" בצילום בטן סקירה. החיצים מצביעים על כיס המרה.]]
*צילום בטן סקירה מדגים:
*#אבנים המכילות שיעור גבוה יחסית של סידן. אבנים אלה מודגמות ב- 15% מהחולים. במקרים נדירים, תימצא מרה שהיא דמויית חלב, הנקראת Milk calcium bile ונובעת מסיווג של הפסולת (Debris) בתוך כיס המרה. אבני כיס המרה המורכבות ממשקעים של סידן קרבונט גורמות לסתימת הציסטיקוס ולכן לדלקות של כיס המרה.
:#אוויר בדרכי המרה ניתן לראות בצילום בטן סקירה אם יש קשר פתולוגי בין דרכי המרה למערכת העיכול.
:#לעתים רחוקות אפשר לראות כיס מרה מלא בכיסי אוויר, בדומה לאמפיזמה, הנובע מהימצאות חיידקים יוצרי גז בכיס המרה.
:#בצילום בטן סקירה אפשר לראות לפעמים כיב מרה שדופנותיו מסוידות, ולכן נקרא כיס מרה מסוג "פורצלן" (תצלום 6.8).
:#אם האבן חודרת למעי הדק וגורמת לחסימתו, תיראה בצילומי בטן סקירה תמונה של פלסי אוויר-נוזל במעי הדק, ובמקצת החולים אפשר אף לראות את האבן במעי.

[[קובץ:Gallbladder78.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 7.8: הדגמה של העץ הביליארי ב- HIDA.]]

*מיפוי דרכי המרה על-ידי Hida או Dipa:
:המיפוי מאפשר הדגמה של כיס המרה ומעבר של החומר מהכבד לתריסריון. הזרקת החומר המסומן גורמת ל"צביעת" הכבד ולהדגמת חומר בכיס המרה ובתריסריון בתוך 15 דקות עד 4 שעות.
:#אם החומר אינו ממלא את כיס המרה, מדובר בחסימה של הציסטיקוס (Cystic duct obstruction).
:#אם החומר אינו מופיע בתריסריון גם לאחר 4 שעות, מדובר בחסימה בצינור המרה המשותף.
:אמינות השיטה היא 93%. יתרונה הגדול הוא בכך שניתן להדגים את דרכי המרה ברמות בילירובין גבוהות (Hida עד 7 מ"ג/אחוז; Dipa עד 20 מ"ג/אחוז).

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder21.png|250px]]
|[[קובץ:Gallbladder22.png|250px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 8.8: Percutanous trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) - תמונה שמאלית החץ מצביע על המחט והצנתר המוחדרים לדרכי המרה תמונה ימנית חץ מצביע על פגם בדרכי המרה G-כיס מרה 1- צינור מרה משותף.
|}

[[קובץ:Gallbladder98.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 9.8: החדרת נקז מלעורי דרך הכבד ודרכי המרה אל התריסריון.]]

[[קובץ:Gallbladder481.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 4.8: ניקוז כיס המרה על ידי החדרת צנתר מהעור לתוך כיס המרה בהכוונת סונר.]]

[[קובץ:Gallbladder108.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 10.8: הוצאת אבן מדרכי המרה דרך הכבד בעזרת Basket.]]

*Percutaneus trans-hepatic cholangiography {{כ}}(PTC) (תצלום 8.8). בשיטה זו אפשר להדגים את דרכי המרה על-ידי ניקור מלעורי של הכבד. בניקור חודרים לכלי מרה בכבד ודרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה ה"צובע" את העץ הביליארי. שיטה זו טובה בלוקים בערכי בילירובין גבוהים, שכן בהם אין לבצע את בדיקות הניגוד.
:בשיטה זו ניתן לבצע גם ניקוז קבוע של דרכי המרה על-ידי החדרת נקז לתוך דרכי המרה (PTD - percutaneus trans-hepatic drainage). התנאי להצלחת הבדיקה הוא דרכי מרה מורחבות, שאפשר לזהות בבדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה (תמונה 9.8).
:בגישה זו אפשר גם לנקז את כיס המרה בחולים עם חסימות בצינור כיס המרה (איור 4.8) או לשלוף אבנים בעזרת מכשיר מיוחד ללכידת אבנים (Basket) (תצלום 10.8).

[[קובץ:Gallbladder118.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 11.8: ERCP המדגים את הכולדוכוס וצינור הלבלב. C - כולדוכוס; P - צינור הלבלב.]]

[[קובץ:Gallbladder128.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 12.8: אבני כיס המרה (C.(ERCP - כולדוכוס; P - צינור הלבלב; GB - כיס מרה עם אבנים.]]

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder23.png|250px]]
|[[קובץ:Gallbladder24.png|250px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 13.8: אבנים בדרכי המרה ב- ERCP.
|}

[[קובץ:Gallbladder148.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 14.8: חסימה בדרכי המרה ב- ERCP.]]

[[קובץ:Gallbladder158.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 15.8: שליפת אבן מצינור המרה בעזרת Basket.]]

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder25.png|200px]]
|[[קובץ:Gallbladder26.png|350px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 16.8: ניקוז דרכי המרה. תמונה ימנית בעזרת צנתר תמונה שמאלית הכנסת תותב (סטנט) לדרכי המרה
|}

*ERCP{{כ}} (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography)
:בשיטה זו מחדירים אנדוסקופ דרך הפה לתריסריון, מזהים את הפפילה על-שם ואסר, ולתוכה מחדירים צנתר שדרכו מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה וללבלב. ההדגמה היא רנטגנית (תצלום 12.8- 11.8) וניתן לראות בה הרחבה של דרכי המרה, או אבנים (תצלום 13.8) או [[שאתות של דרכי המרה - Biliary tract tumors|שאתות בדרכי המרה]], או חסימות של דרכי המרה (תצלום 14.8). אפשר להדגים את כיס המרה והפתולוגיות שבתוכו.
:אם מודגמת אבן בדרכי המרה, אפשר לבצע בזמן הבדיקה:
:*פפילוטומיה אנדוסקופית (Endoscopic papillotomy) - חיתוך של הפפילה לאורכה והרחבתה. הרחבה זו מאפשרת ניקוז טוב יותר של דרכי המרה, וכן היא מאפשרת לאבן שנתקעה במעבר הצר של הפפילה לעבור לתריסריון.
:*שליפה של אבנים בעזרת מכשירים כגון Basket או ריסוק הגדולות שבהן ולאחר מכן שליפת הפירורים (תצלום 15.8).
::כשאין אפשרות לחדור לפפילה עקב סתימה שלה, אפשר בזמן ה- ERCP לבצע חתך מעל הפפילה לכולדוכוס (Precut), להחדיר את הצנתר דרכו וכך להדגים את דרכי המרה. אם יש חשד לשאת בדרכי המרה או בלבלב, אפשר בזמן ה- ERCP לגרד מהנגע במברשת מיוחדת חומר מהשאת ולשלוח אותו לאבחון ציטולוגי (Brush cytology).
:*הכנסת נקז לדרכי המרה בחולים עם חסימה על מנת לנקז את דרכי המרה באופן זמני או קבוע (תצלום 16.8)
:הסיבוכים המדווחים לאחר פעולות בזמן ERCP הם:
:#[[דלקת לבלב חדה]].
:#[[כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects|כולאנגיטיס]] - בייחוד אם אין מצליחים לשחרר את החסימה בדרכי המרה.
:#הלם אלחי (Sepsis).
:#דימום אחור-צפקי.
:#כיסה מדומה של הלבלב (פסוידוציסטה).

[[קובץ:Gallbladder178.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 17.8 : כיס מרה מסויד "פורצלן" ב- CT בטן (מסומן בחץ).]]

* טומוגרפיה ממוחשבת (CT). מאפשרת הדגמה של כיס המרה (תצלום 17.8), הכולדוכוס והלבלב. בטומוגרפיה ממוחשבת מודגמות היטב אבנים בכיס המרה או בדרכי המרה. [[שאתות של כיס המרה]], דרכי המרה והלבלב מודגמות היטב וכן התפשטות של תהליכים ממאירים לבלוטות הלימפה. אם מתגלה תהליך שאתי באחד מאיברים אלו, אפשר לבצע ביופסיית מחט עדיה (FNA) מודרך על-ידי טומוגרפיה ממוחשבת מהנגעים הללו ולקבל אבחנה ציטולוגית של הנגע.

{|align="center"
|-
|[[קובץ:Gallbladder31.png|250px]]
|[[קובץ:Gallbladder32.png|250px]]
|-
|colspan="2"|תצלום 18.8: MRCP מדגים את העץ ביליארי והאנטומיה שלו. תצלום שמאלי מראה את האנטומיה של דרכי המרה והלבלב. תצלום ימני חץ מראה חסר בצינור המרה המשותף D - תריסריון G - כיס מרה.
|}

*צילומי מערכת העיכול העליונה. מבוצעים כדי לשלול קיומן של מחלות אחרות, כגון [[כיב פפטי]] או [[בקע סרעפתי]], שיכולים לחקות את תסמיני מחלות כיס המרה. הרחבת קשת התריסריון עלולה לרמז על [[שאתות הלבלב - Malignant and benign tomors of the pancreas|שאתות של ראש הלבלב]] או הפפילה, אם נראית דחיקה של התריסריון בצורת הספרה 3 במהופך.
*לפרוסקופיה. מאפשרת לראות את כיס המרה, בייחוד בחולים שיש לגביהם חשד לתהליכים מפושטים תופסי מקום.
*ביופסיה מהכבד. אבחנת צהבת כוללת ביופסיה מהכבד, לשלילת כולנגיוסטזיס תוך-כבדית.
*כולדוכוסקופיה. בבדיקה זו משתמשים באנדוסקופ בעל קוטר זעיר המוחדר לכולדוכוס ודרכו ניתן לצפות בנגעים בכולדוכוס (אבנים ושאתות). לכולדוכוס אפשר להיכנס בזמן ניתוח כשפותחים את הכולדוכוס או דרך הציסטיקוס. אם משאירים נקז T בכולדוכוס, אפשרן להיכנס דרכו או דרך התעלה הנוצרת סביבו לכולדוכוס. בעזרת מכשירי העזר של הכולדוכוסקופ אפשר לשלוף ממנו אבנים או לבצע ביופסיות אם הממצא הוא שאתי.

בדיקות העזר המעבדתיות הן:
#[[פוספטאזה בסיסית]] (Alkaline phosphatase) מוגברת, ועלייה של 5-נוקלאוטידז בנסיוב, המעידים על חסימה של דרכי המרה.
#לעתים, ייראו עלייה ב[[עמילאזה - Amylase|עמילאז]] ו[[ליפאזה - Lipase|ליפאז]] בדם ובשתן. יחס של יותר מ- 5.5 בין פינוי (Clearance) של ה[[קריאטינין]] לעמילאז מצביע על דלקת בלבלב, בפער יחסים פחות מזה מדובר בדלקת לבלב תגובתית.
#משאיבות התוכן המרתי של התריסריון, לאחר גירוי להתכווצות כיס המרה, אפשר ללמוד על הליטוגניות שלו ולראות במיקרוסקופ קריסטלואידים, וכן לבצע בדיקות ציטולוגיות של המרה.

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[אנטומיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract anatomy]]
* לנושא הבא: [[אבני כיס המרה - Gallbladder stones]]

* [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]

קובץ:Gallbladder21.png

2013-07-03T09:23:39Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder21.png

קובץ:Gallbladder22.png

2013-07-03T09:18:38Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder22.png

קובץ:Gallbladder78.png

2013-07-03T09:16:17Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder78.png

קובץ:Gallbladder15.png

2013-07-03T09:14:15Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder15.png

קובץ:Gallbladder15.png

2013-07-03T09:09:36Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder15.png

קובץ:Gallbladder68.png

2013-07-01T18:57:42Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder68.png

קובץ:Gallbladder68.png

2013-07-01T18:57:39Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder68.png

קובץ:Gallbladder68.png

2013-07-01T18:57:38Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder68.png

קובץ:Gallbladder15.png

2013-07-01T18:51:50Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder15.png

קובץ:Gallbladder16.png

2013-07-01T18:32:42Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder16.png

קובץ:Gallbladder48.png

2013-07-01T18:21:14Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Gallbladder48.png

נצור פי הטבעת - Anal fistula

2013-05-17T06:35:20Z

צבי קויפמן: /* טיפול */

קובץ:30.7.jpg

2013-05-16T18:40:45Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:30.7.jpg

קובץ:19.7.jpg

2013-05-16T18:36:41Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:19.7.jpg

קובץ:19.7.jpg

2013-05-16T18:36:39Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:19.7.jpg

קובץ:18.7.jpg

2013-05-16T18:35:19Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:18.7.jpg

קובץ:28.7.jpg

2013-05-16T18:31:50Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:28.7.jpg

קובץ:27.7א'.jpg

2013-05-16T18:24:49Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:27.7א'.jpg

קובץ:27.7א.jpg

2013-05-16T18:21:31Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:27.7א.jpg

קובץ:27.7.jpg

2013-05-16T18:17:45Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:27.7.jpg

קובץ:26.7.jpg

2013-05-16T18:10:06Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:26.7.jpg

קובץ:מורסותאנורקטליות3.png

2013-05-16T18:07:24Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:מורסותאנורקטליות3.png

קובץ:מורסותאנורקטליות2.jpg

2013-05-16T18:05:21Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:מורסותאנורקטליות2.jpg

קובץ:מורסותאנורקטליות1.jpg

2013-05-16T18:03:39Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:מורסותאנורקטליות1.jpg

קובץ:16.7.jpg

2013-05-16T17:53:29Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:16.7.jpg

קובץ:15.7.jpg

2013-05-16T17:48:13Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:15.7.jpg

קובץ:14.7.jpg

2013-05-16T17:22:28Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:14.7.jpg

קובץ:Hemorrhoids14.png

2013-05-16T02:55:50Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids14.png

טחורים - היבטים כירורגיים - Hemorrhoids - surgical aspects

2013-05-16T02:50:12Z

צבי קויפמן: /* טיפולים שמרניים */

[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית.

טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)

[[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]

==אטיולוגיה==

באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.

אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:
*עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.
*יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.
*גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.
*יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.
*[[יתר לחץ דם שערי]].

ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.

==תסמינים קליניים==

;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם:
דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.

[[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית
Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.

כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.

צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים.

חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:
#טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.
#טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).
#טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).
#טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).

[[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]

[[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]

[[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]

בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.

לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)

[[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]

;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:
1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.
2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.

הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.

האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע.

[[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]

טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.

[[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]

==טיפול ==

===טיפול שמרני===

יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.

===משלשלים===

השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.

;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:
#טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.
#עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.
#בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.
#כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).

;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:
*סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.
*סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.
*סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.
*סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן.

המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.

בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.

שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.

{|dir="ltr"
|+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}
|-
| colspan="2"|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}
|-
|1.{{רווח קשיח|8}}
|Cascara
|-
||2.
|Senna
|-
|3.
|Castor oil
|-
| colspan="2"|Bulk cathartic:
|-
|1.
|Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}
|-
|2.
|Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)
|-
| colspan="2"| Lumbricate (Petrolium oil).
|}

בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.

===טיפול כירורגי ===

====טיפולים שמרניים====

Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).

[[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]

Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר.

{|
|+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]
|}

{|
|+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה A- מכשיר הקשירה, B- תופסן הטחור, C- קונוס הלבשת הגומיה, D- אנוסקופ; E- הגומיה על המכשיר'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]
|}

;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:
*כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.
*הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.
*דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.
*[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.
*זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.

דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}
Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.

Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.

====טיפולים מורכבים====

הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.
חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים
(Hemorrhoidectomy).

השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).

{|
|+''' איור 22.7: כריתת טחורים. א - חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; ב - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי; ג - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]
|}

[[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים]]

[[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה]]

מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.

[[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]

Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.

שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).

{|
|+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]
|}

;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:
*'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.
*'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]
* לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]

* [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

קובץ:Hemorrhoids12.png

2013-05-16T02:45:26Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids12.png

קובץ:Hemorrhoids12.png

2013-05-16T02:43:58Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids12.png

קובץ:Hemorrhoids11.jpg

2013-05-16T02:42:44Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids11.jpg

טחורים - היבטים כירורגיים - Hemorrhoids - surgical aspects

2013-05-16T02:41:47Z

צבי קויפמן: /* טיפולים שמרניים */

[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית.

טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)

[[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]

==אטיולוגיה==

באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.

אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:
*עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.
*יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.
*גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.
*יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.
*[[יתר לחץ דם שערי]].

ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.

==תסמינים קליניים==

;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם:
דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.

[[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית
Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.

כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.

צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים.

חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:
#טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.
#טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).
#טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).
#טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).

[[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]

[[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]

[[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]

בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.

לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)

[[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]

;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:
1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.
2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.

הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.

האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע.

[[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]

טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.

[[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]

==טיפול ==

===טיפול שמרני===

יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.

===משלשלים===

השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.

;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:
#טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.
#עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.
#בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.
#כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).

;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:
*סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.
*סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.
*סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.
*סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן.

המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.

בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.

שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.

{|dir="ltr"
|+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}
|-
| colspan="2"|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}
|-
|1.{{רווח קשיח|8}}
|Cascara
|-
||2.
|Senna
|-
|3.
|Castor oil
|-
| colspan="2"|Bulk cathartic:
|-
|1.
|Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}
|-
|2.
|Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)
|-
| colspan="2"| Lumbricate (Petrolium oil).
|}

בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.

===טיפול כירורגי ===

====טיפולים שמרניים====

Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).

[[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]

Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר.

{|
|+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור (חץ כחול) עם גומיה בבסיסו (חץ צהוב)'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]
|}

{|
|+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה; תמונה שמאלית - הגומיה על המכשיר'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]
|}

;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:
*כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.
*הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.
*דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.
*[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.
*זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.

דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}
Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.

Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.

====טיפולים מורכבים====

הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.
חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים
(Hemorrhoidectomy).

השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).

{|
|+''' איור 22.7: כריתת טחורים. א - חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; ב - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי; ג - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]
|}

[[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים]]

[[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה]]

מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.

[[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]

Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.

שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).

{|
|+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]
|}

;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:
*'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.
*'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]
* לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]

* [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

קובץ:Hemorrhoids9.jpg

2013-05-16T02:39:56Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids9.jpg

טחורים - היבטים כירורגיים - Hemorrhoids - surgical aspects

2013-05-16T02:39:10Z

צבי קויפמן: /* טיפולים שמרניים */

[[קובץ:כותרתאנלית.jpg|מרכז]]
{{ספר|
|שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}

הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית.

טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)

[[קובץ: Hemorrhoids1.jpg |ממוזער|מרכז|400px|איור 18.7: טחורים פנימיים (1) וחיצוניים (2)]]

==אטיולוגיה==

באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.

אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:
*עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני.
*יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם.
*גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית.
*יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם.
*[[יתר לחץ דם שערי]].

ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.

==תסמינים קליניים==

;התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם:
דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה ב[[אנמיה]] עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.

[[גרד]] וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית
Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.

כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.

צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים.

חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:
#טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.
#טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).
#טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).
#טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).

[[קובץ: Hemorrhoids2.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.7: טחורים דרגה שניה]]

[[קובץ: Hemorrhoids3.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5.7: טחורים בדרגה 3]]

[[קובץ:טחורשמוט1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.7 : טחורים בדרגה 4]]

בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.

לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)

[[קובץ: Hemorrhoids5.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7.7 : פיברומה אנלית (Anal fibroma)]]

;שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם:
1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום.
2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.

הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.

האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע.

[[קובץ: Hemorrhoids6.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8.7: טחורים חיצונים]]

טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.

[[קובץ: Hemorrhoids7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9.7 : מראה טחורים (באונוסקופיה )]]

==טיפול ==

===טיפול שמרני===

יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.

===משלשלים===

השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.

;ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים:
#טיפול ב[[עצירות]] קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון.
#עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל- שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים.
#בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים.
#כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית ([[חוקן בריום]], [[קולונוסקופיה]], בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).

;הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות:
*סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: [[Streculia]], [[Methyl cellulose]] ו- [[Ispaghula]]. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.
*סמים משלשלים מגרים, כגון: [[Senna]] או [[Bisacodyl]] , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.
*סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון [[Lactulose]] ו- [[Magnesium hydroxide]]. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של [[היפרמגנזמיה]] (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, ל[[שלשול]] ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.
*סמים משלשלים מרככים - [[Docusate sodium]] ,[[Surfactant]] ו-[[Mineral oil]] כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן.

המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.

בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.

שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ו[[דלקת ריאות]]. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.

{|dir="ltr"
|+''' טבלה 1.7 : סוגי הסמים המשלשלים'''{{רווח קשיח|10}}
|-
| colspan="2"|Irritant cathartic (increasing peristalsis):{{רווח קשיח|5}}
|-
|1.{{רווח קשיח|8}}
|Cascara
|-
||2.
|Senna
|-
|3.
|Castor oil
|-
| colspan="2"|Bulk cathartic:
|-
|1.
|Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate){{רווח קשיח|3}}
|-
|2.
|Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose)
|-
| colspan="2"| Lumbricate (Petrolium oil).
|}

בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק [[Marcaine]] באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים ב[[מחלת קרוהן]] של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.

===טיפול כירורגי ===

====טיפולים שמרניים====

Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).

[[קובץ: Hemorrhoids8.png |ממוזער|מרכז|400px|איור 19.7: הזרקת חומר מטרש לטחורים בעזרת מחט מיוחדת ומזרק, דרך אנוסקופ הפותח את פי הטבעת וחושף את הטחור]]

Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר.

{|
|+'''איור 20.7 : קשירת הטחורים על-ידי גומיות (Rubber band ligation). באיור השמאלי - טכניקת הקשירה-(1) והטחור הקשור-(2) ובתמונה הימנית - הטחור הקשור עם גומיה בבסיסו'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids9.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids10.png|מרכז|300px]]
|}

{|
|+''' איור 21.7: תמונה עליונה - המכשירים הנדרשים לקשירה; תמונה שמאלית - הגומיה על המכשיר'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids11.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids12.png|מרכז|300px]]
|}

;אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים:
*כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.
*הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.
*דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.
*[[אצירת שתן]] שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.
*זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.

דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון. {{ש}}
Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.

Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.

====טיפולים מורכבים====

הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו [[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אי שליטה על הסוגרים]] מקלה ועד קשה הינו 30%-15%.
חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים
(Hemorrhoidectomy).

השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).

{|
|+''' איור 22.7: כריתת טחורים. א - חשיפת הטחורים והתעלה האנלית על ידי רטרקטור; ב - חיתוך הרירית מעל הטחור והפרדת הטחור עד לסוגר הפנימי; ג - תפירת הרירית מחדש לאחר כריתת הטחור'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids13.png|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids14.png|מרכז|300px]]
|}

[[קובץ: Hemorrhoids15.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10.7: כריתת טחורים]]

[[קובץ: Hemorrhoids16.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11.7: שיטה פתוחה]]

מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.

[[קובץ: Hemorrhoids17.jpg |ממוזער|מרכז|400px|תמונה 12.7: שיטה סגורה]]

Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.

שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).

{|
|+''' איור 23.7: שיטת לונגו לכריתת טחורים'''
|-
|[[קובץ: Hemorrhoids18.jpg|מרכז|300px]]
|[[קובץ: Hemorrhoids19.jpg|מרכז|300px]]
|}

;הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם:
*'''סיבוכים מיידיים''' - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.
*'''סיבוכים מאוחרים''' - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם [[פקק צואה - Fecal impaction]]
* לנושא הבא: [[גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids]]

* [[כירורגיה של התעלה האנלית|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הכרכשת]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]

{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]

קובץ:Hemorrhoids10.png

2013-05-16T02:36:17Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids10.png

קובץ:Hemorrhoids8.png

2013-05-16T02:34:21Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids8.png

קובץ:Hemorrhoids7.png

2013-05-16T02:32:47Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids7.png

קובץ:Hemorrhoids6.jpg

2013-05-16T02:30:57Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids6.jpg

קובץ:Hemorrhoids5.jpg

2013-05-16T02:29:01Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids5.jpg

קובץ:טחורשמוט1.jpg

2013-05-16T02:25:25Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:טחורשמוט1.jpg

קובץ:Hemorrhoids3.jpg

2013-05-16T02:23:14Z

צבי קויפמן: העלה גרסה חדשה של הקובץ קובץ:Hemorrhoids3.jpg