https://www.wikirefua.org.il/w/api.php?action=feedcontributions&feedformat=atom&user=%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99+%D7%96%D7%9C%D7%99%D7%A6%D7%A7%D7%99 2026-04-30T18:41:22Z תרומות המשתמש MediaWiki 1.35.2 https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164934 2017-08-03T09:28:25Z

<p>רוני זליצקי: /* מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת ראיות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test ,CCT) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (הקבוצה האתנית היחידה אצלה יש שינוי בחישוב הינה אפרו-אמריקאים. כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ הינה תחת אותו קרטריון במשתנה זה) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (Applications) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164928 2017-08-03T09:26:36Z

<p>רוני זליצקי: /* מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת ראיות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test ,CCT) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (הקבוצה האתנית היחידה אצלה יש שינוי בחישוב הינה אפרו-אמריקאים. כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ הינה תחת אותו קרטריון במשתנה זה) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164922 2017-08-03T09:23:37Z

<p>רוני זליצקי: /* מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת ראיות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test ,CCT) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164919 2017-08-03T09:21:24Z

<p>רוני זליצקי: /* סקירה לאבחון CKD */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת ראיות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164915 2017-08-03T09:20:42Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164913 2017-08-03T09:14:59Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164912 2017-08-03T09:12:50Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה| ACR]]{{כ}} (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO {{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164911 2017-08-03T09:08:18Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב- [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO {{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164910 2017-08-03T09:02:49Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO {{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164909 2017-08-03T09:01:58Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} <br /> (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164907 2017-08-03T09:00:57Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164899 2017-08-03T09:00:02Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}} (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164894 2017-08-03T08:58:03Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164893 2017-08-03T08:50:43Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים (Panels) גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164414 2017-07-30T18:33:14Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; <br /> <br /> (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). <br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),{{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן, [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון [[חום|מחלת חום]] שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164342 2017-07-27T12:25:24Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio, ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}} (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]].הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]*מ&quot;ג= מיליגרם<br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית [[סונאר כליות]] (Ultrasound) יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}}(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ) <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164341 2017-07-27T12:12:05Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio - ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות yטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD {{כ}} (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164340 2017-07-27T12:06:56Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio - ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות yטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;Microalbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;Macroalbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים [[Bence Jones protein|Bence Jones]]), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164339 2017-07-27T11:58:10Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio - ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#חלבון בשתן-urine protein|איסוף השתן במשך 24 שעות]] כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא יחס Albumin-Creatinine בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרוAlbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרוAlbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164338 2017-07-27T11:54:31Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio - ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי [[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא יחס Albumin-Creatinine בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרוAlbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרוAlbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164337 2017-07-27T10:54:22Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|Albumin-Creatinine Ratio - ACR]]{{כ}}. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מ- [[Cardiovascular disease]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם ([[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] או [[ציסטטין - Cystatin - C|Cystatin - C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית|Polycystic Kidney Disease]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית|Microscopic Hemtauria]] אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.<br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; (Golden Standard) למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הCystatin - C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin - C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria וProteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא יחס Albumin-Creatinine בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה|Proteinuria]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרוAlbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרוAlbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;Proteinuria&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בProteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=164336 2017-07-27T10:13:23Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|יחס Albumin-Creatinine]]{{כ}}(Albumin-To-Creatinine Ratio - ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון הAlbumin בשתן - [[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]. הסיבה לתוספת הAlbuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות [[מחלת לב|קרדיו-וסקולריות]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR וAlbuminuria בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (Creatinine או [[ציסטטין - Cystatin - C|ציסטטין C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Creatinine בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים - Microscopic hematuria in adults|המטוריה מיקרוסקופית]] (Microscopic Hemtauria) אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. <br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; (Golden Standard) למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו Creatinine [מבחן פינוי Creatinine (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הCreatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הCreatinine או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הCreatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון Albuminuria ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא יחס Albumin-Creatinine בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרוAlbuminuria&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;Albuminuria&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרוAlbuminuria&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=163183 2017-07-13T11:56:28Z

<p>רוני זליצקי: /* הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|יחס אלבומין-קראטינין]]{{כ}}(Albumin-To-Creatinine Ratio - ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן - אלבומינוריה ([[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות [[מחלת לב|קרדיו-וסקולריות]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קראטינין או [[ציסטטין - Cystatin - C|ציסטטין C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קראטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קראטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים - Microscopic hematuria in adults|המטוריה מיקרוסקופית]] (Microscopic Hemtauria) אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. <br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג (Nephrologist).<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; (Golden Standard) למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קראטינין [מבחן פינוי קראטינין (Creatinine Clearence Test)] הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקראטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקראטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קראטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קראטינין במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקראטינין שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קראטינין בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קראטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=163125 2017-07-10T16:48:28Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ב[[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin#פענוח תוצאות הבדיקה|יחס אלבומין-קראטינין]]{{כ}}(Albumin-To-Creatinine Ratio - ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי - GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן - אלבומינוריה ([[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות [[מחלת לב|קרדיו-וסקולריות]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קראטינין או [[ציסטטין - Cystatin - C|ציסטטין C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קראטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קראטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים - Microscopic hematuria in adults|המטוריה מיקרוסקופית]] (Microscopic Hemtauria) אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. <br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; (Golden Standard) למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קראטינין (מבחן פינוי קראטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקראטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקראטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קראטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קראטינין במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקראטינין שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קראטינין בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קראטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%9E%D7%A6%D7%90%D7%99%D7%9D_%D7%9E%D7%A7%D7%A8%D7%99%D7%99%D7%9D_%D7%91%D7%93%D7%99%D7%9E%D7%95%D7%AA_%D7%9E%D7%95%D7%97_-_Incidental_findings_in_brain_imaging&diff=163018 2017-07-09T15:41:20Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= ממצאים מקריים בדימות מוח<br /> |שם לועזי= Incidental findings in brain imaging<br /> |שמות נוספים=<br /> |ICD-10=<br /> |ICD-9=<br /> |MeSH=<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אילת ערן<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|גידול מוחי}}<br /> ממצאים מקריים ברפואה הינם תוצר לוואי של השימוש ההולך וגובר בבדיקות אבחנתיות, וביניהן בדיקות ההדמיה. לתופעה זו היבטים רבים הכוללים עלייה בעומס על המערכת הרפואית בשל הצורך לברר את הממצא המקרי (ממ&quot;ק), מתח נפשי לנבדק בשל אבחון הממצא המקרי והבירור הכרוך בכך, אספקטים אתיים של חובת הדיווח על הממצא המקרי, וכן, במקרים רבים, חוסר ודאות לגבי משמעותו של הממצא ואופן הטיפול הרצוי בו.<br /> <br /> מחקרים שבוצעו בנבדקים שעברו דימות מוח מספקים נתונים על ממצאים מקריים ועוזרים במתן קווים מנחים להמשך בירור או טיפול במקרים בהם מתגלה ממצא מקרי.<br /> <br /> ==הגדרה ואבחנה מבדלת==<br /> <br /> '''ממצא מקרי (ממ&quot;ק)''' מוגדר כ&quot;ממצא חריג שהינו בעל פוטנציאל להיות משמעותי מבחינה קלינית, שאובחן בבדיקה מסויימת ואיננו קשור לסיבת ביצוע הבדיקה, ואשר קודם לבדיקה לא נחשד קיומו&quot;{{הערה|שם=הערה1|Illes J, Kirschen MP, Edwards E et al., Science, 2006; 311, 783}}. יש להבחין בין ממצא מקרי לבין ממצאי דמה (Artifact) ואבחנות אלטרנטיביות. <br /> <br /> '''ממצא דמה''' איננו קיים מבחינה אנטומית, אך נראה בבדיקת ההדמיה, ונובע ממגבלות מכשור ההדמיה ברמת החומרה או התוכנה ומהאינטראקציה בין המכשיר לנבדק. ממצאי דמה קיימים בבדיקות הדמיה רבות ותפקיד הרדיולוג הוא להכיר אותם ולדעת להבדיל ביניהם לבין ממצא אמיתי. <br /> <br /> '''אבחנה אלטרנטיבית''' היא אבחנה שלא נחשדה קלינית לפני בדיקת ההדמיה, אך בהסתכלות כוללת, הממצא בבדיקת ההדמיה מתיישב עם האבחנה הקלינית ולכן לא ניתן לומר כי הממצא איננו קשור לסיבת הבדיקה. <br /> <br /> '''וריאנטים (Variants)''' של הנורמה ו'''ממצא חיובי שקרי (False positive)''' גם הם אינם ממצא מקרי.<br /> <br /> נתונים לגבי השכיחות והמשמעות של ממצאים מקריים מתקבלים בעיקר ממחקרים שנעשים באוכלוסיות של בריאים. לדוגמא, מחקר בסיסי ב[[דימות תהודה מגנטית|דימות בתהודה מגנטית]] (MRI) מוחית, או ב[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT) מוחית בקרב צעירים שחוו חבלה. מידע נוסף מתקבל ממחקרי עוקבה (Prospective) שעוקבים אחר אוכלוסיות לאורך זמן. התרומה של מחקרים אלו הינה בהגדרת הממצאים המקריים שמציאתם היא בגדר הנורמה ובאפיון ממצאים מקריים הקשורים לגורמי סיכון ידועים. מתוך מחקרים אלו ניתן ללמוד על השיעור של ממצאים מקריים באוכלוסיה רגילה (בריאים וחולים) ולהבין מהו המהלך הטבעי של חלק מממצאים אלו.<br /> <br /> ==ממצאים מקריים במחקרים בבריאים==<br /> <br /> ממצאים מקריים אשר מאובחנים בבדיקות הנעשות במסגרת מחקר בו משתתפים מתנדבים צעירים ובריאים, מהווים &quot;קרקע בטוחה&quot; לאפיון ממצא מקרי ולהערכת שכיחותו. עם זאת, יש לשים לב כי בחלק מהמחקרים לא מושם דגש על שאלון השולל מחלות נוירולוגיות בקרב הצעיר המתנדב למחקר.<br /> <br /> מטא-אנליזה (Meta Analysis) שבוצעה בשנת 2009{{הערה|שם=הערה2|Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr et al., BMJ, 2009; 17, 339}}, בדקה את השכיחות של ממצאים מקריים במחקרים שדיווחו על מציאתם, ומצאה כי השכיחות של ממצא מקרי גידולי באוכלוסיה צעירה ובריאה היא 0.7 אחוזים, השכיחות של ממצא מקרי לא גידולי היא 2 אחוזים כשהשכיח ביותר מבין הממצאים הוא [[ציסטה עכבישית]] (Arachnoid cyst) עם שכיחות של 0.5 אחוזים ואחריו [[מפרצת]] (Aneurysm) {{כ}}(0.35 אחוזים). יש לציין כי מחקר זה לא כלל אנליזה של מוקדי אות גבוה בחומר הלבן, [[אוטמים מוחיים]] ללא תסמינים ודימומים זעירים שידוע ששכיחותם עולה עם הגיל ועם [[גורמי סיכון לבביים|גורמי סיכון וסקולריים]]. כמו כן ידוע שהשכיחות של ממצאים מקריים עולה בשימוש ברצפי הדמיה בעלי רזולוציה גבוהה וכן ששכיחותם עולה עם הגיל.<br /> <br /> מחקר מוקדם יותר{{הערה|שם=הערה3|Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ, JAMA, 1999; 281, 36}}, מדווח על שיעור ממצאים מקריים נמוך יותר במקרים של מפרצות (0.01 אחוזים) ו[[גידול מוחי|גידולים]] (0.06 אחוזים), כנראה בשל רגישות נמוכה יותר של מכשור ה-MRI ורצפי ההדמיה. <br /> <br /> לאור נתונים אלו, ברור כי בכל בדיקה באדם צעיר ובריא קיימת הסתברות מסוימת של ממצא מקרי. יש לצפות זאת מראש ועל הצוות החוקר להיערך בהתאם. כדאי ליידע את הנבדק על אפשרות זו בעת קבלת הסכמה מדעת לבדיקה. במחקרים רבים מסוג זה, החוקר הראשי וצוות המחקר אינם רופאים, ויכולתם להתמודד עם אספקטים קליניים היא מוגבלת, אולם על החוקר הראשי מוטלת האחריות לשמירה על בריאותו וטובתו של הנבדק. בסדנא של ה-National Institutes of Health{{כ}} (NIH) שעסקה בנושא ממצאים מקריים בחקר המוח הסכימו רב החוקרים כי יש לשאוף לכך שממצאים מקריים ידווחו למשתתף. הסכמה זו מתבססת על מחויבותו של החוקר לכבד את האוטונומיה והאינטרסים של המשתתף במחקר ועל קיום יחסי &quot;תן וקח&quot; בין החוקר לבין המשתתף שהתנדב למחקר{{הערה|שם=הערה1}}. כמו כן, מחקר אחר שבוצע, בו נשאלו משתתפי המחקר על ציפיותיהם בנוגע לממצאים מקריים, מצא ש-97 אחוזים מהנבדקים היו מעוניינים שממצא מקרי ידווח להם אם יימצא{{הערה|שם=הערה4|Kirschen MP, Jaworska A, Illes J, J Magn Reson Imaging, 2006; 23,205}}. <br /> <br /> לאור האמור לעיל, כחלק מתכנון מחקר בבריאים, יש להחליט האם לשתף נוירו-רדיולוג כאחד החוקרים, או לערב נוירו-רדיולוג והיה ויימצא ממצא מקרי. יש להחליט מראש כיצד יתבצע הדיווח על ממצאים מקריים, האם לנבדק עצמו, או לרופא המשפחה? הנבדק חייב להבין כי הבדיקה המבוצעת במסגרת המחקר אין דינה כדין בדיקה אבחנתית ועל כן תשובה תקינה אינה בגדר תעודת ביטוח לבריאותו.<br /> <br /> ==ממצאים מקריים בטראומה==<br /> <br /> קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כלל גופית לאחר חבלה. מחקר שבוצע ב-3,024 נפגעי טראומה דיווח על ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח בשכיחות של פחות מ-1%{{הערה|שם=הערה5|Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428}}.<br /> מחקר אחר{{הערה|שם=הערה6|Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157}}, שעקב אחר 991 חולים, מצא ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7%. ממצאים אלו כללו גם ציסטה עכבישית והסתיידויות במעגל וויליס (Circle of Willis). משני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם העליה בגיל.<br /> <br /> [[קובץ:דימות מוח1.png|מרכז|520 פיקסלים]]<br /> <br /> הנתונים על ממצאים מקריים בהדמיה בחולי טראומה מבוססים בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגוד ולכן סביר כי השכיחות של ממצא מקרי גידולי ומפרצות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות MRI. <br /> <br /> ישנם שני סוגי ממצאים מקריים שניתן לזהות בטראומה: ממצא מקרי שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממצא מקרי שבעטיו נגרמה הטראומה (לדוגמא, [[אוטם מוחי]] שגרם לנפילה ולחבלה שהובילו לביצוע הבדיקה). כל בדיקות ההדמיה בטראומה מפוענחות ע&quot;י רדיולוג שתפקידו לאבחן את כלל הממצאים, וכן לזהות ממצאים מקריים משני הסוגים הללו.<br /> <br /> ==ממצאים מקריים במחקרי אורך==<br /> <br /> מחקרי אורך (Longitudinal studies) שנעשים על מדגמי אוכלוסיה, מלמדים אותנו על המהלך הטבעי של ממצא מקרי, ונותנים כלים לקבלת החלטה מושכלת במקרים של מציאת ממצא מקרי. אחד המחקרים החשובים שנעשו בתחום זה הינו סקר רוטרדם{{הערה|שם=הערה7|Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126}} , {{הערה|שם=הערה8|Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215}}. מחקר זה עקב אחר אוכלוסיה מבוגרת ע&quot;י בדיקות MRI חוזרות וניטור קליני, ומצא כי אוטמים מוחיים שאינם תסמיניים (אוטמים א-סימפטומטיים) ושינויים בחומר הלבן במוח הם גורמי סיכון בלתי תלויים להתפתחות אוטמים תסמיניים (סימפטומטיים) ו[[שיטיון]] (דמנציה) באוכלוסיה המבוגרת. הסיכון לאוטם תסמיני עולה ליותר מפי 3 בנבדקים עם אוטם קודם לא תסמיני{{הערה|שם=הערה7}}. כמו כן, נבדקים מבוגרים עם אוטם לא תסמיני הינם בעלי סיכון גבוה מכפול להתפתחות שיטיון בהשוואה לנבדקים שאינם לוקים באוטם לא תסמיני{{הערה|שם=הערה8}}.מתוך מחקרים אלו עולה כי אוטם לא תסמיני ושינויים בחומר הלבן במוח המאובחנים כממצאים מקריים בשיעור של כ-7.2% באוכלוסיה המבוגרת, הינם בעלי משמעות פרוגנוסטית.<br /> <br /> בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממצא מקרי שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולריים: במעקב נמצאו מפרצות בשכיחות של 1.8% מאוכלוסיית המדגם, וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 1.6%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821}}. נמצאה עלייה בשכיחות של ממצא מקרי גידולי, אך לא של ממצא מקרי וסקולרי עם העלייה בגיל הנבדקים, כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחותו של ממצא מקרי גידולי הייתה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לשכיחות שפורסמה במטא אנליזה שהוזכרה קודם{{הערה|שם=הערה2}}, ככל הנראה כיוון שפה שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר.<br /> <br /> פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד בעזרת מחקרי אורך הינה [[מפרצות]] (Aneurysms) של מעגל וויליס שמתגלות באופן מקרי. מחקר פרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים ממספר מרכזים רפואיים, בדק את המהלך הטבעי של מפרצות שלא דיממו - קרי שאובחנו באופן מקרי{{הערה|שם=הערה10|Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al., Lancet, 2003; 362,103}}. במחקר בוצעה השוואה של הסיכון לדימום בשלוש זרועות מחקר: קבוצה שלא קיבלה טיפול אלא מעקב בלבד, קבוצה שטופלה ב[[טיפול אנדו-וסקולרי]] וקבוצה שטופלה ניתוחית. הנבדקים לא עברו חלוקה אקראית לזרועות השונות. נמצא כי הסיכון המצטבר לדימום במשך 5 שנים תלוי במיקום המפרצת ובגודלה: הסיכון נמוך יותר במפרצות קטנות, ובמפרצות של כלי הדם הקדמיים משום שאלו פחות נוטות לדמם בהשוואה למפרצות בכלי הדם האחוריים (כולל מפרצות בעורק המוח המגשר האחורי-Posterior communicating artery{{כ}}, PCA). הסיכון לדימום במשך 5 שנים במפרצת שקוטרה פחות מ-7 מ&quot;מ הינו 0% במידה והמפרצת קדמית ו-2.5% במידה ומדובר במפרצת אחורית. הסיכון לדימום הולך ועולה עם העליה בגודל המפרצת ומגיע לכדי 40-50% במפרצות שקוטרן 2.5 ס&quot;מ ומעלה. <br /> <br /> לא בוצע מחקר פרוספקטיבי עם הקצאה אקראית לזרועות של טיפול ומעקב בלבד שבדק את המהלך הטבעי של מפרצות לא מדממות. מחקר TEAM שניסה לעשות זאת לא הצליח לגייס די חולים והופסק{{הערה|שם=הערה11|Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. Trials, 2011; 4,64}}.<br /> <br /> ==גליומה בדרגת ממאירות נמוכה==<br /> <br /> [[קובץ:דימות מוח2.png|מרכז|400 פיקסלים]]<br /> <br /> [[גליומה]] בדרגת ממאירות נמוכה (גמ&quot;נ) הינה אחד הגידולים שיכולים להתגלות כממצא מקרי שהמהלך הטבעי שלו והטיפול בו אינם ברורים (תמונה 2). סקירה שבוצעה בנושא איגדה מקרים בהם אובחנה גליומה בדרגת ממאירות נמוכה כממצא מקרי והשוותה בין מקרים שטופלו למקרים בהם בוצע מעקב בלבד{{הערה|שם=הערה12|Shah AH, Madhavan K, Heros D, et al., Neurosurg Focus, 2011;31,12}}. מתוך סקירה זו עולה כי במקרים שטופלו ניתוחית הייתה התקדמות גידולית ב-25% מהנבדקים, ותמותה ב-7%, ואילו בקבוצת המעקב היייתה תחלואה רק ב-7% ו-31% מהנבדקים אף הראו נסיגה בגודל הגידול. ממחקר זה ניתן להבין לכאורה שמעקב בלבד הינו הפתרון העדיף, אך מדובר בסקירה רטרוספקטיבית על מקרים מדווחים וקרוב לוודאי שקיימת הטיה של התוצאות. גם הסוקרים עצמם ממליצים לבסס את ההחלטה הטיפולית במקרים אלו באופן פרטני ובהסתמך על בדיקה מדוקדקת של תסמיני החולה ועל המעקב אחר התקדמות הגידול.<br /> <br /> קבוצת חוקרים אחרת איתרה באופן רטרוספקטיבי, מתוך קבוצת חולים שנותחה בשל גליומה בדרגת ממאירות נמוכה, חולים אשר ניתן היה להגדירם כלא תסמיניים בעת האבחון (קרי, סבלו מכאבי ראש ללא אפקט מסה משמעותי ואובחנו בשל טראומה) והשוותה בינם לבין קבוצה שאובחנה תסמינית{{הערה|שם=הערה13|Potts MB, Smith JS, Molinaro AM, et al., J Neurosurg, 2012; 116,365}}. בהשוואה זו נמצא כי לחולים בקבוצה הלא תסמינית היה בעת האבחנה נפח גידול קטן יותר באופן משמעותי, ועירוב קליפת המוח התפקודית היה באופן משמעותי נמוך יותר. עם זאת, קצב ההתקדמות ושיעורי ההתמרה הממאירה לא היו שונים בשתי הקבוצות. כמו כן נמצא שגליומה בדרגת ממאירות נמוכה לא תסמינית הייתה שכיחה יותר בקרב נשים.<br /> <br /> ==סיכום והמלצות==<br /> <br /> ממצא מקרי הוא תוצר לוואי ידוע של השימוש ההולך וגובר בהדמיה. ממצאים מקריים קיימים בכל בדיקות ההדמיה, אך מציאת ממצא מקרי תוך גולגולתי מקשה על הבירור הרקמתי וגורמת במקרים רבים חרדה לחולה. חשוב לזכור, כי הפניית חולה לבדיקת הדמיה רק בכדי &quot;להרגיע אותו&quot; יכולה לעיתים לגרום לתוצאה ההפוכה ולגרום לו לעבור סדרת בדיקות שרק תעוררנה בו פחדים. ניתן לסכם ולומר ש:<br /> *יש לצפות לממצא מקרי בבדיקת MRI של המוח, כולל במתנדבי מחקר בריאים, בעד כ-2.6%, כשמתוכם בעד כ-1.6% אנו צפויים למצוא ממצא מקרי גידולי<br /> *קיים סיכוי של עד כ-1% לממצא מקרי גידולי בנבדקי טראומה<br /> *באנשים מבוגרים, ממצאים מקריים של אוטם מוחי ושינויים בחומר הלבן יכולים להמצא בשכיחות של עד כ-7.2% והינם גורם סיכון לאוטם תסמיני ול[[שיטיון|ירידה קוגניטיבית]] בעתיד<br /> *מפרצת יכולה להתגלות כממצא מקרי בשיעור של עד כ-1.6%. הסיכון לדימום של מפרצת שמתגלה כממצא מקרי הינו גבוה יותר כאשר המפרצת ממוקמת בעורקים האחוריים, וככל שהיא גדולה יותר. הסיכון לדימום ממפרצת לא תסמינית במחזור הדם הקדמי שקוטרה פחות מ-7 מ&quot;מ הינו אפסי.<br /> *גליומות בדרגת ממאירות נמוכה יכולות להתגלות כממצא מקרי בשיעור נמוך ביותר. אין נתונים פרוספקטיבים ברורים כיצד יש להתייחס למצב זה, ונראה כי ההמלצה המעשית ביותר הינה לבצע מעקב צמוד לאישור כי מדובר בגליומה בדרגת ממאירות נמוכה ולא בגליומה ממאירה, ולהקצות את הטיפול המתאים לכל מטופל בהתאם למאפייניו ולמאפייני מחלתו<br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf ממצאים מקריים בדימות המוח]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אילת ערן, מומחית ברדיולוגיה אבחנתית ונוירורדיולוגיה, המחלקה לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב&quot;ם, חיפה }}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: הדמיה]]<br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=163017 2017-07-09T14:54:57Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס [[אלבומין]]-[[קראטינין - Creatinine|קראטינין]] {{כ}}(Albumin-To-Creatinine Ratio - ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי - GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן - אלבומינוריה ([[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות [[מחלת לב|קרדיו-וסקולריות]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קראטינין או [[ציסטטין - Cystatin - C|ציסטטין C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קראטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קראטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.<br /> <br /> כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של [[המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים - Microscopic hematuria in adults|המטוריה מיקרוסקופית]] (Microscopic Hemtauria) אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. <br /> <br /> מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; (Golden Standard) למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קראטינין (מבחן פינוי קראטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקראטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) CKD-EPI). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקראטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ- eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קראטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד ([[שחמת הכבד|שחמת]]), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קראטינין במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע Creatinine Clearance Test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקראטינין שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ&quot;ג)/דציליטר (ד&quot;ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה Creatinine Clearance Test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קראטינין בשתן (ACR). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קראטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות [[פרוטאינוריה]] חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי [[מיאלומה נפוצה]] (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=163015 2017-07-09T14:18:16Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). <br /> <br /> שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. <br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate-eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס [[אלבומין]]-[[קראטינין - Creatinine|קראטינין]] (Albumin Creatinine Ratio-ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי - GFR. <br /> <br /> ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן - אלבומינוריה ([[מיקרואלבומין בשתן|Albuminuria]]). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות [[מחלת לב|קרדיו-וסקולריות]]). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם.<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). <br /> <br /> סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קראטינין או [[ציסטטין - Cystatin - C|ציסטטין C]]) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קראטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של [[מחלת כליות פוליציסטית]]). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת עדות (Evidence-Based Medicine). <br /> <br /> ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל 3 שנים למטופלים עם [[יתר לחץ דם]] או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קראטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD. אפשר גם להבין מההגדרות, ש-CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון אולטרסאונד) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של המטוריה מיקרוסקופית אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר מ-3 חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קראטינין (מבחן פינוי קראטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקראטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD ונוסחת CKD-EPI. המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקראטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ-estimated GFR או eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קראטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגוןhttp://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית, מחלת כבד (שחמת), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קראטינין במשך 24 שעות (creatinine clearance test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע creatinine clearance test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת שמשקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקראטינין שלו בדם 1.4 מ&quot;ג/ד&quot;ל. חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה creatinine clearance test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קראטינין בשתן ACR {{כ}}(albumin-to-creatinine ratio). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קראטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(protein-to-creatinine ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות פרוטאינוריה חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או ניתן כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי מילומה נפוצה שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים BENCE JONES), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17%-10% באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60% מחולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKDעל סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40% באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=162813 2017-07-06T09:14:16Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17%-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס אלבומין-קריאטינין (ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי (Glomerular Filtration Rate, GFR). ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן (אלבומינוריה). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות קרדיו-וסקולריות). בהמשך מאמרנו נתייחס להמלצות ה-KDIGO מ-2012 (טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קריאטינין או ציסטטין C) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קריאטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כשקיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של מחלת כליות פוליציסטית). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות האופטימלית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים ולא על רפואה מבוססת עדות. ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל 3 שנים למטופלים עם יל&quot;ד או סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קריאטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD. אפשר גם להבין מההגדרות, ש-CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון אולטרסאונד) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של המטוריה מיקרוסקופית אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר מ-3 חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קריאטינין (מבחן פינוי קריאטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקריאטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD ונוסחת CKD-EPI. המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקריאטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ-estimated GFR או eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קריאטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגוןhttp://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית, מחלת כבד (שחמת), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קריאטינין במשך 24 שעות (creatinine clearance test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע creatinine clearance test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת שמשקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקריאטינין שלו בדם 1.4 מ&quot;ג/ד&quot;ל. חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה creatinine clearance test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קריאטינין בשתן ACR {{כ}}(albumin-to-creatinine ratio). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קריאטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(protein-to-creatinine ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות פרוטאינוריה חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או ניתן כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי מילומה נפוצה שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים BENCE JONES), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17%-10% באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60% מחולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKDעל סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40% באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=160646 2017-06-12T12:31:26Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17%-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס אלבומין-קריאטינין (ACR). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> בסדרת המאמרים הבאים, נדון בהגדרות ואבחון CKD באוכלוסייה הכללית, דרכי טיפול ומניעת המחלה וסיבוכיה, תוך התייחסות מיוחדת לחולה הנמצא בשלב טרום דיאליזה, דהיינו, לחולה CKD מתקדם הקרוב לשלב שבו יזדקק לטיפול כלייתי תחליפי (כלומר השתלת כליה או דיאליזה).<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי (Glomerular Filtration Rate, GFR). ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן (אלבומינוריה). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות קרדיו-וסקולריות). בהמשך מאמרנו נתייחס להמלצות ה-KDIGO מ-2012 (טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קריאטינין או ציסטטין C) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קריאטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כשקיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של מחלת כליות פוליציסטית). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות האופטימלית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים ולא על רפואה מבוססת עדות. ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל 3 שנים למטופלים עם יל&quot;ד או סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קריאטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD. אפשר גם להבין מההגדרות, ש-CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון אולטרסאונד) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של המטוריה מיקרוסקופית אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר מ-3 חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קריאטינין (מבחן פינוי קריאטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקריאטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD ונוסחת CKD-EPI. המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקריאטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ-estimated GFR או eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קריאטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגוןhttp://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית, מחלת כבד (שחמת), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קריאטינין במשך 24 שעות (creatinine clearance test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע creatinine clearance test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת שמשקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקריאטינין שלו בדם 1.4 מ&quot;ג/ד&quot;ל. חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה creatinine clearance test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קריאטינין בשתן ACR {{כ}}(albumin-to-creatinine ratio). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קריאטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(protein-to-creatinine ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות פרוטאינוריה חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או ניתן כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי מילומה נפוצה שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים BENCE JONES), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17%-10% באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60% מחולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKDעל סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40% באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17%-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס אלבומין-קריאטינין ((ACR. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA_%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7%9B%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_%D7%A9%D7%99%D7%98%D7%95%D7%AA_%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%94_-_Chronic_kidney_disease_-_diagnostic_criteria&diff=160645 2017-06-12T12:25:27Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= מחלת כליות כרונית – אבחנה<br /> |שם לועזי= Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis<br /> |שמות נוספים=CKD, chronic renal disease<br /> |ICD-10= {{ICD10|N|18||n|00}}<br /> |ICD-9= {{ICD9|585.9}} {{ICD9|585.1-585.5}} {{ICD9|403}}<br /> |MeSH= D007676<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]<br /> |אחראי הערך=<br /> }}<br /> {{הרחבה|פגיעה כלייתית}}<br /> החל משנת 2002 רווח השימוש במונח ובאבחנה של &quot;מחלת כליות כרונית&quot; (Chronic Kidney Disease ,CKD) במקום הגדרה קודמת נפוצה של &quot;אי ספיקת כליות כרונית&quot; (Chronic Renal Failure). שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים. בסדרת המאמרים הבאים, נדון בהגדרות ואבחון CKD באוכלוסייה הכללית, דרכי טיפול ומניעת המחלה וסיבוכיה, תוך התייחסות מיוחדת לחולה הנמצא בשלב טרום דיאליזה, דהיינו, לחולה CKD מתקדם הקרוב לשלב שבו יזדקק לטיפול כלייתי תחליפי (כלומר השתלת כליה או דיאליזה).<br /> <br /> ==הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה==<br /> <br /> CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או בתפקוד הכליות.{{הערה|שם=הערה1|Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice<br /> guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147}}<br /> <br /> הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשני פאנלים גדולים של מומחים. הראשון KDOQI{{כ}}-(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) {{כ}} NKF{{כ}} (Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).}} ובהמשך KDIGO{{כ}}- (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו לאחרונה ב-2012.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} שני הפאנלים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות ומידת הפינוי הכלייתי הגלומרולרי (Glomerular Filtration Rate, GFR). ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQ מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון האלבומין בשתן (אלבומינוריה). הסיבה לתוספת האלבומינוריה להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין אלבומינוריה לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר מסיבות קרדיו-וסקולריות). בהמשך מאמרנו נתייחס להמלצות ה-KDIGO מ-2012 (טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ואלבומינוריה בהתאם).<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:CKD2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ממכלול ההמלצות של הפאנלים השונים עולות כמה שאלות ונקודות פרקטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.<br /> <br /> ==סקירה לאבחון CKD==<br /> <br /> קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (screening) לאבחון CKD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.}} מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3). סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (קריאטינין או ציסטטין C) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס אלבומין-קריאטינין. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כשקיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של מחלת כליות פוליציסטית). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות האופטימלית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים ולא על רפואה מבוססת עדות. ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה4|American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.}} לבין בדיקת סקירה כל 3 שנים למטופלים עם יל&quot;ד או סיפור מחלת כליה משפחתי.<br /> <br /> [[קובץ:CKD3.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]<br /> <br /> <br /> ==CKD מול פגיעה כלייתית חריפה==<br /> <br /> הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.{{הערה|שם=הערה1}} לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - קריאטינין בסרום - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD. אפשר גם להבין מההגדרות, ש-CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא אלבומינוריה בשתן אך עם מחלת כליות פוליציסטית ועדות בהדמיה (כגון אולטרסאונד) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של המטוריה מיקרוסקופית אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם. מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר מ-3 חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית אקוטית (Acute Kidney Injury -AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.<br /> <br /> ==מדידת פינוי כלייתי גלומרולרי - GFR והבעיות במדידה==<br /> <br /> &quot;ערך הזהב&quot; למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה פרקטית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.{{הערה|שם=הערה5|Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.}} גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו קריאטינין (מבחן פינוי קריאטינין) הן לרוב מייגעות ולא פרקטיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך הקריאטינין בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות הפופולריות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD ונוסחת CKD-EPI. המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:<br /> #גיל המטופל<br /> #מין (זכר או נקבה)<br /> #רמת הקריאטינין או הציסטטין C בדם<br /> #המוצא האתני של המטופל (אפרו-אמריקאי או כל השאר, כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ). <br /> <br /> זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ-estimated GFR או eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת קריאטינין או ציסטטין C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת הפרמטרים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגוןhttp://mdrd.com) או ביישומים (אפליקציות) שונים בסמרטפונים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.<br /> <br /> בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקת &quot;ערך הזהב&quot; של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית, מחלת כבד (שחמת), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.{{הערה|שם=הערה5}} במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי קריאטינין במשך 24 שעות (creatinine clearance test) או מיפוי איזוטופים.{{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע creatinine clearance test. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת שמשקולות) ובבדיקות רוטיניות ערכי הקריאטינין שלו בדם 1.4 מ&quot;ג/ד&quot;ל. חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה creatinine clearance test עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.<br /> <br /> ==אבחון אלבומינוריה ופרוטאינוריה והבעיות האפשריות בבדיקה==<br /> <br /> בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה בעשור האחרון את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.{{הערה|שם=הערה1}} יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת אלבומינוריה היא יחס אלבומין-קריאטינין בשתן ACR {{כ}}(albumin-to-creatinine ratio). חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-קריאטינין בשתן ראשון של הבוקר PCR {{כ}}(protein-to-creatinine ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות פרוטאינוריה חולפת.<br /> <br /> ערך ACR גדול מ-30 מ&quot;ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות ימים מספר לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ&quot;ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב &quot;מיקרואלבומינוריה&quot;, בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת &quot;אלבומינוריה&quot; ואילו ACR מעל 300 מ&quot;ג/גרם שהוגדר בעבר כ&quot;מאקרואלבומינוריה&quot;, מוגדר כעת כ&quot;פרוטאינוריה&quot;.<br /> <br /> כאשר יש צורך בהערכת פרוטאינוריה מדויקת יותר, או ניתן כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר בפרוטאינוריה שאינה מלווה בהפרשת אלבומין גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי מילומה נפוצה שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים BENCE JONES), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות ספציפיות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת אלבומין ו-ACR.{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה==<br /> <br /> בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם ארעיות של 17%-10% באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60% מחולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.{{הערה|שם=הערה6|Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.}}, {{הערה|שם=הערה7|Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.}} השכיחות של CKDעל סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40% באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.{{הערה|שם=הערה7}} עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל&quot;מחלה&quot;, אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD &quot;אמיתי&quot; כפי שנצפה בצעירים.{{הערה|שם=הערה8|Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.}} גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.{{הערה|שם=הערה1}}<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17%-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן ביחס אלבומין-קריאטינין ((ACR. יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3). במאמרים הבא נדון בחשיבות אבחון CKD בקהילה, בטיפול רפואי המיטבי בחולי CKD בקהילה ובעיתוי ההפניה של חולה CKD למומחי נפרולוגיה.<br /> <br /> ==דגלים אדומים==<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7033&amp;sheetid=536 מחלת כליות כרונית (CKD) ורפואת הקהילה - אבחון], מדיקל מדיה<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> <br /> [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]<br /> [[קטגוריה:משפחה]]<br /> [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]<br /> [[קטגוריה: פנימית]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160644 2017-06-12T11:58:41Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, Sepsis''' - בחלק מהחולים במצבי זיהום או [[Sepsis]] מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)''' {{כ}} [[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון]] ({{כ}} [[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו ב[[Antineoplastic agents - L01|טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]] ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Angiography {{כ}}[[דימות תהודה מגנטית|Magnetic Resonance]]) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי SPECT{{כ}} (HexaMethylPropyleneAmine Oxime){{כ}} Tc99m HMPAO ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם החשוד וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160643 2017-06-12T11:58:01Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, Sepsis''' - בחלק מהחולים במצבי זיהום או [[Sepsis]] מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)''' {{כ}} [[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון]] ({{כ}} [[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו ב[[Antineoplastic agents - L01|טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]] ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Angiography{{כ}}[[דימות תהודה מגנטית|Magnetic Resonance]]) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי SPECT{{כ}}(HexaMethylPropyleneAmine Oxime){{כ}} Tc99m HMPAO ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם החשוד וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160642 2017-06-12T11:54:13Z

<p>רוני זליצקי: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, Sepsis''' - בחלק מהחולים במצבי זיהום או [[Sepsis]] מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)''' {{כ}} [[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון]] ({{כ}} [[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו ב[[Antineoplastic agents - L01|טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]] ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם החשוד וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160641 2017-06-12T11:52:18Z

<p>רוני זליצקי: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, Sepsis''' - בחלק מהחולים במצבי זיהום או [[Sepsis]] מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)''' {{כ}} [[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו ב[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]] ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם החשוד וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160273 2017-06-03T17:24:33Z

<p>רוני זליצקי: /* טיפול */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם החשוד וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160269 2017-06-03T13:13:08Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160268 2017-06-03T13:06:05Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160267 2017-06-03T13:03:12Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ- 160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160266 2017-06-03T13:01:04Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Immunosuppressants_-_L04A&diff=160265 2017-06-03T12:59:23Z

<p>רוני זליצקי: הפניה לדף t:Immunosuppressants - L04A</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Immunosuppressants - L04A]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160264 2017-06-03T12:37:00Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ודיכוי חיסוני). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid Attenuated Inversion Recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-Weighted Imaging) DWI) ו-Apparent Diffusion Coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום (Gadolinium). האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה (Resolution) מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כאופיינית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את תיאור זה. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) ב- DWI (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין אזורים המקבלים אספקת דם מה- Middle cerebral artery וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160259 2017-06-03T09:52:38Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או Sepsis מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}}) הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic Resoance Imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintensity) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160258 2017-06-03T09:45:36Z

<p>רוני זליצקי: /* פתופיזיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בהתכווצות והרחבה של כלי דם באופן ממוקד וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה המערכתית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160257 2017-06-03T09:42:07Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנזכרת למעלה לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובנימי הדם שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו התכווצות העורקיקים במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב- CTA {{כ}}(Computed Tomography Angiography) ו-MRA {{כ}} (Magnetic Resonance Angiography) של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בואזוקונסטריקציה וואזודילטציה (Vasodilatation) מוקדיות וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה הסיסטמית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Antineoplastic_agents_-_L01&diff=160256 2017-06-03T09:35:28Z

<p>רוני זליצקי: הפניה לדף t:Antineoplastic agents - L01</p> <hr /> <div>#הפניה [[t:Antineoplastic agents - L01]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160255 2017-06-03T09:34:38Z

<p>רוני זליצקי: </p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''[[Antineoplastic agents - L01| טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)]]''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}}=Cyclophosphamide {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנ&quot;ל לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובקפילרות (Capillaries) שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) של הארטריולות (Arterioles) במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב-CT (Computed tomography) angiography ו-MR (Magnetic resonance) angiography של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בואזוקונסטריקציה וואזודילטציה (Vasodilatation) מוקדיות וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה הסיסטמית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=Immunosuppressants_-_L04A&diff=160254 2017-06-03T09:28:51Z

<p>רוני זליצקי: יצירת דף עם התוכן &quot;# הפניה t:Immunosuppressants - L04A&quot;</p> <hr /> <div># הפניה [[t:Immunosuppressants - L04A]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160253 2017-06-03T09:25:43Z

<p>רוני זליצקי: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנ&quot;ל לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובקפילרות (Capillaries) שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) של הארטריולות (Arterioles) במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב-CT (Computed tomography) angiography ו-MR (Magnetic resonance) angiography של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בואזוקונסטריקציה וואזודילטציה (Vasodilatation) מוקדיות וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה הסיסטמית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160252 2017-06-03T09:22:45Z

<p>רוני זליצקי: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A|תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants) ]][[Immunosuppressants - L04A| [[תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנ&quot;ל לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובקפילרות (Capillaries) שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) של הארטריולות (Arterioles) במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב-CT (Computed tomography) angiography ו-MR (Magnetic resonance) angiography של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בואזוקונסטריקציה וואזודילטציה (Vasodilatation) מוקדיות וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה הסיסטמית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%AA%D7%A1%D7%9E%D7%95%D7%A0%D7%AA_%D7%90%D7%A0%D7%A6%D7%A4%D7%9C%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99%D7%94_%D7%90%D7%97%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%AA_%D7%94%D7%A4%D7%99%D7%9B%D7%94_-_Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome&diff=160251 2017-06-03T09:20:59Z

<p>רוני זליצקי: /* אטיולוגיה */</p> <hr /> <div>{{ערך בבדיקה}}<br /> <br /> {{מחלה<br /> |תמונה=[[קובץ:Posterior reversible encephalopathy syndrome MRI.jpg|250 פיקסלים]]<br /> |כיתוב תמונה=<br /> |שם עברי= תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה<br /> |שם לועזי= Posterior reversible encephalopathy syndrome<br /> |שמות נוספים=Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) PRES) <br /> |ICD-10=G93.4<br /> |ICD-9=348.39<br /> |MeSH=D054038<br /> |יוצר הערך= ד&quot;ר אבי גדות<br /> |אחראי הערך=<br /> }} <br /> PRES {{כ}} (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין [[לחץ דם]] מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות. אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה (Prognosis) טובה מאוד ברוב החולים. <br /> <br /> למרות דיווחים שונים בספרות על מקרים בודדים לאורך השנים, PRES תוארה לראשונה באופן מוגדר ב-1996 בעיתון NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al., N Engl J Med, 1996;334, 494}}. תוארו אז 15 חולים עם תסמונת חולפת שכללה [[כאבי ראש]], שינוי במצב הכרה, [[פרכוסים]] ו[[הפרעות בראיה]] בנוכחות ממצאי הדמיה שהעידו על פגיעה בחומר הלבן, בעיקרה אחורית. מתוך אותה קבוצת חולים, שבעה טופלו בתרופות מדכאות חיסון, שלוש חולות סבלו מ[[רעלת הריון]] (Eclampsia) וארבעה סבלו מ-[[Encephalopathy]] על רקע [[יתר לחץ דם]] חריף, כנראה על רקע [[מחלת כליות]]. ל-12 חולים מתוך ה-15 הייתה עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם. <br /> <br /> מאז פרסום זה, נקראה התסמונת בשמות שונים, חלקם על שם הקליניקה (PRES), חלקם על בסיס המנגנון המשוער (Hyperperfusion encephalopathy ,{{כ}}Brain capillary leak syndrome)<br /> וחלקם על רקע ממצאי ההדמיה (Posterior leukoencephalopathy syndrome, Reversible posterior cerebral edema syndrome). בשנים שחלפו מאז 1996 נצבר ידע בנוגע לגורמים אפשריים לתסמונת אך פחות מכך לגבי המנגנונים. <br /> <br /> סקירה זו תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת.<br /> <br /> ==אטיולוגיה==<br /> <br /> מרבית המקרים, גם אם נגרמו על ידי גורם אחר (כגון דיכוי חיסון) מופיעים עם יתר לחץ דם (80-75 אחוזים){{הערה|שם=הערה1}} , {{הערה|שם=הערה3|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1036}}. יחד עם זאת, חשוב לציין שמרבית המקרים של PRES מתרחשים בנוכחות לחץ דם מתחת לערכים בהם יש פגיעה באוטורגולציה (Autoregulation) [פחות מ-160-150 ממ&quot;כ (מילימטר כספית) לחץ עורקי ממוצע]. <br /> <br /> בנוסף ליתר לחץ דם גורמים רבים מהווים סיכון להתפתחות PRES:<br /> *'''רעלת היריון''' - יכולה להתרחש טרם הלידה ועד מספר שבועות לאחר הלידה ומהווה גורם סיכון להתפתחות PRES<br /> *'''זיהום, [[Sepsis]]''' - בחלק מהחולים במצבים אלה מתפתח PRES כאשר לחץ הדם הוא בתחום התקין<br /> *'''השתלת מוח עצם''' - PRES מוכר ומדווח לאחר השתלות מח עצם ותאי אב. מדובר בשכיחות של כ-9-7 אחוזים לאחר השתלת מוח עצם אלוגנאית (Alogenic) וטיפול ב-[[Ciclosporin]]. (השכיחות הגבוהה ביותר היא בחודש לאחר ההשתלה ויורדת במהלך השנה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה3}})<br /> *'''[[Immunosuppressants - L04A| [[תרופות מדכאות חיסון (Immunosuppressants)]]''' {{כ}} ([[Tacrolimus]] ,{{כ}}Ciclosporin) - נמצאות כחלק מגורמי הסיכון להתפתחות התסמונת לאחר השתלה. לא נמצא קשר בין רמות התרופה בדם לשכיחות PRES אך הפסקת הטיפול מביאה לרוב להפסקת התופעה<br /> *'''טיפול אנטינאופלסטי (Antineoplastic)''' - קיימת עלייה בדיווחים על חולים שטופלו בכימותרפיה ופיתחו PRES [תרופות רבות, ביניהן [[Carboplatin]], {{כ}} [[Cisplatin]] {{כ}}, CHOP {{כ}} ([[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) {{כ}}, [[Doxorubicin]] {{כ}}, [[Vincristine]] {{כ}}ו- [[Prednisone]]),{{כ}} [[Cytarabine]], {{כ}} [[Interferon alfa]] {{כ}},[[Asparaginase|L-Asparaginase]] {{כ}}, [[Methotrexate]], {{כ}} [[Oxaliplatin]], {{כ}} [[Paclitaxel]], {{כ}} [[Mabthera]] {{כ}} (Rituximab) ועוד]{{הערה|שם=הערה4|Wu Q, Marescaux C, Wolff V. et al., Eur Neurol, 2010;64, 169}} , {{הערה|שם=הערה5|Bartynski WS, AJNR, 2008;29, 1043}}<br /> *'''מחלות רקמת חיבור''' כגון [[Lupus]], {{כ}} [[Scleroderma]], {{כ}} [[Behcet disease]], {{כ}} [[Polyarteritis nodosa]]{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}}<br /> <br /> ==פתופיזיולוגיה==<br /> <br /> קיימות שתי תיאוריות באשר למנגנונים הגורמים לתופעה: <br /> <br /> '''התאוריה הראשונה''', המסתמכת על העובדה כי בחלק גדול מן המקרים לחץ הדם גבוה וכי קיימים ממצאים בהדמיה המעידים על בצקת מוחית, טוענת כי הגורם הישיר לתופעה הינו לחץ דם מופרז (Excessive) אשר גורם לפגיעה באוטורגולציה של זרימת הדם למוח ובכך להיפרפרפוזיה (Hyperperfusion), ובעקבותיה לבצקת וואזוגנית (Vasogenic).<br /> <br /> העובדה כי ברוב המקרים של PRES ישנם לחצי דם מופרזים הופכת את התאוריה הנ&quot;ל לאינטואיטיבית (Intuitive) ורווחת. תומכת בתאוריה זו העובדה כי תחת טיפול להורדת לחץ הדם נצפה שיפור קליני והדמייתי מהיר במהלך של ימים ואף שעות{{הערה|שם=הערה7|Kaplan NM, Lancet, 1994;344, 1335}} , {{הערה|שם=הערה8|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}}. <br /> <br /> מחקרים בחיות שבדקו את ההשפעות של לחץ דם גבוה על המוח הדגימו כי מעבר לגבול האוטורגולציה העליון יש פגיעה בכלי הדם ובקפילרות (Capillaries) שמובילה להיפרפרפוזיה ובצקת ואזוגנית. <br /> <br /> בבחינה מדוקדקת של המקרים, ברור שלא די במנגנון זה כדי להסביר את התסמונת.<br /> <br /> העובדה כי בחלק לא מבוטל מן המקרים (40-20 אחוזים) אין לחץ דם גבוה ובמקרים בהם לחץ הדם כן גבוה לחץ הדם הממוצע איננו חורג מ-160-150 ממ&quot;כ (גבול האוטורגולציה העליון) מדגישה את הבעיה בהסבר חד מימדי שכזה.<br /> <br /> על בעיות אלו בתאוריה הראשונה מתבססת '''התאוריה השנייה''', הגורסת כי המנגנון להתפתחות התסמונת הינו ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) של הארטריולות (Arterioles) במוח כתוצאה משפעול ופגיעה בתאי האנדותל (Endothel) שגורמת לאיסכמיה (Ischemia) ובעקבות זאת להפרעה נוספת בתפקוד האנדותל ולבצקת ואזוגנית. יש עדויות לכך כי הבצקת ב-PRES לא נוטה להחמיר בקורלציה לחומרת לחץ הדם ובנוסף יש תצפית המראה כי בחולי PRES עם זיהום/שוק או ספסיס מידת הבצקת הייתה נמוכה יותר בחולים עם יתר לחץ דם קיצוני לעומת חולים שהיו נורמוטנסיביים (Normotensive) בעת ההתייצגות.{{הערה|שם=הערה9|Bartynski WS, Boardman JF, AJNR, 2008;29: 447}}. <br /> <br /> ברוב המצבים בהם מתפתח PRES מדובר במהלך סיסטמי (השתלה, זיהום, רעלת היריון, מחלות אוטואימוניות, כימותרפיה ואימונוסופרסיה). ההתייצגות הקלינית והתמונה ההדמייתית דומות בכל המקרים. המנגנון המוצע מתחיל בתאי אנדותל אשר משופעלים במנגנונים שונים [ציטוקינים (Cytokines), תאי T ונזק ישיר של חומרים טוקסיים] כתוצאה מהתהליך הסיסטמי. <br /> <br /> בשל הפרעה בתפקוד האנדותל נגרמת ואזוקונסטריקציה שגורמת להיפופרפוזיה ואיסכמיה, תאי האנדותל מתנפחים, יש פגיעה בקפילרות וזליגה של חלבון מחוץ לכלי הדם - דבר הגורם לבצקת הוואזוגנית. ב-CT (Computed tomography) angiography ו-MR (Magnetic resonance) angiography של המוח בחולי PRES ניתן לראות פגיעה בכלי הדם המתבטאת בואזוקונסטריקציה וואזודילטציה (Vasodilatation) מוקדיות וממצאים נוספים המעידים על פגיעה בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה10|Ito T, Sakai T, Inagawa S, et al., AJNR, 1995;16, 1344}}. <br /> <br /> עובדה נוספת שהודגמה במיפוי Tc99m HMPAO SPECT ו-MR perfusion{{כ}} {{הערה|שם=הערה11|Bartynski WS, Grabb BC, Zeigler Z, et al., J CAT, 1997;21, 872}} , {{הערה|שם=הערה12|Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, et al., Am J Roentgenol 1999;173, 1491}} היא שהפיזור ההדמייתי של הבצקת ב-PRES מתאים לפיזור בתבנית של Watershed.<br /> <br /> יתכן והתפתחות PRES נגרמת ממעורבות של שני המנגנונים יחדיו; בתחילה פגיעה באנדותל שגורמת לואזוקונסטריקציה, היפופרפוזיה, איסכמיה, פגיעה בדופן קפילרות ובצקת, ובהמשך עלייה בלחץ הדם כתוצאה מתהליכים דומים ברמה הסיסטמית הגורמים במנגנון האוטורגולציה המוחי לוואזוקונסטריקציה נוספת וכך להחמרה בהיפופרפוזיה ואיסכמיה.<br /> <br /> מנגנון משולב זה יכול להסביר את ההשפעה המיטיבה של הורדת לחץ הדם על הקליניקה ועל השיפור ההדמייתי המהיר, על אף שהסיבה הבסיסית המוצעת במנגנון התת פרפוזיה אינו יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה8}}.<br /> <br /> ===השפעה סיסטמית===<br /> <br /> בחלק גדול מהחולים המציגים תמונה של PRES התהליכים שתוארו, הכוללים פגיעה באנדותל ושינויים בדופן כלי הדם, מתרחשים לא רק במוח אלא בכל מערכות הגוף. עובדה זו יכולה להסביר את העלייה בתפקודי הכבד במקרים מסויימים, את עליית לחץ הדם הסיסטמי, הפרעות קרישה וכדומה.<br /> <br /> ==קליניקה==<br /> <br /> בסקירה של 36 חולים (הגדולה שנעשתה עד 2008{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA, Arch Neurol, 2008;65, 205}} הייתה הסתמנות קלינית של פרכוסים (87 אחוזים), Encephalopathy {{כ}} (92 אחוזים) , הפרעות ראייה (39 אחוזים) וכאבי ראש (53 אחוזים).<br /> <br /> לחץ הדם הסיסטולי הממוצע היה 187 ממ&quot;כ והתסמינים הקליניים חלפו בממוצע לאחר 5.3 ימים.<br /> <br /> ==אבחנה==<br /> <br /> ===תמונה הדמייתית===<br /> <br /> התמונה ההדמייתית האופיינית ב- CT או Magnetic resonance imaging) MRI) היא של בצקת מוקדית סימטרית. האונות האוקסיפיטליות (Occipital) והפריטאליות (Parietal) הן המעורבות בשכיחות הגבוהה ביותר ואחריהן האונה הפרונטאלית (Frontal), החלק התחתון של החיבור בין האונה הטמפוראלית (Temporal) והאוקסיפיטאלית ולבסוף הצרבלום (Cerebellum). <br /> <br /> הממצא האופייני ב-MRI הוא היפראינטנסיות (Hyperintense) ברצף T2 הנגרמת כנראה בשל בצקת ואזוגנית תת-קליפתית של החומר הלבן. ממצאים פתולוגיים בולטים אף יותר ברצף FLAIR{{כ}} (Fluid attenuated inversion recovery) אשר מאפשר להבחין בשינויים עדינים. <br /> <br /> בנוסף, שימוש ברצפי Diffusion-weighted imaging) DWI) ו-Apparent diffusion coefficient) ADC), עוזר להבדיל בין בצקת ואזוגנית, שהינה המרכיב המשמעותי ב-PRES, לבין בצקת ציטוטוקסית (Cytotoxic) שמאפיינת נזק מוקדי איסכמי (תמונה 1). <br /> <br /> [[קובץ:PRES1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. הדמיית מוח מגנטית בחתכים רוחביים של גבר בן 19 הסובל מ-PRES{{ש}}a. אות היפראינטנסי תת קליפתי אחורי דו צדדי ברצף FLAIR{{ש}}b, c. ברצף DWI ניתן לראות אות היפואינטנסי לא תקין באותם אזורים ללא עדות לרסטריקציה ב-ADC{{ש}}מקור: Eur Neurol, 2010;64, 169]]<br /> <br /> <br /> בבצקת ואזוגנית שהינה המרכיב העיקרי ב-PRES, האזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 מתאימים ב-DWI לאזורים היפראינטנסיים או איזואינטנסיים (Isointense). ב-ADC אזורים אלה יראו גם הם בהירים יותר, בניגוד לנזק איסכמי (המבטא בצקת ציטוטוקסית) בה יראו אזורים אלה ב-ADC כהים.<br /> <br /> רוב הנגעים ב-PRES לא עוברים האדרה עם גדוליניום. האדרה באזורים ההיפראינטנסיים ב-T2 תתכן בחולים בודדים ויכולה להעיד על דינמיות של הנגעים וחומרתם וקשורה גם לפרק הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים.<br /> <br /> רזולוציה מלאה של ממצאי ההדמיה נחשבת כמעט כהגדרה של התסמונת על אף שלא ברור התזמון המיטבי לביצוע הדמיית ביקורת (תמונה 2), אך היא מתרחשת כנראה בין פרק זמן של ימים בודדים עד שבועות {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה3}}. על אף התמונה המתוארת כקלאסית, קיימים מקרים רבים בהם ההדמיה אינה תואמת את התיאור האופייני. תוארו מקרים עם מעורבות קדמית משמעותית. יש גם מקרים מתועדים של מעורבות קורטיקאלית (Cortical), נזקים בלתי הפיכים נקודתיים, דימומים לתוך נגעים ומעורבות חד צדדית (תמונה 3).<br /> <br /> [[קובץ:PRES2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. הדמית מוח של 38 מקרים של PRES. השורה העליונה מדגימה את ההדמיה ההתחלתית והשורה התחתונה את הדמיית הביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> [[קובץ:PRES3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. הדמית מוח ברצף FLAIR המדגימה מאפיינים לא טיפוסיים של PRES{{ש}}A, מעורבות פרונטאלית משמעותית {{ש}}B, נגע חד צדדי {{ש}}C, נוכחות דימום לתוך נגע {{ש}}D,<br /> {{כ}}Leukoencephalopathy מפושטת והמשכית {{ש}}E, נגעים בחומר אפור וקורטקס {{ש}}F, קיום ממצאים חריגים בהדמיות ביקורת{{ש}}מקור: Arch Neurol, 2008;65, 205]]<br /> <br /> <br /> במקרים אחרים נצפית מעורבות של גזע המוח וכן של גרעיני הבסיס. במקרים בהם מעורבות זו משמעותית, תתכן התפתחות [[Hydrocephalus]] ולחץ על גזע המוח{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה6|Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y et al., Neuroradiology, 2005;47,652}}.<br /> <br /> אזורים של רסטריקציה (Restriction) בדיפוזיה (המצביעים, קרוב לוודאי, על בצקת ציטוטוקסית), אינם שכיחים (26-11 אחוזים) ויתכן וקשורים לפרוגנוזה גרועה.<br /> <br /> ==טיפול==<br /> הטיפול כולל הורדת לחץ הדם, הפסקה או הפחתה משמעותית של הגורם כגון אימונוספורסיה וטיפול בפרכוסים. הטיפול המתאים צריך להנתן במסגרת טיפול נמרץ.<br /> <br /> לגבי לחץ הדם - מומלץ להוריד ללחץ ממוצע של 125-105 ממ&quot;כ ולא יותר מ-25 אחוזים בשעה הראשונה{{הערה|שם=הערה13}}.<br /> <br /> ==פרוגנוזה==<br /> <br /> הפרוגנוזה של PRES טובה מאוד ורוב החולים משתפרים קלינית והדמייתית עוד במהלך שהותם בבית החולים. יחד עם זאת, אבחנה מהירה והתחלת טיפול הינם בעלי משמעות גבוהה משום שלמרות היות התסמונת הפיכה בדרך כלל, ללא אבחנה וטיפול מהירים יתכנו סיבוכים משמעותיים כגון איסכמיה, בעיקר באזורים אחוריים בפיזור Watershed, בין טריטוריות וסקולאריות של ה-Middle cerebral וה-<br /> Posterior cerebral arteries. כמו כן יכולים להופיע דימומים, [[Status epilepticus]] וכן סיבוכים מאוחרים כגון [[אפילפסיה]] מוקדית שיכולה להתפתח שבועות, חודשים ואף שנים לאחר האירוע החריף{{הערה|שם=הערה13|Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al., Intensive Care Med, 2007;33, 230}} , {{הערה|שם=הערה14|Roth C, Ferbert A, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010;81, 773}} , {{הערה|שם=הערה15|Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al., Mayo Clin Proc, 2010;85, 427}}.<br /> <br /> ==סיכום==<br /> <br /> PRES היא תסמונת קלינית והדמייתית שיכולה להיגרם מסיבות רבות ומגוונות. המנגנון המרכזי הגורם להתהוות התסמונת אינו ודאי ולמרות מחקרים רבים עדיין שנוי במחלוקת. <br /> <br /> הידיעה כי התסמונת יכולה להופיע גם במקרים בהם אין לחץ דם מופרז ואף במקרים של לחץ דם תקין, צריכה להעלות את התסמונת באבחנה מבדלת במקרים בהם הקליניקה והתמונה ההדמייתית מתאימות .<br /> <br /> אבחנה וטיפול מהירים מאפשרים פרוגנוזה טובה מאוד ברוב החולים.<br /> <br /> ==ביבליוגרפיה==<br /> <br /> &lt;blockquote&gt; <br /> &lt;div style=&quot;text-align: left; direction: ltr&quot;&gt;<br /> <br /> {{הערות שוליים}}<br /> <br /> &lt;/div&gt;<br /> &lt;/blockquote&gt;<br /> <br /> ==קישורים חיצוניים==<br /> <br /> * [http://www.israel-neurology.co.il/journal/june_10.pdf PRES]<br /> <br /> <br /> {{ייחוס|ד&quot;ר אבי גדות, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב}}<br /> <br /> <br /> &lt;center&gt;'''פורסם בכתב העת &quot;נוירולוגיה&quot;, כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2012, גיליון מסי 10'''&lt;/center&gt;<br /> <br /> [[קטגוריה: נוירולוגיה]]</div>

רוני זליצקי